Які варіанти становища відростка апендикса. Вступ. Оперативні доступи та техніка апендектомії
Червоподібний відросток (апендикс) у дітей є своєрідним конічним дивертикулом сліпої кишки, що утворився у процесі ембріонального розвитку. У процесі зростання він подовжується і набуває вигляду порожнистої тонкої трубки. Його основа завжди розташовується на задньомедіальній стінці сліпої кишки, на 2,5 см нижче за ілеоцекальний клапан, там, де сходяться три стрічки поздовжніх м'язів.
Локалізація відростка в черевної порожнини залежить від положення бані сліпої кишки (рис. 22.1). Він може перебувати під печінкою, у малому тазі у правій чи лівій здухвинних областях. Червоподібний відросток фіксований лише в області основи, у той час як його верхівка може, як стрілка годинника, розташовуватися в будь-якій точці кола.
Виділяють такі положення відростка:
· медіальне (Над або під здухвинною кишкою) - 7-9%;
· промонторіальне (у мису крижів) - 4-8%,
· тазове (у малому тазі, сусідячи з сечовим міхуром, Прямою кишкою, маткою та її придатками) - 15 - 20%.
· Нерідко його знаходять лежачим вздовж клубових судин - 2-4%
· або між зовнішньою стінкою сліпої кишки та парієтальної очеревиною бічного каналу - 3 - 5%,
· частіше - позаду сліпої кишки ( ретроцекально) - 12-15%.
Ретроцекальне становищеу свою чергу поділяють на:
Інтраперитонеальна (9-10%) ),
- ретроперитонеальне (3-5%) та
Інтрамуральне (у стінці сліпої кишки) – 0,1%.
· При високому положенні сліпої кишки апендикс може розташовуватися підпечінково , досягаючи нижньої поверхні правої частки печінки та дна жовчного міхура - 0,4-2,0% .
· При колоптозі сліпа кишка разом із червоподібним відростком знаходиться в малому тазі.
Внаслідок вади розвитку (мальротація, незавершений поворот кишечника) сліпа кишка і відросток можуть розташовуватися попереду шлунка під печінкою,
· а при зворотному розташуванні внутрішніх органів(situs viscerus inversus) - у лівій здухвинній ямці (0,1% спостережень).
· Лівостороннє становище може бути обумовлено і мобільною сліпою кишкою, що має довгу брижу.
Рис. 6-1. Варіанти розташування червоподібного відростка:
1 – типове;
2 - позаду сліпої кишки (ретроцекальне);
3 – ретроперитонеальне;
4 - підпечінкова;
5 - у малому тазі;
6 - медіальне (серед петель тонкої кишки);
7 – у правому латеральному каналі.
Червоподібний відросток має форму циліндра діаметром 6-8 мм. Його довжина варіює від 1 до 30-40 см (в середньому 5-10 см).
Описано аномалії апендикса: подвоєння (повне та часткове) та потроєння, причому повне подвоєннявідростка може супроводжуватися ще й подвоєнням сліпої кишки, а потрійка пов'язана, як правило, з множинними аномаліями розвитку інших органів та систем.
Найчастіше відросток з усіх боків покритий очеревиною ( інтраперитонеальне розташування) і має брижу, в якій проходять судини (a. appendicularis, що супроводжують її вени та лімфатичні судини) та нерви (гілки верхнього брижового сплетення). Рідко брижа відсутня, і тоді судини та нерви проходять під вісцеральною очеревиною.
У жіноквід основи відростка до правої широкої зв'язки матки йде складка очеревини (lig. appendicoovaricum, зв'язка Кладо), в якій проходять лімфатичні та кровоносні судини. Це створює анатомічні умови для поширення інфекції з хворого на здоровий орган.
Стінка червоподібного відросткаскладається з серозного, м'язового, підслизового та слизового шарів. Серозний покрив переходить на нього зі сліпої кишки, м'язова оболонка також є продовженням її поздовжніх та циркулярних м'язів. Підслизовий шар утворює сполучна тканина, в якій проходять кровоносні та лімфатичні судини.
У підслизовому шарі є велика кількість лімфатичних фолікулівз'являються через 2 тижні після народження. Потім їх прогресивно зростає, досягаючи 200- 600 до 10-20 років. Іноді фолікули можуть зливатися між собою, утворюючи різної величини фолікулярні бляшки (" Апендикс - мигдалик черевної порожнини Після 30 років кількість фолікулів зменшується, а до 60 років вони повністю зникають. Прогресуюча атрофія лім-фоїдної тканини протікає одночасно з фіброзом стінки відростка та частковою або повною облітерацією його просвіту.
Слизова оболонкавідростка вистелена циліндричним епітелієммає безліч складок, утворюючи глибокі крипти і лакуни. На її поверхні відкриваються численні протоки трубчастих залоз, що виробляють слиз.
Червоподібний відросток повідомляється зі сліпою кишкою вузьким отвором, що має іноді напівмісячні складки слизової оболонки. заслінки Герлаха, що відіграють роль клапана. При їх відсутності і щілинному звуженні просвіту в області основи відросток погано спорожняється від кишкового вмісту, що потрапив до нього ("Апендикс - сміттєвий ящик черевної порожнини").
Кровопостачаннячервоподібного відростка здійснюється з a.ileocolica, що є гілкою a.mesenterica sup. Кінцева її гілка - артерія червоподібного відростка (a.appendicularis) - відходить зазвичай одним, рідше кількома стволиками і проходить у його брижі. Важливо відзначити, що сама апендикулярна артерія та її гілки в 60% випадків є функціонально судинами кінцевого типу, тобто не мають анастомозів навіть із сусідніми гілками здухвинно-ободової артерії.
Відтік венозної кровівідбувається через v.ileocolica, за якою кров відтікає у верхню брижову, а потім - у ворітну вену.
Лімфовідтіканняз відростка здійснюється в клубові лімфатичні вузли, розташовані в області ілеоцекального кута, потім - у вузли кореня брижі тонкої кишки. Є розвинена мережа анастомозів з лімфатичними вузлами інших областей (парааортальних та розташованих по ходу нижньої брижової артерії).
Апендикс іннервуютьгілочки блукаючого нервата гілки симпатичних нервів, що йдуть від черевного та верхньобрижкового сплетень. Мейсснеровське та ауербахівське сплетення, розташовані в стінці відростка, здійснюють автономне забезпечення моторної та секреторної функцій.
22272 0
Вище була розглянута клінічна картинагострого апендициту при типовому варіанті анатомічного розташування червоподібного відростка в правій здухвинній ямці, що найчастіше зустрічається, медіально або відразу нижче сліпої кишки. Однак він може займати й інші положення черевної порожнини, що істотно відбивається на місцевих клінічних проявах захворювання (рисунок 13).
Рисунок 13. Варіанти відхилень від типового розташування червоподібного відростка: 1 – у правому латеральному каналі, 2 – позаду сліпої кишки, 3 – «ретроперитонеально», 4 – підпечінково, 5 – у малому тазі, 6 – медіально, серед петель тонкої кишки
Загальні симптоми, природно, залишаються ідентичними, незалежно від розташування відростка. Істотною підмогою в діагностиці при атиповому розташуванні апендикса є той факт, що незалежно від його знаходження, початок захворювання зберігає класичний варіант, коли болі починаються з епігастральної, навколопупкової області або по всьому животу, носять постійний, ниючий характер. Потім, залежно від розташування відростка, болі локалізуються, наприклад, у поперековій або пахвинній ділянці.
При атиповому розташуванні червоподібного відростка діагностика може бути суттєво утруднена не тільки за рахунок не характерної локалізації болю, але й за рахунок того, що запалений апендикс може належати до інших органів і викликати з «контактне» запалення та появу симптомів, що відповідають ураженню цих органів (малюнок). 14).
Рисунок 14. Деякі положення червоподібного відростка у черевній порожнині, що викликають симптоматику ураження відповідного прилеглого органу: 1 – до жовчного міхура; 2 - до правої нирки; 3 - до брижі тонкої кишки; 4 - до здухвинної кишки; 5 - до сигмовидної кишці; 6 – до матки; 7 - до сечового міхура; 8 - до внутрішнього пахового кільця та грижового мішка
Якщо червоподібний відросток займає латеральне положення, розташовуючись між сліпою кишкою і бічною поверхнею черевної стінки, це називається ретроцекальном положенні оскільки при цьому сліпа кишка прикриває апендикс. За рахунок утворених зрощень, може складатися враження заочеревинного розташування відростка, так як він вільної черевної порожнини.
За такої ситуації місцеві клінічні прояви захворювання відрізняються від звичайних. Болі можуть локалізуватися як у правій здухвинній, так і поперековій областях. При цьому, якщо є відмежування від вільної черевної порожнини не тільки сліпою кишкою, а й зрощеннями, то при пальпації передньої черевної стінки болі майже не посилюються, а напруги М'ЯЗІВ передньої черевної стінки не буде, оскільки прилегла до них парієтальна очеревина не в. Таким чином, пальпація передньої черевної стінки стає малоінформативною. Підказати про ретроцекальне становище відростка може симптом Бартом'є-Міхельсона. При пальпації ділянці нирок можна виявити болючість, найбільш виражену в проекції петитова (Petit) трикутника (симптом Яуре-Розанова). Механізм його обумовлений тим, що за рахунок стоншення в цій області задньої черевної стінки, при пальпації найбільшою мірою вдається домогтися механічного подразнення заднього листка очеревини і червоподібного відростка, який до неї належить.
Корисну інформацію для діагностики ретроцекального розташування відростка можна отримати за рахунок його стискання між задньою стінкою сліпої кишки та m. ileopsous з наступним скороченням останньої. Для цього натискають рукою на черевну стінку в проекції сліпої кишки так, щоб вона з червоподібним відростком була фіксована до дна клубової ямки. Після цього хворого просять підняти праву випрямлену ногу. За рахунок контакту запаленого відростка з рухомою мишею (m. Ileopsous) у здухвинній ділянці виникає біль (симптом Образцова) (рисунок 15).
Діагностика гострого апендициту при ретроцекальному розташуванні відростка може бути надзвичайно складною, що може призводити до діагностичних помилок і, як наслідок цього, запізнілої операції та важких ускладнень. Прилежність червоподібного відростка до сечоводу або нирки ускладнює правильну діагностику. Як приклад наводимо наше спостереження.
Малюнок 15. Поява або посилення болю в правій здухвинній ділянці при підніманні випрямленої правої ноги обумовлено подразненням задньої парієтальної очеревини поперековим м'язом, що скоротився. Характерно для ретроцекального розташування червоподібного відростка.
Хвора Е. 79 років доставлена до клініки з направним діагнозом гострий холецистопанкреатит на 4 добу від початку захворювання. По прибутті пред'являла скарги на головну біль, нудоту та багаторазове блювання.
При надходженні стан тяжкий. Загальмована. У легенях жорстке дихання проводиться симетрично, хрипів немає. Пульс 80 за хвилину. АТ - 140/80 мм рт. ст. Мова волога, обкладена білим нальотом. Живіт значно збільшено обсягом з допомогою жирової клітковини. При пальпації м'який, трохи болючий у нижніх відділах. Печінка не збільшена. Симптоми Ортнера. Мерфі, Мейо-Робсона, Ровзинга, Сітковського негативні. Перитонеальні симптоми нею. Пухлиноподібних утворень у черевній порожнині не пальпується. Симптом Пастернатського негативний з обох боків. При ректальному та вагінальному дослідженнях патології не виявлено. Лейкоцити крові – 4,5х10 9 /л. У загальному аналізісечі поодинокі еритроцити, лейкоцити 5-7 у полі зору. Температура тіла – 39,5°С.
Враховуючи гіпертермію, наявність при пальпації нечіткої хворобливості у нижніх відділах живота, для виключення гострого апендициту вирішено зробити діагностичну лапароскопію. Під місцевою анестезією по нижньому контурі пупка пунктовано черевну порожнину, накладено карбоксиперитонеум, введено лапароскоп. У черевній порожнині випоту немає Великий сальник значних розмірів, фіксований площинними спайками до очеревини передньої черевної стінки та правого латерального каналу. Огляду доступна ліва часткапечінки та проксимальна частина передньої стінки шлунка, окремі петлі тонкої кишки у лівій частині живота. Вказані органи не змінені. У малому тазі випоту немає, очеревина не гіперемована. Матка та її придатки атрофічні, без органічних та запальних змін. У лівій здухвинній ділянці введено додатковий гроакар. За допомогою маніпулятора змістити великий сальник та оглянути жовчний міхур, сліпу кишку та червоподібний відросток не вдалося. Висновок ендоскопіста: «Виражений спайковий процес». За хворою проводилося динамічний нагляд. У хворої запідозрено пієлонефрит. Розпочато терапію уросептиками. Температура тіла нормалізувалася. Самопочуття дещо покращало. Однак через 2 доби раптово виникли сильні боліу нижніх відділах живота, з'явилися перитонеальні симптоми і хвора була екстрено оперована. Вироблено середню серединну лапаротомію. У нижньому поверсі черевної порожнини незначна кількість каламутного випоту з неприємним запахом. Права половина черевної порожнини прикрита великим сальником, фіксованим спайками, які розділені гострим шляхом. Сліпа кишка деформована спайками і фіксована в здухвинній ямці. Червоподібний відросток не виявлено. Розсічена парієтальна очеревина латерального каналу, мобілізована сліпа кишка, після чого з ретроцекального простору виділилося близько 100 мл густого смердючого гною. Встановлено, що за сліпою кишкою розташовувався абсцес, у порожнині якого знаходився некротизований червоподібний відросток. Зроблено апендектомію, порожнину абсцесу дреновано по Пенроузу (гумово-марлевим тампоном) через контрапертуру. Післяопераційний період ускладнився рановою анаеробною неклостридіальною інфекцією. Повільне одужання.
В цьому випадку уникнути діагностичної помилки не вдалося, незважаючи на лапароскопію. Повне відмежування червоподібного відростка від черевної порожнини призвело до формування ретроцекального абсцесу і тільки після розкриття абсцесу в черевну порожнину був діагностований перитоніт.
При ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка можливе поширення інфекції і в черевну клітковину.
Хворий П. 75 пет доставлений до клініки з діагнозом перитоніт неясної етіології. Контакт із хворим обмежений через перенесене раніше порушення мозкового кровообігу. Стан вкрай тяжкий Стогне від болю в животі. За словами родичів, що супроводжують, - хворий близько 5 діб, коли став неспокійний у ліжку, відмовлявся від їжі, а останні 2 дні скаржився на болі в животі. При огляді виявлено напругу м'язів передньої черевної стінки у всіх її відділах, але більше у правій половині. Позитивний симптом Щоткіна у всіх відділах живота. Крім того, була виражена болючість у правій поперековій ділянці і деяке виривання бічної стінки живота праворуч з різкою болісністю при пальпації. При ректальному дослідженні нависання та болісності передньої стінки прямої кишки не виявлено. Діагноз поширеного перитоніту не викликав сумнівів. Передбачалося, що причиною перитоніту стала перфорація пухлини висхідної ободової кишки. Після передопераційної підготовкив умовах відділення реанімації, хворого екстрено оперували. Вироблено середню серединну лапаротомію У всіх відділах черевної порожнини смердючий гній. Петлі кишечнику вкриті фібрином. При ревізії черевної порожнини встановлено, що сліпа і висхідна кишка ободової відтіснені допереду, червоподібний відросток у вільній черевній порожнині відсутня. З ретроцекального простору надходить густий смердючий гній. Брюшина латерального каналу різко інфільтрована, з множинними осередками некрозу сіро-зеленого кольору, через які при натисканні проникає гній. Мобілізовані сліпа і висхідна ободова кишка за рахунок розсічення очеревини латерального каналу Розкрито величезну порожнину, що займає паракольний простір. У ній містяться секвестри жирової клітковини і некротизований червоподібний відросток, розташований позаду ободової кишки. При подальшій ревізії виявлено, що є поширення гною в міжм'язові простори черевної стінки. Зроблено апендектомію, хірургічна обробказаочеревинного простору та черевної стінки праворуч з некрсеквестректомією. Черевна порожнина промита з видаленням фібринозних накладень. Паракольний простір праворуч широко дренований через контрапертуру в ділянці нирок. У післяопераційному періодіЧерез добу після операції передбачалося здійснити ревізію черевної порожнини. Однак, незважаючи на інтенсивне лікування, хворий помер через 18 годин після операції.
Якщо червоподібний відросток розташовується в малому тазі, то діагностичні труднощі і виникають у зв'язку з цим помилки, як правило, пов'язані з тим, що пальпація передньої черевної стінки буває мало інформативною. Болі, які можуть локалізуватися надлоном, у правій здухвинно-пахвинній ділянці, при пальпації не посилюються, відсутня напруга м'язів та симптом подразнення очеревини. Це пов'язано з тим. що запалення локалізується в малому тазі та запалена очеревина та відросток виявляються недоступними пальпації. За рахунок того, що при тазовому розташуванні відростка він може належати до прямої кишки, сечового міхура, з'являється симптоматика з боку цих органів. Зокрема, при контакті запаленого червоподібного відростка з прямою кишкою у хворих можуть з'явитися тенезми (неправдиві позиви на стілець), а при ректальному дослідженні виявляється різка болючість передньої стінки прямої кишки. При «зацікавленості» сечового міхураз'являється прискорене сечовипускання, при цьому можуть бути різі, а в аналізі сечі з'являються лейкоцити (як наслідок реактивного запалення). Проте найбільші діагностичні труднощі виникають при проведенні диференціальної діагностики тазового розташування відростка та гінекологічної патології. У діагностиці тазового розташування червоподібного відростка доцільно використовувати лапароскопію.
Ще більшою підступністю відрізняється перебіг гострого апендициту у тих випадках, коли червоподібний відросток розташовується у підпечінковому просторі. При цьому положенні відростка болю локалізуються у правому підребер'ї. Це призводить до того, що насамперед виникає підозра про наявність у пацієнта гострого холециститу, загострення виразкової хвороби 12-персної кишки. Останнє захворювання виключається відносно просто, оскільки характерний анамнез виразкової хвороби зазвичай дозволяє відкинути це захворювання.
Провести диференціальну діагностику з гострим холециститом буває надзвичайно складно, інколи ж і неможливо, без додаткових методів дослідження. Все лихо полягає в тому, що місцеві прояви захворювання, коли червоподібний відросток розташовується в безпосередній близькості від жовчного міхура, звичайно, будуть абсолютно ідентичні симптоматиці гострого холециститу. Лікар завжди повинен пам'ятати про можливість такого розташування червоподібного відростка та критично оцінювати будь-яку клінічну ситуацію, що виходить за рамки класичного перебігу захворювання. Зокрема, якщо у молодого чоловіка, без анамнестичних даних, характерних для жовчнокам'яної хвороби, Виявляються всі симптоми, типові для деструктивного холециститу, не можна остаточно зупинятися на цьому діагнозі, поки не буде отримана додаткова інформація - в описаній ситуації оптимальним варіантом буде УЗД, яке дозволить підтвердити або відкинути запалення жовчного міхура. У людей похилого віку, особливо у жінок, у яких ймовірність жовчнокам'яної хвороби, а відповідно, гострого холециститу, досить велика, а захворюваність на гострий апендицит низька, підпечінкове розташування червоподібного відростка запідозрити надзвичайно складно. Помилка при диференціальної діагностикиу такій ситуації призводить до трагічних наслідків, оскільки активно-вичікувальна тактика лікування, прийнята при гострому холецистит, неприпустима при гострому апендициті.
Хвора Ш. 68 років доставлена до клініки 15.04.88г. із діагнозом гострий холецистит. Під час вступу пред'являла скарги на біль у правому підребер'ї. Захворіла 3 дні тому, коли з'явилися тупі ниючі болі в правому підребер'ї, які супроводжувалися нудотою, кілька разів було блювання. Протягом останньої доби болі дещо зменшилися, проте зберігалися при ходьбі. Усі дні була субфебрильна температура. З анамнезу відомо, що протягом останніх 8 років неодноразово турбували біль у правому підребер'ї, під час обстеження було виявлено каміння у жовчному міхурі. Загальний стан хворої розцінено як середню тяжкість. Правильного додавання, підвищеного харчування. Шкіряний покриві видимі слизові оболонки звичайного забарвлення. У легенях жорстке дихання проводиться симетрично, задишки немає. Пульс 88 ударів за хвилину. АТ - 150/80 мм рт. ст. Мова волога, обкладена білим нальотом. Живіт правильної форми, дещо збільшений за рахунок жирової клітковини. При диханні відставання правої половини черевної стінки. При пальпації виражена болючість у правому підребер'ї, тут же напруга м'язів, через що провести глибоку пальпацію, визначити будь-які пухлиноподібні утворення було неможливо. Побиття по правій реберній дузі різко болісно (симптом Ортнера, характерний для гострого холециститу) Симптоми Ровзинга, Ситковського негативні. При ректальному огляді нависання і болю передньої стінки прямої кишки не виявлено, є спалися гемороїдальні вузлиПіхвове дослідження – безболісно, органічної патології не виявлено. Температура тіла 37,8 ° С, лейкоцити крові – 12х10 9 /л, Діагностовано гострий деструктивний холецистит. Розпочато консервативну (спазмолітичну, антибактеріальну, інфузійну) терапію. Через добу стан хворого покращав, зменшився самостійний біль у животі, напруга м'язів передньої черевної стінки зникла. У правому підребер'ї почав визначатися хворобливий інфільтрат великих розмірівбез чітких контурів. Зберігся стійкий субфебрилетет. Клінічні проявирозцінювалися як формування перивезикального інфільтрату, зумовленого запаленням жовчного міхура. Ознак абсцедування виявлено не було. Тривала консервативна терапія. Через 8 днів від початку захворювання та 5 днів після надходження до стаціонару стан хворого різко погіршився. Болі в правому підребер'ї раптово різко посилилися і швидко поширилися по всьому животі. При огляді живіт у диханні участі не брав при пальпації визначалося виражене напруження м'язів передньої черевної стінки переважають у всіх відділах. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Діагностовано поширений перитоніт, обумовлений розкриттям перивезикального абсцесу. Хвора екстрено оперована. При лапаротомії встановлено, що підпечінковий простір займав великих розмірів запальний інфільтрат, утворений нижньою поверхнеюпечінки та жовчною бульбашкою, сліпою кишкою і великим сальником З-під сальника надходив густий смердючий гній бурого кольору. Гнійний ексудат поширювався правому латеральному каналу до малого таза, незначна кількість ексудату була в міжпетлевих просторах. Масивні накладення фібрину в підпечінковому просторі, в інших відділах живота фібрину на очеревині немає. При розділенні інфільтрату встановлено, жовчний міхур змінено вдруге, містить велике каміння. У підпечінковому просторі була порожнина абсцесу 8x5x2см, який розкрився в черевну порожнину по краю печінки. У гнійнику розташовувався червоподібний відросток сіро-зеленого кольору, в області основи був перфоративний отвір, з якого надходив гній. Проведена апендектомія Черевна порожнина промита фізіологічним розчином з діоксидином У порожнину абсцесу через контрапертуру введено гумово-марлевий тампон. Рана черевної стінки вшита через усі шари, шви зав'язані на «бантики». У післяопераційному періоді проводилися санації та ревізії черевної порожнини. Не вдалося уникнути великого нагноєння операційної рани. Повільне одужання
Д.Г. Крігер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенський, А.Ф.Дронов
На межі сліпої та висхідної ободової кишки в товсту кишку впадає клубова кишка. Ця ділянка називається ілеоцекальною відділом (Кутом). Він включає кінцеву ділянку здухвинної кишки, сліпу кишку з червоподібним відростком і ілеоцекальну заслінку.
Зі сліпою кишкою кінцевий відділ клубової кишки найчастіше (у 87% випадків) з'єднується під гострим кутом, підходячи до сліпої кишки з медіального боку знизу і кілька ззаду, і рідше - під прямим кутом, підходячи з медіального боку і горизонтально.
Проникаючи в порожнину сліпої кишки, стінки клубової та сліпої кишки, з'єднуючись по краях, утворюють ілеоцекальну заслінку (valva ileocaecalis). У заслінці розрізняють верхню і нижню губи, що виступають у порожнину сліпої кишки на 1-1,5 см. Між губами розташовується отвір (ostium ileocaecale)довжиною від 1 до 3 см, що веде з тонкої кишки у товсту. Від місця з'єднання губ відходять вправо та вліво складки (frenu-lum valvae ileocaecalis).
У функціональному відношенні ілеоцекальний відділ грає роль іле-оцекального клапана, що забезпечує ізоляцію тонкої і товстої кишки і захищає від рефлюксу (затікання назад) вмісту товстої кишки в тонку.
У зв'язку з тим, що висота брижі термінального відділу здухвинної кишки в цьому місці зменшується до мінімуму, а розташована вище місця її впадання висхідна ободова кишка взагалі лежить мезоперитонеально, ілеоцекальний відділ кишечника досить добре фіксований до задньої черевної стінки.
Червоподібний відросток (appendix vermiformis)відходить найчастіше від задньомедіальної стінки сліпої кишки. Відстань між основою і місцем переходу тонкої кишки в товсту коливається не більше 0,6–5 див. Довжина його коливається від 4 до 12 див, і найчастіше дорівнює 8–10 див.
Проекція, положення, синтопія
Проекція основи відростка на передню черевну стінку дуже непостійна. Найчастіше підстава проектується на межі середньої та правої третини lin. biiliaca(точка Ланца) або на межі нижньої та середньої третини лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остюком здухвинної кістки (точка Мак-Бурнея).
Можливі такі положення червоподібного відростка в черевної порожнини:
1) низхідне або тазове - відросток спрямований вниз, в порожнину малого тазу;
2) висхідне або підпечінкове – відросток спрямований верхівкою вгору, нерідко до підпеченкового поглиблення;
3) медіальне – відросток лежить серед петель тонкої кишки;
4) латеральне – відросток знаходиться у правому бічному каналі;
5) переднє – відросток лежить на передній поверхні сліпої кишки;
6) ретроцекальне - відросток знаходиться позаду сліпої кишки внут-рибрюшинно;
7) ретроперитонеальне - відросток лежить позаду сліпої кишки в заочеревинній клітковині;
8) інтрамуральне – відросток лежить у товщі стінки сліпої кишки.
Брюшинний покрив, брижа
Червоподібний відросток покритий очеревиною з усіх боків. Він має свою брижу (mesoappendix), яка, в більшості випадків, являє собою дуплікатуру очеревини трикутної форми. Одна сторона брижої фіксована до червоподібного відростка, інша - до сліпої кишки і кінцевого відділу тонкої кишки. У вільному краї брижі проходять основні лімфатичні і кровоносні судини, а також нервові сплетення.
Кровопостачання червоподібного відростка здійснюється апендикулярною артерією з клубової ободової артерії (кінцева гілка верхньої брижової артерії).
Венозний відтік здійснюється в здухвинно-ободову вену.
Лімфовідтікання
Регіонарними вузлами для відводять лімфатичних судин червоподібного відростка є вузли, розташовані в області ілеоцекального кута. Далі лімфа йде вздовж здухвинно-ободових судин у верхні брижові вузли.
Іннервація здійснюється гілками верхнього брижового сплетення, що досягають ілеоцекального кута по ходу кровоносних судин.
1 - низхідне; 2 - бічне (латеральне); 3 – внутрішнє (медіальне); 4 - заднє (ретроцекальне, дорсальне); 5 – переднє (вентральне).
Ретроперитонеальне положення червоподібного відростка ускладнює його видалення, так як при цьому він розташовується глибоко в рані, позаду сліпої кишки, а іноді позаду висхідної ободової кишки; дуже часто він буває оточений зрощеннями та припаяний до задньої черевної стінки. При такому положенні відростка запальний процес може поширюватися на жирову клітковину та органи заочеревинного простору, а також у ділянку нирок, що може призвести до виникнення піддіафрагмального або навколониркового абсцесів.
Черевний покрив, брижа. Червоподібний відросток покритий очеревиною з усіх боків. Він має свою брижу, mesenteriolum appendicis vermiformis, яка в більшості випадків являє собою дублікатуру очеревини трикутної форми. Одна сторона брижі фіксована до червоподібного відростка, інша - до сліпої кишки та кінцевого відділу тонкої кишки. У вільному краї брижі проходять основні лімфатичні та кровоносні судини, а також нервові сплетення.
Брижа може бути довгою або короткою, ширина її біля основи досягає 3-4 см. Іноді брижа зморщується, що веде до зміни форми відростка. Жирова клітковина, укладена між листками брижі, може бути по-різному виражена. В одних випадках у брижі є досить значний прошарок жирової клітковини, товщина якої досягає 0,5-1 см. В інших випадках клітковина виражена слабо, так що між листками брижі досить чітко визначаються кровоносні судини, що прямують до стінки відростка.
Кровопостачання
Артерія червоподібного відростка, а. арреndicis vermiformis, відходить від здухвинно-ободової артерії. Місце відходження артерії червоподібного відростка може розташовуватися вище поділу здухвинно-ободової артерії на здухвинну та ободову гілки (найчастіший варіант) або біля місця цього поділу. Артерія червоподібного відростка може також відходити від клубової або ободової гілки, а також від a. ilei (рис. 6). Артерія червоподібного відростка спочатку розташовується позаду кінцевого відділу клубової кишки, потім проходить у вільному краї брижі червоподібного відростка і віддає до нього 4-5 гілок.
6. Варіанти відходження a. appendicis vermiformis.
1 - a. ileocolica; 2 - a. appendicis vermiformis; 3 – ileum; 4 - appendix vermiformis; 5 – caecum.
ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА
Лімфовідтікання від сліпої кишки та червоподібного відростка відбувається в лімфатичні вузли, розташовані по ходу здухвинно-ободової артерії (рис. 7). Розрізняють нижню, верхню та середню групилімфатичних вузлів цієї області (М. С. Спіров). Нижня група вузлів знаходиться біля місця поділу клубової артерії на її гілки, тобто поблизу ілеоцекального кута; верхня розташовується біля місця відходження клубової ободової артерії; середня лежить приблизно на середині відстані між нижньою та верхньою групою вузлів по ходу здухвинно-ободової артерії. Лімфа від цих вузлів вливається до центральної групи брижових лімфатичних вузлів.
7. Лімфатичні судини та вузли ілеоцекального кута (вид ззаду).
1 – caecum; 2 - appendix vermiformis; 3 - лімфатичні судини брижі червоподібного відростка; 4 – ileum; 5 – ілеоцекальні вузли; 6 – a. ileocolica.
Лімфатичні судини та вузли ілеоцекального кута мають численні анастомози з лімфатичними вузлами нирки, печінки, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки, шлунка та інших органів (Д. А. Жданов, Б. В. Огнєв) Велика мережа анастомозів може сприяти поширенню інфекції інші органи при запаленні червоподібного відростка.
Лімфовідтікання від ободової кишки здійснюється в надободочні і навколоободові вузли. Надободочні вузли лежать по ходу окремих лімфатичних судин, що відводять сліпий і ободової кишок; вони також можуть розташовуватися в жирових наважках (М. С. Спіров). Виносні судини цих вузлів прямують до околоободкових лімфатичних вузлів (23-50 вузлів). Останні розташовуються між периферичними артеріальними дугами та стінкою товстої кишки. Навколоободові лімфатичні вузли висхідної та низхідної ободової кишок розташовуються в брижових пазухах, а поперечної ободової та сигмоподібної - у відповідних брижах. Виносні судини цих лімфатичних вузлів направляються до центральних груп брижових лімфатичних вузлів по ходу відповідних судин (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На шляху відтоку лімфи до центральних лімфатичних вузлів є проміжні лімфатичні вузли, які розташовуються приблизно на середині відстані між початком основних артерій та кишкою.
ІННЕРВАЦІЯ
Іннервація товстої кишки здійснюється гілками верхнього та нижнього брижових сплетень, а також гілками черевного сплетення.
Нервові гілки верхнього брижового сплетення іннервують червоподібний відросток, сліпу кишку, висхідну ободочну та поперечну ободову кишки. Ці гілки підходять до кишкової стінки, розташовуючись у периваскулярній клітковині основних артеріальних стовбурів (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Поблизу кишкової стінки вони поділяються на дрібніші гілки, які анастомозують між собою (рис. 8).
8. Іннервація ілеоцекального кута.
1 - a. ileocolica; 2 - нервові гілки plexus mesenterici superioris; 3 – ileum; 4 – a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 – caecum.
Стінка червоподібного відростка представлена серозною, м'язовою та слизовою оболонками. М'язова оболонка має два шари: зовнішній – поздовжній, і внутрішній – циркулярний. Важливий у функціональному відношенні підслизовий шар. Він пронизаний колагеновими і еластичними волокнами, що хрестоподібно перехрещуються. Між ними розташовуються лімфатичні фолікули. У дорослих число фолікулів на 1 см2 досягає 70-80, а загальна їхня кількість досягає 1200-1500 при діаметрі фолікула 0.5 - 1.5 мм. Слизова оболонка утворює складки та крипти. У глибині крипт розташовуються клітини Панета, а також клітини Кульчицького, які продукують серотонін. Епітелій слизової оболонки однорядний призматичний з великою кількістю келихоподібних клітин, що виробляють слиз.
Завдяки потужному лімфоїдному апарату апендикс стає постійним і активним учасником всіх процесів в організмі, що супроводжуються вираженою імунною реакцією. Наприклад, клінічні спостереження показали, що у людей з віддаленим апендиксом краще йде приживлення пересаджених органів.
Особливо швидко реагує фолікулярний апарат відростка у разі порушення функції сліпої кишки, при запальних процесах у ній різного походження: число лімфоїдних клітин дещо зростає, активність їх збільшується, і вони починають продукувати антитіла. Ось тому апендикс і називають «кишковою мигдалиною».
Червоподібний відросток, appendix vermiforrnisє рудиментарним продовженням сліпої кишки. Він починається від медіально-заднього або медіального боку сліпої кишки, довжина червоподібного відростка у дорослого становить у середньому 9 см. Діаметр – близько 8 мм.
Червоподібний відросток розташовується інтраперитонеально і має зазвичай добре виражену брижу, mesoappendix, в якій проходять судини та нерви. Завдяки брижі периферична частина апендикса має значну рухливість.
Положення основи червоподібного відростка також дуже варіабельне. Найчастіше воно проектується на передню стінку живота в точці між правою та середньою третьою linea bispinalis(точка Лан-ца), рідше - між зовнішньою та середньою третиною лінії, що з'єднує пупок з правою передньою верхньою здухвинною остю (точка Мак Барні).
Однак і обидві ці проекції відповідають положенню основи червоподібного відростка менш ніж у половині випадків.
Можливі такі положення червоподібного відростка в черевній порожнині:
1) тазове, або низхідне положення апендикса, - Відросток направлений вниз, в порожнину малого таза;
2) медіальне становище апендикса- відросток лежить паралельно здухвинній кишці;
3) латеральне становище апендикса- відросток знаходиться у правій бічній навколоободової борозні (каналі);
4) переднє положення апендикса- відросток лежить на передній поверхні сліпої кишки;
5) висхідне, або підпечінкове положення апендикса, - Відросток спрямований верхівкою вгору, нерідко до підпеченкового поглиблення;
6) ретроцекальне положення апендикса- Відросток знаходиться позаду сліпої кишки.
При такому положенні червоподібного відростка можливі два варіанти: відросток лежить внутрішньочеревно, тісно прилягаючи до очеревини задньої стінки сліпої кишки; відросток лежить заочеревинно, або ретроперитонеально. В останньому випадку червоподібний відросток розташовується в заочеревинній клітковині, часто досягаючи місця виходу стегнового нерва з щілини між м'язової між m. psoas major та m. ileacus.
Цим пояснюється можлива іррадіація болю у стегно при апендициті. Нерідко
Кровопостачання сліпої кишки та червоподібного відростказдійснюється здухвинно-ободової артерією, кінцевою гілкою верхньої брижової артерії. A. ileocolica йде в заочеревинній клітковині до ілеоцекального кута, де ділиться на гілки, що забезпечують кінцевий відділ клубової кишки, початкову частинувисхідної ободової (висхідна гілка), сліпу кишку і червоподібний відросток. Артерія червоподібного відростка, a. appendicularis, проходить в товщі його брижі до кінця відростка.
Відня сліпої кишки та червоподібного відросткаутворюють v. ileocolica, що впадає у верхню брижову вену.
Відтік лімфи від сліпої кишки та червоподібного відростка.
Регіонарними вузлами для лімфатичних судин, що відводять, сліпої кишки і червоподібного відростка є вузли, розташовані в області ілеоцекального кута. Це nodi рге-caecales, retrocaecales і appendiculares, що розташовуються відповідно біля передньої та задньої стінки кишки і біля червоподібного відростка. Далі лімфа йде вздовж здухвинно-ободових судин у верхні брижові вузли.
Іннервація сліпої кишки та червоподібного відростказдійснюється гілками верхнього брижового сплетення, що досягають ілеоцекального кута по ходу кровоносних судин.
Оперативні доступи та техніка апендектомії.
Апендектомія - видалення червоподібного відростка.
Техніка виконання апендектомії:
А. Оперативний доступ
На сьогоднішній день найчастіше використовують доступ за Волковичем-Дьяконовим.
Лінія розрізу йде через точку Мак-Бурнея, що розташовується на межі між зовнішньою та середньою третиною лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остюкою правої клубової кістки. Розріз йде перпендикулярно зазначеної вище лінії, причому третина довжини розрізу припадає на ділянку вище лінії, а дві третини нижче лінії. Довжина розрізу повинна забезпечувати хороший огляд зони операції та коливається в залежності від товщини підшкірної жирової клітковини пацієнта. Зазвичай довжина розрізу становить 6-8 див.
За шкірою йде підшкірна жирова клітковина, яка розсікається скальпелем при значному її обсязі, або відсувається тупим способом за допомогою тупфера (або протилежним кінцем скальпеля) при невеликій кількості клітковини. Поверхнева фасція надсікається, і за нею стають видні волокна апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Ці волокна розсікаються вздовж ножицями Купера, тим самим відкривається доступ до м'язового шару. Волокна внутрішньої косої та поперечної м'язів розсуваються за допомогою двох зімкнутих кровоспинних затиску. Після м'язового шару йде передочеревинна клітковина, яка відсувається тупим способом, а потім очеревина. Парієтальна очеревина підхоплюється двома затискачами, при цьому необхідно переконатися, що під затискачами немає кишки. Після цього очеревина розсікається, і ми опиняємося в черевній порожнині.