Ушивання рани кишки. Техніка ушивання ран тонкої і товстої кишки. Види і техніка накладання шлунково-кишкових, міжкишкових анастомозів і їх оцінка

5986 0

Закриття просвіту порожнистих органів потрібно при їх пораненні, проведенні операційних втручань, різних патологічних процесах.

Для закриття рани кишки або сечового міхурапотрібно накласти не менше двох поверхів швів. При зашивання кишки - 1-й поверх являє собою наскрізні (інфіковані) шви (рис. 20.42); 2-й - непроникаючі (серозно-м'язові) (рис. 20.43). Перший поверх призначений для міцного утримання зближених країв рани. Його можна накладати, захоплюючи все шари. Другий поверх має вкрити цей шов очеревиною і доповнити герметичність закриття за допомогою хорошого зіткнення підігнутих серозних оболонок. При виборі шва для першого поверху враховують величину дефекту стінки і характер патологічного процесу.

Мал. 20.42 Перший ряд швів при зашивання ропи сечового міхура

Мал. 20.43 Другий ряд швів при зашивання рани сечового міхура

Для відновлення цілісності стінки сечового міхура шви першого поверху накладають на м'язову оболонку, не захоплюючи слизової. Ігнорування цієї умови може призвести до утворення в просвіті сечового міхура каменів (інкрустація хірургічних ниток солями сечі).

При лінійних розрізах стінки кишки або шлунка як 1-го поверху швів, як правило, використовують один з наскрізних вкручувати швів (Шмід, Коннелі, Жобера, Пирогова, Баришівського-Матешук і ін.). Він забезпечує гемостаз і зіткнення серозних оболонок.

Зашивання рани кишки роблять у такий спосіб. Припустимо, що є коса рана на тонкій кишці. Якщо таку рану просто зашити по довжині, то, очевидно, вийде деяке звуження просвіту кишки, що зовсім не бажано. Щоб уникнути цього, поздовжню рану перетворюють в поперечну. Для цього стінку кишки захоплюють затискачами в точках, позначених на малюнку хрестиком (рис. 20.44), і розтягують рану в поперечному напрямку (рис. 20.45).

Затискачі заміняють вузлуватими швами (рис. 20.46). Накладають глибокий поверх шва. Тут хірург, на свій розсуд, може накласти вузлуватий або безперервний шов. Чи не суттєво, чи буде цей шов проникати через слизову кишки. Головне, щоб він був Гемостатичність і захопив достатню кількість підслизової клітковини. Іншими словами, шов повинен бути настільки міцний, щоб міг утримувати краю рани до тих пір, поки серозні листки, з'єднані наступним поверхом швів, встигнуть добре злипнутися.

Мал. 20.46 Фіксація країв рани вузловими швами

Підійшовши до протилежного кінця рани, безперервний шов закріплюють окремим вузлуватим швом, кінці ниток якого замінюють другий зажим. Тепер асистент може утримувати кінці рани за обидва кінцевих шва.

Зашита рана добре протирається антисептиком, після чого переступають до накладення наступного поверху швів. Вони призначені для зближення серознихповерхонь кишки уздовж захистом рани. Як правило, накладають вузлові шви. Домогтися того, щоб вони були дійсно серозно-серозні або серозно-м'язові, досить важко. Коли НЕ захоплена клітковина, шви дуже легко прорізаються. Зав'язати їх майже неможливо. Стінка кишки настільки тонка, що шов, захоплюючий крім м'язової тканини ще й частина клітковини, прошивають не глибше, ніж шов, захоплюючий тільки м'язовий шар. Не підлягає сумніву, що багато шви, які вважаються серозно-м'язовими, насправді містять і клітковину, хоча хірург і переконаний, що вона в шві відсутня.

Після обрізання кінців ниток шов ще раз протирають антисептиком. Вже через 5-6 годин дотичні поверхні серозних листків виявляються злиплими. Це відбувається внаслідок утворення фібринозного ексудату в формі помилкової оболонки. Він не тільки склеює рану, але і абсолютно вкриває вузли і кінці ниток. З плином часу ексудат організується і перетворюється в сполучну тканину. Нитки, якими зашита кишка, можуть іноді інкапсулюватися, але зазвичай вони провалюються в просвіт кишки і виділяються організмом, як чужорідне тіло.

Розсмоктуються шви, звичайно, розсмоктуються, але ті з них, які проходять наскрізь в просвіт кишки, можливо, виділяються з організму абсолютно так само, як і не розсмоктуються. Кушнірський шов (безперервний) відділяється важче. Тому слід уникати накладення на кишки безперервних швів через всю товщу стінки. При зашивання рани накладають шви вузлові.

Вже на 18-й день після операції кушнірський шов, що проходить через всі шари на шлунку, і навіть місце його накладення відшукати виявилося дуже важко, в чому була можливість переконатися на розтині. Причому ніякого потовщення в області шову не прощупувалося. Тільки розріз скальпелем передавав відчуття перерізати нитки.
Ще раз хочемо нагадати, що вдале зашивання кишки досягається хорошим герметичним з'єднанням рани і мінімальною кількістю якісно накладених швів, зав'язаних досить туго, але без ішемії і прорізання тканини. Якщо ці умови вдалося виконати, то вже через два-три дні з'єднання тканин може бути настільки міцним, що немає підстави побоюватися призначення легкий послаблюючий.

Небезпека послабляющего ефекту з'являється на 7-у добу і зберігається до 10-12-х діб. Вважається, що через 15 діб після операції небезпека розбіжності кишкових швів при використанні проносних минула зовсім. Застосування клізм, які не досягають місця зашивання, навряд чи можна вважати протипоказанням взагалі, якщо робити їх обережно, не використовуючи надто великої кількості рідини.

При великих пошкодженнях кишки, а також при резекції її петель необхідно подбати про те, щоб її вміст не випливало під час зашивання. Для цього вище і нижче пошкодженого місця накладаються затиски, здавлюють просвіт кишечника.

Ничік А.3.

Тонка кишка

Тонка кишка - ділянку ШКТ розташований між шлунком і товстою кишкою. У тонкій кишці розрізняють 3 відділи: дванадцятипала кишка; худа і клубова. Тонкий кишечник фіксований коренем брижі до задньої стінки черевної порожнини.

Дванадцятипала кишкавигинається у вигляді підкови навколо підшлункової залози. У дванадцятипалої розрізняють: верхню частину- розташовується у верхній частині интраперитонеально; мезоперитонеально - в середній частині; ретроперитонеально - в області верхнього вигину.

Низхідна частина - на слизовій; задневнутренней поверхні перебувати: малий дуоденальнийсосочок(На відстані ~ 6 см від воротаря), де відкривається протока підшлункової залози і великий (Фатер) сосочок (~ 8cм)

Нижня горизонтальна частина - ретроперитонеально

Висхідна частина - мезоперитонеально йде вліво і вгору до 12п - худого вигину розташованого на рівні LII і фіксується підвішують зв'язкою 12п кишки який тягнеться до правої смужки діафрагми і піднімаючи очеревину формує верхню 12п складку в якій відбувається нижня брижова вена (орієнтир).

Тонка кишка. Кордоном між 12п кишкою і худої є 12п-тощекішечний вигин. У цього вигину очеревина формує кілька складок і поглиблень.

верхні і нижні дуоденальні складки проходить нижня брижова вена.

парадуоденальная поглиблення між верхніми і нижніми дуоденальнимі складками - можливе місце утворення грижі.

нижнє дуоденальное поглиблення лежить нижче нижньої дуоденальної складки.

Загальна довжина тонкої кишки і клубової кишки 6-7 м.

Худа і клубова кишка розташовані інтраперитонеально має брижі через що на кишці розрізняють брижових і вільний край. Між листками брижі є смужка кишкової стінки позбавлена ​​очеревини.

Клубова кишка завершується ілеоцікальним клапаном і однойменним отвором, який відкривається в товсту кишку.

Кровопостачання: відбувається за рахунок гілок верхньої брижової артерії, яка віддає 12-18 тощекішечний і клубово-кишкових артерій.

Кровоотток: відбувається в верхню брижових вену і далі в ворітну вену.

Відтік лімфи: відбувається в брижових лімфатичні вузлирозташовані в брижі по кишковому стовбура в лівий поперековий стовбур і далі в грудну протоку.

Іннервація: гілки блукаючого нерва.

Рис.4. Кровопостачання тонкої кишки.

Венозний відтік від тонкої кишки.
З венозного підслизового сплетення беруть початок прямі вени. З них формуються екстраорганние вени, що утворюють систему аркад, подібних до артеріальними. Далі кров збирається в v. ileocolica, w. ileales і w. jejunales. Ці вени зливаються і утворюють верхню брижових вену, v. mesenterica superior. V. mesenterica superior йде в корені брижі паралельно однойменної артерії праворуч від неї, проходить попереду pars horizontalis duodeni і йде під головку підшлункової залози, де і з'єднується з v. splenica (lienalis), формуючи комірну вену.

Рис.5. Венозний відтік від органів черевної порожнини.

Лімфатичні вузли тонкої кишки розташовуються в три ряди:
перший ряд - знаходиться між брижєєчним краєм кишки і судинними дугами - околокішечной вузли, nodi juxtaintestinales.
Другий (середній) ряд - на рівні гілок і стовбура a. mesenterica superior.
Третій ряд - верхні центральні ліфатіческіе вузли, nodi superiores centrales, оточує початкову частинуверхньої брижової артерії від шийки підшлункової залози до місця відходження a. colica dextra. Далі лімфа прямує в парієтальні поперекові лімфатичні вузли, переважно в проміжні, nodi lumbales intermedii, часто їх називають інтераортокавальнимі, так як вони знаходяться в проміжку між цими судинами.

Ушивання ран тонкої кишки

Рис.11. Ушивання рани тонкої кишки

Зліва - кишкова рана: справа - накладення на неї серозно-м'язових вузлових швів в поперечному до осі кишки напрямку.

РЕЗЕКЦІЯ ТОНКОЇ КИШКИ
Показання: пухлини кишки або її брижі, некроз кишки при гострій кишкової непрохідності, Защемленої грижі, тромбоз артерій тонкої кишки, множинні поранення.
Доступ - серединна лапаротомія.
Ентероентероанастомоз по типу кінець в кінець (етапи операції).
а - ушивання задніх губ анастомозу безперервним кетгутовим швом;
б - ушивання передніх губ анастомозу кушнірським швом;
в - накладення вузлових серозно-м'язових швів на передню стінку анастомозу.

Рис.12. Мобілізація тонкої кишки.

б) ушивання значних ран, разможеніе країв стінки кишки:

1) висічення рани і переклад рани в поперечну

2) дворядний шов: наскрізний безперервний кетгутовий вкручувати шов Шміда (кушнірський) + серозно-м'язові шви Ламбера

3) контроль на прохідність

NB! Поперечний ушивання поздовжньої рани забезпечує хороший просвіт кишки лише коли поздовжня рана не досягає діаметра кишкової петлі.

61. Резекція кишки з анастомозом "кінець в кінець". Ушивання рани кишечника.

Початок операції - см. Питання 60.

Анастомоз «кінець в кінець» найбільш фізіологічний.

Техніка формування анастомозу «кінець в кінець»:

1. Задні стінки відсіченою петлі зближують і на необхідному рівні прошивають двома держалкамі (однієї зверху, інший знизу).

2. Між держалкамі з інтервалом 0,3-0,4 см накладають вузлові серозно-м'язові шви Ламбера.

3. М'які затискачі знімають, задню губу анастомозу прошивають кетгутовим безперервним наскрізним швом з захлесткой (швом Мультановського).

4. Цією ж ниткою переходять на передню губу анастомозу і вшивають її наскрізним швів Шмід. Нитка зав'язують.

5. Міняють рукавички, серветки, обробляють шов і вшивають передню губу анастомозу вузловими серозно-м'язовими швами Ламбера. Перевіряють прохідність анастомозу.

62. Операція шлункового свища (Вітцель, Кадера, Топровера).

гастростомія- створення співустя між шлунком і зовнішнім середовищем.

показання:

1) неоперабельні пухлини глотки, стравоходу, шлунка

2) рубцеві стриктури стравоходу

3) кардіоспазм

4) черепно-мозкова травма з неможливістю здійснення акту ковтання

5) для виключення стравоходу при опіках, пораненнях, езофагітах.

Види гастростомії:

а) трубчастий свищ (Вітцель і Кадера)

б) губовідний (Топровера)

1. Спосіб Вітцель.

а. Доступ: трансректальная, параректальних по Ленандера або верхня серединна лапаротомія.

б. На передню стінку шлунка укладають гумову трубку в напрямку до воротаря (по Вітцель) або в напрямку до дна шлунка (по Гернера - краще, тому що трубка звернена в газовий міхур і їжа не випливає).

в. Серозно-м'язовими швами трубку інвагініруют в стінку шлунка. У нижнього кінця трубки накладають кисетний шов, В центрі його розкривають шлунок і занурюють кінець трубки в просвіт шлунка. Кисетний шов затягують з утворенням трубчастого свища.

м Стінку шлунка навколо трубки підшивають до очеревини для попередження інфікування черевної порожнини по ходу каналу свища.

д. На передню черевну стінку трубку виводять через додатковий розріз зі швами-держалкамі, якими трубку фіксують до шкіри.

NB! Після видалення трубки свищ самостійно заживає.

2. спосіб Штамма-Сенна-Кадера:

а . Доступ: трансректальний розріз зліва довжиною 6-8 см або верхня серединна лапаротомія.

б. Передню стінку шлунка виводять в рану у вигляді конуса.

в. На передню стінку шлунка накладають три концентричних кісетних шва з інтервалом 1,0-1,5 см один нижче іншого.

м В центрі першого кисетного шва стінку шлунка розкривають і в його просвіт вводять гумову трубку. Навколо неї зав'язують перший кисетний шов таким чином, щоб край шлункової стінки інвагініровался в просвіт шлунка. Так само затягують другий і третій кисетний шов, одночасно занурюючи трубку зі стінкою шлунка вглиб, щоб утворився циліндр, звернений в просвіт шлунка.

д. Стінку шлунка навколо трубки підшивають до очеревини для герметизації щілини між трубкою і шлунком.

е. Рану черевної стінки пошарово вшивають до трубки. Утворюється трубчастий свищ, який після видалення трубки заживає самостійно.

3. спосіб Топровера:

а. Доступ: трансректальний розріз зліва довжиною 6-8 см або верхня серединна лапаротомія.

б. В рану витягують передню стінку шлунка у вигляді конуса і по черзі, як при способі Кадера, накладають три кісетних концентричних шва один нижче іншого.

в. У центрі першого кисетного шва шлунок розкривають протягом 1 см і вводять всередину гумову трубку. На трубці кісетние шви зав'язують.

м Утворений з шлункової стінки конус підшивають на рівні нижнього кисетного шва до парієтальноїочеревині.

д. Рану передньої черевної стінки вшивають пошарово.

е. На рівні другого кисетного шва стінку шлунка підшивають до прямому м'язі живота, а поблизу трубки - до шкіри.

ж. Утворюється губчастий свищ на тривалий час. Даний свищ може бути закритий тільки оперативним шляхом.

63. Операція шлунково-кишкового соустя. Передній анастомоз (метод Вельфлер з ентероентероанастомозом Брауна).

Шлунково-кишковий соустя- накладення співустя між шлунком і петлею тонкої кишки (паліативна операція).

показання:

1. неоперабельні пухлини антрального відділу шлунка

2. непрохідність пілоричного відділу шлунка доброякісного генезу (рубцеві звуження при виразці)

3. травми 12-палої кишки.

Протипоказання:ускладнені форми виразковій хворобі.

Техніка гастроентеростоміі по Вельфлер з ентероентероанастомозом Брауна:

а . Доступ: верхньо-серединна лапаротомія.

б. Знаходять першу петлю тонкої кишки, відступивши від flexum duodenojejunalis 60-70 см, і виводять її в рану, лигатурами позначаючи приводить і відводить кінці.

в. Петлю укладають на передню стінку шлунка попереду ободової кишкитаким чином, щоб приводить кінець петлі був спрямований на дно шлунка, а відвідний - до воротаря (або правило 2Б: велика петля - до великої кривизни і правило 2М: мала петля - до малої кривизни).

м Передню стінку шлунка і кишки скріплюють швами-держалкамі на ширину майбутнього анастомозу і між ними накладають чистий серозно-м'язовий шов (7-9 см).

д. На відстані 1 см від лінії шва і вздовж нього розсікають стінку шлунка і стінку кишки протягом 6-8 см. На задню губу анастомозу накладають наскрізний безперервний кетгутовий шов Мультановського. Цією ж ниткою переходять на передню губу анастомозу і вшивають її вкручувати швом Шміда.

е. Після ушивання рани кишки інструменти, рукавички, серветки змінюють або обробляють і на передню губу анастомозу накладають другий ряд вузлових серозно-м'язових швів Ламбера.

д . Для попередження розвитку порочного кола додатково накладають анастомоз по Брауну: між приводить і відводить петлею на відстані 15-20 см від гастроентероанастомоза (техніка накладання на кшталт «бік у бік»)
Задній позадіободочний гастроентероанастомоз за способом Петерсона-хакерів: розсікають брижі поперечно-ободової кишкив безсудинного ділянці і накладають анастомоз між задньою стінкою шлунка і петлею тонкої кишки.
64. Принципи резекції шлунка за типом Більрот 1, Більрот 2; операція Гофмейстера-Фінстерера. Гастректомія.

резекція шлунка- видалення частини шлунка:

а) дистальна - видаляють 2/3 шлунка

б) проксимальная - видаляють 95% шлунка

показання:

1. операбельна злоякісна пухлинапілоричноговідділу

2. ускладнені форми виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки (проривна, кровоточить, малигнизированная, стенозуючих, пенетруюча, хронічна каллезная, рефрактерна до медикаментозної терапії виразки)

Протипоказання:

1. старечий вік

3. патологічні зміни нирок і печінки

Резекція шлунка по Більрот-1:

1. Доступ: верхня серединна лапаротомія

2. В межах резекції проводять мобілізацію шлунка по великій і малій кривизні.

3. На шлунок і 12-палої кишки накладають затискачі. Між зажимами шлунок перетинають, відвертають вліво і резецируют.

4. Верхню частину кукси шлунка вшивають дворядним швом (безперервний наскрізний кетгутовий шов + чисті серозно-м'язові шви Ламбера). У великої кривизни залишають неушітих ділянку діаметром з 12-палої кишки для формування гастродуоденоанастомоза.

5. неушітих частина шлунка підводять до 12-палої кишки. Зшивають серозно-м'язовими швами задні стінки шлунка і 12-палої кишки. Довгою кетгутовой ниткою накладають на задню губу анастомозу наскрізний безперервний кетгутовий шов, починаючи від низу до верху, цієї ж ниткою переходять на передню губу анастомозу і накладають вкручувати шов Шміда.

6. Після зміни інструментів і білизни накладається серозно-м'язовий шов і закінчується формування анастомозу. Рану передньої черевної стінки пошарово вшивають.

переваги способу: Найбільш фізіологічний, пасаж їжі відбувається через 12-палої кишки, демпінг-синдром не виражений. недоліки: Труднощі мобілізації 12-палої кишки; невідповідність просвітів шлунка і 12-палої кишки.

Резекція шлунка по Більрот-2 . Суть: при нерухомій 12-палої кишки вшиваємо наглухо обидві кукси і накладаємо гастроентероанастомоз по типу «бік у бік». В даний час виконується в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (анастомоз за типом «кінець в бік»):

1. Доступ: верхня серединна лапаротомія.

2. Мобілізація шлунка шляхом звільнення видаляється його частини від зв'язок з одночасною перев'язкою судин.

3. Знаходимо початкову петлю тонкої кишки і проводимо її через отвір, зроблений в безсосудістой зоні брижі поперечної ободової кишки в верхній поверх, де утримуємо її накладенням на її брижі еластичного жому.

4. Накладаємо жом Пайра на верхній відділ 12-палої кишки, жом на шлунок нижче воротаря і перетинаємо між жомамі.

5. Закриваємо культю 12-палої кишки:

а - накладення безперервного шва на куксу навколо затиску

б - затягування нитки

в - підвантаженими кукси кишки серозно-серозним кісетним швом

г - затягування кисетного шва

6. На шлунок по лінії майбутнього перетину зліва накладають два прямих шлункових жому: один з боку великої кривизни, другий - з боку малої кривизни так, щоб вони стикалися. Поруч з ними накладають роздавлюючий жом Пайра на удаляемую частина шлунка. Між двома прямими жомамі і жомом Пайра відсікають шлунок.

7. вшивають верхню частину кукси шлунка по затиску, накладеному з боку малої кривизни.

8. Підготовлену петлю тонкої кишки підводимо до культі шлунка так, щоб приводить кінець її відповідав малої, а відвідний - великий кривизни шлунка. Кишку фіксують до задньої стінки неушітих частини кукси шлунка держалкамі так, щоб лінія майбутнього анастомозу припала на протівобрижеечний край кишки.

9. Між держалкамі накладають задні серозно-м'язові шви з інтервалом 0,5 см. Операційне поле обкладають серветками. Кишку розсікають.

10. На задню губу анастомозу накладають суцільний обвівной кетгутовий шов Мультановського, цієї ж ниткою переходять на передню губу анастомозу і вшивають її наскрізним безперервним вкручувати швом Шміда. Поверх накладають другий ряд серозно-м'язових швів. Контролюють прохідність анастомозу.

11. Щоб попередити закидання шлункового вмісту в приводить петлю її підшивають декількома швами вище зони анастомозу до культі шлунка.

гастректомія- повне видалення шлунка.

показання:рак кардіального відділу шлунку або його верхньої половини.

2. мобілізуємо шлунок шляхом звільнення видаляється його частини від зв'язок з одночасною перев'язкою судин.

3. Початковий відділ 12-палої кишки перетинають між зажимами, вшивають куксу 12-палої кишки.

4. мобілізуємо стравохід, відокремлюючи пещевод від очеревини, лігіруя судини, розсікаючи нерви.

5. Створюємо езофагоеюноанастомоз по типу «кінець в бік» (за Гілярович, по Лагею) з анастомозом Брауна між приводить і відводить петлею кишки або за типом «кінець в кінець» (по Ласка-Цацаніді).

Операції при пробиття виразкову хворобу шлунка.

способи хірургічного лікуванняпроривної виразки:

а) ушивання перфоративного отвору

б) висічення виразки

в) висічення виразки з ваготомией

г) резекція шлунка

Ушивання проривної виразки.

показання:перфорація виразки у молодих пацієнтів, у осіб старечого віку, в осіб з важкими поєднаними захворюваннями

Техніка ушивання проривної виразки:

1. Верхнесредінная лапаротомія

2. Ревізія передньої і задньої стінки шлунка і 12-палої кишки

3. Ушивание виразки різними способами:

а ) На краю отвору в поперечному напрямку до поздовжньої осі шлунка або 12-палої кишки накладають два ряди серозно-м'язових швів. До другого ряду швів можна підвести сальник на ніжці.

б) дворядний шов: внутрішній шов Матешук через всі шари, зовнішній ряд - серозно-м'язові шви (накладаються за межами інфільтрату)
в
) Якщо у хворого є небезпека звуження вихідний частини шлунка або 12-палої кишки, рекомендується операція Опель-Полікарпова:сальник на ніжці вводять в перфоративное отвір, прошив його двома нитками; кінці ниток просувають через проривної отвір і прошивають ними стінку шлунка зсередини назовні; нитки підтягують, сальник занурюють в просвіт шлунка і тампонують прободного отвір; нитки зав'язують, а по краях виразки сальник додатково прикріплюють «серозними» швами.
4. Ретельна ревізія черевної порожнини, її осушення, при загрозі розвитку перитоніту - дренування.

5. Установка зонда, пошарове зашивання рани черевної порожнини.

ускладнення:можливо звуження вихідний частини шлунка; неспроможність швів.

Техніка видалення виразки:

1. Верхнесредінная лапаротомія

2. На шлунок в проекції виразки накладають дві держалки.

3. Між держалкамі двома напівовальним розрізами видаляють виразку (доцільніше сікти в поперечному напрямку, щоб не допустити звуження шлунка)

4. Рану шлунка зашивають швами Матешук і серозно-м'язовими швами в поперечному напрямку.

5. Встановлюють назогастральний зонд, пошарово зашивають рану черевної порожнини.

ускладнення: Рак з захистом виразки; стеноз вихідний частини шлунка; повторна перфорація; рецидив виразки.

Ваготомія. Дренірующіе операції.

ваготомія- денервация зон шлунка, які секретують соляну кислоту, шляхом перетину блукаючих нервівабо їх гілок. Альтернатива резекції шлунка при виразковій хворобі.

NB! Неодмінним доповненням до ваготомії є виконання дренирующей шлунок операції (гастроентеростоміі або пілоропластики) з метою уникнути виникнення гастростаза.

анатомія:правий і лівий n.vagus йдуть в товщі малого сальника під назвою нерва Латерже, який закінчується «гусячої лапкою» в області пілоруса. Нерв Латерже регулює продукцію соляної кислоти.

Показання до ваготомії:

а. ускладнені форми виразки 12-палої кишки (!), але не шлунка.

б. рецидив ВХ після проведеної резекції шлунка

в. доброякісна пухлина, Що продукує гастрин, який викликає гіперпродукцію соляної кислоти (пухлина Золінгера-Елісона).

Види ваготомій:

1. стовбурова ваготомія- перетин основних стовбурів блукаючих нервів і повна денервация шлунка, а також інших органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, тонкої кишки, підшлункової залози); в даний час може застосовуватися тільки в екстрених умовах.

гідність: Пригнічує продукцію соляної кислоти на 90%. недолік- порушення іннервації всіх органів шлунково-кишкового тракту.

2. селективна ваготомія- перетин всій гілок, що йдуть від блукаючих нервів до шлунку, зі збереженням печінкових і черевних гілок + обов'язкові дренирующие операції

гідність:пригнічується продукція соляної кислоти, зберігається іннервація інших органів шлунково-кишкового тракту. недолік:порушується моторна функція шлунка.

3. проксимальная селективна ваготомія- перетин гілок від блукаючих нервів до шлунку зі збереженням гілок до пілоричного частини і привратникового сфінктера (зі збереженням «гусячої лапки» нерва Латерже)

гідність:вибірково пригнічується лише продукція соляної кислоти без порушення діяльності воротаря і інших органів шлунково-кишкового тракту.

Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освітиТюменського державного МЕДІЦІНСКІЙФедеральное державне бюджетне
освітня установа вищої освіти
Тюменського державного
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Кафедра топографічної анатомії та
оперативної хірургії
Техніка ушивання ран тонкої і товстої
кишки.
Викладач: Пяльченкова Наталія Олегівна
Роботу підготувала:
Семакіна Вікторія Миколаївна
Студентка 4 курсу, 422 групи
Тюмень, 2017р.

ТЕОРЕТИЧНІ ОСНОВИ

Кишковий шов - збірне поняття, що припускає
ушивання ран і дефектів черевної частини стравоходу, шлунка,
тонкої і товстої кишки. Універсальне застосування цього поняття
обумовлено спільністю анатомічної будовистінки цих
органів і технічних прийомів на основі біологічних законів
загоєння ран порожнистих органів шлунково-кишкового тракту.

У стінці органів травного каналу розрізняють чотири основні
оболонки: слизову, підслизову основу, м'язову, серозну.
Оболонки об'єднані в два футляра: зовнішній, що включає м'язову і
серозную оболонки, і внутрішній, що складається з підслизової основи і
слизової оболонки
I - внутрішній, слизисто-підслизовий футляр; II - зовнішній,
м'язово-серозний футляр; 1 - слизова оболонка; 2 - підслизова
основа; 3 - м'язова оболонка; 4 - серозна оболонка (вісцеральна

Внутрішній і зовнішній футляри рухливі відносно один одного, при цьому в
різних органах в різного ступеня.
При пораненні або перетині тонкої і товстої кишки обидва футляра сочетано
розходяться приблизно в рівній мірі.
Саме з цього з урахуванням футлярного будови на товстій і тонкій кишках
(З огляду на незначний зсув футлярів) шовную нитку слід проводити
строго перпендикулярно до краю розрізу.
Треба також враховувати, що механічна міцність підслизового шару
становить близько 70% міцності всіх шарів стінки травного апарату,
інші ж верстви витримують тільки 30% механічної навантаження. І тому
більшої механічної міцністю будуть відрізнятися шви, виконані з
захопленням підслизового шару.

Знеболювання: загальне
знеболення.
Положення хворого: лежачи на
спині.
Оперативний доступ: нижня
серединна лапаротомія.
Після розтину черевної порожнини і
відмежування рани черевної
стінки серветками витягають
пошкоджену петлю тонкої
кишки. На приводить і
відвідний кінці кишки
накладають м'які кишкові
жоми дуайена.

Техніка ушивання ран тонкої кишки

Оперативний прийом.
1. Точкову (колоту) рану закривають кісетним швом, занурюючи
місце пошкодження всередину шва.
* Безперервний серозно-м'язовий шов, що накладається циркулярно. призначений
для занурення невеликий кукси. Шов накладають довгою ниткою і тонкої
круглої круто зігнутою голкою. У стібок захоплюють серозную і м'язову
оболонки, при цьому довжина нитки, що знаходиться в товщі тканин, повинна дорівнювати
довжині нитки, що знаходиться на поверхні.
Діаметр кисетного шва повинен бути достатнім для занурення в нього кукси.
При занадто великому діаметрі кисетного шва після занурення кукси між нею
і стінкою кишки утворюється вільний простір, в якому може накопичуватися

Техніка ушивання ран тонкої кишки

2. Для ушивання різаної рани невеликого розміру (менше 1/2 діаметра
кишки) використовують дворядний шов по Альберту.
Дворядний безперервний: перший ряд накладають через всі шари
зшиваються решт кишки (обвівной); другий ряд - серозно-м'язовий,
занурює перший ряд

При пошкодженні менш 2/3 довжини окружності полого органу можливе
ушивання рани. При перевищенні її слід виконати резекцію
тонкої кишки.
На кишку накладають два серозно-м'язових шва-держалки з таким
розрахунком, щоб при розтягуванні їх в сторони рану
розташовувалося в напрямку, поперечному довгою осі кишки, у
уникнути звуження просвіту кишки після накладення швів.
Перший ряд крайових вузлових швів накладають через всі шари
кетгутом, відступивши від краю рани на 3 мм, на відстані 3-5 мм між
швами. Основними завданнями цього ряду швів є зближення країв
рани, гемостаз. Перший ряд швів проникає в просвіт кишки, тому
перед накладенням другого ряду сіро-серозних швів члени
хірургічної бригади повинні обробити руки, змінити інструменти і
серветки.
Поверх першого ряду швів накладають другий ряд сіро-серозних
вузлових швів. Відстань між швами - 2,5 мм. Ушивання рани тонкої
кишки закінчують перевіркою прохідності просвіту кишки.

Ушивання ран товстої кишки

Оперативний доступ: серединна (середня або нижня)
лапаротомія.
В рану виводять пошкоджену ділянку поперечної ободової
або сигмовидної кишки. По обидва боки від рани кишки
накладають шви-держалки для утримання кишки в
положенні, при якому не відбувається витікання з рани
кишкового вмісту і додання рані напрямки,
поперечного до довгої осі кишки. Рану вшивають трирядним
швом, керуючись загальними правиламинакладення
кишкового шва:
- перший ряд - наскрізним крайовим швом;
- другий ряд - серозно-м'язовим швом, що забезпечує
зіткнення серознихповерхонь і занурення
крайового шва;
- третій ряд - серозно-м'язовим швом для додаткової
перитонизации попередніх швів.

10.

Наскрізний крайової шов Жобера
Голку вколюють на відстані 1 см від краю рани з боку
серозної оболонки, виколюють у краю слизової оболонки.
На іншому краю рани цю ж нитку проводять з боку
слизової оболонки, працюючи голку у самого краю рани і
виколюючи на серозної оболонці на відстані 1 см від краю.
При зав'язуванні вузла захоплюваний в шов надлишок тканин
зовнішнього футляра сприяє закручування країв рани і
зіткненню їх серозних оболонок

11. трирядного шов

12. Види і техніка накладання шлунково-кишкових, міжкишкових анастомозів і їх оцінка

Види і техніка накладання шлунково-кишкових, міжкишкових
анастомозів і їх оцінка
Накладення анастомозу між 2-ма ділянками
травного апарату - одна з найбільш
поширених операцій в абдомінальній хірургії.
Анастомоз накладають з метою відновлення
пасажу вмісту травного апарату. В
Залежно від способів з'єднання приводить і
відвідного ділянок травного апарату
розрізняють наступні види анастомозів:
1) анастомоз кінець в кінець;
2) анастомоз бік у бік;
3) анастомоз кінець в бік;
4) анастомоз бік в кінець.

13.

Анастомоз кінець в кінець
пряме з'єднання кінців порожнистих органів з накладенням дворядного
шва Альберта. Перший ряд швів - наскрізний безперервний або
вузловий кетгутом, другий - вузлові серозно-м'язові шви
Ламбера. При зшиванні ділянок товстої кишки використовують
трьохрядний шов. Третім поруч є ще один ряд швів
Ламбера. Анастомоз кінець в кінець більш фізіологічний і тому
широко застосовується при різних операціях.

14.

При анастомозі бік у бік на з'єднуються ділянках кишки
спочатку роблять дві наглухо закриті кукси. Для їх
освіти вільний кінець кишки перев'язують і
занурюють в кісетний шов. кукси розташовують
ізоперістальтіческім по відношенню один до одного, на
прилеглих бічних поверхнях скальпелем роблять
отвори, які зшивають також дворядним швом. при
цьому виді анастомозу немає небезпеки звуження, так як ширина
анастомозу не обмежена діаметром зшиваються кишок і
може вільно регулюватися

15.

Анастомоз кінець в бік застосовується при з'єднанні
відрізків шлунково-кишкового тракту різного діаметру:
при резекції шлунка, коли куксу його вшивають в бічну
стінку тонкої кишки; при з'єднанні тонкої кишки з
товстої, коли кінець тонкої кишки підшивають до бічної
стінці товстої.

16.

Анастомоз бік в кінець - бокова поверхня більш
проксимального органу Анастомозирует з кінцем
більш дистально розташованого. застосовується рідше
інших (гастроентероанастомоз по Ру,
ілеотрансверзоана-стомоз).

17. Список літератури

Оперативна хірургія: навчальний посібник
по мануальним навичкам / під ред. А. А.
Воробйова, І. І. Кагана. - М .: ГЕОТАРМедіа, 2015. - 688 с
Топографічна анатомія і
оперативна хірургія: підручник: у 2 т.
/ Под ред. І. І. Кагана, І. Д.
Кірпатовского. - М.: ГЕОТАР-Медіа,
2013
Практикум з оперативної хірургії:
навч. посібник / Ю. М. Лопухін, В. Г.
Владимиров, А. Г. Журавльов. - М.:
ГЕОТАР-Медіа, 2013. - 400 с

а) ушивання невеликих ран: Серозно-м'язовий кісетний шов + поверх шви Ламбера

б) ушивання значних ран, разможеніе країв стінки кишки:

1) висічення рани і переклад рани в поперечну

2) дворядний шов: наскрізний безперервний кетгутовий вкручувати шов Шміда (кушнірський) + серозно-м'язові шви Ламбера

3) контроль на прохідність

NB! Поперечний ушивання поздовжньої рани забезпечує хороший просвіт кишки лише коли поздовжня рана не досягає діаметра кишкової петлі.

Резекція кишки з анастомозом "кінець в кінець". Ушивання рани кишечника.

Початок операції - см. Питання 60.

Анастомоз «кінець в кінець» найбільш фізіологічний.

Техніка формування анастомозу «кінець в кінець»:

1. Задні стінки відсіченою петлі зближують і на необхідному рівні прошивають двома держалкамі (однієї зверху, інший знизу).

2. Між держалкамі з інтервалом 0,3-0,4 см накладають вузлові серозно-м'язові шви Ламбера.

3. М'які затискачі знімають, задню губу анастомозу прошивають кетгутовим безперервним наскрізним швом з захлесткой (швом Мультановського).

4. Цією ж ниткою переходять на передню губу анастомозу і вшивають її наскрізним швів Шмід. Нитка зав'язують.

5. Міняють рукавички, серветки, обробляють шов і вшивають передню губу анастомозу вузловими серозно-м'язовими швами Ламбера. Перевіряють прохідність анастомозу