Вживати якщо є тромбоз гіперкальціємія. Злоякісна гіперкальціємія. Клінічні прояви та діагностика

Гіперкальціємія – це достатньо тяжке захворювання, що розвивається внаслідок підвищення концентрації кальцію у крові Подібний стан призводить до вкрай тяжкого ураження нирок, порушення їх функції, що зрештою позначається на стані всього організму.

Як відбувається засвоєння кальцію

Механізм розвитку гіперкальціємії досить складний. Основну роль регуляції обміну фосфору і кальцію грає паратиреоїдний гормон, чи скорочено ПТГ. Він виробляється паращитовидними залозами, які розташовані на задній стінці щитовидної залози.

ПТГ стимулює реабсорбцію кальцію в нирках та зменшує його виділення із сечею. Крім того, паратиреоїдний гормон опосередковано через ланцюг ферментативних реакцій стимулює синтез кальцитріолу. Ця сполука забезпечує всмоктування кальцію у тонкому кишечнику. При різкій гіпокальціємії ПТГ забезпечує часткову резорбцію (руйнування) кісткової тканини для нормалізації концентрації кальцію у крові.

Тому при підвищенні рівня паратиреоїдного гормону або подібних за структурою або механізмом дії сполук вміст кальцію в крові починає зростати, що часто призводить до незворотних змін у внутрішніх органах.

Причини та патогенез захворювання

За відсутності інших патологій гіперкальціємія через надмірне споживання препаратів кальцію практично не виникає. Виняток становить так званий синдром Бернетта, який розвивається при одночасному тривалому прийомі карбонату кальцію або натрію та молочних продуктів. Але такий синдром зустрічається дуже рідко. Для його розвитку споживання карбонатів має становити близько 20 грамів, а молока – не менше двох літрів.

Причини гіперкальцемії здебільшого такі:

1. Гіперпаратиреоз. Залежно від механізму розвитку розрізняють первинний, вторинний та третинний гіперпаратиреоз. Це захворювання розвивається внаслідок пухлин паращитовидних залоз, доброякісна аденома в період менопаузи, опромінення під час лікування онкологічних захворювань. Вторинний гіперпаратиреоз є наслідком порушення функції нирок або патологічних процесів всмоктування кальцію у травному тракті. Третинний гіперпаратиреоз виникає і натомість трансплантації нирки. У такому разі рівень паратиреоїдного гормону залишається підвищеним через попередню хронічну ниркової недостатності.
2. Псевдогіпертиреоз. Що це таке? Його розвиток пов'язаний із раковими ураженнями деяких органів. Справа в тому, що клітини певних ракових пухлин (зокрема дрібноклітинного раку) продукують пептид, за структурою аналогічний до паратиреотропного гормону. Через це ПТГ-подібний пептид вступає у взаємодію з клітинами і викликає гіперкальціємію.
3. Тривала нерухомість. Сама по собі довга іммобілізація не може спричинити гіперкальціємію. Однак це можливо при прискорених процесах регенерації кісткової тканини, що спостерігається при хворобі Паджетта, гіпертиреозі, остеопорозі у людей похилого віку, посиленому зростаннів підлітковому віці.
4. Онкологічні захворювання системи крові чи рак, який дав метастази у кісткову тканину. Це лейкемія, лейкоз, мієлома, карцинома, ракові ураження легень, грудей, простати. У цьому випадку пухлинні клітини руйнують кісткову тканину, вивільняючи кальцій.
5. Захворювання, при яких починається неконтрольоване перетворення неактивної форми вітаміну D на активну. Така картина характерна для туберкульозу, саркоїдозу, лепри, бериліозу та інших досить рідкісних хвороб.
6. Тривалий прийом тіазидних діуретиків, які зменшують реабсорбцію кальцію у нирках.
7. Інтоксикація літієм, алюмінієм.

Гіперкальціємія у дітей зустрічається дуже рідко як результат спадкової патології. Вона отримала назву сімейна доброякісна гіперкальціємія. Це захворювання викликає зменшення виділення кальцію із сечею і, як наслідок, підвищення його концентрації в крові. Зазвичай подібна патологія протікає досить легко, іноді вона навіть не супроводжується вираженою клінічною картиною. Виняток становить гомозиготний різновид сімейної гіперкальціємії. Вона переноситься дуже важко і нерідко стає причиною смерті дитини.

Також причиною гіперкальціємії у дітей є спадкове захворювання – синдром Вільямса. Подібна патологія, крім підвищення рівня кальцію, також характеризується зміною обличчя (так звана «ельфійська зовнішність»).

клінічна картина

Легка форма гиперкальциемии може не проявляти себе протягом багато часу. У разі захворювання можна виявити лише випадково під час аналізу крові з іншого приводу.

Симптоми гіперкальціємії на початковому етапі включають порушення травного тракту. Це проявляється у вигляді запорів, відсутності апетиту, нудоти чи блювання, непрохідності кишківника. Подібні симптомисупроводжуються болем у ділянці живота.

Більше пізніх етапахз'являються порушення із боку нирок. Це відбувається через утворення у них ділянок фіброзної тканини. В результаті розвивається поліурія (збільшення обсягу сечі, що виділяється) і, як наслідок, полідипсія (почуття сильної спраги). Ще однією ознакою гіперкальціємії також є ніктурія. Через порушення електролітного обміну підвищується артеріальний тиск, Високий ризик нефролітіазу, тобто формування каменів у нирках.

За відсутності адекватної терапії концентрація кальцію у крові продовжує збільшуватися. У комплексі з порушенням ниркової функції це призводить до поразки нервової системита розвитку відповідних ознак. Спостерігаються порушення свідомості, ослаблення розумової діяльності, психоз, іноді – кома. Також відзначається сильна м'язова слабкість.

Діагностика

Раніше виявити це захворювання було досить складно. Нині у зв'язку з'явилися нові способи дослідження. Так, для діагностики гіперкальціємії роблять аналіз зміст загального кальцію в плазмі крові. У нормі рівень становить до 2,60 ммоль/л.

Однак при деяких захворюваннях цей аналіз може бути непоказовим, тому рекомендують зробити додаткове обстеження визначення концентрації іонізованого кальцію в крові. У нормі це значення має перевищувати 1,2 ммоль/л.

Додатковими діагностичними критеріями може бути незначне підвищення чи верхня межа норми ПТГ. Роблять клінічні аналізи сечі. Може бути виявлена ​​протеїнурія (наявність білка) та незначна гематурія. Для підтвердження спадкових формгіперкальціємії у дитини необхідно провести подібне обстеженняобох батьків.

У процесі лікування гиперкальциемии особливу роль грає виявлення причини захворювання. Для цього необхідно виключити або підтвердити онкологічну патологію, зробити рентген кісток та грудної кліткидля можливого визначення туберкульозу або саркоїдозу, зробити комплексне обстеження щитовидної та паращитовидної залоз.

Лікування

Симптоматична терапія дуже ефективна. У більшості хворих на гіперкальціємію можна знизити концентрацію кальцію до нормальних значеньмаксимум за дві доби. Однак надалі подібне лікуваннямалоефективно. Тому така методика застосовується для екстреної допомогиі для полегшення стану хворого, щоб дати лікарям час визначити причину хвороби та розпочати її лікування.

Залежно від концентрації кальцію у крові виділяють кілька форм захворювання:

• Легка гіперкальціємія – це підвищення рівня кальцію від 2,60 до 2,90 ммоль/л
• Середній тяжкості або помірну (від 2,90 до 4,95 ммоль/л)
• Тяжкий або гіперкальціємічний криз (понад 5,0 ммоль на літр),

У більшості випадків гіперкальціємія супроводжується недостатньою концентрацією фосфору. Тому поряд з лікуванням причини гіперкальціємії призначаються неорганічні фосфати по 1,5 г на добу, цю дозу необхідно розділити на чотири прийоми. За такою схемою прийом таких медикаментів може тривати тривалий час без розвитку. побічних ефектів.

При тяжкій загрозливій для життя формі гіперкальціємії допускається ін'єкційне введення препаратів фосфору в дозі 1500 мг. Однак до цієї міри вдаються лише в крайньому випадку через високий ризик передозування фосфатами. Подібний стан може призвести до критичної гіпокальціємії та летального результату.

Терапія помірної гіперкальціємії

Подібний стан супроводжується сильним зневодненням через блювання і збільшення обсягу сечовипускання. Подібний стан потребує негайної корекції шляхом внутрішньовенного введення сольових розчинів. У деяких випадках нормалізація водно-електролітного обміну призводить до збільшення виділення кальцію із сечею та поліпшення стану хворого.

Іноді після усунення зневоднення призначають петлеві діуретики (наприклад, фуросемід), які посилює виведення іонів кальцію через нирки. У важких випадках можливе одночасне застосування великих доз сольових розчинів та фуросеміду. При подібній терапії високий ризик розвитку дефіциту калію та магнію, який необхідно поповнювати відповідними препаратами. Лікування має проводитися за суворого контролю значень артеріального тиску.

Ефективним засобом швидкого усунення симптомів гиперкальциемии є препарат Пликамицин. Звичайне дозування становить 20 – 25 мг на кілограм ваги. При регулярному лікуванні дозування препарату встановлюють із розрахунку 10 – 12 мг/кг та вводять один – двічі на тиждень.

Необхідно відзначити, що застосовувати Плікаміцин повторно можна лише за вираженого рецидиву гіперкальціємії. Цей засіб має виражену гепато- і нефротоксичну дію.

Також для зниження рівня кальцію в крові застосовують Кальцитонін у дозі 4 – 8 МО на кілограм ваги. Однак за результатами досліджень цей засіб є малоефективним майже для половини хворих. Його ефективність підвищується при сумісному застосуванні з глюкокортикоїдами. Призначають преднізон або преднізолон у концентрації 40 – 100 мг на добу. Особливо подібна комбінація ефективна у пацієнтів із онкологічними захворюваннями.

Гіперкальціємія у онкологічних хворих лікується етідронатом у дозі 7,5 мг/кг протягом 4 – 5 днів, Памідронаом по 90 мг внутрішньовенно один раз на тиждень, золедронатом по 4 – 8 мг. Після усунення основних симптомів лікування продовжують таблетками Алендронат або Резидронат. Для терапії гіперкальціємії у хворих на саркоїдоз призначається Хлороквін по 500 мг одноразово на день.

Лікування тяжкої стадії захворювання

Якщо гіперкальціємію не вдалося купірувати на початкових етапахтерапія останньої стадії хвороби полягає у проведенні гемодіалізу. Для цієї процедури застосовуються розчини з низьким вмістом кальцію. Крім того, гемодіаліз полегшує симптоматику хворих із різними формами ниркової недостатності.

Крім цього, призначають комплекс із перерахованих вище препаратів. При нормалізації рівня кальцію у крові продовжують симптоматичне лікування.

Прогноз

Необхідно відзначити, що дієта при гіперкальціємії полягає в обмеженні споживання продуктів, що містять кальцій. Однак корекція раціону ефективна лише на початковій безсимптомній стадії захворювання.

Найкращий ефект досягається при комбінації відповідної дієти, одночасного введення хлориду натрію та фуросеміду та застосування препаратів фосфору. Тривале застосування інших препаратів загрожує розвитком серйозних ускладнень, тому їх призначають лише при загостреннях хвороби.

У багатьох жінок виникає питання про те, чи можлива гіперкальціємія при вагітності. Слід зазначити, що такий стан розвивається вкрай рідко. Але воно може негативно вплинути на розвиток плоду. Іноді призначають операцію на паращитовидних залозах, яка безпечна для подальшого розвиткувагітності. Різні види гіперкальціємій – це патології, що потребують адекватного лікування та ретельної діагностики.

. Занепокоєння з приводу некерованих побічних ефектів (таких як запор, нудота або помутніння свідомості. Занепокоєння про можливість звикання до знеболювальних препаратів. Недотримання встановленого режиму прийому знеболювальних препаратів. Фінансові бар'єри. Проблеми, пов'язані з системою охорони здоров'я. відповідне лікуванняможе бути занадто дорогим для пацієнтів та їхніх сімей. Жорстке регулювання контрольованих речовин. Проблеми доступності лікування чи доступу до нього. Опіати, які недоступні в аптеці для пацієнтів. Недоступні ліки. Гнучкість є ключем до управління болями під час раку. Оскільки пацієнти розрізняються по діагностиці, стадії захворювання, реакції на біль та особистими уподобаннями, то й керуватися необхідно саме цими особливостями. Детальніше в наступних статтях: Болі при раку 6

, щоб вилікувати чи хоча б стабілізувати розвиток раку. Як і інші терапії, вибір у використанні променевої терапії для лікування конкретного раку залежить від цілого ряду факторів. Вони включають, але не обмежуються, тип раку, фізичний стан пацієнта, стадії раку та розташування пухлини. Радіаційна терапія (або радіотерапія є важливою технологією для скорочення пухлин. Високі енергетичні хвилі прямують на ракову пухлину. Хвилі заподіюють пошкодження клітин, порушуючи клітинні процеси, перешкоджаючи поділу клітин, і в кінцевому підсумку призводять до смерті злоякісних клітин. Загибель навіть частини злоякісних клітин. Одним з істотних недоліків променевої терапії є те, що випромінювання не є специфічним (тобто не спрямоване виключно на ракові клітини для ракових клітин і може нашкодити також здоровим клітинам. Реакції нормальної та ракової тканини до терапії реакція пухлинних та нормальних тканин до радіації залежить) від їх характеру росту перед початком терапії та під час лікування.Радіація вбиває клітини через взаємодію з ДНК та іншими молекулами-мішенями.Смерть відбувається не миттєво, а відбувається тоді, коли клітини намагаються ділитися, але внаслідок впливу радіації виникає збій у процесі поділу, який називають абортивним мітозом. З цієї причини радіаційне пошкодження проявляється швидше в тканинах, що містять клітини, які швидко діляться, а швидко діляться саме ракові клітини. Нормальні тканини компенсують клітини, втрачені під час променевої терапії, прискорюючи розподіл інших клітин. На відміну від цього, пухлинні клітини починають ділитися повільніше після променевої терапії, і пухлина може зменшуватися у розмірі. Ступінь усадки пухлини залежить від балансу між виробництвом клітин та загибеллю клітин. Карцинома як приклад типу раку, який часто має високі темпи поділу. Ці типи раку, як правило, добре реагують на променеву терапію. Залежно від дози радіації та індивідуальної пухлини, пухлина може почати зростати знову після припинення терапії, але часто повільніше, ніж раніше. Щоб запобігти повторному зростанню пухлини, опромінення часто проводять у поєднанні з хірургічним втручанням та/або хіміотерапією. Цілі променевої терапії Лікувальна: для лікувальних цілей, опромінення, як правило, збільшується. Реакція на опромінення в діапазоні від легкої до тяжкої. Звільнення від симптомів: ця процедура спрямована на полегшення симптомів раку та продовження виживання, створення комфортніших умов життя. Цей вид лікування не обов'язково проводиться з наміром лікування пацієнта. Часто цей вид лікування призначається, щоб запобігти або усунути біль, спричинений раком, який має метастази в кістці. Опромінення замість операції: опромінення замість операції є ефективним інструментом проти обмеженого числа ракових захворювань. Лікування найефективніше, якщо рак виявлено рано, поки що маленький і неметастатичний. Променева терапія може бути використана замість операції, якщо місце розташування раку робить операцію важкою або неможливою для виконання без серйозного ризику для пацієнта. Хірургія є кращим методом лікування для уражень, які розташовані в районі, де променева терапія може завдати більше шкоди, ніж операція. Час, який потрібен для двох процедур, також дуже різний. Операція може бути швидко виконана після встановлення діагнозу; променева терапія може зайняти тижні, щоб бути повністю ефективним. Є плюси та мінуси для обох процедур. Променева терапія може бути використана для збереження органів та/або уникнення операції та її ризиків. Опромінення руйнує клітини, що швидко діляться в пухлини, в той час як хірургічні процедури можуть пропустити деякі зі злоякісних клітин. Тим не менш, великі маси пухлини часто містять бідні киснем клітини в центрі, які не діляться так швидко, як клітини поруч із поверхнею пухлини. Оскільки ці клітини не швидко діляться, вони не такі чутливі до променевої терапії. З цієї причини великі пухлини не можуть бути знищені за допомогою тільки випромінювання. Радіація та хірургія часто поєднуються під час лікування. Корисні статті для кращого розуміння променевої терапії: Променева терапія 5

Шкірні реакції при цільовій терапії Проблеми зі шкірою Задишка Нейтропенія Порушення нервової системи Нудота і блювота Мукозит Симптоми менопаузи Інфекції Гіперкальціємія Чоловічий статевий гормон Головні болі Ладонно-підошовний синдром Випадання волосся Депресія Делірій Утруднене ковтання Дисфагія Сухість у роті Ксеростомія Нейропатія Про конкретні побічні ефекти читайте в наступних статтях: "> Побічні ефекти36

викликають загибель клітин у різних напрямках. Деякі з препаратів є натуральними сполуками, які були виявлені в різних рослинах, інші ж хімічні речовини створюються в лабораторних умовах. Декілька різних типів хіміотерапевтичних препаратів коротко описані нижче. Антиметаболіти: Препарати, здатні впливати на процеси формування ключових біомолекул усередині клітини, включаючи нуклеотиди, будівельні блоки ДНК. Ці хіміотерапевтичні агенти, зрештою, втручаються в процес реплікації (виробництво дочірньої молекули ДНК і, отже, клітинний поділ. Як приклад антиметаболітів можна навести такі препарати: Флударабін, 5-Фторурацил, 6-Тіогуанін, Фторафур, Цитарабін. Ліки, здатні пошкодити ДНК Викликаючи таке пошкодження, ці агенти втручаються в процес реплікації ДНК і поділ клітин. , взаємодіючи з компонентами цитоскелету, які дозволяють одній клітині розділитися на дві частини, як приклад – препарат паклітаксел, який одержують з кори Тихоокеанського Тису та напівсинтетичним шляхом з Англійського Тису (Тіс ягідний, Taxus baccata). Обидва препарати призначаються у вигляді серії внутрішньовенних ін'єкцій. хіміотерапів тичні агенти: Ці агенти інгібують (сповільнюють клітинний поділ за допомогою механізмів, які не охоплені у трьох перерахованих вище категоріях). Нормальні клітини є більш резистентними (стійкими до препаратів, оскільки вони часто припиняють поділ в умовах, які не є сприятливими. Однак не всі нормальні клітини, що діляться, уникають впливу хіміотерапевтичних препаратів, що є підтвердженням токсичності цих препаратів. Типи клітин, які, як правило, швидко що діляться, наприклад, в кістковому мозку і в підкладці кишечника, як правило, страждають найбільше. 6

• і недрібноклітинний рак легені. Ці типи діагностуються з урахуванням того, як клітини виглядають під мікроскопом. Виходячи із встановленого типу, вибираються варіанти лікування. Для розуміння прогнозів захворювання та виживання представляю статистику з відкритих джерел США на 2014 рік за обома типами раку легень разом: Нові випадки захворювання (прогноз : 224210 Кількість прогнозованих смертей: 159260 Розглянемо докладно обидва типи, специфіку та варіанти лікування.">Рак 4
• у США у 2014 році: Нові випадки: 232670. Смерть: 40000. Рак молочної залози є найбільш поширеним не шкірним раком серед жінок у США (відкриті джерела, за оцінками, у США у 2014 році передбачається 62 570 випадків передінвазивних захворювань (in situ, 232 670 нових випадків інвазивного захворювання, і 40 000 смертей.Таким чином, менш ніж одна з шести жінок з діагнозом рак молочної залози помирає від хвороби.Для порівняння, за оцінками, близько 72 330 американських жінокпомруть від раку легень у 2014 році. Рак молочної залози у чоловіків (так, так, є таке становить 1% всіх випадків раку молочної залози і смертності від цієї хвороби. Широке поширення скринінгу підвищило захворюваність на рак молочної залози і змінило характеристики раку. Чому підвищило? Так тому, що використання сучасних методівдозволило виявляти захворюваність на рак низького ризику, передракових уражень та раку проток in situ (DCIS. Популяційні дослідження, проведені в США та Великобританії, показують збільшення DCIS та захворюваність на інвазивний рак молочної залози з 1970 року, це пов'язано з широким поширенням гормональної терапіїу постменопаузі та мамографії. В останнє десятиліття жінки утримуються від використання в постменопаузі гормонів і частота раку молочної залози знизилася, але не до рівня, якого можна досягти при широкому використанні мамографії. Фактори ризику та захисту Збільшення віку є найважливішим фактором ризику для раку молочної залози. Інші фактори ризику для раку молочної залози включають наступне: Сімейна історія хвороби o Основна спадкова сприйнятливість Статеві мутації генів BRCA1 і BRCA2, та інших генів сприйнятливості раку молочної залози Споживання алкоголю Щільність тканини грудей (мамографічна естроген / Пізня менопауза o Відсутність пологів в анамнезі o Літній вікпри народженні першої дитини Історія гормональної терапії: o Комбінація естрогену та прогестину (HRT Оральна контрацепція Ожиріння Відсутність фізичних вправ Особиста історія раку молочної залози Особиста історія проліферативних форм доброякісних захворювань молочної залози Радіаційне опромінення грудей З усіх жінок з раком молочної % може мати зародкові лінії мутації генів BRCA1 та BRCA2 У ході досліджень з'ясувалося, що специфічні мутації BRCA1 та BRCA2 є більш поширеними серед жінок єврейського походження. , так і в BRCA2, також створюють підвищений ризик розвитку раку яєчників або інших первинних ракових захворювань Після того, як мутації BRCA1 або BRCA2 були ідентифіковані, бажано, щоб інші члени сім'ї потрапили на генетичне консультування та тестування. р розвитку раку молочної залози включають наступне: Використання естрогену (особливо після гістеректомії Створення звички до виконання фізичних вправ Рання вагітністьГрудне вигодовування Селективні модулятори рецептора естрогену (СМРЕ Інгібітори ароматази або інактиватори Зниження ризиків мастектомії Зниження ризику оваріектомії або видалення яєчників Скринінг Клінічні випробування встановили, що скринінг безсимптомних жінок за допомогою маммографії, з молочною залозою. У випадку, якщо підозрюється рак молочної залози, пацієнтка зазвичай має пройти такі етапи: Підтвердження діагнозу Оцінка стадії захворювання Вибір терапії. Наступні тестита процедури використовуються для діагностики раку молочної залози: Мамографія. Ультразвук. Магнітно-резонансна томографія грудей (МРТ, за наявності клінічних показань. Біопсія. Контралатеральний рак молочної залози Патологічно, рак молочної залози може бути багатоцентровим та двостороннім ураженням. Двостороннє захворювання дещо частіше зустрічається у пацієнток з проникненням вогнищевої карциноми. За 10 років після постановки діагнозу. ризик первинного раку молочної залози в контралатеральній молочній залозі в межах від 3% до 10%, хоча ендокринна терапія може зменшити цей ризик.Розвиток раку другої молочної залози пов'язаний з підвищеним ризиком віддаленого рецидиву. У віці до 40 років ризик раку другої молочної залози в наступні 25 років досягає майже 50%. жінок, отримайте ли терапію грудного збереження, продовжує розвиватися. Оскільки підвищений рівень виявлення при мамографії можливої ​​хвороби було продемонстровано, вибіркове застосування МРТ для додаткового скринінгу відбувається частіше, незважаючи на відсутність рандомізованих контрольованих даних. Оскільки лише 25% МРТ-позитивних висновків є злоякісними, рекомендується патологічне підтвердження до початку лікування. Чи призведе це до збільшення швидкості виявлення хвороби до поліпшення результатів лікування невідомо. Прогностичні фактори Рак молочної залози зазвичай лікується за допомогою різних комбінацій хірургії, променевої терапії, хіміотерапії та гормональної терапії. Висновки та підбір терапії може бути під впливом наступних клінічних та патологічних особливостей (на основі звичайної гістології та імуногістохімії: Клімактеричний статус пацієнтки. Стадія захворювання. Ступінь первинної пухлини. Статус пухлини залежно від стану рецепторів естрогену (ER та рецепторів прогестерону (PR). Рак молочної залози класифікується на різні гістологічні типи, деякі з яких мають прогностичне значення, наприклад, сприятливі гістологічні типи включають колоїдний, медулярний і трубчастий рак. статусу HER2 / Neu. На підставі цих результатів, рак молочної залози класифікується як: Гормон-рецепторний позитивний. Позитивний HER2. Потрійний негативний (ER, PR і HER2 / Neu негативний. Хоча деякі рідкісні спадкові мутації, такі як BRCA1 і BRCA2, схильні до розвитку раку молочної у носіїв мутації, проте прогностичні дані про носіїв мутації BRCA1 /BRCA2 є суперечливими; ці жінки просто наражаються на більший ризик розвитку раку другої молочної залози. Але не факт, що це може статися. Замісна гормональна терапія Після ретельного розгляду пацієнтки з тяжкими симптомами можуть бути оброблені замісною гормональною терапією. Наступний контроль Частота спостереження та доцільність скринінгу після завершення первинного лікування стадії І, ІІ стадії, або стадії ІІІ раку молочної залози залишаються спірними. Дані з рандомізованих досліджень показують, що періодичне спостереження зі скануванням кісток, УЗД печінки, рентгенографії грудної клітки та аналізами крові для функцій печінки зовсім не покращує виживання та якість життя порівняно із звичайними медоглядами. Навіть коли ці тести дозволяють зробити раннє виявлення рецидиву захворювання, на виживання хворих це не впливає. На основі цих даних, прийнятним продовженням може бути обмежені огляди та щорічна мамографія для безсимптомних пацієнтів, які пройшли лікування на стадіях від І до ІІІ раку молочної залози. Докладніша інформація у статтях: "> Рак молочної залози5
• , сечоводи, і ближня уретра облицьовані спеціалізованою слизовою оболонкою, званою перехідним епітелієм (також званий уротелій . Більшість ракових захворювань, які формуються в сечовому міхурі, нирковому тазі, сечоводах, і ближній уретрі перехідні клітинні карциноми перехідного епітелію . Перехідно-клітинний рак сечового міхура може бути низького ступеня злоякісності або повноцінний: Рак сечового міхура низької злоякісності часто рецидивує в сечовому міхурі після лікування, але рідко вторгається в м'язові стінки сечового міхура або поширюється на інші частини тіла. Пацієнти рідко помирають від раку сечового міхура низької злоякісності. Повноцінний рак сечового міхура зазвичай повторюється у міхурі, а також має сильну тенденцію вторгатися в м'язові стінки сечового міхура та поширяться на інші частини тіла. Рак сечового міхура з високою злоякісністю розглядається як більш агресивний, ніж рак сечового міхура з низькою злоякісністю і набагато ймовірніше призведе до смерті. Майже всі смерті від раку сечового міхура є наслідком раку високої злоякісності. Рак сечового міхура також розділений на м'язово-інвазивне та нем'язово-інвазивне захворювання, ґрунтуючись на вторгненні в слизову оболонку м'язів (також згадується як детрузора, яка розташовується глибоко в м'язовій стінці сечового міхура. М'язово-інвазивне захворювання набагато більш ймовірно, пошириться і, як правило, лікується або видаленням сечового міхура або лікуванням сечового міхура за допомогою променевої та хіміотерапії Як було зазначено вище, рак з високим ступенем злоякісності має набагато більше шансів бути м'язово-інвазивним раком, ніж рак з низьким ступенем злоякісності. м'язово-інвазивний рак зазвичай розглядається як більш агресивний, ніж нем'язово-інвазивний рак. міхура за допомогою катетера, щоб допомогти боротися з раком. Рак може виникнути у сечовому міхурі в умовах хронічного запалення, такого як інфекція сечового міхура, спричинена паразитом haematobium Schistosoma, або внаслідок плоскоклітинної метаплазії; Частота плоскоклітинного раку сечового міхура вища за умов хронічного запалення, ніж інакше. На додаток до перехідної карциноми та плоскоклітинного раку, у сечовому міхурі можуть утворюватися аденокарцинома, дрібноклітинний рак та саркома. У Сполучених Штатах перехідні клітинні карциноми становлять переважну більшість (більше 90% раку сечового міхура. Тим не менш, значна кількість перехідних карцином мають ділянки плоскоклітинної або іншої диференціації. Канцерогенез та фактори ризику Існують переконливі докази впливу канцерогенів на виникнення та розвиток раку сечового міхура. Найбільш поширеним фактором ризику розвитку раку сечового міхура є куріння сигарет. За оцінками, до половини всіх випадків раку сечового міхура викликані курінням і, що куріння збільшує ризик розвитку раку сечового міхура у два-чотири рази вище вихідного ризику. Курці з менш функціональним поліморфізмом N-ацетилтрансферази-2 (відомі як повільний ацетилятор мають більше високий ризикрозвитку раку сечового міхура в порівнянні з іншими курцями, мабуть, у зв'язку зі зниженням здатності до детоксикації канцерогенів. Деякі професійні шкідливості також були пов'язані з раком сечового міхура, і більш високі темпи розвитку раку сечового міхура були зареєстровані через текстильних барвників і каучуку в шинній промисловості; серед художників; робітників шкіропереробних виробництв; у шевців; та алюміній-, залізо- та сталеварів. Конкретні хімічні речовини, пов'язані з канцерогенезом сечового міхура, включають бета-нафтиламін, 4-амінобіфеніл і бензидин. Хоча ці хімічні речовини нині загалом заборонені в західних країнах, багато інших хімічних речовин, які до цих пір використовуються також підозрюються в ініціації раку сечового міхура. Вплив хіміотерапевтичного агента циклофосфамід також виявився пов'язаним із підвищеним ризиком розвитку раку сечового міхура. Хронічні інфекції сечовивідних шляхів та інфекції, що виникають під впливом паразиту S. haematobium також пов'язані з підвищеним ризиком розвитку раку сечового міхура, і часто плоскоклітинного раку. Хронічне запалення, Як вважають, грає ключову роль процесі канцерогенезу у умовах. Клінічні ознаки Рак сечового міхура зазвичай проявляється простою чи мікроскопічною гематурією. Рідше пацієнти можуть скаржитися на прискорене сечовипускання, ніктурія та дизурія, симптоми, які частіше зустрічаються у пацієнтів з карциномою. Пацієнти з уротеліальним раком верхніх сечових шляхів можуть відчувати біль унаслідок обструкції пухлиною. Важливо відзначити, що уротеліальна карцинома часто мультифокальна, що викликає необхідність перевірки всього уротелію у разі виявлення пухлини. У пацієнтів з раком сечового міхура візуалізація верхніх сечових шляхів має важливе значення для встановлення діагнозу та спостереження. Це може бути досягнуто за допомогою уретроскопії, ретроградної пієлограми в цистоскопії, внутрішньовенної пієлограми, або комп'ютерної томографії (КТ урограми. Крім того, пацієнти з перехідно-клітинним раком верхніх сечових шляхів мають високий ризик розвитку раку сечового міхура; ці пацієнти потребують періодичної спостереження за протилежними верхніми сечовими діями Діагностика Коли підозрюється рак сечового міхура, найкориснішим діагностичним тестом є цистоскопія. Комп'ютерна томографіяабо УЗД не мають достатньої чутливості, щоб бути корисним для виявлення раку сечового міхура. Цистоскопія може бути виконана в урологічній клініці. Якщо у процесі цистоскопії виявлено рак, пацієнт, як правило, планується на бімануальне дослідження під наркозом та повторну цистоскопію в операційній кімнаті, так щоб могли бути виконані трансуретральна резекція пухлини та/або біопсія. У пацієнтів, які помирають від раку сечового міхура, майже завжди є метастази з сечового міхура в інші органи. Рак сечового міхура з низьким рівнем Злоякісність рідко виростає в м'язову стінку сечового міхура і рідко метастазує, тому пацієнти з малим рівнем злоякісності (стадія I раку сечового міхура дуже рідко вмирають від раку. Тим не менш, вони можуть відчувати багаторазові рецидиви, які повинні бути піддані резекції. раку сечового міхура відбуваються серед пацієнтів із хворобою з високим рівнем злоякісності, який має набагато більший потенціал для вторгнення глибоко в м'язові стінки сечового міхура та поширення в інші органи. (Тобто стадії Та, TIS, або T1. Прогноз цих хворих багато в чому залежить від ступеня пухлини. Пацієнти з пухлинами високого ступеня злоякісності мають значний ризик померти від раку, навіть якщо це не м'яз-інвазивний рак. Ті пацієнти з пухлинами високою ступеня злоякісності, у кого діагностовано поверхневий, нем'язово-і нвазивний рак сечового міхура в більшості випадків мають високі шанси на лікування, і навіть за наявності м'язово-інвазивного захворювання іноді пацієнта можна вилікувати. Дослідження показали, що у деяких пацієнтів з віддаленими метастазами онкологи досягли довгострокової повної відповіді після лікування за схемою комбінованої хіміотерапії, хоча більшість таких пацієнтів метастази обмежуються їх лімфатичними вузлами. Вторинний рак сечового міхура Рак сечового міхура, як правило, повторюється, навіть якщо він є неінвазивним на момент встановлення діагнозу. Тому стандартна практика полягає у проведенні спостереження за сечовивідними шляхами після встановлення діагнозу раку сечового міхура. Однак ще не було проведено досліджень, щоб оцінити, чи впливає спостереження на темпи прогресування, виживання чи якість життя; хоча є клінічні випробування щодо визначення оптимального графіка спостереження. Уротеліальна карцинома, як вважають, відображає так званий польовий дефект, при якому рак виникає завдяки генетичним мутаціям, які широко представлені в сечовому міхурі пацієнта або у всій уротелії. Таким чином, люди, які мали резецированную пухлину сечового міхура, часто згодом мають поточні пухлини в сечовому міхурі, часто в інших місцях на відміну від первинної пухлини. Так само, але рідше, у них можуть з'являтися пухлини у верхніх сечових шляхах (тобто, у ниркових баліях або сечоводах). місці в уротелії. Підтримка цієї другої теорії, що пухлини, швидше за все, повторюються нижче, ніж у зворотному напрямку від початкового раку. Рак верхніх сечових шляхів, швидше за все, повториться в сечовому міхурі, ніж рак сечового міхура буде відтворено у верхніх сечових шляхах. Решта у таких статтях: "> Рак сечового міхура4
• , а також підвищений ризик метастатичного ураження Ступінь диференціювання (визначення стадії розвитку пухлини має важливий вплив на природну історію цієї хвороби та на вибір лікування. Збільшення випадків раку ендометрію було виявлено у зв'язку з тривалим, не зустрічаючим опору впливом естрогену (підвищений рівень . На відміну від цього, комбінована терапія (естроген +) прогестерон запобігає збільшення ризику розвитку раку ендометрію, пов'язаного з відсутністю опору впливу конкретно естрогену.Отримання діагнозу не найвдаліший момент.Однак ви повинні знати - рак ендометрію відноситься до виліковних захворювань.Стежте за симптомами і все буде добре!У деяких хворих, може зіграти роль “активатора” раку ендометрію попередня історія складної гіперплазіїз атипією. Збільшення числа випадків раку ендометрію також було виявлено через лікування раку молочної залози тамоксифеном. На думку дослідників, це пов'язано з естрогенним ефектом тамоксифену на ендометрій. Через це збільшення, пацієнтки, яким призначена терапія із застосуванням тамоксифену, повинні в обов'язковому порядку регулярно проходити обстеження тазової області та повинні уважно ставитися до будь-яких патологічних. матковим кровотечам. Гістопатологія Характер поширення злоякісних клітин раку ендометрію частково залежить від ступеня клітинного диференціювання. Добре диференційовані пухлини, як правило, обмежують їхнє поширення на поверхні слизової оболонки матки; рідше відбувається міометріальне розширення. У хворих з погано диференційованою пухлиною вторгнення в міометрій зустрічається значно частіше. Вторгнення в міометрій часто є провісником ураження лімфатичних вузліві віддалених метастазів і часто залежить від ступеня диференціації. Метастазування відбувається звичайним чином. Поширення в тазові та парааортальні вузли є поширеним явищем. При виникненні віддалених метастазів, це найчастіше відбувається у: Легкі. Пахові та надключичні вузли. Печінка. Кістки. Мозок. Піхва. Прогностичні фактори Ще одним фактором, який пов'язаний із позаматковим та вузловим поширенням пухлини є участь капілярно-лімфатичного простору у гістологічному обстеженні. Три прогностичні угруповання клінічної стадії I стали можливими завдяки ретельній оперативній постановці. Пацієнти з пухлиною в стадії 1, що включають тільки ендометрій і не мають ознак внутрішньоочеревинного захворювання (тобто поширення на придатки мають низький ризик). 4

У тяжких хворих злоякісні пухлини – сама часта причинагіперкальціємії. Зазвичай вона зумовлена ​​посиленою резорбцією кісток.

1. Метастази, -а; м. Вторинний осередок хвороби, що виник через перенесення пухлинних клітин чи мікроорганізмів зі струмом крові чи лімфи з первинного вогнища. Від грец. metastasis – переміщення.
   " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip22" id=" (!LANG:Метастази">Метастазы в кости. Гиперкальциемию могут вызывать боль­шинство опухолей, метастазирующих в кости (гл. 33, п. I). Опухолевые клетки секретируют ряд паракринных факторов, стимулирующих резорбцию костной Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.!}
   " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip36" id=" (!LANG:Тканини">ткани остеокластами.!}
2. Ектопічна продукція ПТГ зустрічається рідко. Гуморальна паранеопластична гіперкальціємія викликана виробленням ПТГ-подібних пептидів різними видамипухлин (плоскоклітинним раком різної локалізації, раком нирки, пухлинами привушних слинних залоз). ПТГ-подібні пептиди стимулюють резорбцію кісток і, зв'язуючись з рецепторами ПТГ у нирках, підвищують канальцеву реабсорбцію. ПТГ-подібні пептиди пробами на ПТГ не визначаються.
   Метаболіти, -е; мн. Проміжне продукти обміну в-в в клітинах людини, багато з яких брало надають регулюючий вплив на біохім. та фізіол. процеси у організмі.
   " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id=" (!LANG:Метаболіти">Метаболиты , например кальцитриол, вырабаты­ваются некоторыми видами лимфом; эти вещества усиливают Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).!}
   " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip14" id= (!LANG:Всмоктування">всасывание кальция в кишечнике.!}
   Простагландини - сімейство короткоживучих сполук, що синтезуються в клітинах з 20-вуглецевих полієнових кислот (частіше з арахідонової) за участю простагландин-синтетази; залежно від структури кільця простагландини ділять на 9 класів, представники яких у різних типах клітин мають специфічну активність. Вперше виділено із секрету передміхурової залози.
   " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip8" id=" (!LANG:Простагландини">Простагландины и ИЛ-1 вырабатываются различными опухо­лями и в некоторых случаях вызывают гиперкальциемию, уси­ливая резорбцию кости.!}
   Пухлини, при яких гіперкальціємія розвивається рідко або ніколи не розвивається, незважаючи на високу частоту метастазів у кістки.

в. Рак товстої кишки.

Діагностика

1. Прояви гіперкальціємії залежать як від рівня сироваткового вільного кальцію, так і від швидкості його наростання. Якщо рівень кальцію підвищується швидко, оглушеність і кома, -и; ж. Загрозливий стан життя, викликане порушенням функцій стовбура головного мозку; характеризується повною втратою свідомості людини, зникненням м'язових рефлексів, порушенням кровообігу, дихання та обміну в-в; глибока К. супроводжується відсутністю навіть примітивних реакцій у відповідь (напр, на біль) і відноситься до термінальних станів

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id=" (!LANG:Кома">кома могут развиться даже при умеренной гиперкальциемии (например, при уровне кальция 13 мг%). Если уровень каль­ция повышается медленно, то Симптоматика, -и; ж. Совокупность определенных симптомов, присущих какому-либо заболеванию.!}

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip30" id=" (!LANG:Симптоматика">симптоматика может быть лег­кой, даже если он превышает 15 мг%. а. Ранние симптомы!}

1) Поліурія, ніктурія, полідипсія.

2) Втрата апетиту.

4) Слабкість,

Пізні симптоми

1) Апатія, дратівливість, Депресія - стан патологічно зниженого настрою з негативною, песимістичною оцінкою свого сьогодення, минулого та майбутнього.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip5" id=" (!LANG:Депресія">депрессия , нарушение кон­центрации внимания, оглушенность, кома.!}

2) Виражена м'язова слабкість.

5) Порушення зору.

в. Лікування тіазидними діуретиками.

г. Передозування вітаміну D чи А.

д. Синдром Бернетта.

е. Сімейна доброякісна гіперкальціємія (сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія).

ж. Інші причини:

1) знерухомленість при посиленому метаболізмі кісткової тканини (наприклад, при хворобі Педжета, мієломній хворобі);

2) туберкульоз, Саркоїдоз, -а; м. Захворювання неясного походження, що супроводжується утворенням специфічних. гранульом у легень, лімфатич. вузлах на шкірі.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip32" id=" (!LANG:Саркоїдоз">саркоидоз;!}

6) ГНН у фазі відновлення діурезу;

7) тяжкі хвороби печінки;

8) отруєння теофіліном.

У більшості відділень інтенсивної терапії зараз є можливість визначати іонізований кальцій.

Гіперкальціємію визначають як концентрацію загального Ca у сироватці >10,4 мг% або іонізованого Ca у сироватці >5,2 мг%. До основних причин гіперкальціємії відносяться гіперпаратиреоз, токсична дія вітаміну D та злоякісні пухлини. Клінічні проявивключають поліурію, запори, м'язову слабкість, сплутаність свідомості та кому. Діагноз встановлюють на підставі результатів визначення концентрацій іонізованого Ca та паратиреоїдного гормону у сироватці.

Гіперкальціємія зустрічається у 5% госпіталізованих хворих та серед 0,5% населення.

Легка та помірна гіперкальціємія відзначається при показниках між 2,7 та 3,4 ммоль/л.

При показниках >3,5 ммоль/л говорять про критичну гіперкальціємію. У разі гіперкальціємічного кризу показники кальцію зазвичай вищі за 4 ммоль/л.

Причини гіперкальціємії

• Гіпертиреоз (є у 15-20% пацієнтів з гіперкальціємією).
• Гранулематозні захворювання.
• Лікарська дія.
• Інтоксикація вітаміном D.
• Токсична дія теофіліну.
• Знерухомленість.
• Надниркова недостатність.
• Рабдоміоліз.
• Уроджена недостатність лактази.
• індукована пухлиною гіперкальціємія (найчастіша причина! Зазвичай при карциномах бронхів, молочної залози і простати, рідше при множинні мієломи і при лімфомах)
• Первинний гіперпаратиреоїдизм (рНРТ), зазвичай, викликається аденомою (рідше карциномою) паращитовидної залози
• Просунута стадія ниркової недостатності (внаслідок третинного гіперпаратиреоїдизму, що містять калій «зв'язувачів» фосфату, заміщення вітаміну D)
• Екзогенне надходження кальцію («молочно-лужний синдром»): заміщення кальцію (наприклад, у постменопаузі, при тривалій терапії стероїдами), харчові добавки, антациди
• Гемоконцентрація (наприклад, дегідратація, зміщення рідини з інтравазального простору в інтерстиції, зміна положення тіла) -> підйом загального вмісту кальцію
• Дефіцит протеїну/альбуміну
• Препарати: передозування вітаміну D або вітаміну А, тамоксифен, препарати літію, тіазидні діуретики, що містять кальцій катіонообмінники, передозування теофіліну, естрогени
• Ацидоз: частка іонізованого кальцію підвищується (близько 0,2 мг/дл або 0,05 ммоль/л на 0,1 рН-одиниці)
• Недостатність кори надниркових залоз
• Гіпертиреоз
• Саркоїдоз, туберкульоз, гранулематоз Вегенера (підвищена секреція вітаміну D)
• Сімейна гіпокальціуретична гіперкальціємія.
• Гіперпаратиреоз
• Злоякісні новоутворення
• Тиреотоксикоз
• Іммобілізація
• Хвороба Педжету
• Хвороба Адцисона
• Феохромоцитома
• Ниркова недостатність
• Стан після пересадки нирки

До розвитку гіперкальціємії можуть призвести 3 основні патофізіологічні шляхи. Це надмірна абсорбція кальцію в ШКТ, ослаблена екскреція кальцію нирками та посилена резорбція кісткової тканини з вивільненням кальцію.

Надмірна абсорбція кальцію в ШКТ

Надмірна абсорбція кальцію в шлунково-кишковому тракті відіграє важливу роль у патогенезі таких аномалій, як молочно-лужний синдром, інтоксикація вітаміном D, гранулематозні захворювання.

Молочно-лужний синдромвиникає внаслідок надмірного споживання кальцію та лугів. Раніше основними джерелами такого споживання були молочні продукти та бікарбонат натрію. Останнім часом, однак, цей синдром найчастіше спостерігають у жінок похилого віку, які застосовують карбонат або цитрат кальцію для лікування або профілактики остеопорозу. У хворих відзначено типову тріаду ознак гіперкальціємії, метаболічний алкалоз та ниркову недостатність. Лікування гіперкальціємії у таких хворих нерідко буває досить ускладненим, оскільки через стійке блокування вивільнення ПТГ у них дуже легко розвивається гіпокальціємія.

Гіперкальціємія при нирковій недостатностізазвичай трапляється рідко. Вона може розвинутися тільки у хворих, які застосовують спеціальні харчові добавки, що містять кальцій і вітамін D. Ця патологія, як і молочно-лужний синдром, показує, що навіть при надмірному надходженні кальцію до організму гіперкальціємія не може виникнути за відсутності порушень функцій нирок.

Інтоксикації вітаміном Dзазвичай супроводжуються гіперкальціємією. Причиною цього вважають пряму стимуляцію абсорбції кальцітріолом кальцію в тонкому кишечнику.

Для деяких гранулематозних захворювань(наприклад, саркоїдозу) характерний розвиток вторинної гіперкальціємії. Причиною цього стає посилена продукція кальцитріолу активованими макрофагами, що веде до стимуляції абсорбції кальцію в тонкому кишечнику. Найчастіше, проте, хвороби цієї групи супроводжуються гіперкальцинурією. Іноді причиною гіперкальціємії (також через надмірну продукцію кальцитріолу) можуть стати лімфоми.

Посилене вивільнення кальцію з кісткової тканини

Посилене вивільнення кальцію з кісткової тканини – основна причина гіперкальціємії при первинному та вторинному гіперпаратиреозі, злоякісних новоутвореннях, гіпертиреозі, тривалій іммобілізації, хворобі Педжету та інтоксикації вітаміном А.

Первинний гіперпаратиреоз. Гіперпаратиреоз зазвичай (у 80% випадків) пов'язаний з одиничною аденомою паращитовидних залоз. В інших хворих виявляють дифузну гіперплазію, причому у половини таких пацієнтів ця гіперплазія пов'язана зі спадковим синдромом множинної ендокринної гіперплазії типу I (для якого характерні також аденоми гіпофіза та острівців підшлункової залози) або типу II. Множинні аденоми паращитовидних залоз зустрічаються рідко, а карциноми ще рідше. Гіперкальціємія при гіперпаратиреозі виникає внаслідок активації вивільнення кальцію з кісткової тканини, посиленої його абсорбції у тонкому кишечнику (під дією кальцитріолу) та стимуляції реабсорбції цього електроліту у дистальних ниркових канальцях. При первинному гіперпаратиреозі гіперкальціємія часто виражена слабо, протікає безсимптомно. Тому її часто виявляють за рутинного біохімічного аналізу крові в ході диспансерних обстежень населення. Найчастіше первинний гіперпаратиреоз вперше виявляють вулиць 50-60 років, жінки страждають на цю патологію в 2-3 рази частіше за чоловіків, причому в 2/3 випадків хворі жінки знаходяться в постменопаузі.

Вторинний гіперпаратиреозчасто стає причиною гіперкальціємії після трансплантації нирки, коли метаболізм вітаміну D і ниркова функція відновлюються, а вивільнення ПТГ внаслідок збільшення збільшення залозистої маси паращитовидних залоз залишається посиленим. Зазвичай гіперкальціємія таких пацієнтів мимоволі зникає протягом першого року після пересадки нирки.

Злоякісні новоутворення- друга за значимістю причина гіперкальціємії. Підвищення п за наявності злоякісних пухлинпов'язане з кількома патофізіологічними механізмами. По-перше, пухлини продукують надлишкові кількості про похідних ПТГ-пептидів (пПТГп). По-друге, пухлини викликають активну резорбцію кісткової тканини навколо місця свого розташування в ході проростання в неї (резорбція опосередковується продукцією клітинами пухлини ряду цитокінів та активізують лізис кістки простагландинів). Нарешті, по-третє, багато пухлин (наприклад, лімфоми) продукують кальцитріол. Іноді гіперкальціємію внаслідок продукції пухлинами пПТГп називають гуморальною пухлинною гіперкальціємією. У 70% випадків амінокислотний ланцюг пПТГп відповідає першим 13 амінокислотним залишкам ПТГ. Тому пПТГп мають здатність зв'язуватися з рецепторами для ПТГ і викликати відповідну реакцію у тканин-мішеней (щоправда, не завжди ідентичну реакцію на ПТГ). Гуморальна пухлинна гіперкальціємія часто виявляється у хворих із раніше виявленими пухлинами або з ознаками наявності пухлини на момент звернення за лікарською допомогою. Концентрація Са2+ у крові може бути високою. Імунологічно пПТГп відрізняються від ПТГ, тому за допомогою загальноприйнятих методів виявлення ПТГ пПТГп не визначаються. Проте доступні спеціальні набори визначення саме пПТГп. Слід зазначити, що набори, визначення пПТГп якими засноване на оцінці С-кінця цих пептидів, можуть давати хибнопозитивні результати при вагітності та у хворих з ХНН. Середня тривалістьжиття хворих з гуморальною пухлинною гіперкальціємією рідко перевищує 3 місяці з моменту діагностування даного відхилення. Завжди продукують пПТГп плоскоклітинні форми раку, карциноми нирок та більшість типів раку молочних залоз. При діагностиці не слід виключати одночасної наявності первинного гіперпаратиреозу та новоутворення. Показано, що багато злоякісні новоутворенняможуть привертати до розвитку первинного гіперпаратиреозу.

Гіперкальціємія та локальний лізис кісткової тканини нерідко спостерігають при множинних мієломах. Приблизно у 80% хворих на мієломи кілька разів протягом перебігу цієї патології розвивається гіперкальціємія. Деструкція кісткової тканини пов'язана з продукцією пухлинних клітин інтерлейкінів 1 і 6, а також фактора некрозу пухлин β. Морфологічно спричинені мієломами ушкодження кісток свідчать про активацію остеокластів без ознак посилення формування нової кісткової тканини. У той самий час при резорбції кісток метастазами раку молочних залоз чи простати зазвичай помітні ознаки активації остеогенезу. Про це свідчить і посилене захоплення радіонуклідів остеобластами у місцях таких ушкоджень.

Гіпертиреозсупроводжується гіперкальціємією приблизно у 10-20% пацієнтів. Причиною гіперкальціємії вважають прискорення відновлення кісткової тканини.

Тривала іммобілізація та хвороба Педжетутакож можуть спричинити гіперкальціємію. Найімовірніше її виникнення в дітей віком. У дорослих у таких ситуаціях частіше спостерігається гіперкальцинурія.

Рідко зустрічаються причини гіперкальціємії. Гіперкальціємія може також виникнути внаслідок застосування препаратів літію (іони літію можуть взаємодіяти з сенсорними кальцієвими рецепторами), тіазидних діуретиків (потрібно підозрювати прихований первинний гіперпаратиреоз) та за наявності рідкісного спадкового захворювання – сімейної гіпокальцинурічної гіперкальціємії (СГГ).

СГГ. Зазвичай проявляється слабкою гіперкальціємією в ранньому віці, гіпокальцинурією та нормальним або слабо підвищеним вмістом ПТГ у крові на тлі відсутності клінічної симптоматики збільшення п. Через мутацію сенсорні кальцієві рецептори хворих менш чутливі до п. Тому для супресії вивільнення ПТГ потрібні вищі значення . Можливість СГГ потрібно завжди мати на увазі, оскільки нерідко хворим із цією патологією ставлять діагноз «первинний гіперпаратиреоз» і спрямовують на дослідження паращитовидних залоз, чого в цьому випадку не потрібно. Саме СГГ, мабуть, слід діагностувати у невеликої частини пацієнтів, які були піддані хірургічного втручанняз метою видалення аденоми паращитовидних залоз, але в яких цієї аденоми знайти не вдалося.

Симптоми та ознаки гіперкальціємії

• Рутинний біохімічний скринінг у пацієнтів, які не мають симптомів гіперкальціємії.
• Загальні симптоми: депресія (30-40%), слабкість (30%), стомлюваність та нездужання.
• Шлунково-кишкові симптоми: запор, відсутність апетиту; невизначені абдомінальні симптоми (нудота, блювання), втрата маси тіла.
• Ниркові симптоми: каміння у нирках (при тривалому перебігу гіперкальціємії); нефрогенний нецукровий діабет (20%); нирковий канальцевий ацидоз 1 типу; преренальна ниркова недостатність; хронічна гіперкальціємічна нефропатія, поліція, полідипсія або дегідратація.
• Нейропсихічні симптоми: збудження, депресія, когнітивні розлади; кома чи ступор.
• Кардіологічні симптоми: гіпертензія, аритмія.
• Гастроінтестинальні симптоми: біль у животі, нудота/блювота, запори, панкреатит
• Ренальні симптоми: поліурія (внаслідок діуретичної дії гіперкальціємії та АДГ-резистентності нирок) та асоційована з нею полідипсія, порушення функції нирок, нефролітіаз
• Неврологічні симптоми: сплутаність свідомості, проксимальна м'язова слабкість та швидка м'язова стомлюваність, ослаблені рефлекси, втома, головний біль, рідко атаксія, дизартрія та дисфагія, можливі розлади свідомості аж до коми
• Психіатричні симптоми: депресія, страх, ступор, психози
• Серцево-судинні симптоми: у ранній фазі швидше гіпертонія, у динаміці гіпотонія (внаслідок дегідратації), порушення серцевого ритму, зупинка кровообігу
• Iнше: біль у кістках, остеопенія з підвищеним ризиком переломів, втрата ваги, свербіж

При швидкому зростанні концентрації кальцію може розвинутись гіперкальціємічний криз з ексікозом, сплутаністю та розладами свідомості та тяжким порушеннямфункції нирок.

Увага: зневоднення призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації зі зменшенням ренального виділення кальцію, внаслідок чого гіперкальціємія ще більше посилюється.

Легка гіперкальціємія у багатьох випадках протікає безсимптомно. При рівні Ca в сироватці >12 мг% можливі емоційна нестійкість, сплутаність свідомості, кома. Гіперкальціємія може супроводжуватись нейром'язовими симптомами, включаючи слабкість скелетної мускулатури. Часто мають місце гіперкальціурія та нефролітіаз.

Показання до проведення невідкладної терапії

• Концентрація кальцію >3,5 ммоль/л.
• Затьмарення свідомості чи оглушення.
• Гіпотензія.
• Тяжка дегідратація, що веде до преренальної ниркової недостатності.

Діагностика гіперкальціємії

• Анамнез: основні захворювання (наприклад, малігнома)? Лікарські засоби? Чи підвищувалися раніше показники кальцію?
• Лабораторні дані:
• визначення загальної концентрації кальцію та концентрації альбуміну або загального білка з відповідною корекцією загальної концентрації кальцію або визначення іонізованого кальцію
• визначення рівня фосфату та магнію в сироватці
• функціональні параметри нирок (креатинін, СКФ)
• аналіз газів крові: показник рН (ацидоз?)
• іноді рівень паратгормону та вітаміну D
• виключення гіпертиреозу (див. розділ «Порушення функції щитовидної залози»)
• визначення кальцію, що виділяється із сечею.

Увага: псевдогіперкальціємія (підвищений загальний кальцій при нормальному показникуіонізованого кальцію) може бути викликана вивільненням кальцію з активованих тромбоцитів (наприклад, при есенціальному тромбоцитозі) або гіперальбумінемії.

У разі гіперкальціємії, асоційованої з малігномою, знижений рівень паратгормону. При первинному гіперпаратиреоїдизмі зазвичай знижені сироваткові рівніфосфату.

• Діагностика основного захворювання: рентген скелета, остеоліз, пошук метастазів за допомогою сцинтиграфії скелета, МРТ шиї при підозрі на первинний гіперпартиреоїдизм (аденому паращитовидної залози)
• ЕКГ: порушення серцевого ритму, скорочення QT-інтервалу
• УЗД нирок: вказівка ​​на нефрокальциноз.

Гіперкальціємію діагностують при концентрації Ca у сироватці >10,4 мг% або іонізованого Ca у сироватці >5,2 мг%. Її часто виявляють при звичайному лабораторному аналізікрові. Рівень Ca в сироватці буває підвищеним штучно. Низький вміст білка у сироватці може маскувати гіперкальціємію. Якщо клінічні дані (наприклад, характерні симптоми) дозволяють підозрювати гіперкальціємію, то при змінених концентраціях загального білка та альбуміну слід визначати рівень іонізованого Ca у сироватці.

Початкові дослідження. Спочатку необхідно проаналізувати анамнез пацієнта, звернувши особливу увагуна результати останніх визначень рівня Ca в сироватці, провести фізикальне обстеження та рентгенографію грудної клітини та направити кров у лабораторію для визначення електролітів, азоту сечовини, креатиніну, іонізованого Ca, РO 4 та лужної фосфатази та проведення імуноелектрофорезу сироваткових білків. У >95% випадків ці дослідження дозволяють встановити причину гіперкальціємії. В інших випадках слід вимірювати вміст інтактного ПТГ.

Безсимптомна гіперкальціємія, що триває роками або виявлена ​​у кількох членів сім'ї пацієнта, дозволяє запідозрити СГГ. При відсутності явної патологіїконцентрація Ca у сироватці<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 мг% – на рак.
Визначення концентрації інтактного ПТГ допомагає відрізнити ПТГ-опосередковану гіперкальціємію (гіперпаратиреоз або СГГ) від більшості ПТГ-незалежних причин.

Рентгенографія грудної клітки, черепа та кінцівок сприяє також виявленню кісткових ушкоджень при вторинному гіперпаратиреозі. При фіброзно-кістозному остеїті (зазвичай внаслідок первинного гіперпаратиреозу) гіперстимуляція остеокластів викликає розрідження кісткової тканини з фіброзною дегенерацією та утворенням кіст та фіброзних вузликів. Оскільки характерні кісткові ушкодження виявляються лише щодо пізніх стадіях захворювання, рентгенографію кісток рекомендують проводити лише за наявності симптомів гиперкальциемии. У типових випадках виявляються кістозні утворення в кістках, неоднорідність структури кісток черепа та піднадкісткова резорбція фаланг та дистальних частин ключиць.

Гіперпаратиреоз. При гіперпаратиреозі рівень Ca у сироватці рідко перевищує 2 мг%, але концентрація іонізованого Ca підвищена майже завжди. На гіперпаратиреоз вказує низький рівень Р04 у сироватці, особливо на тлі його підвищеної екскреції нирками. На первинний гіперпаратиреоз вказує відсутність ендокринних пухлин у сімейному анамнезі, опромінення області шиї дитячому віцічи інші явні причини. Хронічна ниркова недостатність дозволяє припускати вторинний гіперпаратиреоз, але не виключає первинного. Про первинний гіперпаратиреоз у таких випадках свідчить високий рівень Ca в сироватці при нормальному вмісті РO 4 тоді як для вторинного гіперпаратиреозу характерне підвищення концентрації РO 4 .

Необхідність з'ясування локалізації паратиреоїдної аденоми перед операцією є неоднозначною. З цією метою застосовувалися КТ високого дозволу (з біопсією під контролем КТ або без неї) та імуноаналіз крові з тиреоїдних вен, МРТ. УЗД високої роздільної здатності, ангіографія з цифровим відніманням. Всі ці методи досить точні, але їх застосування не покращує і без того високу ефективність паратиреоїдектомії, що виконується досвідченим хірургом. Візуалізація околощитовидних залоз за допомогою технеція-99 сестамібі - більш чутливий та специфічний метод, що допомагає виявити одиночну аденому.

При збереженні гіперпаратиреозу після операції або його рецидив візуалізація необхідна, оскільки сприяє виявленню функціонуючої паратиреоїдної тканини в незвичайних місцях шиї та середостіння. Найбільшу чутливість має, ймовірно, метод з технецієм-99 сестамібі. Іноді перед повторною паратиреоїдектомією крім цього методу потрібно використовувати й інші (МРТ, КТ або УЗД високої роздільної здатності).

Злоякісні пухлини. При раку екскреція Ca із сечею зазвичай нормальна або підвищена. Знижений рівень ПТГ відрізняє гуморальну паранеопластичну гіперкальціємію від гіперпаратиреозу. Її можна діагностувати також, визначаючи споріднений ПТГ пептид у сироватці.

Про мієломну хворобу свідчить одночасна присутність анемії, азотемії та гіперкальціємії або моноклональна гаммапатія. Діагноз підтверджують результатом дослідження кісткового мозку.

СГГ. При гіперкальціємії та підвищеному чи високонормальному рівні інтактного ПТГ слід подумати про СГГ.

Молочно-лужний синдром. Крім споживання містять антацидів Ca в анамнезі на молочно-лужний синдром вказує поєднання гіперкальціємії з метаболічним алкалозом і іноді - з азотемією і гіпокальціурією. Підтверджує діагноз швидка нормалізація рівня Ca у сироватці після відміни прийому Ca та лугів, хоча ниркова недостатність за наявності нефрокальцинозу може зберігатися.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження при гіперкальціємії

• Рівень кальцію, магнію та фосфатів у крові.
• Концентрація сечовини та електролітів.
• Концентрація паратгормону у плазмі.
• Вміст кальцію в добовому обсязі сечі.
• Вміст цАМФ у сечі.

Лікування гіперкальціємії

• При рівні Ca у сироватці<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• При рівні Ca у сироватці<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• При рівні Ca у сироватці<18, но >11,5 мг% або помірно виражених симптомах-біфосфонати або інші знижують рівень Ca засоби.
• При рівні Ca у сироватці >18 мг% - гемодіаліз.
• При помірному прогресуючому первинному гіперпаратиреозі - хірургічна операція.
• При вторинному гіперпаратиреозі - обмеження РO 4 засоби, що зв'язують Ca в кишечнику, іноді кальцитріол.

Лікування при гіперкальціємії залежить від ступеня приросту п. Основні цілі терапії – активація екскреції Ca 2+ із сечею, інгібування резорбції кісткової тканини та ослаблення всмоктування кальцію у кишечнику.

1. Екскрецію кальцію з сечею можна стимулювати за допомогою збільшення обсягу ВКЖ у комплексі із застосуванням петлевих діуретиків. При збільшенні обсягу ВКЖ реабсорбція Na + у проксимальних канальцях посилюватиметься, а реабсорбція Ca 2+ - послаблюватиметься. У хворих із гіперкальціємією часто є ще й гіповолемія. Це з тим, що посилена реабсорбція Ca 2+ послаблює реабсорбцію Na + . Крім того, при гіперкальціємії послаблюється дія антидіуретичного гормону. Через гіповолемію падає ГРФ. У таких обставинах для активації екскреції Ca 2+ можуть знадобитися досить високі дози петлевих діуретиків. При тяжкій нирковій недостатності або повній відсутності функцій нирок для усунення гіперкальціємії потрібен ГД. Проте зазвичай при гиперкальциемии середньої тяжкості буває достатньо заходів для збільшення обсягу ВКЖ, доповнених застосуванням петлевих діуретиків.
2. Блокування резорбції кісткової тканини часто буває життєво необхідним при тяжкій гіперкальціємії або гіперкальціємії середнього ступеня. В екстрених випадках можна застосувати кальцитріол, який діє швидко, протягом 2 - 4 годин. Здатністю блокувати активність остеокластів і посилювати екскрецію Ca 2+ нирками має гормон кальцитонін. На жаль, цей гормон здатний знизити тільки на 1-2 мг/100 мл, а його повторне введення нерідко ускладнюється тахіфілаксією. Тому сам собою кальцитонін для блокування резорбції кісткової тканини зазвичай використовують.
   • При лікуванні гіперкальціємії, яка виникла внаслідок активної резорбції кісткової тканини, високу ефективність продемонстрували бісфосфонати. Ці аналоги неорганічних пірофосфатів вибірково накопичуються в кістковій тканині, де вони пригнічують адгезію та функціональну активність остеокластів. Ефект застосування бісфосфонатів проявляється повільно (на 2-3-й день з початку прийому), проте зберігається тривалий час (кілька тижнів). Етидронова кислота - перший препарат із групи бісфосфонатів, застосований для терапії гіперкальціємії. При його призначенні | Ca 2+ ] п починає знижуватися другого дня після початку прийому, а максимальний ефект досягається до 7-го дня застосування. Гіпокальціємічна дія етидронової кислоти може зберігатися кілька тижнів. Однак, якщо вже в перші 48 год цей засіб викликає різке падіння п, слід скасувати його застосування, т.к. високий ризик розвитку гіпокальціємії. Етидронову кислоту можна вводити внутрішньовенно (7,5 мг/кг протягом 4 год 3 дні поспіль). Ефективніше, однак, застосовувати одноразове внутрішньовенне введення цього агента. Памідронова кислота істотно ефективніша за етидронову кислоту і тому застосовується для терапії гіперкальціємії значно частіше. Зазвичай її застосовують внутрішньовенно, вводячи від 60 до 90 мг препарату за 4 год. Доза памідронату залежить від вихідної у хворого. При п не більше 13,5 мг/100 мл вводять 60 мг агента; при п більше 13,5 мг/100 мл – 90 мг. Падіння п триває 2-4 дні, а ефект від одноразової інфузії памідронової кислоти зберігається 1-2 тижні. У більшості хворих | Ca 2+ ] п нормалізується через 7 днів після використання цих ліків. При нирковій недостатності дозування препаратів, що далеко зайшла, слід змінити відповідно до збереженої функції нирок.
   • Резорбцію кісткової тканини блокує плікаміцін (мітраміцин). Але цей агент не можна призначати хворим з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю, а також особам із захворюваннями кісткового мозку. На жаль, значна кількість побічних ефектів (нудота, токсична дія на печінку, протеїнурія, тромбоцитопенія) суттєво знизила інтерес до використання даного препарату, ст. Досить ефективно (незважаючи на те, що механізм цього процесу поки невідомий) блокує резорбцію кісткової тканини нітрат галіюЦю сполуку застосовують як додаткову при терапії гіперкальціємії внаслідок зростання злоякісних новоутворень. Його вводять безперервною інфузією у дозі від 100 до 200 мг на 1 м 2 поверхні тіла протягом 5 днів. Не можна застосовувати нітрат галію у хворих на ККС більше 2,5 мг/100 мл.
3. Заходи щодо ослаблення всмоктування кальцію в кишечнику. Такі заходи застосовують у хворих із слабкою гіперкальціємією. При деяких типах новоутворень (лімфоми, мієломи), інтоксикаціях вітаміном D та гранулематозі ефективно буває застосування кортикостероїдів. В якості альтернативи можна застосувати кетоконазол та гідроксихло-рохін. Переконавшись у тому, що у хворого відсутні гіперфосфатемія та ниркова недостатність, можна застосувати збагачення раціону фосфатами. Щоправда, таке збагачення може викликати діарею і супроводжується зниженням п більше, ніж 1 мг/100 мл.
4. Рішення про необхідність хірургічного видалення аденоми паращитовидних залоз продовжує залишатися важким. У 1991 році Національний інститут здоров'я США прийняв такі критерії необхідності такого втручання: у хворого перевищує верхню межу норми більш ніж на 1 мг/100 мл; є свідчення резорбції кісткової тканини; щільність кортикальної мінеральної частини кісток впала нижче за норму більш ніж на 2 стандартні відхилення з поправкою на вік, стать і расову приналежність пацієнта; функції нирок ослаблені більш як на 30%; у пацієнта є ознаки сечокам'яної хвороби або нефрокальцинозу; сумарна екскреція кальцію з сечею вище 400 мг на добу, є напади гострої гіперкальціурії. Згідно з даними досліджень, приблизно 50% пацієнтів із гіперкальціємією відповідають цим критеріям.

Після розробки малотравматичного методу хірургічного видалення аденом паращитовидних залоз критерії призначення хірургічного втручання були значно пом'якшені. Локалізація аденоми уточнюється за допомогою сканування»! Після виявлення осередку його усувають під місцевою анестезією. Концентрація ПТГ у крові хворого контролюється безпосередньо під час оперативного втручання. З урахуванням відносно малого часу напіврозпаду ПТГ (близько 4 хв) його концентрація в крові при успішному видаленні пухлини зазвичай знижується вже протягом декількох хвилин. Якщо такого зниження не відбувається, хворого наражають на загальну анестезію і досліджують іншу паращітоподібну залозу. Комбіноване застосування методу sestaMIBI-сканування та визначення концентрації ПТГ під час видалення пухлини дозволяє успішно лікувати аденоми паращитовидних залоз у переважній більшості випадків.

Існують 4 основні підходи до зниження рівня Ca у сироватці:

• зниження всмоктування Ca у кишечнику;
• стимуляція екскреції Ca із сечею;
• гальмування резорбції кісткової тканини;
• видалення надлишку Ca шляхом діалізу.

Терапія залежить як від ступеня, так і від причин гіперкальціємії.

Оскільки зневоднення є замкненим колом, необхідно термінове заповнення рідини за допомогою 9% розчину NaCl (приблизно 200-300 мл/год). Метою є діурез 4-6 л на добу. Для попередження гіперволемії можна застосовувати фуросемід. Вивільнення кальцію з кісток можна блокувати біфосфонатами (наприклад, як золедронат, памідронат, ібандронат, клодронат). Однак їхня дія починається тільки через 48 годин і досягає максимуму приблизно через 4-7 днів.

Кальцитонін може призвести до зниження рівня кальцію вже за кілька годин, але зниження буде лише помірним.

Увага: тахіфілаксія приблизно через 48 годин, тому завжди комбінована терапія з біфосфонатами; симптоми припливів та алергічні реакції

Глюкокортикоїди ефективні, насамперед, при множинній мієломі, лімфомах та гранулематозних захворюваннях.

При обмеженій функції нирок або нирковій недостатності та непереносимості підвищеного введення рідини показано терапію діалізом.

Цинакальцет (Mimpara) є кальційміметиком, який дозволений для терапії первинного та вторинного гіперпаратиреоїдизму.

Для етіотропної терапії або лікування основного захворювання застосовуються такі заходи:

• Невідкладна паратиреоїдектомія при первинному гіперпаратироїдизмі (якщо консервативні заходи не дають ефекту)
• Специфічна протипухлинна терапія
• Зменшення дози або відміна провокуючих препаратів.

При тяжкій пухлинній гіперкальціємії терапевтичні стратегії підбираються відповідно до стадії пухлини (наприклад, стримана терапія в рамках паліативної ситуації).

Легка гіперкальціємія. При легкій гіперкальціємії та слабко виражених симптомах лікування відкладають до встановлення остаточного діагнозу. Коли причину встановлено, вживають заходів щодо усунення основного захворювання. При вираженій симптоматиці необхідно терміново знизити рівень Ca у сироватці. І тому можна призначити РO 4 внутрь. Поступаючи з їжею, він пов'язує Ca, перешкоджаючи його всмоктування. Оскільки майже у всіх випадках вираженої гіперкальціємії спостерігається гіповолемія, то відсутність важкої серцевої недостатності спочатку вводять 1-2 л сольового розчину за 2-4 год. Щоб забезпечити діурез на рівні приблизно 250 мл/год (необхідний щогодинний вимір), кожні 2-4 год внутрішньовенно вводять 20-40 мг фуросеміду. Слід уважно стежити за хворим, не допускаючи розвитку гіповолемії. Кожні 4 години потрібно визначати вміст K та Mg у сироватці, і при необхідності заповнювати їх дефіцит внутрішньовенно введенням відповідних розчинів. Концентрація Ca у сироватці починає знижуватися через 2-4 год і за добу падає до майже нормального рівня.

Помірна гіперкальціємія. При помірній гіперкальціємії застосовують ізотонічний розчин і петлевий діуретик (як при легкій гіперкальціємії) або - залежно від причини - засоби, що гальмують резорбцію кісткової тканини (біфосфонати, кальцитонін), кортикостероїди або хлорохін.

Біфосфонати пригнічують активність остеокластів. Ці речовини зазвичай є засобом вибору при гіперкальціємії зі злоякісними пухлинами. У цих випадках можна внутрішньовенно вводити памідронат. Рівень Ca у сироватці знижується протягом<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 діб, або ібандронат, що знижує рівень Ca у сироватці протягом 14 діб. При хворобі Педжета та гіперкальціємії, що супроводжує рак, внутрішньовенно вводять етидронат. Повторні внутрішньовенні введення біфосфонатів при гіперкальціємії, пов'язаній з кістковими метастазами або мієломною хворобою, можуть спричинити остеонекроз щелепи. Деякі автори відзначають, що це ускладнення найчастіше зустрічається при використанні золендронату. Описано і токсичну дію золендронату на нирки. Для підтримки нормальних концентрацій Ca можна застосовувати пероральні біфосфонати (наприклад, алендронат або ризедронат, але в терапії гострої гіперкальціємії їх зазвичай не використовують.

Кальцитонін (тиреокальцитонін) – швидкодіючий пептидний гормон. Дія кальцитоніну опосередкована пригніченням активності остеокластів. Його застосування при ракових гіперкальцієміях обмежує нетривалість ефекту та розвиток тахіфілаксії. Крім того, приблизно у 40% хворих ефект взагалі відсутній. Однак поєднання лососевого кальцитоніну з преднізолоном у деяких хворих на рак дозволяє усунути гіперкальціємію протягом декількох місяців. Якщо кальцитонін припиняє діяти, його скасовують на 2 дні (продовжуючи вводити преднізолон), а потім відновлюють ін'єкції.

Деяким пацієнтам із мієломною хворобою, лімфомою, лейкозом чи метастазами раку доводиться призначати по 40-60 мг преднізолону на день. Однак >50% таких хворих не реагують на кортикостероїди, а ефект, якщо і проявляється, не раніше, ніж за кілька днів. Тому зазвичай доводиться використовувати інші засоби.

Хлорохін пригнічує синтез 1,25(OH) 2 D і знижує концентрацію Ca в сироватці при Caркоїдозі. Ушкодження сітківки при застосуванні цього препарату залежить від його дози та потребує огляду очного дна кожні 6-12 місяців.

При раковій гіперкальціємії ефективний плікаміцин 25, але при гіперкальціємії, що має інші причини, його застосовують рідко, оскільки існують безпечніші засоби.

При раковій гіперкальціємії ефективний і нітрат галію, але він також використовується рідко, так як токсично впливає на нирки; досвід його застосування обмежений.

Тяжка гіперкальціємія. При тяжкій гіперкальціємії, крім інших видів лікування, може знадобитися гемодіаліз з низьким рівнем Ca в діалізуючому розчині.

В/в введення РO 4 можна використовувати тільки при загрозливому житті гіперкальціємії, що не піддається корекції іншими засобами, і при неможливості проведення гемодіалізу.

Гіперпаратиреоз. Лікування гіперпаратиреозу залежить від його тяжкості.

При безсимптомному первинному гіперпаратиреозі без показань до операції можна використовувати консервативні методи, що забезпечують підтримку низької концентрації Ca в сироватці. Хворі повинні вести активний спосіб життя (тобто уникати посилення гіперкальціємії іммобілізації), дотримуватися дієти з низьким вмістом Ca, споживати багато рідини (для зниження ризику нефролітіазу) і відмовитися від лікарських засобів, що підвищують рівень Ca у сироватці (наприклад, від тіазидних діуретиків). Кожні 6 місяців потрібно перевіряти рівень Ca в сироватці та функцію нирок. Але навіть у цих випадках існує ризик субклінічного ураження кісток, артеріальної гіпертоніїта збільшення смертності. При остеопорозі застосовують біфосфонати.

Пацієнтам із симптоматичним або прогресуючим гіперпаратиреозом показано хірургічну операцію. Щодо показань до операції при первинному безсимптомному гіперпаратиреозі думки суперечливі. Паратиреоїдектомія збільшує щільність кісток і дещо покращує якість життя хворих, але у більшості з них біохімічні зрушення або зниження щільності кісткової тканини зберігаються, хоч і не прогресують. Операція не усуває побоювань щодо розвитку артеріальної гіпертонії та зменшення тривалості життя. Багато фахівців рекомендують хірургічну операцію.

Операція зводиться до видалення аденоматозно зміненої залози. До та після видалення імовірно зміненої залози можна інтраопераційно визначати концентрацію ПТГ у крові. Зниження рівня через 10 хв після видалення аденоми на 50% і більше свідчить про успішність операції. При ураженні понад 1 навколощитовидної залози видаляють усі залози. Іноді застосовують кріоконсервацію паратиреоїдної тканини для подальшої аутологічної трансплантації у разі розвитку постійного гіпопаратиреозу.

При тяжкому фіброзно-кістозному остеїті, якщо за день до операції не вводити 10-20 г елементарного Ca, після операції може розвинутись тривала гіпокальціємія з клінічними симптомами. Однак навіть при введенні Ca у передопераційному періоді можуть знадобитися великі дози Ca та вітаміну D для відновлення вмісту Ca у кістках.

Гіперпаратиреоз і натомість ниркової недостатності зазвичай буває вторинним. Лікувальні заходиодночасно є і профілактичними. Одна з цілей зводиться до запобігання гіперфосфатемії. Обмежене споживання РO 4 з дієтою поєднують з РO 4 зв'язуючими засобами, такими як карбонат Ca або севеламер. Застосування цих засобів не виключає необхідності обмеження РO 4 у дієті. Раніше для зниження концентрації РO 4 використовували речовини, що містять алюміній, але (щоб уникнути накопичення алюмінію в кістках з розвитком важкої остеомаляції) від застосування цих речовин слід відмовитися, особливо у хворих, яким тривало проводять діаліз. При нирковій недостатності небезпечно застосовувати вітамін D, оскільки він посилює всмоктування РO 4 і сприяє розвитку гіперкальціємії. Використовувати вітамін D у лікувальних цілях слід лише за:

• симптоматичної остеомаляції,
• вторинному гіперпаратиреозі,
• гіпокальціємії після паратиреоїдектомії.

Хоча для усунення вторинного гіперпаратиреозу кальцитріол призначають разом з препаратами Ca. У таких випадках для профілактики вторинного гіперпаратиреозу краще застосовувати парентеральну форму кальцитріолу або аналогів вітаміну D (наприклад, парикальцитол), оскільки вищі концентрації 1,25(OH)2D прямо пригнічують секрецію ПТГ. При простий остеомаляції зазвичай достатньо приймати кальцитріол, тоді як корекція гіпокальціємії, що розвивається після видалення навколощитовидних залоз, може вимагати тривалого введення навіть 2 мкг кальцитріолу і 2 г елементарного Ca на день. Кальциміметик цинакальцет змінює «точку налаштування» Ca-чутливого рецептора паратиреоїдних клітин та знижує концентрацію ПТГ у хворих на діалізі, не збільшуючи при цьому рівень Ca у сироватці. При остеомаляції, викликаній прийомом великих кількостей алюміній, що містять Р04 зв'язуючих речовин, перед введенням кальцитріолу необхідно вивести алюміній за допомогою дефероксаміну.

СГГ. Хоча при СГГ паратиреоїдна тканина змінена, субтотальна паратиреоїдектомія не дає потрібного результату. Цей стан рідко проявляється клінічними симптомами і тому медикаментозна терапія зазвичай не потрібна.

Проводять регідратацію шляхом внутрішньовенного введення розчину хлориду натрію. Потрібно відшкодувати приблизно 3-6 л рідини протягом 24 годин залежно від стану гідратації у пацієнта (потрібний контроль ЦВД), діурезу та серцевої діяльності.

Якщо протягом 4 годин діурез відсутня, слід катетеризувати сечовий міхурта центральну вену для контролю ЦВС.

Діуретики: після заповнення дефіциту рідини необхідно призначити фуросемід, на тлі інфузії розчину натрію хлориду, що триває. Для запобігання перевантаженню рідиною або дегідратації слід ретельно контролювати ЦВД.

Контролюють вміст електролітів, особливо калію та магнію, плазмова концентрація яких може швидко знижуватися на тлі проведення регідратаційної терапії та призначення фуросеміду. Відшкодовують калій та магній внутрішньовенно.

Якщо вищезазначених заходів недостатньо для зниження вмісту кальцію в крові, може знадобитися призначення наступних препаратів.

• Кальцітонін 400 ME. Дія препарату починається швидко, але ефект триває не більше 2-3 днів (далі розвивається тахіфілаксія). Памідронову кислоту призначають внутрішньовенно. Золендронат вводять протягом 15 хв, він ефективніший і має більшу тривалість дії.
• Глюкокортикоїди. Преднізолон: найбільш ефективний при гіперкальціємії на фоні Caркоїдозу, мієломної хвороби та при отруєнні вітаміном D.

Сімейна доброякісна гіпокальціурична гіперкальціємія проявляється незначними симптомами (помірна втома чи сонливість).

Гіперкальціємія - підвищення концентрації кальцію в сироватці крові вище за верхню межу рекомендованого рівня, який найчастіше лежить в межах 2,15-2,60 ммоль/л (8,5-10,5 мг%). Така неточність у формулюванні пов'язана з тим фактом, що на даний момент існують різні методики визначення кальцію, що дають різні результати. Оцінка та диференційна діагностикагіперкальціємія проводиться на підставі результатів клінічного обстеження та даних біохімічного дослідження.

Особливо важливе значення при визначенні концентрації кальцію мають правила забору крові, які повинні суворо дотримуватися, щоб уникнути хибних результатів. Зокрема, забір крові слід робити тільки після зняття джгута, також хибнопозитивний результатможе спостерігатися при перерозподілі рідини та білка в організмі при переході з горизонтального тіла у вертикальне.

Оскільки альбумінова фракція білка є основною його фракцією, що вступає в сполуки з кальцієм, то при оцінці сироваткової концентрації кальцію в клініці одночасно визначають концентрацію сироватці альбуміну, особливо це важливо при оцінці концентрації кальцію в тривалій динаміці.

Треба сказати, що причин розвитку гіперкальціємії існує безліч. Статистичні дані свідчать, що частота розвитку гиперкальциемии серед амбулаторних хворих становить 0,1-1,6%, серед хворих терапевтичного стаціонару - 0,5-3,6%. При цьому серед амбулаторних хворих на гіперкальціємію найчастіше діагностують у хворих на гіперпаратиреоз, при захворюваннях щитовидної залози, синдромі Бернетта, при тривалій іммобілізації. Серед пацієнтів терапевтичного стаціонару гіперкальціємія найчастіше зустрічається в онкологічних хворих.

Кальцій в організм надходить лише з їжею. Нормальна його регуляція визначається кількістю, що надійшли в організм, а також різними біохімічними та гормональними факторами, які відіграють надзвичайно важливу роль. Тому порушення будь-якої з перерахованих систем, що беруть участь у гомеостазі кальцію, призводить до розвитку гіперкальціємії або гіпокальціємії.

У дітей кальцій, всмоктуючи в кишечнику, затримується в організмі, забезпечуючи зростання кістяка, а у дорослих кальцій необхідний для поповнення облігатних втрат із сечею та калом. Вагітні потребують кальції більше, оскільки він необхідний для формування скелета плода та секреції молока. У дітей та дорослих адаптація до зміни надходження кальцію відбувається за рахунок зміни всмоктування його в кишечнику, дозволяючи забезпечувати потреби кісткової системи, зберігаючи при цьому баланс кальцію в нормі. Будь-яке захворювання, яке порушує процеси відкладення кальцію в кістках, призводить до розладу кальцієвого обміну, змінюючи його сироваткову концентрацію.

Симптоми гіперкальціємії

Дуже часто гіперкальціємія виявляється випадково під час рутинного біохімічного обстеження. При цьому вона може мати як найрізноманітнішу симптоматику, так і протікати безсимптомно.

Гіперкальціємія може виявлятися стомлюваністю, слабкістю, млявістю, депресивними станами, галюцинаціями, параною, невротичними станами, запорами, втратою апетиту, нудотою, блюванням, болями у животі, поліурією. У деяких пацієнтів гіперкальціємія проявляється поперековими болями, пов'язаними з утворенням каменів у нирках.

При тяжкій гіперкальціємії відбуваються зміни ЕКГ - коротшає інтервал QT, збільшується зубець Т, який починається відразу ж за QRS-комплексом, при цьому відсутній сегмент ST.

Відносно часто кальцій відкладається на рогівці ока, розташовуючись біля її краю, крім цього у хворих на гіперкальціємію може розвинутися гострий симптом"червоного ока", коли кальцій відкладається на кон'юнктиві.

Слід сказати, що, незалежно від причини розвитку гіперкальціємії, вираженість клінічних симптомів тим більша, чим вищий вміст кальцію, тому виявлення гіперкальціємії є безперечним фактом проведення ретельних досліджень для встановлення її причини. Треба сказати, що висока концентрація кальцію може спровокувати гіперкальціємічний криз, який найчастіше закінчується летальним кінцем, і вимагає нотложного лікування.

Діагностичні дослідження, що проводяться при гіперкальціємії:

• Визначення загального та іонізованого кальцію в сироватці крові.
• Визначення концентрації фосфору.
• Проби екскреції фосфору.
• Визначення концентрації загального білка та альбуміну.
• Визначення лужної фосфатази.
• Визначення паратгормону.
• Визначення 25-гідроксивітаміну D і 1,25-дигідрохолекальциферолу.
• Визначення кальцитоніну.
• Визначення вмісту кальцію у сечі.
• Визначення вмісту гідроксипроліну в сечі.
• Визначення у сечі цАМФ.
• Проба із кортизоном.

Хвороби, які найчастіше супроводжуються гіперкальціємією:

• Злоякісні новоутворення- Найпоширеніша причина гіперкальціємії у стаціонарних хворих (приблизно у 10% ракових хворих виявляють високий кальцій). Найбільш поширеною причиною є остеолітичне метастазування кістки. Основні джерела метастазування – первинні новоутворення молочної залози, бронхів, нирок, щитовидної залози.
• Первинний гіперпаратиреоз- Зазвичай зумовлений аденомою околощитовидной залози, рідше гіперплазією всіх чотирьох залоз, ще рідше - злоякісним новоутворенням.
• Прийом тіазидних діуретиків- відмінною особливістю тіазидів від інших діуретиків є їхня здатність посилювати реабсорбцію кальцію в ниркових канальцях. Розвиток значної гіперкальціємії потребує термінового скасування тіазидів.
• Рак крові- мієломна хвороба, лейкози, хвороба Ходжкіна.
• Інтоксикація вітаміном D- даний вітамін і його похідні мають кумулятивний токсичний ефект, підвищуючи всмоктування кальцію в ШКТ.
• Саркоїдоз- є рідкісним ускладненням хвороби, розвиваючись при тяжкій та поширеній формі захворювання, не будучи при цьому обов'язковою ознакою.
• Тиреотоксикоз- гіперкальціємія при цьому виді патології може бути безпосереднім ускладненням захворювання, або проявом пов'язаного з ним первинного гіперапаратиреозу.
• Синдром Бернетта(молочно-лужний синдром) - зараз зустрічається відносно рідко, в результаті зміни тактики лікування пептичних виразок, насамперед, використання лугів, що не всмоктуються. Синдром продовжує зустрічатися при самолікуванні пептичних виразок, якщо хворий приймає антацидні препарати, які містять карбонат кальцію.
• Множинний аденоматоз ендокринних залоз - рідкісне явищеу хворих з аденомою гіпофіза.
• Поразка кісток при хворобі Педжету(Деформуючий остеїт) - рідкісне ускладнення, що виникає у разі, коли хворий знерухомлений або прикутий до ліжка.
• Третичний гіперпаратиреоз- гіперкальціємія розвивається в результаті надмірної секреції ПТГ у пацієнта, який страждає на тривалу гіпокальціємію, яка обумовлена хронічними хворобаминирок або ШКТ.
• Сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія- Рідкісна доброякісна сімейна патологія, що не впливає на тривалість життя, яка була відкрита відносно недавно.

УВАГА! Інформація, представлена ​​на сайті сайтносить довідковий характер. Адміністрація сайту не несе відповідальності за можливі негативні наслідки у разі прийому будь-яких ліків чи процедур без призначення лікаря!