АВТОРИ:

Баранцевіч О.Р. завідувач кафедри неврології та мануальної медицини Першого Санкт-Петербурзького державного медичного університету імені акад. І.П. Павлова

Вознюк І.А. - заступник директора з наукової роботи «СПб НДІ СП ім. І.І. Джанелидзе », професор кафедри нервових хвороб ВМедА ім. С.М. Кірова.

визначення

Менінгіт - це гостре інфекційне захворювання з переважним ураженням павутинної і м'якої оболонок головного і спинного мозку. При цьому захворюванні можливий розвиток ситуацій, які створюють загрозу життю хворого (виникнення порушень свідомості, шоку, судомного синдрому).

КЛАСИФІКАЦІЯ
У классіфікацііпрінято поділу по етіології, типу перебігу, характеру запального процесу та ін.

1. 
   За етіологічним принципом виділяють:

2. За характером запального процесу:

Гнійні, переважно бактеріальні.

Серозні, переважно вірусні менінгіти.

3. За походженням:

Первинні менінгіти (збудники тропний до нервової тканини).

Вторинні менінгіти (до розвитку менінгіту в організмі були вогнища інфекції).

4. За перебігом:

• 
  Блискавичні (фульмінантні), які часто використовуються менингококком. Розгорнута клінічна картина формується менш, ніж за 24 години.
• 
  Гострі.
• 
  Підгострі.
• 
  Хронічні менінгіти - симптоми зберігаються більше 4 тижнів. Основними причинами є туберкульоз, сифіліс, хвороба Лайма, кандидоз, токсоплазмоз, ВІЛ-інфекція, системні захворювання сполучної тканини.

Етіологія і патогенез

Основне значення в патогенезі гострих запальних процесів має гематогенне або контактна інфікування бактеріями, вірусами, грибами, найпростішими, мікоплазмами або хламідіями (бактеріями, які не мають щільної клітинної стінки, але обмеженими плазматичноїмембраною) з осередків ураження, що знаходяться в самих різних органах.

Джерелом менінгітів, менінгоенцефалітів, епідурального абсцесу, субдуральної емпієми, абсцесу мозку, септичного тромбозу мозкових вен і синусів твердої мозкової оболонки можуть бути хронічні запальні захворювання легень, клапанів серця, плеври, нирок і сечовивідних шляхів, жовчного міхура, остеомієліт довгих трубчастих кісток і тазу, простатит у чоловіків і аднексит у жінок, а також тромбофлебіт різної локалізації, пролежні, ранові поверхні. Особливо часто причиною гострих запальних захворювань мозку і його оболонок є хронічні гнійні ураження навколоносових пазух, середнього вуха та соскоподібного відростка, а також зубні гранульоми, гнійничкові ураження шкіри обличчя (фолікуліти) і остеомієліт кісток черепа. В умовах зниженої імунологічної реактивності бактерії з латентних осередків інфекції або збудники, що проникають в організм ззовні, виявляються причиною бактеріємії (септицемії).

При екзогенному інфікуванні високопатогенними бактеріями (найчастіше менингококками, пневмококами) або у випадках, коли збудники-сапрофіти стають патогенними, гострі захворювання мозку і його оболонок розвиваються за механізмом швидко виникає бактеріємії. Джерелом цих патологічних процесів можуть бути також патогенні вогнища, пов'язані з інфікуванням інплантірованних чужорідних тіл (Штучних водіїв ритму, штучних клапанів серця, аллопластических протезів судин). Крім бактерій і вірусів, в мозок і мозкові оболонки можуть бути занесені інфіковані мікроембола. Аналогічним чином відбувається гематогенне зараження мозкових оболонок при екстракраніальних ураженнях, викликаних грибами і найпростішими. Слід мати на увазі можливість гематогенного бактеріального інфікування не тільки по артеріальній системі, а й венозним шляхом - розвиток висхідного бактеріального (гнійного) тромбофлебіту вен обличчя, внутрішньочерепних вен і синусів твердої мозкової оболонки.

Найбільш часто бактеріальні менінгітивикликаються менингококками, пневмококами, гемофільної палички,вірусні – вірусами Коксакі,ECHO, Епідемічного паротиту.

В патогенезіменінгіту важливе значення мають такі фактори, як:

Загальна інтоксикація

Запалення і набряк мозкових оболонок

Гиперсекреция ліквору і порушення його розробці

Роздратування оболонок мозку

підвищення внутрішньочерепного тиску

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Клінічна картина менінгіту складається з общеінфекціонних, загальномозкових і менінгеальних симптомів.

До общеінфекціонним симптомів відносяться відчуття нездужання, лихоманка, міалгії, тахікардія, гіперемія обличчя, запальні зміни в крові і т.д.

Менінгеальні і загальномозкові симптомивключають головний біль, нудоту, блювоту, сплутаність або пригнічення свідомості, генералізовані судомні напади. Головний біль, як правило, носить розпираючий характер і обумовлена \u200b\u200bроздратуванням мозкових оболонок внаслідок розвитку запального процесу і підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧД). Блювота також є результатом гострого підвищення ВЧД. Внаслідок підвищення ВЧД у пацієнтів може виявлятися тріада Кушинга: брадикардія, підвищення систолічного артеріального тиску, Уражень дихання. При тяжкому перебігу менінгіту спостерігаються судоми і психомоторне збудження, періодично змінюються млявістю, порушення свідомості. Можливі психічні розлади у вигляді марення і галюцинацій.

Власне оболонкові симптоми включають в себе прояви загальноюгіперестезії і ознаки рефлекторного підвищення тонусу дорсальних м'язів при подразненні мозкових оболонок. Якщо хворий у свідомості, то у нього виявляється непереносимість шуму або підвищена чутливість до нього, гучній розмові (гиперакузия). Головні болі посилюються від сильних звуків і яскравого світла. Хворі вважають за краще лежати із закритими очима. Практично у всіх хворих відзначається ригідність м'язів потилиці і симптом Керніга. Ригідність потиличних м'язів виявляється при пасивному згинанні шиї хворого, коли через спазм розгинальних м'язів не вдається повністю привести підборіддя до грудини. Симптом Керніга перевіряється наступним чином: нога хворого, лежачого на спині, пасивно згинається під кутом 90º в тазостегновому і колінному суглобах (перша фаза проведеного дослідження), після чого обследующий робить спробу розігнути цю ногу в колінному суглобі (друга фаза). При наявності у хворого менінгеального синдрому розігнути його ногу в колінному суглобі виявляється неможливим у зв'язку з рефлекторним підвищенням тонусу м'язів-згиначів гомілки; при менінгіті цей симптом в рівній мірі позитивний з обох сторін.

У пацієнтів слід також перевіряти симптоми Брудзинського. Верхній симптом Брудзинського - при пасивному приведення голови хворого до грудини, в положенні лежачи на спині, ноги його згинаються в колінних і тазостегнових суглобах. Середній симптом Брудзинського - таке ж згинання ніг при натисканні на лонное зчленування . Нижній симптом Брудзинського - при пасивному згинанні однієї ноги хворого в колінному і тазостегновому суглобах інша нога згинається аналогічним чином.

Виразність менінгеальних симптомів може значно варіювати: менінгеальний синдром буває слабо виражений на ранній стадії захворювання, при блискавичних формах, у дітей, літніх і іммунокомпрометірованних пацієнтів.

Найбільшу настороженість слід проявляти в плані можливості наявності у хворого гнійного менінгококового менінгіту, так як це захворювання може протікати вкрай важко і вимагає прийняття серйозних протиепідемічних заходів. Менінгококова інфекція передається повітряно-крапельним шляхом і після потрапляння в організм менінгокок деякий час вегетирует в верхніх дихальних шляхах. Інкубаційний період зазвичай коливається від 2 до 10 діб. Тяжкість захворювання значно варіює, і виявлятися воно може в різних формах: бактерионосительством, назофарингіт, гнійним менінгітом і менінгоенцефалітом, менінгококкеміей. Гнійний менінгіт звичайно починається гостро (або фульмінантна), температура тіла підвищується до 39-41º, виникає різка головний біль, Що супроводжується без полегшення блювотою. Свідомість спочатку збережено, але при відсутності адекватних лікувальних заходів розвиваються психомоторне збудження сплутаність, делірій; при прогресуванні захворювання збудження змінюється загальмованістю, переходить в кому. Важкі форми менінгококової інфекції можуть ускладнюватися пневмонією, перикардитом, міокардитом. Характерною особливістю захворювання є розвиток на шкірі геморагічної висипки у вигляді щільних на дотик, які виступають над рівнем шкіри зірочок різної форми і величини. Локалізується висип частіше на стегнах, гомілках, в області сідниць. Можуть виникати петехии на кон'юнктиві, слизових оболонках, підошвах, долонях. При тяжкому перебігу генералізованої менінгококової інфекції може розвиватися ендотоксичний бактеріальний шок. При інфекційно-токсичному шоці АТ швидко знижується, пульс нитковидний або не визначається, відзначаються ціаноз і різке збліднення шкірних покривів. Цей стан зазвичай супроводжується порушеннями свідомості (сомноленція, сопор, кома), анурією, гострої надниркової недостатністю.

НАДАННЯ ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

На догоспітальному етапі - обстеження; виявлення і корекція різких порушень дихання і гемодинаміки; виявлення причин захворювання (епідеміологічний анамнез); екстрена госпіталізація.

Поради подзвонив:

• 
  Необхідно виміряти температуру тіла хворого.
• 
  При хорошому освітленні слід ретельно оглянути тіло хворого на предмет висипу.
• 
  при високій температурі можна дати хворому парацетамол як жарознижуючий лікарського засобу.
• 
  Хворому слід давати достатню кількість рідини.
• 
  Знайдіть ті препарати, які хворий приймає, і підготуйте їх до приїзду бригади швидкої медичної допомоги.
• 
  Не залишайте хворого без нагляду.

Діагностика (D, 4)

Дії на виклик

Обов'язкові питання до пацієнта або його оточенню

• 
  Чи не було у пацієнта останнім часом контактів з інфекційними хворими (особливо, з хворими на менінгіт)?
• 
  Як давно виникли перші симптоми захворювання? Які?
• 
  Коли і наскільки підвищилася температура тіла?
• 
  Чи турбує головний біль, особливо, наростаюча? Чи не супроводжується чи головний біль нудотою і блювотою?
• 
  Чи немає у пацієнта світлобоязні, підвищеної чутливості до шуму, гучній розмові?
• 
  Чи не було втрати свідомості, судом?
• 
  Чи є які-небудь висипання на шкірі?
• 
  Чи немає у пацієнта проявів хронічних вогнищ інфекції в області голови (додаткові пазухи носа, вуха, порожнину рота)?
• 
  Які ЛЗ приймає хворий в даний час?

Огляд і фізикальне обстеження

Оцінка загального стану і життєво важливих функцій.

Оцінка психічного статусу (чи присутні марення, галюцинації, психомоторне збудження) і стану свідомості (ясна свідомість, сомноленція, сопор, кома).

Візуальна оцінка шкірних покривів при хорошому освітленні (гіперемія, блідість, наявність і локалізація висипу).

Дослідження пульсу, вимірювання ЧДД, ЧСС, АТ.

Вимірювання температури тіла.

Оцінка менінгеальних симптомів (світлобоязнь, ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського).

При огляді - настороженість щодо наявності або ймовірності розвитку жизнеугрожающих ускладнень (інфекційно-токсичний шок, дислокаційний синдром).
Диференціальна діагностика менінгіту на догоспітальному етапі не проводиться, для уточнення характеру менінгіту необхідна люмбальна пункція.

Обгрунтована підозра на менінгіт є показанням до термінової доставки в інфекційний стаціонар; наявність ознак жизнеугрожающих ускладнень (інфекційно-токсичний шок, дислокаційний синдром) - привід до виклику спеціалізованої виїзної бригади швидкої медичної допомоги з наступною доставкою хворого в стаціонар в інфекційний стаціонар.

Лікування (D, 4)

Спосіб застосування та дози лікарських засобів

При вираженого головного болю можна використовувати перорально парацетамол по 500 мг (рекомендується запивати великою кількістю рідини) - максимальна разова доза парацетамолу 1 г, добова - 4 м

При судомах - діазепам 10 мг внутрішньовенно на 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію (повільно - для профілактики можливого пригнічення дихання).

При найбільш важко і швидко поточних формах менінгіту - з високою лихоманкою, різким оболонкових синдромом, вираженим пригніченням свідомості, явною дисоціацією між тахікардією (100 і більше в 1 хв) і артеріальною гіпотонією (систолічний тиск 80 мм рт. Ст. І нижче) - т . е. при ознаках інфекційно-токсичного шоку - перед транспортуванням в стаціонар хворому необхідно ввести в / в 3 мл 1% розчину димедролу (або ін. антигістамінні засоби). Рекомендувати в недавньому минулому призначення кортикостероїдних гормонів протипоказано, так як, за останніми даними, вони зменшують терапевтичну активність антибіотиків.

НАДАННЯ ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ на госпітальному етапі до стаціонарних відділень ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ (СТОСМП)

Діагностика (D, 4)

Здійснюється детальний клінічний огляд, виконується консультація лікаря-невролога.

Проводиться люмбальна пункція, що дозволяє проводити диференційну діагностику гнійного і серозного менінгіту. термінова люмбальна пункція для дослідження ліквору показана всім хворим з підозрою на менінгіт. Протипоказаннями є тільки виявлення застійних дисків зорового нерва при офтальмоскопії і зміщення «М-ехо» при ехоенцефалографії, що може вказувати на наявність абсцесу мозку. У цих рідкісних випадках хворі повинні бути оглянуті нейрохірургом.

Ліквородіагностіка менінгіту складається з наступних прийомів дослідження:

1. 
   макроскопічна оцінка виведеного при люмбальної пункції ліквору (тиск, прозорість, колір, випадання фибринозной сіточки при стоянні ліквору в пробірці);
2. 
   мікроскопічне і біохімічне дослідження (кількість клітин в 1 мкл, їх склад, бактеріоскопія, вміст білка, вміст цукру і хлоридів);
3. 
   спеціальні методи імунологічної експрес-діагностики (метод зустрічного іммуноелектрофореза, метод флуоресцентних антитіл).

У ряді випадків виникають труднощі в диференціальної діагностики бактеріальних гнійних менінгітів від інших гостро протікають уражень мозку і його оболонок - гострих порушень мозкового кровообігу; посттравматичних внутрішньочерепних гематом - епідуральної і субдуральної; посттравматичних внутрішньочерепних гематом, що виявляються після «світлого проміжку»; абсцесу мозку; гостро маніфестує пухлини головного мозку. У випадках, коли важкий стан хворих, супроводжується пригніченням свідомості, потрібне розширення діагностичного пошуку.

Диференціальна діагностика

№ п.п.	діагноз	диференційний ознака
1	субарахноїдальний крововилив:	раптовий початок, сильний головний біль ( «найсильніша в життя»), ксантохромия ( жовтувата забарвлення) ліквору
2	травма головного мозку	об'єктивні ознаки травми (гематома, витікання ліквору з носа або вух)
3	вірусний енцефаліт	порушення психічного статусу (пригнічення свідомості, галюцинації, сенсорна афазія і амнезія), вогнищева симптоматика (геміпарез, ураження черепних нервів), лихоманка, менінгеальні симптоми, можливо поєднання з генітальним герпесом, лімфоцитарний плеоцитоз в лікворі
4	абсцес головного мозку	головний біль, лихоманка, вогнищева неврологічна симптоматика (геміпарез, афазія, гемианопсия), можуть бути менінгеальні симптоми, підвищення ШОЕ, на КТ або МРТ головного мозку виявляють характерні зміни, в анамнезі вказівки на хронічний синусит або недавнє стоматологічне втручання
5	злоякісний нейролептичний синдром	висока лихоманка (може бути більше 40 ° С), м'язова ригідність, мимовільні рухи, сплутаність свідомості, пов'язаний з прийомом транквілізаторів
6	бактеріальний ендокардит	лихоманка, головний біль, сплутаність або пригнічення свідомості, епілептиформні припадки, раптово що виникає вогнищева неврологічна симптоматика; кардиальная симптоматика (вроджений або ревматичний порок серця в анамнезі, серцеві шуми, клапанні вегетації на ЕхоКГ), підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, відсутність змін в лікворі, бактеріємія
7	гигантоклеточний (скроневий) артеріїт	головний біль, порушення зору, вік старше 50 років, ущільнення і болючість скроневихартерій кульгавість жувальних м'язів ( різкий біль або напруга в жувальних м'язах при їжі або розмові), зниження маси тіла, субфебрилітет

Лікування (D, 4)

Різні антибіотики мають неоднакову здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр і створювати необхідну бактериостатическую концентрацію в спинномозковій рідині. На цій підставі замість широко застосовувалися в недавньому минулому антибіотиків групи пеніцилінів в даний час рекомендується призначати для стартової емпіричної антибактеріальної терапії цефалоспорини III-IV покоління. Вони вважаються препаратами вибору. Однак при їх відсутності слід вдаватися до призначення альтернативних препаратів - пеніциліну в поєднанні з амікацином або з гентаміцином, а у випадках сепсису - до поєднання пеніциліну з оксациллином і гентаміцином (таблиця 1).
Таблиця 1

Препарати вибору і альтернативні препарати для стартової антибактеріальної терапії гнійних менінгітів при невстановленому збуднику (по Д. Р. Штульману, О. С. Левіну, 2000;
П. В. Мельничуку, Д. Р. Штульману, 2001; Ю. В. Лобзин і співавт., 2003)

препарати вибору		альтернативні препарати
препарати; добові дози (Фарм.класси)	кратність введення в / м або в / в (Раз на добу)	препарати; добові дози (Фарм. Класи)	кратність введення в / м або в / в (Раз на добу)
Цефалоспорини IV покоління цефметазол: 1-2 г цефпиром: 2 г цефоксітім (мефоксім): 3 г Цефалоспорини III покоління цефотоксім (клафоран): 8-12 г цефтриаксон (роцерін): 2-4 г цефтазидим (фортум): 6 г цефуроксим: 6 г Меропенем (антибіотик бета-лактам):6 г	2	пеніциліни Ампіцилін: 8-12 г бензилпенициллин: 20-30 млн ОД Оксациллин: 12-16 г Антибіотики-аміноглікозиди гентаміцин: 12-16 г амикацин: 15 мг / кг; вводиться в / в в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 60 кап / хв.

Екстрена терапія синдрому Уотерхауза-Фридериксена (Синдром менінгококцемія з явищами судинного колапсу і шоку).

По суті вона являє собою інфекційно-токсичний шок. Вона зустрічається у 10-20% хворих з генералізованою менінгококовою інфекцією.

• 
  дексаметазон, в залежності від тяжкості стану, може призначатися в / в крапельно в початковій дозі 15-20 мг з наступним введенням по 4-8 мг кожні 4 год до стабілізації стану.
• 
  усунення гіповолемії - призначають полиглюкин або реополіглюкін - по 400-500 мл крапельно в / в за 30-40 хв 2 рази на добу або 5% плацентарний альбумін - по 100 мл 20% розчину в / в крапельно за 10-20 хв 2 рази в добу.
• 
  призначення вазопресорів (адреналін, норадреналін, мезатон) при колапсі, викликаному гострої надниркової недостатністю при синдромі Уотерхауза-Фридериксена, не дає ефекту, якщо є гіповолемія і її не вдається купірувати зазначеними вище методами
• 
  застосування кардіотонічних препаратів - строфантин К - по 0,5-1 мл 0,05% розчину в 20 мл 40% розчину глюкози повільно в / в або корглікон (по 0,5-1 мл 0,06% розчину в 20 мл 40% розчину глюкози), або дофамін в / в крапельно.
• 
  дофамін - початкова швидкість введення 2-10 крапель 0,05% розчину (1-5 мкг / кг) в 1 хв - під постійним контролем гемодинаміки (артеріального тиску, пульсу, ЕКГ), щоб уникнути тахікардії, аритмії і спазму судин нирок.

При ознаках починається дислокаційної синдрому:

• 
  введення 15% розчину манітолу по 0,5-1,5 г / кг в / в крапельно
• 
  перехід пацієнта в реанімаційне відділення
• 
  спостереження лікарем-неврологом, лікарем-нейрохірургом.

прикладна програма

Сила рекомендацій (А- D), Рівні доказів (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) за схемою 1 і схемою 2 наводяться при викладі тексту клінічних рекомендацій (протоколів).
Рейтингова схема для оцінки сили рекомендацій (схема 1)

рівні доказів	опис
1++	Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), або РСІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок
1+	Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або РСІ з низьким ризиком систематичних помилок
1-	Мета-аналізи, систематичні, або РСІ з високим ризиком систематичних помилок
2++	Високоякісні систематичні огляди досліджень випадок-контроль або когортних досліджень. Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів змішування або систематичних помилок і середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2+	Добре проведені дослідження випадок-контроль або когортного дослідження із середнім ризиком ефектів змішування або систематичних помилок і середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2-	Дослідження випадок-контроль або когортного дослідження з високим ризиком ефектів змішування або систематичних помилок і середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
3	Чи не аналітичні дослідження (наприклад: опису випадків, серій випадків)
4	думки експертів

сила	опис
А	Щонайменше, один мета-аналіз, систематичний огляд, або РСІ, оцінені, як 1 ++, безпосередньо застосовні до цільової популяції і демонструють стійкість результатів або група доказів, що включає результати досліджень, оцінені, як 1+, прямо застосовні до цільової популяції і демонструють загальну стійкість результатів
В	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені, як 2 ++, безпосередньо застосовні до цільової популяції і демонструють загальну стійкість результатів або екстрапольовані докази з досліджень, оцінених, як 1 ++ або 1+
З	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені, як 2+, безпосередньо застосовні до цільової популяції і демонструють загальну стійкість результатів або екстрапольовані докази з досліджень, оцінених, як 2 ++
D	Докази рівня 3 або 4 або екстрапольовані докази з досліджень, оцінених, як 2+

ПРОТОКОЛ

діагностики та лікування серозних менінгітів

Шифр МКХ-10

G 02.0 Менінгіт при вірусних хворобах

Менінгіт (викликаний вірусом):

Ентеровірусний (А 87.0 +)

Епідемічного паротиту (В 26.1 +)

Простого герпесу (В 00.3 +)

Вітряної віспи (В 01.0 +)

Оперізувального герпесу (В 02.1 +)

Аденовірусний (А 87.1 +)

Корі (В 05.1 +)

Краснухи (В 06.0 +)

Інфекційного мононуклеозу (В 27 .- +)

G 03.0 непіогенного менінгіт (небактерійний)

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

Загальноінфекційний синдром:

його клінічні прояви переважно залежать від характеру і властивостей збудників

підвищення температури тіла до 38-39,5 ° С

сильний головний біль, запаморочення

• адинамія

Менінгеальний синдром:

у 10-15% хворих може бути відсутнім при наявності запальних змін в лікворі

нерідко виявляється дисоціація менінгеального симптомокомплексу, деякі симптоми можуть бути відсутніми

менінгеальні симптоми - ригідність м'язів потилиці і верхній симптом Брудзинського. Часто відзначається зорова і тактильна гіперестезія

гидроцефально-гіпертензійного синдром - головний біль, повторна, іноді багаторазова блювота, яка не пов'язана з прийомом їжі

Додаткові клінічні критерії:

При ентеровірусної менінгіті: катаральні явища в ротоглотці, герпангіна, біль в скелетних м'язах (плевродінія); висип поліморфного характеру; діарейнимсиндром; весняно-літня сезонність.

При аденовірусної менінгіті: катаральні явище у вигляді закладеності носа, нежитю, кашлю, змін в ротоглотці, ураження очей (кон'юнктивіт, склерит); лімфаденопатія, мезаденіт, діарея.

При паротитної менінгіт: збільшення привушних слинних залоз (підщелепної, підборіддя) в даний час або кілька днів назад; гіперемований, набряклий проток слинної залози на слизовій щік (симптом Мурсона); біль в животі, панкреатит; відсутність щеплень проти епідемічного паротиту.

параклінічні дослідження

Загальний аналіз крові - помірна лейкопенія, іноді невеликий лімфоцитоз, зсув формули вліво, ШОЕ нормальна.

Аналіз ліквору - плеоцитоз в межах декількох десятків-сотень лімфоцитів, вміст білка нормальний або дещо збільшено (0,4-1 г / л), рівень глюкози нормальний, за винятком туберкульозного менінгіту, при якому зменшення вмісту глюкози є патогномонічним ознакою.

ПЛР ліквору і крові - наявність нуклеїнової кислоти збудника.

Вірусологічні дослідження крові, ліквору - виділення збудника з крові, ліквору методом зараження лабораторних тварин або культури тканини.

Бактеріологічні посіви ліквору, крові, слизу з носоглотки, шляхом посіву на поживні селективні середовища - для виділення збудника.

Серологічні методи РНГА, РСК, РН з метою виявлення специфічних антитіл і наростання їх титру в 4 і більше разів; РИФ, ІФА для визначення вірусного антигену.

Етіотропна терапія. При менінгітах, викликаних вірусом простого герпесу, Вітряної віспи, оперізувального герпесу показано призначення ацикловіру або його похідних в разовій дозі 10-15 мг / кг 3 рази на добу, протягом 5-7 днів внутрішньовенно.

Режим. Строгий пастельний режим до поліпшення загального стану, зниження температури тіла, поліпшення показників ліквору, в середньому на 7-10 днів. Після цього - полупостелний режим на 5-7 днів з наступним вільним режимом.

Харчування. Дітям першого року після стабілізації гемодинаміки - зціджене молоко або адаптовані молочні суміші при зменшенні обсягу харчування в першу добу до 1 / 2-1 / 3 вікової норми з наступним збільшенням до норми протягом 2-3 днів. При порушенні ковтання - харчування через зонд.

Дітям старшого віку - дієта з вживанням парової їжі 5-6 разів на день, дрібно, невеликими порціями - стіл № 5 за Певзнером.

Питний режим відповідає добовій потребі в рідині з урахуванням розчинів, введених внутрішньовенно - соки, морси, мінеральна вода.

Патогенетична терапія.

Дегідратація (при наявності гіпертензійного-гідроцефальний синдрому): розчин сульфату магнію 25% внутрішньом'язово; фуросемід 1% внутрішньовенно або внутрішньом'язово 1-3 мг / кг, ацетазоламід через рот.

Дезінтоксикація. При середньому ступені тяжкості можна обійтися ентеральним прийомом рідини в обсязі фізіологічної добової потреби.

При тяжкому перебігу обсяг внутрішньовенної інфузії в першу добу не повинен перевищувати 1/2 ФП (фізіологічної потреби). Загальний добовий обсяг рідини - 2/3 ФП за умови нормального діурезу і відсутності дегідратації. З другої доби підтримувати нульовий водний баланс, забезпечити діурез у кількості не менше, ніж 2/3 від загального обсягу отриманої рідини.

загальні підходи до діагностики.
Діагностика менінгококової інфекції проводиться шляхом збору анамнезу, детального уточнення скарг, клінічного огляду, додаткових (лабораторних та інструментальних) методів обстеження і спрямована на визначення клінічної форми, Тяжкості стану, виявлення ускладнень і показань до лікування, а також на виявлення в анамнезі факторів, які перешкоджають негайному початку лікування або можуть бути використані корекції лікування. Такими факторами можуть бути:
наявність непереносимості лікарських препаратів і матеріалів, використовуваних на даному етапі лікування;
неадекватне психо-емоційний стан пацієнта перед лікуванням;
загрожують життю гострий стан / захворювання або загострення хронічного захворювання, Що вимагає для призначення лікування залучення фахівця за профілем стану / захворювання;
відмова від лікування.
2,1 Скарги і анамнез.
МІ може протікати в різних формах з поєднанням тих чи інших синдромів.
(Додаток Г2). Загрозу представляють генералізовані форми, в зв'язку з високим ризиком розвитку жизнеугрожающих ускладнень (Додаток Г3-Г6, Г9).
Для своєчасного виявлення дітей, де є загроза розвитку ГМД рекомендовано при зборі анамнезу уточнення факту можливого контакту з хворими на менінгококову інфекцію (носіями менінгокока).

Коментар.Уточнюються можливі контакти в сім'ї, в ближньому оточенні хворого, факти перебування або тісний контакт з особами, які відвідували регіони у регіони з високим рівнем захворюваності МІ (країни «менінгітного пояса» субекваторіальні Африки; Саудівська Аравія). .
Рекомендовано акцентувати увагу на скаргах, які свідчать про високий ризик розвитку ГМД, до яких відносяться:
стійка фебрильная лихоманка;
головний біль,.
світлобоязнь ,.
гіперестезія ,.
блювота (рясне зригування у дітей до 1 року) ,.
запаморочення ,.
прискорене дихання,.
пришвидшене серцебиття,.
сонливість ,.
невмотивоване порушення.
відмова від їжі.
зниження споживання рідини (більше 50% від звичайного споживання протягом 24 годин - для дітей до 1 року) ,.
монотонний / пронизливий крик (для дітей до року) ,.
зміна забарвлення і температури шкірних покривів ,.
біль в ногах ,.
висип ,.
зниження діурезу.
Рівень переконливості рекомендацій В (рівень достовірності доказів - 2+).
Коментар.Для ГМД характерний різкий підйом температури до високих цифр (38,5-40оС і вище); часто відзначається 2-х Горб характер температурний кривої - на перший підйом температури відзначається короткочасний ефект на застосовувані антіпірретікі, при повторному підйомі (через 2-6 годин) - введення жарознижуючих засобів ефекту не надає. Подібний характер температурної кривої спостерігається не тільки при ГМД, але і при інших важких інфекціях протікають з синдромом сепсису, при вірусних і бактеріальних нейроінфекціях (енцефаліт, менінгіт).
Наявність гиперестезии у дітей раннього віку м. Б. запідозрили при т. Зв симптоми «материнських рук»: при скаргах матері на те, що дитина починає різко турбується при спробах взяти його на руки.
У структурі загальноінфекційного синдрому часто відзначаються скарги на дифузні і локальні м'язові і суглобові болі, проте саме скарги на інтенсивні болі в ногах і в животі (за браком проявів кишкової інфекції та наявності хірургічної патології) відносяться до симптомів т. Зв «червоних прапорів» при клінічної діагностики сепсису, м. Б. Ознаками розвивається септичного шоку. .
При наявності висипу рекомендовано уточнювати час появи перших елементів, їх характер, локалізацію, динаміку змін. Патогномонічною для ГМД є наявність геморагічної висипки, однак, в більшості випадків, появи геморагічних елементів передує розеольозний або розеолезно-папульозний висип (т. Зв Rash-висип), елементи якої можуть розташовуватися на різних ділянках тіла і часто розцінюються як алергічні прояви. Поява поширеною геморагічної висипки без попередньої rash-висипу через кілька годин від дебюту захворювання, як правило, свідчать про крайню ступеня тяжкості захворювання. .
Необхідно уточнювати особливості діурезу: час останнього сечовипускання (у немовлят - остання зміна памперсів). Зниження / відсутність діурезу (більше 6 годин у дітей 1-го року життя, більше 8 годин у пацієнтів старше року) можуть бути ознаками розвитку септичного шоку. .

2,2 Фізикальне обстеження.

При об'єктивному фізикальному обстеженні рекомендовано активно виявлення ознак ГМД і супутніх ускладнень. Наявність ГМД має передбачатися при виявленні:
геморагічної висипки, яке не зникає при натисканні ,.
гіпер- / гіпотермії ,.
збільшення часу капілярного наповнення 2 секунд ,.
зміни кольору шкірних покривів (мармуровість, акроціаноз, дифузний ціаноз) ,.
гіпотермії дистальних відділів кінцівок ,.
зміни рівня свідомості ,.
менінгеальних симптомів ,.
гиперестезии ,.
тахіпное / диспное ,.
тахікардії ,.
зниження артеріального тиску ,.
зниження діурезу ,.
підвищенні шокового індексу Альговера (норма: ЧСС / АТ систолічного. \u003d 0,54).
Рівень переконливості рекомендацій С (рівень достовірності доказів -3).
Коментар.У дебюті ГМД може спостерігатися збудження, з подальшим пригніченням від сомноленции до глибокої коми. Ступінь порушення свідомості оцінюється за шкалою ком Глазго, де 15 балів відповідає ясної свідомості, рівень 3 балу і менше - позамежної комі (Додаток Г10).
Певну допомогу в оцінці тяжкості стану пацієнта являє наявність / відсутність клінічних ознак системної запальної реакції (ССВР) з визначенням рівня артеріального тиску, частоти і якістю пульсу, дихання. Виявлення 2-х і більше ознак ССВР асоційоване з високим ризиком наявності важкої бактеріальної (не тільки менінгококової) інфекції. Порогові діагностичні значення ССВР в залежності від віку представлені в Додатку Г4. .
Наявність патологічних видів дихання виявляється при крайній тяжкості перебігу ГМД у випадках розвитку дислокаційної синдрому на тлі ОГМ або в термінальній стадії захворювання, ускладненого рефрактерним септичним шоком.
Найбільш типова геморагічна висипка у вигляді неправильної форми елементів, щільних на дотик, які виступають над рівнем шкіри. Кількість елементів висипу найрізноманітніше - від одиничних, до покривають суцільно всю поверхню тіла. Найчастіше висип локалізується на сідницях, задній поверхні стегон і гомілок; рідше - на ліцевеках і склер, і зазвичай при важких формах хвороби. Розеолезние і розеоло-папульозні елементи попередньої rach-висипу (спостерігаються в 50-80% випадків ГМД) швидко зникають, не залишаючи ніяких слідів протягом 1-2 діб з моменту появи. Ознаками порушення мікроциркуляції є блідість, синюшність, мармуровий малюнок шкірних покривів, гіпотермія дистальних відділів кінцівок. .
У перші години від початку захворювання менінгеальні симптоми можуть бути негативні навіть при змішаних формах і ізольованому ММ, максимальна вираженість менінгіальних симптомів відзначається на 2-3 добу. Для немовлят характерна дисоціація менінгеальних симптомів; для першого року життя найбільш інформативними симптомами є - стійке вибухне і посилена пульсація великого джерельця і \u200b\u200bригідність потиличних м'язів. .

2,3 Лабораторна діагностика.

Всім хворим з підозрою на МІ рекомендується провести клінічний аналіз крові з дослідженням лейкоцитарної формули.
Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів - 3).
Коментарі.Виявлення в лейкоцитарній формулі лейкопенії або лейкоцитозу, що виходять за вікові референсні значення згідно з таблицею (Додаток Г4), може вказувати на наявність системної запальної реакції, характерної для ГМД.
Всім хворим з підозрою на ГМД рекомендується дослідження загального аналізу сечі; біохімічних показників крові: сечовина, креатинін, аланінамінотрансфераза (АЛТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ), дослідження електролітів крові (калій, натрій), білірубіну, загальний білок, показників КЩС, рівня лактату.

Коментарі.Зміна біохімічних показників крові і сечі дозволяє діагностувати конкретну органну дисфункцію, оцінювати ступінь ураження і ефективність проведеної терапії. .
Рекомендовано визначення СРБ і рівня прокальцитоніну в крові всім пацієнтам з підозрою на ГМД.
Рівень переконливості рекомендацій В (рівень достовірності доказів - 2 ++).
Коментарі.Виявлення в крові підвищення С-реактивного белка2 стандартних відхилень від норми і прокальцитоніну 2 нг / мл вказує на наявність системної запальної реакції, характерної для ГМД. Оцінка показників в динаміці дозволяє оцінювати ефективність проведеної антибактеріальної терапії. .
Рекомендовано дослідження показників гемостазу всім пацієнтам з підозрою на ГМД з визначенням тривалості кровотечі, час згортання крові, коагулограми.
Рівень переконливості рекомендацій С (рівень достовірності доказів - 3).
Коментарі.Для діагностики ДВС-синдрому. Параметри гемостазу змінюються відповідно до стадій ДВЗ-синдрому, дослідження системи гемостазу необхідно для оцінки ефективності проведеної терапії та її корекції. .
Етіологічна діагностика.
Незалежно від форми захворювання, всім пацієнтом з підозрою на МІ рекомендовано бактеріологічне обстеження носоглоткового слизу на менінгокок.

Коментар.Висів менингококка зі слизових носоглотки дозволяє верифікувати етіологічний діагноз назофарингита і встановити носійство N. Meningitidis Для генералізованих форм ГМД, при відсутності виявлення N. Meningitidis в стерильних рідинах (кров / ліквор / синовіальна рідина) не може бути підставою для встановлення етіологічного діагнозу, однак є важливим фактором для вибору АБТ, яка повинна сприяти як лікування системного захворювання, так і ерадикації менингококка зі слизових носоглотки.
Всім хворим з підозрою на ГМД рекомендовано бактеріологічне дослідження (посів) крові.

Коментарі.Виділення та ідентифікація культури менінгокока з стерильних середовищ організму (кров, цереброспінальної рідина) служить «золотим стандартом» для етіологічної верифікації захворювання. Забір зразків крові повинен здійснюватися максимально швидко від моменту надходження пацієнта в стаціонар, до початку АБТ. Дослідження крові особливо важливо в ситуаціях, коли є протипоказання до проведення ЦСП. Відсутність зростання збудника не виключає менінгококової етіології захворювання, особливо при початку антибактеріальної терапії на догоспітальному етапі. .
Рекомендовано клінічне дослідження цереброспинальной рідини всім пацієнтам з підозрою на змішану форму ГМД або ММ.
Рівень переконливості рекомендацій С (рівень достовірності доказів - 3).
Коментарі.Проведення церебро-спінальної пункції можливо тільки при відсутності протипоказань (Додаток Г11). З огляду на відсутність специфічних менінгеальних проявів у дітей раннього віку, ЦСП показана всім пацієнтам першого року життя з ГМД. Оцінюються якісні характеристики ЦСР (колір, прозорість), досліджується плеоцитоз з визначенням клітинного складу, біохімічні показники рівнів білка, глюкози, натрію, хлоридів). Для ММ характерна наявність нейтрофільного плеоцитоза підвищення рівня білка, зниження рівня глюкози. У перші години захворювання і при проведенні СМП на пізніх термінах плеоцитоз м. Б. Змішаний, зниження рівня глюкози при підвищенні лактату свідчить на користь бактеріальної природи мененіта при проведенні диференціальної діагностики і вірусними нейроінфекції. .
Всім хворим з підозрою на змішану форму ГМД або ММ рекомендовано бактеріологічне дослідження (посів) цереброспинальной рідини.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів -1+).
Коментарі.Дослідження ЦСЖ можливо тільки при відсутності протипоказань (ПріложеніеГ11) Виділення з крові і ЦСР інших збудників культуральним методом допомагає проводити диференційний діагноз, верифікувати етіологію захворювання і коригувати протимікробну терапію.
Рекомендовано проведення мікроскопія мазків крові ( «товста крапля») з забарвленням по граму пацієнтам з підозрою на ГМД.
Рівень переконливості рекомендацій С (рівень достовірності доказів - 3).
Коментарі.Виявлення характерних Грам-негативних диплококков в мазку служить орієнтовною оцінкою і може бути підставою для початку специфічної терапії, проте на підставі тільки мікроскопії діагноз МІ неправочинний.
Для експрес діагностики ГМД рекомендовано проведення реакції аглютинації латексу (РАЛ) в сироватці крові і ЦСЖ для визначення антигенів основних збудників бактеріальних нейроінфекцій.
Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів - 3).
Коментарі.Використовувані на практиці тест-системи для РАЛ в діагностиці бактеріальних нейроінфекцій дозволяють виявляти антигени менінгококів А, B, C, Y / W135, пневмококів, гемофільної палички. виявлення АГ бактеріальних збудників в стерильних рідинах при наявності клінічної картини ГМД або БГМ дозволяє з великою часткою ймовірності верифікувати етіологію захворювання. Можливі помилково-позитивні і хибно-негативні результати, тому, крім РАЛ необхідно враховувати результати культуральних і молекулярних методів. У випадках розбіжності даних РАЛ з результатами ПЛР або посівів, для верифікації етіологічного діагнозу перевага віддається останнім. .
Рекомендується проведення молекулярних методів дослідження для ідентифікації збудника ГМД.
Рівень переконливості рекомендацій В (рівень достовірності доказів -2+).
Коментарі.Ампліфікація нуклеїнових кислот збудників бактеріальних нейроінфекцій здійснюється шляхом використання методу полімеразної ланцюгової реакції. Виявлення фрагментів ДНК менингококка методом ПЛР в стерильних рідинах (кров, цереброспинальная, синовіальна рідина) достатні для усановленія етіології захворювання. Використовувані на практиці комерційні тест-системи дозволяють одночасно проводити дослідження наявність пневмококової, гемофільної та менінгококової інфекцій, щодозволяє проведення диференціальної діагностики із захворюваннями, що мають подібну клінічну картину, і вибрати оптимальну антибактеріальну терапію. .
Критерії лабораторного підтвердження діагнозу.
Вірогідним діагнозом МІ рекомендовано вважати випадки типових клінічних проявів локалізованої або генералізованої форми МІ в поєднанні з виділенням культури менінгокока при бактеріологічному посіві з стерильних рідин (крові, ліквору, синовіальної рідини), або при виявленні ДНК (ПЛР) або антигену (РАЛ) менингококка в крові або ЦСР.
Рівень переконливості рекомендацій В (рівень достовірності доказів -2+).
Коментар.Висів менингококка з носоглоткового слизу враховується для діагностики локалізованих форм МІ (носійство, назофарингіт), але не є підставою для етіологічного підтвердження діагнозу ГМД при негативних результатах посівів, РАЛ, ПЛР ЦСР і крові. .
Ймовірним діагнозом ГМД рекомендовано вважати випадки захворювання з характерними для ГМД клініко-лабораторними проявами при негативних результатах бактеріологічного обстеження.
Рівень переконливості рекомендацій С (рівень достовірності доказів - 3).

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК - 2015

Менінгококова інфекція (A39)

Короткий опис

Рекомендовано Експертною радою
РГП на ПХВ «Республіканський центр розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку республіка Казахстан
від «15» вересня 2015 року
Протокол № 9

Менінгококова інфекція- гостре інфекційне антропонозное захворювання, що викликається бактеріями Neisseria meningitidis, що передається повітряно-крапельним шляхом і що характеризується широким діапазоном клінічних проявів від назофарингіту і менінгококоносійство до генералізованих форм у вигляді гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту і менінгококкеміі з ураженням різних органів і систем.

I. Вступна частина

Назва протоколу: Менінгококова інфекція у дорослих.

Код протоколу:

Код (и) МКБ- 10:

A39 - Менінгококова інфекція
A39.0 - менінгококовий менінгіт
A39.1 - Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менінгококовий адреналовий синдром)
A39.2 - Гостра менингококкемия
A39.3 - Хронічна менингококкемия
A39.4 - Менінгококкемія неуточнені
A39.5 \u200b\u200b- Менінгококова хвороба серця
A39.8 - Інші менінгококової інфекції
A39.9 - Менінгококова інфекція неуточнена

Скорочення, які використовуються в протоколі:

АБП - антибактеріальні препарати

АТ - артеріальний тиск

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

ВОП - лікар загальної практики

ВР - часрекальцифікації

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

ДВС - дисеміноване внутрішньосудинне згортання

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

ІТШ - інфекційно-токсичний шок

КГЛ - Кримська геморагічна лихоманка

КТ - комп'ютерна томографія

КЩР - кислотно-лужну рівновагу

МНО - міжнародне нормалізоване відношення

МРТ - магнітно-резонансна томографія

ЛОР - ларінгооторінолог

ОАРІТ - відділення анестезіології та реанімації та інтенсивної терапії

В / в - внутрішньовенно

В / м - внутрішньом'язово

ОПП - гостре пошкодження нирок

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ПМСД - первинна медико-санітарна допомога

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

СЗП - свіжозаморожена плазма

СМЖ - спинномозкова рідина

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

СПОН - синдром поліорганної недостатності

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЧМТ - черепно-мозкова травма

ЕКГ - електрокардіографія

ЕЕГ - електроенцефалографія

Дата розробки протоколу: 2015 рік.

Користувачі протоколу: терапевти, лікарі загальної практики, інфекціоністи, неврологи, лікарі / фельдшери швидкої медичної допомоги, акушер-гінекологи, анестезіологи-реаніматологи.

Примітка: в даному протоколі використовуються наступні класи рекомендацій і рівні доказів:

Класи рекомендацій:
Клас I - користь і ефективність діагностичного методу або лікувальної дії доведена і і / або загальновизнані
Клас II - суперечливі дані і / або розбіжність думок з приводу користі / ефективності лікування
Клас IIа - наявні дані свідчать про користь / ефективність лікувальної дії
Клас IIb - користь / ефективність менш переконливі
Клас III - наявні дані або загальна думка свідчить про те, що лікування некорисно / неефективно і в деяких випадках може бути шкідливим

А	Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РСІ або велике РСІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.
В	Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або Високоякісне (++) когортное або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РСІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію .
З	Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+). Результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РСІ з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ чи +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію.
D	Опис серії випадків або неконтрольоване дослідження або думка експертів.
GPP	Найкраща фармацевтична практика.

Класифікація

клінічна класифікація

I. За клінічними проявами (В.І. Покровський, 1965):
локалізовані форми:

менінгококоносійство;

Гострий назофарингіт.

генералізовані форми:

Менінгококкемія (типова, блискавична або «фульмінантна» - 90% летальних випадків, хронічна);

менінгіт;

менінгоенцефаліт;

Змішана форма (менінгіт і менингококкемия).

Рідкісні форми менінгококової інфекції:

Ендокардит, пневмонія, іридоцикліт, септичний артрит, уретрит.

II. За вираженості клінічних проявів:

Клінічно виражена (типова);

Субклінічна форма; абортивна форма (атипова).

III. По тяжкості:

Легка;

среднетяжелая;

важка;

Вкрай важка.

IV. За перебігом захворювання:

блискавичне;

гостре;

затяжний;

Хронічне.

V. За наявності і відсутності ускладнень :

неускладнена

ускладнена:

Інфекційно-токсичний шок;

ДВС-синдром;

Гострий набряк і набухання головного мозку;

Гостра ниркова недостатність.

діагностика

II. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних і додаткових діагностичних заходів

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні у пацієнтів з менінгококовий назофарингіт, менінгококоносійство і контактних осіб:

Загальний аналіз крові;

Бактеріологічне дослідження мазка з носоглотки на менінгокок.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні: не проводиться.

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести при направленні на планову госпіталізацію: не проводиться.

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:

Загальний аналіз крові;

Загальний аналіз сечі;

біохімічний аналіз крові (за показаннями: електроліти крові - калій, натрій, визначення рівня РО2, РСО2, глюкоза, креатинін, сечовина, залишковий азот);

Коагулограма (за показаннями: час згортання крові, активований частковий тромбопластиновий час, протромбіновий індекс або ставлення, фібриноген А, В, етаноловий тест, тромбіновий час, толерантність плазми до гепарину, антитромбін III);

Спинномозкова пункція з проведенням аналізу ліквору (при наявності загальної мозкової симптоматики і менінгеальних симптомів);

Бактеріоскопічне дослідження ліквору, крові, мазка з носоглотки з забарвленням по Граму (в залежності від клінічної форми);

Серологічне дослідження крові (РПГА) для визначення в динаміці наростання титру специфічних антитіл;

Бактеріологічне дослідження мазка з носоглотки, крові, ліквору на менінгокок з визначенням чутливості до антибіотиків (в залежності від клінічної форми);

Вимірювання добовогодіурезу (за показаннями).

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:

Посів крові на стерильність (за показаннями);

Визначення групи крові (за показаннями);

Визначення резус-належності (за показаннями);

Аналіз ліквору на наявність арахноідальних клітин (за показаннями);

рентгенографія органів грудної клітини (При підозрі на пневмонію);

Рентгенографія придаткових пазух носа (при підозрі на ЛОР-патологію);

ЕКГ (при патології серцево-судинної системи);

МРТ головного мозку (за показаннями: для диференціальної діагностики з об'ємним процесом в головному мозку);

КТ головного мозку (за показаннями: для диференціальної діагностики з судинними захворюваннями головного мозку);

ЕЕГ (за показаннями).

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої медичної допомоги:

Збір скарг та анамнезу захворювання, в т.ч., епідеміологічного;

Фізикальне обстеження (обов'язково - визначення менінгеального синдрому, вимірювання температури, артеріального тиску, пульсу, огляд шкірних покривів на наявність висипу з акцентом на типові місця локалізації висипу - сідниці, дистальні відділи нижніх кінцівок, час останнього сечовипускання, ступінь розладу свідомості).

Діагностичні критерії постановки діагнозу

скарги:

менінгококовий назофарингіт:

Закладеність носа;

Сухість і першіння в горлі;

Підвищення температури тіла до 38,5 ° С;

Головний біль;

розбитість;

Запаморочення.

менінгококовий менінгіт

Головний біль (болісна, що давить або розпирає, що не знімається звичайними анальгетиками);

Підвищення температури тіла до 38-40 ° С, з ознобом;

Повторна блювота, не пов'язана з прийомом їжі, що не приносить полегшення;

Гіперстезія (фотофобія, гиперакузия, гиперосмия, тактильна гиперальгезия);

загальмованість;

Порушення сну.

менінгококкемія (Початок гостре, раптове або на тлі назофарингита):

Раптове підвищення температури тіла до 40 ° С з ознобом;

Головний біль;

Біль в кістках, суглобах;

Біль у м'язах;

Почуття розбитості;

запаморочення;

Геморагічний висип на нижніх кінцівках, сідничних областях, тулуб (в першу добу хвороби).

анамнез:

Гострий початок захворювання на тлі повного здоров'я (при генералізованих формах із зазначенням точного часу).

епідеміологічний анамнез:

Контакт з хворим з лихоманкою, висипом і катаральними явищами протягом останніх 10 днів;

Контакт з менінгококконосітелем або хворим з підтвердженим діагнозом «Менінгококова інфекція» протягом останніх 10 днів;

Часте відвідування і тривале перебування в громадських місцях (Транспорт, торгові центри, кінотеатри та ін.);

Групи підвищеного ризику (школярі, студенти, військовослужбовці, особи, які проживають в гуртожитках, інтернатах, закладах закритого типу; особи з багатодітних сімей; співробітники дитячої дошкільної освітньої організації, будинки дитини, дитячого будинку, школи, школи-інтернату, члени сім'ї хворого, все особи, які спілкувалися з хворим)

Фізикальне обстеження:

менінгококовий назофарингіт:

Назофарингіт - закладеність носа, переважання запальних змін на задній стінці глотки (слизова набрякла, яскраво гіперемійована, з різко збільшеними множинними лімфоїдними фолікулами, рясні слизисто-гнійні накладення);

Інші відділи зіву (мигдалини, язичок, піднебінні дужки) можуть бути злегка гіперемована або без змін;

Субфебрильна температура тіла

менінгококовий менінгіт:

Тріада симптомів: лихоманка, головний біль, блювота;

Позитивні менінгеальні симптоми (через 12-14 годин від початку хвороби з'являється ригідність м'язів потилиці і / або симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній);

Порушення свідомості (при розвитку набряку мозку);

Зниження черевних, періостальних і сухожильних рефлексів, можлива їх нерівномірність (анизорефлексия).

менінгококовий менінгоенцефаліт:

Лихоманка з ознобом;

Порушення свідомості (глибокий сопор, психомоторне збудження, нерідко зорові або слухові галюцинації);

судоми;

Позитивні менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського;

Поразки черепномозкових нервів, коркові розлади - порушення психіки, часткова або повна амнезія, зорові і слухові галюцинації, ейфорія або депресія;

Стійка вогнищева церебральна симптоматика (парез мімічної мускулатури за центральним типом, виражена анизорефлексия сухожильних і періостальних рефлексів, різкі патологічні симптоми, спастичний геми і парапарези, рідше - паралічі з гіпер- або гипостезии, координаторні порушення).

менінгококкемія (Гострий менінококковий сепсис):

Лихоманка до 40 ° С і вище (без виражених локальних вогнищ інфекції) АБО нормальна / субнормальная температура тіла (при розвитку інфекційно-токсичного шоку);

Виражена інтоксикація (артралгії, міалгії, розбитість, головний біль,

Запаморочення);

Геморагічний висип (частіше на 1-у добу хвороби, різних розмірів, неправильної форми ( «зірчаста»), яка виступає над рівнем шкіри, щільна на дотик, може бути з елементами некрозу) на нижніх кінцівках, сідничних областях, тулуб, рідше - на верхніх кінцівках, обличчі); може супроводжуватися сильним больовим синдромом (Симуляція « гострого живота»І т.д.), діареєю;

Блідість шкірних покривів, акроціаноз;

Крововиливи в склери, кон'юнктиви, слизові оболонки носоглотки;

Інші геморагічні прояви: носові, шлункові, маткові кровотечі, Мікро- і макрогематурія, субарахноїдальні крововиливи (рідко);

Сонливість, порушення свідомості;

Зниження артеріального тиску понад 50%, тахікардія

Критерії тяжкості менінгококкеміі:

Прогресуючі розлади гемодинаміки (гіпотонія, тахікардія);

Зниження температури тіла на тлі наростання симптомів інтоксикації;

Наростаючий тромбоцитопенія геморагічний синдром;

Поширення геморагічної висипки на обличчя, шию, верхню половину тулуба;

Кровоточивість слизових оболонок;

задишка;

анурія;

Поліорганна недостатність;

Декомпенсований ацидоз;

лейкопенія<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Стандартне визначення випадку менінгококової інфекції (ВООЗ, 2015)

Можливий випадок:
Всі захворювання, що характеризуються раптовим підйомом температури (більш 38,5ºС - ректальна і більш 38ºС - пахвова) І один або більше таких ознак:

Ригідність потиличних м'язів;

Змінена свідомість;

Інші менінгеальні симптоми;

Петехіальний пурпурна висип.

ймовірний випадок: Підозра на випадок І

Помутніння спинномозкової рідини з кількістю лейкоцитів в лікворі\u003e 1000 клітин в 1 мкл або при наявності в ньому Грам-негативних диплококков)

Неблагополучна епідеміологічна ситуація і / або епідеміологічна зв'язок з підтвердженим випадком захворювання

підтверджений випадок: Можливий або ймовірний випадок І виділення культури N.meningitides (або детекция ДНК N.meningitides методом ПЛР).

Лабораторні дослідження :
Загальний аналіз крові: Лейкоцитоз нейтрофільного характеру з паличкоядерних зрушенням, підвищення ШОЕ; можливі анемія, тромбоцитопенія.

Загальний аналіз сечі: Протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія (при важкому перебігу генералізованих форм в результаті токсичного ураження нирок).

Біохімічний аналіз крові: Підвищення рівня креатиніну і сечовини в крові, гіпонатріємія, гіпокаліємія (при розвитку ОПП).

дослідження спинномозкової рідини:
. колір - в 1-ий день хвороби ліквор може бути прозорим або злегка опалесціюючий, але до кінця доби - стає мутним, молочно-білого або жовтувато-зеленого кольору;
. тиск - рідина витікає струменем або частими краплями, тиск досягає 300-500 мм вод. ст .;
. нейтрофільний цитоз до декількох тисяч в 1 мкл і більше;
. підвищення білка до 1-4,5 г / л (найбільш висока - при розвитку менінгоенцефаліту);
. помірне зниження цукру і хлоридів.

коагулограма: Зниження протромбінового індексу, подовження протромбінового часу, подовження АЧТЧ, збільшення МНО.

Забарвлення ліквору по Граму: Визначення Грам-негативних диплококков.

Серологічне дослідження крові (РПГА): наростання титру специфічних антитіл в динаміці в 4 рази і більше (діагностичний титр 1:40);

Бактеріологічне дослідження мазка з носоглотки: Детекция Neisseria meningitidis і чутливості мікроба до антибіотиків;

Бактеріологічне дослідження крові: Гемокультура Neisseria meningitidis і чутливості мікроба до антибіотиків;

Бактеріологічне дослідження ліквору: Культура Neisseria meningitidis і чутливості мікроба до антибіотиків;

ПЛР мазка з носоглотки, крові, ліквору: Детекция ДНК Neisseria meningitides.

Таблиця 1 - Критерії оцінки ступеня тяжкості захворювання за результатами лабораторної діагностики:

ознака	Легка ступінь тяжкості	Середній ступінь тяжкості	Важка ступінь тяжкості	Дуже важка (фульмінантна)
рівень лейкоцитозу	підвищені до 12,0-18,0 х109 / л	підвищені до 18,0-25 х109 / л	підвищені більш 18-40,0 х109 / л	5,0-15,0 х109 / л
тромбоцити	150-180 тис.	80-150 тис.	25-80 тис.	Менше 25 тис.
фібриноген	6-10 г / л	8-12 г / л	3-12 г / л	Менше 2 г / л
креатинін	Без відхилення від норми	Без відхилення від норми	До 300 мкмоль / л	Понад 300 мкмоль / л
РaO2	80-100 мм рт. ст.	Менше 80 - 100 мм рт. ст.	Менше 60-80 мм рт. ст.	Менше 60 мм рт. ст.
рН крові	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	менш 7,1

інструментальні дослідження:
. рентгенографія органів грудної клітини: ознаки пневмонії, набряку легкого (при розвитку неспецифічних ускладнень);

Рентгенографія придаткових пазух носа: ознаки синуситів;

КТ / МРТ головного мозку: набряк головного мозку, ознаки менінгоенцефаліту, дисциркуляторна енцефалопатія;

ЕКГ: ознаки міокардиту, ендокардиту;

ЕЕГ: оцінка функціональної активності клітин мозку (при підтвердженні діагнозу смерті мозку).

Показання для консультації вузьких фахівців:

Консультація невропатолога: для уточнення характеру топического ураження ЦНС, при підозрі на внутрішньочерепні ускладнення, для уточнення діагнозу в сумнівних випадках, визначення показань для КТ / МРТ;

Консультація нейрохірурга: для диференціальної діагностики з об'ємними процесами головного мозку (абсцес, епідуріт, пухлина та ін.);

Консультація офтальмолога: визначення набряку диска зорового нерва, ураження ЧМН (огляд очного дна) (за показаннями);

Консультація оториноларинголога: для диференціальної діагностики з вторинними гнійними менінгітами при наявності патології з боку ЛОР-органів, при ураженні слухового аналізатора (неврит VIII пари черепних нервів, лабіринтит);

Консультація кардіолога: при наявності клінічних і електрокардіографічних ознак важкого ураження серця (ендокардит, міокардит, перикардит);

Консультація фтизіатра: для диференціальної діагностики з туберкульозним менінгітом (за показаннями);

Консультація реаніматолога: визначення показань для перекладу в ОАРІТ.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз

Таблиця 2 - Диференціальна діагностика менінгококового назофарингіту

ознаки	менінгококовий назофарингіт	грип птахів	грип	парагрип
збудник	Neisseria meningitides	Вірус грипу А (Н5 N1)	Віруси грипу: 3 серотипу (А, В, С)	Віруси парагрипу: 5 серотипів (1-5)
Інкубаційний період	2-10 днів	1-7 добу, в середньому 3 доби	Від кількох годин до 1,5 доби	2-7 добу, частіше 34 діб
початок	гостре	гостре	гостре	поступове
Течія	гостре	гостре	гостре	подострое
Ведучий клінічний синдром	інтоксикація	інтоксикація	інтоксикація	катаральний
виразність інтоксикації	сильна	сильна	сильна	Слабкий або помірний
тривалість інтоксикації	1-3 діб	7-12 сут	2-5 діб	1-3 діб
Температура тіла	38 ° С	38 ° С і вище	Найчастіше 39 ° С і вище, але може бути і субфебрильна	37-38 ° С, може довго зберігатися
катаральні прояви	помірно виражені	відсутні	Помірно виражені, приєднуються пізніше	Виражені з першого дня перебігу захворювання. осиплість голосу
риніт	Утруднення носового дихання, закладеність носа. Серозні, гнійні виділення в 50% випадків	Відсутнє	Утруднення носового дихання, закладеність носа. Серозні, слизові або сукровичні виділення в 50% випадків	Утруднення носового дихання, закладеність носа
кашель	Відсутнє	виражений	Сухий, болісний, надсадний, з болями за грудиною, на 3 діб вологий, до 7-10 діб. перебігу захворювання	Сухий, гавкаючий, може зберігатися тривалий час (іноді до 12-21 діб)
Зміни слизових оболонок	гіперемія слизової оболонки, сухість, набряклість задньої стінки глотки з гіперплазією лімфоїдних фолікулів	відсутні	Слизова оболонка глотки і мигдалин синюшна, помірно гіперемована; ін'єкція судин	Слабка або помірна гіперемія зіву, м'якого піднебіння, зад ній стінки глотки
Фізикальні ознаки ураження легень	відсутні	З 2-3-х діб перебігу захворювання	Відсутні, при наявності бронхіту - сухі розсіяні хрипи	відсутні
Ведучий синдром респіраторних поразок	назофарингіт	Нижній респіраторний синдром	трахеїт	Ларингіт, несправжній круп виявляють вкрай рідко
Збільшення лімфатичних вузлів	відсутні	відсутні	відсутні	Задньоийні, рідше - пахвові лімфатичні вузли збільшені і болючі
Збільшення печінки і селезінки	відсутні	можливо	відсутні	відсутні
ОАК	Лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво, прискорена ШОЕ		Лейкопенія або нормацітоз, відносний лімфомоноцитоз, уповільнення ШОЕ	Лейкопенія або нормацітоз, відносний лімфомоноцитоз, уповільнення ШОЕ

Таблиця 3 - Диференціальна діагностика менінгококового менінгіту

симптоми	менінгококовий менінгіт	пневмококової менінгіт	Менінгіт, викликаний паличкою Hib	туберкульозний менінгіт
вік	будь-який	будь-який	1-18 років	будь-який
епідеміологічний анамнез	з вогнища або без особливостей	без особливостей		соціальні чинники або контакт з хворим, в анамнезі - легеневої або позалегеневий туберкульоз, ВІЛ інфекція
преморбідний фон	назофарингіт або без особливостей	пневмонія	пневмонія, ЛОР патологія, ЧМТ
початок хвороби	гострий, бурхливий	гостре	гостре або поступове	поступове, прогресуюче
скарги	різкий головний біль, повторна блювота, підвищення температури до 39-40 С, озноб	головний біль, повторна блювота, підвищення температури до 39-40 С, озноб		головний біль, лихоманка, озноб
наявність висипу	в поєднанні з менінгоккеміей - геморагічний висип	при септицемії - можлива геморагічна висипка (петехії)	не характерна	не характерна
менінгеальні симптоми	різко виражені з наростанням в перші години хвороби	стають вираженими з 2-3-х діб	стають вираженими з 2-4-х діб	помірно виражені, в динаміці з наростанням
органні ураження	пневмонія, ендокардит, артрит, іридоцикліт. При ускладненні -	пневмонія, ендокардит	пневмонія, отит, гайморит, артрит, кон'юнктивіт, епіглоттіт	специфічне ураження різних органів, туберкульоз лімфовузлів при гематогенної дисемінації

Таблиця 4 - Диференціальна діагностика менінгітів по ліквору

показники ліквору	норма	гнійні менінгіти	Вірусні серозні менінгіти	туберкульозний менінгіт
Тиск, мм вод. ст.	120-180 (або 40-60 кап / хв)	підвищений	підвищений	помірно підвищений
прозорість	прозорий	мутний	прозорий	опалесцентний
колір	безбарвний	Білястий, жовтий, зелений	безбарвний	Безбарвний, іноді ксантохромний
Цитоз, х106 / л	2-10	Зазвичай\u003e 1000	зазвичай< 1000	< 800
Нейтрофіли,%	3-5	80-100	0-40	10-40
Лімфоцити,%	95-97	0-20	60-100	60-90
Еритроцити, х106 / л	0-30	0-30	0-30	Може бути підвищено
Білок, г / л	0,20-0,33	Часто\u003e 1,0	зазвичай< 1,0	0,5-3,3
Глюкоза, ммоль / л	2,50-3,85	Знижено, але зазвичай з 1-го тижня хвороби	Норма або підвищена	Різко знижена на 2-3-му тижні
фібринових плівка	немає	Часто груба, мішечок фібрину	немає	При стоянні протягом 24 год - ніжна "павутинна" плівка

Таблиця 5 - Диференціальна діагностика менінгококкеміі

характеристика висипу	Менінгококова інфекція (менингококкемия)	КГЛ (геморагічна форма)	лептоспіроз	геморагічний васкуліт
частота народження	100%	часто	30-50%	100%
термін появи	4-48 ч	3-6 днів	2-5 днів	У більшості випадків - перший клінічний прояв хвороби
Морфологія	Петехии, екхімози некрози	Петехии, пурпура, екхімози, гематоми	Плямиста, плямисто-папульозна, петехиальная	Геморагічна, частіше петехии, пурпура
Велика кількість	Необільная, рясна	Необільная, рясна	Необільная, рясна	рясна
переважна локалізація	Дистальні відділи кінцівок, стегна, в важких випадках - груди, живіт, обличчя, шия	Живіт, бокова поверхня грудної клітини, кінцівки. Геморагічні енантеми на слизових оболонках.	Тулуб, кінцівки	Симетрично на розгинальних поверхнях нижніх кінцівок (на ногах під колінами, в області стоп), сідницях. Чи не характерна на обличчі, долонях, тулуб, руках.
метаморфоз висипу	Геморагічна, некроз, виразка, пігментація, рубцювання	Геморагічна, від петехій до пурпура та екхімози, без некрозів	Геморагічна, різних розмірів, без некрозів, пігментація	Від петехий до пурпура та екхімози, пігментація, при частих рецидивах - лущення
мономорфізм висипу	поліморфна	поліморфна	поліморфна	поліморфна

Малюнок 1 - Алгоритм діагностики менінгітів

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію по медтурізма

лікування

цілі лікування:

Попередження розвитку і купірування ускладнень;

Клінічне одужання;

Санація ліквору (при менінгітах / менінгоенцефаліті);

Ерадикація (елімінація) збудника.

тактика лікування

Немедикаментозне лікування:

Постільний режим (генералізовані форми);

Дієта - повноцінна, легкоусвояемая їжа, зондове харчування (при відсутності свідомості).

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування, який чиниться на амбулаторному рівні:

Лікування менінгококового назофарингіту і менінгококоносійство:
Антибактеріальна терапія (курс лікування 5 днів):
Рекомендується монотерапія одне нижченаведених препаратів:

Хлорамфенікол 0,5 г x 4 рази на добу, всередину;

Амоксицилін - 0,5 г x 3 рази на добу, всередину;

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 рази на добу всередину (при відсутності ефекту від хлорамфеніколу і амоксициліну);

парацетамол - таблетки по 0,2 і 0,5 г, супозиторії ректальні 0,25; 0,3 і 0,5 г (при гіпертермії вище 38 ° С);

Полоскання ротоглотки розчинами антисептиків.

Лікування (профілактичне) контактних (осіб, які спілкувалися з хворими з менінгококовою інфекцією (Без ізоляції від колективу)): Антибактеріальна терапія, рекомендується монотерапія одне нижченаведених препаратів

Рифампіцин * 600 мг / добу через 12 годин протягом 2 днів;

Ципрофлоксацин ** 500 мг одноразово в / м;

Цефтриаксон 250 мг одноразово в / м.

Перелік основних медикаментів:
Антибактеріальна терапія, рекомендується монотерапія одне нижченаведених препаратів:

Амоксицилін - таблетки, 250 мг;

Ципрофлоксацин - таблетки по 250 мг, 500 мг;

Рифампіцин - капсули 300 мг.

Перелік додаткових медикаментів:

Парацетамол - таблетки по 0,2 і 0,5 г, супозиторії ректальні 0,25; 0,3 і 0,5 м

Хлорамфенікол 0,5 г x 4 рази на добу, всередину

Амоксицилін - 0,5 г x 3 рази на добу, всередину

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 рази на добу всередину (при відсутності ефекту від хлорамфеніколу і амоксициліну).

Бензилпенициллина натрієва сіль 300-500 тис. Од / кг на добу, вводять через кожні 4 години, в / м, в / в;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 рази на добу, вводять через кожні 12 години, в / м, в / в; (УД - А)

Цефотаксим 2,0 гр., Через кожні 6 годин. Вища добова доза препарату для дорослих становить 12 м У людей з підвищеним ІМТ добова доза - 18 грамів. (УД - А)

При непереносимості β-лактамних антибіотиків:

Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг / 100 мл 2 рази на добу в / в (УД - А)

Резервні препарати при відсутності ефекту:

Меропенем (при менінгіті / менінгоенцефаліті призначається по 40 мг / кг кожні 8 годин. Максимальна добова доза - 6 г, через кожні 8 годин). (УД - В)

Хлорамфенікол - 100 мг / кг на добу в / в (не більше 4 гр / сут.) Протягом 1-2 днів

З подальшим призначенням Бензилпенициллина натрієвої солі - по 300-500 тис. Од / кг на добу, через кожні 4 або 6 години, в / м, в / в або альтернативних препаратів (див.вище).

Критерії відміни антибіотиків:

Клінічне одужання (нормалізація температури, відсутність інтоксикації і загальномозковою симптоматики);

Нормалізація показників загального аналізу крові;

Санація ліквору (лімфоцитарний цитоз в 1 мкл менше 100 клітин або загальний цитоз - менше 40 клітин).

Дезінтоксикаційна терапія в режимі дегідратації:
Інфузії фізіологічного розчину, 10% розчину глюкози в / в в обсязі 30-40 мл / кг на добу під контролем глюкози і натрію крові (при визначенні обсягу інфузії враховувати фізіологічні потреби, патологічні втрати, ЦВД, діурез; дотримуватися негативний баланс в перші 2 доби терапії);
Маннитол (15% розчин) з фуросемідом і / або L-лізину есцинат (5-10 мл). (УД - В)

гормонотерапія (З метою профілактики важких неврологічних ускладнень, зменшення ризику втрати слуху):

Дексаметазон 0,2-0,5 мг / кг (в залежності від ступеня тяжкості) 2-4 рази на добу не більше 3-х діб (внаслідок зменшення запалення мозку і зниження проникності гематоенцефалічний бар'єр).

З подальшим призначенням Бензилпенициллина натрієвої солі - по 300 - 500 тис. Од / кг на добу, через кожні 3-4 години, в / м, в / в або альтернативних препаратів (див. Вище).

Критерії відміни антибіотика:
. клінічне одужання (нормалізація температури, відсутність інтоксикації і загальномозковою симптоматики, регресія геморагічної висипки)
. нормалізація показників загального аналізу крові

Лікування ІТШ:

відновлення прохідності дихальних шляхів, При необхідності - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ;

Постійна оксигенація шляхом подачі зволоженого кисню через маску або назальний катетер;

забезпечення венозного доступу (Катетеризація центральних / периферичних вен).

Введення катетера в сечовий міхур на термін до виведення хворого з шоку для визначення погодинного діурезу з метою корекції проведеної терапії;

Моніторинг стану хворого - гемодинаміка, дихання, рівень свідомості, характер і наростання висипу.

Послідовність введення препаратів при ІТШ
. Обсяг вводяться розчинів (мл) \u003d 30-40 мл * маса тіла хворого (кг);

Інтенсивна інфузійна терапія: використовують кристалоїдні (фізіологічний розчин, ацесоль, лактосоль, ді-і трисоль і т.п.) і колоїдні (розчини гідроксиетилкрохмалю) розчини в співвідношенні 2: 1.

(!) Свіжозаморожена плазма не вводиться в якості стартового розчину.

Ввести гормони в дозі:
при ІТШ 1 ступеня - Преднізолон 2-5 мг / кг / добу або Гидрокортизон - 12,5 мг / кг / добу в добу;
при ІТШ 2 ступеня - Преднізолон 10-15 мг / кг / добу або Гидрокортизон - 25 мг / кг / добу в добу;
при ІТШ 3 ступеня - Преднізолон 20 мг / кг / добу або Гидрокортизон - 25-50 мг / кг / добу в добу;

ввести антибіотик - Хлорамфенікол в дозі 100 мг / кг на добу (не більше 2 гр / добу), через кожні 6-8 годин;

гепаринотерапія (Через кожні 6 годин):
ІТШ 1 ступеня - 50-100 ОД / кг / добу;
ІТШ 2 ступеня - 25-50 ОД / кг / добу;
ІТШ 3 ступеня -10-15 ОД / кг / добу.

При відсутності ефекту від гормональної терапії почати введення катехоламіну першого порядку - Допамин з 5-10 мкг / кг / хв під контролем АТ;
. Корекція метаболічного ацидозу;
. При відсутності реакції гемодинаміки на Допамин (в дозі 20 мкг / кг / хв) почати введення Епінефрин / норадреноліна в дозі 0,05- 2 мкг / кг / хв;
. Повторне введення гормонів в колишній дозі - через 30 хвилин - при компенсованому ІТШ; через 10 хвилин - при декомпенсованому ІТШ;
. Інгібітори протеаз - Апротинін - від 500-1000 АТО (антитрипсиновая одиниці) / кг (разова доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол);
. При стабілізації артеріального тиску - фуросемід 1% - 40-60 мг;
. При наявності супутнього набряку мозку - манітол 15% - 400 мл, в / в крапельно; L-лізину есцинат (5-10 мл в 15-50 мл розчину натрію хлориду в / в крапельно, максимальна доза для дорослих 25 мл / добу); дексаметазон по схемі: початкова доза 0,2 мг / кг, через 2 години - 0,1 мг / кг, потім кожні 6 годин протягом доби - 0,2 мг / кг; далі 0,1 мг / кг / добу при збереженні ознак набряку мозку;
. Переливання СЗП, еритроцитарної маси. Переливання СЗП 10-20 мл / кг, еритроцитарної маси при наявності показань згідно з наказом МОЗ РК №501 від 26.07.2012 року "Про затвердження Номенклатури, Правил заготівлі, переробки, зберігання, реалізації крові і її компонентів, а також Правил зберігання, переливання крові, її компонентів та препаратів »

Альбумін - 10% р-р, 20% р-р для інфузій при наявності показань згідно з наказом МОЗ РК №501 від 26.07.2012 року "Про затвердження Номенклатури, Правил заготівлі, переробки, зберігання, реалізації крові і її компонентів, а також правил зберігання, переливання крові, її компонентів та препаратів ».

Системні гемостатики: Етамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 рази / добу. в / в, в / м

Профілактика стероїдних і стрес-поразок шлунково-кишкового тракту (Фамотидин (Квамател) 20 мг в / в х 2 рази на добу; контролок 40 мг в / в х 1 раз на добу).

Лікування набряку головного мозку:
Піднесений головний кінець.
Адекватна вентиляція легенів і газообмін (оксигенотерапія).
дегідратаційних терапія:

Інфузійна терапія в обсязі ½ - ¾ фізіологічної потреби. Склад: глюкозо-сольові розчини (з контролем цукру крові і натрію плазми);

Осмодиуретики: манітол (10, 15 і 20%): - 400 мл протягом 10-20 хв.

Салуретики: фуросемід в дозах 40-60 мг (у тяжких випадках до 100 мг) 1 раз на день; діакарб - таблетки по 250,0 мг

Ангіопротектори та коректори мікроциркуляції: L-лізину есцинат (5-10 мл в 15-50 мл розчину натрію хлориду в / в крапельно, максимальна доза для дорослих 25 мл / добу);

кортикостероїди:
Дексаметазон по схемі: початкова доза 0,2 мг / кг, через 2 години - 0,1 мг / кг, потім кожні 6 годин протягом доби - 0,2 мг / кг; далі 0,1 мг / кг / добу при збереженні ознак набряку мозку;

барбітурати:
10% розчин тіопентал-натрію внутрішньом'язово по 10 мг / кг кожні 3 години. Добова доза до 80 мг / кг.
Слід звернути увагу! Не можна застосовувати барбітурати при гіпотензії і невосполненной ОЦК.

Антигіпоксантів - натрію оксибутират 20% розчин в дозі 50-120 мг / кг (разова доза); (УД - D)
Допамін в дозі 5-10 мкг / кг / хв.

Перелік основних лікарських засобів:

Бензилпенициллина натрієва сіль - порошок для приготування розчину для ін'єкцій у флаконі 1000000 ОД;

Цефтриаксон - порошок для приготування розчину для ін'єкцій для внутрішньом'язового і внутрішньовенного введення у флаконі 1 г;

Цефотаксим - порошок для приготування розчину для ін'єкцій для внутрішньом'язового і внутрішньовенного введення у флаконі 1 г;

Хлорамфенікол - порошок для приготування розчину для ін'єкцій - 0,5 г, 1,0 г;

Хлорамфенікол - таблетки 250 мг, 500 мг;

Ципрофлоксацин - розчин для інфузій 0,2%, 200 мг / 100 мл; 1% розчин в ампулах по 10 мл (концентрат, що підлягає розведенню); таблетки, вкриті оболонкою 250 мг, 500 мг, 750 мг;

:
Догоспітальному етапі:
Хворим з менінгококкемія з клінікою ІТШ проводиться інфузійна протишокова терапія в наступне порядку (всі заходи проводяться під час транспортування пацієнта в стаціонар):

Негайне внутрішньовенне введення 0,9% 800,0 мл розчину NaCl і 400,0 мл колоїдного розчину.

Преднізолон - 90-120 мг внутрішньовенно, за 15 хвилин до введення антибіотика.

Хлорамфенікол - 1,0-2,0 г внутрішньом'язово.

Забезпечити подачу зволоженого кисню.

Інші види лікування
Інші види лікування, що надаються на амбулаторному рівні: не проводяться.
Інші види лікування, що надаються на стаціонарному рівні: не проводяться.
Інші види лікування, що надаються на етапі швидкої медичної допомоги: не проводяться.

Хірургічне втручання
Хірургічне втручання, який чиниться в амбулаторних умовах: не проводиться.

Хірургічне втручання, який чиниться в стаціонарних умовах:

При наявності глибоких некрозів при менінгококкеміі проводиться некректомія;

При наявності абсцесів і емпієм головного мозку проводиться трепанація черепа для видалення абсцесу (в умовах відділення нейрохірургії).

профілактичні заходи:

Ізоляція хворих;

Часте провітрювання приміщення, де знаходиться хворий; . вологе прибирання в приміщенні;

Всі особи, які спілкувалися з хворим повинні піддаватися медичному нагляду з щоденним клінічним оглядом і термометрією, однократному бактеріологічному обстеженню (мазок з носоглотки);

Особам, які спілкувалися з хворими проводять профілактичне лікування (див.вище);

У період сезонного підйому захворюваності забороняється проведення заходів з великим скупченням людей, подовжуються перерви між сеансами в кінотеатрах;

Вакцинація менінгококової вакциною за епідпоказаннями проводиться при підйомі захворюваності і перевищенні його рівня (більше 20,0 на 100 тис. Населення). Порядок і схема імунізації передбачаються інструкцією до вакцини.

подальше ведення:

Менінококконосітелі допускаються в колективи при негативному одноразовому бактеріологічному результаті обстеження, матеріал для дослідження береться з носоглотки через 3 дні після закінчення антибактеріальної терапії;

Диспансеризація хворих, які перенесли генералізовану форму менінгококової інфекції (менінгіт, менінгоенцефаліт) проводиться протягом 2 років з оглядом невролога протягом першого року спостереження 1 раз в квартал, далі 1 раз в 6 місяців.

Індикатори ефективності лікування:

Клінічні індикатори:
. стійка нормальна температура тіла;
. купірування менінгеального синдрому;
. купірування симптомів ІТШ;
. зворотний розвиток висипки

лабораторні індикатори:
. санація ліквору: цитоз менше 100 клітин в 1 мкл, лімфоцитарного характеру (не менше 80% лімфоцитів);
. при локалізованої формі: одноразовий негативний результат при бактеріологічному дослідженні слизу з носоглотки, виконаний через 3 дні після закінчення антибактеріального лікування;
. при генералізованої формі - дворазовий негативний результат при бактеріологічному дослідженні слизу з носоглотки через 3 дні після закінчення антибактеріального лікування, з інтервалом в 2 дні.

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

L-лізину есцинат (L-lysine aescinat)

Альбумін людини (Albumin human)

Амоксицилін (Amoxicillin)

Апротинін (Aprotinin)

Ацетазоламід (Acetazolamide)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Гідрокортизон (Hydrocortisone)

Гідроксиетилкрохмаль (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Допамін (Dopamine)

Калію хлорид (Potassium chloride)

Кальцію хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Магнію хлорид (Magnesium chloride)

Маннитол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Натрію ацетат (Sodium acetate)

Натрію гідрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрію лактат (Sodium lactate)

Натрію оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)

Натрію хлорид (Sodium chloride)

Норепінефрин (Norepinephrine)

Парацетамол (Paracetamol)

плазма свіжозаморожена

Преднізолон (Prednisolone)

Рифампіцин (Rifampicin)

Тіопентал-натрій (Thiopental sodium)

Фамотидин (Famotidine)

Фуросемід (Furosemide)

Хлорамфенікол (Chloramphenicol)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Епінефрин (Epinephrine)

еритроцитарна маса

Етамзилат (Etamsylate)

Групи препаратів згідно АТС, що застосовуються при лікуванні

госпіталізація

Показання для госпіталізації

Показання для планової госпіталізації: не проводиться.

Показання для екстреної госпіталізації :

За клінічними показаннями: генералізовані форми.

За епідеміологічними показниками: локалізовані форми.

Гострий назофарингіт - особи, які проживають в гуртожитках, комунальній квартирі, казармах, інших закритих установах; особи з багатодітних сімей; співробітники дитячої дошкільної освітньої організації, будинки дитини, дитячого будинку, школи, школи-інтернату, члени сім'ї хворого, все обличчя, які спілкувалися з хворим;
- менінгококконосітелі - в період епідеміологічного неблагополуччя. Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015

1. 1. Ющук Н.Д. .; ред. Венгеров Ю.Я. Інфекційні хвороби: Нац. рук-во / ред. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009.-1056 с. 2. Керівництво з інфекційних хвороб / Ред. - член-кор. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб .: Фоліант, 2000. - 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease - Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. // MMWR. - 1996. Vol.45. - P.1010-1013. 5. Наказ Першого заступника голови Агентства Республіки Казахстан у справах охорони здоров'я від 12.06.2001г. № 566 «Про заходи щодо поліпшення епідеміологічного нагляду, профілактики і діагностики менінгококової інфекції». 6. Аміреев С.А., Бекшін Ж.М., Муминов Т.А. та ін. Стандартні визначення випадків і алгоритми заходів при інфекційних хворобах. Практичний посібник, 2-е видання доповнене. - Алмати, 2014 р.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвєєв В.А. Сучасні технології лікування менінгококової інфекції на різних етапах надання медичної допомоги. Мінськ, 2006. - 12 с. 8. Meningococcal Disease. / Washington State Department of Health, 2015 року, January. - 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. - 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм діагностики менінгітів різної етіології. Міжнародний професійний журнал «Медицина» №12 / 150 2014 г.73-76 с.
Відсутнє.

рецензенти:
Кулжанова Шолпан Адлгазиевна - доктор медичних наук, професор кафедри інфекційних хвороб та епідеміології АТ «Медичний університет Астана».

Вказівка \u200b\u200bумов перегляду протоколу: перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування і з дати його вступу в дію або при наявності нових методів з рівнем доказовості.




Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement і в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся в медичні заклади при наявності яких-небудь захворювань або турбують вас симптомів.
• Вибір лікарських засобів і їх дозування, повинен бути обговорений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки і його дозування з урахуванням захворювання і стану організму хворого.
• Сайт MedElement і мобільні додатки "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на даному сайті, не повинна використовуватися для самовільної зміни призначень лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виник в результаті використання даного сайту.

Загальноросійська громадська організація

Асоціація лікарів загальної практики (сімейних лікарів) Російської Федерації
ПРОЕКТ

ДІАГНОСТИКА І ПЕРВИННА ЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА

ПРИ вірусним менінгітом

(Менінгоенцефаліту)

У ЗАГАЛЬНОЇ ЛІКАРСЬКОЇ ПРАКТИЦІ

2015

голова:Денисов Ігор Миколайович - д.м.н., академік РАМН, професор

Члени робочої групи:

Заїка Галина Юхимівна - к.м.н., доцент, завідувач кафедри загальної лікарської практики (сімейного лікаря) ГБОУ ДПО «Новокузнецький державний інститут удосконалення лікарів» МОЗ Росії, [Email protected]

Постникова Катерина Іванівна - к.м.н., доцент кафедри загальної лікарської практики (сімейного лікаря) ГБОУ ДПО «Новокузнецький державний інститут удосконалення лікарів» МОЗ Росії, kafedraovpngiuv@ rambler. ru

Дробинина Наталія Юріївна - асистент кафедри загальної лікарської практики (сімейного лікаря) ГБОУ ДПО «Новокузнецький державний інститут удосконалення лікарів» МОЗ Росії

Тараско Андрій Дмитрович - д.м.н., професор, професор кафедри загальної лікарської практики (сімейного лікаря) ГБОУ ДПО «Новокузнецький державний інститут удосконалення лікарів» МОЗ Росії,

Експертна порада:

Д.м.н., проф. Абдуллаєв А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Аніскова І.В. (Мурманськ); д.м.н., проф., Артем'єва Є.Г. (Чебоксари); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н. проф. Будневскій А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Кіров); д.м.н., проф. Дробинина Н.Ю. (Новокузнецьк); к.м.н., доц. Заїка Г.Є. (Новокузнецьк); к.ь.н. Заугольнікова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарьов Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф. (Челябінськ); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводськ); д.м.н., проф. Ковбасників С.В. (Твер); д.м.н., проф. Кузнєцова О.Ю. (Санкт-Петербург); д.м.н., проф. Купатися В.І. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Єкатеринбург); к.м.н. Маленкова В.Ю. (Чебоксари); д.м.н., проф. Нечаєва Г.І. (Омськ); д.м.н., проф. Попов В.В. (Архангельськ); Реуцький А.А. (Калінінград); д.м.н., проф. Сігіта О.Н. (Казань); д.м.н., проф. Сінеглазово А.В. (Челябінськ); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Перм); д.м.н., проф. Шавкута Г.В. (Ростов-на-Дону); к.м.н. Шевцова М.М. (Москва).

Зміст

1. 
   Методологія
2. 
   визначення
3. 
   Коди про МКБ-10
4. 
   Епідеміологія
5. 
   Етіологія
6. 
   Класифікація
7. 
   Принципи діагностики захворювання у дорослих і дітей
8. 
   критерії ранньої діагностики в амбулаторних умовах
9. 
   Показання до госпіталізації
10. 
    Принципи лікування вірусних менінгітів
11. 
    Допомога на етапі первинної ланки охорони здоров'я
12. 
    Ведення пацієнтів після лікування в стаціонарі
13. 
    профілактика
14. 
    прогноз
15. 
    Список літератури
16. 
    додатки

Список скорочень

ВПГ - вірус простого герпесу

ВПГ-1 - вірус простого герпесу 1 типу

ВПГ-2 - вірус простого герпесу 2 типу

ВЕБ - вірус Епштейна-Барра

КЕ - кліщовий енцефаліт

МЕ-менінгоенцефаліт

ЦМВ - цитомегаловірус

1. 
   методологічні передумови

Методи, використані для формулювання доказів:

консенсус експертів.

Рейтингові системи для оцінки класифікації (якості) доказів і рівня (сили) рекомендацій:
Таблиця 2 (а) Схема класифікації доказів для діагностичних вимірів. (B) Схема класифікації доказів для рейтингу рекомендацій для діагностичних вимірів

(А) класI Проспективне дослідження в широкому спектрі осіб з підозрюваним станом з використанням добре стандартизованих для визначення випадку, де тест застосовувався зі сліпою оцінкою, і запущений в роботу оцінюванням відповідними діагностичними точними тестами

класII Проспективне дослідження вузького спектра осіб з підозрюваними станами з використанням ретроспективних досліджень хорошого дизайну широкого спектру осіб з встановленими станами (хорошим стандартом) в порівнянні з контролем широкого спектра, де тести застосовані зі сліпою оцінкою, і запущений в роботу оцінюванням відповідними діагностичними точними тестами

класIII Докази, забезпечені ретроспективним дослідженням, де або особи з встановленими станами, або контрольні особи мали вузький спектр і де тести застосовуються зі сліпою оцінкою

класIV Будь-дизайн, де тести не застосовувалися в сліпий оцінкою OR докази забезпечені тільки експертною думкою або описової серією випадків (без контролю)

(B) рівень А рейтинг (встановлений як корисний / Предсказательная або некорисний Предсказательная) вимагає, принаймні, одного переконливого дослідження класу I або, принаймні, двох узгоджених переконливих досліджень Класу II

рівень В рейтинг (встановлений як ймовірно корисний / Предсказательная або не корисно / Предсказательная) вимагає принаймні, одного переконливого дослідження Класу II або переважання доказів з досліджень класу III

рівень С рейтинг (встановлений як можливо корисний / Предсказательная або не корисно / Предсказательная) вимагають, по крайней мере, двох доказових досліджень Класу III

Таблиця 1 (а) Схема класифікації доказів для терапевтичного втручання. (B) Схема класифікації доказів для рейтингу рекомендацій для терапевтичного втручання

(А) класI Адекватно сильне проспективне рандомізоване контрольоване клінічне дослідження з замаскованої оцінкою результатів в репрезентативних популяціях. Зверніть увагу на таке:

(А) Прихована рандомизация

(B) Первинний результат (результати) ясно визначений (визначені)

(C) Винятки / включення ясно визначені

(D) Адекватний розрахунок вибулих і перетинаються з числом досить низьким, щоб мати мінімальний потенціал для помилки

(E) представлені відповідні вихідні характеристики і, в основному, еквівалентні серед групи лікування, або є відповідна статистична адаптація для диференціації

класII Проспективні когортного дослідження підібраних груп з прихованою оцінкою результатів, які відповідають зазначеним «а» - «е» вище рандомізованих контрольованих досліджень в репрезентативною популяції, в яких відсутній один критерій з а-е

класIII Всі інші контрольовані дослідження (включаючи цілком певний зі звичайним анамнезом контроль) у репрезентативною популяції, де оцінка результатів не залежить від лікування пацієнтів

класIV Докази з неконтрольованих досліджень, серії випадків, повідомленнях про випадки або думки експертів

(B) рівень Арейтинг (встановлений як ефективний, неефективний або шкідливий) вимагає, по крайней мере, один доказ з дослідження Класу I або, принаймні, два узгоджених докази з дослідження Класу II

рівень В рейтинг (ймовірно, ефективне, неефективне, шкідливе) вимагає, принаймні, одного доказу з дослідження класу II або переважаючі докази з досліджень Kласса III

рівень С (Можливо, ефективне, неефективне або шкідливе) рейтинг вимагає, по крайней мере, два докази з дослідження класу III

Індикатори доброякісної практики ( Good Practice Points – GPPs)

2. Визначення

Вірусний менінгіт - гострий запальний процес м'яких мозкових оболонок. Більшість вірусних менінгітів може протікати в формі менінгоенцефаліту (з одночасним запальним процесом в паренхімі мозку) або менінгоенцефаломієліту. Структура нервової системи обумовлює асоційоване запалення менінгеальних оболонок, що втягуються в енцефаліт, і тому симптоми, які відображають менінгіт, незмінно супроводжують енцефаліту. Більш того, у відповідній світовій медичній літературі (оглядах, посібниках, підручниках) термін вірусний менінгоенцефаліт (МЕ) часто використовується для позначення вірусного інфекційного процесу і для головного і спинного мозку, і для мозкових оболонок. У зв'язку з вірусною природою будь-яка з перерахованих форм носить дифузний характер.

3. Коди за МКХ-10

А87 Вірусний менінгіт

А87.0 Ентеровірусний менінгіт (G02.0)

А87.1 Аденовірусний менінгіт (G02.0)

А87.2 Лімфоцитарний хориоменингит

А87.8 Інший вірусний менінгіт

А87.9 Вірусний менінгіт неуточнений

Крім ентеровірусного і аденовірусного менінгіту клас G02.0 включає цілий ряд вірусних менінгітів - «менінгіти при вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках». Ця група менінгітів дуже велика; деякі з них, найбільш значущі в широкій практиці, наведені далі:

G00.0 Грипозний менінгіт

А80 Гострий поліомієліт

А.84 Кліщовий енцефаліт

В00.3 Менінгіт, викликаний вірусом герпесу (В00.4 Енцефаліт, викликаний вірусом герпесу)

В02.1 Менінгіт, викликаний вірусом оперізуючого лишаю (В02.0 Енцефаліт, викликаний вірусом оперізуючого лишаю)

В05.1 Менінгіт, викликаний вірусом кору (В05.0 Енцефаліт, викликаний вірусом кору)

В26.1 Менінгіт, викликаний вірусом епідемічного паротиту (В26.2 Енцефаліт, викликаний вірусом епідемічного паротиту)

Однак за рідкісним винятком (первинним вірусним менінгітом є лімфоцитарний хориоменингит) при більшості перерахованих захворювань ураження центральної нервової системи може протікати і у формі менінгіту, і в формі менінгоенцефаліту (і енцефаліту, який не обговорюється в справжніх клінічних рекомендаціях). Тобто наведене кодування вірусних менінгітів придатне лише для уточненого синдрому ураження центральної нервової системи. При наявності поєднаного ураження в якості остаточного діагнозу слід позначити обидва коди: і для менінгіту, і для енцефаліту (останній наведено в дужках в наведеному вище переліку).

Крім того, при первинному огляді пацієнта, за яким при підозрі на менінгіт слід напрямок в стаціонар, не завжди можна відрізнити менінгіт від менінгоенцефаліту.

1. 
   Етіологія

Вірусний менінгіт (менінгоенцефаліт) - захворювання з яскраво вираженою поліетіологічностью. У той же час в групі збудників є віруси, для яких найбільш типовий менінгіт, наприклад:

• 
  ентеровіруси
• 
  аденовіруси
• 
  Вірус сімейства аренавірусів (Arenaviridae), що викликає лімфоцитарний хориоменингит

Крім того, велика кількість вірусів викликає не тільки менінгіт, а й енцефаліт, а також менінгоенцефаліт. Однак і ці нейроінфекції частіше протікають як менінгіт, а не енцефаліт. Основними збудниками з перерахованими вище властивостями, поширеними на території Російської Федерації є:

• 
  віруси поліомієліту
• 
  Вірус далекосхідного (тайгового) енцефаліту
• 
  Віруси простого герпесу
• 
  Вірус оперізувального лишаю (герпес-зостер-вірус)
• 
  Вірус герпесу людини типу 6
• 
  Вірус Епштейна-Барра
• 
  цитомегаловірус
• 
  Вірус епідемічного паротиту
• 
  вірус кору
• 
  вірус краснухи
• 
  вірус грипу
• 
  Віруси геморагічної лихоманки
• 
  Вірус лихоманки Західного Нілу
• 
  JC вірус *, викликає PML (ПМЛ - прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатії).

* JC вірус відноситься до сімейства поліомавірусів, перш розглядався як опортуністичний вірус, що вражає ВІЛ-інфікованих в стадії СНІДу, проте в даний час доведено захворювання у осіб з іншими формами імуносупресії, а також, мабуть, зрідка - у імунокомпетентних осіб. Нещодавно повідомили про підгостру розвивається PML слідом за лікуванням моноклональними антитілами (ритуксимабом, наталізумаб і ефалізумаб). Вірус має велику кількість типів, один з них - JC-М викликає менінгіт, важко відмітний від інших вірусних менінгітів.

1. 
   Епідеміологія

сприйнятливість

Вірус простого герпесу I типу (ВПГ-1), варицелла-зостер вірус (ВЗВ), вірус Епштейна-Барра (ВЕБ), цитомегаловірус, віруси епідемічного паротиту, кору, краснухи, аденовіруси, ентеровіруси, вірус Гарячки Західного Нілу викликають більшість випадків вірусного МЕ як у імунокомпетентних, так і у іммунокомпрометірованних) пацієнтів. Останнім часом доведена сприйнятливість імунокомпетентних осіб до вірусу JC, який раніше вважався виключно збудником однієї з опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих пацієнтів в стадії важкого імунодефіциту.

шляхи передачі .

Як джерела або переносників інфекції при вірусному менінгіті (менінгоенцефаліті) виступають особи, які страждають на гострі інфекційні захворювання (при грипі, інших гострих респіраторних захворюваннях, кору, краснухи, вітряної віспи), носії персистирующих вірусів, різні комахи, дикі і домашні тварини, в тому числі будинкові миші та ін.

Велике число збудників, що викликають вірусний менінгіт (МЕ) і різноманітність джерел і переносників інфекції, визначає різноманітність шляхів передачі патогена. Переважає повітряно-крапельна передача (перш за все, для менінгітів, що ускладнюють дитячі повітряно-крапельні інфекції та респіраторні вірусні інфек включаючи грип), але нерідкі водний, аліментарний і трансмісивний шляху передачі.

1. 
   Класифікація

Класифікації вірусного менінгіту (або менінгоенцефаліту), як такої, не існує. З урахуванням численних класифікацій менінгіту слід лише згадати, що вірусні менінгіти відносяться до розряду серозних. Однак словосполучення «вірусний менінгіт» і «серозний менінгіт» не є синонімами, оскільки, наприклад, туберкульозний менінгіт (первинний бактеріальний менінгіт) за характером змін СМЖ є серозним, і існує група серозних менінгітів (МЕ), які супроводжують (або ускладнюють) цілий ряд захворювань бактеріальної природи (наприклад, висипний тиф, безжовтяничний лептоспіроз, захворювання з групи иерсиниозов і ін.). Більш коректним синонімом «вірусного менінгіту» може бути «асептичнийменінгіт» - термін, який вказує на інфекційну, але не бактеріальну природу хвороби.

З усіх класифікацій, запропонованих для менінгітів, для вірусного менінгіту найбільш доцільно використовувати класифікацію за ступенем тяжкості хвороби:

1. 
   Легка форма
2. 
   середньої важкості
3. 
   важка

Однак на первинному, амбулаторному етапі діагностики вірусного менінгіту (менінгоенцефаліту) остаточно диференціювати захворювання по тяжкості недоцільно. У той же час, тяжкість перенесеного захворювання, встановлена \u200b\u200bпід час стаціонарного лікування, повинна братися до уваги на етапі реабілітаційного лікування після виписки пацієнта зі стаціонару.
7. Принципи діагностики захворювання у дорослих і дітей

Діагноз вірусного менінгоенцефаліту повинен бути встановлений на підставі скарг пацієнта, медичного анамнезу, клінічного дослідження, Яку треба буде люмбальної пункції, аналізу СМЖ на білок і глюкозу, цитоз і ідентифікацію патогена за допомогою приросту полімеразної ланцюгової реакції ( рівень рекомендацій А) І серологічної реакції ( рівень рекомендацій В). Труднощі, зрідка виникають при встановленні діагнозу менінгоенцефаліту і енцефаліту, можуть бути полегшені за допомогою нейровізуалізації, переважно МРТ, ( рівень рекомендацій В). Діагностична люмбальна пункція може слідувати за нейровізуалізацією, коли остання доступна негайно, але якщо вона не може бути проведена негайно, люмбальна пункція може бути відстрочена лише при незвичайних обставинах, коли є протипоказання до проведення люмбальної пункції, а МРТ може підтвердити протипоказання до її проведення і розпізнати їх характер. Біопсія мозку повинна бути зарезервована тільки для незвичайних, виключно важких, діагностично важких випадків.

7.1. Клінічні прояви, Значущі умови і персональна інформація

Діагноз вірусного менінгіту (менінгоенцефаліту або енцефаліту) (далі, як нозологічної специфікації - менінгоенцефаліт - МЕ) підозрюється в контексті фебрильного захворювання, що супроводжується інтенсивним головним болем. Якщо захворювання протікає з одночасним або ізольованим ураженням речовини головного мозку (вірусний менінгоенцефаліт або вірусний енцефаліт), воно супроводжується так званими загальномозковими симптомами: тим чи іншим ступенем порушення свідомості і ознаками церебральної дисфункції (наприклад, когнітивними і поведінковими порушеннями, вогнищевими неврологічними симптомами і судомами) . Після підозри на МЕ клінічний підхід повинен полягати в ретельному з'ясуванні анамнезу та ретельному загальному та неврологічному дослідженні.

анамнез

Анамнез обов'язковий для оцінки пацієнтів з підозрою на вірусний МЕ. Якщо у дорослого пацієнта порушено свідомість (збуджений або дезорієнтований) або МЕ підозрюється у новонародженого, немовляти і дитини, дуже важливо отримати істотну інформацію від супроводжуючих осіб (батьків, опікунів, родичів та ін.). Лікар, що оцінює оточення пацієнта, повинен брати до уваги значення географічне проживання (може бути значимо для ідентифікації можливих патогенів, які ендемічні або переважають в певних географічних регіонах), недавні подорожі. Сезонне поширення може бути важливим для інших патогенів, таких як ентеровіруси, вірус кліщового енцефаліту, а також для проведення диференціального діагнозу (наприклад, з лептопірозним менінгітом, менінгоенцефалітом, викликаним бактеріями роду иерсиний), вакцинальний анамнез - для виключення ветряночного, паротитної, коревого і краснушного МЕ. Контакт з тваринами, сільськогосподарськими та дикими для осіб певних професій, іноді вказує на певну причину, так як тварини служать резервуаром для вірусів арбовірусних інфекцій, укуси комах або укуси тварин в анамнезі можуть бути можливою причиною кліщового енцефаліту, лихоманки Західного Нілу або сказу. Важливі відомості про контакт з пацієнтами, що страждають будь-якими антропонознимі вірусними захворюваннями, Які можуть супроводжуватися МЕ.

Характерні особливості захворювання до появи неврологічних ознак можуть допомогти в оцінці етіології, наприклад, двофазне протягом типово для ентеровірусної інфекції, кліщового енцефаліту, для лімфоцитарного хоріоменінгіту; тенденція до кровоточивості - для геморагічних лихоманок), Наявність характерних висипань - для коревого, краснушного, ветряночного МЕ. Вік пацієнта має велике значення для етіології в аспекті епідеміологічних передумов: в той час як, наприклад, до кліщового (тайгові) енцефаліту більш схильні дорослі люди, до МЕ при дитячих інфекціях - нещеплені або втратили поствакцинальний імунітет діти і підлітки; для дітей раннього віку, немовлят і, особливо, новонароджених типові МЕ, викликані вірусами сімейства герпесу: вірусом простого герпесу, цитомегаловірусом та вірусом Епштейна-Барра.

загальне дослідження

Вірусна інфекція нервової системи - майже завжди частина генералізованого системного інфекційного захворювання. Таким чином, інші органи можуть бути залучені перш або одночасно з проявами з боку центральної нервової системи, і відповідні відомості повинні бути отримані як з анамнезу, так і при фізикальному дослідженні. Обов'язкова наявність загальноінфекційного синдрому: високої лихоманки (нерідко - гіпертермії), нездужання, головного болю; можливі озноб, болі в м'язах і суглобах і ін. Шкірні висипання нерідко супроводжують вірусні інфекції, Паротит може бути пов'язаний з вірусом епідемічного паротиту, гастроінтестинальні ознаки - з ентеровірусної хворобою. Ознаки з боку верхніх дихальних шляхів можуть супроводжувати інфекцію грипозних вірусом, вірусом кору і краснухи, герпесвірусна-1 енцефаліт, рідше - інші вірусні менінгіти (лімфоцитарний хориоменингит, менінгіт, викликаний вірусом лихоманки Західного Нілу і ін.).

неврологічне дослідження

До неврологічним ознаками при менінгіті відносяться:

• 
  ознаки роздратування мозкових оболонок (в амбулаторних умовах досить виявлення ригідності потиличних м'язів, симптоми Керніга, верхнього, середнього і нижнього симптомів Брудзинського);
• 
  загальномозкові симптоми: порушення сну і настрою, раздражітелность або млявість і адинамія, початкові або виражені ознаки порушення свідомості, аж до коматозного стану.
• 
  ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску: різкий головний біль, повторна блювота і болі в очних яблуках (Особливо часті при лимфоцитарном хоріоменінгіт через ураження судинних сплетінь головного мозку і вираженої гіперпродукції СМР).
• 
  осередкові симптоми ураження центральної нервової системи: ознаки залучення черепних нервів, особливо демонстративно ураження окорухових і мімічних; порушення координаційних проб, асиметрія тонусу м'язів, сухожильних і надкостнічних рефлексів, парези та ін.
• 
  поведінкові, когнітивні розлади (у старших дітей, підлітків і дорослих), відображають порушення мозкових функцій.

Вогнищеві та поведінкові порушення можуть бути як ознаками менінгоенцефаліту, так і важкого менінгіту, в цьому випадку вони, як правило, мають тимчасовий характер. Однак при первинному дослідженні подібна диференціація скрутна. При менінгіті судоми частіше спостерігаються у немовлят і / або можуть мати характер фебрильних судом. Додаткові ознаки можуть включати вегетативні та гіпоталамічні розлади, несахарное мочеизнурение і синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону.

Наведені симптоми і ознаки (в тому числі при їх динамічної оцінки), мають значення тільки для діагностики і диференціації менінгіту і менінгоенцефаліту, але є ненадійним діагностичним інструментом для ідентифікації причинного вірусу. Подібно до цього, вираженість і динаміка клінічних ознак менінгіту (МЕ) залежать від організму хазяїна та інших факторів, таких, наприклад, як імунний статус. Дуже юні і дуже старі мають найбільш розгорнуті і серйозні ознаки хвороби, як правило, протікає в формі менінгоенцефаліту або енцефаліту. Захворювання мають також найгірший прогноз і більш серйозні наслідки в порівнянні з підлітками і дорослими молодого і зрілого віку. Але вік пацієнта може служити лише обмеженим керівництвом до ідентифікації патогена.