Параліч і парез піднебінної фіранки. Прогресуючий бульбарний параліч. Лікування та профілактика

М'яке піднебіння(лат. - palatum molle) являє собою м'язово-апоневротичне утворення, здатне змінювати своє положення, відокремлюючи носоглотку від ротоглотки при скороченні м'язів, що його формують.

У людини п'ять пар м'язів контролює форму і положення м'якого піднебіння: м'яз напружує м'яке піднебіння (m. tensor veli palatini), м'яз піднімає м'яке піднебіння (m. levator veli palatini), м'яз язичка (m. uvulae), піднебінно-мовний (m. palatoglossus) та піднебінно-глоточні м'язи (m. palatopharyngeus).

М'яке небо іннервується трьома нервами: блукаючим – іннервує м'язи м'якого піднебіння, трійчастим і, частково, мовоглоточним – іннервує слизову оболонку м'якого піднебіння. Тільки м'яз, що напружує м'яке небо, отримує подвійну іннервацію - від блукаючого нервата третьої гілки трійчастого нерва.

Парез м'якого піднебінняклінічно характеризується порушенням процесів ковтання, дихання, формування мови, вентиляції. слуховий труби. Параліч м'язів м'якого піднебіння призводить до затікання рідкої їжі в порожнину носоглотки та носа, дисфагії. Мова набуває гугнявого носового відтінку, так як звуки резонують у носоглотці, виникає надмірне використання носової порожнини як резонатора (гіперназальність), що виявляється в надмірній назалізації голосних звуків.

При односторонньому ураженні визначається звисання м'якого піднебіння на стороні ураження, нерухомість або відставання його на цій же стороні при виголошенні звуку «а». Язичок відхиляється у здоровий бік. Глотковий та піднебінний рефлекси знижуються на стороні ураження, розвивається анестезія слизової оболонки м'якого піднебіння, глотки.

Двосторонній симетричний парез легкого ступеняпроявляється періодичною появою невеликої складності при ковтанні сухої їжі, відзначається також легкий відтінок носа голосу.

Зверніть увагу: порушення фонації при парезі м'якого піднебіння зазвичай виникає раніше і виражене чіткіше, ніж порушення ковтання.

Для діагностики початковій стадіїпареза м'якого піднебіння пропонується ряд простих проб:

1 - при парезі м'якого піднебіння надування щік не вдається;
2 - Пацієнту пропонується вимовляти голосні «а - у» з сильним наголосом на них спочатку з відкритими ніздрями, а потім із закритими; Найменша різниця в звучанні вказує на недостатнє відключення порожнини рота та носа піднебінної завісою.

Природа парезу м'якого піднебіння може мати запально-інфекційний характер (ураження ядер та волокон черепних нервів при поліомієліті, дифтерії та ін.); уроджений, зумовлений пороком розвитку; ішемічний- при порушенні мозкового кровообігуу вертебробазилярній системі; травматичний, що виникає внаслідок побутової травми, травми при інтубації, відсмоктуванні слизу, зондуванні та ендоскопії та травми під час адено- та тонзилектомій; виділяють також ідіопатичний парез м'якого піднебіння як ізольований клінічний синдром, що виникає гостро після ГРВІ, частіше односторонній.

Синдром Джексона. На боці вогнища спостерігається периферичний параліч половини язика (XII пара ЧН), на протилежній – пірамідна симптоматика (недостатність, парез чи плегія). Однією з найчастіших причин синдрому Джексона є порушення кровообігу в парамедіанних артеріях стовбура.
Синдром Ейзенлора. Параліч губ, м'якого піднебіння, язика, дизартрія, слабкість та оніміння кінцівок. Виникає при ураженні довгастого мозку.

Бульбарний синдром. Бульбарний параліч виникає при ураженні ядер ЧН бульбарної групи (IX, X, XII), а також їх корінців та стовбурів як усередині, так і поза порожниною черепа. У хворого відзначається дизартрія та носовий відтінок мови, порушення ковтання (дисфагія), зумовлені периферичним паралічем або парезом м'язів язика, м'якого піднебіння, глотки, надгортанника, гортані.

Хворіпоперхиваются прийому твердої їжі, рідка їжа виливається через ніс. Іноді ковтальні рухи взагалі неможливі. Слина випливає із кутів рота. При огляді хворого виявляється атрофія м'язів язика, м'яке небо звисає, нерухоме при фонації, глоточні та піднебінні рефлекси випадають. Спостерігається розлад дихання, серцево-судинної діяльності. У важких випадках, що гостро розвиваються, за образним виразом Л.М. Поповий, пацієнт буквально "потопає у власній слині". Мова у нього розпластана в порожнині рота, піднебінна фіранка висить, язичок стосується кореня язика.

Псевдобульбарний синдром(Псевдобульбарний параліч). Розвивається при двосторонній поразці супрануклеарних шляхів. Характеризується утрудненням прийому твердої і рідкої їжі. У тяжких випадках хворий не в змозі проковтнути жодну краплину рідини. В основі псевдобульбарного паралічу лежить підвищений рефлекс зі слизової оболонки порожнини рота, глотки, м'якого піднебіння та ін.

Рухи м'якого неба та мовипрактично не обмежені, рефлекси ж з м'якого піднебіння, глотки надзвичайно підвищені. Лікар практично позбавлений можливості досліджувати ці рефлекси. У хворого з псевдобульбарним паралічем рефлекси з кінцівок, мандібулярний підвищені, виявляються рефлекси орального автоматизму, насильницький сміх та плач.

Синдром бульбарної дизартрії. Розвивається при односторонній або двосторонній поразці V, VII, IX, XII пар ЧН. Проявляється вибірковими нялими паралічами м'язів мовного апарату (мови, губ, м'якого піднебіння, глотки, гортані, м'язів, що піднімають. нижню щелепу, дихальних м'язів). У хворого спостерігається атрофія (одностороння або двостороння) м'язів язика, його атонія. Знижені або відсутні глоткові, піднебінні рефлекси (з одного або двох сторін). Знижений мандібулярний рефлекс.

Рухи м'якого піднебіння, язика, глотки обмежені. Голос слабкий, глухий, виснажується. Голосні та приголосні звуки приголомшені. Мова гнусова. Артикуляція голосних змащена. Можливі виборчі розлади артикуляції відповідно до особливостей розподілу млявих парезів.

Парез гортані (параліч) – це зниження сили м'язів ділянки дихальної системи, що з'єднує горлянку з трахеєю, що містить голосовий апарат Характеризується поразкою рухового шляху нервової системи.

Голосовий апарат є розширенням і звуженням щілини, що знаходиться в гортані між голосовими зв'язками, через яку повітря, проходячи, утворює звуки, і рівень натягу голосових зв'язок залежать від діяльності м'язів гортані завдяки нервовим імпульсам. При пошкодженні частини системи утворюються парези гортані.

Дане захворювання характеризується зниженням можливості виконання дій, пов'язаних з діяльністю гортані, таких як дихання, відтворення звуків.

Враховуючи, що викликають параліч гортані, причини досить поширені, воно займає одне з провідних місць серед захворювань ЛОР (вуха, горла, ніс).

Параліч провокується досить різноманітною кількістю причин, вражає людей незалежно від різного вікута статевої приналежності. Найчастіше утворюється внаслідок інших хвороб.

Причини захворювання:

• хвороби щитовидної залози;
• пухлини гортані, трахеї, шийних відділівта їх метастази;
• перенесені інсульти;
• різні запалення серозної оболонки легень;
• захворювання периферичного нерва, як наслідок перенесених інтоксикацій, інфекційних хвороб (туберкульозу, ботулізм, ГРВІ тощо), отруєнь;
• утворення гематоми внаслідок механічного пошкодження шиї;
• скупчення у тканинах організму елементів із домішкою крові, лімфи при інфекційних запаленнях гортані;
• випинання стінки артерії або вени, спричинене її розтягненням;
• нерухомість черпалоподібного хряща;
• хвороби головного та спинного мозку, а також хребта;
• післяопераційні травми шийної області, голови, грудної клітки(параліч голосових зв'язок, як наслідок операції характерний здебільшого для неправильного хірургічного втручання);
• шкідливий вплив хіміопрепаратів.

Парез горла часто зустрічається у осіб, чия робота пов'язана з високим навантаженням на голосовий апарат.

Також спостерігається парез голосових зв'язок у людей, причини виникнення якими послужили сильні стреси, куріння, шкідливі умови виробництва, пов'язані з видиханням шкідливих та отруйних речовин, а також холодного, задимленого повітря та психічні захворювання.

Різновиди, симптоми, наслідки

Цікаво, що параліч гортані та парез неба (частини м'якого піднебіння, що відокремлює ротову порожнину від глотки) мають однакову клінічну картину.

Симптоми залежать від тривалості захворювання та від характеру запалення гортані.

Зустрічається параліч: односторонній, двосторонній. За наявності другого, надається лікарняний лист. Односторонній парез характеризується запаленням половини гортані, лівої або правої складки. При односторонніх парезах ознаки захворювання мають менш виражений характер, можуть розвивати порушення роботи легень, бронхів.

Враховуючи, що двосторонній параліч, як і парез м'якого піднебіння, мають симптоми, пов'язані з порушенням дихання, вони можуть викликати асфіксію і як її наслідок летальний кінець, а також сильні зміни голосу, включаючи його повну втрату.

Найбільш характеризують парез гортані такі симптоми:

• осиплість, зміна голосу;
• розмова пошепки;
• швидкою втомою голосової зв'язки;
• труднощами із ковтанням;
• больовими відчуттями у шиї;
• порушенням рухової діяльності мови, м'якого піднебіння;
• задишкою, уповільненням пульсу;
• відчуттям грудки або стороннього предмета в горлі;
• кашлем;
• головним болем, ненормованим сном, слабкістю, підвищеною тривожністю (при паралічі, спровокованому стресовими ситуаціями, психічними розладами);
• посинінням над верхньою губою;
• поперхуванням;
• дихальної недостатністю (характерно при двосторонньому паралічі та потребує термінового лікування).

Основними зовнішніми ознакамизапалення голосових зв'язок вважаються порушення функцій мови та дихання.

Крім характеру захворювання (односторонній, двосторонній), парез гортані поділяють на види, що також часто залежать від його характеру: міопічний, нейропатичний, функціональний.

Міопічний, уражає двостороннього парезу з порушеннями функцій промови, дихання, до асфиксии.

Нейропатичний, як правило, зустрічається односторонній, пов'язаний з утворенням ослабленням м'язів, що збільшує щілину, що поступово переходить у м'язи гортані. Зустрічається через тривалий час відновлення фонації. При двосторонньому нейропатичному парезі гортані може виникнути асфіксія.

Функціональний характерний для осіб, які пережили стресові ситуації чи вірусні захворювання. Унікальність цього виду полягає в тому, що він характерний звучністю голосу при сльозах, сміху або кашлі. У горлі відчувається першіння, біль, також з'являється больовий синдрому голові, дратівливість, слабкість, порушення сну, зміна настрою.

Діагностика та лікування

Зважаючи на те, що це достатньо небезпечне захворювання, його своєчасна діагностика та подальше лікування є важливим фактором для подальшої нормальної життєдіяльності людини.

Перед тим, як лікувати захворювання, необхідно правильно встановити діагноз. Для встановлення необхідно звернутися до лікаря, пройти призначене обстеження. Самим встановлювати собі діагноз не рекомендується!

Лікар після аналізу пред'явлених скарг і зовнішнього оглядушиї та ротової порожнинипризначить одне з наступних обстежень: ларингоскопії, що включає вивчення розташування голосових зв'язок, наявність запалення, стан слизової гортані та її цілісність, томографію, рентгенографію та електроміографію, що дозволяє провести оцінку стану м'язів. Для визначення рівня порушення голосових функцій можуть застосовуватися фонографія, стробоскопія, електроглоттографія.

Терапія, що проводиться, безпосередньо залежить від причин виникнення захворювання, а також від її характеру. Її завданням є відновлення основних функцій гортані: дихання та відтворення звуків.

Якщо порушенням голосових функцій стало перенапруга, лікування не потрібне, а потрібен відпочинок, щоб відновити їх.
Застосовується терапія лікарськими засобами, хірургічне втручання, фізіотерапевтичні процедури, серед яких поширена фоніатрична гімнастика при парезі голосових зв'язок.

Найчастіше при хворобі гортані призначаються (обов'язково з огляду на причину виникнення хвороби) лікарські засоби: протинабрякові, антибактеріальні, противірусні, судинні, покращують функції мозку, що активізують діяльність м'язів, антидепресанти, вітамінний комплекс.

Хірургічне втручання потрібне за наявності пухлин, хвороб щитовидної залози, розтяжності м'язів, настання ядухи.

До фізіотерапії відносять електрофорез, магнітотерапію, голкорефлексотерапію, водолікування, масаж, психотерапію, фонопедію, гімнастику.
Велике значення при реабілітації та терапії паралічу гортані та м'якого піднебіння набули гімнастика дихання, що включають повільне видування та втягування повітря, використання губної гармошки, роздування щік та випускання повільно повітря, подовжений вдих, а також тренування м'язів шиї.

Профілактика та прогноз

Парез неба та гортані можна уникнути. Для цього необхідно виключити можливу частину причин виникнення. Це запобігання стресовим ситуаціям, перезавантаженням голосових зв'язок, вірусних захворювань, виключити по можливості куріння, вдихання несвіжого повітря. А також не допустити ускладнень хвороб, які можуть спричинити парез.

За будь-яких захворювань, ведення здорового способу життя та підтримання імунітету надають сприятливі наслідки для організму, збільшують опірність організму до різних запальних процесів.

Парез горла лікування піддається повністю, особливо якщо носить односторонній характер, в подальшому не несе жодних наслідків після проведеної терапії.

Небезпека двостороннього паралічу насамперед характеризується задухою, яка може спричинити смерть, повну втрату голосу. Тому, щоб уникнути таких наслідків, необхідно своєчасно звернутися до лікаря з метою лікування.
У будь-якому випадку, чим раніше розпочати лікування, обов'язково призначене фахівцем (тільки в цьому випадку можна сподіватися на його ефективність), тим більше райдужний прогноз на повне одужання.

Ця хвороба має подібні симптомиіншими захворюваннями, наприклад, такими як паріз піднебіння, у зв'язку з чим потрібно вміти вчасно правильно діагностувати захворювання з метою призначення правильного лікування.

Так як це захворювання має досить широкий спектр причин виникнення, несе небезпеку життя і нормальному функціонуванню організму до нього треба ставитись досить серйозно, не затягувати і не нехтувати призначеним фахівцем лікуванням.

Опис:

Параліч гортані (парез гортані) - розлад рухової функції як повної відсутності довільних рухів внаслідок порушення іннервації відповідних м'язів. Парез гортані – зменшення сили та (або) амплітуди довільних рухів, обумовлене порушенням іннервації відповідних м'язів; передбачає тимчасове, до 12 місяців, порушення рухливості однієї або обох половин гортані.

Причини парезу (паралічу) гортані:

Параліч гортані – поліетиологічне захворювання. Воно може бути обумовлене здавленим структурами, що іннервують її, або залученням нервів у патологічний процес, що розвивається в цих органах, їх травматичним пошкодженням, у тому числі при хірургічних втручаннях на шиї, грудній клітці або черепі.
Основні причини периферичного паралічу гортані:
медична травма при операції на шиї та грудній клітці;
здавлення нервового стовбура протягом за рахунок пухлинного або метастатичного процесу в області шиї та грудної клітини, дивертикулу трахеї або стравоходу, або інфільтрату при травмах та запальних процесах, при збільшенні розмірів серця та дуги аорти (тетрада Фалло), мітральна порок, гіпертрофія шлуночків легеневої артерії); запального, токсичного або метаболічного генезу (вірусний, токсичний (отруєння барбітуратами, органофосфатами та алкалоїдами), гіпокальціємічний, гіпокаліємічний, діабетичний, тиреотоксичний).

Сама часта причинапаралічу – патологія щитовидної залози та медична травма при операціях на ній. При первинному втручанні частота ускладнень становить 3%, при повторному – 9%; при хірургічному лікуванні – 5,7%. У 21% хворих діагностують на доопераційному етапі.

Симптоми парезу (паралічу) гортані:

Параліч гортані характеризується нерухомістю однієї чи обох половин гортані. Порушення іннервації тягне за собою серйозні морфофункціональні зміни - страждають на дихальну, захисну та голосоутворювальну функції гортані.

Для паралічів центрального генезу характерні порушення рухливості мови та м'якого піднебіння, зміни артикуляції.
Основні скарги при односторонньому паралічі гортані:
придихальна захриплість різного ступеня тяжкості; , що посилюється при голосовому навантаженні;
поперхування;
біль та відчуття стороннього тіла на ураженому боці.

При двосторонньому паралічі гортані першому плані виходить клінічна симптоматика її стенозу.

Ступінь вираженості клінічних симптомів та морфофункціональних змін гортані при паралічі залежить від положення паралізованої голосової складки та давності захворювання. Розрізняють медіанне, парамедіанне, інтермедіане та латеральне положення голосових складок.

У разі одностороннього паралічу гортані клінічна картинанайяскравіша при латеральному положенні паралізованої голосової складки. При медіанному - симптоми можуть бути відсутніми, і діагноз встановлюють випадково при диспансерному огляді. Такі паралічі гортані становлять 30%. Для двостороннього поразки з латеральною фіксацією голосових складок характерна афонія. Дихальна недостатність розвивається за типом синдрому гіпервентиляції, можливе порушення розділової функції гортані, особливо і у вигляді поперхування рідкою їжею. При двосторонньому паралічі з парамедіанним, інтермедіанним положенням голосових складок відзначають порушення дихальної функції аж до стенозу гортані третього ступеня, що потребує негайного хірургічного лікування. Слід пам'ятати, що при двосторонньому ураженні дихальна функція тим гірша, ніж кращий голос пацієнта.

Виразність клінічної симптоматики залежить від давності захворювання. У перші дні відзначається порушення розділової функції гортані, задишка, значна захриплість, відчуття стороннього тіла в горлі, іноді. Надалі на 4-10 добу і більше пізні терміни, Настає поліпшення за рахунок часткової компенсації втрачених функцій Проте за відсутності терапії тяжкість клінічних проявівможе з часом посилитись через розвиток атрофічних процесів у м'язах гортані, що погіршують змикання голосових складок.

Лікування парезу (паралічу) гортані:

Проводять етіопатогенетичну та симптоматичну терапію. Лікування починають із усунення причини нерухомості половини гортані, наприклад, декомпресії нерва; дезінтоксикаційної та десенсибілізуючої терапії у разі пошкодження нервового стовбура запального, токсичного, інфекційного чи травматичного характеру.

Методи лікування паралічів гортані

Етіопатогенетичне лікування
Декомпресія нерва
Видалення пухлини, рубця, зняття запалення у зоні ушкодження
Дезінтоксикаційна терапія (десенсибілізуюча, протинабрякова та антибіотикотерапія)
Поліпшення нервової провідності та запобігання нейродистрофічних процесів (трифосфаденін, вітамінні комплекси, голкорефлексотерапія)
Поліпшення синаптичної провідності (неостигміну метилсульфат)
Симуляція регенерації в зоні пошкодження (електрофорез та лікувально-медикаментозні блокади неостигміну метилсульфатом, піридоксином, гідрокортизоном)
Стимуляція нервової та м'язової активності, рефлексогенних зон
Мобілізація черпалоподібного суглоба
Хірургічні методи (реіннервація гортані, ларинготрахеопластика)

Симптоматичне лікування
Електростимуляція нервів та м'язів гортані
Голкорефлексотерапія
Фонопедія
Хірургічні методи (тиро-, ларингопластика, імплантаційна хірургія, трахеостомія)

Цілі лікування

Мета лікування – відновлення рухливості елементів гортані або компенсація втрачених функцій (дихання, ковтання та голоси).

Показання до госпіталізації

Крім тих випадків, коли планується хірургічне лікування, бажано госпіталізувати пацієнта ранніх термінахзахворювання для проведення курсу відновлювальної та стимулюючої терапії

Немедикаментозне лікування

Ефективне застосування фізіотерапевтичного лікування – електрофорезу з неостигміну метилсульфатом на гортань, з електростимуляцією м'язів гортані.

Використовують зовнішні методи безпосередній вплив на м'язи гортані та нервові стовбури, електростимуляцію рефлексогенних зон діадинамічними струмами, ендоларингеальну злектростимуляцію м'язів гальванічним та форадичним струмом, а також протизапальну терапію.

Велике значення має проведення дихальної гімнастики та фонопелії. Останню застосовують на всіх етапах лікування та на будь-яких термінах захворювання, за будь-якої етіології.

Медикаментозне лікування

Таким чином, при нейрогенному паралічі голосової складки незалежно від етіології захворювання негайно починають лікування, спрямоване на стимуляцію регенерації нервів на ураженому боці, а також перехресну та залишкову іннервацію гортані. Застосовують лікарські засоби, що покращують нервову, синаптичну провідність та мікроциркуляцію, уповільнюють нейродистрофічні процеси у м'язах.

Хірургічне лікування

Методи хірургічного лікування одностороннього паралічу гортані:
реіннеррвація гортані;
тиреопластика;
імплантаційна хірургія.

Хірургічну реіннервацію гортані здійснюють шляхом нейро-, міо-, нервово-м'язової пластики. Велика різноманітність клінічних проявів паралічу гортані, залежність результатів втручання від давності денернації, ступеня внутрішніх м'язів гортані, наявності супутньої патології черпалоподібного хряща, різноманітних індивідуальних особливостей регенерації нервових волокон, присутності сиікінезій і погано прогнозоване перекручення інерцій. клінічної практики.

З чотирьох типів тиропластики при паралічі горла застосовують перший (медіальне зміщення голосової складки) і другий (латеральне зміщення голосової складки). При тиропластики першого типу, крім медіалізації гол огивої складки, черпалоподібний хрящ зміщують латерально і фіксують швами за допомогою вікна в пластинці щитовидного хряща. Перевага даного методу можливість зміни положення голосової складки у горизонтальній, а й у вертикальної площині. Застосування такої техніки обмежено при фіксації черпалоподібного хряща та на стороні паралічу.

Найбільш поширений метод медіалізації голосової складки при односторонньому паралічі гортані – імплантаційна хірургія. Ефективність її залежить від властивостей матеріалу, що імплантується, і способу його введення. Імплантат повинен мати хорошу толерантність до абсорбції, тонку дисперсність, що забезпечує легке введення; мати гіпоалергенний склад, не викликав вираженої продуктивної тканинної реакції і не володіти канцерогенними властивостями. Як імплантант застосовують тефлон, колаген, аутожир та інші способи ін'єкції матеріалу в паралізовану голосову складку під наркозом при прямій мікроларингоскопії, під місцевою анестезією, ендоларингеально та черезшкірно. Г,Ф. Іванченко (1955) розробив метод ендоларінгеальної фрагментарної тефлон-колагенпластики: у глибокі шари вводять тефлонову пасту, яка становить основу для подальшої пластики зовнішніх шарів.

Серед ускладнень імплантаційної хірургії зазначають:
гострий.
формування гранульоми.
міграція тефлонової пасти в м'які тканинишиї та щитовидну залозу.

Подальше ведення

Лікування паралічу гортані етапне, послідовне. Крім медикаментозного, фізіотерапевтичного та хірургічного лікування, пацієнтам показані тривалі заняття з фонопедом, мета яких – формування правильного фонаційного дихання та голосознавства, корекція порушення розділової функції гортані. Хворих із двостороннім паралічем необхідно спостерігати з періодичністю оглядів 1 раз на 3 або 6 місяців залежно від клініки дихальної недостатності.

Пацієнтам з паралічем гортані показано консультацію фоніатра для визначення можливостей реабілітації втрачених функцій гортані, відновлення голосу та дихання у можливо ранні терміни.

Термін непрацездатності – 21 день. При двосторонньому паралічі горла працездатність пацієнтів різко обмежена. При односторонньому (у разі голосової професії) – можливе обмеження працездатності. Однак, при відновленні голосової функції ці обмеження можуть бути зняті.