Збудники гострих респіраторних вірусних інфекцій мікробіологія. Етіотропна терапія вірусних інфекцій у іммуноскопрометірованних хворих. Нормальна мікрофлора людини
- наука, предметом вивчення якої є мікроскопічні істоти, звані мікроорганізмами, їх біологічні ознаки, систематика, екологія, взаємини з іншими організмами.
мікроорганізми- найбільш древня форма організації життя на Землі. За кількістю вони представляють собою найзначнішу і найрізноманітнішу частина організмів, які населяють біосферу.
До мікроорганізмів відносять:
1) бактерії;
2) віруси;
4) найпростіші;
5) мікроводорості.
Бактерії - одноклітинні мікроорганізми рослинного походження, позбавлені хлорофілу і не мають ядра.
Гриби - одноклітинні і багатоклітинні мікроорганізми рослинного походження, позбавлені хлорофілу, але мають риси тваринної клітини, еукаріоти.
Віруси - це унікальні мікроорганізми, які не мають клітинної структурної організації.
Основні розділи мікробіології: загальна, технічна, сільськогосподарська, ветеринарна, медична, санітарна.
Загальна мікробіологія вивчає найбільш загальні закономірності, властиві кожній групі перерахованих мікроорганізмів: структуру, метаболізм, генетику, екологію і т. Д.
Основним завданням технічної мікробіології є розробка біотехнології синтезу мікроорганізмами біологічно активних речовин: білків, ферментів, вітамінів, спиртів, органічних речовин, антибіотиків і ін.
Сільськогосподарська мікробіологія займається вивченням мікроорганізмів, які беруть участь у кругообігу речовин, використовуються для приготування добрив, викликають захворювання рослин і ін.
Ветеринарна мікробіологія вивчає збудників захворювань тварин, розробляє методи їх біологічної діагностики, специфічної профілактики і етіотропного лікування, спрямованого на знищення мікробів-збудників в організмі хворої тварини.
Предметом вивчення медичної мікробіології є хвороботворні (патогенні) і умовно-патогенні для людини мікроорганізми, а також розробка методів мікробіологічної діагностики, специфічної профілактики і етіотропного лікування викликаних ними інфекційних захворювань.
Предметом вивчення санітарної мікробіології є санітарно-мікробіологічний стан об'єктів навколишнього середовища і харчових продуктів, Розробка санітарних нормативів.
2. Систематика та номенклатура мікроорганізмів
Основний таксономической одиницею систематики бактерій є вид.
Вид - це еволюційно сформована сукупність особин, що має єдиний генотип, який в стандартних умовах проявляється подібними морфологічними, фізіологічними, біохімічними та іншими ознаками.
Вид не є кінцевою одиницею систематики. Усередині виду виділяють варіанти мікроорганізмів, що відрізняються окремими ознаками:
1) серовар (за антигенною структурою);
2) хемовари (по чутливості до хімічних речовин);
3) фаговари (по чутливості до фагів);
4) ферментовари;
5) бактеріоціновари;
6) бактеріоціногеновари.
Бактеріоцини - речовини, які продукують бактеріями і згубно діють на інші бактерії. За типом виділяється бактеріоцини розрізняють бактеріоціновари, а по чутливості - бактеріціногеновари.
Властивості бактерій:
1) морфологічні;
2) тинкторіальних;
3) культуральні;
4) біохімічні;
5) антигенні.
Види об'єднують в пологи, пологи - в сімейства, сімейства - в порядки. Вищими таксономическими категоріями є класи, відділи, подцарства і царства.
Патогенні мікроорганізми відносяться до царства прокаріот, патогенні найпростіші і гриби - до царства еукаріотів, віруси об'єднуються в окреме царство - Vira.
Всі прокаріоти, мають єдиний тип організації клітин, об'єднані в один відділ - Bacteria, в якому виділяють:
1) власне бактерії;
2) актиноміцети;
3) спірохети;
4) рикетсії;
5) хламідії;
6) мікоплазми.
Для систематики мікроорганізмів використовуються:
1) нумерічеськая таксономія. Визнає рівноцінність всіх ознак. Видова приналежність встановлюється за кількістю співпадаючих ознак;
2) серотаксономія. Вивчає антигени бактерій за допомогою реакцій з імунними сироватками;
3) хемотакcономія. Застосовуються фізико-хімічні методи, за допомогою яких досліджується ліпідний, амінокислотний склад мікробної клітини і певних її компонентів;
4) генна систематика. Заснована на здатності бактерій з гомологічними ДНК до трансформації, трансдукції і кон'югації, на аналізі позахромосомних факторів спадковості - плазмід, транспозони, фагів.
Чистий культура - це бактерії одного виду, вирощені на поживному середовищі.
3. Живильні середовища і методи виділення чистих культур
Для культивування бактерій використовують поживні середовища, до яких пред'являється ряд вимог.
1. Поживність. Бактерії повинні містити всі необхідні поживні речовини.
2. Ізотонічність. Бактерії повинні містити набір солей для підтримки осмотичного тиску, певну концентрацію хлориду натрію.
3. Оптимальний рН (кислотність) середовища. Кислотність середовища забезпечує функціонування ферментів бактерій; для більшості бактерій становить 7,2-7,6.
4. Оптимальний електронний потенціал, який свідчить про вміст у середовищі розчиненого кисню. Він повинен бути високим для аеробів і низьким для анаеробів.
5. Прозорість (щоб було видно зростання бактерій, особливо для рідких середовищ).
6. Стерильність.
Класифікація поживних середовищ.
1. За походженням:
1) природні (молоко, желатин, картопля і ін.);
2) штучні - середовища, приготовані з спеціально підготовлених природних компонентів (пептона, аминопептид, дріжджового екстракту і т. П.);
3) синтетичні - середовища відомого складу, приготовлені з хімічно чистих неорганічних і органічних сполук.
2. За складом:
1) прості - мясопептонний агар, мясопептонний бульйон;
2) складні - це прості з додаванням додаткового живильного компонента (кров'яного, шоколадного агару): цукровий бульйон, жовчний бульйон, сироватковий агар, желточно-сольовий агар, середа Китта-Тароцці.
3. За консистенцією:
1) тверді (містять 3-5% агар-агар);
2) напіврідкі (0,15-0,7% агар-агар);
3) рідкі (не містять агар-агар).
4. За призначенням:
1) загального призначення - для культивування більшості бактерій (мясопептонний агар, мясопептонний бульйон, кров'яний агар);
2) спеціального призначення:
а) елективні - середовища, на яких ростуть бактерії тільки одного виду (роду), а рід інших пригнічується (лужної бульйон, 1% -ва пептонна вода, желточно-сольовий агар, казеїново-вугільний агар та ін.);
б) диференційно-діагностичні - середовища, на яких зростання одних видів бактерій відрізняється від зростання інших видів з тих чи інших властивостей, частіше біохімічним (середа Ендо, Левіна, Гіса, Плоскірєва і ін.);
в) середовища збагачення - середовища, в яких відбувається розмноження і накопичення бактерій-збудників будь-якого роду або виду (селенітовий бульйон).
Для отримання чистої культури необхідно володіти методами виділення чистих культур:
1. Механічне роз'єднання (метод штриха випалюванням петлі, метод розведень в агарі, розподіл по поверхні твердої живильного середовища шпателем, метод Дрігальского).
2. Використання елективних поживних середовищ.
Колонія - це видима неозброєним оком, ізольоване скупчення бактерій на твердому живильному середовищі.
4. Морфологія бактерій, основні органи
Розміри бактерій коливаються від 0,3-0,5 до 5-10 мкм.
За формою клітин бактерії поділяються на коки, палички і покручені.
У бактеріальній клітині розрізняють:
1) основні органели: (нуклеоїд, цитоплазма, рибосоми, цитоплазматическая мембрана, клітинна стінка);
2) додаткові органели (спори, капсули, ворсинки, джгутики)
Цитоплазма являє собою складну колоїдну систему, що складається з води (75%), мінеральних сполук, білків, РНК і ДНК.
Нуклеоїд - ядерна речовина, розпорошену в цитоплазмі клітини. Не має ядерної мембрани, ядерець. Це чиста ДНК, вона не містять задану білків гістонів. У нуклеоиде закодована основна генетична інформація, т. Е. Геном клітини.
У цитоплазмі можуть перебувати автономні кільцеві молекули ДНК з меншою молекулярною масою - плазміди.
Рибосоми рібонуклеопротеіновие частинки розміром 20 нм, що складаються з двох субодиниць - 30 S і 50 S. рибосоми відповідають за синтез білка.
Мезосоми є похідними цитоплазматичної мембрани. Мезосоми можуть бути у вигляді концентричних мембран, бульбашок, трубочок.
Клітинна стінка - пружне ригидное освіту товщиною 150-200 ангстрем. Виконує наступні функції:
1) захисну, здійснення фагоцитозу;
2) регуляцію осмотичного тиску;
3) рецепторну;
4) бере участь у процесах харчування ділення клітини;
5) антигенну;
6) стабілізує форму і розмір бактерій;
7) забезпечує систему комунікацій із зовнішнім середовищем;
8) побічно бере участь в регуляції росту і ділення клітини.
Залежно від змісту муреина в клітинній стінці розрізняють грампозитивні і грамнегативні бактерії.
У грампозитивних бактерій муреіновий шар складає 80% від маси клітинної стінки. По граму, вони фарбуються в синій колір. У грампозитивних бактерій муреіновий шар складає 20% від маси клітинної стінки, по граму, вони фарбуються в червоний колір.
Цитоплазматична мембрана. Вона володіє виборчої проникністю, бере участь в транспорті поживних речовин, виведення екзотоксинів, енергетичному обміні клітини, є осмотичним бар'єром, бере участь в регуляції росту і ділення, реплікації ДНК.
Має звичайну будову: два шари фосфоліпідів (25-40%) і білки.
За функції мембранні білки поділяють на:
1) структурні;
2) перміази - білки транспортних систем;
3) ензими - ферменти.
Ліпідний склад мембран непостійний. Він може змінюватися в залежності від умов культивування і віку культури.
5. Морфологія бактерій, додаткові органели
ворсинки (Пили, фимбрии) - це тонкі білкові вирости на поверхні клітинної стінки. Комон-пили відповідають за адгезію бактерій на поверхні клітин макроорганізму. Вони характерні для грампозитивних бактерій. Секс-пили забезпечують контакт між чоловічими і жіночими бактеріальними клітинами в процесі кон'югації. Через них йде обмін генетичною інформацією від донора до реципієнта.
джгутики- органели руху. Це особливі білкові вирости на поверхні бактеріальної клітини, що містять білок - флагелін. Кількість і розташування джгутиків може бути різним:
1) монотрихи (мають один джгутик);
2) лофотрихи (мають пучок джгутиків на одному кінці клітини);
3) амфітріхі (мають по одному жгутику на кожному кінці);
4) перитрихи (мають кілька джгутиків, по периметру).
Про рухливості бактерій судять, розглядаючи живі мікроорганізми, або побічно - за характером росту в середовищі Пєшкова (напіврідкому агарі). Нерухомі бактерії ростуть строго по уколу, а рухливі дають дифузний зростання.
капсули являють собою додаткову поверхневу оболонку. Функція капсули - захист від фагоцитозу і антитіл.
Розрізняють макро- і мікрокапсули. Макрокапсулу можна виявити, використовуючи спеціальні методи забарвлення, поєднуючи позитивні і негативні методи забарвлення. Мікрокапсула - потовщення верхніх шарів клітинної стінки. Виявити її можна тільки при електронній мікроскопії.
Серед бактерій розрізняють:
1) істіннокапсульние бактерії (рід Klebsiella) - зберігають капсулоутворення і при зростанні на поживних середовищах, а не тільки в макроорганизме;
2) ложнокапсульние - утворюють капсулу тільки при попаданні в макроорганізм.
Капсули можуть бути полісахаридними і білковими. Вони грають роль антигену, можуть бути фактором вірулентності.
Спори - це особливі форми існування деяких бактерій при несприятливих умовах зовнішнього середовища. Спорообразование притаманне грампозитивних бактерій. На відміну від вегетативних форм суперечки більш стійкі до дії хімічних, термічних факторів.
Найчастіше суперечки утворюють бактерії роду Bacillus і Clostridium.
Процес спороутворення полягає в потовщенні всіх оболонок клітини. Вони просочуються солями діпікаліната кальцію, стають щільними, клітина втрачає воду, сповільнюються всі її пластичні процеси. При попаданні суперечки в сприятливі умови вона проростає в вегетативну форму.
У грамнегативних бактерій також виявлена \u200b\u200bздатність зберігатися в несприятливих умовах у вигляді некультивованих форм. При цьому немає типового спорообразованія, але в таких клітинах уповільнені метаболічні процеси, неможливо відразу отримати зростання на живильному середовищі. Але при попаданні в макроорганізм вони перетворюються в вихідні форми.
6. Зростання, розмноження, харчування бактерій
зростання бактерій - збільшення бактеріальної клітини в розмірах без збільшення числа особин в популяції.
розмноження бактерій - процес, що забезпечує збільшення числа особин в популяції. Бактерії характеризуються високою швидкістю розмноження.
Бактерії розмножуються поперечним бінарним поділом.
На щільних поживних середовищах бактерії утворюють скупчення клітин - колонії. На рідких середовищах ріст бактерій характеризується утворенням плівки на поверхні живильного середовища, рівномірного помутніння або осаду.
Фази розмноження бактеріальної клітини на рідкому поживному середовищі:
1) початкова стаціонарна фаза (то кількість бактерій, яке потрапило в живильне середовище і в ній знаходиться);
2) лаг-фаза (фаза спокою) (починається активний ріст клітин, але активного розмноження ще немає);
3) фаза логарифмічного розмноження (активно йдуть процеси розмноження клітин в популяції);
4) максимальна стаціонарна фаза (бактерії досягають максимальної концентрації; кількість загиблих бактерій дорівнює кількості утворюються);
5) фаза прискореної загибелі.
під харчуванням розуміють процеси надходження і виведення поживних речовин в клітину і з клітини.
Серед необхідних поживних речовин виділяють органогени (вуглець, кисень, водень, азот, фосфор, калій, магній, кальцій).
Залежно від джерела отримання вуглецю бактерії ділять на:
1) аутотрофи (використовують неорганічні речовини - СО 2 );
2) гетеротрофи;
3) метатрофи (використовують органічні речовини неживої природи);
4) паратрофії (використовують органічні речовини живої природи).
За джерелами енергії мікроорганізми ділять на:
1) фототрофи (здатні використовувати сонячну енергію);
2) хемотрофи (отримують енергію за рахунок окислювально-відновних реакцій);
3) хемолітотрофамі (використовують неорганічні сполуки);
4) хемоорганотрофи (використовують органічні речовини).
Шляхи надходження метаболітів і іонів в мікробну клітину.
1. Пасивний транспорт (без енергетичних витрат):
1) проста дифузія;
2) полегшена дифузія (по градієнту концентрації).
2. Активний транспорт (з витратою енергії, проти градієнта концентрації; при цьому відбувається взаємодія субстрату з білком-переносником на поверхні цитоплазматичної мембрани).
7. Види метаболізму бактерій
В процесі метаболізму виділяють два види обміну:
1) пластичний (конструктивний):
а) анаболизм (з витратами енергії);
б) катаболізм (з виділенням енергії);
2) енергетичний обмін (протікає в дихальних Мезосома):
а) дихання;
б) бродіння.
енергетичний обмін
Залежно від акцептора протонів і електронів серед бактерій розрізняють аероби, факультативні анаероби і облігатні анаероби. Для аеробів акцептором є кисень.
За місцем дії виділяють cледует ферменти:
1) екзоферменти (діють поза клітиною);
2) ендоферменти (діють в самій клітині).
Залежно від каталізують хімічних реакцій всі ферменти ділять на шість класів:
1) оксидоредуктаз (каталізують окислювально-відновні реакції між двома субстратами);
2) трансферази (здійснюють міжмолекулярної перенесення хімічних груп);
3) гідролази (здійснюють гідролітичні розщеплення внутрішньомолекулярних зв'язків);
4) ліази (приєднують хімічні групи по двох зв'язках);
5) ізомерази (здійснюють процеси ізомеризації, забезпечують внутрішню конверсію з утворенням різних ізомерів);
6) лігази, або синтетази (з'єднують дві молекули, внаслідок чого відбувається розщеплення пірофосфатних зв'язків в молекулі АТФ).
4. Види пластичного обміну (білковий, вуглеводний, ліпідний, нуклеїнових).
Білковий обмін характеризується катаболизмом і анаболизмом. В процесі катаболізму бактерії розкладають білки під дією протеаз з утворенням пептидів. Під дією пептидаз з пептидів утворюються амінокислоти.
В вуглеводному обміні у бактерій катаболізм переважає над анаболизмом. Полісахариди розщеплюються до дісахаров, які під дією олігосахарідаз розпадаються до моносахаров.
Залежно від кінцевих продуктів виділяють наступні види бродіння:
1) спиртове (характерно для грибів);
2) пропіоніоново-кисле (характерно для клостридій);
3) молочнокисле (характерно для стрептококів);
4) маслянокислое (характерно для сарцин);
5) бутілденгліколевое (характерно для бацил).
Ліпідний обмін здійснюється за допомогою ферментів - ліпопротеіназ, летіціназ, ліпаз, фосфолипаз.
Ліпази каталізують розпад нейтральних жирних кислот. При розпаді жирних кислот клітина запасає енергію.
Нуклеїнових обмін бактерій пов'язаний з генетичним обміном. Синтез нуклеїнових кислот має значення для процесу поділу клітини. Синтез здійснюється за допомогою ферментів: рестріктази, ДНК-полімерази, лігази, ДНК-залежною-РНК-полімерази.
8. Генетика макроорганизмов
Спадковий апарат бактерій представлений однією хромосомою, яка представляє собою молекулу ДНК.
Функціональними одиницями генома бактерій, крім хромосомних генів, є: IS-послідовності, транспозони, плазміди.
IS-послідовності - це короткі фрагменти ДНК. Вони не несуть структурних (кодують білок) генів, а містять лише гени, відповідальні за транспозицию.
Транспозони - це більші молекули ДНК. Крім генів, відповідальних за транспозицию, вони містять і структурний ген. Транспозони здатні переміщатися по хромосомі.
Плазміди - додатковий позахромосомних генетичний матеріал. Являє собою кільцеву, двунітевой молекулу ДНК, гени якої кодують додаткові властивості, надаючи селективні переваги клітинам. Плазміди здатні до автономної реплікації.
Залежно від властивостей ознак, які кодують плазміди, розрізняють:
1) R-плазміди. Забезпечують лікарську стійкість; можуть містити гени, відповідальні за синтез ферментів, що руйнують лікарські речовини, Можуть змінювати проникність мембран;
2) F-плазміди. Кодують підлогу у бактерій. Чоловічі клітини (F +) містять F-плазміди, жіночі (F-) - не містять;
3) Col-плазміди. Кодують синтез бактеріоцинів;
4) Tox -плазміди. Кодують вироблення екзотоксинів;
5) плазміди біодеградації. Кодують ферменти, за допомогою яких бактерії можуть утилізувати ксенобіотики.
Мінливість у бактерій:
1. Фенотипическая мінливість - модифікації - не впливає на генотип. Вони не передаються у спадок і з плином часу загасають.
2. Генотипическая мінливість зачіпає генотип. В основі її лежать мутації і рекомбінації.
Мутації - зміна генотипу, що зберігається в ряду поколінь і що супроводжується зміною фенотипу. Особливостями мутацій у бактерій є відносна легкість їх виявлення.
Рекомбінації - це обмін генетичним матеріалом між двома особинами з появою рекомбінантних особин зі зміненим генотипом.
Механізми реакції.
1. Кон'югація - обмін генетичною інформацією при безпосередньому контакті донора і реципієнта.
2. Злиття протопластів - обмін генетичною інформацією при безпосередньому контакті ділянок цитоплазматичної мембрани у бактерій, позбавлених клітинної стінки.
3. Трансформація - передача генетичної інформації у вигляді ізольованих фрагментів ДНК при знаходженні реципієнтную клітини в середовищі, що містить ДНК-донора.
4. Трансдукція - це передача генетичної інформації між бактеріальними клітинами за допомогою помірних трансдуцірующіх фагів. Вона буває специфічної і неспецифічної.
9. Бактеріофаги
Віріони фагів складаються з головки, що містить нуклеїнових кислот вірусу, і відростка.
Нуклеокапсид головки фага має кубічний тип симетрії, а відросток - спіральний тип, т. Е. Бактеріофаги мають змішаний тип симетрії.
Фаги можуть існувати в двох формах:
1) внутрішньоклітинної (це профаг, чиста ДНК);
2) позаклітинної (це віріон).
Розрізняють два види зв'язку фага з клітиною.
1. Літична (продуктивна вірусна інфекція). Це тип взаємодії, при якому відбувається репродукція вірусу в бактеріальної клітці. Вона при цьому гине. Спочатку відбувається адсорбція фагів на клітинній стінці. Потім слід фаза проникнення. У місці адсорбції фага діє лізоцим, і за рахунок скорочувальних білків хвостовій частині в клітку впорскується нуклеїнова кислота фага. Далі слід середній період, протягом якого пригнічується синтез клітинних компонентів і здійснюється діскон'юнктівний спосіб репродукції фага. При цьому в області нуклеоида синтезується нуклеїнова кислота фага, а потім на рибосомах здійснюється синтез білка. Фаги, які мають політично типом взаємодії, називають вірулентними.
У заключний період в результаті самозборки білки укладаються навколо нуклеїнової кислоти і утворюються нові частинки фагів. Вони виходять з клітини, розриваючи її клітинну стінку, т. Е. Відбувається лізис бактерії.
2. Лізогенія. Це помірні фаги. При проникненні нуклеїнової кислоти в клітину йде інтеграція її в геном клітини, спостерігається тривалий співжиття фага з клітиною без її загибелі. При зміні зовнішніх умов можуть відбуватися вихід фага з інтегрованою форми і розвиток продуктивної вірусної інфекції.
За ознакою специфічності виділяють:
1) полівалентні фаги (лизируют культури одного сімейства або роду бактерій);
2) моновалентні (лизируют культури тільки одного виду бактерій);
3) типові (здатні викликати лізис тільки певних типів (варіантів) бактеріальної культури всередині виду бактерій).
Фаги можуть застосовуватися в якості діагностичних препаратів для встановлення роду та виду бактерій, виділених в ході бактеріологічного дослідження. Однак частіше їх застосовують для лікування і профілактики деяких інфекційних захворювань.
10. Морфологія вірусів, типи взаємодії вірусу з клітиною
Віруси - мікроорганізми, що становлять царство Vira.
Віруси можуть існувати в двох формах: позаклітинної (віріона) і внутрішньоклітинної (вірусу).
За формою віріони можуть бути: округлими, паличкоподібними, у вигляді правильних багатокутників, ниткоподібними і ін.
Розміри їх коливаються від 15-18 до 300-400 нм.
У центрі віріона - вірусна нуклеїнова кислота, покрита білковою оболонкою - капсидом, який має строго впорядковану структуру. Капсидний оболонка побудована з капсомеров.
Нуклеїнова кислота і капсидний оболонка складають нуклеокапсид.
Нуклеокапсид сложноорганізованних віріонів покритий зовнішньою оболонкою - зсуперкапсідом.
ДНК може бути:
1) двухцепочечной;
2) одноцепочечной;
3) кільцевої;
4) двухцепочечной, але з однією коротшою ланцюгом;
5) двухцепочечной, але з однією безперервною, а з іншого фрагментованою ланцюгами.
РНК може бути:
1) однонитевой;
2) лінійної двухнитевой;
3) лінійної фрагментованою;
4) кільцевої;
Вірусні білки поділяють на:
1) геномні - нуклеопротеїни. Забезпечують реплікацію вірусних нуклеїнових кислот і процеси репродукції вірусу;
2) білки капсидний оболонки - прості білки, що володіють здатністю до самосборке. Вони складаються в геометричні структури, в яких розрізняють кілька типів симетрії: спіральний, кубічний або змішаний;
3) білки суперкапсідной оболонки - це складні білки. Виконують захисну і рецепторну функції.
Серед білків суперкапсідной оболонки виділяють:
а) якірні білки (забезпечують контакт віріона з кліткою);
б) ферменти (можуть руйнувати мембрани);
в) гемаглютиніни (викликають гемаглютинацію);
г) елементи клітини господаря.
Взаємодія вірусів з клітиною хазяїна
Існує чотири типи взаємодії:
1) продуктивна вірусна інфекція (відбувається репродукція вірусу, а клітини гинуть);
2) абортивна вірусна інфекція (репродукції вірусу не відбувається, а клітина відновлює порушену функцію);
3) латентна вірусна інфекція (йде репродукція вірусу, а клітина зберігає свою функціональну активність);
4) вірус-індукована трансформація (клітка, інфікована вірусом, набуває нових, властивості).
11. Культивування вірусів. противірусний імунітет
Основні методи культивування вірусів:
1) біологічний - зараження лабораторних тварин. При зараженні вірусом тварина захворює;
2) культивування вірусів в курячих ембріонах. Курячі ембріони вирощують в інкубаторі 7-10 днів, а потім використовують для культивування.
В результаті зараження можуть відбуватися і з'являтися:
1) загибель ембріона;
2) дефекти розвитку;
3) накопичення вірусів в аллантоісной рідини;
4) розмноження в культурі тканини.
Розрізняють такі типи культур тканин:
1) перещеплюваних - культури пухлинних клітин; мають великий митотической активністю;
2) первинно трипсінізірована - зазнали первинній обробці трипсином; ця обробка порушує міжклітинні зв'язку, в результаті чого виділяються окремі клітини.
Для підтримки клітин культури тканини використовують спеціальні середовища. Це рідкі поживні середовища складного складу, що містять амінокислоти, вуглеводи, фактори росту, джерела білка, антибіотики і індикатори для оцінки розвитку клітин культури тканини.
Про репродукції вірусів в культурі тканини судять по їх цитопатичної дії.
Основні прояви цитопатичної дії вірусів:
1) розмноження вірусу може супроводжуватися загибеллю клітин або морфологічними змінами в них;
2) деякі віруси викликають злиття клітин і утворення многоядерного синцития;
3) клітини можуть рости, але не ділитися, в результаті чого утворюються гігантські клітини;
4) в клітинах з'являються включення (ядерні, цитоплазматические, змішані). Включення можуть фарбуватися в рожевий колір (еозинофільні включення) або в блакитний (базофільні включення);
5) якщо в культурі тканини розмножуються віруси, що мають гемаглютиніни, то в процесі розмноження клітина набуває здатності адсорбувати еритроцити (гемадсорбції).
Особливості противірусного імунітету
Противірусний імунітет починається зі стадії презентації вірусного антигену Т-хелперами.
Імунітет спрямований на нейтралізацію і видалення з організму вірусу, його антигенів і заражених вірусом клітин. Виділяють дві основні форми участі антитіл у розвитку противірусного імунітету:
1) нейтралізацію вірусу антитілами;
2) імунний лізис інфікованих вірусом клітин за участю антитіл.
12. Загальна характеристика форми і періоди інфекції
інфекція - це сукупність біологічних реакцій, якими макроорганизм відповідає на впровадження збудника.
Для виникнення інфекційного захворювання необхідно поєднання наступних чинників:
1) наявності мікробного агента;
2) сприйнятливості макроорганізму;
3) наявності середовища, в якій відбувається ця взаємодія.
Мікробний агент - це патогенні і умовно-патогенні мікроорганізми.
Епідемія - це широке поширення інфекції в популяції з охопленням великих територій.
Пандемія - поширення інфекції практично на всю територію земної кулі.
Ендемічні захворювання (з природною осередкових) - це захворювання, для яких відзначені територіальні ареали з підвищеною захворюваністю цією інфекцією.
Класифікація інфекцій
1. За етіологією: бактеріальні, вірусні, протозойні, мікози, мікст-інфекції.
2. За кількістю збудників: моноинфекции, поліінфекція.
3. За тяжкістю перебігу: легкі, важкі, середньої тяжкості.
4. За тривалістю: гострі, підгострі, хронічні, латентні.
5. Шляхами передачі:
1) горизонтальні:
а) повітряно-крапельний шлях;
б) фекально-оральний;
в) контактний;
г) трансмісивний;
д) статевої;
2) вертикальні:
а) від матері до плоду (трансплацентарний);
б) від матері до новонародженого в пологовому акті;
3) артіфіціальние (штучні).
Залежно від локалізації збудника розрізняють:
1) очаговую інфекцію;
2) генералізовану інфекцію. Найбільш важка форма - сепсис.
Виділяють наступні періоди інфекційних хвороб:
1) інкубаційний; від моменту проникнення збудника в організм до появи перших ознак захворювання;
2) продромальний; характеризується появою перших невизначених загальних симптомів. Збудник інтенсивно розмножується, колонізує тканину, починає продукувати ферменти і токсини. Тривалість - від декількох годин до декількох днів;
3) розпал хвороби; характеризується появою специфічних симптомів;
а) летальний результат;
б) одужання (клінічне та мікробіологічне). Клінічне одужання: симптоми захворювання згасли, але збудник ще знаходиться в організмі. Мікробіологічне - повне одужання;
в) хронічне носійство.
13. Збудники інфекцій і їх властивості
Серед бактерій за здатністю спричиняти захворювання виділяють:
1) патогенні види потенційно здатні викликати інфекційне захворювання;
Патогенність - це здатність мікроорганізмів, потрапляючи в організм, викликати в його тканинах і органах патологічні зміни. Це якісний видовий ознака.
2) умовно-патогенні бактерії можуть викликати інфекційне захворювання при зниженні захисних сил організму;
Реалізація патогенності йде через вірулентність - це здатність мікроорганізму проникати в макроорганізм, розмножуватися в ньому і пригнічувати його захисні властивості.
Це штаммовий ознака, він піддається кількісної характеристиці. Вірулентність - фенотипічніпрояв патогенності.
Кількісними характеристиками вірулентності є:
1) DLM (мінімальна летальна доза) - це кількість бактерій, при введенні яких в організм лабораторних тварин отримують 95-98% загибелі тварин в експерименті;
2) LD 50 - це кількість бактерій, що викликає загибель 50% тварин в експерименті;
3) DCL (смертельна доза) викликає 100% -ву загибель тварин в експерименті.
До факторів вірулентності відносять:
1) адгезію - здатність бактерій прикріплюватися до епітеліальних клітин;
2) колонізацію - здатність розмножуватися на поверхні клітин, що веде до накопичення бактерій;
3) пенетрацию - здатність проникати в клітини;
4) інвазію - здатність проникати в підлеглі тканини. Ця здатність пов'язана з продукцією таких ферментів, як гіалуронідаза та нейрамінідази;
5) агресію - здатність протистояти факторам неспецифічної та імунного захисту організму.
До факторів агресії відносять:
1) речовини різної природи, що входять до складу поверхневих структур клітини: капсули, поверхневі білки і т. Д. Багато з них пригнічують міграцію лейкоцитів, перешкоджаючи фагоцитозу;
2) ферменти - протеази, коагулазу, фібринолізин, лецитиназу;
3) токсини, які ділять на екзо- і ендотоксини.
Екзотоксини - високоотруйні білки. Вони термолабільни, є сильними антигенами, на які в організмі виробляються антитіла, які вступають в реакції токсінонейтралізаціі. Ця ознака кодується плазмидами або генами профагов.
Ендотоксини - складні комплекси ліпополісахарідной природи. Вони термостабільним, є слабкими антигенами, мають загальнийтоксичними дією. Кодуються хромосомними генами.
14. Нормальна мікрофлора людини
Нормальна мікрофлора людини - це сукупність безлічі мікробіоценозів, що характеризуються певними взаємозв'язками і місцем проживання.
Види нормальної мікрофлори:
1) резидентная - постійна, характерна для даного виду;
2) транзиторна - тимчасово потрапила, нехарактерна для даного біотопу; вона активно не розмножується.
Фактори, що впливають на стан нормальної мікрофлори.
1. Ендогенні:
1) секреторна функція організму;
2) гормональний фон;
3) кислотно-лужний стан.
2. Екзогенні умови життя (кліматичні, побутові, екологічні).
В організмі людини стерильними є кров, ліквор, суглобова рідина, плевральна рідина, лімфа грудної протоки, внутрішні органи: серце, мозок, паренхіма печінки, нирок, селезінки, матка, сечовий міхур, Альвеоли легенів.
Нормальна мікрофлора вистилає слизові оболонки у вигляді біоплівки. Цей каркас складається з полісахаридів мікробних клітин і муцину. Товщина біоплівки - 0,1-0,5 мм. У ній міститься від декількох сотень до декількох тисяч мікроколоній.
Етапи формування нормальної мікрофлори шлунково-кишкового тракту (ШКТ):
1) випадкове обсіменіння слизової. У шлунково-кишковому тракті потрапляють лактобацили, клостридії, біфідобактерії, мікрококи, стафілококи, ентерококи, кишкова паличка і ін .;
2) формування мережі з стрічкових бактерій на поверхні ворсинок. На ній фіксуються в основному паличкоподібні бактерії, постійно йде процес формування біоплівки.
Нормальна мікрофлора розглядається як самостійний екстракорпоральний орган з певною анатомічної структурою і функціями.
Функції нормальної мікрофлори:
1) участвие у всіх видах обміну;
2) детоксикація щодо екзо- і ендопродуктов, трансформація і виділення лікарських речовин;
3) участь у синтезі вітамінів (групи В, Е, Н, К);
4) захист:
а) антагоністична (пов'язана з продукцією бактеріоцинів);
б) колонизационная резистентність слизових оболонок;
5) імуногенна функція.
Найбільшою обсемененностью характеризуються:
1) товстий кишечник;
2) ротова порожнина;
3) сечовидільна система;
4) верхні дихальні шляхи;
№ 33 Збудники ГРВІ. Таксономія. Характеристика. Лабораторна діагностика. Специфічна профілактика і лікування.
Таксономія і класифікація:
РНК-віруси.I сімейство - Paramyxoviridae включає віруси парагрипу людини (5 серотипів) і респіраторно-сінтіціальний вірус (PC);
IIсемейство - Picomaviridaeвключает 7 серотипів ентеровірусів Коксакі і ECHO, що вражають дихальні шляхи, і 120 серотипів риновірусів;
III сімейство - Reoviridae включає 3 серотипу, викликають захворювання респіраторного та шлунково-кишкового трактів;
IVсемейство - Coronaviridae включає 3 серотипу, також вражають дихальний і шлунково-кишковий тракти.
ДНК-віруси.V сімейство - Adenoviridae. Представники цього сімейства вражають очі, кишечник, сечовий міхур, 3 типи аденовірусів викликають ГРВІ.
структура:. Середні розміри, сферичну, паличкоподібну або ниткоподібну форми. Велика частина збудників ГРВІ містить однонитчатим РНК, крім реовірусів, що володіють двунитчатой \u200b\u200bРНК, і ДНК-містять аденовірусів. Деякі з них оточені зсуперкапсідом.
антигенна структура
: Складна. У вірусів кожного роду є загальні антигени; віруси мають і типоспецифічні антигени, за якими можна проводити ідентифікацію збудників з визначенням серотипу. До складу кожної групи вірусів ГРВІ входить різна кількість серотипів і серовариантов. Більшість вірусів ГРВІ володіє гемагглютініруюшей здатністю. РГГА заснована на блокуванні активності гемагглютининов вірусу специфічними антитілами.
культивування
: Оптимальна модель для культівірованія- культури клітин. Для кожної групи вірусів підібрані найбільш чутливі клітини (для аденовірусів -ембріональние клітини нирок; для коронавірусів - ембріональні клітини і клітини трахеї). У заражених клітинах віруси викликають ЦПЕ (цитопатичної ефект). Культури клітин використовують також при ідентифікації збудників з цитолітичної активністю (наприклад, аденовірусів). Для цього застосовують так звану реакцію біологічної нейтралізації вірусів в культурі клітин (РБН або РН вірусів). В її основі - нейтралізація цитолитического дії вірусів тіпоспеціфіческмі антитілами.
імунітет: вируснейтрализующие специфічні IgA (забезпечують місцевий імунітет) і клітинний імунітет. Місцева вироблення а-інтерферону, поява якого в носовому виділеннях призводить до значного зниження кількості вірусів. важливою особливістю ГРВІ є формування вторинного імунодефіциту. Постінфекційний імунітет - нестійкий, нетривалий, типоспецифический. Велике число серотипів і різноманітність вірусів - висока частота повторних захворювань.
Лабораторна діагностика.
Матеріал для дослідження носоглоточная слиз, мазки-відбитки і змиви із зіву і носа.
Експрес-діагностика.Виявляють вірусні антигени в інфікованих клітинах. Застосовують РИФ (прямий і непрямий методи) з використанням мічених флюорохромами специфічних антитіл, а також ІФА. Для труднокультівіруемих вірусів використовують генетичний метод (ПЛР).
Вірусологічні методи.Індикацію вірусів в заражених лабораторних моделях проводять по ЦПЕ, а також РДА та гемадсорбції (для вірусів з гемагглютинирующей активністю), за освітою включень (внутрішньоядерні включення при аденовірусної інфекції, цитоплазматичні включення в околоядерной зоні при реовирусной інфекції і т. П.), А також за освітою «бляшок», і «кольорової пробі». Ідентифікують віруси за антигенною структурою в РСК, РПГА, ІФА, РГГА, РБН вірусів.
Серологічний метод.Противірусні антитіла досліджують в парних сироватках хворого, отриманих з інтервалом в 10 днів. Діагноз ставлять при збільшенні титру антитіл як мінімум в 4 рази. При цьому визначається рівень IgG в таких реакціях, як РБН вірусів, РСК, РПГА, РТГА.
лікування: Ефективного етіотропного - немає; неспецифічне - а-інтерферон, оксолін ( очні краплі), При вторинної бактеріальної інфекції - антибіотики. Основне лікування - симптоматичне / патогенетичне. Антигістамінні препарати.
профілактика:неспецифічна - протівоепідеміч. заходи. Специфічною - немає. Для профілактики аденовірусів - пероральні живі трівалентние вакцини.
віруси грипу
Відносяться до сімейства ортоміксовірусів. Виділяють віруси грипу типів А, В і С.
Вірус грипу має сферичну форму, діаметр 80-120 нм. РНК-вірус, капсид має спіральний тип симетрії, суперкапсид складається з ліпопротеїдів.
Віруси грипу А, В і С відрізняються один від одного по типоспецифічними антигену. Відзначається висока антигенна мінливість в межах роду.
Основні симптоми включають в себе швидке підвищення температури тіла з супутніми миалгиями, нежиттю, кашлем, головним болем. Вірусемія супроводжується множинними ураженнями ендотелію капілярів з підвищенням їх проникності. У важких випадках спостерігають великі геморагії в легких, міокарді і різних паренхіматозних органах.
Збільшення захворюваності спостерігають в холодні місяці.
Основний шлях передачі збудника - повітряно-крапельний. Найбільш сприйнятливі діти та особи похилого віку.
Лабораторна діагностика:
1) експрес-діагностика - визначення антигенів вірусу в цитоплазмі епітелію носа і носоглотки в мазках-відбитках методом ІФА;
2) зараження культур клітин або курячих ембріонів виділенням носа, мокротою або змивами з носоглотки (отримують в перші дні хвороби);
3) серодиагностика (РСК, РГГА, реакція пригнічення активності ферменту).
Специфічна профілактика:
1) для пасивної імунізації - протигрипозний імуноглобулін людини;
2) для активної імунізації - живі та інактивовані вакцини.
Лікування: похідні амантадина (ремантадин).
Парагрип. РС-віруси
Вірус парагрипу та РС-вірус відносяться до сімейства Paramyxoviridae.
Це віруси сферичної форми зі спіральним типом симетрії. Середній розмір віріона 100-800 нм. Мають суперкапсідную оболонку з шиповидними відростками. Геном представлений молекулою РНК.
На підставі відмінностей антигенної структури HN, F і NP-білків вірусів парагрипу людини виділяють чотири основні серотипу. Збудник репродукується в епітелії верхніх відділів дихальних шляхів, Звідки проникає в кровотік, викликаючи вірусемія.
Клінічні прояви у дорослих найчастіше протікають у формі катарів верхніх відділів дихальних шляхів. У дітей клінічна картина є більш важкою, часто з симптомами інтоксикації. Найбільш важко захворювання протікає у дітей раннього віку.
Основний шлях передачі вірусу парагрипу - повітряно-крапельний. Джерелом інфекції є хвора (або вірусоносій).
Лабораторна діагностика:
1) експрес-діагностика - виявлення антигенів в клітинах носових ходів за допомогою ІФА;
2) виділення збудника в монослоях культур нирок ембріона людини або мавп;
3) серодиагностика (РСК, РН, РГГА з парними сироватками хворих людей).
лікування: засоби специфічної лікарської терапії відсутні.
Специфічна профілактика не застосовується.
PC-вірус - основний збудник захворювань нижніх дихальних шляхів у новонароджених і дітей раннього віку. Відноситься до роду Pneumovirus.
Характеризується низькою стійкістю. Виділяють три малих типу PC-вірусу, антигенні відмінності між якими обумовлює специфічний поверхневий антиген.
Збудник реплицируется в епітелії повітроносних шляхів, викликаючи загибель заражених клітин, проявляє виражені імуносупресивні властивості, що пояснює високу частоту вторинних бактеріальних інфекцій.
PC-вірус викликає щорічні епідемічні інфекції дихальних шляхів у новонароджених і дітей раннього віку; зараження дорослих можливо, але протягом інфекції у них легке або безсимптомний.
Основний шлях передачі - повітряно-крапельний.
Після одужання формується нестійкий імунітет.
Лабораторна діагностика:
1) експрес-діагностика - визначення антигенів вірусу в носовому виділеннях з допомогою ІФА;
2) специфічні антигени виявляють в РСК і РН.
Етіотропна терапія не розроблена.
аденовіруси
Сімейство Adenoviridae простий вірус з кубічним типом симетрії. Розмір віріона 60-90 нм. Геном представлений лінійної молекулою двухнитевой ДНК.
Основні шляхи передачі - повітряно-крапельний і контактний.
Симптоматика поразок обумовлена \u200b\u200bрепродукцією збудника в чутливих тканинах.
За типом поразок чутливих клітин виділяють три типи інфекцій:
1) продуктивну (політично). Супроводжується загибеллю клітини після виходу дочірньої популяції;
2) персистирующую. Спостерігається при уповільненні швидкості репродукції, що дає можливість тканинам заповнювати втрату інфікованих клітин за рахунок нормального розподілу неінфікованих клітин;
3) трансформує. У культурі тканини відбувається перетворення клітин в пухлинні.
Основні клінічні прояви адено- вірусних інфекцій.
1. Найбільш часто - ГРВІ, що протікають по типу грипоподібних поразок. Пік захворюваності припадає на холодну пору року. Спалахи можливі протягом всього року.
2. Фарінгокон'юнктівіти (фарінгокон'юнктівальная лихоманка). Пік захворюваності припадає на літні місяці; основне джерело інфекції - вода басейнів і природних водоймищ.
3. Епідемічний кератокон'юнктивіт. Поразки обумовлені інфікуванням рогівки при травмах або кваліфіковане проведення медичних маніпуляцій. Можливі ерозії рогівки аж до втрати зору.
4. Інфекції нижніх відділів дихальних шляхів.
Лабораторна діагностика:
1) виділення збудника инокуляцией в культури епітеліальних клітин людини; досліджуваний матеріал - виділення носа, зіву, кон'юнктиви, фекалії;
2) виявлення антигенів вірусів в клітинах імунофлюоресцентної мікроскопії;
3) РСК, РГГА і РН цитопатичної ефекту в культурі клітин.
лікування: Засоби специфічної лікарської терапії відсутні.
Специфічна профілактика: живі вакцини, що включають в себе ослаблені віруси домінуючих серотипів.
риновіруси
Відносяться до сімейства Picornaviridae.
Основний шлях передачі - повітряно-крапельний, резервуар - хвора людина (виділяє збудник протягом 1-2 днів до появи симптомів і 2-3 днів після початку захворювання).
Риновіруси локалізуються в епітеліальних клітинах слизової оболонки носа з рясними виділеннями, а у дітей - і слизової оболонки бронхів, викликаючи нежить, бронхіти, бронхопневмонії.
віруси кору
Вірус кору відносяться до сімейства Paramixoviridae.
Вірус кору відноситься до роду Morbillivirus.
Основні шляхи передачі - повітряно-крапельний, рідше контактний.
Спочатку вірус розмножується в епітелії верхніх відділів дихальних шляхів і регіонарних лімфатичних вузлах, а потім проникає в кровотік. Вірусемія носить короткочасний характер. Збудник гематогенно розноситься по всьому організму, фіксуючи в ретикулоендотеліальної системі. Тропність збудника до епітеліальних клітин призводить до вторинного інфікування кон'юнктиви, слизових оболонок дихальних шляхів і порожнини рота. Циркуляція в кровотоці і формуються захисні реакції зумовлюють пошкодження стінок судин, набряк тканин і некротичні зміни в них.
Лабораторна діагностика:
1) виявлення багатоядерних клітин і антигенів збудника (в реакції імунофлюоресценції) у виділеннях носоглотки;
2) виділення вірусу на первинно-трипсінізірована культурах клітин нирок мавп або ембріона людини;
3) виявлення наростання титрів антигенів в період реконвалесценції.
Лікування: засоби специфічної терапії відсутні.
Специфічна профілактика:
1) противокоревой імуноглобулін людини;
2) жива аттенуірованних вакцина.
вірус краснухи
Відноситься до сімейства Togaviridae, роду Rubivirus.
Це сферичні оболонкові віруси з ікосаедральним нуклеокапсидом, укладеними в ліпідну оболонку.
Геном утворює однониткових молекула РНК.
Вірус краснухи має два антигени:
1) нуклеопротеїд, пов'язаний з капсидом;
2) білок суперкапсідной оболонки.
Вірус представлений одним серотипом, що володіє гемагглютинирующей, гемолітичної і слабко нейрамінідазной активністю.
У людини вірус викликає краснуху - гостре інфекційне захворювання, зазвичай спостерігається у дітей.
краснуха - висококонтагіозна, широко поширена інфекція; джерело - хвора людина; основний шлях передачі збудника - повітряно-крапельний. При одужанні формується довічна несприйнятливість.
Патогенез типової форми включає в себе розвиток гострих запальних реакцій в верхніх відділах дихальних шляхів і циркуляцію збудника в кровотоці з подальшим ураженням різних органів, включаючи плаценту при вагітності.
характерна ознака захворювання - плямисто-папульозний висип блідо-рожевого кольору, найбільш рясна на розгинальних поверхнях кінцівок, спині і сідницях. Через 2-3 дні шкірні елементи зникають, не залишаючи пігментації і лущення. Дорослі переносять краснуху важче: температура може досягати 39 ° C, можливі сильні головні болі і міалгії, виражені катари слизової оболонки носа і кон'юнктиви.
Найбільшу небезпеку становить інфікування плода під час вагітності - при цьому спостерігають формування множинних вад (катаракти, вад серця, мікроцефалії і глухоти).
Вірус нестійкий у зовнішньому середовищі, гине при впливі фізичних і хімічних чинників.
Лабораторна діагностика:
1) виділення збудника в культурах клітин людського ембріона;
2) серологічна діагностика (РСК, РГГА) методами ІФА і РІА, РН.
лікування:
1) кошти етіотропної терапії відсутні;
2) вагітним, що контактували з хворим, профілактично вводять специфічний імуноглобулін.
Специфічна профілактика: жива аттенуіроваіная вакцина; імунізацію жінок дітородного віку слід проводити лише за відсутності вагітності.
вірус герпесу
Сімейство Herpesviridae включає в себе підродини:
1) a-herpesviruses (I і II типів, герпес-зостер);
2) b-herpesviruses;
3) g-aherpesviruses.
Відносяться до ДНК-овим вірусам. ДНК двухнітевая, лінійна. Капсидний оболонка побудована з простих білків, має кубічний тип симетрії. Є суперкапсідная оболонка, неоднорідна за будовою, утворює шиповидні відростки.
Герпес-віруси щодо нестабільні при кімнатній температурі, термолабільни і швидко інактивуються розчинниками і детергентами.
a-герпес типу I викликає афтознийстоматит в ранньому дитячому віці, лабіальний герпес, рідше - герпетичний кератит і енцефаліт.
a-герпес типу II викликає генітальний герпес, герпес новонароджених, є фактором до розвитку раку шийки матки.
Герпес-зостер є збудником оперізуючого лишаю і вітряної віспи. Це типова герпес-вірусна інфекція. Клінічно проявляється появою пухирців на шкірі по ходу гілок відповідних нервів. Захворювання протікає важко, але швидко настає одужання.
Після перенесеної інфекції залишається довічний імунітет. Однак можливі рецидиви хвороби, пов'язані з персистенцією вірусу в нервових гангліях.
Після перенесеного герпес-вірусного захворювання вірус довічно персистує в нервових гангліях (частіше трійчастого нерва). При зниженні захисних сил організму відбувається розвиток вірусної інфекції.
b-герпес (цитомегаловірус) при розмноженні в клітинах культури викликає цитопатична зміни. Має спорідненість з клітинами слинних залоз і нирок, викликаючи в них утворення великих багатоядерних включень. При розвитку захворювання мають місце вірусемія, ураження внутрішніх органів, кісткового мозку, ЦНС, розвиток імунопатологічних захворювань.
g-герпес-вірус (вірус Епштейна-Бара) викликає інфекційний мононуклеоз. Може бути фактором у розвитку пухлин.
діагностика:
1. a-герпес-вірус:
1) виявлення характерних багатоядерних гігантських клітин з тільцями включень в зіскрібків з області поразок;
2) культивування в курячих ембріонах;
3) біологічна проба;
4) серологічні дослідження (РСК, ІФА);
5) метод прямої імунофлюоресценції з моноклональними антигенами.
2. b-герпес-вірус:
1) виявлення великих цитомегаловірусних клітин в сечі і слині;
2) культивування в культурі фібробластів ембріона людини;
3) серологічне дослідження (РСК);
4) імунофлюоресценція.
3. g-герпес-вірус:
1) виділення вірусу в культурі фібробластів;
2) мікроскопія мазків осаду сечі, слини для виявлення типових гігантських клітин;
3) серологічні методи (РСК, РПГА і РН).
1) противірусні препарати (ацикловір);
Віруси грипу вражають практично всіх теплокровних (люди, тварини, птахи та ін.). Грип роду А більш вірулентні і контагіозний, ніж віруси пологів В і С. Це пояснюється тим, що у вірусів роду А поверхневі антигени гемаглютинін (Н) і нейрамінідази (N) обумовлюють найбільшу інтенсивність інтоксикації (Н) і імунодепресивну дію (N).
Віруси грипу В відрізняються меншим числом мутацій, антигенними дрейфом, тому визначають епідемії 1 раз в 3-4 року. Грип роду С не мутує і не володіє епідемічної небезпекою.
Проблема грипозної інфекції в тому, що вірус грипу А людини здатний обмінюватися генетичною інформацією з вірусами грипу птахів, тварин з утворенням мутантів, які володіють новими патологічними особливостями і вірулентністю.
Ідеальною моделлю для генетичної перетасовки (дрейф) сегментів вірусної РНК є свиня. В її організмі можна одночасно зареєструвати кілька штамів вірусів грипу. Свині відрізняються особливою чутливістю до вірусів грипу людини і птахів.
Сьогодні відомо до 170 комбінацій потенційних субтипов грипу А Це пояснює, чому грип до теперішнього часу залишається неконтрольованою і малокерованою інфекцією. До сих пір непередбачувано формування антигенного шифт вірусу грипу А. Відсутність у населення імунітету до вірусу, який піддався швидкої мутації (шифт), і його висока вірулентність є головними факторами формування пандемії (WHO, ERS, 2009-2016).
Перша пандемія грипу А в 1918 році увійшла в історію внаслідок смерті 50 млн чоловік. Найважчу пандемію нашого часу зумовив каліфорнійський грип A (H1N1) 2009 р який нагадував «іспанку».
Разом з тим досить складно оцінити збиток, що наноситься грипозної інфекцією. Наприклад, відомо, що летальність при вірусно-бактеріальної пневмонії (ВБП) досягає 10% (в нашій практиці все летальні випадки 2009-2016 рр. Пов'язані з грипом A / California, H1N1).
Однак статистика не враховує інші інфекційні та неінфекційні ускладнення грипозної інфекції. загибель циліндричного епітелію трахеобронхіального дерева внаслідок апоптозу уражених клітин, імуносупресивну дію вірусу грипу допускають прорив бактеріальної інфекції, найчастіше умовно-патогенної флори порожнини рота, бронхіального дерева, в системи і органи організму, формують інфекційні ускладнення грипу.
Вихід зрілих вірусів супроводжується масовою загибеллю клітин, трахеобронхітом і токсемией. Внаслідок руйнування природного захисного бар'єру слизової трахеї і бронхів віруси потрапляють в кровотік, інші органи та системи. Транслокация вірусу грипу супроводжується формуванням віддалених вірусно-бактеріальних уражень.
Грип відрізняється значним інтоксикаційним синдромом, який розвивається в зв'язку з масовою загибеллю клітин, уражених вірусом. Перший цикл реплікації вірусів в поверхневих клітинах трахеобронхіального дерева триває близько 4-6 годин, потомство досягає 103 МО / мл.
Збільшення вмісту вірусів до 106-1010 МЕ / мл запускає программированную смерть уражених клітин. Це визначає подальшу ескалацію інфекційного процесу, яка полягає в вирусемии і генералізації вірусної інфекції. Формування захворювання відбувається в найближчі 24 годин, коли концентрація вірусів досягає 1023 МО / мл. Це пояснює, чому грип є гранично динамічним процесом.
В цілому ми спостерігали наступні інфекційні вірусно-бактерійні ускладнення ГРІ, грипу: ВБП, плеврити, інфекційне загострення ХОЗЛ і бронхіальної астми, гострий гнійний трахеобронхіт, гострий бактеріальний риносинусит, тонзилофарингіт, середній отит, Ураження серця (міокардит, перикардит), головного мозку (арахноїдит, енцефаліт, менінгіт, синдром Гієна - Барре), пієлонефрит, сепсис, токсичний геморагічний набряк легенів, інвазивний легеневий аспергільоз, рецидив бешихи і загострення хронічних інфекцій, в т.ч. вірусних
З іншого боку, внаслідок інтоксикації розвивається характерне ушкодження судинної системи - геморагічний капіляротоксикоз, який лежить в основі неінфекційних ускладнень грипу. Розвиток неінфекційних ускладнень пов'язано не стільки з цитопатичної дії вірусів, скільки з патоіммуннимі механізмами.
Серед неінфекційних ускладнень ГРВІ, грипу спостерігали: гострий тубулоінтерстіціальний нефрит, гостру ниркову недостатність, Парез кишечника, гострий панкреатит, маніфестацію цукрового діабету, серцево-судинні ускладнення (транзиторна ішемічна атака, гостре порушення мозкового кровообігу, Інфаркт міокарда, венозні і артеріальні тромбози), радикуліт, невралгія, полінейропатію, міозит, загострення / маніфестацію идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Клінічно диференціювати етіологію ГРІ, грипу не представляється можливим. Тому, беручи до уваги можливі важкі наслідки грипу, всі випадки, особливо в епідперіод, слід розглядати як грип. Відзначимо, що найбільшу епідопасность представляють хворі з легким перебігом грипозної інфекції, які продовжують вести активний спосіб життя і заражають велика кількість оточуючих.
Верифікація ГРІ, грипу А і В можлива після вірусологічного дослідження. Забір мазка слід організувати при перших ознаках застуди, максимум в перші 2-3 дні. Носоглоткові мазки для проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) беруть з нижньої носової раковини кожної ніздрі при глибокому введенні, повертаючи паличку круговими рухами. Зразок можна зберігати при температурі не вище + 4 ° С не більше 24 годин.
Для розуміння етіології намагаємося проводити ПЛР-діагностику грипу у всіх можливих випадках першого контакту і обов'язково при тяжкому перебігу, ускладнення, сепсис, ранньому ОПЛ або ГРДС і ін. Практика показує, що у наступного інфікованого грипозна інфекція може набувати ускладнене або фатальне перебіг.
Лікування ГРВІ, грипу починають, не чекаючи результату ПЛР-діагностики. Негативний результат на грип А, В не виключає наявність іншої вірусної інфекції і не повинен стати причиною непризначення антивірусної терапії.
Для верифікації інфекційного ускладнення ГРІ, грипу показані бактеріологічні дослідження. Наприклад, мазок з носоглотки, аналіз харкотиння, забарвлення зразків мокротиння по Ерамов, мікробіологічний посів для визначення чутливості до антибіотиків. При підозрі на бактериемию необхідний посів крові, бажано до призначення антибіотиків, і мікробіологічне дослідження.
Контрольні показники включають: аналіз крові, біохімічні дослідження, гази крові, рентгенографію, спіральну КТ або МРТ відповідних органів та інші дослідження за показаннями.
Лікування хворих на грип має бути етіотропної і патогенетично обгрунтованим. Етіотропні противірусні препарати (ЕПП) застосовують з метою попередження розвитку важких форм захворювання, ускладнень і летальних випадків. Прийом ЕПП починають не пізніше 36-48 годин від появи перших симптомів хвороби. Такий стандарт застосування ЕПП забезпечує максимальну клінічну ефективність.
У формуванні ускладнень очевидно значення того, що абсолютна більшість пацієнтів (95%) при маніфестації ГРІ, грипу не приймає ЕПП. Як і раніше 82% хворих надходить в стаціонар через 5-7 або навіть 10-14 днів від початку клінічних проявів ГРІ, грипу.
У всіх випадках ГРІ, грипу прийом ЕПП призначають при першому зверненні. Найчастіше Інгавірін, тому що він ефективно пригнічує репродукцію і цитопатическое дію вірусів грипу А, В і аденовірусів, парагрипу. Чи не можемо погодитися з думкою, що при грипозної інфекції легкого перебігу і середньої тяжкості антивірусна терапія не показана.
Маніфестація клінічних проявів вказує на активне протягом вірусної інфекції, це завжди зрозуміло. Однак ми не знаємо, як поведе себе вірус у конкретної людини, будуть чи ні інфекційні або неінфекційні ускладнення, як вирішиться інфекційний процес (спостерігали випадки від легкого трахеобронхита до блискавичного перебігу з формуванням фатальною геморагічної пневмонії протягом доби).
Особливу увагу приділяють особам групи ризику по важкому перебігу ГРІ, грипу, формуванню ускладнень: з ожирінням (ІМТ\u003e 32 кг / м2), цукровий діабет, ХОЗЛ, бронхіальною астмою, серцево-судинною патологією, хронічною хворобою нирок, анемією, вторинним імунодефіцитом (наприклад, алкоголізм, наркоманія, кахексія, цироз печінки, прийом імунодепресантів, онкопатологія), часткової або двосторонньої ВБП, постійним прийомом ацетилсаліцилової кислоти; вагітним.
Сучасними ЕПП при віруси грипу А і В є: озельтамівір, занамівір, імідазоліл- етанамід (Інгавірін). Перші два за механізмом дії є антінейрамінідазнимі, третій - антінуклеопротеіновим.
Осельтамівір призначають по 75 мг (у тяжких випадках грипу, пневмонії та вагітним - 150 мг) 2 р / добу протягом 5 днів, у важких випадках - до 7-10 днів. Занамівір застосовують по 10 мг 2 р / добу 5 днів (препарат вибору у вагітних; необхідний контроль можливого бронхоспазму). Особливістю вірусу грипу A / California (H1N1) є вихідна резистентність до препаратів адамантанового ряду - ремантадину. Крім цього, ремантадин неефективний при грипі В і інших ГРІ.
Імідазолілетанамід (Інгавірін) являє собою низькомолекулярний псевдопептід, що є аналогом природного пептідоаміна, виділеного з нервової тканини морського молюска Aplysia californica. Інгавірін специфічно впливає на віруси грипу типів А і В, а також на інші «простудні» віруси.
Механізм противірусної дії препарату полягає в порушенні конформационного дозрівання і затримці міграції синтезованого нуклеокапсідний білка вірусу грипу з цитоплазми в ядро, що є необхідною умовою здійснення інфекційного процесу в клітинах, заражених вірусом грипу. Тому, пригнічуючи репродукцію вірусу на етапі ядерної фази, за механізмом дії Інгавірін є антінуклеопротеіновим препаратом.
При вивченні інтерферонового (ІФН) статусу встановлено, що після одноразового прийому Інгавірін в дозі 90 мг / сут препарат надає модулюючий дію на функціональну активність системи ІФН, викликає підвищення його вмісту в крові в межах верхніх меж фізіологічної норми (8-16 ОД / мл) через 24-48 год, збільшує і нормалізує знижену здатність лейкоцитів крові продукувати ІФН-а, ІФН-у.
Протизапальну дію обумовлено придушенням продукції ключових протизапальних цитокінів. Таким чином, Інгавірін не тільки інгібує репродукцію вірусів грипу, а й має імуномодулюючу, протизапальну активність.
Позитивний ефект Інгавірін в більшості випадків стає очевидним приблизно через 48 годин від початку лікування (або після прийому 2-й капсули), коли хворі відзначають поліпшення самопочуття і зменшення вираженості основних симптомів, що збігається з динамікою середніх значень максимальної температури тіла.
Наприклад, в подвійних сліпих рандомізованих плацебо-контрольованих багатоцентрових дослідженнях у дорослих і дітей (2010-2015 рр.) Показано, що в групі прийому Інгавірін лихоманка тривала 1,5 ± 0,2 дня, головний біль турбувала 2,1 ± 0,2 дня, запаморочення - 1,7 ± 0,2 дня, слабкість - 3,3 ± 0,2 дня, а в групі плацебо - 3,0 ± 0,3 дня, 3,1 ± 0,3 дня, 2,4 ± 0,2 дня і 4,9 ± 0,2 дня відповідно.
Прояви кашлю в групі Інгавірін протягом 4 діб зникли у 77% хворих, риніту - у 78%, трахеїту - у 57%, в групі плацебо за той же період у 52, 65 і 31% відповідно. Аналогічна динаміка симптомів грипу в групі дітей 7-12 років.
У дорослих і дітей застосування Інгавірін достовірно зменшувало тривалість гарячкового періоду, інтоксикаційного синдрому і катаральних симптомів. Вторинні ускладнення грипу (ВБП, гострий тонзилофарингіт) діагностували лише у хворих в групі плацебо (8%).
Ефективність Інгавірін була підтверджена вірусологічними дослідженнями: після 24 год лікування у 36% хворих припинилася ізоляція вірусу грипу з назальних змивів (термін спостереження - 5 днів). Елімінація вірусу в ті ж терміни мала місце лише у 13% хворих, які отримували плацебо.
Важливо, що прийом Інгавірін не супроводжувався побічними діями на шлунково кишковий тракт, центральну нервову і серцево-судинну системи, Не було зареєстровано алергічних реакцій. Відомо, що LD50 препарату перевищує терапевтичну дозу більш ніж в 3000 разів. Наш досвід 5-річного застосування Інгавірін підтверджує відсутність будь-яких побічних ефектів.
У відкритому порівняльному дослідженні клінічної ефективності Інгавірін і озельтамівіру встановлено, що у більшості хворих температура нормалізувалася в перші 24-36 годин від початку лікування. Через 36 год лікування температура тіла була стійко нормальною у пацієнтів обох груп.
Інгавірін призначають дорослим по 90 мг / добу (у важких випадках 180 мг / добу), дітям у віці від 7 років - 60 мг / добу, протягом 5-7 днів. Можна відзначити, що імідазолілетанамід впливає не тільки на віруси грипу, а й на інші віруси, які ініціюють ГРІ. У важких, ускладнених випадках грипу встановлено позитивні результати одночасного призначення Інгавірін по 180 мг / сут і озельтамівіру по 300 мг / добу протягом 5-10 днів. Показаний для екстреної профілактики контактних осіб.
Слід зазначити, що в реальних умовах в абсолютній більшості випадків пацієнти чомусь приймають симптоматичні препарати, імуномодулятори, індуктори ІФН. ЕПП на догоспітальному етапі беруть 5% хворих. У зв'язку з цим проводимо роз'яснювальну бесіду про необхідність першочергового прийому ЕПП.
У числі антизастудних препаратів обговорюємо і симптоматичні засоби, які можуть призначатися при О, грипі не замість, а разом з ЕПП. Наприклад, жарознижуючі (парацетамол, ібупрофен) при гіпертермії (при\u003e 38 ° С, у випадках гіпоксемії лихоманка протипоказана, тому що визначає подальше падіння сатурації), виражених мозкових і серцево-судинних порушеннях.
Симптоматична терапія ГРІ, грипу може включати такі препарати: фенспірид (практично у всіх пацієнтів з ГРВІ симптоми трахеобронхіту), різні форми ІФН (віруси - це завжди иммуносупрессия), модулятори ІФН (тілорон), ацетилцистеїн (ердостеін), антиоксидант (тіотриазолін), лактобактерії , диклофенак, низькомолекулярний гепарин, імуноглобуліни для в / в введення, колонієстимулюючий фактор (філграстім), аналог простацикліну (ілопрост) та інші за показаннями.
Глюкокортикостероїди і ацетилсаліцилова кислота не показані. Антибіотики можливі тільки при розвитку віруснобактеріальние ускладнень. Призначають під контролем мікробіологічних досліджень, з урахуванням лейкоцитозу, рівнів прокальцитоніну і СРВ. У нашій практиці при О, грипі прийом антибіотиків комбінуємо з призначенням ЕПП, наприклад, Інгавірін.
Для лікаря першого контакту важко вирішити питання госпіталізації. У цьому допоможуть сучасні принципи медичного сортування хворих на ГРІ, грипом, які виділяють наступну групу для госпіталізації: сатурація< 92 % (у беременных < 94 %), частота дыхания > 30 в 1 хв, серцевих скорочень\u003e 130 в 1 хв, пікова об'ємна швидкість видиху< 33 %; артериальное давление < 90/60 мм рт.ст., нарушение сознания, гипертермия > 38,5 ° С, вік\u003e 65 років, кровохаркання, органна недостатність.
У важких випадках грипу високий ризик розвитку ОПЛ з ранньої гострою дихальною недостатністю (ОДН), яка при відсутності ефекту терапії прогресує до розвитку ГРДС. Синдром ОПЛ проявляється порушеннями газообміну і погіршенням еластичності легенів, що призводить до високої «ціною» дихання.
Принципова схема дихальної підтримки включає наступні послідовні етапи: у випадках зниження сатурації< 92 %, респираторного индекса (РИ) 200- 300 мм рт.ст. на старте проводилась интенсивная оксигенотерапия под контролем пульсоксиметрии, скорость потока 10-15 л/мин, в течение 15 минут (64 % больных).
Якщо неефективно (наприклад, РаСО2\u003e 50 мм рт.ст., pH< 7,35 ед., РаО2< 60 мм рт.ст., отсутствие прироста PaО2/FiО2) - перевод на неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ, СиПАП-терапия (Continuous Positive Airway Pressure - СРАР).
При розвитку ГРДС більш кращі режими PSV і BiPAP (Pressure Support Ventilation - PSV, апарати Ventilogik LS, Ventimotion 2), ніж СРАР. Протягом першої доби перебування у відділенні інтенсивної терапії Нібло проводиться постійно, з короткими перервами, тривалістю 10-20 хв, тиск на видиху від 4 до 20 см вод.ст. (WHO, ERS, 2009-2016).
Якщо Нібло протипоказана (наприклад, лицьова травма) або після початку протягом 1 години неефективна, розвивається ОРДС: збереження гострої дихальної недостатності (ГДН) при 100% подачі кисню, сатурація< 85 %, ЧД > 40 в 1 хв, ЧСС\u003e 120 за 1 хв, АТ< 100/60 мм рт.ст., РаСО2 > 60 мм рт.ст., pH< 7,2 ед., РаО2< 60 мм рт.ст., PaО2/FiО2 < 200 мм рт.ст.; нестабильная гемодинамика, признаки нарушения сознания; показан перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) (11 % больных).
Якщо прийнято рішення про початок ШВЛ, то використовують режим «протективной вентиляції»; основне завдання - забезпечити адекватний хвилинний обсяг вентиляції при мінімальному ризику волюмо- і баротравми легенів. Використовуємо режими контролю за обсягом (VC) і тиску (PC), допоміжний режим (SIMV + vol.contr., Апарат Servo-i). Седация і адаптація до ШВЛ проводяться інфузією дексмедетомідіна 0,25-3 мкг / кг / год.
Незалежно від режиму ШВЛ встановлюємо такі параметри: по можливості FiО2 0,8-0,6- 0,4; дихальний обсяг 6-8 мл / кг належної маси тіла, хвилинний обсяг 8-10 л / хв; апаратна частота 20-25 в 1 хв; ПДКВ 5-20 см вод.ст., тиск плато до 25-30 см вод.ст., тобто дотримуємося принципів концепції baby lung.
По можливості знижуємо концентрацію кисню, але з контролем сатурації\u003e 90-92%. На цьому тлі проводимо санацію бронхіального дерева кожні дві години, щоденна санація за допомогою фібробронхоскоп.
При важкому ОРДС (PaО2 / FiО2< 150 мм рт.ст.) возможны рекрутмент-маневр (открытие альвеол) путем создания СРАР 40 см вод.ст. в течение 40 с, назначение проно-позиции (WHO, ERS, 2009-2016).
Всім реконвалесцентам ГРІ, грипу в плані подальшої профілактики грипозної інфекції і ускладнень рекомендуємо сезонну вакцинацію проти грипу; мати вдома упаковку ЕПП, щоб почати прийом дієвого антивірусного препарату в перші години прояви вірусної інфекції.
За роки спостережень (2009-2016) ми не відзначили випадків госпіталізації, розвитку ускладнень і летальних випадків в осіб, щеплених протигрипозної вакциною.
Мавродий В.М., Артеменко В.Ю.
Основні збудники вірусних інфекцій у онкогематологічних хворихУ онкогематологічних хворих найбільш широко зустрічаються захворювання, викликані вірусами простого герпесу 1-го і 2-го типів, оперізувального герпесу і цитомегаловірусу. Вони мають тенденцію до постійного зростання і рецидивуючого перебігу.
Смертність від герпетичної інфекції серед вірусних захворювань знаходиться на другому місці (15,8%) після гепатиту (35,8%). Як відомо, для вірусів герпесу характерна довічна персистенція з локалізацією в латентному стані в паравертебральних сенсорних гангліях. У період загострення захворювання відбувається активація вірусів. У іммуноскомпрометірованних пацієнтів реактивация вірусу простого герпесу супроводжується появою характерної «лихоманки» на губах, мукозиту ротової порожнини, Езофагіту, енцефаліту або пневмоніту. Крім того, длітельнаяперсістенція вірусів призводить до розвитку вторинного імунодефіциту, який, в свою чергу, сприяє активації самих вірусів.
Ось чому в патогенезі герпетичних захворювань велике значення має Імунокомпетентності організму хворого.
Тривалий перебіг основного хронічного захворювання сприяє імунної перебудови організму з розвитком вторинної імунної недостатності, пригніченням реакцій клітинного імунітету, зниженням неспецифічного захисту організму, що виражається в зниженні ИФН і ИФН-продукує здатності лейкоцитів, сенсибілізації до антигенів вірусу і розвитку гіпоіммуноглобулінеміі. Інфекції, викликані простим вірусом герпесу і цитомегаловірусу, часто відзначаються у пацієнтів з нейтропенією, особливо після алло-генної трансплантації кісткового мозку. Як збудників можуть зустрічатися і інші віруси, наприклад аденовіруси, віруси Ешптейна-Барр і Varisella zoster (оперізуючий герпес). Інфекція, що викликається цими патогенами, рідко є відповідальною за перший епізод нейтропенической лихоманки.
В останні роки у пацієнтів з нейтропенією частіше спостерігаються пневмонії, викликані аденовірусами.
Лікування герпетичної інфекції на сьогоднішній день, навіть при наявності великої кількості протигерпетичних препаратів, залишається праця-ної завданням. В цілому антигерпетичні препарати складають близько 80% існуючих противірусних препаратів. Однак, незважаючи на велику кількість і різноманітність відомих антигерпетических засобів, захворювання цієї групи залишаються погано контрольованими.
Серед можливих причин розглядаються наступні:
широке розмаїття форм (від місцевих до генералізованих процесів);
відсутність радикальних способів терапії;
недосяжність повного видалення вірусу з організму;
варіабельність чутливості хворих до використовуваних препаратів;
розвиток стійкості вірусу до лікарських засобів;
необхідність використання іноді досить складних схем комбінованої терапії із застосуванням 3-4 препаратів;
вироблення багатьма вірусами в процесі еволюції механізмів, що сприяють їх виживанню, зокрема шляхом модифікації ефективності імунної відповіді хазяїна (молекулярна мімікрія, тобто загальні антигени вірусу і тканин господаря).
В останні роки все більшого значення набувають змішані інфекції, при яких спостерігається взаємна стимуляція щодо інфекційних агентів.
З противірусних препаратів, розроблених для лікування герпесвірусних інфекцій, які викликаються вірусами простого герпесу типів 1 і 2, оперізуючого герпесу, цитомегаловірусної інфекції, інфекції, спричиненої вірусом Епштейна-Барр, на сьогоднішній день в Росії найбільш часто використовуваними є ацикловір, валацикловір, пенцикловир, фамцикловір і ганцикловір. Ефективність препаратів щодо кожного вірусу визначається оптимальним поєднанням двох параметрів: каталітичним перетворенням їх в інфікованих клітинах в монофосфатную форму під дією вірусних тимідинкіназою і здатністю трифосфатних форм препаратів пригнічувати вірусну ДНК-полімеразу.
Таким чином, на сьогоднішній день, з огляду на малу токсичність ацикловіру, а також високу поширеність герпетичної інфекції у іммуноскомпрометірованних хворих, даний препарат можна призначати емпірично. Застосування ацикловіру обов'язково при клінічних проявах герпетичної інфекції і зберігається лихоманці на тлі тривалої антибактеріальної і протигрибкової терапії. Крім того, препарат рекомендований при підозрі на герпетичний енцефаліт, коли життєво необхідно почати лікування якомога раніше.
З метою підвищення ефективності ацикловіру при пероральному прийомі був розроблений його попередник - L-валив-ацикловір, або валацикловір, який володіє більшою біологічною засвоюваністю (50-70%) при прийомі всередину. При пероральному прийомі валацикловір швидко всмоктується і майже повністю перетворюється в ацикловір. Результати дослідження фармакокінетики валацикловіру, а також дані по оцінці токсичності порівнянні з такими для ацикловіру.
Валацикловір призначається при лікуванні інфекцій, викликаних ВПГ 1-го і 2-го типів, в дозах по 500 мг 2 рази на день всередину у хворих з імунодефіцитом і після трансплантації кісткового мозку, курс - 5-7 днів. При інфекціях, викликаних ВОГ, препарат призначають по 1000 мг 3 рази на день, курсом 7 днів. Проведене багатоцентрове міжнародне подвійне сліпе дослідження - порівняльне вивчення ефективності валацикловіру у осіб старше 50 років з ВОГ-інфекцією показало, що пероральний прийом валацикловира за схемою 1000 мг 3 рази на день був більш ефективний, ніж пероральний прийом ацикловіру в дозі 800 мг 5 разів на день протягом 7 днів. Зокрема, було відзначено скорочення термінів зникнення больових симптомів з моменту початку дослідження. Валацикловір більш ефективно впливав на ступінь вираженості больових проявів, типових в період появи висипань, а також на загоєння і вірусовиделеніе. Препарат виявився більш зручним при вживанні, що пов'язано з поліпшенням комплайенса. Переносимість препарату не відрізнялась від такої для ацикловіру, а побічні ефекти були незначні і однаково виражені у всіх трьох групах.
Для лікування ЦМВ-інфекції найбільш ефективним препаратом вважається ганцикловир. Ганцикловір також є аналогом ациклического нуклеозида, що відрізняється від ацикловіру появою 3-атома вуглецю і введенням гідроксильної групи в ациклічних ланцюг, що, очевидно, дозволяє йому вбудовуватися в ДНК вірусу і клітини господаря. Усередині інфікованих вірусом клітин ганцікло-вир піддається фосфорилювання з утворенням активної трифосфатних форми. На підставі тестів in vitro показано, що активність ганцикловіру щодо клінічних ЦМВ-ізолятів в 25-100 разів перевищує таку для ацикловіру. Більш висока активність ганцикловіру проти цітомегаловруса пояснюється формуванням більш високих концентрацій ганцікловіртріфосфата в інфікованих клітинах. Внутрішньоклітинний період напіввиведення ганцикловир-трифосфату становить понад 6 год. Вважається, що він діє як інгібітор ДНК-полімерази. У дослідах in vitro виявлено дозозалежні токсичність, а найбільш важливим побічним ефектом застосування його у людей є дозозалежні нейтропенія.
Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій
В епідеміологічному дослідженні SENIC показано, що впровадження програм інфекційного контролю, заснованого на даних епідеміологічного моніторингу, дозволяє запобігти 32% внутрішньолікарняних інфекцій. В даний час в Америці і Європі розроблено велику кількість рекомендацій щодо їх профілактики, заснованих на консенсусі фахівців.
До важливих профілактичних заходів належать дотримання чистоти в медичному закладі і правил асептики при проведенні інвазивних процедур, ретельна стерилізація медичних інструментів. Особлива увага приділяється миття і протирання рук спиртовими розчинами до і після контакту зі шкірою пацієнта.
У рекомендаціях щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій можна виділити кілька основних підходів:
заходи, спрямовані на запобігання мікробної колонізації ротоглотки, кишечнику і шкіри;
ерадикація внутрішньолікарняних (ендогенних) патогенів;
контроль джерел внутрішньолікарняних патогенів та вироблення комплексу заходів, спрямованих на попередження передачі інфекції від пацієнта пацієнту або від медичного персоналу пацієнтові;
адекватна дезінфекція і догляд за апаратурою, катетерами;
антибіотикопрофілактика.
Місцеве застосування антибіотиків або антисептичних препаратів з метою профілактики пневмоній, викликаних колонізацією Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus, т. е. потенційно небезпечних патогенів в плані розвитку інфекцій у іммуноскомпрометірованних хворих. З цією метою рекомендують застосування аерозолю поліміксину В і / або ендотрахеальної введення аміноглікозидів, проведення селективної деконтамінації кишечника, заходи, спрямовані на профілактику колонізації ротоглотки потенційно патогенними бактеріями. У той же час дискутується питання про ризик виникнення резистентності при проведенні селективної деконтамінації кишечника і ймовірності підвищення частоти виділення аміноглікозид-резистентних ентерококів і метицилін-резистентних штамів S. aureus. Тому селективну деконтамінації кишечника рекомендують проводити у всіх випадках, коли має місце виявлення грамнегативних бактерій в слизовій рота або в калі.
Показання у хворих з гемобластозами до селективної Деконт-мінаціі кишечника наступні:
гострий мієлобластний лейкоз;
гострий лімфобластний лейкоз (обов'язково під час проведення курсів індукції та консолідації);
мієлодиспластичний синдром;
апластична анемія (лікування антибіотиками, антилимфоцитарного глобулина);
реципієнти кісткового мозку;
проведення курсів інтенсивної терапії хворим на лімфогранулематоз, лімфосаркома (перш за все курси ПХТ з включенням мето-трексата), хронічний мієлолейкоз, коли очікується (або виникло) зниження лейкоцитів до 1200-1500 клітин в 1 мкл.
Для селективної деконтамінації кишечника застосовуються погано всмоктуються антибіотики [кана-мицин - 1,5 г / сут, гентаміцин 200 мг / сут, поліміксин М - 0,5 г 4 рази на день або котримоксазол - 960 мг 2 рази на день], які надають переважно місцеву дію по ходу шлунково-кишкового тракту. При виявленні грамнегативних бактерій, грибів зі слизової рота або в калі проводиться заміна неабсорбіруемих антибіотиків і котримоксазолом на фторхінолони (норфлоксацин) і амфотерицин В (для профілактики колонізації грибами).
Комбінації антибіотиків можуть наноситися на слизову оболонку порожнини рота у формі липких паст. У більшості досліджень одночасно з місцевою профілактикою застосовували парентерально цефотаксим.
Профілактика микотической інфекції повинна починатися відразу з першого дня курсу хіміотерапії. Показання ті ж, що і у хворих при проведенні селективної деконтамінації кишечника, в тому числі хворі, які отримують глюкокортикоїди. З профілактичною метою застосовують або кетоконазол 400 мг / сут, або флуконазол 100-200 мг / сут, або ітраконазол 100-200 мг / сут, рідше амфотерицин В 0,5 мг / кг 2-3 рази на тиждень. Протигрибкова профілактика залишається без змін в тих випадках, коли в посівах зі слизової порожнини рота виділяються гриби роду Candida, але відсутні симптоми стоматиту, і в випадках, коли хворому не проводиться системна антибактеріальна терапія.
При виділенні в посівах зі слизової порожнини рота грибів роду Candida (при виключенні Candida krusei, Candida glabrata) і наявності ознак стоматиту рекомендується призначення флуконазолу в дозі не менше 200 мг. Доза флуконазолу збільшується до 400 мг хворим, які раніше приймали цей препарат. У період нейтропенії профілактична доза ітраконазолу повинна бути не менше 200 мг на добу або слід замінити цей препарат на флуконазол на весь період нейтропенії.
При виділенні грибів Candida krusei в посівах зі слизової порожнини рота в період цитостатичної терапії при критичній нейтропенії рекомендується замінити флуконазол на ітраконазол (400-600 мг / добу) або перевести хворого на амфотерицин В (0,5 мг / кг, 2-3 рази на тиждень). Критеріями скасування протигрибкової терапії є підвищення числа лейкоцитів понад 1000 клітин в 1 мкл, відсутність ознак кандидозного стоматиту. Профілактика герпетичної інфекції показана хворим, які перенесли вірусну інфекцію, з першого курсу поліхіміотерапії і «до виходу» з агранулоцитозу. Призначається всередину один з препаратів: ацикловір по 200 мг 4 рази на добу або вала-цікловір по 250 мг 2 рази на добу.