Розшифрування рентгену легень: усі тонкощі. Діагностика розширення тіні середостіння за допомогою рентгену Лівий корінь закритий тінню середостіння
Тривалість: 23:03
Середовищ у рентгенівському зображенні.
Відеосемінар професора І.Є. Тюріна про променеву діагностику для терапевтів: «Середостіння у рентгенівському зображенні». Відео із програми " ".
Стенограма
Стенограма відеолекції професора Ігоря Євгеновича Тюріна про середостіння в рентгенівському зображенні з циклу передач Променева діагностика для терапевтів.
Ігор Євгенович Тюрін, доктор медичних наук, професор:
- Добрий день! Доброго часу доби, шановні колеги та ті, хто нас слухає!
Ми із задоволенням розпочинаємо сьогодні новий проект, який заявлений як: «Променева діагностика для терапевтів». Для лікарів, я б так назвав цю тему.
Сьогодні у студії кандидат медичних наук Ірина Олександрівна Соколина. Керівник відділення променевої діагностики Клініки пропедевтики імені Василенка ПМДМУ.
Мене звуть Ігор Євгенович Тюрін. Я керую кафедрою променевої діагностики Російської Академії післядипломної освіти.
Сьогодні наш перший семінар, перше заняття, присвячене променевій діагностиці. Воно буде присвячене захворюванням органів грудної порожнини, патологіям органів грудної порожнини.
Ми довго обговорювали, у якому форматі та в якому вигляді розпочинати цей семінар, що можна винести як першу тему для обговорення. Вирішили, що поєднання питань нормальної анатомії, інтерпретації рентгенівських зображень з досить частою патологією – це оптимальний варіант для початкових занять.
Сьогодні ми говоримо про патологію середостіння. Причому говоритимемо про це і з погляду рентгеноанатомії, і з погляду патології лімфатичної системигрудної порожнини. На закінчення - невеликий короткий огляд про новоутворення середостіння, якщо це одна з найчастіших патологій цієї області.
Почнемо ми у такому порядку. Спочатку дуже коротко я розповім про нормальну рентгеноанатомію середостіння, загальних принципахінтерпретація рентгенівських зображень. Це важливо всім лікарів – як рентгенологів, а й лікарів всіх спеціальностей. Ми стикаємося з рентгенівськими знімками грудної порожнини, мабуть, щодня.
Як я вже сказав, третю (заключну) лекцію буде присвячено новоутворенням середостіння.
Давайте почнемо. Почну я в такому разі: з питань нормальної анатомії та принципів інтерпретації патологій середостіння.
(Демонстрація слайду).
Звичайно, починаємо ми з того, що можемо робити і яким чином можемо досліджувати середостіння.
Зрозуміло, що початковим дослідженням у більшості випадків є рентгенівське дослідження. Мінімальний об'єм: передня пряма проекція та права бічна проекція. Якщо потрібно, виконуються додаткові знімки, хоча це буває досить рідко. Але в деяких випадках таки доводиться це робити.
(Демонстрація слайду).
Тим не менш, основним способом отримання первинної інформації, звичайно, є два стандартні рентгенівські знімки. На цих знімках бачимо зображення тіні середостіння (чи серединної тіні). З боків від серединної тіні – зображення коренів легень. Воно, власне, і є предметом наших сьогоднішніх міркувань.
(Демонстрація слайду).
Яким чином рентгенологи та лікарі можуть інтерпретувати стан середостіння, виявляти там патологічні зміни?
Два основні моменти. Контури серединної тіні, які утворені судинними структурами та камерами серця, насамперед. По-друге, це структура серединної тіні, яка дозволяє виявляти патологічні зміни у цій анатомічній ділянці.
Зрозуміло, що основну масу серединної тіні становить серце та великі судини. Спереду – грудна стінка. Ззаду – хребет, задні відрізки ребер, м'які тканини. Все це підсумовується на оглядовій рентгенограмі. Але все-таки основна маса – це, звісно, зображення камер серця.
Серце знаходиться симетрично в грудній порожнині, як ви добре знаєте. Воно становить нижню, найбільш широку частину серединної тіні. Вище розташовуються великі судини, що виходять із камер серця або приносять кров у камери серця.
(Демонстрація слайду).
Якщо говорити про те, чим утворені контури середостіння (контури серединної тіні), то зазвичай рентгенологи називають це дугами - за традицією, що сформувалася в середині минулого століття в наших класичних керівництвах. Ці опуклості або контури серединної тіні утворені різними судинами та камерами серця.
Якщо рухатися праворуч вниз і далі зліва (теж зверху вниз), то верхня частина серединної тіні праворуч утворена верхньою порожнистою веною. Мало інтенсивна тінь, що паралельно йде до грудного відділу хребта. Далі праве передсердя. Між ними розташовується правий атріовазальний кут, який у нормі становить, як ви бачите, одну третину від висоти грудної кліткина рентгенівському знімку.
У самому низу іноді на оглядових рентгенограмах бачимо мало інтенсивний контур нижньої порожнистої вени, яка впадає у праве передсердя.
Якщо говорити про лівий контур, то це ліва підключична артерія, що виходить з аорти. Нижче, власне, дуга аорти. Ще нижче - легенева артерія. Контури цих двох судин створюють характерний типовий перехрест на оглядових рентгенограмах (добре видимий у нормі).
Нижче двох цих ліній ви добре бачите світло-сіру досить чітко окреслену повітряну смужку просвіту лівого головного бронха, який тут відокремлює судини від камер серця.
Нижче розташовується ліве передсердя (нижче від лівого головного бронха).
Зрештою, лівий шлуночок, який іде за тінь діафрагми.
(Демонстрація слайду).
Ось таким чином формуються у нормі контури тіні середостіння (серединної тіні). Якщо зобразити це на схемі… Ми спеціально залишили це як такий слайд, щоб він залишився і можна було потім у спокійній обстановці його вивчити та подивитися. Усі так звані дуги чи контури серцевої тіні чи серединної тіні тут зображені. Вони формують нормальну рентгенологічну картину.
(Демонстрація слайду).
Але, крім цього, існує ще й так звана структура серединної тіні. Це з тим, що серце і великі судини, які утворюють затінення у центрі грудної порожнини – це ідеальний циліндр округлої форми, а досить складна в аксіальної площині структура. Вона межує з легеневою тканиною, що містить повітря. Там, де та чи інша анатомічна структура стикається з повітрям, що заповнює легеневу тканину, бачимо контур цієї структури.
Тут добре видно контур низхідної частини аорти, наприклад. Або контур грудних хребців.
Легкова тканина, що прилягає до них, повітряна. Таким чином, оскільки повітря є природною контрастною речовиною, воно створює своєрідну структуру серединної тіні.
Природно, у центрі (у верхній частині) ви бачите повітряну смужку трахеї та двох головних бронхів, які перетинають зверху донизу верхню частинусерединної тіні.
Ми зараз подивимося більш цілеспрямовано ті анатомічні структури, які можуть становити інтерес, коли ми говоримо про патологію – межу норми та патології.
(Демонстрація слайду).
Які це лінії?
Це можуть бути лінії, може бути контури, можуть бути смужки. Вони сформуються в залежності від того, що саме межує, як я вже сказав, з легеневою тканиною, що містить повітря.
Це може бути з'єднання медіастинальної плеври. Це можуть бути контури низхідної аорти, паравертебральні лінії, контури непарної вени. Це все можна буде показати зараз на окремих слайдах, щоби це було зрозуміло.
(Демонстрація слайду).
Найпростіший приклад. Одна з типових складових структури середостіння – звісно, права паратрахеальна смужка. Вона перетинає середостіння зверху донизу (стрілками це показано).
Чому вона виникає?
Усередині трахеї знаходиться повітря як природна контрастна речовина. У верхній частині ви бачите реформацію комп'ютерно-томографічну у передній площині. Головні бронхи трахеї заповнені повітрям. Зовні, якщо ви подивіться на аксіальні зрізи, права стінка трахеї завжди в нормі межує з легеневою тканиною, що містить повітря, яка розташовується у верхній частині правої легені.
Поки легенева тканина залишається повітряною і розташовується поруч із трахеєю, ми бачимо стінку цієї трахеї у природному вигляді – у вигляді смужки, яка розташовується зверху донизу у правій половині середостіння.
Ще один приклад із цієї ж області.
Чому це має важливе значення?
(Демонстрація слайду).
Там, де з'являються патологічні зміни, нормальна анатомічна структура змінюється. Праворуч на слайді пацієнт, який має збільшення паратрахеальної групи лімфатичних вузлів. Це показано стрілочкою на аксіальному зрізі.
Ви добре бачите: розширення середостіння вправо, природно, призводить до зникнення, заміщення правої паратрахеальної смужки за рахунок того, що в цьому місці до середостіння, правої стінки трахеї прилягає вже не повітря, а збільшені лімфатичні вузли.
(Демонстрація слайду).
Інша анатомічна структура - це так звана лінія або смужка переднього медіастинального зчленування. На аксіальних зрізах стрілочкою показано, як медіастинальна плевра до переду від дуги аорти з'єднується в одну цілу структуру і розташовується перпендикулярно до грудини і передньої грудної стінки.
Відображенням цієї структури на рентгенівських знімках є типова лінія, яка перетинає косо область біфуркації трахеї. Якщо вона присутня, ми майже напевно можемо сказати, що тут немає патологічних утворень у середостінні чи якихось змін у цій галузі.
З іншого боку, крім таких смужок чи ліній, які є у середостінні, є ще й контури природних анатомічних структур. Найзрозуміліше і найпростіше щодо цього – це контури дуги низхідній частині аорти (тут вони показані червоними стрілками – ви бачите на аксіальних томограмах).
Оскільки дуга в дистальній її частині і низхідна частина аорти на всьому протязі межують з легеневою тканиною, що містить повітря, переважно в нижній частині лівої легені, ми добре завжди бачимо лівий контур низхідної аорти на тлі судинних структур середостіння, на фоні серця.
З іншого боку, поряд із контуром низхідної аорти завжди можемо побачити контури грудних хребців (так звані паравертебральні лінії). Тут вони позначені рожевим кольором стрілочками. Оскільки грудні хребці так само стикаються з легеневою тканиною, що містить повітря, вони теж видно на рентгенівських знімках в нормі дуже добре.
З іншого боку, довга, досить інтенсивна вертикальна лінія, яка перетинає хребет практично посередині – це лінія, яка утворена западінням серцевого силуету позаду серця. Там, де розташовується непарна вена. Там десь розташовується стравохід. Звідси назва – (нерозбірливо, 12:27) – езофагеальна кишеня.
Легенева тканина тут заходить за праве передсердя всередину середостіння і утворює своєрідний заворот. Ми це добре бачимо на оглядовій рентгенограмі у вигляді смуги. Багато хто за інерцією сприймає це як праву стінку аорти, сподіваючись у цьому місці побачити аневризму аорти чи якісь інші патологічні зміни.
Але якщо ви подивіться на аксіальні зрізи, ви добре бачите, що ліва стінка низхідної аорти межує з легеневою тканиною, а права стінка аорти розташовується в товщі середостіння, межі з жировою клітковиною. Тому ми її жодним чином побачити на оглядовій рентгенограмі, звісно, не можемо.
Зліва, по правому контуру серединної тіні, ви бачите контури грудних хребців. Такими ж рожевими стрілками вони позначені. Тіла хребців праворуч так само межують з легеневою тканиною.
(Демонстрація слайду).
Яке це має практичне значення?
Перед вами молодик, у якого конфігурація середостіння майже нормальна, сказали б ми. Нічого особливого тут, можливо, у плані ширини серединної тіні чи зображення дуг серединної тіні немає. Тим не менш, ми бачимо ясний, чіткий подвійний контур праворуч над діафрагмою. Начебто там є дві камери серця.
Звідки взявся цей контур?
Очевидно, тут є якісь додаткові утворення, крім нормальних судинних структур. У бічній проекції ми бачимо, що ця додаткова тінь проектується на ретрокардіальний простір біля хребта.
Якщо тепер ми подивимося те саме в аксіальних зрізах на томографічному зображенні, ми добре бачимо, що позаду серця (біля хребта), у паравертебральній ділянці, розташовується велике кістозне утворення – ентерогенна кіста.
Складання двох контурів – контуру правого передсердя та контуру кісти – формує два контури на оглядовому знімку. Ми можемо добре і точно припустити відразу за оглядовими рентгенограмами, що ця додаткова освіта знаходиться у задній частині середостіння – біля хребта.
(Демонстрація слайду).
Інший приклад. Явне розширення середостіння (серединної тіні) праворуч у жінки у віці 60 років.
Чи може бути патологія серця?
Так може бути. На рентгенограмі у бічній проекції ви бачите, що ця мало інтенсивна тінь проектується на передню частину – область серця, на тінь серця.
Відразу звертає на себе увагу, що ми не бачимо контуру серця, окремо контуру правого передсердя так, як мали б бачити в нормі. Зображення, яке ви бачите в аксіальній площині комп'ютерної томограми: така ж кіста. Така ж кістоподібна освіта. В даному випадку це кіста перикарда, але тільки розташована в передньому середостінні.
Оскільки воно стикається з камерами серця, природно ми ніяким чином контури серцевих камер побачити тут вже не можемо.
(Демонстрація слайду).
Це нормальний рентгенологічний прийом розпізнавання патологічних змін середостіння. Легеневі зміни також можуть вносити своєрідні зміни до звичайної структури середостіння. Ви бачите тут інтенсивну, чітку, ясну лінію, яка перетинає тінь середостіння практично від біфуркації та до діафрагми, до грудної стінки.
(Демонстрація слайду).
На знімку у бічній проекції це все локалізується у задній частині. Типова картина ателектазу нижньої частки правої легені з відповідними змінами конфігурації та конфігурації структури тіні середостіння.
(Демонстрація слайду).
Те саме у вигляді реформації комп'ютерно-томографічної. Ми бачимо безповітряну нижню частку правої легені і патологічну освіту, яка повністю перекриває просвіт проміжного бронха у цього пацієнта.
(Демонстрація слайду).
У бічній проекції серединна тінь розпадається на кілька складових елементів: аорту, серце, елементи легеневої артерії, корінь легені. Зображення середостіння (серединної тіні) тут, звичайно, зовсім інше.
Якщо починати знизу і спереду і рухатися по колу, то передню нижню частину контуру середостіння становить правий шлуночок. Трохи вище знаходиться висхідна аорта. Ще далі – дуга аорти. Ще далі – низхідна частина аорти.
У бічній проекції бачимо практично всю дугу аорти протягом усього.
Задній контур серця утворений у верхній частині лівим передсердям, а в нижній частині – лівим шлуночком. За цією задньої поверхні, Ви пам'ятаєте добре, проходить стравохід, тому контрастування стравоходу в багатьох випадках використовувалося раніше і зараз використовується для непрямої оцінки стану лівих камер серця.
Нарешті, у нижній частині – контур нижньої порожнистої вени, яка впадає тут у праве передсердя і перетинає контур лівого шлуночка.
(Демонстрація слайду).
Таким чином виглядає у бічній проекції серединна тінь. Декілька відділів серединної тіні та середостіння виділяють у рентгенології.
Одне – аортопульмональне вікно. Коли ми заговорили про знімки в бічній проекції, воно добре видно на знімках у бічній проекції. Це простір, який розташовується між дугою аорти та загальним стовбуром легеневої артерії, заповнений повітрям.
Чому це важливо?
Просвітлення між двома великими судинами заповнене середостінням жировою клітковиною. Вона може бути добре виявлена при томографічному дослідженні між висхідною та низхідною частиною аорти та трахеї.
Тут виникають нерідко патологічні процеси, коли зникає нормальне зображення аортопульмонального вікна. Реформація добре показує співвідношення легеневої артерії та дуги аорти, причину виникнення на рентгенівському знімку у бічній проекції такого вікна.
(Демонстрація слайду).
Патологія.
- Збільшення лімфатичних вузлів.
- Новоутворення бронха.
- Аневризм дуги аорти.
- Кісти перикарду.
- Розташовані тут варіанти розташування судин.
(Демонстрація слайду).
Це все можна виявити вже на звичайній рентгенограмі. Тут добре видно, що у проекції аортопульмонального вікна є додаткова освіта. Легкова тканина, що містить повітря, тут практично не видно. Це свідчення, щоб зробити додаткові дослідження: у разі – комп'ютерну томографію.
(Демонстрація слайду).
Ви бачите, що між висхідною та низхідною частиною аорти розташовується величезне патологічне утворення, що виходить з бронха верхньої частки лівої легені.
(Демонстрація слайду).
Інші відділи, які зазвичай виділяються при рентгенологічному дослідженні.
Зазвичай це ретростернальний простір. Просвітління, кажуть рентгенологи. Частина, заповнена повітрям, за грудиною, яку зазвичай добре видно на оглядовому знімку.
Це ретрокардіальний простір. Така ж повітрявмісна ділянка позаду серця.
Нарешті, це ретротрахеальний простір позаду повітряного стовпа трахеї.
Всі ці ділянки заповнені так чи інакше повітряною легеневою тканиною. Якщо там виникають патологічні утворення.
(Демонстрація слайду).
Наприклад, рестростернальний простір. Внутрішньогрудний зоб або якісь пухлини переднього середостіння, аневризми висхідної аорти і так далі. І тут ми, природно, бачимо патологічні зміни на оглядової рентгенограмі.
(Демонстрація слайду).
У цій ситуації ретрокардіальний простір: ми бачимо на знімку у прямій проекції додаткову тінь, що прилягає до низхідної частини аорти. І тут контур низхідній частині аорти зникає. У бічній проекції ця освіта знаходиться на тлі тіні хребців у ретрокардіальному просторі, сказали б ми.
Звичайно, це вимагає використання додаткових методів дослідження, щоб виявити ту саму освіту, яка розташовується зліва від низхідної частини аорти і вимагає відповідного лікування.
(Демонстрація слайду).
Ретротрахеальний простір. Добре видно повітряний стовп повітря у центрі грудної порожнини. Передня стінка трахеї та задня стінка трахеї. Тут розташовується зображення лопатки в бічній проекції. Але все, що знаходиться позаду задньої стінки трахеї (природно, в нормі це повітря, яке просвічує крізь середостіння) - тут не повинно бути ніяких патологічних змін.
(Демонстрація слайду).
Якщо ми бачимо таку картину, коли за трахеєю – вона відтіснена до переду, вигнута – розташовується така освіта, звичайно, це патологічні зміни, що вимагають використання додаткових методів дослідження.
У цьому випадку це внутрішньогрудний зоб, добре видно при томографічному дослідженні.
(Демонстрація слайду).
Звичайно, правий паратрахеальний простір, про який ми вже говорили сьогодні. Найчастіше це лімфатичні вузли середостіння, про які сьогодні йдеться попереду. Вони збільшуються і призводять до зміни цієї області, до зникнення паратрахеальної смужки, до розширення тіні середостіння вправо, як у цього пацієнта з саркоїдозом і збільшеними паратрахеальними лімфатичними вузлами.
Ось те, що стосується нормальної анатомії, початкового аналізу стану середостіння, який зазвичай проводять лікарі-рентгенологи. Його дуже корисно проводити всім фахівцям, які так чи інакше займаються патологією органів грудної порожнини.
Це пов'язано з тим, що навіть оглядовий рентгенівський знімок (іноді навіть в одній проекції, коли мова йдепро обстеження у реанімаційних умовах у палаті інтенсивної терапії) у багатьох випадках дозволяє дуже точно, дуже достовірно визначити, по-перше, наявність чи відсутність патології. По-друге, припустити, де вона знаходиться і що це може бути.
У наших умовах, звичайно, важливо вирішити, потрібно робити щось ще цьому пацієнтові (якісь додаткові дослідження). Якщо потрібно, то якісь.
На цьому я хотів би зупинитись.
| Мітки: , |
Середостіння - це частина грудної порожнини, обмежена спереду - грудиною, частково реберними хрящами і позадугрудинною фасцією, ззаду - передньою поверхнею грудного відділу хребта, шийками ребер і передхребцевою фасцією, з боків - листками середостінної плеври, знизу середостіння. проведеної через верхній край ручки грудини.
До цього часу не втратила свого значення схема поділу середостіння, запропонована Твайнінгом у 1938 році. Проведені дві горизонтальні площини (вище і нижче коренів легень) та дві вертикальні площини (спереду та ззаду коренів легень) дозволяють виділити в середостінні три відділи: передній, центральний, задній та три поверхи: верхній, середній, нижній.
Поділ середостіння на перелічені відділи дає можливість виходячи з рентгенологічного дослідження чітко визначити локалізацію патологічного освіти.
Захворювання середостіння мають різні рентгенологічні прояви, як дифузного чи обмеженого розширення серединної тіні; зміни структури серединної тіні та усунення тіні середостіння.
Обмежене розширення серединної тіні може бути обумовлено: пухлинами, кістами переднього та заднього середостіння; конгломератом лімфатичних вузлів; аневризмою аорти та праволежачою аортою.
Серед пухлин переднього відділу середостіння, що викликають обмежене розширення серединної тіні, тимоми виявляються найчастіше. Вони можуть виникнути у будь-якому віці, переважно у пацієнтів на п'ятому та шостому десятилітті життя.
Рис. 1а,б. Б-ний К. 1938 народження. Оглядові рентгенограми органів грудної клітки у прямій та лівій бічній проекції.
Середовище на рівні передніх відрізків IV ребер розширено вліво додатковим утворенням, розташованим у середньому та нижньому поверхах переднього відділу середостіння. Зовнішні контури чіткі, поверхня рівна.
Рис. 2а,б,в,г. КТ-ангіографія. У середньому та нижньому поверхах переднього середостіння неправильної форми, кістозно-солідної структури, з чіткими контурами утворення, верхній полюс якого розташований під дугою аорти, а нижній досягає діафрагми. З огляду на запровадження контрастного речовини нерівномірно підвищує свою щільність. Біфуркація трахеї, лівий головний бронх, легенева артерія помірковано відтіснені праворуч.
Висновок: тимома, враховуючи чіткі контури, найімовірніше, доброякісної природи.
Гістологічне дослідження післяопераційного матеріалу – тимома, тип АВ.
Слід пам'ятати, що при виявленні додаткової освіти переднього відділу середостіння диференціальну діагностику необхідно проводити із загрудинним зобом; злоякісними пухлинами вилочкової залози, кістами вилочкової залози; дермоїдними кістами та тератомами; аневризмою висхідного відділу аорти, збільшеними лімфатичними вузлами та грудинно-реберними грижами діафрагми.
Середостінням називають частину грудної порожнини, обмеженої знизу діафрагмою, спереду – грудиною, ззаду – грудним відділомхребта та шийками ребер, з боків - плевральними листками (правою та лівою медіастинальною плеврою). Вище рукоятки грудини середостіння перетворюється на клітинні простору шиї. Умовною верхньою межею середостіння є горизонтальна площина, що проходить по верхньому краю ручки грудини. Умовна лінія, проведена від місця прикріплення рукоятки грудини до її тіла у напрямку до IV грудного хребця, ділить середостіння на верхнє та нижнє. Фронтальна площина, проведена по задній стінці трахеї, ділить верхнє середостіння на передній та задній відділи. Серцева сумка ділить нижнє середостіння на передній, середній та нижній відділи (рис. 16.1).
У передньому відділі верхнього середостіння розташовуються проксимальні відділи трахеї, вилочкова залоза, дуга аорти і відходи від неї гілки, верхній відділ верхньої порожнистої вени та її магістральні притоки. У задньому відділі розташовується верхня частина стравоходу, симпатичні стовбури, блукаючі нерви, грудна лімфатична протока. У передньому середостінні між перикардом і грудиною знаходяться дистальна частина вилочкової залози, жирова клітковина
ка, лімфатичні вузли. Середнє середостіння містить перикард, серце, внутрішньоперикардіальні відділи. великих судин, біфуркацію трахеї та головні бронхи, біфуркаційні лімфатичні вузли У задньому середостінні, обмеженому спереду біфуркацією трахеї та перикардом, а ззаду нижньогрудним відділом хребта, розташовані стравохід, низхідний відділ грудної аорти, грудна лімфатична протока, симпатичні та парасимпатичні нерви, що блукають, лімфатичні вузли.
Методи дослідження
Для діагностики захворювань середостіння (пухлин, кіст, гострого та хронічного медіа-стініту) використовують ті ж інструментальні методи, які застосовують для діагностики уражень органів, розташованих у цьому просторі. Вони описані у відповідних розділах.
16.1. Ушкодження середостіння
Виділяють відкриті та закриті ушкодження середостіння та розташованих у ньому органів.
Клінічна картина та діагностика.Клінічні прояви залежать від характеру травми та того, який орган середостіння пошкоджений, від інтенсивності внутрішньої або зовнішньої кровотечі. При закритій траві практично завжди виникають крововиливи з формуванням гематоми, яка може призводити до здавлення життєво важливих органів (насамперед тонкостінних вен середостіння). При розриві стравоходу, трахеї та головних бронхів розвиваються медіастинальна емфізема, медіасті-ніт. Клінічно емфізема проявляється інтенсивними болями за грудиною, характерною крепітацією в підшкірній клітковині передньої поверхні шиї, обличчя, рідше за грудну стінку.
Діагноз ґрунтується на даних анамнезу (з'ясування механізму травми), послідовності розвитку симптомів та даних об'єктивного обстеження, виявлення симптомів, характерних для пошкодженого органу. При рентгенологічному дослідженні видно зміщення середостіння у той чи інший бік, розширення його тіні, обумовлене крововиливом. Значне просвітлення тіні середостіння – рентгенологічний симптом медіастинальної емфіземи.
зазвичай поєднуються з пошкодженням органів середостіння (що супроводжується відповідною симптоматикою), а також кровотечею, розвитком пнев-
Рис. 16.1. Анатомія середостіння (схематичне МОМедіастинуму.
зображення). Лікуванняспрямовано раніше
1 - верхнє переднє середостіння; 2 - заднє середовище- ВСЬОГО На НОрМЗ ЛІЗАЦІЮ фуНКЦІЙ
ня; 3 - переднє середостіння; 4 – середнє середостіння. ЖИТТЯ ВАЖЛИВИХ ОРГАНІВ (СврД-
ця та легень). Проводять протишокову терапію, при порушенні каркасної функції грудної клітки застосовують штучну вентиляцію легень та різні методи фіксації. Показаннями до оперативному лікуваннює здавлення життєво важливих органів з різким порушенням їх функцій, розриви стравоходу, трахеї, головних бронхів, великих кровоносних судин із кровотечею, що триває.
При відкритих пошкодженнях показано хірургічне лікування. Вибір методу операції залежить від характеру ушкодження того чи іншого органу, ступеня інфікування рани та загального стану хворого.
16.2. Запальні захворювання
16.2.1. Східний некротизуючий гострий медіастиніт
Гостре гнійне запалення клітковини середостіння протікає здебільшого як некротизирующей швидко прогресуючої флегмони.
Етіологія та патогенез.Ця форма гострого медіастініту, що виникає з гострих гнійних вогнищ, розташованих на шиї та голові, зустрічається найчастіше. Середній вік хворих становить 32-36 років, чоловіки хворіють у 6 разів частіше, ніж жінки. Причиною більш ніж у 50% випадків є одонтогенна змішана аеробно-анаеробна інфекція, рідше інфекція виходить із ретрофарингеальних абсцесів, ятрогенних пошкоджень глотки, лімфаденіту шийних лімфатичних вузлів та гострого ті-реоїдиту. Інфекція швидко спускається фасциальними просторами шиї (переважно по вісцеральному - позадихарчовому) в середостіння і викликає важке некротизуюче запалення тканин останнього. Швидке поширення інфекції на середостіння відбувається через гравітацію і градієнт тиску, що виникає внаслідок присмоктує дії дихальних рухів.
Східний некротизуючий медіастиніт відрізняється від інших форм гострого медіастиніту надзвичайно швидким розвитком запального процесу та важкого сепсису, який може закінчитися летальним кінцем протягом 24-48 год. Незважаючи на агресивне хірургічне втручання та сучасну антибіотикотерапію.
Перфорація стравоходу (пошкодження стороннім тілом або інструментом при діагностичних та лікувальних процедурах), неспроможність швів після операцій на стравоході можуть стати джерелами низхідної інфекції середостіння. Медіастініт, що виникає за цих обставин, слід відрізняти від некротизуючого низхідного медіастиніту, оскільки він становить окрему клінічну одиницю і вимагає спеціального алгоритму лікування.
Клінічна картина та діагностика.Характерними ознаками низхідного некротизуючого медіастиніту є висока температура тіла, озноб, біль, локалізовані на шиї та в ротоглотці, порушення дихання. Іноді спостерігаються почервоніння та припухлість у підборідній ділянці або на шиї. Поява ознак запалення поза ротової порожнинислужить сигналом початку негайного хірургічного лікування. Кріпітація в цій галузі може бути пов'язана з анаеробною інфекцією або емфіземою, що зумовлена пошкодженням трахеї або стравоходу. Утруднення дихання є ознакою загрози набряку гортані, обструкції дихальних шляхів.
При рентгенологічному дослідженні відзначаються збільшення ретро-
вісцерального (позадихарчового) простору, наявність рідини або набряку в цій галузі, зміщення трахеї допереду, емфізема середостіння, згладжування лордоза в шийному відділіхребта. Для підтвердження діагнозу слід негайно виконати комп'ютерну томографію. Виявлення набряку тканин, скупчення рідини в середостінні та в плевральній порожнині, емфіземи середостіння та шиї дозволяє встановити діагноз та уточнити межі поширення інфекції.
Лікування.Швидке поширення інфекції та можливість розвитку сепсису з летальним кінцем протягом 24-48 год зобов'язують розпочинати лікування можливо раніше, навіть при сумнівах у ймовірному діагнозі. Необхідно підтримувати нормальне дихання, застосовувати масивну антибіотикотерапію, показано раннє хірургічне втручання. При набряку гортані та голосових зв'язок прохідність дихальних шляхів забезпечують інтубацією трахеї або трахеотомією. Для антибіотикотерапії емпірично вибирають препарати широкого спектра дії, здатні ефективно пригнічувати розвиток анаеробної та аеробної інфекції. Після визначення чутливості інфекції до антибіотиків призначають відповідні препарати. Лікування рекомендують починати з пеніциліну G (бензилпеніцилін) – 12-20 млн ОД внутрішньовенно або внутрішньом'язово у поєднанні з кліндаміцином (600-900 мг внутрішньовенно зі швидкістю не більше 30 мг на 1 хв) або метронідазолом. Хороший ефект спостерігається при поєднанні цефалоспоринів, карбопенемів.
Найбільш важливим компонентом лікування є хірургічне втручання. Розріз роблять по передньому краю m. стерноклійодомостоїдів. Він дозволяє розкрити всі три фасціальні простори шиї. У процесі операції січуть нежиттєздатні тканини і дренують порожнини. З цього розрізу хірург не може отримати доступ до інфікованих тканин середостіння, тому рекомендують у всіх випадках додатково виробляти торакотомію (поперечну стернотомію) для розтину та дренування гнійників. В останні роки для дренування середостіння використовують втручання за допомогою відеотехніки. Поруч із хірургічним втручанням застосовують весь арсенал засобів інтенсивної терапії. Летальність при інтенсивному лікуванні становить 20-30%
22.02.2017
При дослідженні у прямій проекції органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену в основному серцем і великими судинами, які проекційно перекривають інші органи.
Пряма проекція. При дослідженні у прямій проекції органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену в основному серцем і великими судинами, які проекційно перекривають інші органи.
Тінь середостіння відмежована з боків легень, знизу вона зливається з медіальними відділами куполів діафрагми, вгорі помітно звужується і плавно переходить безпосередньо в область шиї. Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежовані від легень, вони більш опуклі на рівні краєтворчого контуру серця і дещо випрямлені області судинного пучка, особливо праворуч при краєтворчому розташуванні ерхней порожнистої єни. Відходять назовні і до верху від верхнього полюса судинного пучка плечеголовний стовбур праворуч і подключична артерія і вена зліва утворюють чітко окреслені тіні з дещо зігнутими контурами, які втрачають диференційоване зображення на рівні грудинних кінців ключиць.
Верхній відділ середостіння виглядає менш інтенсивним і однорідним, так як серединно проектується трахея, що утворює поздовжньо розташовану світлу смугу, завширшки близько 1,5-2 см.
Лімфатичні вузли середостіння в нормі не дають диференційованого зображення. Вони видно лише при їх збільшенні (рис. 230), кальцинації або контрастуванні (лімфографія).
Форма та розміри серединної тіні значною мірою залежать від вікових та конституційних особливостей, фази дихання та положення досліджуваного. В осіб астенічної статури середостіння вже й довше, у гіперстеніків - ширше і коротше, ніж у нормостеників. Середовище змінює форму та розміри при різних фазах дихання та зміні положення тіла: на вдиху відзначається помірне зменшення поперечного розміру середостіння, при видиху – деяке розширення його.
При диханні серединна тінь, змінюючи свій поперечний розмір, не робить помітних бічних зсувів. Бічні поштовхоподібні усунення серединної тіні при швидкому та глибокому вдиху - одна з ознак порушення бронхіальної прохідності.
При дослідженні горизонтальному положенні поперечний розмір середостіння більший, ніж у вертикальному. При нахилі тулуба та дослідженні на боці спостерігається бічне усунення середостіння до 2-3 см.
Це слід мати на увазі щодо глибини томографічного зрізу в бічній проекції. Достатня зміщення середостіння свідчить про відсутність зрощень і проростання пухлиною середостіння.
Рис. 230. Схематичне зображення топографії збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Бічна проекція. При дослідженні в бічній проекції органи середостіння внаслідок меншого проекційного нашарування та природної контрастності видно чіткіше, ніж у прямій проекції. У цій проекції чітко видно межі середостіння: спереду - грудина, ззаду - грудні поз онки, знизу - діафрагма, зверху - верхній отвір грудної клітки.
Рентгенологічно при дослідженні в бічній проекції можна провести межі відповідно до умовного поділу середостіння на переднє, середнє, заднє, верхнє і нижнє.
Поділ середостіння на зазначені відділи здійснюють проведенням двох фронтальних площин відповідно передньої та задньої стінки трахеї та однієї горизонтальної - донизу від роздвоєння трахеї.
Такий підрозділ середостіння має практичне значення при диференціальної діагностикирізних патологічних процесів, оскільки уточнення локалізації утворень, що виявляються, звужує коло захворювань, які необхідно враховувати в кожному конкретному випадку.
Переднє середостіння в рентгенівському зображенні проектується між задньою поверхнею грудини та вертикаллю, проведеною по передній стінці трахеї. У верхньому відділі його у дорослих видно тінь висхідної аорти, передній контур якої дещо вибухає допереду, чітко окреслений, спрямований догори і взад і перетворюється на тінь дуги аорти. У дітей допереду від висхідної аорти розташована вилочкова залоза. На переднє середостіння допереду від висхідної аорти проектуються передньокрайові відділи обох легень, у зв'язку з чим прозорість його збільшується. Ділянка просвітлення трикутної форми, відмежований спереду грудиною, знизу серцем, ззаду - висхідною аортою, називають ретростернальним простором. З огляду на його простежуються судини передніх сегментів верхніх часток. Високу прозорість ретростернального простору слід враховувати при розпізнаванні патологічних процесів переднього середостіння, так як навіть масивні патологічні утворення (збільшені преваскулярні лімфатичні вузли, пухлини і кісти середостіння) можуть давати тіні невеликої інтенсивності в результаті «послаблюючого» ефекту.
Нижній відділ переднього середостіння зайнятий тінню серця, на тлі якого проектуються судини середньої частки та язичкових сегментів.
Середнє середостіння у верхньому відділі має неоднорідну структуру, внаслідок чіткого зображення повітряного стовпа трахеї, донизу від якої на середостіння проектуються тіні коренів легень. Нижній відділ середнього середостіння також зайнятий серцем. У задньому серцево-діафрагмальному кутку одна тінь нижньої порожнистої вени.
Заднє середостіння проектується між задньою стінкою трахеї та передньою поверхнею тіл грудних хребців. У рентгенівському зображенні воно має вигляд поздовжньо розташованої смуги просвітлення, на тлі якої в осіб похилого віку видно вертикально розташовану тінь низхідної аорти шириною близько 2,5-3 см. Інтенсивність тіні аорти поступово зменшується донизу.
Верхній відділ заднього середостіння перекритий м'язами верхнього плечового пояса та лопатками, через що він має знижену прозорість.
В результаті проекційного підсумовування тіні лопатки і аорти (на рівні переходу дуги низхідну аорту) часто визначається трикутної форми інтенсивна однорідна тінь з чітким переднім контуром відповідно задній стінці трахеї, і менш чітким і опуклим верхнім контуром дуги аорти. Іноді цю тінь, обумовлену вказаними анатомічними утвореннями, помилково приймають за збільшення лімфатичних вузлів або пухлину заднього середостіння
Рис. 231. Схематичний розподіл середостіння на рентгенограмі в боковій проекції (по Thwing).
Нижній відділ заднього середостіння, відмежований серцем, діафрагмою та хребцями, має велику прозорість і зветься ретрокардіального простору. З огляду на останнього проектуються судини основних сегментів легких.
У нормі прозорість ретростернального та ретрокардіального просторів у нижньому його відділі майже однакова. Повне або часткове затемнення ретростернального та ретрокардіального просторів, а також поява додаткових тіней на рівні органів середостіння (серце, аорта, трахея) свідчать про наявність патологічного процесу. Таким чином, оптимальною для рентгенологічного вивчення середостіння є бічна проекція.
Thwining (1939) запропонував ще більш детальний поділ середостіння на 9 частин. Цей схематичний поділ досягають шляхом проведення двох вертикальних ліній у фронтальній та двох - горизонтальній площинах (рис. 231).
Кордон між переднім і середнім середостінням проводять по вертикальній лінії, що з'єднує грудино-ключичний суглоб і передній відділ діафрагми на місці його проекційного перетину з пле рою косої щілини. Заднє середостіння відокремлюється від середньої фронтальної площиною, що проходить кілька кзади від трахеї. Розмежувальна лінія між верхнім і середнім середостінням проходить горизонтальній площині на рівні тіла V грудного хребця, а між середнім і нижнім - по горизонталі, що проводиться на рівні тіла VIII або IX грудного хребця.
Рентгеноанатомія органів середостіння: серця та великих судин, трахеї та головних бронхів, стравоходу та вилочкової залози представлена у відповідних розділах керівництва.
Теги: середня тінь, лімфатичні вузли, укладання, бокова проекція, середня тінь
Початок активності (дата): 22.02.2017 12:36:00
Ким створено (ID): 645
Ключові слова: середостіння, серединна тінь, лімфатичні вузли, укладання.