Ревматоїдний артрит лекція епідеміологія ревматоїдний артрит реєструється. Ревматоїдний артрит: нові підходи до старої проблеми Нестероїдні протизапальні препарати
Т-лімфоцитів, медіаторів запалення у формуванні, підтримці
Активності, прогресуванні захворювання. класифікаційні та
Діагностичні критерії. Особливості постановки діагнозу МКБ 10.
Діагностика. Рентгенологічна і ЯМРТ діагностика
Ревматоїдний артрит - запальне захворювання, Що характеризується симетричним ураженням суглобів і запаленням внутрішніх органів.
Етіологія і патогенез.За сучасними уявленнями, ураження сполучної тканини (переважно суглобів) при РА є наслідком розвиваються імунопатологічних порушень (аутоагресії). Відзначено роль генетичних факторів в походженні РА, про що свідчить підвищення частоти захворювання РА у родичів хворих і у монозиготних близнюків, а також більш часте, ніж в популяції, виявлення у хворих РА антигенів гістосумісності локусів D і DК.
Основою патогенезу РА в даний час вважається розвиток імунопатологічних реакцій - синдрому иммунокомплексной хвороби. Передбачається, що причиною цього є порушення регуляції імунної відповіді, наступаюче внаслідок дисбалансу функції Т- і В-лімфоцитів, а саме іммунодефіціт_сістеми Т-лімфоцитів, що призводить до неконтрольованого синтезу В-лімфоцітамі_антітел, зокрема, IgG. У резул'тате цього при пошкодженні етіологічним факторомсиновіальної оболонки суглоба виникає місцева імунна реакція з утворенням агрегованих (змінених) IgG, що володіють аутореактівние, здатністю вступати в реакцію за типом антиген - антитіло.
Сприймаючи змінений IgG, як чужорідний антиген, плазматичні клітини синовіальної оболонки і лімфоцити виробляють до Fc'- фрагменту Ig антитіла - ревматоїдні фактори (РФ) класів IgG і IgМ. При взаємодії РФ і Ig утворюються імунні комплекси, що в свою чергу викликає ряд ланцюгових реакцій - активацію системи згортання, виділення з лімфоцитів лимфокинов, активацію компонентів компліменту, спроможних викликати хемотаксис (приплив в порожнину суглоба нейтрофілів) і пошкодження клітин. Фагоцитоз ІК нейтрофілами і їх руйнування сприяють вивільненню ряду протизапальних речовин - медіаторів запалення: протеолітичних лізосомальнихферментів, простагландинів, кінінів, гістаміну та інших, що і веде до розвитку запалення, а потім деструкції в тканинах суглоба, судинах і внутрішніх органах.
Патоморфологія.Патологічний процес при РА переважно розвивається в суглобах і навколосуглобових тканинах. Запальний процес в синовіальній оболонці суглобів набуває хронічного характеру і супроводжується руйнуванням хряща з подальшим розвитком фіброзного і кісткового анкілозу.
Рання стадія запалення характеризується підвищенням судинно-тканинної проникності, набряком, полнокровием тканини синовіальної оболонки, мукоїдному набуханием, випотіванням фібрину і розвитком вогнищ фибриноида. Наступна стадія характеризується розростанням грануляційної тканини в субінтімальном шарі, багатому судинами, лімфоїдними і плазматичними клітинами. Грануляційна тканина, яка росте з боку країв синовіальної оболонки, наповзає на хрящ у вигляді паннуса. Хрящ руйнується з утворенням узур, тріщин і секвестрів, занурюються в субхондральну кістка. Руйнування хряща відбувається також за рахунок грануляційної тканини, що росте з боку субхондральної кістки. Одночасне розростання кісткових балок з переходом їх з одного кінця суглоба на інший призводить до утворення фіброзно-кісткового анкілозу, що характеризує кінцеву стадію суглобових змін при РА.
Позасуглобових поразки. Характерні для РА ревматоїдні вузлики є обмежені або зливаються між собою осередки фібриноїдного некрозу, оточені великими гістіоцитами з піронінофільних цитоплазмой; іноді спостерігається домішка багатоядерних гігантських клітин. Далі до периферії вузлика розташовуються лімфоїдні і плазматичні клітини, фібробласти, нейтрофіли. Навколо вузлика формується фіброзна капсула, в якій видно новоутворені судини. У свіжих вузликах в зоні некрозу виявляються плазмові білки, зокрема фібрин, клітинний детрит.
Формуванням вузлика закінчується склероз, часто супроводжується відкладенням вапна.
Частота народження - 1% в загальній популяції. Переважний вік - 22-55 років. Переважаюча підлога - жіночий (3: 1).
симптоми
загальні ознакиревматоїдного артриту:
· Втома
· Невелике підвищення температури тіла
· Збільшення лімфатичних вузлів
· Схуднення.
поразка суглобів
Симетричність ураження суглобів - важлива особливість ревматоїдного артриту (наприклад, уражаються правий і лівий ліктьові суглоби або правий і лівий колінні суглоби)
· Ранкова скутість суглобів тривалістю більше 1 години
· Ревматоидная кисть: деформації за типом «бутоньєрки», «лебединою шиї», «руки з лорнетом»
· Ревматоидная стопа: деформація 1 пальця
· Ревматоїдний колінний суглоб: кіста Бейкера, згинальні деформації
· Шийний відділ хребта: підвивихи атлантоосевого суглоба
· Перстнечерпаловидной суглоб: огрубіння голосу, порушення ковтання.
Поразка навколосуглобових тканин
Тендосиновіт в області лучезапястного суглоба і кисті (запалення сухожилля, характеризується припухлістю, болем і виразним скрипом під час руху). Бурсити, особливо в області ліктьового суглоба.
Поразка зв'язкового апарату з розвитком підвищеної рухливості і деформацій.
Поразка м'язів: атрофія м'язів, частіше лікарська (стероїдна, а також на тлі прийому пеницилламина або амінохінолінові похідних).
Системні прояви
Ревматоїдні вузлики - щільні підшкірні утворення, в типових випадках локалізовані в областях, часто піддаються травматизації (наприклад, в області ліктьового відростка, на розгинальній поверхні передпліччя). Дуже рідко виявляють у внутрішніх органах (наприклад, в легенях). Спостерігаються у 20-50% пацієнтів.
Анемія внаслідок уповільнення обміну заліза в організмі, викликаного порушенням функцій печінки; зниження кількості тромбоцитів
Синдром Фелти, що включає зниження в крові нейтрофілів, збільшення селезінки,
Синдром Стілла:
· Лихоманка 39 ° С і вище протягом однієї і більше тижнів;
· Суглобові болі 2 тижні і більше;
· Плямистий висип кольору сьомги, що з'являється під час лихоманки.
Синдром Шегрена- сухість слизової оболонки очей, рота.
Також при ревматоїдному артриті можуть проявлятися прізнакіостеопороза (це розрідження кісткової тканини), амілоїдозу.
Непоодинокими бувають виразки на шкірі гомілок, запалення артерій.
діагностика
Загалом і біохімічному аналізі крові:
· Анемія,
· Збільшення ШОЕ,
· Підвищення вмісту С-реактивного білка.
Суглобова рідина каламутна, з низькою в'язкістю, підвищена кількість лейкоцитів і нейтрофілів.
Ревматоїдний фактор (антитіла до імуноглобулінів класу M) позитивний в 70-90% випадків.
Загальний аналіз сечі: білок в сечі.
Збільшення креатиніну, сечовини сироватки крові (оцінка ниркової функції, необхідний етап вибору і контролю лікування).
Критерії діагнозу ревматоїдного артриту Американської ревматологічний асоціації (1987). Наявність принаймні 4 з наступних ознак:
· Ранкова скутість більше 1 години;
· Артрит 3 і більше суглобів;
· Артрит суглобів кистей;
· Симетричний артрит;
· Ревматоїдні вузлики;
· Позитивний ревматоїдний фактор;
· Рентгенологічні зміни.
лікування
Лікарська терапія включає застосування трьох груп препаратів:
Нестероїдні протизапальні препарати
Представниками нестероїдних протизапальних препаратів є
Мелоксикам (мовилося) на початку лікування при активності запального процесу призначають по 15 мг / сут., А в подальшому переходять на 7,5 мг / сут. в якості підтримуючої терапії.
базисні препарати
основними лікарськими засобамибазисної терапії ревматоїдного артриту є:
метотрексат,
сульфазалазін,
D-пеніциламін,
амінохінолінові препарати,
циклофосфан,
Поширеність РА в світі становить 0,5-1% (Silman A.J., HochbergM.C, 1993). За даними різних авторів (Linos A. еt al., 1980; Aho К. et al., 1989; DugowsonC.E. Et al., 1991), жінки в 2-4 рази частіше хворіють РА. У деяких племенах північноамериканських індіанців (Pima, Yakima, Chipewa) показник поширеності РА досягає 5%, в той час як серед сільського населення Африки і населення деяких районів Китаю РА зустрічається виключно рідко (Silman AJ, Hochberg M.С., 1993; Jacobson LT et al., 1994). Захворюваність населення Республіки Білорусь на 100 000 населення в останні роки становить від 36,1 до 54,8 випадків.
Захворюваність РА серед жінок становить 0,2--0,4 випадку на 1000 населення в рік, серед чоловіків - відповідно 0,1-0,2 випадку. Хвороба може початися в будь-якому віці, пік захворюваності припадає на вік 40 - 50 років (за даними Symmons D.P.M. et al., 1994) і зберігається до 70 років. Показник захворюваності РА підвищується з віком. D.P.M. Symmons і співавтори (1992) виявили, що у чоловіків цей показник поступово підвищується з віком, а після 30 років і між 45 і 75 роками досягає плато.
РА, як правило, не відносять до групи фатальних захворювань. У менш ніж 50% хворих РА в свідоцтвах про смерть вказано це захворювання (Allebeck P. et al, 1981). На думку P. Hilliquin і C.J. Menkes (1993), в популяції хворих РА частіше, ніж у загальній популяції, відзначаються захворювання нирок і інфекційні хвороби, рідше - злоякісні новоутворення.
Етіологія, патогенез і патологічна анатомія
Етіологія. З'ясування природи артрітогенного патогена, "запускає" запальний процес в суглобі, залишається головним завданням Р.А. Дані клінічних та експериментальних досліджень (Балабанова Р.М., 1997; Kingsley G., Panayi GS, 1997) свідчать про те, що аутоімунне запалення в суглобах може ініціюватися як екзогенних (інфекційним), так і ендогенних (ауто-) антигеном. Надають значення вірусної інфекції (вірус Епстайна-Барр), а також іншим інфекційним факторам (стрептококи групи в, мікоплазма). Молекулярним компонентів мікробних клітин, продукти руйнування останніх мають тропізмам до суглобових тканин, здатні тривало персистувати в них і викликати характерний імунну відповідь. Віруси, вбудовуючись в ДНК клітин господаря, можуть індукувати синтез і секрецію неінфекційних білків, що володіють антигенною здатністю, що є стимулом до розгортання імунних реакцій.
У розвитку РА певне значення мають "привертають" фактори: переохолодження, респіраторні вірусні інфекції, Вагітність, стрес. Роль перерахованих вище факторів особливо висока в осіб з генетичною схильністю, яка асоціюється з певним спектром антигенів гістосумісності HLA (HLA-DR4, HLA-DRB1).
РА, як найбільш руйнівна і калічить з усіх форм артриту, значно впливає на соціальне функціонування і може привести до соціальної неспроможності індивідуума. Хронічний рецидивуючий перебіг РА, постійні болі, деформація суглобів з обмеженням фізичних можливостей, Значне зниження або втрата працездатності ведуть до розриву соціальних зв'язків хворих РА, змушуючи їх змінити місце роботи або професію, порушуючи сімейні відносини, роблячи пацієнтів уразливими і в психоемоційному, і в соціальному аспектах життя, самотніми, безпорадними і залежними від близьких.
В основі патогенезу РА лежать порушення імунної відповіді з дисбалансом імунокомпетентних клітин і порушенням їх функціональної активності. Результатом взаємодії макрофагів, Т- і В-лімфоцитів є вироблення антитіл, які при з'єднанні з антигеном утворюють імунні комплекси, що запускають каскад імунозапальних реакцій.
Важливу роль в прогресуванні уражень суглобів грає імунне запалення в синовіальній оболонці, яке підтримується високою концентрацією речовин з потенційно аутоантігеннимі властивостями, а також гіперпродукцією плазмоцитами імуноглобулінів. Активація і аномальна проліферація синовіальних клітин, макрофагів суглобів контролюється цитокінами та іншими прозапальних субстанціями.
В основі патогенезу РА лежить утворення плазматичними клітинами синовіальної оболонки антитіл проти власних імуноглобулінів - ревматоїдних факторів (РФ) класів IgG та IgM. РФ можуть виявлятися в периферичної крові і синовіальної рідини (серопозитивний РА) або тільки в останній (серонегативний РА). Серопозитивним РА характеризується системними проявами і більш несприятливим клінічним перебігом і в порівнянні з серонегативной формою захворювання.
При взаємодії РФ і імуноглобулінів утворюються імунні комплекси, що відкладаються в ендотелії судин, що викликає продукцію макрофагами цитокінів, активацію системи згортання крові і системи комплементу.
Розвивається иммуновоспалительного процес в суглобах і у внутрішніх органах.
Поразка синовіальної оболонки суглобів при РА проявляється набряком, клітинної інфільтрацією (лімфоцитами, поліморфно-ядерними лейкоцитами, моноцитами і плазматичними клітинами), проліферацією і гіперплазією судинної стінки капілярів. У міру прогресування хвороби відбувається гіперплазія ворсин синовии, обумовлена пролиферацией синовіальних клітин і відкладенням фібрину. Ерозивні зміни в кістках розвиваються в результаті активації остеокластів і проліферації фібробластів, а також гіперпродукції прозапальних цитокінів клітинами «паннуса» (гранулоцитарною тканиною). Надалі паннус трансформується в груобоволокністую фіброзну тканину, що веде до формування анкилозов суглобів. Внаслідок запалення м'яких тканин суглобів виникає їх склерозування, що приводить до деформації суглобів, утворення підвивихи і контрактур, що значно порушує функцію суглобів.
Таким чином, РА відноситься до групи хвороб суглобів, при яких відбувається пошкодження всіх компонентів суглоба як органу: синовіальної оболонки, хряща, кістки, м'яких тканин і нервово-м'язового апарату, керуючого рухом суглоба.
Патологічна анатомія. Дезорганізація сполучної тканини при РА стосується тканин суглоба. Ревматоїдний сіндовііт характеризується поєднанням наступних морфологічних ознак: гіперплазія ворсин синовіальної оболонки і проліферація вистилають клітин (сіновіцітов), лімфоїдна інфільтрація синовіальної тканини; явище васкуліту з звуженням просвіту судин, лімфоїдної периваскулярной інфільтрацією, фібриноїдними змінами стінок судин з подальшим їх склерозом; деструкція сполучної тканини синовіальної оболонки.
Лімфоїдна інфільтрація синовіальної оболонки при РА в ряді випадків має структуру, що нагадує так звану ревматоїдну гранульому. Особливістю РА є здатність плазматичних клітин, в тому числі що знаходяться в синовіальній оболонці, синтезувати Ревматоїдний фактор. Ця ознака може бути виявлений за допомогою іммунофлюоресцентногометода.
Розвиток деформуючого артриту, головною клінічної особливості РА, зв'язується з утворенням і розростанням грануляційної тканини, яка поступово руйнує хрящ і епіфізи кісток з утворенням узур (ерозія). Деструкція хряща виникає також внаслідок порушення складу і дифузії синовіальної рідини, яка в нормі забезпечує харчування хряща. Зникнення хряща і заміна його грануляційною тканиною веде до розвитку фіброзного, а потім і кісткового анкілозу. Деформацію суглобів зумовлюють також зміни періартикулярних тканин (капсули суглобів, сухожиль і м'язів). Поряд з ураженням суглобів при РА в переважній більшості випадків спостерігаються зміни сполучної тканини та інших органів і систем.
Епідеміологія Ревматоїдний артрит реєструється у всіх країнах світу і у всіх кліматично зонах з частотою від 0, 6 - 1, 3%. При цьому повсюдно частіше хворіють жінки ніж чоловіки. Особливо висока частота ревматоїдного артриту встановлена серед родичів першого ступеня споріднення - 3, 5%. Відзначений найбільший відсоток ревматоїдного артриту у жінок-родичів I ступеня спорідненості 5, 1%.
Визначення Ревматоїдний артрит (РА) - хронічне системне аутоімунне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням периферичних суглобів за типом ерозійно-деструктивного поліартриту.
Етіологія захворювання невідома. Сприятливі фактори (у генетично схильних осіб, асоційована зі спектром антигенів гістосумісності НLA): - жіноча стать (жінки страждають РА в 3 рази частіше за чоловіків) - переохолодження - респіраторні вірусні інфекції - вагітність - стрес
Патогенез В основі патогенезу РА лежить порушення іммуннного відповіді з дисбалансом імунокомпетентних клітин і порушенням їх функціональної активності Освіта плазматичними клітинами синовіальної оболонки антитіл проти власних імуноглобулінів - ревматоїдних факторів (РФ) класів Ig. G і Ig. M Формування імунних комплексів, що запускають каскад імунозапальних реакцій у суглобах і внутрішніх органах
Патогенез Серопозитивним РА - РФ виявляється в периферичної крові і синовіальної рідини. Серонегативний РА - РФ виявляється тільки в синовіальній рідині.
клінічна картинаОсновні клінічні форми ревматоїдного артриту РА з ураженням одного суглоба (моноартрит) РА з ураженням двох-трьох суглобів (олігоартріт) РА з ураженням багатьох суглобів (поліартрит) БЕЗ ОЗНАК СИСТЕМНОСТІ - найтиповіший клінічний варіант, що зустрічається у 80% хворих
Клінічна картина Основні клінічні форми ревматоїдного артриту РА з системними проявами - це високоактивна, генералізована форма, яка трапляється у 12 -13% всіх випадків РА, що характеризується ураженням внутрішніх органів - серозних оболонок, нирок, серця, легенів, очей, печінки. Системні прояви свідчать про несприятливий перебіг процесу, його високої активності.
Клінічна картина I. Суглобовий синдром 1. початок підгострий або поступове 2. ранкова скутість більше 1 години (симптом "тугих рукавичок" і симптом "корсета", що часто ускладнює самостійні рухи) 3. поліартрит, симетричність і стійкість змін в суглобах
Клінічна картина 1. 2. 3. Найчастіше вражаються II і III пястнофаланговие і проксимальні міжфалангові суглоби Надалі приєднується ураження променезап'ясткових, колінних, ліктьових, гомілковостопних суглобів, а плечові, тазостегнові, суглоби хребта уражаються рідше і на пізній стадії. Деякі суглоби залишаються непорушними - суглоби винятку (перший п'ястно-фаланговом суглоб великого пальця кисті, проксимальний міжфаланговий суглоб мізинця - поразка на ранніх стадіяхвиключає діагноз РА)
Клінічна картина 6. Ексудативні зміни: запальний набряк періартикулярних тканин, суглоби гарячі на дотик, рухи в них обмежені
Клінічна картина Деформація пальців у вигляді "шиї лебедя" - згинальна контрактура в пястнофалангових суглобах, що поєднується з переразгибанием в проксимальних міжфалангових суглобах і згинанням нігтьових фаланг (Рис. В). Деформація у вигляді "бутоньєрки" - згинання в п'ястно-фалангових суглобах і переразгибание дистальних міжфалангових суглобів (Рис. Б).
Клінічна картина II. Атрофія поперечно-смугастих м'язів, трофічні зміни шкіри кисті, на тильному боці кисті шкіра суха, стоншена, на долонях яркорозового кольору, з ціанотичним відтінком - "ревматоїдна долоню" → обездвиженность → стійка інвалідизація
Клінічна картина III. Ревматоїдні вузлики - безболісні округлі щільні утворення розміром від 2 -3 мм до 2 -3 см в діаметрі (частіше в області ліктьового або дрібних суглобів кистей рук). Вузлики зазвичай розташовані симетрично, але іноді можуть бути односторонніми. Вони ніколи не запалюються і не нагноюються. Найчастіше виявляються по 2 -3, рідко можуть бути множинними. Кількість і розмір зменшуються на тлі лікування. У період ремісії зникають. Рання поява - несприятлива прогностична ознака, вказує на велику активність процесу. Найчастіше виявляються при сіропозитивному РА.
Клінічна картина IV. Поразка серця не часто, у вигляді миокардиодистрофии, кардита. Хворі скаржаться на невелику задишку, серцебиття, періодичні колючі болі в області серця, спостерігається (стійка тахікардія, порушення ритму, провідності). Пороки серця і серцева недостатність рідкісні. Про "ревматоидной" природі симптомів свідчить їх розвиток в період загострення РА і поліпшення при стиханні процесу. V. Амилоидоз спостерігається у хворих з тривалим, швидко прогресуючим перебігом хвороби, в середньому через 3, 5 року. VI. Ураження нирок розвивається через 3 -5 років і має три типи проявів: (амілоїдоз нирок, вогнищевий нефрит і пієлонефрит).
Клінічна картина Нефрит (мембранозний і мембранопроліферативний) виявляється у хворих молодого віку з невеликою давністю РА, з високою активністю і швидким прогресуванням захворювання, часто з явищами псевдосептическом синдрому і наявністю інших висцеритов. Ураження нирок є поганим прогностичним ознакою, свідчить про несприятливий перебіг хвороби і значно обмежує можливості терапії
Клінічна картина Вогнищевий нефрит характеризується: мікрогематурією незначною протеїнурією без гіпертензії і набряків 3. виникає в період загострення артриту 4. зазвичай ниркова недостатність не розвивається 5. в рідкісних випадках може спостерігатися дифузний гломерулонефрит з результатом в нефросклероз з розвитком ниркової недостатності 1. 2.
Клінічна картина Амилоидоз спостерігається у хворих з тривалим, швидко прогресуючим перебігом хвороби, в середньому через 3, 5 року від початку РА. 1. стійка і прогресуюча протеїнурія. 2. може розвинутися нефротичний синдром (набряки, масивна протеїнурія, гіпопротеїнемія). 3. в ці випадках протизапальна терапія не діє і швидко розвивається ниркова недостатність.
Клінічна картина VII. Ураження легень (ексудативний плеврит, інтерстиціальний альвеоліт) VIII. Поразка очей (ірит, іридоцикліт, епісклерит, склерит) протікає одночасно із загостреннями основного ревматоїдного захворювання. При морфологічному дослідженні в тканинах ока виявляються неспецифічні запальні зміни. Є поодинокі повідомлення про виявлення ревматоїдних гранульом в склери хворих РА.
Клінічна картина IХ. Ревматоїдний васкуліт може протікати асимптомно, але при тяжкому перебігу хвороби проявляється ураженням внутрішніх органів, шкірними симптомами (поліморфний висип, іноді геморагічного характеру), носовими і маткові кровотечі, Церебральними або абдомінальними синдромами (сильні головні болі, запаморочення, зниження пам'яті, перитонеальні явища)
Клінічна картина X. Поразка нервової системи(Ревматоїдна полінейропатія - органічне ураження периферичних нервів, проявляється сильними болями в кінцівках, руховими і чутливими порушеннями, загальної м'язовою слабкістю) XI. Ураження печінки у 60 -86% хворих, при тяжкому перебігу РА (клінічно лише у 25% хворих відзначається невелике збільшення печінки). Значне і постійне збільшення печінки, а також селезінки частіше спостерігається при синдромі Фелти, хвороби Стілла, при амілоїдозі. Печінка зазвичай безболісна. Механізму ураження печінки при РА не вивчені. Передбачається, крім впливу основного патологічного процесу, інтенсивне вживання цими хворими різних лікарських засобів.
Клінічна картина ХII. Поразка ЖКТ (ознаки гіпоацидного гастриту: зниження апетиту, тяжкість у надчеревній ділянці, метеоризм. У механізмах виникнення цих явищ має значення і тривала лікарська терапія. При застосуванні ГКС і НПЗП можуть виникнути біль в області шлунка, виразка шлунка і ДПК. ХIII. Ендокринна системамало вивчена (більшість авторів відзначає зниження функції щитовидної залози)
Клінічна картина XIV. Лімфатичні вузли 1. 2. 3. Лимфаденопатия - 25 -30%, частіше при важкому перебігу, супроводжується схудненням, вісцеритами. Розміром від горошини до горіха плотноватие, безболісні, рухливі, пальпуються в підщелепної області, на шиї, в пахвовій западині, в паху. Наявність лімфаденопатії свідчить про активний ревматоїдному процесі. При настанні ремісії вона зменшується або зникає. Може поєднуватися зі збільшенням селезінки, анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією.
Клінічна картина Ревматоїдний артрит з псевдосептическом синдромом - це найбільш важкий варіант клінічного перебігухвороби ( "злоякісний"). у молодих людей початок гостре суглобовий синдром виражений значно у вигляді поліартриту з швидким залученням в процес суглобового хряща і кістки з швидким порушенням функції суглоба
Клінічна картина висока лихоманка гектического типу з ознобами і проливними потами схуднення анемія вісцеріти (збільшення печінки, селезінки з лімфаденопатією) множинні васкуліти (швидко з'являються ознаки шкірного васкуліту у вигляді висипки, кровоточивості вже в перший рік хвороби) рідше розвивається ревматоїдний кардит або ушкодження легень при прогресуванні захворювання ураження нирок і очей захворювання швидко прогресує
Клінічна картина 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Синдром Фелти (описаний в 1924 році) Розвивається у віці 40 -60 років Початок з лихоманки, болів і припухлості суглобів. Поліартрит (суглобовий синдром характерний для РА), спленомегалія, лімфаденопатія. У деяких випадках гепатомегалия, пігментація відкритих частин тіла, ревматоїдні вузлики, полінейропатія. Слабкість, схуднення, атрофія м'язів. Лейкопенія, нейтропенія, анемія, тромбоцитопенія. РФ, ANA, LE-клітини
Клінічна картина Синдром Стілла (описаний в 1987 р) зустрічається у 10 -15% хворих на ЮРА фазою загострення і ремісії гострий початок поліартрит з ураженням великих і дрібних суглобів і хребта, вираженими ексудативним явищами з наступним розвитком деформацій ураження очей рідко ураження внутрішніх органів (перикардит , нефрит, полісерозит і ін.)
Клінічна картина висока лихоманка поліморфні висипання на обличчі, тулубі та кінцівках швидка поява лимфаденопатии ( лімфатичні вузлищільні, безболісні, рухливі) збільшенням селезінки в деяких випадках хвороба набуває безперервно-рецидивуючий перебіг з різким схудненням і затримкою розвитку дитини
Діагностика на рентгенограмі суглобів - остеопороз, деяке звуження суглобової щілини, кісти (ерозії кістки та анкилозирования у 70% хворих не відбувається) збільшення ШОЕ, анемія, лейкопенія при прогресуванні процесу може закінчуватися через кілька летальним результатом
Діагностка Перебіг РА Швидко прогресуюче (значне збільшення деформації, залучення понад 3 нових суглобів, збільшення рентгенологічної стадії на 2 ступені і погіршення їх функції на 50%) Повільно прогресуюче (невелике збільшення деформації, залучення 2 -3 нових суглобів, збільшення рентгенологічної стадії на один щабель і невелике погіршення їх функції) Без помітного прогресування (ніякої клінічної динаміки протягом 2 -3 років)
Діагностика Критерії ревматоїдного артриту: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. артрит 3 або більшої кількості суглобів, більше 6 тижнів артрит суглобів кисті симетричний артрит ранкова скутість не менше 1 години ревматоїдні вузлики позитивний РФ в сироватці крові рентген ознака типові для ревматоїдного артриту 4 з 7 досить для постановки діагнозу
діагностика біохімічний аналізкрові: C- реактивного білка Гіпоальбумінемія γ і α 2 - глобулінів циркулюючих імунних комплексів Виявлення ревматоїдних факторів (маркер аутоімунних порушень) (85%) Фібриногену гликопротеидами ANA (30%) при тяжкому перебігу LE-клітини (5 -10%) при тяжкому перебігу
Діагностика 1. 2. 3. 4. 5. Дослідження синовіальної рідини Зниження в'язкості синовіальної рідини муцинового згусток ставати рихлим Різко збільшується кількість лейкоцитів Синовіальная рідина багата білком В цитоплазмі лейкоцитів можуть міститися округлі зелені включення - вакуолі, схожі на виноград (рагоціти)
Діагностика Біопсія синовіальної оболонки Гіпертрофія ворсинок зі збільшенням їх кількості та обсягу, проліферація покривних синовіальних клітин, проліферація лімфоїдних і плазматичних клітин з утворенням інфільтратів поблизу судин. Відкладення фібрину на поверхні синовіальної оболонки або в інтерстиціальної тканини, дилятация судин, набряк. Можуть утворюватися осередки некрозу з ерозіями на поверхні синовіальної оболонки.
Діагностика рентгендослідженні суглобів I рентгенстадія: навколосуглобових остеопороз II рентгенстадія: I + cуженіе суглобової щілини поодинокі узури III рентгенстадія: I + cуженіе суглобової щілини + множинні узури IV рентгенстадія: I + III + наявність кісткових анкілозів
Діагностика Ступені активності ревматоїдного артриту (клініко-лабораторні дані) I cтепень активності: ранкова скутість близько 1 години, помірна гіпергамаглобулінемія (до 12%), мінімальні титри С-реактивного білка II ступінь активності: ранкова скутість до полудня, помірна гіпертермія, гіпергамаглобулінемія (12 -15%), збільшення ШОЕ (20 -40 мм / год), помірне підвищення титру С-реактивного білка
Діагностика Ступені активності ревматоїдного артриту (клініко-лабораторні дані) III ступінь активності: ранкова скутість протягом доби, гіпертермія періартикулярних тканин уражених суглобів, гіпергамаглобулінемія (15%), збільшення ШОЕ (40 мм / год), високе підвищення титру С-реактивного білка
Лікування 1. Етіотропної терапії не існує 2. Протизапальна терапія: НПЗЗ (пригнічують активність ферменту циклооксигенази): неселективні інгтбітори ЦОГ (диклофенак, ібупрофен, індометацин) селективні інгібітори ЦОГ-2 (німесулід, мелоксикам)
Лікування Селективні інгібітори ЦОГ-2 мають високу ефективність, більшою безпекою, меншою ймовірністю ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. Використовуються тривалий час (практично постійно). Відсутність ефекту протягом 7 -10 днів є показанням для зміни препарату.
Лікування Побічні дії: токсична дія на шлунково-кишкового тракту можуть підвищувати артеріальний тискможуть затримувати воду і натрій лейкопенія, агранулоцитоз
Лікування Глюкокортикостероїди (преднізолон) q застосовуються при РА з високим ступенем активності і наявністю висцеритов при неефективності інших методів лікування q мають швидкий десенсибилизирующим, протизапальну, антипроліферативну дію, а також пригнічують вироблення антитіл q використовуються при протипоказання НПЗЗ q збільшують ризик остеопорозу та переломів кісток
Лікування Протипоказання до застосування ГКС: виразкова хвороба цукровий діабетпсихічні захворювання гіпертонічна хвороба II і III стадії, тромбоемболії, недостатність кровообігу II і III ступеня активний туберкульоз виражений остеопороз стенокардія інфаркт міокарда тромбофлебіт
Лікування Базисна протизапальна терапія (пригнічує запалення і / або патологічну активацію системи імунітету) Показанням для призначення базисних коштів є: 1. достовірний РА 2. при використанні НПЗП протягом 3 місяців зберігаються артралгії, ранкова скутість, ШОЕ або С-реактивного білка і / або ознаки ерозивного артриту
Лікування Базисна терапія знижує потребу в нестероїдних протизапальних засобах і глюкокортикоидах знижує ймовірність розвитку побічних ефектів покращує віддалений прогноз терапевтичний ефект настає не раніше ніж через 2 -3 місяці від початку лікування
Лікування Базисна терапія 1. Хінолінові препарати (хлорохін, гидроксихлорохин, делагіл, плаквенил) використовують при початковій суглобової формі захворювання і мінімальному ступені активності 2. Сульфаніламідні препарати (сульфасалазин) при початкових стадіяхРА, при відсутності системних проявів захворювання
Лікування Базисна терапія 3. Цитостатики (метотрексат, азатіоприн) призначають при помірній та високій активності РА з системними проявами і швидкому прогресуючому перебігу. пригнічують утворення, розвиток і функцію імунокомпетентних клітин і мають виражену антипроліферативну дію терапевтичний ефект настає зазвичай через 2 -3 тижні, однак не є стійким, внаслідок чого необхідно перебувати на підтримуючих дозах препаратів до 1 року.
Лікування При прогресуванні РА або побічні дії базисної терапії застосовують Біологічні модифікатори імунної відповіді - Інфлексімаб (селективний вплив на найбільш важливі ланки иммунопатогенеза РА) лікування переноситься добре побічні ефектирідко
Лікування Препарати золота (крізанол, ауранофіл) блокують функціональну активність макрофагів, перешкоджаючи прогресії імунного запалення - застосовуються рідко (часті ускладнення). D-пеніциламін гальмує Т-хелперну функцію і вироблення РФ. Побічні дії: лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, шкірні висипання, Лихоманка, перекручення смаку, шлунково-кишкові розлади. Протипоказання: протеїнурія, гематурія, тромбоцитопенія, лейкопенія, вагітність, непереносимість препаратів. Застосовуються рідко (часті ускладнення).
Лікування Внутрішньосуглобове введення протизапальних засобів (гідрокортизон, циклофосфан) - для придушення активності місцевого запального процесу. місцеве застосуванняфізичних факторів (ультрафіолетові промені, рентгенівське опромінення, загальні сірководневі і радонові ванни) Курортне лікування щорічно поза фазою загострення диспансерне спостереженняу ревматолога
Прогноз захворювання зменшує тривалість життя на 5 -10 років призводить до інвалідизації несприятливий прогноз для життя при наявності хронічної ниркової недостатності, дихальної недостатності, ускладненнях базисної терапії (агранулоцитоз)
Прогноз Функціональна здатність хворого А. Збережена В. Порушена 1. професійна здатність збережена 2. професійна здатність втрачена 3. втрачена здатність до самообслуговування
Ревматоїдний артрит (РА) є хронічне, системне запальне захворювання, яке переважно впливає на суглоби. Воно може призвести до деформованим і болючим суглобам, що може викликати втрату функціонування. Захворювання також може проявляти ознаки і симптоми відносно органів крім суглобів. Причина РА повністю не встановлена. Процес охоплює запалення і фіброз мембрани навколо суглобів. Також впливає на лежачу під нею кістку і хрящ. РА може викликати дифузне запалення в легенях, мембрани навколо серця, мембран легкого і білків очей. Також може створювати вузлові поразки, найбільш часто зустрічаються на шкірі. Являє собою клінічний діагноз, який ставиться здебільшого на основі симптомів і фізичного обстеження. рентгенограма, лабораторні аналізиі аналіз синовіальної рідини можуть підтвердити діагноз або виключити інші захворювання зі схожими симптомами. Лікування включає як лікарські препарати, так і нефармакологические заходи - мета полягає в контролі за запаленням суглобів і запобігання пошкодження суглоба і недієздатності. Нефармакологічне лікування включає фізичну терапію, шини та ордотонтіческіе скоби, трудову терапію та зміни раціону, але це не зупиняє прогресування пошкодження суглоба. Болезаспокійливі засоби і протизапальні препарати, включаючи стероїди, пригнічують симптоми, але не зупиняють прогресування захворювання. Модифікують захворювання противоревматические препарати (DMARD) можуть уповільнити або зупинити прогресування хвороби. Біологічні DMARD, такі як анти-ФНП агенти, ефективні, але зазвичай уникають людьми з активним захворюванням або гіперчутливістю до даних агентам. Вони знижують кількість хворобливих або опухлих суглобів, а також полегшують біль і недієздатність, пов'язані із захворюванням, але є недостатньо даних щодо побічних дій. Альтернативна медицина не підтримується фактами. РА страждає приблизно 0,5 і 1% дорослих в розвинених країнах, при цьому у від 5 до 50 на 100000 людей щороку вперше діагностується захворювання. Розвиток захворювання найчастіше спостерігається в середньому віці, але до нього схильні люди будь-якого віку. У 2013 р воно викликало 38000 смертей в порівнянні з 28000 смертей в 1990 р Назва захворювання грунтується на понятті «ревматизм», захворюванні, яке характеризується болем в суглобах і отримано від грецького слова ῥεύμα-Ревма (ім.), Ῥεύματος-ревматос (нар.) ( «потік, течію»). Суфікс -оід ( «нагадує») отримав переклад як запалення суглобів, яке нагадує ревматизм. Перше офіційне опис РА було зроблено в 1800 р доктором Августином Джакобія Ландре-Бове (1772-1840) в Парижі.
Ознаки та симптоми
РА переважно впливає на суглоби, тим не менш, також він впливає на інші органи у більш ніж 15-25% суб'єктів.
суглоби
Артрит суглобів включає запалення синовіальної мембрани. Суглоби стають припухлими, болісними і такими теплими, а скутість обмежує їх рух. Згодом впливу піддаються множинні суглоби (це зветься поліартрит). Найбільш часто захворювання схильні невеликі суглоби рук, ступнів і шийного відділухребта, але також можуть бути залучені більші суглоби, такі як плече і коліно.: 1089 Синовит може привести до скутості тканини з втратою рухливості і ерозії поверхні суглоба, викликаючи деформування і втрату функції. РА зазвичай проявляється у вигляді ознак запалення, при цьому схильні до дії суглоби стають припухлими, теплими, болісними і такими скутими, зокрема, вранці при пробудженні або внаслідок тривалої бездіяльності. Підвищена скутість вранці часто переважає особливістю захворювання і, як правило, триває більше години. Плавні рухи можуть полегшувати симптоми на ранніх стадіях захворювання. Ознаки допомагають відрізнити ревматоїдний артрит від незапальних проблем суглобів, часто згадуються як остеоартрит або «артрит внаслідок зносу». При артриті з незапальними причинами ознаки запалення і ранкова скутість менш виражені, при цьому скутість зазвичай триває менше години, а рухи викликають біль через механічного артриту. Біль, що викликається на ревматоїдний артрит, викликається в місці запалення і класифікується як ноцицептивная на противагу невропатической. Суглоби часто піддаються дії в досить симетричною манері, хоча це неспецифічно, а початкове прояв може бути асиметричним.: Тисячі вісімдесят-дев'ять Так як патологія прогресує, запальна активність призводить до скутості сухожилля і ерозії і руйнування поверхні суглоба, що порушує амплітуду руху і веде до деформування. Пальці можуть піддаватися практично будь-якого деформування в залежності від того, який суглоб поле схильний до захворювання. Специфічні деформації, які також виникають при остеоартриті, включають ліктьове відведення кисті, контрактуру Вайнштейна, деформацію пальців у вигляді шиї лебедя і «Z-подібний палець.» «Z-подібний палець» або «Z-образна деформація» полягають в перерозтяганні міжфалангового суглоба, пасивному згинанні і підвивихи п'ястно-фалангового суглоба та прийнятті пальцем форми літери «Z».: +1089 Може спостерігатися деформація, відома як молотообразний палець. У гіршому випадку захворювання носить назву мутілірующій артрит в зв'язку з калічить природою деформацій.
шкіра
Ревматоїдний вузлик, який в деяких випадках буває шкірним, представляє найбільш характерну для РА особливість. Це тип запальної реакції, відомої у патоморфології як «некротизирующая гранульома». Початковий патологічний процес в освіті вузлика не відомий, але може по суті бути аналогічним синовиту, оскільки обом притаманні подібні структурні особливості. У вузлику є центральна зона фібриноїдного некрозу, яка може розтріскуватися і співвідноситься з фібрин-збагаченим некротическим матеріалом, виявленим всередині і навколо порушеного синовиального простору. Некроз покривається шаром оточуючих макрофагів і фібробластів, що відносяться до інтімальному шару синовіальної мембрани і скупчення клітин навколо сполучної тканини, яка містить кластери лімфоцитів і клітин плазми, що відносяться до субінтімальному шару синовіту. Типовий ревматоїдний вузлик може становити від декількох міліметрів до декількох сантиметрів у діаметрі і зазвичай виявляється над кістковими виступами, такими як лікоть, п'ята, суглоби пальців, або в інших зонах, які витримують багатократний механічний стрес. Вузлики зв'язуються з позитивним титром RF (ревматоїдний фактор) і важким ерозивні артрит. У рідкісних випадках, вузлики можуть виникати на внутрішніх органах або різних тканинах організму. При РА спостерігаються важкі форми васкуліту. Доброякісна форма виникає як мікроінфаркти близько нігтьового ложа. Більш важкі форми включають сітчасте ливедо, яке представляє собою мережу (ретикулум) еритематозного багрянисто зміни кольору шкіри, викликаного наявністю облітеруючий шкірної капілляропатіей. Інші, швидше за рідкісні, пов'язані зі шкірою симптоми, включають гангренозну пиодермию, синдром Світа, реакції на препарати, вузлову еритему, панникулит на виступаючих частинах, атрофію шкіри пальців, ладонную еритему, дифузне стоншення (шкіра, нагадує рисовий папір) і слабкість шкіри (часто погіршується при використанні кортикостероїдів).
легкі
Фіброз легенів являє собою певну реакцію на ревматоїдне захворювання. Він також є рідкісним, але добре розпізнаваним наслідком терапії (наприклад, лікування метотрексатом і лефлюномидом). Синдром Каплана описує легеневі вузлики у суб'єктів з РА і додатковим впливом вугільного пилу. Плевральні випоти також зв'язуються з РА. Іншим ускладненням РА є ревматоїдна хвороба легенів. Розраховано, що приблизно у чверті американців з РА розвивається ревматоїдна хвороба легенів.
нирки
Може виникнути нирковий амілоїдоз як наслідок хронічного запалення. РА може безпосередньо впливати на гломерули нирки за допомогою васкулопатії або мезангиального інфільтрату, але це менш добре зареєстровано документально (хоча це не дивно, з огляду на обумовлену імунним комплексом гіперчутливість, яка викликає патогенний відкладення імунних комплексів в органах, де кров фільтрується під високим тиском з метою освіти інших рідин, таких як сеча і синовіальна рідина). Лікування пеніциліном і тетрахлорозолото-кислим натрієм викликає мембранозної нефропатию.
Серце і кровоносні судини
Люди з РА більш схильні до атеросклерозу, також значно підвищено ризик інфаркту міокарда (серцевий напад) і інсульту. інші можливі ускладнення включають: перикардит, ендокардит, лівошлуночкова недостатність, вальвутіт і фіброз. Багато людей з РА не демонструють такої ж болі в грудях, яку відчувають інші з ангіною або інфарктом міокарда. Щоб знизити серцево-судинний ризик, важливо підтримувати оптимальний контроль запалення, викликаного РА (яке може мати відношення до серцево-судинного ризику), і належним чином застосовувати фізичне навантаження і лікарські препарати, щоб знизити інші серцево-судинні фактори ризику, такі як рівень ліпідів в крові і кров'яний тиск. Лікарі, які лікують пацієнтів з РА, повинні враховувати серцево-судинний ризик при виписуванні протизапальних лікарських препаратів, Також може знадобитися постійне застосування низьких доз аспірину, якщо шлунково-кишкову дію переноситься.
інші
очі
Очі схильні до прямого впливу за допомогою епісклеріта, який при тяжкого ступеня може, в дуже рідкісних випадках, прогресувати до проникаючої склеромаляціі. Більш часто зустрічається непрямий вплив в формі сухого кератокон'юнктивіту, який представляє собою сухість очей і в роті, викликану інфільтрацією лімфоцитів слізної і слинної залоз. В тяжкого ступеня сухість рогової оболонки може привести до кератиту і втрати зору. Важливо профілактичне лікування важкої сухості за допомогою таких заходів як блокування носослезного протоки.
печінка
Вироблення цитокінів в суглобових і / або гепатических (печінкових) купферовских клітинах веде до підвищеної активності гепатоцитів з підвищеним виробленням острофазних білків, таких як C-реактивний білок, а також підвищеного вивільненню таких ферментів як АЛКАЛІН фосфатаза в кров. При синдромі Фелти активація купферовских клітин настільки значна, що підвищення активності гепатоцитів зв'язується з вузловою гіперплазією печінки, яка може бути значно збільшеною. Хоча купферовские клітини знаходяться всередині печінкової паренхіми, вони відокремлені від гепатоцитів. Як результат, спостерігаються дрібні або немікроскопіческіе ознаки гепатиту (обумовлене імунітетом руйнування гепатоцитів). Залучення печінки в РА переважно безсимптомний.
кров
Анемія однозначно є найбільш широко поширеним патологічним порушенням клітин крові, яке може бути викликане різними механізмами. Хронічне запалення, викликане РА, веде до підвищення рівня гепцідіна, що викликає анемію хронічних захворювань, коли залізо погано абсорбується, а також блокується в макрофагах. РА також викликає важку аутоіммунну гемолітична анемія. червоні клітини нормального розміруі кольору (нормоцитарна і нормохромнаяанемія). Низька кількість білих кров'яних клітин зазвичай спостерігається тільки у людей з синдромом Фелти і зі збільшеною печінкою і селезінкою. Механізм нейтропенії є складним. Високий рівень тромбоцитів спостерігається в тому випадку, коли запалення не контролюється.
неврологічні
Може виникнути периферійна невропатія і множинний мононеврит. Найбільш поширена проблема полягає в тунельний синдром зап'ястя, викликаному стисненням серединного нерва в результаті набряку навколо зап'ястя. Може спостерігатися атлантоаксіального підвивих внаслідок ерозії зубовидних відростка і / або поперечних зв'язок в місці з'єднання шийного відділу хребта і щелепи. Така ерозія (> 3 мм) може викликати прослизання хребців один через одного і стиснення спинного мозку. Спочатку спостерігається неповороткість, але без належного догляду вона може прогресувати до квадріплегіей.
Системні симптоми
Системні симптоми включають стомлюваність, слабкий прояв лихоманки, дискомфорт, ранкову скутість, втрату апетиту і втрату ваги як основні системні прояви, які спостерігаються у людей з РА.
кістки
Навколо запалених суглобів при РА виникає локальний остеопороз. Як стверджується, він частково пов'язаний із запальними цитокінами. Більш загальний остеопороз приблизно зв'язується з нерухомістю, системною дією цитокінів, локальним вивільненням цитокінів в кістковий мозок і кортикостероїдної терапією.
рак
При РА підвищується зустрічальність лімфоми, хоча це спостерігається рідко.
причини
РА є хронічне аутоімунне захворювання, причини якого досі не повністю встановлені. Це системне (діє на весь організм) захворювання, головним чином впливає на синовіальні тканини. Відсутні свідоцтва, що фізична або емоційний вплив або стрес можуть ініціювати фактором для захворювання. Багато негативні результати свідчать, що або ініціює фактор варіюється, або що він може бути в дійсності випадковою подією, властивим імунної реакції. Половина факторів ризику РА імовірно генетична. Він має сильну зв'язок з спадковим типом тканини комплекс тканинної сумісності (MHC), антигеном HLA-DRB1 (точніше сказати, загальними епітопами алелей, включаючи * 0401 і * 0404) і генами PTPN22 і PADI4-отже, сімейна історія являє собою важливий фактор ризику. Спадкування гена PTPN22 подвоює схильність людини до РА. PADI4 був визначений як основний фактор ризику для людей азіатського походження, але не для людей європейського походження. Поширеність у родичів першого ступеня становить 2-3%, а генетична конкордантность захворювання у однояйцевих близнюків становить приблизно 15-20%. Куріння є найбільш значним негенетичної фактором ризику, при цьому РА в три рази частіше зустрічається у курців, ніж у некурящих, зокрема, у чоловіків, завзятих курців і тих, хто позитивний на ревматоїдний фактор. Помірне вживання алкоголю може мати захисну дію. Епідеміологічні дослідження підтвердили потенційну зв'язок між РА і двома герпесвірусними інфекціями: вірусом Епштейна-Барра (EBV) і вірусом герпесу людини типу 6 (HHV-6). Суб'єкти з РА більш імовірно демонструють атипову імунну реакцію на EBV і мають високий рівень анти-EBV антитіл. Дефіцит вітаміну D частіше зустрічається у людей з ревматоїдним артритом, ніж у загальній сукупності населення. Проте, чи є дефіцит вітаміну D причиною або наслідком захворювання, залишається неясним. 1α, 25-дигідроксивітамін D3 (1,25D), активний метаболіт вітаміну D, побічно впливає на кістковий метаболізм за допомогою контролю гомеостазу кальцію і фосфату. Взаємодія між 1,25D і рецептором вітаміну D (VDR) впливає на вироблення RANKL і уповільнює остеокластогенез. Деякі дослідження виявили зниження ризику РА за рахунок прийому вітаміну D, в той час як інші ні.
Патофізіологія
До патофізіології хвороби причетні як генетичні фактори, так і фактори навколишнього середовища. Куріння є основним ризиком навколишнього середовища щодо ревматоїдного артриту. 50% факторів ризику розвитку РА приписується генетичним факторам. Ніякі інфекційні агенти закономірно не пов'язані з РА, при цьому відсутні докази агрегації хвороби, які свідчили б про її інфекційної етіології. HLA-DR4 є основним залученим генетичним фактором - але його порівняльна значимість варіюється серед етнічно груп. Пов'язані аллотипи MHC класу II і T клітинно-пов'язаний білок PTPN22 також демонструють зв'язок у багатьох дослідженнях. РА переважно починається як стан стійкої клітинної активації, викликаючи аутоиммунитет і імунні комплекси в суглобах і інших органах, де він проявляється. Початковим місцем прояви захворювання є синовіальна мембрана, де набрякання і конгестии ведуть до інфільтрації імунними клітинами. Різні фази прогресування ревматоїдного артриту включають:
Вступну фазу, пов'язану з неспецифічним запаленням.
Фазу ампліфікації, пов'язану з активацією T-клітин
Хронічну запальну фазу з пошкодженням тканини, пов'язану з цитокінами ІЛ-1, ФНП-альфа та ІЛ-6.
Фактори, що дають можливість атипової імунної реакції, як тільки запущені, стають стійкими і хронічними, а також дедалі зрозуміліше зрозумілими. Генетичний зв'язок з HLA-DR4, а також щойно відкрита зв'язок з геном PTPN22 і з двома додатковими генами мають відношення до змінених параметрах в регуляції адаптивної імунної реакції. З недавніх досліджень також стає ясно, що дані генетичні фактори можуть взаємодіяти з найбільш ясно вивченим фактором ризику навколишнього середовища щодо РА під назвою куріння тютюну. Інші фактори навколишнього середовища також модулюють ризик придбання РА, а гормональні чинники людини можуть пояснювати деякі особливості захворювання, такі як більш висока зустрічальність у жінок, досить часте розвитокпісля народження дитини, а також (незначне) модулювання ризику захворювання гормональними препаратами. Точна інформація, як змінені регуляторні параметри дають можливість запуску специфічної аутоімунної реакції, залишається неясною. Проте, одна з можливостей полягає в тому, що механізми негативного зворотного зв'язку, які зазвичай підтримують самопереносімость, обганяються аберантних механізмами позитивного зворотного зв'язку щодо певних антигенів, таких як імуноглобулін G Fc (пов'язаний ревматоїдним фактором) і цитрулінованого фібриноген (пов'язаний ACPA) (дивись вступ до статті аутоиммунитет). Спори щодо порівняльних ролей імунних комплексів і продуктів T-клітин в запаленні при РА тривають протягом 30 років. Існує незначна сумнів, що B- і T-клітини відіграють істотну роль в захворюванні. Проте, є надійне оказательства, що жодна з клітин не є необхідною в місці запалення. Це сприяє імунним комплексам (з використанням антитіл, синтезованих в інших місцях) в якості ініціаторів, навіть якщо не поодиноким виконавцям запалення. Наявність антитіл до імуноглобуліну GFc, відомих як ревматоїдні фактори (RF), а також антитіл до цитрулінованого пептиду (ACPA) являє собою невід'ємну частину течії РА. Як тільки атипова імунна реакція встановилася (що може зайняти кілька років до прояву симптомів), клітини плазми, отримані з B лімфоцитів, виробляють ревматоїдні фактори і ACPA імуноглобулінів класу G і M в великих кількостях. Вони не відкладаються таким же чином, як при системному вовчаку. Швидше вони активують макрофаги за допомогою Fc рецептора і зв'язування комплементу, що грає важливу роль в інтенсивній запальної реакції, що спостерігається при РА. Це сприяє запаленню синовіальної мембрани, яке включає набряк, розширення кровоносних судин і інфільтрацію активованими T-клітинами (в основному, CD4 в вузликових агрегатах і CD8 в дифузних инфильтратах). Синовіальні макрофаги і дендритні клітинив подальшому функціонують як антігенпредставляющіе клітини за рахунок вираженості молекул MHC класу II, що веде до стійкої локальної імунної реакції в тканинах. Захворювання прогресує спільно з утворенням грануляційної тканини по краях синовіальної вистилання (паннус) з надмірною ангіогенезом і виробленням ферментів, що викликають пошкодження тканини. Сучасні фармакологічні методи лікування РА націлені на дані медіатори. Як тільки встановилася запальна реакція, синовіальна мембрана потовщується, хрящ і лежить під ним кістка починають руйнуватися, виникає очевидне руйнування суглоба. ФНП (альфа) грає найважливішу роль в патогенезі РА. Є кілька теорій щодо того, як вивільнення ФНП відбувається в процесі хвороби. Якщо вивільнення ФНП стимулюється продуктами B-клітин у формі RF або ACPA -містять імунних комплексів, за допомогою активації Fc рецепторів імуноглобуліну, тоді воно може розглядатися як форма гіперчутливості типу III. Якщо вивільнення ФНП стимулюється продуктами T-клітин, такими як інтерлейкін-17, він може розглядатися як близький до гіперчутливості типу IV, хоча дана термінологія може бути в деякій мірі застарілої і непотрібної. Хоча ФНП є домінуючим фактором, інші цитокіни (хімічні медіатори), швидше за все, також причетні до запалення РА. Блокування ФНП не робить корисної дії на всіх людей або все тканини (захворювання легенів і вузлики можуть погіршитися). Блокування ІЛ-1, ІЛ-15 та ІЛ-6 також володіє корисною дією, може бути важливий ІЛ-17. Системні симптоми, такі як жар, дискомфорт, втрата апетиту і втрата ваги також викликана вивільненням цитокінів в кровотік. Як і щодо інших аутоімунних захворювань, Важливо розрізняти причини (у), які запускають процес, і причини, які можуть сприяти його стійкості і прогресуванню.
діагностика
візуалізація
Рентгенограма рук і ступень, як правило, виконується у людей з багатьма порушеними суглобами. При РА може не спостерігатися змін на ранніх стадіях захворювання або рентгенограма може показувати навколосуглобових остеопению, легке набрякання тканини і втрату суглобової щілини. Так як захворювання розвивається, може спостерігатися ерозія кісток і підвивих. Може виконуватися рентгенограма інших суглобів, якщо симптоми набрякання і хворобливості виникають в даних суглобах. При РА також застосовуються інші медичні техніки візуалізації, такі як магнітно-резонансна томографія (МРТ) та ультразвукове дослідження. Ультразвукове дослідження має свої технічні переваги. Високочастотні перетворювачі (10 МГц або вище) покращують просторову роздільну здатність ультразвукових зображень; дані зображення можуть відображати на 20% більше ерозій, ніж проста рентгенограма. Крім того, колірне доплеровское і енергетичне доплерівське ультразвукове дослідження, яке показує васкулярній сигнали активного синовіту в залежності від ступеня запалення, корисно у визначенні синовиального запалення. Це важливо, оскільки на ранніх стадіях РА синовіальна мембрана зачіпається в першу чергу, а синовит є найкращим прогностичним фактором майбутнього пошкодження суглоба.
аналізи крові
При підозрі на РА може знадобитися аналіз на наявність ревматоїдного фактора (RF, неспецифічного антитіла) і ACPA. Негативний результат на наявність ревматоїдного фактора не виключає РА; скоріше, артрит носить назву серонегативний. Він охоплює випадки приблизно 15% людей з РА. Протягом першого року хвороби ревматоїдний фактор найбільш ймовірно негативний, при цьому у деяких суб'єктів він переходить в сіропозитивне стан через деякий час. RF часто зустрічається при інших захворюваннях, наприклад, синдромі Шегрена, гепатиті C, системний червоний вовчак, хронічних інфекціях і приблизно у 10% здорового населення, таким чином, тест не є в достатній мірі специфічним. Унаслідок даної низькоїспецифічності був розроблений новий серологічний аналіз, який представляє собою аналіз на наявність антитіл антіцітруллінірованного білка (ACPA) або анти-CCP. Як і RF, дані аналізи позитивні тільки в певній пропорції (67%) випадків РА, але рідко бувають позитивними, якщо РА відсутня, що дає специфічність близько 95%. Як і в разі RF, існують свідчення щодо того, що ACPA представлені в багатьох випадках навіть до початку клінічного захворювання. Найбільш поширеним аналізом на ACPA є анти-CCP (циклічний цитрулінованого пептид) аналіз і анти-MCV аналіз (антитіла проти мутує цитрулінованого віментину). Нещодавно був розроблений тест на місці надання медичної допомоги (POCT) для раннього виявлення РА. Даний аналіз об'єднує оцінку ревматоїдного фактора і анти-MCV для діагностики РА і демонструє чутливість в 72% і специфічність в 99,7%. Крім того, існує кілька інших аналізів крові, зазвичай виконуваних для виявлення інших причин РА, таких як еритематозний вовчак. На даній стадії виконуються аналізи швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), C-реактивного білка, загальний аналіз крові, функції нирок, ферментів печінки та інші імунологічні тести (наприклад, антинуклеарні антитіла / ANA). Підвищений рівень феритину може виявити гемохроматоз, наслідує РА, або бути ознакою хвороби Стілла, серонегативного, зазвичай ювенільного, варіанти ревматоїдного артриту.
класифікаційні критерії
У 2010 р були опубліковані Класифікаційні критерії ревматоїдного артриту Американської колегії ревматології та Європейської антиревматической ліги. Нові критерії не є діагностичними критеріями, але являють собою класифікаційні критерії для виявлення хвороби з високою ймовірністю розвитку хронічної форми. Проте, бал в 6 і вище однозначно характеризує людину з діагнозом ревматоїдний артрит. Дані нові класифікаційні критерії анулювали «старі» критерії Американської колегії ревматології 1987 року і адаптовані для ранньої діагностикиРА. «Нові» класифікаційні критерії, спільно опубліковані Американською колегією ревматології (ACR) і Європейської антиревматической лігою (EULAR), встановили вартість бала від 0 до 10. Діагностика охоплює чотири області:
1. Залучення суглобів, розповсюджується на п'ястно-фалангових суглоби, проксимальні міжфалангові суглоби, міжфаланговий суглоб великого пальця, з другого по п'ятий плюсно-фалангових суглоби і зап'ястя як дрібні суглоби, а також плечі, лікті, тазостегнові суглоби, коліна і гомілковостопні суглоби в якості великих суглобів:
Залучення 1 великого суглоба дає 0 балів
Залучення 2-10 великих суглобів дає 1 бал
Залучення 1-3 дрібних суглобів (з або без залучення великих суглобів) дає 2 бали
Залучення 4-10 дрібних суглобів (з або без залучення великих суглобів) дає 3 бали
Залучення більше 10 суглобів (з залученням як мінімум 1 дрібного суглоба) дає 5 балів
2. Серологічні параметри - включаючи ревматоїдний фактор, а також ACPA - «ACPA» означає «антитіла проти цітруллірованного білка»:
Негативний RF і негативні ACPA дають 0 балів
Низько-позитивний RF або низько-позитивні ACPA дають 2 бали
Високо-позитивний RF або високо-позитивні ACPA дають 3 бали
3. Реактанти гострої фази: 1 бал за підвищену швидкість осідання еритроцитів, ШОЕ, або підвищене значення C-реактивного білка
4. Тривалість артриту: 1 бал за симптоми, що тривають шість тижнів і більше
Нові критерії сприяють зростанню розуміння РА і поліпшенню його діагностики та лікування. У «нових» умовах серология і аутоімунна діагностика грають основну роль, оскільки виявлення ACPA корисно в діагностиці хвороби на ранній стадії до виникнення пошкодження суглобів. Руйнування суглобів, що спостерігається на рентгенографічних зображеннях, було основною точкою критеріїв Американської колегії ревматології від 1987 р Даний критерій більш не рахується актуальним, так являє собою всього лише тип пошкодження, на уникнення якого націлене лікування.
У клінічній практиці застосовуються такі критерії:
Два і більше опухлих суглоба
Ранкова скутість, що триває більше години як мінімум шість тижнів
Виявлення ревматоїдних факторів або антитіл проти ACPA, таких як антитіла до мутує цитрулінованого віментин, може підтвердити підозру на РА. Негативний результат аналізу на антитіла не виключає діагноз РА.
Диференціальний діагноз
Кілька інших медичних станів можуть нагадувати РА, які потрібно відрізняти від РА під час діагностики:
Мікрокристалічний артрит (подагра і псевдоподагра) - зазвичай охоплює певні суглоби (коліно, MTP1, п'яти) і може бути відмінний за рахунок аспірації суглобової рідини при наявності сумнівів. Почервоніння, асиметричне розподіл порушених суглобів, біль спостерігаються вночі, а первісна біль при подагрі триває менше години.
Остеоартрит - можна відрізнити за допомогою рентгенограми порушених суглобів і аналізів крові, віку (понад літні люди), первісна біль триває менше години, асиметричне розподіл порушених суглобів і погіршення болю при тривалому навантаженні на суглоби.
Системний червоний вовчак (ВКВ) - можна відрізнити за допомогою специфічних клінічних симптомів і аналізів крові (антитіла проти двухцепочечной ДНК)
Один з важких типів псоріатичного артриту, що нагадує РА - зміни нігтів і шкірні симптомирозрізняються
Хвороба Лайма викликає ерозивний артрит і може мати тісне схожість з РА - можна відрізнити за допомогою аналізу крові ендемічних областей
Реактивний артрит (раніше хвороба Рейтера) - асиметрично охоплює п'яти, крижово-клубові суглоби і великі суглоби ніг. Зазвичай зв'язується з уретритом, кон'юнктивітом, ірит, безболісними ротовим виразками і кератодермальной гонореєю.
Анкілозуючий спондилоартрит - охоплює хребет, хоча в контексті даного захворювання може виникати нагадує РА симетричний поліартрит дрібних суглобів.
Гепатит C - в контексті даного захворювання може виникати нагадує РА симетричний поліартрит дрібних суглобів. Гепатит C також може викликати аутоантитіла до ревматоїдного фактору
Більш рідкісні причини, які діють по-різному, але можуть викликати біль в суглобах:
Саркоїдоз, амілоїдоз і синдром Уипла також нагадують РА.
Гемохроматоз може викликати артрит суглобів рук.
Гостра ревматична лихоманка може бути розпізнана від РА за допомогою паттерна міграції залучення суглобів і наявності попередньої захворювання стрептококової інфекції. Бактеріальний артрит (такий як спричинений стрептококом) зазвичай асиметричний, в той час як РА зазвичай охоплює обидві сторони організму симетрично.
Гонококовий артрит (інший бактеріальний артрит), також в першу чергу мігруючий, може охоплювати зв'язки навколо зап'ясть і гомілковостопних суглобів.
контроль прогресування
Існує кілька доступних інструментів для контролю за ремісією ревматоїдного артриту. Індекс активності хвороби в отношеніі28 суглобів (DAS28) широко використовується як індикатор активності РА і реакції на лікування, але не завжди є надійним індикатором ефекту лікування. Суглоби, що входять до складу DAS28, включають (білатерально): проксимальні міжфалангові суглоби (10 суглобів), п'ястно-фалангових суглоби (10), зап'ястя (2), лікті (2), плечові суглоби (2) і коліна (2). Що стосується даних суглобів, враховується кількість суглобів зі скутістю внаслідок торкання (TEN28) і набряками (SW28). Крім того, вимірюється швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Також страждають захворюванням люди виконують суб'єктивну оцінку (SA) активності хвороби протягом попередніх 7 днів за шкалою від 0 до 100, де 0 означає «відсутність активності», а 100 - «максимально можлива активність». На основі даних показників DAS28 розраховується як: Одне значне обмеження у використанні шкали DAS28 в клінічних умовах полягає в тому, що може бути втрачений слабкий синовит. Інші інструменти контролю за ремісією ревматоїдного артриту включають: Попереднє визначення ремісії ревматоїдного артриту Американської колегії ревматології та Європейської антиревматической ліги, спрощений індекс активності хвороби (SDAI) і клінічний індекс активності хвороби (CDAI).
профілактика
Чи не відомо способів профілактики захворювання крім зниження впливу факторів ризику.
управління
Лікування РА не існує, але методи лікування можуть полегшувати симптоми і уповільнювати розвиток хвороби. Модифікуючу захворювання лікування демонструє кращі результати, коли починається рано і агресивно. Цілі лікування полягають в мінімізації симптомів, таких як біль і набрякання, запобігання деформації кістки (наприклад, кісткові ерозії, видимі на рентгенограмі) і в підтримці щоденного функціонування. Це в більшості випадків досягається за допомогою двох основних класів лікарських препаратів: знеболюючих, таких як нестероїдні протизапальні засоби, і модифікують захворювання противоревматических препаратів (DMARD). РА в цілому піддається лікуванню за допомогою щонайменше одного противоревматического препарату. Використання бензодіазепінів (таких як діазепам) для лікування болю не рекомендується, оскільки вони не допомагають і зв'язуються з ризиком. Знеболюючі засоби, крім НПЗЗ, пропонують меншу, але в деякій мірі корисна дія відносно болю, але викликають аналогічний рівень шлунково-кишкового роздратування.
Спосіб життя
Регулярне фізичне навантаження рекомендується як безпечне і корисне засіб підтримки м'язової сили і загальної фізичної функції. Не ясно, чи мають дією специфічні заходи щодо харчування. Фізична активність корисна для людей з ревматоїдним артритом, що мають скарги на стомлюваність. Трудова терапія грає позитивну роль в поліпшенні функціональної здатності людей з ревматоїдним артритом.
Модифікують захворювання агенти
Модифікують захворювання противоревматические препарати (DMARD) представляють собою першочергове лікування РА. Вони є сімейством різних препаратівз розбивкою по використанню і дії. Вони полегшують симптоми, знижують пошкодження суглоба, а також покращують загальні функціональні можливості. Прийом DMARD слід починати на ранній стадії захворювання, оскільки вони викликають ремісію захворювання приблизно у половини людей і в цілому покращують результати. Під DMARD розуміються такі препарати: метотрексат, гидроксихлорохин, сульфасалазин, лефлуномід, інгібітори ФНП-альфа, абатацепт і анакінри. Ритуксимаб і тоцілізумаб представляють собою моноклональні антитіла, але також є DMARD. Найбільш широко використовуваним агентом є метотрексат, інші часто використовувані агенти включають сульфасалазин і лефлуномід. Натрій ауротіомалат (золото) і циклоспорин використовуються рідше в зв'язку з більш поширеними побічними діями. Агенти можуть застосовуватися в поєднанні. Метотрексат є найбільш важливим і ефективним DMARD і, як правило, являє собою першочергове лікування. Побічні дії повинні регулярно контролюватися в зв'язку з токсичністю, включаючи шлунково-кишкову, гематологическую, легеневу і печінкову. такі побічна діяяк нудота, блювота і біль в животі можуть бути знижені прийомом фолієвої кислоти. Найбільш поширений небажаний ефект полягає в підвищенні рівня ферментів печінки приблизно у 15% людей. Таким чином, для тих, хто постійно демонструє відхиляються від норми рівні ферментів печінки, або мають історію захворювань печінки, а також споживання алкоголю, рекомендується біопсія печінки. Біологічні агенти, як правило, слід використовувати тільки в тому випадку, якщо метотрексат та інші традиційні агенти неефективні після тримісячного курсу лікування. Дані агенти, що застосовуються для лікування ревматоїдного артриту, включають: блокатори фактора некрозу пухлин альфа (ФНО), такі як інфліксімаб; блокатори інтерлейкіну 1, такі як анакінри, моноклональні антитіла проти B-клітин, такі як ритуксимаб і тоцілізумаб, блокатори костімуляціі T-клітин, такі як абатацепт, серед інших. Вони часто застосовуються в поєднанні з метотрексатом або лефлуномидом. У тих, хто добре піддається контролю блокаторами ФНП, зниження дози не впливає на загальну функцію. Люди повинні бути обстежені на прихований туберкульоз до початку терапії будь блокаторами ФНП щоб уникнути реактивації. Блокатори ФНП і метотрексат володіють однаковою ефективністю при використанні окремо і дають кращі результати при використанні в поєднанні. Блокатори ФНП мають однакову з етанерцепт ефективністю, будучи найбільш безпечними. Абатацепт ефективний при РА з поліпшенням у на 20% більшої кількості людей за рахунок лікування, при цьому довгострокові дослідження щодо безпеки не доступні. Проте, відсутні дослідження з метою розрізнення біологічних препаратів, доступних для лікування РА. Проблеми щодо біологічних препаратів включають їх високу вартість і зв'язок з інфекціями, включаючи туберкульоз.
протизапальні агенти
НПЗЗ полегшують біль і скутість у страждаючих РА. Як правило, вони не мають дією на людей з тривалим перебігом хвороби і, таким чином, більш не зважають агентами першої лінії. НПЗЗ слід використовувати з обережністю у хворих на шлунково-кишковими, серцево-судинними або нирковими проблемами. Використання метотрексату одночасно з НПЗЗ безпечно, якщо виконується належний контроль. Інгібітори ЦОГ-2, такі як целекоксиб, і НПЗЗ в рівній мірі ефективні. Вони несуть такої ж шлунково-кишковий ризик, як НПЗЗ в поєднанні з блокатором протонного насоса. Люди похилого віку мають меншу шлунково-кишкової непереносимості целекоксиба, ніж НПЗП окремо. Проте, є підвищений ризик інфаркту міокарда за рахунок інгібіторів ЦОГ-2. Постійний прийом противиразкових препаратів не рекомендується і допускається тільки для тих, хто знаходиться в групі підвищеного ризику виникнення шлунково-кишкових проблем. Глюкокортикоїди можуть використовуватися протягом короткого часу при загостреннях, під час очікування, поки препарати уповільненої дії дадуть ефект. Також ефективні ін'єкції глюкокортикоїдів в суглоб. У той час як довгострокове використання знижує пошкодження суглобів, воно також викликає остеопороз і схильність до інфекцій, внаслідок чого не рекомендується.
Хірургічне втручання
На ранніх стадіях захворювання може бути виконана артроскопічна або відкрита сіновектомія. Вона полягає у видаленні запаленої синовіальної мембрани і запобігання швидкого руйнування порушених суглобів. У важкому ступені порушені суглоби можуть зажадати операцію по заміні суглоба, наприклад, заміну колінного суглоба. Після операції завжди необхідна фізіотерапія.
Альтернативна медицина
Національний центр додаткової та альтернативної медицини США зробив висновок, що «Як правило, відсутні достатні наукові докази на підтримку того, що будь-які заходи додаткової медицини корисні при РА, також є сумніви щодо безпеки деяких з них. Деякі духовні і тілесні практики, а також харчові добавки можуть допомогти людям з РА управляти симптомами і, отже, вони можуть бути корисним доповненням до загальноприйнятих методів лікування РА, але доказів недостатньо, щоб прийти до висновків. » Системний огляд методів додаткової та альтернативної медицини (за винятком риб'ячого жиру) виявив, що "Доступні свідоцтва не підтримують їх поточне використання в управлінні РА.». Дослідження, що демонструють корисну дію різних методів альтернативної медицини при РА, часто повалені систематичної помилку, пов'язаної з кращою публікацією позитивних результатівдослідження і в цілому являють собою свідоцтва недостатньо високої якості, такі як рандомізовані контрольовані дослідження (RCT). Кокранівський огляд 2005 р стверджує, що лазерна терапія низького рівня може бути випробувана щодо полегшення болю і ранкової скутості, пов'язаних з ревматоїдним артритом, оскільки володіє меншими побічними діями. Існують деякі свідчення, що Тай Цзи покращує обсяг рухів суглоба у людей з ревматоїдним артритом. Свідоцтва щодо акупунктури непереконливі, при цьому вони еквівалентні імітованої акупунктурі.
Харчові добавки
вагітність
У більш ніж 75% людей з ревматоїдним артритом спостерігається поліпшення симптомів під час вагітності, але може виникнути погіршення після дозволу вагітності. Метотрексат і лефлуномид є тератогенними (шкідливі для плода) і не використовуються під час вагітності. Жінкам в дітородному віці рекомендується використання засобів контрацепції щоб уникнути вагітності і припинення їх використання, якщо планується вагітність. Низька доза преднізолону, гідроксихлорохіну і сульфасалазина вважається безпечною для вагітних жінок з ревматоїдним артритом.
вакцини
Люди з РА знаходяться в групі підвищеного ризику інфекцій і смертності, для зниження даного ризику рекомендується проходження вакцинації. Уничтожающую вакцинацію від грипу слід проходити щорічно. Пневмококковая вакцинація повинна проходитися двічі пацієнтами у віці до 65 років і один раз в рік пацієнтами старше 65 років. На закінчення, послабляє життєву активність вакцина проти оперізувального лишаю повинна прийматися один раз на рік людьми старше 60 років, але не рекомендується для пацієнтів, які приймають блокатори фактора некрозу пухлини альфа.
Погане функціональний стан
Соціально-економічні чинники
Підвищений острофазних відповідь (швидкість осідання еритроцитів [ШОЕ], C-реактивний білок)
Підвищена клінічна ступінь тяжкості.
смертність
РА скорочує тривалість життя людей повсюдно від трьох до дванадцяти років. Позитивні відгуки на лікування можуть свідчити про кращому прогнозі. Дослідження 2005 р клініки Мейо відзначило, що страждають РА знаходяться в групі подвоєного ризику серцево-судинних захворювань незалежно від інших факторів ризику, таких як цукровий діабет, алкогольна залежність і підвищений рівеньхолестерину, кров'яний тиск і індекс маси тіла. Механізм, за допомогою якого РА викликає даний підвищений ризик, залишається невідомим; наявність хронічного запалення імовірно є сприятливим чинником. Можливо, що використання нових методів терапії біологічними препаратами збільшує тривалість життя людей з РА і знижує ризик розвитку атеросклерозу. Це засновано на когортних і реєстрових дослідженнях, але все ж залишається гіпотетичним. До сих пір не ясно, покращують чи біологічні препарати васкулярних функцію при РА чи ні. Спостерігалося підвищення рівня загального холестерину і холестерину ліпопротеїнів високої щільностіі відсутність поліпшень щодо атерогенності індексу.
Епідеміологія
Від РА страждає приблизно 0,5 і 1% дорослих в розвинених країнах, при цьому у від 5 до 50 на 100000 людей щороку вперше діагностується захворювання. У 2010 р захворювання викликало близько 49000 смертей по всьому світу. Розвиток захворювання рідко зустрічається у віці до 15 років, з цього часу поширеність зростає з віком до 80 років. У жінок захворювання зустрічається від трьох до п'яти разів частіше, ніж у чоловіків. Вік, в якому захворювання найбільш часто розвивається у жінок, - від 40 до 50 років, у чоловіків в деякій мірі пізніше. РА є хронічне захворювання, І, хоча і рідко, може виникати спонтанна ремісія, природний плин хвороби представлено практично незмінним одним стійким симптомом, є дедалі більшим і загасаючим за інтенсивністю, а прогресуюче погіршення структури суглобів веде до деформації і недієздатності.
Історія
Перші згадки артриту датуються щонайменше 4500 до н.е. Текст, датований 123 р н.е., вперше описує симптоми, досить подібні до РА. РА був виявлений в останках скелетів корінних американців, знайдених в штаті Теннессі. У Старому світі захворювання було досить рідкісним до XVII століття. Перше певне опис ревматоїдного артриту в сучасній медицинібуло зроблено французьким лікарем доктором Августином Джакобія Ландре-Бове (1772-1840) в 1800 р в прославленому госпіталі Сальпетрієр в Парижі. Сама назва «ревматоїдний артрит» було придумано в 1859 р британським ревматологом доктором Альфредом Баринг Гаррод. Аномалія була виявлена в дослідженні доколумбових кісток. Кістки з Теннессі не демонструють ознак туберкульозу, навіть незважаючи на те, що він був переважаючим в той час на території Америк. Картина Пітера Поля Рубенса імовірно може описувати дію РА. На його пізніх картинах руки демонструють, на думку деяких лікарів, що становить підвищену деформації з симптомами захворювання. РА може бути зображений на деяких картинах XVI століття. Проте, він в основному виявляється на картинах історичних кіл, на яких в XVI і XVII століттяхруки малювали, дотримуючись певних звичаїв стилю, що найбільш виражено на картинах художників-маньеристов. Було звичайним, наприклад, зображення піднятою догори руки Христа, в якій в наші дні вбачається деформована поза. Дані звичаї можуть з легкістю невірно інтерпретуватися як зображення захворювання. Також відомо історичне лікування РА: спокій, лід, затискання та підняття, яблучна дієта, мускатний горіх, деякі легкі фізичні вправи час від часу, кропива, бджолина отрута, мідні браслети, корінь ревеню, видалення зубів, голодування, мед, вітаміни, інсулін, магніти та електрошокові терапія (ECT). Колона Прозорба, пристрій фільтрації крові (видалення імуноглобуліну G) було затверджено FDA в 1999 р для лікування РА. Проте, її використання було припинено в кінці 2006 р