Лікування мієлодиспластичного синдрому (МДС) – сучасні методи. Рефрактерна анемія Кільцеподібні сидеробласти

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколиМОЗ РК – 2015

Мієлодиспластичні синдроми (D46)

Онкогематологія

Загальна інформація

Короткий опис

Рекомендовано
Експертною порадою
РДП на ПХВ «Республіканський центр
розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я
та соціального розвитку
Республіки Казахстан
від «9» липня 2015 року
Протокол №6

Визначення:Мієлодиспластичний синдром - група гетерогенних клональних захворювань, що характеризується наявністю цитопенії в периферичній крові, дисплазії в кістковому мозку та ризиком трансформації в гострий лейкоз.

Назва протоколу:Мієлодиспластичний синдром у дорослих.

Код протоколу: Код МКЛ -10: D46 – Мієлодиспластичний синдром.

Дата розробки протоколу: 2015 рік. Скорочення, що використовуються в протоколі: * - препарати, що закуповуються в рамках разового ввезення АГ - артеріальна гіпертензія АТ - артеріальний тиск АЛаТ - аланінамінотрансфераза АллоТКМ - алогенна трансплантація кісткового мозку АСаТ - аспартатамінотрансфераза АТГ - Імуноглобулін антитимоцитарний ВІЛ – вірус імунодефіциту людини ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я ГГТП - гаммаглютамілтранспептидаза Г-КСФ - гранулоцитарний колінієстимулюючий фактор ІЛ-17 - інтерлейкін 17 ІСТ – імуносупресивна терапія ІФА – імуноферментний аналіз КМ – кістковий мозок КТ - Комп'ютерна томографія ЛДГ - лактатдегідрогеназа МДС – мієлодиспластичний синдром МДС-Н-мієлодиспластичний синдром некласифікований МПО - мієлопероксидаза НЕ - нафтилестераза ОАК – загальний аналіз крові ОМЛ - гострий мієлобластний лейкоз ОПЛ – гострий промієлоцитарний лейкоз ПР – повна ремісія ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція РКД - рандомізоване клінічне дослідження РА - Рефрактерна анемія РАІБ-Рефрактерна анемія з надлишком бластів РАКС-Рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами РЦМД - Рефрактерна цитопенія з мультилінійною дисплазією РЦМД-КС - Рефрактерна цитопенія з мультилінійною дисплазією та кільцевими сидеробластами ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів ТКМ – трансплантація кісткового мозку УЗДГ - ультразвукова доплерографія УЗД - ультразвукове дослідження ФВ – фракція викиду ФГДС - фіброгастродуоденоскопія ХММЛ-хронічний мієломоноцитарний лейкоз ЧД – частота дихання ЧСС – частота серцевих скорочень ЕКГ – електрокардіографія ЕПО - ертитропоетин ЕхоКГ - ехокардіографія Цса - циклоспорин А ЯМРТ – ядерно-магнітна резонансна томографія

Ara-C - цитарабін BUN-(The blood urea nitrogen) азот сечовини DNR - даунорубіцин FAB – класифікація – франко-американсько-британська класифікаційна система FISH - флюоресцентна in situ гібридизація IgG - імуноглобулін G HLA – система лейкоцитарних антигенів людини Ida – ідарубіцин IPSS - International Prognostic Scoring System (Міжнародна шкала оцінки прогнозу) NCCN - National Comprehensive Cancer Network PICC - peripherally inserted central catheter Pro-BNP ( prohormone brain natriuretic peptide) - мозковий натрійуретичний гормон WPSS-WHO Prognostic Scoring System (Прогностична Система ВООЗ).

Категорія пацієнтів:дорослі пацієнти Шкала рівнів доказовості. Рівень доказовість Характеристика досліджень, що лягли в основу рекомендацій А Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд рандомізованих клінічних досліджень(РКІ) або велике РКІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію. У Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або Високоякісний (++) когортний або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РКІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну Населення. З Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+), результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РКІ з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ або +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені відповідну популяцію. D Опис серії випадків або Неконтрольоване дослідження або Думка експертів

Класифікація

Клінічна класифікація:

Характеристики різних типів МДС із класифікації ВООЗ, 2001 рік.

Тип МДС	Зміни у крові	Зміни у кістковому мозку
Рефрактерна анемія	Анемія, менше 1% бластів	Дисплазія еритроїдного паростка, менше 5% бластів
Рефрактерна анемія з кільцевими сідеробластами (РАКС)	Те саме, що і РА	Те саме, що і РА, ≥ 15% кільцевих сидеробластів
Рефрактерна цитопенія з мультилінійною дисплазією (РЦМД)	Цитопенія по 2-3 паростках, менше 1% бластів	Дисплазія, більше 10% клітин 2 або 3 паростків, менше 5% бластів, менше 15% кільцевих сидеробластів
Рефрактерна цитопенія з мультилінійною дисплазією та кільцевими сидеробластами (РЦМД-КС)	Те саме, що і РЦМД	Те саме, що і РЦМД, ≥ 15% кільцевих сидеробластів
Рефрактерна анемія з надлишком бластів, тип I (РАІБ-1)	Цитопенії, менше 5% бластів	5-9% бластів
Рефрактерна анемія з надлишком бластів, тип II (РАІБ-2)	Цитопенії, 5-19% бластів	10-19% бластів
Синдром 5q-	Анемія, нормальний або підвищений вміст тромбоцитів	Нормальна або збільшена кількість мегакаріоцитів із гіпосегментованими ядрами; ізольована делеція 5q31
МДС некласифікований (МДС-Н)	Цитопенія	Унілінійна дисплазія в нейтрофільному або мегакаріоцитарному паростках, Бласти менше 5%, палички Ауера відсутні

Прогностичні показники у пацієнтів із МДС залежно від ступеня ризику за шкалою IPSS.

Сума балів	Ризик IPSS			% Пацієнтів
0	Низький	9,4	5,7	31 %
0,5-1,0	Проміжний-1	3,3	3,5	39 %
1,5-2,0	Проміжний-2	1,1	1,2	22 %
≥ 2,5	Високий	0,2	0,4	8 %

Прогностичні показники у пацієнтів із МДС залежно від ступеня ризику за шкалою IPSS-R.

Сума балів	Ризик IPSS	Термін до переходу в ОМЛ у 25% пацієнтів (років)	Медіана загального виживання (років)	% Пацієнтів
≤1.5	Дуже низький	Не досягли	8,8	13 %
>1,5≤3,0	Низький	10,8	5,3	38 %
>3,0≤4,5	Проміжний	3,2	3	20 %
>4,5≤6,0	Високий	1,4	1,6	13 %
>6,0	Дуже високий	0,7	0,8	10

Визначення групи ризику за шкалою WPSS.

Бали	0	1	2	3
Вид МДС за класифікацією ВООЗ	РА, РАКС, 5q-	РЦМД, РЦМД-КС	РАІБ1	РАІБ2
Каріотип	Гарний	Середній	Поганий	-
Потреба у гемотрансфузіях	Ні	Регулярна	-	-

Каріотип:
· Хороший: нормальний, -Y, del 5q, del 20q;
· Поганий: більше 3х аномалій або аномалії 7 хромосоми;
· Середній: всі інші.

Регулярні гемотрансфузії – переливання мінімум 1 дози еритроцитарної маси кожні 8 тижнів протягом 4 місяців.

Діагностика

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· загальний аналіз крові (підрахунок лейкоформули, ретикулоцитів, тромбоцитів у мазку);
· Мієлограма;

· Дослідження методом FISH та молекулярно-генетичне дослідження (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y).

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· біохімічний аналізкрові (загальний білок, альбумін, загальний білірубін, Прямий білірубін, креатинін, сечовина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивний білок, лужна фосфотаза), дослідження обміну заліза, вміст вітаміну В-12 та фолієвої кислоти;
· Коагулограма;
· Група крові та резус-фактор;

· ІФА на маркери ВІЛ;
· ІФА на маркери вірусів герпес-групи;


· загальний аналіз сечі;
· гістологічне дослідження трепанобіоптату гребеня здухвинної кістки;
· ЕКГ;

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію:

· Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, загальний білірубін, прямий білірубін, креатинін, сечовина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивний білок);
· Мієлограма;

· УЗД органів черевної порожнинита селезінки;
· УЗД органів малого тазу – для жінок.

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
· загальний аналіз крові (підрахунок лейкоформули, тромбоцитів у мазку);
· Біохімічний аналіз крові (білок, альбумін, АЛаТ, АСаТ, білірубін, лужна фосфатаза, ГГТП, креатинін, сечовина, сечова кислота, електроліти, ЛДГ, глюкоза, С-реактивний білок, імуноглобулін G, A, M, феритин, сироваткове залізо);
· Коагулограма;
· Визначення антитромбіну III в плазмекрові;
· кількісне визначення рівня D – димерів у плазмі крові;
· Мієлограма;
· Цитохімічне дослідження бластних клітин (МПО, глікоген, альфа-
· НЕ, судан чорний);
· імунологічні проби (імунофенотипування для виключення пароксизмальної нічної гемоглобінурії);
· імунофенотипування "панель для гострих лейкозів" методом проточної цитофлуориметрії;
· Стандартне цитогенетичне дослідження;
· Дослідження методом FISH та молекулярно-генетичне дослідження;
· Група крові та резус фактор;
· ІФА на маркери вірусних гепатитів;
· ІФА на маркери на ВІЛ;
· загальний аналіз сечі;
· Проба Реберга;
· Рентгенографія органів грудної клітки.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
· pro-BNP (передсердний натрійуретичний пептид) у сироватці крові;
· ПЛР на вірусні інфекції(вірусні гепатити, цитомегаловірус, вірус простого герпесувірус Епштейна-Барр, вірус Varicella/Zoster);
· HLA – типування;
· бактеріологічне дослідження біологічного матеріалу;
· Цитологічне дослідження біологічного матеріалу;
· імунограма;
· гістологічне дослідження біоптату (лімфовузол, гребінь клубової кістки);
· Імуногістохімічне дослідження біоптату (гребінь клубової кістки);
· Дослідження спинномозкової рідини;
· Ехокардіографія;
· УЗД органів черевної порожнини (печінка, селезінка, підшлункова залоза, жовчний міхур, лімфатичні вузли, нирки), у жінок - малого тазу;
· Рентгенографія придаткових пазух носа;
· Рентгенографія кісток та суглобів;
· КТ грудного сегмента, черевного сегмента, голови, малого тазу;
· ЯМРТ грудного сегмента, черевного сегмента, голови, малого тазу;
· ФГДС;
· УЗДГ судин;
· Бронхоскопія;
· Колоноскопія;
· Добове моніторування АТ;
· Добове моніторування ЕКГ;
· Спірографія.

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої медичної допомоги:
· Збір скарг та анамнезу захворювання;
· Фізикальне обстеження (визначення ЧД, ЧСС, оцінка шкірних покривів, визначення розмірів печінки та селезінки).

Діагностичні критерії постановки діагнозу:
Скарги на:
- Слабкість;
- Пітливість;
- Стомлюваність;
- субфебрилітет;
- Позначення;
- Зниження маси тіла;
- геморагічні висипання у вигляді петехій та екхімозів на шкірі;
- епістаксис;
- Меноррагії;
- Підвищена кровоточивість.

Анамнез: слід звернути увагу на:
- слабкість, що тривало зберігається;
- швидку стомлюваність;
- часті інфекційні захворювання;
- Підвищену кровоточивість;
- поява геморагічних висипань на шкірі та слизових оболонках.

Фізичне обстеження[ 5 ] :
- блідість шкірних покривів;
- геморагічні висипання – петехії, екхімози;
- задишка;
- тахікардія;
- Збільшення селезінки.

Діагностичні критерії постановки діагнозу:
Мінімальні діагностичні критерії МДС включають обов'язкові діагностичні умови (цитир. за NCCN, 2.2015):
· Стабільна цитопенія не менше 6 місяців, (за винятком випадків, коли цитопенія супроводжується специфічним каріотипом або дисплазією двох паростків кровотворення - у цих випадках тривалість стабільної цитопенії повинна становити не менше 2 місяців);
· виключення інших захворювань, які можуть стати причиною розвитку дисплазії або цитопенії.

На додаток до цих двох діагностичних умов для встановлення діагнозу МДС необхідна відповідність хоча б одному з трьох основних критеріїв:
· Дисплазія (≥ 10 % клітин одного або більше з трьох основних паростків кровотворення у кістковому мозку);
· Зміст бластів в кістковому мозку 5-19%;
специфічний каріотип, наприклад, делеція (5q-), делеція (20q-), +8 або -7/делеція (7q-).

Лабораторні дослідження:
Морфологічне дослідження:морфологічні ознаки дисплазії елементів різних паростків кровотворення є визначальним фактором у розпізнаванні МДС. Найбільш типовими для діагностики МДС є такі диспластичні прояви :
· Присутність гіпо-або гіпергранульованих нейтрофілів і дефіцит активності перокідази, що випливає звідси, на всіх стадіях дозрівання клітин мієлопоезу;
· пельгероїдність клітин нейтрофільного та еозинофільного ряду;
· Наявність більше 15% кільцевих сидеробластів;
· PAS – позитивний матеріал у мегалобластоїдних клітинах;
· Мікромегакаріоцити з одним пікнотичним ядром або гігантські мегакаріоцити з безліччю роздільними ядрами округлої форми.
Імунофенотипування:При імунофенотипових дослідженнях не виявлено жодних специфічних маркерів МДС. Дане дослідження при МДС проводиться для виключення пароксизмальної нічної гемоглобінурії (при МДС у 10-15% випадках ПНГ-клон - позитивний), а також ІФТ дозволяє більш точно підрахувати кількість бластів.
Гістологічне дослідження:характерно порушення кістково-мозкової топографії всіх паростків кровотворення. Гістологічно виділяються два варіанти:
МДС із підвищеною клітинністю КМ/Гіперцелюлярний КМ:відзначається деяке посилення еритропоезу зі збільшенням кількості незрілих клітин еритробластичного ряду, в основному проеритробластів. Незрілі клітини еритробластичного ряду утворюють острівці, що містять щонайменше 10 клітин. Ці невеликі вогнища еритропоезу поєднуються із відносно рівномірно розрідженими у зрізах клітинами гранулоцитарного ряду. Збільшується кількість мегалобластоїдних клітин.
МДС із зниженою клітинністю КМ/Гіпоцелюлярний КМ:У мегакаріоцитарному паростку - скупчення мікромегакаріоцитів, порушення синусоїдальної орієнтації та паратрабекулярної локалізації диспластичних та пікнотичних мегакаріоцитів. Для мієлоїдного паростка характерною ознакоює патологічна локалізація незрілих клітин - ALIP (abnormal localization of immature precursors). З боку еритропоезу виявляються ділянки з блоком дозрівання, що розташовуються як в інтра-, так і паратрабекулярних областях
Стандартне цитогенетичне дослідження:специфічний каріотип, наприклад, делеція (5q-), делеція (20q-), +8 або -7/делеція (7q-).
Молекулярно-генетичне дослідження: для МДС дослідження методом FISH харатерни - (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y) .

Інструментальні дослідження:
УЗД органів черевної порожнини:збільшення розмірів селезінки.
КТ грудного сегмента:інфільтративні зміни легеневої тканини.
ЕКГ: порушення провідності імпульсів у серцевому м'язі
ЕхоКГ:ознаки серцевої недостатності (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

Показання для консультації вузьких спеціалістів:
· Лікар з рентгенендоваскулярної діагностики та лікування - встановлення центрального венозного катетера з периферичного доступу (PICC);
· Гепатолог-для діагностики та лікування вірусного гепатиту;
· гінеколог – вагітність, метрорагії, менорагії, консультація при призначенні комбінованих оральних контрацептивів;
· Дерматовенеролог-шкірний синдром
· інфекціоніст -підозра на вірусні інфекції;
· кардіолог – неконтрольована АГ, хронічна серцева недостатність, порушення серцевого ритму та провідності;
· Невропатолог гостре порушення мозкового кровообігу, менінгіт, енцефаліт, нейролейкоз;
· Нейрохірург-гостре порушення мозкового кровообігу, дислокаційний синдром;
· Нефролог (еферентолог) - ниркова недостатність;
· Онколог – підозра на солідні пухлини;
· оториноларинголог-для діагностики та лікування запальних захворювань придаткових пазух носа та середнього вуха;
· Офтальмолог - порушення зору, запальні захворювання ока та придатків;
· проктолог – анальна тріщина, парапроктит;
· психіатр – психози;
· психолог-депресія, анорексія тощо;
· Реаніматолог - лікування тяжкого сепсису, септичного шоку, синдрому гострого легеневого ушкодження при синдромі диференціювання та термінальних станів, встановлення центральних венозних катетерів.
· Ревматолог - синдром Світу;
· торакальний хірург-ексудативний плеврит, пневмоторакс, зигомікоз легень;
· трансфузіолог-для підбору трансфузійних середовищ при позитивному непрямому антиглобуліновому тесті, неефективності трансфузій, гострій масивній крововтраті;
· Уролог - інфекційно-запальні захворювання сечовидільної системи;
· фтизіатр – підозра на туберкульоз;
· Хірург - хірургічні ускладнення (інфекційні, геморагічні);
· щелепно-лицьовий хірург-інфекційно-запальні захворювання зубо-щелепної системи.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика мієлодиспластичного синдрому проводиться з:
· Мегалобластними анеміями(Захворювання, що характеризуються змінами морфології клітин кісткового мозку внаслідок порушення синтезу ДНК. Більше 90% - В-12 та фолієво-дефіцитні анемії). Після початку терапії вітаміном В-12 або фолієвою кислотою в аналізі крові виявляється ретикулярний криз на 5-7 добу та підвищення показників червоної крові, що нехарактерно для хворих на рефрактерну анемію. Зміни каріотипу клітин кісткового мозку не трапляються при мегалобластних анеміях.
· Апластична анеміяможе бути вродженою, набутою та ідіопатичною. Вроджена апластична анемія - анемія Фанконі поєднується з іншими генетичними аномаліями (шкірна пігментація, гіпоплазія нирок, мікроцефалія), набута пов'язана з дією хімічних та фізичних агентів, інфекціями, порушеннями обміну речовин. Для апластичної анемії нехарактерними є зміна каріотипу, гіперклітинний кістковий мозок.
· Анемії при хронічномуГепатит характерно виявлення маркерів вірусних інфекцій, гепатоспленомегалія, клінічна картина хр. гепатиту, зміни біохімічних показників крові (метаболізму білірубіну, функції печінки).

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
· Досягнення повної або часткової відповіді (критерії відповіді див.п.15);
· зниження залежності від трансфузій та регрес перевантаження залізом, у випадках, коли не вдається отримати відповідь (критерії відповіді див.п.15).

Тактика лікування:
Немедикаментозне лікування:
Режим:загальноохоронний.
Дієта: Стіл №15.Нейтропенічним пацієнтам не рекомендується дотримуватись певної дієти ( рівень доказовості).

Медикаментозне лікування:

Відповідно до рекомендацій NCCN (2.2015) вибір режиму терапії ґрунтується на прогностичній категорії пацієнта (IPSS, IPSS-R, WPSS). На підставі стратифікації пацієнтів за групами ризику виділяються дві основні терапевтичні групи:
· Терапевтична група «низького ризику»:
IPSS: Низький, Проміжний -1;
IPSS-R: Дуже низький, Низький, Проміжний;
WPSS: Низький, Дуже низький, Проміжний.
· Терапевтична група «високого ризику»:
IPSS: Проміжний-2, Високий;
IPSS-R: Проміжний, Високий, Дуже високий;
WPSS: Високий, Дуже високий.

Імуносупресивна терапія при МДС (рівень доказовості В):
МДС може розвиватися одночасно з деякими порушеннями імунної системи. У пацієнтів з МДС часто спостерігаються порушення в імунній системі: аутоантитіла, дисглобулінемія, аутореактивні клони Т-клітин, дисбаланс між різними популяціями Т-клітин, NK-клітинні порушення, збільшення популяції Т-регуляторів (CD4+25+; FoxP3+), збільшення продукції ІЛ-17 Т-клітинами (прозапальний, проапоптотичний цитокін). У деяких пацієнтів NK-клітини та інші лімфоцити належать до МДС-клону.
Імунна дисрегуляція може передувати чи привертати до розвитку клональних гематологічних захворювань. Імунні реакції, спрямовані проти стволових клітин кісткового мозку, можуть супроводжувати або лежати в основі МДС. Активовані цитотоксичні лімфоцити та порушення функції Т-клітин можуть відігравати роль у розвитку МДС. Цитотоксичні лімфоцити можуть спричиняти апластичні або диспластичні зміни кісткового мозку, можуть запускати апоптоз і можуть спричиняти хромосомні поломки.
При гіпопластичному (гіпопроліферативному) варіанті МДС за аналогією з апластичною анемією використовується імуносупресивна терапія. Основними показаннями до використання ІСТ є підтвердження гіпоплазії кровотворення даними гістологічного дослідження кісткового мозку, низький або проміжний I ризик IPSS.

Основні препарати ІСТ при МДС:
Циклоспорин;
Імуноглобулін антитимоцитарний.

Терапія Циклоспорином:
1) 3-5 мг/кг/день на 2 прийоми per os;
2) Оптимальна концентрація циклоспорину в крові до 300 нг/мл;
3) Ефект у хворих з гіпоплазією кісткового мозку поліклональними скупченнями лімфоїдних елементів у КМ, з нормальним каріотипом: 53-83%.

Імуноглобулін антитимоцитарний.
Є очищеними гамма-глобулінами, в основному мономерними IgG, із сироватки коней, кроликів і кіз, імунізованих відповідно тимоцитами або лімфоцитами людини.
Імуноглобулін антитимоцитарний застосовується у вигляді внутрішньовенних краплинних інфузій, як правило, у дозі 10-20-40 мг/кг маси тіла 500-1000 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 3-18 годин протягом 5 діб. При невисокій активності імунокомпетентних клітин крові та кісткового мозку можливе застосування АТГ у дозах 5-10 мг/кг.

МДС із делецією 5q-.
5q- був описаний Vanden Berghe та співавт. 1974 року. До клінічних ознак 5q-синдрому, описаних у першому повідомленні, належали: макроцитоз, анемія, нормальна або підвищена кількість тромбоцитів, гіполобулярні мегакаріоцити у кістковому мозку.

Леналідомід.
Застосування Леналідоміду в лікуванні хворих на МДС 5q- (Рівень доказовості В). Леналідомід має як імуномодулюючі, так і антиангіогенні властивості. Рекомендована початкова доза становить 25 мг 1 раз на день у 1-21 дні повторних 28-денних циклів. У 67% пацієнтів із МДС відмічено зменшення залежності від переливання крові.

Децитабін (рівень доказовості А).З групи інгібіторів гіперметилювання для літніх пацієнтів з низьким та проміжним ризиками (за шкалою IPSS) переважно використання децитабіну. Як показали дослідження, препарат збільшує час до трансформації МДС у ОМЛ, зменшує залежність від трансфузій, проте не впливає на загальне виживання. Відзначено досить хорошу переносимість препарату.

Режими дозування Децитабіну (DACO-022)
*Рівна рандомізація до 45 пацієнтів. Цикл кожні 4-6 тижнів.

Також показанням для призначення гіпометилюючих препаратів у групі "низького ризику" є відсутність відповіді на ІВТ.

Інгібітори гіперметилювання.
Згідно з проведеними дослідженнями, з інгібіторів гіперметилювання для пацієнтів групи високого ризику (за шкалою IPSS), та пацієнтам віком від 75 років, більш переважний азацитидин, оскільки застосування препарату в даній групі не тільки позитивно впливає на загальне виживання (до 24 місяців), але і збільшує час трансформації МДС до ВМЛ (до 21 місяця).
Азацитидин (рівень доказів А)призначений для лікування пацієнтів із різними типами МДС високого ризику з надлишком бластів. Згідно з дослідженнями, у групі високого ризику він не лише збільшує час до трансформації, а й загальну виживаність (до 6 місяців).
Для першого циклу терапії початкова доза, що рекомендується, незалежно від гематологічних показників становить 75 мг/м 2 п/к або внутрішньовенно, протягом 7 днів щодня. Для запобігання нудоті та блюванню слід проводити премедикацію.
Наступні цикли терапії слід проводити кожні 4 тижні. Дозу можна збільшити до 100 мг/м2 за відсутності терапевтичного ефекту після перших 2 циклів терапії та за відсутності проявів токсичності (крім нудоти та блювання). Рекомендується проведення 4-6 циклів терапії. При повній чи частковій ефективності препарату можна проводити додаткові цикли терапії. Лікування можна продовжувати доти, доки спостерігатиметься терапевтична відповідь.
Перед проведенням повторних циклів терапії слід контролювати значення абсолютного числа нейтрофілів (АГН) та кількості тромбоцитів, а також токсичні реакції (особливо з боку нирок) та відповідно коригувати дозу препарату.
У разі незрозумілого зменшення вмісту бікарбонату натрію до рівня<20 мэкв/л при проведении очередного цикла терапии дозу азацитидинуслід зменшити на 50%.
У разі незрозумілого збільшення вмісту азоту сечовини (BUN) або сироваткового креатиніну під час проведення чергового циклу терапії дозу азацитидинуслід зменшити на 50% і зберігати на цьому рівні і доти, доки дані показники не відновляться до вихідних (до лікування) або нормальних значень.
Після невдачі лікування азацитидином немає сенсу у використанні децитабіну, оскільки останній істотно не впливає як на тривалість ремісії, так і на загальне виживання.

Хіміотерапія.У лікуванні МДС «високого ризику» використовуються: хіміотерапія за схемою «малі дози цитозару» та терапія за програмами гострих лейкозів (у рамках клінічних досліджень). У пацієнтів похилого віку або пацієнтам із тяжкою супутньою патологією показано застосування ХТ за схемою «малі дози цитазара».

Малі дози Ara-C (рівень доказовості).
Цитарабін призначають по 10 мг/м2 (не більше 20 мг) 2 рази на добу п/к 14-28 днів. Повна ремісія досягається у 15% пацієнтів, часткова – у 20%. У 10% - летальний кінець на тлі інфекційних ускладнень при мієлотоксичному агранулоцитозі.

Терапія за програмами гострих лейкозів.
Згідно NCCN (2.2015) не рекомендується проводити інтенсивну терапію пацієнтам із МДС, у т.ч. високого ризику поза рамками клінічних досліджень. Проведення цитостатичної терапії за програмою гострих лейкозів проводиться при прогресуванні захворювання, у деяких випадках при РАІБ з нормо-або гіперклітинним КМ.
Хіміотерапія може використовуватися як підготовка до проведення алогенної ТКМ. (Рівень доказовостіC) .

Супровідна терапія

Принципи адекватної супровідної терапії при МДС

Супровідна терапія	Основні принципи
Трансфузії	Трансформація еритроцитів при симптоматичній анемії переважно лейкофільтрованими або трансфузіями тромбоцитів при геморагічних епізодах. Тромбоцити не повинні використовуватися рутинно у пацієнтів з тромбоцитопенією та відсутністю кровотеч. Обов'язковим є опромінення компонентів крові, від споріднених або HLA-сумісних донорів і у пацієнтів, яким планується трансплантація кісткового мозку.
Анемія	Рекомендується визначення вихідного рівня еритропоетину. Відповідь у пацієнтів 20-30% протягом 1-2 місяців.
Нейтропенія/ інфекції	>50% хворих. 30-35% хворих мають нейтрофіли<1,0x10^9/л или 1.5x109/л, но только у 10% имеются клинически значимые инфекции. Не нужно назначать антибактериальную профилактику всем больным. КСФ увеличивает количество нейтрофилов у 75% больных, но не влияет на общую выживаемость.
Тромбоцитопенія	25-50% хворих. Тромбопоетичні агенти суттєво не впливають на потребу у гемокомпонентах (TPO, MGDF, IL-11)

Еріпоетіни.
Ерітропоетин (ЕПО)- основний регулятор еритропоезу - стимулює утворення еритроцитів із пізніх клітин-попередників та підвищує вихід ретикулоцитів із кісткового мозку.
Терапія ЕПО у загальній групі хворих на МДС ефективна лише у 15-30% випадків і зростає до 70% при призначенні за такими показаннями: гемоглобін<100 г/л, эндогенный ЭПО <200 ЕД/мл, низкая или промежуточная I группа риска по IPSS. (Рівень доказовості А)
Початкова терапія(Стадія корекції). При внутрішньовенному введенні препарату початкова доза становить 40 МО/кг маси тіла тричі на тиждень (вища доза не повинна перевищувати 720 МО/кг маси тіла на тиждень).
Підтримуюча терапія.Для підтримки гематокриту на рівні 30-35% дозу слід зменшити наполовину від дози в попередній ін'єкції. Згодом підтримуючу дозу підбирають індивідуально з інтервалом в один або два тижні.
З метою зменшення кількості введень та підвищення якості життя можуть бути використані ЕПО з продовженою дією по 300 мкг п/к 1 раз на 3 тижні.

Лікування тромбоцитопенії (рівень доказовості)B).
Використовуються препарати-стимулятори тромбопоезу:
· Ромиплостим AMG 531 (TPO-R peptibody);
· Ельтромбопаг (TPO-R агоніст-GSK);
· Лоніфарніб, Типіфарніб.
Ромиплостим- сприяє диференціюванню мегакаріоцитів та тромбоцитів тим самим шляхом, що й ендогенний тромбопоетин. Він є аналогом тромбопоетину, що призводить до підвищення продукції тромбоцитів. Вводять підшкірно. Початкова доза - 1 мкг/кг реальної маси тіла, щотижня, до стабілізації числа тромбоцитів на рівні 50 x 109/л і більше протягом не менше 4 тижнів без корекції дози.

Хелаторна терапія (рівень доказовості).
Стандартний метод лікування отруєння важкими металами. Метод хелатування був розроблений у 1950-х роках. для лікування отруєння важкими металами – свинцем, залізом, ртуттю та міддю. Метод використовується для лікування хворих на МДС при перевантаженні залізом. Стандартне показання для початку хелаторної терапії – підвищення рівня феритину понад 1000 мкг/л.
Дефероксамін (Рівень доказовості В).Середня добова доза – 20-40 мг/кг. Середня початкова доза – 500 мг. Терапія вважається успішною, якщо концентрації феритину у сироватці крові близькі до нормальних значень (менше 300 мкг/л).
Деферазірокс. Спочатку рекомендована доза 20 мг, прийом 1 разів на день.

Трансфузійна підтримка.
Показання до проведення трансфузійної терапії визначаються насамперед клінічними проявами індивідуально для кожного пацієнта з урахуванням віку, супутніх захворювань, переносимості хіміотерапії та розвитку ускладнень на попередніх етапах лікування.
Лабораторні показники для визначення показань мають допоміжне значення, переважно для оцінки необхідності профілактичних трансфузій концентрату тромбоцитів.
Показання до трансфузій також залежать від часу, після проведення курсу хіміотерапії - беруться до уваги прогнозоване зниження показників у найближчі кілька днів.
Еритроцитарна маса / суспензія (рівень доказовостіD) :
· Рівень гемоглобіну не потрібно підвищувати, поки звичайні резерви та компенсаційні механізми достатні для задоволення потреб тканин у кисні;
· Існує тільки одне показання для трансфузій еритроцитовмісних середовищ при хронічних анеміях - симптомна анемія (проявляється тахікардією, задишкою, стенокардією, синкопе, denovo депресією або елевацією ST);
· Рівень гемоглобіну менше 30 г/л є абсолютним показанням для трансфузії еритроцитів;
· За відсутності декомпенсованих захворювань серцево-судинної системи та легких показань для профілактичної трансфузії еритроцитів при хронічних анеміях можуть бути рівні гемоглобіну:

Трансфузії еритроцитної маси хворим на МДС повинні здійснюватися при динамічному контролі за показниками обміну заліза. Перевантаження залізом внаслідок множинних гемотрансфузій є показанням до проведення хелаторної терапії.

Концентрат тромбоцитів при МДС (рівень доказовостіD). :
· При зниженні рівня тромбоцитів менше 30х109/л проводиться трансфузія аферезних тромбоцитів з метою підтримки їх рівня не нижче 30-50х109/л особливо в перші 10 днів курсу.
· За наявності високого ризику геморагічних ускладнень (вік старше 60 років, гіперлейкоцитоз (понад 10х109/л), підвищення рівня креатиніну більше 140 мкмоль/л) необхідно підтримувати рівень тромбоцитів більше 50х109/л.

Свіжозаморожена плазма (рівень доказовостіD) :
· Трансфузії СЗП проводяться у пацієнтів з кровотечею або перед проведенням інвазивних втручань;
· Пацієнти з МНО 2.0 (при нейрохірургічних втручаннях 1.5) розглядаються як кандидати для трансфузії СЗП при плануванні інвазивних процедур.

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні:
− перелік основних лікарських засобів із зазначенням форми випуску (мають 100% ймовірність застосування):
Антинеопластичні та імуносупресивні лікарські засоби:

- Циклоспорин*, 100мг, 50 мг, капсули;
- роміплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготування розчину для підшкірного введення.

− перелік додаткових лікарських засобів із зазначенням форми випуску (менше 100% ймовірності застосування):


· дефероксамін*, 500мг;
· Філграстим, розчин для ін'єкцій 0,3 мг/мл, 1 мл;

Антибактеріальні засоби:
· азитроміцин, таблетка/капсула, 500 мг;
· Амоксицилін/клавуланова кислота, таблетка, покрита плівковою оболонкою, 1000мг;
· Моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
· Офлоксацин, таблетка, 400 мг;
· Ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
· Метронідазол, таблетка, 250 мг;

· Левофлоксацин, таблетка, 500 мг.

· анідулафунгін, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій, 100 мг/флакон;
· Вориконазол, таблетка, 50 мг;


· Клотримазол, розчин для зовнішнього застосування 1% 15мл;

· Флуконазол, капсула/пігулка 150 мг.

· ацикловір, таблетка, 400 мг, крем для зовнішнього застосування, 5% – 5,0;

· вальганцикловір, таблетка, 450мг;
· Фамцикловір, таблетки, 500мг.

· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.

Розчини, що застосовуються для корекції порушень водного, електролітного та кислотно-основного балансу:

· Декстроза, розчин для інфузій 5% 250мл;
· Натрію хлорид, розчин для інфузій 0,9% 500мл.

· гепарин, розчин для ін'єкцій 5000 МО/мл – 5 мл; (для промивання катетера), гель у тубі 100000 ОД 50г

· рівароксабан, таблетка.
· Транексамова кислота, капсула/пігулка 250 мг;
· Еноксапарин, розчин для ін'єкцій у шприцах 4000 анти-Ха МО/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл;

· амброксол, розчин для прийому внутрішньо та інгаляцій, 15мг/2мл, 100мл;

· атенолол, таблетка 25мг;



· Дротаверин, таблетка 40 мг;



· Лізіноприл, таблетка 5мг;



· Омепразол, капсула 20 мг;

· Преднізолон, таблетка, 5 мг;
· смектит діоктаедричний, порошок для приготування суспензії для вживання всередину 3,0 г;

· Торасемід, таблетка 10мг;
· Фентаніл, система терапевтична трансдермальна 75 мкг/год; (для лікування хронічних болів у онкологічних хворих)

Медикаментозне лікування, що чиниться на стаціонарному рівні:
перелік основних лікарських засобів із зазначенням форми випуску (що мають 100% ймовірність застосування):

- децитабін 50 мг, ліофілізат для приготування розчину для інфузій;
- цитарабін, фл. 100 мг, концентрат для приготування розчину;
- азацитидин*100 мг, флакон, концентрат для приготування розчину;
- Циклоспорин *, капсула 50 мг, капсула 100мг;
- роміплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготування розчину для підшкірного введення;

Лікарські засоби, що послаблюють токсичну дію протипухлинних препаратів:
· Деферазірокс *, таб. 250 мг;
- дефероксамін*, 500мг;
· Філграстим, розчин для ін'єкцій 0,3 мг/мл, 1 мл;
· Ондансетрон, розчин для ін'єкцій 8 мг/4мл.
Антибактеріальні засоби:
· азитроміцин, таблетка/капсула, 500 мг ліофілізованийпорошок для приготування розчину для внутрішньовенних інфузій, 500 мг;
· Амікацин, порошок для ін'єкцій, 500 мг/2 мл або порошок для приготування розчину для ін'єкцій, 0,5 г;
· амоксицилін/клавуланова кислота, таблетка, покрита плівковою оболонкою, 1000мг, порошок для приготування розчину для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення 1000мг +500мг;
· ванкоміцин, порошок/ліофілізат для приготування розчину для інфузій 1000 мг;
· гентаміцин, розчин для ін'єкцій 80мг/2мл 2мл;
· іміпінем, циластатин порошок для приготування розчину для інфузій, 500 мг/500 мг;
· Левофлоксацин, таблетка, 500 мг, розчин для інфузій 500 мг/100 мл;
· Лінезолід, розчин для інфузій 2 мг/мл;
· меропенем, ліофілізат/порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1,0 г;
· Моксифлоксацин, таблетка, 400 мг, розчин для інфузій 400 мг/250 мл;
· офлоксацин, таблетка, 400 мг, розчин для інфузій 200 мг/100 мл;
· піперацилін, тазобактам порошок для приготування розчину для ін'єкцій 4,5г;
· тигециклін*, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій 50 мг/флакон;
· тикарцилін/клавуланова кислота, ліофілізований порошок для приготування розчину для інфузій 3000мг/200мг;
· цефепім, порошок для приготування розчину для ін'єкцій 500 мг, 1000 мг;
· цефоперазон, сульбактам порошок для приготування розчину для ін'єкцій 2 г;
· ципрофлоксацин, таблетка 500 мг, розчин для інфузій 200 мг/100 мл – 100 мл;
· Еритроміцин, таблетка 250мг;
· ертапенем ліофілізат, для приготування розчину для внутрішньовенних та внутрішньом'язових ін'єкцій 1 г;

Протигрибкові лікарські засоби:
· Амфотерицин В *, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкції, 50 мг/флакон;
· анідулофунгін, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій, 100 мг/флакон;
· вориконазол, таблетка, 50 мг, порошок для приготування розчину для інфузій 200 мг/флакон;
· ітраконазол, розчин для прийому внутрь10мг/мл 150,0;
· Каспофунгін, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 50 мг;
· Клотримазол, крем для зовнішнього застосування 1% 30г, 15мл;
· колистиметат натрію*, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 1 млн ОД/флакон;
· Мікафунгін, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій 50 мг, 100 мг;
· флуконазол, капсула/пігулка 150 мг, розчин для інфузій 200 мг/100 мл – 100 мл.

Противірусні лікарські засоби:
· ацикловір, таблетка, 400 мг, крем для зовнішнього застосування, 5% – 5,0, порошок для приготування розчину для інфузій, 250 мг;
· валацикловір, таблетка, 500мг;
· валганцикловір, таблетка, 450мг;
· ганцикловір*, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 500мг;
· Фамцикловір, таблетки,500мг №14.

Лікарські засоби, що застосовуються при пневмоцистозі:
· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг, концентрат для приготування розчину для інфузій (80мг+16мг)/мл, 5мл.

Додаткові імуносупресивні лікарські засоби:
· Дексаметазон, розчин для ін'єкцій 4мг/мл 1мл;
· Метилпреднізолон, таблетка, 16 мг;
· Метилпреднізолон, розчин для ін'єкцій, 250 мг;
· Преднізолон, розчин для ін'єкцій 30 мг/мл 1мл, пігулка, 5 мг.

Розчини, що застосовуються для корекції порушень водного, електролітного та кислотно-основного балансу, парентерального живлення:
· Альбумін, розчин для інфузій 10% - 100мл, 20% - 100 мл;
· Вода для ін'єкцій, розчин для ін'єкцій 5мл;
· декстроза, розчин для інфузій 5% – 250мл, 500мл;
· декстроза, розчин для ін'єкцій 40% – 10 мл, 20 мл;
· калію хлорид, розчин для внутрішньовенного введення 40мг/мл, 10мл;
· Кальцію глюконат, розчин для ін'єкцій 10%, 5 мл;
· Кальцію хлорид, розчин для ін'єкцій 10% 5мл;
· Магнію сульфат, розчин для ін'єкцій 25% 5 мл;
· манітол, розчин для ін'єкцій 15%-200,0;
· Натрію хлорид, розчин для інфузій 0,9% - 250мл, 500мл;
· натрію хлорид, калію хлорид, натрій оцтовокислий розчин для інфузій у флаконі 200мл, 400мл;
· натрію хлорид, калію хлорид, натрію ацетат розчин для інфузій 200 мл, 400мл;
· натрію хлорид, калію хлорид, натрію гідрокарбонат розчин для інфузій 400мл;
· L-аланін, L-аргінін, гліцин, L-гістидин, L-ізолейцин, L-лейцин, L-лізину гідрохлорид, L-метіонін, L-фенілаланін, L-пролін, L-серин, L-треонін, L- триптофан, L-тирозин, L-валін, натрію ацетат тригідрат, натрію гліцерофосфату пентигідрат, калію хлорид, магнію хлорид гексагідрат, глюкоза, кальцію хлорид дигідрат, оливкової та бобів соєвих олій суміш емульсія д/інф.: контейнери три
· гідроксиетилкрохмаль (пентакрахмал), розчин для інфузій 6% 500 мл;
· Комплекс амінокислот, емульсія для інфузій, що містить суміш оливкової та соєвої олій у співвідношенні 80:20, розчин амінокислот з електролітами, розчин декстрози, із загальною калорійністю 1800 ккал 1500 мл трисекційний контейнер.

Лікарські засоби, що застосовуються для проведення інтенсивної тепрапії (кардіотонічні засоби для лікування септичного шоку, міорелаксанти, вазопресори та засоби для наркозу):
· амінофілін, розчин для ін'єкцій 2,4%, 5 мл;
· Аміодарон, розчин для ін'єкцій, 150 мг/3 мл;
· Атракурій безілат, розчин для ін'єкцій, 25мг/2,5мл;
· Атропін, розчин для ін'єкцій, 1 мг/мл;
· діазепам, розчин для внутрішньом'язового та внутрішньовенного застосування 5мг/мл 2мл;
· Добутамін *, розчин для ін'єкцій 250 мг/50,0 мл;
· Допамін, розчин/конценрат для приготування розчину для ін'єкцій 4%, 5 мл;
· Інсулін простий;
· Кетамін, розчин для ін'єкцій 500 мг/10 мл;
· Морфін, розчин для ін'єкцій 1% 1мл;
· Норепінефрін *, розчин для ін'єкцій 20мг/мл 4,0;
· піпекуронію бромід, порошок ліофілізований для ін'єкцій 4 мг;
· Пропофол, емульсія для внутрішньовенного введення 10 мг/мл – 20 мл, 50 мл;
· Роронію бромід, розчин для внутрішньовенного введення 10мг/мл, 5 мл;
· тіопентал натрій, порошок для приготування розчину для внутрішньовенного введення 500 мг;
· Фенілефрин, розчин для ін'єкцій 1% 1мл;
· Людський нормальний імуноглобулін, розчин для інфузій;
· Епінефрін, розчин для ін'єкцій 0,18% 1 мл.

Лікарські засоби, що впливають на систему згортання крові:
· амінокапронова кислота, розчин 5%-100 мл;
· Антиінгібіторний коагулянтний комплекс, ліофілізований порошок для приготування ін'єкційного розчину, 500 МО;
· гепарин, розчин для ін'єкцій 5000 МО/мл - 5 мл, гель у тубі 100000 ОД 50г;
· Гемостатична губка, розмір 7 * 5 * 1, 8 * 3;
· Надропарин, розчин для ін'єкцій у попередньо наповнених шприцах, 2850 МО анти-Ха/0,3 мл, 5700 МО анти-Ха/0,6 мл;
· Еноксапарин, розчин для ін'єкцій у шприцах 4000 анти-Ха МО/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.

Інші лікарські засоби:
· амброксол, розчин для ін'єкцій, 15 мг/2 мл, розчин для прийому внутрішньо та інгаляцій, 15 мг/2 мл - 100 мл, розчин для прийому внутрішньо та інгаляцій, 15 мг/2 мл, 100 мл;
· Амлодипін, таблетка/капсула 5 мг;
· атенолол, таблетка 25мг;
· ацетилцистеїн, порошок для приготування розчину для прийому внутрішньо, 3 г;
· Бупівакаїн, розчин для ін'єкцій 5 мг/мл, 4 мл;
· гепарин, гель у тубі 100000ЕД 50г;
· Дексаметазон, краплі очні 0,1% 8 мл;
· дифенгідрамін, розчин для ін'єкцій 1% 1 мл;
· Дротаверин, розчин для ін'єкцій 2%, 2 мл;
· імуноглобулін людини нормальний розчин для внутрішньовенного введення 50 мг/мл-50 мл;
· Каптоприл, таблетка 50мг;
· кетопрофен, розчин для ін'єкцій 100 мг/2мл;
· лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
· Левоміцетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаїн мазь для зовнішнього застосування 40г;
· Лідокаїн, розчин для ін'єкцій, 2% по 2 мл;
· Лізіноприл, таблетка 5мг;
· Метилурацил, мазь для місцевого застосування в тубі 10% 25г;
· метронідазол, гель стоматологічний 20г;
· Нафазолін, краплі в ніс 0,1% 10мл;
· Ніцерголін, ліофілізат для приготування розчину ін'єкцій 4 мг;
· омепразол, капсула 20 мг, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій 40 мг;
· омепразол, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій 40 мг;
· Повідон-йод, розчин для зовнішнього застосування 1 л;
· Прокаїн, розчин для ін'єкцій 0,5% по 10 мл;
· сальбутамол, розчин для небулайзера 5мг/мл-20мл;
· смектитдіоктаедричний, порошок для приготування суспензії для прийому внутрішньо 3,0 г;
· спіронолактон, капсула 100 мг;
· тобраміцин, краплі очні 0,3% 5мл
· Торасемід, таблетка 10мг;
· Трамадол, капсули 50, 100 мг;
· Трамадол, таблетки 50 мг
· фамотидин, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій 20 мг;
· Фенобарбітал, таблетка 100мг;
· фентаніл, система терапевтична трансдермальна 75 мкг/год (для лікування хронічних болів у онкологічних хворих);
· фолієва кислота, таблетка, 5 мг;
· фуросемід, розчин для ін'єкцій 1% 2 мл;
· хлорамфенікол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаїн мазь для зовнішнього застосування 40г;
· хлоргексидин, розчин 0,05% 100мл;
· хлоропірамін, розчин для ін'єкцій 20 мг/мл 1мл.

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги:не проводиться.

Інші види лікування:
Інші види лікування на амбулаторному рівні:не застосовуються.

Інші види лікування, що здійснюються на стаціонарному рівні:

Алогенна трансплантація кісткового мозку при МДС (рівень доказовості).
Алогенна трансплантація кісткового мозку є єдиним радикальним методом лікування хворих з мієлодиспластичним синдромом. Відзначено збільшення загальної виживаності у групі пацієнтів зі стандартним режимом кондиціонування. , як правило, ремісії нетривалі.
Джерелом ГСК при аллоТКМ кращим є HLA-індентичний споріднений донор, проте результати ефективності трансплантації від HLA-індентичного неспорідненого донора можна порівняти з результатами ТКМ від спорідненого.
За відсутності HLA-сумісних донорів альтернативним джерелом ГСК може розглядатися гаплоідентичний родинний донор (Рівень доказовостіD).
Пацієнтам із групи «низького ризику»ТКМ показана у разі відсутності відповіді на терапію і збереження залежності від трансфузій (переливання мінімум 1 дози еритроцитарної маси частіше ніж кожні 8 тижнів протягом 4 місяців).
Пацієнтам із групи «високого ризику» аллоТКМрекомендується проводити відразу після досягнення повної або часткової відповіді на терапію, що проводиться.

Інші види лікування, що здійснюються на етапі швидкої медичної допомоги:не застосовуються.

Хірургічне втручання:
Хірургічне втручання, яке надається в амбулаторних умовах:не проводиться.

Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах:при розвитку інфекційних ускладнень та життєзагрозних кровотеч пацієнтам за екстреними показаннями можуть проводитися хірургічні втручання.

Подальше ведення:
1) Д-облік у гематолога, контроль ОАК + тромбоцити 1 раз на 14 днів;
2) Трансфузія компонентів крові за суворими клінічними показаннями, максимально обмежена;
3) Контроль феритину (після кожні 10 трансфузій), здати б/г аналіз крові (феритин).

Індикатори ефективності лікування:

Категорія	Критерії відповіді
Повна відповідь	У кістковому мозку ≤5 % мієлобластів з
	Відсутність дисплазії.
	Показники периферичної крові: Гемоглобін більше 11 г/дл Тромбоцити > = 100 x 10 9/L Нейтрофіли > = 1х10 9/L Бластні клітини = 0% х 109/L
Часткова відповідь	У кістковому мозку кількість бластних клітин знизилося на 50% від вихідного рівня, але залишаються вищими за 5%
Повна кістково-мозкова ремісія	У кістковому мозку ≤5 % мієлобластів та зниження більш ніж на 50 % після лікування. У периферичній крові: так само відповідь отримано відповідь.
Неповна ремісія	Нездатність досягти неповної відповіді, але відсутність ознак прогресування 8 тижнів.
Невдача лікування	Летальний результат під час лікування через прогресування хвороби, наростання цитопенії, збільшення кісткового мозку кількості бластних клітин, прогресія захворювання.
Рецидив після повної та часткової відповіді	принаймні одна з наступних ознак: Виявлення в кістковому мозку бластів>50% після ремісії зниження гемоглобіну >150 г/л та збільшення залежності від трансфузій.
Цитогенетична відповідь	Зникнення хромосомних аномалій, без появи нових. Неповна відповідь: Скорочення хромосомних аномалій принаймні на 50%.

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Губка гемостатична

Азацитідин (Azacitidine)

Азітроміцин (Azithromycin)

Альбумін людини (Albumin human)

Амброксол (Ambroxol)

Амікацин (Amikacin)

Амінокапронова кислота (Aminocaproic acid)

Амінокислоти для парентерального харчування + Інші препарати (Жирові емульсії для парентерального харчування + Декстроза + Мінерали)

Амінофілін (Aminophylline)

Аміодарон (Amiodarone)

Амлодипін (Amlodipine)

Амоксицилін (Amoxicillin)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Анідулафунгін (Anidulafungin)

Антиінгібіторний коагулянтний комплекс (Antiingibitorny coagulant complex)

Атенолол (Atenolol)

Атракурія бесилат (Atracurium besylate)

Атропін (Atropine)

Ацетилцистеїн (Acetylcysteine)

Ацикловір (Acyclovir)

Бупівакаїн (Bupivacaine)

Валацикловір (Valacyclovir)

Валганцикловір (Valganciclovir)

Ванкоміцин (Vancomycin)

Вода для ін'єкцій (Water for Injection)

Вориконазол (Voriconazole)

Ганцикловір (Ganciclovir)

Гентаміцин (Gentamicin)

Гепарин натрію (Heparin sodium)

Гідроксіетилкрохмаль (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Деферазірокс (Deferasiroks)

Дефероксамін (Deferoxamine)

Децитабін (Decitabine)

Діазепам (Diazepam)

Дифенгідрамін (Diphenhydramine)

Добутамін (Dobutamine)

Допамін (Dopamine)

Дротаверин (Drotaverinum)

Іміпенем (Imipenem)

Імуноглобулін антитимоцитарний (Immunoglobulin antithymocyte)

Імуноглобулін людини нормальний (IgG+IgA+IgM) (Immunoglobulin human normal (IgG+IgA+IgM))

Імуноглобулін людський нормальний (Human normal immunoglobulin)

Ітраконазол (Itraconazole)

Калію хлорид (Potassium chloride)

Кальцію глюконат (Calcium gluconate)

Каптоприл (Captopril)

Каспофунгін (Caspofungin)

Кетамін (Ketamine)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клавуланова кислота (Clavulanic acid)

Клотримазол (Clotrimazole)

Колистиметат натрію (Colistimethate sodium)

Комплекс амінокислот для парентерального харчування

Концентрат тромбоцитів (КТ)

Лактулоза (Lactulose)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Леналідомід (Lenalidomide)

Лідокаїн (Lidocaine)

Лізіноприл (Lisinopril)

Лінезолід (Linezolid)

Магнію сульфат (Magnesium sulfate)

Маннітол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Метилпреднізолон (Methylprednisolone)

Метилурацил (Діоксометилтетрагідропіримідин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine))

Метронідазол (Metronidazole)

Мікафунгін (Micafungin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Морфін (Morphine)

Надропарин кальцію (Nadroparin calcium)

Натрію ацетат (Sodium acetate)

Натрію гідрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрію хлорид (Sodium chloride)

Нафазолін (Naphazoline)

Ніцерголін (Nicergoline)

Норепінефрін (Norepinephrine)

Омепразол (Omeprazole)

Ондансетрон (Ondansetron)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Піпекуронія бромід (Pipekuroniyu bromide)

Піперацилін (Piperacillin)

Плазма свіжозаморожена

Повідон – йод (Povidone – iodine)

Преднізолон (Prednisolone)

Прокаїн (Procaine)

Пропофол (Propofol)

Рівароксабан (Rivaroxaban)

Рокуронія бромід (Rocuronium)

Роміплостим (Romiplostim)

Сальбутамол (Salbutamol)

Смектіт діоктаедричний (Dioctahedral smectite)

Суміші для ентерального харчування

Спіронолактон (Spironolactone)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тазобактам (Tazobactam)

Тигециклін (Tigecycline)

Тикарцилін (Ticarcillin)

Тіопентал-натрій (Thiopental sodium)

Тобраміцин (Tobramycin)

Торасемід (Torasemide)

Трамадол (Tramadol)

Транексамова кислота (Tranexamic acid)

Тримекаїн (Trimecaine)

Триметоприм (Trimethoprim)

Фамотідін (Famotidine)

Фамцикловір (Famciclovir)

Фенілефрин (Phenylephrine)

Фенобарбітал (Phenobarbital)

Фентаніл (Fentanyl)

Фентаніл (Fentanyl)

Філграстім (Filgrastim)

Флуконазол (Fluconazole)

Фолієва кислота (Folic acid)

Фуросемід (Furosemide)

Хлорамфенікол (Chloramphenicol)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Хлоропірамін (Chloropyramine)

Цефепім (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Цитарабін (Cytarabine)

Елтромбопаг (Eltrombopag)

Еноксапарин натрію (Enoxaparin sodium)

Епінефрін (Epinephrine)

Еритроміцин (Erythromycin)

Еритроцитарна маса

Еритроцитна завись

Ертапенем (Ertapenem)

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації:
Показання для екстреної госпіталізації:
· Вперше виявлений мієлодиспластичний синдром;
· геморагічний та анемічний синдроми з вираженими клінічними проявами;
· Фебрильна нейтропенія.

Показання для планової госпіталізації:
· Проведення імуносупресивної терапії АТГ;
· Проведення хіміотерапії;
· Алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин.

Профілактика

Профілактичні заходи:ні.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список використаної литературы: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer's handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). . Available from URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Волкова М.А. Клінічна онкогематологія. - М.: Медицина, 2007. - 1120 с. 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Myelodysplastic Syndromes. www.nccn.org 4. Greenberg P., Cox C., LeBeau MM et al. International scoring system for evaluating prognosis in myeloblastic syndromes // Blood. - 1997. - Vol. 89. - P. 2088-2089. 5. Гематологія; Найновіший довідник. За загальною редакцією доктора медичних наук. Професора К.М. Абдулкадирова. Москва: Видавництво Ексмо; Санкт-Петербург: Видавництво Сова, 2004; 601-683 6. Kurzrock R. Myelodysplastic syndrome overview // SeminHematol. - 2002. - Vol. 39. – P. 18–25. 7. Carr SE, Halliday V. Investigating the use of neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28. 8. Boeckh M. Neutropenic diet--good practice or myth? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep; 18 (9): 1318-9. 9. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Встановлюючи роль неутропінської дієти, що досліджує hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: 1387-1392 10. Greenberg PL. М'єлодиспластіческіе syndromes: ірони надсилають послідовності і поточні хеляції терапіі. J Natl Compr CancNetw 2006; 4:91-96 11. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Відносини між hepatocellular injury і transfusional iron overload prior to and during iron chelation with desferrioxamine: study in adult patients with acquired anemias. Blood 2003; 101: 91-96. 12. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Визначення м'якого кардіального ірона за допомогою magnetic res onance imaging під час іронії хеляції терапія з деферіохіміном: визначення close relation між миокардіальним іронним вмістом і chelatable iron pool. Blood 2003; 101: 4632-4639 13. Passweg JR, Giagounidis AA, Simcock M, et al. Імунопідвищувальна терапія для пацієнтів з мієлодиспластічним syndrome: а специфічно randomized multicenter фаза III тріалл по відношенню до антитімоцитів globulin plus cyclosporine with best supportive care - SAKK 33/99. J Clin Oncol 2011; 29:303–309. 14. Stadler M, Germing U, Kliche KO, et al. A spective, randomised, phase II study of horse antithymocyte globulin vs rabbit antithymocyte globulin є иммуно-модуляционная терапия в пацієнтів з низькою ризиком мієлодиспластіческіх syndromes. Leukemia 2004; 18:460–465. 15. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, et al. HLA-DR15 (DR2) є невідповідним в мєлодиспластіческій syndrome і aplastic anemia і рекомендації, щоб відповісти на імунопідтримку в мєлодиспластіческій syndrome. Blood 2002; 100: 1570-1574 16. Sloand EM, Wu CO, Greenberg P, et al. Фактори впливають на відповідь і виражаються в пацієнтів з мієлодисплазія, що поширюються на імунопідтримувальну терапію. J Clin Oncol 2008; 26:2505-2511 17. Jadersten M, Saft L, Pellagatti A, et al. clonal heterogeneity в 5q-syndrome: p53 expressing progenitors prevail during lenalidomide treatment and expand at disease progression. Haematologica 2009; 94: 1762-1766 18. Mallo M, Del Rey M, Ibanez M, et al. Response to lenalidom ide in myelodysplastic syndromes with del(5q): influence cytogenetics and mutations. Br J Haematol 2013; 162: 74-86 19. Greenberg PL, Lee SJ, Advani R, et al. Мітоксантрон, етоposide, і cytarabine з або без valspodar в пацієнтів з відрізаним або рефрактором агресивного мієлоіда леукемія і високої ризику мієлодиспластіческій syndrome: фаза III тріал (E2995). J Clin Oncol 2004; 22:1078-1086 20. McClune B, Weisdorf D, DiPersio J, et al. Не-міелоаblative hematopoietic стереотипних трансплантації в інших пацієнтів з AML і MDS: Результати з центру для Міжнародної Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) . Blood 2008; 112: 21. Lubbert M, Bertz H, Ruter B, et al. Не-інтенсивне лікування з низькою дозою 5-аза-2"-деоксіцитидину (DAC) є пріоритетом для алогенеїчної крові SCT з MDS/AML пацієнтів. Bone Marrow Transplant 2009;44:585-588 22. . McClune BL, Wei Pedersen TL, et al. Effect of age on outcome of reduced-intensity hematopoietic cell ransplantation for older patients with acute myeloid leukemia in first complete remission or with myelodysplastic syndrome.J Clin Oncol 2010; Oki Y, Garcia-Manero G, et al. Results of randomized study of 3 schedules of low-dose decitabine in high-risk myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. M, Wijermans PW. Response rates of phase 2 and phase 3 trials of decitabine (DAC) in patients with myelodysplastic syndromes (MDS) Blood 2005;106: 25. Phase III north American trial of decitabine in advanced myelodysplastic syndrome (MDS) Blood 2004; 26. Fili C, Malagola M, Follo MY, et al. Проспективний період II Студії на 5-денний азацитидин для лікування симптоматичних і/або ерітропоіэтін невідповідних пацієнтів з низьким/IN T-1-ріск мієлодиспластіческій syndromes. Clin Cancer Res 2013; 19:3297-3308. 27. Gore SD, Fenaux P, Santini V, та ін. Multivariant analys is of relationship between response and survival among patients with high-risk myelodysplastic syndromes treated within azacitidine or conventional care regimens in randomized AZA-001 trial. Haematologica 2013; 98:1067-1072. 28. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al. Досвідчений контрольований тріал азацитидину в пацієнтів з мієлодиспластічним syndrome: вивчати артист і leukemia групи B. J Clin Oncol 2002;20:2429-2440. 29. Della Porta MG, Alessandrino EP, Bacigalupo A, et al. Виразні фактори для пов'язання з аналогічним процесом трансплантації в пацієнтів з MDS stratified відповідно до зміненого IPSS-R. Blood 2014; 123:2333-2342. 30. Damaj G, Duhamel A, Robin M, та ін. Impact of azacitidine до allogeneic stem-cell transplantation for myelodysplastic syndromes: вивчати Суспільство Francaise de Greffe de Moelle та Therapie-Cellulaire і Groupe-Francophone des Myelodysplasies. J Clin Oncol 2012; 30: 4533-4540 31. Scott BL, Sandmaier BM, Storer B, et al. Myeloablative vs nonmyeloablative allogeneic transplantation для пацієнтів з myelodysplastic syndrome або acute myelogenous leukemia with multilineage dysplasia: retrospective analysis. Leukemia 006; 20:128-135 32. Петро L. Greenberg, Guillermo Garcia-Manero, Michael Moore, Lloyd Damon, Gail Roboz, Kuolung Hu, Allen S. Yang, і Janet Franklin Randomized controlled trial of romiplostim in patients with low - або intermediate-risk myelodysplastic syndrome receiving decitabine. Leuk Lymphoma. 2013 Feb;54(2):321-8 33. Mixue Xie, Qi Jiang, Yanhui Xie Comparison Between Decitabine і Azacitidine для визначення Myelodysplastic Syndrome: A Meta-Analysis With 1392 ParticipantsClin15 ):22-8 34. Tricot G, Boogaerts MA. Роль агресивної хімічноїтерапії в дослідженні мієлодисплавних syndromes. Br J Haematol. 1986 Jul; 63 (3): 477-83 35. Aul C1, Schneider W. Роль low-dose cytosine arabinoside and aggressive chemotherapy in advanced myelodysplastic syndromes. Cancer. 1989 Nov 1; 64 (9): 1812-8. 36. Hellstrom-Lindberg E. Ефективність еритропоієтину в мієлодиспластіческіх syndromes: meta-analysis 205 пацієнтів з 17 досліджень. Br J Haematol 1995; 89: 67-71 37. Tamura H, Ogata K, Luo S, et al. Plasma thrombopoietin (TPO) рівнів і вираження TPO receptor на platelets в пацієнтів з мієлодиспластіческіх syndromes. Br J Haematol, 1998; Взагалі пацієнтів з високим ризиком Myelodysplastic Syndrome (MDS) і розширений хронічний Myelomonocytic Leukemia (CMML) потрібен з decitabine після azacitidine failure. Leuk Res. 2015 May;39(5):501-4. doi: 10.1016/j.leukres.2015.02.004. Epub 2015 Feb 16.

Інформація

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:

1) Кемайкін Вадим Матвійович - кандидат медичних наук, АТ "Національний науковий центронкології та трансплантології", завідувач відділення онкогематології та трансплантації кісткового мозку.
2) Клодзінський Антон Анатолійович – кандидат медичних наук, АТ "Національний науковий центр онкології та трансплантології", лікар гематолог відділення онкогематології та трансплантації кісткового мозку.
3) Рамазанова Райгуль Мухамбетівна – доктор медичних наук, професор АТ "Казахський медичний університет безперервної освіти", завідувач курсу гематології.
4) Габбасова Сауле Телембаївна – РДП на ПХВ «Казахський науково-дослідний інститут онкології та радіології» завідувач відділення гемобластозів.
5) Каракулов Роман Каракулович – доктор медичних наук, професор, Академік МАІ РДП на ПХВ «Казахський науково-дослідний інститут онкології та радіології», головний науковий співробітник відділення гемобластозів.
6) Табаров Адлет Берикболович – Начальник відділу інноваційного менеджменту РДП на ПХВ "Лікарня медичного центру Управління справами Президента Республіки Казахстан" клінічний фармаколог

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:
Автори не мають конкуруючих фінансових інтересів.

Рецензенти:
1) Афанасьєв Борис Володимирович – Доктор медичних наук, директор Науково-дослідного Інституту Дитячої онкології, гематології та трансплантології імені Р.М. Горбачової, Завідувач кафедри гематології, трансфузіології та трансплантології Державної бюджетної загальноосвітньої установи вищої професійної освітиПершого Санкт-Петербурзького Державного Медичного Університету ім. І.П. Павлова.
2) Рахімбекова Гульнар Аяпбекизи – доктор медичних наук, професор, АТ «Національний науковий медичний центр", керівник відділу.
3) Пивоварова Ірина Олексіївна – Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Головний позаштатний гематолог Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан.

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:Протокол переглядається кожні 3 роки або з появою нових доказових даних.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Існує ціла група захворювань, що характеризується зниженням концентрації всіх формених елементів крові. Дані патології поєднані в мієлодиспластичний синдром (МДС). Ця проблема зумовлена ​​зниженням продукції клітин кістковим мозком. До захворювання схильні літні люди, а також пацієнти, які проходять хіміотерапевтичне лікування. Недуга небезпечна тим, що може трансформуватися в лейкоз – рак крові.

Класифікація синдрому

Прийнято розділяти первинну та вторинну патології. Остання відрізняється найгіршим прогнозом та більшою стійкістю до лікування. Це пов'язано з тим, що дисплазія у таких випадках виникає у відповідь на застосування цитостатиків та інших хіміотерапевтичних агентів, які мають серед побічних ефектів пригнічення функції кісткового мозку. Первинний синдром краще піддається терапії та виникає ідіопатично.

Прийнято класифікацію, яка ділить мієлодисплазію на кілька типів:

1. Рефрактерна анемія є явищем, що супроводжується зниженням кількості червоних клітин крові, яке має стійкий характер. При цьому бласти в аналізі відсутні або визначаються у невеликій кількості. Такий стан зберігається до півроку.
2. Рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами також відрізняється стійкістю. За даної проблеми в аналізах крові визначаються клітини з аномальним розташуванням гранул заліза. У кістковому мозку виявляють зміну еритроїдного відростка.
3. Малокровість з багатолінійною дисплазією супроводжується збільшенням вмісту моноцитів – специфічних клітин імунної системи. Кількість бластів в аналізах крові незначна, структури, що ростуть, з'являються і в кістковому мозку. При цьому дисплазія відзначається лише в одній мієлоїдній лінії.
4. Рефрактерна анемія з надлишком бластів-1 характеризується наявністю в аналізах паличок Ауера – своєрідних білкових включень у моноцитах. Вони мають червоний колір при специфічному фарбуванні. Кількість бластів перевищує 5%. У кістковому мозку відзначається дисплазія кількох клітинних ліній. Тільця Ауера при цьому виявляються лише у зразках крові.
5. При стійкому недокрів'ї з надлишком бластів-2 відзначається цитопенія. Кількість незрілих клітин, що ростуть, досягає 19%. При цій проблемі палички Ауера виявляються вже у кістковому мозку.
6. Мієлодиспластичний синдром, асоційований з патологією 5 хромосоми, характеризується тромбоцитозом на фоні анемії. Наголошується також наявність мієлобластних клітин, кількість яких перевищує 5%. Специфічна характеристика – перебудова генетичного матеріалу, що супроводжується частковою його втратою.
7. Некласифікований мієлопатичний синдром не відрізняється специфічними ознаками. Виявляється лише дисплазія гранулоцитарного паростка.

Симптоми патології

Клінічна картина захворювання найчастіше нехарактерна. Для порушення гемопоезу характерний довгий латентний перебіг. Панцитопенія або зниження концентрації клітин крові в багатьох випадках є випадковою знахідкою при проходженні пацієнтом диспансеризації. Прояви МДС залежить від ступеня вираженості порушень синтезу клітин кістковим мозком. Класичні симптоми хвороби:

1. Загальна слабкість та погана переносимість фізичних навантажень.
2. Поява задишки спочатку під час активності, а пізніше й у спокої. Це зумовлено зниженням концентрації еритроцитів, одна з функцій яких полягає у перенесенні кисню до тканин.
3. Розвиток запаморочення та непритомні стани. Зумовлені як загальною слабкістю та виснаженістю організму, так і дихальною недостатністю.
4. На пізніших стадіях у пацієнтів виявляється підвищений ризик кровотеч. Формуються петехії, і навіть гематоми дома незначних травм.
5. Коли відбувається розвиток панцитопенії, знижується імунний захист. Це супроводжується постійними вірусними захворюваннями, виникненням інфекційних уражень ротової порожнини, гортані та легенів. У найважчих випадках процес набуває генералізованого характеру і розвивається сепсис.

Причини виникнення

Ідіопатичний тип недуги, тобто первинне захворювання, формується у 85% випадків. Мієлодиспластичний синдром провокується такими факторами:

1. Вплив радіації, а також контакт з канцерогенними речовинами - розчинниками, пестицидами і т. д. Ці сполуки мають властивість пригнічувати роботу кісткового мозку.
2. Наявність уроджених спадкових захворювань, здатних згубно впливати на гемопоез.
3. Прийом лікарських засобів, що пригнічують роботу імунної системи. До цієї категорії належать речовини, що застосовуються в трансплантології та лікуванні ревматоїдних проблем.
4. Літній вік також є фактором, що збільшує ймовірність розвитку мієлодиспластичного синдрому. Це з накопиченням протягом життя генетичних помилок, здатних призвести до порушення роботи кісткового мозку.

До причин, що спричиняють вторинний МДС, відносять хіміотерапевтичне лікування «Циклоспорином», «Доксорубіцином» та іншими препаратами, а також застосування іонізуючої радіації при боротьбі з новоутвореннями. Пригнічення мієлопоезу – поширене і небезпечне ускладненняв онкології.

Діагностика

Обстеження розпочинають зі збору анамнезу. За наявності у пацієнта скарг на нездужання та загальну слабкість знадобиться проведення аналізів крові. Виявлення у тестах зниження концентрації еритроцитів, а також панцитопенії вказує на діагноз, пов'язаний із порушенням гемопоезу. Лабораторні дослідження відіграють ключову роль у підтвердженні мієлодиспластичних процесів. Вони дозволяють виявити наявність бластних, тобто клітин, що ростуть, які і вказують на формування проблеми. Обстеження включає і фізикальний огляд, у процесі якого виявляються блідість слизових оболонок та петехії на шкірі.

Застосовуються і візуальні методи, такі як ультразвук, який дозволяє зробити фото внутрішніх органів. У важких випадках на УЗД виявляють збільшення розмірів печінки та селезінки.

Ключовим дослідженням у діагностиці лейкозу та мієлодиспластичного синдрому є біопсія кісткового мозку. Це досить хвороблива процедураяка виробляється за допомогою спеціальних голок. Отриманий зразок піддається морфологічному аналізу. У мікропрепаратах виявляють бласти, тільця Ауера, зміну співвідношення клітин еритроїдного ряду та інші відхилення. На підставі результатів цього тесту хворобу класифікують.

При цьому важливо враховувати, що найчастіше навіть стандартне гістологічне дослідження не дає точного результату. Це з необхідністю типування що у зразку клітин. Така диференціація має важливе прогностичне значення, і навіть впливає тактику лікування недуги. З цією метою потрібне використання найсучасніших методів, наприклад, проточної цитометрії. Дана техніка активно застосовується в розвинених країнах для діагностики онкологічних процесів у кістковому мозку, лімфатичній системіта крові.

Імунофенотипування дозволяє розрізняти клони клітин. Причому аналіз здатний диференціювати як бласти, і зрілі структури. Специфічного маркера, що вказує на виникнення мієлодиспластичного синдрому, на сьогоднішній день немає. Однак існують комбінації параметрів, що використовуються при проточній цитометрії, які дозволяють з високою точністю визначити як наявність патологічного процесу, а й виявити його тип. Такий аналіз корисний і тим, що має високу чутливість. Він допомагає поставити діагноз у найбільш складних випадках, наприклад, у пацієнтів, які страждають на мієлопатію, позбавлену специфічних маркерів або лабораторних ознак.

Методи лікування

Клінічні рекомендації при мієлодиспластичному синдромі залежать від типу захворювання, його причини та стану пацієнта на момент постановки діагнозу. Тактика боротьби з недугою визначається лікарем. Основним завданням є полегшення стану людини. Оскільки класичним проявом проблеми вважається пригнічення роботи кісткового мозку, застосовуються засоби його стимуляції. Наприклад, «Ерітропоетин» відноситься до препаратів, що посилюють кровотворення. Це сприяє усуненню анемії та пов'язаних з нею гіпоксичних явищ. Серед рекомендацій щодо боротьби з МДС і такий медикамент, як «Ревлімід», який є ефективним імуностимулятором. Він провокує активне виробництво імунних клітин, що покращує подальший прогноз захворювання.

Лікування мієлодиспластичного синдрому передбачає також боротьбу з секундарною мікрофлорою. Оскільки при панцитопенії захисні сили організму слабшають, виправдане використання антибіотиків широкого спектра дії. Це дозволяє профілактувати сепсис.

Щоб підвищити вміст формених елементів крові, застосовується замісна терапія. Вона значно покращує лабораторні показники та стан пацієнта за короткий строк. Зменшуються прояви недокрів'я або панцитопенії. Переливання крові виправдане у найважчих випадках, коли досягти вираженого ефекту при застосуванні стимуляторів гемопоезу не вдається.

На сьогоднішній день методом вибору у боротьбі з МДС є трансплантація стовбурових клітин. Вона дозволяє відновити нормальну роботу кісткового мозку та значно покращує стан пацієнтів. Основною проблемою при цьому є пошук донорів.

Прогноз при мієлодиспластичному синдромі

Результат недуги залежить від причини її виникнення та стану хворого. Проблема небезпечна тим, що може трансформуватися в онкологічний процес - гострий лейкоз, лікування якого не завжди можливе. Прогноз при мієлодиспластичному синдромі, як правило, обережний. Ідіопатичний процес набагато краще відповідає на терапію, ніж вторинна проблема. Чим раніше МДС виявлено, тим вищий шанс на одужання.

Мієлодиспластичні синдроми (МДС) – група захворювань, що характеризуються порушеннями кровотворення мієлоїдної лінії. В результаті цих порушень можливість вироблення зрілих клітин крові частково зберігається, але спостерігається дефіцит тих чи інших видів, а самі клітини при цьому змінені і погано функціонують.

У значної частини хворих на МДС через деякий проміжок часу, зазвичай від кількох місяців до кількох років, розвивається гострий мієлоїдний лейкоз.

МДС в побуті іноді називають "предлейкемією", раніше застосовувалися також терміни "малопроцентний лейкоз", "тліючий лейкоз" або "дрімаючий лейкоз". Це пов'язано із вмістом бластних клітин у кістковому мозку: якщо їх більше 20% (згідно з класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я) або більше 30% (згідно з франко-американо-британською класифікацією FAB), то йдеться вже про мієлоїдний лейкоз, якщо ж їхній рівень нижчий порогового значення може бути діагностовано МДС.

Під терміном «мієлодиспластичний синдром» в даний час мається на увазі ціла група захворювань, що розрізняються за частотою народження, клінічним проявам, а також за ймовірністю та очікуваним терміном трансформації в лейкоз. Фахівці використовують дві класифікації МДС: франко-американсько-британську (FAB) та класифікацію Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ). Розглянемо класифікацію FAB як простішу:

• Рефрактерна анемія(РА). Термін «рефрактерна» тут означає, що анемія не піддається лікуванню препаратами заліза та вітамінами. У кістковому мозку менше 5% мієлобластів, аномалії переважно стосуються попередників еритроцитів.
• Рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами(РАКС): мієлобластів у кістковому мозку менше 5%, але не менше 15% попередників еритроцитів представлені особливими аномальними клітинами – так званими кільцевими сидеробластами. Це клітини з кільцеподібними відкладеннями заліза, які не можуть забезпечувати ефективний транспорт кисню.
• Рефрактерна анемія з надлишком бластів(РАІБ): мієлобластів у кістковому мозку 5–20%. У класифікації ВООЗ додатково підрозділяється на РАІБ-І (5-9% бластів) та РАІБ-ІІ (10-19% бластів).
• Рефрактерна анемія з надлишком бластів на стадії трансформації(РАІБ-T): мієлобластів 21-30% (за класифікацією ВООЗ це вже гострий) мієлоїдний лейкоз).
• Хронічний мієломоноцитарний лейкоз, ХММЛ(за класифікацією ВООЗ відноситься до мієлодиспластичних-мієлопроліферативних захворювань).

Частота народження, фактори ризику

Загальна частота МДС становить 3-5 випадків на 100 000 населення. Однак у дітей і молодих дорослих це захворювання зустрічається набагато рідше: більше 80% випадків МДС фіксується після 60 років, причому дещо частіше у чоловіків, ніж у жінок.

У більшості випадків МДС виникає без будь-якої відомої причини, але іноді його розвиток може бути спровокований попередньою хіміотерапією або променевою терапією з приводу будь-якої пухлини - наприклад, лімфогранулематозу або неходжкінської лімфоми. У цих випадках говорять про вторинному МДС.

Діагностика

Як правило, приводом до медичного огляду є скарги на симптоми, пов'язані з анемією, причому ця анемія не піддається звичайному лікуванню препаратами заліза і вітамінами. У клінічному аналізі крові знижена кількість еритроцитів, може бути також знижена кількість лейкоцитів (нейтрофілів) та/або тромбоцитів. Характерно, що при зменшенні кількості еритроцитів їх розміри та колірний показник крові можуть бути збільшені. Корисний також підрахунок числа ретикулоцитів – незрілих еритроцитів, оскільки він дає інформацію про інтенсивність утворення нових червоних клітин крові.

Для точної діагностикита визначення конкретного різновиду МДС необхідно детальне дослідження зразка кісткового мозку , взятого в ході трепанобіопсії : аналізуються характер розташування різних клітин («архітектоніка» кісткового мозку), число бластних клітин , вміст кільцевих сидеробластів та інших аномальних клітин, ступінь змін у всіх паростках кровотворення - то є серед попередників еритроцитів, гранулоцитів та тромбоцитів, зміни строми– сполучної тканини кісткового мозку. Виявлені порушення можуть бути дуже різноманітними.

Так як розвиток МДС нерідко пов'язане з відомими хромосомними аномаліями, певну роль у діагностиці та прогнозі відіграють цитогенетичні дослідження.

Лікування

Лікування МДС залежить від його конкретної форми. Так, якщо мова йдеЩодо «доброякісних» різновидів МДС з невеликою кількістю бластних клітин, то хворі з груп низького ризику можуть тривалий час зберігати нормальну якість життя, просто іноді отримуючи замісну терапію компонентами крові – еритроцитами і, можливо, тромбоцитами. При перевантаженні залізом після множинних переливань потрібна відповідна терапія (десферал, ексіджад). Іноді для стимуляції кровотворення використовують фактори зростання. При інфекційних ускладненьпотрібна антибактеріальна та протигрибкова терапія. У ряді випадків застосовують інші лікарські засоби.

Якщо ж йдеться про форми хвороби, пов'язані з вищим ризиком, то питання лікування таких пацентів досить складне. Хіміотерапія з використанням звичайних цитостатиків (цитарабін тощо) малоефективна і не призводить до тривалої ремісії. Загальноприйнятих стандартів хіміотерапії при МДП практично немає. Розробляються нові ліки; зокрема, обнадійливі результати показало застосування дакогену (децитабіну). Іноді можуть застосовуватися імуносупресивна терапія та інші методи.

Єдиним методом, що дозволяє у разі успіху розраховувати на повне лікування хворих з МДС, є алогенна трансплантація кісткового мозку – особливо у молодих пацієнтів, які краще переносять цю процедуру та пов'язані з нею ускладнення. Однак алогенна трансплантація з приводу МДС, як і щодо інших захворювань, пов'язана з проблемою пошуку сумісного донора та з небезпекою життєзагрозних ускладнень.

При трансформації МДС у гострий мієлоїдний лейкоз проводиться хіміотерапія цього лейкозу. Однак вторинний лейкоз, що розвинувся із МДС, зазвичай погано піддається терапії. У цій ситуації, як правило, також показано проведення алогенної трансплантації кісткового мозку, особливо у молодих хворих.

Прогноз

Розвиток МДС відбувається з різною швидкістю залежно від конкретного різновиду хвороби. Якщо за деяких форм МДС пацієнти можуть, особливо за наявності підтримуючої терапії (переливання еритроцитів тощо), прожити 5-10 років, то за «активніших» і злоякісних різновидах захворювання середня тривалість життя становить трохи більше року. Особливо поганий прогноз за вторинного МДС. Пацієнти можуть загинути як від проявів самого МДС, так і від гострого мієлоїдного лейкозу, що розвинувся на його основі.

При використанні алогенної трансплантації кісткового мозку можна досягти нормалізації кровотворення та стійкої ремісії хвороби більш ніж у половини молодих пацієнтів. Іншими словами, у разі успіху трансплантація призводить до одужання. Однак слід пам'ятати про високу ймовірність життєзагрозних ускладнень (таких як реакція «трансплантат проти господаря») та рецидивів після трансплантації.

Мієлодиспластичний синдром - група патологічних станів, що супроводжуються порушенням процесу кровотворення. Захворювання призводить до зміни основних формених елементів крові. За відсутності терапії існує високий ризикрозвитку лейкозу (раку крові).

Мієлодиспластичний синдром – що це означає?

Мієлодиспластичний синдром, МДС – хвороба, що супроводжується порушенням кровотворення мієлоїдної тканини. При захворюванні відбувається порушення вироблення зрілих клітин крові, внаслідок чого виникає дефіцит окремих видів. Самі клітини крові зазнають видозміни, погано функціонують. Тривалий перебіг хвороби призводить до виникнення гострого мієлоїдного лейкозу.

МДС часто для простоти розуміння пацієнтів експерти називають предлейкемией. У медичній літературі минулих років можна зустріти терміни дрімаючий лейкоз і маловідсотковий лейкоз, які добре описують клінічну картину даного порушення. Подібні визначення пов'язані з рівнем бластних клітин у кістковому мозку пацієнта. Перевищення рівня 20 % свідчить про наявність мієлоїдного лейкозу. Якщо концентрація менша за вказану, виставляють діагноз мієлодиспластичний синдром.

Мієлодиспластичний синдром – класифікація

Залежно від характеру змін, ушкоджуваного типу клітин розрізняють такі різновиди МДС:

1. Мієлодиспластичний синдром, рефрактерна анемія- Триває більше 6 місяців. Під час проведення аналізу крові фіксуються поодинокі бласти. У кістковому мозку виявляється дисплазія еритроїдного паростка.
2. Рефрактерна цитопенія з багатолінійною дисплазією– характеризується наявністю одиничних бластів, фіксуються панцитопенія, зростання рівня моноцитів. У кістковому мозку змін піддається менше 10% клітин.
3. Мієлодиспластичний синдром з мультилінійною дисплазією- цитоспіву, без збільшення бластних клітин.
4. Некласифікований мієлодиспластичний синдром– характеризується цитопенією, наявністю одиничних бластів. Концентрація їх вбирається у 5 %.
5. Мієлодиспластичний синдром з надлишком бластів- Цитопенія без моноцитозу, без збільшення бластних клітин у периферичній крові.
6. Мієлодиспластичний синдром, асоційований з ізольованою делецією 5q- Форма, обумовлена ​​порушенням генного апарату. У аналізі простежуються анемія, тромбоцитоз; концентрація бластів перевищує 5%. При цитогенетичному дослідженні виявляється ізольована делеція гена 5q.

Причини мієлодиспластичного синдрому

Найчастіше спеціалістам, які діагностували мієлодиспластичний синдром (МДС), не вдається встановити конкретну причину виникнення патології. При цьому вони завжди намагаються виявити причину хвороби. Залежно від цього фактора прийнято виділяти дві форми мієлодиспластичного синдрому:

1. Ідіопатичний (первинний)- Найчастіше розвивається без видимої причини, за відсутності передумов.
2. Вторинний– є наслідком присутності інших патологій (лімфома, лімфогранулематоз). В окремих випадках патологія може провокуватися променевою або хіміотерапією, що проводяться напередодні.

Проведений онкологами ряд досліджень довів підвищену ймовірність розвитку МДС у людей з генетичними аномаліями:

• нейрофіброматоз;
• анемією Фанконі.

Первинний мієлодиспластичний синдром

Діагноз МДС первинної форми становить 80-90% всіх випадків мієлодиспластичного синдрому. Цей тип патології частіше реєструється у пацієнтів зрілого віку, людей похилого віку після 60 років. Однозначно назвати причини розвитку патології медикам не вдається. Водночас вони виділяють низку чинників, що підвищують ризик розвитку МДС у рази. Серед таких:

• куріння;
• проживання у зонах з підвищеним радіоактивним фоном;
• шкідливі умови праці (постійний контакт із нафтопродуктами, отрутохімікатами);
• уроджені патології (хвороба Дауна, синдром Фанконі).

Вторинний мієлодиспластичний синдром

Вторинний МДС зустрічається у 10–20 % випадків захворювання. Виникає патологія у будь-якому віці. Частою причиноюлікарі називають побічний ефектвід проведеної хіміотерапії та радіохвильового лікування. Крім того, спровокувати зміни в картині крові здатні деякі лікарські препарати:

• Циклофосфамід;
• інгібітори топоізомерази (Топотекан, Іринотекан).

Мієлодиспластичний синдром – симптоми

Симптоми та клінічна картина хвороби безпосередньо залежать від ступеня порушення, стадії патологічного процесу. У деяких випадках можлива практично безсимптомна течія. У таких пацієнтів тільки під час профілактичного огляду діагностується мієлодиспластичний синдром як одна з ознак захворювання крові. При цьому пацієнти скаржаться на наявність неспецифічних симптомів патології:

• слабкість;
• стомлюваність;
• збліднення шкірних покривів;
• запаморочення;
• непритомний стан.

Коли мієлодиспластичний синдром супроводжується зниженням концентрації в кров'яному руслі, у пацієнтів можуть фіксуватися періодичні носові кровотечі, рясна кровоточивість ясен. Жінки можуть відзначати появу менорагії - рясних місячних. На поверхні шкірних покривів з'являються синці. МДС із вираженим зниженням нейтрофілів та агранулоцитозом супроводжується розвитком частих простудних хвороб, стоматитом. У тяжких випадках у пацієнтів розвивається пневмонія.

Ускладнення при мієлодиспластичному синдромі

Порушення роботи системи кровотворення негативно позначається на функціонуванні внутрішніх систем та органів. Зниження концентрації червоних кров'яних клітин провокує розвиток кисневого голодування. Внаслідок таких змін першими страждають нервова системата головний мозок. Однак головним із ускладнень, якими супроводжується мієлодиспластичний синдром, рефрактерна анемія з надлишком бластів, є мієлоїдний лейкоз.

Патологія характеризується руйнуванням клітин крові, що важко піддається лікуванню, часто призводить до загибелі пацієнтів. Виходом із ситуації є алогенна трансплантація кісткового мозку. Серед інших можливих ускладнень МДС:

• анемія;
• інфекційні захворювання.

Мієлодиспластичний синдром – діагностика

Перед тим, як виставити діагноз мієлодиспластичний синдром, аналіз крові проводять неодноразово. Розгорнуте дослідження допомагає встановити, який тип клітин піддається патологічним змін. Ця інформація використовується для призначення курсу терапії надалі. Комплексне обстеження пацієнта має містити:

1. Дослідження кісткового мозку – морфологічне обстеження аспірату, трепанобіопсія із гістологією.
2. Генетичний тест виявлення можливих хромосомних мутацій (цитогенетичний аналіз).

Мієлодиспластичний синдром – лікування

Лікування мієлодиспластичного синдрому повинно здійснюватися комплексно. Тактика терапії визначається клінічною картиною, симптоматикою, характером лабораторних показників За відсутності ознак анемії, інфекційних патологій фахівці займають вичікувальну тактику. При МДС з вираженою анемією, нейтропенією та тромбоцитопенією, при підвищеному ризику лейкозу призначають супровідну терапію. У важких випадках показано.

При пізніх формах хвороби, вираженої клініці, показаний курс хіміотерапії. Загальноприйнятих стандартів цього типу лікування немає. Фахівці активно займаються розробкою нових лікарських засобів та препаратів. В окремих випадках для зупинки прогресу хвороби, полегшення стану пацієнта вдаються до імуносупресії.

Як лікувати мієлодиспластичний синдром, які препарати, в якій концентрації використовувати – лікарі визначають індивідуально.

1. Супровідне лікування є найпоширенішою методикою терапії МДС. Воно передбачає часті інфузії компонентів крові.
2. Тривале застосування цієї групи препаратів здатне спровокувати підвищення концентрації заліза у крові. Для виключення такої можливості призначають одночасно прийом хелаторів, які зв'язують залізо та виводять його з організму.
3. При терапії МДС із відсутністю хромосомних мутацій використовують імуносупресори. Вони пригнічують імунітет, сприяють зниженню запального процесу.
4. Неможливість трансплантації кісткового мозку одна із показань щодо хіміотерапії. Високі дозування цих препаратів використовують, коли мієлодиспластичний синдром переходить або має місце рефрактерна анемія (збільшення концентрації бластів при гіперклітинному кістковому мозку).

Мієлодиспластичний синдром – препарати

Лікування МДС включає кілька напрямків. У комплексній терапії захворювання найчастіше застосовується безліч лікарських засобів. Серед основних препаратів:

1. Імуносупресори– допомагають ліквідувати порушення в імунній системі, що виявляються утворенням аутоантитіл, розвитком аутореактивних клонів Т-клітин. Представники цієї групи: Циклоспорин, антитімоцитарний імуноглобулін.
2. Інгібітори гіперметилювання– призначаються при МДС високого ризику з великою концентрацією бластів: Децитабін, Азацитидин.
3. Хіміотерапія- Застосовується при підвищеному ризику переходу в лейкоз: Цитозар.
4. Стимулятори тромбопоезу- застосовується при вираженому зниженні концентрації тромбоцитів, різних кровотечах: Роміплостім, Лоніфарніб, Типіфарніб.

Мієлодиспластичний синдром – народні методи лікування

Лікування мієлодиспластичного синдрому народними засобамине дає результатів. Захворювання важко піддається медикаментозної терапії, тому лікарі стверджують відсутність ефекту від використання лікарських рослин. Самостійний прийом народних засобів, відварів, настоянок може негативно зашкодити стан здоров'я пацієнта.

Мієлодиспластичний синдром – дієта

Спеціальної дієти при мієлодиспластичному синдромі не передбачено. Лікарі рекомендують складати своє меню, дотримуючись столу №15. Раціон повинен мати калорійність 3000 ккал, об'єм рідини повинен становити 1,5-2 л. Щоденне меню має містити такі продукти:

• відварені яйця;
• крупи, макаронні вироби;
• овочі та фрукти, зелень;
• пшеничні висівки;
• вершкове масло.

Мієлодиспластичний синдром (МДС) - це не одна якась хвороба, це ціла група різних патологічних станів кісткового мозку (КМ), віднесених до гематології, але поки не зарахованих до лейкозів, хоча хвороба залишає високий ризик переходу на більш важку форму (лейкоз).

Суть МДС полягає в порушенні кістковомозкового кровотворення на мієлоїдній лінії щодо якогось одного клону клітин або зачіпає кілька популяцій. У будь-якому випадку для мієлодиспластичного синдрому характерною ознакою буде зміна якісного та кількісного складу периферичної крові.

Коротко про гемопоез

Кровотворення (гемопоез) - процес, що проходить багато стадій, на кожній з яких клітини крові набувають нових якостей (диференціюються). Кінцевим результатом цього процесу є вихід у периферичну кров зрілих (або дозріваючих, але які вже мають певні «навички»), повноцінних, здатних здійснювати свої функціональні завдання, формених елементів крові:

• Червоних кров'яних тілець – еритроцитів;
• Білих клітин – лейкоцитів;
• Кров'яних платівок (бляшок Біццоцеро) – тромбоцитів.

Кровотворення починається від стовбурової клітини, здатної диференціюватися і давати життя всім лініям (росткам) гемопоезу. Мієлоїдний і лімфоїдний паростки пішли від спеціалізованих, що мають високу проліферативну активність, здатних до диференціювання плюрипотентних клітин.

Збій кровотворення в мієлоїдному напрямку призводить до того, що сам аномальний клон деякою мірою втрачає можливість продовжувати лінію.(Відтворювати потомство, тому кількість клітин того паростка, на якому виникла проблема, падає). Звичайно, порушується і дозрівання повноцінних клітин. В результаті цього, зменшується чисельність однієї або декількох популяцій формених елементів, а також, зважаючи на погіршення якості клітин, не на краще змінюються їх функціональні можливості.

Наслідки, що випливають з подібних подій, – синдром, що має різні варіанти. клінічних проявів, тобто являє собою групу гетерогенних патологічних станів, яка і названа мієлодиспластичним синдромом.

Позиція МДС у Міжнародній класифікації хвороб

Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду (МКБ-10), ухвалена Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) у Швейцарії Женева, 1989), набула чинності на території Російської Федерації 1997 року. Тим часом, щодо багатьох патологічних станів у 2010 році було внесено зміни. Нововведення торкнулися і гематологічної патології, зокрема мієлодиспластичного синдрому. По МКБ-10 в блок діагнозів D37-D48 МДС входить під своїм кодом - D46, який має 7 або 9 варіантів визначень захворювань або діагнозів (у Росії, поряд з класифікацією ВООЗ, можуть використовуватися й інші класифікації, наприклад, FAB, де взагалі тільки 5 варіантів, тому в різних довідниках кодування також може мати відмінності):

Примітка: визначення «рефрактерна», що так часто зустрічається, в даному випадку пояснює безуспішність лікування залізовмісними і вітамінними. лікарськими засобами. Рефрактерна анемія стійка до подібних заходів впливу, не реагує на них і потребує інших терапевтичних заходів.

Загальна характеристика синдрому

Аномалія генетичного матеріалу на рівні поліпотентної кровотворної стовбурової клітини, мутація її, а також клітин попередниць кровотворення, наявність генетично неповноцінних клонів призводять до того, що в клітинній ланці системи імунітету відбуваються суттєві зміни, глибина яких, однак, залежить від того, за якими лініями ( однією чи декільком?) пішли порушення у кровотворенні. Залежно від цього очікується в крові:

1. моноцитопенію (зменшення клітин одного виду);
2. Біцитопенію (порушення йдуть у двох паростках);
3. Панцитопенію (збій пішов у трьох напрямках, тому різко знижено кількість білих та червоних клітин крові, а також тромбоцитів).

У КМ - аналогічно: нормоклітинність, гіперклітинність або гіпоклітинність (мієлограма покаже, який паросток постраждав).

Клінічні прояви описуваного синдрому також відповідають причині, захованій на рівні кровотворення:

• Анемія;
• Геморагічний синдром (при зниженні чисельності та порушенні функції тромбоцитів);
• Поєднання анемічного та геморагічного синдромів;
• Інфекційний синдром (рідше);
• Збільшення селезінки, лімфаденопатія, постійне підвищеннятемператури тіла (ці симптоми присутні не так і часто, тому належать до факультативних ознак).

Тим часом, спираючись на дані численних досліджень МДС (зміна чисельності та морфологічних характеристик клітин крові та кісткового мозку), гематологи дійшли висновку, що Рано чи пізно кінцевим підсумком мієлодиспластичного синдрому стане гострий або хронічний мієлоїдний лейкоз(ОМЛ чи ХМЛ), проте ці анемії (рефрактерні) є лише проміжним (тимчасовим) станом захворювання. У зв'язку з цим МДС нерідко називають "предлейкозом", "предлейкемією", "тліючим" або "дрімаючим" лейкозом. Все залежить від кількості мієлобластів – клітин-родоначальниць гранулоцитарного ряду.

Якщо рефрактерна анемія протікає з надлишком бластів (>20% за даними ВООЗ або >30% згідно з класифікацією FAB), то гематологи схиляються до діагнозу – мієлоїдний лейкоз. У ситуаціях, коли чисельність бластних клітин впритул не підходить до цього порога, діагноз пацієнта залишається незмінним. мієлодиспластичний синдром.

Патологічне стан головного кровотворного органу може сформуватися в людини у будь-якому віковому періоді(Від грудного - до глибокої старості). У дітей хвороба найчастіше дебютує між 3 і 5 роками, хоча, загалом, у дитячому віціризик захворіти дуже низький. Серед дорослих найвразливішими стають люди похилого віку (60 років і старше). Наприклад, такій поширеній і ризикуючій перейти в гострий лейкоз формі, як РЦМД, найбільш схильні люди віком від 70 до 80 років. Загальна частота народження мієлодиспластичного синдрому коливається в межах 3-5 випадків на 100 тисяч населення (не так і рідко), причому, чоловіки страждають на цю патологію дещо частіше, ніж жінки.

Причина первинних форм захворювання залишається нез'ясованою. Основними ймовірними «винуватцями» вторинного МДС вважаються:

1. Вплив іонізуючого випромінювання;
2. Вплив антропогенних несприятливих чинників довкілля (хімічних сполук, створених людиною);
3. Наслідки хіміо- та радіотерапії (після лікування пухлинних процесів);
4. Інфекційні агенти (бактерії, віруси).

Слід зазначити, що досі МДС, що передається у спадок або виникає у колі близьких родичів, не було відзначено, проте зі спостережень визначено групу пацієнтів, які мають підвищений ризик формування синдрому. Це діти і дорослі люди, які страждають на хворобу Дауна, анемію Фанконі, синдроми Луї-Бар і Блума.

Лікуються всі по-різному

Слід відразу налаштувати пацієнта, що лікування МДС нічого очікувати однаковим всім його різновидів. Набір терапевтичних заходів розглядається в індивідуальному порядку, виходячи з форми хвороби та категорії ризику, якою належить пацієнт (згідно з клінічної класифікаціїМіжнародної Прогностичної Системи – IPSS для МДС: низький, проміжний 1 та 2, високий). Словом, є певні канони, яких лікар дотримується, перш ніж приступити до безпосереднього лікування. Наприклад:

• Люди, які не переступили 60-річний рубіж, мають мінімальні ознаки хвороби, але віднесені до категорії проміжного або високого ризику з очікуваною виживаністю 0,3 – 1,8 року. високоінтенсивної терапії;
• Пацієнти, що належать до групи проміжного та низького ризику з очікуваною виживаністю 5-12 років, проходять лікування низької інтенсивності;
• Молоді люди та хворі середнього віку (до 60 років) з відносно непоганими показниками (очікувана виживання від півроку до 5 років) спочатку лікуються за схемами низької інтенсивності, хоча у будь-який момент їм загрожує опинитися в групі, яка отримує жорсткіше лікування (високі дози хіміотерапії, пересадка КМ).

Таким чином, схеми лікування мієлодиспластичного синдрому досить складні і знає їх тільки лікар, який свого часу отримав певну спеціалізацію (гематолог). Він у своїй лікувальній тактиці спирається на рекомендації, розроблені Британським комітетом зі стандартизації гематології (редакція 2009 року). Читачеві ж, на наш погляд, достатньо познайомитися з основними методами проведення терапевтичних заходів, особливо не вникаючи в тонкощі, не ставлячи діагноз і не зараховуючи себе чи своїх близьких до тієї чи іншої групи ризику. І ще, напевно, не завадить знати, що:

1. Лікування високої інтенсивності – це, по-перше, обов'язкове перебування у спеціалізованому стаціонарі, по-друге, призначення високих доз хіміотерапії та, можливо, підготовка до пересадки стовбурових клітин та сама пересадка;
2. Низькоінтенсивна терапія має на увазі перебування в лікарні (або навіть в умовах денного стаціонару) іноді для отримання замісної терапії, низьких доз хіміопрепаратів, симптоматичного лікування.

На жаль, способу позбутися такої важкої недуги, як МДС, раз і назавжди, поки не придумали. Хіба що пересадка головного кровотворного органу (кісткового мозку) могла б вирішити проблему, проте вона теж пов'язана з певними труднощами (імунологічне типування, пошук сумісного донора, висока вартість операції, якщо шукати донора по всьому світу). Щоправда, останніми роками, як на території Російської Федерації та найближчої сусідки – Білорусі, так і на території інших держав колишнього СРСР, створюються нові лабораторії тканинного типування, що поєднують свої реєстри в єдиний банк, щоб мати змогу допомогти один одному. На них і покладаються майбутні сподівання.

Лікування

Якщо лікар вважає, що патологічний процес йде як би доброякісно (якщо можна так висловитися), з невеликою кількістю бластів, то хворі групи низького ризику, які періодично отримують замісне та підтримуюче лікування (еритроцитарну масу, тромбовзвесь), можуть досить тривалий час працювати і вести майже звичний спосіб життя. В основному, лікування таких хворих виглядає так:

• Хворий прямує до стаціонару, щоб не допустити значного зниження гемоглобіну та розвитку тяжкого анемічного синдрому, тому боротьбу з ним (анемічним синдромом) вважають першорядним завданням (переливання еритроцитарної маси, заготовленої від донорів);
• Не упускається з уваги і такий прояв МДС, як геморагічний синдром, що виникає на ґрунті зниження числа та функціональної неповноцінності тромбоцитів. У принципі, симптоматична терапія, яка дозволяє утримувати кількість формених елементів на потрібному рівні (гемотрансфузії - ермаса, тромбовзвесь і т. д.), загалом, завжди присутня у схемі лікування хворих, що мають відносно сприятливу форму хвороби;
• Отримуючи час від часу донорські еритроцити, організм хворого починає перевантажуватися залізом, що ліквідується застосуванням медикаментозних засобів, що утворюють комплекси з цим хімічним елементом (ексіджад, десферол);
• Іноді хворі потребують призначення низьких доз «хімії» (цитарабін, децитабін), а також імунодепресивні засоби для запобігання імунній агресії проти кісткового мозку (леналідомід), з додаванням до них ATG (антимоноцитарний глобулін) та циклоспорину;
• Приєднання інфекційного агента потребує лікування антибіотиками та протигрибковими препаратами.

Набагато складніше лікувати форми мієлодиспластичного синдрому з надлишком бластів, що входять до категорії високого ризику,коли хіміотерапевтичні препарати майже приносять бажаного результату і «відправляють» хворого на довгострокову ремісію. Однак це не означає, що від них відмовляються зовсім, адже нові, нещодавно розроблені ліки, дають деяку надію щодо МДС і навіть застосовуються для лікування ОМЛ (гострого мієлобластного лейкозу). Однак за таких обставин існують рекомендації розробників – застосовувати подібні засобидля лікування хворих, які не досягли 60-річного віку і мають непоганий імунологічний статус, інакше є ризик розвитку серйозних ускладнень, здатних передчасно перервати життя.

Пересадка стовбурових клітин (можлива теж лише до 60 років) на сьогоднішній день – єдиний спосіб позбавити людину страждань на довгі роки. На жаль, трансплантація КМ – операція хоч і нескладна в технічному плані, але важкоздійснювана в плані підбору за лейкоцитарною системою HLA сумісного з реципієнтом (хворим) донора (ідентичними, тобто такими, що мають абсолютно однаковий набір генів, є лише однояйцеві близнюки) – це ідеальні донори. другові).

Приватні симптоми та діагностика

Клінічні прояви та ступінь їхньої виразності через різноманіття форм МДС дозволяють собі широкі варіації. Випадковою знахідкою синдром виступає рідко (це буває, якщо людина непогано почувається, а аналізи призначаються в силу інших обставин). В основному ж, хворі направляються до поліклініки з певними скаргами (постійне відчуття втоми, задишка, фізична слабкість, запаморочення, часті підйоми температури тіла), де після тестування крові стають очевидними й інші ознаки мієлодиспластичного синдрому:

1. Цитопенія (зниження кількості повноцінних формених елементів крові);
2. (Низький гемоглобін, мало еритроцитів), яка і визначає симптоми, що змусили піти до лікаря;
3. (недостатній вміст у крові нейтрофільних лейкоцитів, що мають здатність поглинати бактеріальні клітини в осередку запалення – вона стає причиною частих інфекцій та лихоманки);
4. (Зменшення чисельності тромбоцитів, що зумовлює появу геморагічного синдрому – кровотеч, дрібноточкових підшкірних крововиливів, синців).

Тим часом окремі пацієнти відносно довго можуть жити і не підозрювати, що здоров'я «похитнулося». І тоді МДС стає випадковою знахідкою на стадії проведення загального аналізу крові.

Найчастіше приводом все ж таки звернутися до поліклініки є скарги хворого, які найбільшою мірою пов'язані з анемією. Спробувати підвищити рівень червоного пігменту крові (Hb) та вміст червоних кров'яних тілець (Er) препаратами заліза та вітамінами марно, лікування успіхів не приносить, адже анемія при МДС – рефрактерна. При підозрі на МДС, що виникає під час проведення загального аналізу крові (ОАК), додаються інші дослідження:

Безумовно, діагностика мієлодиспластичного синдрому, починається зі скарг хворого та ОАК, але надалі спирається на більш складні лабораторні дослідження. Тут лікареві є над чим подумати, щоб правильно оцінити порушення кровотворення, адже зміни клітинного складу та морфологічних особливостей клітин крові та кісткового мозку можуть бути дуже численними та різноманітними. Втім, як і сама хвороба.

кістковий мозок при МДС

Прогноз щодо тривалості життя при мієлодиспластичному синдромі не дуже оптимістичний, хоча багато залежить від різновиду хвороби, ступеня ризику та вікової категорії хворого. Загалом, пацієнти, які суворо виконують рекомендації лікаря та отримують періодично підтримуюче лікування, можуть розраховувати прожити п'ять, а то й десять років. Однак активний перебіг злоякісної форми хвороби залишає мало шансів– якщо не було знайдено донор та не пересаджено стовбурова клітинажиття може перерватися на 1-2 роки від початку патологічного процесу. Причиною смерті здебільшого стає гострий мієлоїдний лейкоз, який розвинувся на ґрунті вторинного МДС.

Насамкінець хочеться дати пораду людям, які зіткнулися з подібною проблемою і бажаючим продовжити своє життя чи життя близьким: ніколи не слухати рекомендації того, хто почерпнув відомості про хвороби із сумнівних джерел (подібна інформація «гуляє» на просторах Інтернету) і зауважив себе лікарем. Ні народними засобами, ні спеціальними фізичними вправами мієлодиспластичний синдром не лікується. Потрібно дотримуватись рекомендацій лікаря і тоді, можливо, лікування буде успішним.

Відео: МДС та його відмінність від анемії та лейкозу

Відео: лекція про лікування МДС