HSN ning yangi tasnifi. Yurak etishmovchiligi uchun klinik tavsiyalar. CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
20 chernya 2017 yil
CHF diagnostikasi va davolash
Tavsiyalar 2016
Mixaylov E.V.
Viznachennya
CHF - bu kompleksli kasallikxarakterli alomatlar (nafas qisilishi, ko'ngil aynish va pasayish).
jismoniy faoliyat, stress va boshqalar) bilan bog'liq
dam olish yoki dam olish paytida organlar va to'qimalarning etarli darajada perfuziyasi
zarurat va ko'pincha tanadagi suyuqlikni ushlab turish tufayli.
Asosiy sabab - bu yurak tarkibining yomonlashishi
dolzarb, yangi tashkil etilgan, jihozlangan
miyokardning shikastlanishi, shuningdek muvozanatning buzilishi
vazokonstriktor va vazodilatator
neyrohumoral tizimlar.
RKO 2016
Etiologiyasi va patogenezi
Rossiya Federatsiyasida CHF rivojlanishining asosiy sabablari gipertenziya (95,5%),IXS (69,7%), miokard infarkti yoki GCS (15,3%),
qon diabeti (159%). IHC va AG kombinatsiyasi ko'proq tarqalgan
Ko'pgina bemorlar CHF bilan og'riydilar. Ko'tarilgan miqdor ko'rsatilgan
yurak muammolari bo'lgan bemorlar (4,3%) katta ahamiyatga ega
degenerativ tomir aorta qopqog'i. Mensch
Kengroq sabablarga ko'ra, CHF shakllanishi
miyokardit (3,6%), kardiyomiyopatiya,
turli xil etiologiyalarning miyokardga toksik ta'siri, shu jumladan
yatrogenik genezis soni (kimyoterapiya, stress
miokard va boshqalar), anemiya (12,3%). Raqamgacha qisman sabablar CHF
KOAH ham mavjud (13%), surunkali va paroksismal
AF (12,8%), travmadan keyingi miya shikastlanishi
qon yo'qotish (10,3%).
RKO 2016
Etiologiyasi va patogenezi
CHF patofizyologik sindrom bo'lib, u qachonyurak-qon tomir tizimining bir yoki boshqa kasalliklarining natijalari
tizimlar yoki boshqa etiologik sabablar oqimi ostida
Zararlangan yurak to'liq quvvat bilan tiklanadi
yoki muvozanatsizlik bilan birga bo'lgan bo'shatish
neyrohumoral tizimlar (RAAS, simpatoadrenal
tizimlar, natriuretik peptid tizimlari, kininkallikrein tizimi), vazokonstriksiya rivojlanishi bilan va
qishloqni yopish, bu esa yanada davom etadi
yurak faoliyatining buzilishi (qayta qurish) va boshqalar
maqsadli organlar (proliferatsiya), shuningdek, nomuvofiqlik nuqtasiga qadar
tananing a'zolari va to'qimalari o'rtasida, qon va
Ularning metabolik ehtiyojlari bilan nordon qilaylik.
RKO 2016
Epidemiologiya
CHF tarqalishi Rossiya Federatsiyasining turli hududlarida farq qiladichegaralarda 7-10%.
CHF I-IV FC bilan kasallangan bemorlarning ulushi 4,9% dan (1998) oshdi.
vakillik Yevropa namunasida 8,8% gacha (2014).
Rossiya Federatsiyasining ayrim qismlari.
Og'ir kasallik (III-IV FC) bilan og'rigan bemorlarning ulushi sezilarli darajada oshdi
CHF: 1,2 dan 4,1% gacha.
16 yil ichida har qanday FC CHF bilan kasallangan bemorlar soni 2 dan oshdi
marta (7,18 milliondan 14,92 milliongacha) va og'ir CHF bilan og'rigan bemorlar
III-IV FK - 3,4 marta (1,76 milliondan 6,0 million kishigacha).
RKO 2016
Epidemiologiya
Vakillik rus namunasining kengligiCHF I FK federatsiyasi 23%, II FK - 47%, III FK - 25% bo'ladi
va IV FC - 5% (Kasalxona bosqichi EPOHA-CHF).
CHF bilan og'rigan bemorlar sezilarli darajada keksayib qolishdi: hozirgi O'rta asrlar
64,0±11,9 yildan (1998) 69,9±12,2 yilgacha (2014)
rik). CHF bilan og'rigan bemorlarning 65% dan ortig'i yosh guruhlarida
60 yoshdan oshgan.
CHF bilan og'rigan ayollar sonining erkaklarga nisbati
taxminan 3:1 ga aylanadi.
RKO 2016
MKL 10 uchun kod
Yurak etishmovchiligi (I50)I50.0 - Konjestif yurak etishmovchiligi
I50.1 - chap skuamoz etishmovchilik
I50.9 - Yurak etishmovchiligi, aniqlanmagan
Tasniflash
Wikidu fraksiyasi LSH (FVLSH)* uchun:CHF past EF (40% dan kam) (HFrEF)
Oraliq EF bilan CHF (40% dan 49% gacha) (HFpEF)
Konservalangan EF bilan CHF (50% yoki undan ko'p) (HFpEF)
* - Ekokardiyografiyaning tavsiya etilgan usuli vimiru FVLSH ê
Yuqori biplan disk usuli (o'zgartirilgan
Simpson qoidasi). Bilan chiziqli vimirlar ortida Rozraxunok FVLSh
Teichholz va Quinones usullarini qo'llash, shuningdek, fraktsiyalarning yo'q bo'lib ketishi
Qisqartirish tavsiya etilmaydi.
RKO 2016
Tasniflash
CHF bosqichlari bo'yicha:I bosqich. kob bosqichi kasallik (kasallik)
yurak. Gemodinamikaga ta'sir qilmaydi. Prixovana Sertseva
etishmovchilik. Asemptomatik LS disfunktsiyasi;
III bosqich. Kasallikning bosqichi klinik jihatdan ifodalanadi
(kuchli) yurak. Bir sohada gemodinamik buzilish
kil qon yo'qotish, ifodalar tinch.
Yurak va qon tomirlarini moslashuvchan qayta qurish;
RKO 2016
Tasniflash
CHF bosqichlari bo'yicha:IIB bosqich. Kasallikning og'ir bosqichi (og'ir)
yurak. Ikkalasida ham gemodinamikaning o'zgarishi
kolah krovobigu. Noto'g'ri qayta qurish
yurak va hukm;
III bosqich. Kuchli yurakning yakuniy bosqichi. Virazheni
gemodinamikadagi o'zgarishlar va muhim (qaytib bo'lmaydigan)
maqsadli organlardagi strukturaviy o'zgarishlar (yurak, oyoq,
sudin, miya mozku, brunok). Yakuniy bosqich
organlarni qayta qurish.
RKO 2016
Tasniflash
Funktsional sinf uchun (SHOKS va 6MTX bo'limi):I FC. Kundalik jismoniy faollik chegarasi:
Jismoniy faollik zarur va u bilan birga emas
Shvetsiya charchoqlari, dumba ko'rinishi yoki
yurak urishi. Kasalliklarga dosh berishga bo'lgan ehtiyoj ortib bormoqda, ammo
siz dumbangizni chaynashingiz va/yoki uni yaxshilashingiz mumkin
kuchning yangilanishi;
II FK. Jismoniy faollikning ozgina pasayishi:
dam olishda, alomatlar kundalik, birinchi navbatda jismoniy
faoliyat ko'ngil aynishi, nafas qisilishi yoki bilan birga keladi
yurak urishi;
RKO 2016
Tasniflash
Funktsional sinf orqasidaIII FK. Jismoniy faollik haqida eslatma:
tinch kundalik alomatlar, jismoniy faoliyat
past intensivlik o'rtachaga teng
Kuchlanish simptomlarning paydo bo'lishi bilan birga keladi;
IV FK. Viconatining mumkin emasligi jismoniy bo'lishi
noqulayliksiz navantazhenya; yurak etishmovchiligi belgilari
hozir bo'lganlar xotirjam va minimal bilan o'rnashishadi
jismoniy faoliyat.
RKO 2016
Tashxis shaklini qo'llang
IXC. Angina pektoris, FC III, infarktdan keyingikardioskleroz, CHF pasaygan EF (32%), IIA bosqichi,
FK III.
Gipertenziv kasallik, 2 bosqich, II bosqich, xavf 4. CHF
saqlanib qolgan EF (58%), I bosqich, FC II.
RKO 2016
Diagnostika
Bu nima qo'rqoq?
Semptomlar va belgilar
CHFning tipik belgilari:dumba,
zaiflik,
charchoqning kuchayishi,
yurak urishi,
ortoptik,
zarbalar.
CHFning eng kam tipik belgilari:
tungi yo'tal,
yurak urishi.
RKO 2016
Semptomlar va belgilar
HSP ning o'ziga xos belgilari:bo'yin tomirlarining shishishi,
gepatojugular reflyuks,
uchinchi yurak tonusi (gallop ritmi),
yuqori ustunning chapga siljishi.
RKO 2016
Semptomlar va belgilar
HSP ning kamroq o'ziga xos belgilari:periferik shishlar (chovnikov, krizhiv, skrotum),
oyoqlarda konjestif xirillash,
oyoqning pastki loblarida xiralik (plevral
vipit),
taxikardiya,
tartibsiz puls,
taxipnea (NPV> 16 olti oyda),
ko'proq jigar,
astsit,
kaxeksiya,
ortib borayotgan vazn (>2 kg / kun).
RKO 2016
Laboratoriya diagnostikasi
Tashqi qon tekshiruviAnemiya va boshqa sabablarni istisno qilish uchun oldin nima qilish kerak
dumba, yallig'langan deb hisoblanadi sahna ortidagi tahlil qon
RKO 2016
Laboratoriya diagnostikasi
Biokimyoviy qon testi:- Na+, K+, Ca++ almashinuvi;
- qon to'kish,
- jigar fermentlari, bilirubin,
- feritin va oshqozon-ichak traktining yallig'lanishi va oshqozon yarasi
qon,
- CKD-EPI formulasidan foydalangan holda RSKF, qo'shma korxona
qondagi albumin/kreatinin
- Qalqonsimon bezning faoliyatini baholash.
RKO 2016
Laboratoriya diagnostikasi
Kelajakdagi tekshiruv ko'rsatkichlari ro'yxatitutilish holatlarida: boshoqni iste'mol qilishdan oldin men diuretiklar, qo'shimchalar,
RAASni bostirish va ularni nazorat qilish uchun antikoagulyantlardan foydalanish
xavfsizlik, yurak etishmovchiligining sabablarini aniqlash
(masalan, gipokalsemiya va qalqonsimon bezning disfunktsiyasi
kuz) va tegishli kasalliklar (masalan,
ta'minot taqchilligi) prognozni qondirish uchun (sinf
RKO 2016
Laboratoriya diagnostikasi
Natriuretik gormonlarQonda natriuretiklar mavjudligini tekshirish
gormonlar (BNP va NT-proBNP) o'chirish uchun ko'rsatiladi
bitishmalarning muqobil sabablari prognozga mos keladi.
Diagnostik ahamiyatga ega:
rubarb BNP
- 35 pg / ml dan yuqori,
Rhubarb NT-proBNP
- 125 pg/ml dan ortiq
(Tavsiya klassi IIa, dalil darajasi C).
BNP va NT-proBNP ning normal darajalari HF tashxisini o'z ichiga oladi!
RKO 2016
Kardiologik
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
CH
GKS
JANLAR
Miyokardit
Chap elkaning gipertrofiyasi
HCM yoki cheklovchi CMP
Yurak qopqog'i kasalligi
Havo kuchlari
Old va ventral taxiaritmiya
yuragingizni o'ldiring
Kardioversiya
Yurak uchun jarrohlik muolajalar
Legeneva gipertenziyasi
NP darajasining oshishi sabablari
Kardiologik bo'lmagan–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Yozgi asr
Ishemik insult
Subaraknoid qon ketishi
Nirokning buzilgan funktsiyasi
Jigar disfunktsiyasi (siroz uchun muhim)
astsitli jigar)
Paraneoplastik sindrom
KOAH
Jiddiy infektsiyalar (shu jumladan pnevmoniya va
sepsis)
Kuchli qo'riqchilar
Anemiya
Muhim metabolik va gormonal
shikastlanish (masalan, tirotoksikoz,
diabetik ketoatsidoz)
Instrumental diagnostika
Elektrokardiogramma (EKG)12 o'tkazgichda EKG tavsiya etiladi
yurak ritmi, yurak urishi, QRS kompleksining kengligi va shakli, shuningdek
boshqa muhim zararlarni aniqlash. EKG yordam beradi
keyingi tiklanish rejasini aniqlang va prognozni baholang.
Oddiy EKG deyarli aniqlanishni istisno qiladi
sistolik HF (tavsiya klassi I, rhubarb
ma'lumot C).
RKO 2016
Instrumental diagnostika
Transtorasik ekokardiyografiyaStrukturani baholash uchun tavsiya etiladi, sistolik va
miyokardning diastolik funktsiyasi, skrotum. bemorlarda,
Vannada nima zararli bo'lishi mumkin?
miyokard (masalan, kimyoterapiya), shuningdek, aniqlash uchun
qopqoq patologiyasini baholash, prognozni baholash (sinf
tavsiya I; aloqa darajasi C).
Qo'shimcha texnologiyalar (shu jumladan to'qimachilik
Dopplerografiya, miyokard deformatsiyasining ko'rsatkichlari, shu jumladan.
Strein and Strain rate), EchoCG protokolidan oldin yoqilishi mumkin
aniqlash uchun HF rivojlanish xavfi bo'lgan bemorlarni kuzatish
preklinik bosqichda miyokard disfunktsiyasi (sinf
tavsiya IIa, axborot darajasi C).
RKO 2016
Instrumental diagnostika
Ekokardiyografiya - asosiy dalillarga asoslangan tashxisHFpEF / HFpEF tuzilmaviy va/yoki ob'ektiv baholash natijasida hosil bo'ladi
asosiy sabab sifatida yurakning funktsional o'zgarishlari
klinik ko'rinishlari:
Asosiy tarkibiy o'zgarishlar indeks orqali aniqlanadi
LA hajmi >34 ml/m2 yoki miokard massa indeksi LS ≥115
erkaklar uchun g/m2 va ayollar uchun ≥95 g/m2.
E/e' bilan asosiy funktsional o'zgarishlarning oldini oladi.
≥13, erta diastolik suyuqlikning qiymati
(e') qismlar va bochkalar devorlari<9 см/с.
Ekokardiyografiyaning boshqa turlari (bilvosita)
e: kech deformatsiya yoki yumshoqlik
triküspid etishmovchiligi.
ESC 2016
Instrumental diagnostika
Ko'krak qafasining rentgenogrammasiKo'krak qafasining rentgenogrammasi sizni aniqlashga imkon beradi
kardiyomegali (kardiotorakal indeks 50% dan ortiq),
venoz tiqilishi yoki oyoqning shishishi (tavsiya sinfi IIa,
aloqa darajasi C).
RKO 2016
Instrumental diagnostika
Magnit-rezonans tomografiya (MRI)Yurakning MRI tuzilishi va funktsiyasini baholash uchun tavsiya etiladi
akustikasi yomon bo'lgan miyokard (shu jumladan o'ng shoxlari).
derazada, shuningdek, katlamali bemorlarda
yurak patologiyasi bilan tug'ilgan (bilan
MRIdan oldin atrof-muhit / kontrendikatsiya), shuningdek, uchun
miyokarditga shubha qilingan hollarda miyokardning xususiyatlari
amiloidoz, Chagas kasalligi, Fabry kasalligi, ixcham bo'lmagan
miyokard, gemokromatoz (tavsiya klassi I, rhubarb
ma'lumot C).
RKO 2016
Instrumental diagnostika
Koronar angiografiyaBaholash uchun koronar angiografiya tavsiya etiladi
angina pektorisli bemorlarda koronar arteriyalar darajasi
Vikonanadan olishingiz mumkin bo'lgan kuchlanish
miyokard revaskulyarizatsiyasi (tavsiya toifasi I, rhubarb)
ma'lumot C).
Yurakning chap va o'ng venalarini kateterizatsiya qilish
yurak transplantatsiyasidan oldin tavsiya etiladi yoki
Trival uchun qurilmani implantatsiya qilish
funktsiyani baholash usuli yordamida qo'shimcha qon oqimi
chap va o'ng yuraklar, shuningdek, afsona
kemani qo'llab-quvvatlash (tavsiya klassi I, rhubarb
ma'lumot C).
RKO 2016
Instrumental diagnostika
Stress-EchoCG, OFEKT, PETMiyokardning ishemiyasi va hayotiyligini baholash uchun siz mumkin
tiqilib qolish: jismoniy yoki bilan stress ekokardiyografi
farmakologik yutuqlar, bitta fotonli tadqiqotlar
kompyuter tomografiyasi (SPECT), pozitronik tomografiya (PET) yurak etishmovchiligi va ICHS bilan og'rigan bemorlarda
revaskulyarizatsiya bo'yicha qaror qabul qilinadi (tavsiya klassi
IIb, taqdimot darajasi B).
RKO 2016
Instrumental diagnostika
EKGning xolter monitoringiXolter EKG monitoringi odatda qo'llanilmaydi
CHF kasalliklari va faqat simptomlarning namoyon bo'lishiga ko'rsatmalar,
yurak ritmining buzilishi bilan nihoyatda bog'liq
va o'tkazuvchanlik (masalan, yurak kasalligi bilan yoki
oddiylik). Qo'shimcha EKG monitoringi bilan AF bo'lgan bemorlarda
shlunchkov chastotasini juda tez kuzatib boring (sinf
tavsiya IIb; axborot darajasi C);
RKO 2016
Instrumental diagnostika
EKG nazorati ostida jismoniy testlarEKG nazorati ostida jismoniy testlar
tolerantlikni xolis baholash imkonini beradi
jismoniy mashqlar, shuningdek, ishemiya mavjudligini aniqlash
miokard (tavsiya klassi IIb, ma'lumot darajasi
C).
RKO 2016
Instrumental diagnostika
6 tomonlama yurish testi (6MTX)6MTX masofasidan Vikoristan tomonidan foydalanish mumkin
CHF va obsyaguning funktsional sinfining ahamiyati
jismoniy tarbiya (tavsiya klassi IIa, rhubarb
ma'lumot C);
RKO 2016
Instrumental diagnostika
Yurak yetishmovchiligining jiddiylik reytingi shkalasi (CHS)Anamnez va klinik holatni olish uchun shkala
kasallik samaradorligini dinamik baholash imkonini beradi
CHFni davolash (tavsiya klassi I, rhubarb)
ma'lumot B).
RKO 2016
Instrumental diagnostika
Baholash shkalasi klinik bosqich CHF bilan kasallangan(SHOKS) (O'zgartirilgan Marieva V. Yu.)
Alomat/belgi
Viruslilik
Butt
0 - yo'q
1 - bosilganda
2 - tinchlikda
uchun o'zgartirildi
bu haftaning qolgan qismi
0 - yo'q
1 - kattalashish
Skargi uzilishda
robotlar yuragi
0 - yo'q
1 – ê
Har qanday vaziyatda
yotoqda bo'lish
0 - gorizontal
1 - bosh ko'tarilgan holda
oxiri (ikki yoki undan ortiq yostiq)
2 - plyus havoga tashlanadi
3 - harakatsiz
Miqdori
baliv
RKO 2016
Alomat/belgi
Viruslilik
Shishgan bo'yin tomirlari
0 - yo'q
1 - yotib
2 - tik turish
Oyoqlarda xirillash
0 - yo'q
1 - pastki qismlar (⅓ gacha)
2 - elkama pichoqlariga (⅔ gacha)
3 - oyoqning butun yuzasidan yuqorida
Gallopning ritmini kuzating
0 - yo'q
1 – ê
Pechinka
0 - oshmagan
1 - 5 sm gacha
2 - 5 sm dan ortiq
Miqdori
baliv
CHF (SHOKS) bilan og'rigan bemorlarning klinik holatini baholash shkalasi (O'zgartirilgan Marieva V. Yu.)
Alomat/belgiMiqdori
baliv
Viruslilik
Nabryaki
0 - yo'q
1 - xamir
2 - zarbalar
3 - anasarca
Riven SAD
0 - 120 mm Hg dan yuqori. Art.
1 – 100–120 mm Hg. Art.
2 - 100 mm Hg dan kam. Art.
BIR DARA
…
0 ball - CH klinik belgilari soni.
I FC - 3 balldan kam yoki ko'p;
II FC - 4 dan 6 ballgacha;
III FC - 7 dan 9 ballgacha;
IV FC - 9 balldan yuqori
RKO 2016
CHF (SHOKS) bilan og'rigan bemorlarning klinik holatini baholash shkalasi (O'zgartirilgan Marieva V. Yu.)
Past EF bilan yurak etishmovchiligi(HFrEF)
1. Alomatlar ± Belgilar*
2. FVLZ<40%
diuretiklar bilan davolangan bemorlar
ESC 2016
Past EF (HFrEF) tufayli yurak etishmovchiligi
Perineal EF tufayli yurak etishmovchiligi(HFpEF)
1. Alomatlar ± Belgilar*
2. FVLSH 40-49%
3. NP darajasini oshirish**
* - belgilar kuzatilmasligi mumkin erta bosqichlar SN ta u
** - BNP >35 pg/ml va/yoki NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016
Perineal EF (HF-pEF) tufayli yurak etishmovchiligi
EF saqlanib qolganligi sababli yurak etishmovchiligi(HF-EFV)
1. Alomatlar ± Belgilar*
2. FVLSH ≥50%
3. NP darajasini oshirish**
4. Qo'shimcha mezonlardan kamida bittasi:
a) katta tarkibiy o'zgarishlar
(LA gipertrofiyasi va/yoki LA kengayishi)
b) diastolik disfunktsiya.
* - HFning dastlabki bosqichlarida belgilar kuzatilmasligi mumkin
diuretiklar bilan davolangan bemorlar;
** - BNP >35 pg/ml va/yoki NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016
Saqlangan EF (HF-EFV) tufayli yurak etishmovchiligi
ESC 2016 HFpEF va HFpEF bilan og'rigan bemorlarESC 2016
HFpEF va HFpEF bilan og'rigan bemorlar
LikuvannyaLikuvannya
Konservativ munosabatSog'liqni saqlash: CHF rivojlanishini himoya qilish
(FC I bilan), simptomlarning o'zgarishi, suyaklarning siljishi
hayot, galmuvannya va zvorotny rozvitok qayta qurish
maqsadli organlar, kasalxonaga yotqizish sonining o'zgarishi,
o'limning pasayishi.
CHF taqdimotlari bo'lgan bemorlarni boshqarish algoritmi
qo'shimcha B.
hammasi tibbiy muassasalar CHF davolash uchun va kamayadi
PV LS ikkita asosiy toifaga bo'linishi mumkin
yakunlash bosqichiga qadar (1-rasm).
RKO 2016
Konservativ munosabat
RKO 2016 Asosiy dorilarCHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga nimani qo'shishimiz kerak?
ACE inhibitörleri
Maksimal muhosaba qilinadigan doz har bir kishida turg'un bo'ladi
CHF I–IV FC ta z PV LSH bilan og'rigan bemorlar<40 % для снижения риска
o'lim, qayta kasalxonaga yotqizish va pasayish
klinik stantsiya. Vidmovaning ACEI kasalligini tan olishi
LS ning past va oraliq PV bilan biz undan foydalana olmaymiz
biz SAT >85 mm Hg darajasini oqlaymiz. vagacha olib boradi
CHF bilan og'rigan bemorlarda o'lim xavfining oshishi (sinf
tavsiya I ma'lumot darajasi A).
RKO 2016
ACE inhibitörleri
ACEI hali o'z prognozini yakunlagani yo'q
HFpEF bilan og'rigan bemorlar. Tim mensch emas, biz ranglar bilan aloqamiz bor
bemorlarning funktsional holati va nogironlar
kasalxonaga yotqizish va har bir kishi uchun ACE ko'rsatkichlariga bog'liq
HFpEF bo'lgan bemorlar (IIa sinf tavsiyasi,
ma'lumot U).
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Startova
doza
Boshlang'ich doza
gipotenziya uchun
2,5 x 2
1,25 x 2
10 x 2
20 x 2
6,25 x 3 (2)*
3,125 x 3 (2)
25 x 3 (2)
50 x 3 (2)
Fozinopril
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
20 x 1 (2)
Perindopril
2x1
1x1
4x1
8x1
Lisinopril
2,5 x 1
1,25 x 1
10 x 1
20 x 1
Ramipril
2,5 x 2
1,25 x 2
5x2
5x2
Spirapril
3x1
1,5 x 1
3x1
6x1
Trandolapril
1x1
0,5 x 1
2x1
4x1
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
40 x 1 (2)
7,5 x 1 (2)
3,75 x 1 (2)
15 x 1 (2)
30 x 1 (2)
Dori
Enalapril
Kaptoril
Kinapril
Zofenopril
Terapevtik maksimal
doza
doza
* - qo'llardagi raqamlar turli xil ko'p ahamiyatga ega bo'lish imkoniyatini ko'rsatadi
CHF uchun ACE inhibitörleri
RKO 2016
CHFni davolash uchun ACE inhibitörlerinin dozasi (mg × dozalash chastotasi)
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilarARA
Maksimal toqat qilinadigan dozalarda bemorlarda turg'unlik paydo bo'ladi
EF LSH bilan CHF I–IV FC<40 % для снижения комбинации риска
surunkali yurak etishmovchiligi tufayli o'lim va kasalxonaga yotqizish
murosasizlik va ACE (tavsiya klassi IIa, rhubarb
ma'lumot A).
ARA bilan bemorlarning prognozini yaxshilash imkoniyati yo'q edi
HFpEF va HFpEF. Kasal odamlarda zastosuvannya ARA kandesartan
HFpEF va HFpEF kasalxonaga yotqizish darajasini kamaytirishi mumkin
(Tavsiya klassi IIb, axborot darajasi B) va qachon
Bunday bemorlarda ACE inhibitörlerine murosasizlik, kandesartan mumkin
tanlagan dori vositasidan foydalaning (tavsiya klassi IIa, rhubarb
ma'lumot U).
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Profilaktika uchun tavsiya etilgan ARA dozasi vaCHFni davolash (mg x chastota)
Startova
doza
Boshlang'ich doza
gipotenziya uchun
Terapevtik
doza
Maksimal
doza
Kandesartan
4x1
2x1
16 x 1
32 x 1
Valsartan
40 x 2
20 x 2
80 x 2
160 x 2
Losartan a, b
50 x 1
25 x 1
100 x 1
150 x 1
Dori
Eslatma: a - dozalari ko'rsatilgan dorilar
Kasallik va o'limning kamayishi past bo'lganlarga teng, ammo yo'q
Platsebo-nazorat qilinadigan RCD va optimal dozalar belgilanmagan;
b - davolash yurak-qon tomir va yurak faoliyatining pasayishini ko'rsatmadi
HF bo'lgan bemorlarda yoki GIMdan keyin o'lim darajasi (samaradorlikni oshirmadi
bayram haqida).
RKO 2016
CHF oldini olish va davolash uchun tavsiya etilgan ARA dozalari (mg x chastotasi)
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilarDori vositalarining yangi terapevtik klassi ishlab chiqildi,
RAAS va neytral endopeptidaza tizimi nima qiladi?
(ARNI). Ushbu guruhdagi birinchi dori LCZ696, rechovina,
valsartan va sakubitril parchalaridan iborat.
(Neplisin inhibitori). Zavdyaki ingibuvanyu
NP, bradikinin va
Boshqa peptidlar. ANP ning yuqori konsentratsiyasining aylanishi va
BNP ulanishlar orqali fiziologik ta'sirlarni keltirib chiqaradi
uning retseptorlari va virogenlarning harakati bilan
siklik GMF, shu bilan diurez, natriurez,
miyokardning gevşemesi va jarayonlarning buzilishi uchun qichqiriq
qayta qurish
RKO 2016 CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Neprilizin retseptorlari antagonizmi (ARNI)
Bundan tashqari, ANP va BNP sekretsiya inhibitörleridir.
renin va aldosteron. Viborcha retseptorlari blokadasi
angiotenzin II (AT1 kichik turi) vazokonstriksiyani o'zgartiradi,
natriy va suv va miyokard gipertrofiyasini bostirish.
Qolgan tekshiruvlar uzoq muddatli oqimni ko'rsatdi
sakubitril/valsartan ACE inhibitori (enalapril) bilan birgalikda
ambulatoriya sharoitida kasallik va o'lim darajasi bo'yicha
simptomatik HFrEF EF ≤40% bo'lgan bemorlar. CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Neprilizin retseptorlari antagonizmi (ARNI)
ARNI LV LS bilan CHF II-III FC bilan og'rigan bemorlar uchun tavsiya etiladi<40%
barqaror oqim (dekompensatsiyasiz, ichki tan olinadi
yoki og'iz orqali yuboriladigan diuretiklarning pastki dozasi va SBP > 100
mmHg Art.), agar muhosaba qilingan bo'lsa va ACE (yoki ARA). Tarjima
ARHI bo'lgan bemorlarning ushbu toifasi (har biriga 100 mg x 2 marta dozada).
qolgan dozadan keyin 36 yildan kechiktirmasdan
ACEI (ARB), dozani optimal darajaga bosqichma-bosqich titrlash bilan
200 mg x kuniga 2 marta) qo'shimcha ravishda amalga oshiriladi
o'lim xavfini kamaytirish va kasalxonaga yotqizishni davom ettirish
surunkali yurak etishmovchiligining yaxshilanishi bilan bog'liqlik (tavsiya klassi I,
aloqa darajasi U).
RKO 2016 CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Neprilizin retseptorlari antagonizmi (ARNI)
CHF II-III bilan og'rigan bemorlarda ARHI stazasini ko'rishingiz mumkin
FC z FV LS<35% стабильного течения в качестве стартовой
o'lim xavfini kamaytirish uchun terapiya (ACEI almashtirish).
surunkali yurak etishmovchiligining kuchayishi sababli kasalxonaga yotqizish (sinf
Ikkita renin-angiotensin blokerlarining kombinatsiyasi
tizimlari (AMKR tashqari) cho'milish uchun tavsiya etilmaydi
jiddiy o'sishi munosabati bilan CHF bilan og'rigan bemorlar
kutilmagan hodisalar, simptomatik nimani o'z ichiga olishi kerak
gipotenziya va miya funktsiyasining pasayishi (tavsiyalar klassi)
III, aloqa darajasi A).
RKO 2016 CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Beta blokerlar
CHF II-IV FC va EF LS bilan kasallangan barcha bemorlarda BAB o'rnatiladi<40%
o'lim va qayta kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun
ACEI (ARA) va AMKR (tavsiya klassi I, daraja) bilan birgalikda
ma'lumot A).
BABlar o'rtacha terapevtik qiymatning 1/8 qismidan boshlab buyuriladi
yetganidan keyin optimal doza
kompensatsiya va maksimal darajada to'liq titrlangan
portativ.
RKO 2016 CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Beta blokerlar
BB HFpEF va HFpEF bilan kasallangan deb hisoblanishi mumkin
yurak tezligini va yurak tezligining intensivligini o'zgartirish orqali.
a-b-bloker karvedilol, yurak urish tezligini kamaytiradigan krem,
Displeylarga ijobiy ta'sir ko'rsatishi mumkin
HFpEF bilan og'rigan bemorlarda LSning gevşemesi (tavsiya klassi
IIb, axborot darajasi C).
RKO 2016 Profilaktika uchun tavsiya etilgan BRB dozasi va
CHFni davolash (mg x chastota)
Boshlang'ich doza
Terapevtik
doza
Maksimal
doza
Bisoprolol
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
Metoprolol suksinat
ajoyib
vivilnennya
12,5 x 1
100 x 1
200 x 1
Karvedilol
3,125 x 2
25 x 2
25 x 2
Nebivolol*
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
Dori
* - 70 yoshdan oshgan bemorlarda
RKO 2016 CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Beta blokerlar (BAB)
SENIORS kuzatuvining qo'shimcha tahlili
xavfni kamaytirish uchun osmon muhimligini ko'rsatdi
HFpEF bilan kasallangan bemorlarni kasalxonaga yotqizish va o'lim (sinf
tavsiya IIa, axborot darajasi C).
Ivabradin
CHF II-IV FC va PV LSH bilan og'rigan bemorlarda turg'unlik<40 % c
sinus ritmi va yurak tezligi > 70 zarba / min
o'lim xavfini kamaytirish uchun beta-blokerlarga nisbatan murosasizlik
kasalxonaga yotqizish (tavsiya klassi IIa, rhubarb
ma'lumot C). Bemorlarni atenolol bilan CHF ga o'tkazish uchun jadval
biologik faol vosita tavsiyasiga ko'ra metoprolol tartrat
RKO 2016 CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
AMKR
25-50 mg / dozada AMCR CHF bilan og'rigan barcha bemorlarda turg'unlashadi.
II–IV FC va FV LS<40 % для снижения риска смерти,
takroriy kasalxonaga yotqizish va klinik ko'rsatkichlarni kamaytirish
Men darhol ACE inhibitörlerini (ARB) va beta-blokerlarni qabul qilaman (tavsiya klassi I,
Aloqa darajasi A).
HFpEF bo'lgan bemorlarda MCR antagonizmi ko'rsatilishi mumkin
va HFpEF haydash tufayli kasalxonaga yotqizish stavkalarini kamaytirish uchun
CHF (tavsiya klassi IIa, dalil darajasi B).
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Boshlang'ich doza, mg
Dori
Dobova dozasi,
mg
+ ACEI/ARB
- ACEI/ARB
+ ACEI/ARB
Spironolakton
12,5 - 25
50
50
Eplerenon
12,5 - 25
50
50
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Shunday qilib, uchta neyrohormonal blokada: ACEI(toqatsizlik uchun - ARA) yoki ARHI (barqaror
SBP> 100 Hg bilan CHF) BAB va AMKR ê bo'lgan bemorlarda
HFrEF terapiyasining asosi va umumiy pasayish 45%
CHF I-IV FC bo'lgan bemorlarning o'limi.
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Bemorlarning prognozi uchun ishlatilishi mumkin bo'lgan dorilarCHF va qo'shiqchilarda turg'unlik
klinik holatlar
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
DiuretiklarCHF II-IV FC va EF bo'lgan barcha bemorlarga diuretiklar tavsiya etiladi
LSH<40 % и признаками застоя для улучшения клинической
alomatlar va takroriy kasalxonaga yotqizish xavfi kamayadi
(Tavsiya klassi I, dalil darajasi C).
Dam olish vaqtida diuretiklar ko'rsatilishi mumkin
HFpEF/HFpEF bilan og'rigan bemorlarning tanasida va boshqalar.
Qo'ng'iroq qilmaslik uchun ehtiyot bo'ling
LS va kuzda ustunlik oldida haddan tashqari pasayish
yurak sharbati (tavsiya klassi IIb, rhubarb
ma'lumot C);
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
DiuretiklarFaol bosqichda terapiya (doimiy simptomlar mavjudligi uchun)
ko'rinadigan qismni nam qism ustiga siljitish orqali amalga oshiriladi
Undan qutulish uchun har bir ichimlik uchun 1-1,5 litrdan ko'p bo'lmagan minishingiz kerak
elektr, gormonal, aritmik va
trombotik asoratlar
Loop diuretiklar torasemid yoki
AMCR ning diuretik dozasi bilan furosemid (har bir doz uchun 100-300 mg).
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
DiuretiklarTorasemid kuchliligi bo'yicha furosemiddan ustundir
dii, o'rnatish bosqichi (qo'l o'rtada),
trivality (yaxshiroq bardoshlik, bilan
ta'minlashning past chastotasi), ijobiy
neyrogormonlar oqimi (kamroq elektr
degeneratsiya, fibrozning rivojlanishidagi o'zgarishlar
miyokard va diastolik qisqarish
yurak) va takrorlanish xavfini sezilarli darajada kamaytiradi
CHF uchun sayohat sharoitlari tufayli kasalxonaga yotqizish (sinf
RKO 2016
CHF ning oldini olish va davolash uchun tavsiya etilgan BRB dozasi (mg x chastotasi)
Belgilangan diuretiklarning dozasiHF bilan og'rigan bemorlarni davolash uchun (mg)
Dori
Boshlang'ich doza
Qo'shimcha doza
Furosemid
20 – 40
40 – 240
Torasemid
5 – 10
10 – 20
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
DiuretiklarEvvolemiyaga erishgandan so'ng, diuretiklar buyuriladi
Bugungi kunda ruxsat etilgan minimal dozalarda
muvozanatli diurezni rag'batlantirish (torasemid yoki
furosemid).
Optimal kislota-baz muvozanatini saqlash
Men bo'laman, halqalarga sezgirlikni saqlab qolaman
diuretiklar va azotli qon oqimini normallashtirish, har 2 marta
4-5 kunlik ICAG kurslari tavsiya etiladi
atsetozolamid (0,75/juft) (tavsiya klassi I, ravon
ma'lumot C).
RKO 2016
BAB tavsiyasiga ko'ra atenolol va metoprolol tartrat bilan bemorlarni CHF ga o'tkazish jadvali
IvabradinAgar yurak urish tezligi daqiqada 70 zarbaga etmasa, ivabradin qo'shiladi
xavfni kamaytirish uchun asosiy terapiya (shu jumladan beta-blokerlar).
o'lim va qayta kasalxonaga yotqizish (tavsiyalar toifasi
IIa, axborot darajasi B).
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
DigoksinDigoksin CHF va EF LSH bilan og'rigan bemorlarga buyuriladi<40 % и
samaradorlikning yo'qligi uchun sinus ritmi
o'zgarish dekompensatsiyasini davolashning asosiy xususiyatlari
takroriy kasalxonaga yotqizish xavfi (tavsiya klassi IIa,
aloqa darajasi B).
Digoksinni buyurish inson nazorati ostida amalga oshiriladi
qonda preparat (1,1-1,2 ng/ml dan yuqori konsentratsiyada).
dozani o'zgartirish kerak) sinus holatida bo'lgani kabi
ritmlar, shuning uchun AF bilan (optimal konsentratsiya qiymatlari
qondagi digoksin<0,9 нг/мл) при отсутствии
kontrendikatsiya (tavsiya klassi I, rovon
ma'lumot C).
RKO 2016
Yurak etishmovchiligini davolash uchun AMKR dozalash rejimi
DigoksinAgar digoksinning belgilangan kontsentratsiyasiga erishish mumkin bo'lmasa,
Preparatni qabul qilish kichik dozalarda davom ettirilishi mumkin
(0,25-0,125 mkg) ba'zan, chunki glikozidlar haqida ma'lumot yo'q.
intoksikatsiya (MT bilan<60 кг (особенно у женщин), в
vítsi >75 rokív va ShKF da<60 (мл/мин/1,73 м2) не более
0,125 mg) (tavsiya I sinf, dalil darajasi C).
Ilgari digoksinni qabul qilmagan bemorlarda uning ahamiyati
AFning taxisistol shaklida ko'rib chiqilishi mumkin
(tavsiya sinfi IIa, dalil darajasi C) va bilan
sinus ritmi bir nechta epizodlarda namoyon bo'ladi
Tog' jinsini cho'zish orqali ADHF, past EF LS ≤25%, dilatatsiya LS va
ADHF epizodi bilan yuqori FC (III-IV) pozitsiyasi (tavsiyalar klassi).
IIa, aloqa darajasi B)
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi asosiy dorilar
Omega-3 ko'p to'yinmagan yog'li kislotalar(Omega-3 PUFA)
Omega-3 PUFAlarning maqsadini quyidagi sahifada topish mumkin
CHF II-IV FC va EF LSH bilan og'rigan bemorlar<40 % для снижения риска
o'lim, shu jumladan zo'rlash va takroriy kasalxonaga yotqizish,
CHF asosiy davolashga qo'shimcha (sinf
tavsiya IIa, axborot darajasi B).
RKO 2016
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qiluvchi va umumiy klinik holatlarda yordam beradigan dorilar
OAKG aybdorlari uchun CHF II-IV FC bilan kasallangan deb hisoblangan
AF uchun o'lim va kasalxonaga yotqizish xavfi kamayadi (sinf
tavsiya I, taqdimot darajasi A) yoki
intrakardiyak tromboz (tavsiya klassi IIa,
Aloqa darajasi A).
CHF I-IV FK bilan og'rigan barcha bemorlarda turg'unlik uchun OAKG aybdor emas
ichki yurak belgilarisiz sinus ritmi bilan
tromb, shuning uchun bilan tromboemboliya xavfini kamaytirmang
qon ketish xavfi ortishi (III tavsiya klassi,
aloqa darajasi B).
RKO 2016
Diuretiklar
Og'zaki antikoagulyantlar (OACG)CHF bilan og'rigan bemorlar uchun qopqoq bo'lmagan AF ko'rsatiladi
(CHA2DS2-VASc ≥2 uchun ballar soni) antikoagulyant
terapiya yangi og'izni qabul qilishga ustunlik berishi kerak
K vitamini antagonistlari o'rniga antikoagulyantlar (NVAC).
(AVK) (tavsiya sinfi IIa, dalillar darajasi B).
NVAC dan foydalanish aniq sabablarga ko'ra kontrendikedir
bilan mexanik klapanlar va mitral stenoz
klapanlardagi qoplamalar (tavsiya klassi III, rhubarb
ma'lumot B).
Tromboemboliya xavfidan qat'i nazar, NVAC aybdor emas
AF va GFR bilan og'rigan bemorlarda turg'unlik<30 мл / мин/1,73 м2
(Tavsiya klassi III, axborot darajasi A).
RKO 2016
Diuretiklar
Prognozga ta'sir qilmaydigan dorilaruchun CHF va vikorystvoyutsya bilan kasal odamlar
simptomlarning yaxshilanishi
Diuretiklar
Antiaritmik vositalarAntiaritmiklar (amiodaron, sotalol) prognozga ta'sir qilmaydi
CHF bilan kasallangan odamlar uyqu uchun ko'proq turg'un bo'lishi mumkin
yurak ritmining simptomatik shlunochkovyh shikastlanishi (sinf
RKO 2016
HF bo'lgan bemorlarni davolash uchun buyurilgan diuretiklarning dozasi (mg)
Dihidropiridin BMCC (amlodipin va felodipin) emas
CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga e'tibor bering.
Ushbu dorilar asosan shira uchun ishlatilishi mumkin
AT, bosimni qo'shimcha nazorat qilish uchun CHF uchun terapiya
legen arteriyasi va qopqoq etishmovchiligi (sinf
tavsiya IIb; aloqa darajasi B).
RKO 2016
Diuretiklar
Kaltsiy kanal blokerlari (CCB)HFrEF va HFpEF kaltsiy antagonizmi bo'lgan bemorlar uchun
Verapamil va diltiazem kontrendikedir (sinf
Tavsiya III; aloqa darajasi C).
HFpEF bilan og'rigan bemorlarda verapamil va diltiazemni buyurish
yurak urish tezligini pasaytirish uchun faqat tavsiya etilishi mumkin
beta-blokerlarga nisbatan murosasizlik bo'lsa va namoyon bo'lish muddati uchun
CHF, masalan, kechqurun va EFda o'zini namoyon qiladi
LS >50% (tavsiya klassi IIb, dalillar darajasi Z).
RKO 2016 Zaliza uchun tayyorgarlik
Uch valentli dorilarni ichki qo'llash
zaliza mumkin buti CHF bilan og'rigan bemorlarda tekshirilishi mumkin va
gemoglobinga teng<120 г/л для уменьшения симптомов и
jismoniy talablarga tolerantlikni pasaytirish (sinf
tavsiya IIa, axborot darajasi A).
RKO 2016
Statinlarni qo'llash prognozga ta'sir qilmadi
CHF bilan kasallangan, ammo bu raqamning o'zgarishiga olib keldi
ishemik etologiya uchun kasalxonaga yotqizish.
Statinlarning asosiy maqsadini topish mumkin
CHF ishemik etiologiyasi bo'lgan bemorlar (tavsiyalar klassi).
IIb, taqdimot darajasi A).
Statinlarning asosiy maqsadi yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda
ishemik bo'lmagan etiologiya tavsiya etilmaydi (sinf
Tavsiya III; aloqa darajasi B).
Oldindan bemorlar uchun statin terapiyasi buyurilgan
CHFning ishemik etiologiyasi uzaytirilishi mumkin
(Tavsiya klassi IIa, dalil darajasi B).
RKO 2016 Aspirin
Aspirinni buyurish CHF va bemorlarning prognoziga ta'sir qilmaydi
ba'zi hollarda asosiy funktsiyalarni zaiflashtiradi
quvonish. Shuning uchun aspirindan foydalanish mumkin
faqat 8 dan ortiq bo'lmagan kortikosteroidlarni olgan bemorlarda tekshiriladi
Bu muhim va transdermal protseduralarga bog'liq
tomir ichiga ta'sir qilish (tavsiya klassi IIb,
aloqa darajasi B).
RKO 2016 Sitoprotektor (trimetazidin MB)
Trimetazidin MV uchun ko'rsatilgan, siz qarashingiz mumkin
qo'shimcha uchun CHF ishemik etiologiyasi bo'lgan bemorlar
uchun dekompensatsiyani davolashning asosiy usullari
simptomlarni engillashtirish, gemodinamikani normallashtirish (va
FV LS ning o'sishi) va o'lim xavfining mumkin bo'lgan kamayishi
takroriy kasalxonaga yotqizish (tavsiyalar klassi IIA, Rivne)
ma'lumot A).
Semptomlarga ijobiy javobning dalili
Hozirda boshqa sitoprotektorlar uchun prognoz yo'q.
RKO 2016 Periferik vazodilatatorlar
Vazodilatatorlarning infuzioni haqida o'zgartirilgan ma'lumotlar (ya'ni
nitratlar soni va ularning hidralazin bilan birikmalari) mavjud emas va ularning
zastosuvannya mozhe buti rozglyanto leshe usunennya
boshqa usullar samarasiz bo'lsa, angina pektorisi (sinf
tavsiya IIb; aloqa darajasi B).
RKO 2016 Koenzim Q-10
Koenzim Q-10 ham asosiy ingredientlarga qo'shiladi.
CHFni davolash PV LSH ning oshishiga va kamayishiga olib kelishi mumkin
alomatlar va ma'lumotlar, nisbatan kichik ko'rsatilgandek
randomize klinik kuzatish maqsadida,
o'limni o'zgartirish. Shuning uchun koenzim Q-10 qo'shiladi
asosiyga qo'shimcha sifatida qaralishi mumkin
CHF uchun terapiya (tavsiya klassi IIb, dalillar darajasi
B).
RKO 2016 HFpEF va HFpEF bilan kasallangan bemorlarni davolash
HFpEF va HFpEF ning patofiziologiyasi farqlarga asoslanadi
sabablar, jumladan, turli xil qo'shilib ketadigan sabablar
yurak kasalligi sifatida (masalan, AF, AH,
IXS, o'pka gipertenziyasi) va boshqa kasalliklar, emas
yurak-qon tomir kasalliklari bilan nima bog'liq (qandli diabet, surunkali
surunkali kasallik (CHN), tuprik tanqisligi anemiyasi, KOAH va
semizlik). HFrEF bilan kasallangan bemorlarni davolash uchun,
Kasalxonaga yotqizish va o'lim HFpEF/HFpEF bilan og'rigan bemorlarda tez-tez uchraydi
yurak-sud kasalliklari bilan bog'liq emas.
ESC 2016 HFpEF va HFpEF bilan kasallangan bemorlarni davolash
HFpEF bilan og'rigan bemorlarni hali ham to'liq davolash yo'q va
HFpEF, bu kasallik va o'limni kamaytiradi
bu bemorlar. Shunday qilib, bu odamlar odatda yoz
og'ir alomatlar va tez-tez og'riydigan bemorlar
hayot sifatining pastligi, bunday nishonlashning sharafli usuli
bemorlar - simptomlarning o'zgarishi va ularning yomonlashishi
o'z-o'zini hurmat.
ESC 2016
alomatlar bo'yicha
Diuretiklar konjestif simptomlarni o'zgartirishga yordam beradi, masalan
shunday ha, shuning uchun o'zgaruvchan alomatlar
SNni ko'rsatish. Diuretiklarni o'zgartirish kerakligi tasdiqlangan
HF belgilari FVLS dan mustaqil (I Z sinf).
BB va AMCR simptomlarni yaxshilash haqida hech qanday dalil yo'q
Bunday bemorlarda HF.
O'ta halol hurmatlar bo'ladi
Bunday bemorlarda ACEI va ARBlarning samaradorligi (xabar berilgan
Faqat kandesartanning samaradorligi baholandi
NYHA shkalasi).
ESC 2016
Ivabradin
HFpEF va HFpEF bilan og'rigan bemorlar uchun davolash infuzionikasalxonaga yotqizish uchun
Nimani tekshirish uchun harakatlar
nebivolol, digoksin, spironolakton va kandesartan bo'lishi mumkin
bemorlarda HF uchun kasalxonaga yotqizish sonini o'zgartirish
sinus ritmi.
AF bilan og'rigan bemorlar uchun beta-blokerlar samarali emas, ammo digoksin
Bunday bemorlarni kasalxonaga yotqizish shart emas
Uylangan.
ARB va ACE ni qo'llab-quvvatlovchi dalillar bekor qilinmaydi.
ESC 2016
Digoksin
HFpEF va HFpEF bilan og'rigan bemorlar uchun davolash infuzionio'lim uchun
Ma'lumotlar ACEI, ARB, BB va AMCR tomonidan nazorat qilinadi, ular kamaymaydi.
HFpEF yoki HFpEF bo'lgan bemorlarda o'lim.
Vaqt HFrEF, HFpEF yoki yozgi bemorlarda kam emas
HFpEF nebivolol birlashgan kincevani tushirdi
yurak-qon tomir kasalliklari tufayli o'lim / kasalxonaga yotqizish nuqtasi, o'rtasida sezilarli korrelyatsiya bo'lmagan
likuvannyam va asosiy jismoniy funktsiyaning ta'siri.
ESC 2016
Digoksin
ESC 2016Omega-3 ko'p to'yinmagan yog'li kislotalar (Omega-3 PUFA)
HFpEF uchun dori-darmonlarni davolashTayyorgarlik
Sinf va rubarb
ACE inhibitörleri
IIa B
RA antagonistlari
IIb B
- APA intoleransi va ACE
(kandesartan)
IIa B
Beta bloker
IIb C
- Nebivolol
IIa C
AMKR
IIa B
Diuretiklar
IIb C
BMKK (verapamil va diltiazem)
III C
RKO 2016
Og'zaki antikoagulyantlar (OACG)
HFpEFni tibbiy boshqarishFCni yaxshilash va kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish
Tayyorgarlik
Sinf va rubarb
ACE inhibitörleri
IIa B
RA antagonistlari
IIa B
- APA intoleransi va ACE
(kandesartan)
IIa B
Beta bloker
IIb C
- Karvedilolo
IIb C
AMKR
IIa B
Diuretiklar
IIb C
BMKK (verapamil va diltiazem)
IIb C
RKO 2016
Og'zaki antikoagulyantlar (OACG)
Implantatsiya SRT va ICDCHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qilmaydigan va simptomlarni kamaytirish uchun ishlatiladigan dorilar
EF LV ≤35% bo'lgan HFrEF II-IV FC bo'lishi mumkin bo'lgan ritm, blokada
QRS kompleksining trivalligi bilan Liviya PNH usuli bilan ≥150ms
HF klinik rivojlanishining pasayishi va o'zgarishi
o'lim darajasi (I tavsiya klassi, dalil A darajasi).
Sinus kasalligi bo'lgan bemorlar uchun CRT / CRT-D implantatsiyasi ko'rsatiladi.
EF LV ≤35% bo'lgan HFrEF II-IV FC bo'lishi mumkin bo'lgan ritm, blokada
QRS kompleksining trivalligi bilan Liviya PNH 130-149 ms
kasallikning klinik rivojlanishini kuchaytirish usulini qo'llash va
O'lim darajasining o'zgarishi (tavsiya klassi I, rhubarb
ma'lumot B).
RKO 2016
Antiaritmik vositalar
Kardiyak resinxronizatsiya terapiyasi (CRT)SRT/SRT-D ning implantatsiyasini ko'rib chiqish mumkin
LVEF ≤35% bo'lishi mumkin bo'lgan HFrEF bo'lgan bemorlar, II-IVFC at
o'ng LES blokadasi yoki o'ziga xos bo'lmagan dalillar
trival QRS ≥150ms bilan o'tkazuvchanlikni yo'qotish
(Tavsiya klassi IIb, dalil darajasi B).
HFrEF II- bo'lgan bemorlarga CRT/CRT-D implantatsiyasi ko'rsatilmagan.
O'ng LES yoki blokadasi mavjudligi uchun IV FC
bilan o'tkazuvchanlikka xos bo'lmagan zarar
uchlik QRS< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
ma'lumot B).
RKO 2016
Kaltsiy kanal blokerlari (CCB)
Kardiyak resinxronizatsiya terapiyasi (CRT)SRT/SRT-D ning implantatsiyasi tomonidan ko'rib chiqilishi mumkin
HFrEF II-IV toifali bemorlar, AFning barqaror shakli bilan
EF LS ≤35%, EMT da ahamiyatsiz, QRS >130 trivalligi bilan
ms, LBBB ni aniqlash va amalga oshirilgan yoki rejalashtirilgan
AV tugunining radiochastotali kateter ablasyonu (sinf
tavsiya IIa, axborot darajasi B) yoki agar
yurak tezligini farmakologik nazorat qilish, bu ta'minlaydi
qo'yilgan komplekslarning 95% dan ortig'i (tavsiya sinfi IIb,
aloqa darajasi C) o'lim xavfini kamaytirish uchun
yurak etishmovchiligining klinik rivojlanishini kamaytirish.
RKO 2016
Kaltsiy kanal blokerlari (CCB)
Kardiyak resinxronizatsiya terapiyasi (CRT)SRT/SRT-D ni implantatsiyasi bo'lgan bemorlar uchun kontrendikedir
Trival QRS bilan HFrEF II-IV FC<130 мс (класс
Tavsiya III, axborot darajasi A).
RKO 2016
Zaliza uchun tayyorgarlik
ICD tibbiy sharoitlari bo'lgan bemorlarga tavsiya etiladi
ikkinchi darajali uchun 1 taqdirdan ortiq yashashning ahamiyatsizligi
tez yurak o'limining oldini olish (SCD),
shlunochkova yoki shlunochkova fibrilatsiyasini boshdan kechirganlar uchun
beqaror gemodinamika bilan yoki yo'qotish bilan taxikardiya
Svidomosti, 48 yildan keyin nima bo'ldi
miyokard infarkti (MI), shuningdek, boshqa turdagi
bo'ri sabablari viniknennya tsikh porushen ritmi
(Tavsiya klassi I, axborot darajasi A).
ICD keyin HF II-III FC bilan har bir kishi uchun tavsiya etiladi
kamida 40 kun oldin IM bilan og'rigan, LVEF ≤35%
SCDning birlamchi profilaktikasi usuli bilan (tavsiyalar klassi
I, taqdimot darajasi A).
RKO 2016
HMG-CoA reduktaza inhibitörleri (statinlar)
Implantatsiya qilinadigan kardioverter-defibrilator (ICD)ICD FC II-III CHF bo'lgan har bir kishi uchun tavsiya etiladi
usul bilan LVEF ≤35% bilan ishemik bo'lmagan etiologiya
SCD profilaktikasi (tavsiya klassi IIb, raven
ma'lumot A).
Agar biz EF bilan CHF I FC bilan og'rigan bo'lsak, ICD tavsiyalarni bekor qilishi mumkin
LS ≤30% ishemik disfunktsiya bilan LS 40 kundan keyin
miokard infarktidan keyin va davomida
raptic rhizicus bilan kurashish uchun ishemik bo'lmagan CHF
yurak o'limi (tavsiya klassi I, rhubarb
ma'lumot B) yoki ishemik bo'lmagan CHFda (sinf
tavsiya IIb; aloqa darajasi B).
RKO 2016
Aspirin
Implantatsiya qilinadigan kardioverter-defibrilator (ICD)ICD IV sinf CHF bo'lgan bemorlar uchun ko'rsatilmagan, ammo uni saqlab qolish kerak
ZMT da ahamiyatsiz, erishish imkoni bo'lmaganlar
kompensatsiya va qulay prognoz va rejalashtirilmagan
yurak transplantatsiyasi, sun'iy chap implantatsiya
SRT dan oldin vilka ko'rsatilmagan (III tavsiya klassi,
aloqa darajasi C).
CHF IV FC bilan og'rigan bemorlar uchun joylashtirish uchun nima kutish kerak
parcha LS yoki yurak transplantatsiyasi,
ICD implantatsiyasi jamoaning ixtiyoriga ko'ra mumkin,
kardiolog, elektrofizyolog va bilan nima sodir bo'ladi
kardiojarroh (tavsiya klassi IIb, rhubarb
ma'lumot C).
RKO 2016
3.1.1 Surunkali yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorni davolashning asosiy maqsadlari.
CHF bilan og'rigan teri bemorini davolashda nafaqat CHF belgilarini (og'riq, shishish va h.k.) kamaytirishga, balki kasalxonaga yotqizish sonini kamaytirishga va prognozni yaxshilashga harakat qilish muhimdir. O'lim va kasalxonaga yotqizish sonini kamaytirish terapevtik yondashuvlar samaradorligining asosiy mezonidir. Qoida tariqasida, bu LS remodelingining teskarisi va natriuretik peptidlar (NUP) kontsentratsiyasining pasayishi bilan birga keladi.Har qanday bemor uchun davolanish kasallik alomatlarini engillashtirishga, hayot sifatini yaxshilashga va uning funktsional qobiliyatlarini rivojlantirishga imkon berishi juda muhimdir, bu har doim ham birga kelmaydi, CHF bilan kasallangan bemorning prognozi yaxshilanadi. . Tezkor guruch yordamida darhol samarali farmakoterapiya davolashning barcha maqsadlariga erishadi.
3,1,2 Terapiya simptomatik yurak etishmovchiligi va chap qopning qisqargan qismidan aziyat chekadigan har bir kishi uchun tavsiya etiladi.
Angiotensinga aylantiruvchi ferment inhibitörleri (ACEI), beta-blokerlar (b-blokerlar) va aldosteron antagonistlari (mineralokortikoid retseptorlari antagonizmi, AMCR) simptomatik yurak etishmovchiligi (FC II-IV) va pastki fraktsiyasi bo'lgan barcha bemorlarni davolash uchun tavsiya etiladi.Ikkita yirik randomizatsiyalangan tadqiqot (CONSENSUS va SOLVD), shuningdek kichikroq tadqiqotlarning meta-tahlillari ACEI omon qolish darajasini oshiradi, kasalxonaga yotqizishni qisqartiradi, FC hayoti va CHF bilan kasallangan bemorlarning hayot sifati klinik kasallikning og'irligiga bog'liq emas degan xulosaga keldi. kasallikning namoyon bo'lishi. Boshqa uchta yirik randomizatsiyalangan tadqiqot natijalari (SAVE, AIRE, TRACE) o'tkir miokard infarkti (MI) dan keyin o'pka gipertenziyasining sistolik disfunktsiyasi / CHF belgilari bo'lgan bemorlarda ACEI qo'shimcha samaradorligini va o'limni kamaytirishni ko'rsatdi. Va nihoyat, ATLAS tadqiqoti shuni ko'rsatdiki, yuqori dozalar va ACE bo'lgan bemorlarni davolash past dozalar bilan davolashdan ustundir va surunkali tiqilishi bo'lgan bemorlarda o'lim / kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytiradi. Bundan tashqari, klinik sinovdan o'tgan SOLVD-Profilaktik Gel ACEI asemptomatik LS disfunktsiyasi bo'lgan bemorlarda CHF belgilari rivojlanishini kechiktirishi yoki oldini olishi mumkinligini ko'rsatdi.
B-blokerlarga qo'shimcha ravishda ACE inhibitörleri, yurak etishmovchiligi va o'lim tufayli kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun simptomatik yurak etishmovchiligi va Vikid LSH ning kamaytirilgan ulushi bo'lgan barcha bemorlarga tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
ACE inhibitörleri asemptomatik sistolik disfunktsiyasi yoki miyokard infarkti tarixi bo'lgan bemorlarga HF belgilari rivojlanishining oldini olish uchun tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
ACE inhibitörleri yurak etishmovchiligi belgilari rivojlanishining oldini olish uchun miyokard infarkti tarixi bo'lmagan chap yurakning asemptomatik sistolik disfunktsiyasi bo'lgan bemorlarga tavsiya etiladi.
Rossiyada ro'yxatga olishdan oldin quyidagi ACEIlar ro'yxatga olingan: zofenopril, kaptopril**, quinapril, lisinopril**, perindopril**, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, silazapril, enalapril**.
ACElardan foydalanish tavsiya etiladi, chunki ular CHF uchun eng katta dalil bazasiga ega bo'lishi mumkin.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
Izohlar. 9-jadvalda CHF uchun eng katta dalil bazasiga ega bo'lishi mumkin bo'lgan ACEI dozalari ko'rsatilgan.
9-jadval. Tavsiya etilgan dorilar va dozalar.
CHF-HFEF bilan og'rigan bemorlarda ACE inhibitörlerini qo'llashning amaliy jihatlari G1 ilovasiga kiritilgan.
Bir nechta yirik randomizatsiyalangan nazorat ostida o'tkazilgan tadqiqotlar natijalari (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) beta-blokerlar omon qolishni oshiradi, kasalxonaga yotqizish sonini kamaytiradi va kamaytiradi. funktsional sinf Barqaror engil va o'rtacha og'ir yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda, shuningdek, og'ir yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda standart terapiyaga (diuretiklar, digoksin ** va ACE inhibitörleri) qo'shilganda CHF va hayot sifati. Eng muhim kuzatuv dizayni (yozgi bemorlar, ularning ba'zilari chap qopning sistolik funktsiyasi saqlanib qolgan, ko'proq tashvishli davr ehtiyotkorlik bilan) dizayni uchun diqqat bilan kuzatilgan SENIORS kuzatuvida, stagnatsiya ta'siri. iboralar osmoni ancha kichikroq, oldingi protokollarga teng, ularni qo'yib bo'lmaydi. Yana bir ajoyib klinik tadkikot, COMET, karvedilol** bilan metoprolol tartrat** ning qisqa muddatli ta'sirida yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda o'lim xavfini kamaytirishda sezilarli ustunligini ko'rsatdi (metoprolol suksinat** metoprolol tartrat** bilan birgalikda). MERIT-HF tadqiqotida zo'ravonliksiz dori, vikoristaniumga).
ACEIga qo'shimcha ravishda beta-blokerlar yurak etishmovchiligi va o'lim tufayli kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun barqaror simptomatik yurak etishmovchiligi va Vikid LS ning kamaytirilgan ulushi bo'lgan barcha bemorlarga tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
Izohlar. Bugungi kunda ma'lumki, ACE inhibitörleri va b-blokerlar o'zlarining ta'sir mexanizmi orqali bir-biriga ta'sir qiladi va bu dorilar guruhlari bilan terapiya CHF va LSda F darajasining pasayishi bilan og'rigan bemorlarda erta boshlanishi mumkin. ACE inhibitörleri va b-AB ning qo'shimcha ijobiy ta'siri LS ning LS va PV ning qayta tuzilishiga sezilarli darajada katta ta'sir ko'rsatishi mumkin. b-ABs shuningdek, ishemiklarga qarshi ta'sirga ega, raptomatik o'lim xavfini kamaytirishda samaraliroqdir va ularni qo'llash har qanday sababga ko'ra CHF bilan og'rigan bemorlarning o'lim darajasini sezilarli darajada kamaytirishga olib keladi.
b-AB o'lim xavfini kamaytirish va yurak etishmovchiligi belgilari rivojlanishining oldini olish uchun miyokard infarkti va o'pka arteriyasining sistolik disfunktsiyasi bo'lgan bemorlarga tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi).
Dekompensatsiya belgilari (tomirlarning tiqilishi belgilarining saqlanib qolishi, bo'yin venasiga bosim, astsit, periferik shishlar) mavjudligi uchun b-AB dan foydalanish tavsiya etilmaydi. Agar b-blokerlar dekompensatsiya belgilari to'xtagunga qadar allaqachon aniqlangan bo'lsa, terapiyani davom ettirish, agar kerak bo'lsa, dozani kamaytirish tavsiya etiladi.
IIA tavsiyalarining ishonchlilik darajasi (A dalillarning ishonchliligi reytingi).
Izohlar. Agar og'ir gipoperfuziya belgilari aniq bo'lsa, b-AB terapiyasi tashqaridan bog'liq bo'lishi mumkin, majburiy simptomlar paydo bo'lishi bilan, barqarorlashgandan so'ng, men kasalxonadan chiqariladi.
CHF uchun tavsiya etilgan beta-blokerlar va ularning dozalari 10-jadvalda keltirilgan.
10-jadval Preparatlar va dozalash.
CHF-HFEF bilan og'rigan bemorlarda beta-blokerlardan foydalanishning amaliy jihatlari G2 ilovasida keltirilgan.
RALES tadqiqoti shuni ko'rsatdiki, standart terapiyadan oldin spironolakton** foydalanish (ACE inhibitörleri, b-blokerlar, diuretiklar, digoksin**) kasalxonaga yotqizish sonini kamaytiradi va CHF (III-IV sinf) bilan kasallangan bemorlarning klinik holatini yaxshilaydi. 2010 yil, EMPHASIS-HF kuzatuvi natijalari aniq ko'rsatdiki, CHF II va har qanday kelib chiqishi bo'lgan bemorlar uchun standart terapiyaga eplerenon qo'shilishi kasalxonaga yotqizish sonini kamaytiradi, CHF tufayli o'lim va o'limni kamaytiradi. Ilgari, ushbu klinik sinovlar yurak etishmovchiligi va yurakning sistolik disfunktsiyasi rivojlanayotgan GIMdagi bemorlarda EPHESUS (eplerenon) tadqiqoti natijalari bilan tasdiqlangan.
AMKR CHF II-IV klassi va EF LV ≤ 35% bo'lgan, yurak etishmovchiligi belgilari bo'lmagan, ACE inhibitörleri va beta-blokerlar bilan davolashdan qat'i nazar, HF va o'lim tufayli kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
Izohlar. MCR ning turg'unligi bo'lsa, ACEI / ARB va beta-blokerlar bilan kombinatsiya og'ir giperkalemiya ≥ 6,0 mmol / l ning eng xavfli rivojlanishiga ega, bu amaliyotda kundalik klinik kasallikda, tadqiqotga qaraganda tez-tez kuchayadi.
AMKR statsionar davolanish vaqtida ham, ilgari tan olinmagan ambulatoriya sharoitida ham javobgar hisoblanadi.
Tavsiya etilgan dozalar:
Pochatkova dozasi Tsiliova dozasi.
Spironolakton** 25 mg bir marta 25-50 mg bir marta.
Eplerenon bir marta 25 mg, bir marta 50 mg.
CHF-HFEF bilan og'rigan bemorlarda AMCRni qo'llashning amaliy jihatlari G3 ilovasida keltirilgan.
3,1,3 Terapiya simptomatik yurak etishmovchiligi va chap qopning qisqargan qismi bo'lgan bemorlarning muayyan guruhlari uchun tavsiya etiladi.
Terapiyaning boshqa usullarini almashtirganda, diuretiklarning CHF bilan og'rigan bemorlarda kasallik va o'limga ta'siri uchta tadqiqotda ta'sir ko'rsatmadi. Tim minsh emas, sechoginn dori-darmonlarni bo'shlig'i alomatdir, menda katta rydini (periferik nastyaki, o'lja, afsonalarda insult), xni vid FV LShdagi tirgakda ko'taruvchi vikoristan bilan katta qovurg'a bor. .Diuretiklar yurak etishmovchiligi belgilarini kamaytirish va uyquni yo'qotish belgilari bo'lgan bemorlarda jismoniy faollikni oshirish uchun tavsiya etiladi.
Yurak blokirovkasi belgilari bo'lgan bemorlarda HF tufayli kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun diuretiklarni qo'llash tavsiya etiladi.
Izohlar. Diuretiklar CHF belgilarining kuchayishini CHF terapiyasining boshqa usullarini almashtirish uchun kamaytiradi.
CHF bilan og'rigan bemorlarda suyuqlik holatini faqat diuretiklar etarli darajada nazorat qila oladi. Nazoratning etarliligi (bemorning optimal "quruq" vaginasi - evolemik holat) ko'p jihatdan b-blokerlar, ACEI / ARB va AMCR bilan davolashning muvaffaqiyati / muvaffaqiyatsizligini ta'minlaydi. Gipovolemiya holatlarida yurak chiqishi, gipotenziya va yurak faoliyatining pasayishi xavfi sezilarli darajada oshadi.
Diuretikning optimal dozasi evvolemiya bosqichida bemorni qo'llab-quvvatlashni ta'minlaydigan eng past dozadir va hokazo; Agar siz muntazam ravishda sechogenik preparatni qabul qilsangiz, u muvozanatli ovqatlanish va barqaror tana vaznini ta'minlaydi.
CHF bilan og'rigan bemorlarda diuretiklar ko'pincha b-blokerlar, ACEI/ARB va AMCR bilan birgalikda qo'llaniladi.
CHFni davolash uchun tavsiya etilgan diuretiklar 11-jadvalda keltirilgan.
11-jadval CHF bilan og'rigan bemorlarni davolashda ko'pincha ishlatiladigan diuretiklarning dozalari.
| Diuretik | Makkajo'xori dozasi | Zvichaina dozasi | ||
| Petlovning diuretiklari | ||||
| Furosemid** | 20-40 mg | 40-240 mg | ||
| Torasemid | 5-10 mg | 10-20 mg | ||
| Bumetanid* | 0,5-1 mg | 1-5 mg | ||
| Etakrin kislotasi | 25-50 mg | 50-250 mg | ||
| Tiazidli diuretiklar | ||||
| Bendroflumetiazid* | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Gidroklorotiyazid** | 12,5-25 mg | 12,5-100 mg | ||
| Metolazon* | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Indapamid** | 2,5 mg | 2,5-5 mg | ||
| Kaliyni kesuvchi diuretiklar | ||||
| + ACEI/ARB | - ACEI/ARB | + ACEI/ARB | - ACEI/ARB | |
| Amilorid * | 2,5 mg | 5 mg | 5-10 mg | 10-20 mg |
| Triamteren ^ | 25 mg | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Eslatma: * - dori Rossiya Federatsiyasida ro'yxatdan o'tmagan va litsenziyalanmagan; ^ - faqat gidroxlorotiyazid bilan birgalikda 12,5 mg.
CHF-HFEF bilan og'rigan bemorlarda diuretiklarni qo'llashning amaliy jihatlari G4 ilovasiga kiritilgan.
Terapevtik vositalarning yangi klassi bir vaqtning o'zida RAAS faolligini va natriuretik peptid (NUP) tizimining faoliyatini birlashtiradi. Ushbu sinfdagi birinchi dori LCZ696 bo'lib, u valsartan (angiotensin retseptorlari blokeri) va sakubitril (neprilizin inhibitori) molekulalaridan tashkil topgan 2 ta subbirlikni birlashtira oldi. Ko'rinishidan, angiotensin uchun retseptorlarning blokadasi RAS faolligini pasaytiradi va nelizinning inhibisyonu NUP va bradikininning kuchayishiga olib keladi. Ushbu ta'sir mexanizmi natijasida tizimli vazokonstriksiya kamayadi, yurak va qon tomirlarining fibrozi va gipertrofiyasi o'zgaradi, diurez va qon bosimi ko'tariladi, vazodilatator ta'sirga ega bo'lib, to'g'ridan-to'g'ri LSning noto'g'ri remodeling rivojlanishiga qarshi.
Bugungi kunga kelib, ACE inhibitori enalapril** bilan solishtirganda sakubitril/valsartanning uzoq muddatli ta'sirini simptomatik SN (FC II) bo'lgan ambulatoriya bemorlarida morbidlik va o'lim ko'rsatkichlariga baholash uchun bitta yirik randomizatsiyalangan kuzatuv tadqiqoti (PARADIGM-HF) o'tkazildi. -IV) va kurs davomida kamaygan PV LS ≤ 4 Tadqiqot ≤35% ga tuzatildi, bu NUP konsentratsiyasining kichik o'sishi va HF tufayli kasalxonaga yotqizish. Kuzatuv tadqiqotiga qo'shilishning muhim mezoni bu kirish davri bo'lib, unda bemorning kuzatuv dori vositalarining zarur dozalarini (enalapril** 10 mg 2 marta / kun, LCZ696 200 mg 2 marta / kun) toqat qilish qobiliyati kuzatildi. sinovdan o'tgan. Kuzatuv kun oxirigacha uzaytirildi (o'rtacha kuzatuv muddati - 27 oy) va yurak urishi sabablari / HF tufayli kasalxonaga yotqizish natijasida o'lim xavfining kamayishi (kuzatuvning asosiy yakuniy nuqtasi) 20 ni tashkil etdi. Bemorlar guruhida % ni tashkil etdi va sakubitril/valsartan (kuniga 2 marta 97/103 mg) enalapril** (kuniga 2 marta 10 mg) bilan birlashtirildi, bu ushbu dori guruhini joriy tavsiyalarga qadar kiritish imkonini berdi. EF LV kamaygan HF bilan og'rigan bemorlarni davolash uchun.
ACEI, beta-blokerlar va AMKR bilan optimal terapiya ta'sir qilmaydigan, yurak urish tezligining pasayishi va yurak etishmovchiligi belgilari bo'lgan ambulator bemorlarda o'lim tufayli kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun Valsartan + Sakubitrilni qo'llash tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi U).
Izohlar. O'rganilayotgan PARADIGM-HFda sakubitril/valsartanning enalapril** dan ustunligidan qat'i nazar, ular oziqlanishdan mahrum bo'lib, yangi toifadagi dorilarning xavfsizlik profili bilan bog'liq bo'lib, bu ayniqsa klinik amaliyotda qo'llanilganda muhim ahamiyatga ega. Eng muhim xavflardan biri bu, ayniqsa, 75 yoshdan oshgan yozgi bemorlarda, davolash boshida gipotenziya rivojlanishi (gipotenziya rivojlanishi sakubitril/valsartan guruhida 18%, enalapril guruhida 12%**). , Garchi bu kasallik tekshiruvi holatlarining ko'payishiga olib kelmasa ham Anjiyoödem rivojlanishi kamdan-kam uchraydigan hodisa edi (odatda 0,4% va 0,2%), bu ko'pincha boshlang'ich davrining mavjudligi bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Shuningdek, Valsartan + Sakubitrilning beta-amiloid degradatsiyasiga ta'siri hali to'liq emas, bu sinov davrida doimiy ehtiyotkorlik va xavfsizlikni baholashni talab qiladi.
Valsartan + Sakubitrilning tavsiya etilgan boshlang'ich dozasi kuniga 2 marta 49/51 mg, maqsadli dozasi kuniga 2 marta 97/103 mg.
Bugungi kunda ARBlarni qo'llash CHF bilan og'rigan bemorlarga va ACEIga (CHARM-Alternative, VAL-HeFT va VALIANT) intolerans holatlarida LVEF ≤ 40% ga kamayishi tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi).
ACE inhibitörleri yoki b-blokerlar bilan davolanishga ahamiyat bermaydigan yurak etishmovchiligi belgilari (FC II-IV) bo'lgan bemorlarga ARBlar tavsiya etilmaydi.
Izohlar. Bunday bemorlarda ACE inhibitörleri va b-blokerlardan tashqari, MCR antagonisti eplerenon yoki spironolaktonni qabul qilish tavsiya etiladi. EMPHASIS-HF ning klinik sinovi natijalariga ko'ra dori vositalarini tanib olishning ushbu algoritmi Val -HeFT va CHARM-Added, shuningdek, RALES va EMPHASIS-HF protokollari, Ba'zi hollarda, AMKR ARB asosida CHF bilan og'rigan bemorlarda har qanday sababdan o'limning sezilarli darajada kamayishini ko'rsatdi (ARBlar bo'yicha tadqiqotlar ACE "yoqib yuboradi" inhibitorlar va b-blokerlar). ARBlardan qo'shimcha foydalanish faqat CHF bilan og'rigan bemorda biron bir sababga ko'ra AMCRga nisbatan murosasizlik mavjud bo'lganda va HF belgilari ACE inhibitörleri va b-blokerlar bilan tanlangan terapiya fonida saqlanib qolgan hollarda mumkin, bu esa keyinchalik qo'llab-quvvatlanishi mumkin klinik va laboratoriya nazorati.
ARBlar ACE inhibitörlerini toqat qila olmaydigan HF belgilari bo'lgan bemorlarda HF tufayli kasalxonaga yotqizish va CV sabablari tufayli o'lim xavfini kamaytirish uchun tavsiya etiladi (bemorlarga beta-blokerlar va AMBRlarni ham qabul qilish kerak bo'lishi mumkin).
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi).
Izohlar. ACEI ning "toqatsizligi" ostida individual intolerans (allergiya), anjiyoödem, yo'tal rivojlanishining dalillarini tushunish mumkin. Bemorning faoliyatining buzilishi, davolash qilingan ACEI bilan giperkalemiya va gipotenziya rivojlanishi "tolerantlik" tushunchasiga kirmaydi va CHF bilan og'rigan bemorlarda ACEI va ARBlarning turg'unligi bilan bir xil chastotada oldini olish mumkin.
ARBlar beta-blokerlarni qabul qiladigan va AMCR ga toqat qila olmaydigan yurak etishmovchiligi belgilari bo'lgan ayrim bemorlarga tavsiya etiladi.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi IIb (dalillar darajasi C).
RAAS ning "uchlik" blokadasi (ACEI + MCR antagonisti + ARB kombinatsiyasi) giperkalemiya rivojlanish xavfi yuqori, asab-mushak tizimi faoliyatining pasayishi va gipotenziya tufayli CHF bilan og'rigan bemorlarda davolash oxirigacha tavsiya etilmaydi.
CHF bilan og'rigan bemorlarni davolash uchun tavsiya etilgan ARBlar jadvalda keltirilgan. 12.
12-jadval Angiotensin retseptorlari blokerlari:
CHF-HFEF bilan og'rigan bemorlarda ARBlardan foydalanishning amaliy jihatlari G5 ilovasiga kiritilgan.
Ivabradinni yuborish faqat sinus ritmi, EF ≤ 35%, FC II-IV CHF belgilari va yurak urish tezligi 1 daqiqada ≥ 70 bo'lgan bemorlarga tavsiya etiladi. b-blokerlar, ACEI/ARB va MCR antagonistlarining tavsiya etilgan (yoki maksimal toqat qilinadigan) dozalari bilan subssident terapiyadan o'tishi shart bo'lganlar.
Tavsiyalarning o'zgaruvchanligi darajasi IIa (Dalillarning ishonchliligi darajasi).
Izohlar. Ivabradinning ta'sir qilish mexanizmi yurakning inotrop funktsiyasiga hech qanday ta'sir qilmasdan sinus tugunining I kanallarida ion oqimining tanlab inhibe qilinishi tufayli yurak urish tezligining pasayishi bilan bog'liq. Preparat faqat sinus ritmi bo'lgan bemorlarda samarali bo'ladi. Sinus ritmi, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC belgilari va yurak urish tezligi 1 daqiqada ≥ 70 bo'lgan bemorlarda ko'rsatilgan. b-blokerlar, ACEI/ARB va MCR antagonistlarining tavsiya etilgan (yoki maksimal bardoshli) dozalari bilan davolashdan qat'i nazar, davolashdan oldin ivabradin** qo'shilishi CHF tufayli kasalxonaga yotqizish va o'lim darajasini pasaytiradi. Bundan tashqari, b-blokerlarga nisbatan murosasizlik holatlarida, ushbu toifadagi bemorlarda standart terapiya oldidan ivabradin** qo'llanilishi CHF tufayli kasalxonaga yotqizish xavfini o'zgartiradi.
Ivabradinni qo'llash**, IAP terapiyasini o'tkazayotgan, HF va EF ≤35%, sinus ritmi, dam olish paytida yurak urish tezligi ≥ 70 zarba / min bo'lgan bemorlarda yurak urish tezligi va yurak urishi sabablari tufayli o'limni kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun tavsiya etiladi. BRA) va AMKR, ular toqat qilib bo'lmaydi va beta-blokerlarni qo'llashdan oldin kontrendikatsiyaga ega bo'lishi mumkin 120].
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi II a (Dalillarning ishonchlilik darajasi C).
Izohlar. Ivabradinning tavsiya etilgan sutkalik dozasi har bir dozada 5 mg x 2 marta, 2 haftadan keyin esa har bir dozada 7,5 mg x 2 martagacha oshiriladi. Keksa bemorlarda ivabradinning dozasi o'zgarishlar tufayli o'zgartirilishi mumkin**.
Bugungi kunda CHF bilan og'rigan bemorlarda yurak glikozidlari (CG) kontsentratsiyasi cheklangan. Digoksin** asosiy dori sifatida tavsiya etiladi, CHFda boshqa SGlarning (masalan, digitoxin**) samaradorligi va xavfsizligi etarli darajada o'rganilmagan; CHF bilan og'rigan bemorlarga digoksin** buyurish ularning prognozini yaxshilamaydi, ammo CHF tufayli kasalxonaga yotqizish sonini kamaytiradi, CHF belgilari va hayot sifatini yaxshilaydi [121-126]. Ba'zi bemorlarda digoksin** bilan davolash b-blokerlar, ACE inhibitörleri/ARBlar, MCR antagonistlari va diuretiklar bilan davolash bilan to'ldirilishi kerak bo'lishi mumkin.
Digoksin** CHF II-IV toifali va LVEF ≤ 40% pasaygan bemorlarni davolash uchun tavsiya etiladi (meta-tahlil ma'lumotlariga ko'ra, DIG kuzatuvi), sinus ritmi bilan, davom etuvchi, ACEI terapiyasiga javob bermaydigan yurak etishmovchiligi belgilari bilan. , ators va AMKR har qanday sababga ko'ra HF orqali kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun.
Izohlar. Bunday bemorlarda ushbu tashxisga yondashish muhimdir va bemorda III-IVFC og'ir yurak etishmovchiligi, past EF LV (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
CHF belgilari va taxiform atriyal fibrilatsiya (AF) belgilari bo'lgan bemorlarda yurak urish tezligini nazorat qilish uchun digoksin** foydalanish (3, 1, 7-bo'lim).
Omega-3 PUFA qo'shimchasi CHF II-IV sinfi, EF LV ≤ 40% bo'lgan, o'lim xavfini kamaytirish uchun b-blokerlar, ACE inhibitörleri / ARBs, MCR antagonistlari va diuretiklar bilan standart terapiya o'tkazadigan bemorlarga tavsiya etiladi. yurak pompasi orqali kasalxonaga yotqizish.
Tavsiyalarning izchillik darajasi IIb (Dalillarning ishonchlilik darajasi).
Izohlar. CHF uchun dalillar bazasi zaif. Omega-3 ko'p to'yinmagan yog 'kislotalari (PUFA) preparatlarining ozgina qo'shimcha ta'siri CHF II-IV sinfidagi yurak-qon tomir (CV) kasalliklari uchun o'lim va kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytiradi, bu davom etuvchi LVEF ≤ 40%. GISSI-HF tadqiqotida standart terapiya b-AB, ACEI/ARB, MCR antagonistlari va diuretiklar. CHF tufayli kasalxonaga yotqizish haqida hech qanday dalil yo'q edi. Ta'sir miokard infarktidan keyin bemorlarda GISSI-Prevenzione protokoli natijalari bilan tasdiqlangan, OMEGA klinik sinovlari ma'lumotlari bilan emas.
Dalillar yo'qligi sababli, periferik vazodilatatorlar hozirgi vaqtda CHF bilan og'rigan bemorlarni davolash uchun ko'rsatilmagan. Aybdor nitrat va gidralazinning kombinatsiyasi bo'lib, prognozni yaxshilashi mumkin, ammo faqat afro-amerikaliklarda kuzatilganda (V-HeFT-I, V-HeFT-II va A-HeFT tadqiqotlari).
LVEF≤35% yoki LVEF≤45% bilan kasallangan afro-amerikaliklarda CHF tufayli o'lim va kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun hidralazin va izosorbid dinitrat bilan davolash kengaygan o'pka gipertenziyasi va III-IVFC ta'sirlanmagan HF bilan davolash uchun tavsiya etiladi ingibitorlar, beta blokerlar.
Tavsiyalarning o'zgaruvchanlik darajasi II a (Dalillarning ishonchlilik darajasi).
ACEI yoki ARB ni toqat qila olmaydigan (yoki kontrendikatsiyaga ega bo'lgan) LVEF pasaygan yurak etishmovchiligi bo'lgan simptomatik bemorlarda o'lim xavfini kamaytirish uchun har bir holatda hidralazin va issorbid dinitrat bilan davolash tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning izchillik darajasi IIb (Dalillarning ishonchlilik darajasi).
3,1,4 Yurak yetishmovchiligi va chap qopning kamaytirilgan qismi bo'lgan simptomatik bemorlar uchun terapiya tavsiya etilmaydi (ijobiy ta'sirga erishilmagan).
CHF bilan og'rigan bemorlarga statin terapiyasi tavsiya etilmaydi.Izohlar. CHF bilan og'rigan bemorlarda statinlarni qo'llash samaradorligi aniqlanmagan. Surunkali yurak etishmovchiligi II-IV sinf, ishemik va ishemik bo'lmagan etiologiyasi, LVEF ≤ 40% bo'lgan, b-blokerlar, ACE inhibitörleri / ARBs va MCR antagonistlari bilan standart terapiya o'tkazadigan CORONA va GISSI-HF tadqiqotlari. prognoz uchun rosuvastatinning qo'shimcha oqimini ko'rsatmadi. Shu bilan birga, CHF bilan og'rigan bemorlarda rosuvastatin bilan davolash sezilarli darajada xavfsiz edi. Agar ICH bilan og'rigan bemorlarga statin terapiyasi CHF belgilari rivojlanishidan oldin buyurilgan bo'lsa, statin terapiyasini davom ettirish mumkin.
CHF va sinus ritmi bo'lgan bemorlarda bilvosita antikoagulyantlardan foydalanish tavsiya etilmaydi.
Izohlar. Tadqiqot natijalariga ko'ra, WARCEF, bilvosita antikoagulyantlarni qo'llash prognozga ta'sir qilmaydi va sinus ritmida CHF bo'lgan bemorlarda kasallik chastotasi AF bilan og'rigan bemorlarga qo'llanganda platsebo va aspiringa teng edi.
To'g'ridan-to'g'ri renin inhibitörleri (ACEI / ARB, b-blokerlar va MCR antagonistlariga qo'shimcha terapiya sifatida) CHF bilan og'rigan bemorlarda suyuqlikni davolash uchun tavsiya etilmaydi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillarning ishonchlilik darajasi).
Izohlar. Aliskiren bilan yakunlangan tadqiqotlar natijalari (ASTRONAUT - CHF dekompensatsiyasidan keyingi kasalliklar, yuqori xavf; ALTITUDE - miya qandli diabet bilan kechadigan kasalliklar, insult oldidan kechikish) to'g'ridan-to'g'ri ing qo'shimcha ijobiy oqimining mavjudligini ko'rsatadi Reninning prognoz va kasalxonaga yotqizish ko'rsatkichlari CHF bilan og'rigan bemorlarda, shuningdek, giperkalemiya va jigar funktsiyasining buzilishi, ayniqsa diabet bilan og'rigan bemorlarda.
3,1,5 Terapiya xavfsiz bo'lmasligi mumkin va surunkali yurak etishmovchiligi II-IV funktsional sinfi va chap qopning kamaygan qismi bo'lgan bemorlarga tavsiya etilmaydi.
Tiazolidinedionlar (glitazonlar CHF bilan og'rigan bemorlar uchun tavsiya etilmaydi), parchalar dekompensatsiyaning rivojlanishiga yordam beradigan ligamentning shakllanishida kechikishga olib keladi.Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
Ko'pgina BMCBlar (dilithiazem, verapamil**, qisqa ta'sir qiluvchi dihidropiridinlar) yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda dekompensatsiya rivojlanishiga to'sqinlik qiluvchi salbiy inotrop ta'sir mavjudligi sababli yurak etishmovchiligini davolashdan oldin tavsiya etilmaydi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillarning ishonchliligi darajasi C).
Izohlar. Ayb felodipin va amlodipinga yuklanadi**, chunki bu CHF bilan og'rigan bemorlarning prognoziga ta'sir qilmaydi (PRAISE I va II kuzatuv; V-HeFT III).
CHF uchun NSAID va COX-2 inhibitörlerini qo'llash tavsiya etilmaydi, chunki NSAIDlar va COX-2 inhibitörleri natriyning kamayishiga olib keladi, bu esa CHF bilan og'rigan bemorlarda dekompensatsiya xavfini oshiradi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillarning ishonchlilik darajasi).
Har qanday kombinatsiyada RAASning "uchlik" blokadasi: ACEI + AMKR + ARB (yoki to'g'ridan-to'g'ri renin inhibitori) giperkalemiya, funktsiyani yo'qotish xavfi yuqori bo'lganligi sababli CHF bilan og'rigan bemorlarni davolash uchun tavsiya etilmaydi. va gipotenziya.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillarning ishonchliligi darajasi C).
Birinchi toifadagi antiaritmiklar CHF bilan og'rigan bemorlarga tavsiya etilmaydi, chunki ular o'pka arteriyasining sistolik disfunktsiyasi bo'lgan bemorlarda tez o'lim xavfini oshiradi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
3,1,6 Surunkali yurak yetishmovchiligi va yurak ritmi buzilgan bemorlarni davolash xususiyatlari.
Ventral aritmiyalarni qo'zg'atuvchi omillarni tuzatish tavsiya etiladi (elektrolitlar buzilishini tuzatish, ventral aritmiyalarni qo'zg'atadigan suyuqlikni almashtirish, ishemiya tufayli yuzaga kelgan ventral taxikardiya uchun revaskulyarizatsiya).CHF-HFV bilan og'rigan bemorlar uchun ACEI (yoki ARB), beta-blokerlar, AMCR va Valsartan + Sakubitril dozalarini optimallashtirish tavsiya etiladi.
CHF-HFEF (6-bo'lim) bo'lgan bemorlarning eng katta guruhi uchun ICD (implantatsiya qilinadigan kardioverter defibrilator) yoki CRT-D (yurak resinxronizatsiya terapiyasi - defibrilator) implantatsiyasi tavsiya etiladi.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi (A dalil darajasi).
ICD bilan og'rigan bemorlarda (yoki ICD implantatsiyasi mumkin bo'lmagan bemorlarda) takroriy VA epizodlarini davolash uchun bir qator mumkin bo'lgan variantlarni ko'rib chiqish tavsiya etiladi, shu jumladan xavf omillarini tuzatish, CHF terapiyasini optimallashtirish, amiodaron* *, kateter ablasyonu va CRT.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi II (Dalillarning ishonchlilik darajasi C).
Ehtiyotkorlik tufayli (CHF dekompensatsiyasi, proaritmik ta'sir yoki o'lim) CHF va asemptomatik VA bilan og'rigan bemorlarga antiaritmik dorilarni muntazam ravishda qo'llash tavsiya etilmaydi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillar ishonchliligi darajasi A).
Qorincha taxikardiyasi paroksizmlarini oldini olish uchun sistolik yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda IA, IC va dronedaron sinfidagi antiaritmik dorilarni qo'llash tavsiya etilmaydi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillar ishonchliligi darajasi A).
Izohlar. Amiodaron** (beta-blokerlar bilan birgalikda) simptomatik VA ning oldini olish uchun ishlatilishi mumkin, ammo bunday terapiya prognozga teskari ta'sir ko'rsatishi mumkin, ayniqsa CHF-HFEF bilan og'ir bemorlarda.
3,1,7 Surunkali yurak yetishmovchiligi va atriyal fibrilatsiyali bemorlarni davolash xususiyatlari.
EFdan qat'i nazar, CHF va atriyal fibrilatsiyali (AF) bo'lgan barcha bemorlar, ayniqsa AF ning ilgari qayd etilgan epizodi yoki AFning paroksismal shakllari bo'lgan bemorlarda kuzatuv:potentsial tuzatuvchi sabablarni (gipo- yoki gipertiroidizm, elektr buzilishlari, nazoratsiz gipertenziya, mitral qopqoq nuqsonlari) va qo'zg'atuvchi omillarni (jarrohlik muolajalari, respirator infektsiyalar, astma/surunkali obstruktiv kasallik (oyoq, o'tkir kasallik) va kasalliklarni aniqlash;
qon tomir xavfini va antikoagulyant terapiya zarurligini baholash;
shuntlarning chastotasini va ularni nazorat qilish zarurligini taxmin qilish;
AF va CHF belgilarini baholang.
Batafsil ma'lumot olish uchun AF bilan og'rigan bemorlarni boshqarish bo'yicha tavsiyalarga qarang.
ACE inhibitörleri, ARBlar, beta-blokerlar va MCR antagonistlari bilan davolash ivabradine** bilan solishtirganda AF tez-tezligini kamaytirishi mumkin. SRT AF tez-tezligiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi.
Amiodaron** AF tez-tezligini kamaytiradi, farmakologik kardioversiya uchun tavsiya etiladi, aksariyat bemorlarda kardioversiyadan keyin sinus ritmi saqlanib qoladi va beta-blokerlar bilan terapiya samarasiz bo'lgan hollarda paroksismal AF bo'lgan bemorlarda simptomlarni nazorat qilish uchun ishlatilishi mumkin.
Surunkali yurak etishmovchiligi va atriyal fibrilatsiyali bemorlarni o'tkir yoki surunkali holatlarda qorincha siqilishlarining yuqori chastotasi bilan erta davolash bo'yicha tavsiyalar.
Agar AF bemorning klinik holatini yaxshilash uchun gemodinamik beqarorlikka olib kelgan bo'lsa, shoshilinch elektr kardioversiyasi tavsiya etiladi.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi C).
IV CHF bilan og'rigan bemorlarga, AHFni davolashdan tashqari, qisqa muddatli qoplar (SS) chastotasini kamaytirish uchun ko'pchilik bemorlarga amiodaron yoki digoksinning ichki bolusini kiritish tavsiya etiladi.
I-III toifadagi CHF bo'lgan bemorlar uchun beta-blokerlarni og'iz orqali yuborish xavfsizdir va agar bemor evvolemiya holatida bo'lsa, yurak tezligini nazorat qilish uchun terapiyaning birinchi qatori sifatida tavsiya etiladi.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi (A dalil darajasi).
CHF I-III klassi bo'lgan bemorlarga digoksin** yurak urish tezligi yuqori bo'lgan hollarda, beta-blokerlarni qo'llashdan qat'i nazar, yoki beta-blokerlarni qo'llash mumkin bo'lmagan yoki kontrendikatsiyalangan hollarda tavsiya etiladi.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi II (Dalillarning ishonchlilik darajasi B).
Ritm yoki yurak urish tezligini nazorat qilish uchun intensiv farmakologik terapiyaga chidamli yoki javob bermaydigan bemorlarda yurak urish tezligini nazorat qilish va simptomlarni kamaytirish uchun ma'lum hollarda AV tugunini kateter bilan olib tashlash tavsiya etiladi, shifokorlar yurak stimulyatori eskirganligini aytishadi.
CHF bilan og'rigan bemorlarda yurak urish tezligini nazorat qilish uchun dronedaron bilan davolash tavsiya etilmaydi. Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillar ishonchliligi darajasi A).
Elektr kardioversiya yoki amiodaron bilan farmakologik kardioversiya ** bemorning holatiga mos keladigan simptomlarni/klinik holatini yaxshilash uchun optimal tibbiy davolanishni va yurak urish tezligini adekvat nazorat qilishni talab qiladigan yurak etishmovchiligi belgilari bo'lgan bemorlarda tavsiya etiladi.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi IIb (Dalillar reytingi B).
AFning radiochastota ablatsiyasi sinus ritmini tiklash va simptomlarni yaxshilash uchun tavsiya etiladi va/yoki CHF belgilari saqlanib qolgan, optimal tibbiy davolanishga javob bermaydigan va yurak urish tezligini adekvat nazorat qilish, simptomlarni iv/klinik holatni yaxshilash uchun.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi IIb (Dalillar reytingi B).
Amiodaron** sinus ritmini saqlash uchun muvaffaqiyatli elektr kardioversiyadan oldin (va keyin) tavsiya etiladi.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi IIb (Dalillar reytingi B).
Dronedaron ritmni nazorat qilish uchun tavsiya etilmaydi, chunki u FK III-IV bo'lgan bemorlarda yurak-qon tomir kasalliklarini kasalxonaga yotqizish va o'lim xavfini oshiradi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillar ishonchliligi darajasi A).
CHF bilan og'rigan bemorlarga I sinf antiaritmik preparatlar tavsiya etilmaydi, chunki ular o'lim xavfini oshiradi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillar ishonchliligi darajasi A).
3,1,8 Yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda tromboembolik asoratlarni oldini olish va davolash xususiyatlari.
CHF bilan og'rigan bemorning obstruktsiyasi mumkin bo'lgan asoratlarni va tromboembolik asoratlarni (TEO) rivojlanishiga xavf tug'diradigan omillarni erta aniqlashni o'z ichiga olishi mumkin. Majburiy, shuningdek, TEO xavfining har qanday qo'shimcha omili bilan buzilgan nirogon funktsiyasini (kreatinin klirensi yoki glomerulyar filtratsiya tezligini) baholash kerak va past antitrombotik dorilarning dozalarini tuzatishni talab qiladi.O'tkir yurak etishmovchiligi yoki og'ir dekompensatsiyalangan CHF (III yoki IV FC) bilan kasalxonaga yotqizilgan bemorlarga, shuningdek, CHF qo'shimcha xavf omillari bilan bog'liq bo'lsa (13-jadvalga qarang), boshqa ko'rsatmalar uchun antikoagulyantlarni olib tashlamaslik uchun venoz TEO ning oldini olish tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
Izohlar. Umuman olganda, tanlov antikoagulyantlarni - fraksiyalanmagan geparinni (har bir dozada 2-3 marta 5000 OD; APTT monitoringini talab qilmaydi), enoksaparinni (har bir dozada 1 marta 40 mg) tez yuborish uchun kontrendikedir.
Venoz TEOning dori-darmonlarni oldini olish samaradorligi 6 kundan 21 kungacha (yangilangan siydik faolligining yangilanishidan oldin yoki bo'shatilgunga qadar - avval sodir bo'lgan narsaga qarab) bo'lishi mumkin. Bemorlar qon ketmoqda, baland bo'yli rizik qon ketishi yoki boshqa kontrendikatsiyalar antikoagulyantlarni qo'llashdan oldin, venoz TEOni oldini olishning mexanik usullarini qo'llang (siqishni paypoq yoki pastki uchlarini pnevmatik siqish). Venoz TEO belgilari bo'lmagan bemorlarda chuqur tomir trombozini (pastki uchlari tomirlarining kompressiv ultratovush tekshiruvi va boshqalar) tashxislash uchun ob'ektiv usullarning keng doirasi tavsiya etilmaydi.
13-jadval Kasalxonaga yotqizilgan jarrohlik bo'lmagan bemorlarda venoz TEO oldini olishdan oldin xavfni baholash va eng muhim ko'rsatkich - ≥4 ball uchun profilaktika to'liq hisoblanadi.
| Chinnik riziku | To'p |
| Faol saraton (metastaz va / yoki kimyoterapiya yoki radiatsiya terapiyasi).< 6 месяцев назад) | 3 |
| venoz TEO tarixi (masalan, yuzaki tomirlarning trombozi) | 3 |
| Bemorda yoki shifokor ko'rsatmasi bo'yicha aniqlangan obstruktsiya tufayli bo'shashmaslik (tualetga ≥3 kun borish bilan yotoqda dam olish) cheklangan. | 3 |
| Trombofiliya turlari (antitrombin, C yoki S proteinidagi nuqsonlar, Leyden omil V, G20210A protrombin mutatsiyasi, antifosfolipid sindromi) | 3 |
| Travma va/yoki jarrohlik ≤1 oy oldin | 2 |
| Asr ≥70 yil | 1 |
| Sertseva va / yoki jismoniy etishmovchilik | 1 |
| Miyokard infarkti yoki ishemik insult | 1 |
| Kasalxona infektsiyasi va / yoki revmatologik kasallik | 1 |
| Semirib ketish (BMI ≥30 kg/m2) | 1 |
| Gormonal almashtirish terapiyasi yoki og'iz kontratseptivlarini davom ettirish | 1 |
BMI - tana massasi indeksi.
Yurak qopqog'i protezlari.
CHF bilan og'rigan bemorda mexanik protez yurak qopqog'i mavjudligi uchun uzoq vaqt davomida K vitamini antagonistini xalqaro normal nisbat (INR) nazorati ostida, monoterapiya yoki qo'shimchalar shaklida qo'llash tavsiya etiladi atsetilsalitsil kislotasining past dozalari** (75-100 mg/doza).
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
Izohlar. Umumiy INR protezning turiga, uning holatiga, TEO xavfi va atsetilsalitsil kislotasining bir soatlik turg'unligi bilan bog'liq bo'lgan qo'shimcha omillar mavjudligiga bog'liq. INR nazorati ostida noma'lum K vitamini antagonistini uzoq muddatli qo'llash, shuningdek, EF LV pasaygan bemorlarda yurak klapanlarining biologik protezlanishini isbotlash uchun ko'rsatiladi.
Yangi og'iz antikoagulyantlarini (apiksaban, rivaroksaban**, dabigatran**, edoksaban (preparat ro'yxatga olinmagan va Rossiya Federatsiyasida sotilmagan)) qo'llash tavsiya etilmaydi.
Yurakning yomonliklari.
Biz gemodinamik jihatdan ahamiyatli mitral qopqoq nuqsoni va arterial TEO yoki oldingi fibrilatsiyadan kelib chiqqan chap atriumda tromb borligi bilan kasalmiz, K vitamini antagonistini uzoq vaqt davomida to'xtatish tavsiya etiladi Keling, INRni 2 ga o'rnatamiz. -3.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
Izohlar. Chap atriumning diametrida (55 mm) sezilarli o'sish bo'lsa, xuddi shunday yondashuvdan foydalanish mumkin.
Atriyal fibrilatsiya.
Yurak qopqog'i apparati revmatik buzilishlari (ehtimol, mitral stenoz) natijasida paydo bo'lishi mumkin bo'lgan atriyal fibrilatsiya holatlarida K vitamini antagonistini uzoq vaqt davomida INR 2-3 maqsadli qabul qilishni to'xtatish tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
Yangi og'iz antikoagulyantlarini (apiksaban, rivaroksaban**, dabigatran**, edoksaban (preparat ro'yxatdan o'tmagan va Rossiya Federatsiyasida sotilmagan)) trol klapan stenozi zaiflashishi mumkin bo'lgan bemorlarda qo'llash tavsiya etilmaydi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi II (Dalillarning ishonchlilik darajasi B).
Tromboembolik asoratlar xavfini va gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfini aniqlash uchun CHA2DS2-VASc va HAS-BLED shkalalaridan foydalanish tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi B).
Izohlar. Qopqoq bo'lmagan oldingi fibrilatsiyada insult va arterial TEO ning oldini olish zarurati CHA2DS2-VASc shkalasi bo'yicha ballar yig'indisi bilan ko'rsatiladi.
Masshtab C H A 2 DS 2. VASc - Konjestif yurak etishmovchiligi (surunkali yurak etishmovchiligi), Gipertenziya (Arerial gipertenziya), Yosh (yoshi - 75 yoshdan yuqori), Qandli diabet (qonli diabet), qon tomirlari (insult / TIA / tarixda tizimli emboliya), Qon tomir kasalliklari), Yosh (65-74 yosh), Jinsiy toifa - (ayol bo'lish uchun).
shkalasiga ega. BLED - Gipertenziya (arterial gipertenziya), buyrak-jigar funktsiyasining buzilishi (jigar yoki jigar funktsiyasining buzilishi), insult (insult), qon ketish tarixi yoki moyilligi (qon ketish tarixi yoki zaiflikning mavjudligi), labil xalqaro normalangan nisbat), keksalar ( 65 yosh) (65 yoshdan katta), Giyohvand moddalar yoki spirtli ichimliklarni bir vaqtda iste'mol qilish (alkogol yoki spirtli ichimliklarni iste'mol qilish).
Tromboembolik asoratlarning oldini olish uchun og'iz antikoagulyantlari bilan terapiya paroksismal yoki persistent/persistent AF shakliga ega bo'lgan barcha bemorlarga tavsiya etiladi, bu CHA2DS2-VASc shkalasi bo'yicha 2 yoki undan ko'p ballni, shu jumladan tipik ko'rsatkichni va bemorni boshqarish uchun tanlangan strategiyadan mustaqil .
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi A).
Izohlar. Bunday holda, ma'lum bir bemorning xususiyatlariga qarab, K vitaminining maqsadli INRga qarama-qarshiligi va klapan bo'lmagan atriyal fibrilatsiyada, og'ir azot etishmovchiligi va boshqa kontrendikatsiyalar mavjud bo'lganda - yangi og'iz antikoagulyantlar bo'lishi mumkin. - apiksaban 5 mg dozada 2 marta dozada (agar bu kamida ikkita omil aniq bo'lsa va uch yoshda - 80 ≥ o'lim, tana vazni ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 mkmol/l, kreatinin klirensi 15-29 ml/ h - doza o'zgartiriladi 2,5 mg 2 doba urish); dabigatran eteksilat** [199] 110 yoki 150 mg dozada 2 marta (kreatinin klirensi 30-49 ml/min bo‘lganda ehtiyot bo‘ling, kreatinin klirensi 30 ml/min dan past bo‘lganda kontrendikatsiyalar), yoshi ≥80 yosh, o‘lim bilan yakunlanadi. funktsiyasining pasayishi (QC 30-50 ml / xw), P-glikoprotein ingibitorlarini darhol qo'llash yoki ichakdan qon ketish tarixi qon ketish xavfini oshirishi mumkin, bu omillardan biri yoki bir nechtasi bo'lgan bemorlarda riziku, shifokorning fikriga ko'ra, ehtimol qo'shimcha dozani kamaytirish. har bir dozada 2 marta 110 mg gacha; rivaroksaban ** [200] 20 mg dozada 1 dozada (kreatinin klirensi bilan)< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
CHA2DS2-VASc shkalasi bo'yicha antikoagulyant terapiya uchun ko'rsatilishi mumkin bo'lgan CHF va qopqoq bo'lmagan AF bo'lgan bemorlarda varfarindan ko'ra yangi og'iz antikoagulyantlarini qo'llash tavsiya etiladi, chunki ular insult, gemoliz Ragic rivojlanish xavfini kamaytirish bilan bog'liq. intrakranial asoratlar va o'lim qon ketishi
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I Ia (Dalillarning ishonchlilik darajasi B).
3,1,9 Surunkali yurak etishmovchiligi va unga bog'liq patologiyasi bo'lgan bemorlarni boshqarish.
CHF bilan og'rigan bemorda ma'lum bir patologiyani aniqlash uni davolashning o'ziga xos xususiyatlari bilan aniqlanishi mumkin. Ko'p sabablarga ko'ra. Avvalo, CHF bilan og'rigan bemorda boshqa organlarning shikastlanishi sezilarli salbiy prognostik omil bo'lishi mumkin. Aks holda, tibbiy terapiya zarurati surunkali yurak etishmovchiligi yoki keyingi kasallikka olib kelishi mumkin. E'tibor bering, bir vaqtning o'zida bir nechta dorilar guruhi qabul qilinganda, jiddiy dori-darmonlar o'zaro ta'sir qilishi mumkin. Jiddiy dalil shundaki, hatto ko'pincha tasodifiy klinik tadqiqotlar CHF rivojlanishi va boshqa organlar va tizimlarning kasalliklarini o'z ichiga olmaydi. Dalillar yo'qligi sababli, bunday bemorlarni davolash va davolash algoritmlari ko'pincha bu muammo bo'yicha mutaxassislarning fikriga asoslanadi. Shuni ta'kidlash kerakki, bunday bemorlar guruhlarini davolashda diagnostika va davolashga barcha qo'shimcha yondashuvlar cheklangan bo'ladi, quyida tavsiflangan maxsus holatlar bundan mustasno.Arterial gipertenziya.
Arterial gipertenziya CHFning asosiy etiologik omillaridan biridir. Antihipertenziv terapiya CHF natijalari va alomatlarini sezilarli darajada yaxshilashi isbotlangan.
ACE inhibitörleri (murosasizlik bo'lsa - ARB), beta-blokerlar yoki AMKR (yoki kombinatsiyasi) AT darajasini birinchi navbatda, terapiyaning yana bir uchinchi yo'nalishi sifatida kamaytirish uchun tavsiya etiladi, aftidan, ularning samaradorligi LVEF pasaygan bemorlarda erishilgan. (o'lim va kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish) CH orqali).
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi (A dalil darajasi).
Izohlar. Ushbu terapiya CHF bilan og'rigan bemorlarda ham xavfsizdir va FVLSni saqlaydi.
CHF bilan og'rigan bemorlarda ACE inhibitörleri (ARB almashtirish, lekin bir vaqtning o'zida emas!), beta-blokerlar va AMKR ning antihipertenziv samaradorligi etarli bo'lmagan taqdirda, tiazid diuretiklari (yoki tiazid diuretiklarini olgan bemorlar uchun pastadirli diuretiklar) antihipertenziv terapiyani kuchaytirish uchun tavsiya etiladi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi I (Dalillarning ishonchlilik darajasi 3).
CHF bilan og'rigan bemorlarda ACE inhibitörleri (ACEI o'rniga ARBlar, lekin bir vaqtning o'zida emas!), beta-blokerlar, AMKR va diuretiklarning antihipertenziv samaradorligi etarli bo'lmaganda, amlodipin** buyurilgan antihipertenziv terapiyani kuchaytirish uchun tavsiya etiladi.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi (A dalil darajasi).
Felodipinni buyurish antihipertenziv terapiyani kuchaytirish uchun ACE inhibitörleri (bir vaqtning o'zida emas, balki ACEI o'rniga ARBlar), beta-blokerlar, AMKR va diuretiklar xolesterin N bo'lgan bemorlarda antihipertenziv terapiyani kuchaytirish uchun tavsiya etiladi.
Tavsiyaning ishonchlilik darajasi IIa (Dalillar reytingi B).
Ko'pgina BMCClar (dilitiyazem, verapamil**, qisqa ta'sir qiluvchi dihidropiridinlar) CHF bilan og'rigan bemorlarga tavsiya etilmaydi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillarning ishonchliligi darajasi C).
Izohlar. BMCClar salbiy inotrop ta'sirga ega, bu esa CHF dekompensatsiyasining rivojlanishiga to'sqinlik qiladi.
CHF bilan og'rigan bemorlar uchun moxonidine tavsiya etilmaydi.
Tavsiyalarning ishonchlilik darajasi III (Dalillarning ishonchlilik darajasi).
DBOU VPO "RNIMU im. N.I. Pirogov" Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash vazirligi
Tibbiyot fakulteti poliklinika terapiyasi kafedrasi
bosh kafedrasi - prof. I.I. Chukaeva
Yurak etishmovchiligi
Tibbiyot fanlari doktori professor
Larina Vira Mykolayivna
HCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128
EF LSH 40-49% bo'lgan bemorlar uchun yangi terminologiya
"O'rta diapazonli ejeksiyon fraktsiyasi bilan yurak etishmovchiligi - HFmrEF
qisqartirilgan, oraliq va saqlangan FV LSH
O'tkir kasalligi bo'lmagan ambulatoriyadagi bemorlarda HF ning mumkin bo'lgan namoyon bo'lishiga asoslangan yangi tashxis qo'yish algoritmi
Diagnostika va davolashning kombinatsiyalangan algoritmi gostro vinil SN,
HF rivojlanishining oldini olish yoki HF klinik belgilari paydo bo'lishidan oldin o'limni kechiktirish
Tan olishdan oldin ko'rsatilmoqda yangi kombinatsiyalangan
preparat sakubitril/valsartan (sakubitril/valsartan),
retseptorlari ingibitorlari sinfida birinchi bo'lib angiotensin II (1-toifa) inhibitori neprilizin
Kardiyak sinxronizatsiya terapiyasidan oldin ko'rsatkichlarning o'zgarishi
O'tkir yurak etishmovchiligi tashxisi qo'yilgandan so'ng darhol adekvat terapiyani erta aniqlash kontseptsiyasi allaqachon mavjud bo'lib, bu "davolash vaqti" tushunchasini anglatadi.
O'tkir koronar sindrom uchun zarur
Asosiy fikrlar
Viznachennya
EF (HFrEF)/CHF kamaygan CHF ning yangi tasnifi
saqlangan HFpEF dan
HF diagnostikasi (zagalom)
Turg'unlik / hipoperfuziya mavjudligi / yo'qligi sabablari
Yurak etishmovchiligining ahamiyati
Yurak etishmovchiligi -klinik sindrom,nima bilan tavsiflanaditipik alomatlar(orqa, tassel belgilari, vtom...), kabi hamrohlik qilishi mumkin
belgilar (bo'yin tomirlarida bosim, oyoqda xirillash,
periferik zarbalar ...), yurakning strukturaviy va/yoki funktsional o'zgarishlaridagi o'zgarishlar, bu quyidagilarga olib keladi:
ü aniqrog'i, HFning ahamiyati, agar HF belgilari allaqachon mavjud bo'lsa, bosqich bilan chegaralanadi,
ü semptomlar paydo bo'lishidan oldin bemorda yurakda tizimli yoki funktsional o'zgarishlar bo'lishi mumkin (yurak qopqog'ining sistolik yoki diastolik disfunktsiyasi) - yurak etishmovchiligining "prekursorlari".
ü "prekursorlar" noqulay prognoz bilan bog'liq
ü yurak sayohatining sababining maqsadi - HF tashxisini qo'yishda asosiy nuqta -Terapiyani tanlashda muhim ahamiyatga ega
Asosiy fikrlar
Viznachennya
Kamaytirilgan EF (HFrEF) / CHF bilan CHF ning yangi tasnifi
saqlangan HFpEF dan
HF diagnostikasi (zagalom)
(NT-pro) BNP kesish kordoni
Konservalangan EF LSH dan CHF diagnostikasi
Diastolik disfunktsiyani baholash
O'tkir yurak etishmovchiligini tashxislash va davolashning kombinatsiyalangan algoritmi, turg'unlik / hipoperfuziya mavjudligi / yo'qligi sabablari
Kamaytirilgan EF (HFrEF) bilan CHF ning yangi tasnifi / saqlanib qolgan EF (HFpEF) bilan CHF
HFni tavsiflash uchun ishlatiladigan asosiy terminologiya FV LS dunyosiga asoslangan
HF bilan og'rigan bemorlarda PV LSH ning keng doirasi mavjud:
Qisqartirilgan (FV<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF
Oddiy (EF LS≥50%, tejamkor EF LS bilan HF - HFpEF
Sira zonasi (PV LSH 40% dan 49% gacha
EF tomonidan HF bilan og'rigan bemorlarning mavzusi- Kasallik turli xil etiologik omillarga asoslanadi, bemorlar demografik ko'rsatkichlar, birga keladigan patologiya va terapiyaga javob berishlari bilan ajralib turadi;
Kamaytirilgan EF (HFrEF)/CHF saqlanib qolgan EF (HFpEF) bilan CHFning yangi tasnifi
Konservalangan EF LV kompleksi bilan HF diagnostikasi, EF kamayishi bilan pastroq
HF va EF LS saqlanib qolgan bemorlarni hisobga olish kerak:
Oddiy o'lcham LS;
LP devorlarining qalinlashishi va/yoki LP hajmining oshishi yuqori tirgakning harakatlanishi belgisi sifatida (ko'pincha tishli);
Diastolik disfunktsiya (bemorlarning aksariyati), Bu bunday bemorlarda HF sabablaridan biri hisoblanadi.
Biroq, LVEF pasaygan bemorlarning ko'pchiligi (ilgari sistolik HF deb ataladi) Diastolik disfunktsiya ham bo'lishi mumkin, LVEF saqlanib qolgan ba'zi bemorlarda kichik sistolik disfunktsiya mavjud.
Surunkali yurak etishmovchiligini tashxislash va davolash (2016 yilgi surunkali yurak etishmovchiligini tashxislash va davolash bo'yicha Evropa kardiologiya stipendiyasi tavsiyalariga muvofiq)
^ V.M. Larina, I.I. Chukaeva
Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash vazirligi "N.I.Pirogov nomidagi Rossiya milliy ilg'or tibbiyot universiteti" Oliy ta'lim federal byudjet ta'lim muassasasi Likuvalniy fakultetining poliklinika terapiyasi kafedrasi, Moskva sh.
Maqola 2016 yilgi tavsiyalar asosida surunkali yurak etishmovchiligini oziqlantirish diagnostikasi va davolashga bag'ishlangan. O'tkir va surunkali yurak etishmovchiligini tashxislash va davolash uchun Evropa kardiologiya stipendiyasi.
Kalit so'zlar: surunkali yurak etishmovchiligi, chap xalta fraktsiyasi, sistola disfunktsiyasi, diastolik disfunktsiya, BNP, NT-proBNP.
Eng muhim tibbiy muammolar orasida yurak etishmovchiligi (HF) yuqori tarqalganligi va yomon prognozi tufayli rol o'ynaydi. Surunkali yurak etishmovchiligi (CHF) rivojlangan mamlakatlar aholisining 2% (1-3%) da uchraydi, 70 yoshdan oshgan shaxslar orasida 10% yoki undan ko'proqqa etadi. Jismoniy mashqlar paytida umurtqa pog'onasi bilan birlamchi tibbiy yordam ko'rsatish uchun shifokorga borgan 65 yoshdan oshgan 6-chi bemorda, asosan, chap qopning (L) saqlangan qismi tufayli HF olib tashlangan bo'lishi mumkin. . HF sindromini aysbergdan yo'q qilish mumkin. Aysbergning ko'rinadigan qismi - bu HFning aniqlangan epizodlari: bu bemorlarning ko'pchiligi terapevtlar va kardiologlar tomonidan ambulatoriya sharoitida nazorat qilinadi va davolanadi. Aysbergning katta qismi ko'rinmas - yurak etishmovchiligi epizodlari aniqlanmasa ham, bu bemorlarning aksariyati o'pka arteriyasining asemptomatik disfunktsiyasidan aziyat chekmoqda.
Terapevtik bo'limga yotqizilgan 3-chi bemorning terisi boy tibbiyotga ega.
Aloqa ma'lumotlari: Larina Vira Mykolayivna, [elektron pochta himoyalangan]
turli funktsional sinflarning barcha CHF. Ko'pgina epizodlarda kasalxonaga yotqizish davolashga past sezgirlik, nazoratsiz arterial gipertenziya (AH), o'tkazuvchanlik va yurak ritmining buzilishi, legenevix infektsiyalari va boshqalar tufayli HF rivojlanishi bilan bog'liq. CHF bilan og'rigan bemorlarda 5 ballli omon qolish darajasi taxminan 50% ni, 10 ball darajasi taxminan 10% ni tashkil qiladi. Bemorlarning 70% gacha CHF tufayli birinchi kasalxonaga yotqizilganidan keyin 5 yil ichida vafot etadi va o'pka disfunktsiyasining mavjudligi raptik o'lim xavfining oshishi bilan bog'liq.
Bugungi kunda kam ovqatlanish saqlanib qolmoqda, bu OIV epidemiologiyasi va patogenezi, dori-darmon va jarrohlik davolash, shuningdek, HF profilaktikasidagi yutuqlardan qat'i nazar, keng ko'lamli tahlillarni talab qiladi. Shu munosabat bilan o'tkir yurak etishmovchiligi va yurak etishmovchiligini tashxislash va davolash bo'yicha ESC (Yevropa kardiologiya jamiyati - Evropa kardiologlar stipendiyasi) va HFA (yurak etishmovchiligi assotsiatsiyasi) tavsiyalarining yangilangan nashri katta amaliy qiziqish uyg'otadi. o'tda bir guruh mutaxassislar tomonidan.
Klas Viznachennya vikoristannya uchun formula
Muayyan davolash usuli yoki protsedura tez, samarali va foydali ekanligini hisobga olib, quritishdan oldin tavsiya etiladi/ko'rsatilgan (ko'rsatilishi kerak)
II Muayyan davolash usuli yoki protsedurasining samaradorligi/samaradorligi haqida turli ma'lumotlar va/yoki turli fikrlar
IIa Samaradorlik/samaradorlik haqidagi ma'lumotlar/fikrlarning aksariyati va zarur qo'shimcha tekshiruvlar.
IIb Ma'lumotlar/fikrlar qiymat/samaradorlikni tasdiqlash uchun etarli emas. Tan olishning haqiqiyligini aniqlash uchun qo'shimcha tadqiqotlar talab qilinadi. Siz turg'unlikni ko'rishingiz mumkin (siz ko'rsatishingiz mumkin)
III Muayyan davolash usuli yoki protsedura to'liq samarali emasligi va ba'zi hollarda zarar etkazishi mumkinligi haqiqatdir.
Jadval 2. Ishonchlilik darajalari
Dzherelo ma'lumotlarining ishonchliligi
Ko'p markazli randomizatsiyalangan klinik tadqiqotlar va meta-tahlillardan olingan ma'lumotlar.
Ma'lumotlar yagona randomizatsiyalangan klinik tadqiqotlar va ko'plab yirik tasodifiy bo'lmagan tadqiqotlardan to'planadi.
Z Mutaxassislarning maxfiy fikri va/yoki kichik tekshiruvlar, retrospektiv tekshiruvlar, ro'yxatga olish ma'lumotlari
Klinik tavsiyalar HF etiologiyasi, tasnifi, diagnostikasi, davolash va oldini olishni qo'llab-quvvatlaydigan turli xil oziqlanish bo'yicha tavsiyalarni o'z ichiga oladi, ular dalillarning standart gradatsiyasiga asoslangan (1. 2-jadval), amaliyotchi shifokorlar va boshqa tibbiy yordam ko'rsatuvchilarni tanlashda qanday yordam berish kerak. yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarni boshqarish uchun to'g'ri taktika.
1) "PV LVda bir oz pasayish bilan CH" atamasidan voz kechildi (40-49%);
3) darhol aniq bo'lmagan HF diagnostikasi algoritmining ko'rinishlari;
4) turg'unlik / hipoperfuziya mavjudligi / yo'qligi asosida o'tkir HF diagnostikasi va davolashni o'z ichiga olgan algoritm ishlab chiqilgan;
5) yurak etishmovchiligining rivojlanishining oldini olish va bemorlarning umrini uzaytirish bo'yicha ma'lumotlar ko'rib chiqildi;
6) neprilizin inhibitori sakubitril va angiotensin retseptorlari-neprilizin inhibitori (ARNI) ni birlashtirish uchun kombinatsiyalangan preparatni buyurishdan oldin ko'rsatma o'rnatilgan;
7) HF uchun yurak resinxronizatsiya terapiyasi ko'rsatkichlari o'zgartirildi;
8) o'tkir koronar sindrom uchun oldingi kontseptsiyaga o'xshash o'tkir yurak etishmovchiligi tashxisi bilan bir vaqtda erta terapiya kontseptsiyasi bilan qo'llab-quvvatlanadi.
Tavsiyalar 12 bo'limdan iborat bo'lib, ularda yurak etishmovchiligini aniqlash, epidemiologiyasi, profilaktikasi, prognozi va diagnostikasi, kamaygan va saqlanib qolgan LVEF bilan HFni farmakologik davolash, LVEF pasaygan HF uchun Truchanning jarrohlik bo'lmagan turlari, komorbid holatlar kiradi.
Surunkali yurak etishmovchiligi
CH mezonlari turi
Zi kamaygan Alomatlar ± belgilar*
FV FV LSH<40%
Kichik simptomlar ± belgilari bilan * EF EF LS 40-49% ning pasayishi
NUP darajasining ko'tarilishi**
b) diastolik disfunktsiya. Simptomlar ± belgilar*
PV PV LS >50%
NUP darajasining ko'tarilishi**
Men yana bitta mezonni xohlayman:
a) yurakning strukturaviy kasalligi: chap atriumning gipertrofiyasi va / yoki chap atriumning kengayishi;
b) diastolik disfunktsiya
* Semptomlar HFning dastlabki bosqichlarida va diuretiklar bilan davolashda har kuni paydo bo'lishi mumkin. **BNP (miya natriuretik peptid -
medullar NUP) >35 pg/ml va/yoki NT-proBNP (oldingi NUPning N-terminal qismi) >125 pg/ml. Belgilanishi: NUP - natriuretik peptid.
yurak urish tezligini davolash, yurak etishmovchiligini o'tkir tiklash, yurak transplantatsiyasi, palliativ tibbiy yordamni o'z ichiga olgan HF bilan og'rigan bemorlarni multidisipliner boshqarish. Tavsiyalar ESC ning so'nggi versiyasida mavjud.
Viznachennya SN
Yurak yetishmovchiligi - yurakdagi belgilar, tizimli va/yoki funktsional o'zgarishlar (bo'yin venalaridagi bosim, oyoqlarda xirillash, periferik shishlar) bilan kechadigan tipik simptomlar (umurtqa suyagi, ko'karishlar, vtoma) bo'lgan klinik sindrom. dam olish yoki stress paytida yurak va / yoki ichki yurak bosimining harakatining pasayishiga olib keladi.
Muhim HF shifokorning e'tiborini klinikadan oldingi bosqichda - yurakdagi asemptomatik tarkibiy va / yoki funktsional o'zgarishlar (yurakning sistolik yoki diastolik disfunktsiyasi) bosqichida yurak etishmovchiligini aniqlash zarurati va ahamiyatiga urg'u beradi. SN.
Klinikadan oldingi bosqichda HF ni aniqlash zarurati, HF prekursorlarining noqulay prognozi va o'lim darajasining pasayishi bilan bog'liqligining aniq dalillariga asoslanadi.
o'z vaqtida davolash bilan LS ning asemptomatik sistolik disfunktsiyasi bo'lgan bemorlar orasida.
Yurak yetishmovchiligi terminologiyasi va tasnifi
HFA mutaxassislari HFni joriy darajadagi PV LS qiymatidan kelib chiqib ko'rib chiqishni taklif qilishdi (3-jadval):
saqlanib qolgan LVEF (>50%) bilan HF;
LVEFning engil pasayishi tufayli HF (40-49%);
Tavsiyalarga ko'ra, HF 40-49% bo'lgan bemorlar "kulrang zona" deb ataladigan guruhga kiritilgan va hozirgi versiyada ularni "o'rtacha" HF bilan kasallangan bemorlar deb hisoblash tavsiya etiladi: "O'rta bola oila" í etishmovchilik: EF 40 -49% bilan HF ..." Mutaxassislar umumiy guruhda LVEF biroz pasaygan bemorlarni kuzatish klinik ko'rinishni, gemodinamik va neyrogumoral holatni, shuningdek terapiyani batafsil baholash uchun rag'bat bo'lishini qadrlashadi.
Joriy tavsiyalarda "yurak etishmovchiligi" atamasi NYHA (Nyu-York yurak assotsiatsiyasi) tasnifiga ko'ra, o'ng tomonda Enta Víd-Likuvalna bemorlarida bo'lgani kabi klinik simptomlar mavjudligi uchun ishlatiladi 3.201b|1
Jadval 4. HF klinik belgilari va belgilari
Semptomlar va belgilar
Oddiy va aniqroq
Bo'yin tomirlarida Podvyshchenya vise
Ortoptik gepatojugulyar reflyuks
Paroksismal yurak urishi III yurak tovushi (gallop ritmi)
Jismoniy mashqlar uchun tolerantlikning pasayishi tananing yuqori qismini chapga siljishi
Charchoq, ikkinchi, bir soatdan ortiq sistolik shovqin
jismoniy mashqlardan keyin yangilanish
Cho'tkalar
Mensch tipik Mensch xos
Kechasi yo'tal tana vaznining ko'payishi (kuniga 2 kg dan ortiq)
xirillash, tana vaznining pasayishi (progressiv HF bilan)
Qorinning shishganini va yuragingizda shovqinni eshitasiz.
Tana vaznining ortishi (>2 kg / vazn) Periferik shish
Depressiya Oyoqlarda xirillash
Ovozning chalkashligi (ayniqsa keksa odamlarda) oyoqlarning pastki qismlarida tovushning xiralashishi
Ishtahaning yo'qolishi (plevral vipitus)
Noqulaylik (ayniqsa yozgi odamlarda) Taxikardiya
Kontaminatsiyalangan Tachypnoe
Yurak urishi tartibsiz puls
Bendopnoe* Dihannya Cheyne-Stokes
Gepatomegali
Kaxeksiya
Oliguriya
Sovuq ob-havo tugadi
Past impuls bosimi
* Bendopnea (oldinga siljish bilan umurtqa pog'onasi) T. tomonidan tasvirlangan HFning yangi belgisidir. a1. 2014 yil . Eslatma. 2016-yilning yangilangan versiyasi qalin harflar bilan ko'rsatilgan va joriy tavsiyalarda kundalik bo'lgan alomatlar kursivda, 2012 yil versiyasidan yangilangan.
Semptomlar davolash samarali bo'lganda paydo bo'ladi. O'tkir yurak etishmovchiligi belgilari yoki belgilari yo'qligi, shu jumladan yurak etishmovchiligi va EF kamayishi tufayli bemorda asemptomatik sistolik disfunktsiya mavjud deb hisoblanadi.
Uzoq vaqt davomida HF tashxisi qo'yilgan bemorlar CHF deb hisoblanadi. Agar simptomatik yurak urish tezligini davolash natijasida bemorning tizimi kamida 1 oy davomida barqaror tortishish qobiliyatidan mahrum bo'lsa, u barqaror HFga ega deb hisoblanadi. O'tkir CHF holatida, ko'pincha kasalxonaga yotqizishga olib keladigan raptoskopik yoki progressiv shaklda paydo bo'lishi mumkin bo'lgan HF dekompensatsiyasi haqida gapiriladi. Vinil (de novo) dan oldinda bo'lgan SN gostro yoki bosqichma-bosqich namoyon bo'lishi mumkin. "Turg'un yurak etishmovchiligi" atamasi o'tkir yurak etishmovchiligi yoki surunkali yurak etishmovchiligini volumetrik kengayish belgilari bilan tavsiflash uchun ishlatiladi. Ko'rsating
Ko'pgina hollarda epizodlar bir va bir xil bemorda HF relapsi jarayonida turli davrlarda birlashishi mumkin.
HF diagnostikasi
Mutaxassislar yurak anomaliyalarining sababini aniqlash zarurligini ta'kidlaydilar, bu HF tashxisini qo'yish va optimal terapiyani tanlashda muhim ahamiyatga ega.
Qoida tariqasida, miyokardning shikastlanishi qoplarning sistolik va / yoki diastolik funktsiyasining buzilishining umumiy sababidir. Qopqoq apparati patologiyasi, perikard, buzilgan o'tkazuvchanlik va yurak ritmi, arterial gipertenziya va boshqa sabablar ham HF rivojlanishiga yordam beradi (asosiy sabablar). Tavsiyaning qolgan versiyasida HF etiologiyasi to'liq tavsiflangan va miyokard kasalliklari, volumetrik buzilish va aritmiya ta'sirini o'z ichiga oladi.
Surunkali yurak etishmovchiligi
Tashxis qo'yish uchun HFga xos simptomlar va klinik belgilarni aniqlash kerak. ESC mutaxassislari HF tashxisini qo'yish uchun zarur bo'lgan alomatlar va belgilarni o'zgartirish uchun o'zgartirishlar kiritdilar va shu bilan shifokorning kundalik amaliyotida ishlashini osonlashtirdilar. XF uchun xarakterli klinik belgilar va belgilar jadvalda keltirilgan. 4.
Taqdimotning tavsiyalari HF diagnostikasi uchun oddiy va hisobot beruvchi algoritmga ega. Agar HFga shubha bo'lsa, kasallik tarixini, klinik belgilarini, ob'ektiv tekshiruvni va elektrokardiografiyani (EKG) baholash kerak. Doimiy tarix, yurak etishmovchiligi belgilari va belgilari, shuningdek, deyarli o'zgarmagan EKG mavjudligi tufayli yurak etishmovchiligi ehtimoldan yiroq. EKGda me'yorga rioya qilish HF dalillarining zo'ravonligini oshiradi, ammo past o'ziga xoslikka ega bo'lishi mumkin, shuning uchun EKG natijalari HFni istisno qilish tavsiya etiladi, uni tasdiqlamaslik. Aniq sabablarga ko'ra, ayniqsa surunkali yurak etishmovchiligi holatlarida natriuretik peptidlar (NUP) kontsentratsiyasini oshirish tavsiya etiladi.
NLP qiymatlari tavsiya etilganidan past bo'lgan bemorlar yurak-qon tomir tizimining mumkin bo'lgan kasalliklarini istisno qilish uchun ekokardiyografi (EchoCG) talab qilmaydi. NUPning rivojlanishi dastlabki ish tashxisini o'rnatishga, bemorlarni aniqlashga va qo'shimcha tekshiruvni talab qilishga yordam beradi.
Agar NUPning normal qiymati anormal bo'lsa (BNP (miya natriuretik peptid - miya NUP) >35 pg/ml; NT-proBNP (proksimal NUPning N-terminal qismi) >125 pg/ml), ekokardiyografiya ko'rsatiladi, bu shifokorga HF dan bemorni keyingi davolash rejasini ishlab chiqishga, uning samaradorligini kuzatishga, hayotning prognozini baholashga yordam beradi. Tasdiqlash uchun NUPni muntazam amaliyotga tayinlashning iloji yo'qligi sababli
Jadval 5. NLP darajasining o'zgarishi sabablari
Pokhodzhennya sababi
Sercevi SN
Gostria koronar sindromi
Oyoqlarning emboliyasi
Miyokardit
Chap elkaning gipertrofiyasi
Gipertrofik yoki
cheklovchi kardiyomiyopatiya
Yurak qopqog'i patologiyasi
Vrodjeni vadi sertsya
O'sha shlunochkovaning yuragi eziladi
taxiaritmiya
yuragingizni o'ldiring
Kardioversiya
Jarrohlik manipulyatsiyasi
Chin dildan
Legeneva gipertenziyasi
Yuraksiz keksa asr
Ishemik insult
Subaraknoid
qonli
Nirkova mavjud emasligi
Jigar funktsiyasining buzilishi
(bosh og'rig'i, siroz
astsitli jigar)
Paraneoplastik sindrom
Surunkali obstruktiv
yomon sog'liq
Jiddiy infektsiya, shu jumladan
pnevmoniya va sepsis
Qabr bosqichining opiki
Metabolik ifodalar
va gormonal nomutanosiblik
(masalan, tirotoksikoz,
diabetik ketoatsidoz va boshqalar)
LLP qiymatini sharhlashda ushbu darajaning oshishiga olib keladigan boshqa sabablarni esga olish kerak (5-jadval).
Qisqartirilgan va saqlanib qolgan LVEF bilan HF diagnostikasi algoritmi yangi. O'rtacha qon zardobida NUP kontsentratsiyasi saqlanib qolgan LVEF bilan HFda, LVEF kamaygan holda HFda pastroq bo'ladi. Salbiy uzatish qiymati bosqichma-bosqich va o'tkir SN uchun bo'lgani kabi, 0,94-0,98 ni tashkil qiladi. NUP darajasining ijobiy uzatish ahamiyati bosqichma-bosqich bo'lgani kabi pastroq
HF tashxisi qanday tasdiqlanadi (barcha mavjud ma'lumotlar asosida): davolashning etiologiyasi va alomatlarini aniqlang
Guruch. 1. CHF diagnostikasi algoritmi. * HFning tipik belgilari. ** Scutulalar va atriumning normal funktsiyalari; Quyida NUP darajasining oshishining boshqa sabablari keltirilgan. IHS - yurak ishemik kasalligi; IM - miyokard infarkti.
HF belgilari (±simptomlari).
Guruch. 2. Saqlangan LVEF bilan HF diagnostikasi algoritmi. IMMLS - indekslangan miyokard massasi LS; IOLP - chap atriumning indeksatsiyasi; m - odamlar; w - ayollar; E - Shvidkost Erta Like -Lich -Like LSh Transmytral Stream, ESR - Daniye to'qimalarining miokard dopplerograph orqasida mitral qopqoq lateral septal segmenti Erta diastral Snovishnik Schwidki ning Srednya.
Saqlangan LVEF (>50%) tufayli HF LVEFning ozgina pasayishi (40-49%) tufayli HF
Strukturaviy o'zgarishlar:
>115 g/m2(m) >95 g/m2(f)
Funktsional o'zgarishlar:
E"<9 см/с
Surunkali yurak etishmovchiligi
Tez o'limning oldini olish va bemorlarning umrini uzaytirish uchun kardioverter-defibrilatorni implantatsiya qilish tavsiya etiladi: a) LV ning asemptomatik sistolik disfunktsiyasi (EF).<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
HF IIa C rivojlanishining oldini olish uchun HF uchun boshqa xavf omillarini (semizlik, buzilgan glyukoza bardoshlik) davolash tavsiya etiladi.
Belgilanishi: ACEI - angiotensinga aylantiruvchi ferment inhibitori; IHS - yurak ishemik kasalligi.
(0,44-0,57), va o'tkir (0,66-0,67) kob CH bilan. Ushbu ekspert xulosasi bilan bog'liq holda, belgilangan NUP CHni o'chirish uchun emas, balki tasdiqlash uchun zarur emasligi aniq.
Shunday qilib, dastlabki diagnostik tekshiruvlar sifatida, HF tashxisini qo'yishda mutaxassislar NUPning sezilarli kontsentratsiyasini tasdiqladilar, oldingi tavsiyalar asosida EKG va Ekokardiyogramni o'tkazdilar, ular birinchi o'rinda Ekokardiyogram, ikkinchisida - EKG, uchinchisida - laboratoriya. ko'rsatadi.
CHF diagnostikasi algoritmi rasmda keltirilgan. 1.
CHFni saqlanib qolgan LVEF va biroz pasaygan holda tashxislash uchun 4 mezon talab qilinadi:
1) yurak urish tezligiga xos klinik belgilar va/yoki belgilar;
2) LS ning PV tejaladi (>50%), LS ning EF biroz kamayadi (40-49%);
3) daraja oshishi BNP >35 pg/ml, NT-proBNP >125 pg/ml;
4) funktsional xususiyatlarning ob'ektiv dalillari tarkibiy o'zgarishlar EchoCG ma'lumotlarini chin dildan kuzatib boring (2-rasm).
Yurak etishmovchiligining oldini olish
Batafsil tavsiyalar uchun ayniqsa hurmat Klinik jihatdan og'ir yurak etishmovchiligining rivojlanishi va rivojlanishining oldini olish muhimdir. Bugungi kunga kelib, HF boshlanishini, shuningdek uning rivojlanishini bemorning hayot tarzini o'zgartirishga qaratilgan qo'shimcha yondashuvlar to'plami bilan oldini olish mumkinligi isbotlangan, bu sog'liq holati va xavf omillarining rivojlanishini belgilaydigan etakchi omil sifatida. CH (6-jadval).
Guruch. 3. LVEFning pasayishi tufayli CHFni davolash algoritmi. CRT - yurak resinxronizatsiya terapiyasi; Yurak urishi - bu yurakning juda tez tezligi. Mana bu raqam. 4: AMCR - mineralokortikoid retseptorlari antagonistlari; ARA - angiotensin II retseptorlari antagonisti; BAB - P-blokerlar; ACEI angiotensinga aylantiruvchi fermentning inhibitori hisoblanadi.
Dastlab, asoslangan dalillarga asoslangan tibbiyot asemptomatik sistolik disfunktsiyani davolash, gipertenziya, yurak ishemik kasalligi (IHD) rivojlanish xavfi yuqori va hatto yuqori bo'lgan bemorlarga statinlarni buyurish, muntazam jismoniy faollik va jismoniy mashqlar. bemorlarning hayoti.
Likuvannya SN
Patogenetik astarlangan farmakologik davolash va o'tkazuvchan
HF bilan og'rigan bemorlarni boshqarishga yondashuv bevosita klinik holat va funktsional faollikning pasayishi, hayot sifati, kasalxonaga yotqizishning ko'payishi va o'limning pasayishi bilan bog'liq. Guruh taktikasi farmakologik preparatlar, LVEF kamaygan HF uchun tavsiya etilgan, shaklda ko'rsatilgan. 3 va 4.
Angiotensinga aylantiruvchi ferment ingibitorlari (ACE inhibitörleri), mineralokortikoid retseptorlari antagonistlari (MCR) va b-blokerlar (BAB) (I sinf, A darajasi) barcha bemorlarni davolash uchun birinchi tanlov dorilaridan chiqariladi,
Guruch. 4. EFning pasayishi tufayli CHFni farmakologik davolash (ESC 2016). BMCC - kaltsiy kanallari blokerlari; NSAIDlar - steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar.
Parchalar ularning prognozga do'stona ta'sirining muhim dalilidir. Jiddiy qabul qilinganda, ACEI va beta-blokerlar CHF va EF pasaygan bemorlarni davolashda o'zaro mustahkamlovchi ta'sir ko'rsatadi (I sinf, A darajasi). Yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarga diuretiklar klinik simptomlar va belgilarning og'irligi (I sinf, B daraja) o'zgarishi bilan sivilce sindromi mavjudligi sababli ko'rsatiladi, bunda preparat va dozada preparat buyuriladi (7-jadval).
Diuretik terapiya usuli - bemorning individual xususiyatlariga qarab bosqichma-bosqich tanlab olinadigan diuretikning eng past dozasi bilan evolemik holatga erishish va uni saqlab qolish. Diuretiklar har doim ACE inhibitörleri (yoki antagonistlar) bilan birikmalar uchun aybdor.
angiotensin II retseptorlari (ARA)), beta-blokerlar va ejektiv ejeksiyon fraktsiyasi (EF) pasaygan bemorlarda turg'unlik belgisini ko'rsatish uchun AMCR. Evvolemiya/gipovolemiyaning klinik belgilari bo'lmagan ba'zi bemorlarda diuretik terapiya (soatiga) o'tkazilishi mumkin. Bemorlar tiqilib qolish va yomonlashuv belgilari/belgilarini nazorat qilish uchun diuretik dozalarini o'zlari sozlashi mumkin.
Angiotensin II retseptorlari antagonistlari saqlanib qolgan (VIDNA bo'yicha P-GU funktsional klassi) va LVEF belgilari bo'lgan barcha bemorlarga buyuriladi.<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
HF va EF LSH ning saqlanib qolgan klinik belgilari bilan<35% у амбулаторных
Jadval 7. HF bilan og'rigan bemorlarda buyurilgan diuretiklarning dozalari (mg).
Diuretiklar Pot dozasi Umumiy doza
Loop diuretiklari*
Furosemid 20-40 40-240
Bumetanid 0,5-1,0 1-5
Torasemid 5 - -10 10 - 20
Tiazidli diuretiklar**
Bendroflumetiazid 2,5 2,5-10,0
Gidroklorotiyazid 25,0 12,5 - 100,0
Metolazon 2,5 2,5-10,0
Indapamid 2,5 2,5-5,0
Kaliy saqlovchi diuretiklar***
Spironolakton/eplerenon 25,0 50 50 200
Amilorid 2,5 5 10 20
Triamteren 25,0 50 100 200
*Og'iz orqali yoki ichkarida, dozalar tana hajmiga/og'irligiga qarab sozlanishi kerak, yuqori dozalar funktsiya buzilishiga va ototoksiklikka olib kelishi mumkin. ** Tiazidli diuretiklar suyuqlik glomerulyar filtratsiya tezligi uchun buyurilmaydi<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
ACEI / ARB + BAB + AMCR ning optimal dozasini qabul qiladigan bemorlarda kasalxonaga yotqizish, yurak etishmovchiligi va o'lim xavfini kamaytirish uchun ACEI ni sakubitril/valsartan bilan almashtirish tavsiya etiladi (I sinf, B daraja).
2016 yilgi tavsiyaga tuzatish sifatida kiritilgan. PARADIGM-HF tadqiqoti natijalariga ko'ra, 8442 nafar HF bilan kasallangan bemor. Sakubitril/valsartanni qabul qilganda, yurak-qon tomir etishmovchiligi va yurak etishmovchiligi tufayli kasalxonaga yotqizish natijasida o'lim xavfining statistik jihatdan sezilarli darajada kamayishi, shuningdek, umr ko'rishning kechikishi lu qisqarishi kuzatildi. Sakubitril/valsartan yurak-qon tomir tizimiga ko'proq antiproliferativ ta'sir ko'rsatadigan neprilizin (neytral endopeptidaza) va angiotensin II uchun AT1 retseptorlarining bir soatlik blokadasi bo'lgan dorilar guruhiga kiritilgan.
HF va yurak-qon tomir o'limi uchun kasalxonaga yotqizish (I sinf, B daraja).
Ivabradinni HF va LVEF bilan og'rigan bemorlarda tanlanadigan dori sifatida ko'rib chiqish tavsiya etiladi.<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 kasalxonaga yotqizishning 1-dalili uchun, HF dekompensatsiyasining qolgan taqdirini HF tufayli o'limni va kasalxonaga yotqizish chastotasini kamaytirish usuli bilan uzaytiradi (IIa sinf, B darajasi). Evropa Dorilar Agentligi (Evropa Dorilar Agentligi) ivabradinni Evropa mamlakatlarida CHF, LVEF bilan og'rigan bemorlarda qo'llash uchun yuqori baholadi.<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >1-chorak uchun 75, buning natijasida ushbu toifadagi bemorlarning prognoziga yana bir ijobiy ta'sir ko'rsatdi.
Gidralazin va izosorbid dinitrat, agar o'lim xavfini kamaytirish uchun ACEI yoki ARB larga toqat qilmasa (yoki ular muzlatib qo'yilgunga qadar kontrendikatsiyalangan bo'lsa), yurak etishmovchiligi va EF pasaygan bemorlarga tavsiya etilishi mumkin (IIb, B sinf).
Surunkali yurak etishmovchiligi
Mahalliy klinik tadqiqotlar jadvalda keltirilgan. 8.
Yurak glikozidlari, zokrema di-goksin, ACEI/ARB, beta-blokerlar va AMCR bilan davolashdan ta'sirlanmagan, HF va boshqa sabablarga ko'ra kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytiradigan, HF va sinus ritmining saqlanib qolgan klinik belgilariga ko'rsatmalar ( sinf IIb, U darajasi). Digoksin, shuningdek, boshqa davolash usullarini qo'llash mumkin bo'lmaganda, yurak klapanlarining ritmini pasaytirish orqali atriyal fibrilatsiya bilan bog'liq bo'lgan yurak etishmovchiligi va EF kamaygan bemorlarga tavsiya etilishi mumkin.
ō3-ko'p to'yinmagan yog 'kislotalarining preparatlari yurak-qon tomir kasalliklaridan (sinf IIb, B daraja) kasalxonaga yotqizish va o'lim xavfini kamaytirish uchun asosiy davolash usullariga qo'shimcha ravishda HF klinik holatlarida ko'rib chiqilishi mumkin.
O'tkir yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarning ko'pchiligida statin terapiyasini boshlash noto'g'ri, chunki ularning HF va LVEF pasaygan bemorlarning prognoziga ijobiy ta'siri aniqlanmagan. Agar bemor IHS va/yoki giperlipidemiya tufayli statinlarni qabul qilgan bo'lsa, davolanishni davom ettirish ko'rsatiladi.
Og'iz antikoagulyantlarini atriyal fibrilatsiyasiz sodir bo'lgan yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarning kasallikka / o'limga ta'siri haqida dalillar yo'q bo'lmaguncha tavsiya etilmaydi. Agar bemor atriyal fibrilatsiya yoki venoz trombozning yuqori xavfi tufayli antikoagulyantlarni qabul qilsa, ushbu dorilarni qabul qilishni davom ettirish kerak.
Antiplatelet preparatlari, shu jumladan asetilsalitsil kislotasi, prognozga ijobiy ta'sir ko'rsatadigan dalillar yo'qligi sababli, bir vaqtning o'zida ICHSsiz yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarga tavsiya etilmaydi.
Tiazolidinlar (III sinf, A daraja) va steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar (III sinf, B daraja) tavsiya etilmaydi.
Jadval 8. HF va LVEF pasaygan bemorlarda dori dozalari (mg).
Giyohvand moddalar Pochatkova dozasi Tsilova dozasi
Captoril1 6.25*** 50***
Enalapril 2,5** 20**
Lisinopril2 2,5-5,0* 20-35*
Ramipril 2,5*10*
Trandolapril 1 0,5*4*
Bisoprolol 1,25*10*
Karvedilol 3,125** 25**, 4
Metoprolol suksinat 12,5-25*200*
Nebivolol 1,25*10*
Kandesartan 4-8*32*
Valsartan 40** 160**
Losartan2, 3 50*150*
Eplerenon 25*50*
Spironolakton 25*50*
Sakubitril/valsartan 49/51** 97/103**
Sinus tugunining If-kanallarini inhibe qilish
Ivabradin 5** 7,5**
* Kuniga 1 marta. ** Kuniga 2 marta. *** Kuniga 3 marta. 1 Maqsadli terapevtik dozalar miyokard infarkti bilan og'rigan bemorlarni kuzatish uchun ko'rsatiladi. 2 Yuqori dozalari bo'lgan dorilar o'limni / kasallanishni kamaytirish uchun past dozalardan ustun ekanligi ko'rsatilgan, ammo bitta qo'l, randomizatsiyalangan, platsebo-nazoratli tadqiqotlarda preparatning optimal dozasi bo'yicha aniq ma'lumotlar yo'q. 3 O'tkir yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda yurak-qon tomir yoki boshqa o'limga buyurilgan davolanishning ta'siri yo'q. Tana vazni 85 kg dan ortiq bo'lgan bemorlarga kuniga 2 marta 4 50 mg dan tavsiya etiladi.
HF va kasalxonaga yotqizish xavfi ortishi orqali turg'unlikgacha hammom.
HF bilan og'rigan bemorlarni davolash va LVEFni saqlash uchun taktikani tanlashda o'z vaqtida skrining o'tkazish katta ahamiyatga ega.
va yurak-qon tomir va boshqa kasalliklarning birgalikdagi patologiyasini davolash (I sinf, C daraja), chunki hozirgi vaqtda ushbu turdagi HFda kasallik va o'lim bilan bog'liq bo'lgan qoldiq dori terapiyasi haqida hech qanday dalil yo'q. Bunday bemorlarni davolashning asosiy usuli klinik holat va hayotiylikni pasaytirishdir, chunki bemorlarning ushbu toifasidagi holatlarning aksariyati katta yoshdagi shaxslardan iborat.
Birgalikda patologiyaning mavjudligining dolzarbligi shubhasizdir, komorbidiyaning bo'laklari HF tashxisini murakkablashtirishi, ularning muammolarini engillashtirishi va bemorlarning hayot sifatini pasaytirishi, dori vositalaridan foydalanishni o'zgartirishi va davolanishdan oldin bemorlarning sezgirligini o'zgartirishi mumkin. Ushbu tavsiyalar bilan bog'liq holda, yondosh kasalliklarni erta aniqlash va IHS, kaxeksiya va sarkopeniya bilan og'rigan bemorlarni davolashning o'ziga xos xususiyatlariga jiddiy e'tibor qaratilmoqda, onkologik kasalliklar esa vannalar, depressiya, insult, diabet, erektil disfunktsiya, podagra, tayanch-harakat a'zolari hisoblanadi. patologiya - giperkalemiya, gipertenziya, anemiya, jigar, jigar, oyoq kasalliklari, semirib ketish, nafas olishning buzilishi va obstruktiv tabiatning uyqusi.
Tavsiyalar orasida yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarga kompleks multidisipliner yondashuvni tashkil etish kiradi, bu shifokor nazorati ostida yurak etishmovchiligi dekompensatsiyasidan keyin bemorni kasalxonadan chiqarish rejasini, turmush tarzingizni o'zgartirish bo'yicha tavsiyalarni, jismoniy tarbiya va boshqalarni o'z ichiga oladi. jihatlari.
Mutaxassislar bemor va ularning yaqinlariga o'z vaqtida tibbiy va psixologik-ijtimoiy yordam ko'rsatish uchun keksalik kasalliklari, jumladan, keksalik asteniya sindromi bilan og'rigan bemorlarni aniqlashni qat'iy tavsiya qiladi. Keksa yoshdagi asteniya yoshga bog'liq bo'lib, fiziologik zaxira va boy tana tizimlarining funktsiyasining pasayishi bilan bog'liq bo'lib, bu nogironlikka va hayotning noqulay prognoziga olib kelishi mumkin.
Aniqroq tavsiyalar palliativ yordam uchun qo'llaniladi. An'anaga ko'ra, hayotning so'nggi davridagi palliativ yordam onkologik kasalliklarga ustuvor ahamiyatga ega, ammo hozirgi vaqtda ushbu turdagi yordamni ko'rsatish tamoyillari kengayishni boshladi va asta-sekin rivojlanayotgan boshqa progressiv kasalliklar uchun. Palliativ yordamning asosi fanlararo yondashuvdir, bu yordam bemorning o'zini, uning oilasini va oilasini o'z ichiga oladi;
Palliativ tibbiy yordamning asosiy kontseptsiyasi bemorning ehtiyojlarini qondirishdir, bu yordamni uyda yoki shifoxonada olib tashlamasdan. Jismoniy va kognitiv funktsiyalarning keskin progressiv pasayishi, kundalik hayotda tashqi yordamning etishmasligi, tez-tez kasalxonaga yotqizish, hayot sifatining pastligi, kaxeksiya, klinik bosqich, o'limga yaqin í, ê yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarga palliativ tibbiy yordam ko'rsatishning ustuvor ko'rsatkichlari .
Adabiyotlar roʻyxatini bizning www.atmosphere-ph.ru saytimizda topishingiz mumkin
Surunkali yurak etishmovchiligi diagnostikasi va davolash
(O'tkir va surunkali yurak etishmovchiligini tashxislash va davolash bo'yicha 2016 yil ESC yo'riqnomasi asosida) V.N. Larina va I.I. Chukaeva
Surunkali yurak etishmovchiligi diagnostikasi va davolash bo'yicha matndan olingan materiallar o'tkir va surunkali yurak etishmovchiligini tashxislash va davolash bo'yicha 2016 yilgi ESC yo'riqnomasi asosida.
Kalit so'zlar: surunkali yurak etishmovchiligi, chap qorincha ejeksiyon fraktsiyasi, sistolik disfunktsiya, diastolik disfunktsiya, BNP, NT-proBNP.
Yana bir yangilanish shundaki, bugungi resinxronizatsiya terapiyasi EKGda QRS kompleksi 130 ms dan kam bo'lganida to'xtab qolmaydi. 2012 yilgi tavsiyalarda chegara qiymatlari 120 ms dan kam edi. Birinchi tavsiya angiotensin/neprilizin retseptorlari inhibitori foydalanishni o'z ichiga oladi.
Yangi tasnif muhokama qilingan vaqtga kelib, LSH ning saqlangan va kamaytirilgan PV bilan #SN o'rtasida ilgari "kulrang zona" mavjudligi aniqlandi. Endi, HF va o'rtacha EF bo'lgan bemorlarning kichik guruhini ko'rib, mualliflarning fikricha, biz ushbu toifadagi bemorlarning xususiyatlarini, patofiziologiyasini va davolashni yanada rivojlantirishni qabul qilamiz.
Keyingi taqdimotda yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlar uchun dori terapiyasi muhokama qilindi. Zokrema, optimal dori terapiyasiga javob bermaydigan doimiy simptomlari bo'lgan ambulatoriya bemorlarida angiotensinga aylantiruvchi ferment inhibitori (ACEI) ni LCZ696 bilan ozuqaviy almashtirish. Ushbu yondashuv faqat ACEI yoki angiotensin retseptorlari blokerlarini (ARB) qabul qilishga toqat qila oladigan bemorlarda mumkinligi ko'rsatilgan. Biroq, bugungi kunda preparat uchun ozuqaviy yordam yo'qoladi, masalan, simptomatik gipotenziya rivojlanishi va anjiyoödem xavfi.
Semptomatik HF va LVEF bo'lgan bemorlar < Sinus ritmi va chastotasi bo'yicha 35% > Ivabradin uchun daqiqada 70 zarba ko'rsatiladi.
ACEI va ARB kombinatsiyasi faqat beta-blokerlarni qabul qiladigan va mineralokortikoid retseptorlari antagonistlariga toqat qilmaydigan bemorlarda muammoli bo'lishi mumkin. Bunday holda, bemorlar qattiq nazoratni talab qiladi.
Aniq ma'lumotlarning mavjudligidan qat'i nazar, ACE inhibitörleri yoki sartanni o'z ichiga olgan bemorlarda gidralazin va izoorbid dinitratning belgilangan dozalari kombinatsiyasi ko'rib chiqilishi mumkin.
Kasalxonaga yotqizish xavfini kamaytirish uchun sinus ritmi bo'lgan bemorlarda digoksinni yuborish ko'rib chiqilishi mumkin (IIb, B)
Digitalis preparatlari faqat doimiy monitoring bilan ko'rsatilishi mumkin va ayollar, zaif bemorlar va nerv-mushak funktsiyasi susaygan bemorlarda ehtiyotkorlik bilan qo'llanilishi kerak.
Bemorlarning ushbu toifasida og'iz orqali antikoagulyantlarni (AF yoki tomir trombozi holatlarida), statinlar va aspirinni (ateroskleroz va ICH holatlarida), shuningdek, Renin inhibitori qabul qilish tavsiya etilmaydi. Dihidropiridin bo'lmagan kaltsiy antagonistlari prognozni yaxshilashi va amlodipin va felodipinni qo'llash aniq ko'rsatilishi mumkinligi ko'rsatilgan.
Turli xil qurilmalarni implantatsiya qilishga bag'ishlangan taqdimot vaqtida resinxronizatsiya terapiyasi 150 ms trivalist QRS va simptomlar, kasallik va kasalliklarning kamayishi bilan blokning chap to'plamining morfologiyasi bo'lgan bemorlarda ko'rsatilishi aniqlandi. o'lim (1A). Trivalizmi bo'lgan bemorlarda QRS 130 dan 149 ms gacha - 1V oralig'ida. EchoCRT monitoringi natijalariga ko'ra, 130 ms dan kam bo'lgan QRS qiymatlari uchun qurilmani implantatsiya qilish tavsiya etilmaydi.
yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda kardioverter-defibrilatorni implantatsiya qilishdan oldin - miokard infarktidan (MI) keyin 40 kun davomida ushbu protsedura tavsiya etilmaydi - prognozni yaxshilamaydi, shuningdek, NYHA uchun iz IV FCda kambag'al bemorlarda.
O'tkir yurak etishmovchiligida qalqonsimon bezni davolashni erta boshlash o'tkir koronar sindromdagi kabi muhim ahamiyatga ega ekanligi ko'rsatilgan. Tavsiyalar diagnostika va davolash algoritmlarining yangi kombinatsiyalarini o'z ichiga oladi. Shunday qilib, o'tkir nafas etishmovchiligi va o'tkir yurak etishmovchiligi bo'lgan barcha bemorlarga natriuretik peptidning yuqori darajasini olish tavsiya etiladi.
Ushbu bemorlarda farmakoterapiyaga qo'shimcha ravishda, diuretiklar, vazodilatatorlar va inotropik vositalarni o'z ichiga olgan bir guruh teri dori vositalari qo'llanilgan.
#EOC, #HF, #ESC, #yo'riqnomalari