Клінічні рекомендації щодо гінекології. Клінічні рекомендації щодо акушерства. Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

МІОМА МАТКИ: ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ

ПОГОДЖЕНО

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ Росії з акушерства та гінекології академік РАН Л.В.Адамян

21/09 від 2015 р.

СТВЕРДЖУЮ

Президент Російського товариства акушерів-гінекологів В.Н.Серов

21/09 від 2015 р.


Колектив авторів:

Адамян Лейла Володимирівна	заступник директора ФДБУ " Науковий центракушерства, гінекології та перинатології ім. академіка В.І.Кулакова" МОЗ Росії, головний позаштатний спеціаліст з акушерства та гінекології МОЗ Росії, академік РАН, професор
Андрєєва Олена Миколаївна	керівник відділення ендокринної гінекології ФДБУ "Ендокринологічний науковий центр" МОЗ Росії, професор кафедри репродуктивної медицини та хірургії ДБОУ ВПО "Московський державний медико-стоматологічний університет ім.А.І.Євдокимова" МОЗ Росії, д.м.н.
Артимук Наталія Володимирівна	завідувач кафедри акушерства та гінекології ДБОУ ВПО "Кемеровська державна медична академія", МОЗ Росії, д.м.н., професор
Білоцерківцева Лариса Дмитрівна	завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Сургутського державного університету, головний лікар Сургутського клінічного перинатального центру, д.м.н., професор
Біженар Віталій Федорович	керівник відділення оперативної гінекології ФДБНУ "Науково-дослідний інститут акушерства та гінекології ім.Д.О.Отта", д.м.н., професор
Геворкян Маріяна Арамівна
Глухів Євген Юрійович	доцент кафедри акушерства та гінекології ДБОУ ВПО "Уральський державний медичний університет", МОЗ Росії, заступник головного лікаря з акушерства та гінекології МБУ ЦМЛ N 7 м. Єкатеринбурга, к.м.н.
Гус Олександр Йосипович	керівник відділення функціональної діагностики ФДБУ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. академіка В.І.Кулакова" МОЗ Росії, д.м.н., професор
Доброхотова Юлія Едуардівна	завідувач кафедри акушерства та гінекології N 2 лікувального факультету ДБОУ ВПО "Російський національний дослідний медичний університет ім.М.І.Пирогова" МОЗ Росії, д.м.н., професор
Жорданії Кирило Йосипович	провідний науковий співробітник ФДБУ "Російський онкологічний науковий центр ім.Н.Н.Блохіна" МОЗ Росії, професор кафедри репродуктивної медицини та хірургії ДБОУ ВПО "Московський державний медико-стоматологічний університет ім.А.І.Євдокимова" МОЗ Росії, д.м. н., професор
Зайратьянц Олег Вадимович	завідуючий кафедри патологічної анатоміїГБОУ ВПО «Московський державний медико-стоматологічний університет ім. , д.м.н., професор
Козаченко Андрій Володимирович	провідний науковий співробітник гінекологічного відділення відділу оперативної гінекології та загальної хірургії ФДБУ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. академіка В.І.Кулакова" МОЗ Росії, доцент кафедри репродуктивної медицини та хірургії ДБОУ ВПО "Московський державний медико. . І. Євдокимова "МОЗ Росії, д.м.н.
Кисельов Станіслав Іванович	професор кафедри репродуктивної медицини та хірургії ДБОУ ВПО "Московський державний медико-стоматологічний університет ім.А.І.Євдокимова" МОЗ Росії, лауреат премії Уряду Російської Федерації в галузі науки і техніки, д.м.н.
Коган Євгенія Алтарівна	керівник 1-го патологоанатомічного відділення ФДБУ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. академіка В.І.Кулакова" МОЗ Росії, професор кафедри патанатомії НДЦ ГБОУ ВПО "Перший Московський державний медичний університет імені І.М.Сеченова", .н., професор
Кузнєцова Ірина Всеволодівна	головний науковий співробітник науково-дослідного відділу жіночого здоров'я науково-освітнього клінічного центру ДБОУ ВПО Перший МДМУ ім.І.М.Сєченова МОЗ Росії, д.м.н., професор
Курашвілі Юлія Борисівна	професор кафедри медичної фізики НІЯУ "МІФІ", д.м.н.
Леваков Сергій Олександрович	керівник відділення комплексних та комбінованих методів лікування гінекологічних захворювань ФДБУ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. академіка В.І.Кулакова" МОЗ Росії, д.м.н., професор
Малишкіна Ганна Іванівна	директор ФДБУ "Іванівський науково-дослідний інститут материнства та дитинства імені В.Н.Городкова" МОЗ Росії, д.м.н.
Мальцева Лариса Іванівна	завідувач кафедри акушерства та гінекології ГБО ДПО "Казанська державна медична академія", головний позаштатний акушер-гінеколог у Приволзькому федеральному окрузі, д.м.н., професор
Марченко Лариса Андріївна	провідний науковий співробітник відділення гінекологічної ендокринології ФДБУ "Науковий Центр акушерства, гінекології та перинатології ім. академіка В.І.Кулакова" МОЗ Росії, д.м.н., професор
Мурватів Камолжон Джамолхонович	начальник гінекологічного відділення Головного військового клінічного шпиталю МВС Росії, полковник медичної служби, доцент кафедри репродуктивної медицини ДБОУ ВПО "Московський державний медико-стоматологічний університет ім. А.І. Євдокимова" МОЗ Росії, к.м.н.
Пєстрікова Тетяна Юріївна	завідувач кафедри акушерства та гінекології ДБОУ ВПО "Далекосхідний державний медичний університет" МОЗ Росії (м. Хабаровськ), головний позаштатний акушер-гінеколог у Далекосхідному федеральному окрузі, д.м.н., професор
Попов Олександр Анатолійович	завідувач відділення ендоскопії ДБУЗ МО "Московський обласний науково-дослідний інститут акушерства та гінекології", д.м.н., професор
Протопопова Наталія Володимирівна	завідувач кафедри перинатальної та репродуктивної медицини ДБОУ ДПО "Іркутська державна медична академія постдипломної освіти", д.м.н., професор
Самойлова Алла Володимирівна	заступник Голови Кабінету Міністрів Чуваської Республіки - Міністр охорони здоров'я та соціального розвиткуЧуваської Республіки, завідувач кафедри акушерства та гінекології ФГОУ ВПО "Чуваський державний медичний університет ім.І.М.Ульянова", д.м.н., професор
Сонова Марина Мусабіївна	завідувач відділення гінекології, кафедра репродуктивної медицини ДБОУ ВПО "Московський державний медико-стоматологічний університет ім.А.І.Євдокимова" МОЗ Росії, д.м.н., професор
Тихомиров Олександр Леонідович	професор кафедри акушерства та гінекології лікувального факультету ДБОУ ВПО "Московський державний медико-стоматологічний університет ім.А.І.Євдокимова" МОЗ Росії, д.м.н.
Ткаченко Людмила Володимирівна	завідувач кафедри акушерства та гінекології ФУВ ДБОУ ВПО "Волгоградський державний медичний університет" МОЗ Росії, головний позаштатний акушер-гінеколог Волгоградської області, д.м.н., професор
Урумова Людмила Татарканівна	завідувач гінекологічного відділення ФДБУЗ " Клінічна лікарня N 123 Федерального медико-біологічного агентства Росії, к.м.н.
Пилипів Олег Семенович	заступник директора Департаменту медичної допомогидітям та служби пологової допомоги МОЗ Росії, професор кафедри акушерства та гінекології ІПО ГБОУ ВПО "Московський державний медичний університет ім.І.М.Сєченова" МОЗ Росії, д.м.н., професор
Хашукоїва Асіят Зульчіфівна	професор кафедри акушерства та гінекології лікувального факультету ДБОУ ВПО "Російський національний дослідний медичний університет ім. М.І.Пирогова" МОЗ Росії, д.м.н.
Чорнуха Галина Євгенівна	завідувач відділення гінекологічної ендокринології ФДБУ "Науковий Центр акушерства, гінекології та перинатології ім. академіка В.І.Кулакова" МОЗ Росії, д.м.н., професор
Ярмолинська Марія Ігорівна	провідний науковий співробітник відділу ендокринології репродукції ФДБУ "Науково-дослідного інституту акушерства та гінекології імені Д.О.Отта, професор кафедри акушерства та гінекології N 2 ГБОУ ВПО "Північно-Західний державний медичний університет ім.І.І.Мечникова" .м.н.
Яроцька Катерина Львівна	завідувач відділу міжнародного співробітництва ФДБУ "Науковий Центр акушерства, гінекології та перинатології ім. академіка В.І.Кулакова" МОЗ Росії, д.м.н.

У роботі брали участь автори:

Баранів B.C. (Санкт-Петербург), Іващенко Т.Е. (Санкт-Петербург), Осиновська Н.С. (Санкт-Петербург), Обєльчак І.С. (Москва), Панов В.О. (Москва), Панкратов В.В. (Сургут), Гришин І.І. (Москва), Ібрагімова Д.М. (Москва), Хачатрян А.С. (Москва)

Рецензенти:

Пасман Наталія Михайлівна	завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету НГУ, завідувач лабораторії імунології репродукції Інституту Клінічної Імунології СО РАМН (м.Новосибірськ) д.м.н., професор
Штирів Сергій В'ячеславович	професор кафедри акушерства та гінекології педіатричного факультету ДБОУ ВПО "Російський національний дослідницький медичний університет ім. М.І.Пирогова" МОЗ Росії, д.м.н.
Файзуллін Ільдар Фаридович	завідувач кафедри акушерства та гінекології ДБОУ ВПО "Казанський державний медичний університет" МОЗ Росії, голова товариства акушерів-гінекологів Республіки Татарстан, заслужений діяч науки Республіки Татарстан, д.м.н., професор

АННОТАЦІЯ

АННОТАЦІЯ

Міома матки - доброякісна, моноклональна, добре відмежована, капсульована пухлина, що походить з гладких клітин шийки або тіла матки - одна з найбільш поширених доброякісних пухлин жіночої статевої сфери, яка виникає у 20-40% жінок репродуктивного віку. Локалізація міоми матки буває найрізноманітнішою. Найбільш часто діагностують субсерозне та міжм'язове (інтрамуральне) розташування міоматозних вузлів, кількість яких може досягати 25 і більше, а розміри – значно збільшуватись. Підслизове (субмукозне) розташування вузлів спостерігають рідше, але воно супроводжується яскравішою клінічною картиною.

У цих рекомендаціях представлені сучасні дані про етіологію, патогенез, клінічну картину, діагностику, а також про нові можливості хірургічного лікування та роль гормональної терапії в комплексному лікуванні міоми матки.

1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І ФАКТОРИ РИЗИКУ

Міома матки – найпоширеніша доброякісна пухлинасеред жінок більшості країн світу Вважають, що міому матки діагностують у 30-35% жінок репродуктивного віку, частіше у пізньому репродуктивному віці, а у 1/3 пацієнток вона стає симптомною.

Як наслідок, міома матки стає головною причиною гістеректомії у багатьох країнах, наприклад, у США вона є підставою приблизно для 1/3 всіх гістеректомій, а це приблизно 200 тис. гістеректомії щорічно. У Росії, за різними даними, міома матки є причиною гістеректомії у 50-70% випадків при захворюваннях матки.

Незважаючи на високу поширеність захворювання, до останніх років порівняно небагато фундаментальних досліджень було спрямовано на виявлення причинної обумовленості та патогенезу міоми матки через рідкість її злоякісного перетворення. Однак, незважаючи на доброякісний перебіг, міома матки є причиною значного зниження якості життя у значної частини жіночого населення. Клінічні прояви пухлини пов'язані з матковими кровотечами, болем, стисканням суміжних органів, порушенням не тільки їх функції, а й фертильності, включаючи безпліддя та невиношування вагітності.

Причини розвитку міоми матки невідомі, але наукова література містить великий обсяг інформації, що має відношення до епідеміології, генетики, гормональних аспектів та молекулярної біології цієї пухлини.

Чинники, потенційно пов'язані з генезом пухлини, можна умовно представити 4 категоріями:

		Сприятливі або фактори ризику;
		Ініціатори;
		Промоутери;
		Ефектори.

Фактори ризику міоми матки (привертають)

Знання факторів схильності дозволить мати уявлення про етіологію міоми матки та розробити превентивні заходи. Незважаючи на те, що ми розглядаємо фактори ризику ізольовано, найчастіше є їх поєднання (табл.1). Вплив багатьох факторів раніше приписували їх впливу на рівень або метаболізм естрогенів та прогестерону, але доведено, що цей зв'язок надзвичайно складний, і, швидше за все, існують інші механізми, залучені до процесу утворення пухлини. Слід зазначити, що аналіз факторів ризику міоми матки залишається важким завданням у зв'язку з відносно невеликою кількістю проведених епідеміологічних досліджень, а на їх результати може впливати той факт, що поширеність безсимптомних випадків міоми матки досить висока.

Найважливіший аспект етіології міоми матки – ініціатор росту пухлини – залишається невідомим, хоча теорії ініціювання її туморогенезу існують. Одна з них підтверджує, що збільшення рівня естрогенів та прогестерону призводить до зростання мітотичної активності, яка може сприяти формуванню вузлів міоми, збільшуючи ймовірність соматичних мутацій. Інша гіпотеза передбачає наявність уродженої генетично детермінованої патології міометрію у жінок, хворих на міому матки, виражену у збільшенні кількості РЕ в міометрії. Наявність генетичної схильності до міоми матки побічно свідчить про етнічний та сімейний характер захворювання.

Крім того, ризик захворюваності міомою матки вище у жінок, які не народжували, для яких, можливо, характерна велика кількість ановуляторних циклів, а також ожиріння з вираженою ароматизацією андрогенів в естроні в жировій тканині. Згідно з однією з гіпотез, основну роль у патогенезі міоми матки грають естрогени.

Ця гіпотеза підтверджена клінічними випробуваннями, що оцінювали ефективність лікування міоми матки агоністами гонадотропін-рилізинг гормону (аГн-РГ), на тлі терапії спостерігали гіпоестрогенемію, що супроводжується регресом міоматозних вузлів. Тим не менш, говорити про основну важливість естрогенів незалежно від прогестерону не можна, оскільки вміст прогестерону в крові, подібно до естрогенів, циклічно змінюється протягом репродуктивного віку, а також значно підвищено під час вагітності та знижено після менопаузи. Таким чином, клінічні та лабораторні дослідження свідчать, що і естрогени, і прогестерон можуть бути важливими стимуляторами росту міоми.

Таблиця 1

Фактори ризику, пов'язані з розвитком міоми

Чинник
Раннє менархе	Збільшує	Marshalletal. 1988а
Відсутність пологів в анамнезі		Parazzinietal. 1996а
Вік (пізній репродуктивний період)		Marshalletal. 1997
Ожиріння		Rossetal. 1986
Афроамериканська раса		Bairdetal. 1998
Прийом тамоксифену		Deligdisch, 2000
Високий паритет	Знижує	Lumbiganonetal, 1996
Менопауза		Samadietal, 1996
Куріння		Parazzinietal, 1996b
Прийом КОК		Marshalletal, 1998a
Гормональна терапія		Schwartzetal, 1996
Фактори живлення		Chiaffarinoetal, 1999
Чужорідні естрогени		Saxenaetal, 1987
Географічний фактор		EzemandOtubu, 1981

3. ТЕРМІНОЛОГІЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ

________________
* Нумерація відповідає оригіналу, тут і далі за текстом. - Примітка виробника бази даних.


Термінологія . Відомості про міому матки були ще у давніх лікарів. При дослідженні останків давньоєгипетських мумій було виявлено випадки кальцифікованих вузлів міоми матки. Гіппократ називав їх "камінням матки".

0. субмукозні вузли на ніжці без інтрамурального компонента.

I. Субмукозні вузли широкому підставі з интрамуральным компонентом менше 50%.

ІІ. Міоматозні вузли з інтрамуральним компонентом 50% та більше.

Згідно з рекомендаціями Європейського Товариства Репродукції Людини (ESHRE), невеликими слід вважати міоми до 5 см, більшими – міоми понад 5 см.

Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду (МКХ 10):

D25 Лейоміома матки,

D25.0 Підслизова лейоміома матки,

D25.1 Інтрамуральна лейоміома,

D25.2 Субсерозна лейоміома

D25.9 Лейоміома неуточнена.

D26 Інші доброякісні новоутворення матки

D26.0 Доброякісне новоутворення шийки матки

D26.1 Доброякісне новоутворення тіла матки

D26.7 Доброякісне новоутворення інших частин матки

D26.9 Доброякісне новоутворення матки неуточненої частини

O34.1 Пухлина тіла матки (при вагітності), яка потребує надання медичної допомоги матері.

4. КЛІНІЧНА КАРТИНА

5. ДІАГНОСТИКА

Ультразвукова діагностика матки

Основним методом скринінгу та первинної діагностикиу гінекології, "золотим стандартом" інструментальної діагностики в цій галузі без сумніву було і залишається УЗД. У той самий час достовірність результатів УЗД залежить лише від досвіду та знань лікаря-діагноста, а й його мануальних навичок володіння УЗД-датчиком, тобто. УЗД є досить суб'єктивним чи "операторзалежним" методом. Не можна не відзначити об'єктивні обмеження методу - необхідність мати в галузі дослідження акустичні вікна потрібного розміру, що не завжди можливо.

Однак ультразвукове дослідження за допомогою трансабдомінального та трансвагінального датчиків є методом первинної діагностики міоми матки, а також його широко використовують для динамічного спостереження за розвитком пухлинного процесу, відбору пацієнток та оцінки ефективності різних видів (консервативний та/або хірургічний) лікувального впливу. На підставі прогностичних акустичних ознак ехографія надає можливість не тільки топічної діагностики міоматозних вузлів, а й їх структури, гемодинаміки та відповідно до вираженості проліферативних процесів, диференціації з іншою патологією міометрія (аденоміоз, саркома та ін.).

Сучасні 3/4D-технологіїдозволяють отримати в коронарній площині сканування додаткову інформацію щодо просторової локалізації щодо порожнини матки міжм'язових з центрипетальним зростанням та підслизових вузлів.

Ехогістерографіяна тлі інстальованої рідини та розведення стінок порожнини матки суттєво розширює можливості контурування вузла, тим самим деталізуючи його локалізацію у порожнині матки. Так, при міжм'язово-підслизовому розташуванні вузла виявляють чітку структуру ендометрію, а при його підслизовій локалізації – останній повністю розташовується в порожнині матки. Отримана при ехогістерографії додаткова інформація полегшує вибір лікувальних заходів.

Поряд з ехографічною картиною структури міоматозного вузла при кольоровому доплерівському картуванні (ЦДК)оцінюють якісні та кількісні параметри його кровотоку. У переважній більшості випадків немозаїчний кровотік реєструють по периферії і лише в 1/3 – усередині нього. При так званих вузлах проліферуючих тип кровотоку дифузний або змішаний. Оцінка кількісних параметрів кровотоку при ЦДК дає змогу припустити гістотип пухлини. Так, швидкість кровотоку () у простій та проліферуючій міомі невисока і знаходиться в діапазоні від 0,12 до 0,25 см/сек, а індекс резистентності (RI) - 0,58-0,69 та 0,50-0,56 відповідно. Висока швидкість артеріального мозаїчного кровотоку (0,40 см/сек) разом із низькими показниками індексу резистентності (RI0,40) дозволяє запідозрити саркому матки.

Рентгенологічне дослідження, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія у діагностиці міоми матки

В даний час рентгенологічні дослідження, які використовуються раніше для візуалізації патології матки та її придатків (газова та біконтрастна рентгенопельвіографія, внутрішньоматкова тазова флебографія тощо), мають історичний характер і не набули розвитку внаслідок виникнення інших сучасних променевих методів дослідження. Традиційні рентгенологічні дослідження використовують у обмежених випадках і найчастіше лише для діагностики трубної безплідності – гістеросальпінгографія.

Застосування сучасної мультизрізової комп'ютерної томографії(МСКТ або КТ), особливо при штучному контрастуванні, дозволяє з високим дозволом не лише визначати стан та взаємини органів малого тазу, кісткових структур та судин тазу, а також діагностувати наявність кровотеч в гострому періоді, а також впроваджувати в гінекологію методи інтервенційної радіології. КТ органів малого тазу проводять частіше у положенні пацієнтки на спині.

Однак методи променевої діагностики, що використовують іонізуюче випромінювання, у гінекологи, і особливо при обстеженні дівчаток, дівчат та жінок репродуктивного віку зі зрозумілих причин небажані через променеве навантаження, а це означає, що в переважній більшості клінічних випадків до них слід вдаватися лише за строгих клінічних показаннях, неможливості замінити їх більш безпечними методамиабо при проведенні малотравматичних лікувальних заходів, таких, наприклад, як селективна сальпінгографія та рентгенохірургічна реканалізація проксимальних відділів маткових труб при їх непрохідності, емболізація маткових артерій при лікуванні міом матки та ін.

Спіральна/мультиспіральна комп'ютерна томографія

При СКТ з контрастним внутрішньовенним посиленням міому визначають у вигляді м'якотканого утворення, що викликає деформацію та/або випинання за межі зовнішнього контуру матки або деформує порожнину матки. Міоми матки мають чітко окреслену капсулу та однорідну структуру з м'якотканою щільністю - 40-60 HU.

При мультизрізовій спіральній КТ міом із введенням рентгеноконтрастних засобів можна отримати дані про стан судин малого тазу, що дуже важливо для виявлення основної живильної судини при плануванні рентгенохірургічного лікування міоми емболізацією маткової артерії.

Множинна міома визначається у вигляді єдиного конгломерату м'якотканої щільності з рівними чіткими контурами, овальної форми з гомогенною внутрішньою структурою. При великих міомах можна спостерігати здавлення та деформацію сечового міхура, сечоводів. При розвитку дегенеративно-некротичних змін структура міоми стає неоднорідною, із зонами зниженої щільності внаслідок порушення кровопостачання. При субмукозних міомах у центрі матки визначають м'якоткане утворення, що повторює конфігурацію порожнини матки. Контури його рівні, чіткі, оточені гіподенсивним обідком ендометрію, відтисненим вузлом. У паренхіматозну фазу контрастування міоматозний вузол чітко виділяється на тлі навколишнього міометрію. Нерідко у міоматозних вузлах утворюються кальцинати у вигляді поодиноких вкраплень та масивних ділянок.

Магнітно-резонансна томографія

Міоматозні вузли на MP-томограмах представлені утвореннями з чіткими межами, з рівними або трохи горбистими контурами. Як правило, характерною особливістю міоматозних вузлів на МРТ, у I фазі менструального циклу є низька інтенсивність MP-сигналу на Т2ВІ, близька до MP-сигналу від скелетних м'язів. Рідше міоматозні вузли виявляють у вигляді утворень із середньою інтенсивністю MP-сигналу, ізоінтенсивною міометрією, за рахунок вираженого вмісту колагену та особливостей кровопостачання. Для невеликих вузлів характерніша їх однорідна структура. Мінімальний діаметр вузлів, що виявляються близько 0,3-0,4 см. За більш дрібні утворення, за MP-характеристикою аналогічні міоматозним вузлам, можуть бути прийняті маткові судини, що потрапили в зріз томографа в поперечному перерізі. Характеристика міоматозних вузлів може змінюватися за рахунок різкої зміни кровотоку при менструаціях, а й дегенеративних процесів у вузлі. Рідше визначають кістозну трансформацію, а також крововилив у міоматозний вузол, більш характерні для великих вузлів, які, як правило, мають гетерогенну структуру.

Загалом при МРТ органів малого тазу незалежно від фази циклу можна виявити 5 типів міоматозних вузлів:

1 - з однорідним гіпоінтенсивним MP-сигналом, аналогічним скелетним м'язам;

2 - з неоднорідною переважно гіпоінтенсивною структурою, але з ділянками гіперінтенсивних включень за рахунок дегенерації з формуванням набряку та гіалінозу;

3 - з ізоінтенсивним MP-сигналом, аналогічним тканини міометрію, за рахунок малого вмісту колагену;

4 - з високим MP-сигналом рахунок кістозної дегенерації;

5 - з варіюючим MP-сигналом на Т2ВІ і високим, з різним ступенем інтенсивності, на Т1ВІ при дегенеративних змін з крововиливом.

Міоми з дегенеративними змінами (гіалінові, кістозні) мають характерний плямистий або гомогенний вигляд з неоднорідним сигналом за інтенсивністю. При кальцифікації міома виглядає як освіта з рівномірно високою інтенсивністю сигналу, чітко окреслена кільцем низької інтенсивності навколишнього міометрію.

6. ЛІКУВАННЯ

Тактика ведення хворих з міомою матки включає спостереження та моніторинг, медикаментозну терапію, різні методи хірургічного впливу та використання нових міні-інвазивних підходів. p align="justify"> Для кожної пацієнтки розробляють індивідуальну тактику ведення, тобто. підхід має бути строго персоніфікованим.

6.1 Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування

Більшості хворих з міомою матки потрібне хірургічне лікування. Показання до операції виявляють приблизно у 15% хворих. Загальноприйнятими показаннями до хірургічного лікування є: рясні менструальні кровотечі, що призводять до виникнення анемії; хронічний тазовий біль, що значно знижує якість життя; порушення нормального функціонування сусідніх із маткою внутрішніх органів(пряма кишка, сечовий міхур, сечоводи); великий розмір пухлини (понад 12 тижнів вагітної матки); швидке зростання пухлини (збільшення більш ніж на 4 тижні вагітності протягом 1 року); зростання пухлини у постменопаузі; підслизове розташування вузла міоми; міжзв'язкове та низьке (шийкове та перешийкове) розташування вузлів міоми; порушення репродуктивної функції; безплідність за відсутності інших причин.

Як правило, хірургічне лікування виконують у плановому порядку у I фазу. менструального циклу(5-14-й день). Екстрена операція необхідна при спонтанній експульсії ("народженні") підслизового міоматозного вузла, при дегенеративних змінах у пухлини внаслідок порушення кровообігу, що супроводжуються ознаками інфікування та виникненням симптоматики" гострого живота", а також при неефективності проведеної антибактеріальної та протизапальної терапії. Дегенеративні зміни в міоматозних вузлах, які закономірно виникають у процесі розвитку пухлини, які часто виявляються за допомогою різноманітної візуалізації додаткових методів дослідження (УЗД, MPT, КТ) і не мають зазначеної вище симптоматики, Множинна міома матки невеликих розмірів, яка не призводить до виникнення симптоматики, також не є показанням до операції. зростання пухлини поза періодом постменопаузи (В).

Обсяг хірургічного лікування

Хвора з міомою матки, якою показана операція, повинна мати повну інформацію про переваги та недоліки радикального та органозберігаючого обсягу хірургічного лікування. Остаточне рішення про обсяг операції та доступ має приймати сама пацієнтка спільно з хірургом (лікар), підписуючи поінформовану згоду на операцію та поінформування про можливість ускладнень.

Гістеректомія. Єдиним, що призводить до повного лікування (радикальним) способом хірургічного лікування є операція в обсязі тотальної гістеректомії - екстирпація матки (Рівень доказовості IA). Субтотальна гістеректомія (надвлагалищная ампутація матки) не є цілком радикальним втручанням, але її можна виконувати після підтвердження стану шийки матки (кольпоскопія, біопсія при показаннях) (Рівень доказовості IA). При поєднанні з аденоміозом, враховуючи відсутність чіткої межі захворювання, надпіхвова ампутація не рекомендується, оскільки можливе неповне видалення зазначених вище патологічних процесів, що надалі може бути причиною ще однієї операції (видалення кукси шийки матки та інших) тазових органів- дистального відділу сечоводу), так як це складніше втручання у зв'язку з розвитком спайково-рубцевих процесів із залученням сечового міхура. І хоча рецидиви міоми в культі шийки матки виникають рідко, у 15-20% хворих після операції цього обсягу спостерігають циклічні кров'янисті виділенняіз статевих шляхів, що вказує на неповне видалення тканин міометрію та ендометрію. Тотальний обсяг гістеректомії забезпечує як радикальне лікування при міомі матки, а й профілактику виникнення у майбутньому будь-якого захворювання шийки матки. У країнах, що не мають суцільного цитологічного скринінгу, тотальну гістеректомію слід розцінювати як один із заходів профілактики раку шийки матки. Гіпотетичні припущення про переваги субтотальної гістеректомії порівняно з тотальною щодо негативного впливу на функцію сечовивідних шляхів, сексуальну функцію та вплив на якість життя в цілому не знайшли підтвердження у численних багатоцентрових рандомізованих дослідженнях. На думку Американського конгресу акушерів-гінекологів (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007) субтотальний обсяг гістеректомії не слід рекомендувати як найкращий при видаленні матки при доброякісних захворюваннях. Хвору необхідно інформувати про відсутність науково доведених відмінностей між тотальною та субтотальною гістеректомією у їх вплив на сексуальну функцію, а також про можливе рецидивування міоми та виникнення інших доброякісних і злоякісних захворюваньу культі шийки матки, для лікування яких у майбутньому необхідне хірургічне лікування.

Доступ операції

Дані сучасної доказової медицини свідчать, що найкращим оперативним доступом видалення матки є піхвовий доступ. Для піхвової гістеректомії характерні менша тривалість, крововтрата та частота інтра- та післяопераційних ускладнень. Однак для використання цього доступу при міомі матки необхідний ряд умов: достатня ємність піхви та рухливість матки, невелика величина і маса пухлини (менше 16 тижнів та 700 г), відсутність вираженого спайкового процесу в порожнині тазу та необхідності поєднаних операцій на придатках матки та/або органах черевної порожнини. За відсутності умов виконання піхвової гістеректомії слід проводити лапароскопічну гістеректомію. Лапаротомічна гістеректомія, що не має будь-яких переваг у порівнянні з лапароскопічним і вагінальним аналогом, необхідна лише невеликій кількості хворих з пухлинами надзвичайно великих розмірів (більше 24 тижнів і 1500 г) або при протипоказаннях проведення анестезіологічної допомоги. Лапаротомічну гістеректомію також можна проводити за відсутності технічних можливостей та умов для проведення ендоскопічної операції (оснащення, хірургічної бригади). Вказані вище межі величини та маси матки при її видаленні вагінальним або лапароскопічним доступом умовні та залежать від досвіду кожного конкретного хірурга. Незалежно від доступу при тотальній гістеректомії слід використовувати інтрафасціальну техніку, що дозволяє максимально зберегти інтеграцію між тазовою фасцією та зв'язковим апаратом матки, що підтримує.

Міомектомія

Незважаючи на те, що тотальна гістеректомія є радикальною операцією, її не слід рекомендувати жінкам молодого віку, а також тим, хто бажає зберегти матку та/або репродуктивну функцію. За наявності показань до хірургічного лікування цих категорій хворих виконують органозберігаючі операції - міомектомії. Показанням до міомектомії є також безпліддя або невиношування вагітності за відсутності будь-яких інших причин, крім міоми матки. Взаємозв'язок між міомою матки та безпліддям точно не визначено. Проте результати низки досліджень із високим рівнем доказовості показали, що міоматозні вузли, що контактують із порожниною матки, можуть бути причиною безпліддя. Є відомості про покращення результатів ДРТ після міомектомії у жінок з неуточненим безпліддям. На сьогоднішній день жоден з існуючих методів діагностики не може виявити всі патологічні осередки ні до операції, ні у процесі. Ризик рецидивування (можливо здебільшого - персистенції) вище за наявності множинних міом. При одиничному вузлі він становить 27%, ризик повторної операції, пов'язаної з рецидивом - 11%, а при множинних вузлах - відповідно 59 і 26%.

Доступ операції

Вибір доступу міомектомії - досить складне завдання, яке залежить не тільки від об'єктивних факторів, таких як розміри пухлини, її локалізація, множинність патологічних змін, а й від досвіду конкретного хірурга.

Підслизові міоматозні вузли (0-II типу ESGE), що не перевищують 5-6 см в діаметрі, видаляють гістероскопічно за допомогою моно-або біполярного резектоскопа або внутрішньоматкового морцелятора. За технічної неможливості повного видалення вузла II типу показано двоетапну операцію. Протягом 3-місячної перерви між етапами хворої призначають терапію аГн-РГ, що сприяє зменшенню матки та міграції невіддалених залишків вузла в порожнину матки. Гістероскопічна міомектомія може бути альтернативою гістеректомії у жінок у постменопаузі, у яких внаслідок скорочення матки міоматозні вузли, розташовані поруч із порожниною, мігрують до неї. У жінок пременопаузального віку, які не зацікавлені у збереженні репродуктивної функції, гістероскопічну міомектомію доцільно поєднувати з резекцією ендометрію.

Хворим з одиничними міоматозними вузлами субсерозної та інтерстиціальної локалізації, навіть за значних їх розмірів (до 20 см) доцільно проводити лапароскопічну міомектомію. Вказаний максимальний діаметр вузла є умовною межею, особливо при його субсерозному розташуванні. Того ж підходу до вибору доступу слід дотримуватись за наявності множинних субсерозних міом. У всіх випадках рану на матці необхідно зашивати пошарово, так само як при вагінальній або лапаротомічній міомектомії. Слід використовувати екстракорпоральну техніку зав'язування вузлів, яка забезпечує достатній ступінь натягу нитки та повноцінне зіставлення країв рани. Лапароскопічну міомектомію можна поєднувати з гістероскопічною у хворих з асоціацією субсерозних та субмукозних вузлів.

Недоліками лапароскопічного доступу є відсутність можливості пальпаторного пошуку міжм'язових вузлів та їх енуклеації за допомогою додаткових розрізів міометрію у ложі основного вузла. При множинних інтерстиціальних міомах або асоціаціях множинних вузлів різних локалізацій доцільно проводити лапаротомічну міомектомію.

У всіх випадках підслизових пухлин, що народжуються або народилися, міомектомію проводять піхвовим доступом. За наявності одиничних субсерозних і міжм'язових вузлів, що розташовуються на задній стінці матки або в її дні, можна виконати міомектомію піхвовим доступом через задній отвір кольпотомний. У такий спосіб можна видаляти міоми до 8-12 см у діаметрі, використовуючи техніку фрагментації вузлів. Піхвовий доступ є найбільш придатним для міом, що локалізуються частково або цілком у вагінальній частині шийки матки.

Допоміжні хірургічні технології

Одна з основних проблем міомектомії – боротьба з інтраопераційною кровотечею. Для зменшення крововтрати використовують як судинозвужувальні агенти (вазопресин), так і різноманітні способи механічної оклюзії судин, що забезпечують матку (джгути, затискачі, перев'язка, коагуляція або емболізація маткових артерій). У деяких країнах судинозвужувальні засоби заборонені внаслідок наявних відомостей про фатальні ускладнення серцево-судинної системипісля місцевого застосування препаратів. У будь-якому випадку при застосуванні зазначених препаратів необхідно попередити анестезіолога з огляду на судинний ефект до підвищення артеріального тиску.

Друга важлива проблема міомектомії – виникнення післяопераційного спайкового процесу. На сьогоднішній день найбільш успішними способами профілактики спайок вважають бар'єрні способи (сітки, гелі, розчини), що забезпечують тимчасове відмежування рани від анатомічних структур, що прилягають до неї.

Новим є доведене застосування кондиціювання черевної порожнини під час ендоскопічної операції з контрольованим режимом температури, вологості та додаткове використання кисню.

Післяопераційне ведення

Після тотальної гістеректомії єдиним обмеженням пацієнтки є відмова від статевого життя протягом 1,5-2 міс. Хворим після субтотальних гістеректомії слід регулярно проводити цитологічне дослідження шийного епітелію.

Пацієнтки після міомектомії повинні захищатися від вагітності протягом 6-12 місяців залежно від глибини пошкодження стінки матки при операції. Найбільш підходящим способом запобігання слід визнати оральні контрацептиви. Вагітна дозволяється через 1 рік.

Післяопераційне протирецидивне лікування аГн-РГ не показано, оскільки воно знижує кровопостачання матки і, отже, погіршує загоєння рани.

Питання про неспроможність рубця на матці після ендоскопічних міомектомій, що піднімається в сучасній вітчизняній літературі, вимагає ретельного аналізу. У зарубіжній літературі існує лише одна робота, в якій проаналізовано 19 випадків розриву матки в термін від 17 до 40 тижнів вагітності після міомектомії з 1992 по 2004 р. Тільки в 3 випадках (18%) вузли міоми були більше 5 см у діаметрі, а в 12 випадках (63%) не перевищували 4 см у діаметрі. Гемостаз рани лише у 2 випадках (10%) здійснювали без коагуляції. У 7 (37%) рану не зашивали. Жодна з жінок не померла, 3 плодів (18%) на 17-му, 28-му та 33-му тижні гестації загинули. Існує лише 2 повідомлення про випадки розриву матки при вагітності після гістероскопічних міомектомій.

Крім того, причиною післяопераційних кровотеч можуть бути проблеми згортання крові, наприклад, хвороба Віллебранда. Їх можна зупинити емболізацією маткових артерій. Вперше емболізацію маткових артерій та судинних колатералей в акушерсько-гінекологічній практиці застосували у ВНІЦ ОЗМіР МОЗ СРСР 1984 р. (Л.В.Адамян).

З кінця 70-х рентгенендоваскулярну емболізацію маткових артерій використовують в акушерській та гінекологічній практиці:

- для зупинки кровотечі у післяпологовому періоді;

- при міхуровому заметі;

- після кесаревого розтину;

- для консервативної міомектомії та гістеректомії;

- для зупинки кровотечі при неоперабельних злоякісних новоутвореннях;

- для передопераційної деваскуляризації судинних пухлин та артеріовенозних аномалій з метою полегшення їх видалення та зменшення крововтрати.

Емболізація маткових артерій у лікуванні міоми матки

В даний час перспективним рентгенохірургічним втручанням при лікуванні міом є ендоваскулярна емболізація маткових артерій.

Багато хворих у категоричній формі відмовляються від хірургічного чи гормонального лікування, що зумовлено психоемоційним статусом пацієнтки чи бажанням збереження власної репродуктивної функції.

Протягом останнього десятиліття емболізація маткових артерій як самостійний метод лікування міоми матки викликає особливий інтерес. Мініінвазивність ендоваскулярного втручання, що проводиться під місцевою анестезією, ефективність методу, що призводить до зменшення або зникнення симптомів міоми матки, збереження репродуктивної функції жінки, короткий строкгоспіталізації – важливі та визначальні фактори для самих пацієнток.

Показання до емболізації маткових артерій:симптомна міома матки

Емболізація маткових артерій (ЕМА) є альтернативою хірургічному лікуванню. (Рівень доказовості В).

Протипоказання до емболізації маткових артерій:вагітність, запальні захворювання органів малого тазу у стадії загострення, алергічні реакції на контрастну речовину, артеріовенозні вади розвитку, недиференційоване пухлиноподібне утворення у малому тазі, підозра на лейоміосаркому.

Інструментальні та лабораторні дослідженняперед процедурою включають усі ті, що прийняті для планового хірургічного лікування, у тому числі:

бактеріоскопічне дослідження мікрофлори піхви (при виявленні запальних змін необхідно провести антибактеріальну терапію- можливе місцеве застосування з метою зменшення запальних ускладнень ЕМА) ( рівень доказовості В);

онкоцитологічне дослідження ендо- та екзоцервіксу;

ультразвукове дослідження органів та судин малого тазу з визначенням швидкості кровотоку за маточними, яєчниковими артеріями та їх гілками. Для оцінки параметрів кровотоку судинами матки використовують ультразвукове триплексне ангіосканування (УЗАС), що включає сканування судин у В-режимі, доплерографію та кольорове допплерівське картування кровотоку;

гістероскопія та роздільне діагностичне вишкрібання, з наступним патогістологічним дослідженням - при дисфункції яєчників, збільшенні серединного м-еха, що не відповідає дню менструального циклу;

консультація гінеколога, інтервенційного рентгенолога ЕМА повинні проводити досвідчені інтервенційні рентгенологи, знайомі з технікою проведення процедури, а також особливостями кровопостачання міоматозних вузлів. рівень доказовості С);

при виявленні пухлини яєчника або одного з вузлів при множинному характері росту субсерозного типу на тонкій підставі проводять оперативну лапароскопію - видалення утворення яєчника до ЕМА, з подальшим патогістологічним дослідженням, а видалення міоматозного вузла - після ЕМА з метою зниження об'єму крововтрати та ризику відшну у черевну порожнину.

Особливі випадки
зазвичай це займає не більше декількох хвилин. [email protected], ми розберемося.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколиМОЗ РК – 2013

Лейоміома матки неуточнена (D25.9)

акушерство та гінекологія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено Протоколом засідання Експертної комісії
з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК
№23 від 12 грудня 2013 року

Міома матки(лейоміома – гістологічний діагноз) – доброякісна пухлина з гладком'язових волокон матки (1).

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:Міома матки (лейоміома матки)
Код протоколу:

Код (коди) МКБ-10:
D25 Лейоміома матки
D25.0 Підслизова лейоміома матки
D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки
D25.2 Субсерозна лейоміома матки
D25.9 Лейоміома матки, неуточнена

Дата розробки протоколу: 20.04.2013 р.

Скорочення, що використовуються в протоколі:
МРТ-магнітно резонансна томографія,
МЦ – менструальний цикл,
АГ - абдомінальна гістеректомія,
ВГ - вагінальна гістеектомія,
ЛАВГ - вагінальна гістеректомія з лапароскопічною асистенцією,
СІЯ - синдром виснаження яєчників.

Користувачі протоколів:лікар акушер-гінеколог, онкогінеколог

Класифікація

Клінічна класифікація (1,2) :

1. По локалізації та напрямку зростання:
- Підочеревинна (субсерозна) – зростання міоматозного вузла під серозну оболонку матки у бік черевної порожнини (внутрішньочеревне розташування, внутрішньозв'язкове розташування).
- підслизова (субмукозна) - зростання міоматозного вузла під слизову оболонку матки в сторони порожнини органу (в порожнині матки, що народжується, народжена).
- внутрішньостінкова (інтерстиціальна) – зростання вузла в товщі м'язового шару матки (у тілі матки, у шийці матки).

2. За клінічними проявами:
- безсимптомна міома матки (70-80% випадків).
- Симптомна міома матки (20-30% випадків) - клінічні прояви симптомної міоми матки (порушення менструального циклу на кшталт менометрорагії, дисменорреї; больовий синдром різного ступеня вираженості та характеру (тягучі, переймоподібні); ознаки здавлення та/або порушення функції тазових органів; безпліддя, звичне невиношування, вторинна анемія).

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:

1. Скарги:менорагії (гіперполіменорея, метрорагія, біль, анемія (III, 3,4).

2. Фізичне обстеження:
- бімануальне дослідження: матка збільшена у розмірах, визначаються вузли, матка та вузли щільні (III, 3,4).

3. Лабораторні дослідження: зниження гемоглобіну (анемія різного ступеня вираженості) за відсутності екстрагенітальної патології.

4. Інструментальні дослідження:
- Ультразвукове дослідження органів малого таза вагінальним та абдомінальним датчиками: розміри, кількість, локалізація, ехогенність, структура вузлів, наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології яєчників (III, 5).

У сумнівних випадках для диф.діагностики з пухлинами яєчників проводиться МРТ малого таза (III, 5).

Гістероскопія проводиться для виявлення підслизових міоматозних вузлів та патології ендометрію (Ш, 6).

Діагностична лапароскопія проводиться за необхідності диференціальної діагностики(Леоміома або пухлини яєчників) (Ш).

Доплерографія для розпізнання вторинних змін у міометрії, особливості васкуліризації вузлів (5).

На догоспітальному рівні проводяться такі методи обстеження:
- вивчення скарг,
- Вагінальне дослідження,
- Визначення гемоглобіну,
- УЗД органів малого тазу,
- МРТ малого тазу,
- Доплерографія вузлів та органів малого таза (матки).

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез
У більшості жінок міома матки має безсимптомний перебіг, проте 20-30% пацієнток виявляють скарги, які є клінічними проявами ускладнень міоми.
- тазовий біль, тяжкість унизу живота;
- у разі таких ускладнень, як некроз вузла, інфаркт, перекрут ніжки вузла, може розвинутися картина «гострого живота». Можуть бути різкі болі внизу живота та в попереку, ознаки подразнення очеревини (блювання, порушення функції сечового міхура та прямої кишки), лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення температури тіла;
- Збільшення частоти сечовипускання;
- інші симптоми здавлення суміжних органів: здавлювання навколишніх тканин вузлом міоми, що зростає, сприяє виникненню порушень кровообігу з варикозним розширенням, тромбозами судин пухлини, набряком, геморагічні інфаркти, некрозом пухлини, які проявляються постійно вираженим больовим синдромом, іноді високою температуроютіла;
- при субсерозній локалізації міом залежно від їхнього розташування можуть виникати порушення функцій суміжних органів (сечового міхура, сечоводів, прямої кишки);
- при збільшенні розмірів пухлини більше 14 тижнів вагітності можливий розвиток мієлопатічного та радикулалгічного синдромів: у разі мієлопатічного варіанту, який є результатом спинальної ішемії, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через 10-15 хвилин після початку ходьби та зникають після короткочасного відпочинку; при радикулалгічному синдромі, який розвивається внаслідок здавлювання маткою сплетень малого тазу або окремих нервів, жінок хвилюють болі в попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлад чутливості у вигляді парестезії
- Маточні кровотечі - одне з найчастіших ускладнень. Маткові кровотечі сприяють розвитку анемії.

Фізичне обстеження
Вагінальне дослідження:
- матка збільшена у розмірах,
- Визначаються вузли,
- матка та вузли щільні (III, 3,4).

Лабораторні дослідження:
- зниження гемоглобіну (анемія різного ступеня вираженості) за відсутності екстрагенітальної патології.

Інструментальні дослідження:
- УЗД абдомінальним та вагінальним датчиками.
- УЗД щитовидної залози.
- МРТ малого тазу, лапароскопія, гістероскопія, допплерометрія матки.

Жінкам з невизначеним діагнозом міоми після проведення трансвагінального ультразвукого дослідження та трансвагінальної соногістерографії або тим, які відмовляються від проведення трансвагінальної ультрасонографії через можливий дискомфорт, можна рекомендувати МРТ (С).

Жінкам з діагностованою міомою матки доцільно визначити стан щитовидної залози, оскільки в 74% пацієнток міома матки розвивається і натомість патології щитовидної залози (З).

При розмірах лейоміоми більше 12 тижнів переважно призводить до трансабдомінального УЗД (С).

Метод трансвагінальної ехографії є ​​високоінформативним для діагностики гіперплазії ендометрію, проте при цьому методі дослідження часто неможливо визначити субмукозну міому матки та поліп ендометрію (А).

Застосування трансвагінальної ехографії та трансвагінальної соногістерографії має велику діагностичну цінністьщодо локалізації субмукозних вузлів проти гистероскопией (А). Попереднє проведення трансвагінальної соногістерографії у жінок із внутрішньоматковою патологією у 40% випадків дозволяє уникнути гістероскопії (А).

Під час проведення гістероскопії необхідно використовувати такі рекомендації:
- Доцільнішим є використання фізрозчину (А);
- Процедура виконується під анестезією (А).

Жінки з безсимптомним перебігом міоми розмірами до 12 тижнів за відсутності інших патологічних утворень органів малого тазу вимагають подальшого поглибленого обстеження для виявлення іншої патології, з якою можливий пов'язаний розвиток міоми матки, і, відповідно, необхідно проводити її лікування. Вони повинні звертатися до лікаря 1 раз на рік, або у разі виникнення симптомів захворювання частіше (С).

Жінки з безсимптомною міомою більше 12 тижнів повинні консультуватися у спеціалістів індивідуально у погодженому режимі спостереження, але не рідше одного разу на рік та отримувати консервативну терапію (С) у разі відмови від операції або за наявності протипоказань до неї. Навіть за відсутності клінічних проявівзахворювання, у зв'язку з несприятливим прогнозом перебігу міоми розмірами більше 12 тижнів, незважаючи на гальмуючу дію гормонотерапії при великих розмірах міоми, консервативна міомектомія рекомендується жінкам, зацікавленим у збереженні репродуктивної функції (С).

Показання для консультації фахівців:
- Консультація онкогінеколога при підозрі на гіперпластичні процеси ендометрію чи саркому матки.
- Консультація терапевта при анемії для визначення консервативного лікування.

Диференціальний діагноз

Диференційна діагностика:проводиться з аденоміозом, пухлинами яєчника.
Використовуються інструментальні методи дослідження (МРТ, гістероскопія, лапароскопія).

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
- Ліквідація симптомів захворювання,
- Зменшення розмірів вузлів.

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:не існує

Медикаментозне лікування

Показання до консервативної терапії міоми матки:
1. Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.
2. Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.
3. Міома матки, яка не перевищує розмірів 12 тижнів вагітності.
4. Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.
5. Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями з високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.
6. Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія післяопераційному періодіпісля консервативної міомектомії.

Медикаментозна терапія є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього. Варто зазначити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії (С).

Медикаментозне лікування включає негормональні засоби та препарати гормональної терапії.
Негормональні засоби -переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи, спрямовані на лікування патологічних станів, які можуть сприяти зростанню міоми матки (патологія щитовидної залози, запальні процеси геніталій) та на норму речовин (антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапії) (С).

Гормональна терапія- основа медикаментозного лікуванняміоми, є коректуючою гормональну терапію, спрямовану зменшення як системної, і локальної дисгормонемии (З).

Оральні контрацептиви призводять до зменшення розмірів міоми, можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми та можуть застосовуватись для гемостазу (В).

Прогестагени використовуються в комплексі медикаментозного лікування міоми, що супроводжується гіперпластичних процесів ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати, дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дидрогестерон 20-30мг з 5 по 25 день менструального циклу (МЦ)), норетистерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20мг з 5 по 2) (В).

Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців у зв'язку з розвитком синдрому медикаментозної менопаузи при тривалому застосуванні (А). Жінкам з міомою, які мають гіперпластичні процеси ендометрію, рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) спільно з призначенням дидрогестерону по 20 мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу) (С).
Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) у комбінації із ЗГТ ("add-back" терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи та є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або хірургічного лікування відмова від операції (В).

Жінкам із діагнозом міома, які мають кров'яні виділення при застосуванні ЗГТ, рекомендується зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону (С).

Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестаген, недостатньо, проте позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод у лікуванні міоми матки (С).

	Рівень достовірності та ефективності	Припинення симптомів	Зменшення розмірів вузлів	Максимальна тривалість застосування	Можливі побічні ефекти
КОК (при маточних кровотечах)	У	Позитивний ефект	Відсутність ефекту	Не обмежена за відсутності протипоказань з боку екстрагенітальних захворювань	Нудота, головний біль, масталгія
Аналоги Гн-Рг (трипторелін 3,75 мг 1 раз на 28 днів)	А	Позитивний ефект	Позитивний ефект	6 міс	Симптоми медикаментозної менопаузи
ВМС із левоноргестрелом	У	Позитивний ефект	Дія не доведена	5 років	Нерегулярні виділення, що мажуть,експульсія
Прогестагени з вираженим впливом на ендометрій (при супутній гіперплазії ендометрію)	У	Позитивний ефект	Дія не доведена	6 міс	Нудота, біль голови, масталгія
Даназол	А	Досліджень мало	Позитивний ефект	6 міс	Андрогенний побічний ефект

Інші види лікування:не існує.

Хірургічне лікування
Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається залежно від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів (С):

Жінкам з більшими розмірами матки (понад 18 тижнів) або наявністю анемії перед проведенням хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, трипторелін) протягом 2 місяців (B) за відсутності онкогінекологічного анамнезу.
- Жінкам з діагнозом субмукозна міома та значними кровотечами, як альтернатива гістеректомії, також проводиться гістероскопічна міомектомія, абляція або резекція ендометрію (В).
- Жінкам віком до 45 років із субсерозними або інтрамуральними симптомними міомами, зацікавленими у збереженні матки, як альтернатива гістеректомії, рекомендується міомектомія (C) з обов'язковим інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням віддаленого вузла.

Не застосовується лапароскопічна міомектомія жінкам, які планують вагітність у зв'язку з даними про збільшення ризику розриву матки (C).

Немає достатніх даних про ефективність використання окситоцину, вазопресину під час операції зменшення крововтрати (В).

Немає достатніх даних для оцінки ефективності лазеріндуктивної інтерстинційної термотерапії, міолізису або кріоміолізису (С).

Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії (С).

Оперативне лікування випадково виявленої безсимптомної міоми з метою профілактики її малігнізації – не рекомендується (С).

Комбінована терапія міоми
Полягає у застосуванні хірургічного лікування в обсязі консервативної міомектомії на фоні медикаментозної терапії (використання аналогів Гн-РГ у до- та післяопераційному періоді).

Показання для комбінованої терапії(застосування агоністів та лейоміомектомії):
1. Зацікавленість жінки у збереженні матки та репродуктивної функції.
2. Міома з великою кількістю вузлів.
3. Міома з вузлом розміром понад 5 см.

Етапи комбінованої терапії:
І етап – 2 ін'єкції АГН-РГ з інтервалом 28 днів.
II етап – консервативна міомектомія.
III етап – третя ін'єкція АГН-РГ.

Показання до міомектомії, як II етап комбінованого лікування:
1. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2 ін'єкцій аналогів Гн-РГ. Враховуючи дані літератури про високому ризикумалігнізації АГН-РГ резистентних вузлів, вважається за доцільне проводити термінове хірургічне втручання.
2. Збереження клінічної симптоматики (біль, порушення функції суміжних органів тощо) навіть за позитивної динаміки розмірів вузла.

Переваги проведення хірургічних втручаньна фоні призначення АГН-РГ:
- зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати;
- Зменшення часу операції;
- зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії.

Показання до хірургічного лікування міоми:
1. Симптомна міома (з геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).
2. Розмір міоми 13-14 тижнів та більше.
3. Наявність субмукозного вузла.
4. Підозрення порушення харчування вузла.
5. Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (у зв'язку з можливістю перекруту вузла).
6. Швидке зростання (на 4-5 тижнів на рік та більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ).
7. Міома у поєднанні з передпухлинною патологією ендометрію або яєчників.
8. Безпліддя внаслідок міоми матки.
9. Наявність супутньої патології органів малого тазу.

Принципи вибору доступу гістеректомії:
1. Як для абдомінальної (АГ), так і для вагінальної гістеректомії (ВГ) існують чіткі показання та протипоказання.
2. У ряді випадків показано ВГ з лапароскопічної асистенції (ЛАВГ)
3. Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, то на користь пацієнтки перевага визначається в наступному порядку ВГ>ЛАВГ>АГ.

Показання та умови для виконання ВГ:
- відсутність супутньої патології додатків;
- достатня рухливість матки;
- достатній хірургічний доступ;
- розміри матки до 12 тижнів;
- Досвідчений хірург.

Протипоказання до проведення ВГ:
- розміри матки більше 12 тижнів;
- обмеженість рухливості матки;
- супутня патологія яєчників та маткових труб;
- недостатній хірургічний доступ;
- гіпертрофія шийки матки;
- недосяжність шийки матки;
- операція з приводу міхурово-піхвової нориці в анамнезі;
- Інвазивний рак шийки матки.

Стани, за яких надається перевага застосуванню АГ:
- є протипоказання до ВГ, ЛАВГ утруднена чи ризиковано;
- обов'язкове виконання оваріектомії, що неможливо виконати іншим способом;
- Спайковий процес, внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворюваньорганів малого тазу;
- швидке зростання пухлини (підозра на малігнізацію);
- підозра на малігнізацію супутньої пухлини яєчника;
- міома широкої зв'язки;
- сумніви у доброякісності ендометрію;
- Супутня екстрагенітальна патологія.

Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки):
1. У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки, за відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу.
2. Тяжка екстрагенітальна патологія, що вимагає скорочення терміну операції.
3. Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв'язку з підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишкиабо сечоводу чи інших ускладнень.
4. Необхідність термінової гістеректомії у виняткових випадках (відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, має важливе значення при виконанні термінового оперативного втручання).

Обсяг оперативного втручаннящодо придатків матки базується на основі принципів:

На користь профілактичної овариоэктомии є такі аргументи:
- Перший – у 1-5% випадків виникає необхідність у повторній операції доброякісних пухлин яєчників.
- Другий – функція яєчників після гістеректомії дещо погіршується і вже після двох років у більшості жінок розвивається синдром виснаження яєчників.

Проти профілактичної овариоэктомии свідчать такі аргументи:
- Перше – високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи після видалення яєчників, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, що потребують у більшості випадків тривалого застосування ЗГТ.
- Друге - психологічні аспектипов'язані з видаленням яєчників.

Емболізаціяє перспективним методом лікування симптомної міоми матки - як самостійний метод, так і як передопераційної підготовкидо наступної міомектомії, що дозволяє зменшити обсяг інтраопераційної крововтрати.

Переваги емболізації судин:
- менший обсяг крововтрати;
- Низька частота інфекційних ускладнень;
- Низький рівеньлетальності;
- скорочення термінів одужання;
- збереження фертильності.

Можливі ускладнення емболізації:
- тромбоемболічні ускладнення;
- запальні процеси;
- некроз субсерозного вузла;
- Аменорея.

Показання до різним видамгістеректомії залежно від клінічної ситуації

Показання/ситуаціїя	Доступ
	вагінальний	пробноваганальний	ЛАВГ	абдомінальний
Маткові кровотечі	А
Аденоміоз	А
Лейоміома: матка до 12 тижнів	А
Лейоміома: матка 13-16 тижнів			В 1	А
Лейоміома: матка 17-24 тижнів			В 1	А
Лейоміома: матка > 22-24 тижнів				А
Ендометріальна гіперплазія	А
Рецидивний поліп цервікального каналуабо ендометрію	А
Супутні психічні розлади	А			В 1
Інтраепітеліальна неоплазія шийки матки	А
Злоякісний процесендометрію	В 2		В 1	А
Доброякісна патологія придатків матки при їхній хорошій рухливості			А	В 1
Доброякісна патологія придатків матки при вираженому спайковий процес			В 1	А

Примітки:А-метод першого вибору, В1-перший альтернативний метод, В2-другий альтернативний метод.

Профілактичні заходи: зпецифічної профілактики немає.

Подальше ведення
Після гістеректомії залежно від обсягу операції:
- після субтотальної гістеректомії – з придатками рекомендуються монофазні естроген-гестагенні препарати; без придатків - профілактика СІЯ.
- Після тотальної гістеректомії - з придатками рекомендується ЗГТ естрогенами, без придатків-профілактика СІЯ.

Індикатори ефективності лікування:
- індукція ремісії,
- Купірування ускладнень.

Госпіталізація

Показання для госпіталізації:

Планова госпіталізаціядля хірургічного лікування

Екстрена госпіталізаціяпри:
- маткових кровотечах,
- клініці гострого живота (некроз вузла, перекрут ніжки вузла),
- вираженому больовому синдромі (спазмові болі внизу живота при міомі матки, що народжується).

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
   1. 1.Клінічні лекції з акушерства та гінекології за редакцією Каюпової Н.А., II том 2000г 2.Гінекологія. Національне керівництво / за ред. Е.К. Айламазяна, В.І.Кулакова, В.Є.Радзінського, Г.М. Савельєвої. - М.: Геотар-Медіа, 2007р. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2000 р. May. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 16). 4. Гинеекологічніальтури EBM Guidelines. 12.8.2005 5. Клінічні поради, Засновані на доказовій медицині: Пер. з англ. / За ред. Ю.Л. Шевченка, І.М. Денисова, В.І. Кулакова, Р.М. Хаїтова. - 2-ге вид., Випр. - М: ГЕОТАР-МЕД, 2002. -1248 с.: іл. 6. Доказова медицина. Щорічний короткий довідник. Видавництво «МедіаСфера», випуск №3. – 2004.

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Критерії оцінки щодо моніторингу та аудиту ефективності впровадження протоколу.
1. Число оперативних втручань при міомі матки
2. Кількість ускладнень
3. Види операції

Список розробників протоколу:
Дощанова А.М. - д.м.н., професор, лікар вищої категорії, зав.кафедрою акушерства та гінекології з інтернатури АТ «МУА».

Рецензенти:
лікар вищої категорії, д.м.н., професор Рижкова С.М.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні.

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:з появою нових доведених даних.

IV. додаток

1. Діагностичні слідування

№	Основні діагностичні дослідження	Кратність застосування	Ймовірність застосування
1	Бімануальне дослідження	1 раз	100%
2	Загальний аналізкрові	1 раз	100%
3	УЗД абдомінальним, вагінальним датчиком	1 раз	100%
№	Додаткові діагностичні дослідження	Кратність застосування	Ймовірність застосування
1	УЗД щитовидної залози	1 раз	33%
2	МРТ малого тазу	1 раз	33%
3	Лапароскопія	1 раз	10%
4	Гістероскопія	1 раз	10%
5	Доплерометрія матки	1 раз	70%

2. Вироби медичного призначеннята лікарські засоби

№	Основні	Кількість на добу	Тривалість застосування	Ймовірність застосування
1	Гормональна терапія: Естроген-гестагенні препарати	1таблетка на день	6 місяців	33%
2	Аналоги Гн-Рг (трипторелін)	3,75 мг 1 раз на 28 день	6 місяців	33%
3	Даназол	400мгр на добу	6 місяців	33%
№	Додаткові	Кількість на добу	Тривалість застосування	Ймовірність застосування
	ВМС з левоноргестрелом	1 раз	5 років	33%
2	Гестагени (КОК-дидрогестерон, Норетістерон,	20-30мг з 5 про 25 день МЦ 10мг з 5 по 25 день МЦ	6 місяців	33%

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобівта їх дозування, має бути обумовлено з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

3.1 Консервативне лікування.
Не рекомендується призначення лікарських засобів при безсимптомному перебігу міом, за винятком пухлин великих розмірів.
Рівень переконливості рекомендацій A (рівень достовірності доказів – 1а).
Рекомендується призначення медикаментозних засобівабо хірургічне лікування за наявності аномальних маткових кровотеч, анемії, болю в ділянці малого тазу та супутніх гіперпластичних процесах ендометрію.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів - 4).
Коментарі.Слід розуміти, що єдиною метою медикаментозного лікування є полегшення або ліквідація симптомів, пов'язаних з міомою матки, регрес міоматозних вузлів.
Рекомендується використовувати нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) при дисменореї у пацієнтів з міомою матки.
Рівень переконливості рекомендацій B (рівень достовірності доказів – 2а).
Коментарі.При міомі матки ці препарати можуть зменшити значну менструальну крововтрату, але менш ефективно, ніж транексамова кислота**, даназол або внутрішньоматкова система з левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).
Рекомендується як негормональні препарати 1-ї лінії при аномальних маткових кровотечах застосовувати антифібринолітики, зокрема транексамову кислоту**.

Рекомендується використовувати прогестагени для зменшення об'єму аномальних маткових кровотеч та підвищення рівня гемоглобіну, а також для профілактики гіперпластичних процесів ендометрію, пов'язаних з міомою матки.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2b).
Коментарі.Прогестагени не впливають на стабілізацію чи зменшення зростання міоматозних вузлів, але їх використовують протягом нетривалого часу. Безпосередня внутрішньоматкова доставка прогестагенів – зручний метод, що широко застосовується, що забезпечує високу комплаентність і дозволяє уникнути ефекту первинного проходження стероїду через печінку. ЛНГ-ВМС знижує крововтрату і відновлює рівень гемоглобіну при міомі матки, не впливаючи на динаміку міоматозних вузлів. Ефективність лікування перорально призначених прогестаген залежить від режиму їх призначення. При циклічному режимі (з 14-го по 26-й день циклу) ефективність становить 0-20%, при 21-денному режимі (з 5-го по 26-й день циклу) – 30-50%. Використання прогестагенів у складі низькодозованих КЗК знижує симптоматику на 40-50%.
Не рекомендується застосовувати терапію прогестагенами за наявності субмукозної міоми матки.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2b).
Рекомендується використовувати агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (аГн-РГ) як передопераційне лікування пацієнток з міомою матки та анемією (гемоглобін)< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1a).
Коментарі.АГн-РГ є одними з ефективних лікарських засобів, здатними не тільки зменшити симптоматику, зумовлену міомою матки, але й тимчасово впливати на об'єм міоматозних вузлів, при цьому, на жаль, тривалість лікування обмежена 6 місяців у зв'язку з побічними ефектами (гіпоестрогенія, втрата мінеральної щільності). кісткової тканини) і переважно їх використовують як метод передопераційної підготовки. Add-back терапія (терапія підтримки) естрогенами в адекватних дозах не має значного впливу на симптоми, пов'язані з міомою, та її обсяг на тлі терапії аГн-РГ.
Не рекомендується використовувати антагоністи прогестерону (міфепристон) для консервативного лікування міоми матки.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 4).
Коментарі.Міфепристон має антипроліферативний та проапоптитичний ефект щодо лейоміом, причому після припинення лікування відновлення зростання міоматозних вузлів виражене слабше, ніж після терапії аГн-РГ. Для міоми матки зареєстрована доза міфепрістону 50,0 мг. Однак дана доза, яку, згідно з інструкцією із застосування препарату, треба приймати щодня, тривало, часто призводить до гіперплазії ендометрію та викликає менометрорагію. Крім того, зменшення розмірів вузлів міоми матки незначне, що разом із гіперпластичним процесом та кровотечами в даний час обмежує використання даного препарату.
Рекомендується використовувати як медикаментозну терапію міоми матки уліпристала ацетат (селективний модулятор рецепторів прогестерону) для передопераційної терапії помірних та тяжких симптомів лейоміоми матки (насамперед маткових кровотеч) та як монотерапію протягом 3 міс. , за необхідності з проведенням через 2 міс. Повторний курс протягом 3 міс. У жінок репродуктивного віку віком від 18 років. Монотерапія уліпристала ацетатом може запобігти необхідності проведення операції.

Коментарі.Уліпристала ацетат впливає на розмір міоматозного вузла (зменшує), не виявляючи при цьому побічних гіпоестрогенових ефектів. Велике позитивне значення має зупинка кровотечі, що особливо важливо при анемії у зв'язку з менометрорагією. Уліпристала ацетат індукує доброякісні гістологічні зміни ендометрію, які зникають після закінчення терапії. Приймають по 1 таблетці 5 мг на день протягом 12 тижнів. Лікування уліпристала ацетатом призводить до зменшення менометроррагії вже протягом перших 7-10 днів терапії і, нерідко, аменореї. Відновлення нормального менструального циклу відбувається, як правило, протягом 4 тижнів. Після завершення курсу лікування. Можливе проведення кількох курсів з перервою на 2 міс. 10%.
3.2 Хірургічне лікування.
Рекомендується хірургічне лікування міоми матки при рясних менструальних кровотечах, що призводять до виникнення анемії; хронічного тазового болю, що значно знижує якість життя; порушення нормального функціонування сусідніх з маткою внутрішніх органів (пряма кишка, сечовий міхур, сечоводи); великому розмірі пухлини (понад 12 тижнів вагітної матки); швидкому зростанні пухлини (збільшення більш ніж на 4 тижні вагітності протягом 1 року); зростанні пухлини в постменопаузі; підслизовому розташуванні вузла міоми; міжзв'язкове та низьке (шийкове та перешийкове) розташування вузлів міоми; порушення репродуктивної функції; безпліддя за відсутності інших причин.
Рівень переконливості рекомендацій A (рівень достовірності доказів – 1a).
Коментарі.Більшості хворих з міомою матки потрібне хірургічне лікування. Хірургічне лікування виконують у плановому порядку у I фазу менструального циклу (5-14-й день). При необхідності проведення гемостазу слід використовувати фібриноген-тромбінові локальні гемостатики. Найбільш успішними способами профілактики спайок вважають бар'єрні способи (сітки, гелі, розчини), що забезпечують тимчасове відмежування ран від прилеглих до неї анатомічних структур.
Рекомендується проведення екстреної операції при спонтанній експульсії («народженні») підслизового міоматозного вузла, при дегенеративних змінах в пухлини внаслідок порушення кровообігу, що супроводжуються ознаками інфікування та виникненням симптоматики «гострого живота», при неефективності антибактеріальної та протизапальної.

Коментарі.Множинна міома матки невеликих розмірів, що не призводить до виникнення симптоматики, не є показанням до операції.
Рекомендується виконувати органозберігаючу операцію – міомектомію – жінкам молодого віку, а також тим, хто бажає зберегти матку та/або репродуктивну функцію. Показанням до міомектомії є також безпліддя або невиношування вагітності за відсутності будь-яких інших причин, крім міоми матки. .
Рівень переконливості рекомендацій B (рівень достовірності доказів – 2a).
Коментарі.Єдиним, що призводить до повного лікування (радикальним) способом хірургічного лікування є операція в обсязі тотальної гістеректомії – екстирпація матки. Субтотальна гістеректомія (надпахвальна ампутація матки) не є повністю радикальним втручанням, але її можна виконувати після підтвердження стану шийки матки (кольпоскопія, біопсія при показаннях). При поєднанні з аденоміозом, враховуючи відсутність чіткої межі захворювання, надвлагалищная ампутація не рекомендується, оскільки можливе неповне видалення зазначених вище патологічних процесів, що надалі може бути причиною ще однієї операції (видалення кукси шийки матки та інших тазових органів - дистального відділу сечоводу), так як це складніше втручання у зв'язку з розвитком спайково-рубцевих процесів із залученням сечового міхура. І хоча рецидиви міоми в культі шийки матки виникають рідко, у 15-20% хворих після операції цього обсягу спостерігають циклічні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, що вказує на неповне видалення тканин міометрію та ендометрію.
Рекомендується видаляти підслизові міоматозні вузли, що не перевищують 5-6 см у діаметрі, гістероскопічно за допомогою моно-або біполярного резектоскопа або внутрішньоматкового морцелятора.
Рівень переконливості рекомендацій B (рівень достовірності доказів – 2b).
Коментарі.При технічній неможливості повного видалення вузла показано двоетапну операцію. Протягом 3-місячної перерви між етапами хворої призначають терапію аГн-РГ, що сприяє зменшенню матки та міграції невіддалених залишків вузла в порожнину матки. Гістероскопічна міомектомія може бути альтернативою гістеректомії у жінок у постменопаузі, у яких внаслідок скорочення матки міоматозні вузли, розташовані поруч із порожниною, мігрують до неї. У жінок пременопаузального віку, які не зацікавлені у збереженні репродуктивної функції, гістероскопічну міомектомію доцільно поєднувати з резекцією ендометрію.
Рекомендується проводити лапароскопічну міомектомію пацієнтам з одиничними міоматозними вузлами субсерозної та інтерстиціальної локалізації, навіть за значних їх розмірів (до 20 см).
Рівень переконливості рекомендацій A (рівень достовірності доказів – 1b).
Коментарі.Вказаний максимальний діаметр вузла є умовною межею, особливо при його субсерозному розташуванні. Того ж підходу до вибору доступу слід дотримуватись за наявності множинних субсерозних міом.
Рекомендується проведення міомектомії вагінальним доступом у всіх випадках підслизових пухлин , що народжуються або народилися .
Рівень переконливості рекомендацій B (рівень достовірності доказів – 2a).

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2016

Лейоміома матки (D25)

акушерство та гінекологія

Загальна інформація

Короткий опис

Схвалено
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку
від «9» червня 2016 року

Міома матки (лейоміома)- моноклональна доброякісна пухлина з гладких волокон матки.

Співвідношення кодів МКБ-10 та МКБ-9

Коди МКЛ-10

Коди МКЛ-9

D25 Лейоміома матки D25.0 Підслизова лейоміома матки D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки D25.2 Субсерозна лейоміома матки D25.9 Лейоміома матки неуточнена

39.7944 Ендоваскулярна емболізація судин тазових органів, маткових артерій. 68.4110 Лапароскопічна консервативна міомектомія або гістерорезекція субмукозних вузлів. 68.51 Лапароскопічна вагінальна гістеректомія. 68.411 Лапароскопічна повна гістеректомія. 67.30 Інші види висічення або деструкції ураженої ділянки або тканини шийки матки. 67.39 Інші методи висічення або деструкції ураженої ділянки або тканини шийки матки. 68.31 Лапароскопічна надпіхвова екстирпація матки. 68.41 Лапароскопічна повна абдомінальна гістероектомія. 68.29 Інші види висічення або деструкції ураженої ділянки матки. 68.30 Надпіхвова абдомінальна ампутація матки. 68.39 Інші та невизначені абдомінальні гістеректомії. 68.40 Повна абдомінальна екстирпація матки. 68.49 Інші та невизначені повні абдомінальні гістеректомії. 68.50 Піхвова екстирпація матки. 68.59 Інші вагінальні гістероектомії. 68.81 Екстирпація матки з перев'язкою внутрішніх клубових артерій. 68.90 Інша та неуточнена екстирпація матки. 69.09 Інші види дилатації та кюретажу матки.

Дата розробки протоколу: 2013 року (переглянуто 2016 р.).

Користувачі протоколу: ВОП, акушер-гінекологи, онкологи.

Шкала рівня доказовості:
Співвідношення між ступенем переконливості доказів та видом наукових досліджень.

	Рівень доказовості		Класифікація рекомендацій
I	Докази, отримані щонайменше від одного ретельно рандомізованого контрольованого дослідження	А	Високий рівеньдоказів для застосування клінічних превентивних дій.
II-1	Дані з добре розроблених контрольованих досліджень без рандомізації	У	Хороший рівень доказів для застосування клінічних превентивних дій
II-2	Дані отримані з добре розроблених когортних досліджень (проспективних або ретроспективних) або дослідженнях випадок-контроль, переважно отриманих з кількох наукових медичних центрівабо кількох дослідницьких груп	З	Цей доказ конфліктує і не дозволяє дати конкретну рекомендацію за або проти застосування клінічних превентивних дій
II-3	Докази, отримані шляхом порівняння кількості або місця локалізації з або без втручання. Очевидні результати у неконтрольованих дослідженнях (такі як результати лікування пеніциліном у 1940-ті роки) також можуть бути включені до цієї категорії	D	Хороший рівень доказовості, що не рекомендує застосування клінічних превентивних дій
III	Думки авторитетних фахівців, що ґрунтуються на клінічному досвіді, наочних дослідженнях або звіти експертних комітетів	E	Високий рівень доказів проти застосування клінічних превентивних дій
		L	Недостатній рівень доказовості (як чи кількості) у тому щоб дати рекомендації, проте інші чинники можуть спричинити прийняття рішення

Класифікація

По локалізації та напрямку зростання:
· Підочеревинна (субсерозна) – зростання міоматозного вузла у бік черевної порожнини під серозну оболонку матки;
· Підслизова (субмукозна) – зростання міоматозного вузла в сторони порожнини органу під слизову оболонку матки;
· внутрішньостінкова (інтерстиціальна) - зростання вузла в товщі м'язового шару матки.

Згідно FIGO(2011 р.).

За клінічними проявами:
· Безсимптомна міома матки (50-80% випадків) – без клінічних проявів;
· симптомна міома матки (20-50% випадків) – з клінічними проявами.

Діагностика (амбулаторія)

ДІАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії (УД – III)

Скарги:
· аномальні маткові кровотечі;
· Тазовий біль;
· тяжкість внизу живота;
· Збільшення живота;
· Порушення функції сечового міхура (дизурія);
· Порушення функції кишечника (дисхезія)
· Безпліддя.

Анамнез:
Значними моментами анамнезу є:
· Відсутність вагітності та пологів;
· Раннє менархе,
· Збільшення частоти менструації;
· Тривалість дисменореї;
· Обтяжена спадковість;
· Підвищена маса тіла;
· артеріальна гіпертензія;
· цукровий діабет;
· Вік (пік захворюваності 40-50 років).

Фізичне обстеження:
Бімануальне вагінальне дослідження:
· матка збільшена в розмірах, з нерівними контурами за рахунок щільних вузлів.

Лабораторні дослідження:
· ОАК – зниження гемоглобіну (анемія різного ступеня вираженості) за відсутності екстрагенітальної патології.

Інструментальні дослідження:

· УЗД (трансвагінальна, трансабдомінальна, трансвагінальна соногістерографія з контрастуванням):
− чутливість та специфічність 98-100%. (УД – А);
− невеликі гетерогенні ехо-сигнали в межах меж міометрію;
− гіпоехогенна та гетерогенна ехоструктура матки з нерівними контурами;
− ознакою порушення харчування міоматозного вузла, є наявність кістозних областей у межах міом.

NB!при розмірах міоми матки більше 12 тижнів переважно проводити трансабдомінальний УЗД (УД - С).

NB!трансвагінальна соногістерографія з контрастуванням (введення фізіологічного розчину в порожнину матки), має високу діагностичну значущість при субмукозних вузлах і дозволяє диференціювати від поліпів ендометрію.

NB!субмукозна міома матки має меншу ехогенність, ніж поліпи та навколишній ендометрій та ретельний огляд дозволяє візуалізувати її «продовження» в навколишньому міометрії.

· МРТ – за наявності атипових форм утворень малого тазу та черевної порожнини. (УД – С).

Діагностичний алгоритм:

Діагностика (швидка допомога)

ДІАГНОСТИКА НА ЕТАПІ ШВИДКОГО НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ

Діагностичні заходи:

Скарги:
· Кров'янисті виділення зі статевих шляхів, болі внизу живота.

Фізикальний огляд:
· блідість шкірних покривівта видимих ​​слизових;
· Зниження артеріального тиску, тахікардія.

Огляд та пальпація живота:
· щадне становище жінки;
· Болючість при пальпації нижніх відділів живота;
· Позитивні симптоми подразнення очеревини при перекруті ніжки вузла і некрозі вузла.

Діагностика (стаціонар)

ДІАГНОСТИКА НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії на стаціонарному рівні:дивіться діагностичні критерії на амбулаторному рівні.

Діагностичний алгоритм:

Перелік основних діагностичних заходів:
· ОАК.

Перелік додаткових діагностичних заходів:
· УЗД малого тазу трансвагінально та/або абдомінально,
· гістеросонографія малого таза;
· Гістероскопія;
· МРТ малого тазу.

NB!В умовах стаціонару можуть проводитися всі види лікувально-діагностичних заходів при обґрунтованості та винесенні показань з урахуванням наявних основних та супутніх захворювань у рамках існуючих клінічних протоколів.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагнозта обґрунтування додаткових досліджень

Діагноз	Обґрунтування для диференціальної діагностики	Обстеження	Критерії виключення діагнозу
Аденоміоз	Однакова клінічна картина,	УЗД, МРТ Гістологічне дослідження	Характерна відсутність кровотоку в режимі ЦДК при аденоміозі, потовщення перехідної зони ендометрію;
Рак матки/Саркома матки	Відсутність специфічних симптомів	Анамнез, УЗД, МРТ	Швидке зростання пухлини, атипова сонографічна картина і на МРТ, як нечіткі межі та проростання у суміжні органи
Поліп ендометрію	Відсутність специфічних симптомів	УЗД, МРТ	Добре окреслене поліповидне утворення зі структурою схожою з ендометрієм.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Аскорбінова кислота (Ascorbic acid)

Гестоден (Gestodene)

Даназол (Danazol)

Дезогестрел (Desogestrel)

Декстроза (Dextrose)

Дієногест (Dienogest)

Заліза сульфат (Ferric sulfate)

Ібупрофен (Ibuprofen)

Калію хлорид (Potassium chloride)

Кальцію хлорид (Calcium chloride)

Напроксен (Naproxen)

Натрію ацетат (Sodium acetate)

Натрію ацетату тригідрат (Sodium acetate trihydrate)

Натрію гідрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрію хлорид (Sodium chloride)

Транексамова кислота (Tranexamic acid)

Уліпристал (Ulipristal)

Етинілестрадіол (Ethinylestradiol)

Лікування (амбулаторія)

ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування

Лікування жінок з міомою/лейоміомою має бути індивідуалізованим на основі симптоматики, розміру та розташування міоми, віку, бажання пацієнта, потреби у збереженні здатності до дітонародження або матки, доступності терапії, а також досвід лікаря (УД-IIIB).

Немедикаментозне лікування:ні.

Медикаментозне лікування:

Показання до медикаментозної терапії міоми матки:
· Бажання хворий зберегти репродуктивну функцію;
· Міома матки, яка не перевищує розмірів 12 тижнів вагітності;
· Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями з високим анестезіологічним та хірургічним ризиком;
· Медикаментозної терапії як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія у післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.

Ефективне лікування жінок з аномальною матковою кровотечею, викликане міомою, включає: левоноргестрел-внутрішньоматкові системи (УД - I) аналоги гонадоліберину, (УД-I) селективні модулятори рецепторів прогестерону, (УД - I) оральні контрацептиви, (УД - II) ) прогестини, (УД - II-2) та даназол (УД - II2) .

NB! Ефективними методамиЛікування симптомної міоми матки є селективні модулятори прогестинового рецептора та гонадотропін-рилізинг гормону аналогів. (УД – I).

NB!Лікування а-ГнРГ ефективно зменшує розмір вузлів та маткова кровотеча, але застосовується трохи більше 6 місяців у зв'язку з недостатнім розвитком синдрому медикаментозної менопаузи при тривалому застосуванні (УД - А).

NB!Уліпристала ацетат ефективно зупиняє маткову кровотечу, зменшує обсяг міоми матки та збільшує час передопераційної підготовки пацієнтів, що важливо за наявності анемії у пацієнтів та/або наявності супутньої екстрагенітальної патології (УД – А).

NB!ОК і ВМС-ЛНГ ефективні щодо маткових кровотеч, але неефективні зменшення обсягів міоматозних вузлів.

NB!Даназол - зменшує обсяг вузлів на 20-25%, ефективно знижує обсяг тяжких менструальних кровотеч, проте недостатньо даних щодо ефективності тривалої терапії міоми.

NB!Медикаментозна терапія є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього. Варто зазначити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії (УД – С).

Перелік основних лікарських засобів:
· уліпристала ацетат – 5 мг;
· А-ГнРг - 11,25 мг;
· ВМС з левоноргестрелом – 52 мг;
· Даназол;
· етинілестрадіол дієногест 2 мг;
· етинілестрадіол гестоден 75 мг;
· етинілестрадіол дезогестрел 150 мкг.

· НПЗЗ;
· Препарати заліза;
· Тренаксу.

Алгоритм дій за невідкладних ситуацій на амбулаторному рівні:

Інші види лікування на амбулаторному рівні: ні

Таблиця 1. Таблиця порівняння препаратів:

Найменування ЛЗ	УД	Припинення Симптомів	Зменшення розмірів вузла	Максим-я тривалість терапії	Можливі побічні ефекти
Уліпристала ацетат	А	+	+	4 курси по 3 міс	Головний біль, нудота, зміна настрою, PAEC
А-ГнРг	А	+	+	6 міс	Симптоми медикаментозної менопаузи
ВМС із ЛНГ	У	+	-	5 років	Нерегулярні мажучі виділення, експельсія
КІК	У	+	-	Не обмежена, якщо немає протипоказань з боку ЕГЗ
Даназол	А	Досліджень мало	+	6 міс	Андрогенний побічний ефект
Прогестагени з вираженим впливом на ендометрій	У	+	Дія не доведена	6 міс	Нудота, біль голови, масталгія

· консультація онкогінеколога – при підозрі на гіперпластичні процеси ендометрію або саркому матки.
· Консультація терапевта – при анемії, для визначення консервативного лікування.
· Консультації суміжних фахівців за наявності екстрагенітальних захворювань.

Профілактичні заходи:ні.

Моніторинг стану пацієнта:
· жінки з безсимптомним перебігом міоми розмірами до 12 тижнів за відсутності інших патологічних утворень органів малого тазу вимагають подальшого поглибленого обстеження для виявлення іншої патології, з якою можливий пов'язаний розвиток міоми матки, і, відповідно, необхідно проводити її лікування;
· Вони повинні звертатися до лікаря 1 раз на рік, або у разі виникнення симптомів захворювання частіше (УД – С);
· жінки з безсимптомною міомою більше 12 тижнів повинні консультуватися у спеціалістів індивідуально у погодженому режимі спостереження, але не рідше одного разу на рік та отримувати консервативну терапію (УД-С) у разі відмови від операції або за наявності протипоказань до неї.

· Зменшення розмірів міоми матки або відсутність зростання вузлів;
· Запобігання рецидивів захворювання.

Лікування (швидка допомога)

ЛІКУВАННЯ НА ЕТАПІ ШВИДКОГО НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги:

Інфузійна терапія кристалоїдами при масивній кровотечі:
· Розчин натрію хлорид;
· Натрію ацетат;
· Натрію гідрокарбонат;
· калію хлорид;
· натрію ацетату тригідрат,
· калію хлорид;
· Розчин Рінгера Локка;
· Розчин глюкози.
· Знеболення при вираженому больовому синдромі:

· Ібупрофен 5мг/2 мл, ампули; пігулка, 5 мг.
· Антифібринолітична терапія - для зменшення крововтрати:
тренаксу таблетки 250 мг, 500 мг; 5мл ампули.

Лікування (стаціонар)

ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:ні.

Медикаментозне лікування:
· Антибактеріальна профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень;
· Антибіотикотерапія при екстреній госпіталізації з приводу некрозу або перекруту ніжки вузла;
· Адекватна знеболювальна терапія;
· Інфузійна терапія кристалоїдами та колоїдами за показаннями;
· Корекція анемії;
· Профілактика тромбоемболічних ускладнень у післяопераційному періоді.

Перелік основних лікарських засобів

Антифібринолітичні пропарати:
· Транексамова кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 5мл ампули.

Препарати заліза:
· Заліза (II) сульфат сухий + аскорбінова кислота таблетка 320 мг/60мг;
· Заліза (II) сульфату гептагідрат + аскорбінова кислота сироп, 100 мл, заліза сульфат краплі, 25 мл, флакони.

Колоїдні та кристалоїдні розчини(У сумарному обсязі до 1500-2000 мл):
· Розчин натрію хлорид;
· Натрію гідрокарбонат;
· калію хлорид;
· Натрію ацетату тригідрат;
· калію хлорид;
· Розчин глюкози.

Анальгетики:
· напроксен таблетки 0,25 мг та 0,5 мг;
· Ібупрофен 5мг/2 мл, ампули; пігулка, 5мг.

Перелік додаткових лікарських засобів:
· СМПР (уліпристал ацетат 5 мг);
· Гемотрансфузія (відповідно до показань).

NB! Анемія має бути коригована до планової операції (УД – II-2А). Селективні модулятори рецепторів прогестерону та агоністи гонадотропін-рилізинг гормону ефективні при корекції анемії та їх слід застосовувати до операції (УД-І-А).

NB! Використання вазопресину, бупівакаїну та адреналіну, мізопростолу, перицервікального джгута або тромбінові матриці зменшують втрату крові при міомектомії та повинні бути передбачені (УД-І-А).

Хірургічне втручання

Хірургічне планування має бути засноване на точній установці розташування, розміру та кількості міоматозних вузлів [УД-ІІІ-А]. У випадках необхідності використання морцеляції для видалення міоматозного вузла з черевної порожнини, пацієнт повинен бути поінформований про можливі ризики та ускладнення, у тому числі про те, що в поодиноких випадках міоми можуть містити елементи злоякісності і що лапароскопічна морцеляція може поширювати рак, потенційно погіршуючи. прогноз [УД – III-B].

Вишкрібання порожнини матки:
Показання:
· при матковій кровотечі/

Гістеректомія
Показання:
· Жінки, які завершили дітородну функцію;
· швидке зростання міоми в менопаузі у жінок, які не застосовують замісну гормональну терапію (навіть за відсутності симптоматики);
· підозра на наявність лейоміосаркоми.

NB!Жінкам з безсимптомною міомою матки, за низького рівня підозри на злоякісний процес, видалення матки не показано.
NB!Гістеректомію не потрібно рекомендувати як профілактику можливого майбутнього зростання міоми.

Види гістеректомії:
· Вагінальної гістеректомії;
· абдомінальної гістеректомії;
· Існують чіткі показання та протипоказання;
· ВГ з лапароскопічною асистенцією.

NB!Вибір виду гістеректомії, незалежно від доступу (піхвовий, лапароскопічний або лапаротомний), повинен бути заснований на досвіді, перевагах хірурга та об'єктивному статусі пацієнтки (розміри та кількість міоматозних вузлів, що передують оперативні втручання, екстрагенітальна патологія тощо). По можливості, краще використовувати найменш інвазивний підхід до лікування.

Міомектомія
Показання: жінки, які страждають на невиношування вагітності або безпліддя, з наявністю одного або більше міоматозного вузла, що деформує порожнину матки (найчастіше підслизової міоми), міомектомія може сприяти підвищенню фертильності та успішного результату вагітності.

NB!Міомектомія, як хірургічний методлікування, що дозволяє зберігати фертильність, ефективно усуваючи симптоми, пов'язані з міомою матки. [УД-C].
Це варіант лікування для жінок, які хотіли б зберегти орган або фертильну функцію, але несе ризик можливого подальшого втручання (УД-II2). Немає жодних доказів того, що лапароскопічний доступ для здійснення міомектомії є більш ефективним у порівнянні з лапаротомним [УД-С]. Міомектомія є альтернативою гістеректомії для жінок, які бажають зберегти орган незалежно від дітородних планів. Жінки повинні бути поінформовані про ризик можливого розширення обсягу операції до гістеректомії під час планової міомектомії. Це залежатиме від інтраопераційних знахідок та ходу операції.

Гістероскопічна міомектомія
Показання: симптоматична внутрішньопорожнинна міома матки, підслизові міоми (типи 0, I та II), до 4-х до 5 см у діаметрі.
NB!Слід з обережністю проводити у випадках, коли товщина між міомою матки та серозною оболонкою менш ніж 5 мм.

Лапароскопічна міомектомія:
Показання: міоми у складних локалізаціях (нижній сегмент або шийка матки), множинних вузлів та/або великих розмірів вузлів (> 10 см).

Лапароскопічна міомектомія має переваги перед лапаротомною міомектомією з точки зору меншої крововтрати, післяопераційним болем, меншою кількістю загальних ускладнень, швидким відновленням та значною косметичною перевагою [УД - B]
Розриви матки під час вагітності та під час пологів після лапароскопічної міомектомії пов'язані з неадекватним ушиванням глибоких дефектів при інтрамуральній формі міоми або надмірному застосуванні електрохірургічної енергії [УД – С]. Дотримання 6 місячного інтервалу від міомектомії до настання вагітності сприяє кращому відновленню міометрію.

Інші види лікування:

Емболізація маткових артерій:
Показання: симптомна міома матки, за бажання пацієнток, які бажають зберегти орган, але не планують у подальшому вагітність.

NB!Жінок, які вибирають ЕМА для лікування міоми, слід проконсультувати щодо можливого ризику, зниження фертильності та наслідків вагітності [УД-ІІ-3А].

Високоінтенсивний сфокусований ультразвук із МРТ асистенцією (ФУЗ-абляція)
Показання: розмір міоми матки менше або дорівнює 10 см і загальний розмір матки менше або дорівнює 24 тижнів .

Показання для консультації фахівців:

Показання для переведення у відділення інтенсивної терапії та реанімації:
· гостра серцево-судинна та дихальна недостатність;
· Гострий ДВС-синдром;
· Порушення свідомості, судоми;
· Ранній післяопераційний період.

Індикатори ефективності лікування:
· Зменшення розмірів міоми матки (при ЕМА, ФУЗ абляції);
· Зменшення або зникнення симптомів захворювання;
· видалення міоми матки та/або матки.

Подальше ведення
Специфічної профілактики немає. Пацієнткам рекомендується обов'язкове звернення до лікаря при появі аномальної маткової кровотечі, патологічних виділеньіз статевих органів та інших симптомів повторного виникнення міоми матки після лікування.

Госпіталізація

Показання для планової госпіталізації:
· симптомна міома (з геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів) у жінок, які завершили репродуктивну функцію;
· Розмір міоми 13-14 тижнів і більше;
· Наявність субмукозного вузла;
· підозра на порушення харчування вузла;
· Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (у зв'язку з можливістю перекруту вузла);
· Швидке зростання (на 4-5 тижнів на рік і більше) або резистентність до терапії а-ГнРГ);
· міома у поєднанні з гіперпластичним процесом ендометрію та/або пухлиною яєчників;
· безпліддя та/або невиношування вагітності внаслідок міоми матки, що деформує порожнину матки.

Показання для екстреної госпіталізації:
· маткова кровотеча;
· клініка гострого живота (некроз вузла, перекрут ніжки вузла);
· Виражені больові синдроми(Бойкоподібні болі внизу живота при міомі матки, що народжується).

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії з якості медичних послуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. The Management of Uterine Leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 2015; FIGO Classification System (“PALM-COEIN”) для сприйняттів abnormal uterine bleeding in no-gravid women in reproductive years, including guidelines for clinical investigation. 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC guideline on management of uterine fibroids in women unexplained infertility 2015 5. Міома матки: курс на органозбереження. Інформаційний бюлетень/В.Є. Радзінський, Г.Ф. Тотчієв. - М: Редакція журналу StatusPraesens, 2014.

Інформація

Скорочення, що використовуються у протоколі

ШОЕ	-	швидкість осідання еритроцитів
УЗД	-	ультразвукове дослідження
МРТ	-	Магнітно-резонансна томографія
ЗГТ	-	замісна гормональна терапія
а-ГнРГ	-	агоністи-гонадотропін рилізинг гормонів
КІК	-	комбіновані оральні контрацептиви
ОК	-	оральні контрацептиви
ВМС	-	внутрішньоматкова система
ДВС	-	синдром - синдром внутрішньосудинного згортання
ВГ	-	вагінальна гістеректомія
АГ	-	абдомінальна гістеректомія
НПЗЗ	-	нестероїдні протизапальні засоби
ЕМА	-	емболізація маткових артерій
АТ	-	артеріальний тиск
АЧТБ	-	активований частковий тромбопластиновий час
ПВ	-	протромбіновий час
АЛТ	-	аланінамінотрансфераза
АСТ	-	аспартатамінотрансфераза
СМРП	-	селективний модулятор рецепторів прогестерону
ЕГЗ	-	екстрагенітальна патологія
PAEC	-	Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (зміни в ендометрії, пов'язані з антагоністичним впливом на рецептори прогестерону)

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1) Дощанова Айкерм Мжаверівна – доктор медичних наук, професор, лікар вищої категорії, завідувач кафедри акушерства та гінекології з інтернатури АТ «Медичний університет Астана».
2) Токтарбеков Галимжан Кабдулманович – лікар акушер-гінеколог вищої категорії, філія КФ «UMC» ННЦМД.
3) Тулетова Айнур Серікбаївна – PhD, лікар першої категорії, асистент кафедри акушерства та гінекології АТ «Медичний університет Астана».
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медичних наук, професор, АТ «Медичний університет Астана», лікар клінічний фармаколог вищої категорії.

Конфлікту інтересів:ні.

Список рецензентів:Калієва Ліра Каббасівна – доктор медичних наук, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2, РДП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова».

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:Перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Фактори ризику міоми матки
(Привертають) Знання факторів
схильності дозволить мати уявлення про етіологію міоми
матки та розробити превентивні заходи. Незважаючи на те, що ми
розглядаємо фактори ризику ізольовано, найчастіше в наявності їх
поєднання (табл.1). Вплив багатьох факторів раніше приписували
їх впливу на рівень або метаболізм естрогенів та прогестерону, але
доведено, що цей зв'язок надзвичайно складний, і швидше за все,
існують інші механізми, залучені до процесу освіти
пухлини.

Слід зазначити, що аналіз факторів ризику міоми матки
залишається важким завданням у зв'язку з відносно невеликим
кількістю проведених епідеміологічних досліджень, а на їх
результати може впливати той факт, що поширеність
безсимптомних випадків міоми матки досить висока.

Найважливіший аспект
етіології міоми матки – ініціатор росту пухлини – залишається
невідомим, хоч теорії ініціювання її туморогенезу існують.
Одна з них підтверджує, що збільшення рівня естрогенів та
прогестерону призводить до зростання мітотичної активності, яка
може сприяти формуванню вузлів міоми, збільшуючи
ймовірність соматичних мутацій.

Інша гіпотеза передбачає
наявність уродженої генетично детермінованої патології
міометрія у жінок, хворих на міому матки, виражену у збільшенні
кількості РЕ у міометрії. Наявність генетичної схильності
до міоми матки побічно свідчить про етнічне та сімейне
характер захворювання.

Крім того, ризик
захворюваності міомою матки вище у жінок, які не народжували, для яких,
можливо, характерна велика кількість ановуляторних циклів, а
також ожиріння з вираженою ароматизацією андрогенів в естроні
жирової тканини. Згідно з однією з гіпотез, основну роль у
Патогенез міоми матки грають естрогени.

Ця гіпотеза підтверджена
клінічними випробуваннями, що оцінювали ефективність лікування міоми
матки агоністами гонадотропін-рилізинг гормону (аГн-РГ), на тлі
терапії спостерігали гіпоестрогенемію, що супроводжується регресом
міоматозних вузлів. Тим не менш, говорити про основне
важливості естрогенів незалежно від прогестерону не можна, оскільки
вміст прогестерону в крові, подібно до естрогенів, циклічно
змінюється протягом репродуктивного віку, а також значно
підвищено під час вагітності та знижено після менопаузи.

Таблиця
1

Фактори ризику, пов'язані з розвитком міоми

Раннє менархе	Збільшує	Marshalletal. 1988а
Відсутність пологів у анамнезі		Parazzinietal. 1996а
Вік (пізній репродуктивний період)		Marshalletal. 1997
Ожиріння		Rossetal. 1986
Афроамериканська раса		Bairdetal. 1998
Прийом тамоксифену		Deligdisch, 2000
Високий паритет		Lumbiganonetal, 1996
Менопауза		Samadietal, 1996
		Parazzinietal, 1996b
Прийом КОК		Marshalletal, 1998a
Гормональна терапія		Schwartzetal, 1996
Фактори живлення		Chiaffarinoetal, 1999
Чужорідні естрогени		Saxenaetal, 1987
Географічний фактор		EzemandOtubu, 1981

Класифікація (МКХ-10)

О 00.0	Абдомінальна (черевна) вагітність.
О 00.1	Трубна вагітність. (1) Вагітність у матковій трубі. (2) Розрив маткової трубивнаслідок вагітності. (3) Трубний аборт.
О 00.2	Яєчникова вагітність.
О 00.8	Інші форми позаматкової вагітності (1) Шийкова. (2) У розі матки. (3) Інтралігаментарна. (4) Стінкова.
О 00.9	Позаматкова вагітність неуточнена.

О 08.0	Інфекція статевих шляхів та тазових органів, спричинена абортом, позаматковою та молярною вагітністю.
О 08.1	Тривале або масивна кровотеча, спричинена абортом, позаматковою та молярною вагітністю.
О 08.2	Емболія, викликана абортом, позаматковою та молярною вагітністю.
О 08.3	Шок, спричинений абортом, позаматковою та молярною вагітністю.
О 08.4	Ниркова недостатність, спричинена абортом, позаматковою та молярною вагітністю.
О 08.5	Порушення обміну речовин, спричинені абортом, позаматковою та молярною вагітністю.
О 08.6	Пошкодження тазових органів і тканин, спричинені абортом, позаматковою та молярною вагітністю.
О 08.7	Інші венозні ускладнення, спричинені абортом, позаматковою та молярною. вагітністю.
О 08.8	Інші ускладнення, спричинені абортом, позаматковою та молярною вагітністю.
О 08.9	Ускладнення, викликане абортом, позаматковою та молярною вагітністю, неуточнене.