Recomendaciones clínicas federales sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. EPOC - Recomendaciones nacionales. Directrices clínicas federales de la sociedad respiratoria rusa para el diagnóstico y la ventilación domiciliaria a largo plazo

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1 FGBOU en RNIMU. N.I. Pirogov Ministerio de Salud de Rusia, Moscú
2 FSBI "NII PUMONOLOGÍA" FMBA RUSIA, MOSCÚ
3 FSBEA en el UGM del Ministerio de Salud de Rusia, Yekaterinburg
4 FGAOU en los primeros MGM. I. M. Sechenov Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Sechenovsky), Moscú
5 fgbnu "tsniit", Moscú

Citación:Chuchalin a.g., Iisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federal recomendaciones clínicas En el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica // RMH. 2014. №5. P. 331.

1. Metodología

1. Metodología
Métodos utilizados para recopilar / selección de evidencia:
. Búsqueda en bases de datos electrónicas.
Descripción de los métodos utilizados para la recopilación / selección de evidencia:
. La base de evidencia para recomendaciones son publicaciones incluidas en las bases de datos Cochrane Library, EMBASE y MEDLINE. La profundidad de la búsqueda fue de 5 años.
Métodos utilizados para evaluar la calidad y la fuerza de la evidencia:
. consenso de expertos;
. Evaluación de la importancia de acuerdo con el esquema de calificación (Tabla 1).
Métodos utilizados para analizar la evidencia:
. Comentarios de Metaanalyzes publicados;
. Reviews sistemáticos con tablas de evidencia.
Descripción de los métodos utilizados para analizar la evidencia.
Al seleccionar publicaciones como fuentes potenciales de evidencia, se estudia la metodología utilizada en cada estudio para asegurarse de su validez. El resultado del estudio afecta el nivel de evidencia asignado a la publicación, que, a su vez, afecta la fuerza de las recomendaciones que surgen de ella.
El estudio metodológico se basa en varios temas clave que se centran en las características del diseño de investigación que tienen un impacto significativo en la validez de los resultados y conclusiones. Estas preguntas clave pueden variar según los tipos de investigación y los cuestionarios aplicados utilizados para estandarizar el proceso de evaluación de las publicaciones. Las recomendaciones utilizaron el cuestionario de fusión desarrollado por el Departamento de Salud de la Nueva Gales del Sur. Este cuestionario está destinado a la evaluación y adaptación detallada de acuerdo con los requisitos de la sociedad respiratoria rusa para cumplir con el equilibrio óptimo entre la gravedad metodológica y la posibilidad de una aplicación práctica.
En el proceso de evaluación, sin duda, un factor subjetivo también puede afectar. Para minimizar los errores potenciales, cada estudio se evaluó de forma independiente, es decir, al menos dos miembros independientes del grupo de trabajo. Cualquier diferencia en las estimaciones fue discutida por todo el grupo en su totalidad. Si es imposible lograr un consenso, se atrayó un experto independiente.
Mesas de prueba:
. La tabla de pruebas se llenó de miembros del grupo de trabajo.
Métodos utilizados para formular recomendaciones:
. Expertos de consenso.
Recomendaciones básicas:
El poder de las recomendaciones (AD), los niveles de evidencia (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) e indicadores de prácticas benignas (puntos buenos) están dados por la presentación. del texto de las recomendaciones (tabla. 1 y 2).

2. Determinación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y epidemiología.
Definición:
COPL: una enfermedad caracterizada por una violación de la función de ventilación en tipo obstructivo, parcialmente reversible, lo que generalmente avanza y se asocia con un aumento de la respuesta inflamatoria crónica al efecto de las partículas o gases patógenos. Varios pacientes en exacerbación y enfermedades relacionadas pueden afectar la gravedad general de la EPOC.
Tradicionalmente, la EPOC combina bronquitis crónica y enfocs de los pulmones.
La bronquitis crónica generalmente se determina clínicamente como la presencia de la tos con productos de esputo durante todo el año. Para los próximos 2 años. El enfisema está determinado por morfológicamente como la presencia de expansión permanente. tracto respiratorio Bronchiole terminal distal de la destrucción de las paredes de los alvéolos, no asociada con la fibrosis. En los pacientes, los EPOC son los más frecuentes en ambos estados y es bastante difícil distinguirlos clínicamente.
En el concepto de EPOC no incluye asma bronquial (BA) y otras enfermedades asociadas con una obstrucción bronquial mal reversible (ácido fibroso, enfermedad bronquiectática, bronquiolitis).

Epidemiología
Predominio
Cubiertas actualmente es problema global. En algunos países del mundo, la prevalencia de la EPOC es muy alta (más del 20% en Chile), en otros, menos (alrededor del 6% en México). Las razones de dicha variabilidad son las diferencias en el estilo de vida de las personas, su comportamiento y contacto con una variedad de agentes dañinos.
Una de las investigaciones globales (proyecto audaz) proporcionó una oportunidad única para evaluar la prevalencia de la EPOC a través de cuestionarios estandarizados y pruebas funcionales pulmonares en poblaciones de adultos mayores de 40 años en países desarrollados y en desarrollo. La prevalencia de la etapa de COPL II y superior (Gold 2008), de acuerdo con el estudio de negrita, entre las personas mayores de 40 años ascendió a 10,1 ± 4.8%, incluso para hombres, 11.8 ± 7.9% y para mujeres, 8,5 ± 5.8%. Según la investigación epidemiológica sobre la prevalencia de la EPOC en la región de Samara (residentes de 30 años y más), la prevalencia de las EPOC en una muestra general ascendió al 14,5% (entre los hombres -18.7%, entre las mujeres, el 11,2%). Según los resultados de otro estudio ruso realizado en Región de IrkutskLa prevalencia de EPOC en personas mayores de 18 años entre la población urbana ascendió a 3.1%, entre rurales, 6,6%. La prevalencia de la EPOC aumentó por edad: el 10,1% de los hombres en la ciudad y el 22,6% sufrieron de 50 a 69 años de edad y el 22,6% en las zonas rurales. En casi todos los segundos, mayores de 70 años que viven en áreas rurales, se diagnosticó la EPOC.

Mortalidad
Según la OMS, BOBL actualmente es la cuarta causa de muerte en el mundo. Cerca de 2,75 millones de personas mueren por la EPOC al año, que es el 4,8% de todas las causas de la muerte. En Europa, la mortalidad por la EPOC varía significativamente: de 0.2 por 100 mil poblaciones en Grecia, Suecia, Islandia y Noruega a 80 por cada 100 mil en Ucrania y en Rumania.
En el período comprendido entre 1990 y 2000, la mortalidad de enfermedades cardiovasculares (CVD) en general y accidente cerebrovascular disminuyó en 19.9 y 6.9%, respectivamente, al mismo tiempo, la mortalidad por la EPOC aumentó un 25,5%. Se celebra un aumento particularmente pronunciado en la mortalidad con la EPOC entre las mujeres.
Los pacientes con la muerte de pacientes con EPOC son factores, como la gravedad de la obstrucción bronquial, el estado nutritivo (índice de masa corporal (IMC)), la resistencia física de acuerdo con los datos de prueba con un paseo de 6 minutos y la severidad de la falta de aliento, Frecuencia y severidad de exacerbaciones, hipertensión pulmonar.
Las principales causas de muerte de pacientes con EPOC - insuficiencia respiratoria (DN), cáncer de pulmón, CVD y otros tumores de localización.
Valor socioeconómico de la COPL
En los países desarrollados, los costos económicos generales asociados con la EPOC en la estructura de las enfermedades pulmonares ocupan el segundo lugar después del cáncer de pulmón y el 1er lugar a costos directos, excediendo los gastos directos en 1.9 veces. Los costos económicos para 1 paciente asociados con la EPOC son 3 veces más altos que en un paciente con BA. Los pocos informes sobre los gastos médicos directos en la EPOC indican que más del 80% de los recursos materiales son la asistencia hospitalaria a los pacientes y menos del 20%, de manera ambulatoria. Se ha establecido que el 73% de los gastos son el 10% de los pacientes con enfermedad grave. El mayor daño económico trae el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. En Rusia, la carga económica de los EPOC, teniendo en cuenta los costos indirectos, incluidas las abstences. Abstence (Nevye) y presentación (trabajo menos efectivo debido al bienestar deficiente) es de 24.1 mil millones de rublos.

3. COPL COPLE CLÍNICO
En términos de los efectos de los factores de riesgo (fumar, ambos contaminantes activos y pasivos, exógenos, combustible bioorgánico, etc.) La EPOC generalmente se está desarrollando lentamente y progresa gradualmente. Característica cuadro clinico Es así mucho tiempo, la enfermedad procede sin manifestaciones clínicas pronunciadas (3, 4; D).
Los primeros signos con los que los pacientes atraen al médico, sirven a la tos, a menudo con esputo y / o falta de aliento. Estos síntomas son más pronunciados por la mañana. En las estaciones frías hay "resfriados frecuentes". Tal es la imagen clínica del debut de la enfermedad.
Tos crónica: generalmente el primer síntoma de la EPOC, a menudo es subestimado por pacientes y médicos, ya que se considera una consecuencia esperada de fumar y / o el impacto de los factores ambientales adversos. Típicamente, los pacientes destacaron una pequeña cantidad de esputo viscoso. La tos creciente y los productos de esputo se producen con mayor frecuencia en los meses de invierno, durante las exacerbaciones infecciosas.
La disnea es el síntoma más importante de la EPOC (4; D). A menudo la razón de la apelación. ayuda médica y la razón principal que limita la actividad laboral del paciente. La evaluación de la influencia de la falta de brevedad de la salud se lleva a cabo utilizando el cuestionario del Consejo de Investigación Médica Británica (MMRC). Al principio, la falta de aliento se observa en un nivel de ejercicio relativamente alto, por ejemplo, corriendo en un terreno plano o caminando por los escalones. A medida que avanza la enfermedad, se mejora la falta de aliento y incluso puede limitar la actividad diaria, y en el futuro también surge solo, obligando al paciente a quedarse en casa (Tabla 3). Además, la puntuación de la falta de aliento en la escala MMRC es una herramienta sensible para el pronóstico de supervivencia de los pacientes con EPOC.
Al describir la clínica de la EPOC, es necesario considerar las características características de esta enfermedad: su principio subclínico, la ausencia de síntomas específicos, la progresión constante de la enfermedad.
La gravedad de los síntomas varía según la fase de la enfermedad (flujo o exacerbación estable). Estable debe considerarse una condición en la que la gravedad de los síntomas no cambia significativamente durante semanas o incluso meses, y en este caso la progresión de la enfermedad se puede detectar solo con observación dinámica a largo plazo (6-12 meses) del paciente .
La influencia especial en la imagen clínica exacerba la enfermedad: deterioro periódicamente emergente del estado (una duración de al menos 2-3 días), acompañada al aumentar la intensidad de los síntomas y trastornos funcionales. Durante la exacerbación, existe un aumento en la gravedad de la hiperinflación y las llamadas "trampas de aire" en combinación con un flujo de espiración reducido, lo que conduce a un aumento en la falta de aliento, que generalmente está acompañado por la apariencia o el refuerzo de Ruedas remotas, una sensación de compresión en el pecho, una disminución de la tolerancia a ejercicio. Además, existe un aumento en la intensidad de la tos, el cambio (aumenta o disminuye drásticamente) la cantidad de esputo, la naturaleza de su separación, color y viscosidad. Al mismo tiempo, los indicadores de la función de la respiración externa (FVD) y los gases en la sangre se deterioran: se reducen los indicadores de alta velocidad (el volumen de la exhalación forzada para 1 S (OFV), etc.), la hipoxemia e incluso la hipercupnia pueden ocurrir. Las exacerbaciones pueden comenzar gradualmente, urgentes y pueden caracterizarse por un deterioro rápido en el estado del paciente con el desarrollo de un fracaso respiratorio agudo, con menos frecuencia.
La corriente de la COPL es la alternancia de la fase estable y la exacerbación de la enfermedad, pero diferentes personas son desiguales. Sin embargo, el general es la progresión de la EPOC, especialmente si el impacto en el paciente inhaló partículas patógenas o gases continúa. La imagen clínica de la enfermedad también depende seriamente del fenotipo de la enfermedad y del viceversa, el fenotipo determina las características de las manifestaciones clínicas de la EPOC. Durante muchos años hay una división de pacientes con fenotipos enfisémicos y bronquios.
El tipo bronctico se caracteriza por el predominio de signos de bronquitis (tos, liberación de esputo). El enfisema en este caso es menos pronunciado. En el tipo enfisemoso, por el contrario, el enfisema es una manifestación patológica líder, la dificultad de aliento prevalece sobre la tos. Sin embargo, en la práctica clínica, un enfisematosis o fenotipo de HOBL bronquípico se puede distinguir muy rara vez en la llamada forma "pura" (sería más correcto hablar predominantemente bronquitico o principalmente un fenotipo de enfisemas de la enfermedad). Más detalles son las características de los fenotipos se presentan en la Tabla 4.
Si es imposible asignar la prevalencia de uno u otro fenotipo, es necesario hablar de un fenotipo mixto. En condiciones clínicas, los pacientes con un tipo mixto de enfermedad son más comunes.
Además de lo anterior, también se distinguen los fenotipos de la enfermedad. En primer lugar, esto se refiere al llamado fenotipo de superposición (combinación de EPOC y BA). Es necesario diferenciar cuidadosamente a los pacientes con EPOC y BA. Pero a pesar de las diferencias significativas. inflamación crónica Con estas enfermedades, algunos pacientes con EPOC y BA pueden estar presentes al mismo tiempo. Este fenotipo puede desarrollarse para fumar pacientes que sufren de BA. Además, como resultado de estudios a gran escala, se demostró que alrededor del 20-30% de los pacientes con copdías pueden tener una obstrucción bronquial reversible, y los eosinófilos aparecen en la composición celular con inflamación. Algunos de estos pacientes también pueden atribuirse al fenotipo "Cobl + BA". Tales pacientes responden bien a la terapia con corticosteroides.
Otro fenotipo, que se habla recientemente, son pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 y más agravaciones por año o 1 y más exacerbaciones que llevaron a la hospitalización). La importancia de este fenotipo se determina por el hecho de que el paciente sale de la exacerbación con indicadores funcionales pulmonares reducidos, y la frecuencia de las exacerbaciones afecta directamente la esperanza de vida de los pacientes, se necesita un enfoque individual para el tratamiento. La asignación de otros numerosos fenotipos requiere una mayor aclaración. En varios estudios recientes atrajo la atención a la diferencia en manifestaciones clínicas EPOC entre hombres y mujeres. A medida que resultó, las mujeres se caracterizan por una hipereactividad más pronunciada del tracto respiratorio, tenga en cuenta la falta de dificultad más pronunciada por lo mismo que en los hombres, los niveles de obstrucción bronquial, etc., con los mismos indicadores funcionales, se produce la oxigenación de las mujeres. Mejor que los hombres. Sin embargo, las mujeres con mayor frecuencia celebran el desarrollo de exacerbaciones, demuestran el efecto más pequeño de la formación física en los programas de rehabilitación, más baja estimación la calidad de vida (CZH) de acuerdo con los cuestionarios estándar.
Es bien sabido que los pacientes de EPOC tienen numerosas manifestaciones extrapulturales de la enfermedad debido al efecto sistémico de la inflamación crónica inherente a la EPOC. En primer lugar, se refiere a la disfunción de los músculos esqueléticos periféricos, lo que contribuye a una contribución significativa a una disminución en la portabilidad del esfuerzo físico. La inflamación persistente crónica desempeña un papel importante en la derrotación del endotelio de los vasos y el desarrollo de la aterosclerosis en pacientes con EPOC, lo que a su vez contribuye al crecimiento de la CVD ( hipertensión arterial (AG), enfermedad isquémica Corazones (SII), infarto agudo de miocardio (OIM), insuficiencia cardíaca (CH)) en pacientes con EPOC y aumenta el riesgo de mortalidad. Los cambios se manifiestan claramente. A su vez, el estado nutricional reducido puede servir como un factor de riesgo independiente para el resultado fatal de los pacientes. La inflamación sistémica contribuye al desarrollo de la osteoporosis. Los pacientes que sufren de EPOC tienen signos más pronunciados de osteoporosis en comparación con los mismos grupos de edad de personas que no tienen EPOC. Recientemente, se ha atendido la atención sobre el hecho de que, además de la policitemia en pacientes con EPOC, en un 10-20% de los casos, hay anemia. La razón de que no se estudió completamente, pero hay razones para creer que es el resultado del efecto sistémico de la inflamación crónica cuando la EPOC.
La influencia nerviosa en la imagen clínica de la enfermedad es proporcionada por los trastornos neuropsiquiátricos, manifestados por una disminución en la memoria, la depresión, el surgimiento de "miedos" y un desglose del sueño.
Para pacientes con característica de EPOC. desarrollo frecuente Enfermedades concomitantes que ocurren en pacientes ancianos, independientemente de la presencia de EPOC, pero si se presenta, con una mayor probabilidad (IBS, AG, aterosclerosis de buques extremidades inferiores y etc.). Otras patologías acompañantes ( diabetes (SD), la enfermedad de reflujo gastroesofágico, el adenoma de próstata, la artritis) puede existir simultáneamente con la EPOC, ya que son parte del proceso de envejecimiento y también tienen un impacto significativo en la imagen clínica en un paciente que sufre de EPOC.
En el proceso de desarrollo natural de la EPOC, la imagen clínica puede variar, teniendo en cuenta las complicaciones emergentes de la enfermedad: neumonía, neumotórax, DN agudo (ODN), tromboembolismo arteria pulmonar (Tel), bronquiectasia, sangrado pulmonar, desarrollo del corazón pulmonar y su descompensación con una insuficiencia pronunciada de la circulación sanguínea.
Sumando la descripción de la imagen clínica, se debe enfatizar que la gravedad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad depende del conjunto de los factores anteriores. Todo esto junto con la intensidad de los efectos de los factores de riesgo, la tasa de progresión de la enfermedad crea la aparición del paciente en diferentes períodos de su vida.

4. Principios del diagnóstico.
Para la formulación adecuada del diagnóstico de la EPOC, es necesario confiar en las disposiciones clave (básicas) que surjan de la definición de la enfermedad. El diagnóstico de la EPOC debe asumirse en todos los pacientes en presencia de tos, pulverización o dificultad para respirar e identificar los factores de riesgo de la EPOC. En la vida real en primeras etapas Los enfermedades fumadores no se consideran enfermos, ya que evalúa la tos como un estado normal, si su actividad laboral aún no está violada. Incluso la aparición de la falta de falta de dificultad de aliento que surge de la actividad física es considerada por él como resultado de ancianos o infantiles.
Un factor anamnésico clave que ayuda a determinar el diagnóstico de la EPOC es establecer el hecho del efecto inhalación en los órganos respiratorios de los agentes patógenos, principalmente el humo del tabaco. Al evaluar el estado de fumar, siempre se indica el índice de una persona para fumar (Paquete). Al recolectar anamnesis, se debe prestar mucha atención a la identificación de los episodios de fumar pasivos. Esto se aplica a todos los grupos de edad, incluido el impacto del humo del tabaco en la fruta en el período intrauterino como resultado de fumar los más embarazados o los que lo rodean. Los efectos de inhalación profesional junto con fumar se consideran circunstancias que llevan a la aparición de la EPOC. Esto se aplica a diversas formas de contaminación del aire en el lugar de trabajo, incluidos los gases y los aerosoles, así como los efectos del humo del combustible orgánico.
Por lo tanto, el diagnóstico de la EPOC debe incluir las siguientes instrucciones:
- identificación de factores de riesgo;
- Objetificación de los síntomas de obstrucción;
- Monitoreo de la función respiratoria de los pulmones.
De ello se deduce que el diagnóstico de EPOC se basa en el análisis de una serie de etapas:
- la creación de un retrato verbal del paciente sobre la base de la información esperaba de la conversación con él (colección cuidadosa de anamnesis);
- Encuesta objetiva (física);
- Resultados de laboratorio e investigación instrumental. El diagnóstico de EPOC siempre debe ser confirmado por datos de espirometría. Valores postbroststáticos de FEV1 / Capacidad de vida de la pequeña vida forzada (fuego)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Debido al hecho de que la COPD no tiene manifestaciones específicas y el criterio de diagnóstico sirve como un indicador espirométrico, la enfermedad puede permanecer sin diagnosticar durante mucho tiempo. El problema de la hipodiagnósis también se asocia con el hecho de que muchas personas que sufren de EPOC no se sienten enfermas debido a la falta de dificultad para respirar en una cierta etapa del desarrollo de la enfermedad y no coinciden en el campo de la visión del médico. . De ello se deduce que en la abrumadora mayoría de los casos, el diagnóstico de la EPOC se lleva a cabo en las etapas discapacitadas de la enfermedad.
Para promover la detección temprana de la enfermedad será una conversación detallada con cada paciente de humo, ya que, con la versión activa y la ausencia de quejas, es posible identificar signos característicos de la inflamación crónica en el árbol bronquial, primero de toda la tos.
En el proceso de conversación con el paciente, puede usar un cuestionario para diagnosticar la EPOC * (Tabla 5).
En el proceso de formar cambios irreversibles en el árbol bronquial y el parénquima de los pulmones, aparece la falta de aliento (en una conversación con el paciente, es necesario estimar su severidad, una conexión con actividad física, etc.).
En las primeras etapas de la enfermedad (si, por alguna razón, el paciente en ese momento todavía cae en el campo de la visión del médico) La inspección no revela ninguna desviación característica de la EPOC, sino que la ausencia de síntomas clínicos no excluye su presencia. Cuando un enfisema creciente y un componente irreversible de la obstrucción bronquial, la exhalación puede ocurrir a través del tubo de labio apretado o plegado, lo que indica un colapso espiratorio pronunciado de bronquios pequeños y disminuye el caudal de aire exhalado, lo que facilita el estado de los pacientes. Otras características de la hiperinflación pueden ser una forma de barril. pecho, Dirección horizontal de costillas, reducción de la embotabilidad del corazón.
La inclusión de Scaleniae y SternocleidomSoideus Muscle Respiration es un indicador de una mayor exacerbación del trastorno de la mecánica respiratoria y un aumento en la carga en el aparato de respiración. Otro signo puede servir como el movimiento paradójico de la pared frontal de la cavidad abdominal, su fuerza durante la inhalación, lo que indica la fatiga del diafragma. La formulación del diafragma conduce a las costillas más bajas en la inhalación (signo Hoover) y la expansión de la esquina del cilindro. Cuando se prueban los músculos respiratorios, a menudo ocurre la hipercupnia, lo que requiere una evaluación adecuada.
Con un estudio físico de los pacientes, es posible objetivar la presencia de obstrucción bronquial, habiendo escuchado a sibilancias secas, y en la percusión, el sonido de la percusión de la caja confirma la presencia de hiperinflación.
A partir del número de métodos de diagnóstico de laboratorio a los estudios necesarios incluyen un análisis clínico de la sangre y el examen citológico del esputo. Con enfisema severo y edad temprana, el paciente debe determinar α1-antitripseína. En la exacerbación de la enfermedad, la leucocitosis neutrófila con un cambio colocado y un aumento en el ESP son las más comunes. La presencia de leucocitosis sirve como un argumento adicional a favor del factor infeccioso como la causa de la exacerbación de la EPOC. Se puede detectar como anemia (el resultado del síndrome inflamatorio general) y la policitemia. Síndrome policítimo (aumento en el número de eritrocitos, niveles de hemoglobina altos -
\u003e 16 g / dl en mujeres y\u003e 18 g / dl en hombres, aumento de hematocrito\u003e 47% en mujeres y\u003e 52% en hombres) puede hablar sobre la existencia de hipoxsemia pronunciada y larga.
El estudio citológico de Sputum proporciona información sobre la naturaleza del proceso inflamatorio y el grado de su severidad. La definición de células atípicas mejora el estado de alerta oncológico y requiere el uso de métodos adicionales de examen.
El estudio microbiológico de la cultura del esputo es aconsejable realizar una progresión incontrolada del proceso infeccioso y el uso para la selección de la terapia racional de antibióticos. Con el mismo propósito se lleva a cabo. investigación bacteriológica Contenido bronquial obtenido en broncoscopia.
La radiografía de los órganos torácicos debe llevarse a cabo con todos los pacientes con un presunto diagnóstico de EPOC. Este método no es una herramienta sensible para el diagnóstico, pero hace posible excluir otras enfermedades acompañadas de síntomas clínicos similares (tumor, tuberculosis, estancamiento CH, etc.), y durante el período de exacerbación, para identificar la neumonía, el derrame pleural, neumotórax espontáneo et al. Además, es posible identificar los siguientes signos radiológicos de obstrucción bronquial: aplanar la cúpula y limitar la movilidad del diafragma con movimientos respiratorios, el cambio en el tamaño frontal-trasero de la cavidad torácica, la expansión de la cavidad torácica. Espacio retrosternal, la disposición vertical del corazón.
El examen broncoscópico sirve como un método adicional para diagnosticar la EPOC para eliminar otras enfermedades y condiciones que se filtran con síntomas similares.
La electrocardiografía y la ecocardiografía se llevan a cabo para excluir la génesis cardíaca de los síntomas respiratorios e identificar los signos de hipertrofia de los departamentos de corazón derecho.
Todos los pacientes sospechosos de EPOC deben realizarse por espirometría.

5. Pruebas de diagnóstico funcional.
Monitoreo del flujo de la EPOC
La espirometría es el principal método de diagnóstico y documentación de los cambios en la función pulmonar cuando la EPOC. En los indicadores de espirometría, la clasificación de la EPOC se construyó de acuerdo con la gravedad de los trastornos de ventilación obstructiva. Elimina otras enfermedades con síntomas similares.
La espirometría es un estudio inicial preferido para evaluar la disponibilidad y severidad de la obstrucción del tracto respiratorio.

Metodología
. Existen varias recomendaciones para el uso de espirometría como método de diagnóstico y determinación de la gravedad de las enfermedades pulmonares obstructivas.
. El estudio de la función pulmonar por el método de espirometría forzada se puede considerar completada si se obtienen 3 maniobras respiratorias técnicamente aceptables. Al mismo tiempo, los resultados deben ser reproducibles: la máxima y las siguientes frecuencias para ello, así como el máximo y los siguientes indicadores de la FEV1 deben diferir de más de 150 ml. En los casos en que la magnitud del monstruo no exceda de 1000 ml, la diferencia máxima permitida tanto en Freak como de acuerdo con la FEV1 no debe exceder los 100 ml.
. Si no se reciben resultados reproducibles después de 3 intentos, el rendimiento de las maniobras respiratorias debe continuar con 8 intentos. Un mayor número de maniobras respiratorias puede llevar a la fatiga del paciente y, en casos raros, a una disminución en FEV1 o FERGE.
. Al caer indicadores en más del 20% del valor inicial como resultado de realizar maniobras forzadas repetidas, las pruebas adicionales deben detenerse en interés de la seguridad del paciente y reflejar la dinámica de los indicadores en el informe. El informe debe contener resultados gráficos y valores digitales al menos 3 mejores intentos.
. Los resultados de técnicamente aceptables, pero no satisfaciendo los intentos de criterios de reproducibilidad pueden usarse al escribir una conclusión con una indicación de que no son reproducibles.
Manifestaciones espirométricas de HOBL
Al realizar espirometría, la EPOC se manifiesta mediante restricción de flujo de aire espiratorio debido a un aumento en la resistencia respiratoria (Fig. 1).
El tipo obstructiva de trastornos de ventilación se caracteriza por una disminución en la proporción de los indicadores de FEV1 / FUEGO<0,7.
Se observa la depresión de la parte expiratoria de la curva de flujo, y su rodilla descendente adquiere una forma cóncava. La linealidad deteriorada de la media curva de la media curva "Volumen" es una característica característica de los trastornos obstructivos de la ventilación, incluso cuando la relación OPV1 / Freak\u003e 0.7. La severidad de los cambios depende de la gravedad de las violaciones obstructivas.
En la progresión de la obstrucción bronquial, se produce una disminución adicional en el flujo espiratorio, el aumento de las "trampas de aire" y la hiperinflación de los pulmones, que conduce a una disminución en los índices. Para eliminar trastornos de obstructivos-restrictivos mixtos, es necesario medir la capacidad total de los pulmones (ieel) por el método de cuerpo.
Para evaluar la gravedad del enfisema, es necesario explorar el AEL y Diffusion DSL.

Prueba de reciclaje (Prueba de Browstional)
Si, con el estudio espirométrico inicial, se registran signos de obstrucción bronquial, es recomendable realizar una prueba de reversibilidad (prueba bronco de bronco) para identificar el grado de reversibilidad de la obstrucción bajo la influencia de los fármacos bronquicos.
Para estudiar la reversibilidad de la obstrucción, se realizan muestras con inhalación Broutons, se estima su influencia en el indicador FE. No se recomienda otros indicadores de curva "Volumen", que se derivan principalmente y se calculan principalmente a partir de la rotura.

Metodología
. Al realizar la prueba, se recomienda usar navegadores de corto alcance en la dosis máxima de una sola vez:
- para agonistas β2 - Salbutamol 400 μg;
- Para fármacos anticolinérgicos, bromuro de 160 μg de bromuro.
. En algunos casos, es posible utilizar una combinación de preparaciones anticolinérgicas y agonistas β2 de acción corta β2 en las dosis especificadas. Los inhaladores de aerosol de dosificación deben usarse con espaciador.
. El examen espirométrico repetido debe llevarse a cabo después de 15 minutos. Despues de la inhalación
Agonistas β2 o después de 30-45 minutos. Después de la inhalación de medicamentos anticolinérgicos o su combinación con
β2 agonistas.

Criterios de respuesta positiva.
La prueba BROUTINE se considera positiva si, después de la inhalación del broncodulador, el coeficiente de brillo (CDB) alcanza o supera el 12%, y el aumento absoluto es de 200 ml y más:
KBD \u003d (FEV1 después de (ml) - OFV1 OX (ML) / FFV1 EX. (Ml)) x 100%

Aumento absoluto (ml) \u003d OFV1 después (ml) - OFV1 EX. (ml),
Donde el isch FFV1. - el valor del indicador espirométrico a la inhalación de la broutina, FEV1 después, el valor del indicador después de la inhalación del broncodulatitor.

Para concluir una prueba de imágenes positivas de ambos criterios.
Al evaluar la prueba de brillo, es importante tener en cuenta reacciones indeseables de del sistema cardiovascular: Taquicardia, arritmia, aumento de la presión arterial, así como la aparición de síntomas como la excitación o el temblor.
La variabilidad técnica de los resultados de la espirometría se puede minimizar cuando la calibración regular de equipos, una sesión informativa completa del paciente, la capacitación avanzada del personal.

Cantidades debidas
Los valores adecuados dependen de los parámetros antropométricos, principalmente crecimiento, género, edad, raza. Al mismo tiempo, se deben tener en cuenta las variaciones individuales de la norma. Entonces, en personas con indicadores iniciales por encima del nivel promedio en el desarrollo de la patología pulmonar, estos indicadores disminuirán en relación con la inicial, pero aún pueden permanecer dentro de la norma de la población.
Monitoreo (estudios en serie)
El monitoreo de indicadores espirométricos (FEV1 y FERGE) refleja de manera confiable la dinámica de los cambios en la función pulmonar durante la observación a largo plazo, pero es necesario tener en cuenta la probabilidad de variabilidad técnica y biológica de los resultados.
En personas sanas, el cambio de FERGE y FFV1 se considera clínicamente significativo si con estudios repetidos dentro de 1 día, la diferencia supera el 5%, dentro de unas pocas semanas, 12%.
Un aumento en la tasa de reducción de la función pulmonar (más de 40 ml / año) no es un signo obligatorio de la EPOC. Además, no se puede confirmar individualmente, ya que el nivel permisible de la variabilidad del indicador FEV1 dentro del mismo estudio es significativamente más alto que este valor y es de 150 ml.
Monitoreo de la velocidad máxima de la exhalación (PSV)
PSV se utiliza para eliminar la mayor variabilidad diaria de los indicadores, más característica de BA y respuesta a la terapia de medicamentos.
El mejor indicador se registra después de que los 3 intentos de realizar una maniobra forzada con una pausa, que no exceda los 2 S después de la inhalación. La maniobra corre sentado o de pie. Se realiza una medida mayor si la diferencia entre 2 tasas PSV máximas supera los 40 l / min.
PSV se utiliza para estimar la variabilidad del flujo de aire con múltiples mediciones realizadas durante al menos 2 semanas. El aumento de la variabilidad se puede registrar en las dos mediciones de dos días. Las mediciones frecuentes mejoran la calificación. Aumentar la precisión de la medición en este caso se logra en particular en pacientes con un cumplimiento reducido.
La variabilidad PSV se calcula mejor como la diferencia entre los indicadores máximos y mínimos en porcentajes en relación con el PSV promedio o máximo diario.
Borde superior valores normales Para la variabilidad del indicador máximo, es aproximadamente un 20% cuando realiza 4 o más mediciones durante 1 día. Sin embargo, puede ser menor cuando se usan twofold mediciones.
La variabilidad PSV se puede elevar con enfermedades con las que se realiza el diagnóstico diferencial de BA a menudo. Por lo tanto, en la práctica clínica, existe un menor nivel de especificidad de la mayor variabilidad de PSV que en estudios de población.
Los indicadores PSV deben interpretarse con la situación clínica. El estudio PSV es aplicable solo para monitorear a los pacientes con el diagnóstico de EPOC ya establecido.

6. Diagnóstico diferencial de la EPOC.
La tarea principal diagnóstico diferencial EPOC es la eliminación de enfermedades con síntomas similares. A pesar de las diferencias bien definidas entre BA y la EPOC en los mecanismos de desarrollo, las manifestaciones clínicas y los principios de prevención y tratamiento, estas 2 enfermedades tienen algunas características comunes. Además, también es posible una combinación de estas enfermedades.
El diagnóstico diferencial de BA y la EPOC se basa en la integración de la clínica clave, los resultados de las pruebas funcionales y de laboratorio. Las características de la inflamación en EPOC y BA se presentan en la Figura 2.
Los artículos principales para el diagnóstico diferencial de estas enfermedades se dan en la Tabla 6.
En ciertas etapas del desarrollo de la EPOC, especialmente en la primera reunión con el paciente, existe la necesidad de diferenciarla de una serie de enfermedades con síntomas similares. Sus principales características distintivas se muestran en la Tabla 7.
Diagnóstico diferencial en etapas diferentes El desarrollo de EPOC tiene sus propias características. Para curso fácil COPL La cosa principal es identificar las diferencias de otras enfermedades asociadas con los factores de agresión ambiental que fluyen subclinicamente o con síntomas bajos. En primer lugar, se refiere a diferentes opciones. bronquitis crónica. La complejidad se produce al realizar diagnóstico diferencial En pacientes con EPOC grave. Se determina no solo por la gravedad del estado de los pacientes, la gravedad de los cambios irreversibles, sino también un gran conjunto de enfermedades concomitantes (IBS, AG, enfermedad metabólica, etc.).

7. Clasificación moderna EPOC.
Estimación compleja de la severidad del curso de la enfermedad.
En los últimos años se ha construido Clasificación (Tabla 8) En los últimos años sobre los indicadores del estado funcional de los pulmones en función de los valores que variadores de posbores de la FEV1, se distinguieron 4 etapas de la enfermedad.
El Comité de Expertos en el Programa Gold 2011 se negó a aplicar el término "Etapa", porque este indicador se basa solo en el valor de la FEV1 y no fue lo suficientemente adecuado como para caracterizar la gravedad de la enfermedad. Los estudios recientes han demostrado que la etapa está lejos de ser todos los casos de la enfermedad. Evidencia de la existencia real de etapas de la EPOC (transición de una etapa a otra terapia moderna) no existe. Al mismo tiempo, los valores de la FEV1 siguen siendo relevantes, ya que reflejan el grado (de leve, de acuerdo con la etapa I a la etapa extremadamente grave - IV) de la gravedad de la limitación del caudal de aire. Se utilizan en una evaluación integral de la gravedad de los pacientes con EPOC.
En la revisión del documento de oro en 2011, se propuso. nueva clasificaciónBasado en la evaluación integral de la gravedad de los pacientes con EPOC. Tiene en cuenta no solo la gravedad de la obstrucción bronquial (grado de violación de la permeabilidad bronquial) de acuerdo con los resultados de un estudio espirométrico, sino también los datos clínicos sobre el paciente: el número de exacerbaciones de la EPOC para el año y la severidad de Los síntomas clínicos basados \u200b\u200ben los resultados de MMRC (Tabla 3) y la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) (Tabla 9).
Se sabe que la evaluación de "estándar de oro" de la influencia de los síntomas en KZ es los resultados de la encuesta respiratoria del Hospital de San Jorge (SGRQ), sus "síntomas" escalas. En la práctica clínica, la prueba de evaluación gato se encontró en la práctica clínica, y recientemente y el cuestionario del cuestionario del COPD Slinical (CCQ).
En Gold 2013, la calificación de los síntomas se amplió más utilizando la escala CCQ, lo que permite objetivar los síntomas tanto en 1 día como en la semana pasada y no solo les brinda características clínicas, sino también de alta calidad (Tabla 10).
La puntuación final se calcula a partir de la cantidad de puntos obtenidos al responder todas las preguntas y dividido por 10. Con su significado<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Clasificación de la EPOC, teniendo en cuenta las recomendaciones del programa de oro, se presenta en la Tabla 11.
Al evaluar el grado de riesgo, se recomienda elegir el grado más alto de acuerdo con la limitación del caudal de aire de acuerdo con la clasificación de oro o con la frecuencia de las exacerbaciones en la historia.
En la nueva versión del Oro 2013, se agregó la provisión que si hubiera un paciente en el año anterior, incluso una exacerbación, que llevó a la hospitalización (es decir, la exacerbación severa), el paciente debe atribuirse al grupo de alto riesgo.
Por lo tanto, la evaluación integral de la fuerza de exposición a la EPOC en un paciente en particular combina la evaluación de los síntomas con una clasificación espirométrica con la evaluación de riesgos de las exacerbaciones.
Teniendo en cuenta lo anterior, el diagnóstico de la EPOC puede verse de la siguiente manera:
"Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ..." y luego sigue la evaluación:
- Severidad (I-IV) trastornos de la permeabilidad bronquial;
- severidad de los síntomas clínicos: pronunciado (CAT ≥10, MMRC ≥2, CCQ ≥1), no expresado (gato<10, mMRC <2, CCQ <1);
- Frecuencias de exacerbaciones: raras (0-1), frecuentes (≥2);
- Fenotipo de la encimera (si es posible);
- Enfermedades que acompañan.
El papel de las enfermedades concomitantes es extremadamente grande en la evaluación de la gravedad del flujo de la EPOC, pero incluso en la última recomendación de oro 2013, no encontró un lugar digno en la clasificación dada.
8. Corriente estable de la terapia de COPL
La tarea principal del tratamiento es la prevención de la progresión de la enfermedad. Las golosinas de tratamiento se describen en la Tabla 12.
Las principales direcciones de tratamiento:
I. Exposición casi aclamada:
- Reducir la influencia de los factores de riesgo;
- Programas educativos.
Los métodos de exposición casimakológica se presentan en la Tabla 13.
En pacientes con curso severo de la enfermedad (oro 2-4), la rehabilitación pulmonar debe aplicarse según sea necesario.

II. Tratamiento de medicia
La elección del volumen de terapia farmacológica se basa en la gravedad de los síntomas clínicos, la magnitud del postbrontactor FEV1 y la frecuencia de la exacerbación de la enfermedad (Tabla 14, 15).
Esquemas de terapia farmacológica de pacientes con EPOC compilados Teniendo en cuenta la evaluación integrada de la gravedad de la COPL (frecuencia de exacerbación de la enfermedad, la gravedad de los síntomas clínicos, la etapa de la EPOC determinada por el grado de violación de la permeabilidad bronquial), se dan en la Tabla 16.
Otros métodos de tratamiento: terapia de oxígeno, soporte respiratorio y tratamiento quirúrgico.
Terapia de oxigeno
Se reveló que el propósito a largo plazo del oxígeno (O2) (\u003e 15 h / día) aumenta la supervivencia en pacientes con DN crónica y hipoxemia grave en reposo (B, 2 ++).
Apoyo respiratorio
La ventilación pulmonar no invasiva (NWL) se usa ampliamente en pacientes con un crimen extremadamente grave de un flujo estable.
La combinación NVL con terapia de oxígeno a largo plazo puede ser efectiva en pacientes individuales, especialmente si hay un hipercupne explícito durante el día.
Cirugía
Operación para reducir el volumen de pulmón (Ouol)
Ouol se lleva a cabo eliminando parte del pulmón para reducir la hiperinflación y lograr un bombeo más eficiente de los músculos respiratorios. Su uso se realiza en pacientes con enfisema en topless y baja tolerancia al ejercicio.
Trasplante de luz
El trasplante de pulmón puede mejorar los indicadores CZH y funcionales de los pacientes cuidadosamente seleccionados con una EPOC muy difícil. Los criterios de selección se consideran dev1.<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mm RT. Arte. Con el aliento de aire interior y hipertensión pulmonar (RRA\u003e 40 mm Hg. Art).
9. Exacerbación de COBL
Definición y valor de las exacerbaciones EPOC
El desarrollo de exacerbaciones es un rasgo característico del flujo de la EPOC. Según la definición de oro (2013): "La exacerbación de la EPOC es un evento agudo caracterizado por un deterioro en los síntomas respiratorios, lo que va más allá de sus oscilaciones diarias habituales y conduce a cambiar el modo de la terapia".
La exacerbación de la EPOC es una de las razones más frecuentes para el tratamiento de los pacientes para la atención médica de emergencia. El desarrollo frecuente de las exacerbaciones en pacientes con EPOC conduce a un largo deterioro (hasta unas pocas semanas) de la función respiratoria y el intercambio de gas, una progresión más rápida de la enfermedad, una reducción significativa en los pacientes en pacientes y se asocia con costos económicos sustanciales para el tratamiento. . Además, las exacerbaciones de la EPOC conducen a la descompensación de enfermedades crónicas concomitantes. Las fuertes exacerbaciones de la EPOC son la causa principal de la muerte de los pacientes. En los primeros 5 días desde el inicio del desarrollo de exacerbaciones, el riesgo de desarrollar OIM aumenta más de 2 veces.
Clasificación de exacerbaciones HOBL
Una de las clasificaciones más famosas de la gravedad de las exacerbaciones de la EPOC, propuesta por el Grupo de Trabajo para determinar las exacerbaciones de la EPOC, se presenta en la Tabla 17.
Steer et al. Desarrollamos una nueva escala para estimar la predicción de pacientes con la exacerbación de la EPOC hospitalizada en el hospital. 5 de los predictores más fuertes del resultado fatales: 1) la severidad de la falta de dificultad de la báscula EMRCD; 2) sangre periférica de eosinopenia (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Esta escala ha demostrado una excelente capacidad discriminatoria para predecir el resultado fatal durante la exacerbación de la EPOC.
Causas de exacerbaciones.
Las causas más frecuentes de las exacerbaciones de la EPOC son infecciones respiratorias bacterias y virales y contaminantes atmosféricos, pero no se pueden instalar las causas de aproximadamente el 20-30% de los casos de exacerbaciones.
Entre las bacterias con la exacerbación de las EPOC, el Atponed Haemophilus influenzae, Streptococcus Pneumoniae y Moraxella Catarhalis desempeñan el mayor papel. Los estudios que incluyeron pacientes con exacerbaciones graves, la EPOC ha demostrado que estos pacientes pueden con mayor frecuencia que cumplan con mayor frecuencia a la enterabacteria gramnegativa y Pseudomonas aeruginosa (Tabla 18).
Los rinovirus son una de las causas más frecuentes de las infecciones virales respiratorias afiladas y puede ser una causa significativa de las exacerbaciones de la EPOC. Se observa que las exacerbaciones de la EPOC se desarrollan con mayor frecuencia en los meses de otoño-invierno. El aumento en el número de exacerbaciones de la EPOC puede estar asociado con un aumento en la prevalencia de infecciones virales respiratorias en los meses de invierno y aumentar la sensibilidad al epitelio del tracto respiratorio superior durante la temporada fría.
A los Estados que pueden parecerse a las exacerbaciones y / o pesar su flujo incluyen neumonía, tel, estancada, arritmia, neumotórax, derrame en la cavidad pleural. Estos estados deben diferenciarse de las exacerbaciones y si tienen la presencia de un tratamiento adecuado.
10. Terapia de exacerbación de COBL
Las tácticas de conducción de pacientes con EPOC con diversos grados de gravedad de la exacerbación se presentan en la Tabla 19.
Inhalación broutina
El propósito de la inhalación BROUTINE, uno de los principales enlaces de la exacerbación de la COPL (A, 1 ++). Incluso los agonistas β2 de alta velocidad (salbutamol, fenoterol), o medicamentos anticolinérgicos de alta velocidad (bromuro, son tradicionalmente pacientes con exacerbación de COB (salbutamol, fenoterol). La efectividad de los agonistas β2 y el bromuro de iPratopium durante la exacerbación de la EPOC es aproximadamente el mismo (B, 2 ++), la ventaja de los agonistas β2 es un comienzo de acción más rápido, y los fármacos anticolinérgicos son de alta seguridad y una buena tolerabilidad. Hoy en día, muchos expertos consideran la terapia combinada de la IPRATHOPIA β2-agonista / bromuro como una estrategia óptima de exacerbaciones de la COPL (B, 2 ++), especialmente en el tratamiento de pacientes con EPOC con exacerbaciones graves.
Gks.
Según los estudios clínicos dedicados a las exacerbaciones de COBL, exigente hospitalización de pacientes en el hospital, los GCS sistémicos reducen el tiempo de remisión, mejoran la función de los pulmones (FEV1) y reducen la hipoxemia (PAO2), y puede reducir el riesgo de temprano Las fallas de recurrencia y tratamiento, reducen la duración de la estancia en el hospital (A, 1+). Por lo general, se recomienda un metro de terapia por prednisona oral a una dosis de 30-40 mg / día durante 5-14 días (B, 2 ++). De acuerdo con los datos obtenidos recientemente, los pacientes con exacerbación de la EPOC y la eosinophilia de la sangre\u003e el 2% tienen la mejor respuesta a las GKS sistémicas (C, 2+).
Una alternativa más segura al sistema GCS durante la exacerbación de la EPOC es inhalación, especialmente GKS nebulizada (B, 2 ++).
Terapia antibacteriana (ABT)
Dado que las bacterias son la causa de no todas las exacerbaciones de la EPOC (50%), es importante determinar las indicaciones para el nombramiento de ABT en el desarrollo de exacerbaciones. Se recomiendan a las guías modernas para prescribir antibióticos a los pacientes con las exacerbaciones de la encimera más severas, por ejemplo, con el tipo de exacerbación de I de acuerdo con la clasificación de anteconisen (es decir, en presencia de creciente dificultad para respirar, aumentando el volumen y el grado de esputo de esputo. ) o con el tipo II (la presencia de 2 de las 3ª características enumeradas) (B, 2 ++). En pacientes con escenarios de exacerbación similares, los antibióticos de la EPOC tienen la mayor eficiencia, ya que la causa de tales exacerbaciones es una infección bacteriana. También se recomienda los antibióticos para prescribir pacientes con una exacerbación severa de la EPOC que necesita invasiva o NVL (D, 3). El uso de biomarcadores, como la proteína C-JET (CRH), ayuda a mejorar los diagnósticos y los enfoques de la terapia de pacientes con la exacerbación de la EPOC (C, 2+). El aumento en el nivel de CRH ≥15 mg / L con exacerbación de la EPOC es una característica sensible de una infección bacteriana.
La elección de los antibióticos más adecuados para la terapia La EPOC depende de muchos factores, como la gravedad de la EPOC, los factores de riesgo del resultado adverso de la terapia (por ejemplo, la edad avanzada, los valores bajos de la FEV1 precedentes frecuentes. exacerbaciones y las enfermedades adjuntas de la ABT anterior (D, 3)).
Con las exacerbaciones de la EPOC de luz y de mediana edad sin factores de riesgo, se recomienda que se recomienda el nombramiento de macrólidos modernos (azitromicina, claritromicina), cefalosporinas (cefisim, etc.) (Tabla 18). Se recomienda que ya sea amoxicilina / clavulanato o fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina o moxifloxacina) (B, 2 ++) (B, 2 ++) (B, 2 ++) (B, 2 ++) (B, 2 ++ ) (B, 2 ++). Con un alto riesgo de infección por P. aeruginosa: ciprofloxacina y otros medicamentos con actividad anti-zingénica (B, 2 ++).

Terapia de oxigeno
La hipoxemia representa una amenaza real para la vida del paciente, por lo que la terapia de oxígeno es la dirección prioritaria del tratamiento de uno en el fondo de la EPOC (B, 2 ++). El propósito de la terapia de oxígeno es el logro de RAO2 en el rango de 55-65 mm Hg. Arte. y SAO2 88-92%. Con uno en los pacientes con EPOC para la entrega O2, las cánulas nasales o la máscara Venturi se utilizan con mayor frecuencia. Al prescribir O2 a través de la cánula, la mayoría de los pacientes son un flujo bastante de O2 1-2 L / min (D, 3). La máscara Venturi se considera un método más preferido de entrega O2, ya que permite garantizar valores bastante precisos de la fracción O2 en la mezcla inhalada (FIO2), que es independiente de la ventilación de minutos y el flujo inspiratorio del paciente. En promedio, la terapia de oxígeno con FIO2 el 24% aumenta RAO2 por 10 mm Hg. Arte., Y con FIO2 28% - por 20 mm Hg. Arte. Después de la iniciación o cambiar el régimen de la terapia de oxígeno durante los próximos 30-60 minutos. Se recomienda realizar un análisis de gas de sangre arterial para controlar los indicadores de RAS2 y PH (D, 3).

noroeste
NVL: realizando beneficios de ventilación sin realizar un tracto respiratorio artificial. El desarrollo de esta nueva dirección de soporte respiratorio le permite lograr la descarga de forma segura y efectiva de los músculos respiratorios, la reducción del intercambio de gases y reducir la desaprobación en pacientes con uno. Durante el NVL, la interconexión del paciente se lleva a cabo con la ayuda de máscaras nasales o faciales (con menos frecuencia: cascos y ruinas), el paciente es consciente, por regla general, no requiere el uso de medicamentos sedantes y musculos. Otra ventaja importante de NVL es la posibilidad de su rápida terminación, así como la reanudación inmediata, si es necesario. Las indicaciones y contraindicaciones para NVL se dan a continuación.
Los criterios de inclusión para NVL en uno en el fondo de la EPOC Servir:
1. Síntomas y signos de uno:
- dificultad de aliento severa en reposo;
- La frecuencia de los movimientos respiratorios\u003e 24, participación en la respiración de los músculos respiratorios auxiliares, paradoja abdominal.
2. Signos de trastornos del intercambio de gases:
- Paco2\u003e 45 mm Hg. Arte., Ph<7,35;
- Pao2 / FIO2<200 мм рт. ст.
Criterios de excepciones para NVL bajo el servicio impar:
1. Deja de respirar.
2. Hemodinámica inestable (hipotensión, arritmias incontroladas o isquemia miocárdica).
3. La incapacidad de garantizar la protección del tracto respiratorio (tos y trastornos de tragar).
4. Exceso de secreción bronquial.
5. Signos de violación de la conciencia (evaluación u opresión), la incapacidad del paciente para cooperar con el personal médico.
Los candidatos inapropiados para este método de apoyo respiratorio se consideran pacientes con ODN, en necesidad de intubación de emergencia de tráqueas y soporte respiratorio invasivo (C, 2+). NVL es el único método de terapia probado, capaz de reducir la mortalidad en pacientes con EPOC con uno (A, 1 ++).
Soporte respiratorio invasivo
La IVL se muestra en la EPOC de la COB con una, en la que la medicación u otra terapia conservadora (NWL) no conduce a una mejora adicional en el estado (B, 2 ++). Las indicaciones de ventilación deben tener en cuenta no solo la falta de efecto a partir de métodos conservadores de terapia, la gravedad de los indicadores funcionales, sino también la velocidad de su desarrollo y la posibilidad de reversibilidad del proceso que causó uno.
El testimonio absoluto a la IVL en uno en el fondo de la exacerbación de la EPOC son:
1) Deja de respirar;
2) pronunciadas violaciones de la conciencia (copor, coma);
3) hemodinámica inestable (jardín<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160 / min.);
4) Fatiga de los músculos respiratorios.
Testimonio relativo a la IVL en uno en el fondo de la exacerbación de la EPOC:
1) Frecuencia respiratoria\u003e 35 / min;
2) pH de sangre arterial<7,25;
3) RAO2.<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Como regla general, al prescribir el apoyo respiratorio, se realiza una evaluación clínica y funcional completa del estado del paciente. El alivio de la IVL debe comenzar tan pronto como sea posible en pacientes con EPOC (B, 2 ++), ya que cada día adicional de apoyo respiratorio invasivo aumenta significativamente el riesgo de desarrollar complicaciones de IVL, especialmente como la neumonía asociada a los fanáticos (A, 1+ ).
Métodos de movilización y eliminación.
Secreto bronquial
El secreto de hiperproducción y su mala evacuación respiratoria pueden representar un problema grave para muchos pacientes con una gran exacerbación de la EPOC.
Según estudios recientes, terapia, la terapia de fondos de molienda (acetilcisteína, carbocisteína, erdoresteina) acelera el permiso de las exacerbaciones de la EPOC y hace su contribución adicional a una disminución en la severidad de la inflamación sistémica (C, 2+).
Cuando exacerbando la EPOC de una mejora significativa en el estado se puede lograr utilizando métodos especiales para mejorar la función de drenaje del tracto respiratorio. Por ejemplo, la ventilación pulmonar de percusión de alta frecuencia: un método de terapia respiratoria, en la que los pequeños volúmenes de aire ("percusiones") se envían a un paciente con una alta frecuencia ajustable
(60-400 ciclos / min.) Y un nivel de presión controlado a través de un circuito respiratorio abierto especial (Fazitron). "Percussia" se puede suministrar a través de una máscara, una garganta, un tubo de intubación y trachestone. Otro método son las oscilaciones de alta frecuencia (oscilaciones) de la pared torácica, que se transmiten a través del cofre al tracto respiratorio y el gas fluye a través de ellos. Las oscilaciones de alta frecuencia se crean utilizando chaleco inflable, que está ajustando firmemente el pecho y se conecta al compresor de aire.

11. EPOC y enfermedades acompañantes.
EPOC junto con la AG, IBS y el SD conforman un grupo líder de enfermedades crónicas, su participación representa más del 30% de todas las demás patologías humanas. La COPL se combina a menudo con estas enfermedades que pueden empeorar significativamente el pronóstico en los pacientes.
Las enfermedades asociadas más frecuentes durante la EPOC se presentan en la Tabla 20.
En pacientes con EPOC, el riesgo de muerte aumenta con un aumento en el número de enfermedades concomitantes y no depende del valor de la FEV1 (Fig. 3).
Todas las causas de pacientes de muerte con EPOC se reflejan en la Tabla 21.
Según los principales estudios de población, el riesgo de muerte por ECV en pacientes con EPOC se incrementa en 2-3 veces en comparación con los pacientes de los mismos grupos de edad y no hábito y es aproximadamente el 50% de las muertes totales.
La patología cardiovascular es la patología principal que está acompañada por la EPOC. Este es probablemente un grupo de las enfermedades más comunes y serias que coexisten de la EPOC. Entre ellos se les debe asignar de IBS, insuficiencia cardíaca crónica, arritmia parpadeante, hipertensión, que, aparentemente, es el compañero más frecuente de la EPOC.
A menudo, el tratamiento de tales pacientes es controvertido: los fármacos (inhibidores de la enzima brillante de angiotensina, los β-adrenoblastores) aplicados sobre IBS y / o AG pueden empeorar el curso de la EPOC (el riesgo de tos, dificultad para respirar, apariencia o mejora de los broncoratos) , y las drogas designadas por la ocasión de la EPOC (Broutine, GKS) pueden afectar adversamente la patología cardiovascular (riesgo de arritmia cardíaca, aumentar la presión arterial). Al mismo tiempo, el tratamiento de la ECV en pacientes con EPOC debe realizarse de acuerdo con las recomendaciones estándar, ya que no hay datos que se traten de forma contrario en presencia de EPOC. Si es necesario prescribir β-adrenobloclars con pacientes con EPOC con patología cardiovascular concomitante, se debe dar preferencia a los β-adrenoblockers selectivos.
La osteoporosis y la depresión son importantes enfermedades concomitantes que a menudo no se diagnostican. Al mismo tiempo, se asocian con una disminución en los indicadores de estado de salud y un mal pronóstico. Se debe evitar el nombramiento de cursos repetidos de GCS en las exacerbaciones, ya que su aplicación aumenta significativamente el riesgo de osteoporosis y la aparición de fracturas.
En los últimos años, los casos de combinación de síndrome metabólico y SD en pacientes con EPOC aumentaron. El CD tiene un impacto significativo en la EPOC y perjudica el pronóstico de la enfermedad. En pacientes con EPOC, en combinación con el segundo tipo SD, las extensiones se expresan más a menudo, más a menudo hay exacerbaciones, un curso más severo de la enfermedad coronaria, la presencia de CN crónica y AG, aumenta la hipertensión pulmonar con una severidad más pequeña. de hiperinflación.
En pacientes con una placa de flujo de luz, la causa más común de muerte es el cáncer de pulmón. En pacientes con ciclo severo, la función reducida de los pulmones limita significativamente la posibilidad de intervención quirúrgica durante el cáncer de pulmón.

12. Rehabilitación y formación del paciente.
Uno de los métodos adicionales recomendados para el tratamiento de pacientes con EPOC, comenzando con la etapa II de la enfermedad, sirve rehabilitación pulmonar. Su efectividad para mejorar la portabilidad del esfuerzo físico (A, 1 ++), la actividad cotidiana, reducir la percepción de la falta de aliento (A, 1 ++), la severidad de la ansiedad y la depresión (A, 1+), reduciendo el Número y duración de las hospitalizaciones (A, 1 ++), el tiempo de recuperación después del alta del hospital y en general, un aumento en KZ (A, 1 ++) y la supervivencia (B, 2 ++).
La rehabilitación pulmonar es un programa integral de eventos basado en la terapia orientada al paciente e incluye, además de la capacitación física, los programas educativos y psicosociales creados para mejorar el estado físico y emocional de los pacientes y garantizar el largo compromiso del paciente con el comportamiento dirigido a mantener la salud.
De acuerdo con las recomendaciones de ERS / ATS 2013, el curso de rehabilitación debe continuar durante
6-12 semanas (No menos de 12 clases, 2 R. / Semana, duración de 30 minutos o más) e incluya los siguientes componentes:
1) Entrenamiento físico;
2) la corrección del estado nutricional;
3) entrenamiento del paciente;
4) Soporte psicosocial.
Este programa se puede realizar tanto en condiciones ambulatorias como en el hospital.
El componente principal de la rehabilitación pulmonar es el entrenamiento físico que puede aumentar la efectividad de la brutina de acción prolongada (B, 2 ++). Un enfoque integrado de su conducta es especialmente importante, combinando ejercicios para la fuerza y \u200b\u200bla resistencia: caminar, entrenar músculos de las extremidades superiores e inferiores con la ayuda de expansor, pesas, simuladores de etapas, ejercicios en el ciberómetro. Durante estos entrenamientos, varios grupos de articulaciones están involucradas en el trabajo, la motilidad poco profunda del cepillo se desarrolla.
Realizar todos los ejercicios deben combinarse con gimnasia respiratoria destinados a desarrollar el patrón respiratorio correcto, lo que brinda beneficios adicionales (C, 2+). Además, la gimnasia respiratoria debe incluir el uso de simuladores especiales (umbral PEP, IMT), músculos respiratorios inspiratorios diferenciados y espiratorios en funcionamiento.
La corrección del estado nutricional debe estar dirigido a mantener la fuerza muscular con suficiente contenido de proteínas y vitaminas en la dieta de alimentos.
Además de la rehabilitación física, se debe prestar mucha atención a las actividades dirigidas a cambiar el comportamiento de los pacientes utilizando sus habilidades de aprendizaje de auto-reconocimiento de los cambios durante la enfermedad y los métodos de su corrección.

* Enfermedades crónicas de Airways, una guía para los médicos de atención primaria, 2005.

Según nuevas directrices clínicas para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en pacientes ambulatorios para el tratamiento de exacerbaciones, se recomienda utilizar corticosteroides orales y antibióticos. También en las recomendaciones actualizadas, estamos hablando del uso de la ventilación mecánica no invasiva de los pulmones en pacientes hospitalizados con insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda derivada de la exacerbación de la EPOC.

El nuevo documento se publicó en la edición de marzo de la revista respiratoria europea y se basa en la revisión de la investigación existente por parte de expertos de la Sociedad Europea Respiratoria y la Sociedad Torácica Americana. Las recomendaciones clínicas reales están expandiendo las recomendaciones de oro actuales publicadas a principios de este año.

Al crear estas recomendaciones, el Comité de Expertos se centró en 6 temas principales relacionados con el tratamiento con EPOC: el uso de corticosteroides y antibióticos orales, el uso de formas orales o intravenosas de esteroides, el uso de ventilación mecánica no invasiva, rehabilitación después de la descarga de El hospital y el uso de los programas de tratamiento de viviendas del paciente.

1. Curso corto ( ⩽14 días) Los corticosteroides orales se muestran pacientes ambulatorios con exacerbación de EPOC.
2. Se muestra el propósito de los antibióticos con pacientes ambulatorios con exacerbación de la EPOC.
3. En pacientes hospitalizados en la exacerbación de la EPOC, los corticosteroides orales son preferibles a la administración intravenosa de medicamentos, si no hay violación de la función gastrointestinal.
4. Los pacientes que estaban en la sala de emergencias o la sucursal general deben contarse sobre el tratamiento que deben celebrarse en casa.
5. La rehabilitación pulmonar debe iniciarse durante 3 semanas después del alta del hospital, donde los pacientes fueron agravados por Hyul
6. o después del final del período de adaptación después del alta, pero no durante la estancia hospitalaria.

Discusión

• El Comité de Expertos señala que la designación de corticosteroides durante 9 a 14 días se asocia con la mejora de la función pulmonar y una disminución en la frecuencia hospitalaria. Con los datos sobre el impacto en la mortalidad no se recibe.
• La elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad local a las drogas. En este caso, la terapia con antibióticos está acompañada por un aumento en el tiempo entre las exacerbaciones de la EPOC, pero al mismo tiempo un aumento en la frecuencia de los fenómenos no deseados (en primer lugar, por parte del tracto gastrointestinal).
• Se recomienda la rehabilitación pulmonar, incluido el rendimiento del ejercicio, para comenzar entre 3 y 8 semanas después del alta del hospital. A pesar del hecho de que la rehabilitación iniciada durante el tratamiento aumenta la capacidad de ejercer, se asoció con un aumento de la mortalidad.

Una fuente: EUR respiro J. 2017; 49: 1600791.

27 de enero de 2017. Se publicó un nuevo informe del Grupo de trabajo sobre estrategia global para diagnósticos, tratamiento y prevención de la EPOC (oro), que fue el resultado de la colaboración de 22 expertos en el campo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este informe se basa en publicaciones científicas sobre este tema que vieron la luz hasta octubre de 2016. Se publicó simultáneamente en línea en American Journal of Respiratoria y Crítica Care Medicine Magazine y publicada en el sitio web de Oro. Las recomendaciones actualizadas están considerando los últimos cambios en el campo del diagnóstico, las estrategias para la facilidad de la terapia, las opciones de tratamiento de no drogas y el papel de las enfermedades concomitantes en el tratamiento de pacientes con EPOC.

Como antes, en el nuevo informe, se recomienda examinar sobre el tema de la EPOC en pacientes con sus factores de riesgo en la historia, así como la dificultad para la dificultad, la tos crónica o los productos de esputo. Al mismo tiempo, como criterio de diagnóstico, se recomienda utilizar el valor de la proporción del volumen de la exhalación forzada en 1 segundo (FEV1) a la capacidad de vida forzada de los pulmones (Freak) después de la inhalación del broutine. , igual< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Uno de los cambios clave en el nuevo documento es la separación de la evaluación de los síntomas de la evaluación espirométrica. A pesar de que el estudio de la función de la respiración externa sigue siendo necesaria para el diagnóstico, los principales objetivos durante el examen son la evaluación de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones, así como el grado de influencia de la enfermedad para la salud general de la salud de la salud. pacientes. Sobre la base de estos parámetros, los pacientes se pueden clasificar en grupos A, B, C y D, según los cuales se asigna el tratamiento. Por lo tanto, la espirometría sigue siendo una herramienta para el diagnóstico y un marcador de obstrucción de la gravedad, pero ya no es necesario para tomar decisiones sobre la farmacoterapia, con la excepción del destino del rofluminista. También determinado por los valores de umbral de espirometría conservan su importancia para los métodos no agrícolas de tratamiento, en particular, para reducir el volumen de pulmones y trasplante de pulmón.

Otro cambio se refiere a la definición del concepto de exacerbación, que ahora se formula más fácil y más prácticamente. También se complementó la base de evidencia para el tratamiento de la prevención de exacerbación.

Otro nuevo aspecto del informe de oro es una discusión detallada de las estrategias de intensificación y la facilidad de tratamiento, mientras que los informes anteriores se concentraron principalmente en las recomendaciones de la terapia de inicio. Junto con la inclusión de los algoritmos de fortalecimiento y la detención del tratamiento, los expertos modificaron la discusión de las opciones de tratamiento y eliminaron la primera línea de las opciones de terapia alternativa. Ahora, el documento incluye una sustancia adicional de los medicamentos recomendados para la terapia de inicio y las posibles alternativas para todas las categorías de pacientes (ABCD). El liderazgo también presta mucha atención al uso de broncodilatadores combinados como la primera línea de tratamiento.

La guía actualizada también contiene un análisis detallado de las opciones de tratamiento neurmacológico además de la vacunación contra la influenza y la infección neumocócica para reducir el riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior. El aspecto más importante de cualquier plan de tratamiento permanece fumando, también un evento altamente útil es una rehabilitación pulmonológica. Bajo este último significa interferencia integrada basada en una evaluación exhaustiva de la condición del paciente y adaptada a sus necesidades. Puede incluir componentes tales como entrenamiento físico, capacitación (incluida la autoayuda), intervenciones destinadas a lograr cambios de comportamiento para mejorar el estado físico y psicológico, así como para aumentar la adherencia al tratamiento. La rehabilitación pulmonar tiene una capacidad potencial para reducir el riesgo de re-hospitalización y mortalidad en pacientes después de una exacerbación reciente, sin embargo, cuenta con datos que su inicio antes de la declaración del paciente puede llevar a un aumento de la mortalidad.

Las inhalaciones de oxígeno pueden mejorar las tasas de supervivencia en pacientes con hipoxemia grave en reposo, pero la hidroquioterapia a largo plazo en personas con una EPOT estabable y moderada o que surge solo bajo la hipoxemia de carga no extiende la duración de sus vidas y no reduce el riesgo de hospitalización. . La utilidad de la ventilación auxiliar de los pulmones permanece poco clara, aunque los pacientes con una apnea dorada obstructiva probada deben usar dispositivos para crear una presión positiva constante en el tracto respiratorio para aumentar la supervivencia y reducir el riesgo de hospitalización.

Como se mencionó anteriormente, una parte importante del nuevo documento se dedica al diagnóstico y tratamiento de la patología concomitante en pacientes con EPOC. Además de la importancia de identificar y tratar la apnea obstructiva del sueño, que se mencionó anteriormente, el informe de oro se refiere al significado de la conciencia de las enfermedades cardiovasculares concomitantes, la osteoporosis, la ansiedad y la depresión, el reflujo gastroesofágico, así como su tratamiento adecuado.

En comparación con los informes anteriores, las técnicas quirúrgicas, por ejemplo, las operaciones para la reducción del volumen pulmonar, la bullictomía, el trasplante de pulmón y algunas intervenciones broncoscópicas se discuten con más detalle. Todos ellos deben considerarse a partir de pacientes seleccionados con indicaciones apropiadas.

Una sección sobre cuidados paliativos también fue más detallada. La asistencia hospícola y otras cuestiones que surgen al final de la vida, así como las estrategias óptimas para el control de los síntomas como dificultad para respirar, dolor, ansiedad, depresión, fatiga y trastornos nutricionales.

En principio, los nuevos informes de oro se emiten si es necesario, anualmente, pero los cambios significativos en el texto se someten solo una vez unos años como un número significativo de información nueva se acumula, que debe tenerse en cuenta en la práctica clínica. Esta actualización es el resultado de otra revisión importante programada, y los autores expresan la esperanza de que el liderazgo sea más práctico como resultado de su trabajo, y será más fácil de usarlo en una variedad de situaciones clínicas.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), generalmente prevenible y enfermedad curadora, caracterizada por una restricción constante de flujo de aire, que generalmente avanza y se asocia con una mayor respuesta inflamatoria crónica del tracto respiratorio y los pulmones en respuesta al contacto con partículas dañinas y gases. Las exacerbaciones y enfermedades concomitantes contribuyen al curso más severo de la enfermedad.

Esta definición de la enfermedad se ha conservado en un documento de una organización internacional que se refiere a sí mismo como una iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el oro y es monitoreado constantemente por este problema, y \u200b\u200btambién representa sus documentos anuales a los médicos. La última actualización de Gold-2016 disminuyó en volumen y tiene una serie de adiciones que discutiremos en este artículo. En Rusia, la mayoría de las disposiciones de oro son aprobadas e implementadas en las recomendaciones clínicas nacionales.

Epidemiología

El problema de la EPOC es un problema importante para la atención médica y seguirá siendo tan larga cuando la fracción de la población de fumar permanezca alta. Un problema separado es la EPOC en las personas que no fumadores cuando el desarrollo de la enfermedad se asocia con la contaminación industrial, las condiciones de trabajo desfavorables, tanto en la urbana como en el campo, el contacto con humo, metales, carbón, otros polvorios industriales, evaporación química, etc. de la versión de la EPOC como enfermedad profesional. Según la Banca Central de la Organización e Información de la Salud del Ministerio de Salud en la Federación de Rusia, la incidencia de EPOC de 2005 a 2012 aumentó de 525.6 a 668.4 por 100 mil poblaciones, es decir, la dinámica de crecimiento fue más del 27%.

El sitio web de la Organización Mundial de la Salud proporciona la estructura de las causas de la muerte en los últimos 12 años (2010-2012), en la que la EPOC y las infecciones del tracto respiratorio inferior se dividen en 3-4, y en total en realidad van a primer lugar. Sin embargo, al dividir los países en términos de ingresos de la población, esta posición está cambiando. En los países de bajos ingresos, la población no vive en las etapas terminales de la EPOC y muere a partir de las infecciones del tracto respiratorio inferior, los estados asociados con la infección por VIH, de la diarrea. La EPOC en estos países no se encuentra entre las diez principales causas de la muerte. En países con alta calidad de ingresos per cápita y infecciones del tracto respiratorio inferior, se dividen de 5 a 6 lugares, y los líderes son enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares isquémicos. Cuando se está debilitando por encima de la EPOC medios, fue sobre el tercer lugar en las causas de la muerte, y por debajo del promedio para el 4º. En 2015, un análisis sistemático de 123 publicaciones dedicadas a la prevalencia de la EPOC entre la población de 30 años y mayores en el mundo de 1990 a 2010 durante este período, la prevalencia de la EPOC aumentó de 10.7% a 11.7% (o de 227.3 millones a 297 millones de pacientes con EPOC). El mayor crecimiento del indicador fue entre los estadounidenses, el más pequeño, en el sudeste asiático. Entre los ciudadanos, la prevalencia de la EPOC aumentó de 13.2% a 13.6%, y entre los residentes rurales, de 8.8% a 9.7%. Entre los hombres, el COBL se reunió casi 2 veces más a menudo que entre las mujeres, el 14.3% y el 7,6%, respectivamente. Para la República de Tatarstan Cobl también es un problema urgente. De acuerdo con fines de 2014, 73,838 pacientes con EPOC se registraron en Tatarstán, la mortalidad fue de 21.2 por 100 mil poblaciones, y la mortalidad fue del 1,25%.

La dinámica desfavorable de la epidemiología de la EPOC se afirma a pesar del gran progreso en la farmacología clínica de los fármacos bronquolíticos y antiinflamatorios. Junto con la mejora de la calidad, la selectividad de la acción, los nuevos medicamentos se vuelven más caros, aumentando significativamente la carga económica y social de la EPOC para el sistema de atención médica (según las estimaciones de expertos de la calidad de vida de la calidad, la carga económica de La EPOC para la Federación Rusa en Precios 2013 se estimó en más de 24 mil millones de frotes. Al mismo tiempo, casi 2 veces la carga económica del asma bronquial supera).

La evaluación de los datos epidemiológicos sobre la EPOC se ve obstaculizada por una serie de razones objetivas. En primer lugar, hasta hace poco, en los códigos ICB-10, esta nosología resultó estar en una columna con una enfermedad bronquiectática. En la versión actualizada de clasificación, esta posición se elimina, pero debe convertirse en una legislativa legislativa y coordinada con las estadísticas del Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor y Rostat. Si bien esta posición no se implementa, lo que tiene un impacto negativo en la predicción de la atención médica y el presupuesto de OMS.

Clínica y diagnóstico.

EPOC es un estado prevenible, ya que las razones para ello son bien conocidas. En primer lugar, está fumando. En la última edición de oro, junto con fumar a los factores de riesgo, la EPOC incluye el polvo profesional y los impactos químicos, la contaminación del aire en la preparación de alimentos y calefacción (especialmente entre las mujeres en los países en desarrollo).

El segundo problema es que el criterio del diagnóstico final de la COPL es la presencia de la altura de la espirometría de la exhalación forzada después de la muestra con un broncinato de acción corta. El procedimiento es comprensible y proporcionado por una amplia gama de equipos: la espirometría nunca recibió la distribución y la disponibilidad adecuadas en el mundo. Pero incluso con la disponibilidad del método, es importante controlar la calidad de la grabación y la interpretación de las curvas. Cabe señalar que, según el oro, la última revisión de la espirometría es necesaria para establecer el diagnóstico final de la EPOC, mientras que se utiliza para confirmar el diagnóstico de la EPOC.

La comparación de los síntomas, las quejas y la espirometría en el diagnóstico de la EPOC es objeto de investigación y adiciones en el manual. Por un lado, en un estudio recientemente publicado de la prevalencia del síndrome bronquiológico en el noroeste de Rusia, se demostró que el valor pronóstico de los síntomas no supera el 11%.

Al mismo tiempo, es extremadamente importante enfatizar a los médicos, especialmente a los terapeutas, médicos generales y médicos médicos, por la presencia de síntomas característicos de la EPOC, con el fin de identificar a estos pacientes de manera oportuna e implementar su correcto enrutamiento adicional. En la última edición de oro, se observó que "las tos y los productos de esputo están asociados con la creciente mortalidad en pacientes con una COPD de corriente ligera y media y alta", y la evaluación de la EPOC se basa en la gravedad de los síntomas, El riesgo de futuras exacerbaciones, severidad de trastornos espirométricos e identificando enfermedades concomitantes.

La provisión sobre la interpretación de la espirometría en la EPOC se mejora de un año a otro. El valor absoluto de la relación OTV 1 / Frozhe puede provocar hipindiciones de la EPOC en las personas mayores, ya que el proceso normal del envejecimiento conduce a una disminución de los volúmenes y flujos pulmonares, y también puede conducir a hipodiagnósticos de himen en personas menores de 45 años. . Los expertos en oro señalaron que el concepto de determinar los grados de violación solo sobre la base de FEV 1 no es lo suficientemente precisa, pero no hay un sistema alternativo. El grado más severo de trastornos espirométricos de oro 4 no incluye una referencia a la insuficiencia respiratoria. En este sentido, la posición actualmente equilibrada de la evaluación de los pacientes con EPOC, tanto desde el punto de vista de la evaluación clínica como de acuerdo con los criterios espirométricos hasta la mayor medida, cumple con los requisitos de la práctica clínica real. Se recomienda la decisión sobre el tratamiento sobre la base de la influencia de la enfermedad en la condición del paciente (síntomas y restricción de la actividad física) y el riesgo de progresión futura de la enfermedad (especialmente la frecuencia de las exacerbaciones).

Cabe señalar que se recomienda el juicio agudo con los broncodilios de acción corta (salbutamol, fenoterol, bromuro de fenoterol / iPrrropy) tanto por medio de inhaladores de aerosol de dosificación (DAE) como durante la nebulización de estos medicamentos. Los valores del FPV 1 y FEV 1 / Froze después del bronchophim son decisivos para la formulación del diagnóstico de la EPOC y evaluar el grado de trastornos espirométricos. Al mismo tiempo, se reconoce que la muestra con los broncodilídicos perdió su posición de liderazgo tanto en el diagnóstico diferencial del asma bronquial y la EPOC, y en el pronóstico de la efectividad del uso posterior de los bronquólogos de acción prolongada.

Desde 2011, todos los pacientes con EPOC se recomiendan para dividir en los grupos ABSD sobre la base de tres coordenadas: gradaciones espirométricas de acuerdo con el oro (1-4), la frecuencia de las exacerbaciones (o una hospitalización) durante el año pasado y las respuestas a la estandarizada. Cuestionarios (CAT, MMRC o CCQ). Creó una tabla correspondiente, que también se presenta en Gold Review 2016. Desafortunadamente, la aplicación de cuestionarios sigue siendo una prioridad en aquellos centros médicos, donde se realizan estudios epidemiológicos y clínicos activos, mientras que en una amplia práctica clínica en las instituciones de atención médica del gobierno que evalúa la COPL CAT, MMRC o CCQ por una variedad de razones es una excepción más bien que la Regla.

Las recomendaciones federales rusas para el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC reflejan todos los criterios propuestos por el oro, pero no es necesario incluirlos en registros médicos en la descripción de la EPOC. Según las recomendaciones domésticas, el diagnóstico de la EPOC se basa de la siguiente manera:

"Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ..." y luego sigue la evaluación:

• la severidad (I-IV) perjudicó la permeabilidad bronquial;
• la severidad de los síntomas clínicos: pronunciado (CAT ≥ 10, MMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), no expresado (gato< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• frecuencias de exacerbaciones: raras (0-1), frecuentes (≥ 2);
• fenotipo de la encimera (si es posible);
• enfermedades concomitantes.

Al realizar la investigación y la comparación de publicaciones extranjeras sobre la EPOC a 2011 y, posteriormente, se debe entender que la división de la EPOC sobre los criterios espirométricos 1-4 y en grupos de AVCD no es idéntica. La versión más desfavorable de la COPL - Oro 4 no se corresponde completamente con el tipo D, porque en este último puede ser tanto pacientes con signos de oro 4 y con una gran cantidad de exacerbaciones durante el último año.

El tratamiento con EPOC es una de las secciones más dinámicas de manuales y recomendaciones. El enfoque de tratamiento comienza con la eliminación de un agente dañino: el cese de fumar, los cambios de trabajo dañino, mejoran la ventilación en las instalaciones, etc.

Es importante que el rechazo de fumar recomendó a todos los trabajadores de la salud. El compromiso de un médico en la cadena de contacto de la encimera del paciente puede tener consecuencias irreversibles: el paciente seguirá siendo fumadores y, por lo tanto, empeorará el pronóstico de su vida. Actualmente, los medicamentos se han desarrollado fumando: mezclar nicotina y bloquear los receptores de dopamina (privando a los pacientes del placer para fumar). En cualquier caso, el papel de Soliving se desempeña la decisión volitiva del propio paciente, apoyando las recomendaciones cercanas e argumentadas del trabajador médico.

Se ha demostrado que los pacientes de EPOC deben realizar el estilo de vida físicamente activo más posible, se han desarrollado programas especiales de acondicionamiento físico. La actividad física se recomienda para la rehabilitación de pacientes después de las exacerbaciones. El médico debe ser consciente de la posibilidad del desarrollo de la depresión en pacientes con una EPOC de flujo severo. Los expertos en oro consideran la depresión como un factor en el riesgo de no eficiencia de los programas de rehabilitación. Para prevenir las exacerbaciones infecciosas de la EPOC, se recomienda la vacunación de la gripe estacional, y después de 65 años: la vacunación neumocócica.

Terapia

El tratamiento con EPOC está determinado por los períodos de la enfermedad, un flujo estable y la exacerbación de la EPOC.

El médico debe comprender claramente las tareas de realizar un paciente con una EPOC estable. Debe aliviar los síntomas (falta de aliento y tos), mejorar la tolerabilidad del esfuerzo físico (el paciente debe ser capaz de servirse al menos). Es necesario reducir el riesgo al que la EPOC del paciente está sujeta a: lo más posible para reducir la velocidad de la progresión de la enfermedad, para prevenir y, a tiempo para tratar las exacerbaciones, reducir la probabilidad de muerte, para influir en la calidad de vida de los pacientes. y la frecuencia de las recurrencias de la enfermedad. Se debe dar preferencia a la inhalación de bronquops de inhalación a largo plazo (en comparación con los medios de inhalación de acción corta y preparaciones orales). Sin embargo, es necesario tener en cuenta que durante más de 30 años, se ha aplicado con éxito en la práctica clínica y se incluye en las normas internas de terapia y directrices clínicas, una combinación de un bromuro de escotilla con una fenotermeol (tabla, preparación 1 y 2) en forma de dias y una solución para la terapia nebulizadora.

Se ha agregado un aliodaterol al documento de oro de la última revisión. Anteriormente, en esta lista se encontraban formoterol (tabla, preparación 3), bromuro de tiotropia, bromuro de Aklidinia, bromuro de glicopyronia, portakterol. Entre ellos se encuentran los preparativos con efectos beta2-adrenomiméticos (DDBA) y M3-Cholin (DDAH). Cada uno de ellos en estudios aleatorios grandes mostró su eficacia y seguridad, pero la última generación de fármacos es una combinación fija de bronquiolíticos de acción prolongada con diferentes mecanismos de expansión bronquial (indactol / glicopyronio, aliodaterol / bromuro de tiotropia, bromuro de vilanterol / celeclidia).

La combinación de preparaciones a largo plazo de forma permanente y una acción corta para la necesidad está permitida por los expertos en oro, si los medicamentos no son suficientes para controlar el estado del paciente.

Al mismo tiempo, en la última lista relevante de medicamentos vitales y más importantes para uso médico (ZHHVLP) para 2016, solo se incluyen tres adrenomiméticos beta2 selectivos en Monoform, incluido Salbutamol (Tabla, Preparación 5) y Formoterol (Tabla., Preparación 3) y tres agentes antiholiinérgicos, incluidos bromuro Ipratry (tabla, preparación 7 y 8).

Al seleccionar bronquólicos, es extremadamente importante asignar un dispositivo de administración de medicamentos que sea comprensible y conveniente para el paciente, y no cometerá errores cuando se use. Casi todas las drogas nuevas tienen un sistema de entrega más nuevo y perfecto (esto también se aplica a los inhaladores de polvo). Y cada uno de estos dispositivos de inhalación tiene sus fortalezas y debilidades.

El propósito de los broncodídicos por vía oral debe ser una excepción a las reglas, su uso (incluido la teofilina) se acompaña de una frecuencia más grande de reacciones de medicamentos indeseables sin beneficio del efecto broncorado.

La muestra con broncodilíes de acción corta durante mucho tiempo se consideró un argumento de peso para la cita o unasignación de la terapia bronqualítica regular. En la última edición de oro, se observa el valor pronóstico limitado de esta muestra, y el efecto de los medicamentos de acción prolongada no depende del resultado de esta muestra.

En las últimas tres décadas, la actitud de los médicos al uso de los glucocorticosteroides de inhalación (ICCC) ha cambiado. Inicialmente, hubo precaución marginal, luego la aplicación de ICCC se practicó a todos los pacientes con FEV1 menos del 50% de los valores adecuados, y ahora su uso se limita a ciertos fenotipos de HOBL. Si en la terapia de la ICCC del asma bronquial forma la base de la terapia antiinflamatoria básica, entonces cuando las copas, su nombramiento requiere buenas justificaciones. Según el concepto de ICCC moderno, recomendado en 3-4 etapas o con los tipos de C y D en oro. Pero incluso en estas etapas y tipos en el fenotipo del enfisematosis, la COPL con exacerbaciones raras, la efectividad del ECCC no es alta.

En la última edición de oro, se observó que la cancelación de ICCC en pacientes con un bajo riesgo de exacerbaciones puede ser segura, pero deben dejarse en bronquopóficos tan bien actuando como terapia básica. La combinación ISX / DDBA para una aplicación única no mostró diferencias significativas en términos de eficiencia en comparación con las aplicaciones dos veces. En este sentido, el uso de ICCC está fundamentado con una combinación de asma bronquial y EPOC (fenotipo con una encrucijada de dos enfermedades), en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 menos del 50% del adecuado. Uno de los criterios de efectividad de EFC es aumentar el número de eosinófilos en el mojado de la EPACA del paciente. El factor que obliga a ejercer un estado de alerta razonable cuando se usa ICCC durante la EPOC es aumentar la frecuencia de neumonía asociada con un aumento en la dosis de esteroides de inhalación. Por otro lado, la presencia de enfisema pronunciado indica una pequeña perspectiva para el nombramiento de ICCC debido a la irreversibilidad de los trastornos y el componente inflamatorio mínimo.

Todos estos argumentos no menospreciendan la idoneidad de la aplicación de la aplicación de combinaciones fijas de ICCC / DDB cuando la EPOC con la disponibilidad de indicaciones. No se recomienda la monoterapia del ICCC a largo plazo durante la EPOC, ya que es menos efectiva que la combinación ISX / DDB, y se conjuga con el aumento del riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas (bronquitis purulenta, neumonía, tuberculosis) e incluso el aumento de las fracturas óseas. Tales combinaciones fijas como salmetterol + fluticazona (tabla, preparación 4) y formoterol + budesonida, no solo tienen una mayor base de evidencia en estudios clínicos aleatorios, sino también la confirmación en la práctica clínica real en el tratamiento de pacientes con EPOC 3-4 del oro. etapa.

Los glucocorticosteroides sistémicos (SGS) no se recomiendan para la EPOC estable, ya que su uso a largo plazo provoca reacciones graves de medicamentos no deseados, a veces comparables en la gravedad con la enfermedad principal, y los cursos cortos fuera de la exacerbación no tienen un efecto significativo. El médico debe comprender que el nombramiento de SGS de forma continua es la terapia de desesperación, reconociendo que se agotan todas las demás opciones de terapia más seguras. Lo mismo se aplica al uso de esteroides de depósito parenteral.

Para pacientes con EPOC grave con exacerbaciones frecuentes, con un fenotipo de la enfermedad bronaltic, en la que el uso de DDBA, DDAHS y sus combinaciones no dan el efecto necesario, se utilizan los inhibidores de la fosfodiesterasa-4, entre los que solo se aplica el roflumilast en la clínica (una vez un día).

La exacerbación de la EPOC es un evento clave negativo durante esta enfermedad crónica, que afecta negativamente al pronóstico en proporción al número de re-exacerbaciones durante el año y la gravedad de su flujo. La exacerbación de la EPOC es un estado agudo caracterizado por tal deterioro en los síntomas respiratorios en un paciente, que va más allá de las oscilaciones convencionales diarias y conduce a un cambio en la terapia utilizada. No debe ser sobreestimado por la importancia de la EPOC en el deterioro de los pacientes. Dichos estados agudos como la neumonía, el neumotórax, la pleurisí, el tromboembolismo y similares, en un paciente con disnea crónica deben ser los objetos de excepción, cuando el médico involucre la exacerbación de la EPOC.

Al evaluar a un paciente con signos de exacerbación de la EPOC, es importante determinar la dirección principal de la terapia: antibióticos en la exacerbación infecciosa de la EPOC y los fármacos antiinflamatorios / antiinflamatorios en el aumento del síndrome bronquológico sin testimonio de antibióticos.

La causa más común de exacerbación de la EPOC es una infección viral del tracto respiratorio superior, la tráquea y los bronquios. La agravación se reconoce como el aumento de los síntomas respiratorios (falta de aliento, tos, el número y fruto del esputo de escape), y para aumentar la necesidad de broncoodiolicológicos de acción corta. Sin embargo, las razones de la exacerbación también pueden ser la reanudación de fumar (u otra contaminación del aire inhalado, incluida la industria), o las violaciones en la regularidad de la terapia de inhalación permanente.

En el tratamiento de la exacerbación de la EPOC, la tarea principal es minimizar la influencia de esta exacerbación al estado subsiguiente del paciente, que requiere un diagnóstico rápido y una terapia adecuada. Dependiendo de la gravedad, es importante determinar la posibilidad de tratamiento en condiciones ambulatorias o en el hospital (o incluso en la separación de la terapia intensiva). Se debe prestar especial atención a los pacientes que tenían exacerbaciones en los últimos años. Actualmente, los pacientes con exacerbaciones frecuentes se tratan como un fenotipo resistente, entre ellas el riesgo de exacerbaciones posteriores y el deterioro del pronóstico anterior.

Es necesario durante un examen primario para evaluar la saturación y el estado de los gases sanguíneos y durante la hipoxemia, inicie inmediatamente la hidroquioterapia de bajo flujo. Con la EPOC extremadamente pesada, la ventilación no invasiva e invasiva de los pulmones se utilizan.

Los preparativos universales de primeros auxilios son los bronchólogos de acción corta: beta2-adreminiméticos (salbutamol (tabla, preparación 5), fenoterol (tabla, preparación 5)) o sus combinaciones con agentes anticolinérgicos (bromuro y 8))). En el período agudo, se recomienda usar drogas a través de cualquier DAI, incluso con un espaciador. El uso de las mismas soluciones farmacológicas en el período agudo al entregar a través de los nebulizadores de cualquier tipo (compresor, ultrasónico, nebulizadores de malla) es más apropiado. La dosis y la multiplicidad del uso están determinadas por la condición del paciente y los datos objetivos.

Si la condición del paciente permite, la prednisona se prescribe dentro de una dosis de 40 mg por día durante 5 días. Los corticosteroides orales en el tratamiento de las exacerbaciones de las copias conducen a los síntomas mejorados, la función pulmonar, reducen la probabilidad de ineficacia de la terapia de exacerbación y reducir la duración de la hospitalización durante las exacerbaciones. Los corticosteroides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC pueden reducir la frecuencia de las hospitalizaciones debido a las re-exacerbaciones en los próximos 30 días. La administración intravenosa se muestra solo en la sala de la terapia intensiva, y solo hasta que el paciente puede tomar el medicamento dentro.

Después de un corto CGK (o sin él), se recomienda una nebulización de ICCC a 4,000 μg por día de budesonida (cuando se aplica la sub-suspensión del budesonida no se puede usar un nebulizador ultrasónico, ya que la destrucción de la sustancia activa está ocurriendo en suspensión, y no es deseable ingirir suspensiones a través del nebulizador de membrana (malla), porque existe una gran posibilidad de obstruir los orificios en miniatura de la membrana nebulizadora de una suspensión, que conducirá a la falta de una dosis terapéutica, y en el otro hasta el mal funcionamiento de la membrana nebulizadora y la necesidad de reemplazarla). Una alternativa puede ser una solución de budesonida (tabla, preparación 9), desarrollada y fabricada en Rusia, que es compatible con cualquier tipo de nebulizadores, que es conveniente tanto para uso estacionario como ambulatorio.

El testimonio para el uso de antibióticos durante la EPOC es el fortalecimiento de la falta de aliento y la tos con mojado purulento. La pureza del espíritu es un criterio clave para nombrar agentes antibacterianos. Los expertos de oro recomiendan aminopenicilinas (incluidas con inhibidores de beta-lactmaz), nuevos macrólidos y tetracicles (en Rusia hay un alto nivel de resistencia de patógenos respiratorios). Con un alto riesgo o una siembra obvia de un palillo de SYSEGNAYA de un tratamiento con EPOC de tamaño enfermo, el tratamiento se centra en este patógeno (ciprofloxacina, levofloxacina, huésped beta lactams). En otros casos, los antibióticos no se muestran.

El sexto capítulo de la última edición del oro se dedica a enfermedades concomitantes cuando EPOC. Las enfermedades concomitantes más frecuentes e importantes son la enfermedad cardíaca isquémica, la insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular y la hipertensión arterial. El tratamiento de enfermedades cardiovasculares en la EPOC no es diferente de su terapia en pacientes sin una EPOC. Se señala particularmente que entre los bloqueadores BETA1 solo se deben usar medicamentos cardioselectores.

La osteoporosis también a menudo acompaña a la EPOC, mientras que el tratamiento de la EPOC (esteroides sistémicos e inhalados) puede ayudar a reducir la densidad ósea. Esto hace que el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis cuando la EPOC es un componente importante en la jurisdicción de los pacientes.

La ansiedad y la depresión empeoran el pronóstico de la EPOC, dificultan la rehabilitación de pacientes. Se encuentran más a menudo en pacientes más jóvenes con EPOC, en mujeres, con una pronunciada disminución en la FEV1, con un síndrome de tos pronunciado. El tratamiento de estos estados tampoco tiene características cuando la EPOC. La actividad física, los programas de aptitud física pueden desempeñar un papel positivo en la rehabilitación de pacientes con ansiedad y depresión cuando la EPOC.

El cáncer de pulmón a menudo se encuentra en pacientes con EPOC y es la causa más común de la muerte de pacientes con EPOC con un flujo más importante. Las infecciones respiratorias se encuentran a menudo cuando la EPOC y provoca el desarrollo de exacerbaciones. Los esteroides de inhalación utilizados en EPOC grave, aumentan la probabilidad de neumonía. Las exacerbaciones infecciosas repetidas de las copisiones y las infecciones relacionadas en la EPOC aumentan el riesgo de resistencia a los antibióticos en este grupo de pacientes debido a la designación de cursos repetidos de antibióticos.

El tratamiento del síndrome metabólico y la diabetes mellitus en la EPOC se realiza de acuerdo con las recomendaciones existentes del tratamiento de estas enfermedades. El factor que participa este tipo de comorbilidad es el uso de SGS.

Conclusión

El trabajo de los médicos para preservar a los pacientes en contingentes de la provisión adicional de medicamentos es extremadamente importante. La negativa de los ciudadanos de esta iniciativa a favor de la monetización de los beneficios conduce a una disminución en los costos potenciales de la medicación de los pacientes que permanecen comprometidos. La relación de los niveles de apoyo a los medicamentos con un diagnóstico clínico (EPOC o asma bronquial) contribuye tanto a la distorsión de datos estadísticos y costos irrazonables en el sistema medicinal existente.

En varias regiones de Rusia, se observó el "hambre de personal" en especialistas de pulmonólogos y alergólogos, que es un factor adverso significativo en relación con la posibilidad de proporcionar atención médica calificada a los pacientes con enfermedades de bronquismo obstructivas. En varias regiones de Rusia, se produce la reducción general de un fondo de Karea. Al mismo tiempo, los "lechos pulmonológicos" existentes también están sujetos al proceso de repulsión para proporcionar atención médica para otras direcciones terapéuticas. Junto con esto, la reducción en el Fondo de Karea de acuerdo con el perfil de "pulmonología" a menudo no está acompañado de una disposición proporcional adecuada de asistencia ambulatoria y estacionaria.

Un análisis de la práctica clínica real en Rusia atestigua el compromiso insuficiente de los médicos en sus nombramientos adoptados estándares de EPOC. La transición de los pacientes a la autosuficiencia con las drogas conduce a una disminución en la adherencia al tratamiento, el uso irregular de las drogas. Una de las formas de aumentar el compromiso de la terapia de la Escuela de Asma y COBL, cuyo trabajo se organiza de manera regular lejos de todas las regiones de la Federación de Rusia.

Por lo tanto, la EPOC es una enfermedad muy común en el mundo y la Federación de Rusia, que crea una carga significativa sobre el sistema de atención médica y la economía del país. El diagnóstico y el tratamiento de la EPOC se están mejorando constantemente, y los principales factores que apoyan la alta prevalencia de la EPOC en la población de personas de la segunda mitad de la vida no son un número declinado de personas que fuman 10 años o más años, y factores de producción dañinos. . Un aspecto alarmante significativo es la falta de dinámica de mortalidad en la dirección de la disminución, a pesar de la aparición de todos los medicamentos nuevos y medios de entrega. La solución al problema puede consistir en aumentar la disponibilidad de soporte medicinal para los pacientes, lo que debería ser lo más posible para contribuir al programa estatal de sustitución de importaciones, en el diagnóstico oportuno y aumentar el compromiso de los pacientes a la terapia designada.

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A. A. VELSEL 1, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor.
I. YU. VELSEL, candidato de Ciencias Médicas

Gbou VPO KGMU MH de la Federación Rusa,Kazan.

* El medicamento en la Federación Rusa no está registrado.

** Para las necesidades estatales y municipales, la prioridad de la ayuda medicinal de los pacientes con medicamentos domésticos y la restricción de la admisión a la adquisición de medicamentos que se originan en países extranjeros están determinados por el decreto del Gobierno de la Federación de Rusia del 30 de noviembre de 2015 No. 1289.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es problema serio Para la sociedad moderna.

Cientos de miles de personas volverse discapacitado debido a la enfermedad de la EPOC. Esto se debe principalmente a la irreversibilidad del proceso de cambio de tejido ligero y deterioro.

En etapas terminales de la enfermedad de la EPOC. fallo de respiración severa Y la necesidad de apoyo respiratorio permanente.

Además, con el tiempo, el cuerpo pierde su resistencia natural a cualquier enfermedad infecciosa, especialmente aquellos que afectan al tracto respiratorio. Desafortunadamente, la EPOC no es una enfermedad curable, pero se puede controlar y evitar el deterioro. Para esto, debe referirse seriamente a la terapia y se adhiere estrictamente a la recomendación.

Recomendaciones clínicas federales para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

1. eliminación de los síntomas y la mejora de la calidad de vida;
2. prevención de exacerbaciones para reducir los riesgos futuros;
3. desaceleración en la progresión de la enfermedad;
4. reduce la mortalidad.

Sobre la base de estos propósitos, la terapia se ha desarrollado para el tratamiento de la obstrucción de la luz para facilitar el estado. Un aspecto importante es un enfoque integrado de la terapia. La terapia con copd incluye resultados casi caquiológicos y farmacológicos.

Primer lugar En este documento, así como gold-2018 (Se plantea una estrategia global para el diagnóstico, el mantenimiento y la prevención de enfermedades obstructivas crónicas de los pulmones o la EPOC). El rechazo del hábito dañino se convertirá en un fondo favorable para controlar la EPOC de la enfermedad y ayudará a retrasar las actividades graves en forma de terapia de oxígeno.

Terapia medica

El tratamiento médico de la enfermedad de la EPOC implica. recepción de los siguientes grupos de drogas:

• broncodlatadores;
• combinaciones de inhalación glucocorticosteroides. (IGCC);
• para la brutina de acción prolongada. (DDBD);
• inhibidores de la fosfodiesterasa-4;
• teofilina;
• vacunación contra la influenza y la infección neumocócica.

La elección de combinaciones de drogas depende de la etapa de la enfermedad de la EPOC. Con cualquier severidad los factores de riesgo excluyen la vacunación.Además, use diversas preparaciones y combinaciones de los mismos.

En las últimas etapas de la enfermedad de la EPOC, se está desarrollando una complicación grave de la condición: insuficiencia respiratoria crónica. La manifestación principal es la hipoxemia, una condición a la que disminuye el contenido de oxígeno en la sangre arterial. Consecuencias negativas con una condición de hipoxemia:

• empeorar la calidad de vida;
• policipía desarrolla (productos excesivos de elementos de formación de sangre);
• el riesgo de arritmias cardíacas en un sueño aumenta;
• la fácil hipertensión se desarrolla y progresa;
• reduce la esperanza de vida.

Minimizar o eliminar completamente las manifestaciones negativas de la EPOC permite una terapia de oxígeno larga (DCT).

Otro testimonio serio para el DCT es desarrollo de un corazón claro. Dicho Estado se está desarrollando debido al aumento de la presión humedecida y conduce a la insuficiencia cardíaca.

Foto 1. Paciente en terapia de oxígeno, este procedimiento reduce las manifestaciones negativas de la enfermedad. cobl de pulmones.

Para un procedimiento en la terapia, se usa oxígeno no puro, pero se ha perdido a través de defoampers especiales. Para la mayoría de los pacientes con cops suficiente. la velocidad de alimentación es de 1-2 l / min. A veces, con un deterioro significativo del estado y la gravedad pronunciada del paciente, aumenta la velocidad. hasta 4-5 l / min.

¡Importante! Para lograr el efecto del tratamiento de la enfermedad de la EPOC, es mejor realizar al menos 15 horas al día, con las interrupciones máximas entre las sesiones no más. 2 horas seguidas. El régimen óptimo se considera el DCT al menos 20 horas al día.

La hipoxemia siempre está acompañada de hipercupnia, es decir, un aumento en el nivel de dióxido de carbono en la sangre. Este estado habla de una disminución en la reserva de ventilación y es un precursor de un pronóstico desfavorable con una enfermedad de EPOC. Mayor dióxido de carbono en la sangre negativa. reflexiona sobre otros órganos y sistemas. Las funciones del corazón, el cerebro, los músculos respiratorios sufren. Para combatir el deterioro progresivo, use la ventilación de los pulmones.

Terapia de ventilación de pulmones cuando la EPOC se realiza durante mucho tiempo. Por lo tanto, sujeto a la ausencia de la necesidad de una terapia intensiva. Ivl usa en casa (Pulmones de ventilación a domicilio a largo plazo DDWL).

Para la terapia, DDWL COPL es respiradores portátiles más utilizados. Son pequeños, relativamente baratos, fáciles de usar, sin embargo, ellos no pueden evaluar la gravedad de la condición del paciente.

La selección del modo de dosificación de oxígeno y tasa de alimentación se realiza en el hospital. En el futuro, el mantenimiento del equipo es realizado por expertos en el hogar.

Al elegir la terapia, es importante determinar con precisión la gravedad del estado. Para esto, además de los diagnósticos, hay escala Internacional (CAT, MMRC) y cuestionarios para el diagnóstico de la EPOC. Las clasificaciones modernas están divididas por la EPOC. en el grado 4.

Dependiendo del grupo de enfermedad de EPOC para la terapia, se seleccionan combinaciones de medicamentos. Los esquemas presentados presentan nombres de medicamentos internacionales no específicos.

• Grupo A:broncodilatadores de efecto corto (salbutamol o fenoterol).
• Grupo B: Anticholinges duraderos (DDAHP: bromuro de tiotropia, bromuro de Aklidinia, etc.) o β 2 de acción prolongada (DDBA: formoterol, salmaterol, indio, olodaterol).

Foto 2. Preparación espiriva Respirat con un cartucho e inhalador, 2.5 μg / dosis, del fabricante Boehringer Ingelheim.

• Grupo C: DDAKHP o el uso de preparaciones combinadas de DDAHP + DDBA (bromuro de glicopyronia / indactol, bromuro de tyotropía / aliodaterol, etc.).
• Grupo D: DDAHP + DDBA, otro esquema DUHP + DDBA es posible + IGCC. Con exacerbaciones frecuentes, la terapia se complementa con roflumilaste o macropodida.

¡Atención! La terapia, sobre la base de los datos clínicos, designa a un médico. El reemplazo independiente del medicamento sin consulta previa puede llevar a consecuencias desfavorables Y empeore la condición.

Recomendaciones nacionales de vacunación para la prevención de enfermedades infecciosas.

La vacunación es uno de los componentes del tratamiento de la enfermedad de la EPOC, y se muestra su implementación. con cualquier grado de enfermedad. Dado que la resistencia natural del cuerpo a las infecciones cae, luego en períodos adversos epidémicos, los pacientes con EPOC se enferman fácilmente.

Esto afecta al curso de la enfermedad subyacente, existe un deterioro notable en el estado, y la enfermedad infecciosa ocurre con una serie de complicaciones. En particular, la insuficiencia respiratoria se está desarrollando, con la necesidad de soporte respiratorio.

Según la literatura, el lugar principal en el desarrollo de la exacerbación infecciosa de la enfermedad de la EPOC ocupa patógenos bacterianos. El virus de la gripe causa una agravación de la enfermedad de la EPOC, lo que de forma independiente y que contribuye a la unión de la flora bacteriana.

Según las recomendaciones de la sociedad respiratoria nacional y rusa, en el estándar de mantenimiento de pacientes con enfermedad híbica, se incluyen la vacunación contra la gripe y la infección neumocócica. Estas actividades no requieren medicamentos específicos de los pacientes. La vacuna contra la influenza reduce la severidad del curso de la EPOC. por 30-80%. La vacunación de la vacuna neumocócica polivalente es llevada a cabo por todos los pacientes con EPOC. 65 años de edad Y mayores y pacientes con EPOC. en FEV 1.<40% должного.

Existe dos esquemas de vacunación:

• Una sola vez anual. Se lleva a cabo en el período de otoño, preferiblemente en octubre o el primer semestre de noviembre.
• Twofold anual La vacunación se realiza en los períodos adversos más epidémicos: en otoño e invierno.

¡Importante! La vacunación es un componente obligatorio de la terapia para la enfermedad de la EPOC, que mejora el curso y el pronóstico de la enfermedad. Rechazo de la vacuna Puede afectar negativamente la terapia resultante.

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Para mejorar la calidad de vida de la EPOC, debe ser observada. el siguiente consejo práctico: Dieta, tenga en cuenta el clima y el ejercicio geográficos, asistan a la escuela de salud.

DIETA: Características

El poder es un elemento importante para mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de EPOC. Como resultado de la enfermedad en el cuerpo, ocurren perestroika, lo que resulta en los productos son peores absorbidos., y sus metabolitos a veces no son suficientes.

Además, algunos de los pacientes se niegan a recibir alimentos, experimentando dificultades para tragar y sujetar. Esto es más aplicado a personas con un grado pesado COPL.

La potencia de EPOC debe cumplir con los siguientes requisitos:

• Valor total de energía Todas las preparaciones de los alimentos deben ser de 2 600 a 3.000 kcal.
• Los productos deben ser ricos en Bielorrusia.Además, las proteínas animales deben prevalecer en la dieta. En cifras absolutas por día necesitas consumir. 110-120 g de proteína.
• Las grasas no deben exceder los 80-90
• Los carbohidratos deben estar a nivel fisiológico (aproximadamente 350-400 g por día). Reducir el consumo de carbohidratos se prevé solo durante el período de exacerbación.
• Debe haber muchas frutas, bayas, verduras en la dieta. Sirven como fuentes de vitaminas y antioxidantes. A pesar del hecho de que los peces también tienen estas propiedades, debe tratarse cuidadosamente, especialmente a las personas con alergias en la historia.
• Restringido al consumo de la sal de mesa de hasta 6 g por día.
• Con patologías cardiovasculares, se muestra una limitación de líquido libre.

¡Referencia! En pacientes con una enfermedad crítica con alimentos reducidos, la insuficiencia respiratoria y la falta de síntomas clásicos son más pronunciados bronquitis crónica.

Como ejemplo, damos una posible dieta para pacientes con enfermedad de EPOC:

• Desayuno: 100 g de requesón bajo en grasa, 1 manzana, 1 pieza de pan de grano, 2-3 piezas de queso (No gordo), té.

Foto 3. Casa de campo desengrasada y varias piezas de manzana en un plato adecuado para el desayuno para pacientes con EPOC.

• Almuerzo: un vaso de jugo de frutas, 50 g de salvado.
• Almuerzo: 180 g de caldo de pescado (carne), 100 g de hígado de carne hervido (o 140 g de carne de res de carne), 100 g de arroz hervido, 150 g de ensalada de verduras frescas, un vaso de bebida de bayas secas (por ejemplo, de un rosa mosquetón).
• Escuela de la tarde: 1 naranja.
• Cena: 120 g de lentejas hervidas, chuletas de pollo de vapor, ensalada de tragar con nueces, té con frutos secos.
• Para la noche: un vaso de kéfir (bajo en grasa).

Exerción física permisible

El objetivo principal de la capacitación como BOBL de terapia es mejorar la condición de los músculos respiratorios, lo que afecta favorablemente a la condición general y la calidad de vida cuando la EPOC.

Tales clases son capaces reducir el grado de falta de aliento.

El plan de capacitación se desarrolla individualmente dependiendo de la edad de las patologías concomitantes de otros sistemas y severidad de la EPOC. Básicamente, use clases en una cinta de correr o un ergómetro de bicicleta. Tiempo óptimo 10-45 minutos.

LFC se puede utilizar como terapia adicional. El complejo de capacitación puede incluir eventos generales y específicos, dirigidos a los músculos respiratorios. Con esta adición, es importante recordar que el entrenamiento físico debe beneficiarse Y no sacar al paciente y llevar malestar. No es necesario cargar excesivamente al paciente y trabajar para usar.

Clima geográfico de pacientes.

Las condiciones climáticas más favorables para las personas con una enfermedad de EPOC es:

Escuelas de salud para pacientes.

Después del conjunto elegido de medidas de la terapia del paciente enseñar en situaciones de emergencia. Siga el estado de salud, para usar drogas para usar. Para esto, las instituciones médicas abren. escuelas especiales para pacientes con enfermedad de EPOC.

¡Importante! La escuela cobjes es una etapa importante en la terapia, ya que 1.5-2 horas Y algunas clases de pacientes pueden entender completamente cómo tratar la COPL y cómo vivir con esta enfermedad. El paciente puede hacer todas las preguntas necesarias que le han aparecido desde el momento del tratamiento del terapeuta.

Los cursos son diferentes, dependiendo de la organización médica. Pueden consistir desde 8 90 minutos, ya sea tres días 120 minutos.

Los cursos le permitirán ser mucho más fácil hacer frente a la enfermedad de la EPOC, así como una comunicación más larga con los expertos ayudará a abandonar el tabaquismo y ya al comienzo de la terapia mejore el estado y el pronóstico para el futuro.

Video útil

Desde el video, puede averiguar cuál es la diferencia entre la EPOC de otras enfermedades del sistema respiratorio, las causas del desarrollo de la patología.

Conclusión

La tarea principal de los pacientes con EPOC es adherirse a la nutrición correcta, para abandonar el hábito de fumar y abordar cuidadosamente la terapia. Sujeto a las recomendaciones y cuidadosamente cuidados de su salud. hacer manifestaciones mínimas de la enfermedad. Y vive una vida plena desde el COBL.

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