6 липня 1885 р троє чоловіків в Парижі готувалися до проведення терапевтичних процедур Джозефу Мейстеру, хлопчикові дев'яти років з Ельзасу, який був укушений кілька разів скаженим собакою. Двоє з них мали медичну освіту, а третій був терапевтом, хіміком, перекваліфіковуються в мікробіолога на ім'я Луї Пастер.

Незважаючи на те, що це було порівняно рідкісне захворювання, сказ (або водобоязнь, як тоді це називали) приваблювало насторожене увагу в Європі, його жертви гинули болісно і раптово, дико з піною у рота. Інкубаційний період захворювання (час для розмноження вірусу після зараження) робило його привабливим для Пастера, вже тоді відомим вченим у Франції, в якості кандидата для створення нового типу вакцини.

«Час від укусу до хвороби було досить довго, як правило, близько місяця або довше», - пояснює Кендалл Сміт, імунолог Уїлл Корнел Медичного
коледжу (Weill Cornell Medical College), - «Тут є час, щоб втрутитися в ситуацію з терапевтичної вакциною».

До 1885 року, через п'ять років після початку роботи над сказом, Пастер та його колеги розробили живу вірусну вакцину, яка, як стверджував Пастер, не тільки захищає собак від зараження сказом, але і запобігає розвитку симптомів захворювання, і може вводитися постекспозіціонно.

Тим не менш, не обійшлося і без ексцесів, занепокоєння своїх колег про те, що він погодився зробити серію вірусних ін'єкцій безсимптомному молодому Мейстеру. «Це буде ще одна погана нічдля вашого батька », - написав Пастер дружині Марі і своїм дітям під час лікування, -« Я не можу змиритися з ідеєю застосування такої крайній захід до дитини ».

Але, здавалося, вжиті заходи спрацювали, у Мейстера сказ розвинулося. І після початку лікування вже іншого хлопчика в жовтні Пастер оголосив про успіх створення вакцини перед Французької національної академією медицини. Історія стала міжнародною новиною, навіть пацієнти з Америки незабаром були відправлені в Європу, щоб отримати чудо-ліки.

Звичайно, були і критики. «Для того щоб зробити висновок про те, що вакцина є успішною, ви повинні порівняти пробну групу проти контрольної групи», - говорить Сміт. Скептики стверджували, що, оскільки хвороба не завжди стає симптоматичною (не завжди відбувається розвиток хвороби після зараження), ефективність вакцини не може бути підтверджена. Вони звинувачували Пастера в тому, що він ризикує життям дитини.

Також потайне поведінку Пастера живило його супротивників. «Його роботи були всього лише три або чотири сторінки довгою», - говорить Сміт, - «Там не було ніяких подробиць, і ви не могли б відтворити, що-небудь з них».

Майже через століття, вже в 1970-і роки, лабораторні записи Пастера (які до сих пір у володінні його спадкоємців) були оприлюднені. Вони виявили великі розбіжності між дослідженнями Пастера і його твердженнями, хоча він випробував вакцину на собаках, але те, що він вводив Меістеру, було зроблено з використанням різних методів, в основному неперевірених на тварин. Це був успіх? Можливо, але він був результатом здогадки.

Але зовнішній прояв тоді мало більше значення, ніж прозорість. У 1888 році було відкрито Інститут Пастера, і хоча його вакцина була замінена хімічно інактивованої альтернативної вакциною, а Пастер згадується, справедливо чи помилково, як революційний вчений і експериментатор.

«Дозвольте мені розповісти вам секрет, який привів мене до моєї мети», - говорить він у своїй широко відомої цитаті, - «Моя сила лежить виключно в моєму завзятості».

Ще 150 років тому укушений скаженою твариною людина була приречена. Сьогодні вчені вдосконалюють зброю у війні з древнім і вкрай небезпечним ворогом - вірусом сказу.

Спадщина Пастера На меморіальній дошці будинку, в якому розташовувалася перша лабораторія Пастера, перераховані його відкриття: ферментативна природа бродіння, спростування гіпотези самовільного зародження мікроорганізмів, розробка уявлень про штучний імунітет, створення вакцин від курячої холери, сибірки та сказу. Пастеризацію і інші «дрібниці» в цей список не внесли

Перший, але надзвичайно важливий крок до боротьби зі сказом зробив геніальний французький хімік і мікробіолог Луї Пастер. Розробку вакцини проти цього захворювання він почав в 1880 році, після того як йому довелося спостерігати агонію п'ятирічної дівчинки, укушенной скаженим собакою.

Кролики і собаки

Хоча вперше сказ було описано ще в I столітті до н.е. римлянином Корнелій Цельсом, через майже 2000 років про цю хворобу було відомо дуже мало. Лише в 1903 році, через вісім років після смерті Пастера, французький лікар П'єр Ремленже встановив, що сказ викликається субмикроскопической формою життя - вірусом, що фільтрується.

Пастер, не маючи цієї інформації, проте не збирався здаватися: для створення вакцини він обрав обхідний шлях - знайти вмістилище «отрути» і перетворити його в протиотруту. Достовірно було відомо, що щось, що передається від хворої тварини до іншого тварині або людині разом із зараженою слиною, вражає нервову систему. В ході експериментів було встановлено, що у захворювання дуже тривалий інкубаційний період, але це лише підстьобнуло Пастера і його колег, оскільки означало, що у медиків є можливість вплинути на повільно розвивається патологічний процес, - «отрути» потрібно було по периферичних нервах дістатися до спинного , а потім і головного мозку.

Потім почалися експерименти на кроликах з метою отримати максимально смертельний «отрута» сказу в великих кількостях. Після десятків перенесень тканини мозку від хворої тварини в мозок здорового, від нього - наступного і т. Д. Вченим вдалося домогтися того, що стандартна витяжка з мозку вбивала кролика рівно за сім днів замість звичайних 16-21. Тепер потрібно було знайти спосіб послабити збудник сказу (методика створення вакцин - ослаблення збудника - теж відкриття Пастера). І спосіб знайшли: двотижнева сушка просоченої вірусом тканини кролячого мозку над поглинає вологу лугом.

Після введення суспензії з отриманого препарату заражена сказом собака не тільки одужала, але і стала абсолютно несприйнятлива до сказу, яке б кількість «отрути» їй ні вводили.

Остаточно переконавшись, що на вакцинованих собак не діє той самий семиденний лабораторний «отрута», дослідники провели жорстокий експеримент: прищеплених собакам запустили їх хворих на сказ родичів. Покусані дворняги не захворіли!

40 уколів у живіт

Потім настала черга людей. Але де знайти добровольців? Доведений до відчаю, Пастер був готовий пожертвувати собою заради науки, але, на щастя, втрутився Його Величність Випадок.

6 липня 1885 року на порозі паризької лабораторії Пастера з'явилася заплакана жінка, що тримала за руку дев'ятирічного сина - Йозефа Майстера. За три дні до цього хлопчика покусала скажена собака, завдавши йому 14 відкритих ран. Наслідки були цілком передбачувані: в той час вже було відомо, що смерть в таких випадках практично неминуча. Однак батько хлопчика чув про роботи Пастера і наполіг на тому, щоб привезти дитину з Ельзасу в Париж. Після серйозних коливань Пастер ввів маленькому пацієнтові експериментальний препарат, і Йозеф став першим в історії людиною, врятованим від сказу.

Знати ворога в обличчя

Збудник сказу (Rabies virus) відноситься до сімейства рабдовірусів (Rhabdoviridae), що містять одноцепочечную лінійну молекулу РНК, роду Lyssavirus. За формою він нагадує кулю довжиною близько 180 і діаметром 75 нм. В даний час відомо 7 генотипів.
Вірус сказу має тропність (спорідненістю) до нервової тканини, так само, як віруси грипу - до епітелію дихальних шляхів. Він проникає в периферичні нерви і зі швидкістю приблизно 3 мм / год рухається в центральні відділи нервової системи. Потім нейрогенним шляхом він поширюється і на інші органи, в основному - на слюнні залози.
Вірогідність захворювання залежить від місця і тяжкості укусів: при укусах скаженими тваринами в обличчя і шию сказ розвивається в середньому в 90% випадків, в кисті рук - в 63%, а в стегна і в руки вище ліктя - лише в 23% випадків.
Основними дикими тваринами - джерелами зараження - є вовки, лисиці, шакали, єнотовидні собаки, борсуки, скунси, кажани. Серед домашніх небезпечні кішки і собаки, причому саме на останніх доводиться максимум підтверджених випадків передачі сказу людині. Більшість хворих звірів гине протягом 7-10 днів, єдине описане виняток - жовтий, він же лісіцевідний мангуст Cynictis penicillata, здатний носити в собі вірус без розвитку клінічної картини інфекції протягом декількох років.
Найбільш характерним і достовірною ознакою наявності вірусу в організмі людини або тварини є виявлення так званих тілець Негрі, специфічних включень в цитоплазмі нейронів діаметром близько 10 нм. Втім, у 20% пацієнтів тільця Негрі знайти не вдається, так що їх відсутність не виключає діагноз сказу.
На фото - вірус сказу під електронним мікроскопом.

У Париж потягнулися люди з усього світу - алжирці, австралійці, американці, росіяни, причому найчастіше по-французьки вони знали тільки одне слово: «Пастер». Незважаючи на такий успіх, першовідкривач вакцини від смертельної хвороби довелося почути на свою адресу і слово «вбивця». Справа в тому, що не всі покусані виживали після щеплення. Марно Пастер намагався пояснювати, що вони зверталися занадто пізно - хтось через два тижні після нападу тварини, а хтось і через півтора місяці. У 1887 році на засіданні Академії медицини колеги безпосередньо звинуватили Пастера в тому, що шматочками мозку кроликів він просто вбиває людей. Вчений, який віддав науці всі сили, не витримав - 23 жовтня у нього розвинувся другий інсульт, від якого він так і не оговтався до самої смерті в 1895 році.

Але його підтримали прості люди. За передплатою за півтора року жителі багатьох країн світу зібрали 2,5 млн франків, на які було створено Інститут Пастера, офіційно відкритий 14 листопада 1888 року. На його території знаходиться музей і усипальниця дослідника, який врятував людство від смертельно небезпечної інфекції. Дата смерті Пастера, 28 вересня, обрана Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) для проведення щорічного Всесвітнього дня боротьби проти сказу.

Довгий час вакцину вводили під шкіру передньої черевної стінки, причому для проведення повного курсу потрібно до 40 ін'єкцій. Сучасний Іммунопрепарат вводиться внутрішньом'язово, в плече, досить шести візитів в травмпункт.

чудо Мілуокі

Протягом XX століття ситуація зі сказом була однозначною: якщо потерпілого не прищеплювали вчасно або він взагалі не отримував вакцину, справа закінчувалася трагічно. За підрахунками ВООЗ, щорічно в світі після нападу скажених тварин гине 50-55 тисяч чоловік, 95% з них припадає на Африку й Азію.

Про можливості повноцінного лікування інфекції заговорили лише в XXI столітті. Пов'язано це було з випадком американки Джини Гіс, яка вперше в історії медицини не отримувала вакцину, але вижила після появи симптомів сказу. 12 вересня 2004 року 15-річна Джина зловила кажана, яка вкусила її за палець. Батьки не стали звертатися до лікаря, вважаючи рану дріб'язкової, але через 37 днів у дівчинки розвинулася клінічна картина інфекції: підйом температури до 39 ° C, тремор, двоїння в очах, утруднення мови - всі ознаки ураження центральної нервової системи. Джину направили в дитячий госпіталь Вісконсіна, і в лабораторії Центру з контролю і запобігання захворювань (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) в Атланті підтвердили сказ.

Віруси і бактерії

З бактеріальними інфекціямилюдство бореться відносно успішно. Антибіотики і вакцини роблять свою справу, та й санітарія з епідеміологією на висоті. З вірусами все набагато складніше. Досить згадати грип, яким населення Землі хворіє із завидною регулярністю, незважаючи на всі досягнення науки і наявність вакцин та противірусних препаратів.
В першу чергу це пов'язано зі здатністю вірусів змінюватися самим непередбачуваним чином. Деякі, як збудники грипу, змінюють білки своєї оболонки, як рукавички, тому виробити проти них високоточна зброя досі не виходить.
У боротьбі із захворюваннями успіх приходив тоді, коли у вірусу виявлявся слабкий двійник, що не вбивав людини, але залишав після себе потужний перехресний імунітет. Навмисне зараження слабшим штамом дозволяло захиститися від смертельно небезпечного. Класичний випадок, з якого почалася історія вакцинації - натуральна і коров'яча віспа, потім подібна історія повторилася з поліомієлітом. Влітку 2012 року з'явилася надія, що за аналогічним сценарієм вдасться впоратися зі сказом.

Батькам запропонували спробувати на дівчинці експериментальний метод лікування. Отримавши згоду, лікарі за допомогою кетаміну та мідазоламу ввели пацієнтку в штучну кому, фактично відключивши її головний мозок. Вона також отримувала антивірусну терапію у вигляді комбінації рибавірину і амантадин. В такому стані лікарі тримали її, поки імунна система не почала виробляти достатню кількість антитіл, щоб впоратися з вірусом. На це знадобилося шість днів.

Через місяць аналізи підтвердили: в організмі дівчинки немає вірусу. Мало того, мозкові функції були порушені мінімально - вона закінчила школу, а через рік отримала водійські права. В даний час Джина закінчила коледж і має намір продовжувати навчання в університеті. Не дивно, що своєю майбутньою професією вона бачить біологію або ветеринарію, а спеціалізуватися планує саме в області сказу.

Щоб потрапити в клітину, вірус сказу використовує ендосомальную систему транспорту: клітина повинна сама захопити його і втягнути утворився з клітинної оболонки бульбашка - ендосом, «внутрішнє тіло» - в цитоплазму. Активація цього процесу відбувається після зв'язування вірусу з особливими білками-рецепторами на клітинній мембрані. Новоутворена ендосомамі згодом розпадається, вірусна частка випускає РНК, далі все йде за стандартним сценарієм.

Протокол лікування, який застосували до дівчинки, назвали «милуокского», або «Вісконсінським». Його неодноразово намагалися відтворити в інших лікувальних установах ... але, на жаль, без особливих успіхів. Перша версія протоколу була випробувана на 25 пацієнтах, з них вижили тільки двоє. Друга версія, з якої був виключений рибавирин, але додані препарати для запобігання судинного спазму, була застосована до десяти пацієнтам і запобігла смерть двох з них.

При проведенні епідеміологічних розслідувань виявилося, що пацієнтів, яких вдалося вилікувати за допомогою милуокского протоколу, кусали кажани. Саме цей факт дозволив деяким вченим припустити, що насправді методика лікування тут ні при чому, а справа саме в цих ссавців, а точніше в тому, що вони заражені іншим штамом вірусу, менш небезпечним для людини.

Загадка кажана

У 2012 році це припущення отримало перші підтвердження. У American Journal of Tropical Medicine and Hygiene з'явилася стаття групи експертів CDC, американських військових вірусологів та епідеміологів міністерства охорони здоров'я Перу. Результати їх дослідження справили враження бомби, що розірвалася: в перуанських джунглях вдалося виявити людей, у яких в крові є антитіла до вірусу сказу. Цим людям ніколи не вводили ніяких вакцин, більш того, вони навіть не пам'ятають, щоб хворіли чимось серйозним. А це означає, що сказ смертельно не на 100%!

«З цього району перуанських амазонських джунглів за останні 20 років надходило безліч повідомлень про контакт з кажани-вампіри і випадках сказу серед людей і домашніх тварин, - пояснює« ПМ »провідний автор дослідження доктор Емі Гілберт, яка працює в CDC в програмі по вивченню сказу . - Села і фермерські господарства, які ми обстежили, знаходяться в дуже віддалених від цивілізації місцях - до найближчої лікарні, наприклад, два дні шляху, причому на деяких ділянках пересування можливе виключно на човнах по воді ».

В процесі опитування жителів 63 з 92 осіб повідомили вченим про укуси кажанів. У цих людей, а також у місцевих летючих вампірів були взяті проби крові. Результати аналізів виявилися несподіваними: в семи пробах виявили антитіла, що нейтралізують вірус сказу.

Наявність антитіл можна було б пояснити введенням антирабічної (лат. Rabies - сказ) вакцини, але, як з'ясувалося, таку вакцину отримував тільки один з семи чоловік. Решта перехворіли на сказ не тільки без смертельного результату, але навіть без будь-яких серйозних симптомів. У двох перуанських селах виявилося більше тих, хто вижив після цієї інфекції, ніж описано у всій медичній літературі! Не дивно, що група Гілберт два роки перевіряти ще раз отримані дані, перш ніж зважилася їх опублікувати.

«Швидше за все, має місце унікальне збіг обставин, коли місцеве населення регулярно контактує з особливим нелетальної штамом вірусу сказу, - каже доктор Гілберт. - При цьому відбувається природна вакцинація, що підтверджується досить високими титрами антитіл. Втім, це ще вимагає додаткових підтверджень і уточнень ».

З лабораторного щоденника, 1885 рік

«Смерть цієї дитини представлялася неминучою, тому я вирішив, не без серйозних сумнівів і тривоги, що добре зрозуміло, випробувати на Джозефа майстер метод, який я знайшов успішним в лікуванні собак. В результаті, через 60 годин після укусів, в присутності лікарів Вільпен і Гранше, юний Майстер була вакцинована половиною шприца витяжки з спинного мозку кролика, який помер від сказу, перед цим обробленої сухим повітрям 15 днів. Всього я зробив 13 ін'єкцій, по одній кожен наступний день, поступово вводячи все більш смертоносну дозу. Через три місяці я обстежив хлопчика і знайшов його повністю здоровим ».

Її точку зору поділяють і російські колеги. Вірусолог Олександр Іванов з Лабораторії молекулярних основ дії фізіологічно активних сполук Інституту молекулярної біології ім. В.А. Енгельгардта, якого «ПМ» попросила прокоментувати знахідку експертів CDC, підкреслив, що ці дивні на перший погляд результати можуть мати цілком наукове пояснення: «На підставі наявних даних можна припустити, що місцеві жителі були інфіковані варіантами вірусу, які по ряду причин мали низьку репликативной активністю (здатністю до розмноження) і низькою патогенністю ( «ядовитостью»). На мою думку, це може бути обумовлено декількома факторами. По-перше, у кожного вірусу існує величезна кількість варіантів з огляду на його порівняно високу мінливість. Інфекціоністи припускають, що навіть для успішного переходу від кажанів до інших видів вірус сказу повинен пройти кілька певних мутацій. Якщо це так, то багато штамів вірусу, що переносяться кажанами, можуть бути малонебезпечними для людини. По-друге, мутації в геномі вірусу впливають на його впізнавання імунною системою, а також на можливості вірусу блокувати імунну відповідь на інфекцію. У той же час саме ті варіанти вірусу сказу, які здатні вислизати від системи вродженого імунітету, мають підвищену патогенностью. Таким чином, ці факти дійсно дозволяють припустити існування в популяції кажанів таких штамів вірусу сказу, які вчасно розпізнаються і знищуються імунною системою людини, не викликаючи фатальних наслідків ».

Але ні в якому разі - це підкреслюють всі фахівці, включаючи авторів дослідження - не можна відмовлятися від введення антирабічної вакцини при укусах диких тварин. По-перше, дійсно може виявитися, що в кажанів живе інший різновид вірусу, більш слабка, і везіння перуанських селян не поширюється на штами, що передаються з укусами собак або єнотів. По-друге, результати і висновки даного дослідження можуть виявитися помилковими, так що зайвий раз піддаватися ризику немає ніякого сенсу.

7073 0

сказ(Гідрофобія) - гостра зоонозних вірусна інфекційна хвороба з контактним механізмом передачі збудника, характеризується ураженням ЦНС з нападами гідрофобія і смертельним результатом.

Історія і поширення

Сказ було відомо ще лікарям Сходу за 3000 років до н.е. Перший докладний опис хвороби (гідрофобія) належить Цельсу (I ст. Н.е.), який рекомендував припікати рани від укусу. У 1801 р була доведена можливість передачі хвороби зі слиною хворої тварини. У 1885 р Л.Пастер і його співробітники Е.Ру і Шамберлена застосували розроблену ними вакцину проти сказу для профілактики хвороби у людини, укушенного хворою собакою.

Уже в 1886 р вперше в світі в Одесі И.И.Мечников і Н.Ф.Гамалея організували пастерівську станцію. У 1892 р В.Бабеш, а в 1903 р А.Негрі описали специфічні внутрішньоклітинні включення в нейроцитах загиблих від сказу тварин (тільця Бабеша-Негрі), проте морфологія вірусу описана вперше Ф.Алмейда в 1962 р

Випадки сказу серед тварин реєструють у всьому світі, виключаючи Великобританію і деякі інші острівні держави. Частота захворювання людей (завжди з летальним результатом) щорічно складає кілька десятків тисяч. На території Росії існують природні осередки сказу і реєструються випадки захворювання диких і домашніх тварин, а також щорічно поодинокі випадки сказу у людей.

Етіологія сказу

Збудник хвороби містить однонитевую РНК, відноситься до сімейства Rhabdoviridae, роду Lyssavirus. У навколишньому середовищі вірус нестійкий, термолабилен, при кип'ятінні інактивується протягом 2 хв, які тривалий час зберігається в замороженому і висушеному вигляді.

Епідеміологія

Основним резервуаром сказу в природі є дикі ссавці, різні в різних регіонах світу (лисиця, песець, вовк, шакал, єнот і єнотовидний собака, мангуст, кажани-вампіри), в популяції яких циркулює вірус. Зараження відбувається при укусі хворими тваринами. Крім природних вогнищ, формуються вторинні антропургіческіе вогнища, в яких вірус циркулює між собаками, кішками та сільськогосподарськими тваринами. Джерелом сказу для людини в РФ найчастіше є собаки (особливо бродячі), лисиці, кішки, вовки, на Півночі - песці. Хоча слина хворої людини може містити вірус, він не представляє епідеміологічної небезпеки.

Зараження можливе не тільки при укусі хворою твариною, а й при ослиненні шкіри і слизових оболонок, оскільки вірус може проникати через мікротравми. Важливо підкреслити, що збудник в слині тварин виявляється за 3-10 днів до появи явних ознак хвороби (агресивність, салівація, поїдання неїстівних предметів). У кажанів можливо латентний вірусоносійство.

У випадках укусу свідомо хворою твариною ймовірність розвитку хвороби становить близько 30-40% і залежить від локалізації і просторості укусу. Вона більше при укусі в голову, шию, менше - в дистальні відділи кінцівок; більше при великих (укусі вовка), менше при незначних пошкодженнях. Випадки сказу частіше реєструють серед сільських жителів, особливо в літньо-осінній період.

патогенез

Після проникнення вірусу через пошкодження шкіри або слизових оболонок первинна його реплікація відбувається в міоцитах, потім по аферентні нервових волокнах вірус рухається доцентровий і потрапляє в ЦНС, викликаючи ураження і загибель нервових клітин головного і спинного мозку. З ЦНС збудник поширюється відцентрово по еферентних волокнах практично в усі органи, включаючи слинні залози, що і пояснює наявність вірусу в слині вже в кінці інкубаційного періоду. Поразка нейроцитів супроводжується запальною реакцією.

Таким чином, основу клінічних проявів хвороби становить енцефаломієліт. Клінічні проявисказу пов'язані з переважною локалізацією процесу в корі великих півкуль і мозочка, в області таламуса і гіпоталамуса, підкіркових гангліїв, ядрах черепних нервів, Мосту мозку (варолиев міст), середньому мозку, в центрах життєзабезпечення в області дна IV шлуночка. Поряд з неврологічною симптоматикою, зумовленою зазначеними ураженнями, важливе місце займає розвиток зневоднення внаслідок гіперсалівації, потовиділення, збільшення перспіраціонние втрат при одночасному зменшенні надходження рідини в результаті гідрофобія і неможливості ковтання. Всі ці процеси, а також гіпертермія та гіпоксемія сприяють розвитку набряку-набухання мозку.

Патоморфологія сказу

При патологоанатомічному дослідженні звертають на себе увагу набряклість і повнокров'я речовини мозку, згладжена звивин. Мікроскопічно виявляють периваскулярні лімфоїдні інфільтрати, осередкову проліферацію гліальних елементів, дистрофічні зміни і некроз нейроцитів. Патогномонічним ознакою сказу є наявність тілець Бабеша-Негрі - оксифільних цитоплазматических включень, що складаються з фибриллярного матриксу та вірусних частинок.

Сказ є фатально протікає хворобою. Смерть настає внаслідок ураження життєво важливих центрів - дихального і судинного, а також паралічу дихальної мускулатури.

клінічна картина

Інкубаційний період - від 10 днів до 1 року, частіше 1-2 міс. Його тривалість залежить від локалізації і просторості укусів: при укусах в голову і шию (особливо великих) він коротше, ніж при одиничних укусах в дистальні відділи кінцівок. Хвороба протікає циклічно. Виділяють продромальний період, період збудження (енцефаліту) і паралітичний період, кожен з яких триває 1-3 дні. Загальна тривалість хвороби 6 8 днів, при проведенні реанімаційних заходів - іноді до 20 днів.

Хвороба починається з появи неприємних відчуттів і болю в місці укусу. Рубець після укусу запалюється, стає болючим. Одночасно з'являються дратівливість, пригнічений настрій, почуття страху, туги. Порушується сон, виникають головний біль, Нездужання, субфебрилітет, підвищується чутливість до зорових і слухових подразників, відзначається гіперестезія шкіри. Потім приєднуються відчуття стиснення в грудях, нестачі повітря, пітливість. Температура тіла досягає фебрильного рівня.

На цьому тлі раптово під впливом зовнішнього подразника виникає перший виражений напад хвороби( «Пароксизм сказу»), обумовлений хворобливими судомами м'язів глотки, гортані, діафрагми. Він супроводжується порушенням дихання і ковтання, різким психомоторнимзбудженням і агресією. Найчастіше напади провокуються спробою пити (гідрофобія), рухом повітря (аерофобія), яскравим світлом (фотофобія) або гучним звуком (акустікофобіі).

Частота нападів, які тривають кілька секунд, наростає. З'являються сплутаність свідомості, марення, галюцинації. Хворі кричать, намагаються втекти, рвуть одяг, ламають все довкола. У цей період слюно- і потовиділення різко посилюється, часто відзначається блювота, що супроводжується зневодненням, швидким зниженням маси тіла. Температура тіла підвищується до 30-40 ° С, відзначається виражена тахікардія до 150-160 скорочень в хвилину. Можливий розвиток парезів черепних нервів, м'язів кінцівок. В цьому періоді може наступити смертьвід зупинки дихання або ж хвороба переходить в паралітичний період.

паралітичний періодхарактеризується припиненням судомних нападів і збудження, полегшенням дихання, проясненням свідомості. Це уявне поліпшення супроводжується наростанням млявості, адинамії, гіпертермії, нестабільністю гемодинаміки. Одночасно з'являються і прогресують паралічі різних груп м'язів. Смерть настає раптово від паралічу дихального або судинного центрів.

Можуть бути різні варіанти перебігу хвороби. так, продромальний періодможе бути відсутнім і напади сказу з'являються раптово, можливо «тихе» сказ, особливо після укусів кажанів, при якому хвороба характеризується швидким наростанням паралічів.

Діагноз і диференційний діагноз

Діагноз сказу встановлюють на підставі клініко-епідеміологічних даних. Для підтвердження діагнозу використовують виявлення антигену вірусу ІФ-методом в відбитках рогівки, биоптатах шкіри і мозку, виділення культури вірусу із слини, цереброспинальной і слізної рідини за допомогою біопроби на новонароджених мишенят. Постмортального діагноз підтверджується гістологічно виявленням тілець Бабеша-Негрі, найчастіше в клітинах Амона роги або гіпокампу, а також виявленням антигену вірусу зазначеним вище методом.

Диференціальний діагноз проводять з енцефалітом, поліомієлітом, правцем, ботулізмом, полирадикулоневрита, отруєнням атропіном, істерією ( «ліссофобія»).

лікування сказу

Хворих госпіталізують, як правило, в індивідуальні бокси. Спроби застосування специфічного імуноглобуліну, противірусних препаратів, методів реанімації до теперішнього часу неефективні, тому лікування в основному спрямовано на зменшення страждань хворого. Застосовують снодійні, седативні і протисудомні засоби, антипіретики та анальгетики. Проводять корекцію водно-електролітного балансу, оксигенотерапію, ШВЛ.

прогноз. Летальність 100%. Описані поодинокі випадки одужання недостатньо документовані.

профілактикаспрямована на боротьбу зі сказом у тварин шляхом регулювання чисельності популяції лисиць, вовків та інших тварин, які є резервуаром вірусу, реєстрації та вакцинації собак, застосування намордників, вилову бездомних собак і кішок. Особи, професійно пов'язані з ризиком зараження (собаколовів, мисливці), підлягають вакцинації. Особам, укушеним або ослинення невідомими хворими або підозрілими на захворювання сказом тваринами, здійснюють обробку рани і антирабічною вакцинацію, вводять специфічний імуноглобулін.

Укушеним здоровими відомими тваринами проводять умовний курс вакцинопрофілактики (2-4 ін'єкції антирабічної вакцини), за тваринами встановлюють 10-денний спостереження. Якщо в ці терміни у них з'являються ознаки сказу, тварин забивають, проводять гістологічне дослідження мозку на наявність тілець Бабеша-Негрі, а укушеним проводять повний курс вакцинопрофілактики. Антирабічний препарати вводять в травматологічних пунктах або хірургічних кабінетах. Ефективність специфічної профілактики становить 96-99%, побічні реакції, Включаючи поствакцинальний енцефаліт, спостерігаються в 0,02-0,03% випадків.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Сказ (rabies)

Історичні відомості про сказ

Сказ відомо людству з найдавніших часів. У I столітті до н.е. Корнелій Цельс дав хвороби назва, що збереглася до наших днів, - гідрофобія, і запропонував з метою лікування проводити каутеризацію (припікання місця укусу розпеченим залізом).

У 1804 р німецький лікар Г. Цинке довів, що сказ можна переносити від однієї тварини до іншої шляхом введення в кров або під шкіру слини скаженого тваринного.

Кругельштейн в 1879 р виявив локалізацію вірусу сказу в нервовій тканині. Він писав: «Якщо отрутою слини інфікувати нервової закінчення, то воно, наситившись, передасть потім отрута уздовж симпатичних нервів спинного мозку, а від нього він досягне головного мозку».

Розробка вакцини проти сказу стала тріумфом науки і зробила Луї Пастера (Pasteur L., 1822-1895) всесвітньо відомою людиною. Ще за життя йому поставили пам'ятник в Парижі.

Луї Пастер

Кілька років у Пастера пішло на безрезультатні зусилля виділити збудник. Зазнали невдачі і спроби розмноження збудника сказу в умовах in vitro. Перейшовши до експериментів in vivo, Пастера і його співробітниками (Е. Ру, Ш. Шамберлана, Л. Пердрі) вдалося до 1884 року отримати «фіксований отруйний фактор сказу». Наступним етапом створення вакцини став пошук прийомів, які ослаблюють збудник сказу. І до 1885 року вакцина проти сказу була створена і успішно запобігала розвиток захворювання у лабораторних тварин.

Перші випробування антирабічної вакцини на людині відбулися несподівано 4 липня 1885 в лабораторію Пастера був доставлений 9-річний Жозеф Мейстер з множинними укусами скаженої собаки. Хлопчик був приречений і тому вчений зважився застосувати свій винахід. Більш того, після вакцинації Пастер ввів пацієнту ще більш вірулентні вірус, ніж вірус сказу вуличних собак. На думку вченого, такий прийом давав можливість перевірити імунітет, викликаний вакцинацією, або істотно прискорити смертельну агонію (якщо сказ б не вдалося запобігти). Хлопчик не захворів.

Про успішний початок вакцинації людей Пастер доповів на засіданні Французької академії наук і Академії медичних наук 27 жовтня 1885 року. Головуючий на засіданні фізіолог А. Вюльпіан тут же поставив питання про негайну організації мережі станцій для лікування сказу з тим, щоб кожна людина могла скористатися відкриттям Пастера.

Спочатку Пастер був переконаний в необхідності централізувати антирабічною діяльність в єдиному міжнародному центрі. Тому в його інститут у Франції стали приїжджати хворі з різних країн світу, в тому числі і з Росії. Перша половина 1886 року став найважчою для Пастера, оскільки смертність пацієнтів, які прибули в Париж з російських губерній, була гнітючою і доходила до 82%, незважаючи на інтенсивний курс вакцинотерапии. Найближчі соратники і учні Пастера (Е. Ру, Ш. Шамберлана, Л. Пердрі) припинили свою участь в прищеплювальної діяльності, вважаючи, що вакцина проти сказу ще недостатньо вивчена.

Еміль Ру

Відсутність у Пастера лікарської освіти робило його при найменших невдачах об'єктом безжальної критики. Крім того, вакцина проти сказу Пастера входила в суперечність із загальноприйнятими в медицині ідеями: лікарям було незрозуміло, як вакцина, введена вже після зараження, могла надавати ефект.

Велику підтримку (моральну і наукову) Пастеру надав в цей період молодий російський лікар, відряджений до Парижа Товариством російських лікарів, Микола Федорович Гамалія.

Він добровільно піддав себе набити щеплень проти сказу, тим самим підтвердивши безпеку вакцини для людини.

Саме наш співвітчизник звернув увагу Пастера на те, що всі випадки смерті серед вакцініруемих статистично укладаються в термін після 14-го дня з моменту укусу. Пізніше Гамалія М.Ф. писав: «Я припустив, що запобіжні щеплення можуть знищити тільки отрута, що не дійшов до нервових центрів, і безсилі проти того, який вже знаходиться в останніх».

Пастер побачив, що не можна обійтися одним на вагу світ Пастерівському інституті, тому він погодився на відкриття пастерівських станцій в інших країнах і насамперед сприяв установі Одеської (відкрита в травні 1886 г.)

Як і будь-яке нове біологічне засіб, щеплення проти сказу були позбавлені деяких недоліків і Пастера самому довелося зіткнутися з поствакцинальними ускладненнями. Пастер першим вказав на провідну роль самого організму людини (а не вакцини) в поствакцинальном ускладненні, а також виділив ряд додаткових неспецифічних подразників: вживання алкоголю на тлі вакцинації, перевтома, інфекційні захворювання та ін.

Жива Пастерівська вакцина застосовувалась протягом багатьох років. Так, наприклад, в СРСР - до 1925 р, у Франції - до 1948 р Сам Пастер не рахував живу вакцину досконалої і в 1887 р в «Листі про сказ», адресованому редактору журналу «Аннали Інституту Пастера», говорив про перспективність розробки інактивованої вакцини.

Сказ - це інфекційне захворюванняз гарантованим смертельним результатом. Єдиною можливістю уникнути смерті є вакцинація.

Щорічно на планеті сказ забирає життя понад 55 тис. Людей (переважно в Африці і Азії). У Росії щорічно від сказу гине близько 10 осіб. І якщо атипова пневмонія, яку підносили як нову всесвітню загрозу, стала причиною загибелі в 2003 р в Китаї 348 хворих, то сказ зібрало свій смертельний урожай в 490 чоловік.

Етіологія і переносники

Збудник сказу - нейротропний вірус сімейства рабдовірусів (Rabdoviridae), роду лиссавирусов (Lyssavirus), містить РНК. Вірус сказу викликає дегенеративні ушкодження нейронів і супроводжується утворенням специфічних клітинних включень (тільця Бабеша-Негрі).

Вірус сказу є нестійким і добре витримує тільки низькі температури. У замороженому стані може зберігатися близько 4 місяців, в гниючому матеріалі - 2-3 тижні. Кип'ятіння вбиває вірус сказу через 2 хвилини. Тому закривавлену в результаті укусу або обслюнённую тваринам одяг необхідно прокип'ятити.

Заразитися сказом можна тільки від хворої тварини. Від людини до людини вірус сказу не передається, хоча в деяких випадках зараження все можливо (описані випадки зараження сказом при трансплантації рогівки).

Вірус сказу вражає всі види теплокровних тварин, тому переносником може бути будь-яка тварина.

Найбільш небезпечними в якості переносників з диких тварин є лисиці (основний резервуар інфекції), вовки, єноти, шакали, борсуки, кажани. З домашніх - кішки і собаки. Гризуни (білки, кролики, миші, щури, морські свинки) становлять меншу небезпеку.

патогенез

Вірус сказу в результаті укусу або ослинення пошкодженої шкіри хворою твариною потрапляє в організм. Якийсь час (6-12 днів) вірус сказу знаходиться в місці впровадження, потім він рухається уздовж нервових волокон до спинного і головного мозку. Накопичуючись і розмножуючись в нейронах, вірус сказу викликає фатальний енцефаліт.

Імовірність летального результату (а також тривалість інкубаційного періоду) залежить від місця укусу. Наприклад, при укусах в обличчя ймовірність захворіти (а, значить, гарантовано померти становить 90%), при укусах в кисті рук - 63%, при укусах в нижні кінцівки- 23%. Тобто, чим краще інервується область тіла, куди стався укус або ослюнение, тим швидше вірус потрапляє в центральну нервову систему.

• Укуси небезпечної локалізації: голова, шия, кисті і пальці рук.
• Укуси безпечною локалізації: тулуб, ноги.

Важливо знати, що за 3-5 днів до прояву клінічних симптомів хвороби вірус сказу потрапляє в слинні залози. А значить, в момент контакту з твариною воно може бути ще зовні здоровим, але слина його вже буде заразною.

Симптоми сказу у людини

Від моменту інфікування (укус або ослюнение) до перших ознак сказу зазвичай проходить від 10 днів до 2 місяців. Інкубаційний період може скорочуватися до 5 днів і подовжуватися до 1 року. Після появи симптомів, хворого врятувати не вдається.

Сказ у людини ділиться на 3 фази.

1. Продромальная фаза (передвісники).У 50-80% хворих перші ознаки сказу завжди пов'язані з місцем укусу: з'являється біль і свербіж, рубець знову припухає і червоніє. Інші симптоми: субфебрильна температуратіла, загальне нездужання, головний біль, нудота, утруднене ковтання, нестача повітря. Можливі підвищення зорової та слухової чутливості, безпричинний страх, порушення сну (безсоння, кошмари).

2. енцефалітний фаза (збудження).Через 2-3 дні розвивається період збудження, для якого характерні періодичні напади хворобливих спазмів (судом) всіх м'язів, що виникають від найменшого подразника: яскраве світло (світлобоязнь), шум (акустофобія), подув повітря (аерофобія). Іноді в цій стадії на тлі нападів хворі стають агресивними, кричать, метушаться, рвуть одяг, ламають меблі, виявляючи нелюдську «шалену» силу. Між нападами часто настає марення, слухові і зорові галюцинації.

Температура тіла підвищується до 40-41 градуса, різко виражені тахікардія, постуральне зниження артеріального тиску, підвищену сльозотеча, пітливість і саливация (рясне відділення слини). Труднощі ковтання слини і вспенивание її повітрям при ковтанні дають характерний симптомсказу - «піна з рота».

Слідом за гострим енцефалітом розвивається стовбурова симптоматика. Зникає корнеальний рефлекс, пропадає глотковий рефлекс. Розвивається гідрофобія - судомні скорочення ковтальної мускулатури при вигляді води або звуках води, що ллється.

Поява вже на ранній стадіїхвороби симптомів дисфункції стовбура головного мозку є характерною ознакою сказу від інших енцефалітів.

3. Заключна фаза (паралічі).Якщо хворий не помер від тривалого спазму дихальних м'язів, то ще через 2-3 дні хвороба переходить в останню стадію, для якої характерно розвиток паралічів кінцівок і наростання стовбурової симптоматики у вигляді ураження черепно-мозкових нервів (диплопія, параліч лицьового нерва, неврит зорового нерва), Порушення функції тазових органів(Пріапізм, спонтанна еякуляція). Психомоторне збудження і судоми слабшають, хворий може пити і їсти, дихання стає більш спокійним ( «зловісне заспокоєння»). Через 12-20 годин настає смерть від паралічу дихання або зупинки серця, як правило, раптово, без агонії.

Загальна тривалість хвороби не перевищує 5-7 днів.

Сказ у людини може протікати без виражених явищ збудження, так зване тихий сказ. Ця форма характеризується розвитком паралічів зазвичай за типом висхідного паралічу Ландрі. Найчастіше такі симптоми сказу у людини зустрічаються в Південній Америці при укусах кажанів. Летюча миша, володіючи тонкими і гострими зубами, може кусати людини непомітно для нього (наприклад, під час сну) і здається, що сказ виник без будь-якої причини.

Слід знати, що сказ не залишає потерпілому ніяких шансів на життя. Це смертельна хвороба зі 100% гарантією. Тому важливо попередити ризик його розвитку шляхом своєчасної вакцинації.

діагностика сказу

Методи підтвердження діагнозу

Діагноз «сказ» ставиться клінічно на підставі анамнезу. Навіть в розвинутих країнах прижиттєво підтвердити сказ дуже нелегко. Зазвичай це робиться посмертно:

• Виявлення тілець Бабеша-Негрі при дослідженні біоптатів головного мозку.

• Виявлення антигену вірусу сказу в клітинах за допомогою ІФА.

• Постановка біологічної проби з зараженням новонароджених мишей вірусом з суспензії мозкової тканини або підщелепних залоз.

Робота з інфікованим матеріалом повинна проводитися з дотриманням всіх правил, передбачених для збудників особливо небезпечних інфекцій.

Внаслідок відсутності прижиттєвої лабораторної діагностикиатипова паралітична форма сказу (коли немає гідрофобія і збудження, «тихе сказ») майже не діагностується. Контакт з інфікованою твариною також вдається з'ясувати далеко не завжди.

У 2008 році міжнародний колектив учених на чолі з доктором Laurent Dacheux з Пастерівського інституту в Парижі запропонував досліджувати шкірні біоптати за допомогою гнездной назад-транскриптазної полімеразної ланцюгової реакції для прижиттєвого виявлення L-полімерази вірусу сказу. Для дослідження використовувалися біоптати задньо-верхньої поверхні шиї (саме там, в нервових закінченнях, що оточують волосяні фолікули, знаходяться нуклеокапсиди вірусу). Даний метод ПЛР показав дуже високу специфічність (близько 98%) і чутливість (100%), причому з першого дня появи симптомів сказу і до смерті, незалежно від дня взяття проби. Автори вважають, що подібне дослідження повинне проводитися всім хворим з енцефалітами неясного походження.

Диференціальна діагностика

Найбільш часто доводиться диференціювати сказ від правця. Правець відрізняється від сказу анамнезом (травма, опік, кримінальний аборт і ін.), Відсутністю порушень психіки (свідомість при правці завжди збережено), порушення, саливации, гідрофобія. У хворих на правець не зникають корнеальний і глотковий рефлекси.

Вірусний енцефаліт відрізняється від сказу по клініці і епідеміологічному анамнезу. Починається, як правило, гостро з високої температури, Інтоксикації. Не буває гідрофобія, аерофобії. Ніколи не розвивається стовбурова симптоматика в перший тиждень захворювання.

Інші схожі захворювання: отруєння атропіном, діссоціатівние розлади.

Перша допомога при укушених ранах

Першу медичну допомогу особам, які звернулись з приводу укусів, подряпин, ослинення будь-якими тваринами, а також отримав ушкодження шкіри при розтині трупів тварин, полеглих від сказу, або розтині трупів людей, які померли від гідрофобія надають всі лікувально-профілактичні заклади (мова не йде про вакцинацію ).

Місцева обробка рани

Місцева обробка рани надзвичайно важлива. Чим раніше і ретельніше після пошкодження буде проведено очищення укушенной рани, тим більше гарантій, що вірус сказу буде «вимитий» з рани. Місцева обробка рани ні в якому разі не виключає подальшої імунізації.

1. Негайно і рясно промити рану, подряпини і все місця, на які потрапила слина тварини, мильним розчином (мило частково інактивує вірус сказу), потім чистою водопровідною водою, З подальшою обробкою розчином перекису водню. Невідкладне і ретельне промивання рани водою з милом запобігало захворювання на сказ у 90% піддослідних тварин.

2. Обробити краї рани 5% настоянкою йоду або розчином зеленки. Сама рана ніякими розчин не припікає.

3. Після обробки накладається давить асептична пов'язка. Доцільно використовувати сучасні гігроскопічні матеріали, які не прилипають до рани.

Увага!Азбука рабіолог забороняє проникнення в укушенную рану гострими предметами ( хірургічне видаленнякраїв рани, будь-які надрізи, накладення швів) протягом перших трьох днів після укусу.

Через приватних гнійних ускладнень Укушена рана не зашивається, крім випадків великого раневого дефекту, (коли накладаються навідні шкірні шви) і укусів голови (ця область добре постачається кров'ю). Прошивання кровоточивих судин з метою зупинки зовнішньої кровотечі допустимо.

4. Слід вирішити питання про екстрену профілактику правця і необхідності проведення антимікробної лікування укушенной рани.

5. Направити потерпілого в травматологічний пункт для призначення курсу антирабічних щеплень і введення імуноглобуліну. Інформувати кожного пацієнта про можливі наслідкивідмови від щеплень і ризик захворіти на сказ, термінах спостереження за твариною. У разі неналежного поводження пацієнта, оформити відмову від надання антирабічної допомоги у вигляді письмової розписки хворого, завіреної підписами двох медичних працівників(Про кожний випадок відмови слід повідомляти місцеві органи держсанепіднагляду).

Ускладнення укушених ран

Укушена рана нагнаивается частіше, ніж рана іншого походження в 2-4 рази. Крім попадання флори з навколишнього середовища, Укушена рана завжди містить ще й мікрофлору порожнини рота тварини. В останньому випадку це як аеробні (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), так і анаеробні мікроорганізми. До речі, проколи від зубів інфікуються частіше і легше, ніж рвані рани.

Укус собаки чи кішки відрізняється довгим загоєнням. Нагноєння місця укусу веде до загоєнню рани вторинним натягом, що сприяє формуванню грубих деформуючих рубців.

Запалення і нагноєння рани виникає протягом 24-48 годин. Інфікування може привести до абсцесу, остеомієліту, септичного артриту і менінгіту.

Для профілактики нагноєння укушених ран слід використовувати інгібітор-захищені пеніциліни в найбільш стислі терміниз моменту укусу. Наприклад, амоксициліну / клавуланат курсом 5 днів з метою профілактики при ранньому зверненніабо 7-10 днів з метою лікування при пізньому зверненні. Призначення таких антибіотиків навіть дуже коротким курсом в більшості випадків дозволяє попередити розмноження всіх бактерій, що потрапили в рану в момент укусу, і тим самим уникнути запалення і нагноєння. Істинно профілактичним слід вважати призначення антибіотика в самі ранні терміни, А саме протягом 2 годин з моменту укусу.

Вакцина проти сказу

Сказ - це невиліковне захворювання. Після появи клініки врятувати хворого не вдається. Специфічна терапія відсутня. Хворий просто поміщається в окрему палату з захистом від зовнішніх подразників і здійснюється тільки симптоматичне лікування(Снодійні, протисудомні, морфін у великих дозах).

На сьогоднішній день в світі відомо всього 3 достовірних випадку одужання людей від сказу (лабораторно підтверджених) і ще 5 Не підтверджених лабораторно. У перших трьох випадках лікування будувалося на комбінації противірусних препаратів, седативних засобів і ін'єкційних анестетиків для створення штучної коми. Дана методика отримала назву «протокол Мілуокі» і була вперше застосована в США в 2004 році для лікування 15-річної американки Джини Гіс (Jeanna Giese).

Постконтактна вакцинація

Первинну антирабічною допомогу надає лікар-хірург (лікар-травматолог) центру антирабічної допомоги (згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я № 297 від 7.10.1997). Вакцина проти сказу вводиться в перший день звернення до травматологічного пункту.

Про курси з 20-30 щеплень під шкіру живота можна забути. З 1993 року в практиці використовується концентрована очищена культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ), яка дозволила скоротити курс вакцинації і зменшити разову прищепну дозу.

Звичайна доза становить 1,0 мл внутрішньом'язово: дорослим і підліткам вакцина проти сказу вводиться в дельтоподібний м'яз, дітям - в зовнішню поверхню стегна. Не можна вводити в сідничний м'яз!

Схема вакцинації включає в себе п'ять внутрішньом'язових ін'єкцій: в день звернення (0-й день), на 3-й, 7-й, 14-й і 30-й дні від моменту початку курсу. Деяким пацієнтам вводять додаткову шосту ін'єкцію на 90-й день.

Вакцина проти сказу попереджає виникнення захворювання в 96-98% випадків. Але вакцинація ефективна лише при початку курсу не пізніше 14-го дня від моменту укусу. Проте, курс імунізації призначають навіть через кілька місяців після контакту з хворим або підозрілим на сказ твариною.

Антитіла з'являються через 2 тижні після початку щеплень, досягаючи максимуму через 30-40 днів. У зв'язку з цим там, де можна думати про короткому інкубаційному періоді (укуси в голову, шию, кисті і пальці рук, множинні укуси) вводять антирабічний імуноглобулін (див. Нижче).

Імунітет стає дієвим приблизно через 2 тижні після закінчення курсу вакцинації. Тривалість поствакцинального імунітету становить 1 рік.

Тільки повноцінний курс вакцинації дозволяє запобігти неминучий смертельний результат. Парадоксально, але при наявності ефективних засобів (вакцина проти сказу, імуноглобулін) люди продовжують гинути. Як правило, багато постраждалих або не знають, або не надають значення небезпеки, не звертаючись за медичною допомогою або відмовляючись від запропонованої вакцинації (приблизно 75% всіх померлих від сказу). Близько 12,5% смертельних випадків виникає з вини медичних працівників, які неправильно оцінюють показання для призначення курсу щеплень. І ще 12,5% смертей припадає на пацієнтів, які самостійно обривають курс антирабічної імунізації або порушують запропонований режим.

Слід пам'ятати, що під час всього курсу вакцинації і протягом 6 місяців після його закінчення (разом 7-9 місяців) строго протипоказані:прийом алкогольних напоїв, фізична перевтома, перегрівання на сонці або в лазні / сауні, переохолодження. Всі ці фактори послаблюють дію вакцини, знижують вироблення антитіл і підривають імунітет. У разі проведення вакцинації на тлі прийому кортикостероїдів і імунодепресантів визначення рівня антитіл є обов'язковим. При відсутності антитіл проводиться додатковий курс лікування.

Вакцина проти сказу переноситься добре. Побічні ефектиспостерігаються всього в 0,02-0,03% випадків у вигляді легких алергічних реакцій(Висип).

Для постконтактної вакцинації відсутні протипоказання, оскільки захворювання смертельне. Тому, незважаючи на наявність вагітності або гострої патології, які постраждали треба вакцинувати.

Експерти ВООЗ в залежності від глибини пошкодження шкіри і кількості укусів виділяють три категорії контакту. На мій погляд, тактичні ситуації доцільно модифікувати таким чином.

1. Зараження малоймовірно

Вакцина проти сказу не вводиться, коли виключається можливість зараження:

• дотик і ослюнение тваринам неушкодженою шкіри;
• укус через щільну товсту тканину без її наскрізного ушкодження;
• поранення дзьобом або кігтями птиці (у тварин на відміну від птахів на лапах може залишатися слина);
• вживання молока або м'яса скажених тварин;
• укус домашнім улюбленцем, щепленим від сказу протягом 1 року і не мають будь-яких проявів, підозрілих на сказ.

Останній пункт стосується тільки безпечних локалізацій укусу. При небезпечної локалізації (обличчя, шия, кисті, пальці рук) або множинних укусах показаний курс з 3 щеплень, тому що відомі випадки перенесення сказу тваринами, навіть щепленими від цього захворювання.

Після укусу необхідно встановити спостереження за твариною. І якщо протягом 10 днів у нього з'являються ознаки сказу, необхідно почати курс вакцинації, навіть якщо нападали тварина була вакцинована.

2. Зараження можливе

Вакцина проти сказу вводиться, коли нещеплених домашнє або дика тварина вкусила, завдало подряпини, або його слина потрапила на вже пошкоджену шкіру.

Якщо вкусила тварина відомо (домашнє), то слід простежити його подальшу долю протягом 10 днів. За цей час людина встигає отримати 3 профілактичних вакцини. Щеплення проти сказу припиняють, якщо після 10 днів тварина залишилася здоровим або воно загинуло (наприклад, застрелили), а при дослідженні головного мозку тварини не виявлено відповідна морфологічна картина сказу.

Повний курс вакцинації проводиться:

• коли проконтролювати стан тваринного неможливо (втекло раніше 10 днів);
• якщо був контакт з дикою твариною. Дикі тварини (лисиці, вовки, кажани та ін.) Вважаються спочатку зараженими сказом.

При цьому, якщо людина отримала раніше повний курс вакцинації проти сказу, з закінчення якого пройшло не більше 1 року, то призначають три ін'єкції по 1 мл на 0-й, 3-й і 7-й день. Якщо пройшов 1 рік і більше або був проведений неповний курс вакцинації, то тепер призначають повний курс.

антирабічний імуноглобулін

Иммуноглобулинотерапии починають протягом 24 годин після можливого інфікування (але не пізніше 3 діб після контакту і до введення третьої дози вакцини на 7-й день). Звичайна доза гомологичного (людського) імуноглобуліну складає 20 МО / кг, одноразово.

При цьому одну половину дози використовують для обколювання тканин навколо укушенной рани (можливо зрошення рани), другу половину вводять внутрішньом'язово в передньо-зовнішню поверхню верхньої третини стегна (імуноглобулін можна вводити в сідничний м'яз).

Не можна використовувати один і той же шприц для введення імуноглобуліну та вакцини! Показання для поєднання вакцини проти сказу з введенням імуноглобуліну:

• глибокий укус (з кровотечею),
• кілька укусів,
• небезпечна локалізація укусів (голова, шия, кисті і пальці рук).

профілактика сказу

В умовах неблагополучною епідеміологічною та епізоотичної ситуації зі сказу збільшується роль профілактичної вакцинації не тільки людей, професійно пов'язаних з ризиком зараження сказом (ветеринари, собаківники, єгеря, лаборанти, спелеологи), але і всього населення, особливо у весняно-літній період, коли зростає ймовірність контакту з дикими або бродячими тваринами.

Схема профілактичної імунізації:

• первинна імунізація - три ін'єкції на 0-й, 7-й і 30-й день по 1 мл
• первинна ревакцинація через 1 рік - одна ін'єкція по 1 мл
• наступна ревакцинація через кожні 3 роки - одна ін'єкція по 1 мл

Протипоказання для профілактичної імунізації:

• непереносимість антибіотиків групи аміноглікозидів,
• гострі захворювання (інфекційні та неінфекційні),
• хронічні захворювання в стадії загострення,
• вагітність.

Повністю ліквідувати сказ (знищити циркуляцію вірусу в природі) навряд чи можливо. Тому поки існують м'ясоїдні тварини, небезпека зараження сказом людини не може бути виключена. Але проводити профілактичні заходи серед тварин можна і потрібно:

• У природних вогнищах сказу передбачається регулювання щільності популяції диких тварин, головним чином шляхом їх повного знищення мисливцями. Вважається, що оптимальна чисельність лисиць або вовків не повинна перевищувати 1-2 особини на 10 квадратних кілометрів.
• Комунальні служби населених пунктів повинні займатися виловом бродячих собак і кішок з подальшою евтаназією і кремацією.
• Власники тварин повинні потурбуватися реєстрацією своїх вихованців, маркуванням їх електронними пристроями або хоча б жетоном на нашийнику, а також обов'язкової щорічної профілактичної вакцинацією проти сказу.

Продин з персонажів «Іліади» грецький воїн Теукром називає Гектора, сина царя Пріама, скаженим собакою. Це найдавніше в літературі згадка про сказ, відомому, проте, набагато раніше. Скажені собаки, наприклад, зображувалися в давньоєгипетської живопису. Їх боялися - вони несли смерть. У грецькій міфології був навіть бог цієї страшної хвороби - Арістакс, син Аполлона, а Артеміда (у римлян - Діана) володіла даром виліковувати її.

У роботах Плутарха, Овідія, Вергілія ми знаходимо докладний опис сказу. Цельс, давньоримський лікар, залишив великий медичний працю (100 до н.е.), в якому описав випадки сказу у своїх рабів. Вперше він вказав на водобоязнь (гідрофобія). Їм же були дані перші рекомендації по боротьбі з цією недугою - очищення ран, промивання їх оцтом або міцним вином, припікання рани розпеченим залізом. Інший давньоримський лікар - Гален також радив припікати рану. Припікання залишалося найефективнішим засобом аж до відкриття вакцини, зробленого Луї Пастером. Цельс, а також Донат, Діоскорид припускали передачу сказу через слину хворої тварини. Їх припущення було підтверджено наукою тільки в XIX столітті. З давнини вважалося, що сказ викликається черв'яком, що гніздяться під язиком. І у багатьох народів існувало правило - робити надріз під язиком проти сказу.

У XVIII столітті відомий патологоанатом Моргану стверджував, що і багато здорові собаки можуть заражати. Вважалося також, що сказ може передаватися через повітря, заражений диханням хворих тварин і людей. Цим пояснюється виникнення жорстоких звичаїв, наприклад, задушення хворих між двома матрацами, які потім спалювали.

Велику ясність в механізм передачі сказу внесли в 1804 р досліди Усенко. Він зумів заразити хворобою собак і кроликів, змастивши ранки на їх шкірі слиною скаженої собаки. Так було встановлено джерело зараження. Але що ж далі?

Для наших предків сказ було реальним втіленням жаху. На жаль, і тепер хворий приречений. Єдиний шанс на порятунок - щеплення, зроблена відразу після укусу скаженою твариною.

Відкриття вакцини проти сказу - одне з найбільших відкриттів медицини XIX століття.

В історії медицини багато парадоксів. Ось один з них. Луї Пастер (1822-95) - не медик, але йому належить кілька відкриттів, яких вистачило б на цілу плеяду великих лікарів.

У дев'ятирічному віці Пастер був присутній при «лікуванні» розпеченим залізом селянина, укушенного скаженим собакою. Крики цього нещасного багато років переслідували його. А в 1880 р, будучи вже відомим вченим, він отримав «подарунок» від ветеринарного лікаря П'єра Буррель - двох скажених собак в металевих клітках - з проханням зайнятися вивченням хвороби. Незабаром Буррель помер, заразившись на сказ. Ця трагедія підштовхнула Пастера до досліджень.

У лабораторних умовах було абсолютно точно доведено, що хвороба ніколи мимоволі не виникає: збудник знаходиться або в слині, або в центральній нервовій системі. Для культивування вірусу був обраний кролик. Вчений культивує збудник в мозку кролика, перевивали хвороботворний матеріал від однієї тварини до іншої, від померлого до живого. Нарешті настає найвідповідальніший етап - створення вакцини для попередження хвороби.

Минали місяці, роки напруженої роботи. Л.Пастер, Е.Ру, Ш.Шамберлан цілодобово не виходили з лабораторії. І вакцина балу отримана!

Після дослідів на тваринах дію вакцини необхідно було перевірити на людях. Л.Пастер збирався провести експеримент на собі: «Я все ще не наважуюся випробувати лікувати людей. Мені хочеться почати з самого себе, тобто спочатку заразити себе на сказ, а потім призупинити розвиток цієї хвороби - настільки велике моє бажання переконатися в результатах моїх дослідів ».

Але доля розпорядилася інакше. У неймовірних муках від сказу продовжували гинути люди. До вченого звернулися вбиті горем матері дітей, покусаних скаженими собаками і приречених на загибель. Це були 9-річний Йосип Мейстер і 14-річний Жан Батист Жюпіле (останньому на території Інституту Пастера в Парижі поставлений пам'ятник, що зображає хлопчика, хоробро воював з скаженим собакою). Обидва хлопці були врятовані завдяки вакцинації, і це стало воістину видатною подією в історії медицини.

Слідом за першими пацієнтами, про які швидко поширився слух, до Пастера стали прибувати інші постраждалі від укусів тварин - з Франції, Англії, Австрії, Америки. А1 березня 1886 року отримав телеграму з міста Білий Смоленської губернії: «Двадцять чоловік укушені скаженим вовком. Чи можна їх надіслати до Вас? »

Трагедія маленького повітового містечка не була виключенням для Росії, де ця хвороба щорічно забирала сотні життів. У старовинних лікарських порадниках знаходимо різні методи боротьби з цією недугою - від змов до випалювання ран розпеченим залізом. З цієї проблеми є робота видатного російського медика XVIII століття Д.Самойлович «Нинішній спосіб лікування з настановою, як можна простому народу лікуватися від докори скаженої собаки і від ураженого змії», (1780). У XIX столітті в газетах і медичних журналах з'являються абсолютно фантастичні рекомендації. Так, в «Урядовому віснику» публікувалася стаття «Про лікування водобоязнь російською лазнею». але ефективного засобупроти сказу в Росії, як і в інших країнах, ще не було.

Трагедія 20 смолян в загальному потоці смертей, швидше за все, пройшла б непоміченою, якби не було цієї телеграми. Л.Пастер відповів негайно: «Надсилайте укушених негайно в Париж». Тільки на третій день після нещастя в Білому відбулося засідання міської Думи, яка виділила 16000 рублів, решта 300 рублів зібрали по підписці. І ще дві доби постраждалі чекали, коли їх відправлять до Парижа в супроводі лікаря ...

Л.Пастер з нетерпінням чекав прибуття смолян. Закінчувався контрольний термін для введення вакцини. До того ж люди покусані скаженим вовком, чи не собакою. Чи подіє вакцина? Сімнадцять людей залишилися в живих. Але смерть трьох, що стала результатом тяганини з відправкою хворих, викликала потік нападок на Л. Пастера. Почалася наклепницька кампанія. Вчений продовжував відстоювати свій метод. З Росії прибула ще одна група з семи чоловік, укушених скаженим вовком, на цей раз з Орловської губернії. Пастер вже знав, що схема щеплень таким хворим повинна бути іншою. Жоден з прибулих орловцев не помер.

І ось настав час його тріумфу - повідомлення в Паризькій Академії наук. Був підведений блискучий результат за 1886 р .: більше 2500 чоловік уникли смерті від сказу завдяки антирабічним (від грец. «Рабіес» - сказ) щеплень. Пастерівські щеплення були визнані в усьому світі. Франція вшановувала свого великого вченого. У 1888 р на кошти, зібрані по підписці, відкривається Інститут Пастера (який став через десятиліття міжнародним центром мікробіологічних досліджень). Люди багатьох країн зібрали 2,5 млн. Франків, висловивши тим самим почуття глибокої поваги до вченого. Французькі газети відзначали: «Російський уряд пожертвував на Інститут Пастера 100000 франків, тобто за курсом 40000 золотих рублів». Повідомлялося також про нагородження Л. Пастера орденом Анни I ступеня з діамантами.

З історією Інституту Пастера нерозривно пов'язана і доля великого російського вченого І. Мечникова. Він зайняв місце директора цього інституту після смерті Л. Пастера.

Але повернемося в 1888 р Знаючи, що його метод повинен стати надбанням медиків усього світу, Л.Пастер погодився на створення пастерівських станцій в інших країнах, і перш за все в Росії - в знак подяки за довіру, надану йому за часів гонінь і наклепу. Друга причина - тут жили багато його однодумці і гідні наступники.

Найперша за межами Парижа станція щеплень проти сказу була створена в Одесі. І.Мечников, вже тоді вчений зі світовим ім'ям, організував її і працював, відмовившись від платні. 11 червня 1886 р лікарі одеської станції почали робити щеплення. На першу добровільно погодився 28-річний заступник директора станції Я. Бардах.

Але Росії однієї станції явно не вистачало. І вже через місяць в Москві відкрилася пастеровская станція. В її організації та роботі брали участь відомі російські вчені - Н. Унковський, С. Пучков, А. Гвоздьов і ін. Велика заслуга в створенні цієї станції і голови Московського хірургічного суспільства професора М. Скліфосовського. Незабаром такі станції з'явилися в Петербурзі, Смоленську, Самарі, Іркутську, Києві, Харкові, Тифлісі ....

Французька медична академія повідомляла в 1887 р, що з 18 пастерівських станцій, організованих в різних країнах Європи та Америки, шість - російські.

На жаль, сказати, що сказ на земній кулі ліквідовано, не можна і сьогодні. Більш того, інтенсивність епізоотії сказу серед тварин продовжує наростати. Особливості еволюції сказу в приплоді останніх років пов'язані, зокрема, з появою нового екологічного чинника - гібридів вовка з собаками, що не в останню чергу пов'язано зі збільшенням числа кинутих, здичавілих собак.

У Москві щорічно реєструються випадки сказу серед тварин. Кожна безпритульна собака потенційно може стати причиною трагедії. Природа мстить за нашу жорстокість. Давайте пам'ятати слова Л. Пастера: «Я непохитно вірю, що наука і світ восторжествують над невіглаством і війною, що народи прийдуть до угоди не з метою винищення, а творення, і що майбутнє належить тим, хто додасть для стражденного людства».