Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічної обструктивної хвороби легень. ХОЗЛ - національні рекомендації. російське респіраторне суспільство федеральні клінічні рекомендації з діагностики та Тривала домашня вентиляційних

5
1 ФГБОУ ВО РНІМУ ім. Н.І. Пирогова МОЗ Росії, Москва
2 ФГБУ «НДІ пульмонології» ФМБА Росії, Москва
3 ФГБОУ ВО УГМУ МОЗ Росії, Єкатеринбург
4 ФГАОУ ВО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ Росії (сеченовский Університет), Москва
5 ФГБНУ «ЦНІІТ», Москва

Для цитування:Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдєєв С., Лещенко І.В., Овчаренко С.І., Шмельов Є.І. федеральні клінічні рекомендаціїпо діагностиці та лікуванню хронічної обструктивної хвороби легень // РМЗ. 2014. №5. С. 331

1. Методологія

1. Методологія
Методи, використані для збору / селекції доказів:
. пошук в електронних базах даних.
Опис методів, використаних для збору / селекції доказів:
. доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли в Кокранівський бібліотеку, бази даних EMBASE і MEDLINE. Глибина пошуку становила 5 років.
Методи, використані для оцінки якості і сили доказів:
. консенсус експертів;
. оцінка значимості відповідно до рейтингової схемою (табл. 1).
Методи, використані для аналізу доказів:
. огляди опублікованих метааналізу;
. систематичні огляди з таблицями доказів.
Опис методів, використаних для аналізу доказів.
При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана в кожному дослідженні методологія вивчається для того, щоб переконатися в її валідності. Результат вивчення впливає на рівень доказів, що привласнюється публікації, що, в свою чергу, впливає на силу похідних від неї рекомендацій.
Методологічне вивчення базується на кількох ключових питаннях, які сфокусовані на тих особливостях дизайну дослідження, які істотно впливають на валідність результатів і висновків. Ці ключові питання можуть варіювати в залежності від типів досліджень і застосовуваних анкет, які використовуються для стандартизації процесу оцінки публікацій. У рекомендаціях був використаний опитувальник MERGE, розроблений Департаментом охорони здоров'я Нового Південного Уельсу. Цей запитальник призначений для детальної оцінки та адаптації відповідно до вимог Російського респіраторного товариства з метою дотримання оптимального балансу між методологічної строгістю і можливістю практичного застосування.
На процесі оцінки, безсумнівно, може позначатися і суб'єктивний фактор. Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, т. Е. Щонайменше двома незалежними членами робочої групи. Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою в повному складі. При неможливості досягнення консенсусу притягувався незалежний експерт.
Таблиці доказів:
. таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.
Методи, використані для формулювання рекомендацій:
. консенсус експертів.
Основні рекомендації:
Сила рекомендацій (AD), рівні доказів (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) і індикатори доброякісної практики (good practice points) наводяться при викладі тексту рекомендацій (табл. 1 і 2).

2. Визначення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) і епідеміологія
визначення:
ХОЗЛ - захворювання, що характеризується порушенням вентиляційної функції по обструктивному типу, частково оборотного, яке зазвичай прогресує і пов'язано з підвищеним хронічним запальним відповіддю легень на дію патогенних часток або газів. У низки пацієнтів загострення і супутні захворювання можуть впливати на загальну тяжкість ХОЗЛ.
Традиційно ХОЗЛ об'єднує хронічний бронхіт і емфізему легенів.
Хронічний бронхіт зазвичай визначається клінічно як наявність кашлю з продукцією мокротиння на протязі принаймні 3-х міс. протягом наступних 2-х років. Емфізема визначається морфологічно як наявність постійного розширення дихальних шляхівдистальніше термінальних бронхіол, асоційоване з деструкцією стінок альвеол, не пов'язане з фіброзом. У хворих на ХОЗЛ найчастіше присутні обидва стану і досить складно клінічно розмежувати їх.
У поняття ХОЗЛ не включають бронхіальну астму(БА) та інші захворювання, асоційовані з погано оборотною бронхіальною обструкцією (муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, облітеруючий бронхіоліт).

Епідеміологія
поширеність
В даний час на ХОЗЛ є глобальною проблемою. У деяких країнах світу поширеність ХОЗЛ дуже висока (понад 20% в Чилі), в інших - менше (близько 6% в Мексиці). Причинами такої варіабельності служать відмінності в способі життя людей, їх поведінці і контакті з різноманітними повреждающими агентами.
Одне з глобальних досліджень (проект BOLD) забезпечило унікальну можливість оцінити поширеність ХОЗЛ за допомогою стандартизованих анкет і легеневих функціональних тестів в популяціях дорослих людей старше 40 років як в розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Поширеність ХОЗЛ II стадії і вище (GOLD 2008), за даними дослідження BOLD, серед осіб старше 40 років склала 10,1 ± 4,8%, в т. Ч. Для чоловіків - 11,8 ± 7,9% і для жінок - 8,5 ± 5,8%. За даними епідеміологічного дослідження, присвяченого поширеності ХОЗЛ в Самарській області (жителі 30 років і старше), поширеність ХОЗЛ в загальній вибірці склала 14,5% (серед чоловіків -18,7%, серед жінок - 11,2%). За результатами ще одного російського дослідження, проведеного в Іркутської області, Поширеність ХОЗЛ у осіб старше 18 років серед міського населення склала 3,1%, серед сільського - 6,6%. Поширеність ХОЗЛ збільшувалася з віком: у віковій групі від 50 до 69 років захворювання страждали 10,1% чоловіків в місті і 22,6% - в сільській місцевості. Практично у кожного другого чоловіка у віці старше 70 років, що проживає в сільській місцевості, була діагностована ХОЗЛ.

летальність
За даними ВООЗ, в даний час ХОЗЛ є 4-й лідируючої причиною смерті в світі. Щорічно від ХОЗЛ вмирає близько 2,75 млн осіб, що становить 4,8% всіх причин смерті. В Європі летальність від ХОЗЛ значно варіює: від 0,2 на 100 тис. Населення в Греції, Швеції, Ісландії та Норвегії до 80 на 100 тис. На Україні і в Румунії.
У період з 1990 до 2000 р летальність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) в цілому і інсульту знизилася на 19,9 і 6,9% відповідно, в той же час летальність від ХОЗЛ зросла на 25,5%. Особливо виражений зростання смертності від ХОЗЛ відзначається серед жінок.
Предикторами летальності хворих на ХОЗЛ є такі фактори, як тяжкість бронхіальної обструкції, живильний статус (індекс маси тіла (ІМТ)), фізична витривалість за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою і вираженість задишки, частота і тяжкість загострень, легенева гіпертензія.
Основні причини смерті хворих на ХОЗЛ - дихальна недостатність (ДН), рак легені, ССЗ і пухлини іншої локалізації.
Соціально-економічне значення ХОЗЛ
У розвинених країнах загальні економічні витрати, пов'язані з ХОЗЛ, в структурі легеневих захворювань займають 2-е місце після раку легенів і 1-е місце за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на БА в 1,9 рази. Економічні витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ, в 3 рази вище, ніж на хворого на бронхіальну астму. Нечисленні повідомлення про прямих медичних витрат при ХОЗЛ свідчать про те, що більше 80% матеріальних засобів припадає на стаціонарну допомогу хворим і менше 20% - на амбулаторну. Встановлено, що 73% витрат - на 10% хворих з важким перебігом захворювання. Найбільший економічний збиток приносить лікування загострень ХОЗЛ. У Росії економічний тягар ХОЗЛ з урахуванням непрямих витрат, у т. Ч. Абсентеїзму (невиходу на роботу) і презентеізма (менш ефективною роботою в зв'язку з поганим самопочуттям) становить 24,1 млрд руб.

3. Клінічна картина ХОЗЛ
В умовах впливу факторів ризику (паління, як активне, так і пасивне, екзогенні поллютанти, біоорганічної паливо і т. Д.) ХОЗЛ розвивається зазвичай повільно і прогресує поступово. особливість клінічної картиниполягає в тому, що довгий час хвороба протікає без виражених клінічних проявів (3, 4; D).
Першими ознаками, з якими пацієнти звертаються до лікаря, служать кашель, часто з виділенням мокроти, і / або задишка. Ці симптоми бувають найбільш виражені вранці. У холодні сезони виникають «часті застуди». Така клінічна картина дебюту захворювання.
Хронічний кашель - зазвичай перший симптом ХОЗЛ - часто недооцінюється пацієнтами і лікарями, т. К. Вважається очікуваним наслідком куріння і / або впливу несприятливих факторів навколишнього середовища. Зазвичай у хворих виділяється невелика кількість в'язкого мокротиння. Наростання кашлю і продукції мокротиння відбувається найчастіше в зимові місяці, під час інфекційних загострень.
Задишка - найбільш важливий симптом ХОЗЛ (4; D). Нерідко є причиною звернення за медичною допомогоюі основною причиною, що обмежує трудову діяльність хворого. Оцінка впливу задишки на стан здоров'я здійснюється з використанням опитувальника Британського медичного дослідницького ради (mMRC). Спочатку задишка відзначається при відносно високому рівні фізичного навантаження - наприклад, бігу по рівній місцевості або ходьбі по сходах. У міру прогресування захворювання задишка посилюється і може обмежувати навіть щоденну активність, а в подальшому виникає і в спокої, змушуючи хворого залишатися вдома (табл. 3). Крім цього, оцінка задишки за шкалою mMRC є чутливим інструментом прогнозу виживання хворих на ХОЗЛ.
При описі клініки ХОЗЛ необхідно враховувати риси, характерні саме для цієї хвороби: її субклінічне початок, відсутність специфічних симптомів, неухильне прогресування захворювання.
Виразність симптомів варіює залежно від фази перебігу захворювання (стабільний протягом або загострення). Стабільним слід вважати той стан, при якому вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів або навіть місяців, і в цьому випадку прогресування захворювання можна виявити лише при тривалому (6-12 міс.) Динамічного спостереження за хворим.
Особливий вплив на клінічну картину надають загострення захворювання - періодично виникають погіршення стану (тривалістю не менше 2-3 днів), що супроводжуються наростанням інтенсивності симптоматики і функціональними розладами. Під час загострення відзначається посилення вираженості гіперінфляції і так званих «повітряних пасток» в поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що призводить до посилення задишки, яка зазвичай супроводжується появою або посиленням дистанційних хрипів, відчуттям здавлення в грудях, зниженням толерантності до фізичному навантаженні. Крім цього, відбувається наростання інтенсивності кашлю, змінюються (збільшується або різко зменшується) кількість мокротиння, характер її відділення, колір і в'язкість. Одночасно погіршуються показники функції зовнішнього дихання (ФЗД) і газів крові: знижуються швидкісні показники (обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) і ін.), Може виникнути гіпоксемія і навіть гиперкапния. Загострення можуть починатися поступово, поволі, а можуть характеризуватися і стрімким погіршенням стану хворого з розвитком гострої дихальної, рідше - правошлуночковоюнедостатності.
Перебіг ХОЗЛ є чергування стабільної фази і загострення захворювання, але у різних людей воно протікає неоднаково. Однак спільним є прогресування ХОЗЛ, особливо якщо триває вплив на пацієнта інгаліруемих патогенних часток або газів. Клінічна картина захворювання також серйозно залежить від фенотипу хвороби і навпаки, фенотип визначає особливості клінічних проявів ХОЗЛ. Протягом багатьох років існує поділ хворих на емфізематозний і Бронхітіческій фенотип.
Бронхітіческій тип характеризується переважанням ознак бронхіту (кашель, виділення мокротиння). Емфізема в цьому випадку менш виражена. При емфізематозному типі, навпаки, емфізема є провідним патологічним проявом, задишка переважає над кашлем. Однак в клінічній практиці дуже рідко можна виділити емфізематозний або Бронхітіческій фенотип ХОЗЛ в так званому «чистому» вигляді (правильніше було б говорити про переважно бронхітіческіе або переважно емфізематозному фенотипе захворювання). Більш докладно особливості фенотипів представлені в таблиці 4.
При неможливості виділення переважання того чи іншого фенотипу слід говорити про змішаний фенотипе. У клінічних умовах частіше зустрічаються хворі зі змішаним типом захворювання.
Крім перерахованих вище в даний час виділяють і інші фенотип захворювання. В першу чергу це відноситься до так званого overlap-фенотипу (поєднання ХОЗЛ та БА). Необхідно ретельно диференціювати хворих на ХОЗЛ і БА. Але незважаючи на значні відмінності хронічного запаленняпри цих захворюваннях, у деяких пацієнтів ХОЗЛ і БА можуть бути присутніми одночасно. Цей фенотип може розвинутися у курців хворих, які страждають БА. Поряд з цим в результаті широкомасштабних досліджень було показано, що близько 20-30% хворих на ХОЗЛ можуть мати оборотну бронхіальну обструкцію, а в клітинному складі при запаленні з'являються еозинофіли. Частина з цих хворих також можна віднести до фенотипу «ХОЗЛ + БА». Такі пацієнти добре відповідають на терапію кортикостероїдами.
Ще один фенотип, про який говорять останнім часом, - це пацієнти з частими загостреннями (2 і більше загострення на рік або 1 і більше загострень, що призвели до госпіталізації). Важливість цього фенотипу визначається тим, що з загостренням пацієнт виходить з зменшеними функціональними показниками легких, а частота загострень безпосередньо впливає на тривалість життя хворих, необхідний індивідуальний підхід до лікування. Виділення інших численних фенотипів вимагає подальшого уточнення. У кількох недавніх дослідженнях привернуло увагу відмінність в клінічних проявахХОЗЛ між чоловіками і жінками. Як виявилося, жінки характеризуються більш вираженою гіперреактивністю дихальних шляхів, відзначають більш виражену задишку при тих же самих, що у чоловіків, рівнях бронхіальної обструкції і т. Д. При одних і тих же функціональних показниках у жінок оксигенація відбувається краще, ніж у чоловіків. Однак у жінок частіше відзначають розвиток загострень, вони демонструють менший ефект фізичних тренувань в реабілітаційних програмах, більш низько оцінюють якість життя (ЯЖ) за даними стандартних анкет.
Добре відомо, що хворі на ХОЗЛ мають численні позалегеневі прояви захворювання, зумовлені системним ефектом хронічного запалення, властивого ХОЗЛ. В першу чергу це стосується дисфункції периферичних скелетних м'язів, що вносить істотний внесок в зниження переносимості фізичних навантажень. Хронічне персистуючої запалення відіграє важливу роль у поразці ендотелію судин і розвитку атеросклерозу у хворих на ХОЗЛ, що в свою чергу сприяє зростанню ССЗ ( артеріальна гіпертензія(АГ), ішемічна хворобасерця (ІХС), гострий інфаркт міокарда (ГІМ), серцева недостатність (СН)) у пацієнтів з ХОЗЛ і збільшує ризик летальності. Виразно проявляються зміни поживного статусу. У свою чергу знижений живильний статус може служити незалежним чинником ризику летального результату хворих. Системне запалення вносить свій внесок і в розвиток остеопорозу. Хворі, які страждають на ХОЗЛ, мають більш виражені ознаки остеопорозу в порівнянні з тими ж віковими групами осіб, що не мають ХОЗЛ. Останнім часом звернуто увагу на те, що крім полицитемии у хворих на ХОЗЛ в 10-20% випадків зустрічається анемія. Причина її до кінця не вивчена, але є підстави вважати, що вона є результатом системного ефекту хронічного запалення при ХОЗЛ.
Істотний вплив на клінічну картину захворювання надають нервово-психічні порушення, які проявляються зниженням пам'яті, депресією, появою «страхів» і порушенням сну.
Для пацієнтів з ХОЗЛ характерно часте розвитоксупутніх захворювань, які виникають у літніх хворих незалежно від наявності ХОЗЛ, але при її наявності - з більшою ймовірністю (ІХС, АГ, атеросклероз судин нижніх кінцівокта ін.). Інші супутні патології ( цукровий діабет(СД), гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, аденома простати, артрит) можуть існувати одночасно з ХОЗЛ, оскільки вони є частиною процесу старіння і також роблять значний вплив на клінічну картину у пацієнта, що страждає ХОЗЛ.
У процесі природного розвитку ХОЗЛ клінічна картина може змінюватися з урахуванням виникаючих ускладнень захворювання: пневмонії, пневмотораксу, гострої ДН (ОДН), тромбоемболії легеневої артерії(ТЕЛА), бронхоектазів, легеневих кровотеч, розвитку легеневого серця і його декомпенсації з вираженою недостатністю кровообігу.
Підводячи підсумок опису клінічної картини, слід підкреслити, що вираженість клінічних проявів захворювання залежить від безлічі перерахованих вище факторів. Все це разом з інтенсивністю впливу факторів ризику, швидкістю прогресування хвороби створює вигляд хворого в різні періоди його життя.

4. Принципи діагностики
Для правильної постановки діагнозу ХОЗЛ необхідно в першу чергу спиратися на ключові (основні) положення, що випливають з визначення захворювання. Діагноз ХОЗЛ повинен передбачатися у всіх пацієнтів при наявності кашлю, виділення мокротиння або задишки і виявленні факторів ризику розвитку ХОЗЛ. У реальному житті на ранніх стадіяхзахворювання курець не вважає себе хворим, т. к. оцінює кашель як нормальний стан, якщо трудова діяльність його ще не порушена. Навіть поява задишки, що виникає при фізичному навантаженні, розцінюється ним як результат похилого віку або детренированности.
Ключовим анамнестическим фактором, що допомагає встановити діагноз ХОЗЛ, є встановлення факту інгаляційного впливу на органи дихання патогенних агентів, в першу чергу тютюнового диму. При оцінці статусу куріння завжди вказується індекс кращого людини (пачка-років). При зборі анамнезу також слід приділяти велику увагу виявленню епізодів пасивного куріння. Це стосується всіх вікових груп, включаючи вплив тютюнового диму на плід у внутрішньоутробному періоді в результаті куріння самої вагітної або оточуючих її людей. Професійні інгаляційні впливу поряд з курінням розглядаються в якості обставин, що призводять до виникнення ХОЗЛ. Це стосується різних форм повітряних забруднень на робочому місці, включаючи гази і аерозолі, а також вплив диму від органічного палива.
Таким чином, діагностика ХОЗЛ повинна включати наступні напрямки:
- виявлення факторів ризику;
- об'єктивізації симптомів обструкції;
- моніторування респіраторної функції легень.
Звідси випливає, що діагностика ХОЗЛ складається на основі аналізу ряду етапів:
- створення словесного портрета хворого на підставі відомостей, почерпнутих з бесіди з ним (ретельний збір анамнезу);
- об'єктивного (фізичного) обстеження;
- результатів лабораторно-інструментальних досліджень. Діагноз ХОЗЛ завжди повинен бути підтверджений даними спірометрії. Постбронходілатаціонние значення ОФВ1 / форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
У зв'язку з тим, що ХОЗЛ не має специфічних проявів і критерієм діагнозу служить спірометричний показник, хвороба тривалий час може залишатися недіагностованою. Проблема гиподиагностики пов'язана також з тим, що багато людей, які страждають на ХОЗЛ, не відчувають себе хворими через відсутність задишки на певному етапі розвитку захворювання і не потрапляють в поле зору лікаря. Звідси випливає, що в переважній більшості випадків діагностика ХОЗЛ здійснюється на інвалідизуючих стадіях хвороби.
Сприяти ранньому виявленню захворювання буде докладна розмова з кожним кращим пацієнтом, т. К. При активному расспросе і відсутності скарг можна виявити ознаки, характерні для розвитку хронічного запалення в бронхіальному дереві, в першу чергу кашель.
У процесі бесіди з хворим можна використовувати запитальник для діагностики ХОЗЛ * (табл. 5).
У процесі формування необоротних змін в бронхіальному дереві і паренхімілегенів з'являється задишка (в бесіді з хворим необхідно оцінити її виразність, зв'язок з фізичним навантаженням і т. Д.).
На ранніх стадіях захворювання (якщо з якихось причин хворий в цей час все ж потрапляє в поле зору лікаря) огляд не виявляє будь-яких характерних для ХОЗЛ відхилень, однак відсутність клінічних симптомів не виключає її наявності. При наростанні емфіземи і незворотного компонента бронхіальної обструкції видих може відбуватися через щільно зімкнуті або складені трубочкою губи, що свідчить про виражений експіраторние колапсі дрібних бронхів і уповільнює швидкість потоку повітря, що видихається, що полегшує стан хворих. Іншими ознаками гіперінфляції можуть бути бочкообразная форма грудної клітини, Горизонтальний напрямок ребер, зменшення серцевої тупості.
Включення в акт дихання м'язів Scalenаe і Sternocleidomastoideus є індикатором подальшого збільшення порушення механіки дихання і підвищення навантаження на апарат дихання. Ще однією ознакою може служити парадоксальне рух передньої стінки черевної порожнини - її втягнення під час вдиху, що свідчить про стомленні діафрагми. Сплощення діафрагми призводить до втягнення нижньої ребер при вдиху (ознака Hoover) і розширенню кіфостернального кута. При втомі дихальної мускулатури нерідко виникає гіперкапнія, що вимагає відповідної оцінки.
При фізичному дослідженні пацієнтів можливо об'єктивізувати наявність бронхіальної обструкції, вислухавши сухі свистячі хрипи, а при перкусії коробковий перкуторний звук підтверджує наявність гіперінфляції.
З числа лабораторних методів діагностики до обов'язково виконуваних досліджень відносяться клінічний аналіз крові і цитологічне дослідження мокротиння. При вираженій емфіземі і молодому віці пацієнта слід визначити α1-антитрипсин. При загостренні захворювання найбільш часто зустрічаються нейтрофільнийлейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням і збільшення ШОЕ. Наявність лейкоцитозу служить додатковим аргументом на користь інфекційного фактора як причини загострення ХОЗЛ. Може бути виявлена ​​як анемія (результат загального запального синдрому), так і полицитемия. Полицитемический синдром (підвищення числа еритроцитів, високий рівень гемоглобіну -
> 16 г / дл у жінок і> 18 г / дл у чоловіків, підвищення гематокриту> 47% у жінок і> 52% у чоловіків) може говорити про існування вираженої і тривалої гіпоксемії.
Цитологічне дослідження мокротиння дає інформацію про характер запального процесу і ступеня його виразності. Визначення атипових клітин підсилює онкологічну настороженість і вимагає застосування додаткових методів обстеження.
Культуральне мікробіологічне дослідження мокротиння доцільно проводити при неконтрольованому прогресуванні інфекційного процесу і використовувати для підбору раціональної антибіотикотерапії. З цією ж метою проводиться бактеріологічне дослідженнябронхіального вмісту, отриманого при бронхоскопії.
Рентгенографія органів грудної клітини повинна бути проведена всім хворим з передбачуваним діагнозом ХОЗЛ. Цей метод не є чутливим інструментом для постановки діагнозу, але дозволяє виключити інші захворювання, що супроводжуються аналогічними клінічними симптомами (пухлина, туберкульоз, застійна СН і т. Д.), А в період загострення - виявити пневмонію, плевральнийвипіт, спонтанний пневмоторакста ін. Крім цього, можна виявити наступні рентгенологічні ознаки бронхіальної обструкції: сплощення купола і обмеження рухливості діафрагми при дихальних рухах, зміна передньо-заднього розміру грудної порожнини, розширення ретростернального простору, вертикальне розташування серця.
Бронхоскопічне дослідження служить додатковим методом діагностики ХОЗЛ для виключення інших захворювань і станів, що протікають з аналогічними симптомами.
Електрокардіографія і ехокардіографія виконуються з метою виключення кардіального генезу респіраторної симптоматики і виявлення ознак гіпертрофії правих відділів серця.
Всім пацієнтам, у яких запідозрена ХОЗЛ, слід проводити спірометрії.

5. Функціональні тести діагностики
моніторування перебігу ХОЗЛ
Спірометрія - основний метод діагностики та документування змін легеневої функції при ХОЗЛ. На показниках спірометрії побудована класифікація ХОЗЛ за ступенем вираженості обструктивних порушень вентиляції. Вона дозволяє виключити інші захворювання з подібними симптомами.
Спірометрія є кращим початковим дослідженням для оцінки наявності та тяжкості обструкції дихальних шляхів.

Методологія
. Є різні рекомендації по використанню спірометрії як методу діагностики та визначення ступеня тяжкості обструктивних легеневих захворювань.
. Дослідження легеневої функції методом форсованої спірометрії можна вважати завершеним, якщо отримані 3 технічно прийнятних дихальних маневру. При цьому результати повинні бути відтвореними: максимальний і наступний за ним показники ФЖЄЛ, а також максимальний і наступний за ним показники ОФВ1 повинні відрізнятися не більше ніж на 150 мл. У випадках, коли величина ФЖЕЛ не перевищує 1000 мл, максимально допустима різниця як по ФЖЕЛ, так і по ОФВ1 не повинна перевищувати 100 мл.
. Якщо відтворювані результати не отримані після 3-х спроб, виконання дихальних маневрів необхідно продовжити до 8-ми спроб. Більша кількість дихальних маневрів може привести до стомлення пацієнта і, в окремих випадках, до зниження ОФВ1 або ФЖЕЛ.
. При падінні показників більш ніж на 20% від початкової величини в результаті виконання повторних форсованих маневрів подальше тестування слід припинити в інтересах безпеки пацієнта, а динаміку показників відобразити в звіті. У звіті повинні бути представлені графічні результати та цифрові значення як мінімум 3-х кращих спроб.
. Результати технічно прийнятних, але не задовольняють критерію відтворюваності спроб можуть використовуватися при написанні укладення з вказівкою на те, що вони не є відтвореними.
Спірометріческіе прояви ХОЗЛ
При проведенні спірометрії ХОЗЛ виявляється експіраторним обмеженням повітряного потоку внаслідок підвищення опору дихальних шляхів (рис. 1).
Обструктивний тип вентиляційних порушень характеризується зниженням співвідношення показників ОФВ1 / ФЖЕЛ<0,7.
Відзначається депресія експіраторной частині кривої «потік - об'єм», а її спадний коліно набуває увігнуту форму. Порушення лінійності нижньої половини кривої «потік - об'єм» є характерною рисою обструктивних порушень вентиляції, навіть коли відношення ОФВ1 / ФЖЕЛ> 0,7. Виразність змін залежить від тяжкості обструктивних порушень.
При прогресуванні бронхіальної обструкції відбуваються подальше зниження експіраторного потоку, наростання «повітряних пасток» і гіперінфляції легких, що призводить до зниження показників ФЖЄЛ. Для виключення змішаних обструктивної-рестриктивних порушень необхідно виміряти загальну ємність легенів (ОЕЛ) методом бодіплетізмографіі.
Для оцінки вираженості емфіземи слід досліджувати ОЕЛ і дифузійну ДСЛ.

Тест на оборотність (бронходілатаціонний тест)
Якщо при початковому спірометричний дослідженні реєструються ознаки бронхіальної обструкції, то доцільно виконати тест на оборотність (бронходілатаціонний тест) з метою виявлення ступеня оборотності обструкції під впливом бронхорасширяющих препаратів.
Для дослідження оборотності обструкції проводяться проби з інгаляційними бронходилататорами, оцінюється їх вплив на показник ОФВ1. Інші показники кривої «потік - об'єм», що є в основному похідними і розрахунковими від ФЖЕЛ, використовувати не рекомендується.

Методологія
. При проведенні тесту рекомендується використовувати короткодіючі бронходилататори в максимальної разової дозі:
- для β2-агоністів - сальбутамол 400 мкг;
- для антихолінергічних препаратів - іпратропію бромід 160 мкг.
. У деяких випадках можливе використання комбінації антихолінергічних препаратів і β2-агоністів короткої дії в зазначених дозах. Дозовані аерозольні інгалятори повинні використовуватися з спейсерів.
. Повторне спірометричний дослідження необхідно провести через 15 хв. після інгаляції
β2-агоністів або через 30-45 хв. після інгаляції антихолінергічних препаратів або їх комбінації з
β2-агоністами.

Критерії позитивної відповіді
Бронходілатаціонний тест вважається позитивним, якщо після інгаляції бронходилататора коефіцієнт бронходилатації (КБД) досягає або перевищує 12%, а абсолютний приріст становить 200 мл і більше:
КБД = (ОФВ1 після (мл) - ОФВ1 вих (мл) / ОФВ1 вих. (Мл)) x 100%

Абсолютний приріст (мл) = ОФВ1 після (мл) - ОФВ1 вих. (Мл),
де ОФВ1 вих. - значення спирометрического показника до інгаляції бронходилататора, ОФВ1 після - значення показника після інгаляції бронходилататора.

Для укладення про позитивний бронходілатаціонних тесті обов'язково досягнення обох критеріїв.
При оцінці бронходилатационного тесту важливо враховувати небажані реакції з боку серцево-судинної системи: Тахікардію, аритмію, підвищення артеріального тиску, а також поява таких симптомів, як порушення або тремор.
Технічну варіабельність результатів спірометрії можна мінімізувати при регулярній калібрування обладнання, ретельному інструктажі пацієнта, підвищення кваліфікації персоналу.

належні величини
Належні величини залежать від антропометричних параметрів, в основному через зростання, статі, віку, раси. Разом з тим слід брати до уваги і індивідуальні варіації норми. Так, у людей з вихідними показниками вище середнього рівня при розвитку легеневої патології ці показники будуть знижуватися щодо вихідних, але як і раніше можуть залишатися в межах популяційної норми.
Моніторування (серійні дослідження)
Моніторування спирометрических показників (ОФВ1 і ФЖЕЛ) достовірно відображає динаміку змін легеневої функції при тривалому спостереженні, проте необхідно брати до уваги ймовірність технічної та біологічної варіабельності результатів.
У здорових осіб зміни ФЖЄЛ і ОФВ1 вважаються клінічно значущими, якщо при повторних дослідженнях протягом 1 дня різниця перевищує 5%, протягом декількох тижнів - 12%.
Збільшення швидкості зниження легеневої функції (більш 40 мл / рік) не є обов'язковою ознакою ХОЗЛ. Крім того, воно не може бути підтверджено індивідуально, т. К. Допустимий рівень варіабельності показника ОФВ1 в межах одного дослідження значно перевищує це значення і становить 150 мл.
Моніторування пікової швидкості видиху (ПСВ)
ПСВ використовується для виключення підвищеної добової варіабельності показників, більш характерною для БА і відповіді на медикаментозну терапію.
Реєструється кращий показник після 3-х спроб виконання форсованого маневру з паузою, що не перевищує 2 с після вдиху. Маневр виконується сидячи або стоячи. Більша кількість вимірювань виконується в тому випадку, якщо різниця між 2 максимальними показниками ПСВ перевищує 40 л / хв.
ПСВ використовується для оцінки варіабельності повітряного потоку при множинних вимірах, виконуваних протягом щонайменше 2 тижнів. Підвищена варіабельність може реєструватися при дворазових вимірах протягом 1 добу. Більш часті вимірювання покращують оцінку. Підвищення точності вимірювань в цьому випадку досягається особливо у пацієнтів зі зниженою комплаентность.
Варіабельність ПСВ найкраще розраховується як різниця між максимальним і мінімальним показниками у відсотках по відношенню до середнього або максимальному добовому показником ПСВ.
Верхня межа нормальних значеньдля варіабельності від максимального показника становить близько 20% при проведенні 4-х і більше вимірів протягом 1 добу. Однак вона може бути нижче при використанні дворазових вимірювань.
Варіабельність ПСВ може бути підвищена при захворюваннях, з якими найчастіше проводиться диференціальна діагностика БА. Тому в клінічній практиці відзначається більш низький рівень специфічності підвищеної варіабельності ПСВ, ніж в популяційних дослідженнях.
Показники ПСВ повинні інтерпретуватися з урахуванням клінічної ситуації. Дослідження ПСВ може бути застосовано тільки для моніторування пацієнтів з уже встановленим діагнозом ХОЗЛ.

6. Диференціальний діагноз ХОЗЛ
Основне завдання диференціальної діагностикиХОЗЛ - виняток захворювань з подібною симптоматикою. Незважаючи на цілком певні відмінності між БА і ХОЗЛ в механізмах розвитку, клінічних проявах і принципах профілактики і лікування ці 2 захворювання мають деякі спільні риси. Крім того, можливо і поєднання цих хвороб у однієї людини.
Диференціальна діагностика БА і ХОЗЛ заснована на інтеграції основних даних клініки, результатів функціональних і лабораторних тестів. Особливості запалення при ХОЗЛ і БА представлені на малюнку 2.
Провідні відправні пункти для диференціальної діагностики цих хвороб дані в таблиці 6.
На певних стадіях розвитку ХОЗЛ, особливо при першій зустрічі з хворим, виникає необхідність диференціювати її від ряду захворювань з подібною симптоматикою. Їх основні відмінні ознаки наведені в таблиці 7.
Диференціальна діагностика на різних стадіяхрозвитку ХОЗЛ має свої особливості. при легкому перебігуХОЗЛ головне - виявити відмінності від інших захворювань, пов'язаних з факторами екологічної агресії, що протікають субклинически або з малою симптоматикою. В першу чергу це стосується різних варіантів хронічних бронхітів. Складність виникає при проведенні диференціального діагнозуу хворих з тяжким перебігом ХОЗЛ. Вона визначається не тільки тяжкістю стану хворих, виразністю незворотних змін, а й великим набором супутніх захворювань (ІХС, АГ, хвороби обміну і т. Д.).

7. Сучасна класифікація ХОЗЛ.
Комплексна оцінка тяжкості перебігу захворювання
Класифікація ХОЗЛ (табл. 8) в останні роки будувалася на показниках функціонального стану легень, що базуються на постбронходілатаціонних значеннях ОФВ1, в ній виділялося 4 стадії захворювання.
Комітет експертів в програмі GOLD 2011 відмовився від застосування терміна «стадії», т. К. Цей показник заснований тільки на значенні ОФВ1 і був недостатньо адекватний для характеристики тяжкості захворювання. Останні дослідження показали, що стадійність є далеко не у всіх випадках захворювання. Доказів для реального існування стадій ХОЗЛ (переходу однієї стадії в іншу при сучасної терапії) не існує. Разом з тим значення ОФВ1 залишаються актуальними, оскільки відображають ступінь (від легкої - відповідно I стадії до вкрай важкою - IV стадії) тяжкості обмеження швидкості повітряного потоку. Їх використовують в комплексній оцінці тяжкості хворих на ХОЗЛ.
У перегляді документа GOLD в 2011 р була запропонована нова класифікація, Заснована на інтегральній оцінці тяжкості хворих на ХОЗЛ. Вона враховує не тільки ступінь тяжкості бронхіальної обструкції (ступінь порушення бронхіальної прохідності) за результатами спирометрического дослідження, але і клінічні дані про пацієнта: кількість загострень ХОЗЛ за рік і вираженість клінічних симптомів за результатами mMRC (табл. 3) і COPD Assessment Test (CAT) (табл. 9).
Відомо, що «золотим стандартом» оцінки впливу симптомів на ЯЖ є результати респіраторного опитувальника госпіталю Святого Георгія (SGRQ), його шкали «симптоми». У клінічній практиці знайшов більш широке застосування оцінний тест CAT, а останнім часом - і опитувальник Сlinical COPD Questionnaire (CCQ).
В GOLD 2013 р більш розширена оцінка симптомів за рахунок використання шкали CCQ, що дозволяє об'єктивізувати симптоми як за 1 день, так і за останній тиждень і дати їм не тільки якісну, але і клінічну характеристику (табл. 10).
Підсумковий бал обчислюється з суми балів, отриманих при відповіді на всі питання, і розділеної на 10. При його значенні<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Класифікація ХОЗЛ з урахуванням рекомендацій програми GOLD представлена ​​в таблиці 11.
При оцінці ступеня ризику рекомендується вибирати найвищу ступінь відповідно до обмеження швидкості повітряного потоку за класифікацією GOLD або з частотою загострень в анамнезі.
У новій редакції GOLD 2013 р додано положення про те, що при наявності у пацієнта в попередньому році навіть одного загострення, що призвів до госпіталізації (т. Е. Тяжкого загострення), хворого необхідно відносити до групи високого ризику.
Таким чином, інтегральна оцінка сили впливу ХОЗЛ на конкретного пацієнта об'єднує оцінку симптомів з спірометричний класифікацією з оцінкою ризику загострень.
З урахуванням вищесказаного діагноз ХОЗЛ може виглядати наступним чином:
«Хронічна обструктивна хвороба легень ...» і далі йде оцінка:
- ступеня тяжкості (I-IV) порушення бронхіальної прохідності;
- вираженості клінічних симптомів: виражені (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), невиражені (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- частоти загострень: рідкісні (0-1), часті (≥2);
- фенотипу ХОЗЛ (якщо це можливо);
- супутніх захворювань.
Роль супутніх захворювань надзвичайно велика в оцінці тяжкості перебігу ХОЗЛ, однак навіть в останній рекомендації GOLD 2013 року вона не знайшла гідного місця в наведеній класифікації.
8. Терапія ХОЗЛ стабільного перебігу
Основне завдання лікування - попередження прогресування захворювання. Цілі лікування описані в таблиці 12.
Основні напрямки лікування:
I. нефармакологічними вплив:
- зниження впливу факторів ризику;
- освітні програми.
Нефармакологические методи впливу представлені в таблиці 13.
У хворих з важким перебігом захворювання (GOLD 2-4) як необхідний захід повинна застосовуватися легенева реабілітація.

II. Медикаментозне лікування
Вибір обсягу фармакологічної терапії грунтується на виразності клінічних симптомів, величиною постбронходілататорного ОФВ1 і частоті обост-реній захворювання (табл. 14, 15).
Схеми фармакологічної терапії хворих на ХОЗЛ, складені з урахуванням комплексної оцінки тяжкості ХОЗЛ (частоти загострень захворювання, вираженості клінічних симптомів, стадії ХОЗЛ, яка визначається за ступенем порушення бронхіальної прохідності), дані в таблиці 16.
Інші методи лікування: киснева, респіраторна підтримка та хірургічне лікування.
кислородотерапия
Виявлено, що тривале призначення кисню (О2) (> 15 год / добу) збільшує виживаність у хворих з хронічною ДН і вираженоюгипоксемией в спокої (В, 2 ++).
респіраторна підтримка
Неінвазивна вентиляція легенів (НВЛ) широко використовується у пацієнтів з вкрай важким перебігом ХОЗЛ стабільного перебігу.
Комбінація НВЛ з тривалої киснева може бути ефективна у окремих хворих, особливо при наявності явної гіперкапнії в денний час.
хірургічне лікування
Операція по зменшенню обсягу легкого (ОУОЛ)
ОУОЛ проводиться шляхом видалення частини легені для зменшення гіперінфляції і досягнення більш ефективної насосної роботи респіраторних м'язів. Її застосування здійснюється у пацієнтів з верхнедолевой емфіземою і низькою переносимістю фізичного навантаження.
трансплантація легенів
Трансплантація легені може поліпшити ЯЖ і функціональні показники у ретельно відібраних хворих з дуже важким перебігом ХОЗЛ. Критеріями відбору вважаються OФВ1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 мм рт. ст. при диханні кімнатним повітрям і легенева гіпертензія (РРА> 40 мм рт. ст).
9. Загострення ХОЗЛ
Визначення та значення загострень ХОЗЛ
Розвиток загострень є характерною рисою перебігу ХОЗЛ. Згідно з визначенням GOLD (2013): «Загострення ХОЗЛ - це гостре подія, що характеризується погіршенням респіраторних симптомів, яке виходить за рамки їх звичайних щоденних коливань і призводить до зміни режиму використовуваної терапії».
Загострення ХОЗЛ є однією з найбільш частих причин звернення хворих за невідкладною медичною допомогою. Часте розвиток загострень у хворих на ХОЗЛ призводить до тривалого погіршення (до декілька тижнів) показників функції дихання і газообміну, більш швидкого прогресування захворювання, значущого зниження ЯЖ хворих і пов'язане з істотними економічними витратами на лікування. Більш того, загострення ХОЗЛ призводять до декомпенсації супутніх хронічних захворювань. Важкі загострення ХОЗЛ є основною причиною смерті хворих. У перші 5 днів від початку розвитку загострень ризик розвитку ГІМ підвищується більш ніж в 2 рази.
Класифікація загострень ХОЗЛ
Одна з найбільш відомих класифікацій тяжкості загострень ХОЗЛ, запропонована робочою групою за визначенням загострень ХОЗЛ, представлена ​​в таблиці 17.
Steer et al. розробили нову шкалу для оцінки прогнозу пацієнтів із загостренням ХОЗЛ, госпіталізованих в стаціонар. Виділено 5 найбільш сильних предикторів летального результату: 1) вираженість задишки за шкалою еMRCD; 2) еозинопенія периферичної крові (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Дана шкала продемонструвала відмінну дискримінаційну здатність для передбачення летального результату під час загострення ХОЗЛ.
причини загострень
Найбільш частими причинами загострень ХОЗЛ є бактеріальні та вірусні респіраторні інфекції та атмосферні полютантів, проте причини приблизно 20-30% випадків загострень встановити не вдається.
Серед бактерій при загостренні ХОЗЛ найбільшу роль відіграють нетіпіруемие Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae і Moraxella catarrhalis. Дослідження, що включали хворих з важкими загостреннями ХОЗЛ, показали, що у таких хворих можуть частіше зустрічатися грамнегативні ентеробактерії і Pseudomonas aeruginosa (табл. 18).
Риновіруси є однією з найбільш частих причин гострих респіраторних вірусних інфекцій і можуть бути значущою причиною загострень ХОЗЛ. Помічено, що загострення ХОЗЛ найчастіше розвиваються в осінньо-зимові місяці. Підвищення числа загострень ХОЗЛ може бути пов'язано з підвищенням поширеності респіраторних вірусних інфекцій в зимові місяці і підвищенням чутливості до них епітелію верхніх дихальних шляхів в холодну пору року.
До станів, які можуть нагадувати загострення і / або обтяжувати їх перебіг, відносяться пневмонія, ТЕЛА, застійна СН, аритмії, пневмоторакс, випіт в плевральній порожнині. Ці стани слід диференціювати від загострень і при їх наявності проводити відповідне лікування.
10. Терапія загострення ХОЗЛ
Тактика ведення хворих на ХОЗЛ з різним ступенем тяжкості загострення представлена ​​в таблиці 19.
інгаляційні бронходилататори
Призначення інгаляційних бронходилататорів - одне з основних ланок терапії загострення ХОЗЛ (A, 1 ++). Традиційно хворим із загостренням ХОЗЛ призначають або швидкодіючі β2-агоністи (сальбутамол, фенотерол), або швидкодіючі антихолінергічні препарати (іпратропію бромід). Ефективність β2-агоністів і ипратропия броміду при загостренні ХОЗЛ приблизно однакова (B, 2 ++), перевагою β2-агоністів є більш швидкий початок дії, а антихолінергічних препаратів - висока безпека і добра переносимість. Сьогодні багато експертів розглядають комбіновану терапію β2-агоніст / ипратропия бромід як оптимальну стратегію ведення загострень ХОЗЛ (B, 2 ++), особливо при лікуванні хворих на ХОЗЛ з тяжкими загостреннями.
ГКС
За даними клінічних досліджень, присвячених загострень ХОЗЛ, в якому вимагали госпіталізації пацієнтів в стаціонар, системні ГКС скорочують час настання ремісії, поліпшують функцію легенів (ОФВ1) і зменшують гіпоксемію (PaO2), а також можуть знизити ризик раннього рецидиву і невдачі лікування, скоротити тривалість перебування в стаціонарі (A, 1+). Зазвичай рекомендується курс терапії пероральним преднізолоном в дозі 30-40 мг / добу протягом 5-14 днів (B, 2 ++). Згідно з нещодавно отриманими даними хворі із загостренням ХОЗЛ і еозинофілією крові> 2% мають найкращу відповідь на системні ГКС (C, 2+).
Безпечнішою альтернативою системним ГКС при загостренні ХОЗЛ є інгаляційні, особливо небулізований ГКС (B, 2 ++).
Антибактеріальна терапія (АБТ)
Так як бактерії є причиною далеко не всіх загострень ХОЗЛ (50%), то важливо визначити показання до призначення АБТ при розвитку загострень. Сучасні керівництва рекомендують призначати антибіотики пацієнтам з найбільш важкими загостреннями ХОЗЛ, наприклад з I типом загострення за класифікацією Anthonisen (т. Е. За наявності посилення задишки, збільшення обсягу і ступеня гнойності мокротиння) або з II типом (наявністю 2-х з 3-х перерахованих ознак) (B, 2 ++). У хворих з подібними сценаріями загострень ХОЗЛ антибіотики мають найбільшою ефективністю, т. К. Причиною таких загострень є бактеріальна інфекція. Також антибіотики рекомендовано призначати пацієнтам з важким загостренням ХОЗЛ, які потребують інвазивної або НВЛ (D, 3). Використання біомаркерів, таких як С-реактивний білок (СРБ), допомагає поліпшити діагностику і підходи до терапії хворих із загостренням ХОЗЛ (C, 2+). Підвищення рівня СРБ ≥15 мг / л при загостренні ХОЗЛ є чутливим ознакою бактеріальної інфекції.
Вибір найбільш підходящих антибіотиків для терапії загострення ХОЗЛ залежить від багатьох факторів, таких як тяжкість ХОЗЛ, фактори ризику несприятливого результату терапії (наприклад, похилий вік, низькі значення ОФВ1, що передують часті загострення і супутні захворювання попередньої АБТ (D, 3)).
При легких і середньо загостреннях ХОЗЛ без факторів ризику рекомендовано призначення сучасних макролідів (азитроміцин, кларитроміцин), цефалоспоринів (цефіксим і ін.) (Табл. 18). В якості препаратів першої лінії для хворих з важкими загостреннями ХОЗЛ і з факторами ризику рекомендовані або амоксицилін / клавуланат, або респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) (B, 2 ++). При високому ризику інфекції P. aeruginosa - ципрофлоксацин та інші препарати з антисинегнойной активністю (B, 2 ++).

кислородотерапия
Гипоксемия представляє реальну загрозу для життя хворого, тому киснева терапія є пріоритетним напрямком терапії ОДН на тлі ХОЗЛ (B, 2 ++). Метою кислородотерапии є досягнення РаО2 в межах 55-65 мм рт. ст. і SaO2 88-92%. При ОДН у хворих на ХОЗЛ для доставки О2 найчастіше використовуються носові канюлі або маска Вентурі. При призначенні О2 через канюлі більшості хворих досить потоку О2 1-2 л / хв (D, 3). Маска Вентурі вважається кращим способом доставки О2, т. К. Дозволяє забезпечувати досить точні значення фракції О2 у вдихається суміші (FiO2), котрий залежить від хвилинної вентиляції і струс потоку хворого. В середньому киснева з FiO2 24% підвищує РаО2 на 10 мм рт. ст., а з FiO2 28% - на 20 мм рт. ст. Після ініціації або зміни режиму кислородотерапии протягом найближчих 30-60 хв. рекомендовано проведення газового аналізу артеріальної крові для контролю показників РаСО2 і рН (D, 3).

НВЛ
НВЛ - проведення вентиляційного посібники без постановки штучних дихальних шляхів. Розвиток цього нового напрямку респіраторної підтримки дозволяє безпечно і ефективно досягти розвантаження дихальної мускулатури, відновлення газообміну і зменшення диспное у хворих з ОДН. Під час НВЛ взаємозв'язок пацієнт - респіратор здійснюється за допомогою носових або лицьових масок (рідше - шоломів і загубников), хворий знаходиться в свідомості, як правило, не потрібно застосування седативних і міорелаксуючих препаратів. Ще однією важливою перевагою НВЛ є можливість її швидкого припинення, а також негайного відновлення, якщо є необхідність. Показання та протипоказання для проведення НВЛ наводяться нижче.
Критеріями включення для проведення НВЛ при ОДН на тлі ХОЗЛ є:
1. Симптоми і ознаки ОДН:
- виражена задишка в спокої;
- частота дихальних рухів> 24, участь в диханні допоміжної дихальної мускулатури, абдомінальний парадокс.
2. Ознаки порушення газообміну:
- РaCO2> 45 мм рт. ст., pH<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
Критеріями виключення для проведення НВЛ при ОДН є:
1. Зупинка дихання.
2. Нестабільна гемодинаміка (гіпотонія, неконтрольовані аритмії або ішемія міокарда).
3. Неможливість забезпечити захист дихальних шляхів (порушення кашлю і ковтання).
4. Надлишкова бронхіальна секреція.
5. Ознаки порушення свідомості (ажитація або пригнічення), нездатність пацієнта до співпраці з медичним персоналом.
Невідповідними кандидатами для даного методу респіраторної підтримки вважаються хворі з ОДН, що потребують проведення екстреної інтубації трахеї і інвазивної респіраторної підтримки (С, 2+). НВЛ - єдино доведений метод терапії, здатний знизити летальність у хворих на ХОЗЛ з ОДН (А, 1 ++).
Інвазивна респіраторна підтримка
ШВЛ показана хворим ХОЗЛ з ОДН, у яких медикаментозна або інша консервативна терапія (НВЛ) не призводить до подальшого поліпшення стану (В, 2 ++). Показання до проведення вентиляції повинні враховувати не тільки відсутність ефекту від консервативних методів терапії, ступінь тяжкості функціональних показників, а й швидкість їх розвитку та потенційну оборотність процесу, що викликав ОДН.
Абсолютними показання до ШВЛ при ОДН на тлі загострення ХОЗЛ є:
1) зупинка дихання;
2) виражені порушення свідомості (сопор, кома);
3) нестабільна гемодинаміка (САД<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160 / хв.);
4) стомлення дихальної мускулатури.
Відносними показаннями до ШВЛ при ОДН на тлі загострення ХОЗЛ є:
1) частота дихання> 35 / хв .;
2) рН артеріальної крові<7,25;
3) РаО2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Як правило, при призначенні респіраторної підтримки проводиться комплексна клінічна і функціональна оцінка статусу хворого. Відлучення від ШВЛ повинно починатися якомога раніше у хворих на ХОЗЛ (В, 2 ++), т. К. Кожний додатковий день інвазивної респіраторної підтримки значно підвищує ризик розвитку ускладнень ШВЛ, особливо таких, як вентилятор-асоційована пневмонія (А, 1+) .
Методи мобілізації та видалення
бронхіального секрету
Гіперпродукція секрету і його погана евакуація з дихальних шляхів можуть представляти серйозну проблему для багатьох пацієнтів з важким загостренням ХОЗЛ.
Згідно з даними нещодавно проведених досліджень, терапія мукоактівние препаратами (ацетилцистеїн, карбоцистеин, ердостеін) прискорює дозвіл загострень ХОЗЛ і вносить свій додатковий внесок у зменшення вираженості системного запалення (С, 2+).
При загостренні ХОЗЛ істотного поліпшення стану можна досягти, використовуючи спеціальні методи щодо посилення дренажної функції дихальних шляхів. Наприклад, високочастотна перкуссионная вентиляція легенів - метод респіраторної терапії, при якому маленькі обсяги повітря ( «перкусії») подаються пацієнтові з високою регульованою частотою
(60-400 циклів / хв.) І керованим рівнем тиску через спеціальний відкритий дихальний контур (фазітрон). «Перкусія» можуть подаватися через маску, загубник, інтубаційну трубку і трахеостому. Інший метод - високочастотні коливання (осциляції) грудної стінки, які через грудну клітку передаються на дихальні шляхи і проходить по ним потік газу. Високочастотні коливання створюються за допомогою надувного жилета, який щільно облягає грудну клітку і з'єднаний з повітряним компресором.

11. ХОЗЛ і супутні захворювання
ХОЗЛ поряд з АГ, ІХС та ЦД становлять провідну групу хронічних захворювань - на їх частку припадає понад 30% всіх інших патологій людини. ХОЗЛ часто поєднується з цими захворюваннями, які можуть істотно погіршити прогноз у хворих.
Найбільш часті супутні захворювання при ХОЗЛ представлені в таблиці 20.
У пацієнтів з ХОЗЛ ризик смерті підвищується зі зростанням числа супутніх захворювань і не залежить від значення ОФВ1 (рис. 3).
Всі причини смерті пацієнтів з ХОЗЛ відображені в таблиці 21.
За даними великих популяційних досліджень, ризик смерті від ССЗ у хворих на ХОЗЛ підвищений в 2-3 рази в порівнянні з хворими тих же вікових груп і не мають ХОЗЛ і становить приблизно 50% від загальної кількості смертельних випадків.
Серцево-судинна патологія є основною патологією, яка супроводжує ХОЗЛ. Ймовірно, це група найбільш часто зустрічаються і найсерйозніших захворювань, що співіснують з ХОЗЛ. Серед них слід виділити ІХС, хронічну серцеву недостатність, миготливу аритмію, АГ, яка, по всій видимості, є найбільш частою супутницею ХОЗЛ.
Найчастіше лікування таких пацієнтів набуває суперечливий характер: препарати (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, β-адреноблокатори), що застосовуються з приводу ІХС та / або АГ, можуть погіршувати перебіг ХОЗЛ (ризик розвитку кашлю, задишки, поява або посилення бронхообструкції), а препарати, які призначаються по приводу ХОЗЛ (бронходилататори, ГКС), можуть мати негативний вплив на перебіг серцево-судинної патології (ризик розвитку серцевої аритмії, підвищення артеріального тиску). Разом з тим лікування ССЗ у пацієнтів з ХОЗЛ має проводитися у відповідності зі стандартними рекомендаціями, оскільки немає даних про те, що їх слід лікувати інакше при наявності ХОЗЛ. При необхідності призначення β-адреноблокаторів хворим ХОЗЛ із супутньою серцево-судинною патологією перевагу слід віддавати селективним β-адреноблокатори.
Остеопороз і депресія є важливими супутніми захворюваннями, які часто не діагностуються. Разом з тим вони асоціюються зі зниженням показників статусу здоров'я і поганим прогнозом. Призначення повторних курсів системних ГКС з приводу загострень слід уникати, т. К. Їх застосування істотно збільшує ризик розвитку остеопорозу і виникнення переломів.
В останні роки почастішали випадки поєднання метаболічного синдрому і СД у пацієнтів з ХОЗЛ. СД істотно впливає на перебіг ХОЗЛ і погіршує прогноз захворювання. У пацієнтів з ХОЗЛ в поєднанні з ЦД 2-го типу більш виражена ДН, частіше зустрічаються загострення, відзначаються більш важкий перебіг коронарної хвороби серця, наявність хронічної СН і АГ, наростає легенева гіпертензія при меншій вираженості гіперінфляції.
У пацієнтів з ХОЗЛ легкого перебігу найбільш частою причиною смерті є рак легенів. У пацієнтів з ХОЗЛ важкого перебігу знижена функція легенів істотно обмежує можливість хірургічного втручання при раку легенів.

12. Реабілітація та навчання пацієнтів
Одним з рекомендованих додаткових методів лікування хворих на ХОЗЛ, починаючи з II стадії захворювання, служить легенева реабілітація. Доведено її ефективність у поліпшенні переносимості фізичних навантажень (А, 1 ++), повсякденної активності, зниженні сприйняття задишки (А, 1 ++), вираженості тривоги і депресії (А, 1+), зменшенні кількості і тривалості госпіталізацій (А, 1 ++), часу відновлення після виписки зі стаціонару і в цілому - підвищення ЯЖ (А, 1 ++) і виживання (в, 2 ++).
Легенева реабілітація - це комплексна програма заходів, заснована на пацієнт-орієнтованої терапії і включає в себе, крім фізичних тренувань, освітні та психосоціальні програми, створені для поліпшення фізичного і емоційного стану хворих і забезпечення тривалої прихильності пацієнта до поведінки, спрямованого на збереження здоров'я.
Відповідно до рекомендацій ERS / ATS 2013 р курс реабілітації повинен тривати протягом
6-12 тижнів. (Не менше 12 занять, 2 р. / Тиж., Тривалістю 30 хв і більше) і включати наступні компоненти:
1) фізичні тренування;
2) корекцію нутрітівного статусу;
3) навчання пацієнтів;
4) психосоціальну підтримку.
Ця програма може проводитися як в амбулаторних умовах, так і в умовах стаціонару.
Основним компонентом легеневої реабілітації служать фізичні тренування, здатні збільшувати ефективність довготривалих бронходилататорів (В, 2 ++). Особливо важливий комплексний підхід до їх проведення, що поєднує в собі вправи на силу і витривалість: ходьбу, тренування м'язів верхніх і нижніх кінцівок за допомогою еспандерів, гантелей, степ-тренажерів, вправи на велоергометрі. В ході проведення цих тренувань в роботу залучаються і різні групи суглобів, розвивається дрібна моторика кисті.
Виконання всіх вправ повинно поєднуватися з дихальною гімнастикою, спрямованої на вироблення правильного патерну дихання, що приносить додаткову користь (С, 2+). Крім цього дихальна гімнастика повинна включати використання спеціальних тренажерів (Threshold PEP, IMT), диференційовано залучають до роботи инспираторную і експіраторну дихальну мускулатуру.
Корекція нутрітівного статусу повинна бути спрямована на підтримку м'язової сили з допомогою достатнього вмісту білка і вітамінів в харчовому раціоні.
Крім фізичної реабілітації велику увагу слід приділяти заходам, спрямованим на зміну поведінки пацієнтів, за допомогою навчання їх навичкам самостійного розпізнавання змін в перебігу захворювання і методикам їх корекції.

* Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005.

Згідно з новими клінічним рекомендаціям по лікуванню хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) у амбулаторних пацієнтів для лікування загострень рекомендується використовувати оральні кортикостероїди і антибіотики. Також в оновлених рекомендаціях йдеться про застосування неінвазивної механічної вентиляції легенів у госпіталізованих пацієнтів з гострою гиперкапнической респіраторної недостатністю, що виникла при загостренні ХОЗЛ.

Новий документ був опублікований в березневому номері European Respiratory Journal і заснований на огляді наявних досліджень експертами Європейського респіраторного Товариства та Американського торакального Товариства. Справжні клінічні рекомендації розширюють поточні рекомендації GOLD, опубліковані раніше в цьому році.

При створенні даних рекомендацій комітет експертів зупинився на 6 основних питаннях, що стосуються лікування ХОЗЛ: використання оральних кортикостероїдів та антибіотиків, застосування оральних або внутрішньовенних форм стероїдів, використання неінвазіной механічної вентиляції, реабілітація після виписки зі стаціонару і застосування програм домашнього лікування пацієнтів.

1. Короткий курс ( ⩽14 днів) оральних кортикостероїдів показаний амбулаторним пацієнтам із загостренням ХОЗЛ.
2. Показано призначення антибіотиків амбулаторним пацієнтам із загостренням ХОЗЛ.
3. У пацієнтів, госпіталізованих з приводу загострення ХОЗЛ, оральні кортикостероїди краще внутрішньовенного введення препаратів, якщо немає порушення гастроинтестинальной функції.
4. Пацієнтам, які перебували у відділенні невідкладної терапії або загальному відділенні, необхідно розповісти про лікування, яке їм необхідно проводити вдома.
5. Легенева реабілітація повинна бути розпочата протягом 3-х тижнів після виписки зі стаціонару, де пацієнти перебували із загостренням ХОЮЛ
6. або після закінчення періоду адаптації після виписки, але не під час перебування в стаціонарі.

Обговорення

• Комітет експертів відзначає, що призначення кортикостероїдів на 9-14 днів асоційоване з поліпшенням легеневої функції і зниженням частоти госпіталізацій. При тому даних про вплив на смертність ніхто не почув.
• Вибір антибіотика повинен бути заснований на місцевій чутливості до препаратів. При цьому антибіотикотерапія супроводжується збільшенням часу між загостреннями ХОЗЛ, але одночасно підвищенням частоти небажаних явищ (в першу чергу, з боку шлунково-кишкового тракту).
• Легеневу реабілітацію, що включає виконання фізичних вправ, рекомендовано починати між 3 і 8 тижнями після виписки зі стаціонару. Незважаючи на те, що реабілітація, розпочата під час лікування, підвищує здатність виконувати вправи, вона асоціював з підвищенням смертності.

джерело: Eur Respir J. 2017; 49: 1600791.

27 січня 2017р. вийшов новий Доповідь робочої групи по глобальної стратегії діагностики, лікування і профілактики ХОЗЛ (GOLD) 2017 р який став результатом спільної роботи 22 експертів в області хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ). Ця доповідь базується на наукових публікаціях по цій проблемі, які побачили світ до жовтня 2016р. Він був одночасно опубліковано онлайн в журналі American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine і розміщений на веб-сайті GOLD. Оновлені рекомендації розглядають останні зміни в області діагностики, стратегій деескалації терапії, варіантів немедикаментозного лікування і ролі супутніх захворювань при лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ.

Як і раніше, в новій доповіді рекомендується обстеження на предмет ХОЗЛ у пацієнтів з її факторами ризику в анамнезі, а також із задишкою, хронічним кашлем або продукцією мокротиння. При цьому в якості діагностичного критерію рекомендується використовувати значення відношення обсягу форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) до форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ) після інгаляції бронходилататора, рівне< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Одним з ключових змін в новому документі є відділення оцінки симптомів від спірометричний оцінки. Незважаючи на те, що дослідження функції зовнішнього дихання залишається необхідним для постановки діагнозу, основними цілями при обстеженні є оцінка симптомів, ризику загострень, а також ступеня впливу захворювання на загальний стан здоров'я пацієнтів. На підставі цих параметрів пацієнтів можна потім класифікувати на групи A, B, C і D, відповідно до яких призначається лікування. Таким чином, спірометрія залишається інструментом для діагностики і маркером тяжкості обструкції, але вона більше не потрібна для прийняття рішень про фармакотерапії, за винятком призначення рофлуміласту. Також визначаються за допомогою спірометрії порогові значення зберігають свою значимість для нефармакологических методів лікування, зокрема, для редукції обсягу легких і трансплантації легенів.

Ще одна зміна стосується визначення поняття загострення, яке тепер сформульовано простіше і більш практичним чином. Також була доповнена доказова база для лікування профілактики загострень.

Ще одним новим аспектом Доповіді GOLD є докладне обговорення стратегій інтенсифікації та деескалації лікування, в той час як більш ранні доповіді в основному концентрувалися на рекомендаціях по стартової терапії. Поряд з включенням алгоритмів посилення і деінтенсіфікаціі лікування експерти модифікували обговорення варіантів лікування і прибрали першу лінію з альтернативних варіантів терапії. Тепер в документ включено додаткове обгрунтування рекомендованих препаратів для стартової терапії і можливих альтернативних варіантів для всіх категорій пацієнтів (ABCD). У керівництві також приділяється багато уваги застосуванню комбінованих бронходилататорів в якості першої лінії лікування.

В оновленому керівництві також міститься докладний аналіз нефармакологических варіантів лікування крім вакцинації від грипу і пневмококової інфекції з метою зниження ризику інфекцій нижніх дихальних шляхів. Найбільш важливим аспектом будь-якого плану лікування залишається відмова від куріння, також надзвичайно корисним заходом є пульмонологічна реабілітація. Під останньою слід розуміти комплексне втручання, засноване на ретельній оцінці стану пацієнта і адаптоване до його потреб. Воно може включати такі компоненти, як фізичні тренування, навчання (в тому числі і самодопомоги), втручання, спрямовані на досягнення поведінкових змін з метою поліпшення фізичного і психологічного стану, а також на підвищення прихильності до лікування. Пульмонологічна реабілітація має потенційну здатність знижувати ризик повторних госпіталізацій і смертності у пацієнтів після нещодавнього загострення, проте є дані, що її початок до виписки пацієнта може привести до збільшення смертності.

Інгаляції кисню можуть покращувати показники виживаності у пацієнтів з важкою гипоксемией в спокої, однак довгострокова оксигенотерапія у осіб зі стабільною ХОЗЛ і помірної або виникає тільки при навантаженні гипоксемией не збільшує тривалість їх життя і не знижує ризик госпіталізації. Корисність допоміжної вентиляції легенів залишається неясною, хоча пацієнти з доведеним обструктивним сонним апное повинні використовувати апарати для створення постійного позитивного тиску в дихальних шляхах з метою збільшення виживання і зниження ризику госпіталізації.

Як вже говорилося вище, важлива частина нового документа присвячена діагностиці та лікуванню супутньої патології у пацієнтів з ХОЗЛ. Крім важливості виявлення і лікування обструктивного сонного апное, про який говорилося вище, в Доповіді GOLD йдеться про значення обізнаності про супутніх серцево-судинних захворюваннях, остеопорозі, тривожності і депресії, гастроезофагеальному рефлюксі, а також їх адекватного лікування.

У порівнянні з попередніми доповідями більш детально обговорюються довели свою ефективність хірургічні методики, наприклад, операції по редукції обсягу легких, буллектомія, трансплантація легень і деякі бронхоскопіческіе втручання. Всі вони повинні розглядатися у відібраних пацієнтів з відповідними показаннями.

Більш докладним став і посібник з паліативної допомоги. Обговорюється хоспісна допомога та інші питання, що виникають в кінці життя, а також оптимальні стратегії контролю таких симптомів, як задишка, біль, тривожність, депресія, стомлюваність і порушення харчування.

В принципі нові доповіді GOLD видаються при необхідності щорічно, проте значні зміни текст зазнає лише раз в кілька років у міру накопичення значної кількості нової інформації, яку треба враховувати в клінічній практиці. Справжнє оновлення являє собою результат чергового планового великого перегляду, і автори висловлюють надію, що в результаті їх роботи керівництво буде більш практичним, і його буде простіше використовувати в різноманітних клінічних ситуаціях.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - зазвичай можна попередити і курабельних захворювання, що характеризується постійним обмеженням повітряного потоку, яке зазвичай прогресує і пов'язано з підвищеною хронічною запальною реакцією дихальних шляхів і легенів у відповідь на контакт з шкідливими частками і газами. Загострення і супутні захворювання сприяють більш важкому перебігу хвороби.

Це визначення хвороби збереглося в документі міжнародної організації, яка іменує себе як Глобальна ініціатива по ХОЗЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) і веде постійний моніторинг цієї проблеми, а також представляє лікарям свої щорічні документи. Останнє оновлення GOLD 2016 зменшилася в обсязі і має ряд доповнень, які ми обговоримо в цій статті. У Росії більшість положень GOLD схвалені і реалізовані в національних клінічних рекомендаціях.

Епідеміологія

Проблема ХОЗЛ є значущою проблемою для охорони здоров'я і залишиться такою, поки частка курця населення залишатиметься високою. Окремою проблемою є ХОЗЛ у некурящих людей, коли розвиток хвороби пов'язують з промисловими забрудненнями, несприятливими умовами праці як в міській, так і в сільській місцевості, контактом з димами, металами, вугіллям, іншими промисловими пилямі, хімічними випарами і т. П. Все це призводить до розгляду варіанта ХОЗЛ як професійного захворювання. Згідно з даними ЦНДІ організації та інформатизації охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я в Російській Федерації захворюваність на ХОЗЛ з 2005 до 2012 р збільшилася з 525,6 до 668,4 на 100 тис. Населення, тобто. Е. Динаміка приросту склала більше 27%.

На сайті Всесвітньої організації охорони здоров'я представлена ​​структура причин смерті за останні 12 років (2010-2012 рр.), В якій ХОЗЛ і інфекції нижніх дихальних шляхів ділять 3-4 місце, а сумарно фактично виходять на перше місце. Однак при розподілі країн за рівнем доходу населення ця позиція змінюється. У країнах з низьким доходом населення не доживає до термінальних стадій ХОЗЛ і вмирає від інфекцій нижніх дихальних шляхів, станів, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, від діареї. ХОЗЛ в цих країнах не входить в першу десятку причин смерті. У країнах з високим доходом на душу населення ХОЗЛ і інфекції нижніх дихальних шляхів ділять 5-6 місця, а лідерами є ішемічна хвороба серця та інсульт. При достатку вище середнього ХОЗЛ вийшла на третє місце в причинах смерті, а нижче середнього - на 4-е. У 2015 року було проведено систематичний аналіз 123 публікацій, присвячених поширеності ХОЗЛ серед населення у віці 30 років і старше в світі за період з 1990 до 2010 р За цей період поширеність ХОЗЛ збільшилася з 10,7% до 11,7% (або з 227,3 млн до 297 млн ​​хворих на ХОЗЛ). Найбільше зростання показника був серед американців, найменший - в Південно-Східній Азії. Серед городян поширеність ХОЗЛ збільшилася з 13,2% до 13,6%, а серед сільських жителів - з 8,8% до 9,7%. Серед чоловіків ХОЗЛ зустрічалася майже в 2 рази частіше, ніж серед жінок - 14,3% і 7,6%, відповідно. Для Республіки Татарстан ХОЗЛ також є актуальною проблемою. За даними на кінець 2014 року в Татарстані було зареєстровано 73 838 хворих на ХОЗЛ, смертність становила 21,2 на 100 тисяч населення, а летальність - 1,25%.

Несприятлива динаміка епідеміології ХОЗЛ констатована незважаючи на великий прогрес в клінічної фармакології бронхолитиков і протизапальних препаратів. Поряд з підвищенням якості, селективності дії, нові препарати стають все дорожче, значно збільшуючи економічний і соціальний тягар ХОЗЛ для системи охорони здоров'я (за експертними оцінками Громадського фонду «Якість життя» економічний тягар ХОЗЛ для РФ в цінах 2013 р оцінювалося більш ніж в 24 млрд руб., при цьому майже в 2 рази перевищуючи економічний тягар бронхіальної астми).

Оцінка епідеміологічних даних по ХОЗЛ утруднена рядом об'єктивних причин. Перш за все, до останнього часу в кодах МКБ-10 ця нозологія виявлялася в одній графі з бронхоектатичної хворобою. В оновленій версії класифікації ця позиція усунена, але вона повинна стати законодавчо закріпленої і узгодженої з статистиками Міністерства охорони здоров'я РФ, Росздоровнагляду, Росспоживнагляду і Росстату. Поки ця позиція не реалізована, що робить негативний вплив на прогнозування обсягів медичної допомоги та бюджетування коштів ОМС.

Клініка і діагностика

ХОЗЛ є передбачуваність станом, оскільки причини його добре відомі. Перш за все - це куріння. В останній редакції GOLD поряд з курінням до факторів ризику ХОЗЛ віднесені професійні пилу і хімічні впливи, забруднення повітря в приміщеннях при приготуванні їжі і опаленні (особливо серед жінок в країнах, що розвиваються).

Другою проблемою є те, що критерієм остаточного діагнозу ХОЗЛ є наявність даних спірометрії форсованого видиху після проби з бронхолітіком короткої дії. Зрозуміла і забезпечена широким спектром обладнання процедура - спірометрія так і не отримала належного поширення і доступності в світі. Але навіть при доступності методу важливо контролювати якість запису та інтерпретації кривих. Слід зазначити, що згідно GOLD останнього перегляду спирометрия необхідна для постановки остаточного діагнозу ХОЗЛ, тоді як раніше вона використовувалася для підтвердження діагнозу ХОЗЛ.

Зіставлення симптомів, скарг і спірометрії при діагностиці ХОЗЛ є предметом досліджень і доповнень до керівництва. З одного боку, в недавно опублікованому дослідженні поширеності бронхообструктивного синдрому на північному заході Росії було показано, що прогностичне значення симптомів не перевищує 11%.

У той же час вкрай важливо акцентувати лікарів, особливо терапевтів, лікарів загальної практики та лікарів сімейної медицини, на наявність характерних симптомів ХОЗЛ, щоб своєчасно виявляти цих пацієнтів і здійснювати їх правильну подальшу маршрутизацію. В останній редакції GOLD відзначено, що «кашель і продукція мокроти пов'язані зі збільшенням смертності у хворих з легким і середньотяжким перебігом ХОЗЛ», а оцінка ХОЗЛ заснована на вираженості симптомів, ризику майбутніх загострень, тяжкості спирометрических порушень і виявленні супутніх захворювань.

Положення про інтерпретацію спірометрії при ХОЗЛ вдосконалюється з року в рік. Абсолютне значення відносини ОФВ 1 / ФЖЄЛ може привести до гіпердіагностики ХОЗЛ у людей старшого віку, оскільки нормальний процес старіння призводить до зниження легеневих обсягів і потоків, а також може призвести до гіподіагностиці ХОЗЛ у людей у ​​віці до 45 років. Експерти GOLD відзначали, що концепція визначення ступенів порушення лише на підставі ОФВ 1 недостатньо точна, але альтернативної системи не існує. Найбільш важка ступінь спирометрических порушень GOLD 4 не включає в себе посилання на наявність дихальної недостатності. У зв'язку з цим сучасна збалансована позиція оцінки хворих на ХОЗЛ як з точки зору клінічної оцінки, так і відповідно до спірометріческім критеріям найбільшою мірою відповідає вимогам реальної клінічної практики. Рішення про лікування рекомендовано приймати на підставі впливу хвороби на стан пацієнта (симптоми і обмеження фізичної активності) і ризику майбутнього прогресування хвороби (особливо частоти загострень).

Слід зазначити, що гостра проба з бронхолітиками короткої дії (сальбутамол, фенотерол, фенотерол / ипратропия бромід) рекомендована як за допомогою дозованих аерозольних інгаляторів (ДАЇ), так і при небулізації цих препаратів. Значення ОФВ 1 і ОФВ 1 / ФЖЄЛ після бронхолитика є вирішальними для постановки діагнозу ХОЗЛ і оцінці ступеня спирометрических порушень. У той же час визнано, що проба з бронхолітіком втратила провідну позицію як в диференціальної діагностики бронхіальної астми та ХОЗЛ, так і в прогнозі ефективності подальшого застосування бронхолітиків тривалої дії.

З 2011 р всіх хворих на ХОЗЛ рекомендовано ділити на групи АВСD на підставі трьох координат - спірометріческіе градації згідно GOLD (1-4), частота загострень (або одна госпіталізація) протягом останнього року і відповіді на стандартизовані опитувальники (CAT, mMRC або CCQ) . Створено відповідну таблиця, яка представлена ​​також і в GOLD перегляду 2016 г.. На жаль, застосування запитальників залишається пріоритетом в тих медичних центрах, де проводяться активні епідеміологічні та клінічні дослідження, тоді як в широкій клінічній практиці в державних закладах охорони здоров'я оцінка хворих на ХОЗЛ із застосуванням CAT, mMRC або CCQ за цілою низкою причин є скоріше винятком, ніж правилом .

Російські федеральні рекомендації з діагностики та лікування ХОЗЛ відображають всі критерії, запропоновані GOLD, але включати їх в медичну документацію при описі ХОЗЛ поки не обов'язково. Згідно вітчизняним рекомендаціям діагноз ХОЗЛ будується наступним чином:

«Хронічна обструктивна хвороба легень ...» і далі йде оцінка:

• ступеня тяжкості (I-IV) порушення бронхіальної прохідності;
• вираженості клінічних симптомів: виражені (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невиражені (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• частоти загострень: рідкісні (0-1), часті (≥ 2);
• фенотипу ХОЗЛ (якщо це можливо);
• супутніх захворювань.

При проведенні досліджень і зіставленні зарубіжних публікацій з ХОЗЛ до 2011 року або пізніший термін слід розуміти, що поділ на ХОЗЛ по спірометріческім критеріям 1-4 і по групах AВCD не тотожне. Найсприятливіший варіант ХОЗЛ - GOLD 4 повному обсязі відповідає типу D, оскільки в останньому можуть бути як хворі з ознаками GOLD 4, так і з великою кількістю загострень протягом останнього року.

Лікування ХОЗЛ є одним з найдинамічніших розділів інструкцій та рекомендацій. Підхід до лікування починається з елімінації пошкоджуючого агента - припинення куріння, зміни шкідливої ​​роботи, поліпшення вентиляції в приміщеннях і т. П.

Важливо, щоб відмова від куріння рекомендували всі медичні працівники. Компроміс одного лікаря в ланцюжку контактів хворого на ХОЗЛ може мати незворотні наслідки - пацієнт залишиться курцем і тим самим погіршить прогноз свого життя. В даний час розроблені медикаментозні методи відмови від куріння - нікотінзамещающіе і блокують допаміновиє рецептори (позбавляють пацієнта «задоволення від куріння»). У будь-якому випадку вирішальну роль відіграє вольове рішення самого пацієнта, підтримка близьких і аргументовані рекомендації медичного працівника.

Доведено, що хворі на ХОЗЛ повинні вести максимально можливий фізично активний спосіб життя, розроблені спеціальні фітнес-програми. Фізична активність рекомендована і для реабілітації хворих після загострень. Лікар повинен знати про можливості розвитку депресії у хворих на ХОЗЛ важкого перебігу. Експерти GOLD розцінюють депресію як фактор ризику неефективності реабілітаційних програм. Для попередження інфекційних загострень ХОЗЛ рекомендується сезонна вакцинація від грипу, а після 65 років - пневмококової вакцинація.

терапія

Лікування ХОЗЛ визначається періодами хвороби - стабільним перебігом і загостренням ХОЗЛ.

Лікар повинен чітко розуміти завдання ведення хворого зі стабільною ХОЗЛ. Він повинен полегшити симптоми (задишку і кашель), поліпшити переносимість фізичних навантажень (пацієнт повинен бути здатний принаймні обслуговувати себе). Необхідно знизити ризик, якому піддається хворий на ХОЗЛ: максимально можливо уповільнити прогресування хвороби, попередити і вчасно лікувати загострення, знизити ймовірність смерті, впливати на якість життя хворих і на частоту рецидивів хвороби. Перевага повинна віддаватися інгаляційним бронхолитикам тривалої дії (в порівнянні з інгаляційними засобами короткої дії і оральними препаратами). Однак при цьому необхідно враховувати, що вже більше 30 років успішно застосовується в клінічній практиці і входить в вітчизняні стандарти терапії і клінічні рекомендації комбінація іпратропрія броміду з фенотеролом (табл., Препарат 1 і 2) у вигляді ДАЇ і розчину для небулайзерної терапії.

У документ GOLD останнього перегляду був доданий олодатерол. Раніше в цьому переліку були формотерол (табл., Препарат 3), тіотропію бромід, аклідінія бромід, глікопірронія бромід, індакатерол. Серед них препарати з бета 2 адреномиметическим (ДДБА) і M3-антихолінергічних (ДДАХ) ефектами. Кожен з них у великих рандомізованих дослідженнях показав свою ефективність і безпеку, але останнє покоління препаратів є фіксовані комбінації бронхолітиків тривалої дії з різними механізмами розширення бронхів (індакатерол / глікопірроній, олодатерол / тіотропію бромід, вілантерол / умеклідінія бромід).

Поєднання препаратів тривалої дії на постійній основі і короткої дії за потребою допускається експертами GOLD, якщо препарати одного типу недостатні для контролю стану хворого.

При цьому в останній актуальний перелік життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування (ЖНВЛП) на 2016 р включені в моноформе тільки три селективних бета 2 адреномиметика, в т. Ч. Сальбутамол (табл., Препарат 5) і формотерол (табл. , препарат 3) і три антихолинергических кошти, в т. ч. ипратропия бромід (табл., препарат 7 і 8).

При підборі бронхолитика гранично важливо призначити то пристрій доставки препарату, яке зрозуміло і зручно пацієнтові, і він не буде робити помилок при його використанні. Майже кожен новий препарат має новішу і досконалу систему доставки (особливо це стосується порошкових інгаляторів). І кожне з таких інгаляційних пристроїв має свої сильні і слабкі сторони.

Призначення бронхолитиков перорально має бути винятком із правил, їх застосування (в тому числі теофіліну) супроводжується більшою частотою небажаних лікарських реакцій без переваг в бронхорасширяющих ефекті.

Проба з бронхолітиками короткої дії довгий час вважалася вагомим аргументом до призначення або непризначення регулярної бронхолітичну терапії. В останній редакції GOLD відзначено обмежене прогностичне значення цієї проби, а ефект препаратів тривалої дії протягом року не залежить від результату цієї проби.

За останні три десятиліття ставлення лікарів до застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) змінювалося. Спочатку була гранична обережність, потім практикувалося застосування ІГКС всім хворим з ОФВ1 менше 50% від належних величин, і тепер їх застосування обмежене певними фенотипами ХОЗЛ. Якщо в терапії бронхіальної астми ІГКС складають основу базисної протизапальної терапії, то при ХОЗЛ їх призначення вимагає вагомих обгрунтувань. Відповідно до сучасної концепції ІГКС рекомендовані при 3-4 стадії або при типах C і D по GOLD. Але навіть і при цих стадіях і типах при емфізематозному фенотипе ХОЗЛ з рідкими загостреннями ефективність ІГКС не висока.

В останній редакції GOLD відзначено, що скасування ІГКС у хворих на ХОЗЛ з низьким ризиком загострень може бути безпечною, але їм обов'язково слід залишити в якості базисної терапії довготривалі бронхолітики. Комбінація ІГКС / ДДБА для одноразового застосування не показала значущих відмінностей щодо ефективності в порівнянні з дворазовим застосуванням. У зв'язку з цим застосування ІГКС обгрунтовано при поєднанні бронхіальної астми та ХОЗЛ (фенотип з перекрестом двох хвороб), у хворих з частими загостреннями і ОФВ1 менше 50% від належних. Одним з критеріїв ефективності ІГКС є підвищення кількості еозинофілів в мокроті хворого на ХОЗЛ. Фактором, який змушує проявляти обґрунтовану настороженість при використанні ІГКС при ХОЗЛ, є підвищення частоти пневмоній, пов'язане зі збільшенням дози інгаляційного стероїду. З іншого боку, наявність вираженої емфіземи свідчить про малу перспективність призначення ІГКС через незворотності порушень і мінімального запального компонента.

Всі ці міркування аніскільки не применшують доцільності застосування фіксованих комбінацій ІГКС / ДДБА при ХОЗЛ з наявністю показань. Тривала монотерапія ІГКС при ХОЗЛ не рекомендується, оскільки вона менш ефективна, ніж комбінація ІГКС / ДДБА, і пов'язана зі збільшенням ризику розвитку інфекційних ускладнень (гнійного бронхіту, пневмонії, туберкульозу) і навіть почастішання переломів кісток. Такі фіксовані комбінації, як сальметерол + флутиказон (табл., Препарат 4) і формотерол + будесонід, мають не тільки велику доказову базу в рандомізованих клінічних дослідженнях, а й підтвердження в реальній клінічній практиці при терапії пацієнтів з ХОЗЛ 3-4 стадії по GOLD.

Системні глюкокортикостероїди (СГКС) не рекомендуються при стабільній ХОЗЛ, оскільки їх тривале застосування викликає серйозні небажані лікарські реакції, часом порівнянні за тяжкості з основною хворобою, а короткі курси поза загостренням не роблять значного ефекту. Лікар повинен розуміти, що призначення СГКС на постійній основі є терапією відчаю, визнанням того, що всі інші більш безпечні варіанти терапії вичерпані. Це ж стосується застосування парентеральних депо-стероїдів.

Для хворих з важким перебігом ХОЗЛ з частими загостреннями, з бронхітіческім фенотипом хвороби, у яких застосування ДДБА, ДДАХ і їх комбінацій не дає необхідного ефекту, застосовуються інгібітори фосфодіестерази-4, серед яких в клініці застосовується тільки рофлуміласт (один раз в день всередину).

Загострення ХОЗЛ - це ключове негативна подія в перебігу цієї хронічної хвороби, яке негативно впливає на прогноз пропорційно кількості повторних загострень протягом року і тяжкості їх перебігу. Загострення ХОЗЛ - це гострий стан, що характеризується таким погіршенням респіраторних симптомів у пацієнта, яке виходить за рамки щоденних звичайних коливань і призводить до зміни застосовуваної терапії. Не слід переоцінювати значущість ХОЗЛ в погіршенні стану хворих. Такі гострі стани, як пневмонія, пневмоторакс, плеврит, тромбоемболія і подібні, у хворого з хронічною задишкою повинні бути предметами виключення, коли лікар припускає загострення ХОЗЛ.

При оцінці хворого з ознаками загострення ХОЗЛ важливо визначити основний напрям терапії - антибіотики при інфекційному загостренні ХОЗЛ і бронхолітики / протизапальні препарати при наростанні бронхообструктивного синдрому без показань до антибіотиків.

Найбільш частою причиною загострення ХОЗЛ є вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів, трахеї і бронхів. Загострення розпізнається як по наростанню респіраторних симптомів (задишки, кашлю, кількості і гнойності відходить мокротиння), так і щодо підвищення потреби в застосуванні бронхолітиків короткої дії. Однак причинами загострення можуть бути також поновлення паління (або іншого забруднення вдихуваного повітря, в т. Ч. Промислові), або порушення в регулярності проведеної постійної інгаляційної терапії.

При лікуванні загострення ХОЗЛ головне завдання - мінімізувати вплив цього загострення на подальший стан пацієнта, що вимагає швидкої діагностики і адекватної терапії. Залежно від тяжкості важливо визначити можливість лікування в амбулаторних умовах або в стаціонарі (або навіть у відділенні інтенсивної терапії). Особливу увагу слід приділяти хворим, які мали загострення в минулі роки. В даний час хворі з частими загостреннями розглядаються як стійкий фенотип, серед них ризик подальших загострень і погіршення прогнозу вище.

Необхідно при первинному обстеженні оцінити сатурацию і стан газів крові та при гіпоксемії відразу почати низкопоточной оксигенотерапію. При вкрай важкої ХОЗЛ застосовують неінвазивну і инвазивную вентиляцію легенів.

Універсальними препаратами першої допомоги є бронхолітики короткої дії - бета2-адреноміметики (сальбутамол (табл., Препарат 5), фенотерол (табл., Препарат 5)) або їх поєднання з антихолінергічними засобами (іпратропію бромід (табл., Препарат 7 і 8)) . У гострому періоді рекомендується застосування лікарських препаратів за допомогою будь-яких ДАІ, в тому числі з спейсерів. Застосування ж розчинів лікарських препаратів в гострому періоді за допомогою доставки через небулайзери будь-якого типу (компресорні, ультразвукові, меш-небулайзери) є більш целесо-образним. Доза і кратність застосування визначаються станом пацієнта і об'єктивними даними.

Якщо стан хворого дозволяє, то преднізолон призначають всередину в дозі 40 мг на добу на 5 днів. Пероральнікортикостероїди при лікуванні загострень ХОЗЛ призводять до поліпшення симптомів, легеневої функції, зменшують ймовірність неефективності терапії загострень і скорочують тривалість госпіталізації під час загострень. Системні кортикостероїди при лікуванні загострень ХОЗЛ можуть зменшити частоту госпіталізацій через повторні загострень протягом наступних 30 днів. Внутрішньовенне введення показано тільки в палаті інтенсивної терапії, і тільки до моменту, коли хворий зможе приймати препарат всередину.

Після короткого курсу СГКС (або без нього) при середньотяжкому загостренні рекомендується небулізації ІГКС - до 4000 мкг на добу будесоніду (при застосуванні суспензії будесоніду не можна застосовувати ультразвуковий небулайзер, т. К. Відбувається руйнування діючої речовини в суспензії, і не бажано інгалювати суспензії через мембранний (mesh) небулайзер, т. к. існує серйозна можливість засмічення мініатюрних отворів мембрани небулайзера суспензією, що призведе з одного боку до недоотримання терапевтичної дози, а з іншого до несправності мембрани небулайзера і необхідності її заміни). Альтернативу може представляти розчин будесоніду (табл., Препарат 9), розроблений і випускається в Росії, який сумісний з будь-якими типами небулайзерів, що є зручним як для стаціонарного, так і для амбулаторного застосування.

Показанням до застосування антибіотиків при ХОЗЛ є посилення задишки і кашлю з гнійною мокротою. Гнойность мокротиння є ключовим критерієм для призначення антибактеріальних засобів. Експерти GOLD рекомендують амінопеніцилінів (в тому числі з інгібіторами бета-лактмаз), нові макроліди та тетрацикліни (у Росії до них є високий рівень резистентності респіраторних патогенів). При високому ризику або очевидному висіві синьогнійної палички з мокротиння хворого на ХОЗЛ лікування акцентовано на цей збудник (ципрофлоксацин, левофлоксацин, антісінегнойнимі бета-лактами). В інших випадках антибіотики не показані.

Супутніх захворювань при ХОЗЛ присвячена 6-й розділ останнього видання GOLD. Найбільш частими і важливими супутніми захворюваннями є ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, фібриляція передсердь і артеріальна гіпертензія. Лікування серцево-судинних захворювань при ХОЗЛ не відрізняється від їх терапії у хворих без ХОЗЛ. Окремо відзначено, що серед бета 1 блокаторів повинні використовуватися тільки кардіоселективні препарати.

Остеопороз також часто супроводжує ХОЗЛ, при цьому лікування ХОЗЛ (системні і інгаляційні стероїди) може сприяти зниженню щільності кісток. Це робить діагностику і лікування остеопорозу при ХОЗЛ важливою складовою у веденні хворих.

Тривожність і депресія погіршують прогноз ХОЗЛ, ускладнюють реабілітацію хворих. Вони частіше зустрічаються у більш молодих хворих з ХОЗЛ, у жінок, при вираженому зниженні ОФВ1, при вираженому кашлевом синдромі. Лікування цих станів також не має особливостей при ХОЗЛ. Фізична активність, фітнес-програми можуть зіграти позитивну роль в реабілітації хворих з тривожністю і депресією при ХОЗЛ.

Рак легенів часто зустрічається у хворих на ХОЗЛ і є найбільш частою причиною смерті хворих на ХОЗЛ з нетяжким перебігом. Інфекції дихальних шляхів нерідко зустрічаються при ХОЗЛ і провокують розвиток загострень. Інгаляційні стероїди, що застосовуються при важкому перебігу ХОЗЛ, збільшують ймовірність розвитку пневмонії. Повторні інфекційні загострення ХОЗЛ і супутні інфекції при ХОЗЛ підвищують ризик розвитку антибіотикорезистентності в цій групі хворих в зв'язку з призначенням повторних курсів антибіотиків.

Лікування метаболічного синдрому та цукрового діабету при ХОЗЛ проводиться відповідно до існуючих рекомендацій лікування цих захворювань. Фактором, частішають цей вид коморбидности, є застосування СГКС.

висновок

Гранично важлива робота лікарів по збереженню хворих в контингентах додаткового лікарського забезпечення. Відмова громадян від цієї ініціативи на користь монетизації пільг призводить до зниження потенційних витрат на ліки хворих, які залишаються прихильними пільгу. Зв'язок рівнів лікарського забезпечення з клінічним діагнозом (ХОЗЛ або бронхіальна астма) вносить свій внесок як у спотворення статистичних даних, так і необгрунтованих витрат в існуючій системі лікарського забезпечення.

В цілому ряді регіонів Росії відзначений «кадровий голод» в фахівцях пульмонології і алергологів, що є значущим несприятливим фактором стосовно можливості надання кваліфікованої медичної допомоги пацієнтам з обструктивними бронхолегеневими захворюваннями. В цілому ряді регіонів Росії відбувається загальне скорочення ліжкового фонду. При цьому існуючі «пульмонологические ліжка» ще й піддаються процесу перепрофілювання для надання медичної допомоги за іншими терапевтичним напрямками. Поряд з цим скорочення ліжкового фонду за профілем «пульмонологія» нерідко не супроводжується адекватним пропорційним забезпеченням амбулаторної і стаціонарзамещающей допомоги.

Аналіз реальної клінічної практики в Росії свідчить про недостатню прихильності лікарів в своїх призначеннях прийнятим стандартам ведення ХОЗЛ. Перехід пацієнтів на самозабезпечення ліками призводить до зниження прихильності до лікування, нерегулярному використання препаратів. Одним із способів підвищення прихильності терапії стали школи астми і ХОЗЛ, робота яких організована на регулярній основі далеко не у всіх регіонах РФ.

Таким чином, ХОЗЛ є досить поширеним в світі і РФ захворюванням, яке створює суттєве навантаження на систему охорони здоров'я і економіку країни. Діагностика та лікування ХОЗЛ постійно вдосконалюються, а основні чинники, які підтримують високу поширеність ХОЗЛ в популяції людей другої половини життя, - це не снижающееся кількість людей, що палять 10 і більше років, і шкідливі виробничі фактори. Значущим насторожує аспектом є відсутність динаміки смертності в сторону зменшення, незважаючи на появу все нових лікарських препаратів і засобів доставки. Рішення проблеми може полягати в підвищенні доступності лікарського забезпечення пацієнтів, чому максимально повинна сприяти державна програма імпортозаміщення, в своєчасній діагностиці та підвищенні прихильності пацієнтів до призначеної терапії.

література

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated 2016. 80 p.
2. Чучалин А. Г., Авдєєв С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С., Лещенко І.В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. І., Шмельов Є. І.Російське респіраторне суспільство. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічної обструктивної хвороби легень // Пульмонологія, 2014; 3: 15-54.
3. Зінченко В. А., Разумов В. В., Гуревич Е. Б.Професійна хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - пропущене ланка в класифікації професійних захворювань легенів (критичний огляд). В сб .: Клінічні аспекти професійної патології / Под ред. д.м.н., професора В. В. Разумова. Томськ, 2002. С. 15-18.
4. Данилов А. В.Порівняння захворюваності на ХОЗЛ серед працівників сільськогосподарського підприємства, промислового підприємства міста Рязані і міським населенням // Наука молодих - Eruditio Juvenium. 2014. № 2. С. 82-87.
5. Стародубов В. І., Леонов С. А., Вайсман Д. Ш.Аналіз основних тенденцій зміни захворюваності населення хронічними обструктивними хворобами легень і бронхоектатичної хворобою в Російській Федерації в 2005-2012 роках // Медицина. 2013. № 4. С. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310 / en / index.html (Дата звернення 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis // J. Glob. Health. 2015; 5 (2): 020415.
8. Вафин А. Ю., Візель А. А., Шерпутовскій В. Г., Лисенко Г. В., Колгін Р. А., Візель І. Ю., Шаймуратов Р. І., Аміров Н. Б.Захворювання органів дихання в Республіці Татарстан: багаторічний епідеміологічний аналіз // Вісник сучасної клінічної медицини. 2016. Т. 9, № 1. С. 24-31.
9. Pérez-Padilla R. Would widespread availability of spirometry solve the problem of underdiagnosis of COPD? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016 року; 20 (1): 4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E project. Differences in the use of spirometry between rural and urban primary care centers in Spain // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. The prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease by the Global Lung Initiative equations in North-Western Russia // Respiration. 2016 Jan 5..
12. Овчаренко С. І.Хронічна обструктивна хвороба легень: реальна ситуація в Росії та шляхи її подолання // Пульмонологія. 2011. № 6. С. 69-72.
13. Айсанов З. Р., Черняк А. В., Калманова Е. Н.Спірометрія в діагностиці та оцінці терапії хронічної обструктивної хвороби легень в загальнолікарської практиці // Пульмонологія. 2014; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. The distribution of COPD in UK general practice using the new GOLD classification // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Гнатюк О. П.Вплив кадрової забезпеченості закладів охорони здоров'я Хабаровського краю на показники захворюваності на хронічний бронхіт і хронічними обструктивними захворюваннями легень // Вісник громадського здоров'я та охорони здоров'я Далекого Сходу Росії. 2011. № 2. С. 1-10.
16. Науково-дослідний проект Фонду «Якість життя»: «Соціально-економічні втрати від бронхіальної астми і хронічної обструктивної хвороби легень в Російській Федерації», 2013.
17. Розпорядження Уряду Російської Федерації від 26 грудня 2015 р № 2724-р Про затвердження переліку життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування на 2016 рік.

А. А. Візель 1,доктор медичних наук, професор
І. Ю. Візель, кандидат медичних наук

ГБОУ ВПО КДМУ МОЗ РФ,Казань

* Препарат в РФ не зареєстрований.

** Для державних і муніципальних потреб пріоритетність лікарського забезпечення пацієнтів вітчизняними препаратами і обмеження допуску закупівель препаратів, що походять з іноземних держав, визначені Постановою Уряду РФ від 30 листопада 2015 р № 1289.

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) є серйозну проблемудля сучасного суспільства.

Сотні тисяч людейстають інвалідами внаслідок захворювання ХОЗЛ. Це пов'язано в першу чергу з необоротністю процесу зміни легеневої тканини і погіршенням стану.

У термінальних стадіях захворювання ХОЗЛ розвивається важка дихальна недостатністьі необхідність в постійній респіраторної підтримки.

Також з часом організм втрачає свою природну резистентність до будь-яких інфекційних захворювань, особливо тим, які зачіпають респіраторний тракт. На жаль, ХОБЛ виліковне захворювання, але його можна контролювати і запобігти погіршенню стану. Для цього потрібно серйозно ставитися до терапії і строго дотримуватися рекомендації.

Федеральні клінічні рекомендації для лікування хронічної обструктивної хвороби легень

1. усунення симптомів і поліпшення якості життя;
2. профілактика загострень для зменшення майбутніх ризиків;
3. уповільнення прогресування захворювання;
4. зниження летальності.

На підставі цих цілей розроблена терапія захворювання легеневої обструкції для полегшення стану. Важливим її аспектом є комплексний підхід до терапії. Терапія захворювання ХОЗЛ включає нефармакологические і фармакологічні підходи.

На перше місцев цьому документі, як і в GOLD-2018(Глобальна Стратегія по діагностиці, ведення та профілактики хронічної обструктивної хвороби легень або ХОЗЛ) ставиться відмова від куріння. Відмова від шкідливої ​​звички стане сприятливим фоном для контролю захворювання ХОЗЛ і допоможе відстрочити серйозні заходи у вигляді кисневої терапії.

терапія медикаментами

Медикаментозне лікування захворювання ХОЗЛ має на увазі прийом наступних груп препаратів:

• бронходилататоров;
• комбінації інгаляційних глюкокортикостероїдів(ІГКС);
• довготривалих бронходилататорів(ДДБД);
• інгібіторів фосфодіестерази-4;
• теофілін;
• вакцинацію проти грипу та пневмококової інфекції.

Вибір комбінації препаратів залежить від стадії захворювання ХОЗЛ. При будь-якого ступеня тяжкості виключають фактори ризику та проводять вакцинацію.Додатково використовують різні препарати і їх комбінації.

На пізніх стадіях захворювання ХОЗЛ розвивається серйозне ускладнення стану: хронічна дихальна недостатність.Основним проявом служить гіпоксемія, стан, при якому знижується вміст кисню в артеріальній крові. Негативні наслідки при стані гіпоксемії:

• погіршується якість життя;
• розвивається поліцитемія(Надлишкова продукція формених елементів крові);
• підвищується ризик серцевих аритмій уві сні;
• розвивається і прогресує легенева гіпертензія;
• скорочується тривалість життя.

Мінімізувати або повністю усунути негативні прояви ХОЗЛ дозволяє тривала киснева терапія (ДКТ).

Ще одним серйозним показанням для ДКТ є розвиток легеневого серця.Такий стан розвивається через підвищений легеневого тиску і призводить до серцевої недостатності.

Фото 1. Пацієнт на кислородотерапии, дана процедура скорочує негативні прояви захворювання легких ХОЗЛ.

Для процедури в терапії використовують не чистий кисень, а пропущений через спеціальні піногасники. Для більшості хворих захворюванням ХОЗЛ достатня швидкість подачі 1-2 л / хв.Іноді, при значному погіршенні стану і вираженої тяжкості хворого швидкість збільшують до 4-5 л / хв.

Важливо!Для досягнення ефекту терапію захворювання ХОЗЛ краще проводити не менше 15 годин на добу, З максимальними перервами між сеансами не більше 2 годин поспіль.Оптимальним режимом вважається ДКТ не менше 20 годин на добу.

Гіпоксемії завжди супроводжує гиперкапния, т. Е. Підвищення в крові рівня вуглекислого газу. Даний стан говорить про зниження вентиляційного резерву і є передвісником несприятливого прогнозу з захворюванням ХОЗЛ. Підвищення вуглекислого газу в крові негативно відбивається і на інших органах і системах.Страждають функції серця, головного мозку, дихальної мускулатури. Для боротьби з прогресуючим погіршенням стану використовують вентиляцію легенів.

Терапія вентиляції легенів при ХОЗЛ виконується протягом тривалого часу. Тому за умови відсутності необхідності інтенсивної терапії ШВЛ використовують в домашніх умовах(Тривала домашня вентиляція легенів ДДВЛ).

Для терапії ДДВЛ ХОЗЛ частіше використовують портативні респіратори. Вони малогабаритні, відносно дешеві, прості в користуванні, однак, вони не здатні оцінювати тяжкість стану пацієнта.

Підбір режиму дозування кисню і швидкість подачі проводиться в стаціонарі. Надалі обслуговування апаратури фахівцями проводять на дому.

При виборі терапії важливо точно встановити тяжкість стану. Для цього, крім діагностики, існують міжнародні шкали (CAT, mMRC)і запитальники для діагностики ХОЗЛ. Сучасні класифікації ділять захворювання ХОЗЛ на 4 класу.

Залежно від групи захворювання ХОЗЛ для терапії підбирають комбінації препаратів. У представлених схемах наведені міжнародні непатентовані назви лікарських засобів.

• Група A:короткодействующие бронходилататори (сальбутамол або фенотерол).
• Група B:довготривалі антіхолінрегікі (ДДАХП: тіотропію бромід, аклідінія бромід і ін.) або довготривалі β 2 -агоністи (ДДБА: формотерол, сальматерол, індакатерол, олодатерол).

Фото 2. Спірива Респімат з одним картриджем і інгалятором, 2,5 мкг / доза, від виробника Boehringer Ingelheim.

• Група C:ДДАХП або застосування комбінованих препаратів ДДАХП + ДДБА (Глікопірронія бромід / індакатерол, Тіотропія бромід / олодатерол і ін.).
• Група D:ДДАХП + ДДБА, можлива й інша схема ДДАХП + ДДБА + ІГКС. При часто повторюваних загостреннях терапію доповнюють рофлуміласт або макродідом.

Увага!Терапію, на підставі клінічних даних, призначає лікар. Самостійна заміна препарату без попередньої консультації може привести до несприятливих наслідківі погіршити стан.

Національні рекомендації по вакцинації для запобігання інфекційним захворюванням

Вакцинація є одним з компонентів терапії захворювання ХОЗЛ, причому її проведення показано при будь-якого ступеня захворювання.Так як природна стійкість організму до інфекцій падає, то в епідемічно несприятливі періоди пацієнти з ХОЗЛ легко захворюють.

Це позначається на перебігу основного захворювання, відзначається помітне погіршення стану, а інфекційне захворювання протікає з рядом ускладнень. Зокрема, розвивається дихальна недостатність, з необхідністю в респіраторної підтримки.

За даними літератури, основне місце в розвитку інфекційних загостренні захворювання ХОЗЛ займають бактеріальні збудники. Вірус грипу викликає загострення захворювання ХОЗЛ як самостійно, так і сприяючи приєднання бактеріальної флори.

Згідно з рекомендаціями Національного та Російського респіраторного товариства, в стандарт ведення пацієнтів із захворюванням ХОЗЛ входить вакцинація проти грипу і пневмококової інфекції. Дані заходи не вимагають специфічної медикаментозної підготовки хворих. Протигрипозна вакцина знижує тяжкість перебігу захворювання ХОЗЛ на 30-80%.Вакцинація полівалентної пневмококової вакциною проводиться всім хворим з ХОЗЛ у віці 65 роківі старше і пацієнтам зі станом ХОЗЛ при ОФВ 1<40% должного.

існують дві схеми вакцинації:

• Щорічна одноразова.Проводиться в осінній період, переважно в жовтні або першій половині листопада.
• щорічна дворазовавакцинація проводиться в найбільш епідемічно несприятливі періоди: восени і взимку.

Важливо!Вакцинація - обов'язковий компонент терапії при захворюванні на ХОЗЛ, що поліпшує перебіг і прогноз захворювання. Відмова від застосування вакцинможе негативно відбитися на вже отриманий від терапії результаті.

Вам також буде цікаво:

Щоб поліпшити якість життя з ХОЗЛ, треба дотримуватися наступні практичні поради:дієту, враховувати географічний клімат і фізичні навантаження, відвідувати школу здоров'я.

Дієта: особливості харчування

Харчування є важливим елементом в поліпшенні якості життя хворих із захворюванням ХОЗЛ. В результаті захворювання в організмі відбуваються перебудови, в результаті чого продукти гірше засвоюються, А їх метаболітів часом буває недостатньо.

До того ж, частина пацієнтів відмовляється від прийому їжі, відчуваючи труднощі при ковтанні і пережовуванні. Це більшою мірою відноситься до осіб з важким ступенемХОЗЛ.

Харчування при ХОЗЛ має відповідати наступним вимогам:

• Загальна енергетична цінністьвсіх прийомів їжі за день повинна становити від 2 600 до 3 000 ккал.
• Продукти повинні бути багаті Беламі, Причому переважати в раціоні повинні тваринні білки. В абсолютних цифрах за добу необхідно споживати 110-120 г білка.
• Жири не повинні перевищувати 80-90 м
• Вуглеводи повинні бути на фізіологічному рівні (приблизно 350-400 г на добу). Зниження споживання вуглеводів передбачається тільки в період загострення.
• У раціоні має бути багато фруктів, ягід, овочів.Вони служать джерелами вітамінів і антиоксидантів. Незважаючи на те що риба також володіє цими властивостями, до її вживання слід ставитися обережно, особливо особам з алергією в анамнезі.
• Обмежується споживання кухонної солі до 6 г на добу.
• При серцево-судинних патологіях показано обмеження вільної рідини.

Довідка!У пацієнтів із захворюванням ХОЗЛ зі зниженим харчуванням більш виражена дихальна недостатність і відсутність класичних симптомів хронічного бронхіту.

Як приклад наведемо можливий раціон для пацієнтів із захворюванням ХОЗЛ:

• Сніданок: 100 г нежирного сиру, 1 яблуко, 1 шматочок зернового хліба, 2-3 шматочки сиру(Не жирний), чай.

Фото 3. Знежирений сир і кілька шматочків яблука в тарілці підходить для сніданку для пацієнтів з ХОЗЛ.

• Ланч: стакан фруктового соку, 50 г висівок.
• Обід: 180 г рибного (м'ясного) бульйону, 100 г відвареної яловичої печінки (або 140 г яловичого м'яса), 100 г відвареного рису, 150 г салату з свіжих овочів, стакан напою з сушених ягід (наприклад, з шипшини).
• Полудень: 1 апельсин.
• Вечеря: 120 г відвареної сочевиці, котлети парові курячі, салат з буряка з горіхами, чай з сухофруктами.
• На ніч: стакан кефіру (нежирного).

Допустимі фізичні навантаження

Основна мета тренувань як терапії ХОБЛ- поліпшити стан дихальної мускулатури, що сприятливо позначається на загальному стані і якості життя при ХОЗЛ.

Такі заняття здатні зменшити ступінь задишки.

План тренувань розробляється індивідуально в залежності від віку, супутніх патологій з боку інших систем і ступеня тяжкості ХОЗЛ. В основному використовують заняття на біговій доріжці або велоергометрі. оптимальний час 10-45 хвилин.

В якості додаткової терапії можна використовувати ЛФК. Комплекс тренувань може включати як загальні заходи, так і специфічні, спрямовані на дихальну мускулатуру. При такому доповненні важливо пам'ятати, що фізичні тренування повинні приносити користь,а не вимотувати пацієнта і нести дискомфорт. Не варто надмірно навантажувати хворого і працювати на знос.

Географічний клімат пацієнтам

Найбільш сприятливими кліматичними умовами для людей з захворюванням ХОЗЛ є:

Школи здоров'я для хворих

Після обраного комплексу заходів терапії пацієнта навчають діяти в екстрених ситуаціях,стежити за станом здоров'я, правильно вживати лікарські засоби. Для цього в медичних установах відкриваються спеціальні школи для хворих із захворюванням ХОЗЛ.

Важливо!Школа ХОЗЛ важливий етап в терапії, так як за 1,5-2 годиниі кілька занять пацієнт в повній мірі може зрозуміти, як правильно лікувати ХОЗЛ і як жити з цим захворюванням. Пацієнт може задати всі необхідні питання, які з'явилися у нього з моменту початку лікування у терапевта.

Курси бувають різними, в залежності від медичної організації. Вони можуть складатися з 8 занять по 90 хвилин,або бути триденний, по 120 хвилин.

Курси дозволять вам значно простіше справлятися із захворюванням ХОЗЛ, а також більш тривале спілкування з фахівцями допоможе відмовитися від куріння і вже на самому початку терапії поліпшити стан і прогноз на майбутнє.

Корисне відео

З відео можна дізнатися, в чому відмінність ХОЗЛ від інших захворювань дихальної системи, причини розвитку патології.

висновок

Головне завдання хворих на ХОЗЛ - дотримуватися правильного харчування, відмовитися від куріння і уважно підходити до терапії. При дотриманні рекомендацій і дбайливого турботи про своє здоров'я можна домогтися мінімальних проявів захворюванняі жити повноцінним життям з ХОЗЛ.

Оціни статтю:

Середня оцінка: 1.5 із 5.
Оцінили: 2 читача.