O'smir appendiksining rivojlanishi uchun qanday imkoniyatlar mavjud? Kirish Operativ kirish va appendiktomiya texnikasi
Bolalardagi vermiform appendiks (ilova) ko'richakning terminal divertikullari bo'lib, u embrion rivojlanish jarayonida hosil bo'ladi. O'sish jarayonida tomirlar yumshoq bo'lib, bo'sh ingichka naychaga o'xshaydi. Uning asosi birinchi navbatda ko'richakning posteromedial stansiyasida, ileotsekal qopqoqdan 2,5 sm pastda cho'ziladi, bu erda kechki yaralarning uchta chizig'i birlashadi.
O'smirni mahalliylashtirish bo'sh ko'richak vannasi holatida yotadi (22.1-rasm). Siz jigar ostida, tos suyagi yaqinida, o'ng yoki chap nafas olish joylarida bo'lishingiz mumkin. Qurtga o'xshash o'simtalar faqat poydevor sohasida bo'ladi, bu vaqtda uning tepasi, xuddi yubiley o'qi kabi, qoziqning istalgan nuqtasiga yoyilishi mumkin.
Siz o'smirning quyidagi pozitsiyalarini ko'rishingiz mumkin:
· medial (ichakning yuqorisida yoki ostida) - 7-9%;
· promontorial (Misu Krijivda) - 4-8%,
· tos suyagi (kichik tos bo'shlig'ida, qon tomirlarida sechovym mikhur, To'g'ri ichak, bachadon va qo'shimchalar) - 15 - 20%.
· Uni yotgan holda uchratish odatiy hol emas Vzdovzh klubi kemalari - 2-4%
· yoki ko'richakning tashqi devori va parietal qoplama o'rtasida bichnogo kanali - 3 - 5%,
· tez-tez - ko'richak orqasida ( retrocekal) - 12-15%.
Retrocekal joy Sizningcha, uni quyidagilarga bo'lish mumkin:
Intraperitoneal (9-10%) ),
- retroperitoneal (3-5%) va
Intramural (ko'richak joyida) - 0,1%.
· Ko'richakning yuqori joylashishi bilan appendiks kengayishi mumkin pídpechenkovo , jigarning o'ng qismining pastki yuzasiga va chaynash mo'ynasining pastki qismiga etib borishi - 0,4-2,0% .
· Ko'richak koloptozida ichak va chuvalchangsimon qo'shimchalar kichik tos bo'shlig'ida joylashgan.
Ko'richakning rivojlanishi (ichakning noto'g'ri aylanishi, to'liq bo'lmagan aylanishi) natijasida ichak va appendiks jigar ostidagi ko'pik oldida o'sishi mumkin,
· va asr oxirida ichki organlar(situs viscerus inversus) - chap ampulada (0,1% ehtiyotkorlik).
· Chap tomonlama lager o‘ylab topish mumkin mobil ko'richak, bu uzoq vaqt kelishi mumkin.
Guruch. 6-1. Aylanadigan variantlar qurtga o'xshash o'smir:
1 - odatiy;
2 - ko'richak orqasida (retrotsekal);
3 - retroperitoneal;
4 - pídpechenkova;
5 - kichik tosda;
6 - medial (ilmoqlarning o'rtasi ingichka ichak);
7 - o'ng lateral kanalda.
Chuvalchangsimon o'simta diametri 6-8 mm bo'lgan silindr shaklini oladi. Uning uzunligi 1 dan 30-40 sm gacha (o'rtacha 5-10 sm) o'zgarib turadi.
Ta'riflangan qo'shimchalarning anomaliyalari: sub-urush (bu qismdan tashqarida) va uchinchisi, bundan tashqari tashqarida podval O'smirlik ko'richakning keyingi subcontinuities bilan birga bo'lishi mumkin, va uchinchi yosh odatda boshqa organlar va tizimlar rivojlanishida bir nechta anomaliyalar bilan bog'liq.
Ko'pincha yon tomondan kurtaklar astar bilan qoplangan ( intraperitoneal tarqalish) va may men shamollayman, unda tomirlar (tomirlar va limfa tomirlariga hamroh bo'lgan a. appendicularis) va nervlar (yuqori pleksusning umurtqa pog'onasi) o'tadi. Bu kamdan-kam hollarda bir kun, keyin nervlar visseral periferiya ostidan o'tadi.
Xotinlar qo'shimchaning asosidan bachadonning o'ng keng ligamentiga, bu erda bachadon bo'yni burmasi (lig. appendicoovaricum, Zv'yazka Klado), unda limfa va qon tomirlari o'tadi. Bu kasal odamdan sog'lom organga infektsiyani kengaytirish uchun anatomik mexanizmlarni yaratadi.
Chuvalchangga o'xshash o'spirinning devori seroz, go'shtli, shilliq osti va shilliq globullardan iborat. Seroz parda yangi ko'richakka o'tadi, go'sht pardasi ham kechroq va aylana go'shtlar shakllanishida davom etadi. Submukozal to'p qon tomirlari va limfa tomirlari o'tadigan mos to'qimalardan iborat.
Submukozal to'p katta qalinlikka ega limfa follikullari odamlar tug'ilgandan keyin 2 yil ichida paydo bo'ladi. Keyin ular asta-sekin o'sib, 200-600 dan 10-20 gacha toshga etadi. Ba'zi follikullar bir-biriga g'azablanib, turli o'lchamdagi follikulyar blyashka hosil qilishi mumkin (" Qo'shimchalar bachadon bo'yni bo'sh amigdaladir. 30 yildan keyin follikullar soni o'zgaradi va 60 yilgacha hid yana boshlanadi. Limfoid to'qimalarning progressiv atrofiyasi o'simta devorining fibrozi va uning lümeni qisman yoki to'liq obliteratsiyasi bilan bir vaqtda sodir bo'ladi.
Mukus qobig'i o'smir vistelena silindrsimon epiteliy Uning burmalari yo'q, chuqur kriptlar va lakunalar hosil qiladi. Uning yuzasida shilimshiqni tebranadigan ko'p sonli kanalchalar ochiladi.
Chuvalchangsimon qo'shimcha ko'richak orqasida shilliq qavatning doimiy burmalari yonida joylashgan tor teshigi bilan paydo bo'ladi. Gerlach ekranlari, ular valf rolini o'ynaydi. Ular yo'q bo'lganda va taglik sohasida bo'shliq paydo bo'lganda, nihol keyingisiga drenajlangan ichak traktidan yomon drenajlanadi ("Ilova - Smitning ko'kragi bo'sh").
Qon to'kish Chuvalchangsimon yosh a.ileokolica bilan bog'langan, bu yumshoq a.mezenterica sup. Oxirgi gulkus - chuvalchangsimon appendiks (a.appendicularis) arteriyasi - u bir yoki bir nechta poya bilan chiqib, uning ko'prigi yonidan o'tadi. Shuni ta'kidlash kerakki, appendikulyar arteriyaning o'zi va uning ichakchasi 60% hollarda terminal tipdagi tomirlardir, shuning uchun sfenoid arteriyaning atriyal gulkasidan anastomozlar chiqmaydi.
Venoz qon oqimi U v.ileokolica orqali quyiladi, bu orqali qon yuqori brizhovga, so'ngra darvoza venasiga oqib o'tadi.
Limfa drenaji O'smirlik chog'ida u to'garakka qatnashadi. limfa tugunlari, ileotsekal kesilgan sohada, so'ngra ingichka ichak ildizining tugunida tarqaladi. Boshqa sohalarning limfa tugunlari (paraaorta va pastki brijeskiy arteriya bo'ylab cho'zilgan) bilan anastomozlar diapazoni aniqlangan.
Ilova asabiylashtirmoq kichik tirnoqlar vagus nervi va miya va ustki to'qimalardan chiqadigan chiroyli nervlarning kichik to'plamlari. O'smirlik davrida o'sgan Meissnerian va Auerbachian pleksuslari motor va sekretsiya funktsiyalarini avtonom ta'minlashga hissa qo'shadi.
22272 0
Vishche bula qaradi klinik rasm o'tkir appenditsit, ko'pincha ko'richakning medial yoki pastki qismida torayadigan o'ng spirakulyar chuqurchada chuvalchangsimon qo'shimchaning anatomik o'sishining tipik varianti. Shu bilan birga, siz kasallikning mahalliy klinik ko'rinishlariga qarshi samarali kurashadigan servikal bo'shatish idishining boshqa pozitsiyalarini egallashingiz mumkin (13-rasm).
Shakl 13. Gijjaga o'xshash qo'shimchaning tipik o'sishi variantlari: 1 - o'ng lateral kanalda, 2 - ko'richak orqasida, 3 - "retroperitoneal", 4 - subhepatik, 5 - kichik tosda, 6 - medial. , yupqa ilmoqlar ichaklari o'rtasida
Asosiy alomatlar, albatta, o'smirning yoshidan qat'i nazar, bir xil bo'ladi. Apendiksning atipik kattalashishini tashxislashda muhim yordam, agar og'riq epigastral, kindik yutish yoki butun qorin bo'shlig'ida boshlangan bo'lsa, uning tashxisidan qat'i nazar, kasallikning klassik versiyasini saqlab qolishi, statsionar, bo'sh belgi. Keyin, bolaning o'sishi bilan og'riq, masalan, ko'ndalang yoki mozor hududida lokalize qilinadi.
Gijjaga o'xshash appendiksning atipik o'sishi bilan diagnostika nafaqat og'riqning xarakterli bo'lmagan lokalizatsiyasi tufayli, balki appendiksning yallig'lanishi boshqa organlarga ham tarqalib, xushmuomalalik bilan "yallig'lanish" va paydo bo'lishiga olib kelishi mumkinligi sababli juda murakkab bo'lishi mumkin. bu organlarning zo'ravonligini ko'rsatadigan alomatlar ( chaqaloq). 14).
Shakl 14. Bachadon bo'ynidagi qurtga o'xshash qo'shimchaning venoz qo'shni organning infektsiyasi belgilarini ko'rsatadigan pozitsiyalari: 1 - bachadon bo'yni; 2 - o'ng chiziqqa; 3 - ingichka ichakning pastki qismiga; 4 - o'n ikki barmoqli ichakka; 5 - sigmasimon ichakka; 6 - bachadonga; 7 - mikhurga; 8 - ichki inguinal halqa va churra qopiga
Chuvalchangsimon qo'shimcha ko'richak devorining tos yuzasi o'rtasida cho'zilgan lateral joyni egallaganligi sababli, bu ko'richak ko'richakni qoplagan bo'laklarning retrocekal holati deb ataladi. Yaratilgan o'sishlarning tuzilishi uchun o'smirning tashqi o'sishidan dushmanlik bo'lishi mumkin, shuningdek, erkin oshqozon sharobi bo'sh.
Bunday holatda kasallikning mahalliy klinik ko'rinishlari yanada og'irlashadi. Og'riq ham to'g'ri havo yo'lida, ham ko'ndalang joylarda lokalizatsiya qilinishi mumkin. Bunday holda, agar ko'richak va qo'shimchalar o'rtasida interstitsial bo'shliq mavjud bo'lsa, u holda oldingi bo'yin devorini paypaslaganda og'riq bo'lmasligi mumkin, ammo old tomonning kuchlanishi Parietal devor bo'lmaydi, parietal bo'laklar. devor ularga yotmaydi. Shunday qilib, oldingi miya devorining palpatsiyasi ma'lumotsiz bo'ladi. Bartom-Mikhelson simptomi o'smirda retrocekal rivojlanishni ko'rsatishi mumkin. Bo'yin qismini palpatsiya qilishda siz og'riqni aniqlashingiz mumkin, bu Petit tricuputidning proektsiyasida (Yaure-Rozanov simptomi) eng aniq namoyon bo'ladi. Ushbu shakllanish mexanizmi shundan iboratki, posterior velar devorining ushbu sohasidagi strukturaning tuzilishi uchun maksimal kuch bilan palpatsiya qilinganda, qurt va vermiformning orqa bargini mexanik ravishda olib tashlashga erishish mumkin. undan oldinda bo'ladigan o'smir.
O'smirning retrocekal o'sishini tashxislash uchun muhim ma'lumotni ko'richakning orqa devori va m o'rtasidagi siqilish naqshidan olish mumkin. qolgan qisqarishlari bilan ileopsous. Buning uchun qo'lingiz bilan ko'richakning proektsiyasidagi çölyak devoriga bosing, shunda u chuvalchangsimon qo'shimcha bilan chuvalchang tubiga mahkamlanadi. Agar siz kasal bo'lsangiz, o'ng oyog'ini ko'tarib, to'g'rilashini so'rang. Yallig'langan o'smirning quruq sichqoncha (m. Ileopsous) bilan aloqasi tufayli og'riq nafas olish bo'limida ayblanadi (Obraztsov simptomi) (15-rasm).
O'smirning retrocekal o'sishida o'tkir appenditsitni tashxislash juda qiyin bo'lishi mumkin, bu diagnostik xulosalar va natijada kech operatsiyalar va muhim asoratlarga olib kelishi mumkin. Chuvalchangga o'xshash balog'atga etmagan odamning drenaj trubkasi yoki teshikka bo'lgan tirishqoqligi murakkablashadi. to'g'ri tashxis. Bizning ehtiyotkorligimiz dumba kabi.
Chaqaloq 15. O'ng oyoqni ko'tarish va to'g'rilashda o'ng nafas yo'lidagi og'riqning ko'rinishi yoki kuchayishi ko'ndalang mushak bilan orqa parietal umurtqa pog'onasining pastki bo'limlari tomonidan shakllanadi, bu esa qisqartiriladi. Chuvalchangsimon naslning retrocekal o'sishiga xosdir.
Kasallik E. 79 yosh, kasallikning 4-kuni bevosita o'tkir xoletsistopankreatit tashxisi bilan klinikaga yetkazilgan. Kelgach, u skargi taqdim etdi bosh og'rig'i, zerikarlilik va qusish.
Zarur bo'lganda, tana og'irlashadi. Galvanizli. Ko'krak qafasining oyoqlarida nafas simmetrik tarzda amalga oshiriladi, xirillash yo'q. Har bir hvilina uchun puls 80. AT - 140/80 mm Hg. Art. Mova vologa, oq quyma bilan qoplangan. Yog'li hujayralar yordamida sezilarli darajada ko'proq yashaydi. Palpatsiyada yumshoq, pastki bo'laklarida biroz og'riqli. Jigar boyitilmaydi. Ortner belgilari. Merfi, Mayo-Robson, Rovzing, Sitkovskiy salbiy. Peritoneal simptomlar. Bo'sh gilosda pufga o'xshash moddalar sezilmaydi. Pasternatskiy simptomi har ikki tomonda ham salbiy. To'g'ri ichak va vaginal tekshiruvlarda patologiya aniqlanmadi. Qon leykotsitlari – 4,5x10 9 /l. U sahna ortidagi tahlil ko'rish sohasida alohida eritrotsitlar, leykotsitlar 5-7. Tana harorati - 39,5 ° S.
Qorinning pastki qismida palpatsiya va noaniq sezuvchanlik bilan aniqlangan tibbiy gipertermiya bo'lsa, o'tkir appenditsitni istisno qilish uchun diagnostik laparoskopiya qilish tavsiya etiladi. Lokal behushlik ostida verumal bo'shliq kindikning pastki konturi bo'ylab teshildi, karboksiperitoneum qo'yildi va laparoskop kiritildi. Bachadon bo'yni old qismida oldingi bo'yin devorining chetiga va o'ng lateral kanalga tekis yopishishlar bilan mahkamlangan muhim o'lchamdagi katta omentum yo'q. Ko'rish uchun mavjud chap qismi jigar va vulva old devorining proksimal qismi, qorinning chap tomonida ingichka ichakning halqasi atrofida. Ko'rsatilgan organlar o'zgartirilmagan. Kichik tos bo'shlig'ida shish yo'q, bachadon bo'yni giperemik emas. Bachadon va qo'shimchalar atrofik, organik yoki olovli o'zgarishlarsiz. Chap tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderga qo'shimcha grokar joriy etildi. Katta muhrni olib tashlash va qarash uchun manipulyatordan foydalaning jovchny mikhur, ko'r ichak va gijjaga o'xshash nihol kirmadi. Endoskopistning kontseptsiyasi: “Displeylar tikish jarayoni" Kasallik dinamik ravishda kuzatilgan. Bemorda pyelonefritga shubha bor. Uroseptiklar bilan davolash tavsiya etiladi. Tana harorati normal holatga qaytdi. Bu deyarli chiroyliroq bo'lib tuyuldi. Biroq, 2 raptovo winikli keyin qattiq og'riq qorinning pastki qismida peritoneal simptomlar paydo bo'ldi va bemorga shoshilinch jarrohlik amaliyoti o'tkazildi. Virobleno o'rta o'rta laparotomiya. Shamollatish moslamasining pastki versiyasida kam miqdordagi kalamut suyuqligi mavjud yoqimsiz hid. Ventral bo'sh joyning o'ng yarmi mehmon yo'lining ajralishi kabi yopishqoqlik bilan mustahkamlangan katta omentum bilan qoplangan. Ko'r ichak yopishqoqlik bilan deformatsiyalanadi va havo teshigiga mahkamlanadi. Gijjaga o'xshash o'sish aniqlanmadi. Yanal kanalning parietal qoplamasi kesildi, ko'richak mobilizatsiya qilindi, shundan so'ng retrotsekal bo'shliqdan taxminan 100 ml qalin hidli yiring ko'rindi. Aniqlanishicha, ko'richak orqasida xo'ppoz o'sib chiqqan, bo'sh ichakda nekrozga uchragan chuvalchangsimon o'simta bor. Xo'ppoz appendektomiya yo'li bilan yopildi va bo'sh xo'ppoz kontrapertura orqali Penrose bo'yicha (saqichli doka bilan) drenajlandi. Operatsiyadan keyingi davr erta anaerobik klostridial bo'lmagan infektsiya bilan murakkablashdi. Kiyinish yaxshiroq.
Bunday holatda, laparoskopiyadan qat'i nazar, diagnostik test yo'q edi. Gijjaga o'xshash qo'shimchaning qopchaga tashqi kiritilishi retrosekal xo'ppozning paydo bo'lishiga olib keldi va xo'ppoz xaltada yorilib ketgandan keyingina peritonit tashxisi qo'yildi.
Gijjaga o'xshash o'spirinning retrotsekal o'sishi bilan infektsiya qurt hujayralariga tarqalishi mumkin.
Bemor P. Noma'lum etiologiyali peritonit tashxisi bilan klinikaga 75 yil yotqizilgan. Oldingi jarohatlar tufayli kasalliklar bilan aloqa qilish miya qon oqimi. Men juda og'ir turdim va oshqozonimda og'riq sezdim. Sizga hamroh bo'ladigan yaqinlaringizning so'zlariga ko'ra, siz yotoqxonada, boshqa odamlarga qarab bezovta bo'lsangiz, taxminan 5 kun kasal bo'lasiz, qolgan 2 kun davomida qorin og'rig'idan azob chekasiz. Tekshiruvda barcha bo'limlarda oldingi miya devorida, o'ng yarmida esa ko'proq kuchlanish aniqlangan. Qorin bo'shlig'ining barcha qismlarida ijobiy Shchotkin belgisi. Bundan tashqari, o'ng ko'ndalang diafragmada va o'ng qo'lda qorinning son devorida og'riq paypaslanganda kuchli og'riq bilan aniqlangan. To'g'ri ichakni tekshirishda to'g'ri ichakning old devorida o'simta yoki og'riq aniqlanmadi. Keng peritonit tashxisi shubhasizdir. Ma'lum bo'lishicha, peritonitning sababi shishgan yo'g'on ichakning teshilishi bo'lgan. Keyinchalik operatsiyadan oldingi tayyorgarlik reanimatsiya bo'limida bemor shoshilinch operatsiya qilindi. O'rta o'rta laparotomiya bilan virusli bo'lib, bachadon bo'yni barcha qismlarida hidli chirish mavjud. Ichak qovuzloqlari fibrin bilan qoplangan. Ko'r ichakni tekshirishda ko'richak va yo'g'on ichakning old qismiga bosilganligi, ko'r ichakda chuvalchangsimon nihol bir sutkalik ekanligi aniqlandi. Retrocekal bo'shliqda qalin, hidli chirish mavjud. Yanal kanalning qorin pardasi keskin infiltratsiyalangan, kulrang-yashil rangdagi ko'p sonli nekroz cho'ntaklar bilan bosilganda, yiring kiradi. Parakolar bo'shliqni egallagan katta bo'sh joyni ochish uchun ko'richak va yo'g'on ichak lateral kanalning qobig'i orqali safarbar qilingan. U yog 'hujayralarining sekvestrlanishi va nekrotik chuvalchangsimon o'smalar, yo'g'on ichak orqasidagi o'simtalarni o'z ichiga oladi. Keyinchalik tekshirilganda, ko'krak devorining yaralararo bo'shliqlarida yiringning ko'payishi aniqlandi. Appendektomiya bilan buzilgan, jarrohlik muolajasi bo'shliq va miya devorining orqasida, nekrozekstrektomiya bilan o'ng qo'lda. Bo'sh gilos fibrinli yostiqlar bilan yuvilgan. O'ng qo'lning parakollar bo'shlig'i pol sohasidagi qarama-qarshi diafragma orqali keng drenajlanadi. U Operatsiyadan keyingi davr Operatsiyadan so'ng, qoralama bo'sh holda tekshirishni amalga oshirish kerak edi. Biroq, intensiv davolanishga qaramay, bemor operatsiyadan 18 yil o'tib vafot etdi.
Agar gijjaga o'xshash kurtaklar kichik tosda o'ssa, unda diagnostika qiyinchiliklari bu jarayon bilan bog'liq holda, qoida tariqasida, oldingi miya devorini paypaslash etarli darajada shakllanmaganligi sababli paydo bo'ladi. Suprapubik sohada, o'ngdagi xushbo'y hidli qismida lokalizatsiya qilinishi mumkin bo'lgan og'riq, palpatsiya bilan kuchaymaydi, mushaklarda kuchlanish va noziklik alomati mavjud. Bu shu bilan bog'liq. yallig'lanish kichik tos bo'shlig'ida joylashganligi va yallig'langan halqa va yo'lning paypaslab bo'lmasligi. O'smirning tos bo'shlig'ini kesish paytida tomirlar to'g'ri ichakka, sechovymga qadar yotishi mumkinligi sababli, bu organlarning tomonida alomatlar mavjud. Zokrema, yallig'langan chuvalchangsimon qo'shimcha to'g'ri ichakka tegsa, bemorlarda tenesmus (stiliumda yolg'on) paydo bo'lishi mumkin va to'g'ri ichakni tekshirganda, to'g'ri ichakning old devorida o'tkir og'riqlar aniqlanadi. Qachon "tiqilib qolgan" sich mikhur Yallig'lanishga olib kelishi mumkin bo'lgan sebumning tezlashtirilgan chiqishi bor ko'rinadi va spermani tahlil qilishda leykotsitlar paydo bo'ladi (reaktiv yallig'lanish merosi sifatida). Eng katta diagnostik qiyinchiliklar o'smirlarda tos a'zolarining dislokatsiyasining differentsial tashxisini o'tkazishda yuzaga keladi. ginekologik patologiya. Gijjaga o'xshash bolaning tos a'zolarining o'sishini tashxislashda laparoskopiya qat'iyan tavsiya etiladi.
Bunday hollarda o'tkir appenditsitning paydo bo'lish ehtimoli ko'proq bo'ladi, agar qurtga o'xshash o'sish subhepatik bo'shliqda o'ssa. Bunday holda, og'riq o'ng hipokondriyumda lokalize qilinadi. Bu bizni bemorda o'tkir xoletsistit, o'tkir xoletsistit borligiga darhol shubha qiladigan darajaga olib keladi. virusli kasallik 12-ko'p nuqta. Qolgan kasallikni juda oddiy hal qilish mumkin, chunki virusli kasallikning xarakterli tarixi kasallikdan xalos bo'lishga imkon beradi.
O'tkir xoletsistitning differentsial tashxisini qo'shimcha kuzatish usullarisiz o'tkazish juda qiyin, hatto imkonsiz bo'lishi mumkin. Eng muhimi shundaki, agar qurtga o'xshash nihol xoletsistitga yaqin joyda o'ssa va, albatta, o'tkir xoletsistit belgilari bilan mutlaqo bir xil bo'lsa, kasallik mahalliy darajada namoyon bo'ladi. Shifokor har doim qurtga o'xshash bolaning bunday o'sishi ehtimolini esga olishi va klassik kasallik epizodi doirasidan tashqariga chiqadigan har qanday klinik vaziyatni tanqidiy baholashga majburdir. Zokrema, yakscho Yosh yigit, xarakterli anamnestik ma'lumotlarsiz milk kasalligi, Vayron qiluvchi xoletsistitga xos bo'lgan barcha alomatlar aniqlanadi, qo'shimcha ma'lumot olinmaguncha hech qanday tashxisga tayanib bo'lmaydi - vaziyatni tavsiflashda eng yaxshi variant ultratovush bo'ladi, bu bizga tasdiqlash imkonini beradi olovni yoqing; maydalagich. Keksa odamlarda, ayniqsa ayollarda, o't pufagi kasalliklari va, ehtimol, o'tkir xoletsistit yuqori, o'tkir appenditsit tufayli kasallik kam uchraydi. Kechirasiz differentsial diagnostika Bunday vaziyatda bu fojiali oqibatlarga olib kelishi mumkin, chunki o'tkir xoletsistit uchun qabul qilingan faol visidli davolash taktikasi o'tkir appenditsit uchun qabul qilinishi mumkin emas.
Kasallik Sh 68 rokiv 1988 yil 15 aprelda klinikaga yetkazilgan. O'tkir xoletsistit tashxisi bilan. Men kirgan soatda men skargini o'ng hipokondriyumga taqdim etdim. U 3 kun oldin zerikish va bir necha marta qayt qilish bilan kechadigan o'ng gipoxondriyumda zerikarli og'riq paydo bo'lganida kasal bo'lib qoldi. Yo'l davomida, qolgan yutuqlar juda o'zgardi va yurish paytida saqlanib qoldi. Shu kunlarning hammasi past darajadagi isitma. Anamnezdan maʼlum boʻlishicha, qolgan 8 kun davomida oʻng gipoxondriyadagi ogʻriq qayta-qayta sezilgan, mahkamlash vaqtida bachadon boʻynida tosh borligi aniqlangan. Kasallikning oxirgi bosqichi o'rtacha og'irlik deb baholanadi. To'g'ri qo'shimcha, ilg'or oziq-ovqat. Shkiryanyi qopqog'i va haddan tashqari tiqilishi ko'rinadigan shilliq pardalar. Ko'krak qafasining oyoqlarida dikhannya nosimmetrik tarzda amalga oshiriladi, orqa yo'q. Puls har bir hvilina uchun 88 zarba. AT - 150/80 mm Hg. Art. Mova vologa, oq quyma bilan qoplangan. To'g'ri shaklda yashaydi, hatto yog 'hujayralarining o'sishi uchun. Nafas olayotganda miya devorining o'ng yarmi ochiladi. Palpatsiya paytida o'ng hipokondriyumda og'riq seziladi, darhol mushaklarda kuchlanish paydo bo'ladi, bu orqali chuqur palpatsiyani amalga oshirish mumkin emas, ya'ni har qanday to'laqonli yaratilish mumkin emas. O'ng qovurg'a tugunidagi og'riq juda og'riqli (Ortner simptomi, o'tkir xoletsistitga xos) Rovsing, Sitkovskiy belgilari salbiy. To'g'ri ichakni tekshirishda to'g'ri ichakning old devorida sarkma yoki og'riq aniqlanmadi; gemorroy Pichovaning tekshiruvi og'riqsiz, organik patologiya aniqlanmagan. Tana harorati 37,8 ° S, qonda leykotsitlar – 12x10 9 /l, O'tkir destruktiv xoletsistit tashxisi qo'yilgan. Konservativ (antispazmodik, antibakterial, infuzion) terapiya tavsiya etiladi. Buning natijasida bemorning tanasi engillashdi, qorindagi og'riqlar o'zgardi va qorin old devori mushaklaridagi kuchlanish pasaydi. O'ng hipokondriyumda og'riqli infiltrat paydo bo'la boshladi katta o'lchamlar aniq konturlarsiz. Doimiy past darajadagi isitma saqlanib qolgan. Klinik ko'rinishlar chaynash mo'ynasining kuyishi natijasida paydo bo'lgan perivesik infiltratning shakllanishi deb qaraldi. Xo'ppoz shakllanishi belgisi yo'q edi. Trivala konservativ davo hisoblanadi. Kasallik boshlanishidan 8 kun oldin va kasalxonaga kelgandan keyin 5 kun o'tgach, bemorning ahvoli keskin yomonlashdi. O'ng hipokondriyumda og'riq keskin kuchayib, qorin bo'shlig'iga tez tarqaldi. Tekshiruvda u nafas olish qismida yashaydi, palpatsiya qilmasdan, oldingi ko'z old devori mushaklaridagi kuchlanish barcha bo'limlarda sezilarli darajada ekanligi aniqlandi. Masxara qilishning ijobiy belgilari. Kattalashgan peritonit, shish va perivezikal xo'ppoz tashxisi qo'yilgan. Bemorga shoshilinch jarrohlik amaliyoti o‘tkazildi. Laparotomiya paytida subhepatik bo'shliqni ko'p miqdorda ateşleme infiltratlari egallaganligi aniqlandi. pastki yuzasi Jigar va milk lampochkasi, ko'r ichak va katta omentumning pastki qismida jigarrang rangdagi qalin, hidli chirish topildi. Yiringli ekssudat o'ng lateral kanal bo'ylab kichik tos suyagiga tarqaladi, arqon bo'shliqlarida arzimas miqdorda ekssudat mavjud. Jigar osti bo'shlig'ida katta miqdordagi fibrin to'plami mavjud, qorinning boshqa qismlarida jigar hududida fibrin yo'q. Ajratilgan infiltrat o'rnatilganda, burner yana o'zgartiriladi, katta toshni olib tashlang. Jigar osti bo'shlig'ida 8x5x2 sm o'lchamdagi bo'sh xo'ppoz bor edi, u jigar chekkasi bo'ylab bahorgi bo'sh joyga ochilgan. Xo'ppozda kulrang-yashil rangdagi qurtga o'xshash kurtaklar o'sib chiqdi, taglik sohasida teshilgan teshik bor, undan chirigan. Apendektomiya amalga oshirildi, bo'sh xo'ppoz fiziologik dezinfektsiyalash vositasi bilan yuvildi va dioksidin bilan bo'sh xo'ppozga qarama-qarshi teshigi orqali solingan. Servikal devorning yarasi mo'ylovli to'plar orqali tikiladi, tikuvlar "kamon" ga bog'lanadi. Operatsiyadan keyingi davrda ventilyatsiyani tozalash va qayta ko'rib chiqish amalga oshirildi. Jarrohlik yarasining katta yiringlashi yo'qolmadi. Yaxshiroq kiyim
D.G. Kriger, A.V.Fedorov, P.K.Voskresenskiy, A.F.Dronov
Ko'richak va paydo bo'lgan yo'g'on ichak o'rtasida, to'ng'iz ichak yo'g'on ichakka oqib o'tadi. Ushbu uchastka ileotsekal deb ataladi turmush qurgan (Kutom). U o'n ikki barmoqli ichakning so'nggi qismini, chuvalchangsimon qo'shimchasi bo'lgan ko'richakni va ileotsekal molni o'z ichiga oladi.
Ko'richakda ko'pincha (87% hollarda) ko'r ichakning terminal qismi ko'krakka qo'shiladi, pastda medial tomondan ko'richakka va orqa tomondan ko'richakka cho'ziladi, keyinroq - To'g'ri kesmadan medialdan yaqinlashadi. yon va gorizontal.
Bo'sh ko'richakka kirib, ko'richak va ko'richakning devorlari chetlarida qo'shilib, ileotsekal qopqoqni hosil qiladi. (valva ileocaecalis). Yuqori va pastki lablar ko'richakdan ajralib turadi va bo'sh ko'richakdan 1-1,5 sm tashqariga chiqadi (ostium ileocaecale) dozhina 1 dan 3 sm gacha, yog'ning ingichka ichakchasidan etakchi. Dudoqlar birlashadigan joydan o'ng va chap burmalarga o'ting (frenulum valvae ileocaecalis).
Funktsional víthnni-íebuzkalnikh, íla-ozekal klapanning roli, u yupqalikda vmista ichaklarning reflyuksi (orqaning orqa) tutelari tuteslari tomonidan unutiladi.
Buning sababi shundaki, bu joyda o'n ikki barmoqli ichakning terminal qismining balandligi minimal darajaga o'zgaradi va qo'shilgan yo'g'on ichak mezoperitoneal yotadigan joy, ichakning ileotsekal bo'limi orqa miya miyasiga mahkam o'rnatilishi kerak. devor.
Chuvalchangsimon nihol (ilova vermiformis) ko'pincha ko'richakning posteromedial devoriga kiradi. Oshqozonda ingichka ichakning asosi va birikmasi orasidagi masofa 0,6-5 div dan oshmaydi. Dovjina 4 dan 12 div gacha, ko'pincha 8-10 div oralig'ida.
Proyeksiya, pozitsiya, sintopiya
Qo'shimchaning asosini oldingi vernal devorga proektsiyasi endi barqaror emas. Ko'pincha taglik o'rta va o'ng uchdan bir qismi o'rtasida ishlab chiqilgan lin. biliaca(Lantz nuqtasi) yoki kindikni spirakulning oldingi yuqori umurtqa pog'onasi bilan bog'laydigan chiziqning pastki va o'rta uchdan bir qismi (McBurney nuqtasi).
Gijjalar xonasida qurtga o'xshash o'spirinning quyidagi mumkin bo'lgan pozitsiyalari:
1) pastki yoki tos - bo'sh tos suyagiga, pastga qarab bir qator tekislash;
2) dastlabki yoki jigar osti - o'simta tepaga, ko'pincha jigar osti parchalanish nuqtasiga qadar to'g'rilanadi;
3) medial - ichak ingichka ichak halqalarining o'rtasida yotadi;
4) yon tomonda - poya o'ng bochka kanalida joylashgan;
5) oldingi - ichak ko'richakning oldingi yuzasida yotadi;
6) retrocekal - kurtak ko'richak orqasida qorin bo'shlig'ida joylashgan;
7) retroperitoneal - ichak buyrak hujayrasida ko'richak orqasida yotadi;
8) intramural - kurtak ko'richakning ingichka devorida yotadi.
Peritoneal egri, brizha
Chuvalchangsimon nihol ikki tomondan chekka bilan qoplangan. Vin o'zining brijasini kiyadi (mezoilova), bu ko'p hollarda chiziqning takrorlanishi trikutan shakli. Tutqichning bir tomoni chuvalchangsimon qo'shimchaga, ikkinchi tomoni ko'richak va ingichka ichakning terminal qismiga mahkamlanadi. Asosiy limfa va qon tomirlari, shuningdek, nerv pleksuslari ko'prikning tashqi chetidan o'tadi.
Chuvalchangsimon qo'shimchaning qon ketishi appendikulyar arteriyadan klub sanchig'i arteriyasiga (yuqori arteriyaning oxiri) sodir bo'ladi.
Vena drenaji spirakulyar venaga kiradi.
Limfa drenaji
Gijjaga o'xshash qo'shimchaning limfa tomirlarini drenajlash uchun mintaqaviy tugunlar ileotekal kesma hududida joylashgan tugunlardir. Bundan tashqari, limfa yuqori brijov tugunidagi spirakulyar-rim tomirlaridan oqadi.
Innervatsiya yuqori pleksusning umurtqa pog'onasidan kelib chiqadi, ular qon tomirlari bo'ylab ileotsekal tunikaga etib boradi.
1 - pastga; 2 - yon (lateral); 3 – ichki (medial); 4 - orqa (retrotsekal, dorsal); 5 - oldingi (ventral).
Gijjaga o'xshash qo'shimchaning retroperitoneal holati tashqi ko'rinishi bilan murakkablashadi, chunki tomirlar yarada chuqur o'sadi, ko'richak orqasida va ba'zan yuqori yo'g'on ichakning orqasida; Ko'pincha miyaning orqa devorida o'sish va yopishish bilan yaralar mavjud. Bunday vaziyatda yonish jarayoni yog 'to'qimalariga va periferiya orqasidagi organlarga, shuningdek, hududda tarqalishi mumkin, bu esa subdiafragma yoki subdiafragmatik xo'ppozlarga olib kelishi mumkin.
Cherevny Curve, brizha. Chuvalchangsimon nihol ikki tomondan chekka bilan qoplangan. U o'zining brizha, mesenteriolum appendicis vermiformisga ega bo'lib, ko'p hollarda trikutan shaklning dublikati hisoblanadi. Qorin bo'shlig'ining bir tomoni chuvalchangsimon appendiksga, ikkinchi tomoni ko'richak va ingichka ichakning terminal qismiga mahkamlanadi. Asosiy limfa va qon tomirlari, shuningdek, nerv pleksuslari ko'prikning tashqi chetidan o'tadi.
Shimlar uzun yoki qisqa bo'lishi mumkin, taglikning kengligi 3-4 sm ga etadi, ba'zida shimlar burishadi, bu esa tizma shaklining o'zgarishiga olib keladi. Brizhi choyshablari orasiga joylashtirilgan yog'li tsellyuloza boshqacha ifodalanishi mumkin. Brijiyaning ba'zi turlarida yog 'hujayrasining sezilarli chiqishi mavjud, uning qalinligi 0,5-1 sm ga etadi, boshqa turlarda tsellyuloza zaif ko'rinadi, shuning uchun qon tomirlari brijiya barglari orasida aniq ko'rinadi. ular o'smirning devoriga to'g'rilanishi uchun.
Qon to'kish
Chuvalchangsimon qo‘shimchaning arteriyasi, a. arrendicis vermiformis, spirakulyar-kolik arteriyadan keladi. Gijjaga o'xshash qo'shimchaning arteriyasining kelib chiqish joyi spirakulyar-kolik arteriya ostida yoki spirakulyar-kolik arteriyada (eng keng tarqalgan variant) yoki bir joyda joylashgan bo'lishi mumkin. Chuvalchangsimon qo'shimchaning arteriyasi ham tayoqcha yoki chetdan, shuningdek, a dan paydo bo'lishi mumkin. ilei (6-rasm). Chuvalchangsimon kurtakning arteriyasi chuvalchangsimon ichakning so‘nggi qismi orqasiga yoyilib, so‘ngra chuvalchangsimon kurtakning tashqi chetidan o‘tib, yana 4-5 oyog‘ini oziqlantiradi.
6. Variantlar a. appendicis vermiformis.
1 - a. bilanokoliya; 2 - a. appendicis vermiformis; 3 - yonbosh ichak; 4 - appendix vermiformis; 5 - ko'r ichak.
LIMFAT TIZIMI
Ko'richak va qurtsimon qo'shimchadan limfa drenaji limfa tugunlariga chiqariladi, spirakulyar kolik arteriya bo'ylab taqsimlanadi (7-rasm). Pastki, yuqori va ajrating o'rta guruh bu hududning limfa tugunlari (M. S. Spirov). Pastki guruh tugunlari hilusdagi subklubulyar arteriya yaqinida, ileotekal kesma yaqinida joylashgan; yuqori filial klub kolik arteriyasining chiqishiga ta'sir qiladi; O'rtasi spirakulyar kolik arteriya bo'ylab tugunlarning pastki va yuqori guruhlari orasidagi maydonning taxminan o'rtasida joylashgan. Bu tugunlardan limfa tutqich limfa tugunlarining markaziy guruhiga oqadi.
7. Ileotsekal tunikaning limfa tomirlari va tugunlari (orqa ko'rinish).
1 - ko'r ichak; 2 - appendix vermiformis; 3 - qurtga o'xshash o'smirning limfa tomirlari; 4 - yonbosh ichak; 5 – ileotekal tugunlar; 6 - a. ileokoliya.
Ileotsekal kanalning limfa tomirlari va tugunlarida jigar, jigar, bodring, limfa tugunlari bilan ko'plab anastomozlar mavjud. o'n ikki barmoqli ichak, kanal va boshqa organlar (D. A. Jdanov, B. V. Ognev) Ko'p sonli anastomozlar chuvalchangsimon qo'shimchalar yallig'langanda boshqa organlarning keng tarqalgan infektsiyalarini oldini oladi.
Yo'g'on ichakdan limfa drenaji suprakolik va superokolik tugunlardan kelib chiqadi. Qorin bo'shlig'i tugunlari ko'richak va yo'g'on ichakni drenajlaydigan qo'shni limfa tomirlari bo'ylab yotadi; hidlar yog 'birikmalarida ham o'sishi mumkin (M. S. Spirov). Bu tugunlarning venalari perikolik limfa tugunlariga (23-50 tugun) cho'ziladi. Qolgan qismi periferik arterial yoylar va yo'g'on ichak devori o'rtasida tarqaladi. Yuqori va pastki yo'g'on ichakning yo'g'on ichak limfa tugunlari tutqich sinuslarida, ko'ndalang yo'g'on ichak va sigmasimon ichak - vulvar sinuslarda o'sadi. Bu limfa tugunlarining tomir tomirlari tomir tomirlari bo‘ylab tutqich limfa tugunlarining markaziy guruhlariga yo‘nalgan (a. ileokolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). Yo'lda limfa markaziy limfa tugunlari va oraliq limfa tugunlariga oqib o'tadi, ular taxminan asosiy arteriyalar va ichak ichaklari orasidagi maydonning o'rtasida o'sadi.
INNERVATION
Yo'g'on ichakning innervatsiyasi yuqori va pastki tutqich pleksuslarining bezlaridan, shuningdek, kaliliar pleksusning bezlaridan iborat.
Yuqori tutqich pleksusning nerv tolalari chuvalchangsimon appendiksni, ko'richakni, yo'g'on ichakni va ko'ndalang ichakni innervatsiya qiladi. ichakning cheti. Bu gillalar ichak devoriga yetib boradi, asosiy arterial novdalarning perivaskulyar hujayrasida (a. ileokolica, a. colica dextra, a. colica media) oʻsadi. Ichak devori yaqinida hid bir-biri bilan anastomoz qiluvchi mayda tomirlarga bo'linadi (8-rasm).
8. Ileotsekal kesmaning innervatsiyasi.
1 - a. bilanokoliya; 2 - nerv gillalari plexus mesenterici superioris; 3 - yonbosh ichak; 4 - a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 - ko'r ichak.
Chuvalchangsimon qo'shimchaning devori seroz, go'shtli va shilliq pardalar bilan ifodalanadi. Go'sht qobig'ida ikkita to'p bor: tashqisi kech, ichki qismi esa dumaloq. Muhim va funktsional submukozal to'p. Tomirlar kollagen va elastik tolalar bilan o'tgan bo'lib, ular xoch shaklida kesishadi. Ular orasida limfa follikulalari o'sadi. Katta yoshlilarda 1 sm2 dagi follikullar soni 70-80 taga, umumiy soni esa 0,5 - 1,5 mm follikula diametri bilan 1200-1500 taga etadi. Shilliq qavat burmalar va kriptlarni berkitadi. Kriptlarning chuqurligida Panet hujayralari, shuningdek, serotonin ishlab chiqaradigan Kulchitskiy hujayralari o'sadi. Shilliq pardaning epiteliysi bir qatorli, prizmatik bo'lib, shilimshiqni tebranuvchi ko'p sonli kalikosimon hujayralardan iborat.
Faol limfoid tizimi tufayli appendiks organizmdagi aniq immun reaktsiyasi bilan kechadigan barcha jarayonlarning doimiy va faol ishtirokchisiga aylanadi. Misol uchun, klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, uzoqdan appendiksi bo'lgan odamlar organ transplantatsiyasida muvaffaqiyatga erishadilar.
O'smirning follikulyar apparati yallig'lanish jarayonlarida ko'richak funktsiyasi buzilganida, ayniqsa tez reaksiyaga kirishadi, u boshqacha ko'rinishga ega: limfoid hujayralar soni o'sishda davom etadi, ularning faolligi oshadi va ular antikorlarni ishlab chiqarishni boshlaydilar. Ushbu qo'shimchaning o'qi "ichak bodomsimon bezi" deb ataladi.
Chuvalchang o'ti, vermiforrnis appendixê ko'richakning rudimentar kengaytmalari. U ko'richakning medial-orqa yoki medial tomonida boshlanadi va kattalardagi qurtga o'xshash qo'shimchaning uzunligi o'rtada 9 sm ga etadi.
Chuvalchangsimon novda qorin bo'shlig'ida o'sib boradi va aniq belgilangan ko'prik, mezoappendiks hosil qiladi, bunda tomirlar va nervlar o'tadi. Qishda appendiksning periferik qismi sezilarli darajada mo'rtlikka ega.
Chuvalchangsimon qo'shimchaning asosining holati ham ko'proq o'zgaruvchan. Ko'pincha u qorin old devoriga o'ng va o'rta uchdan bir qismi orasidagi nuqtada proektsiyalanadi linea bispinalis(Lan-tsa nuqtasi), birinchisi - kindikni o'ng oldingi yuqori spirakulyar umurtqa pog'onasi (Mac Barney nuqtasi) bilan bog'laydigan tashqi va o'rta uchinchi chiziq o'rtasida.
Biroq, ikkala haqorat ham, prognozlar ham yarmidan kam hollarda qurtga o'xshash o'smirning asosining holatini ko'rsatadi.
Bo'sh cho'tkada qurtga o'xshash o'spirinning mumkin bo'lgan pozitsiyalari:
1) tos suyagi yoki qo'shimchaning pastki holati, - yo'nalishlar oqimi pastga, bo'sh tos suyagiga;
2) qo'shimchaning medial joyi- drenaj nafas olish ichaklariga parallel ravishda yotadi;
3) qo'shimchaning lateral joyi- drenaj jant jo'yakining (kanallarning) o'ng tomonida joylashgan;
4) appendiksning oldingi holati- nihol ko'r ichakning old yuzasida yotadi;
5) appendiksning yuqori yoki subhepatik holati, - Asir tepaga, ko'pincha subhepatik parchalanish nuqtasiga qadar to'g'rilanadi;
6) appendiksning retrocekal holati- Drenaj ko'richak orqasida joylashgan.
Gijjaga o'xshash niholning bu holatida ikkita variant mumkin: nihol ko'richakning orqa devoriga mahkam yopishgan holda ichkarida yotadi; Poya qorin pardaning orqasida yoki retroperitoneal qismida yotishi kerak. Qolgan fazada chuvalchangsimon kurtak servikal hujayrada o'sadi, ko'pincha stegnoz nervi go'sht va m orasidagi yoriqdan chiqadigan nuqtaga etadi. psoas major va m. bilanakus.
Bu appenditsit bilan umurtqa pog'onasidagi og'riqning mumkin bo'lgan nurlanishini tushuntiradi. Neridko
Ko'richak va chuvalchangsimon qo'shimchaning qon ketishi Unga spirakulyar kolik arteriya, yuqori brisyal arteriyaning terminal gulkosi ta'sir qiladi. A. ileokolica postkoekal hujayrada ileotsekal kesmaga boradi va u erda ichak ichaklarining terminal qismini ta'minlovchi gillalarga bo'linadi. boshoqning bir qismi ko'r ichak va qurtga o'xshash qo'shimchalar. Chuvalchangsimon qo‘shimchaning arteriyasi, a. appendicularis, o'smirlik davrining oxirigacha bir xil davrdan o'ting.
Ko'richak va qurtga o'xshash balog'atga etmagan kun ma'qullamoq v. yuqori brijov venasidan oqib chiqadigan ileokolika.
Limfa ko'richak va qurtsimon qo'shimchalardan oqib chiqadi.
Ko'richak va gijjaga o'xshash qo'shimchaga olib boradigan limfa tomirlari uchun mintaqaviy tugunlar va ileotekal kuta hududida o'sadigan tugunlar. Bular ichakning old va orqa devorlari va chuvalchangsimon qo'shimchaning oq qismiga o'xshash o'sadigan nodi rge-caecales, retrocaecales va appendiculares. Bundan tashqari, limfa yuqori brizhov tugunidagi spirakulyar-rim tomirlaridan oqadi.
Ko'r ichak va chuvalchangsimon qo'shimchaning innervatsiyasi Ular yuqori tutqich pleksusning umurtqa pog'onasidan hosil bo'lib, ular qon tomirlari bo'ylab ileotsekal tunikaga etib boradi.
Operativ kirish va appendiktomiya texnikasi.
Appendektomiya - qurtga o'xshash qo'shimchani olib tashlash.
Vikoniya appendektomiyasi texnikasi:
A. Tez kirish
Bugungi kunda Volkovich-Dyakonovga kirish ko'pincha qidirilmoqda.
Kesilgan chiziq McBurney nuqtasidan o'tadi, u kindikni o'ng to'shakning oldingi yuqori umurtqa pog'onasi bilan bog'laydigan tashqi va o'rta uchinchi chiziq o'rtasida cho'ziladi. Kesish belgilangan chiziqqa perpendikulyar o'tadi, kesmaning uchdan bir qismi chiziq ustidagi qismga, uchdan ikki qismi esa chiziqdan pastga tushadi. Yakuniy kesish operatsiya maydonining yaxshi ko'rinishini ta'minlash va bemorning teri osti yog 'to'qimalariga yaqin turishdir. Dovjin kesmasini 6-8 div qiling.
Terining orqasida teri osti yog 'hujayrasi joylashgan bo'lib, uni sezilarli bosim bilan skalpel bilan kesish mumkin yoki uni kichik miqdordagi hujayrali tupper (yoki skalpelning protimal uchi) yordamida to'mtoq usulda olib tashlash mumkin. Yuqori fastsiya kesiladi va uning orqasida tashqi qiya qorin mushaklari aponevrozining tolalari ko'rinadi. Ushbu tolalar Kuper qaychi bilan kesiladi va shu bilan go'sht to'piga kirishga imkon beradi. Ichki oblik va ko'ndalang mushaklarning tolalari ikkita yopiq qon orqa miya qisqichlari yordamida ajratiladi. Go'sht to'pidan keyin to'mtoq tarzda puflangan prekursor tsellyuloza, keyin esa yadro keladi. Parietal chiziq ikkita qisqichga bosiladi, bu holda ichaklar qisqichlar ostida ezilib ketmasligi uchun dumalab turish kerak. Shundan so'ng, chiziq bo'linadi va biz bo'sh qatorga tushamiz.