Перкусія меж абсолютної печінкової тупості. Визначення печінкової тупості. Техніка виконання пальпації печінки

E. утворення у пошкодженій печінці ендогенних канцерогенів

ІІІ. Забезпечення безпеки пацієнта під час проведення імунізації

Перший метод.Метод перкусії дозволяє визначити межі, величину та конфігурацію печінки. Перкусією визначають верхню та нижню межі печінки. Розрізняють верхні межі двох видів печінкової тупості: відносної тупості, яка дає уявлення про справжню верхню межу печінки і абсолютну тупість, тобто. верхній межі ділянки передньої поверхні печінки, яка безпосередньо належить до грудній клітціі не прикрита легкими. Насправді обмежуються визначенням лише меж абсолютної тупості печінки, оскільки становище верхньої межі відносної тупості печінки непостійно і від розмірів і форми грудної клітини, висоти стояння правого купола діафрагми. Крім того, верхній край печінки дуже глибоко прихований під легенями, і верхню межу відносної тупості печінки важко визначити. Зрештою, майже у всіх випадках збільшення печінки відбувається переважно донизу, про що судять за становищем її нижнього краю.

Верхня межа абсолютної тупості печінки.Застосовують тиху перкусію. Перкутують зверху вниз вертикальними лініями, як при визначенні нижніх кордонів правої легені. Межі знаходять за контрастом між ясним легеневим звуком і тупим від печінки. Знайдену межу відзначають крапками на шкірі по верхньому краю пальця-плесиметра по кожній вертикальній лінії. В нормі верхня межа абсолютної тупості печінкирозташовується по правій окологрудинной лінії у верхнього краю VI ребра, правою среднеключичной лінії на VI ребре і правою передній пахвової лінії на VII ребре, т. е. верхня межа абсолютної тупості печінки відповідає положенню нижнього краю правої легені. Таким же способом можна встановити положення верхньої межі печінки та ззаду, проте зазвичай обмежуються визначенням лише за вказаними трьома лініями.

Визначення нижньої межі абсолютної тупості печінкипредставляє деяку складність через близькість порожнистих органів (шлунок, кишечник), що дають при перкусії високий тимпаніт, що скрадує печінковий звук. Враховуючи це, слід застосовувати тиху перкусію, а ще краще використовувати безпосередню перкусію одним пальцем за методом Образцова. Перкусію нижньої межі абсолютної тупості печінки по Образцову-Стражеско починають в області правої половини живота по правій передній пахвовій лінії в горизонтальному положенні хворого. Палець-плесиметр встановлюють паралельно передбачуваному положенню нижнього краю печінки і на такому віддаленні від нього, щоб при нанесенні удару чути тимпанічний звук (наприклад, на рівні пупка або нижче). Поступово пересуваючи палець-плесиметр вгору, доходять до межі переходу тимпанічного звуку абсолютно тупою. У цьому місці по кожній вертикальній лінії (права середньо-ключична лінія, права навкологрудинна лінія, передня серединна лінія), а при значному збільшенні печінки та по лівій навкологрудинній лінії роблять позначку на шкірі, але нижньому краю пальця-плесиметра

При визначенні лівої межі абсолютної тупості печінки палець-плесиметр встановлюють перпендикулярно до краю лівої реберної дуги на рівні VIII-IX ребер і перкутують вправо безпосередньо під краєм реберної дуги до місця переходу тимпанічного звуку (в області Траубе простору) в тупий.

У нормі нижня межа абсолютної тупості печінки в горизонтальному положенні хворого з нормостенічною формою грудної клітини проходить по правій передній пахвовій лінії на Х ребрі, по середньо-ключичній лінії по нижньому краю правої реберної дуги, по правій навкологрудинній лінії на 2 см нижче нижнього краю правої ребер дуги, по передній серединній лінії на 3-6 см від нижнього краю мечоподібного відростка, на межі верхньої третини відстані від основи мечоподібного відростка до пупка, ліворуч не заходить на задню серединну лінію. Положення нижнього краю печінки і в нормі може бути різним залежно від форми грудної клітки, конституції людини, але це відбивається в основному лише на рівні його положення по передній серединній лінії. Так, при гіперстенічній грудній клітці нижній край печінки розташовується дещо вище за вказаний рівень, а при астенічній грудній клітці нижче, приблизно на середині відстані від основи мечоподібного відростка до пупка. Зміщення нижнього краю печінки вниз на 1-1,5 см відзначається у вертикальному положенні хворого. При збільшенні печінки межа розташування нижнього краю вимірюється від краю реберної дуги і мечоподібного відростка; межа лівої частки печінки визначається правою окологрудинной лінії вниз від краю реберної дуги і вліво від цієї лінії (по ходу реберної дуги).

Отримані дані перкусії печінки дозволяють визначити висоту та розміри печінкової тупості. Для цього по вертикальних лініях вимірюють відстань між двома відповідними точками верхньої та нижньої меж абсолютної тупості печінки. Ця висота в нормі по правій передній пахвовій лінії дорівнює 10 - 12см, по правій середньо-ключичні лінії 9-11 см, а по правій навкологрудинної 8 -11 см. Ззаду визначити перкуторну зону тупості печінки важко (вона зливається з зоною тупого звуку, що утворюється товстим шаром м'язів попереку, нирками та підшлунковою залозою), але іноді вдається у вигляді смуги шириною 4-6см. Це дозволяє уникнути помилкового висновку про збільшення печінки в тих випадках, коли вона опущена і виходить з-під правої реберної дуги, а також дещо повернена навколо своєї осі допереду, тоді смуга притупленого звуку ззаду стає вже.

Другий спосіб (по Курлову).Для оцінки розмірів печінки М.Г.Курлов запропонував проводити вимірювання печінкової тупості за трьома лініями.

Перший вимір здійснюється по правій середньо-ключичній лінії. За середньо-ключичною лінією палець-плесиметр встановлюють паралельно міжребер'ям, над свідомо легеневою тканиною, і перкутують вниз. Місце переходу ясного легеневого звуку до притупленого відповідає верхній межі печінки. Відзначивши межу печінки по верхньому краю пальця, палець-плесиметр зміщують донизу (до рівня гребеня клубової кістки) і по середньо-ключичній лінії перкутують вгору. Місце переходу тимпанічного перкуторного звуку до притупленого відповідає нижній межі печінки. Розмір печінки за цією лінією в нормі становить 9-10 см.

У двох наступних вимірах за верхню точку печінкової тупості умовно приймається місце перетину перпендикуляра, проведеного від верхньої межі печінки правою середньо-ключичною лінією до серединної лінії тіла.

При визначенні другого розміру печінки палець-плесиметр встановлюють на рівні пупка (або нижче) по серединній лініїі перкутують нагору від тимпаніту до притуплення перкуторного тону. Другий розмір печінки за Курловом становить 8-9 см.

Третій розмір печінки визначається лівою реберною дугою. Палець-плесиметр встановлюється перпендикулярно реберній дузі на рівні VIII-IX ребер і перкутують вправо безпосередньо під краєм реберної дуги до місця переходу тимпанічного звуку (в області Траубе простору) в тупий. У здорової людини цей розмір складає 7-8 см.

Визначення перкуторних меж печінки та її розмірів має діагностичне значення. Систематичне спостереження за перкуторними межами печінки та зміною висоти печінкової тупості дозволяє судити про збільшення чи зменшення цього органу протягом захворювання.

Зміщення верхньої межі вгоручастіше пов'язано з:

Позапечінковою патологією - високим стоянням діафрагми (асцит, метеоризм), паралічем діафрагми, пневмосклерозом правої легені.

Печінковою патологією - тільки при ехінококоз і рак печінки верхня її межа може зміщуватися вгору.

Зміщення верхнього кордону вниззустрічається при позапечінковій патології – низьке стояння діафрагми (опущення органів черевної порожнини), емфізема легень.

Зміщення нижньої межі вгорусвідчить про зменшенні її розмірів (термінальна стадія цирозу печінки).

Зміщення нижньої межі внизспостерігається, як правило, при збільшенні органу в результаті різних патологічних процесів (гепатит, цироз, рак, ехінокок, застій крові при серцевій недостатності та ін.).

методом перкусії визначається:

верхня межа- по правій передній пахвовій лінії - 7 ребро

по правій середньоключичній лінії - 6 ребро по правій навкологрудинній лінії - 5 ребро

· Нижня границя- по правій передній пахвовій лінії - 2 см. донизу від 10 ребра

· по правій середньоключичній лінії - 3 см. донизу від реберної дуги

по правій навкологрудинної лінії - 4 см. донизу від реберної дуги по передній серединній лінії - 8 см. донизу від основи

· мечоподібного відростка

ліва межапечінкової тупості виступає заокологрудинну лінію краєм реберної дуги на 1см.

розміри печінкової тупості:

· По правій передній пахвовій лінії - 14 см,

· По правій середньоключичній лінії - 13 см

· По навкологрудинної лінії - 12 см

· По передній серединній лінії - 12 см

· Косий розмір (по Курлову) - 9 см

печінка пальпується на 1 см нижче краю реберної дуги (по правій середньоключичній лінії); край печінки щільний, рівний, з гладкою поверхнею, трохи загострений; ліва частка печінки злегка болюча; жовчний міхурне пальпується; болючість при пальпації в точці проекції жовчного міхура відсутня; симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенка, Мерфі, Георгієвського-Мюссі – негативні.

Симптом Ортнера- Хворий у положенні на спині. При постукуванні ребром долоні на краю реберної дуги справа визначається болючість.

Симптом Захар'їна- біль при биття або натисканні на область проекції жовчного міхура.

Симптом Мерфі- хворий у положенні на спині; кисть лівої руки розташовується так, щоб великий палець помістився нижче за реберну дугу, приблизно в точці розташування жовчного міхура. Інші пальці руки - по краю реберної дуги. Якщо попросити хворого зробити глибокий вдих, він перерветься, не досягнувши вершини, через гострого болюу животі під великим пальцем.

Симптом Мюссі-Георгієвського(Френікус-симптом) - болючість при натисканні пальцем над ключицею між передніми ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Перкусія селезінки

по лінії, що проходить на 4 см кзади і паралельно лівої реберно-суглобової лінії, визначені межі селезінкової тупості:

· Верхня - на рівні 9 ребра;

· нижня - на рівні 11 ребра.

Передня межа селезінкової тупості не виходить за лінію косметологічних артерій.

розміри селезінкової тупості: діаметр - 6 см; Довжина - 8 см.

селезінка не пальпується.

Дослідження підшлункової залози

підшлункова залоза не пальпується; болючість при пальпації в зоні Шоффара та панкреатичній точці Дежардена відсутня; симптом Мейго – Робсона негативний.

Симптом Мейо-Робсона- Болючість в області лівого реберно-хребетного кута.

СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА.

Огляд:

Гіперемії та припухлості в ділянці нирок не виявляється.

Дослідження нирок:

Симптом Пастернацького на момент огляду є негативним з обох сторін.

При перкусії сечовий міхур над лобковим симфізом не визначається.

Сечовипускання вільне, болю при сечовипусканні немає.

Під час огляду області нирок патологічних змін немає. Нирки не пальпуються.

Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Болючості в сечовідних точках немає.

Сечовий міхурперкуторно не виступає над лонним зчленуванням.

Симптом Пастернацького- ознака ниркової патології; чутливість або біль при биття в ділянці нирок з подальшим короткочасним підвищенням або посиленням еритроцитурії.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.

Скарг нема.

При огляді передньої поверхні шиї змін немає. Щитовидна залозане збільшено.

Окружність шиї лише на рівні щитовидної залози 36 див.

Симптоми Штельвага, Грефе, Мебіус негативні. Екзофтальм відсутній, тремор пальців витягнутих рук відсутня.

Симптом Штельвага- Випинання очного яблукаі зморщування тканини верхньої повіки, додатково варто відзначити рідкісне миготіння повік, що пов'язують із зниженням чутливості рогівки, характерним для екзофтальмічного зоба.

Симптом Грефе- ознака тиреотоксичного екзофтальму; при переведенні погляду зверху вниз верхня повіка спочатку дещо відстає, а потім наздоганяє оболонку очного яблука; при цій з'являється смужка склери між верхньою повікою і райдужкою.

Симптом Мебіуса- ознака тиреотоксикозу; при фіксації погляду на близькому предметі ока що неспроможні довго перебуває у положенні конвергенції, і з них незабаром відходить назовні.

Нервово-психічна сфера.

Скарги на головний біль, запаморочення, миготіння мушок перед очима, шум у вухах.

Свідомість ясна. Ступінь працездатності знижено. Сон порушено. Оцінка свого стану адекватна.

Інтелект відповідає рівню розвитку. Увага не ослаблена. Пам'ять не знижена.

Настрій рівний, товариська.

Недовірливої ​​тривожності немає. Врівноважена.

Органи почуттів у нормі.

На підставі даних об'єктивного оглядухворого можна виявити основні «прямі ознаки» захворювання, до яких відноситься визначний при аускультації дме систолічний шум у другому міжребер'ї праворуч від грудини (над аортою), Шум краще чутний при положенні хворого на правому боці і затримці дихання у фазу вдиху, а ті ж точці Боткіна, що свідчить про утруднення кровотоку через гирло аорти, особливо у поєднанні з послабленням тонів у всіх точках аускультації. Це дозволяє з більшою впевненістю говорити про переважання стенозу гирла аорти.

Зміщення верхівкового поштовху вліво і вниз, його збільшення площею свідчить про дилатації лівого желудочка. Про це ж свідчить виявлене перкуторно значне розширення межі серця назовні, що відповідає праворуч: на 2 см назовні від правої навкологрудинної лінії, зверху – у 2 міжребер'ї по середньоключичній лінії, зліва – у 6 міжребер'ї по лівій передній пахвовій лінії.

Дефіцит пульсу, малий повільний пульс може свідчити зниження серцевого викиду. В даному випадку логічно було б спостерігати зниження систолічного тиску, проте такі відносно високі цифри систолічного тиску у хворої (140 мм.рт.ст) можуть виникнути внаслідок артеріальної гіпертензії, як наслідок включення ренін-ангіотензинового

механізму у зв'язку із зменшенням ниркового кровотоку в умовах зниженого серцевого викиду

Набряки нижніх кінцівок, тяжкість у правому підребер'ї, збільшення печінки (печінка пальпується на 3 см нижче краю реберної дуги по правій середньоключичній лінії) свідчить про правошлуночкову недостатність.

Попередній діагноз: Ревматизм, неактивна фаза Протезування мітрального клапана кульковим протезом в 1982 р. Поєднана аортальна вада з переважанням стенозу. Недостатність кровообігу Пб ст. Ішемічна хворобасерця. Атеросклеротичний кардіосклероз, атеросклероз аорти та судин серця. Артеріальна гіпертензіяІ ст.

Аналіз крові

Результати Норми у од. СІ

Гемоглобін М 130-160 г/л

Ж 133,5 120-140 г/л

Еритроцити М 4-5*^12/л

Ж 4.4 3.9-4.7* 10^12/л

Кольоровий показник 0.9 0.85-1.05

Гематокрит М 40-54%

Тромбоцити 260 180-320*10^9/л

Лейкоцити 6.84 4-9*10^9/л

Паличкоядерні 2 1-6 %

Сегментоядерні 54 47-72 %

Еозинофіли 2 0.5-5%

Базофіли - 0-1%

Лімфоцити 38 19-37%

Моноцити 4

ШОЕ 10 2-15 мм/год

Біохімічний аналізкрові.

Результат Одиниці Норми

Загальний білок 8.5 г % 6.0-8.0

Альбуміни 4.8 г % 3,5-5,0

Креатинін 1.3 мг% 0.7-1.4

Глюкоза 119 мг% 80-120

Сечова кислота 4.8 мг% 2.5-7.0

Білірубін загальний 0.9 мг% 0.1-1.0

Білірубін прямий 0.4 мг% 0.0-0.3

Протромбіновий індекс 36% (N 85-110

ШОЕ 6 мг\л

RBC 4.57 10^12\л

PLT 108.0 ^10 ^12

WBC 4.31* 10^9\л

Титр анти-о стрептолізину нижче 200 мг\л

Тиреоїдні гормони

Т3 – 1.22 (0.6 – 1.29)

Т4 - (своб) 191.2 (60-160ммоль\л)

Т4 - (сум) 5.4 (0.25 4.0 МО\л)

Печінкові ферменти

АсТ 69.1 од л

АлТ 55.4 од л

АДГ 902 од л

Коагулограма.

Показник Результат Одиниці Норми

АВР (активований час 99 сек. 50-70

кальцифікації)

АЧТБ (активоване часткове 43 сек. 38-55

тромбопластиновий час)

ПІ (протромбіновий індекс) 82% 85-110

Фібриноген 3.35 мг/мл 2.0-4.0

ТБ 34 г л 28-32

Виділення з мокротиння

S. Saprophyticus 10^7

S. gr. virindans 10^4

Аналіз сечі.

Кількість: 250 мл

Колір: янтарний

Реакція: слабокисла

Питома вага: 1010

Білок: ні

Глюкоза: ні

Ацетон: ні

Жовчні кислоти: запереч.

Уробілін: в нормі

Епітеліальні клітини плоскі: трохи

Лейкоцити: 2-4 у полі зору

Еритроцити: 0-1-2 у полі зору

Циліндри гіалінові: відсутні

Циліндри зернисті: відсутні

Клітини ниркового епітелію: відсутні

Солі: відсутні

Перкусія печінки (Рис. 429)

Положення печінки в черевній порожнині таке, що вона прилягає до грудної стінки лише частиною верхньо-передньої поверхні.

Рис. 429.Перкуторні межі печінки по топографічним лініям. На тіні печінки крапками позначені межі абсолютної печінкової тупості, різниця між відносною та абсолютною печінковою тупістю 1-2 см (одне або два ребра), що залежить від типу конституції.

ти. Верхня її частина, як і купол діафрагми, відходить від грудної стінки вглиб грудної порожнини, частково прикриваючись легким. Сусідство печінки, як щільного органу, з повітро(газо)носними органами (згори легені, знизу кишечник і шлунок) створює сприятливі умови для перкуторного визначення її меж, розмірів та конфігурації.

При перкусії печінки використовуються звичайні топографічні орієнтири - ребра та умовні вертикальні лінії грудної клітки. Спочатку визначаються верхні, та був нижні межі печінки.Зверху виділяють дві межі печінкової тупості - відносну та абсолютну.

Відносна печінкова тупість- це межа між ясним легеневим звуком і притупленням, обумовленим глибоко лежачим куполом діафрагми. Ця межа близька до істинної, вона частіше збігається з кордоном, визначеним за допомогою УЗД та комп'ютерної томографії. Однак перкуторно цей кордон не завжди легко знайти через глибину розташування, особливо у повних пацієнтів та гіперстеніків. Тому в практиці часто обмежуються визначенням лише абсолютної печінкової тупості, тобто верхньої межі печінки, не прикритої краєм легені, що відповідає нижнім кордонам легені. На наш погляд, постійно орієнтуватися в оцінці розмірів печінки на абсолютну печінкову тупість треба з відомою поправкою та обережністю. У клініці чимало прикладів, коли нижній край легені знаходиться на місці, а купол діафрагми значно піднятий вгору. Це спостерігається при релаксації діафрагми, піддіафрагмальному абсцесі, ехінококозі печінки, раку печінки. У цих випадках помилка визначення розмірів печінки може бути значною.

Відносна печінкова тупість визначається, в першу чергу, по правій серединно-ключичній лінії, потім по середній пахвовій та лопатковій лініях. Використовується середня гучна перкусія. Сила удару залежить від фізичного розвитку людини: чим вона більша, тим сильнішим повинен бути удар по пальцю-плесиметру аж до сильної пальпаторної перкусії. Цим досягається проникнення перкуторної хвилі на глибину 7-9 див.

Перкусія починається від міжребер'я по серединно-клю-

чічної лінії з послідовним переміщенням пальця вниз на 1-1,5 см, треба лише враховувати деяку відмінність звуку над ребрами та міжребер'ями, а також те, що перехід від ясного легеневого звуку до притупленого буде поступовим. Перше помітне

притуплення на тлі ясного легеневого звуку буде відповідати межі відносної печінкової тупості. Для точності перкусію краще повторити 2-3 рази. По пахвовій лінії перкусію починають від IV-V ребра, по лопатковій лінії - від середини лопатки.

Верхня межа відносної печінкової тупості по серединно-ключичній лініїпри спокійному диханні у здорової людини перебуває на рівні V ребра,її відзначають по верхньому краю пальця-плесиметра. Верхній кордон по середньої пахвової лінії перебуває в рівні VII ребра, по лопаточной лінії - на IX ребре.

Для визначення верхнього кордону абсолютної печінкової тупостізастосовується тиха перкусія за принципом визначення нижнього краю легені. Кордон верхньої абсолютної печінкової тупості по серединно-ключичній лінії знаходиться на VI ребрі(нижній край VI або верхній край VII ребра), по середній аксиллярной лінії - на VIII ребр, по лопаткової - на X ребр.Різниця між відносною та абсолютною печінковою тупістю лежить у межах 1 -2 ребер.

Перкусія нижньої межі абсолютної печінкової тупостіспереду і збоку представляє певні труднощі через близьке розташування порожнистих органів, що дають високий тимпаніт, що приховує тупий звук. При перкусії позаду труднощі обумовлені злиттям печінкової тупості з тупим звуком товстих м'язів попереку, правої нирки. Розрізнити їх неможливо.

Тимпаніт черевної порожнини при перкусії печінки спереду та збоку може значно (на 2-3 см) «зменшити»справжні розміри печінки, особливо якщо здуті петлі кишок піднімаються між реберною дугою та печінкою, що сприяє також відтісненню печінки назад. Тому результати перкусії печінки повинні оцінюватися з певною обережністю.

Для визначення нижньої межі печінки по передній та бічній поверхні використовується тільки тихаабо тиша перкусія.Можна користуватися методом безпосередньої перкусії, завдаючи легких ударів м'якоттю кінцевої фаланги середнього пальця безпосередньо по черевній стінці (методика Ф.Г. Яновського).

При перкусії звичайним способом палець-плесиметр розташовується горизонтально паралельнопередбачуваному краю печінки. Дослідження зазвичай починають від рівня пупка і проводять по вертикальних топографічних лініях: правою серединно-ключичною;

По правій парастернальній;

По передній пахвовій праворуч;

По середній пахвовій;

По передній серединній;

за лівийпарастернальні.

Переміщення пальця вгору під час перкусії має бути не більше 1 -1,5 см і до моменту переходу тимпанічного звуку абсолютно тупою. По кожній лінії робиться відмітка по зовнішньому краю пальця-плесиметра, тобто знизу. З'єднавши точки, можна отримати уявлення про положення нижнього краю печінки, його конфігурацію.

У здоровогонормостеника нижній край печінки розташовується:

по правій серединно-ключичній лінії – у краю реберної дуги;

По правій парастернальній лінії - на 2 см нижче краюреберної дуги;

По передній пахвовій лінії праворуч – на IX ребре;

по середній пахвовій лінії праворуч - на X ребрі;

по передній серединній лінії- на 3-6 см нижче краю мечоподібного відростка,

по лівій парастернальній лінії- У краю реберної дуги (VII-

VIII ребро).

У астеніків нижній край печінки по серединній лінії знаходиться на середині відстані від основи мечоподібного відростка до пупка, у гіперстеніків з широкою грудною клітиною. на рівні верхньої третини цієї відстані,інколи ж у вершини мечоподібного відростка. При великому газовому міхурі шлунка, здутому кишечнику, а також при крайовому положенні печінки (розворот печінки фронтальної осі назад) нижній край печінки іноді знайти неможливо.

Найбільшого поширення у клінічній практиці набула методика оцінки розмірів печінки за М.Г. Курлову(Рис. 430).Використовуючи звичайну посередню перкусію, визначаються три розміри печінки:

перший розмір – серединно-ключичний;перкусія проводиться по серединно-ключичній лінії зверху до відносної та абсолютної печінкової тупостіта знизу; він відбиває розмір (товщину) правої частки печінки;

другий розмір – серединний розмір;верхню точку перкуторно не визначають через злиття серцевої та печінкової тупості,

Рис. 430.Перкуторне визначення меж та розмірів печінки за М.Г. Курлову.

А.Малюнок відображає положення пальця при перкусії, місце початку та завершення перкусії. Серединно-ключичний розмір:

- початок перкусії від міжребер'я праворуч;

- верхня межа щодо печінкової тупості знаходиться на V ребрі, абсолютної – на VI ребрі;

-

- нижня межа печінки знаходиться біля краю реберної дуги. Середній розмір:

- за верхній рівень печінки береться основа мечоподібного відростка (рівень купола діафрагми);

- початок перкусії знизу рівня пупка;

- нижня межа печінки знаходиться трохи вище за середину відстані від мечоподібного відростка до пупка (залежить від типу конституції).

Косий розмір:

- верхньою точкою служить основа мечоподібного відростка;

Початок перкусії від лівої серединно-ключичної лінії, що перкутують по реберній дузі;

Нижня межа тупості знаходиться на перетині лівої парастернальної лінії та реберної дуги.

Б.А-Б - серединно-ключичний розмір, від відносної печінкової тупості дорівнює 12 см,від абсолютної печінкової тупості (А1-Б) дорівнює 10 див.Цей розмір відбиває товщину правої частки. В-Г - середній розмір дорівнює - 9 см,відбиває товщину лівої частки. В-Д - косий розмір дорівнює 8 см,відбиває довжину лівої частки.

Формула розмірів печінки за М.Г. Курлову: для чоловіків = 12 (10), 9, 8 для жінок – на 1 -2 см менше, ніж у чоловіків.

її знаходять проведенням перпендикуляра від точки відносної печінкової тупості до перетину з серединною лінією; це частіше відповідає підставі мечоподібного відростка (рівень діафрагми); нижня точка другого розміру визначається перкусією від рівня пупка до печінкової тупості. Другий розмір відображає товщину печінки в середній її частині – тобто товщину лівої частки;

третій розмір -перкусія починається з визначення нижньої межі печінки біля краю лівої реберної дуги, палець-плесиметр встановлюється перпендикулярно реберній дузі на рівні серединно-ключичної лінії і перкутують реберною дугою до появи печінкової тупості; вимір проводиться від знайденої точки до основи мечоподібного відростка;цей розмір відбиває довжину лівої частки печінки.

Для нормостеніка із середнім зростанням розміри печінки за М.Г. Курлову приблизно рівні:

Перший - 12 см при вимірі від відносної печінкової тупості; 10 см при вимірі від абсолютної печінкової тупості;

Другий – 9 см;

Третій – 8 см.

У жінок розміри печінки на 1-2 см менші, ніж у чоловіків. При високому та низькому зростанні робиться поправка на 2 см на кожні 10 см відхилення від середнього зросту.

Існує варіантвизначення розмірів печінки за М.Г. Курлову, у ньому перкуторно визначається лише верхня точка I розміру. Нижні точки всіх трьох розмірів пальпаторно встановлюються.

Така модифікація часом може дати більше точні результатиособливо при здутті живота.

Результати дослідження розмірів печінки за М.Г. Курлову можуть бути записані у вигляді формули:

Перкуторні показники розмірів печінки можуть істотно відрізнятисьвід нормальних через істинної патології печінки,що призводить до збільшення чи зменшення органу. Однак у ряді випадків при нормальному стані печінки перкуторні дані можуть бути завищені або занижені (хибне відхилення). Це буває при патології сусідніх органів, що дають тупий звук, що зливається з печінковим, або тимпанічний, що «поглинає» печінкову тупість.

Справжнє збільшеннявсіх трьох розмірів печінки частіше пов'язано з дифузним ураженням печінкипри гепатиті, гепатоцелюлярному раку печінки, ехінококозі, амілоїдозі, жировому переродженні, раптовому порушенні відтоку жовчі, цирозі, абсцедуванні, а також при серцевій недостатності. Збільшення печінки завжди супроводжується зміщенням в основному її нижньої межі, верхнямайже завжди залишається на колишньому рівні.

Хибне збільшення розмірів печінкової тупостіспостерігається при виникненні ущільнення в нижній частці правої легені, скупченні рідини в правій плевральній порожнині, при осумкованому діафрагмальному плевриті, піддіафрагмальному абсцесі, релаксації діафрагми, а також при значному збільшенні жовчного міхура, пухлини черевної.

Справжнє зменшення розмірів печінкибуває при гострій атрофії печінки та атрофічному варіанті цирозу печінки.

Хибне зменшення печінкової тупостівідзначається при прикритті печінки здутими легенями (емфізема), здутими кишками та шлунком, при пневмоперитонеумі, при скупченні повітря над печінкою через прорив виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, а також при крайовому положенні («закидання») печінки.

Зникнення печінкової тупостіможе бути з наступних причин:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитоніт при прободенні черевної стінки, прободенні шлунка та кишечника;

Крайній ступінь жовтої атрофії печінки («блукаюча печінка»);

Виражений поворот печінки навколо фронтальної осі - крайове я вгору чи вниз. Зміщення їх нагору може бути обумовлене високим внутрішньочеревним тискомпри вагітності, ожирінні, асциті, кісті черевної порожнини дуже великих розмірів, а також при зменшенні обсягу правої легені (зморщування, резекція) та релаксації правого купола діафрагми.

Одночасне зміщення верхніх і нижніх меж вниз можливе при вираженій емфіземі легень, висцероптозі, правосторонньому напруженому пневмотораксі.

Перкусія жовчного міхура (Рис. 431)

Перкусія жовчного міхураза нормальних його розмірів малоінформативна. Це обумовлено тим, що він виступає нижче за край печінки не більше, ніж на 0,5-1,2 см. Лише при збільшенні жовчного міхура можна отримати зону тупого (притупленого) звуку над місцем його проекції на черевну стінку: перетин краю реберної дуги з зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота.

Для перкусії палець-плесиметр укладається на черевній стінці на рівні пупка горизонтально так, щоб середина другої фаланги знаходилася біля зовнішнього краю прямого м'яза.Використовуючи тиху або тишу перкусію, палець повільно переміщається вгору до реберної дуги. Збіг рівня притуплення з межею нижнього краю печінки свідчить про нормальних розмірахжовчного міхура.

Якщо до перкусії жовчного міхура було вже визначено нижній край печінки по топографічним лініям, і він виявився рівним,то перкутувати жовчний міхур немає сенсу. Якщо ж край печінки має деформацію зі вибуханням вниз по серединно-ключичній лінії або трохи праворуч або ліворуч, тобто підстава припустити збільшення жовчного міхура.

Пальпація печінки та жовчного міхура

Метод пальпації є визначальним при дослідженні печінки та жовчного міхура, він дозволяє отримати найбільш пів-

ну інформацію про фізичний стан цих органів:

локалізації;

величині;

формі;

Рис. 431.Перкусія жовчного міхура.

Палець-плесиметр встановлюється на рівні пупка горизонтально, середина фаланги має знаходитися біля зовнішнього краю прямого м'яза. Бульбашка локалізується в області перетину краю реберної дуги та зовнішнього краю прямого м'яза.

характер поверхні;

характер краю печінки;

чутливість;

зміщення.

Щоразу після пальпації печінки та жовчного міхура лікар повинен дати їм характеристику за представленою вище схемою.

Складності пальпації печінки та жовчного міхура полягають у тому, що більшість цих органів лежить глибоко в підребер'ї та пальпації доступні лише невеликі їхні ділянки:

Передня поверхня лівої частини печінки;

Передньо-нижній край печінки від правої серединно-ключичної до лівої парастернальної лінії;

Частково нижня поверхня правої частини печінки;

Дно жовчного міхура.

Однак часто через значну товщину передньої черевної стінки, напруги її м'язів передню поверхню лівої частки печінки та нижній її край пропальпувати не вдається і лікаря доводиться судити про стан печінки, орієнтуючись лише на пальпацію її нижнього краю у реберної дуги по серединно-ключичній лінії. Тільки при слабкій черевній стінці, зниженому харчуванні, опущенні та збільшенні печінки та жовчного міхура інформація може бути досить повною.

Пальпація печінки та жовчного міхура проводиться за принципами глибокої пальпації органів черевної порожнини.(Рис. 432).Пацієнт зазвичай знаходиться у горизонтальному положенні, рідше дослідження проводиться у вертикальному положенні, лежачи на лівому боці та сидячи.

Зверніть увагу на положення рук лікаря. Ліва рука охоплює та стискає реберну дугу, обмежуючи її рух під час вдиху, чим сприяє більшому зміщенню печінки вниз. Пальці правої руки встановлюються паралельно краю печінки, рука лежить на животі, навскіс, долоня розташовується над пупком.

Рис. 432.Бімануальна пальпація печінки

Особливістю промацування печінки в положенні лежачи є те, що м'язи живота мають бути максимально розслаблені,плечі злегка притиснуті до грудної клітки, передпліччя та кисті покладені на груди. Сенс такого становища рук у тому, щоб суттєво обмежити верхньо-реберне дихання та посилити діафрагмальне.Цим досягається максимальне зміщення печінки вниз при глибокому вдиху, вихід її з підребер'я і б пробільша доступність дослідженню.

Додатковим у пальпації печінки є участь лівої руки лікаря.Пензель лівої руки укладається на праву поперекову область від рівня останніх двох ребер перпендикулярно до хребта і максимально занурюється в неї,що призводить до значного усунення задньої черевної стінки вперед. Великий палець цієї ж руки встановлюється край реберної дуги спереду.Таким чином створюються умови істотного зменшення задньо-бічного відділу нижньої частини грудної клітки, що перешкоджає її розширенню при глибокому вдиху і сприяє більшій зміщуваності печінки вниз з підребер'я.

Долоня правої руки лікаря кладеться плашмя на живіт у правому підребер'ї з витягнутими чотирма пальцями і злегка зігнутим середнім пальцем так, щоб кінці пальців знаходилися на одній лінії паралельно передбачуваному або вже відомому по перкусії нижньому краю печінки. Кінчики пальців необхідно розташувати на 1-2 см нижче краю печінки (реберної дуги) по серединно-ключичній лінії і зробити невелику складку шкіри, змістивши шкіру вниз.

Після встановлення рук пацієнтові пропонується робити вдихи та видихи середньоїглибини, під час кожного видихупальці поступово і обережно (не грубо) поринають у глибину правого підребер'я (вниз і вперед під печінку). Треба звертати увагу на те, щоб під час вдиху пальці залишалися зануреними,чиняючи опір черевній стінці, що піднімається. Зазвичай буває достатньо 2-3 циклічних циклів.

Глибина занурення пальців залежатиме від опору черевної стінки пацієнта та його відчуттів, у разі помірного болю дослідження припиняється.Необхідно перше занурення пальців робити неглибоким (близько 2 см) з огляду на те, що край печінки лежить поверхнево відразу за черевною стінкою.

Після входження пальців у черевну порожнину досліджуваному пропонується зробити спокійний, але глибокий вдих животом.При цьому печінка опускається і передньо-нижній край печінки.

падає в штучну кишеню (дублікатура черевної стінки), що утворилася при втисканні черевної стінки пальцями лікаря. На висоті вдиху при неглибокому зануренні пальців край печінки вислизає з кишені та обходить пальці. При глибокому зануренні лікар робить рух кінчиками пальців до реберної дуги, ковзаючи по нижній поверхні печінки, а потім і по її краю.

Пальпаторний прийом повторюється кілька разів, ступінь занурення пальців у глибину підребер'я поступово збільшується. Надалі аналогічне дослідження проводиться зі зміщенням руки лікаря, що пальпує, праворуч і ліворуч від серединно-ключичної лінії. По можливості треба досліджувати край печінки протягом усього від правої до лівої реберної дуги.

Якщо пальпація не вдається, край печінки не вловлюється, треба поміняти становище пальців, змістивши їх униз або вгору.

Описаним способом печінку можна пропальпувати у більшості здорових людей (до 88% молодих). Не вдається її пропальпувати з таких причин:

Потужний розвиток мускулатури черевної стінки;

Опір досліджуваного пальпації;

Ожиріння;

Розворот печінки назад навколо фронтальної осі (крайове положення – нижній край печінки відсувається вгору, а верхній – назад і вниз);

Скупчення здутих петель кишечника між черевною стінкою та передньою поверхнею печінки, що відтісняє печінку назад. Найчастіше край нормальної печінки пальпаторно визначається

у краю реберної дуги по серединно-ключичной лінії, але в висоті вдиху він опускається на 1-2 див нижче краю ребер.По інших вертикальних лініях, особливо по правій парастернальній і передній серединній, печінка частіше не пальпується через напружені прямі м'язи.По правій передній пахвовій лінії нормальна печінка також не пальпується, але через глибину розташування під реберною дугою.

Якщо черевна стінка не чинить сильного опору і немає ожиріння, здуття живота, а печінка не пальпується (це зазвичай поєднується зі значним зменшенням печінкової тупості), можна застосувати метод промацування печінки у вертикальному положенні або в досліджуваному положенні на лівому боці. Принцип пальпації той самий. Пальпація стоячи проводиться

з деяким нахилом досліджуваного вперед, що сприяє розслабленню м'язів живота та опущенню печінки на 1-2 см.

Пальпація печінки та жовчного міхура в положенні пацієнта сидячи(Рис. 433).Цей спосіб не описаний у підручниках, однак, він має низку переваг. Він зручний, простий, нерідко інформативніший, ніж класична пальпація в положенні пацієнта лежачи.

Досліджуваний сидить на твердій кушетці або стільці, трохи нахилившись уперед і упершись руками в її край. Цим досягається розслаблення м'язів живота. Нахил може змінюватися, дихальні рухи відбуваються животом.

Лікар, розташовуючи спереду та праворуч від пацієнта, лівою рукою утримує його за плече, змінюючи нахил тулуба до максимального розслаблення м'язів живота. Права рука лікаря встановлюється у зовнішнього краю правого прямого м'яза перпендикулярно до черевної стінки, але долонею вгору. З кожним видихом (2-3 дихальних цикли) пальці, не змінюючи положення, занурюються вглиб підребер'я аж до задньої стінки. Після цього пацієнта просять зробити повільний глибокий вдих. У цей момент печінка опускається та лягає нижньою поверхнею на долоню, створюючи ідеальні умови для обмацування.

Легким згинанням пальців лікар робить ковзний рух

до реберної дуги (краю печінки), отримуючи при цьому уявлення про еластичність печінки, характер нижньої поверхні та краї печінки, їх чутливість. Послідовно переміщуючи руку латеральнішою і медіальнішою, можна отримати уявлення про більшу частину нижньої поверхні печінки та її краї. Іноді під час пальпації біля краю прямого м'яза можна пропальпувати жовчний міхур або локальну хворобливість. Особливо це вдається у осіб зі слабкою черевною стінкою та при збільшеному жовчному міхурі. При класичному способі пальпації це вдається рідше.

Слід зазначити, що з класичному способі пальпації печінки пальці лікаря стосуються органу лише

Рис. 433.Пальпація печінки та жовчного міхура в положенні пацієнта сидячи.

переднігтьовими ділянками кінцевих фаланг та переважно найбільш виступаючих, доступних відділів печінки. При пальпації в положенні сидячи печінка і жовчний міхур обмацуються всією поверхнею кінцевих фаланг, що мають найбільшу чутливість, та й площа дослідження значно більша. Ця методика нерідко дозволяє диференціювати причину болів у правому підребер'ї - чи зумовлена ​​вона патологією печінки або жовчного міхура, або тим і іншим, або захворюванням дванадцятипалої кишки.

Печінка здорової людини при пальпації еластична, її поверхня гладка, рівна, край печінки гострий, або закруглений, безболісний, іноді при дослідженні він може злегка підвертатися.

При пальпації нижнього краю печінки в окремих випадках вдається визначити дві вирізки: одна локалізується праворуч біля краю прямого м'яза і відповідає місцезнаходженням жовчного міхура, інша біля передньої серединної лінії тіла.

Крім описаних прийомів пальпації печінки за наявності асциту можна скористатися так званою «балотируючою» або поштовхоподібною пальпацією (Рис. 434).Для цього лікар встановлює стислі II, III і IV пальці правої руки на черевну стінку над зацікавленою ділянкою і робить короткі, поштовхоподібні рухи вглиб черевної порожнини на глибину 3-5 см. Дослідження починають від нижньої третини живота, йдучи вгору до печінки ліній.

При торканні печінки пальці сприймають щільне тіло, яке легко зміщується вниз, а потім спливає подібно до крижинки у воді і вдаряє в пальці.

Аналогічний прийом з деякими особливостями можна використовувати і за відсутності асцитуз метою визначення краю печінки, особливо у людей зі слабкою черевною стінкою та при збільшенні печінки. Для цього двома чи трьома пальцями правої руки лікар робить ковзаючі з легкими поштовхами руху(Можна і без них) від мечоподібного відростка, від краю реберної дуги вниз. Там, де є печінка – пальці сприймають опір, де вона закінчується – опір зникає і пальці легко провалюються у глибину черевної порожнини. Можна прийом трохи видозмінити – йти від рівня пупка догори. Перший опір пальцям буде обумовлено краєм печінки.

Рис. 434.Поштовховоподібна пальпація печінки за наявності асциту (А.Ф. Томілов, 1990).

А- Вихідне положення руки; Б- поштовх і удар пальців об печінку (стрілками показана рідина, що розтікається з простору між черевною стінкою і печінкою); У- печінка після удару йде вглиб живота, рідина знову заповнює простір між черевною стінкою та печінкою; Г- печінка виринає - другий удар, що відчувається пальцями.

При перкусії та пальпації печінки іноді виникають складності через її поворот навколо фронтальної (поперечної) осі вперед або назад (Рис. 435).При повороті назад край печінки йде в підребер'я, перкуторно передні розміри печінки зменшуються і вона не пальпується. При повороті вперед передній край печінки опускається нижче за реберну дугу при збереженні верхньої межі відносної печінкової тупості на попередньому рівні. Перкуторно передні розміри печінки збільшуються та створюється хибневраження про її збільшення.

Рис. 435. Схема повороту печінки навколо фронтальної осі:

А- Поворот назад, Б- Поворот вперед (крайове стояння печінки).

Для диференціації істинного та помилкового збільшення або зменшення розмірів печінки після визначення передніх її розмірів необхідно визначити величину печінкової тупості по вертикальних топографічних лініях ззаду, де в нормі смуга тупості дорівнює 4-6 см. При повороті печінки вперед - смуга виявиться звуженою або може зникнути, повороті назад – збільшується. Для більш точного визначення розмірів використовуються УЗД печінки та сканування.

Дослідження печінки має обов'язково включати перкусію з визначенням меж та розмірів печінки, потім пальпацію. Цю послідовність важливо врахувати тому, що можливе опущення печінки, іноді її нижній край може виявитися на рівні пупка, що за відсутності перкусії створює хибне уявлення про збільшення органу. На це особливо звертав увагу Н.Д. Стражеска (Рис. 436).

Методика пальпації жовчного міхура не відрізняється від методики подібного дослідження печінки, проте, більш інформативною, на наш погляд, є пальпація у сидячому положенні досліджуваного (Рис. 433).Зона промацування жовчного міхура - 2-3 см нижче місця його проекції або дещо правіше на рівні серединно-ключичної лінії. У здорової людини жовчний міхур не пальпується,так як його щільність менша за щільність черевної стінки, дослідження безболісне.

Рис. 436.Варіанти положення печінки у черевній порожнині:

1 - нормальне становище; 2 - помірне опущення печінки; 3 - Значне опущення.

Зверніть увагу, в основному опускається правий зовнішній відділ печінки.

Існує особлива методика пальпаторного дослідження жовчного міхура (Рис. 437).Вона полягає в тому, що ліва долонялікаря накладається на реберну дугу досліджуваного те щоб перша фаланга великого пальця опинилася над областю жовчного міхура, інші ж лежали лежить на поверхні грудної стінки. На висоті вдиху великий палець

обмацує зону розташування жовчного міхура, роблячи ковзний рух у різні боки і поступово занурюючись на 2-3 см у підребер'ї.

Ознаки патології, виявлені під час пальпації печінки:

збільшення чи зменшення розмірів печінки, що оцінюється за рівнем стояння нижнього краю печінки;

Зміна характеру нижнього краю та передньої поверхні печінки;

наявність хворобливості при пальпації;

Наявність пульсації печінки.

Про збільшення чи зменшення розмірів печінки лікар судить насамперед за результатами перкусії, про що докладно було сказано вище. Однак це можна зробити і за результатами пальпації, за рівнем стояння нижнього краю.Як відомо, верхній рівень печінки має значну стабільність положення, а при зміні величини органу зміщується лише його нижня межа.

Збільшення печінкиможе бути рівномірнимі нерівномірним.

Рівномірне збільшення печінкивиникає при набряку печінки (застій крові, запалення, порушення відтоку жовчі), при хворобах накопичення (жировий гепатоз, гемохроматоз, порушення об-

Рис. 437.Пальпація жовчного міхура лівою рукою.

імена міді, амілоїдоз), при дифузному розвитку сполучної тканини, дифузному зростанні пухлини та вогнищ кровотворення. Найбільше збільшення печінки, коли її нижній край доходить до пупка і навіть клубової кістки, характерне для застійної печінки, гепатоцелюлярної карциноми, гіпертрофічного цирозу печінки, амілоїдозу.

Нерівномірне збільшення печінкиобумовлено розростанням в одній з часток пухлини, утворенням сифітичної гуми, зростанням альвеолярного або однокамерного ехінокока печінки.

Зменшення розмірів печінкибуває при гострій атрофії печінки, атрофічному цирозі печінки, іноді при сифілісі.

Знову звертаємо увагу на те, що збільшення або зменшення розміру печінки може бути помилковим через поворот печінки навколо фронтальної осі вперед або назад.

Край печінкиповинен бути досліджений з особливою ретельністюпротягом. Необхідно його характеризувати за такими якостями:

Локалізація;

Спрямованість краю;

Щільність (консистенція);

характер поверхні краю;

Пульсація;

Болючість.

Локалізація нижнього краю печінкизазвичай оцінюється по 4 вертикальних лініях: правої серединно-ключичної, правої парастернальної, серединної та лівої парастернальної. Він може бути опущенийзі збільшенням печінки, при опущенні печінки, при розвороті її фронтальної осі вперед. Край печінки може бути раз-

повернуть праворучпо сагітальній осі, при цьому права частка печінки буде опущена, а ліва піднята. Таким чином, край печінки йде косо вгору праворуч наліво.

Край печінки може не пальпуватися, чому сприяють зменшення печінки у розмірах, поворот печінки назад (крайове положення), прикриття печінки газом або здутими кишками.

Щільність краю печінкиможе бути збільшена або зменшена. Помірне ущільнення краюспостерігається при правосудинної недостатності, що розвивається, при гепатиті, жировому гепатозі, сифілісі. Значна щільністьбуває при цирозі печінки, раку, лейкозі, ехінококозі, але особливо при амілоїдозі (дерев'яниста щільність).

М'яка, тестовата консистенція печінкавідзначається при гострій атрофії печінки.

По форміпри патологічних станах край печінки може бути гострим, потовщеним, закругленим та хвилястим.

Гострим крайстає при цирозі печінки, це завжди поєднується і з наростанням його густини. Закругленимвін буває при венозному застої (правошлуночкової недостатності), жировій дегенерації, амілоїдозі. Хвилясту формукрай набуває при цирозі та раку печінки. Потовщенимкрай стає при венозному застою, при запальному ураженні печінки, при утрудненні відтоку жовчі.

Передня та нижня поверхня печінкипри патологічних станах може бути рівною, гладкою, але може бути й бугристою. Рівнаповерхня відзначається при гепатиті, хворобах накопичення, лейкозі, гепатоцелюлярній карциномі. Бугриступоверхню печінка має при цирозі, метастатичному раку, ехінококозі, сифілісі (гумма). При ехінококовій кісті, розташованій на передній поверхні печінки, може визначатися округле, безболісне, еластичне утворення.

Пульсаціявсього краю печінки, всієї її поверхні спостерігається недостатність тристулкового клапана серця. Пульсація печінки тільки по серединній лінії – це передавальна пульсація від черевної аорти.

Болючість печінкипри пальпації обумовлена ​​механічним роздратуванням переростаної печінкової капсули,що буває при застійній печінці, гепатиті, абцесі, холангіті, швидкому зростанні пухлини, ехінокоці, сифілісі. Біль при пальпації виникає при подразненні запаленої очеревини, що покриває нижню

поверхню печінки, тобто при перигепатиті. При амілоїдозі, цирозі, хворобах накопичення, лейкозі, раку печінки при пальпації найчастіше болю не буває.

Патологічний стан жовчного міхурапальпаторно може проявитися:

збільшенням міхура;

Болючістю в області розташування жовчного міхура. Збільшення жовчного міхурабуває за рахунок збільшення його вмісту:

Наростання кількості жовчі;

Наявність каміння;

Накопичення запальної рідини серозного чи гнійного характеру;

Водянки жовчного міхура; а також зростання пухлини міхура. Збільшення жовчного міхура в обсязі виникає через порушення відтоку жовчі при поганій прохідності жовчних шляхів області міхурноїабо загальної жовчної протоки(Камінь, здавлення, рубці, пухлина). Об'єм жовчного міхура збільшується при його атонії, а також при водянці. Водянка розвивається на тлі тривалої закупорки каменем або здавленні міхурової протоки, міхурова жовч всмоктується, а міхур наповнюється транссудатом.

Збільшений жовчний міхур пальпаторно сприймається як еластичне округле або грушоподібне утворення, що частіше легко зміщується в сторони. Лише при пухлині він набуває неправильної форми, бугристості і щільної консистенції.

Болючістьпри пальпації жовчного міхура спостерігається при його перерозтягуванні, запаленні його стінки, в тому числі і запаленні очеревини, що покриває його (перихолецистит). Біль часто відзначається і за наявності каменів або раку жовчного міхура.

Існує декілька провокують біль пальпаторних прийомів,застосовуваних для діагностики патології жовчного міхура. 1. Проникаюча пальпація з метою виявлення симптому Кера

(Рис. 438)та симптому Образцова-Мерфі (Рис. 439).

Рука лікаря укладається на живіт так, щоб кінцеві фаланги II і III пальців знаходилися над точкою жовчного міхура - місця перетину реберної дуги та зовнішнього краю правого прямого м'яза. Далі пацієнта просять глибоко вдихнути. На висоті вдиху пальці поринають у глибину підребер'я. Поява болю ука-

Рис. 438.Положення руки щодо симптому Кера.

Рис. 439.Положення руки щодо симптому Образцова-Мерфи.

кликає на патологію жовчного міхура – ​​позитивний симптом Кера, відсутність болю – симптом Кера (-).

Рука лікаря плоско укладається вздовж прямих м'язів живота так, щоб кінцева фаланга великого пальця була у точці жовчного міхура.Далі на тлі спокійного дихання пацієнта палець обережно занурюється в підребер'я на 3-5 см. Потім пацієнту пропонується зробити спокійний глибокий вдих, під час якого великий палець лікаря повинен залишатися в підребер'ї, чинячи тиск на черевну стінку. Під час вдиху жовчний міхур натикається на палець. При його патології виникає біль, симптом Образцова-Мерфі позитивний, відсутність болю – симптом (-).

2. Побиття ульнарною частиною долоні по реберній дузі ліворуч, потім праворуч- Виявлення симптому Грекова-Ортнера (Рис. 440).При патології жовчного міхура биття справа викликає біль.

3. Тиск вказівним пальцем у надключичних областях зліва, потім

Рис. 440.Виявлення симптому Грекова-Ортнера.

справаміж ніжками кивальних м'язів - виявлення симптому Мюссі (френікус-симптом, Рис. 441).При патології жовчного міхура тиск справа викликає біль.

Виявлення при пальпації збільшеного, з гладкими, напруженими стінками, болючого,що зміщується під час вдиху та пальпації жовчного міхура визначається як позитивний симптом Курвуазьє-Тер'є.

Рис. 441.Виявлення симптому Мюссі.

Аускультація печінки та жовчного міхура

Аускультація печінки мало інформативна. Її мета - виявити шум тертя очеревини, що виникає при розвитку перигепатиту та перихолециститу. (Рис. 442).Вислуховування проводиться з послідовним переміщенням фонендоскопа над передньою поверхнею печінки (верхня половина епігастрію) та у краю реберної дуги по серединно-ключичній лінії праворуч. Пацієнт під час аускультації робить спокійні глибокі вдихи та видихи животом, що сприяє більшій зміщуваності печінки, жовчного міхура та тертю листків очеревини.

У здорових шум тертя очеревини над печінкою та жовчним міхуром відсутній, вухо частіше вловлює лише звуки перистальтики газомістких органів.

При перигепатит, перихолецистит вислуховується шум тертя очеревини, що нагадує шум тертя плеври, інтенсивність його може бути різною.

Рис. 442.Вислуховування шуму тертя очеревини при перигепатиті та перихолецистит.

складність через близькість порожнистих органів (шлунок, кишечник), що дають при перкусії високий тимпаніт, що краде печінковий звук. З огляду на це, слід застосовувати тишу перкусію, а ще краще використовувати безпосередню перкусію одним пальцем за методом Образцова. Перкусію нижньої межі абсолютної тупості печінки по Образцову Стражеско починають в області правої половини живота по правій передній пахвовій лінії в горизонтальному положенні хворого. Палець-плесиметр встановлюють паралельно передбачуваному положенню нижнього краю печінки і на такому віддаленні від нього, щоб при нанесенні удару чути тимпанічний звук (наприклад, на рівні пупка або нижче). Поступово пересуваючи палець-плесиметр вгору, доходять до межі переходу тимпанічного звуку абсолютно тупою. У цьому місці по кожній вертикальній лінії (права середньоключична лінія, права навкологрудинна лінія, передня серединна лінія), а при значному збільшенні печінки і лівої навкологрудинної лінії роблять позначку на шкірі по нижньому краю пальця-плесиметра.

При визначення лівої межі абсолютної тупості печінкипалець-плесиметр втомлений-

ливают перпендикулярно краю лівої реберної дуги лише на рівні VIII-IX ребер і перкутируют вправо безпосередньо під краєм реберної дуги до місця переходу тимпанічного звуку (в області простору Траубе) тупої.

У нормі нижня межа абсолютної тупості печінки в горизонтальному положенні біль-

ного з нормостенічною формою грудної клітки проходить по правій передній пахвовій лінії на X ребрі, по среднеключичной лінії по нижньому краю правої реберної дуги, по правій навкологрудинної лінії на 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги, по передній серединній лінії на 3-6 см від нижнього краю мечоподібного відростка (на межі верхньої третини відстані від основи мечоподібного відростка до пупка), ліворуч не заходить за ліву навкологрудинну лінію.

Положення нижнього краю печінки та в нормі може бути різним залежно від фор-

ми грудної клітини, конституції людини, але це відбивається в основному лише на рівні її положення по передній серединній лінії. Так, при гіперстенічній грудній клітці нижній край печінки розташовується дещо вище за вказаний рівень, а при астенічній грудній клітці - нижче, приблизно на середині відстані від основи мечоподібного відростка до пупка. Зсув нижнього краю печінки вниз на 1 - 1,5 см відзначається у вертикальному положенні хворого. При збільшенні печінки межа розташування нижнього краю вимірюється від краю реберної дуги і мечоподібного відростка; межа лівої частки печінки визначається лівою окологрудинной лінії вниз від краю реберної дуги і вліво від цієї лінії (по ходу реберної дуги).

Отримані дані перкусії печінки дозволяють визначити висоту та розміри печінки.

ної тупості. Для цього по вертикальних лініях вимірюють відстань між двома відповідними точками верхньої та нижньої меж абсолютної тупості печінки. Ця висота в нормі по правій передній пахвовій лінії дорівнює 10-12 см, по правій середньоключичній лінії - 9-11 см, а по правій навкологрудинній - 8-11 см. Ззаду визначити перкуторну зону тупості печінки важко (вона зливається із зоною тупого звуку, утвореної товстим шаром м'язів попереку, нирками та підшлунковою залозою), але іноді вдається у вигляді смуги шириною 4-6 см. Це дозволяє уникнути помилкового висновку про збільшення печінки в тих випадках, коли вона опущена і виходить з-під правої реберної дуги, а також дещо повернута навколо своєї осі допереду, - тоді смуга притупленого звуку ззаду тане вже.

Перкусія печінки по Курлову. При перкусії печінки за Курловом визначають наступні

три її розміри: перший розмір - по правій середньоключичній лінії від верхньої до нижньої ранки абсолютної тупості печінки (у нормі 9-11 см), другий розмір - по передній серединній лінії - від умовної верхньої межі печінки, зазначеної на тому ж рівні, що і верхня межа печінки по правій середньоключичній лінії, до нижньої (в нормі 7-9 см),

третій розмір - від умовної верхньої межі печінки передньої серединної лінії до межі лівої частки печінки по краю реберної дуги (у нормі 6-8 см).

Визначення перкуторних меж печінки та її розмірів має діагностичне значення.

Однак зміщення верхньої межі (вгору чи вниз) частіше пов'язане з позапечінковими змінами (високе або низьке стояння діафрагми, наявність піддіафрагмального абсцесу, пневмотораксу, ексудативного плевриту). Тільки при ехінококоз і рак печінки верхня її межа може зміщуватися вгору. Зміщення нижньої межі печінки вгору свідчить про зменшення її розмірів, але може також відзначатися при метеоризмі та асциті, що відтісняють печінку вгору. Зміщення нижньої межі печінки вниз спостерігається, як правило, при збільшенні органу внаслідок різних патологічних процесів (гепатит, цироз, рак, ехінокок, застій крові при серцевій недостатності та ін.), але іноді пояснюється низьким стоянням діафрагми. Систематичне спостереження за перкуторними межами печінки та зміною висоти печінкової тупості дозволяє судити про збільшення чи зменшення цього органу на тлі перебігу захворювання.

Жовчний міхур перкугорно зазвичай не визначається, проте при значному збільшенні

ні його можна визначити за допомогою дуже тихої перкусії.

Перкусію застосовують не тільки для визначення розмірів печінки та жовчного міхура.

(топографічна перкусія), але і для оцінки їх стану: перкусія (обережна) по поверхні збільшеної печінки або над зоною розташування жовчного міхура викликає хворобливі відчуттяпри запальних процесах (гепатит, холецистит, перихолецистит та ін.). Побиття(succusio) по правій реберній дузі також викликає біль при захворюваннях печінки та жовчних шляхів, особливо при жовчнокам'яної хвороби(Симптом Ортнера).

2)Походження шумів серця.При аускультації серця в ряді випадків, крім тонів,

вислуховуються звукові явища, які називаються серцевими шумами.

За місцем виникнення розрізняють шуми, що виникають усередині самого серця.

інтракардіальніі поза ним - екстракардіальні.Найчастіше зустрічаються

интракардиальные шуми.

Через виникнення шуми ділять на органічні (можуть виникати при

анатомічні зміни в будові клапанів серця) та функціональні (з'являються при порушенні функції незмінених клапанів).

Функціональні шумиможуть спостерігатися при збільшенні швидкості кровотоку або

зменшенні в'язкості крові. Якщо шляху кровотоку з'являється звуження чи різке розширення кровоносного русла,

виникає турбулентний кровотік, що викликає коливання, які сприймаються як

шум. За відсутності зміни в ширині просвіту кровоносного русла шум може виникати за рахунок збільшення швидкості кровотоку, як це спостерігається при тиреотоксикозі, лихоманці, нервовому збудженні. Зменшення в'язкості крові (наприклад, при анемії) сприяє збільшенню швидкості кровотоку

і також може спричинити виникнення шуму. Сприяють появі функціональних шумів та особливості у будові клапанного апарату серця (такі, як аномальне розташування хорд у порожнинах серця або їх надмірна довжина). Ці

зміни, які зазвичай виявляються за допомогою ехокардіографії, не поєднуються з будь-якими іншими патологічними ознаками, шуми вислуховуються практично здорових людей. Найбільш частою причиноювиникнення органічногошуму є вади серця.

3)Емфізема легень(emphysema pulmonum) є захворювання, при якому відбуваються розширення альвеол і руйнування їх стінок з подальшим підвищенням легкості легеневої тканини. Розрізняють первинну емфізему легень, що є самостійним захворюванням, та вторинну емфізему, яка є ускладненням інших захворювань органів дихання.

клінічна картина. У хворих на емфізему легенів ведучою є скарга на задишку, що виникає спочатку при фізичному навантаженні, а потім і в спокої. Задишка носить експіраторний характер, і хворі (особливо з первинною емфіземою легень) виробляють видих при зімкнутих губах, надуючи одночасно щоки («пихкають»). У хворих з вторинною емфіземою легень задишка, як правило, приєднується до кашлю, що існував у таких пацієнтів протягом багатьох років.

При оглядіу таких пацієнтів виявляються одутлість обличчя, ціаноз, набухання шийних вен. У хворих на емфізему легень відзначаються бочкоподібна форма грудної клітки з розширеними міжреберними проміжками, згладженість і вибухання під- та надключичних ямок, участь допоміжних дихальних м'язів в акті дихання. Виявляються зменшення максимальної дихальної екскурсії грудної клітки, ослаблення голосового тремтіння. Перкуторновизначаються коробковий звук, обмеження рухливості та опущення нижніх країв легень, зменшення розмірів абсолютної тупості серця. При аускультаціївислуховується рівномірно ослаблене везикулярне дихання.

При рентгенологічному дослідженнівиявляють підвищення прозорості легеневих полів, ослаблення легеневого малюнка, низьке розташуваннята малу рухливість діафрагми. При дослідженні функції зовнішнього диханнявідзначають зменшення показників ЖЕЛ, МВЛ, зниження резервного обсягу видиху та збільшення залишкового обсягу легень. У зв'язку з порушеннями газового складу крові (гіпоксемія, гіперкапнія), що розвиваються, відбуваються різні гемодинамічні зміни, що призводять до тахікардії, вторинного еритроцитозу, легеневої гіпертензії.

Течія та ускладнення. Емфізема легень характеризується повільно прогресуючим перебігом. Внаслідок підвищення навантаження на праві відділи серця та розвитку у міокарді дистрофічних змін поступово наростають симптоми хронічної правошлуночкової недостатності, приєднуються набряки, асцит, збільшення печінки.

4)Система реєстрації ЕКГ.Широкого поширення набула реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях: у трьох стандартних (або класичних) відведеннях від кінцівок, трьох

однополюсних посилених від кінцівок та шести грудних. Рідше використовують спеціальні

відведення: стравохідні, відведення по Небу та ін.

Стандартні відведення. Для реєстрації ЕКГ на нижню третину обох передпліч і

ліву гомілку накладають вологі матер'яні серветки, на які поміщають

металеві платівки електродів. Електроди з'єднують із апаратом спеціальними

різнокольоровими дроти або шлангами, що мають на кінцях рельєфні кільця. До

електроду на правій руці приєднують червоний провід з одним рельєфним кільцем,

електроду на лівій руці - жовтий провід із двома рельєфними кільцями, до лівої ноги -зелений провід із трьома рельєфними кільцями.

Розрізняють три стандартні відведення: I, II, III. ЕКГ у I відведенні записується при

розташування електродів на передпліччях рук, у II - на правій руці та лівій нозі, у III -на лівій руці та лівій нозі. Стандартні відведення відносяться до системи двополюсних

відведенні, тобто обидва електроди сприймають потенціали відповідних частин тіла. ЕКГ у стандартних відведеннях є результуючою різницею потенціалів між двома точками тіла. Самі кінцівки грають роль провідника і мало впливають форму електрокардіограми.

Посилені однополюсні відведення кінцівок. Ці відведення відрізняються від

двополюсних стандартних тим, що різниця потенціалів у них реєструється в основному лише одним електродом - активним, який по черзі розташовують на правій руці, лівій нозі та лівій руці. Другий електрод утворюється об'єднанням трьох електродів від кінцівок і є неактивним. Вольтаж зареєстрованих таким чином ЕКГ дуже невеликий, і їх важко розшифровувати. Тому 1942 р. Гольдбергер запропонував виключити з об'єднання електродів електрод тієї кінцівки, де розташовується активний електрод, що у 50% збільшує вольтаж ЕКГ. Ці відведення отримали назву посилених однополюсних відведень кінцівок. Розрізняють такі посилені однополюсні відведення:

відведення від правої руки - aVR2: активний електрод розташовується на правій руці,

електроди лівої руки та лівої ноги об'єднуються та приєднуються до апарату, провід

об'єднаного електрода для правої руки залишається неприєднаним (рис. 50, а);

відведення від лівої руки - aVL реєструється при розташуванні активного електрода

на лівій руці; об'єднаний електрод включає електроди правої руки та лівої ноги;

провід об'єднаного електрода для лівої руки залишається вільним (рис. 50 б);

відведення від лівої ноги - aVF реєструється при розташуванні активного електрода

на лівій нозі та об'єднанні електродів від правої та лівої рук (рис. 50, в).

Грудні відведення. З метою більш точної діагностикирізних поразок міокарда

ЕКГ реєструють при розташуванні електрода на передній поверхні грудної клітки.

Електрод ставлять послідовно у такі 6 позицій: 1. У правого краю грудини у четвертому межреберье.

2. Біля лівого краю грудини в четвертому міжребер'ї.

3. По лівої окологрудинной лінії між четвертим і п'ятим межреберьями.

4. По лівої среднеключичной лінії п'ятому межреберье.

5. По лівій передній пахвовій лінії в п'ятому міжребер'ї.

6. По лівій середній пахвовій лінії в п'ятому міжребер'ї (рис. 51).

В даний час застосовують однополюсні грудні відведення. При реєстрації їх

активним є тільки грудний електрод, який приєднують до позитивного

полюсу електрокардіографа; електроди від кінцівок об'єднують і приєднують до

негативному полюсу апарату; при такому об'єднанні електродів сумарна різниця потенціалів, що реєструється від кінцівок, практично дорівнює нулю. Однополюсні грудні відведення позначаються буквою V (напруга), позиція грудного електрода вказується цифрою: V1, V2 тощо.

Якщо ЕКГ, зареєстрована у 12 загальноприйнятих відведеннях, не дає достатньої

інформації про характер ураження серця, застосовують додаткові відведення,

наприклад V7-V9, коли активний електрод додатково встановлюється по задній

пахвової, лопаткової та паравертебральної лініях.

Іноді проводиться так звана прекордіальна картографія, за якої електроди

встановлюють у 35 точках на передньобоковій поверхні грудної клітки від правої

навкологрудинної до лівої задньої пахвової лінії. Розташовують електроди від другого до шостого міжребер'я п'ятьма горизонтальними рядами.

Прекордіальна картографія точніше виявляє характер ураження міокарда.

5)Хімічний дослідження.Після опису зовнішніх ознак соку приступають до його

хімічне дослідження. У кожній порції визначають вільну соляну кислоту, загальну кислотність, пов'язану соляну кислоту, молочну кислоту, у порції з максимальною кислотністю – кількість пепсину.

Кислотність шлункового соку визначають титруванням його 0,1 ммоль/л розчином їдко-

го натру (NaOH) у присутності індикаторів. Виражають кислотність найчастіше кількіс-

ним мілілітрів NaOH, необхідних для нейтралізації 100 мл соку. Останнім часом

частіше виражають кількість соляної кислоти у міліграмах або міліеквівалентах. Титрування проводять у 5 або 10 мл соку, додаючи по 2 краплі індикаторів: 0,5% спиртового розчину диметиламіноазобензолу та 1% спиртового розчину фенолфталеїну (останнім часом частіше користуються розчином фенолового червоного). У присутності вільної соляної кислоти диметиламіноазобензол набуває червоного забарвлення. Помітивши рівень NaOH бюретці, з неї по краплях наливають NaOH в стаканчик із соком до фарбування рідини в рожево-оранжевий колір (колір сьомги), який відповідає моменту нейтралізації вободной соляної кислоти. Помітивши нове становище меніска NaOH, продовжують титрування. Рідина спочатку стає жовтою, потім знову червоною: після нейтралізації всієї кислоти червоніє фенолфталеїн. Знову відзначають показання бюретки: число, що дорівнює кількості мілілітрів NaOH, витраченої при першому етапі титрування, помножене на 20, відповідає величині вільної соляної кислоти.Число, що дорівнює кількості NaOH, витраченого на все титрування (від червоного знову до червоного кольору), також помножене на 20, відповідає величині загальної кислотності.Вона представляє суму всіх кислих продуктів, що містяться в шлунку: вільної та зв'язаної соляної кислоти, органічних кислот, кислих фосфатів. Пов'язаноюназивається недисоційована соляна кислота білково-

солянокислих молекул шлункового соку Деяка кількість білків є в шлунковому соку та в нормі (пепсин, гастромукопротеїн); при гастриті, виразці, що кровоточить, розпаді пухлини кількість білків у шлунку збільшується, а з ними наростає і кількість пов'язаної соляної кислоти. Її визначають непрямим шляхом, титруючи окремі порції соку (по 5 мл) у присутності алізаринсульфоновокислого натрію, який має жовтий колірза наявності будь-яких вільних кислот; при їх нейтралізації колір перетворюється на фіолетовий.

Віднімаючи із загальної кислотності кількість мілілітрів NaOH, витраченої на титрування з алізарином (помножена на 20), дізнаємося про кількість зв'язаної соляної кислоти. Показники кислотності, які брали протягом десятиліть за норму, останнім часом переглянуті. Так, вважалося, що у здорових людей натще вільна соляна кислота або відсутня, або вміст її не перевищує 10-20 т. Е. Нормою кислотності після проб-

ного сніданку вважали 20-40 т. е. для вільної соляної кислоти та 40-60 т. е. для загальної

кислотності. Численні дослідження здорових людей показали, що тільки у 50% з

них кислотність відповідає зазначеним цифрам, а в інших 50% вона виявляється нижчою

або вище, що є їхньою конституційною особливістю. Все ж таки показники загальної

кислотності нижче 20 т. е. повинні розглядатися як гіпоацидні, вище 100 т. е. - гіпе-

рацидні. Діагностично важливим є виявлення повної відсутності соляної кислоти. Відсутня-

ність у шлунковому соку вільної соляної кислоти після введення максимальної дози гі-

стаміну отримало назву гістамінрефрактерної ахлоргідріїі може свідчити

про атрофічний процес у слизовій оболонці шлунка.

Показники кислотності (концентрації кислоти) не дають повної характеристики кис-

тоутворюючої функції шлунка. Для повного уявлення про кислотоутворення

необхідно розраховувати дебіт-годину соляної кислоти - показник продукції соляної кис-

лоти (кількість кислоти, вироблене шлунком за годину). Для розрахунку дебіт-години необхо-

димо показник концентрації кислоти в шлунковому соку помножити на годинний обсяг се-

креції і розділити на число, по відношенню до якого вказана концентрація кислоти: якщо

концентрація кислоти виражена в мг%, то на 100, а якщо в мекв/л, то на 1000.

Кислотність у титраційних одиницях можна записати як концентрацію кислоти в

мг%, якщо помножити показник кислотності на 3,65, оскільки вагове значення титраційної

одиниці за масою - це 3,65 мг соляної кислоти або 0,1 мекв на 100 мл соку. Таким про-

разом, наприклад, кислотність 60 т. е. можна виразити як (3,65 60) мг%, або 60 мекв/л, або

60 ммоль/л соляної кислоти. Показники шлункової секреції в різні фази і при при-

зміни різних стимуляторів наведені в Додатку 1.

Так як не всім хворим можна вводити зонд (протипоказання: пухлина шлунка, сте-

ноз стравоходу, аневризму аорти та ін) і не всім вдається його проковтнути, давно ведуться

ки беззондового визначення кислотності. Ще 1905 р. Салі запропонував простий спосіб,

який полягає в наступному: хворому дають проковтнути маленький мішечок з тонкої ре-

хворий з'їдає звичайний обід. У разі вмісту в шлунку соляної кислоти кетгут

перетравлюється, метиленовий синій розчиняється в шлунку і через деякий час окра-

шиває сечу. За останнє десятиліття запропоновано низку проб, що ґрунтуються на використанні

іонообмінних смол. У пігулки з цих смол додають речовину, яка витісняється з

них соляною кислотою шлунка, а потім виділяється із сечею. Застосовують пігулки з хініном,

з барвником азур-1 та ін. Ці способи досить надійні, але дають можливість тільки ви-

з'ясувати наявність або майже повну відсутність соляної кислоти в шлунку і не замінюють ко-

особистісного її визначення. Застосовувати ці методи можна тільки у хворих з нормаль-

ної функцією нирок.

В останні роки для вивчення кислотності (точніше, рН) шлункового соку застосовують

новий і дуже перспективний радіотелеметричний метод (ендорадіозондування).

Другим важливим моментомщодо шлункового соку є визначення його

здатності перетравлювати, переважно за ступенем перетравлення білка.

Найпростіший із способів визначення пептичної активності соку запропонований Меттом у

1899 р. У пробірку із шлунковим соком (підкисленим, якщо в ньому відсутня вільна соляна кислота) опускають вузькі скляні трубочки, заповнені денатурованим яєчним білком, і ставлять у термостат. Через добу вимірюють лінійкою висоту трубочки (мм), що звільнилася від білка. При нормальному вмісті пепсину сумарна довжина з обох кінців трубочки має становити 6-2 мм. Нині широко застосовується уніфікований метод У. М. Туголукова, дає більш точні результати. У дві центрифужні пробірки (з точним і дрібним градуюванням в нижній частині) наливають 2% розчин сухої плазми і доливають розведений у співвідношенні 1:100 шлунковий сік, що досліджується (в одну з пробірок доливають попередньо прокип'ячений сік). Обидві пробірки ставлять термостат на 20 год. Після цього до обох пробірок доливають розчин трихлороцтової кислоти і, добре перемішавши, центрифугують. За зменшення обсягу білка, що випав, судять про здатність перетравлювати шлункового соку. Зіставивши отримані величини та результати подібних дослідів з різними розведеннями чистого сухого пепсину, можна виразити вміст пепсину у шлунковому соку у міліграмах.

При необхідності визначити пепсиногенутворювальну функцію шлунка, не застосовуючи

зондування, вдаються до визначення пепсиногену у сечі (уропепсиногену). Встановлено, що пепсиноген не повністю виділяється у шлунок, невелика частина його (близько 1%) проникає в кров і виділяється із сечею, що свідчить про вироблення його у шлунку.

Визначення уропепсиногену виробляється аналогічно визначенню пепсину в шлунковому соку або за створенням молока, або методом В. Н. Туголукова.

Деяке діагностичне значення має визначення у шлунковому молочному соку.

кислоти. Вона з'являється в шлунку або в результаті життєдіяльності палички молочнокислого бродіння, що вегетує в шлунку лише відсутність соляної кислоти, або за наявності злоякісної пухлинишлунка, у клітинах якої гліколіз протікає анаеробним типом з утворенням молочної кислоти. Отже, наявність її не є патогномонічною для пухлини, але вимагає ретельного обстеження хворого з метою її виключення. Один із способів визначення молочної кислоти – реакція Уффельманна. У пробірку на її об'єму наливають 1% розчин фенолу і додають 2 краплі 10% розчину хлорного заліза. Реактив набуває темно-фіолетове фарбування. Нахиливши пробірку, по стінці її повільно опускають 2 краплі шлункового соку. За наявності молочної кислоти краплі соку, що опустилися на дно пробірки, виявляються забарвленими молочнокислим залізом в яскраво-жовтий колір.

Білет №31

1) Вибухання у лівій половині живота може спостерігатися при значному збільшенні

селезінки (наприклад, при хронічному мієлолейкозі), що підтверджується пальпацією. При дослідженні системи кровотворних органів перкусія має обмежене

значення: вона використовується лише для орієнтовного визначення розмірів селезінки.

Внаслідок того, що селезінка оточена порожніми органами (шлунок, кишечник),

визначити її розміри та межі цим методом не можна.

Перкусію проводять у положенні хворого стоячи або лежачи правому боці.

Перкутувати треба дуже тихо – від ясного звуку до тупого; найкраще користуватися

методом Образцова. Для визначення поперечника селезінкової тупості перкусію

ведуть по лінії, що розташовується на 4 см латеральніше лівої реберно-суглобової лінії

(Ця лінія з'єднує грудино-ключичне зчленування з вільним кінцем XI ребра). У

норма селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами; її розмір 4-6 див.

Довжина селезінки заходить медіальніше реберно-суглобової лінії; перкуторний розмір

тупості довгика селезінки дорівнює 6-8 см. Збільшення селезінки спостерігається при деяких гострих та хронічних

інфекційних захворюваннях(черевний та зворотні тифи, хвороба Боткіна, сепсис,

малярія та ін.), цирозах печінки, тромбозі або здавлюванні селезінкової вени, а також

при багатьох захворюваннях кровотворної системи ( гемолітичні анемії,

тромбоцитопенічна пурпура, гострі та хронічні лейкози). Значне

збільшення селезінки носить назву спленомегалії (від грец. splen - селезінка, megas

Великий). Найбільше збільшення селезінки спостерігається у кінцевій стадії

хронічного мієлолейкозу, за якого вона нерідко займає всю ліву половину

живота, а своїм нижнім полюсом іде у малий таз.

2) За часом появи шуму в період систоли або

діастоли розрізняють систолічний та діастолічний

Систолічний шумвиникає у тих випадках, коли

під час систоли кров, переміщаючись із одного

відділу серця в інший або з серця у великі

судини, зустрічає своєму шляху звуження. Систолічний шум вислуховується при стенозі

гирла аорти або легеневого стовбура, тому що при цих пороках під час вигнання крові з

шлуночків на шляху кровотоку виникає перешкода - звуження судини (систолічний

шум вигнання). Систолічний шум вислуховується також за недостатності мітрального

і тристулкових клапанів. Його виникнення пояснюється тим, що під час систоли

шлуночків кров надходить не тільки в аорту та легеневий стовбур, а й назад у передсердя

через не повністю прикритий мітральний (або трикуспідальний отвір), тобто через

вузьку щілину (систолічний шум регургітації).

Діастолічний шумвиникає в тих випадках, коли є звуження на шляху кровотоку та

з'являється у фазі діастоли. Він вислуховується при звуженні лівого чи правого

передсердно-шлуночкового отвору, оскільки за цих вад кров під час діастоли

надходить із передсердь у шлуночки через наявне звуження. Діастолічний шум

виникає і при недостатності клапана аорти або легеневого стовбура за рахунок зворотного

кровотоку з судин у шлуночки через щілину, що утворюється при неповному змиканні

стулок зміненого клапана.

Локалізація шуму відповідає місцю найкращого вислуховування того клапана,

області якого цей шум утворився; лише в деяких випадках шуми кращі

вислуховуються на відстані від місця виникнення за умови їх гарної

провідності. Шуми добре проводяться за напрямом струму крові; вони краще

вислуховуються в тій ділянці, де серце ближче прилягає до грудної клітки і де воно не

прикрито легкими.

Систолічний шум при недостатності мітрального клапананайкраще

вислуховується на верхівці серця; по щільному м'язі лівого шлуночка він може

проводитися в пахву або по ходу зворотного кровотоку з лівого

шлуночка в ліве передсердя - у друге та третє міжребер'я зліва від грудини.

Діастолічний шум при звуженні лівого передсердно-шлуночкового отворузазвичай

вислуховується на обмеженій ділянці в області верхівки серця.

Систолічний шум при стенозі гирла аортичути у другому межреберье праворуч

грудини. Як правило, він добре проводиться в процесі кровотоку на сонні артерії. Так як

для цього пороку характерний грубий і гучний (пилячий, шкрябаючий) шум, він може

визначатися при аускультації над усією областю серця і проводитися в міжлопаткове

простір.

Діастолічний шум при недостатності клапана аортичасто краще вислуховується

не над аортальним клапаном, а в точці Боткіна-Ерба, куди він проводиться по ходу

зворотного кровотоку з аорти у лівий шлуночок.

Систолічний шум при недостатності правого передсердно-шлуночкового

(трьохстулкового) клапананайбільш добре прослуховується біля основи мечовидної

відростка грудини, оскільки тут правий шлуночок найближче прилягає до грудної

стінки. Звідси може проводитися вгору і вправо, убік правого передсердя. При

рідко зустрічається вади - звуження правого передсердно-шлуночкового отвору -

діастолічний шум вислуховується на обмеженій ділянці біля основи мечоподібної

відростка грудини.__

3) Під бронхітом(bronchitis) розуміють гостре чи хронічне дифузне запалення слизової оболонки (ендобронхіт) чи всієї стінки бронхів (пан-бронхіт). Розрізняють первинні бронхіти, обумовлені ізольованим первинним ураженням бронхіального дерева (наприклад, рі курінні, вплив забрудненої атмосфери), і вторинні, етіологічно пов'язані з наявністю в організмі вогнищ хронічної інфекції (риносинусити, хронічний абсцес легень і р.), а також -Кори, кашлюку, краснухи, туберку-

Подібна інформація.

У нормальних умовахверхня межа абсолютної печінкової тупості зазвичай проходить по правій парастернальній лінії на рівні верхнього краю VI ребра, по правій сосковій лінії - на рівні VI ребра, по середній пахвовій лінії - на рівні VIII ребра, по лопатковій - на рівні X ребра і у хребта - у остистого відростка XI грудного хребця. Лівіше правої парастернальної лінії печінкова тупість зливається із серцевою. Кордон відносної печінкової тупості проходить приблизно на одне-два ребра вище за абсолютну.

Нижня межа печінкової тупості ззаду не визначається, тому що там печінкова тупість безпосередньо переходить у тупість товстого шару поперекових м'язів. По правій середній пахвовій лінії нижня межа печінкової тупості проходить на рівні X ребра, по сосковій - по краю ребер, по правій парастернальній - на 2 см нижче краю ребер, по середній лінії - трохи вище середини прямої, що з'єднує мечоподібний відросток з пупком, і по лівої парастернальної лінії – по краю ребер. Всі наведені кордону являють собою середні дані, що найчастіше зустрічаються. Загалом становище печінки значно варіює і в здорових людей залежно від конституційного типу та інших факторів. У крайніх конституціональних типів положення верхньої межі абсолютної печінкової тупості може відрізнятися на два ребра: у вираженого гіперстеніка вона часто знаходиться по сосковій лінії на V ребре, а у астеніка - на VII. Тому при вирішенні питання про те, чи нормальна та чи інша межа печінки, потрібно завжди брати до уваги конституцію хворого.

У патологічних умовмежі тупого звуку можуть зрушуватися в обидві сторони – вгору та вниз.

Якщо верхня межа печінкової тупості на всьому своєму протязі знаходиться значно вище за нормальне її місцезнаходження, то це пов'язано найчастіше не із захворюванням самої печінки, а з патологічними процесами над нею - у легкому або плеврі (правостороння пневмонія нижньої частки, ексудативний плеврит тощо) .) або в піддіафрагмальному просторі (абсцес). При цьому область тупого звуку, що виходить над цими патологічними утвореннями, безпосередньо прилягає до печінкової тупості та симулює її збільшення. Дійсно ж високе стояння верхньої межі печінки спостерігається при піднесеному положенні купола діафрагми внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску (наприклад при великому асциті, метеоризмі тощо), зморщування правої легені або паралічу діафрагми.

Захворювання печінки, пов'язані зі збільшенням її розмірів, порівняно мало позначаються на верхній межі її тупості, тому що печінка при своєму збільшенні вгору ховається глибоко за легким і не дає чіткої зміни перкуторного звуку. Але у випадках, де в печінці є вогнищеві процеси (рак, абсцес, ехінокок, гумма), вони при своїй локалізації на верхньо-передній поверхні печінки можуть давати обмежене збільшення вгору печінкової тупості, що супроводжується деформацією її контуру. Тому рівномірне збільшення печінкової тупості вгору зазвичай не пов'язане із захворюванням печінки, а нерівномірне, осередкове – може вказувати на її патологію.

Нижче, ніж у нормі, положення верхньої межі печінкової тупості пов'язано зазвичай з низьким стоянням купола діафрагми - найчастіше при емфіземі легень, і навіть при опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоз і зокрема гепатоптоз).

Підвищення нижньої межі печінкової тупості часто вказує на зменшення розмірів печінки, як це спостерігається при атрофічному цирозі та гострій жовтій атрофії її. При гострій жовтій атрофії зменшення печінки відбувається дуже швидко і може бути простежено день у день; при атрофічному цирозі печінка зменшується повільно – протягом місяців. В інших випадках підвищення нижньої межі печінкової тупості спостерігається при нормальних розмірах печінки і буває або здається, внаслідок того, що за печінкою знаходяться підняті петлі кишок (resp. шлунок), що дають тимпаніт (при метеоризмі, при асциті зі спливом кишок над транссудатом і т.п. .), або дійсним - внаслідок того, що підвищення внутрішньочеревного тиску тягне за собою високе положення всієї печінки, а отже і її нижнього краю.

У деяких випадках при підвищенні внутрішньочеревного тиску, особливо при атонічній черевній стінці, печінка у лежачому положенні «закидається» назад таким чином, що верхньо-передня її поверхня відходить дозаду, а нижній край піднімається догори (крайове стояння печінки). При цьому нижня межа печінкової тупості зміщується нагору при незміненій верхній межі, і таким чином смуга печінкової тупості різко зменшується.

У поодиноких випадках зменшення печінкової тупості може дійти до її зникнення. Це спостерігається при різкому зменшенні печінки в деяких випадках гострої жовтої атрофії або при проникненні в черевну порожнинуповітря (при прободенні шлунка або кишок), що відтісняє печінку від грудної стінки і дає тимпаніт.

Нижче, ніж у нормі, стояння нижньої межі печінкової тупості спостерігається загалом у тих випадках, у яких, як зазначено вище, нижній край печінки прощупується нижче звичайного розташування, т. е. або за опущення печінки, або її збільшенні. Питання про те, чи є у разі збільшення чи опущення печінки, вирішується перкусією верхньої межі її.

З усього сказаного про пальпацію та перкусію печінки ясно, що за допомогою цих двох методів вдається визначити її положення, розміри, консистенцію, характер краю та поверхні та болючість. При встановленні розмірів печінки верхня межа визначається перкусією, а нижня – пальпацією та перкусією, причому перше місце належить пальпації. При визначенні нижньої межі ці два методи доповнюють і перевіряють один одного, причому в одних випадках - наприклад, при великому підшкірно-жировому шарі - утруднена пальпація, в інших - наприклад, при різкому метеоризмі - неможлива перкусія.

Перкусія жовчного міхура. Перкусія жовчного міхура не має істотного значення, хоча якщо міхур різко розтягнутий вмістом, він дає над собою тупий звук.

Перкусія асциту. Перкусія застосовується також щодо наявності асциту. Рідина в черевній порожнині в тих місцях, де її рівень доходить до передньої черевної стінки, дає тупий звук, який змінює нормальний тимпаніт кишок. При вертикальному положенні хворого рідина стікає донизу, в таз. Якщо рівень її піднімається при цьому вище за лобок (що спостерігається за наявності в черевній порожнині не менше 1 л рідини), над ним визначається зона тупого звуку, що має верхню горизонтальну або злегка увігнуту межу. У горизонтальному положенні на спині рідина розливається по задній черевній стінці, і тупий звук визначається насамперед у бічних частинах живота, у той час як у середній частині над рідиною спливають кишкові петлі, що дають тимпаніт. При положенні на боці тупий звук виходить з того боку, де хворий лежить, а протилежна бічна частина живота дає тимпанит. Ці зміни розподілу тупого звуку і тимпаніту при різних положеннях хворого характерні для вільної рідини в порожнині живота і дозволяють відрізнити асцит від обсумованих скупчення рідини (кістозних пухлин, гідронефрозу). При ексудативному перитоніті рідина через спайок у черевній порожнині зазвичай мало зміщується і не слід так швидко за зміною положення хворого, як це буває при асциті.

Аускультація. Аускультація майже не застосовується для дослідження печінки. При запаленні листків очеревини над печінкою (перигепатит) іноді вдається прослухати шум тертя очеревини, який часто часто визначається і на дотик. Шум тертя в ділянці нижніх ребер може прослуховуватися і при сухому плевриті в ділянці правого діафрагмального синуса, але плеврит при цій локалізації рідко дає відчутне відчуття тертя.

Рентгенологічний метод дослідження. Звичайна рентгеноскопія дозволяє визначити лише положення та конфігурацію верхнього краю печінки. Вона може дати цінні дані при абсцесі, гуммі, пухлинах або ехінокоці печінки, але тільки якщо вони розташовані на верхній її поверхні. У цих випадках виходить виступ тіні печінки, що підносить діафрагму. Для абсцесів характерно досить часто накопичення в них газу; в їх тіні виявляється тоді світлий міхур, який є прекрасною диференціально-діагностичною ознакою, особливо при односторонній нерухомості діафрагми, що одночасно спостерігається. При гуммах верхньої поверхніпечінки виявляється нерівномірна бугристість її та мала рухливість правої половини діафрагми внаслідок зрощень із печінкою. Ехінококовий міхур, що розташовується на верхній поверхні печінки, дає кулясту або напівсферичну тінь, що різко піднімає діафрагму. За допомогою складнішого методу – вдування в черевну порожнину кисню (pneumoperitoneum) – можна обстежити рентгенологічно весь контур печінки на тлі просвітлення від газу.

Для дослідження жовчного міхура застосовується так звана холецистографія. Для цієї мети в організм внутрішньовенно або через рот вводиться натрієва сіль тетраіодфенолфталеїну або тетрабромфенолфталеїну, яка виділяється печінкою з жовчю і має здатність затримувати рентгенові промені. За кілька годин робиться рентгенограма міхура. До цього часу він виявляється наповненим жовчю, що містить контрастну речовину, і тому добре описується на знімку.

Техніка застосування натрієвої солі тетраіодфенолфталеїну така: 3-3,5 г її розчиняються в 30-50 г води, фільтруються і протягом 15 блимають нагріваються до 70 ° на водяній бані. Після цього зазначена кількість розчину при температурі тіла вводиться внутрішньовенно у два прийоми, розділених проміжком 30 хвилин. Через 4 години жовчний міхур починає давати тінь на рентгенограмі, через 8 годин ця тінь стає найбільш інтенсивною і через 24 години стає блідою або навіть зникає. З внутрішньовенним способом введення тетраіодфенолфталеїну - треба сказати надійнішим - останнім часом конкурує менш небезпечний метод введення кілька більших кількостей цієї контрастної речовини per os. При внутрішньовенному введенні тетраіодфенолфталеїну іноді спостерігаються ускладнення – колапс, тромби; при введенні per os ускладнень зазвичай не буває.

Нормальний жовчний міхур, заповнений контрастною речовиною, має поздовжньо-грушоподібну форму, причому каудальний полюс міхура (часто найбільш широка частина тіньової фігури) розташований трохи нижче краю печінки. Контури тіньової фігури жовчного міхура абсолютно гладкі; сама тіньова фігура рівномірно затемнена, що досягає найбільшої інтенсивності тіні через 8-10 годин після внутрішньовенного вливання і через 12-16 годин після введення солі тетраіодфенолфталеїну через рот. Відсутність на знімку ясної тіні міхура вказує зазвичай або на закупорку або звуження протоки міхура, або на ураження функції печінки (неможливість вивести контрастну речовину з жовчю), або, нарешті, на захворювання жовчного міхура (водянка, атрофія слизової оболонки тощо). По тіні міхура можна отримати уявлення про ступінь його наповнення, наявність деформацій, а при ряді послідовних знімків також і про його тонус і скоротливої ​​здатності.

Велике значення має холецистографія для розпізнавання жовчного каміння. За наявності їх у міхурі вони описуються у вигляді просвітління всередині тіні бульбашки, Втім у деяких випадках (рубцеве звуження протоки міхура, не дає можливості контрастній речовині проникнути в міхур; великий камінь, що заповнює весь міхур) холецистографія не виявляє наявного каміння. Іноді можна отримати зображення жовчного каміння на простій рентгенограмі без застосування холецистографії. У таких випадках каміння виявляється у вигляді круглої або неправильної форми тіней, часто неоднакової інтенсивності.

Сторінка 3 - 3 з 3