Шуми перистальтики. Перистальтичні шуми. Пальпація поперечно-ободової кишки

Роль аускультації живота щодо органів черевної порожнинивельми незначна.

Шуми, які іноді вислуховуються при аускультації живота стетоскопом або навіть на відстані, виникають у порожнистих органах, що містять гази та рідину, тобто в шлунку та в кишечнику при пересуванні їхнього вмісту. Як було зазначено вище, сила шуму, що викликається рухом рідини або газу трубкою, залежить від ступеня звуження її і від швидкості струму рідини або газу. Крім того, сила шуму тим більше, чим менша в'язка маса, що рухається по трубці.

Просвіт шлунково-кишкового трактуза винятком місць фізіологічних звужень видається більш менш рівномірним, швидкість обумовленого перистальтикою шлунка і кишок руху їх в'язкого вмісту невелика, тому шуми, що виникають в шлунку і в кишках, зазвичай слабкі і на відстані зовсім не чути. Тільки в області сліпої кишки можна вислуховувати стетоскопом через 4-7 год після їди своєрідні булькаючі звуки, що виникають при переході вмісту тонких кишок в сліпу через звуження в ділянці баугінієвої заслінки.

Посилення кишкових шумів (гучне бурчання) може бути, на підставі сказаного, обумовлено трьома причинами: виникненням звуження в травному тракті, прискоренням руху кишкового вмісту при посиленій перистальтиці кишок, рідкішою консистенцією кишкового вмісту. Через це голосне бурчання вислуховується при звуженні по ходу кишечника. При цьому, крім самого звуження, на силу шумів впливає також прискорення руху кишкового вмісту внаслідок посиленої перистальтики відділів кишечника, що лежать вище звуження. При гострих запаленнях слизової тонких кишок (ентерит) також вислуховується гучне бурчання, так як при цьому посилюється кишкова перистальтика і прискорюється рух кишкового вмісту, який до того ж стає рідкішим внаслідок домішки запального ексудату, а також внаслідок зниження всмоктувальної функції кишок.

У деяких невропатів голосне бурчання може спостерігатися і без зазначених причин внаслідок посилення кишкової перистальтики, обумовленого порушеннями з боку вегетативної іннервації кишкової мускулатури.

Велике діагностичне значення має зникнення кишкових шумів при стенозах кишечника, що вказує на парез кишкових петель, що раніше посилено перистальтували. Таке ж зникнення кишкових шумів по всьому животі спостерігається при паралічі кишкової мускулатури у хворих із розлитим запаленням очеревини (перитонітом).

При аускультації живота іноді можна вислуховувати так званий шум тертя очеревини. Цей шум виникає при запаленні очеревини, що покриває органи черевної порожнини, внаслідок тертя її про парієтальну очеревину під час дихальних рухів цих органів. Найчастіше шум тертя очеревини вислуховується при запаленні очеревини, що покриває печінку (перигепатит), жовчний міхур(перихолецистит) та селезінку (періспленіт), якщо запальні зрощення не перешкоджають дихальним рухам цих органів. Іноді шум тертя очеревини можна також відчувати рукою, що прикладена до відповідної ділянки живота.

Зона тимпанічного звуку шлунканагадує по своїй фігурі ріг бика, при чому ширшою частиною вона звернена вгору і розташована в області грудної клітки, будучи обмежена зверху легенями, зліва селезінкою, праворуч лівою часткою печінки - ця ділянка тимпаніту зветься напівмісячного простору Тraube; інша ж частина приблизно рівна йому за площею розташована в надчеревній ділянці.

Зрозуміло, величина площітимпаніта нормального шлунка варіює в надзвичайно широких межах, перебуваючи насамперед залежно від ступеня наповнення самого шлунка газами та стану та положення прикордонних зі шлунком органів. З цієї причини особливого клінічного значення вона не може мати.

Але великі коливання у величині площітимпаніта все-таки можуть дати деякі дані для діагностики; різке збільшення її зустрічається при розширенні шлунка, а зменшення при зморщуванні його, напр., при цирозі шлунка або скирозному раку. Але при оцінці збільшення або зменшення тимпаніту завжди потрібно пам'ятати про те, що збільшення площі тимпаніту може залежати від зменшення обсягу лівої частки печінки, високого стояння діафрагми або зморщування лівої легені, а зменшення району тимпаніту від здавлювання шлунка сусідніми збільшеними органами, наприклад, збільшеною лівою часткою печінки або селезінкою, або, нарешті, опущеною діафрагмою при ліво-сторонньому плевриті.

Необхідно також звернути увагана те, що права межа тимпанічної зони при розширенні шлунка значно ухиляється вправо, заходячи іноді за праву соскову лінію, на що вказав ще 3 і верт.

Так само ще треба відзначити ненормальне становище правої верхньої межі тимпаніту шлункапри перигастричних спайках в області воротарної частини шлунка. У цьому випадку нерідко помічається як би підняття догори правої частини зони тимпаніту шлунка на реберну дугу, і тоді між правою сосковою лінією і серединною помічається виразний тимпанічний звук на правій реберній дузі. що розповсюджується догори на 4-5 см.

Якщо цей, так би мовити, додатковий район тимпанітаспостерігається у вигляді постійного явища, то поряд з напругою правого прямого м'яза у верхній її частині і хворобливістю при пальпації він вказує на перигастричні спайки або ж, якщо це явище виникає раптово, після сильних болів при виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, то на випробовування виразки з послідовним виходженням газів зі шлунка.

У разі перебування при перкусії вказаного району додаткового тимпанічного тонуна нижніх ребрах між сосковою та серединною лінією, ми помічаємо, що нижня перкуторна межа печінки представляється як би вдавленою догори між цими лініями,

Переходячи до аускультації шлункаМи повинні сказати, що вона дає дуже мало для діагностики. Правда, якщо вислуховувати шлунок під мечоподібним відростком під час ковтання води, то по Meltzer'y та Ewaldy можна чути два своєрідні шуми, що йдуть один за одним на певній відстані – саме через 10-12 секунд.

Перший (Durchspritzgerausch) більш ясний, більше певний, Складається як би з дрібніших бульбашок, другий (Durchpressgerausch) більш глухий, ледь чутний, походить як би від лопання більших бульбашок. При звуженні входу в шлунок другий шум завжди запізнюється і слідує за першим на 50 - 70 секунд, при чому, якщо змусити хворого зробити ще порожній ковток, то по Rewidzoffy, можна викликати новий шум від проштовхування - перистальтика стравоходу проганяє через звужене місце затриману над кардією рідина.

Зі свого боку я мушу, однак, додати, що все ці акустичні явищабувають виражені настільки часом незрозуміло, що навряд чи хтось із клініцистів зважиться базувати свій діагноз звуження стравоходу на цих шумах.

Над черевною порожниною у здорових людей зазвичай прослуховується перистальтика кишечника (бурчання). Її вислуховують з допомогою фонендоскопа (стетоскопа) чи безпосередньо вухом.

Гучне бурчання виникає при стенозуванні (звуженні) кишечника, запальних процесах у ньому (ентерити, коліт), прискоренні просування по кишечнику рідкого вмісту, при проносах і т.д.

Відсутність звукових явищ над черевною порожниною може бути ознакою парезу кишечника і буває при перитонітах.

При запаленні листків очеревини виявляється характерний звук, який називається шумом тертя очеревини. Він виникає при терті шорстких листків очеревини внаслідок усунення органів черевної порожнини під час дихання. Найчастіше він вислуховується над печінкою при перигепатитах, перихолециститах або над селезінкою при перисплените.

Пальпація шлунка:

а, б - великої кривизни звичайним способом та способом «подвійної руки»;

в – методом пальпаторної аускультації;

г - перкуторним способом;

д - у вертикальному положенні хворого.

Правильність знаходження великої кривизни перевіряється зіставленням даних пальпації з результатами, отриманими під час використання інших методів дослідження. нижньої межішлунку.

Пальпація:

Пальпація підшлункової залози

Підшлункова залоза виявляється пальпаторно лише при її збільшенні та ущільненні. Пальпацію її (рис. 62) слід проводити натщесерце, при порожньому шлунку. Попередньо необхідно пропальпувати велику кривизну шлунка та поперечно-ободову кишку, щоб виключити можливість прийняти їх за підшлункову залозу та визначити локалізацію останньої. Пальці правої руки, що пальпують, встановлюють горизонтально, паралельно поздовжній осі підшлункової залози, на 2-3 см вище великої кривизни шлунка. Їхніми рухами вгору під час вдиху створюють шкірну складку. Потім при кожному видиху пальці поступово занурюються в черевну порожнину до її задньої стінки і зісковзують зверху донизу.

У нормі підшлункова залоза пальпується через шлунок у вигляді м'якого горизонтально розташованого, безболісного, нерухомого, з нечіткими контурами циліндра діаметром 1,5-2 см.

При хронічних панкреатитах підшлункова залоза збільшується, ущільнюється, стає болісною і тому легко промацується. При пухлинах, кістах вона також збільшується, стає бугристою, хворобливою, часто змінює форму живота, що вже під час огляду дає можливість виявити її зміни. Слід зазначити, що легше пальпуються пухлини головки та хвоста підшлункової залози, ніж тіла

Пальпація жовчного міхура

Жовчний міхур у нормі не пальпується, оскільки він м'який і майже не виступає з-під печінки (не більше ніж на 1 см). При збільшенні (водянка, гнійне запалення, наявність каміння тощо) або потовщенні його стінок він стає доступним пальпації. Однак пальпацію жовчного міхура необхідно проводити у всіх без винятку випадках, оскільки є ряд пальпаторних ознак (болючість та ін), що вказують на його зміну, навіть якщо вона сама не пальпується.

Пальпацію жовчного міхура проводять в області його проекції (точка перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота і реберної дуги або трохи нижче, якщо відзначається збільшення печінки), у тому ж положенні хворого і за тими самими правилами, що і при пальпації печінки.

Збільшений жовчний міхур може пальпуватися у вигляді грушоподібного або яйцеподібного утворення, характер поверхні якого та консистенція залежать від стану стінки міхура та його вмісту.

У разі закупорки загальної жовчної протоки каменем жовчний міхур порівняно рідко досягає великих розмірів, оскільки що виникає при цьому тривалий млявий запальний процес обмежує розтяжність його стінок. Вони стають горбистими та болючими. Аналогічні явища спостерігаються при пухлини жовчного міхура чи наявності у ньому каміння.

Промацати міхур у вигляді гладкої еластичної грушоподібної форми тіла можна у разі обтурації виходу з міхура (наприклад, каменем або при емпіємі, при водянці жовчного міхура, здавленні загальної жовчної протоки, наприклад, при раку головки підшлункової залози – симптом Курвуазьє – Гер'є).

Значно частіше пальпація дозволяє виявити не жовчний міхур, а болючі точки і симптоми, характерні для запального процесу в ньому самому або жовчних ходах. Наприклад, про запальне ураження жовчного міхура свідчить симптом Ортнера (поява болю при легкому постукуванні ребром долоні реберною дугою в області його локалізації). У цьому випадку можна виявити і симптоми Захар'їна ( різкий більпри биття в області жовчного міхура), Василенко (різкий біль при биття в області жовчного міхура на висоті вдиху); або різко посилюється біль).

При захворюваннях жовчного міхура болючість виявляється і в інших точках (рис. 61). Нерідко вона відзначається при натисканні праворуч від X-XII грудних хребців, а також при постукуванні ребром кисті або натисканні дещо правіше хребта на рівні IX-XI грудних хребців. Можна також виявити френікус-симптом (болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-соскового м'яза).

Перкуторно жовчний міхур, як правило, також не визначається. Це буває можливим лише при значному збільшенні його (застосовують дуже тиху перкусію).

Пальпація печінки

Перш ніж пальпувати печінку, рекомендується перкуторно визначити її межі. Це дозволяє як судити про величину печінки, а й визначити, з якого місця слід починати пальпацію. Печінка при перкусії дає тупий звук, але оскільки нижній край легенічастково прикриває се, то можна визначити дві верхні межі печінкової тупості: відносну (справжню) та абсолютну. Насправді, зазвичай, визначають межі абсолютної тупості, верхню і нижню.

При пальпації печінки необхідно дотримуватися певних правил і техніки виконання. Хворий повинен лежати на спині зі злегка піднятою головою і випрямленими або трохи зігнутими в колінних суглобахногами. Руки його повинні лежати на грудях (для обмеження рухливості грудної клітки на вдиху та розслаблення м'язів живота). Дослідник сідає праворуч від хворого, обличчям до нього, долоня правої руки з трохи зігнутими пальцями кладе полум'я на живіт, в області правого підребер'я, на 3-5 см нижче межі печінки, знайденої перкуторно, і лівою рукою охоплює нижній відділ правої половини грудної клітки, причому 4 пальці її розташовує ззаду, а великий палець - на реберній дузі (рис. 59 а). Це обмежує рухливість (розширення) грудної клітки під час вдиху та посилює рухи діафрагми донизу. При видиху хворого дослідник поверхневим рухом відтягує шкіру вниз, занурює кінчики пальців правої руки в черевну порожнину і вимагає хворого зробити глибокий вдих. При цьому нижній край печінки, опускаючись, потрапляє в штучну кишеню, обходить пальці та вислизає з-під них. Пальпуюча рука постійно залишається нерухомою. Якщо нижній край печінки не вдалося промацати, повторюють маніпуляцію, перемістивши кінчики пальців на 1-2 см вгору. Це роблять доти, піднімаючись все вище, поки не пропальпується нижній край печінки або права рука не досягне реберної дуги.

Пальпація нижнього краю печінки проводиться зазвичай по правій серединно-ключичній лінії або по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота. Однак при необхідності його можна пропальпувати по всіх 5 лініях, починаючи з правої передньої пахвової та закінчуючи лівою навкологрудинною.

При накопиченні в черевній порожнині значної кількості рідини пальпація печінки не може.

У цьому випадку її можна промацати шляхом поштовхоподібної балотуючої пальпації (рис. 59, б). Зімкнутими 2, 3, 4-м пальцями правої руки наносять удари по передній черевній стінці знизу вгору до реберної дуги, поки не виявиться щільне тіло - печінка. При поштовхі вона спочатку відходить у глибину черевної порожнини, а потім повертається і вдаряється об пальці, тобто стає відчутною (симптом «крижаної крижинки»).

У нормі печінка пальпується у 88% випадків. Нижній край її знаходиться біля краю реберної дуги, по правій серединно-ключичній лінії. Він м'який, гострий або трохи закруглений, рівний, безболісний, легко підвертається при пальпації.

Розташування печінки нижче краю реберної дуги свідчить про її збільшення чи усунення. Вирішити це питання можна лише щодо становища її кордонів, що роблять перкуторно.

Якщо розміри печінки не змінюються, то зміщення нижньої межі печінкової тупості, що відбувається одночасно з односпрямованим усуненням її верхньої межі, говорить лише про опущення печінки. При збільшенні печінки вниз зміщується тільки нижня її межа. Це спостерігається при застої венозної крові в печінці (застійна печінка), запальних процесах у печінці та жовчних шляхах, при деяких гострих інфекційних хворобах (дизентерія, черевний тиф, холера, малярія), у початковій стадії цирозу печінки тощо.

Зміщення тільки нижньої межі печінки вгору може бути викликане зменшенням розмірів печінки (наприклад, в кінцевій стадії портального цирозу її).

Зміщення верхньої межі печінки (вгору або вниз) порівняно рідко буває обумовлено ураженням самої печінки (верхня межа може зміщуватися вгору при раку або ехінококозі печінки). Найчастіше це відбувається з інших причин (високе стояння діафрагми при метеоризмі, асциті, вагітності; низьке - при емфіземі, пневмотораксі, ентероптозі; відтіснення печінки від діафрагми у разі накопичення газу під діафрагмою). При правосторонньому ексудативному плевриті, пневмонії, інфаркті легені, зморщуванні нижньої частки правої легеніможливо уявне зміщення верхньої межі печінкової тупості вгору.

У ряді випадків можна пропальпувати не лише нижній край печінки, а й частину її (пальці ставлять відразу під правою реберною дугою і легко натискаючи на черевну стінку, ковзають по поверхні печінки). При цьому з'ясовують особливості її поверхні (гладка, рівна, горбиста), консистенції (м'яка, щільна), виявляють наявність хворобливості тощо.

Гладка, рівна, м'якувата поверхня печінки із закругленим краєм, болючість при пальпації спостерігаються при запальних процесах у печінці та внутрішньопечінкових жовчних шляхах, а також при гострому застої крові на ґрунті серцевої недостатності.

Бугриста поверхня, нерівність та ущільнення нижнього краю відзначається при сифілітичному ураженні печінки, ехінококозі. Особливо різка щільність ("дерев'яна") виявляється при раковому ураженні печінки.

Ущільнення краю печінки буває при гепатитах, цирозі (відзначається нерівна поверхня).

Болючість печінки при пальпації спостерігається при запальному процесі або розтягуванні (наприклад, застійна печінка).

Розміри печінки визначають методом Курлова (рис. 60). Для цього вимірюють відстань між верхньою (знайденою перкуторно) і нижньою (знайденою перкуторно та пальпаторно) межами печінки по правій серединно-ключичній та по передній серединній лініях, а також по лівій реберній дузі (відстань між встановленою точкою по лівій реберній дузі печінки по передній серединній лінії – косий розмір). Розміри печінки в нормі за серединно-ключичною лінією в середньому становлять 9 ± 1-2 см, по передній серединній - 8 ± 1-2 см, по лівій реберній дузі - 7 ± 1-2 см.

Перкусія печінки

Печінка при перкусії дає тупий звук, але оскільки нижній край легені частково прикриває її, то можна визначити дві верхні межі печінкової тупості: відносну (справжню) та абсолютну. Насправді, зазвичай, визначають межі абсолютної тупості, верхню і нижню.

При перкусії печінки пацієнт повинен перебувати у горизонтальному положенні. Палець-плесиметр мають у своєму розпорядженні паралельно шуканому кордоні.

Верхню межу абсолютної печінкової тупості можна визначати по всіх лініях, які використовуються для знаходження нижнього краю легенів, але зазвичай обмежуються перкусією по правих навкологрудинної, серединно-ключичної та передньої пахвових ліній. При цьому користуються тихою перкусією. Перкутують зверху донизу, від ясного звуку до тупого. Знайдену межу відзначають крапками на шкірі по верхньому краю пальця-плесиметра, тобто з боку ясного звуку. В нормі верхня межа абсолютної тупості печінки знаходиться на навкологрудинній і серединно-ключичній лініях відповідно на верхньому і нижньому краях VI ребра і передній пахвовій лінії на VII ребре. Верхня межа відносної тупості лежить на ребро вище. Для її визначення використовують перкусію середньої сили.

Нижню межу абсолютної печінкової тупості визначають за передньою пахвовою, серединно-ключичною і навкологрудинною лініями праворуч, по передній серединній лінії, зліва - по навкологрудинній. Перкутують знизу нагору від тимпанічного звуку до тупого.

Знайдену межу відзначають на шкірі крапками по нижньому краю пальця-плесиметра, тобто з боку тимпаніту.

У здорової людининормостенічної статури нижня межа печінкової тупості на лівій окологрудинной лінії розташовується по нижньому краю лівої реберної дуги, на передній серединній - на межі між верхньою і середньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка, на правій навкологрудинної - на 1,5- правої реберної дуги, на серединно-ключичній - по нижньому краю правої реберної дуги, на передній пахвовій лінії - по нижньому краю ребра X.

В осіб астенічного статури нижній край печінки розташовується трохи нижче, а гіперстенічного - вище, ніж у нормостеників, але це в основному стосується лише межі, що розташовується по передній серединній лінії. У вертикальному положенні хворого нижній край печінки зміщується на 1-1,5 см.

Межі печінки можна визначати і методом Курлова. З цією метою по серединно-ключичній лінії праворуч знаходять верхню межу абсолютної тупості печінки, а також її нижній край (рис. 58 б, в) і по передній серединній лінії визначають нижню межу (рис. 58 а). Верхня межа на цій лінії умовна (установити її неможливо, тому що тут печінка межує із серцем, яке при перкусії також дає тупий звук). Для визначення цієї межі через точку, що знаходиться на серединно-ключичній лінії та відповідну рівню верхньої межі абсолютної печінкової тупості, проводять горизонтальну лінію до перетину її з передньою серединною лінією (рис. 58, д). Місце перетину і буде верхньою межею печінкової тупості передньої серединної лінії.

Потім межі печінки визначають лівою реберною дугою. Для цього палець-плесиметр встановлюють перпендикулярно до нижнього краю лівої реберної дуги, кілька всередину від передньої пахвової лінії (рис. 58, е). Перкусію проводять реберною дугою до появи тупого звуку і ставлять крапку. Це буде межею печінки у сфері лівої реберної дуги.

Визначити розміри печінки можна лише після пальпації її нижнього краю, що дозволяє уточнити його локалізацію, а також отримати уявлення про його контури, форму, консистенцію, хворобливість та особливості поверхні самої печінки.

Перкусія черевної порожнини

Перкусія черевної порожнини застосовується головним чином для виявлення в черевній порожнині вільної рідини, визначення розмірів та розташування печінки та селезінки тощо. . Однак визначити цю різницю практично вдається рідко, оскільки в даному випадку потрібна відповідна навичка.

За наявності черевної порожнини вільної рідини вона, якщо хворий перебуває у горизонтальному положенні, розміщується по задній стінці, заповнюючи фланки. У разі над бічними частинами живота визначається тупий звук. Посередині живота через кишечник, що сплив над рідиною, виявляється тимпанічний звук. При повороті хворого на бік тупий звук у цьому боці змінюється тимпанічний. Його також дає наповнений газом кишечник, який опинився нагорі. У вертикальному положенні хворого тимпанічний звук над кишківником змінюється тупим над рідиною.

Наявність рідини в черевній порожнині можна виявити і методом флюктуації (рис. 57, а). Для цього кисть лівої руки долонною поверхнею прикладають до правої половини живота. Пальцями правої руки наносять короткі легкі поштовхи по лівій половині живота, у зоні виявлення тупості, які за наявності черевної порожнини великої кількості вільної рідини ясно відчуваються долонею лівої руки. Для виключення можливості передачі поштовхів хвилеподібно по черевній стінці необхідно, щоб хворий (або помічник досліджуючого; поклав на середню лінію живота долоню руба, вертикально (рис. 57, б).

Над поверхнево розташованими пухлинами великих розмірів та запальними інфільтратами на обмеженій ділянці при перкусії може виявлятись притуплений та тупий звук.

За допомогою однопальцевої перкусії м'якоттю кінцевої фаланги середнього або вказівного пальця правої руки за методом Яновського можна визначити локальну болючість у надчеревній ділянці, що виникає при загостренні виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки.

Пальпація воротаря

Брамник слід пальпувати (рис. 56, е) в області прямого м'яза живота, у трикутнику, утвореному реберною дугою, серединною лінією живота і горизонтальною лінією, що проходить на 3-4 см вище пупка або за місцем знаходження великої кривизни шлунка. При пальпації злегка зігнуті пальці правої руки встановлюють паралельно поздовжній осі пілоричного відділу шлунка по ходу бісектриси прямого кута вищезгаданого трикутника. Під час вдиху пацієнта поверхневим рухом пальців, що обмацують, вгору утворюють шкірну складку. У фазу видиху кінчики пальців правої руки занурюють у глиб живота і ковзаючим рухом, спрямованим перпендикулярно до поздовжньої осі воротаря зверху вниз і вправо, перекочують їх через пілоричний відділ шлунка. Останній промацується у вигляді тонкого циліндрика, що змінює форму і консистенцію відповідно до фаз скорочення і розслаблення його мускулатури. Це так звана перистальтична гра воротаря. У фазу скорочення, яка триває 40-50 с, воротар промацується у вигляді щільного еластичного циліндрика діаметром близько 3 см; при розслабленні - у вигляді млявого, сплощеного, малорухливого, безболісного тяжу шириною 3-5 см.

При пальпації воротаря можна почути слабке бурчання, що викликається переміщенням з нього в 12-палу кишку рідини та дрібних бульбашок газу внаслідок натискання. Рухливість воротаря становить 2-3 см вгору і вниз. У нормі він пальпується лише 20-25% випадків. Брамник більш доступний пальпації під час його скорочення (пилороспазм). Це спостерігається при виразковій хворобі шлунка, 12-палої кишки, при підвищеній кислотності шлункового соку. При пухлинах воротар щільний, малорухливий, болісний, поверхня його горбиста.

Пальпація шлунка

Шлунок пальпується в епігастральній ділянцічотирма складеними разом напівзігнутими пальцями правої руки. Їх встановлюють на 3-5 см нижче мечоподібного відростка паралельно положенню великої кривизни шлунка (рис. 56 а). Поверхневим рухом пальців до мечоподібного відростка спочатку створюють шкірну складку. Потім під час видиху пацієнта кінчики пальців занурюють углиб і після досягнення хребта ковзають ними зверху донизу. Поки пальці знаходяться над шлунком, можна відчути бурчання. Воно викликається рухом рідини та газів у шлунку, обумовленому глибокою ковзною пальпацією.

Найкращому промацуванню шлунка сприяють дихальні екскурсії. Тому хворому необхідно запропонувати спокійно та глибоко «дихати животом». У фазу видиху велика кривизна шлунка йде вгору, а пальці досліджуючого роблять рух вниз і зісковзують з невеликого піднесення у вигляді сходинки, утвореного дублікатурою великої кривизни, яка відчувається в цей момент як м'який еластичний дугоподібний валик, що розташовується по обидва боки від хребта.

Для знаходження великої кривизни можна застосувати спосіб пальпації подвійною рукою (рис. 56, б). З цією метою кінчики пальців лівої руки накладають на кінцеві фаланги правою та виробляють ними глибоку ковзну пальпацію. У нормі велика кривизна шлунка знаходиться у чоловіків на 3-4 см, у жінок на 1 - 2 см вище за пупок і пальпується в 50-60% випадків. При опущенні шлунка вона може лежати нижче за пупок

При пальпації шлунка, крім визначення його локалізації, слід звернути увагу до консистенцію, поверхню і форму, і навіть наявність болючості. У здорових людей поверхня шлунка гладка.

Потовщення великої кривизни та болючість під час пальпації спостерігаються при гастритах, виразковій хворобі. У разі розвитку пухлини шлунка змінюються його форма та консистенція, поверхня стає бугристою. Це краще виявляється пальпацією шлунка у вертикальному положенні хворого (рис. 56, д).

Для визначення нижньої межі шлунка застосовується перкуторна пальпація за Зразковим (по шуму плескоту; рис. 56, г). Шум плескоту можна викликати в тому випадку, якщо в шлунку знаходяться рідина та повітря і якщо останній розташовується перед рідиною. Для виявлення шуму плескоту ліктьовим краєм злегка зігнутої кисті лівої руки слід натиснути в ділянці мечоподібного відростка. У цьому повітря газового міхура розподілиться над поверхнею рідини. Далі чотирма напівзігнутими пальцями правої руки роблять короткі удари в надчеревній ділянці, трохи нижче мечоподібного відростка, і, поступово опускаючись вниз, викликають шум плескоту доти, поки пальці не зісковзнуть з великої кривизни шлунка. Припинення шуму плескоту вказує на нижню межу шлунка.

У здорових людей шум плескоту викликається невдовзі після їжі. Якщо гучний шум плескоту викликається натще або через 6-7 годин після їди, значить, моторна функція шлунка знижена або порушена його евакуаторна здатність. Це може бути при спазмі або стенозі воротаря.

Крім глибокої ковзної та перкуторної пальпації, для визначення нижньої межі шлунка можна використовувати метод пальпаторної аускультації (рис. 56, в). Він зводиться до наступного. Стетоскоп встановлюють над областю шлунка. Вказівним пальцем правої руки виробляють легкі рухи по черевній стінці зверху вниз у напрямку до пупка. Поки палець знаходиться над шлунком, у стетоскопі чути шелест, який зникає або слабшає, коли палець виходить за його межі. Цим простим методомможна встановити становище великої кривизни шлунка, але іноді він дає неправильні результати.

Розташування нижньої межі шлунка в нормі може змінюватися в залежності від ступеня наповнення шлунка та кишечника, вгодованості людини, зміни внутрішньочеревного тиску та інших причин. Діагностичне значення набуває значного зміщення нижньої межі шлунка при його розширенні та опущенні.

Пальпація печінкової та селезінкової кривизни товстого кишечника

Для пальпації печінкової та селезінкової кривизни товстого кишечника застосовується метод бімануальної пальпації. Найчастіше пальпується печінкова кривизна; селезінкова прощупується дуже рідко, так як розташовується набагато вище і ховається під ребрами.

Техніка пальпації ось у чому. Ліву руку щільно притискають долонною поверхнею до відповідної поперекової області перпендикулярно до хребта і, натискаючи нею, притискають кривизну до правої руки. Кінчики напівзігнутих пальців правої руки встановлюють горизонтально на 2-3 см нижче краю реберної дуги, назовні від прямого м'яза живота і поверхневим рухом до реберної дуги створюють шкірну складку. Під час видиху пацієнта кінчики пальців правої руки плавно занурюють у черевну порожнину до зіткнення з її задньою стінкою і як би з пальцями лівої руки, які чинять тиск знизу. Потім ковзаючим рухом кінчиків пальців правої руки, що пальпує, вниз обмацують овальної форми еластичне утворення м'якої консистенції, безболісне і несуркотливе. При ентероптозі, скорочення висхідної кишки частота виявлення печінкової кривизни зростає. Можливі зміни печінкової кривизни товстої кишки ідентичні змін поперечно- ободової кишки. Селезінкова кривизна кишки в нормі не промацується і може визначатися лише при розвитку в ній ракової пухлини.

Пальпація поперечно-ободової кишки

Поперечно-ободова кишка пальпується (рис. 55 ж) двома руками по обидва боки від серединної лінії живота після визначення нижньої межі великої кривизни шлунка, що служить орієнтиром її розташування. Для цього злегка зігнуті пальці обох рук встановлюють з боків білої лінії, паралельно кишці, що шукається, на 2-3 см нижче великої кривизни шлунка, тобто горизонтально. Потім поверхневим рухом пальців рук під час вдиху пацієнта відсувають шкіру вгору, а під час видиху поступово занурюють пальці в черевну порожнину до зіткнення з задньою стінкою і ковзають по ній зверху вниз, наскільки дозволяє величина шкірної складки. При ковзанні пальці однієї чи обох рук перекочуються через поперечно-ободову кишку. Якщо кишку не вдається промацати, пальпацію повторюють трохи нижче, поступово зміщуючи пальці аж до гіпогастральної області.

При різкому опущенні поперечно-ободова кишка набуває U-подібної форми. Права її частина може прилягати до сліпої кишки, а ліва – до сигмовидної. У цьому випадку необхідно провести дослідження у бічних частинах живота.

У нормі поперечно-ободова кишка пальпується в 70% випадків. Вона має форму циліндра помірної густини. Товщина її 2-2,5 см. Вона легко переміщається вгору і вниз, безболісна, не бурчить.

На відміну від великої кривизни шлунка поперечно-ободова кишка легше огинається пальцями зверху. При пальпації кишки можна простежити її напрямок праворуч і ліворуч до переходу в печінкову або селезінкову кривизну товстого кишечника. Іноді при пальпації цього відділу кишечника чути бурчання, що свідчить про наявність у ньому газів та рідкого вмісту. При виразковому коліті, туберкульозному ураженні кишки бурчання супроводжується хворобливістю та малорухливістю її. При спастичному коліті поперечно-ободова кишка промацується у вигляді шнура, а при атонії – у вигляді м'якого циліндра. У разі значного скупчення газів поперечно-ободова кишка може досягати товщини 3-4 пальця. Бугристість і деформація поперечно-ободової кишки дає підстави припускати наявність у ній пухлини.

Пальпація висхідної та низхідної частин ободової кишки

Висхідна кишка пальпується у початковій частині, яка є безпосереднім продовженням сліпої кишки; низхідна - в кінцевій частині, що переходить у сигмоподібну кишку. Спочатку пальпують висхідну частину, потім низхідну. При цьому кисть лівої руки долонною поверхнею спочатку підкладають під праву половину попереку, а потім під ліву (для збільшення щільності задньої черевної стінки, так як відрізки ободової кишки, що пальпуються, лежать на м'яких тканинах). Ліва рука має бути притиснута до відповідної половини поперекової області і спрямована назустріч пальпуючої правої (це так звана бімануальна пальпація). Напівзігнуті в суглобах і зімкнуті разом пальці правої руки встановлюють в області правого і лівого фланків, по краю прямого м'яза живота, паралельно кишці, біля її переходу в сліпу (або сигмовидну) кишку. Під час вдиху хворого на поверхневий рух пальців правої руки у напрямку до пупка створюють шкірну складку. Під час видиху, у момент розслаблення черевного преса, пальці занурюють у черевну порожнину до задньої черевної стінки, доки з'явиться відчуття зіткнення з лівою рукою. Потім ковзним рухом пальців правої руки назовні перпендикулярно осі кишки їх перекочують через висхідний (або низхідний) відрізок (рис. 55, д, е). За властивостями ці відрізки багато в чому нагадують сліпу і сигмовидну кишку, оскільки є їх продовженням, тільки вони обмежені в рухливості.

У здорових людей, особливо у худорлявих з тонкою і млявою черевною стінкою, часто вдається за допомогою бімануальної пальпації промацати висхідний і низхідний відрізки ободової кишки. Ця можливість зростає при запальних змінах того чи іншого відрізка і при розвитку часткової або повної непрохідності нижніх відділів товстого кишечника, оскільки в таких випадках стінки кишки ущільнюються і в них з'являється бурчання і болючість.

Пальпація кінцевого відрізка клубової кишки

Кінцевий відрізок клубової кишки пальпується у 75-85% випадків. Це єдиний відділ тонкого кишечника, доступний пальпації біля місця впадання його в сліпу кишку завдяки незначній рухливості відносно поверхневому розташуванню, а головне - можливості фіксації до щільної задньої стінки черевної порожнини і тазових кісток. Орієнтиром визначення положення цієї ділянки тонкої кишкиє межа між зовнішньою правою та середньою третинами лінії, що з'єднує передні верхні ості клубової кістки. Кінцевий відрізок здухвинної кишки в цьому місці має дещо косий напрямок (зсередини назовні і знизу вгору, з малого таза у великий) і впадає в сліпу кишку, трохи вище її кінця

При пальпації кінцевого відрізка здухвинної кишки (рис. 55 г) пальці правої руки, злегка зігнуті в суглобах і складені разом, встановлюють паралельно довгу частину цього відрізка. Під час вдиху пацієнта поверхневим рухом пальців до пупка створюють шкірну складку. Під час видиху занурюють пальці в черевну порожнину, притискають кінцевий відрізок клубової кишки до задньої черевної стінки і зісковзують із нього. Якщо пропальпувати зазначений відрізок одразу не вдалося, пальпацію слід повторити. При цьому стінка кишки з розслабленого стану під впливом подразнення також переходить у стан напруги та ущільнюється.

У нормі кінцевий відрізок здухвинної кишки пальпується у вигляді гладкого, щільного, помірно рухливого, безболісного, що бурчить, що змінює консистенцію циліндрика товщиною з мізинець (приблизно 1 - 1,5 см), перистальтуючого під рукою. При спастичному стані клубової кишки він щільний, тонший, ніж у нормі; при ентеритах – болючий, характеризується гучним бурчанням при промацуванні; при атонії або порушенні прохідності збільшується у розмірах, переповнюється кишковим вмістом та дає шум плескоту при пальпації. При запаленні кінцевий відрізок клубової кишки товщає, стає болючим, поверхня його дещо нерівна. При черевному тифі, туберкульозних виразках у кишці поверхня його горбиста.

Пальпація червоподібного відростка сліпої кишки

Червоподібний відросток сліпої кишки пальпується лише в 10% випадків, трохи вище або нижче кінцевого відрізка клубової кишки і паралельно йому, у вигляді тоненького безболісного циліндрика товщиною 1 - 1,5 см, що володіє гладкою поверхнею, що не бурчить, не змінює свою консистенцію. При хронічному запальному процесі червоподібний відростоктовщає, ущільнюється, стає болючим, малорухомим, і тоді можливість його пальпації зростає. При гострому апендициті промацати червоподібний відросток не вдається через напруження м'язів передньої черевної стінки.

Пальпація:

а, б - сигмовидної кишки відповідно чотирма пальцями та ліктьовим краєм мізинця;

в, г - відповідно сліпої та клубової кишки.

Пальпація сліпої кишки

Пальпація сліпої кишки. Пальпується у 78-85% людей, у правій здухвинній ділянці. Її довгик розташовується косо (праворуч зверху вниз і ліворуч) на межі середньої та зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок і праву верхню передню ость клубової кістки.

Пальпація:

а, б - сигмовидної кишки відповідно чотирма пальцями та ліктьовим краєм мізинця;

в, г - відповідно сліпої та клубової кишки

Техніка пальпації сліпої кишки (рис. 55 в) аналогічна такої при пальпації сигмовидної кишки. Сліпу кишку пальпують чотирма напівзігнутими складеними разом пальцями правої руки. Їх встановлюють паралельно довжині кишки. Поверхневим рухом пальців до пупка створюють шкірну складку. Потім, поступово занурюючи пальці в черевну порожнину, під час видиху доходять до задньої черевної стінки, ковзають по ній, не розгинаючи пальці, перпендикулярно кишці, у напрямку до правого переднього остюка клубової кістки і перекочуються через сліпу кишку. Якщо її пропальпувати не вдалося, пальпацію слід повторити. При цьому стінка сліпої кишки з розслабленого стану під впливом подразнення переходить у стан напруги та ущільнюється (через скорочення м'язового шару кишки). При напрузі черевного преса можна тенаром і пальцем вільної лівої руки натиснути біля пупка на передню черевну стінку і продовжити дослідження сліпої кишки пальцями правої руки. Цим прийомом напруга черевної стінки області сліпої кишки переноситься на сусідню.

У нормі сліпа кишка промацується у формі гладкого, безболісного, злегка гуркотливого циліндра, шириною 3-5 см, помірно пружного і слабо рухливого, з невеликим грушоподібним розширенням донизу. Рухливість сліпої кишки в нормі становить 2-3 см. При надмірній рухливості її можуть спостерігатися напади раптового болю з явищами часткової або повної непрохідності внаслідок перегинів та заворотів. Зменшення рухливості кишки або повна її нерухомість можуть бути викликані спайками, що виникли після перенесеного запального процесу у цій галузі.

Сліпа кишка більше, ніж сигмовидна, схильна до різних змін. Консистенція, об'єм, форма, болючість при пальпації та акустичні феномени (бурчання) сліпої кишки залежать від стану її стінок, а також від кількості та якості вмісту. Болючість і гучне бурчання при пальпації сліпої кишки спостерігаються у разі запальних процесів у ній та супроводжуються зміною її консистенції. При деяких захворюваннях (туберкульоз, рак) кишка може набувати хрящової консистенції і стає нерівною, бугристою і малорухливою. Об'єм кишки залежить від ступеня наповнення її рідким вмістом та газом. Він збільшується при скупченні калових масі газів у разі запорів та зменшується при проносах та спазмі її мускулатури.

Пальпація сигмовидної кишки

Сигмоподібна кишка пальпується в 90-95% випадків, у лівій здухвинній ділянці, чотирма злегка зігнутими пальцями правої руки, складеними разом, або ліктьовим краєм мізинця (рис. 55, а, б). Для цього пальці встановлюють на передній черевній стінці на межі середньої та зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остюком здухвинної кістки, паралельно довжині сигмовидної кишки (розташовується зліва зверху вниз і вправо). Потім під час вдиху хворого на поверхневий рух пальців правої руки у напрямку до пупка створюють шкірну складку для вільного їх ковзання. Під час видиху хворого, коли, як зазначалося, настає розслаблення м'язів черевного преса, пальці плавно занурюють у черевну порожнину. Досягши задньої черевної стінки, ковзають по ній перпендикулярно до довжини сигмовидної кишки у напрямку від пупка до передньої верхньої остюк клубової кістки (обмацуючі пальці перекочуються через сигмовидну кишку).

Пальпація:

а, б - сигмовидної кишки відповідно чотирма пальцями та ліктьовим краєм мізинця;

в, г - відповідно сліпої та клубової кишки.

При такій пальпації визначається товщина, консистенція, характер поверхні, болючість, перистальтика, рухливість та бурчання сигмовидної кишки. Зазвичай в нормі вона пальпується у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра, що не бурчить товщиною 2-3 см. Рухливість її варіює в межах 3-5 см. Наявність бурчання свідчить про скупчення в кишці газів і рідкого вмісту при запальному процесі її (сигмоїдит, дизентерія) що викликає болючість при пальпації. Сигмоподібна кишка може збільшуватися, стає бугристою, щільною, малорухливою, наприклад, при раку. Вона може бути щільною, мати нерівну поверхню і при затримці калових мас, але це проходить після акту дефекації або очисної клізми.

Пальпація живота

При пальпації живота слід дотримуватись певних правил. Хворий повинен лежати на спині на жорсткому ліжку з невисокою подушкою, ноги та руки його мають бути витягнуті, живіт оголений. Дихати він має рівно і спокійно, краще через рота. Дослідник сідає з правої сторонивід хворого, обличчям до нього, одному рівні з ліжком. Руки його мають бути теплими та сухими, нігті коротко остриженими.

Розрізняють поверхневу (орієнтовну) та глибоку пальпацію.

При поверхневій пальпації дослідник кладе праву руку зі злегка зігнутими пальцями на живіт хворого та обережно, не проникаючи вглиб, приступає до пальпації всіх відділів живота. Починають з лівої пахвинної області і, поступово піднімаючись вгору лівим фланком до лівого підребер'я, епігастральної області, переходять на область правого підребер'я, спускаючись вниз правому фланку до правої пахвинної області. Таким чином, пальпацію проводять як би проти перебігу годинникової стрілки. Потім пальпують середню частинуживота, починаючи з епігастральної області і прямуючи донизу до лобка (починати пальпацію з хворобливої ​​ділянки живота не рекомендується).

Поверхневою пальпацією виявляється ступінь напруги (судять з опору) черевної стінки та її болючість. У нормі вона має бути м'якою, податливою, безболісною. Напруга черевної стінки спостерігається головним чином при запальних процесах черевної порожнини. Воно буває загальним та місцевим.

За ступенем виразності загальної напруги розрізняють резистентність черевної стінки, що виникає при пальпації, і м'язова напруга – ригідність м'язів черевного преса. При останній напруга черевної стінки значно зростає, досягаючи «доскоподібної твердості». «Доскоподібний живіт», або «м'язовий захист», сигналізує про «катастрофу» у черевній порожнині – про розвиток розлитого перитоніту, який може бути наслідком прободної виразки шлунка та кишечника, перфоративного (прободного) апендициту, холециститу.

Місцева напруга черевного преса відзначається при обмеженому перитоніті, що розвивається внаслідок нападу гострого апендициту, холециститу та ін. При цьому навіть поверхнева пальпація може спричинити хворобливість. Іноді больове відчуття, Помірно виражене при пальпації, різко посилюється при швидкому знятті руки з передньої черевної стінки (симптом Щеткіна-Блюмберга). Це спричинено струсом запаленого листа очеревини у хворих на дифузний або обмежений перитоніт.

При поверхневій пальпації можна виявити набряклість шкірних покривівживота за характерними вм'ятинами на шкірі, які залишаються від пальців після обмацування. При добре розвиненій підшкірній жировій клітковині цього немає.

Поверхнева пальпація дозволяє виявити в черевній стінці ущільнення, вузли, грижі, пухлини. Якщо під час пальпації попросити хворого напружити живіт, то утворення черевної стінки продовжують добре пальпуватися, а внутрішньочеревні новоутворення перестають відчуватися.

Глибоку ковзну методичну пальпацію здійснюють методом Образцова-Стражеско. Глибокою вона називається тому, що пальці досліджуючого проникають глибоко в черевну порожнину, що ковзає - тому, що дотичне відчуття про орган, що пальпується, пальці отримують в момент «зісковзування» з нього, методичної - тому, що передбачає пальпацію органів черевної порожнини в певній послідовності. За допомогою такої пальпації досліджують органи черевної порожнини. Починають з сигмовидної кишки, потім по черзі пальпують сліпу кишку з відростком, кінцеву частину клубової кишки, висхідну і низхідну частини ободової кишки, поперечно-ободову кишку*, шлунок, печінку, підшлункову залозу, селезінку. Потім пальпують нирки.

* В. П. Образцов вважає, що для кращого орієнтування при визначенні розташування поперечно-ободової кишки пальпацію її слід проводити після встановлення нижньої межі шлунка.

Огляд живота

Слід звертати увагу на форму живота, колір шкіри, наявність загального або місцевого випинання, метеоризму, стан пупка, видиму перистальтику.

Форма живота залежить від конституції хворого. У астеніків живіт невеликий. У осіб із гіперстенічним типом статури він збільшений у розмірах.

Випинання живота може бути нерівномірне та рівномірне.

Нерівномірне випинання живота спостерігається при збільшенні печінки, селезінки, пухлинах у черевній порожнині, при великих кістах, що виходять із яєчників, підшлункової залози.

Рівномірне випинання буває при надмірному відкладенні жиру в підшкірну клітковину (при ожирінні), при посиленому газоутворенні в кишечнику (метеоризм) та наявності вільної рідини в черевній порожнині (асцит; рис. 54 а), при вагітності і т. д.

При ожирінні живіт збільшений, його стінка потовщена, пупок втягнутий.

При метеоризмі живіт також збільшений і не змінює форму при зміні горизонтального положення хворого на вертикальне пупок згладжений або злегка випнуто.

При асциті в положенні хворого лежачи живіт сплощується в навколопупковій ділянці, випинається у фланках і набуває характерної форми «жаб'ячого живота». Значне накопичення рідини та повітря в черевній порожнині, пухлини великих розмірів можуть призвести внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску до сильного випинання живота та пупка, а також до розходження пупкового кільця.

У разі утруднення кровообігу у ворітній вені (при цирозі печінки, здавленні пухлиною або збільшеними лімфовузлами ворітної вени, при її закупорці, здавленні або тромбозі нижньої або верхньої порожнистої вен) на передній черевній стінці чітко проглядається судинна мережа. 54, в). Вона отримала назву "голови медузи". Для визначення напрямку струму крові в розширеній посудині необхідно вичавити з нього кров, наклавши два пальці, а потім, по черзі піднімаючи їх, спостерігати, з якого кінця він починає заповнюватися кров'ю. Якщо кровотік спрямований знизу вгору, значить кров рухається в систему верхньої порожнистої вени, якщо вниз - в систему нижньої порожнистої вени.

Зміна кольору шкіри живота може бути обмеженою або дифузною. У першому випадку на ньому з'являються червоно-коричневі плями («тигрова шкіра»), зумовлені частим застосуванням грілок. У другому - забарвлення шкіри буває блідою, червоною, із синюватим відтінком, жовтяничною, бронзовою. По бічних поверхнях живота може бути висип

При набряку підшкірної клітковини черевна стінка стає напруженою, блискучою, на ній залишається слід при натисканні. Це спостерігається при порушеннях кровообігу внаслідок хвороби серця, нирок.

При огляді живота можна виявити пупкові та пахвинні грижові випинання, а також випинання білої лінії. (При напруженні хворого та зміні горизонтального положення на вертикальне ці випинання збільшуються.) У таких випадках огляд необхідно доповнити дослідженням (вказівним пальцем) грижових кілець.

При метеоризмі, обумовленому копростазом (калові камені в кишечнику), або при звуженні кишечника, крім його здуття, нерідко відзначається і перистальтика, особливо інтенсивна вище за місце непрохідності.

При звуженні воротаря виразкової та ракової етіології, коли тонус м'язового відділушлунка ще не втрачено, у надчеревній ділянці спостерігається перистальтика та випинання кишечника.

При туберкульозному менінгіті, іноді при розлитому перитоніті може бути різко запале (човноподібне) живіт.

У горизонтальному положенні хворого при тонкій черевній стінці може виявлятися пульсація в надчеревній ділянці. Найкраще видно аортальну пульсацію, пульсацію аневризми черевної аорти, особливо при м'якому черевному пресі.

Слід зазначити, що живіт бере участь у акті дихання. Обмеження дихальних рухів черевної стінки спостерігається при місцевих запаленнях очеревини, гострому запаленніжовчного міхура, при апендициті, вираженому больовому синдромі тощо. Повна відсутність рухливості черевної мускулатури при глибокому диханні може сигналізувати про розлитий перитоніт.

На підставі розпитування та даних огляду, пальпації живота студент повинен вміти:

1. Виділити характерні скарги при захворюваннях органів травлення.

2. Визначити діагностичне значення загального огляду хворих із захворюваннями органів травлення.

3. Проводити огляд порожнини рота та живота, визначити діагностичне значення виявлених змін.

4. Проводити перкусію живота та визначити діагностичне значення отриманих даних,

5. Проводити аускультацію живота та визначити діагностичне значення отриманих даних.

6. Проводити поверхневу орієнтовну пальпацію живота та виявити патологічні симптоми.

7. Проводити глибоку методичну ковзну: пальпацію за В.П. Образцову та Н-Д. Стражеско і дати характеристику всім - відділам кишечника і шлунку.

8. Володіти аускультаторною перкусією, аускультаторною африкцією та визначити їхнє діагностичне значення.

Питання контролю вихідних знань

1. Назвіть скарги, які пред'являються хворими із захворюваннями стравоходу.

2. Відмінність органічної дисфагії від функціональної.

3. Назвіть скарги, що подаються хворими із захворюваннями шлунка.

4. Відмітні ознаки больового синдрому при ураженні шлунка та дванадцятипалої кишки.

5. Ознаки шлункового та кишкового диспепсичних синдромів.

6. Відмінність шлункової кровотечівід легеневого.

7. Назвіть скарги, які пред'являються хворими із захворюванням кишечника.

8. Як відрізнити кровотечу з верхніх та нижніх відділів кишечника?

9. Яке становище хворого та лікаря має бути при проведенні пальпації живота?

10.Порядок поверхневої пальпації живота виявлення патології,

11. Які результати ви очікуєте отримати під час проведення поверхневої орієнтовної пальпації?

12. Який порядок виконання та основні моменти глибокої пальпації?

13. Назвіть області живота дня пальпації різних відділів кишечника (сигмовидної кишки, сліпої, висхідної, низхідної, поперечно-ободової, клубової) і шлунка.

14. Яким методом можна визначити межу великої кривизни шлунка?

15- Який звук визначається при перкусії живота?

16. З якою метою проводиться перкусія живота?

17. Як визначити наявність рідини в черевній порожнині: вільної та обсумованої?

18. Яка діагностична цінністьсимптому флюктуації?

19. У чому полягає діагностична цінність методу аускультації черевної порожнини?

1. Розпитування хворого та скарги, характерні для захворювань стравоходу:

Дисфагія:це порушення ковтання, яке може мати як функціональний, і органічний характер. Функціональна дисфагія виникає в молодому віці в результаті неврозу і спричинена спазмом гладкої мускулатури стравоходу, періодична. Органічна дисфагія носить стійкий і наростаючий характер, що виникає внаслідок наявності пухлини. рубцевого стенозу. Виділяють, крім того, параезофагеальну дисфагію, що викликається ураженням органів, що є сусідами з стравоходом (дилатоване ліве передсердя при мітральному стенозі здавлює стравохід).

Біль при ковтанні:характерна для езофагітів, раку стравоходу.

Стравохідне блювання:пов'язана із застоєм їжі в стравоході при його звуженні (рак, рубцевий стеноз, дивертикул стравоходу).

Відрижка газом (повітрям), їжею: виникає в результаті регургітації вмісту шлунка при його ураженнях: гастрит, виразка, рак, грижа стравохідного отвору діафрагми, гастроезофагеальний рефлюкс при рефлюксній хворобі,

Гикавка:виникає при грижах стравохідного отвору діафрагми в результаті рефлюксу езофагіту, при раку кардії, стравоходу, виникає при подразненні діафрагмального і блукаючих нервів.

Слинотеча:частий симптом езофагіту та ахалазії кардії (порушення розкриття кардії), стенозу стравоходу, виникає при подразненні блукаючого нерва,

Кровотеча:з стравоходу часто спостерігається з варикозно розширених вен у хворих на цироз печінки, при синдромі Меллорі-Вейса (поздовжніх надривах слизової кардії та стравоходу, що виникають при інтенсивному блюванні, частіше при зловживанні алкоголем).

Скарги, характерні для дня захворювань шлунка

Болі в надчеревній ділянці та їх характер:болі в надчеревній

області і. відчуття тяжкості пов'язані із захворюваннями шлунка, печінки, підшлункової залози, наявністю грижі білої лінії живота та іншими захворюваннями черевної порожнини. Болі в надчеревній ділянці при захворюваннях шлунка (гастрит, виразка) виникають внаслідок розтягування шлунка або спазму мускулатури, мають, як правило, вісцеральне походження. При глибокому ураженні стінки, шлунка може спостерігатися вісцерально-соматичний (іррадіація болю) або навіть соматичний больовий синдром (рак шлунка, виразка пепетування). Відчуття тяжкості в епігастрії частіше виникає після прийому їжі і пов'язане зі зниженням тонусу гладкої мускулатури шлунка (гострий, поверхневий гастрит), або хворий може відчувати почуття тяжкості постійно.

Приступоподібні, спастичні, ріжучого характеру, періодичні болі в надчеревній або пилородуоденалиюй зонах виникають при спазмі воротаря і частіше спостерігаються при виразці дванадцятипалої кишки, дуоденіті.

Ниючі, тупі болі в епігастрії виникають через перерозтягнення шлунка (диспсіонні болі), з'являються, як правило, відразу після прийому пиши та типові для загострення хронічного гастриту, виразки кардії, малої кривизни шлунка, раку шлунка високої локалізації, без проростання стінки органу.

Виділяють, крім того, періодичність больового синдрому, залежно від їди або тривалості стану натще:

а) ранні болі, що виникають через 10-15 хв. після їди з подальшим посиленням через 1-1,5 години, характерні для гастриту, виразкової хвороби з локалізацією в тілі шлунка, рак кардії, тіла шлунка;

б) пізні болі, через 1,5-4 години після їди. характерні для виразки 12-палої кишки, дуоденіту;

в) нічний і "голодний" біль, як правило, поєднуються з гіперсекрецією соляної кислоти і пепсину в шлунку, легко купіруються прийомом антацидів і невеликої кількості їжі, характерні для виразки 12-палої кишки;

г) весняно-осінній характер появи больового синдрому.

Шлункова кровотеча:з'являється у вигляді кривавого блювання або дьогтеподібного випорожнення. Якщо кровотеча тривала, то під дією соляної кислоти утворюється соляно-кислий гематин - вміст шлунка (блювотні маси набуває кольору кавової гущі. Це спостерігається при виразці кровотоку шлунка, раку шлунка. Зміст червоної крові - ознака пошкодження великої судини - при виразковій хворобі. поліпах шлунка.При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу колір крові темний (венозна кров. частіше зі згустками)

Порушення апетиту: зниження його до повної втрати (анорексія) спостерігається при атрофії слизової оболонки шлунка (атрофічний гастрит типу А, виразка тіла шлунка, рак тіла шлунка). Підвищення апетиту характерно для виразкової хвороби з локалізацією виразки у 12-палій кишці, може спостерігатися при цукровому діабетіта при інсульті. Спотворення апетиту частіше спостерігається при ахлоргідрії, відраза до м'яса спостерігається у хворих з раком шлунка і входить в так званий "синдром малих ознак"

Відрижка: обумовлена ​​скороченням мускулатури шлунка при відкритому кардіальному сфінктері, що викликає закидання вмісту шлунка в стравохід до ротової порожнини. Розрізняють фізіологічну відрижку (прийом газованих напоїв, переїдання) та патологічну – при недостатності кардіального сфінктера шлунка, гастриті, виразці шлунка, раку тіла шлунка. Відрижка тухлим свідчить про застою їжі в шлунку, розкладання її (порушення евакуації пиши зі шлунка, ахлоргідрія, ахілія).

Печія- відчуття печіння в проекції стравоходу (можлива на різних рівнях) виникає при шлунково-стравохідному рефлюксі, езофагіт, що викликає рефлекторне скорочення гладкої мускулатури стравоходу з обмеженням закидання. Печія найчастіше спостерігається при підвищеній кислотності шлункового соку, але може виникати і при зниженні шлункової секреції. Іноді печія виникає за відсутності органічної патології стравоходу або шлунка, носить функціональний характер і виникає при прийомі будь-якої дратівливої ​​(дуже індивідуально) їжі.

Нудота: виникає при гострих, хронічних гастритах, раку шлунка, нерідко при секреторній недостатності (підпорогове подразнення блювотного центру).

Р ота:буває нервового (центрального), шлункового походження, рефлекторного, а також гематогенно-токсична, блювання центрального походження виникає раптово, без попередніх диспепсичних розладів, вона багаторазова і не приносить полегшення, виникає при ураженні ЦПС. Блювота шлункового походження викликається роздратуванням рецепторів слизової оболонки шлунка, запальним процесом (гострий гастрит, хронічний гастрит, виразкова хвороба, рак шлунка). Гематогенно-токсичне блювання виникає при уремії до інших захворювань внутрішніх органів. Рефлекторне блювання спостерігається побачивши візуальних картин, що викликають сильний стрес, іноді при нюхових реакціях.

Визначте характер блювоти:

По часу:Блювота натще характерна для хронічного гастриту, часто спостерігається у алкоголіків, блювання через 10-15 хв після їжі характерна для виразкової хвороби шлунка та раку кардіального відділу шлунка, гострого гастриту. Блювота через 2-3 години, у розпал травлення, характерна для раку та виразки шлунка (тіла). Блювота через 4-6 годин після їжі характерна для виразки воротаря або 12-палої кишки. Блювота їжею, з'їдена напередодні і навіть через 1-2 дні, характерна для стенозу воротаря. Блювота, що виникає на висоті больового синдрому і полегшення, характерна для виразкової хвороби шлунка.

За запахом:Блювотні маси при шлунковому блюванні чаші мають кислуватий запах. Гнильний запах характерний для процесів гниття у шлунку. Каловий - при каловому нориці, високому кишкової непрохідності.

По реакції:Кисла реакція характерна для шлункового блювання при гіперхлоргідрії, нейтральна або лужна реакції характерні для ахілії.

За домішками:Наявність свіжої крові характерна для ерозивного гастриту та виразкової хвороби. Наявність жовчі – для дуодено-гастрального рефлюксу, дуоденостазу, захворювань жовчовивідних шляхів.

Скарги, характерні для захворювання кишківника:

Болі:

Ниючі, які мають стійкий характер, посилюються при кашлі, виникають при запальних захворюванняхкишечника з частим залученням до процесу брижі Кишечника чи очеревини.

Переймоподібні (за типом кишкових кольок) характеризуються короткими повторними нападами, починаються та закінчуються раптово. Болі локалізуються, як правило, навколо пупка, під час товстого кишечника, в основі болю лежать спазми гладкої мускулатури кишечника. Дані болі часто спостерігаються при синдромі подразненої товстої кишки, виразковому коліті, хворобі Крона, дивертикулах товстої кишки.

Гострі болів лівій нижній частині живота з'являються при непрохідності товстої кишки, запаленні сигмовидної кишки, тонкої кишки, раку ободової кишки.

Тенезми(болючі позиви на дефекацію) характерні для залучення до патологічного процесу прямої кишки, сфінктера та спостерігаються при дизентерії, захворюваннях низхідної та сигмовидної кишки.

Метеоризм:відчуття пучення, здуття живота внаслідок:

Посилення газоутворення в кишечнику, обумовленого вживанням з їжею рослинної клітковини;

Порушення рухової функції кишечника при падінні тонусу та непрохідності;

Зниження всмоктування газів за нормальної їх освіті;

Азрофагії;

Істеричного метеоризму.

Проноси:

Проноси - рідкий стілець. Спостерігається при гострих та хронічних кишкових інфекціях(ентерити, ентероколіти, сигмоїдити. проктити), при екзогенних (миш'як, ртуть) та ендогенних інтоксикаціях (уремія, діабет, подагра), ендокринних розладах.

Проноси виникають внаслідок:

Прискорене просування харчової кашки;

Порушення всмоктування;

Запальних процесів у кишечнику;

Прийом проносних засобів."

Виявіть відмітні ознаки проносів при захворюваннях топкого та товстого кишечника:

Проноси, що виникають при ураженні товстого кишечника, бувають нерясні, частими, більше 10-20 разів на добу. При ураженні тонкого кишечника проноси рясні, пов'язані з порушенням рухової і функцій кишечника, що смокчуть, їх частота 5-6 разів на добу.

Запори:

Запори - це тривала затримка калу в кишечнику (понад 48 годин). утруднене випорожнення кишечника, відсутність почуття полегшення після дефекації. Запори бувають спастичними та атонічними, обумовлені або органічними (запальний процес, токсична поразка, пухлини товстої кишки), або функціональними порушеннями (аліментарні, неврогенні - "звичні", при гіпокінезії).

Кровотеча:

Поява дьогтеподібного випорожнення характерна для виразкового ураження органон травлення високого розташування (виразкова хвороба дванадцятипалої Кишки), може бути при пухлинах, при тромбозі судин брижі, червона кров виділяється з калом при ураженні товстого кишечника виразковим кровотечею. геморої.

ІІ. Зберіть анамнез захворювання:

Слід звернути увагу на передбачувану хворим причину захворювання, динаміку симптомів, частоту та тривалість загострень, сезонність.

ІІІ. Зберіть анамнез життя у хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту:

Перенесені захворювання:при зборі анамнезу захворювання слід ознайомитися з перенесеними раніше захворюваннями стравоходу (що були опіки лугами чи кислотами) - перенесений сифілітичний аортит, що призводить до здавленню стравоходу, мітральний стеноз, хірургічні втручання.

Умови харчування: якісний та кількісний склад пиши, регулярність харчування.

Звичні інтоксикації: зловживання алкоголем та курінням сприяє розвитку виразкової хвороби, гастриту.

Прийом лікарських речовин:тривалий прийом лікарських речовин (гормональні препарати, ацетилсаліцилова кислота) веде до подразнення слизової оболонки шлунка та утворення ерозій та виразок.

IV. Проведіть загальний Огляд хворого і виявите:

Положення хворого: воно може бути активним, пасивним – при раковій кахексії, вимушеним:

Лежачи на спині з наведеною доживота однією або двома ногами приймають хворі з сильними болямиу животі (під час нападу апендициту, холециститу, при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, коліті);

Лежачи на животі займають хворі на виразкову хворобу (при локалізації виразки на задній стінці шлунка):

Колінно-ліктьове (Положення ala vаche) - при пухлини шлунка, підшлункової залози та інших органів черевної порожнини.

Харчування хворого:Може бути зниженим, задовільним та підвищеним. При важких захворюваннях, тривалих порушеннях всмоктуванні спостерігається крайній ступінь виснаження, аж до кахексії.

0текн:виникають при втраті організмом білка та одночасно затримці солей та води.

Сухість шкірних покривів та їх шорсткість:пов'язана з недостатнім всмоктуванням заліза та анемізацією хворого (розвиток залізодефіцитної анемії). Шорсткість шкірних покривів часто поєднується з; тріщинами губ. може виникати і за рахунок авітамінозу, що розвивається за порушення всмоктування в тонкому кишечнику.

Обличчя Гіппократа:має важливе діагностичне значення при перитоніті та непрохідності кишечника.

V Проведіть огляд ротової порожниниі живота:

Зуби(Кількість та Стан їх). За відсутності чи наявності хворих. каріозних зубів відзначте кількість та їх порядкові номери.

Мова:оточіть йоговеличину, фарбування, наявність нальотів, вираженість сосочків, вологість. У здорової людини мова рожева, волога, без будь-яких нальотів:

Малиновий мова спостерігається при вираженому гастриті, коліті;

Обкладеність мови білим, сірувато-білим нальотом спостерігається при хронічні захворюванняшлунково-кишкового тракту, гарячкових станах, деяких інфекційних захворюваннях;

"лакована" мова з яскраво-червоною блискучою поверхнею, обумовленою атрофією сосочків, може бути у хворих з гастритом типу А, при раку шлунка, товстого кишечника, глистної інвазії, хронічному коліті:

Сухість язика з наявністю тріщин та темно-коричневого нальоту спостерігається при перитоніті, зневодненні.

Піднебінні мигдалики- на величину, форму, забарвлення слизової оболонки, наявність нальотів.

Забарвлення решти слизовоїротової порожнини, наявність висипів та нальотів на ній.

Огляд живота:

Зміна величини:збільшений в обсязі, можливо за рахунок надмірно розвиненого підшкірного жирового шару, здутий за рахунок метеоризму, при асциті.

Симетричність:збільшення живота в правому або лівому підребер'ї або в нижніх відділах може бути за рахунок збільшення печінки, селезінки або пухлини.

Форми:в нормі форма живота правильна, при перитоніті дошкоподібна, за наявності асциту - "жаб'яча" - рідина збирається у бічних фланках.

Участь у акті дихання: у нормі обидві половини симетрично беруть участь у акті дихання. За наявності апендициту, холециститу симетричність при диханні обох половин зникає.

Зміна пупка: у нормі пупок втягнутий, при асциті вибухає, а також за наявності пупкової грижі.

Малюнок підшкірних вен:Збільшення малюнка підшкірних вен у ділянці пупка й у захворювань печінки (портальна гіпертензія).

Перистальтика:Антиперистальтичні рухи спостерігаються в надчеревній ділянці, або по ходу кишечника, можуть навести на думку про наявність Перешкоди для просування калових мас (кишкова непрохідність).

Сліди від застосування грілок, післяопераційні рубці, стрії: допомагають у розшифровці скарг хворих.

ПЕРКУСІЯ ЖИВОТА :

При горизонтальному положенні хворого сядьте праворуч від нього і, поклавши палець-плесиметр на передню серединну лінію на рівні пупка, Проведіть тиху перкусію, переміщуючи палець-плесиметр вправо і вліво від серединної лінії. Над всією поверхнею живота повинен бути тимпанічний звук. При появі тупого звуки перкусію живота слід проводити При різних положеннях хворого (стоячи і лежачи, лежачи на боці і в колінно-ліктьовому положенні - Тренделенбурга і т. д.), Зміну положення хворого здійсніть таким чином, щоб ділянка з тупим перкуторним звуком переміщалася в найбільш високе положення Вільна рідина стікає в нижні ділянки черевної порожнини, і над зоною тупого звуку з'являється тимпанічний звук Якщо тупий звук обумовлений щільним органом черевної порожнини, а не рідиною, то при зміні положення хворого він не змінюється.

Визначення вільно переміщуваної рідини в черевній порожнині методом флюктуації;

Дослідження проводиться у положенні хворого лежачи на спині. Сядьте праворуч від хворого, Покладіть ліву руку з випрямленими і зімкнутими пальцями долонною поверхнею на праву бічну область живота, а правою рукою (11-V пальці її зімкнуті і напівзігнуті) кінчиками пальців зробіть короткі уривчасті поштовхи по симетричній частині лівої. При цьому зосередьте увагу на відчутті доліву руку. Якщо долонею лівої руки ви відчуваєте поштовхи від правої руки, констатуйте позитивний симптом флюктуації. За відсутності відчуття поштовху лівою рукою констатуйте відсутність симптому флюктуації. Симптом флюктуації є симптомом наявності рідини в черевній порожнині. Необхідно, однак, виключити передачу поштовху по черевній стінці, навіщо дослідження повторіть, але з деяким доповненням: під час дослідження помічник повинен покласти руку ульнарним рубом кисті на серединну лінію живота. При такому проведенні дослідження виключається передача поштовху по черевній стінці.

ПАЛЬПАЦІЯ ЖИВОТА (Поверхнева орієнтовна пальпація живота:

1. Визначенням локальної хворобливості та резистентностіпередньої черевної стінки: хворого досліджують у положенні лежачи на спині на рівній твердій поверхні з низьким узголів'ям. Руки та ноги витягнуті вздовж тулуба, м'язи розслаблені. Сядьте праворуч від хворого обличчям до нього- Визначення резистентності і локальної хворобливості живота зробіть одночасно плавним неглибоким зануренням руки, що пальпується в черевну порожнину. Якщо хворий не пред'являє скарг на біль у животі, то дослідження зробіть у такому порядку: надайте пальпуючій руці (правої) положення для пальпації (1-V пальці зімкнуті і випрямлені), покладіть руку плазом поздовжньо на ліве стегно так, щоб кінчики пальців були на лівої здухвинної області та назовні від прямого м'яза живота. Плавно згинаючи ll-V пальці, занурюйте неглибоко в черевну порожнину. Внаслідок такого занурення визначте ступінь опору черевної стінки та наявність хворобливості у зоні пальпації. Порівняйте опір (резистентність) симетричних ділянок черевної стінки. Після цього покладіть руку на лівий фланк на 2-3 см вище попереднього положення, згинанням пальців здійсніть занурення в черевну порожнину. Потім руку перемістіть на симетричну ділянку правого фланка, здійсніть аналогічний рух пальців, порівнюючи ступінь резистентності черевної стінки цих симетричних ділянок живота. Так, переміщаючись на 2-3 см нагору, поступово досліджуйте бічні відділи живота аж до підребер'я.

Аналогічно досліджуйте симетричні ділянки черевної стінки нал прямими м'язами, починаючи з надлобкової області і закінчуючи подложечной о6ластью. то послідовність дослідження інша; починайте дослідження з ділянок, більш віддалених від зони болючих відчуттів.

2. Визначенням симптому подразнення очеревини(симптом Щеткіна-Блюмберга): покладіть пальпуючу руку плашмя на живіт у місці виявлення хворобливості, згинаючи плавно пальці, занурюйте їх углиб черевної порожнини, а потім дуже швидко піднімайте руку, віднімаючи її від живота. Якщо хворий відчує різке посилення болю в момент відібрання руки від живота, констатуйте позитивний симптом подразнення очеревини (спостерігається, як правило, на тлі підвищеної резистентності черевної стінки.)

3. Визначенням розходження прямих м'язів живота:покладіть праву руку (з випрямленими і зімкнутими пальцями) ульнарним її ребром над пупком на серединну лінію живота досліджуваного, злегка вдавивши її вглиб живота, потім попросіть хворого підняти голову (прямі м'язи живота при цьому напружуються) і стежте за пензлем.

Якщо під час підйому хворим голови рука виштовхується з живота, констатуйте відсутність розбіжності прямих м'язів живота. Якщо ж рука не виштовхується або між валиками прямих м'язів живота, що напружилися, відчувається широкий майданчик, по якому можливий рух кисті. вбоку, то цьому випадку у хворого є розбіжність прямих м'язів живота.

4. Визначенням грижових випинань: проводиться у положенні хворого стоячи, сядьте спереду від хворого обличчям до нього. попросіть хворого напружитись. Пальпуйте кінчиками пальців ділянки живота, пахові області, область рубців.

ПАЛЬПАЦІЯ ЖИВОТА методична глибока ковзна живота за методом В. П. Образцова та Н. Д. Стразжеско.

Загальні принципи методу:

Глибока пальпація: користуючись розслабленням м'язів черевної стінки при видиху глибоко проникають у черевну порожнину;

Ковзаюча пальпація: ковзними рухами обходять доступну поверхню органа;

Методична пальпація живота: дослідження проводяться в строго певній послідовності: сигмовидна, сліпа, кінцевий відрізок худої кишки, апендикс, висхідна, поперечно-ободова, «вихідна товста кишка, велика кривизна шлунка, воротар,

1. Пальпація сигмовидної кишки:вона розташована в лівій здухвинній ділянці, g нижній частині лівого фланка, напрям її косий: зліва направо зверху вниз. Вона перетинає ліву пупочно-остную лінію майже перпендикулярно межі середньої і до зовнішньої третини її. Положення хворого на спині, руки витягнуті вздовж тулуба, кінцівки розслаблені. Положення лікаря праворуч від хворого. Правої руці надайте положення, щоб 11-V пальці були зімкнуті і напівзігнуті (кінчики всіх пальців повинні бути на одній лінії). Покладіть її плашмя на ліву здухвинну ділянку так, щоб кінчики пальців розташовувалися над очікуваною проекцією сигмовидної кишки. Пензель руки повинен лежати так, щоб основа її була звернена до серединної лінії живота. Поверхневим рухом (без занурення) під час глибокого вдиху хворого кисть перемістіть медіально (перед тильною поверхнею пальців має утворитися шкірна складка). Після цього попросіть хворого зробити видих і. користуючись спаденням і розслабленням передньої черевної стінки, занурюйте пальці правої кисті вглиб черевної порожнини до зіткнення пальців з задньої стінки очеревини. Занурення пальців повинно проводитися на місці зраділа ножна складка і не повинна бути швидким, що випереджає розслаблення м'язів черевної стінки. В кінці видиху кінчиками пальців ковзаєте по задній черевній стінці в напрямку остюки клубової кістки і при цьому пальці перекочуються через валик сигмовидної кишки. У момент ковзання пальцями по кишці визначте її діаметр, консистенцію, поверхню, болючість і феномен бурчання. У здорової людини сигмовидна кишка промацується у вигляді безболісної, щільної, гладкого циліндра; під рукою не бурчить, має пасивну рухливість u межах 3-5 см.

2. Пальпація сліпої кишки: лівою рукою промацайте верхню ость правої клубової кістки, з'єднайте ость з пупком умовною лінією і розділіть її навпіл. Правою (пальпує) руці надайте положення. необхідне пальпації кишечника. Покладіть руку плазом на живіт так, щоб тильна поверхня пальців була спрямована до пупка, лінія середнього пальця збігалася зправою пупочно-остной лінією, а лінія кінчиків 11-V пальців перетнула пупочно-остную лінію її середині. Доторкнувшись куприками пальців до шкіри живота, змістіть кисть у напрямку допупку. При цьому перед тильною поверхнею пальців утворюється шкірна складка. Одночасно попросіть хворого зробити вдих діафрагмою, потім видих і, користуючись спаденням і розслабленням передньої черевної стінки, занурюйте пальці правої кисті прямо вглиб черевної порожнини до дотику кінчиків пальців із задньою черевною стінкою. В кінці видиху кінчиками пальців ковзаєте по задній черевній стінці в напрямку остюки клубової кістки. У момент перекочування визначте такі характеристики: діаметр, консистенцію. поверхня, рухливість, болючість, феномен бурчання, У здорової людини сліпа кишка упав h. зазвичай бурчить під рукою,

2а. Пальпація кінцевого відділу клубової кишки: праву руку покладіть на живіт так, щоб лінія кінчиків пальців збігалася з проекцією кишки у правій здухвинній під кутом 45° до сліпої кишки. Доторкнувшись куприками пальців до шкіри живота під час глибокого вдиху, змістіть кисть у напрямку пупка. При цьому перед задньою поверхнею пальців утворюється шкірна складка. Після цього попросіть хворого. зробити видих і. користуючись спаденням, розслабленням передньої черевної стінки, занурюйте пальці правої кисті прямо вглиб черевної порожнини до зіткнення куприків пальців із задньою черевною стінкою. 1) кінці видиху куприками пальців ковзаєте по задній черевній стінці в косому напрямку зверху вниз зліва направо. У момент перекочування визначте характеристики кишки: її діаметр, консистенцію. поверхня, рухливість-болючість, феномен бурчання. У здорової людини кінцевий відділ клубової кишки пальпується у вигляді м'якого легко перистальтуючого, пасивно рухомого завтовшки з олівець циліндра, що бурчить.

3. Пальпація поперечно-ободової кишки:розташування поперечно-ободової кишки варіабельне. Чаші вона розташовується на 2-3 см нижче за межу великої кривизни шлунка. Тому пальпації поперечно-ободової кишки має передувати визначення межі великої кривизни шлунка, що може бути зроблено одним із чотирьох методів:

Метод перкуторної пальпації - ульнарним ребром випрямленої лівої кисті, покладеної поперечно осі тіла, вдавлюйте передню черевну стінку біля прикріплення прямих миші живота до грудної стінки. Праву руку, що пальпує, покладіть плазом на живіт (напрямок руки поздовжньо осі тіла, пальці зімкнуті і звернені до надчеревної області, кінчики пальців знаходяться на рівні нижньої межі печінки, середній палець- На серединній лінії). Уривчастим, дуже швидким згинанням 11-V пальців правої руки, не відриваючи їх від передньої поверхні черевної стінки, зробіть поштовхоподібні удари. За наявності у шлунку значної кількості рідини виходить шум плескоту. Зміщуючи свай піруючу руку вниз на 2-3 cm і роблячи подібні рухи, продовжуйте дослідження до того рівня, коли шум плескоту припиняється. Рівень, на якому шум плескоту зник, становить межу великої кривизни шлунка;

Метод аускульто-перкусії; лівою рукою встановіть стетоскоп на передню черевну стінку під краєм лівої реберної дуги на прямий м'яз живота, купричом вказівного пальця правої руки наносите уривчасті, але несильні удари але внутрішньому краю лівого прямого м'яза живота, поступово переходячи зверху вниз. Вислуховуючи стетоскоп перкуторні звуки над шлунком, відзначте межу переходу гучного тимпанічного звуку в глухий. Зона зміни перкуторного звуку буде відповідати межі великої кривизни шлунка;

Метод аускульто-африкції: цей метод відрізняється від попереднього тільки тим, що замість ударів кінчиком пальця виробляються штрихові уривчасті поперечні ковзання по шкірі над лівим прямим м'язом живота. Місце, де звук із гучним шурхотом змінюється на тихий, є рівнем великої кривизни шлунка.

.. хворий випиває 200 мл рідини (чай, сік), при струсі – шум плескоту

Після визначення межі великої кривизни шлунка накладіть руку або обидві руки (білатеральна пальпація) на живіт поздовжньо осі тіла біля зовнішнього краю прямого м'яза (м'язів) живота на 2 см нижче великої кривизни шлунка. Слідкуйте, щоб жоден палець руки, що пальпує (рук), не лежав на прямих м'язах живота. Під час вдиху хворого руку (руки) перемістіть вгору так, щоб перед поверхнею нігтьової пальців утворилася шкірна складка. Потім попросіть хворого зробити видих і, користуючись розслабленням передньої черевної з гонки, зануріть пальці кисті (кистей) вглиб черевної порожнини до зіткнення із задньою черевною стінкою. В кінці видиху кінчиками пальців зісковзніть по задній черевній стінці вниз, при цьому має бути відчуття перекочування через валик поперечно-ободової кишки. У момент перекочування визначте такі характеристики кишки: діаметр, консистенція. поверхня, рухливість, болючість, феномен бурчання. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді ідучого дугоподібно і поперечно циліндра помірної щільності, шириною 2-2,5 см, що легко переміщається вгору, неурчить і безболісного.

4. Пальпація висхідного відділу товстої кишки:ліву руку в поперечному до тулуба напрямку підведіть під хворого в ділянці нирок нижче дванадцятого ребра, тримаючи пальці разом і випрямленими. Праву кисть у стандартній для пальпації кишечника позиції встановіть над правим фланком так, щоб лінія куприків пальців була паралельна зовнішньому краю правого прямого м'яза живота, на 2 см відступивши від нього назовні. . Під час вдиху зміщуйте кисть у напрямку до пупка так, щоб перед нігтьовою поверхнею кінчиків пальців утворилася шкірна складка. Потім хворому запропонуйте зробити видих і, користуючись розслабленням черевної стінки, зануріть пальці пензля прямовисно вглиб черевної порожнини до зіткнення з ладон. Потім проведіть ковзання кінчиків пальців правої руки у протилежному відведенні шкіри напрямку, по лівій долоні. При цьому має вийти відчуття перекочування через валик. Визначте характеристики; діаметр, консистенцію, поверхню, рухливість, болючість, феномен бурчання.

5. Пальпація низхідного відділу товстої кишки:підведіть у поперечному до тулуба напрямку ліву руку під ліву половину поперекової області нижче 12 ребра, тримаючи пальці складеними разом. Праву руку в стандартному для пальпації кишечника положенні встановіть на животі так, щоб лінія куприків пальців була паралельна зовнішньому краю лівого прямого м'яза живота (на 2 см відступаючи від нього назовні), долонна поверхня пальців звернена до пупка, а середній палець знаходиться на рівні пупка. Під час вдиху зсуньте кисть у напрямку до пупка так, щоб перед долонною поверхнею куприків пальців утворилася шкірна складка. Потім попросіть хворого зробити видих і. користуючись розслабленням черевної стінки, зануріть пальці пензля прямовисно вглиб черевної порожнини в напрямку лівої руки до зіткнення з нею. Потім проведіть ковзання правої руки по лівій долоні в напрямку від пупка назовні. При цьому повинно вийти відчуття перекочування через валик низхідної кишки.

6. Пальпація великої кривизни шлунка:визначте межу великої кривизни шлунка одним і трьох методів (дивись: пальпація поперечно-ободової кишки). Після цього надайте (пальпує) руці положення, необхідне Для пальпації (11-V пальці зімкнуті, 111-V пальці злегка зігнуті так, щоб кінчики 11-1V пальців опинилися на одній лінії). Покладіть її в поздовжньому напрямку на живіт так, щоб пальці були направлені до надчеревної області, середній палець повинен лежати на передній серединній липні, лінія куприків пальців - на межі попередньо знайденої великої кривизни шлунка. Потім, під час вдиху, руку посуньте вгору (у напрямку до надчеревної області) так, щоб перед кінчиками пальців утворилася шкірна складка. Після цього попросіть хворого зробити видих і зануріть пальці вглиб черевної порожнини до зіткнення з хребтом. Закінчивши занурення, зісковзніть кінчиками пальців по серединній пинії вниз. При цьому має вийти відчуття зісковзування зі сходинки (дублікатури стінок великої кривизни шлунка). У момент зісковзування визначте характеристики: товщину, консистенцію, поверхню, рухливість, болючість. Велика кривизна шлунка пальпується як м'якого. безболісного валика.

6а Пальпація малої кривизни шлунка:стає доступною пальпації лише у разі різко вираженого гастроптозу. Визначення її межі слід проводити за середньою лінією живота. Техніка пальпації аналогічна техніці пальпації великої кривизни шлунка.

6б Пальпація пілоричного відділу шлунка:воротар розташований вм. mesogastrium, безпосередньо праворуч від серединної лінії, на 3-4 см вище за рівень пупка. Напрямок його косо зліва знизу вгору і вправо. Його проекція на черевній стінці збігається з бісектрисою кута. утвореного передньою серединною лінією та перпендикулярною до неї лінією, що перетинає першу на 3 см вище рівня пупка. Надайте правій руці вихідне положення для пальпації та покладіть на живіт так, щоб пальці були спрямовані до лівої реберної дуги. лінія кінчиків пальців збіглася з очікуваною проекцією воротаря над правим прямим м'язом живота. Після цього під час вдиху зсуньте руку у напрямку лівої реберної дуги так, щоб перед нігтьовою поверхнею кінчиків пальців утворилася шкірна складка. Потім попросіть хворого зробити видих і, користуючись розслабленням і спаданням черевної стінки, зануріть пальці вглиб черевної порожнини до зіткнення із задньою черевною стінкою. Потім кінчиками пальців зісковзніть по задній черевній стінці вправо та вниз. При цьому має бути відчуття перекочування через валик. Пальпація воротаря може супроводжуватися звуком, що нагадує мишачий писк, виникнення якого обумовлено видавлюванням із воротаря рідкого вмісту та бульбашок повітря. У момент пальпації слід визначити характеристики: діаметр, консистенцію, поверхню, рухливість, болючість. Брамник краще пальпується в період скорочення: гладкий, безболісний, циліндр діаметром 2 см, обмежено рухливий. У період розслаблення пальпується дуже рідко.

При аускультації живота вислуховується перистальтика кишечника, шум тертя очеревини та судини черевної порожнини.

Аускультація перистальтики кишечника: хворого досліджують у положенні лежачи на спині, руки та ноги витягнуті вздовж тулуба. Лікар сидить праворуч від хворого. Стетоскопом (фонендоскопом) вислуховують симетричні області черевної порожнини зліва направо: пахвинні, клубові, підребер'я, потім також симетрично вислуховують по центру прямих м'язів живота знизу нагору, зліва направо.

У здорової людини вислуховується періодична перистальтика кишківника. Зміна нормальної аускультативної картини може проявитися у посиленні (після їди, особливо багатої рослинної клітковиною) або ослабленні перистальтики (у міжтравний період). Патологічне посилення перистальтики може спостерігатися при кишковій непрохідності вище за перешкоду в початкову стадію. Патологічне ослаблення перистальтичних шумів може спостерігатися при атонії кишківника (синдром хронічного запору), розлитому перитоніті (аж до повної відсутності шумів – «могильна тиша»).

При явищах периспленита у сфері лівого підребер'я може вислуховуватися шум тертя очеревини.

Аускультація судин: становище хворого та лікаря таке саме, як і при аускультації перистальтики. Вислуховують черевну аорту, ниркові, клубові та стегнові артерії. Точки аускультації представлені на рис. 5.56. У здорової людини над аортою прослуховуються два тони, шуми не прослуховуються, над нирковими, клубовими та стегновими артеріями тони і шуми також у нормі не прослуховуються. Поява шуму систоли вказує на вроджене або набуте звуження цих артерій, найчастіше атеросклеротичного генезу.

ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ХАРЧОВИКА, ШЛУНКА, ДВАНАДЦЯТИПАЛЬНОЇ КИШКИ, ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЇ

Вміння орієнтуватися в сучасних методах дослідження хворого із захворюваннями стравоходу, шлунка та кишечника дозволяє вибрати необхідні методи діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, виразкової хвороби, функціональних захворювань органів травлення. Вміння оцінити рівень кислотоутворювальної, ферменто-освітньої функції шлунка, тип секреторної діяльності, моторної активності травного тракту, функціонального стану шлунка, інфікованості H. pylori, уміння орієнтуватися у методах інструментальної діагностики ШКТ. Все перераховане необхідно для встановлення діагнозу та вибору методу лікування.

Функціональна діагностика хвороб шлунка включає дослідження секреторної (кислотоутворюючої, ферментоутворюючої, слизоутворюючої) та моторно-евакуаторної функцій шлунка.

Дослідження секреторної функції шлунка може бути зроблено зондовим та беззондовими методами.

Дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки може проводитися за допомогою рентгенологічного методу, методами прямої та непрямої електроміографії (непрямий метод периферичної комп'ютерної електрогастроентероміографії), балонографічним методом та за допомогою відкритого катетера.

Для діагностики інфекції H.pylori запропоновано інвазивні та неінвазивні методи її визначення (табл. 5.5). До інвазивних належать методи дослідження, які використовують для забору матеріалу ендоскопічну процедуру з біопсією слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки. До неінвазивних належать методи дослідження H.pylori, що не потребують ендоскопії. До прямих методів діагностики H.pylori відносяться процедури, що дозволяють виявляти H.pylori безпосередньо. За допомогою непрямих методів виявляють не саму бактерію, а продукти її метаболізму та/або персистування в організмі людини.