Prinsip o'ng tomonlama hemikolektomiya - o'ng yarmining onkologik rezektsiyasi yo'g'on ichak pedikulani bog'lash va venoz limfadenektomiya bilan.

A) O'tkazilgan joy. Kasalxona, operatsiya xonasi.

b) Muqobil:
Laparoskopik kirish.
O'ng tomonlama hemikolektomiya kengaytiriladi (bu ichki organlar va pastki ichakning bir qismini o'z ichiga oladi).
Hartmanning uzun chashka va end ileostomiya bilan operatsiyasi.

V) O'ng tomonlama hemikolektomiyaga ko'rsatmalar: o'ng yo'g'on ichakning saratoni, divertikulyar kasallik, ko'richak bo'shlig'i.

G) Tayyorgarlik:
Yo'g'on ichakdan tashqarida, barcha rejalashtirilgan holatlarda, boshqa yangi mahsulotlarni markalash (zarb qilish).
Mexanik ichakni tayyorlash (an'anaviy) yoki tayyorgarliksiz (rivojlanayotgan kontseptsiya).
Takroriy operatsiyalar yoki anatomik o'zgarishlar (masalan, yong'in) holatlarida kanal stentlarini o'rnatish.
Ostomiya qo'yish joyini belgilash.
Antibiotik profilaktikasi.

d) O'ng tomonlama hemikolektomiya jarrohligi bosqichlari:

1. Bemorning pozitsiyasi: orqa tomonda, perineal tosh operatsiyasi uchun o'zgartirilgan holat (jarrohning ixtiyoriga ko'ra).
2. Laparotomiya: o'rta o'rta, o'ng ko'ndalang (kindikdan), qovurg'a osti kesmasi o'ng qo'lda.
3. O'ng yo'g'on ichakni ta'sir qilish uchun qorin bo'shlig'i yarasini kengaytiruvchi va qo'lda spekulumni o'rnatish.
4. Qayta ko'rib chiqish bo'sh: mahalliy rezektsiya, ikkilamchi patologik o'zgarishlar (jigar/gizzard, ingichka ichak, jinsiy a'zolar), boshqa o'zgarishlar.

5. Rezektsiyalar orasidagi farq:
A. Ko'r ichak / avlod yo'g'on ichak: o'rta kolik arteriyasining o'ng shoxchasi.
b. Jigar vijinasi: kengaytirilgan o'ng tomonlama hemikolektomiya.

6. Yo'g'on ichakning o'ng yarmini mobilizatsiya qilish: ileotsekal birikmadan boshlanib, lateral kanal bo'ylab jigar viginusiga qadar davom etadi. Anatomik belgilar: kanal, o'n ikki barmoqli ichak(noyob jarohatlar!).
7. Omental bursaning diseksiyasi: rezektsiyaning onkologik tamoyillari o'simta tomonida eng keng tarqalgan hemiomentektomiyani buyuradi; Skulokolik ligamentning bo'linishi bir necha bosqichda amalga oshiriladi (yaxshi kasallik bo'lsa, bu turdagi ko'ndalang yo'g'on ichakni mustahkamlash orqali omentumni saqlab qolish mumkin).
8. Qon tomir to'plamining aniqlanishi: ko'richakning to'g'ridan-to'g'ri o'ng pastki kvadrantga tortilishi bilan konturlangan.
9. Yo'g'on ichakning o'ng yarmining tomirlarini onkologik bog'lash (tikuv bilan religatsiya). Matoni qaytadan o'rashdan oldin uni professional sefer bilan qayta o'rash kerak.
10. O'rta kolik arteriyasining to'g'ridan-to'g'ri o'ng tomonida bosqichma-bosqich bog'lash.

11. Ichak tirgagi va ileotransvers anastomozni shtapel bilan "yonma-yon" qoliplash.
12. Preparatning uzoq muddatli va makroskopik kuzatuvi: rezektsiyalar orasidagi patologik o'zgarishlarni tekshirish.
13. Trikotaj tikuvlar bilan skripkaning tikuvini belgilang.

14. Ushivannaya shim kiygan.
15. Drenaj ko'rsatilmagan (maxsus nosozliklar tufayli). Har kuni (NGZ) da zarurat.
16. Yarani tikish.

e) Zararga moyil bo'lgan anatomik tuzilmalar O'qlari: o'ng yo'l, o'n ikki barmoqli ichak, yuqori tutqich venasi, o'rta yo'g'on ichak arteriyasi.

va) Operatsiyadan keyingi davr : bemorlarni "tezkor" boshqarish: operatsiyadan keyingi birinchi kunida preparatni qo'llash (agar biron bir noqulaylik yoki qusish bo'lsa) va toqat qilingan holda kengaytirilgan dieta.

h) O'ng tomonlama hemikolektomiyani kengaytirish:
Qon ketish (bilan bog'liq jarrohlik xizmatlari): yuqori tutqich venasida tortish, pedikulaning etarli darajada bog'lanmaganligi, o'rta ichak arteriyasi.
Anastomozning mumkin emasligi (2%): texnik buzilishlar, kuchlanish, etarli darajada qon ketishi.
Poshkodzhennya urug'lik dehqoniga (0,1-0,2%).

1

15 bemorni davolash natijalari yo'g'on ichakning ligamentli apparatini tuzatish bilan chap tomonlama hemikolektomiyadan so'ng 7 kundan 12 kungacha uzoq muddatli davrda baholandi. Dori terapiyasiga chidamli ich qotishi bilan og'rigan bemorlarda jarrohlik operatsiyalari o'tkaziladi, bu esa yo'g'on ichakning haddan tashqari o'tishi bilan bog'liq. Tashxis polipozitsion irogografiya, yo'g'on ichakning o'tish vaqtini radiopak belgilar bilan tekshirish va yo'g'on ichak va to'g'ri ichakning organik patologiyasini o'z ichiga olganidan keyin qo'yildi. Jarrohlikdan so'ng barcha bemorlar muntazam ravishda o'z-o'zidan bo'shab ketishdi. 3 ta jarrohlik bemorda davriy ich qotishi paydo bo'lishi bilan bog'liq muammolar mavjud, ammo bemorlar osonlik bilan ovqatlana oladilar va ro'za tutish dietasining kichik dozalari yordamida muntazam ravishda ichak harakatini talab qiladilar. 1 bemorda erta yopishqoq ingichka ichak tutilishi ko'rinishida operatsiyadan keyingi parchalanish kuzatildi, boshqa parchalanishlar kuzatilmadi. Chap tomonlama hemikolektomiya yo'g'on ichakning ligamentli apparatini tuzatish va yo'g'on ichak tranziti kuchaygan bemorlarda bo'shatishni normallashtirishga qaratilgan organni saqlash operatsiyasi bilan. Operatsiyadan keyingi natijalar bemorlarni tanlash bilan bog'liq. Operatsiya tranzit bilan bog'liq ich qotishi uchun samarali. 7 dan 12 kungacha bo'lgan davolanish natijalariga ko'ra, barcha bemorlar bizning operatsiyamiz natijalaridan qoniqish va hayot sifatini pasaytirish haqida gapirishadi.

tranzit paytida surunkali ich qotishi

chap tomonlama hemikolektomiya

1. Achkasov S. I., Salamov K. N., Kapuller L. L. va in. Kattalardagi yo'g'on ichakning rivojlanishi va holatidagi anormallik tufayli ich qotishi. // Ross. jurnal gastroenterol, gepatol, koloproktol. 2000. – No 2. – B. 58-63.

2. Ivashkin V. T., Poluektova E. A. Funktsional konstipatsiyaning klinikasi va diagnostikasi // Relieving Doctor. – 2001. – 05.06.01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. va boshqalar. Segmental yo'g'on ichakning o'tish vaqti. // Yo'g'on ichakning to'g'ri ichakchasi. - 1981. - 24 (8). – B. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. va boshqalar. Kolonial tranzit vaqt sxemasi: yangi usulning tavsifi va tasdiqlanishi. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10 (5). – B. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. To'g'ri ichak inertsiyasi bilan sekin-tranzit konstipatsiya uchun yonbosh sumkasi-anal anastomozdan so'ng bemorlarning hayot sifatini baholash. // Yo'g'on ichakning to'g'ri ichakchasi. – 2003. – 46(11). – B. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. va boshqalar. Surunkali ich qotishi bilan og'rigan bemorlarda simptomlarning chiziqli diskriminant tahlili: Yangi skoring tizimini (KESS) tasdiqlash. // Yo'g'on ichakning to'g'ri ichakchasi. – 2000. – V. 43 (10). – B. 1419-1426.

8. Lane W. A. ​​Surunkali konstitutsiyani operativ tekshirish natijalari. // Br. Med. J. -1908. – V. 1. – B. 1125-1128.

9. Metkalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. ta in. Segmentli ustunli tashishlarni baholash soddalashtirildi. // Gastroenterologiya. - 1987. - 92(1). – B. 40-47.

10. Raahave D., Kristensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Funktsional vaqt-soat pasayishida ustunli o'tkazmalar, lanyard va tez-tez ko'rinadigan nuqtalar bilan tortma belgilarini ko'rsatish. // Dan Med Bull. – 2009. – 56(2). – B. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Rague J., Clavé P. Katalina, Qo'shma Shtatlardagi ayollar orasida funktsional konstitutsiyaning tarqalishi va patofiziologiyasi. // Yo'g'on ichakning to'g'ri ichakchasi. – 2011. – 54(12). – B. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Konstitutsiyani keng qamrovli tarjima qilish uchun operatsiyadan keyingi kurs va kolektomiyadan keyin uzoq muddatli kuzatish - Agressiv, o'ziga xos bo'lmagan yondashuv nima? // Kolorektal dis. – 2009. – 11(3). – B. 302-307.

13. Rim fondi. Ko'rsatmalar Rim III Funktsional oshqozon-ichak kasalliklari diagnostikasi mezonlari. // J Gastrointestin Jigar Dis. – 2006. – 15(3). – B. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36. Boston. Mas., 1994 yil.

15. Vong S. V., Lubowski D. Z. Sekin-tranzit ich qotishi: baholash va davolash // ANZ Jarrohlik jurnali. – 2007. – V. 77(5). – B. 320-328.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. va boshqalar. Yo'g'on ichak inertsiyasi bo'lgan bemorlarning chap yo'g'on ichaklarida serotonin retseptorlari ifodasi o'zgaradi. // Yo'g'on ichakning to'g'ri ichakchasi. – 2003. – V.46(1). – B. 81-86.

Kirish

Konservativ davolash usullariga chidamli surunkali ich qotishi, e. jiddiy muammo gastroenterologiya va jarrohlik davolash ko'rsatilishi mumkin bo'lgan bemorlar guruhi mahrum.

Qulflar turli sabablar bilan bog'liq bo'lishi mumkin, ulardan biri yo'g'on ichak o'rniga tranzitning kuchayishi. Post-tranzit ich qotishi (CPT) ayollarda ancha tez-tez uchraydi va yo'g'on ichakning ingichkalashi natijasida yuzaga kelishi mumkin, bu burmalar, shikastlangan fiksatsiyalar va kanallar bilan tavsiflanadi. Eksperimental tadqiqotlar va ko'plab klinik tadqiqotlar ich qotishi boshqa turdagi yo'g'on ichak bilan bog'liqligini isbotlaydi.

Bizning ishimiz konservativ davo natijalarini tahlil qilishga asoslangan jarrohlik davolash Taklif etilayotgan metodologiyaning orqasida tranzit tufayli ich qotishi bilan og'rigan bemorlarning hayot sifatini baholash mavjud.

Bemorlar va texnika

1999 yildan 2004 yilgacha bo'lgan davrda 342 bemor surunkali konstipatsiya uchun klinikamizda ro'za tutish va davolanishni o'tkazdi, ulardan 195 bemor C 3 Rimlik tasnifi uchun eng mos edi. mezon III. Yoshi 17 dan 70 kishigacha (o'rtacha 47,3±16,8 yosh), 173 (88,72%) ayollar va 22 (11,28%) erkaklar. 144 nafar ayolning to'kilishi va ularning 56 nafari to'kilganidan so'ng, ichak harakatining ritmikligi va ich qotishining ko'rinishini ko'rsatdi. Natijada, VMT dan 17 yoshdan 44 yoshgacha bo'lgan, o'rtacha yoshi 29,9±7,6 yosh bo'lgan 15 nafar (7,7%) ayol operatsiya qilindi. Bemorlarni kuzatish organik patologiyani istisno qilish uchun kolonoskopiyani o'z ichiga oladi. Qabziyat bilan og'rigan bemorlarda irigografiya o'tkazildi va agar doimiy surunkali ich qotish bilan og'rigan bemorlarda yo'g'on ichakni olib tashlash belgilari aniqlansa (giperginus, subkonstriksiya, shikastlangan fiksatsiya, ilmoqlar va boshqalar), Yo'g'on ichakning segmental o'tish (KT) soatini baholash uchun barcha funktsional tadqiqotlar A. M. Metkalf . Fotosuratdagi markerlarning o'rnini aniqlash uchun P. Arxan tomonidan tasvirlangan cho'tka yo'nalishlari va gaz soyalari ishlatilgan. Yak ekstremal normal qiymatlar VTKT biz S. Chaussade dan o'lpon oldik. Tranzit yaxshilanish sifatida baholandi, chunki orqa VTKT 85 yoshdan oshgan, o'ng shoxlar tomonidan tranzit - 25 yildan ortiq, chap - 35 yildan ortiq va rektosigmoid novda - 40 yildan ortiq.

Qabziyatning proktogen sababini istisno qilish uchun to'g'ri ichakning funktsional tekshiruvi o'tkazildi - sfinkter tonusi, chiqarish hajmi va inhibitiv refleks o'lchandi.

Bemorlarni so'roq qilishda biz KESS baholash tizimidan foydalandik, bu bizga konstipatsiyaning dekompensatsiya bosqichini ham, konservativ va konservativ terapiya samaradorligini ham ishonchli aniqlash imkonini beradi. jarrohlik usullari quvonish.

Bemorlarning yashash narxini (LC) oldin va keyin baholash operativ davolash Biz SF-36 inkubatorini vikorizatsiya qildik. Teri shkalasi ko'rsatkichlari 0 dan 100 gacha o'zgarib turadi, bu erda 100 tashqi salomatlikni ifodalaydi, barcha shkalalar ikkita ko'rsatkich bo'yicha shakllangan: aqliy va jismoniy farovonlik. Natijalar 8 ta shkala bo'yicha ballar bo'yicha taqdim etilgan bo'lib, yuqori ball yuqori ballni ko'rsatadigan tarzda joylashtirilgan. yuqori ravon QOL.

Surunkali ich qotishi bilan og'rigan barcha bemorlarga konservativ terapiya buyurilgan. Biokefir va sharbatlarni o'z ichiga olgan holda, qo'shimcha ovqatlanish rejimiga ega (har bir dozada 1,5 litrgacha) barqaror otish (har bir dozada 5 martagacha) oziq-ovqat rejimi. Grub dietasidan oldin, mevalar, sabzavotlar, yog'lar, grub tolalari va osilgan mevalar kiritilgan. Dori terapiyasi antispazmodiklarni (Dicetel, Duspatalin, No-Spa), prokinetiklarni (Motilium, Coordinax) o'z ichiga oladi. Prosnosnye zastosovuvali muhim osmotik harakat (Dufalak) bilan o'ralgan. Eubiotiklar buyurildi (Hilak, Bifiform, Lenex, Bifidumbacterin).

Terapiyadan so'ng bemorlarning aksariyati ichakning ritmikligi va ichak harakatining pasayishini ko'rsatdi va bir qator bemorlarda 3-4 kursdan keyin barqaror ta'sirga erishilmadi. konservativ madaniyat. Ushbu bemorlarni davolashdan so'ng MMTning barcha belgilari yo'qoldi. Bunday bemorlarga jarrohlik davolash tavsiya etiladi.

Jarrohlik davolash uchun bemorlarni tanlash chiqish funktsional va anatomik ko'rsatkichlarini baholash orqali amalga oshirildi (1-jadval). Bemorlarni jarrohlik davolash uchun ko'rsatmalar yo'g'on ichakning barcha qismlarini sezilarli darajada olib tashlash, yo'g'on ichak traktining o'tish vaqtining ko'payishi (1-rasm), doimiy ich qotishi va konservativ davo ta'sirining yo'qligi edi.

1-jadval Jarrohlikdan oldin 15 jarrohlik bemorda irigografiya ma'lumotlariga ko'ra yo'g'on ichakning pastki turi belgilari

Dolichosigma				Pechenkovogo vigina ildizpoyasi
Looplar sigmasimon ichak				Taloq viginusining subvoyatsiyasi
Transversoptoz				Mobil ko'richak

Guruch. 1a. Guruch. 1b.

Guruch. 1. Yo'g'on ichak tranziti soati (HCT) Metcalf A. M. 72 yil (1a-rasm) va 144 yildan keyin (1b-rasm) quloq markerlarni oladi. Oklar kelib chiqishi, ko'ndalang va pastki qismlarida (1a-rasm) va yo'g'on ichakning rektosigmoid qismida (1b-rasm) radiopaq belgilarining to'planishini ko'rsatadi.

Operatsiyadan oldingi davrda 15 bemorda o'tkazilgan tadqiqotlar normal ko'rsatkichlarga teng yo'g'on ichak tranzit vaqtining sezilarli darajada oshishini ko'rsatdi, shuning uchun MMT dan bemorlarda VTCT ning o'rtacha qiymati 106,9 ± 4,5 yilni tashkil etdi. oddiy displeylar S.Chaussade uchun 67 yil (P<0,001).

Natijalar

Standart ichakni tayyorlashdan so'ng, biz ishlab chiqqan texnikadan foydalangan holda 15 bemor operatsiya qilindi. O'rta chiziqli laparotomiya amalga oshirildi, parietal chiziq va homila ligamentlarini kesish uchun yo'l yordamida ko'richak, ichakning kelib chiqishi va jigar viginasi safarbar qilindi. Ko'ndalang yo'g'on ichakning mobilizatsiyasi katta omentumni saqlab qolishdan skulokolik ligamentni mustahkamlash usuli yordamida amalga oshirildi. Keyin ular ko'pincha o'ng spirakulga cho'zilgan katta halqa bilan ifodalangan taloq viginusini, pastki va sigmasimon ichakni harakatga keltirdilar. Natijada, yo'g'on ichak to'g'ri ichakka to'liq mobilizatsiya qilingan va biron bir joyga cho'zilganida, endi joylashmaydi. Keyinchalik, mobilizatsiya qilingan yo'g'on ichak ko'ndalang ichakning perimetri bo'ylab joylashtirildi, shunda ko'ndalang yo'g'on ichak pastki va sigmasimon ichakning o'rnini egallaydi. Ko'richak va epiteliy yo'g'on ichak lateral yo'nalishda pastdan yuqoriga 3-4 ta tikuv bilan sfinkterga mahkamlangan. Kesilgan parietal chiziqning lateral qirrasi qirrali tikuvlar bilan ichakka tikildi. Yangi ochilgan ko'ndalang yo'g'on ichak chetlarida ichak ildizigacha 14 - 15 sm cho'zilgan yopiq tikuvlar bilan mahkamlangan. Ko'ndalang yo'g'on ichakning supralis qismi, pastki va sigmasimon ichaklar rezektsiya qilindi. Transversorektal anastomoz 2 qatorli tikuvlar bilan amalga oshirildi. Yo'g'on ichak chap son kanalida parietal chiziqqa uzluksiz tikuvlar bilan mahkamlangan (2-rasm).

2-rasm. Xvora R., 22 ta tosh. a) jarrohlik yo'li bilan olib tashlashdan oldin yo'g'on ichakning irigogrammasi; b) jarrohlik tuzatishdan 6 oy o'tgach (gorizontal kasallik); c) jarrohlik tuzatishdan 6 oy o'tgach (vertikal kasal bo'lib)

Operatsiyadan keyingi davrning 4-kunida bemor ovqatlana boshladi va yura boshladi. O'z-o'zidan bo'shatish operatsiyadan 5-6 kun o'tgach sodir bo'ldi. Operatsiyadan keyingi davrning 10-kunida bemorlarda skolial-ichak traktining motor-evakuatsiya faolligi yanada yangilangan. O'limga olib keladigan asoratlar kuzatilmadi, bir bemorda operatsiyadan keyingi parchalanish - erta yopishqoq ingichka ichak tutilishi bor edi, bu relaparotomiya paytida bartaraf etildi. Operatsiyadan keyingi o'rtacha kun 12,5 ± 1,6 kun edi.

7 yoshdan 12 yoshgacha bo'lgan barcha 15 jarrohlik bemorlarida yaralarni davolash natijalari tahlil qilindi. Operatsiyadan keyin barcha kasalliklar yomonlashishini ko'rsatdi: muntazam ravishda o'z-o'zidan bo'shatish paydo bo'ldi, barcha bemorlar ho'qnalardan xalos bo'lishdi, 12 bemorda ichak harakati to'xtadi, 3 nafari vaqti-vaqti bilan roslinning qulayligi kichik dozalarda olib tashlanadi. KESS tizimi tomonidan qo'llab-quvvatlanadigan konservativ va jarrohlik davolash natijalari rasmda ko'rsatilgan. 3.

Guruch. 3. Davolash bosqichlarida 15 bemorda VMT simptomlari dinamikasi (KESS)

1. Qabziyat bilan bog'liq muammolar. 2. Vikoristannya pronosnykh. 3. Bo'shatishning chastotasi (in-line likvidatsiyasi bilan). 4. Yaqin atrofda evakuatsiya qilishga harakat qilindi. 5. Bo'shatishdan keyin tartibsiz bo'shashish hissi mavjud. 6. Oshqozonda og'riq. 7. Oshqozonning shishishi. 8. Klizma/barmoq bilan yordam berish. 9. Stiltsa uchun zarur bo'lgan soat (xvilini/sprobi). 10. Evakuatsiya muammolari (defekatsiya paytida og'riq). 11. Mustahkamlik: bo'sh (bo'shmasdan)

Yak Bachimo rasmda. 3, konservativ davodan so'ng, bemorning ahvolida sezilarli darajada o'sish va VMT belgilarining o'zgarishi (P>0,05). MMT bilan og'rigan bemorlarni jarrohlik davolashdan so'ng bemorlar soni sezilarli darajada yaxshilandi (P<0,01).

Jarrohlik davolashdan so'ng bemorlarda hayot sifati ko'rsatkichlari ham yaxshilandi (4-rasm).

Guruch. 4. Jarrohlik davolashdan keyin MMT bilan og'rigan 15 bemorda hayot sifati ko'rsatkichlarining o'zgarishi. 1 - jismoniy faoliyat; 2 – rolli faoliyat; 3 - tanasi oq; 4 - sog'lom; 5 - hayotiylik; 6 – ijtimoiy faoliyat; 7 - hissiy holat; 8 - ruhiy salomatlik

SF-36 shkalasi yordamida baholangan jarrohlik bemorlarning hayotiylik ko'rsatkichlarini o'rganish shuni ko'rsatdiki, barcha kuzatuv parametrlarida sezilarli pasayish kuzatildi (P).<0,01).

Muzokara qilingan

1908 yilda W. A. ​​Leyn surunkali ich qotishni davolash uchun protsedurani ishlab chiqdi, bu keng hududlarda taniqli standart bo'lib, umumiy yoki subtotal kolektomiyani, ko'rektal yoki ileorektal anastomozni qo'llashni o'z ichiga oladi. Shu bilan birga, operatsiya past elastiklikning rivojlanishi bilan bog'liq, masalan, diareya va inkontinans, virulent proktit, suv va elektrolitlar buzilishi va boshqalar. Turli mualliflarning ma'lumotlariga ko'ra, shunga o'xshash holatlar operatsiya qilingan bemorlarning 15-30 foizida rivojlanadi va operatsiyadan keyingi asoratlar soni 32,4 foizga etadi, bu esa jarrohlarni ingichka ichakni ochish kabi takroriy operatsiyalarga borishdan to'sqinlik qiladi. Ko'rektal anastomoz bilan yo'g'on ichakning subtotal rezektsiyasi ham diareyaga, bir qator hollarda surunkali ich qotishining qaytalanishiga olib kelishi mumkin.

Robotlar yo'g'on ichakning chap yarmi va ko'zda asab tizimi MMTdan eng ko'p zarar ko'rishini ko'rsatish uchun yaratilgan. Adabiyot va hokimiyat ma'lumotlariga asoslanib, biz CMT drayveri bilan operatsiya vaqtida chap yarmini olib tashlash va yo'g'on ichakning o'ng yarmini yo'qotish muhimligini ta'kidlaymiz. Shuni ham ta'kidlash kerakki, tranzit paytida ich qotishi uchun ideal operatsiya yo'q va kasallikni jarrohlik yo'li bilan tuzatishga urinishlarning haddan tashqari "radikalligi" yanada muhimroq omilning rivojlanishiga olib kelishi mumkin. Bu erda, bizning fikrimizcha, "oltin o'rtacha" kerak. Jarrohlarning vazifalari bemorlarni jarrohlik davolash uchun ehtiyotkorlik bilan tanlashga qisqartirilishi mumkin. Operatsiyalar MMT bilan bog'liq kasalliklarni kuchaytirishi mumkin, bu esa yo'g'on ichakni olib tashlash, isteriya va yo'g'on ichakning fiksatsiyasining buzilishi belgilarini ko'rsatadi. Bizning operatsiyamiz yo'g'on ichakning zaiflashgan turini yo'q qilishga qaratilgan bo'lib, rezektsiyadan keyin yo'qolgan yo'g'on ichakning ishlashi uchun maqbul sharoitlarni yaratishga imkon beradi va ko'p hollarda yo'g'on ichakning bo'shligini normallashtirishga olib keladi.

Shuni ta'kidlash kerakki, operatsiya endi konservativ davoga muqobil emas. Ushbu bemorlar uchun jarrohlik usuli faqat MMTning anatomik mulohazalari bilan mos keladigan debridman bosqichidir. Bundan tashqari, bunday bemorlar rejim, oziq-ovqat va turmush tarzi bilan bog'liq tavsiyalarga rioya qilgan holda ehtiyot bo'lishlari va gastroenterologlardan maslahat olishlari kerak.

Taqrizchilar:

• Uvarov Ivan Borisovich, tibbiyot fanlari doktori, mudir. 5-sonli koloproktologiya bo'limi Davlat byudjeti sog'liqni saqlash muassasasi 1-sonli klinik onkologiya dispanseri, Krasnodar viloyati sog'liqni saqlash boshqarmasi, Krasnodar shahri.
• Vinichenko Oleksiy Viktorovich, tibbiyot fanlari doktori, jarroh-onkolog, 5-sonli koloproktologiya bo'limi, Davlat byudjeti sog'liqni saqlash muassasasi 1-sonli klinik onkologiya dispanseri, Krasnodar viloyati sog'liqni saqlash boshqarmasi, Krasnodar shahri.

Bibliografik pochta jo'natmalari

Gumenyuk S.E., Potemin S.M., Potemin S.M. YUQORI TRANZITNING REFRAKTOR QABIZLIGI BASORLARDA YO'G'ON BO'LGANNI FIKSATSION BILAN LIVOTORIY GEMIKOLEKTOMIYASI // Fan va ta'limning dolzarb muammolari. - 2012. - 4-son;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (nashr qilingan sana: 12.12.2019). Biz sizga Tabiiy fanlar akademiyasida mavjud bo'lgan jurnallarni taqdim etmoqchimiz

Ko'rsatilgan: saraton 11B-III bosqichlari, chap tomonlama nospetsifik virulent kolit, malign o'smali polipoz, murakkab divertikulit va boshqalar.

Bu operatsiya davomida ko'ndalang yo'g'on ichakning chap uchdan bir qismi, chap vigina, pastki yo'g'on ichak va sigmasimon ichakning o'rta yoki pastki uchdan bir qismiga olib tashlanadi (25-rasm), ko'ndalang sigmasimon anastomoz bilan (bir xil qorin bo'shlig'i hemikolektomiyasi), ko'pincha 26) transversorektal anastomoz bilan yoki ileokoloplastika bilan (to'liq chap tomonlama hemikolektomiya).

Operatsiya: keng o'rta laparotomiya. Chukni bo'sh olib tashlaganingizdan so'ng, qayta ko'rib chiqing. Patologik jarayonning tabiati va kengayishini aniqlang. Operatsiya rejalashtirilgan.

Ingichka ichakning ilmoqlari o'ng qo'l bilan kiritiladi va sochiq bilan yopiladi.

Yo'g'on ichakning chap yarmini harakatga keltirish uchun sigmasimon ichak o'rta chiziqqa keltiriladi. Qaychi yordamida pastki sigmasimon ichakning ildizi veritoliumining tashqi bargini chap o't pufagi kanalining oxirida kesib oling, kesishni nazorat ostida to'g'ri ichakka va pastki yo'g'on ichakning tashqi cheti bo'ylab yuqoriga qarab davom ettiring. bokira (27-rasm). Yaraning parchalanishini va uning erishini engillashtirish uchun birinchi navbatda 0,25% novokain 100-120 ml miqdorda yuboriladi.

Guruch. 26. To'liq chap tomonlama hemikolektomiya (pastki brijovskiy arteriya transversorektal anastomoz bilan bog'langan (diagramma).

Guruch. 25. Ko'ndalang sigmasimon anastomoz bilan notekis chap tomonlama hemikolektomiya (chap yo'g'on ichak va sigmasimon arteriyalar bog'langan) (diagramma).

Darhol yadro tsellyulozasini ichakning yon tomonidagi tupper bilan almashtiring. Bunday holda, sigmasimon ichak tutqichining ildizida, qorin orqasidagi bo'shliqda sexodukt ochiladi, u manipulyatsiya paytida shikastlanmasligi uchun chiqariladi. Sigmasimon ichak orqaga tortiladi, bu vaqtda tok suyagi biroz choʻziladi, bu esa sigmasimon ichakning ildizidan noniusning ichki qatlamini ochish imkonini beradi, bu erda pastki arteriya ochiladi.brijova va uning sochlari.

Qisman gemikolektomiyada pastki brisyal arteriya saqlanib qoladi va faqat bir yoki ikkita yuqori sigmasimon arteriyalar (pastki arteriyadan tashqari) va chap sanchiq arteriya bog'lanadi.Ularning kelib chiqish joyi pastki brisyal arteriyadir (2-rasm). Saraton tufayli gemikolektomiya bo'lsa, gematogen metastazning oldini olish usuli sifatida, ichakni belgilangan shnur bilan harakatga keltirishdan oldin buyrakni to'liq bog'lang. Ushbu usul bilan, ayniqsa, parchalanib borayotgan saraton bilan, ikki ichakni shishgan joydan 3-4 sm yuqorida va pastda doka chiziqlar bilan bog'lash tavsiya etiladi. Kichik hemikolektomiya bo'lsa, to'g'ri ichakning yuqori qismlarini saqlab qolish uchun pastki sigmasimon arteriya va yuqori to'g'ri ichak arteriyasi saqlanib qoladi.

To'liq gemikolektomiya (bo'lim. 26-rasm) bo'lsa, pastki brisyal arteriya qisqichlar va uning aortadan chiqishi orasiga tortiladi va ikkita tikuv ligature (b/o) bilan bog'lanadi. Oldingi sigmasimon ichakning ichki qatlamining kesilishi to'g'ri ichakka qadar davom ettiriladi va ko'ndalang yo'g'on ichakning chap uchdan bir qismining chetida kuyadi, bunda pastki oldingi vena ochiladi, u ham qisqichlar va bo'g'inlar o'rtasida harakatlanadi. tikuv bog'langan. com. ko'ndalang yo'g'on ichak. Buni amalga oshirish uchun qisqichlar orasiga siljiting va diafragma-rimal ligamentni tikuv bilan qayta bog'lang va undan keyin - skulial-rimal ligamentni ko'ndalang yo'g'on ichakning o'rta uchdan bir qismiga, skulikaning katta egriligi tomirlarini saqlang. Chap tokni ko'rganingizda, taloqning tomirlariga va taloqning quyruqiga zarar bermaslik uchun ehtiyot bo'lish kerak. Bog'lanishda ko'ndalang yo'g'on ichak va pastki yo'g'on ichak engil pastga va o'rtada tortiladi va shu bilan diafragma-yo'g'on ichak va yo'g'on ichak ligamentiga kirishni osonlashtiradi. Katta omentum qaychi bilan kesiladi, ko'ndalang yo'g'on ichakning chap uchdan bir qismi 4/0 tikuv yordamida tomirlarni bog'lash bilan rezektsiya qilinadi (katta omentum saratoni bo'lsa, omentum butunlay olib tashlanadi).

Guruch. 27. Chap tomonlama hemikolektomiya. Operatsion bosqichlari.

a - tomirlarni bog'lash bilan chap barrel kanalining periferiyasini, diafragma-rimal kanalni va sklero-rimal ligament qismlarini ajratish; b - pastki sigmasimon ichakning va pastki ko'ndalang yo'g'on ichakning to'r pardasi bilan cho'zilishi va chap sigmasimon ichak va sigmasimon arteriya va tomirlarning bintlari (rezeksiyalar orasidagi nuqtali chiziqlar):

1 - chap yo'g'on ichak arteriyasi; 2 - sigmasimon arteriya

Sigmasimon ichakni, pastki yo'g'on ichakni va chap viginani ko'ndalang yo'g'on ichakning chap uchdan bir qismi bilan mobilizatsiya qilgandan so'ng, zarur bo'lgan yo'g'on ichakning yuqori va pastki qismlarini qon bilan ta'minlashning etarliligini tekshiring. Bu zarur va sog'lom, yaxshi o'rtasida. qon ketish joylari, ko'ndalang yo'g'on ichakning chap uchdan bir qismiga ichak qisqichlarini qo'llash (sigmasimon ichak yoki yo'g'on ichakning kesmalarini mobilizatsiya qilish uchun)

rektosigmasimon ichak (ko'rinadigan qismga qattiq siqiladi, pulpa - yo'qolgan ichakning oxirida). Ichak qisqichlar orasiga o'tkaziladi va yo'g'on ichakning butun chap yarmi bir vaqtning o'zida tashqi hujayradan chiqariladi. Yo'g'on ichakning ko'ndalang va sigmasimon ichakning (yoki rektosigmasimon ichakning) uchlari yodning 3% spirtli eritmasi yoki xlorheksidinning 0,02% suvli eritmasi bilan ishlov beriladi. Ko'ndalang yo'g'on ichakning keyingi uchi birlashtiriladi va original texnikadan foydalangan holda ikki qator tugunli choklar bilan uchidan uchiga ko'ndalang sigmasimon (yoki transvesorektal) anastomoz qo'llaniladi. Anastomozni amalga oshirgandan so'ng, shimlarning chetlari tikiladi va chap lateral kanalning perimetri yaxlitligi tiklanadi. Anus orqali anastomozni ochish uchun yo'g'on ichak anastomoz chizig'idan tashqariga keng gaz trubkasini o'tkazing. Bunday holda, ichakning etarli darajada tayyorlanmaganligi yoki ileokoloplastika operatsiyasi tugagandan so'ng, jarrohlik sekostomiyani to'liq qo'llash kerak. Anastomoz joyiga bir yoki ikkita yon teshiklari bo'lgan drenaj trubkasi keltiriladi, u pastki oyoqning chap oyog'idagi kesma orqali chiqariladi va teriga mahkamlanadi. Bachadon bo'yni devorining yarasi to'p va rozetka shaklida tikiladi.

Yo'g'on ichakning ko'ndalang va to'g'ri ichakning anastomoz uchlarini mahkamlashda, anastomozning mumkin bo'lgan divergensiyasini oldini olish uchun qisqichlar orasidagi qismlarga bo'linib, yo'g'on ichak ligamentini o'ng gvineyaga bog'lash va kerak bo'lganda, ko'ndalang chiziqni harakatga keltirish tavsiya etiladi. Pechenkovo-Pro qisqichlari. Biroq, u to'g'ridan-to'g'ri transversorektal anastomozni qo'llash uchun ko'ndalang yo'g'on ichakni ochishga ruxsat bermaydi (qisqa, chandiq o'zgargan yoki yog'li ko'kraklar, ochiq turdagi tomirlar, perikolit kanallari uchun). Bunday hollarda doimiy anormal anusning paydo bo'lishini bartaraf etish uchun distal yo'g'on ichakning katta nuqsonini gonokolik transplantatsiya (ileokoloplastika) bilan almashtirish ko'rsatiladi.

Ko'ndalang yo'g'on ichakning distal qismi, taloq viginasi, pastki yo'g'on ichak va sigmasimon ichakning shishishi.

Ushbu maqolada yo'g'on ichakning lokalizatsiyasi saratoni uchun zamonaviy jarrohlik usuli ko'rsatiladi, bu onkologik radikallik bilan belgilanadi va yaxshi patolog bo'lgan taqdirda texnik usullardan foydalanish mumkin ii.

Yo'g'on ichakning segmental Kron kasalligi.

Yo'g'on ichakning chap yarmining divertikuliti.

Ishemik kolit.

Ichaklarni mobilizatsiya qilish usuli

Operatsiyaning quyidagi bosqichlari ketma-ketligiga rioya qilish muhimdir:

Lateral-medial (klassik, rivojlangan) yondashuv. Ko'rinadigan ichak medial chiziqning lateral chetida, limfovaskulyar oyoqlarning old to'r pardasi bilan joylashgan.

Medial-lateral (sudviy) yondashuv. Buyrak izolyatsiya qilingan va limfovaskulyar oyoqlarning to'r pardasi keyingi homila yondoshuvi bilan zudlik bilan onkojarrohlik bilan yakunlanadi, ichak segmentini lateral yo'nalishda medial chetidan keyingi vizualizatsiya qilish bilan.

Kritik operatsiyalar paytida ichakni mobilizatsiya qilish usulini tanlash operatsiya qiluvchi jarrohning ma'lum bilimlariga va mahalliy anatomik aqlga asoslanadi, chunki bu mobilizatsiya usullari vagga olib kelmaydi. Zamonaviy laparoskopik operatsiyalarda "medial-lateral" yondashuv ko'proq yo'naltirilgan bo'lsa, "lateral-medial" mobilizatsiya murakkab vizualizatsiya va kerakli vaqtda manipulyatsiyani osonlashtiradi.

Shuningdek, "medial-lateral" yondashuv tashqi mezokolonni kesish imkonini beradi (to'liq mezokolik eksizyon, tashqi mezokolon). "O'rta-lateral" yondashuvni afzal ko'rish pastki bristinal arteriyaning (IBA) asosiy vizualizatsiyasidir.

Biroq, ilg'or mobilizatsiya texnikasi operatsiya qiluvchi jarrohning mahoratiga bog'liq.

Qorin bo'shlig'ining ma'lum laparoskopik anatomiyasida operatsiya qiluvchi jarrohning ham, kamera operatorining ham bir vaqtning o'zida amalga oshiriladigan qorin bo'shlig'ining laparoskopik operatsiyalari tajribasini (ilg'or laparoskopiya) etarli darajada isbotlash zarurligini ta'kidlash muhimdir. turli kvadrantlarda.

Aniq yarali laparoskopik jarrohlik operatsiya qilayotgan jarrohga aniq, protsedurani yakunlash konvertatsiya vaqtida ochiq versiyada yakunlanadi.

Operatsiya turlari

Kolorektal saraton jarrohligida odatiy operatsiyalar mavjud bo'lib, ularda ichakning interrezektsiyalari standartlashtiriladi va segmentar rezektsiyalar mavjud bo'lib, ularda ichakning to'r pardasi shishishi yo'q va mezokolon paydo bo'lishiga optimal yondashuv hisoblanadi. hajmi, ko'rinishidan.

Oddiy operatsiyalar

Yo'g'on ichak patologiyasini lokalizatsiya qilish: sigmasimon ichak, past yo'g'on ichak, ko'ndalang yo'g'on ichakning distal uchdan bir qismi.

Ligovani hakamlari:

Brijovaning pastki arteriyasi;

Brizhning pastki venasi.

Rezektsiyalar orasidagi proksimal masofa:

Yo'g'on ichak mintaqaviy vena bo'ylab shishning 10-15 sm proksimalida joylashgan.

Distal rezektsiya kordoni:

Sigmasimon ichakning distal uchdan bir qismi bo'lakdan 10 sm pastda joylashgan.

Anastomoz: dessendorektal anastomoz.

Operatsiya uchun zarur bo'lgan egalik va asboblar

Bemorni o'ng qo'l tizzasi bilan Trendelenburg yoki Fowler holatida joylashtirish imkoniyati bilan operatsiya stoli;

Oyoqlarning muhim qo'llab-quvvatlashi - bu Allen Stirrups-da gazli buloqni uchta darajada sozlash imkoniyati, bu yo'g'on ichakni mobilizatsiya qilish paytida bemorning pastki uchlarini optimal kengaytirishga imkon beradi va transanal kiritish paytida perineumni vizual nazorat qiladi. qurilmani tikadigan dumaloq stapler;

Operatsiya stolining burilishlari va egilishi paytida bemorning cheklanishiga yo'l qo'ymaslik uchun yelkalar ostidagi tayanchlardan yoki maxsus "beenbag" tipidagi matrasdan foydalanish muhim;

HD kamerali laparoskopik stend va videokamera operatori va yordamchisi uchun qo'shimcha monitor. 2 ta monitordan foydalanish muhim, bir monitor bemorga (asosiy monitor), ikkinchisi o'ng tomonda joylashgan;

Siqish paypoq trikotaj kiyimlari;

30 ° optik o'qi bilan ishlaydigan laparoskop;

Ikkita 5 mm troakar va bitta 12 mm troakar (agar kerak bo'lsa, qo'shimcha 5 mm troakar);

3 ta atravmatik qichqiriqli siqish;

monopolyar kanca;

Laparoskopik Holcotrimach;

laparoskopik qaychi;

laparoskopik qaychi;

Zatiskach diseksiyonu;

Elektrojarrohlik kompleksi;

laparoskopik bipolyar koagulator;

Ultrasonik disektor;

Aspiratsiya va sug'orish uchun laparoskopik apparatlar;

Preparatni qo'llash soati ostida oldingi miya devorini izolyatsiya qilish uchun erta kengaytirish to'plami;

Ichak to'ri uchun endoskopik chiziqli kesish moslamasi (60 yoki 75 mm, ko'k rangli kassetalar);

Diametri 28-33 mm bo'lgan anastomoz hosil qilish uchun dumaloq tikuv qurilmasi;

Chiziqli tikuv qurilmasi (ekstraperitoneal ichakni tikish uchun).

Bemor operatsiya stoliga orqa tomoniga yotqizilgan, tizzalari va tizzalari va oyoqlari tayanchlarga yon tomonga yoyilgan, gazli prujinani uch darajada sozlash imkoniyati mavjud. Bemorning tikuvlari bir vaqtning o'zida ramkaga cho'zilishi va jarrohlarning qo'llariga xalaqit bermasligini ta'minlash muhim, bemorning o'ng qo'li qo'shimcha tayanchlar bilan tanaga yo'naltiriladi yoki tananing ostidagi yostiq bilan mahkamlanadi ( Agar kerak bo'lsa, behushlik guruhi bemorning ikkala qo'lining tanasiga etib borishi mumkin). Maxsus matrasdan foydalanish Trendelenburg pozitsiyasi yoki operatsiya stolidagi boshqa protseduralar paytida bemorning "mukus" ni olib tashlash imkonini beradi.

Operatsiya guruhining aylanishi: jarroh - bemorning o'ng qo'li (bemor o'rtasida taloq kanalini safarbar qilish bosqichida), yordamchi - bemorning o'ng qo'li va operator okameri - o'ng qo'li, eng yaqin. operatsiya stolining bosh uchiga. Monitor bemorning oldiga operatsiya stolining oyoq uchida, operatsiya qilayotgan jarroh tomoniga burilib o'rnatiladi.

Tromboembolik asoratlarning oldini olish uchun siqilgan shifoxona trikotaj kiyimlarini ishlatish juda muhim, ideal holda - qizib ketadigan to'shakning pnevmokompressiyasi.

Operatsion jarroh o'ng qo'l va kasal hisoblanadi.

Troakarlarni olib tashlash ushbu operatsiya uchun standartlashtirilgan. Troakar №1 (30° HD laparoskop uchun) kuzatuvning pastki nuqtasiga kiritiladi. Troakarni kiritish va karboksiperitoneumni shakllantirish usuli operatorning ixtiyoriga bog'liq. 2 12 mm troakar o'ng nafas yo'liga umurtqaning oldingi yuqori qismining medial qismidan 2-4 sm masofada kiritiladi va jarrohning o'ng qo'li bilan jarrohlik asboblarini endoskopik chiziqli kesish moslamasi bilan manipulyatsiya qilish, manipulyatorlarni kiritish va harakatlantirish uchun moslashtiriladi. 10 sm kengroq va bir oz ko'proq medial troakar No2 qorinning chap tomonida optik port bilan bir xil darajada. Qulay ishlash va asboblar o'rtasida ziddiyatga yo'l qo'ymaslik uchun troakarlar orasidagi masofa kamida 8-10 sm bo'lishiga ishonch hosil qiling.. Agar kerak bo'lsa, troakar №5 o'ng hipokondriyum sohasiga kiritilishi mumkin. standart hollarda aybdorlik holatlarida subsigmoid ichakning olib tashlanishi.

Siz 3 dan 6 gacha portlarni (5-12 mm) o'rnatishingiz mumkin. Troakarlarni joylashtirish (variantlardan biri): 30 ° HD laparoskop (10 yoki 5 mm) uchun troakar o'rta chiziq bo'ylab supraumbilikal ravishda kiritiladi. Operatorning asosiy 2 ta ishchi asbobi oyoq troakarlari orqali kiritiladi: № 2 (5 mm) - o'ng qo'lda o'rta klavikulyar chiziq bo'ylab optik troakar darajasida va № 3 (12 mm) - o'rta klavikulyar chiziq bo'ylab. o'ng tomoni sharob maydoni troakar No 2 dan 8-10 sm masofada. To'rtinchi troakar (5 yoki 10 mm) boshqasi bilan bir xil tarzda kiritiladi, lekin xuddi shunday emas. Troakar No5 (5 mm) supraumbilikal yoki chap havo yo'liga o'rnatiladi. Troakarlarning bu joylashuvi adekvat triangulyatsiyaga imkon beradi. Tana massasi indeksi yuqori bo'lgan bemorlarda ingichka ichak qovuzloqlarini olib tashlash uchun o'ng hipokondriyumda o'rta klavikulyar chiziq bo'ylab oltinchi troakar (5 mm) kiritilishi kerak bo'ladi.

Servikal bo'shliqni qayta ko'rib chiqqandan so'ng, operatsiya stoli o'ngga (taxminan 30 °) ozgina egilgan holda Trendelenburg holatiga aylantiriladi. Ushbu bosqichda jarrohning vazifasi katta omentumni yuqori omentumdan jigar ostidagi bachadon bo'yni qopiga o'tkazishdan iborat bo'lib, yo'g'on ichakning ko'ndalang yo'lini, qobiqni aniq ko'rishni ta'minlash va ichakning ikkinchi yarmini ko'rishni ta'minlashdir. yo'g'on ichak. Shunday qilib, diseksiyon amalga oshiriladigan hududning optimal vizualizatsiyasiga erishish mumkin. Shundan so'ng, o'ng qo'l stoli 45 ° ga o'rnatildi. Jarroh bachadon bo'yni o'ng yuqori kvadrantida ingichka ichakning halqalarini o'zgartiradi. Ichakda tortishish izlari mavjud bo'lganda, laparoskopning ko'rish maydoni orasidagi asboblarning bo'laklari samarasiz va vizual nazoratsiz ingichka ichak bilan ishlash devorga aniqlanmagan shikastlanish xavfi tufayli xavfsiz emas. Ingichka ichakning harakatlanishini ta'minlaydigan texnik usul - bu ingichka ichak segmenti ko'prigi ostiga o'rnatilgan atravmatik qisqichning qo'shimcha tayoqchasi orqasida qorinning chap pastki kvadrantidan yuqori o'ng kvadrantga halqalarni "siljitish". ilmoqlar atrofida tortishdan ko'ra harakatlanmoqda. Tana vazni ko'rsatkichi yuqori bo'lgan odamlarda ingichka ichakning ilmoqlarini olib tashlash usulini qo'llash mumkin, agar biz siqib chiqarsak (6-sonli troakar orqali kirsak) ingichka ichakning ko'prigi o'ngga keltiriladi va siqishning jag'lari parietal halqani to'g'ri ruhiy yamtsi ichiga majburlab, bir zumda o'chib ketadi.

Operatsiyaning ushbu bosqichining adekvatligi mezoni Treitz ligamentini va bu erdan o'tadigan pastki brisyal venani, shuningdek, aortaning çölyak tarmog'ini aniq tasavvur qilishdir.

Standartlashtirilgan operatsiya bosqichlari:

1. Yo'g'on ichakning chap yarmining mezokolonini (mezokolon) medial-lateral yo'nalishda mobilizatsiya qilish va pastki qorin arteriyasi (IBA) va pastki qorin venasini (IBV) bog'lash.

2. Yo'g'on ichakning pastki va sigmasimon ichakning mobilizatsiyasi.

3. Yo'g'on ichakning taloq viginasini mobilizatsiya qilish.

4. Rezektsiyalar orasidagi og'iz va aboral darajadagi ichakning retinasi.

5. Anastomozning shakllanishi.

1. Yo'g'on ichakning pastki chap yarmini medial-lateral yo'nalishda mobilizatsiya qilish va NBA va NBV ni bog'lash (8:40) .

Jarrohning vazifasi sigmasimon ichakni bo'sh tos bo'shlig'idan tortib olish va yordamchiga to'g'ridan-to'g'ri yo'g'on ichakning yoki sigmasimon ichakning distal qismining to'g'ri tortilishini ta'minlash uchun atravmatik tarzda yog 'qatlamini joylashtirishni ko'rsatishdan iborat. Operatsiyaning ushbu bosqichidagi anatomik belgilar to'ntak tomirlari, o'ng kanal, promontorium bo'lib, ulardan optimal kesish chizig'i aniqlanadi.

Dag'al bosqichda bachadon bo'yni promontorium ustida va aortadan o'n ikki barmoqli ichakning pastki gorizontal qorinchasigacha kesiladi (2 va 3-sonli troakar orqali 2 ta ishchi asbob kiritiladi), vikorist va koagulyatsiya moslamasi, qaychi yoki ultratovush disektori. Muhimi, bachadon bo'yni kesilganda vikoristik monopolyar koagulyatsiyadan foydalanish, bu to'qimalarni "yopishtirish" imkonini beradi va embrion to'pning pnevmodisseksiyasini osonlashtiradi. Ushbu bosqichda pastki yo'g'on ichakning lateral yo'nalishda tortilishiga qo'shimcha bosim o'tkaziladi. Uzoq vaqtdan so'ng, o'z-o'zidan karboksiperitoneumni yaratadigan "aralashtirilgan" embrion to'pni to'g'ridan-to'g'ri nishonga olib, dissektsiya shaftalarining kichik amplitudali ultratovushli qaychidan foydalanish mumkin.

NBA aorta joyida tasvirlangan va qoziq bo'ylab skeletlangan. Dissektsiya arteriyaning old, orqa va orqa yuzalari bo'ylab chap kolik arteriyasining chiqish darajasiga qadar davom etadi. Shu tarzda, NBA yuzasi hujayra yuzasidan trakt bilan o'raladi, shuning uchun uning skeleti ko'rsatilgan darajada hosil bo'ladi.

Pastki jadal arteriyaning bog'lanish darajasini tanlashda chap gipogastral asabning (yoki yuqori gipogastrik pleksusning) shikastlanish xavfi va ushbu usul bilan NBA qo'li sohasidagi limfodisseksiya samaradorligi o'rtasida muvozanatni saqlash kerak. apikal limfa tugunlarini olib tashlash (variant D3-lim.

Chap gipogastrik asabning shikastlanish xavfini kamaytirish variantlari:

Aortada pastki brishial arteriyani bog'lashda chap gipogastrik asabning aniq ko'rinishi;

Apikal limfa tugunlarini aylana limfa tugunlarini kesish bilan (yoki bo'lmasdan) pastki brishial arteriyani uning asosidan 0,5-1,5 sm masofada bog'lash.

Pastki brizhovaya arteriyasi tiqilib qolgan. Shuni ta'kidlash kerakki, bir qator mualliflar NBA to'r pardasi davrida joriy elektrolitik qurilmalardan (bipolyar koagulator Liga Sure, ultratovushli qaychi Harmonic Ace) foydalanishni qo'llab-quvvatlamoqda, chunki bizning fikrimizcha, bemorning xavfsizligi operatsiyaning asosiy va asosiy e'tibori hisoblanadi. "Qaydiruvchidan qisqaroq ko'rinishga ega bo'lgan klip shunchaki garna klipi bo'lishi mumkin". NBA ni laparoskopik chiziqli kesuvchi tikuv moslamasi bilan qayta tikish mumkin. Kesilgan arteriyaning distal qismiga tortish qo'llanilganda, diseksiyon Toldt fastsiyasi va mezokolonni qoplaydigan fastsiya o'rtasida momiq avaskulyar sharda amalga oshiriladi. Kimning to'plari pastki ichakning mobilizatsiyasi bilan boshlanadi. Ushbu texnik texnika natijasida gipogastrik pleksus buzilmagan holda qoladi va aortaning old yuzasida yotadi.

NBVni aniqlash uchun o't yo'lining qismini lateral yo'nalishda trikus va o'n ikki barmoqli ichakning birlashmasiga kengaytiring. Chap qo'li bilan jarroh NBV dan mezokolonga, vikoristani "trimantom" sifatida tortadi. Keyinchalik, pastki qismning pastki cheti ko'rsatilgan. Uni surish sizga omental bursani xavfsiz ochishga va yo'g'on ichakning taloq viginasini "medial" deb ataladigan tarzda mobilizatsiyasini ta'minlashga imkon beradi. Mobilizatsiya iloji boricha yo'g'on ichakning taloq viginasiga qadar davom ettiriladi. Ushbu bosqich pastki qisma pastki chetiga perchinlar va NBV to'rini kiritish bilan yakunlanadi. Onkologik radikallik nuqtai nazaridan retin NBV katta ahamiyatga ega emas, bu sizga yo'g'on ichakning pastki qismida katta hayotiylikni ta'minlashga imkon beradi.

Shuni ta'kidlash kerakki, shishish yo'g'on ichakning distal uchdan bir qismida, sigmasimon ichakning yuqori va o'rta uchdan bir qismida joylashgan bo'lsa, chap kolik arteriyasini NBAga kirish joyidan tanlab bog'lash mumkin bo'ladi, bunda etarli darajada ushlab turish mumkin. video materialda ko'rsatiladigan limfa tugunlari diseksiyonu hajmi.

2. Pastki va sigmasimon ichakning mobilizatsiyasi (kob 3:50, bir soat davomida butun operatsiyani davom ettirish).

Yo'g'on ichakni mobilizatsiya qilishda eng muhim nuqta yo'g'on ichakning ko'prigi va retroperitoneal bo'shliq o'rtasidagi joyni aniqlashdir. Ushbu ko'rinadigan joyni to'g'ri aniqlash bilan mezokolon avaskulyar embrion to'pida deyarli qonsizdir. Ushbu bosqichning oxirida yordamchi pastki ichakni to'g'ridan-to'g'ri oldingi çölyak devoriga tortishni amalga oshiradi. Ushbu bosqichda Toldt fasyasi ostida chap kanal va jinsiy bezlarni ko'rish muhimdir, bu ularning shikastlanish xavfini oldini oladi. Xavfsiz lateral-medial diseksiyon uchun marker sifatida, kanal va jinsiy bezlar tomirlari ustidagi mobilizatsiyaning eng lateral chetiga joylashtirilgan servetni qo'yish mumkin.

Ushbu bosqichning yakuniy nuqtasi chap qovuq kanalining perimetrini chap aurikulyar mintaqadan taloqning pastki qutbiga ajratish bo'lib, bu vaqtda pastki ichakning medial va pastga eksenel tortilishi amalga oshiriladi.

3. Taloq pardasining mobilizatsiya bosqichi (12:58) .

Siz Vikonanni birinchi bosqichda yoki ichakni tikishdan oldin burishingiz mumkin. Bir qator mualliflar operatsiyani taloq qobig'ining mobilizatsiya bosqichida boshlaydilar. Medial-lateral va lateral-medial yondashuvlar mumkin.

Taloq kanalini mobilizatsiya qilish operatsiyaning texnik jihatdan eng murakkab va eng xavfli bosqichi bo'lib, taloq, taloq va taloq osti yo'llarining yaqinlashishi, shuningdek, taloqning mumkin bo'lgan devaskulyarizatsiyasi, anastomoz uchun zarur bo'lgan ko'ndalang yo'g'on ichakning yon tomonidir. Ushbu bosqichda operatsiya stolining bosh uchini o'ng qo'l bilan Fowler holatiga ko'taring. Operatsion jarroh o'ng qo'li bilan yoki bemorning oyoqlari orasidan harakat qiladi.

Scilikocolic ligament ko'ndalang yo'g'on ichakning o'rta uchdan bir qismida ochiladi, bu esa omental bursaning bo'sh joyga oqib chiqishiga imkon beradi. Biz uchun monopolyar mandal yordamida yo'g'on ichakning ko'ndalang qismining chap yarmidan katta omentumni olib tashlash muhimdir. Shu maqsadda jarroh 5-port orqali o'rnatilgan atravmatik qisqich bilan omentumning tortilishini ta'minlaydi va yordamchi yo'g'on ichak devoriga qarama-qarshilikni qo'llaydi. Bog'lanish to'g'ridan-to'g'ri taloqning pastki qutbi darajasiga qarab harakat qiladi (bu nuqta uning shikastlanishiga yo'l qo'ymaydi). Shuni ta'kidlash kerakki, katta omentumda haddan tashqari tortishish, bu sohada tez-tez sodir bo'ladigan sikatrisli yopishqoq jarayon tufayli taloq kapsulasining yorilishiga olib kelishi mumkin. Zarar etkazmaslik uchun chap qo'lingiz bilan taloqqa tortish kerak, undan tashqarida emas. Ochilgan orqa devorga zarar bermaslik uchun tirqish proksimal ravishda to'g'ri chiziq bo'ylab kiritilishi kerak. Agar yo'g'on ichakning taloq egilishini mobilizatsiya qilishning medial usuli ilgari amalga oshirilmagan bo'lsa, pastki chetiga e'tibor qaratib, ko'ndalang bo'limning ko'prigi va poydevorini kesib o'tish kerak bo'lgan pastki qismini ko'rish kerak. yo'g'on ichak, operatsiyaning ushbu bosqichini yakunlaydi. Ushbu bosqichda teri osti kurtaklari ko'rinadigan bo'ladi, bu muhim ahamiyatga ega, chunki ajratilgan brizyaning rhubarb teri osti tizmasining pastki chetiga bir necha santimetr kaudal uchun javobgardir. Bu sizga kollateral arterial qon oqimini tejash va anastomoz hosil qilish uchun yo'g'on ichak hajmini oshirish imkonini beradi.

4. Rezektsiyalar orasidagi proksimal va distal darajadagi ichakning retinasi (20:50) .

O'rta kolik arteriyaning chap venasi pastki qismning pastki chetidan proksimal tomon cho'ziladi. Ko'ndalang yo'g'on ichakni o'rta kolik arteriyaning asosiy arteriyasini va chekka arteriyalarni tejash orqali o'rta uchdan biriga mobilizatsiya qilish mumkin, qolganlari qon ta'minotining asosiy manbai bo'ladi. Taloq kanali medial-lateral yo'nalishda buralishi mumkin, bunda taloqning pastki qutbi va taloq osti kanalining chegaralari aniq ko'rinadi. Ko'pincha proksimal rezektsiya chekkasining ko'prigi preparatni qo'llashdan keyin ekstrakorporal tarzda hosil bo'ladi.

Rezektsiyaning distal chetini rektosigmasimon qorincha darajasida qayta tiklash 12 mm endoskopik chiziqli kesuvchi shtapel yordamida amalga oshiriladi (qurilma troakar № 3 orqali kiritiladi). Shuni ta'kidlash kerakki, chiziqli kesuvchi tikuv moslamasining orqaga tortilishi uning ostida emas, balki harakatlanayotgan ichak o'qiga perpendikulyar bo'lib, ishemik zonalarni yo'q qiladi va anastomoz etishmovchiligi xavfini oldini oladi.

5. Anastomozning shakllanishi (28:06) .

Preparat ko'ndalang yo'nalishda kengaytmalar orqali supraumbilikal kirish orqali tortiladi. Pfannenstielga kirish va pubis ustidagi preparatni chiqarib olish mumkin. Ekstrakorporeal bosqichning har qanday holatida yarani kengaytiruvchi va yaraning chetlarini bir-biriga bog'laydigan maxsus asboblardan foydalanish juda muhim, bu esa preparatni bachadon bo'yni bo'shlig'idan qabul qilganda infektsiyani va shishishning ifloslanishini kamaytiradi. .

Eng ko'p qo'llaniladigan variant anastomozni dumaloq tikuv moslamasi bilan uchigacha shakllantirishdir. Yo'g'on ichakning proksimal to'ri o'rnida xaltasimon chok hosil bo'ladi, u orqali dumaloq apparatning boshi ichak bo'shlig'iga kiritiladi va u tikiladi. Tibbiyot ishlab chiqaruvchilari maxsus qisqichlarga ega bo'lib, ular sizga sumka-simli tikuvning shakllanishini soddalashtirish va tezlashtirish imkonini beradi. Yaratilayotgan anastomozli ichakning etarli qon oqimini baholash uchun suspenziya strutini qo'shimcha ravishda o'zgartirish va qon ketishini baholash uchun to'g'ridan-to'g'ri usul qo'llaniladi. Keyin ichak buzoqlarga teshiladi va kattalashgan troakar yarasi (yoki minilaparotomiya) tikiladi. Keyinchalik anastomoz hosil bo'ladi. Anastomozni hosil qilish uchun aylana shtapler transanal tarzda kiritiladi, operator qo'shimcha bosim yordamida ichakni dumaloq apparat boshiga olib keladi, u to'g'ri ichak bo'shlig'iga o'rnatiladigan shtapelga tikiladi va mexanik anastomoz hosil bo'ladi. standart texnikadan foydalanish. Yupqa bemorda Pfannenstiel yondashuvi bilan yarani tikmasdan va yara orqali vizual nazorat ostida anastomoz hosil qilish mumkin.

Ba'zi hollarda shtapelni transanal kiritish orqali to'g'ri ichak bo'shlig'ida hamyon-simli chok hosil qilish va keyin anastomoz hosil qilish mumkin.

Anastomozni shakllantirgandan so'ng, uning mexanik zichligini baholash uchun "bump testi" ("velosiped testi", "bulbashka testi") o'tkaziladi. Qo'shimcha laparoskopik irigator yordamida bo'sh tos bo'shlig'iga fiziologik in'ektsiya kiritiladi, tos bo'shlig'ining pnevmatizatsiyasiga erishish uchun tushirilgan ichak anastomozga 5-10 sm proksimalda laparoskopik qisqich bilan bosiladi va yog'li ichaklar chuqurroq yotishi kerak. Ichak oshqozon yuzasi ostida ko'milgan. Drenaj trubkasi transanal tarzda kiritiladi va Janet shprits ichak bo'shlig'iga ehtiyotkorlik bilan kiritiladi. Anastomoz hududidan lampochkalar bo'lmasa, test salbiy hisoblanadi va olib tashlash bo'sh tos bo'shlig'idan amalga oshiriladi. Agar test ijobiy bo'lsa, qo'shni tugunli tikuvlar yordamida buzilgan hududni laparoskopik tikuv qilish mumkin. Agar natija shubhali bo'lsa va/yoki katta hajmdagi anastomoz nuqsoni bo'lsa, reanastomoz va/yoki profilaktik laparoskopik kolostomiya yoki ileostomiyani shakllantirish mumkin.

Nashr qilingan sana: 26-11-2019 yil

O'ng tomonlama hemikolektomiya jarayoni qanday?

O'ng tomonlama hemikolektomiya - bu katta ichakning o'ng tomonining qismlarini olib tashlashni o'z ichiga olgan jarrohlik muolaja. Ushbu protsedura, masalan, ichak tutilishi bilan og'rigan bemorlar uchun tavsiya etiladi, lekin ko'pincha yo'g'on ichak saratoni tashxisi qo'yilganda buyuriladi.

Agar patologik jarayon yo'g'on ichakning terminal qismida, ko'richakda, yo'g'on ichakning chiqish qismida, ko'ndalang yo'g'on ichakning o'ng yarmida joylashgan bo'lsa, o'ng tomonlama hemikolektomiya hisoblanadi.

Nima uchun ichakning yarmi olib tashlanadi?

Xatarli tabiatning shishishi kichik hajmda bo'lishi va ichakning yarmining viskozitesi tufayli paydo bo'lishi mumkin bo'lganlar uchun ahamiyatsiz. Jarrohlik amaliyotining bu o'ziga xosligi quyidagi sabablar bilan izohlanadi:

1. Qon ta'minoti tizimi. Chap va o'ng, yo'g'on ichakning yarmi qon ketmoqda. O'ng tomon qonni yuqori brishial arteriyadan, chap tomon esa pastki arteriyadan oladi. Agar arterial tomirlardan birini bog'lasangiz, qon ketish jarayoni yarmida tugaydi.
2. Ichak anastomozining ishonchliligi. Qisman olib tashlangandan so'ng ichakning uzluksizligini yangilash usuli yordamida yig'iladigan bo'laklar ichakning bir qismiga yopishib qolgandek, kesish ehtimoli ko'proq. Optimal joy - ko'ndalang yo'g'on ichakka kirish.
3. Mintaqaviy limfa tugunlarining ko'rinishi. Xatarli shakl uchun limfa tugunlarini bitta blok sifatida olib tashlash tavsiya etiladi.

ARVE Pomilka:

Tayyor bo'l

Gemikolektomiya operatsiyadan oldin faqat o'ta zarur hollarda amalga oshirilishi kerak. Asosiy saytdan bir nechta va uzoq metastazlar mavjudligi sababli protsedura foydali emas. Gemikolektomiya quyidagi hollarda kontrendikedir:

• bemorning og'ir ahvoli;
• yurak etishmovchiligi;
• yurak-qon tomir diabetining muhim shakli mavjudligi;
• Tanadagi yuqumli va boshqa yallig'lanish jarayonlari;
• Nirkov yoki Pechenkov etishmovchiligi.

Katta ichakning o'ng tomonini osib qo'yishdan oldin, bemor butun tananing batafsil tashxisini o'tkazadi. Agar operatsiya uchun barcha testlarni yig'ish jarayonida bemorda boshqa sog'liq muammolari aniqlansa, bemorning ahvolini tuzatish darhol amalga oshiriladi va shundan keyingina davom etadi Asosiy kasallikning hammomi. Jarrohlik muolajasining sanasini kechiktirish, shuningdek, jarrohlik amaliyotidan oldin minimal asoratlar xavfi bilan va tibbiy davolanish vaqtida va operatsiyadan keyingi davrda davom etishiga ruxsat berish tavsiya etiladi.

Muhim nuqta - ertangi kungacha odamlarning hissiy tayyorgarligi.

Operatsiyadan oldin, barcha diagnostika muolajalari tugallangandan so'ng, bemor o'z tanasini to'g'ri tayyorlashi kerak. Keyingi bosqichdan oldin ichakni operatsiyadan oldin tayyorlash patogen mikroflorani tozalash va bostirish uchun muhimdir. Kasallikning boshlanishidan bir necha kun oldin, tuz bilan yuqadigan kasalliklar rivojlanishidan oldin noyob o'pkalarni davolashni hurmat qilish kerak bo'lgan qattiq dietaga o'ting. Obovyazkovoy yuvish - tozalovchi lavman.

Zamonaviy tibbiyotda yuvish ko'pincha qo'llaniladi. Ushbu protsedura turli xil dori vositalaridan tashkil topgan maxsus muvozanatli osmotik eritmadan foydalanishni o'z ichiga oladi. Bu ichaklarni tozalashga yordam beradi.

Barcha mikroflorani ichakka haydash uchun bemorga antibiotiklar buyuriladi. Jarrohlik muolajalaridan oldin ularni oldindan davolash kerak. Ushbu dorilar operatsiyadan taxminan bir yil oldin ichki antibiotiklardan foydalanishni tavsiya qiladi.

Vikonanniy rezektsiya texnikasi

Bemorga umumiy behushlik berilgandan va tayyor bo'lgandan so'ng, jarroh kesma qiladi. Bu o'rta yoki o'ng qo'l bo'lishi mumkin. Belgilangan me'yorlarga ko'ra, to'qimalarning taqsimlanishi shifokorning bachadon bo'yni matbuotining funktsiyasiga zarar bermasdan, patogen hududga kirishni osonlikcha rad etishi mumkin bo'lgan tarzda tashkil etilishi mumkin.

O'ng tomonlama hemikolektomiya bo'lsa, tomirlar bog'lanadi va ichak qon ta'minoti tizimidan ajratiladi. Ichakning bo'shashmasligi shimlarning qo'shimcha to'rlari va tashqi qatlam bilan qoplanmagan joylarda tashqi to'qimalarning to'mtoq ajralishi bilan ta'minlanadi.

Yo'g'on ichakning kesilgan joyida ko'ndalang yo'g'on ichakka ikkita qisqich o'rnatilgandan keyin osilish jarayoni boshlanadi. Yo'g'on ichakning o'ng qismini olib tashlangandan so'ng, ichakning uchlari antiseptik preparatlar bilan davolanadi.

Operatsiyaning keyingi bosqichi yaratilgan anastomozda. Bemorning individual ko'rsatkichlariga qarab, ko'ndalang yo'g'on ichak va kaltak yo'g'on ichak o'rtasida "uch tomondan" yoki "yon tomonda" qo'llaniladi. Keyin, drenaj o'rnatiladi va jarrohlik yarasi tikiladi.

ARVE Pomilka: id va provayder qisqa kodlari atributlari eski qisqa kodlar uchun majburiydir. Faqat url kerak bo'lgan yangi qisqa kodlarga o'tish tavsiya etiladi

Zamonaviy tibbiyot klassik jarrohlikning analog usulidan foydalanadi. Butun laparoskopik hemikolektomiya. Jarayonning printsipi shundaki, bemorga qorin bo'shlig'ida katta kesma qilish kerak emas. Barcha manipulyatsiyalar maxsus jihozlardan foydalanishni talab qiladi, masalan, tanaga bir qator kichik teshiklar orqali kiritiladi. Ushbu usul operatsiyadan keyingi tiklanish davrini sezilarli darajada qisqartirishga imkon beradi.

Tananing funksionalligini to'liq yangilash davri taxminan bir hafta davom etadi, ammo ichaklarning to'liq moslashishi uchun bir soatdan ko'proq vaqt ketishi mumkin.