Stomatologiya klinikasiga shikoyat yozing. Stomatologiya klinikasiga shikoyat qiling. Pullik tibbiy xizmatlarning noaniq ko'rsatilishi uchun da'vo

Tish shifokorining hujjati - bu bemorning afzalliklarini aniqlaydigan va bunday imtiyozlarning mohiyatini tavsiflovchi rasmiy hujjat. Zgidno statistika 4 Federal qonun "Buyurtma haqida men Rossiya Federatsiyasi fuqarolarining shafqatsizligini ko'rib chiqaman" skarga- fuqaroning o'zining buzilgan huquqlari, erkinliklari va qonuniy manfaatlari va huquqlari, erkinliklari va boshqa shaxslarning qonuniy manfaatlari yangilanishi va himoya qilinishi haqidagi nolasi. Xat axlatiga munosabat bildirish prokuratura va tashkilotning rasmiy organlariga yuk. Bundan tashqari, pulni ko'rib chiqish ushbu federal qonun bilan belgilangan barcha tartib va ​​qoidalarga asoslanishi mumkin.

Biz barcha tipik vaziyatlarni qo'lga kiritishga harakat qilgan xasis obrazimizni ifodalaymiz. Belgilarning ko'rsatkichlarini tuzatishingiz va qo'shishingiz mumkin - skarga majburiy shaklga ega emas.

Tish shifokoriga yozish va qarz berishdan oldin sizga tavsiya:

• Vaqtingizni tejash uchun bemorning huquqlari bo'yicha bepul yuridik maslahat oling;
• Bizning resursimizda so'nggi materiallar bilan tanishib chiqing: skarga qanday to'g'ri yoziladi va skarga qanday qilib to'g'ri taqdim etiladi.

Tish shifokoriga qo'rqinchli ko'z

Suveren (shahar (xususiy) sog'liqni saqlash tashkiloti) bosh shifokori (nomi) (manzil)

Sog'liqni saqlash vazirligi (Viktoriya hukumatiga berilgan nom Rossiya Federatsiyasi sog'liqni saqlash sohasida katta ahamiyatga ega) (manzillar)

Prokuratura (Rossiya Federatsiyasi sub'ektining nomi) (manzillar)

Federal xizmatning sog'liqni saqlash sohasi bo'yicha hududiy organi (Rossiya Federatsiyasi sub'ektining nomi) (manzillar)

Ko'rish Ismi Po-Batkov, yashash manzillari

(masalan: Ivanov Ivan Ivanovich, Moskva metrosi, Moskva vul., 134-uy, 35-uy).

Skarga tish shifokorida

Men, Ivanov Ivan Ivanovich (taxallusingizni, otangizning ismidan keyin ismingizni ko'rsating - aniqlik uchun qoladi), 2017 yil 25 iyunda (tug'ilgan kunni aniq ko'rsating) o'zimni yomon his qildim va men o'zimni (kasallikning o'ziga xos belgilarini ko'rsataman) Yuvannya) va men tish shifokoriga muhtojman deb o'yladim.

Ko'rsatilgan jihozlar sog'liqni saqlash bo'yicha tibbiy garovga qadar chorvachilik uchun moslama bo'ldi (turini ko'rsating). tibbiy ipoteka xuddi shu nom, masalan, 9-sonli poliklinika xonim) menga tayinlangan tibbiy yordam.

Shu bilan birga, hokimiyat tomonidan menga nisbatan quyidagi noqonuniy xatti-harakatlar (befarqlik) sodir bo'ldi, shuningdek (zarurat tug'ilganda, qo'shimcha ravishda, vaziyatni tavsiflovchi hisobotni taqdim eting va dalillarni taqdim eting):

• Men ushbu tibbiy xizmatdan darhol sabablarga ko'ra bo'shatilganman (vaziyat va sababni tasvirlab bering, masalan, "bu vaziyat hal qilinganidan keyin, men tibbiy yordam uchun qo'yib yuborildim");
• Meni noaniq tibbiy xizmatga tayinlashdi;
• tibbiy yordam noto'g'ri vaqtda ko'rsatilgan;
• Menga noto'g'ri tashxis qo'yishdi;
• tish shifokori bemorning qabuliga tashrif buyurdi;
  shifokor noto'g'ri ishlashga ruxsat berdi;
• Agar terapiya noto'g'ri tayinlangan bo'lsa;
• tish shifokoriga tashrif buyurganimdan keyin sog'ligim yaxshilandi;
• Men g'ayritabiiy moliyaviy xarajatlarni bilish imkoniyatiga ega bo'ldim;
• shifokor qo'pollik bilan oldimda turdi;
• stomatolog shifokorning qamoqxonasini vayron qildi

"Rossiya Federatsiyasida aholi salomatligini muhofaza qilish asoslari to'g'risida" Federal qonunining 4-moddasiga muvofiq, aholi salomatligini muhofaza qilishning asosiy tamoyillari quyidagilardan iborat: fuqarolarning sog'lig'ini muhofaza qilish sohasidagi huquqlarini mustahkamlash va ta'minlash. ushbu huquqlar bilan bog'liq suveren kafolatlar; tibbiy yordam ko'rsatish vaqtida bemor manfaatlarining ustuvorligi; tibbiy yordamning mavjudligi va sifati; ayolning ko'rsatilgan tibbiy yordamdan foydalanishga yo'l qo'yilmasligi; sog'liqni saqlash sohasida profilaktikaning ustuvorligi; qadimgi dorivor qamoqxona.

Men stenddagi depozitni so'rayman(O'z talabingizni tanlang):

• tish shifokoriga tashriflarni yozib oling (tish shifokorining ismini, otasining ismini ko'rsating),
• qilgan xarajatlarimni qoplash,
• vaziyatni to'g'rilash.

Tish shifokoriga shikoyat qilgan shaxsning sanasi, maxsus imzosi

Tish shifokori shifokorlar guruhiga kiradi, chunki odamlar teri muammolaridan aziyat chekishi uchun juda erta va juda kech. Agar siz erta bolalikda tish shifokori bilan uchrashmoqchi bo'lsangiz, kattalar bo'lishni xohlamaysiz. Biroq, ba'zi odamlarning tishlari juda tez orada ta'mirlashni talab qila boshlaydi va keyin biz yagona imkoniyatdan mahrum bo'lamiz - tish shifokoriga borish.

Stomatologiya xizmatlari milliy tibbiyot muassasalari va xususiy klinikalar tomonidan taqdim etiladi. Biroq, amaliyot shuni ko'rsatadiki, ushbu va boshqa turdagi tibbiy ipotekalarda ham bemor malakasiz xizmatlarga dosh bera oladi. Nima uchun bunday portlashlarda bezovtalanish kerak, sirlarni qayerga borishingiz kerak?

U yoki bu stomatologik klinikani tanlashda ko'pchilik ikkita asosiy mezonga tayanadi:

• Xizmatlarning xilma-xilligi.
• Xizmatning yorqinligi.

Davlat poliklinikasiga qaytib, odamlar ilgari qimmatsiz sug'urtadan xalos bo'lishadi tibbiy xizmatlar Majburiy tibbiy sug'urta (CHI) bo'yicha. Xususiy klinikalarga qo'shimcha ravishda, ko'pchilik davlat klinikalari tomonidan taqdim etilganidan ko'ra yuqori sifatli stomatologiya xizmatlarini taqdim eta olishlarini qadrlashadi. Bu qisman to'g'ri - xususiy amaliyot bilan shug'ullanadigan stomatologlar o'zlarining dorivor obro'sini qadrlashadi, ulardan ba'zilari moliyaviy farovonlik bir qator mijozlarga 100% bog'liq bo'lish.

Na xususiy stomatolog, na "suveren" stomatolog tibbiy yordamdan sug'urta qilinmaydi. Va ba'zida bu va boshqa shifokorlar tibbiy ma'lumotnoma va malakaga ega emaslar. Bemorlar davlat klinikasida ham, tijorat sharoitida ham noaniq stomatologik xizmatlardan mahrum bo'lish xavfi borligi aniq. Biroq, tish shifokoriga pul berish tartibi vaziyatga qarab o'zgaradi va davlat va tijorat tibbiy xizmatlarini taqdim etish turli vizual organlar tomonidan tartibga solinadi.

Davlat (shahar) klinikasining stomatologi o'z ishi tegishli federal qonun hujjatlarida belgilangan tibbiy yordam talablariga muvofiq amalga oshirilishini talab qiladi. Shunday qilib, u tibbiy sug'urta polisi davolanish uchun pul to'laydigan bemordan olish huquqiga ega emas. Bundan tashqari, ushbu stomatologik yordam uchun klinikaga murojaat qilish huquqiga ega emassiz. Jinoyatga nisbatan tushunarsiz munosabatda bo'lgan taqdirda, afv etishni to'g'rilash.

Ko'rinib turibdiki, poliklinika shifokori-stomatologi o'z xizmatlari uchun bemordan bir tiyin undirishga tobora ko'proq tayyor, bu pul uchun boshqa birovdan g'azablanishning bevosita sababidir. Xuddi shunday pasayish, chunki u noqulay narxlarda "juda yaxshi qo'llar" ning qo'shilishini ko'rsatadi. Ko'pincha, shu tarzda, sharob filialning tijorat agenti sifatida tavsiflanadi farmatsevtika kompaniyasi, yoki dori vositalarida keng qamrovli chayqovchilik bilan shug'ullanadi

Skarga bosh shifokor va bo'limga

Ammo bemorning chandiq bilan to'yib ovqatlanmasligining sababi bo'lgan eng keng tarqalgan buzilish - bu noaniq tishlarni tuzatish. Barcha holatlarda klinika rahbari bunday qo'pol tish shifokoriga yomon nom yozishga haqli. Davlat stomatologiga yuqori darajali boshliqlaringizdan - stomatologiya bo'limi boshlig'idan yoki klinika bosh shifokoridan da'volar yuborishni boshlang. Shifokorning kasbiy bo'lmagan faoliyati uchun skarga uning rahbarlariga yozma yoki xat orqali berilishi mumkin.

Klinika ma'muriyatidan oldin ushbu muammoni ko'rib chiqish, agar tish shifokorining harakatlari sog'lig'ingizga katta zarar etkazmagan bo'lsa va ularni osongina tuzatish mumkin bo'lsa. O'ng tomonda, bosh intizomiy jarayondan o'tgandan so'ng o'z qo'l ostidagilariga qarshi turish huquqiga ega: do'g'onni va avansni ovoz chiqarib, premiumlarni saqlang. Va endi tish shifokori sog'ligingiz va asabingizga etkazilgan zarar uchun tovon to'lashi mumkin emas.

Mamlakatimizda sog'liqni saqlash sohasida nazoratni amalga oshiradigan maxsus federal xizmat - Roszdravnaglyad mavjud. Xuddi shunday sog'liqni saqlash bo'limlari federatsiyaning teri hududida joylashgan. Dovidkova orqali yoki Internet qidiruv tizimi yordamida siz ularning manzilini o'z hududingizda bilib olishingiz mumkin. Poliklinika mudiri sifatida, boshqa sabab bilan. Roszdravnadzor guatrining mutaxassislari teriga qo'llaniladigan teriga ta'sir qilish uchun "Cho'rvachilik to'g'risida" Federal qonuniga rioya qilishadi. Garchi bu vaziyatda pul faqat belgilangan tartibda - yozma yoki elektron shaklda, mahalliy biznesning barcha qoidalariga muvofiq hisobga olinadi.

Har bir arizada sizning ma'lumotlaringiz ko'rsatilishi kerak (anonim hujjatlar federal organlar tomonidan ko'rib chiqilmaydi), sizning da'volaringizning mohiyatini aniq tasvirlab berishi, shuningdek hujjatga barcha dalillar bazasini qo'shishi kerak. Bu tibbiy kitobning yon tomonining nusxasi, retseptlar, sertifikatlarning nomlari va manzillari. Oziq-ovqatingizga kelsak, faxivt rahbarlariga yuborish uchun allaqachon maslahat o'tkazilgan yoki tibbiy ko'rikdan o'tgan.

Rasmiy firibgarlikka javoban, politsiya bo'limi eng ishonchli signal bo'lgan tekshiruv tekshiruvini o'tkazishi va tasdiqlangach, zarur tashriflarni to'xtatishi kerak. bu shifokorga va poliklinika parvarishi. Tekshiruv natijalari to'g'risida ekinlarning mansabdor shaxslari sotuvchini yozma ravishda (slip yoki elektron pochta orqali) xabardor qilishlari shart.

Davlat klinikasida ishlaydigan xususiy stomatolog o'z xizmatlarini tijorat asosida taqdim etadi. Shunda siz xizmat ko'rsatilayotgan bemorning o'rnini bosuvchi sifatida harakat qilish huquqiga egasiz, uning ishi uchun to'lash uchun bir tiyin ham yo'q. Biroq, to'lovni olganingizdan so'ng, siz mijozga yuqori darajadagi stomatologik xizmatlarni taqdim etishingiz mumkin. Tijorat xususiyatidan qat'i nazar, xususiy klinikalar boshqa tibbiyot muassasalari tomonidan taqdim etilgan bir xil standart imtiyozlarni taqdim etishda aybdor.

Agar xususiy stomatologning ba'zi xizmatlari pullik asosda taqdim etilsa, Roszdravnadzorga qo'shimcha ravishda, Rosspozhnaglyad ham bunday qurilmalarning faoliyatini nazorat qilish uchun javobgardir. Ushbu federal xizmat to'g'risidagi qonun 2012 yilda Rossiya Federatsiyasi hukumatining qarori bilan chiqarilgan. Shunday qilib, xususiy stomatologning mijozi tijorat mahsulotiga o'xshaydi va stomatologning o'zi mijozdir pullik xizmatlar. Noma'lum xizmatlarni amalga oshirishda mijozning pulini qaytarish yoki qabul qilingan to'lovni og'ir naqd pul bilan to'lash kerak.

Zvernennya sud va prokuratura oldida

Sud organlari va prokuratura bemor, xususiy amaliyot shifokori yoki shahar stomatologi baxtsizlikka duchor bo'lishi mumkin bo'lgan "universal" organlardir. Bu erda siz tish shifokorining xatti-harakatlari tufayli sog'lig'ingizga zarar etkazadigan vaziyatlarga duch kelasiz va siz keyingi ma'muriy yoki jinoiy jazoni yoki ma'naviy, yangi va jismoniy zararni tiklashni xohlaysiz.

Sizda yetarli oyog'ingizni pastga qo'ying Firibgarlikni to'lash uchun, keyin sud va prokuratura orqali bir tiyin tovon to'lash, tibbiy amaliyotni taqiqlash yoki xususiy klinikani yopishga majbur qilish mumkin. Chechen adolatini himoya qilish bu nuqtai nazarga dahshatli xususiyatni beradi. Keyin men barcha ishtirokchilarni o'z nuqtai nazarini, vikoristini va barcha dalillarini egallash huquqiga ega bo'lishga chaqiraman.

Shuningdek, tegishli protsessual qonun guvohning aybsizligi prezumptsiyasini bildiradi. Keyin qo'riqchi tish shifokorining ma'lum bir yoqimsiz tibbiy xizmatlarga nisbatan jinoyatini sudga etkazishi kerak. Buning uchun sudga dalillar bazasini tekshirishni taqdim etish kerak:

• Tibbiyot politsiyasining ruxsati bilan tish shifokorining aybi haqida tibbiy ekspert xulosasi. Bunday hujjat Roszdravnadzorning hududiy organi tomonidan yoki sudga tayinlangan sud-tibbiy ekspertiza tomonidan beriladi.
• Baxtsiz shifokor bilan suhbatlaringizning video va audio yozuvlari.
• Tish shifokoriga tashrif buyurganingizdan so'ng sog'lig'ingizning haqiqiy yaxshilanishi haqida dalillar yaratishingiz mumkinligi haqidagi dalil.
• Xususiy stomatologga qarshi shikoyat bo'lsa, siz ular uchun to'langan pul summasidan kelib chiqqan holda tibbiy xizmatlar ko'rsatish bo'yicha shartnoma ham taqdim etishingiz kerak.

Sud chaqiruvining muvaffaqiyatli natijasi ehtimolini oshirish uchun professional advokatdan maslahat so'rash tavsiya etiladi. Biz sizga to'liq yuridik xizmatlarni taqdim eta olamiz - tish shifokoriga pul to'lashdan tortib, guvohnomangizni sudga topshirishgacha.

Tibbiyot organlarining vakolatiga kirishga tayyorlanayotgan Rossiya Federatsiyasi fuqarosi har qanday hujjat qonuniy ravishda to'g'ri ko'rib chiqilishi mumkinligini yodda tutishi shart. Shunday qilib, bitta ifoda yo'q, ammo chandiqlarning turli xil turlari mavjud.

Doktor Shvidkoga skarga qanday qilib to'g'ri yozishni bizga xabar bering.

Siz kitobni istalgan hokimiyat oldida yozishingiz mumkin qo'lda yoki kompyuterda matnni qo'lda yozish orqali.

Golovne, hujjat ushbu sxema bo'yicha katlanmış bo'lishi uchun:

1. Ko'rinadigan qism - skarganing "shlyapasi". Har qanday tashkilotdan oldin pulni kimga yuborayotganingizni ko'rsatib qo'ying. Ariza beruvchining kimligini ham yozing. Agar hujjat davlat organiga yuborilgan bo'lsa, u holda tashkilotning manzilini va yashash manzilingizni ko'rsating. Aloqa telefon raqami bankka berilgan.
2. Hujjat nomi. O'rtada, iz qoldirmasdan, "Doktor uchun skarga" deb yozing.
3. Zmistovna qismi. Vaziyatni keraksiz so'zlarsiz qisqa va aniq tasvirlab bering. Masalan: “2016 yil 6 sentabr kuni men Petro Mixaylovich Ivanov ko‘p tashvishlar bilan 1-sonli poliklinikaga bordim va ko‘krak qafasidagi og‘riqlar uchun terapevtga murojaat qildim va tibbiy yordam oldim. Registratorda ular menga qo'pol munosabatda bo'lishdi, ular menga chipta berishdi va meni qabulxonaga yuborishdi. Ofisga etib borganimdan so'ng, men shifokorning alkogolli mastlik azobida ekanligini tushunaman. Mening hisobimdan ular tasdiqlamay, e'tibor bermay va bugungi kunda bemorlarga xizmat qilmayotganliklarini aytishmasdan menga qarashdi.
4. Visnovok. Shifokorni yo'q qiladigan va sizning imtiyozlaringizni haddan tashqari oshirib yuboradigan qonun va qoidalarni bayon qilish yaxshiroqdir. Masalan: “Kasalxona bosh vrachidan ushbu vaziyatni hal qilishni va tez tibbiy yordam koʻrsatishni soʻrayman” yoki “Menga tibbiy yordam olish imkoniyatini bering”, yoki “Dori-darmonlarni sotib olishga sarflangan xarajatlarni qoplash” yoki "Vit va ichkariga kiring va aybdorlarni oching."
5. Oxirida Keyin o'z imzoingizni va qopni ro'yxatdan o'tkazish sanasini, shuningdek hujjatlarni o'tkazish va ro'yxatga qo'shimchalarni qo'ying.

Arizani ikkita misolda to'ldirish osonroq: biri siz uchun, imzo va hujjat qabul qilingan sana bilan, ikkinchisi hokimiyat uchun.

Ruslarning shifokorlarga qarshi eng keng qamrovli ofatlari hujjatlardan dalolat beradi

• 1. Sog'liqni saqlash vazirligiga Zrazok skarga

2. Sog'liqni saqlash vazirligiga skarganing dumbasi

• 3. Shoshilinch yordamda ko'rilgan Skarga

• 4. Shifokorning qo'polligi va qo'polligi uchun scarga

• 5. Davolash va bemorning sog'lig'i haqida ma'lumot berish uchun Skarga

• 6. Tibbiy xizmatlar va tibbiy yordam sohasida Vidmova bo'yicha Skarga

• 7. Sog'ligi yaxshi bo'lgan Skarga

Tish shifokorining hujjati - bu bemorning afzalliklarini aniqlaydigan va bunday imtiyozlarning mohiyatini tavsiflovchi rasmiy hujjat. Zgidno skarga- fuqaroning o'zining buzilgan huquqlari, erkinliklari va qonuniy manfaatlari va huquqlari, erkinliklari va boshqa shaxslarning qonuniy manfaatlari yangilanishi va himoya qilinishi haqidagi nolasi. Xat axlatiga munosabat bildirish prokuratura va tashkilotning rasmiy organlariga yuk. Bundan tashqari, pulning ko'rinishi ma'lumotlar tomonidan kiritilgan protseduralar va chiziqlarga bo'lgan barcha munosabatlarga asoslangan bo'lishi mumkin.

Biz barcha tipik vaziyatlarni qo'lga kiritishga harakat qilgan xasis obrazimizni ifodalaymiz. Belgilarning ko'rsatkichlarini tuzatishingiz va qo'shishingiz mumkin - skarga majburiy shaklga ega emas.

Tish shifokoriga yozish va qarz berishdan oldin sizga tavsiya:

• Vaqtingizni tejash uchun bemorning huquqlari bo'yicha bepul yuridik maslahat oling;
• Bizning resursimizdagi quyidagi materiallar bilan tanishing: i.

Tish shifokoriga qo'rqinchli ko'z

Suveren (shahar (xususiy) sog'liqni saqlash tashkiloti) bosh shifokori (nomi) (manzil)

Sog'liqni saqlash vazirligi (Rossiya Federatsiyasi Buyuk Britaniya hukumatining sog'liqni saqlash sohasida muhim bo'lgan organining nomi) (manzillar)

Prokuratura (Rossiya Federatsiyasi sub'ektining nomi) (manzillar)

Federal xizmatning sog'liqni saqlash sohasi bo'yicha hududiy organi (Rossiya Federatsiyasi sub'ektining nomi) (manzillar)

Ko'rish Ismi Po-Batkov, yashash manzillari

(masalan: Ivanov Ivan Ivanovich, Moskva metrosi, Moskva vul., 134-uy, 35-uy).

Skarga tish shifokorida

Men, Ivanov Ivan Ivanovich (taxallusingizni, otangizning ismidan keyin ismingizni ko'rsating - aniqlik uchun qoladi), 2017 yil 25 iyunda (tug'ilgan kunni aniq ko'rsating) o'zimni yomon his qildim va men o'zimni (kasallikning o'ziga xos belgilarini ko'rsataman) Yuvannya) va men tish shifokoriga muhtojman deb o'yladim.

Ko'rsatilgan jihozlar salomatlikni muhofaza qilish uchun tibbiy yordam ko'rsatish platformasiga aylandi (tibbiy yordam turini va uning nomini ko'rsating, masalan, janob 9-sonli poliklinika) kamroq tibbiy yordam ko'rsatish.

Shu bilan birga, hokimiyat tomonidan menga nisbatan quyidagi noqonuniy xatti-harakatlar (befarqlik) sodir bo'ldi, shuningdek (zarurat tug'ilganda, qo'shimcha ravishda, vaziyatni tavsiflovchi hisobotni taqdim eting va dalillarni taqdim eting):

• Men ushbu tibbiy xizmatdan darhol sabablarga ko'ra bo'shatilganman (vaziyat va sababni tasvirlab bering, masalan, "bu vaziyat hal qilinganidan keyin, men tibbiy yordam uchun qo'yib yuborildim");
• Meni noaniq tibbiy xizmatga tayinlashdi;
• tibbiy yordam noto'g'ri vaqtda ko'rsatilgan;
• Menga noto'g'ri tashxis qo'yishdi;
• tish shifokori bemorning qabuliga tashrif buyurdi;
  shifokor noto'g'ri ishlashga ruxsat berdi;
• Agar terapiya noto'g'ri tayinlangan bo'lsa;
• tish shifokoriga tashrif buyurganimdan keyin sog'ligim yaxshilandi;
• Men g'ayritabiiy moliyaviy xarajatlarni bilish imkoniyatiga ega bo'ldim;
• shifokor qo'pollik bilan oldimda turdi;
• stomatolog shifokorning qamoqxonasini vayron qildi

"Rossiya Federatsiyasida aholi salomatligini muhofaza qilish asoslari to'g'risida" Federal qonunining 4-moddasiga muvofiq, aholi salomatligini muhofaza qilishning asosiy tamoyillari quyidagilardan iborat: fuqarolarning sog'lig'ini muhofaza qilish sohasidagi huquqlarini mustahkamlash va ta'minlash. ushbu huquqlar bilan bog'liq suveren kafolatlar; tibbiy yordam ko'rsatish vaqtida bemor manfaatlarining ustuvorligi; tibbiy yordamning mavjudligi va sifati; ayolning ko'rsatilgan tibbiy yordamdan foydalanishga yo'l qo'yilmasligi; sog'liqni saqlash sohasida profilaktikaning ustuvorligi; qadimgi dorivor qamoqxona.

Men stenddagi depozitni so'rayman(O'z talabingizni tanlang):

• tish shifokoriga tashriflarni yozib oling (tish shifokorining ismini, otasining ismini ko'rsating),
• qilgan xarajatlarimni qoplash,
• vaziyatni to'g'rilash.

Tish shifokoriga shikoyat qilgan shaxsning sanasi, maxsus imzosi