Синдром стискання ротатора плеча пов'язаний з активністю певних тригерних точок. Больовий синдром у плечолопатковій ділянці: сучасні підходи до діагностики та лікування Симптоми, що супроводжують здавлення ротатора плеча

Catad_tema Больові синдроми - статті

Больовий синдром у плечолопатковій ділянці: сучасні підходи до діагностики та лікування Опубліковано у журналі:
«РУСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ»; Неврологія; ТОМ 16; №12; 2008; стор 1700-1704.

Професор О.С. Нікіфоров, к.м.н. О.І. Мендель
РДМУ, Москва

Поширеність больового синдрому в плечолопатковій ділянці серед дорослого населення становить 4-7%, збільшуючись до 15-20% у віці 60-70 років. Кількість випадків, що вперше виявляються, на рік на 1000 дорослого населення становить 4-6 у віці 40-45 років і 8-10 у віці 50-65 років, з деяким переважанням у жінок.

На сьогоднішній день плечолопатковий больовий синдром прийнято вважати симптомокомплекс поліетиологічного типу. Його клінічні прояви можуть бути обумовлені ураженням зв'язково-м'язового апарату, що оточує плечовий суглоб, самого плечового суглоба (артрит), а також патологічними змінами на рівні шийного відділу хребта (шийний остеохондроз та спондилоартроз).

Термін «Плечолопатковий періартрит» не є етіологічним діагнозом. Однак він може розглядатися як орієнтовний, узагальнюючий термін, що вимагає, по можливості, уточнення, яке досягається з достатньою мірою надійності не відразу, та й не завжди.

Найбільш частою причиною гострого, підгострого та хронічного болю в області плеча є дегенеративно-запальні ураження сухожиль глибоких м'язів плеча. У зв'язку з цим виділяють ураження м'язів, що оточують суглоб (дегенерація, кальцифікація, часткові або повні розриви, запалення), патологію ключично-акроміального суглоба, ураження капсули суглоба, субакроміальної сумки та комплексне ураження структур, розташованих під акроміоном (субакроміальний синдром).

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (1995 р.) всі періартикулярні ураження області плечового суглоба представлені у вигляді окремих нозологічних форм, в основному відповідних класифікації, запропонованої T. Thornhill (табл. 1)

Таблиця 1.

Класифікація періартикулярних уражень області плечового суглоба (Т. Thornhill, 1989)

Цю класифікацію надалі різними авторами пропонувалося поповнити такими термінами, як «синдром зіткнення плеча», «синдром здавлення ротаторів плеча, або супраспінальний синдром» та ін. тканин, що належать до субакроміальної сумки. Остання обставина дозволила поєднати їх під назвою «субакроміальний синдром».

Слід зазначити, що в цю класифікацію увійшли далеко не всі стани, що проявляються болем у плечі. Щодо зв'язку плечолопаткового синдрому з патологією хребетних структур, то на сьогоднішній день тут немає єдиної думки. Більшість зарубіжних дослідників визнають самостійність і локальність процесів у плечовому поясі, вважаючи їх лише такими, що збігаються за часом з прогресуванням остеохондрозу. Вітчизняними неврологами розглядається можливість неврогенної етіології плечолопаткового синдрому та пропонується наступний механізм його розвитку: ураження спинномозкових корінців у хребті та нервових стовбурів у капсулі плечового суглоба викликають формування вогнищ нейроостеофіброзу за рефлекторними механізмами. Як доказ правомочності цієї теорії свідчать такі аргументи: даний синдром розвивається на тлі вже наявних симптомів шийного остеохондрозу або спондилоартрозу; у деяких випадках спостерігається розвиток двостороннього процесу (із залученням плечових суглобів); дерецепція ураженого диска усуває прояви плечолопаткового синдрому. Ряд авторів висловлюють думку, що, можливо, має місце поєднання рухової дисфункції в шийному відділі хребта та болів у ньому з плечолопатковою патологією, обумовленою м'язово-тонічним та міо-фасціальним синдромами плечового поясу.

Крім вищевказаних потрібно мати на увазі й інші, різні за етіологією та патогенезу причини больових проявів та рухових розладів у плечовому суглобі та у шийному відділі хребта. Серед них – різні варіанти ураження плечового сплетення, окремих судинно-нервових пучків, як це буває при тунельних синдромах, розвиток дегенеративних та деструктивних процесів, в основі яких можуть бути загальні судинні захворювання, що ведуть до локальних гемо-динамічних порушень, а також неопластичні процеси.

Клінічна картина та топічна діагностика періартикулярних уражень області плеча
Найбільш частою причиною болю та обмеження рухів у плечовому суглобі визнається дегенеративно-запальне ураження сухожиль глибоких м'язів, що беруть участь у рухах плеча – тендиніти. Це зумовлено анатомічними особливостями будови плечового суглоба - з проходженням сухожиль у вузьких анатомічних каналах, і з великим навантаженням, що припадає на ці м'язи. До етіологічних факторів тендинітів відносять мікротравматизацію, кальцифікацію, порушення обмінних процесів. Нерідко має місце поєднання кількох чинників, у тому числі важко виділити головний. Так, дегенеративні зміни сухожиль обертальної манжети плеча, з одного боку, можуть бути проявом природного процесу інволюції, з іншого - результатом мікротравм, наслідки яких накопичуються протягом всього життя. процесу запальної реакції.

Мікроскопічні зміни у тканинах при тендинітах. На початкових стадіях виявляються осередковий некроз або часткові розриви сухожильних волокон, асептичне запалення сухожиль і серозних сумок. На пізніх стадіях – фіброзні зміни, що ведуть до розвитку контрактур. При кальцифікуючий періартрит у навколосуглобових тканинах визначаються відкладення солей кальцію, частіше гідроксиапатиту.

Стадії прогресування тендиніту:
Стадія 1 - набряк та геморагії бурси та сухожилля
Стадія 2 - фіброз та запалення бурси та сухожилля
Стадія 3 - розриви сухожилля та кісткові зміни

Тендиніт м'язів манжетки плеча, що обертає. Для тендиніту м'язів манжетки плеча, що обертає, характерний біль у верхньо-зовнішньому відділі плеча, іноді іррадіює в лікоть. Біль, як правило, виникає після значних та незвичних фізичних навантажень, наприклад, після роботи з високо піднятими руками.

Тендиніт сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча (біцепса). У цьому стані виникає біль у верхньо-передніх відділах плеча. Біль проявляється після фізичних навантажень, пов'язаних з перенапругою двоголового м'яза (підняття тяжкості). При пальпації визначається болючість у міжгорбковій борозні. Відведення та ротація плеча, як правило, не порушені. Для виявлення ураження сухожилля біцепса проводять тест опору активної супінації кисті. Положення руки хворого таке ж, як при дослідженні манжети, що обертає (плечо притиснуто до тулуба). Лікар обома руками охоплює кисть хворого і просить його зробити активну супинацію кисті, а сам чинить опір цьому руху. При ураженні довгої головки двоголового м'яза плеча виникає біль.

Для ураження сухожилля надостного м'яза або тканини субакроміальної сумки характерний біль у середньому секторі верхньої дуги плечового суглоба, а також біль при опорі активному відведенню плеча, але його маятникоподібні рухи вперед і назад при цьому залишаються безболісними.

При ураженні підостної та малої круглої м'язів позитивна проба опору активної зовнішньої ротації плеча. Під час її проведення хворий згинає руку у ліктьовому суглобі на 90 градусів. Лікар однією рукою притискає лікоть хворого до тулуба, іншою рукою фіксує передпліччя, і просить хворого відводити плече, чинячи опір цьому руху. У хворого при цьому утруднене зачісування голови. У момент виконання проби виникає біль у верхньому відділі плеча.

При ураженні підлопаткового м'яза позитивна проба опору активної внутрішньої ротації. Проводиться при положенні руки хворого в позиції аналогічно до тієї ж, що і при проведенні описаної вище проби, тільки в цьому випадку біль виникає при внутрішній ротації плеча, наприклад, при спробі завести руку за спину. Іноді визначається болючість при пальпації місця проекції пошкоджених сухожиль. Пальпація проводиться так: хворого просять покласти руку на протилежне плече. Лікар під виступаючим ділянкою акроміону у напрямку великого горбка послідовно пальпує сухожилля надостної, підостної, малої круглої м'язів. Потім хворий заводить руку за спину, а лікар під переднім відділом акроміального відростка у напрямку до малого горбка плечової кістки пальпує сухожилок підлопаткового м'яза.

Для залучення до патологічного процесу ключично-акроміального суглоба виявляється обмеження максимального відведення руки (більш ніж на 90 градусів) через больовий синдром. Пальпаторна болючість у проекції ключично-акроміального суглоба підтверджує діагноз.

Ретрактильний капсуліт (РК) або "заморожене плече" розглядають як прояв синдрому симпатичної рефлекторної дистрофії. У патогенезі цього синдрому основну роль грає регіонарне порушення нейротрофічної функції вегетативної нервової системи. Від тендинітів РК відрізняється відсутністю дегенеративного та запального компонентів. РК характеризується дифузним фіброзним ураженням капсули плечового суглоба та залученням кісткових структур (регіонарний остеопороз). Головною клінічною особливістю РК є обмеження обсягу пасивних рухів у плечовому суглобі у всіх площинах. При цьому плече фіксоване в стані приведення, неможливе відведення плеча та заведення руки за спину. При ротації плеча до середини (феномен «застібки підтяжок») біль посилюється. У деяких випадках відзначається зниження чутливості (гіпалгезія) на зовнішній поверхні плеча, можливі набряк та ціаноз кисті, зниження шкірної температури. Топічну діагностику ураження структур плечової області на підставі клінічних проявів представлено в таблиці 2.

Таблиця 2.

Визначення уражених структур області плечового суглоба виходячи з скарг пацієнта (по А.Г. Беленькому)

Серед захворювань, які нерідко проявляються болями у тканинах плечового поясу, особливе місце посідає шийний остеохондроз та вторинна вертеброгенна радикулопатія. Дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках (МПД) частіше зустрічаються в нижньошийному відділі хребта (5, 6, 7). Вертеброгенна радикулопатія З 4 -З 6 корінців проявляється болем у ділянці шиї, надпліччя та лопатки, що іррадіює вниз по зовнішньому краю плеча. Спостерігаються слабкість та гіпотрофія дельтоподібного та двоголового м'язів плеча. Знижується або відсутня рефлекс із біцепса. Виявляється гіпалгезія шкіри в області лопатки, на зовнішній поверхні плеча та парестезії в ділянці 1 пальця кисті. При шийному остеохондрозі з явищами радикалгії або шийного радикуліту поряд з рефлекторною м'язово-тонічною реакцією нерідко виникають вегетативно-трофічні розлади. Вони можуть виявлятися, зокрема, у формі плечо-лопаткового синдрому або синдрому плечолопаткового періартриту. Плечолопатковий синдром у поєднанні з набряком та іншими вегетативно-трофічними змінами в області кисті та променево-зап'ясткового суглоба відомий як синдром «плечо-кисть» (синдром Штайнброкера). При цьому синдромі шкіра набряклої кисті напружена, ціанотична. Згодом у ній виникають м'язові атрофії, згинальна контрактура пальців. Розцінюється як нейродистрофічний та вегетативно-судинний синдром при шийному остеохондрозі.

Нерідко при шийному остеохондрозі, цервікалгії та шийному радикуліті виникає нічна дизестезія рук-брахіалгія Вартенберга або нічна брахіалгія Путмена-Шультца. Для цього синдрому характерні біль, дизестезії, парестезії, що виникають у зоні З 6 - З 8 дерматомів під час сну, що ведуть до пробудження і зазвичай зникають при активних рухах руками. Розцінюється як наслідок розтягування плечового сплетення чи вторинних гемодинамічних розладів у ньому. Найчастіше проявляється у жінок у період менопаузи.

Синдром переднього та середнього сходових м'язів, м'язи, що піднімає лопатку, малого грудного м'яза також проявляються болем в області плечового поясу. Їх діагностика базується на даних пальпації м'язів, виявленні характерних тригерних точок та рухових розладів. Пацієнтів часто більше турбує біль, ніж обмеження рухів. Особливістю клінічної картини синдрому переднього сходового м'яза, крім наявності болів у плечі, надпліччя, іноді - в кисті, є ознаки компресії нервово-м'язового пучка в міжсходовому проміжку. Характерні різного ступеня вираженості сенсорні та вазомоторні розлади, а також посилення болю при нахилі голови у здоровий бік, відведення та ротації плеча.

Сучасні принципи лікування
Починаючи лікування хворого на плечелопатковий больовий синдром, слід пам'ятати про те, що результати лікування багато в чому залежать від правильного уявлення хворого про своє захворювання та від його активної участі в реабілітаційному процесі. Консервативне лікування включає відпочинок і припинення впливу провокуючих факторів. Насамперед необхідно обмежити навантаження на уражений суглоб. Критерієм є біль: пацієнту дозволяються рухи, які не викликають посилення болю. Спокій, іммобілізація кінцівки (носіння руки в «косинковій» пов'язці) рекомендується тільки при дуже сильному болю, і лише протягом декількох годин на день. Тривала іммобілізація посилює надалі функціональну недостатність суглоба та веде до стійкого обмеження рухів. ЛФК призначається при регресії больового синдрому. Вона спрямована на зміцнення м'язів плечового з метою запобігання майбутнім загостренням. Рекомендовані рухи для м'язів плечового пояса: внутрішнє обертання, зовнішнє обертання та відведення. Широке поширення в лікуванні плечолопаткового синдрому та цервікалгій набули різні методи рефлекторної терапії (фізіотерапії, голкотерапії, сегментно-крапковий масаж і т.д.). Є великий досвід при лікуванні цервікалгії та больового синдрому плечолопаткової локалізації застосування електрофорезу 0,5% або 2% розчину новокаїну. Хороший терапевтичний ефект мають синосуїдальні модельовані струми (СМТ), у тому числі СМТ-форез лікарських препаратів, з подальшим переходом на грязьові аплікації, загальні сульфідні ванни. Описуються хороші результати при одночасному застосуванні ультразвукової терапії (УЗ) і СМТ. При м'язових та тунельних синдромах у ділянці плечового поясу показано поєднане застосування дециметрових хвиль, електростимуляції, електрофорезу лікарських речовин, магнітотерапії. Хороші результати досягаються при поєднанні НВЧ-терапії з інтерференційними струмами. Слід зазначити, що при капсуліті фізіотерапевтичні методи мало ефективні.

Медикаментозне лікування. Медикаментозне лікування при плечелопаточном синдромі, в першу чергу, спрямоване на зменшення болю, набряку тканин, зняття м'язового спазму та збільшення функціонального стану плечового суглоба. Однак сучасні уявлення про переважно дегенеративний характер ураження сухожильно-зв'язувальних структур при плечолопатковому синдромі, припускають можливість підвищення ефективності терапії за рахунок використання препаратів, здатних вплинути на процес дегенерації.

Блокади та інші ін'єкційні методи. Важливе місце в лікуванні больового синдрому при плечолопатковій або шийній його локалізації займає місцева блокада тригерних та болючих точок 0,5-2% розчином новокаїну або 1-2% розчином лідокаїну. З тією ж метою можна користуватися одним із цих розчинів з додаванням на 10-20 мл розчину 75-100 мг гідрокортизону і 200-500 мкг вітаміну В 12 . У хворих з ураженням тканин, розташованих поблизу плечового суглоба, доцільним є локальне лікування глюкокортикостероїдами (ГКС). При субакроміальному бурситі кортикостероїд вводять безпосередньо в субакроміальну сумку, наприклад, 4 мг бетаметазону (0,5 мл). Як правило, у цьому випадку може бути достатньо одноразове введення препарату. При тендинітах показано введення кортикостероїдів у сухожилля ураженого м'яза. Для визначення місця ін'єкції орієнтуються найбільш болючі точки. Препарат, наприклад, бетаметазон вводять у дозі 2-4 мг у поєднанні з 0,5 мл 2% новокаїну, іноді такі вводять ін'єкції в кілька точок. При тендиніті довгої головки біцепса кортикостероїди вводять у міжгорбкову борозну. За відсутності хворого протипоказань немає сенсу зволікати з проведенням даного методу лікування. При капсуліті ефективне внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів. Необхідно проводити введення глюкокортикостероїдів саме у уражений суглоб, а не «обколювання» періартикулярних тканин, яке якщо і надає дію, то тільки за рахунок системної дії препарату. Раннє проведення внутрішньосуглобової ін'єкції кортикостероїдів дозволяє купірувати больовий синдром, скорочуючи природну тривалість больової фази.

Системна протизапальна та знеболювальна терапія. Для усунення болю в плечолопаточной області широко застосовуються прості аналгетики (парацетамол), нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та м'язові релаксанти. У класичному варіанті використовують як неселективні (диклофенак 100-150 мг на добу, ібупрофен 1200 мг на добу і т.д.), так і селективні (мелоксикам до 15 мг на добу, целекоксиб 100-200 мг на добу) НПЗП . При вираженому больовому синдромі у деяких випадках доводиться вдаватися до застосування наркотичних анальгетиків – трамадолу чи його поєднання з парацетамолом. При м'язово-тонічному синдромі ефективне використання м'язових релаксантів (тизанідин 6-12 мг на добу, толперизон 150-300 мг на добу). Міорелаксанти знижують патологічну м'язову напругу, зменшують біль та полегшують рухи у хребті та суглобах. Доведено, що при больовому синдромі, що виникає внаслідок м'язового спазму, поєднане застосування нестероїдних протизапальних засобів та міорелаксантів призводить до більш швидкого регресу болю та відновлення функціональних здібностей. НПЗП призначаються терміном трохи більше 1-2 тижня. Тривале проведення протизапальної терапії не рекомендується у зв'язку з можливістю розвитку небажаних ефектів насамперед з боку шлунково-кишкового тракту. Певний лікувальний ефект очікується і від застосування локальних лікарських засобів, що містять знеболювальні та протизапальні засоби у вигляді мазей, гелю, кремів тощо. Вони зручні тим, що у разі їх застосування суттєво скорочується ймовірність розвитку побічних ефектів від застосування нестероїдних протизапальних засобів.

Терапія, спрямована на покращення регенеративних процесів у структурах опорно-рухового апарату. У більшості випадків в основі клінічних проявів плечолопаткового синдрому лежить ураження зв'язково-сухожильного апарату, переважно дегенеративного характеру. У той же час, одним з найважливіших факторів, що зумовлюють ймовірність хронічного перебігу болю при плечолопатковому больовому синдромі, можуть бути дегенеративні процеси, що наростають у ступені вираженості, в хрящовій тканині різних структур хребта.

Як відомо, зв'язки та сухожилля являють собою щільну спеціалізовану сполучну тканину, що складається з матриксу (фібрили колагену I типу, еластин, протеоглікани - кератан сульфат, хондроїтин сульфат) і клітин - фіброцитів (фіброцити сухожильних пучків) називаються сухожильними. Клітини тканин зв'язок/сухожиль мають однакове походження з суглобовими хондроцитами, демонструють однакові вікові зміни метаболічних процесів та механічних властивостей, здатні підтримувати нормальний процес ремоделювання, але меншою мірою реагують на стимулювання відновлення. «Патогенез дегенеративної патології сухожиль схожий з патогенезом остеоартрозу і пов'язаний з порушенням рівноваги між навантаженням, що випробовується конкретною сполучнотканинною структурою (одноразово або протягом тривалого періоду) і репаративними можливостями фібробластів, клітин, що забезпечують гомеостаз сухожильної тканини.

Таким чином, в комплексному лікуванні плечолопаткового синдрому доцільно застосування фармакологічних засобів, що стимулюють продукцію складових сполучної тканини (тканин сухожильно-зв'язувального апарату) і хрящової тканини (у тому числі структур хребта), що уповільнюють їх руйнування, і тим самим перешкоджають прогресуванню дегенера -Рухового апарату.

В даний час до таких речовин відносять протизапальні або структурно-модифікуючі засоби, що повільно діють, так звані «хондропротектори». До них, насамперед, відносять хондроїтину сульфат (ХС) та глюкозамін (Г). ХС бере участь у формуванні кісткової тканини, зв'язок, підтримує пружність та еластичність судинної стінки. За хімічною структурою ХС є сульфатованим глюкозоаміногліканом з молекулярною масою 14000 дальтон, що виділяється з хрящів птахів та великої рогатої худоби. Г є природним аміномоносахарідом. Джерелом його отримання є хітин, виділений з панцира ракоподібних. Г синтезується в організмі у вигляді глюкозамін-6-фосфату. У суглобах та міжхребцевих дисках він входить у структуру молекул глікозамінгліканів, гепарансульфату, кератан сульфату та гіалуронану. Г необхідний для біосинтезу гліколіпідів, глікопротеїнів, глюкозаміногліканів (мукополісахаридів), гіалуронату та протеогліканів.

Більшість клінічних досліджень ХС та Г, проведених у світі, пов'язана з вивченням їхньої дії при остеоартрозі периферичних суглобів. Ефективність ХС та Г щодо переважного впливу на дегенерацію суглобового хряща, а також наявність у них достовірного протизапального ефекту, підтверджені у дослідженнях на моделях ОА у тварин та у клінічній практиці. У подвійних сліпих плацебоконтрольованих дослідженнях доведено, що при остеоартрозі ХС та Г сприяють швидшому усуванню больового синдрому, відновлюють рухливість уражених суглобів, а також здатні попереджати повторні загострення та покращувати стан суглобового хряща, забезпечуючи суттєве уповільнення процесу. Є ціла низка робіт як зарубіжних, і вітчизняних авторів, присвячених дослідженням ефективності ХС, Р та його комбінації при остеохондрозі і спондилоартрозе. За цими даними ХС і Г надають позитивний вплив на обмін у хрящовій тканині МПД та міжхребцевих суглобів, сприяючи уповільненню прогресування остеохондрозу та спондилоартрозу.

Дослідження in vivo та in vitro продемонстрували наявність синергічних відносин між ХС та Г, пов'язаних з покращенням регуляції синтезу матричних протеогліканів та деактивацією активності металопротеаз, що свідчить про доцільність їхнього спільного застосування для отримання більш достовірного лікувального ефекту. Більш високий лікувальний ефект комбінації ХС та Г на больовий синдром при остеоартрозі колінних суглобів підтверджено у подвійному сліпому плацебо контрольованому дослідженні, проведеному у 2003–2005 роках. з урахуванням кількох науково-клінічних центрах США.

Що ж до вивчення впливу ХС і Р на сухожилля та зв'язки, то кількість публікацій з цього питання обмежена. Так як колаген є основним компонентом зв'язкового апарату, можна припустити, що регуляція його синтезу за допомогою комбінації Г і ХС також може поліпшити відновлення навколосуглобових тканин. У цьому відношенні інтерес представляє робота Louis Lippiello та співавт., Якою дослідники продемонстрували ефективність дії комбінації ХС та ГА на синтез колагену в культурі теноцитів, клітинах зв'язок та хондроцитах за допомогою міченого радіоактивного проліну. Через 48 годин дії комбінацією «5ηg ml -1 МГЛЮКОЗАМІН+4ηg ml -1 ХС» мічений гідроксипролін зріс на 132% у клітинах зв'язок, на 27% у теноцитах і на 49% у клітинах сухожиль. Таким чином, ці дані з високою ймовірністю свідчать про терапевтичну ефективність комбінації ХС та Г при лікуванні дегенеративної патології м'яких тканин суглоба (сухожильно-зв'язувального апарату).

Враховуючи вищевикладене, є доцільним включення до комплексної терапії «плечолопаткового періартриту» комбінованих препаратів ХС та Г

Комбінований хондропротектор АРТРА (500 мг хондроїтину сульфату та 500 мг глюкозаміну гідрохлориду) вже протягом кількох років успішно застосовується у лікуванні дегенеративних захворювань опорно-рухового апарату. Клінічні дослідження, проведені у провідних медичних центрах Росії, показали, що препарат АРТРА має достовірну знеболювальну та протизапальну дію (зменшує біль та скутість у уражених суглобах та хребті (рис. 1, 2), покращує функціональний стан суглобів та хребта, дозволяє знизити дозу повністю скасувати прийняті хворим нестероїдні протизапальні засоби Ефективність АРТРА з клінічної точки зору підтверджена даними МРТ, яке виявило на тлі лікування АРТРА збільшення площі суглобової поверхні та висоти хряща в досліджуваних точках у пацієнтів з ОА колінних суглобів. АРТРА вдвічі знижується частота НПЗП-гастропатій та знижується ризик загострень захворювань серцево-судинної системи (АГ, ІХС).

Мал. 1. Динаміка болю (WOMAC) на фоні лікування АРТР + диклофенак vs диклофенак. Відмінність між групами: через 1 місяць лікування p=0,0003


Мал. 2. Динаміка больового синдрому в спині (WOMAC болю) у пацієнтів з остехондрозом та спондилоартрозом через 6 місяців на фоні терапії АРТРА

Таким чином, включення препаратів ХС і Г (АРТРА) до схем лікування хворих з плечолопатковим больовим синдромом, обумовленим дегенеративними змінами (тендініти сухожилля глибоких м'язів плеча, у тому числі на тлі травми, ураження ключично-акроміального суглоба, остеохондроз шийного відділу хребта і т.д.). д.), дозволить позитивно вплинути на больовий синдром, зменшити дегенеративні зміни у всіх тканинах плечолопаткової області та прискорити їх відновлення.

Анатомічні характеристики плечового суглоба забезпечують його функціонування. Обсяг рухів у цьому поєднанні досить великий, і за збереження зв'язок, сухожиль, м'язів, кісток і медіального меніска можуть здійснюватися вільно і болю. Однак запальні процеси в сухожиллях та синовіальній порожнині (тендиніт і бурсит) можуть призвести до різкого обмеження обсягу рухів та виникнення вираженого больового синдрому. Найпоширенішою причиною початку запалення є імпіджмент синдром правого плечового суглоба. Він розвивається в тому випадку, якщо відбувається тертя сухожиль м'язів-ротаторів на поверхню акроміону через пошкодження меніска або інших причин.

До складу плечового суглоба входять три кісткові структури: плечова кістка, лопаткова кістка та ключиця. З'єднання лопатки та плечової кістки відбувається за допомогою обертальної манжети. Вона формується сухожиллями наступних м'язів: подостной, надостной, подлопаточной і малої круглої. За допомогою сухожильного апарату відбувається кріплення м'язів до кістки та стає можливим спільний рух. Також по краю суглобової западини розташована подоба меніска – повноцінним меніском цю хрящову структуру назвати не можна.

За допомогою обертальної манжети та медіального меніска здійснюється підйом та переворот руки. Якщо рука піднята, то головка плечової кістки утримується у центрі суглобової западини. Суглобова сумка знаходиться між манжетою та акроміоном. Таке розташування сприяє зменшенню тертя між рухомими суглобовими поверхнями.

Етіологія захворювання

Хвороба проявляється симптомами утиску суглобової сумки та сухожильного апарату через пошкодження медіального меніска або інших причин. При щоденних односпрямованих навантаженнях через спортивну та професійну діяльність сухожильний апарат дратується і пошкоджується, що призводить до розвитку тугорухливості суглоба та вираженого больового синдрому.

При частій взаємодії акроміону та головки плечової кістки провокується запальний процес у суглобовій сумці, що включає пошкодження медіального меніска. Це призводить до посилення імпідджменту.

Також розвиток кісткових шпор сприяє зменшенню субакроміального простору та пошкодженню меніска та сухожиль. Зазвичай шпори розташовуються поруч із ключично-акроміальним зчленуванням і найчастіше є проявом артрозу.

Можливою причиною розвитку патології вважається зниження просвіту в субакроміальному просторі через генетичну патологію кісткової тканини та хрящових утворень медіального меніска. Спадкове порушення проявляється вигнутою формою акроміону.

Крім перерахованих вище причин, розвитку патології сприяє наявність інших захворювань. Одним із них є ревматоїдний артрит.

Симптоматика

Імпіджмент синдром плечового суглоба проявляється вираженим больовим синдромом, який локалізовано навколо області суглоба. Больові відчуття посилюються при підйомі та відведенні руки. Найчастіше пацієнт скаржиться на порушення сну через різкий біль. Поступово больовий синдром посилюється, а також знижується м'язова сила та обсяг рухів у суглобі. З'являється припухлість, виникають неприємні відчуття в ділянці суглоба. Прогресування імпіджмент-синдрому призводить до повної неможливості здійснювати рухи рукою.

Діагностика

Лікар може поставити коректний діагноз, ґрунтуючись на скаргах пацієнта та результатах огляду. В обов'язковому порядку призначається рентгенодіагностика. Вона може допомогти виявити кісткові пори та визначити анатомічний варіант акроміону. При підозрі на ушкодження ротаторної манжети фахівець призначає магнітно-резонансну томографію.

Терапія

Метою консервативного лікування є зниження вираженості больового синдрому та симптоматики запалення. Першочерговим заходом є зниження навантаження, після чого призначаються нестероїдні протизапальні засоби. Крім цього, рекомендуються глюкокортикоїдні препарати для зняття запалення.

Також необхідні вправи ЛФК - лікувальної фізкультури. Такий напрямок терапії дозволяє усунути симптоматику, а також швидко повернутись до звичного способу життя. При посиленні процесу потрібна своєчасна операція.

Метою оперативного втручання є збільшення просвіту між сухожильною манжетою та акроміоном. Такого результату можна досягти за допомогою декомпресії, яка розширює просвіт у субакроміальному просторі. При надмірному нахилі акроміону видаляється досить великий обсяг кісткової тканини (проводиться акроміопластика).
Операція має види: проводиться за допомогою артроскопії або малоінвазивним способом. За допомогою оперативного втручання знижується тиск між акроміоном і головкою плечової кістки, а також стає меншим негативний вплив на сухожильний апарат.

Реабілітація

Процес відновлення після оперативного втручання триває досить довго. Повне лікування можливо через кілька місяців. Гімнастика необхідна для створення збалансованого рухового навантаження на суглоб, для цього існує низка вправ. Крім цього, потрібне носіння ортезу, який підтримує та захищає плече. До фізіотерапевтичних заходів варто віднести електростимуляцію, лід та інші методики. Вони сприяють зняттю больового синдрому та набряклості.

Терапія захворювання має комплексний характер і включає травматологічний, ортопедичний та хірургічний види контролю, а також активне бажання пацієнта відновитися в короткі терміни за допомогою вправ.


Болі в області плеча спостерігаються у будь-якому віці. В останні роки у практиці ортопедів-травматологів все частіше зустрічається діагноз імпінджмент-синдром. Широко поширений він у світовій медицині під назвою impingement syndrome. Що це за патологія і які причини призводять до її появи?

Визначення

У перекладі з англійської impingement – ​​це зіткнення, зіткнення. Що може стикатися в плечі?

Влаштований досить складно. Його кісткова частина представлена ​​головкою плечової кістки та блюдцеподібної суглобової западини лопатки. Так як поверхні цього зчленування дуже різняться за площею, у плечі підвищений ризик підвивихів та вивихів.

Додаткову стабілізацію суглоба забезпечує спеціальна м'язова манжетка – обертальна або ротаторна. Вона представлена ​​цілою групою глибоких м'язів, чиї сухожилля запобігають вислизуванню головки плеча із порожнини зчленування. Ротаторна манжетка розташовується між головкою плечової кістки та акроміоном – довгим відростком лопатки, який рухомо з'єднаний із ключицею.


У здорової людини подакроміальний простір досить просторий для безперешкодних рухів рук.

Але іноді, внаслідок різних хвороб, висота цього простору зменшується і відбувається зіткнення акроміону з головкою плеча, що веде до . Цей стан у травматології визначають як імпінджмент-синдром. Також його можна зустріти під іншими назвами:

  • Плечолопатковий больовий синдром із тугорухливістю плеча.
  • Синдром стискання коротких ротаторів плеча.
  • Субакроміальний конфлікт.

Оскільки більшість людей - правши, імпінджмент-синдром правого плеча зустрічається набагато частіше. Хоча може бути двостороння локалізація або ураження лівого плечового суглоба. Які причини цього стану?

Причини

У імпінджмент-синдрому плеча багато причин. Зміна форми акроміону та зменшення субакроміального простору лежить в основі цього стану. До патологічних процесів, що найчастіше викликають розвиток impingement syndrome, відносяться:

  • Фізична робота, коли руки постійно перебувають у піднятому положенні. Це частіше зустрічається у будівельників, теслярів, штукатурів, столярів, монтажників. Також у групу ризику входять вчителі.
  • Спортивна діяльність із характерними рухами рук – ударами чи кидками. До синдрому зіткнення призводять заняття боксом та східними єдиноборствами, великим тенісом, гандболом та волейболом, метання ядра.
  • Неврологічні проблеми - нейропатія підлопаткового нерва.
  • - надрив або розволокнення сухожилля двоголового м'яза плеча.
  • Патологія хребта – грижі шийного відділу лише на рівні C3 – C5.
  • Крайові кісткові розростання - остеофіти в області лопатки та акроміону.
  • Наслідки травм руки – порушення зрощення переломів у сфері великих горбків плеча.
  • Індивідуальні особливості будови акроміону – гачкоподібна чи вигнута його форма.

Які клінічні прояви дозволять лікареві запідозрити імпінджмент-синдром плеча?

Симптоми


За одними лише симптомами навіть досвідченому лікарю встановити остаточний діагноз неможливо. Але визначитися з передбачуваною хворобою за характерними скаргами пацієнта у разі імпінджмент-синдрому нескладно. Найчастіше цей стан виявлятиметься такими типовими ознаками:

  • Біль.
  • Порушення рухів руки.
Больовий синдром

Залежно від стадії захворювання, болітиме плече буде по-різному. Спочатку це тупий, ниючий біль розлитого характеру, який значно посилюється, якщо підняти руку вище голови. Болючі відчуття часто бувають і у спокої, особливо вночі.

Однак свого піку болю досягають, якщо відвести плече під певним кутом – від 70 до 120 °.

Саме в цьому положенні висота субакроміального простору мінімальна, і у разі імпінджмент-синдрому біль не забариться. Однак, якщо продовжувати відведення руки, незабаром всі неприємні відчуття повністю зникнуть. Цей характерний симптом отримав назву болючої середньої дуги відведення.

Порушення рухливості

На початку хвороби вираженої тугорухливості плеча не буде. Можна відзначити деяке обмеження активних рухів руки, але це пов'язано зі щадінням хворого плеча. Однак надалі ситуація погіршується.

Під час опускання руки можна почути виразні клацання. У міру прогресування хвороби відведення та згинання плеча суттєво обмежується, аж до його повної неможливості на пізніх стадіях.

Іноді пацієнти скаржаться на м'язову слабкість під час спроби підняти руку. Це може говорити про розрив обертальної манжетки плеча внаслідок її хронічної травматизації.


На пізніх стадіях хвороби симптоматика виражена дуже яскраво.

Стадії impingement syndrome

Традиційно протягом цього патологічного процесу прийнято виділяти три стадії. Ця класифікація була розроблена професором Neer C.S. в кінці двадцятого століття, але і в даний час її активно використовують травматологи-ортопеди:

  • Перша стадія зазвичай зустрічається у молодому віці, у період від 20 до 40 років. Виявляється вона помірним болем після фізичних навантажень. У ротаторній манжетці на цій стадії можна виявити набряк та крововиливи.
  • При прогресуванні хвороби відзначається перехід на другу стадію. Ротаторна манжетка через постійні механічні травми потовщується. У ньому розвивається фіброз, якого приєднуються запальні процеси в сухожиллях – . Зазвичай друга стадія зустрічається у молодому та середньому віці – від 30 до 50 років. Найкращий ефект у цій ситуації демонструє хірургічне лікування.

  • За відсутності лікування захворювання переходить у третю стадію. Для неї характерні розриви як ротаторної манжетки, і сухожилля біцепса. Також у зчленуванні можна виявити сформовану кісткову шпору. Так як м'язи плеча – короткі ротатори – у цьому періоді дегенеративно змінені, вони стають неспроможними забезпечувати динамічну стабільність суглоба. Постійні травми призводять до запалення та дегенерації не тільки зчленування, а й розташованих поруч м'яких тканин. Таку клінічну та рентгенологічну картину можна побачити у пацієнтів середньої та старшої вікової групи – у 30–70 років.

    • Як підтвердити impingement syndrome?

    Діагностика

    Остаточний діагноз встановлюється на підставі даних клінічного огляду та проведених тестів, а також висновків рентгенографії, КТ та МРТ. Характерною особливістю синдрому є висока діагностична цінність клінічного обстеження, іноді навіть перевищує інформативність МРТ.

    Для підтвердження можна провести спеціальний тест НІРА. У подакроміальну сумку вводиться анестетик лідокаїн. Зникнення при цьому хворобливих відчуттів у плечі є доказом імпінджмент-синдрому.

    З інструментальних методів поширені такі дослідження:

    • ультразвукове;
    • рентгенологічне;

    Найбільш точну інформацію про стан плечового суглоба та прилеглих структур дає артроскопія, проте цей метод пов'язаний з підвищеним ризиком ускладнень та проводиться лише за наявності показань.

    Лікування

    Чи можлива терапія при встановленні такого діагнозу? Як лікується імпінджмент-синдром плеча? Якщо захворювання виявлено на ранній стадії, травматологи рекомендують розпочати із консервативних методів. Хід лікування:

    • Насамперед необхідно боротися з больовим синдромом. Для цього використовуються у вигляді мазей, гелів, таблеток, свічок або уколів. Якщо їхній ефект виявляється недостатнім або короткочасним, лікарі вдаються до важкої артилерії – гормональних препаратів. Така терапія дає хороші результати з тривалим ефектом, але ризик побічних дій значно вищий.
    • Із допоміжних методів широко використовується фізіотерапія - лікування магнітом, ультразвуком, місцеве введення ліків шляхом електрофорезу.
    • Незалежно від того, який консервативний метод обраний як основний, він обов'язково доповнюється лікувальною фізкультурою. Вона спрямована на зміцнення мускулатури плеча та руки.
    • Якщо консервативна терапія не дає очікуваних результатів протягом 3-5 місяців, травматологи рекомендують оперативне втручання. Як правило, йдеться про діагностичну артроскопію, під час якої одночасно проводиться корекція порушень – усунення остеофітів, відновлення сухожиль, зміна форми акроміону.

    Але не всі пацієнти довіряють традиційній медицині. Деякі побоюються серйозних втручань через ризик побічних дій. Чи можлива альтернативна терапія?

    Народна медицина

    Імпінджмент-синдром плечового суглоба можна лікувати за допомогою методів. Але треба розуміти, що йдеться виключно про симптоматичну терапію – з метою зменшення запалення та болю. При лікуванні субакроміального конфлікту найчастіше використовують:

    • Протизапальні чаї. Хороший ефект мають настій ромашки і деревію, чай з брусниці і шипшини, листя смородини.
    • Прикладання листя капусти або подорожника безпосередньо до ураженого вогнища.
    • Різні компреси. З цим методом слід бути обережним, тому що можна посилити запальний процес. Склад компресу повинен обов'язково погоджуватися з лікарем.
    • Лікування медом. Його можна наносити тонкою плівкою на хвору ділянку.

    Але все ж таки методи народної медицини не здатні замінити традиційну медицину і назавжди позбавити пацієнта хвороби. Вони можуть використовуватись лише як додатковий засіб лікування.

    Розвитку імпінжменту сприяє щоденна робота з піднятими руками (штукатури) при постійному виконанні кидкових рухів (спорт пов'язаний з високим становищем руки – гандбол, безбол, баскетбол, гімнастика, штовхання ядра тощо). Появі імпінжмент-синдрому сприяють будь-які стани, що призводять до звуження проміжку між акроміоном та великим горбком, наприклад, патологія обертальної манжети плеча. Частою причиною такого звуження є кісткові шпори – вирости у вигляді шипів, що виходять з акроміону або акроміально-ключичного зчленування.

    На ранніх стадіях розвитку імпінджмент-синдрому основною скаргою пацієнтів є розлитий тупий біль у плечі. Біль посилюється під час підйому руки вгору. Багато пацієнтів зазначають, що біль заважає їм заснути, особливо якщо лежати на боці ураженого плечового суглоба. Характерно виникнення гострого болю у пацієнта при спробі дістати до задньої кишені штанів. У пізніших стадіях біль посилюється, можлива поява тугорухливості суглоба. Іноді в суглобі відзначається клацання в момент опускання руки. Слабкість і утруднення при піднятті руки нагору може свідчити про розрив сухожиль обертальної манжети.

    Діагностика бурситу або тендоніту, обумовленого імпінджмент-синдромом, ґрунтується на аналізі симптомів захворювання та фізикального дослідження. Лікар поставить Вам питання про характер вашої роботи, тому що імпінджмент-синдром дуже часто є професійним захворюванням. Може бути призначена рентгенографія плечового суглоба для виявлення аномального або гіпертрофованого акроміону або кісткових шпор біля акроміально-ключичного зчленування. Якщо під час огляду буде запідозрено розрив обертальної манжети, можливо виконання магнітно-резонансної томографії.

    Лікування імпіджементу синдрому завжди починається з консервативного. Воно передбачає зміну фізичної активності пацієнта, спеціальну лікувальну фізкультуру, застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), інколи проведення лікувальних уколів у плечовому суглобі. Зазвичай таке лікування продовжується до 2-3 місяців. Воно має високу ефективність, щонайменше 70%. Однак, неефективність консервативного лікування понад 2-3 місяці передбачає проведення хірургічного лікування.

    Мета хірургічного втручання – розширити межі «вузького місця» та звільнити ковзання обертальної манжети плеча. Це проводиться артроскопічно. артроскопічне лікування імпіджемент – синдрому одна з найвдячніших операцій, вона називається субакроміальною декомпресією. Її тривалість близько 40 хвилин, потрібні 2-3 проколи. Реабілітація триває близько одного місяця. Лише 3-4 тижні необхідно для того, щоб відчути звільнення від звичних болів.

    Навпаки, невиправдані спроби відкласти оперативне лікування знижують його ефективність у перспективі, призводять до додаткових ушкоджень – розривів обертальної манжети плеча.

    Визначення та загальні відомості [ред.]

    Плечолопатковий періартрит- узагальнений термін для визначення групи захворювань, що виникають внаслідок постійної або одноразової, але інтенсивної травматизації навколосуглобових м'яких тканин області плечового суглоба та які характеризуються запальними та дистрофічними змінами.

    Синоніми: плечолопатковий періартроз професійної етіології, синдром здавлення ротаторів плеча, імпінджмент-синдром (shoulder impingement syndrome), субакроміальний синдром, синдром акроміально-горбкового зіткнення.

    Факторами ризику плечолопаткового періартриту є гостра травма, повторні та/або інтенсивні рухи у плечовому суглобі під час фізичної роботи або заняття спортом. Є також анатомічні особливості плечового суглоба, що сприяють розвитку імпінджменту плеча. Плечолопатковий періартрит найчастіше розвивається у людей старше 30 років. У людей похилого віку симптоми захворювання можуть розвинутися поступово, без попередньої явної травми.

    Етіологія та патогенез [ ред .

    Плечовий суглоб оточений м'язами обертальної манжети (надосна, підостна, мала кругла і підлопаткова м'язи). Вони працюють синхронно та забезпечують стабілізацію плечового суглоба під час різноманітних рухів. Зокрема, вони утримують головку плечової кістки від вислизання вгору із суглобової западини лопатки. За даними одного дослідження, у первинній мережі охорони здоров'я у 29% всіх звернень з приводу болю в плечі діагностували тендиніт м'язів обертальної манжети.

    Сухожилля надостного м'яза прикріплюється до головки плечової кістки після проходження крізь вузький анатомічний отвір, утворений зверху вигнутим акроміальним відростком лопатки і потужною клювовидно-акроміальною зв'язкою (з'єднує акроміон з клювоподібним відростком лопатки). імпінджменту. Будь-який стан, що сприяє подальшому звуженню цього простору (інтенсивна компресія або недостатність м'язів обертальної манжети) викликає здавлення сухожилля m. supraspinatorius (імпічмент) під час обертання/підйому головки плечової кістки. Сприяють розвитку імпічменту анатомічні особливості цієї області: вигнутий у вигляді гачка акроміальний відросток лопатки, остеофіти, потовщення або кальцифікація коракоакроміальної зв'язки. Крім того, звуження сприяють надрив або слабкість обертальної манжети, що викликали міграцію головки плеча; нестабільність плечового суглоба, адгезивний капсуліт та тонка субакроміальна сумка. Постійне утиск сухожилля надостного м'яза в субакроміальному просторі призводить до вторинного запалення, дегенерації та звапніння (часто зустрічаються у хворих середнього та літнього віку). Різке зниження обсягу рухів у руці, що супроводжує больовий синдром у плечі, швидко призводить до атрофії м'язів плечового пояса, зокрема м'язів обертальної манжети. Це сприяє розвитку нестабільності головки плеча та закріпленню стану імпічменту.

    Між головкою плечової кістки та клювовидно-акроміальною зв'язкою розташовується субакроміальна сумка, запалення якої також призводить до появи болю в плечі.

    Загалом біль при плечолопатковому періартриті викликається травмами та ураженням запального характеру різних структур плеча, а також станами, що призводять до нейром'язової слабкості обертальної манжети або стабілізаторів лопатки.

    Клінічні прояви [ред.]

    Плечолопатковий періартрит найчастіше розвивається у людей середнього та літнього віку та проявляється болем у ділянці плечового суглоба.

    Синдром здавлення ротатора плеча: Діагностика [ред.]

    Ретельний збір анамнезу та клінічне обстеження дають змогу уточнити конкретну причину болю. Ушкодження обертальної манжети (запалення, слабкість або розрив) пов'язані з рухами або професійною діяльністю, які викликають напругу в руці у положенні відведення та згинання вперед. Не завжди вдається виявити в анамнезі вказівку на гостру травму.

    Тендиніт м'язів обертальної манжети проявляється болем у плечі при специфічних обертальних рухах, напрузі м'язів плеча чи підйомі руки. Біль зазвичай локалізується в області плечового суглоба на його зовнішній поверхні. Біль може бути дуже інтенсивним, особливо вночі, посилюється в положенні лежачи на боці, при вдяганні, вмиванні. При надриві м'язів обертальної манжети до симптоматики додається м'язова слабкість.

    Спостерігають внутрішню ротацію плеча після того, як високо вздовж спини може піднятися рука, заведена за спину. Порівнюють обидві руки. Обмеження можуть бути пов'язані зі слабкістю м'язів манжети або м'язів, що стабілізують лопатку або викликані болем при синдромі імпінджменту. Цей рух має на увазі нормальну функцію ліктьового суглоба.

    Тести на субакроміальний імпінджмент.Більшість тестів ґрунтуються на тому, що при їх виконанні звужується відстань між головкою плечової кістки та корако-акроміальною дугою через переміщення великої бугристості плечової кістки під корако-акроміальну дугу під час обертання плечової кістки. Завжди порівнюють уражену та безсимптомну сторони. За наявності болю, що ускладнює довільні рухи, обов'язково визначають, чи немає м'язової слабкості.

    Дослідження акроміально-ключичного зчленування.Болючість при ураженні визначають при компресійних тестах. У нормі ці випробування безболісні. Хоча біль, що з'являється при них, не є специфічним для патології акроміально-ключичного зчленування (синдром імпінджменту може давати подібну картину), позитивний тест може допомогти діагностувати артрит цього суглоба. Тест починається у положенні пацієнта з витягнутою вперед рукою під кутом 90°. Потім руку рухають упоперек верхньої частини грудної клітки. Компресія суглоба, що виникає при цьому, викликає біль. Біль в акроміально-ключичному зчленуванні можна також викликати, піднімаючи руку через бік стелі. Біль у момент верхніх 10° руху.

    У типовому випадку діагноз плечолопаткового періартриту ставлять клінічно. Однак, якщо клінічна картина неявна і викликає труднощі в діагностиці, а також за відсутності поліпшення на тлі стандартної консервативної терапії рекомендується проводити додаткове дослідження. Корисні рентгенографія, ультразвукове дослідження та МРТ.

    Диференціальний діагноз [ред.]

    Проводять з відбитим болем від області шиї (остеохондроз та остеоартроз шийного відділу хребта, шийна радикулопатія), грудної клітки та діафрагми. Якщо біль у плечі відбита, вона не посилюється при рухах. Крім того, необхідно виключити можливість того, що біль у плечі є проявом системного захворювання: артриту, ревматичної поліміалгії або інфекції, насамперед туберкульозу та септичного артриту. Рідше біль у плечі спостерігають при депресії, цукровому діабеті, подагрі, онкологічних захворюваннях, аваскулярному некрозі головки плеча.

    Синдром здавлення ротатора плеча: Лікування [ред.]

    Усунення болю та запалення, відновлення функції верхньої кінцівки та зміцнення м'язів обертальної манжети.

    При гострому болю корисні аплікації льодом намин кожні 4-6 год (через тканину, ніж викликати обмороження). При помірній вираженості болю можна використовувати місцеві дратівливі мазі, що розігрівають, теплові процедури. Особливо вони корисні перед початком фізичних вправ.

    Як тільки стихне біль, необхідно розпочати комплекс вправ, спрямованих на зміцнення м'язів та збільшення обсягу рухів. Вправи необхідно робити регулярно 1-2 десь у день і не виконувати їх через біль.

    Призначаються прості анальгетики (парацетамол, НПЗЗ), які повинні прийматися не курсами, а при необхідності. У хворих з інтенсивним болем, а також за відсутності або недостатнього ефекту від НПЗЗ застосовується введення глюкокортикоїдів (20-40 мг тріамцинолону) у подакроміальну ділянку.

    Що таке імпінджмент синдром плечового, гомілковостопного та кульшового суглобів, і як його вилікувати

    Імпінджмент синдром є стан, при якому виникає зіткнення кісток, що утворюють суглоб. Це обмежує рухи в кінцівки і відбувається через порушення анатомічних співвідношень між суглобовими поверхнями.

    Найбільш часто подібна патологія зустрічається в плечовому, кульшовому та гомілковостопному суглобі, що обумовлено особливостями їх будови. Незважаючи на значні навантаження, синдром зіткнення колінного суглоба практично не зустрічається. Таке захворювання може призводити до стійкого погіршення якості життя пацієнтів, що передбачає активні лікарські втручання.

    Причини та механізм розвитку

    Нормальний об'єм та амплітуда рухів забезпечуються завдяки правильній формі суглобових поверхонь. Якщо на одній з них формується кістковий наріст – це змінюватиме моторну функцію суглоба, що виявляється, як правило, у крайніх положеннях кінцівки. Найчастішими причинами такого стану можуть бути:

  • Аномалії та особливості будови кісток.
  • Травми кінцівок.
  • Переломи, що неправильно зрослися.
  • Запальний процес (артрити).
  • Освіта остеофітів при артрозі.

    • Оскільки при синдромі зіткнення зростає тиск на хрящ, то підвищується ризик артрозу, відбувається розростання м'яких тканин. Може спостерігатися утиск суглобової капсули, зв'язок, менісків. Формується замкнене коло, у якому амплітуда рухів з часом стає дедалі менше.

    Важливо не допустити розвитку захворювання, звернувши увагу на фактори ризику, тому що лікувати його буде набагато складніше.

    Симптоми

    Прояви імпінджменту синдрому залежать від того, який суглоб залучений у патологічний процес. Ступінь впливу несприятливих факторів найчастіше визначає вираженість та тривалість симптоматики, а також сприйнятливість до терапії. Загальними симптомами при зіткненні суглобових поверхонь будуть:

    • Біль у крайньому положенні кінцівки.
    • Неможливість здійснити рух у повному обсязі.
    • Клацання у суглобі.

    Чим більше часу пройшло з появи перших симптомів, тим інтенсивніше буде лікування. Тому необхідно вчасно звертатися до лікаря.

    Плечовий суглоб

    Одним із найпоширеніших є імпінджмент синдром плечового суглоба. Це відбувається при зменшенні висоти субакроміального простору та витонченні так званої обертальної (ротаторної) манжети, яка утворена сухожиллями підлопаткового, надостного та підостного м'язів.

    Розвиток синдрому зіткнення супроводжується розлитим ниючим болем в області плеча, який посилюється при підйомі руки. Іноді патологія супроводжується гострим больовим синдромом, особливо при закладенні кисті за спину у напрямку сідничної ділянки.

    Далі формується тугорухливість суглоба, що посилюється під час прогресування хвороби. Якщо пацієнт відчуває слабкість у м'язах під час підняття руки – це може говорити про пошкодження сухожиль ротаторної манжети.

    Тазостегновий суглоб

    При імпінджменті синдромі тазостегнового суглоба відбувається зіткнення краю вертлужної западини з головкою або шийкою стегна. Це супроводжується болем у паху з поширенням зовнішньої поверхні до колінного суглоба. Прояви особливо помітні у крайніх положеннях стегнової кістки.

    Залежно від розташування кісткових розростань можуть страждати окремі рухи: згинання, розгинання, відведення, ротація. Під час огляду лікар визначить вид патології та поставить попередній діагноз.

    Подібні прояви можуть спостерігатися і за інших захворювань, тому важливо чітко диференціювати патологію.

    Гомілковостопний суглоб

    Визначивши, в якому положенні стопи спостерігається зіткнення кісток – крайнє розгинання або згинання – говорять про передній або задній імпінджмент синдром. При цьому спостерігається порушення співвідношення між різними ділянками великогомілкової та таранної кістки.

    Синдром переднього зіткнення характеризується болем при крайньому розгинанні стопи, а задній імпінджмент проявляється утрудненням згинання. В обох випадках обмеження рухів може набувати стійкого характеру, якщо захворювання не було розпізнане вчасно. При лікарському огляді пацієнта просять сісти навпочіпки або стати на шкарпетки. Виникнення болю в одному з положень говорить про вид зіткнення.

    Діагностика

    Підтвердити діагноз синдрому зіткнення в суглобах можна на підставі додаткових методів. Якщо після клінічного огляду залишаються недостатньо ясними вид патології та її стадія, це можна уточнити за допомогою таких обстежень:

    • Рентгенографії.
    • Комп'ютерної томографії.
    • Магнітно-резонансна томографія.
    • УЗД суглобів.
    • Артроскопія.

    Такі методи відіграють велику роль у диференціальній діагностиці захворювань кістково-суглобового апарату, що є важливим при імпінджмент синдромі.

    Лікування

    Лікувати синдром зіткнення починають із консервативних методів, поступово нарощуючи їх інтенсивність. І лише у разі їхньої малої ефективності пропонують хірургічний шлях вирішення проблеми. У комплексі лікувальних заходів присутні:

  • Медикаментозна терапія.
  • Фізіопроцедури.
  • Масаж.
  • Лікувальна гімнастика.
  • Оперативне лікування.

    • Вибір терапевтичної стратегії – завдання лікаря. Не можна довірятися непрофесіоналам і тим більше займатися самолікуванням.

    Медикаментозне лікування

    Лікарські засоби призначаються з метою усунення гострих симптомів, зняття запалення, поліпшення мікроциркуляції в ураженій ділянці. Для досягнення вираженого ефекту спочатку застосовують препарати в ін'єкціях, а потім переходять прийом таблеток або використання мазей. Застосовують такі групи препаратів:

    • Знеболювальні та протизапальні.
    • Гормони.
    • Засоби, що покращують кровообіг.
    • Хондропротектори.

    Дозування та курс прийому визначає лікар. Щоб уникнути погіршення стану та небажаних ефектів, настійно рекомендується утриматися від самостійного застосування медикаментів.

    Фізіотерапія

    Використання засобів фізичного впливу в комбінації з препаратами дозволяє досягти більш стійкого та вираженого лікувального ефекту. Щоправда, треба пам'ятати, що багато процедур мають свої протипоказання, особливо для людей із супутніми захворюваннями. До найпоширеніших при синдромі зіткнення відносять такі методи:

  • Електрофорез ліків.
  • Магнітотерапія.
  • Лазерне лікування.
  • Ударно-хвильова терапія.
  • Парафіно- та грязелікування.

    • Досвідчений фізіотерапевт допоможе підібрати комплекс процедур, які допоможуть швидше позбутися болісних проявів хвороби.

    Масаж

    Використання різних технік масажу дозволяє покращити кровообіг у тканинах, надає зігріваючий та заспокійливий ефект. Така дія добре комбінується з іншими реабілітаційними заходами. Використовують такі елементи масажу:

    Залежно від локалізації імпінджменту синдрому, можливі певні особливості виконання тих чи інших масажних рухів. Проте, загальні правила масажу залишаються незмінними.

    Лікувальна гімнастика

    Велике значення у лікуванні синдрому зіткнення в суглобах займають вправи лікувальної гімнастики. Вони мають виконуватися лише після стихання гострих проявів хвороби. Спочатку вправи проводяться під контролем лікаря, а далі можна приступати і до домашніх тренувань.

  • Похитування рукою в сторони.
  • Тримаючи в руках натягнутий рушник, піднімати вгору, в сторони.
  • Стоячи біля гімнастичної стінки, намагатись дістати руками максимально високу сходинку.
  • Ізометричні вправи з гантелями для зміцнення м'язів обертальної манжети.

    • При ураженні кульшового суглоба проводять такі вправи:

  • Лежати на спині із зігнутими ногами у колінних суглобах, не відриваючи стопи від поверхні підлоги. Відводити та наводити стегна, поступово збільшуючи амплітуду.
  • Лежати на спині з прямими ногами, одну з яких підняти, здійснюючи рухи, що похитують, в сторони з максимальною амплітудою.
  • Сидячи на стільці, нахилитися вперед, торкнувшись пальцями стопи.
  • Стоячи і утримуючись за спинку стільця, робити помахи ногою вперед-назад зі збільшенням амплітуди.

    • Лікувальна гімнастика має проводитися регулярно і довго – тільки так можна розраховувати на успіх реабілітаційних заходів.

    Операція

    Якщо результат консервативних методів незадовільний, лікування імпінджменту синдрому проводять хірургічним шляхом. Широкої популярності користуються артроскопічні операції. Вони малоінвазивні, а тому мають низький ризик небажаних ефектів, забезпечують швидше відновлення та повернення пацієнта до активного життя.

    За допомогою мікрохірургічних інструментів проводиться резекція остеофітів та патологічно змінених тканин. Операція проводиться під рентгенконтролем. Після успішного хірургічного лікування пацієнти відчувають збільшення обсягу рухів та зникнення болю.

    Синдром зіткнення потребує своєчасного та якісного лікування. Тільки так можна зберегти рухову активність та якість життя.

    Як забути про болі в суглобах?
    • Болі в суглобах обмежують Ваші рухи та повноцінне життя.
    • Вас турбує дискомфорт, хрускіт та систематичні болі…
    • Можливо, Ви перепробували купу ліків, кремів та мазей.
    • Але судячи з того, що Ви читаєте ці рядки – не сильно вони Вам допомогли.
    • Сьогодні, 14:06 В Іркутську розробили універсальний захист від грипу
    • Вчора, 22:39 У Китаї лікарі видалили з прямої кишки пацієнта понад 100 рибних кісток
    • 9 Бер, 17:11 Вчені назвали олію каноли корисною для здоров'я
    • 8 Бер, 22:47 Російські вчені створили біочіп для діагностики раку
    • 6 Бер, 17:43 Молоді люди частіше вмирають від серцевих нападів у вихідні - дослідження
    • 5 Бер, 21:43 Експериментальні антитіла до ВІЛ пройшли успішне тестування

    Жодного спаму, тільки новини, обіцяємо!

    Використання матеріалів сайту дозволено лише за попередньою згодою правовласників.

    Синдром здавлення ротатора плеча

    Вперше цю назву запропонував Нір (Neer) у 1972 р. при описі механічного здавлення сухожиль м'язів обертальної манжетки плеча. Ця манжетка проходить над головкою плечової кістки та суглобової западини лопатки, під акроміоном, клювовидно-акроміальною зв'язкою та акроміально-ключичним суглобом. Тертя, що повторюється, викликає бурсит, тендиніт і, нарешті, дегенеративні процеси, що призводять до розриву сухожиль.

    2. Назвіть причини виникнення імпінджмент-синдрому.

    Механічне зношування та розрив. Справжній розрив обертальної манжетки більш характерний для пацієнтів старшого віку, тоді як пошкодження манжетки та імпінджмент-синдром, як правило, розвиваються у осіб, чия робота пов'язана з регулярними та тривалими рухами рук над головою, або у молодих спортсменів (при видах спорту, які також вимагають повторюються помахи рук над головою, наприклад при кидках, плаванні, грі у волейбол, теніс, в інших іграх з ракеткою). При підніманні руки вище рівня плеча плечова кістка виявляється під акроміоном.

    Зазвичай просвіту між акроміоном і обертальною манжеткою достатньо, щоб сухожилля безперешкодно ковзало по кістці, доки рука піднімається. Проте за багаторазовому повторному підніманні рук у результаті розвивається імпінджмент-синдром (від англ. impingement - «утиск»), тобто. тертя по субакроміальній сумці та дистальній частині сухожилля. Згодом розвиваються запалення та набряк синовіальної сумки (бурсит), що призводять до подальшого звуження просвіту між акроміоном та обертальною манжеткою.

    В результаті ступінь здавлення сухожилля наростає, що стає небезпечним, оскільки кровопостачання порушується. У результаті розвивається тендиніт, та був і дегенеративне поразка. Поява остеофітів в акроміально-ключичному суглобі (безпосередньо над синовіальною сумкою та сухожиллями м'язів обертальної манжетки) ще більше звужує субакромальний простір; може порушуватися будова акроміону (наприклад, утворюється гачкоподібний акроміон).

    3. Як діагностувати тендиніт м'язів обертальної манжетки?

    При ретельному обстеженні плеча та з урахуванням знань про функції чотирьох м'язів обертальної манжетки (тобто відведення, ротації назовні, ротації всередину).

    Надісна м'яз - найбільш важлива; з чотирьох м'язів уражається найчастіше. З'єднує верхівку лопатки та плече, прикріплюючись до великої бугристості. Надостний м'яз частково бере участь у відведенні руки (перші 15°-30° забезпечує дельтовидний м'яз, наступні 60° - надостний, решта 90° - знову дельтовидний). Таким чином, запалення сухожилля надостіння приводить до появи болю при відведенні руки на 30°-90°, оскільки плечова кістка придавлює сухожилля до акроміону. Це легко перевірити за допомогою тесту виливання.

    Підостна м'яз забезпечує зовнішню ротацію плеча; у цьому русі також бере участь мала кругла м'яз. Ці м'язи забезпечують стабільність плечового суглоба. При дослідженні зовнішньої ротації (функції підостної та малої круглої м'язів) пацієнт повинен: (1) відвести обидва плечі на 20°-30° (лікті повинні залишатися зігнутими під кутом 90°); (2) виштовхувати руку вперед (зовнішня ротація), долаючи опір. При тендинітах та розривах сухожилля зовнішня ротація викликає біль.

    Підлопатковий м'яз - один з чотирьох м'язів, що ротують, яка починається від передньої поверхні лопатки (решта знаходяться на спині). З'єднує лопатку з плечовою кісткою, бере участь у опусканні головки плечової кістки і встановлює плече певну позицію (приведення), діючи як внутрішній ротатор. Її функцію перевіряють за допомогою тесту відриву Гербера (Gerber).

    (1) попросіть пацієнта завести руку за спину, долонею назовні, та

    (2) вивести руку з-за спини, долаючи опір.

    При тендинітах та розривах під час ротації внутрішньо виникає біль. Зверніть увагу, що внаслідок анатомічної близькості сухожилля довгої головки біцепса (що проходить у міжгорбковій борозні у фіброзній капсулі між сухожиллями підлопаткової та надостної м'язів) при пошкодженні обертальної манжетки іноді розвивається також тендиніт двоголового м'яза плеча.

    4. Що таке проба «падаючої руки»?

    Це проба виявлення ураження м'язів обертальної манжетки. Попросіть пацієнта підняти витягнуті руки до повного їхнього закладу за голову. Пацієнти з розривом обертальної манжетки не зможуть із позиції відведення плавно опустити руки вниз через бічну сторону тіла. Фактично рука у них може рухатися тільки подібно до зубчастого колеса.

    5. Опишіть клінічну картину імпінджмент-синдрому.

    Згодом біль посилюється, суглоб втрачає рухливість, з'являються неприємні відчуття при опусканні руки. Слабкість та неможливість підняти руку свідчать про наявність розриву обертальної манжетки плеча.

    6. Опишіть методи діагностики імпінджмент-синдрому.

    Виявити наявність імпінджмент-синдрому можна:

    (1) за допомогою пальпації субакроміального простору (що при бурсіті/тендініті викликає біль) та

    (2) шляхом оцінки функції м'язів плечового пояса, особливо під час ротації назовні та всередину та при відведенні плеча.

    Пошкодження надостного м'яза ідентифікують за допомогою тесту «виливання», який описаний Джобом (Jobe) і названий так тому, що при проведенні тесту пацієнт виконує рухи, наче виливає рідину з ємності. Для проведення тесту пацієнт повинен:

    (1) відвести плече на 90° і зігнути його вперед на 30°,

    (2) повністю ротувати верхню кінцівку (так, щоб великий палець кисті вказував на підлогу). Поки пацієнт виконує пробу, попросіть його зігнути плече вперед, долаючи Вашу протидію.

    При тендиніті надостіння або частковому пошкодженні сухожилля з'явиться біль. При частковому чи повному розриві сухожилля виконати згинання вперед виявиться неможливо.

    Анатомія м'язів плечового поясу

    7. Чи існують спеціальні прийоми для діагностики імпінджмент-синдрому?

    Так, проба Ніра (Neer) для виявлення імпінджмент-синдрому та проба Хоукінса-Кеннеді (Hawkins-Kennedy). В обох пробах сухожилля надостного м'яза виявляється під акроміоном, отже, за наявності імпінджмент-синдрому виникає біль. Проте будьте уважні: зазвичай клінічно диференціювати локалізацію поразки, тобто. відрізнити бурсит від тендиніту чи навіть від часткового (неповного) розриву обертальної манжетки (навіщо потрібна МРТ!), дуже складно. Є один спосіб – діагностична пункція субакроміальної сумки: місцеве знеболювання та введення глюкокортикостероїдів у порожнину синовіальної сумки призведуть до зменшення проявів бурситу, але виявляться неефективними при тендиніті або неповному розриві обертальної манжетки.

    8. Опишіть, як проводять пробу Ніра.

    Передпліччя пацієнта повертають усередину, щоб великий палець кисті вказував вниз. Лікар стоїть за спиною пацієнта, поклавши одну руку на лопатку пацієнта, а іншою рукою бере пацієнта за передпліччя та згинає руку вперед, піднімаючи її над головою. Внаслідок примусового підйому та внутрішньої ротації руки велика бугристість плечової кістки здавлює субакроміальну сумку. Це, своєю чергою, призводить до утиску сухожилля надостной м'язи під акроміоном, викликаючи біль у разі імпінджмент-синдрому. Проба Ніра дозволяє диференціювати акроміально-ключичний артрит від субакроміального бурситу.

    9. Як проводять пробу Хоукінса-Кеннеді?

    Руку пацієнта утримують у положенні згинання вперед на 90° (тобто рівня плеча) і зігнутої в ліктьовому суглобі під прямим кутом. Потім із силою повертають руку всередину на 90° (щоб великий палець руки вказував вниз). При цьому велика бугристість плечової кістки здавлює субакроміальну сумку, а сухожилля надостної м'язи ущемляється під клювовидно-акроміальною зв'язкою, викликаючи появу болю (ознака утиску, імпінджменту). На відміну від проби Ніра, проба Хоукінса-Кеннеді забезпечує більшу чутливість при незначній вираженості імпінджмент-синдрому.

    10. Опишіть інший прийом виявлення болю при запаленні сухожилля надостного м'яза.

    Рука пацієнта приведена до тулуба та зігнута у лікті під прямим кутом. Лікар утримує лікоть пацієнта притиснутим до тулуба, а пацієнт повертає його назовні, долаючи опір.

    11. Що таке симптом «болючої дуги»?

    Дослідження «симптому хворобливої ​​дуги» – корисний діагностичний прийом для з'ясування причини болю у плечі. Руки опущені вздовж тулуба, потім відводяться вгору на 180° у положення над головою (для завершення дуги необхідно повернути кисті). При виконанні проби біль відсутній, рухи мають бути плавними. При імпінджмент-синдромі (як при ураженні сухожилля надіншого м'яза, так і при частковому розриві обертальної манжетки) з'являється біль при відведенні руки вище рівня плечей (у положення від 40° до 120°). У діапазоні до 40° та вище 120° біль відсутній. При артриті плечового суглоба біль спостерігається під час повної дуги.

    Матеріали підготовлені та розміщені відвідувачами сайту. Жоден з матеріалів не може бути застосований на практиці без консультації лікаря.

    Матеріали для розміщення приймаються на вказану поштову адресу. Адміністрація сайту зберігає за собою право на зміну будь-якої з надісланих та розміщених статей, у тому числі повне видалення з проекту.

    Травматологія для всіхПрактичні поради при травмах та захворюваннях опорно-рухового апарату. Корисні матеріали для лікарів - травматологів, ортопедів, хірургів. КалендарRevolver MapsОтримуй нові статті

    Один із найпоширеніших патологічних станів плечового суглоба в сучасній літературі називають імпінджмент-синдромом. Імпінджмент-синдром проявляється різкою болісністю параартикулярних тканин при активному та пасивному відведенні плеча, а також болючої привідної контрактурою плечового суглоба. Виникає такий стан зазвичай після фізичної роботи піднятою головою рукою.

    У 1872 році Duplay назвав це страждання терміном «плечо-лопатковий періартрит», який дотепер широко використовується в клінічній практиці. Провідною ланкою патогенезу даної патології вважали мікротравматизацію м'язів плечового пояса, що призводить до запальних, а згодом і дегенеративних, змін у подакроміальній сумці та в сухожиллях манжети, що обертає, і довгої головки двоголового м'яза плеча. У деяких хворих переважають явища ексудативного бурситу подакроміальної сумки, в інших визначається локальна болючість при пальпації в області великого горбка плечової кістки, де бере початок сухожилля надостного м'яза.

    Оскільки в основі страждання лежить запальний процес, то й лікування застосовують відповідне: протизапальні препарати, фізіотерапевтичні процедури, лікувальні блокади сумішами новокаїну та стероїдів (гідрокортизону, кеналога, дипроспану тощо). Подібне лікування дає позитивний ефект, проте нерідко короткостроковий.

    1972 року родоначальник сучасної хірургії плеча американський хірург Neer C.S. обґрунтував і запропонував нову концепцію давно відомого страждання та дав йому назву «імпінджмент-синдром плеча» або синдром здавлення коротких ротаторів. Виявивши, що першопричиною даної патології є здавлення манжети, що обертає, і, перш за все, надостної м'язи під корако-акроміальною дугою, він виділив стадії захворювання і запропонував оперативне втручання, спрямоване на усунення акроміально-горбкового конфлікту.

    За сучасними уявленнями клінічні симптоми імпінджмент-синдрому обумовлені конфліктом, що виникає між манжетою ротаторів плеча і акроміальним відростком лопатки. Хворі скаржаться на болючість та обмеження рухів у плечовому суглобі при відведенні та згинанні плеча. Максимальна болючість відзначається під час відведення плеча під кутомградусів, тобто. в положенні, при якому великий горбок плечової кістки з м'язами, що прикріплюються до нього, знаходиться під нижнім краєм акроміону. При подальшому відведенні біль зменшується. Така динаміка хворобливості при відведенні плеча одержала назву «болісна середня дуга відведення».

    Етіологічним фактором даного захворювання вважають фізичну діяльність з піднятими догори руками. Існує низка професій, у представників яких захворювання зустрічається набагато частіше, ніж в інших людей. До них відносяться теслярі та столяри, маляри-штукатури, будівельники, монтажники, вчителі. Заняття спортом також може викликати цей синдром, особливо такі дії, як кидки чи удари рукою. Провокуючі рухи характерні для волейболу, гандболу, водного поло, тенісу, боксу та ударних технік східних єдиноборств. Причинами цього стану також можуть бути: нейропатія надлопаткового нерва, частковий відрив і розволокнення інтраартикулярної частини сухожилля довгої головки біцепса (верхній імпінджмент), грижі диска С3-С5.

    В основі патогенезу лежить хронічний конфлікт (або зіткнення) між манжетою ротаторів плеча та корако-акроміальною дугою. У конфлікті беруть участь подакроміальна сумка, великий горбок плеча, сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча та акроміально-ключичне зчленування.

    Повторні мікротравми тканин цієї області призводять до запально-дегенеративних змін у сухожиллях, деформуючих змін у кістках і як наслідок до стенозу подакроміального простору. Стеноз своєю чергою посилює травматизацію тканин. Так виникає порочне коло захворювання.

    Таким чином, імпінджмент-синдром - захворювання, що є результатом травмування м'яких тканин плечового суглоба під корако-акроміальною дугою або рідше під акроміально-ключичним зчленуванням, основними проявами якого є больовий синдром і контрактура суглоба. Найбільш ймовірною причиною хронічного болю та обмеження рухів у плечовому суглобі вважається ударний конфлікт між акроміоном і великим горбком плечової кістки, при якому відбувається утиск та розрив сухожилля манжети плеча, що обертає. O.Brien (1990), D. Determe (1996) встановили роль порушення кровопостачання сухожильної частини манжети, що обертає, в зоні яку вони назвали «критичною», виявивши в ній дегенеративні зміни і припустили, що корако-акроміальна дуга діє як «абразив» на сухожилля надостного м'яза при циклічному навантаженні. Простір необхідний для ковзання манжети під корако-акроміальною дугою обмежений і становить 6-7 мм, товщина манжети ротаторів - 5-6 мм. Виходячи з обмеженості простору, передбачаються два механізми зіткнення: 1) збільшення в обсязі структур проходять під корако-акроміальною дугою, внаслідок їх набряку та запалення 2) зменшення самого простору в якому розташовується сама манжета (остеофіти на передньонижній поверхні акроміону, особливості будови акроміону переломи великого горбка або акроміону лопатки).

    Виділяють плоский, вигнутий (під кутом 0-10 градусів) та гачкоподібний (під кутом понад 10 градусів). Останні 2 типи будови акроміального відростка є факторами, що сприяють розвитку субакроміального конфлікту і можуть бути виявлені при виконанні «еполетних» рентгенограм плечового суглоба або комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії.

    Методика виконання «еполетних» рентгенограм: хворий стоїть досліджуваним плечем до касети під кутом 45 градусів, промінь спрямований зсередини-назовні та свеху-вниз. В результаті має вийти профільний знімок передньо-нижнього відділу акроміального відростка лопатки.

    В1972 Neer C.S. запропонував ділити це захворювання на стадії:

    1 стадія – набряки та крововиливу (найхарактерніший вік років), характеризується болями в суглобі після фізичних навантажень;

    2 стадія - фіброзу і тендиніту, що характеризується повторними епізодами механічно викликаного запалення, що веде до незворотного потовщення обертової манжети плеча і бурси (типово для пацієнтів). У цій стадії найбільше показано хірургічне лікування;

    3 стадія – формування кісткової шпори та розривів обертової манжети та сухожилля двоголового м'яза плеча (типово для пацієнтів). Слабкість (недостатність) пошкоджених (дегенеративно-змінених) коротких ротаторів плеча призводить до динамічної нестабільності суглоба, тобто до порушення центрації головки в суглобовій западині лопатки під час руху (особливо при відведенні та зовнішньої ротації плеча) та виникненню зон зіткнення в різних капсули та паракапсулярних тканин з подальшими їх запальними та дегенеративними змінами. Очевидно, цей процес, що циклічно протікає, і пояснює поліморфну ​​клініко-рентгенологічну картину захворювання.

    Типовими є скарги хворого на біль (часто вночі, у спокої) з переважною локалізацією по передній та зовнішній поверхні плечового суглоба та порушення функції (активного відведення плеча) кінцівки. При вивченні анамнезу необхідно звертати увагу на гострий початок захворювання, можливий зв'язок із травмою. При дослідженні хворого в русі оцінюються уражена і здорова кінцівка в порівнянні: характерними ознаками є болісне резистивне (з опором) активне відведення плеча та його зовнішня ротація, болісна «середня» дуга активного відведення або повна його відсутність залежно від стадії захворювання. Також описані спроби на наявність синдрому подакроміальної компресії (Neer, Hawkins, Yocum, Jobe).

    Диференціальну діагностику доцільно проводити з наступними захворюваннями:

    1) Артроз акроміально-ключичного та плечового суглоба

    2) Різні форми нестабільності

    3) Адгезивний капсуліт

    4) Кальциноз сухожилля надостного м'яза

    5) Остеохондроз шийного відділу хребта

    6) Невропатія надлопаткового нерва

    7) Верхньодолева пневмонія, холецистит

    Найбільш простим та інформативним способом клінічної діагностики, що дозволяє достовірно відрізнити імпінджмент-синдром від перелічених захворювань, є тест, запропонований Neer C.S. - Суть якого полягає в тимчасовому зниженні інтенсивності больового синдрому у пацієнта після ін'єкції лідокаїну в субакроміальну сумку.

    За сучасними уявленнями лікування імпінджмент-синдрому завжди слід починати з консервативних заходів:

    Протизапальної терапії (перорального прийому та місцевого призначення нестероїдних протизапальних препаратів – диклофенак, індометацин, ібупрофен, вольтарен)

    Виконання блокад із кортикостероїдами (дипроспан, гідрокортизон)

    Фізіотерапевтичних процедур (ультразвук із гідрокортизоном, лазеротерапії)

    ЛФК (виконання вправ, що не провокують болючі відчуття – «маятник» та інші)

    У разі відсутності позитивного ефекту від консервативної терапії протягом 3-4 місяців показано хірургічне лікування субакроміальна декомпресія плечового суглоба.

    Акроміопластика, яка виконується сьогодні як відкритим, так і артроскопічними способами, є методом вибору в хірургічному лікуванні імпінджмент-синдрому плеча.

    Сполучені в літературі результати виконання цієї операції відкритим способом варіабельні, ефективність її становить у середньому 85%. Погані результати виконання втручання пов'язані в основному з невірною діагностикою та неправильним визначенням показань для його виконання.

    На думку більшості ортопедів, ефективність подібних втручань визначають і ряд технічних моментів, на які вказував у своїх класичних працях Neer С.S.:

    1. Обов'язкове виконання резекції корако-акроміальної зв'язки

    2. Видалення передньої частини акроміону

    3. Видалення частини акроміону, що межує з ключицею в акроміально-ключичному суглобі.

    4. Видалення дистальної поверхні ключиці від 1 до 1,5 см, у тих випадках, коли є суттєві дегенеративні зміни в ділянці акроміально-ключичного суглоба.

    Чрездельтоподібний доступ (між переднім та середнім пучками дельтоподібного м'яза). При виконанні доступу слід уникати продовження розрізу дистальніше 5 см від акроміону, щоб не пошкодити гілки пахвового нерва. Для покращення огляду доцільно виконати поперечне відсікання дельтовидного м'яза від акроміону (при цьому важливо зробити це на обмеженій ділянці не більше 1 см у кожну сторону, передбачивши подальше відновлення зв'язків у кінематичному ланцюгу «дельтовидний м'яз – акроміон», щоб не скомпрометувати недостатність функції. . Далі виконується резекція корако-акроміальної зв'язки (як правило, за допомогою електрокаутера) і січуть субакроміальну сумку, яка може бути досить товстою і іноді помилково приймається за ротаторову манжету. Ідентифікувати сумку можна за відсутністю простору між акроміоном та головкою плеча без висічення останньої. Після резекції бурси виконується остеотомія передньо-нижнього відділу акроміону та подальша обробка поверхні рашпілем. Якщо дегенеративні зміни акроміально-ключичного суглоба, резецируют дистальний відділ (на 1-1,5 см) ключиці. Після декомпресії субакроміального простору пальпаторно досліджується манжета плеча, що обертає, і перевіряється амплітуда рухів у суглобі.

    Субакроміальний імпінджмент-синдром (синдром здавлення ротатора плеча, плечолопатковий больовий синдром з обмеженою рухливістю плеча) - являє собою комплексне ураження структур, що належать до субакроміальної сумки, пов'язане з порушенням біомеханіки плечового суглоба.

    Cубакроміальний синдром – один із найпоширеніших причин болю в області плечового суглоба серед дорослого населення. Біль при цьому синдромі є наслідком тиску лопатки (scapula) на капсулу плечового суглоба (ротаторну манжету плеча) при піднятті руки. Біль у ділянці плечового суглоба, пов'язаний із патологією періартикулярних тканин, - одна з найпоширеніших скарг з боку опорно-рухового апарату серед дорослого населення. Поширеність даної патології серед дорослого населення, за даними кількох популяційних досліджень, становить 4-7%, збільшуючись із віком (від 3-4% у віці 40-44 років до 15-20% у віці 60-70 років). Кількість нових випадків на рік на 1000 дорослого населення також залежить від віку і становить 4-6 у віці 40-45 років та 8-10 у віці 50-65 років з незначною перевагою у жінок. Капсула плечового (плечелопаточного) суглоба утворена з'єднаними сухожиллями чотирьох м'язів: надостної, підгострої, підлопаткової та малої круглої, які покривають головку плечової кістки.

    Анатомія ротатора плечового суглоба Плечовий суглоб зміцнює так звана обертальна манжета (ротатор), яка є сукупністю сухожиль м'язів, які зливаються з суглобовою капсулою і між собою, утворюючи в області плечового суглоба єдину сполучно-тканину покришку (рис.1). Спереду манжету утворює сухожилля підлопаткового м'яза, ззаду - підостний і малий круглий м'яз і зверху - надостний м'яз. Синовіальна оболонкаплечового суглоба вистилає його зсередини і утворює дві сумки (випинання), через які в порожнину суглоба проникають два м'язи: підлопатковий і сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча. Підняття та обертання плеча здійснюються за рахунок спільної роботи цих м'язів. Також в області плечового суглоба є ще дві сумки, які не повідомляються із суглобовою порожниною, але з'єднані один з одним – субакроміальна та піддельтоподібна.

    Акроміально-плечове зчленування відіграє важливу роль у розумінні патофізіології деяких травм плеча. Його нерідко називають надійним "виходом". Унікальність цього зчленування полягає в тому, що воно є єдиним місцем в організмі людини, в якому м'яз або сухожилля розташовуються між двома кістками. В даному випадку обертальна манжета покриває верхню частину головки плечової кістки, а її нижню частину акроміону.. При зайнятті більшістю видів спорту саме надосне сухожилля і м'яз виявляються "у пастці" між акроміоном.

    та головкою плечової кістки; в деяких випадках "у пастці" можуть виявитися підлопатковий і підостний м'язи.

    Також біль може бути в плечі може бути спричинена бурситом

    або запаленням сумки, що покриває капсулу плечового суглоба, або тендинітом.(дистрофіятканини сухожилля) самої капсули.

    Найчастіше причиною гострого, підгострого та хронічного болю в області плечового суглоба є дегенеративно-запальна поразка (тендініти) сухожилля глибоких м'язів, що беруть участь у рухах плеча. Така висока поширеність м'якотканих уражень області плечового суглоба значною мірою пояснюється особливостями анатомії та біомеханіки плечового суглоба, а також фізіологією сухожильної тканини.

    У деяких випадках болі при субакроміальному синдромі плеча можуть бути спричинені частковим розривом капсули плечового суглоба. Плечовий (плечелопатковий) суглоб - найбільш рухливий суглоб людини, рухи в якому можливі у всіх трьох площинах (відведення-приведення, згинання-розгинання та ротація). Об'єм рухів у плечовому суглобі обумовлений формою суглобових поверхонь (куляста у плечовій кістці і слабо увігнута у суглобового відростка лопатки, розширена хрящовою губою). Сплощена поверхня западини лопатки передбачає, крім ротаційних рухів, можливість зміщення головки плечової кістки вгору, що має безпосереднє відношення до патогенезу.

    "субакроміального синдрому". Суглоб оточений тонкою, розтяжною (особливо в нижній частині, де утворюється складкова "кишеня") капсулою, слабо укріплений зв'язками (у верхній частині). Стабільність суглоба при рухах, особливо відведенні, забезпечується сухожиллями глибоких м'язів області плечового суглоба. Ця група м'язів, за своїми функціональними характеристиками, отримала назву "обертальної манжети плеча". Вона включає надостну, підостну, малу круглу і підлопаткову м'язи (рис. 1). Сухожилля цих м'язів, а також сухожилля довгої головки біцепса плеча, що проходить у міжгорбковій борозні і перетинає порожнину суглоба, відіграють роль "депресорів" головки плечової кістки, запобігаючи її зсуву вгору при роботі потужних поверхневих м'язів плечової області - дельтовидної, грудної та спинної. Зокрема, надостний м'яз забезпечує стабільність головки плечової кістки, її "приякорювання" при відведенні плеча, що здійснюється дельтовидним м'язом в діапазоні 60-120°. У цьому секторі дуги відведення надінний м'яз напружений максимально. Спереду плечового суглоба проходить сухожилля короткої головки двоголового м'яза плеча, що прикріплюється до клювоподібного відростка лопатки. Двоголовий м'яз плеча здійснює згинання в ліктьовому суглобі та супінаціюпередпліччя. Важко переоцінити клінічне значення субакроміальної сумки, що забезпечує безперешкодне ковзання великого горбка плечової кістки та сухожиль ротаторної манжети щодо нижньої поверхні акроміону.при відведенні руки та здійснення обертальних рухів плечем у відведеному стані. Нижня стінка субакроміальної сумки тісно прилягає до верхньої частини капсули плечового суглоба, у складі якої знаходяться сухожилля обертальної манжети. Субакроміальна сумка може залучатися до патологічного процесу як ізольовано (субакроміальний бурсит)при ревматоїдному артриті), і вдруге (субакроміальний синдром, у якому первинне порушення біомеханіки плечового суглоба). Біомеханіка метальних рухів При занятті спортом рухи в плечовому суглобі виконуються з максимальною амплітудою і дуже високою кутовою швидкістю, що приводить до суглобів до травм. Крім того, часті виконання рухів над головою з високою швидкістю та великою амплітудою можуть призвести до розвитку хронічних травм (рис.2). Як показують результати досліджень, під час спортивної діяльності плечовий суглоб не піддається таким навантаженням, як суглоби нижніх кінцівок (маються на увазі бігові, стрибкові дисципліни), проте сила реакції у власне плечовому суглобі може досягати 90% маси тіла при відведенні на 60- 90 °. У поєднанні з високими кутовими швидкостями, великою амплітудою руху і багаторазовим повторенням тих самих рухів це призводить до великих навантажень на плечовий суглоб.

    Біомеханіку метання багато вчених вивчали досить ретельно. Механізм метання можна поділити на три частини: 1) піднімання, 2) прискорення, 3) супровід.

    Піднімання призводить до того, що плечова кістка виявляється відведеною на 90°, максимально горизонтально розігнутою та вивернутою назовні. Це відбувається менш як за 0,14 с. Обертальний момент, що діє на передню суглобову капсулу, дорівнює 17 000 кг/см. Цей рух, в основному, виконується дельтовидним м'язом з мінімальною участю обертальної манжети і завершується великим грудним і найширшим м'язом спини.

    Прискорення ініціюється внутрішньою силою обертання найширшого м'яза спини та грудним м'язом. Під час прискорення двоголовий м'яз перебуває у спокої. Протягом дуже короткого проміжку часу відбувається оборотність сили, внаслідок чого досягається пік моменту, що обертає, 17 000 кг/см. Прискорення супроводжується відносною відсутністю м'язової діяльності, незважаючи на утворення значних моментів, що обертають, про що свідчить електромієлограма.

    Супровід є продовженням руху руки вперед у внутрішнє обертання з горизонтальним згинанням руки впоперек тіла. Задні м'язи обертальної манжети забезпечують ексцентричний момент, що сповільнює обертання, який дорівнює піковим значенням інших вироблених зусиль. Це фаза найінтенсивнішої м'язової діяльності. Дослідження біомеханіки метання показує розвиток екстремальних швидкостей та крутних моментів. Такі високі вимоги зумовлюють ймовірність виникнення травми внаслідок будь-якого дисбалансу м'язів або дисбалансу суглобів поряд з поганою технікою.

    Фактори ризику Субакроміальний синдром поширений серед молодих спортсменів та людей середнього віку. Найбільш уразливі спортсмени у плаванні, волейболі, тенісі. Також високий ризик захворювання у людей, чия робота передбачає постійне підняття рук або дії вище за рівень голови, наприклад, у будівництві, поклейка шпалер або малярські роботи. Біль може також виявитися внаслідок невеликої травми або раптово, без явної причини. Симптоми

    На початку захворювання симптоми можуть бути легкими, негострими. Зазвичай пацієнти не звертаються по лікування на ранніх стадіях захворювання.

    Субакроміальний синдром зазвичай викликає локальне підвищення чутливості та набрякання передньої сторони плеча (рис.3). При піднятті руки можуть виникати болючі відчуття і тугорухливість (ригідність

    ). Також біль може виникати під час опускання руки з піднятого становища. З розвитком захворювання болю можуть з'являтися в нічний час. Може з'явитися втрата рухливості та м'язової сили. Можуть виникати складнощі з рухами рукою за спиною, такими як ґудзики або блискавки.

    На запущеній стадії захворювання втрата рухливості може розвинутися до синдрому "замороженого плеча" (плечолопаткового періартеріїту). При гострому бурсітіплече може стати надмірно чутливим. Можлива обмеженість та болючість при будь-яких рухах.

    Діагностика
    Мал. 6 - Артроскопіяплеча. Мал. 7 – Техніка відкритої хірургічної операції.
    Мал. 8 – Артроскопічна картина переднього краю акроміону. Інструмент знаходиться в положенні початку під початком акроміопластики. Мал. 9 - Здавлення може призвести до часткового розриву обертової манжети (ротатора) плеча (RC) - розрив показаний трьома зеленими стрілками. Поверхня головки плечової кістки (HH) лежить нижче манжети, що обертає.
    Щоб діагностувати субакроміальний синдром плеча хірург-ортопед вивчає симптоми та обстежує плече. Лікар може призначити рентгенівське дослідження. Спеціальний рентгенівський знімок у проекції "outlet" може показати невеликі кісткові шпори на передньому краї акроміону.(порівняйте рис. 4 та 5). Лікар може призначити інші процедури отримання зображень, наприклад, МРТ (магнітно-резонансна томографія). Вони можуть показати наявність рідини або запалення у сумці або капсулі плечового суглоба. У деяких випадках на знімках видно частковий розрив капсули суглоба. Консервативне лікування На початковій стадії лікування консервативне. Насамперед призначають спокій для руки та відсутність рухів над головою. Прописується курс пероральних нестероїдних протизапальних препаратів. Також вправи розтяжки допоможуть збільшити діапазон рухів. Багатьом пацієнтам допомагають ін'єкції місцевого анестетика та кортизону у ділянку пошкодження. Лікар може також призначити програму фізіотерапії під контролем спеціаліста. Лікування займає від кількох тижнів до місяців. У багатьох пацієнтів спостерігаються значні покращення та відновлення функцій кінцівки. Хірургічне лікування та передня акроміопластика. Дані операції можуть бути проведені за допомогою двох методів: артроскопії (рис.6) або відкритої техніки (рис.7).

    Артроскопія : При процедурі артроскопіїробляться 2-3 невеликі проколи. Суглоб обстежується за допомогою волоконно-оптичного апарату, підключеного до телевізійної камери, потім маленькими інструментами витягуються м'які і кісткові тканини (рис.8).

    Відкрита операція: Для проведення відкритої операції робиться невеликий розріз на передній стороні плеча. Це дозволяє безпосередньо побачити акроміонта капсулу плечового суглоба.

    Інвазивні методи діагностики, такі як артрографія та артроскопія, Доцільні лише в ситуаціях, коли вирішується питання про можливість хірургічного лікування (часткові та повні розриви сухожиль обертальної манжети) або у складних діагностичних випадках. Найчастіше видаляють передній край акроміону.разом із частиною тканини сумки. Хірург може вирішити інші проблеми в плечі, наявні у пацієнта на момент операції. Це може бути акроміально-ключичний артрит, біцепсовий тендинітабо частковий розрив суглобової капсули (рис.9).

    Реабілітація

    Після операції протягом невеликого проміжку часу необхідне носіння підв'язки для прискорення відновлення (рис.10). Як тільки дозволяє загоєння, пов'язку знімають і починають поступово користуватися рукою та виконувати курс реабілітаційних вправ. Хірург складає реабілітаційну програму, що базується на потребах пацієнта та результатах операції. Вона включає вправи з відновлення обсягу рухів плеча і сили руки. Для повного рятування від болю зазвичай потрібно від двох до чотирьох місяців, проте іноді цей процес може тривати до року.

    Використана література
    • American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2007
    Сподобалася стаття? Поділіться їй
    Роздрукувати статтю
    Вгору