Застосування електроміографії у стоматології. Електроміографія жувальних м'язів Фізичні та фізіологічні основи електроміографії

Графічна реєстрація рухів нижньої щелепи, на основі якої були побудовані артикулятори – перші механічні моделі опорно-рухового апарату жувальної системи, відіграла позитивну роль. Конструювання зубних протезів, адаптованих до найпростіших рухів нижньої щелепи, що незмірно підвищило якість протезування, одночасно відкрило нові перспективи перед теорією та практикою ортопедичної стоматології. Вирішення цих завдань вимагало залучення до клініки ортопедичної стоматології сучасних функціональних методів дослідження опорно-рухового апарату.

Найбільш фундаментальні дослідження біомеханіки жувальної системи були проведені за допомогою мастикаціографії та електроміографії.

Мастикаціографія. Жувальний стереотип залежить від багатьох умов: характеру артикуляції, прикусу, протяжності і топографії дефектів зубних рядів, наявності чи відсутності фіксованої висоти прикусу і, нарешті, від конституційних і психо-стенических особливостей пацієнта, сформованих під впливом названих умов. Мастикаціографія, що дозволяє графічно реєструвати динаміку жувальних та нежувальних рухів нижньої щелепи, є методом об'єктивного вивчення цього стереотипу. За допомогою мастикаціографії можна вивчати зміни біомеханіки жувальної системи при аномаліях її розвитку та при втраті зубів, ефективність ортопедичних та протетичних заходів.

За характером мастикаціограм можна судити не тільки про найтонші зміни в жувальній системі (інтактності окремих зубів, зубних рядів, аномалії прикусу), а й про тип вищої нервової діяльності досліджуваного.

Перша спроба записати рухи нижньої щелепи за допомогою кімографа була зроблена Н. І. Красногорським (1906). Потім ця методика зазнала множини модифікацій, і в даний час вона виглядає порівняно просто. Для отримання мастикаціограми необхідний механічний або електричний кимограф з реєстратором часу, а також гумовий балон, укладений у пластмасовий футляр, що має форму нижньої щелепи (рис. 34). За допомогою футляра балон притискають до підборіддя та закріплюють на голові спеціальною пов'язкою. Балон за допомогою гумової трубки з'єднують з маріївською капсулою, на якій укріплений писач.

Незалежно від індивідуальних особливостей на кімограмі різняться кілька фаз.

Перша фаза - фаза спокою, реєструється до введення в ротову порожнину харчового подразника, характеризується ізолінією.

Друга фаза обумовлена відкриванням рота прийняття харчового подразника. Їй відповідає перший підйом кімограми, висота якого залежить від ступеня відкривання рота, а крутість - від тривалості введення їжі в ротову порожнину.

Третя фаза – фаза адаптації. Вона характеризується низхідною, найбільш розтягнутою в часі кривою, нижнє коліно якої лежить на рівні фази спокою. Ступінь її зламаності та загальна довжина після деякого «плато» на вершині свідчать про складність пристосувального процесу до початкового подрібнення їжі, який, з одного боку, зумовлений консистенцією їжі, а з іншого – повноцінністю жувального апарату.

Четверта фаза характеризується відносно подібними хвилями, що закономірно чергуються, амплітуда, частота і рівномірність яких залежать, з одного боку, від консистенції їжі, а з іншого - від повноцінності жувального апарату. Ця фаза називається основною. У кожній осциляції цієї фази розрізняють висхідне та низхідне коліно, з яких перше обумовлено опусканням нижньої щелепи, а друге - приведенням її до вихідного положення, тобто до стану центральної оклюзії. Вершина кожної хвилі відповідає межі опускання нижньої щелепи, а величина кута відповідає швидкості переходу до підйому нижньої щелепи.

У цій фазі при жуванні м'якої їжі спостерігаються часті, рівномірні підйоми та спуски жувальних хвиль. При жуванні твердої їжі на початку фази основної жувальної функції відзначаються більш рідкісні спуски жувальної хвилі. Чим їжа твердіша і чинить більший опір, уповільнюючи момент підняття нижньої щелепи, тим низхідне коліно більш відлоге.

П'ята фаза - фаза формування грудки з наступним ковтанням його. Графічно ця фаза відзначається хвилеподібною кривою з деяким зменшенням розмахів хвиль. Акт формування грудки та підготовка його до ковтання залежать від властивостей їжі. Після проковтування харчової грудки встановлюється новий стан спокою жувального апарату. Графічно цей стан спокою представляється як горизонтальної лінії. Вона є першою фазою наступного жувального періоду.

При користуванні методом мастикаціографії слід правильно застосовувати відповідний реєструючий апарат.

Електроміографія. Протягом останніх 10-15 років електроміографія як метод функціонального дослідження нервово-м'язової системи знаходить все більш широке застосування не тільки у клініці нервових хвороб, хірургії та анестезіології, а й у стоматологічній практиці. Вона використовується в хірургічній та ортопедичній, стоматології, стоматоневрології як функціональний та діагностичний методи дослідження функції периферичного нейромоторного апарату та для оцінки координації роботи м'язів щелепно-лицьової області у часі та за інтенсивністю, в нормі та патології при травмах та запальних захворюваннях щелепно-лицьової області; аномаліях прикусу, міопластичних операціях, дистрофіях та гіпертрофіях жувальних м'язів, ущелинах м'якого піднебіння та ін.

Цей метод заснований на реєстрації потенціалів дії м'язових волокон, що функціонують у складі рухових одиниць, що складаються з мотонейрону та групи м'язових волокон, що іннервуються цим мотонейроном. Електроміограма - це графічне вираження біоелектричної активності, яка супроводжує всі основні життєві процеси і є універсальним та найточнішим показником перебігу будь-яких фізіологічних функцій.

У виникненні біоелектричної активності м'язів вирішальну роль відіграє зміна іонної проникності мембран м'язових волокон для іонів К+ та Na+, а також іонів СL- та Са 2 - У зв'язку з різним вмістом іонів К+ та Na+ всередині м'язових волокон та в міжклітинній рідині у стані спокою існує різниця потенціалів між внутрішньою та зовнішньою поверхнями мембрани м'язового волокна (потенціал спокою). В результаті проходження нервового імпульсу по руховому нерву від мотонейрону та нервово-м'язового закінчення відбувається звільнення ацетилхоліну з нервово-м'язових закінчень і внаслідок цього різко змінюється проникність мембран відповідних м'язових волокон для іонів К+ та Na+, тобто відбувається генерація потенціалів дії.

Будь-яка сучасна електроміографічна установка (незалежно від її технічного пристрою) включає три послідовно розташовані ланки: електроди, що відводять, або датчики, підсилювачі та осцилографи (рис. 35).

Електроди, що відводять, можуть бути контактними, тобто безпосередньо відводять м'язові потенціали до підсилювального і реєструючого ланкам установки. Їх є два види. Перший вид (тип) електродів має поверхню, що відводить, до 10 мм і більше, міжелектродна відстань до 30 мм і більше. Такі електроди дозволяють вловити сумарну різницю напруги, що розвиваються при збудженні численних міоневральних закінчень і м'язових волокон, розташованих під кожним електродом даної пари. Отримані при такому способі електроміограми характеризують «глобально» електричні коливання в м'язі незалежно від того, чи вміщено обидва електроди на шкірі або занурені внутрішньом'язово.

Другий вид (тип) електродів має малу поверхню, що відводить (0,65 мм і менше) і невелика міжелектродна відстань (0,1 мм і менше). При будь-яких варіантах технічного виконання електродів вони відводять «локально» коливання потенціалів відносно обмежених ділянок м'язи, від окремих їх волокон, або рухових одиниць.

Розрізняють три основні види електроміографії: глобальну або поверхневу, сумарну, інтерференційну - відведення біопотенціалів за допомогою нашкірних електродів; локальну – реєстрація активності окремих рухових одиниць за допомогою голчастих електродів; стимуляційну - реєстрація біопотенціалів м'яза у відповідь на стимуляцію нерва, що іннервує цей м'яз.

Вибір програми визначається конкретним завданням дослідження. Так, у випадках, коли електроміограми повинні лише підтвердити нормалізацію функції м'яза, його стійкість та збільшення сили скорочення, достатньо обмежитися записом активності при максимальному довільному скороченні м'язів, які цікавлять дослідника. І, навпаки, у тих випадках, коли електроміографія має допомогти уточненню точки поразки та виявити типові для того чи іншого синдрому зміни м'язових потенціалів, програму дослідження розширюють. Завдяки такому розширенню встановлено, що нерідко патологічні зміни м'язового електрогенезу можуть вловлюватися в спокої або під час слабких тонічних напруг, тоді як при максимальному активному скороченні того ж м'яза вони маскуються електричною активністю рухових одиниць збереження і не відбиваються на електроміограмі.

При всій різноманітності та численності рухових реакцій людини їх можна схематично віднести до трьох основних категорій: реакцій розслаблення м'яза; - різноманітним рефлекторно обумовленим тонічним напруженням; - довільним чи мимовільним фазним скороченням, які забезпечують всі види нормальних чи патологічних рухів. Так як в основі кожного з цих трьох видів рухових реакцій, що визначають функціональний стан нейромоторного апарату, лежать різні фізіологічні та патофізіологічні механізми, то для більш повної електроміографічної характеристики кожного досліджуваного м'яза потрібно записувати електроміограми як мінімум під час трьох функціональних станів: у спокої (при активному розслабленні м'яза), при тонічних її напруженнях і при різних (за темпом, силою, цільовою установкою) довільних скорочень.

Клініцисти широко використовують розширені прийоми, вже розроблені та апробовані в клініці та експерименті. Різноманітність таких методичних прийомів як у спільній медицині, і у стоматології зростає. У переважній більшості випадків автори реєструють електроміограми щелепно-лицьової області при наступних функціональних пробах:

1) у стані відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи (активне розслаблення жувальних м'язів);
2) при різних нежувальних рухах нижньої щелепи;
3) при виконанні основної функції жувального апарату (жуванні, ковтанні);
4) при максимальній напрузі жувальних м'язів у стані центральної оклюзії;
5) при співдружньому русі мімічних м'язів;
6) при постукуванні по підборідді молоточком (спеціальна проба для дослідження рефлекторних реакцій жувальної мускулатури, що застосовується при захворюваннях скронево-нижньощелепного суглоба). Постукування по підборідді при зімкнутих з силою щелепах викликає рефлекторне гальмування активності м'язів, що піднімають нижню щелепу, - "період мовчання", тривалість якого має діагностичне значення. Та ж проба при вільно опущеній нижній щелепі викликає рефлекторне збудження жувальної мускулатури (міостатичний рефлекс), причиною якого є збудження рецепторів розтягування м'язів (м'язових веретен).

Електроміографічні дослідження у стоматології розвивалися за двома основними напрямками. До першого їх слід віднести роботи, у яких проводився електроміографічний аналіз нормальної діяльності жувальної мускулатури. Проведені дослідження підтвердили існуюче, засноване на анатомічних даних, уявлення про функцію жувальних м'язів. Вивчення динамічної діяльності жувальних м'язів дозволило визначити середні величини кількісних показників біоелектричної активності цих м'язів у нормі.

У роботах, що належать до другого напрямку, зроблено спробу вивчити функціональні порушення жувальних м'язів при різних патологічних станах зубощелепного апарату. Перші дослідження цього напряму були присвячені виявленню функціональних змін жувальних м'язів за різних аномалій прикусу. Вивченню ЕМГ характеристики жувальних м'язів при різних часткових дефектах зубних рядів присвячені роботи багатьох вітчизняних та зарубіжних авторів. При цьому більшість з них дійшли висновку, що відсутність навіть одного жувального зуба призводить до зниження скорочувальної здатності жувальних м'язів, збільшення тривалості фази біоелектричної активності та зниження часу біоелектричного спокою.

Проводячи електроміографічні дослідження жувальних м'язів, вдалося визначити оптимально допустимі межі підвищення висоти прикусу в клінічних цілях. Так, збільшення висоти прикусу в допустимих межах викликає появу біоелектричної активності у передньому черевці скроневого м'яза у стані відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи. Поява такої активності та у власне жувальних м'язах є симптомом надмірного підвищення висоти прикусу. Цей факт відкриває певні методичні можливості для справжнього функціонального визначення допустимих меж підвищення висоти прикусу у клінічних цілях.

Глобальну електроміографію застосовують також щодо функціональних змін жувальних м'язів у беззубих хворих як до, і у різні періоди після протезування. Проведені дослідження свідчать, що протезування повними знімними протезами призводить до збільшення біоелектричної активності жувальних м'язів під час жування в протезах і після їх зняття. У процесі адаптації до повних знімних протезів відзначається скорочення часу всього жувального періоду за рахунок зменшення кількості жувальних рухів та часу одного динамічного циклу. За даними ЕМГ, адаптація до тотальних протезів відбувається, як правило, протягом перших 6 міс. користування ними.

Аналізуючи дані ЕМГ досліджень, проведених в ортопедичній стоматології, можна зробити висновок, що цей метод дозволяє об'єктивно оцінювати ефективність різноманітних протетичних втручань, контролювати узгодженість (координацію) роботи симетричних м'язів і перебудову координаційних співвідношень функцій жувальних м'язів при лікуванні аномалій прикусу, виявляти у деяких природних актах жувального апарату.

Електроміографія -метод дослідження рухового апарату, що ґрунтується на реєстрації біопотенціалів скелетних м'язів. Електроміографію використовують у хірургічній та ортопедичній стоматології, ортодонтії, стоматоневрології як функціональний та діагностичний методи для дослідження функцій периферичного нейромоторного апарату та оцінки координації м'язів щелепно-лицьової області у часі та за інтенсивністю, в нормі та при патології – при травмах та запальних захворюваннях. області, аномаліях прикусу, міопластичних операціях, дистрофіях та гіпертрофіях жувальних м'язів, ущелинах м'якого піднебіння та інших захворюваннях.

Скорочення м'язової тканини викликається потоком імпульсів, що виникають у різних відділах центральної нервової системи і по рухових нервах, що поширюються в м'язи. Порушення рухової одиниці нейромоторного апарату проявляється генерацією потенціалів дії з інтегральним виразом окремих м'язових волокон. Порушення м'язової тканини є складним комплексом явищ, що складаються з посилення обмінних процесів, підвищення теплопродукції, зі специфічної діяльності (скорочення м'язових волокон), зміни електричного потенціалу в збудженій ділянці м'язів. Для цілей електроміографії безпосередній практичний інтерес є зміною електричного потенціалу м'язового волокна.

У виникненні електричних (мембранних) потенціалів вирішальну роль відіграють зміна іонної проникності клітинних мембран, регуляторні механізми цього процесу, іони натрію та калію, а також хлору та кальцію. За допомогою електроміографії реєструють зміни різниці потенціалів усередині або на поверхні м'яза, що виникають внаслідок поширення збудження по м'язових волокнах. Реєстровані зміни різниці потенціалів (або біоелектричну активність) м'язів називають електроміограмою (ЕМГ). Електроміографія заснована на реєстрації потенціалів дії м'язових волокон, що функціонують у складі рухових одиниць (ДЕ). ДЕ-функціональна одиниця довільної та рефлекторної активності м'яза. Вона складається з мотонейронуі групи м'язових волокон, що іннервуються цим мотонейроном.М'язові волокна, що входять в одну ДЕ, збуджуються і скорочуються одночасно в результаті збудження мотонейрону. Кількість м'язових волокон, що іннервуються одним мотонейроном, тобто входять в одну ДЕ, неоднаково в різних м'язах. Власне жова тільнихм'язах на один мотонейрон припадає 100 м'язових волокон, скроневої- 200; в мімічнихм'язах ДЕ більш дрібні, вони включають до 20 м'язових волокон. У невеликих мімічних м'язах це співвідношення набагато менше; таким чином забезпечується високий рівень диференціації скорочень мімічних м'язів, що зумовлюють широку гаму міміки обличчя.

У стані спокою м'яз не генерує потенціалів дії, тому ЕМГ розслабленого м'яза має вигляд ізоелектрнціали, слід враховувати вплив методичних умов на процес реєстрації ЕМГ. Електроміографічне дослідженняпроводять, посадивши пацієнта в стоматологічне крісло у зручній для нього позі, для виконання локальної електроміографії обстежуваного укладають на кушетку. Заземлюючий електрод зміцнюють на зап'ястя пацієнта за допомогою еластичної манжети і з'єднують через кабель з клемою заземлення приладу. Ділянки шкіри, на які мають бути накладені електроди, протирають ватою, змоченою спиртом, потім накладають поверхневі або вводять електроди. Встановлюють перемикач режимів роботи приладу положення виміру, підбирають відповідну величину посилення приладу і реєструють активність у спокої (якщо вона є) і при функціональних навантаженнях.

Для визначення координації функції м'язів щелепно-лицьової області виявлення порушень їх іннервації застосовують різні функціональні проби. Як функціональні проби в електромі-

графії використовують різні природні дії, в яких

беруть участь досліджувані м'язи, і навіть зовнішні впливи, викликають рефлекторні реакції цих м'язів.

1. Максимальна напруга м'яза застосовують для глобальної та локальної електроміографії. Пацієнта просять зробити максимальну напругу досліджуваних м'язів: для жувальних – стиснення зубів з максимальною силою, для кругового м'яза ока – максимальне заплющування очей, для лобового м'яза – максимальне підняття брів і т.д.

2. Слабке скорочення м'яза. Використовують для дослідження параметрів окремих ДЕ у локальній електроміографії. Скорочення має бути настільки слабким, щоб на ЕМГ були помітні потенціали дії окремих ДЕ та не відбувалося їх інтерференції (накладення).

3. Жувальне навантаження. Для визначення функціонального стану жувальних м'язів строго дозована та об'єктивно реєстрована за допомогою пружинних гнатодинамометрів функціональна проба передбачає адекватне фізіологічне навантаження. Обстеженому пропонують багаторазово стискати зубами шматочки площі гнатодинамометра протягом 1 хв. Максимальне зусилля, що виробляється при натисканні на накусочні площі і силою максимального стиснення, вимірюють (в кг) за шкалою гнатодинамометра. Одночасно реєструють ЕМГ. Зменшення сили стиснення накусочних майданчиків до слабкого скорочення м'язів здійснюють під контролем показань шкали гнатодинамометра. Оцінку ефективності проведеного курсу лікування або обстеження хворих у період реабілітації проводять при реєстрації ЕМГ за початковими показниками шкали гнатодинамометра та повторного виміру максимального посилення (в кг).

4. Природний рух. Ці рухи відтворюють таким чином, щоб у них брали участь досліджувані м'язи; для жувальних та деяких мімічних м'язів це жування стандартної кількості хліба, горіха, жувальної гумки, ковтання слини, води або іншої рідини, сагітальні та бічні рухи нижньої щелепи; для приротової мімічної мускулатури проголошення окремих звуків - "у", "про", "і" і т.д.

5. Співдружні рухи мімічних м'язів. Для виявлення порушень м'язової функції при невритах лицевого нерва досліджують активність мімічних м'язів при рухах, нехарактерних для цих м'язів у нормі, наприклад, кругового м'яза ока при витягуванні губ у трубочку або відтягуванні кутів рота донизу, кругового м'яза рота - при заплющуванні очей або підніманні брів.

6. Постукування по підборідді молоточком. Спеціальна проба для дослідження рефлекторних реакцій жувальної мускулатури, що застосовується при захворюваннях скронево-нижньощелепного суглоба. При зімкнутих із силою щелепах у жувальній мускулатурі виникає рефлекторне гальмування активності м'язів; тривалість цього гальмування має діагностичне значення. При вільно опущеній нижній щелепі у жувальній мускулатурі виникає міотатичний рефлекс (аналог сухожильних рефлексів кінцівок), амплітуда якого пов'язана з чутливістю м'язових веретен (рецепторів).

7. Електричне роздратування стовбура лицевого нерва. Цю функціональну пробу відтворюють за стимуляційної електроміографії.

При аналізі ЕМГвизначають такі основні параметри:

1) амплітуду, тривалість та тимчасовий перебіг біоелектричної активності за час функціональних проб;

2) співвідношення активності симетричних м'язів;

3) розподіл активності в м'язах однієї групи (наприклад, що піднімають нижню щелепу) та різних груп (наприклад, що піднімають та опускають нижню щелепу).

Якісний аналіз ЕМГполягає в описі характеру

ЕМГ: насичена, ненасичена; характер огинаючої ЕМГ-плавне або різке наростання та спад активності (ЕМГ при деяких природних рухах - жуванні, ковтанні), кількість фаз активності. Кількісно описують тривалість фаз активності та спокою, часові інтервали між початками активності у різних м'язах при жуванні та ковтанні. Найбільш важливий кількісний параметр глобальної ЕМГ – загальна величина електричної активності м'яза. Її визначають шляхом вимірювання амплітуд коливань ЕМГ та за допомогою спеціальних приладів-інтеграторів. За основними параметрами ЕМГ, амплітуді та частоті, можна судити про інтенсивність процесу збудження в м'язі та силу її скорочення. Амплітуда ЕМГ при ізометричному скороченні м'яза пропорційна силі її скорочення в широкому діапазоні змін.

6. Метод викликаних потенціалів та його використання для визначення локалізації проекційних зон зубів та язика в ЦНС.

Аферентація з рецепторних утворень слизової оболонки порожнини рота та зубів формує висхідний вплив на різні відділи центральної нервової системи. Це зумовлено наявністю тісних анатомо-фізіологічних зв'язків структур трійчастого нерва з ретикулярною формацією, таламусом, підкірковими ядрами та корою великих півкуль. У клініці та фізіологічному експерименті для з'ясування ролі різних структур головного мозку у формуванні механізмів болю у стоматологічних хворих, а також визначення локалізації функцій порожнини рота в мозку та вивчення особливостей функціонування окремих нейронів у зоні коркового представництва органів порожнини рота використовуються сучасні електрофізіологічні методи дослідження: електроенцефалографія, дослідження активності одиночних нейронів, реєстрація спричинених потенціалів.

Викликані потенціали є електричними потенціалами, що виникають у мозкових структурах у відповідь на стимуляцію будь-якого сенсорного органу. Залежно від цього вони мають відповідну назву, наприклад, соматосенсорні, акустичні (слухові), зорові і т.д.

Інтенсивність сенсорних ВП невелика і зазвичай майже повністю маскуються спонтанними ритмами (ЕЕГ), мають більш високу амплітуду. Тому для реєстрації ВП використовуються спеціальні методи та апаратура.

Найбільш поширеним є метод суперпозиції. В його основі лежить положення про те, що ВП з'являються через певний час після пред'явлення стимулу та мають постійну форму. Тому при багаторазовій сумації амплітуда сумованих ВП поступово зростає і стає відмінною від шумів.

Викликаний потенціал зазвичай складається з кількох хвиль чи компонентів, що характеризуються певними параметрами. Компоненти ВП мають певну амплітуду і латентність, тобто прихований період, або час, що минув від досягнення стимулом вуха до моменту виникнення даного компонента або досягнення ним максимуму амплітуди. За ознакою латентності всі ВП можна розділити на ті, що мають коротку, середню і велику латентність. ВП більшої латентності мають у своїй велику амплітуду. ВП короткої латентності знаходяться в межах 10 мс після подачі подразника, середньої від 10 до 100 мс, великий - від 100 до 1000 мс.

При експериментальних дослідженнях тварин дратівливі електроди після препарування і пломбування фіксуються в пульпі зубів. Потім тварина фіксується у стереотаксичному апараті, оперативним шляхом здійснюється доступ до кори великих півкуль. При ритмічному подразненні пульпи зуба електричним струмом порогової величини, за допомогою конусоподібного електрода, що відводить, з площею контакту 0,1 кв.мм виробляють картування кори великих півкуль, виявляючи області з максимальною амплітудою викликаного потенціалу і мінімальним латентним періодом. Саме вони будуть проекційною зоною від певних зубів у корі великих півкуль.

За допомогою методу реєстрації викликаних потенціалів на подразнення зубів у кролика було показано, що різці представлені у трьох локальних зонах сенсомоторної області кори великого мозку, причому дві розташовані на контрлатеральній та одна на іпсилатеральній стороні. Проекції цих зон при граничній силі подразнення не перекриваються. Однак навіть незначне збільшення інтенсивності електричного подразнення зуба призводить до іррадіації збудження та розширення області реєстрації викликаних потенціалів у корі великого мозку. На підставі цих експериментальних даних встановлено, що болючі збудження, що виникають при подразненні пульпи зуба, широко іррадіюють у підкіркових утвореннях та корі великого мозку, що призводить до виникнення інтенсивних больових відчуттів.

Для цілей електрофізіологічного дослідження при тригемінальній невралгії є доцільним використання слухових викликаних потенціалів стовбура мозку, миготливого рефлексу та тригемінальних соматосенсорних викликаних потенціалів. Всі три методики відрізняються тим, що нервові шляхи, що беруть участь у проведенні імпульсації, пов'язаної з виникненням відповідних відповідей, знаходяться в стовбурі мозку і пов'язані з тригемінальною системою. АСВП можуть відображати загальні зміни в області мостомовжечкового кута та більш оральних відділах, шляхи проведення миготливого рефлексу проходять через каудальне ядро трійчастого нерва, а ТСВП безпосередньо відображають біоелектричну активність тригемінальної системи.

7. Фізіологічне обґрунтування заходів при тривалій кровотечі після операції видалення зуба. Фізіологічне обґрунтування особливостей підготовки хворого із захворюваннями крові до операції видалення зуба.

Кровотеча, що виникає після операції видалення зуба, зазвичай припиняється через кілька хвилин, але може продовжуватися і триваліший час. Характер кровотечі та її тривалість визначаються як місцевими, і загальними чинниками. Місцеві причини, що викликають кровотечу, залежать від обсягу та ступеня ушкодження тканин. До загальних причин кровотечі із лунки віддаленого зуба належать різні хвороби. Хвороби, що викликають кровоточивість, поділяють на дві групи: 1) хвороби судин (вазопатії); 2) порушення системи зсідання крові.

Першу групу складають хвороби, при яких кровоточивість обумовлена змінами судинної стінки: підвищеною проникністю, ламкістю. Ці захворювання різноманітні з етіології, патогенезу та клінічних проявів, а кровоточивість при них є лише симптомом. Головною причиною багатьох є імунопатологічні зміни, пов'язані з алергічними реакціями; мають значення та ендокринні порушення.

Другу групу хвороб, що викликають кровоточивість, пов'язують із порушенням процесу згортання крові. У процесі згортання крові беруть участь фактори, що знаходяться у плазмі, тромбоцитах, еритроцитах, лейкоцитах та тканинах. Порушення їхньої взаємодії в ланцюгу реакцій, що визначають коагуляційний гемостаз, також може призводити до розвитку кровоточивості або внутрішньосудинної коагуляції. Кровотечі можуть бути пов'язані з вродженими або набутими дефектами окремих факторів згортання крові, комплексних сполук, що утворюються в результаті цього процесу, з підвищеною реакцією фібринолізу та ін. Кровотеча зі слизової оболонки у таких випадках характеризується тим, що вона протікає без супутніх запальних явищ. Якщо видалити потік, то можна бачити, що кров йде з верхівки сосочків та з країв ясен. Десни кровоточать з безлічі дрібних точок без ушкодження. В інших відділах ротової порожнини кровотеча спостерігається частіше в результаті механічних пошкоджень. Однак більші крововиливи, гематоми можуть виникати на слизовій оболонці рота і без травми.

Лікар перед проведенням стоматологічних операцій повинен з'ясувати, чи не було у хворої на тривалу кровотечу при операціях і випадкових пораненнях. При схильності до кровотеч слід провести спеціальний аналіз крові (кількість тромбоцитів, час зсідання, тривалість кровотечі) та проконсультувати хворого у лікаря-гематолога.

Деяких хворих із підвищеною кровоточивістю потрібно спеціально готувати до операції видалення зуба. При цьому показано застосування засобів, що підвищують згортання крові: аскорбінової кислоти (зміцнює судинну стінку), вікасолу (синтетичний замінник вітаміну К, необхідний для синтезу в печінці протромбіну та інших факторів згортання крові), розчину хлориду кальцію (іони кальцію беруть участь у всіх фаз крози), переливання одногрупної крові. У хворих, які страждають на захворювання крові (гемофілія, тромбоцитопенія), операція видалення зуба та інші термінові хірургічні втручання повинні проводитися тільки в стаціонарах. Рекомендується попереднє введення антигемофільної плазми, кріопреципітату, свіжої одногрупної крові, тромбоцитарної суспензії. Можна виготовити захисну пластинку на ясна за типом базису знімного протеза, видалення слід проводити якнайменш травматично, медикаментозне лікування необхідно продовжувати до повного загоєння лунки.

Кровотеча із самої лунки після видалення зуба зупиняється введенням до неї тугих вузьких йодоформних тампонів; попередньо необхідно вискоблити лунку від залишків гранульоми, видалити кісткові осколки, промити лунку перекисом водню, що дає можливість добре її оглянути. Поверх затампонованої лунки накладається давить тампон, який закушується хворим. Поверхневий тампон видаляється через 20-30 хв, тампон у лунці залишається на 4 доби та витягується лікарем.

Кровотеча з ясенного краю зупиняється тампоном, що давить, накладеним поверх лунки приблизно на півгодини. Якщо після закінчення цього часу кров продовжує виділятися, судину, що кровоточить, затискають і перев'язують кетгутом. Можна застосувати також накладення шва, що обколює судину, або шов через лунку, що зближує ясна внутрішньої і зовнішньої поверхонь альвеолярного відростка і таким чином здавлює просвіт судини, що кровоточить, до зупинки кровотечі.

Для підвищення згортання крові в даний час клініка має в своєму розпорядженні досить широкий комплекс засобів, з яких в амбулаторній практиці на перше місце слід поставити гемостатичну губку, яка накладається на кровоточиву область і злегка притискається зверху давить тампоном. Швидкий та радикальний кровоспинний ефект дає суха плазма, що вводиться внутрішньовенно до 100 мл. Одним із найважливіших місцевих заходів при кровотечі після видалення зуба є підтримка рани та порожнини рота в асептичному стані. Крім того, необхідно застосовувати антитоксичні засоби, що впливають на організм у цілому. При повторюваних кровотечах хворого необхідно госпіталізувати.

Електроміографія (ЕМГ) – метод дослідження рухового апарату, що ґрунтується на реєстрації біопотенціалів скелетних м'язів. ЕМГ часто використовують у хірургічній та ортопедичній стоматологічній практиці як функціональний та діагностичний метод дослідження функцій периферичного нейромоторного апарату та для оцінки координації м'язів щелепно-лицьової області у часі та за інтенсивністю, в нормі та при патології.

ЕМГ заснована на реєстрації потенціалів дії м'язових волокон, що функціонують у складі рухових (моторних або нейромоторних) одиниць. Моторна одиниця (МЕ) складається з мотонейрону та групи м'язових волокон, що іннервуються цим мотонейроном. Кількість м'язових волокон, що іннервуються одним мотонейроном, неоднакова в різних м'язах. У жувальних м'язах на один мотонейрон припадає близько 100 м'язових волокон, у скроневій – до 200, у мімічних м'язах МО більш дрібні, вони включають до 20 м'язових волокон. У невеликих мімічних м'язах це співвідношення набагато менше, що забезпечує високий рівень диференціації скорочень мімічних м'язів, що зумовлюють широку гаму міміки.

У стані спокою м'яз не генерує потенціалів дії, тому ЕМГ розслабленого м'яза має вигляд ізоелектричної лінії. Потенціал дії окремої МО при реєстрації голчастим електродом зазвичай має вигляд 2-3 фазного коливання з амплітудою 100-3000 мкВ та тривалістю 2-10 мсек. На ЕМГ збільшення числа працюючих МО відбивається у збільшенні частоти та амплітуди коливань у результаті тимчасової та просторової сумації потенціалів дії. ЕМГ відображає ступінь моторної іннервації, побічно свідчить про інтенсивність скорочення окремого м'яза і дає точне уявлення про тимчасові характеристики цього процесу.

Коливання потенціалів, що виявляються в м'язі за будь-якої форми рухової реакції, є одним з найбільш тонких показників функціонального стану м'яза. Реєструють коливання спеціальним приладом електроміографом. Існує два способи відведення біострумів: нашкірними електродами з великими площами відведення та голчастими, які вводяться внутрішньом'язово.

Функціональний стан жувальних м'язів досліджують у період функціонального спокою нижньої щелепи, при змиканні зубів у передній, бічній та центральній оклюзіях, при ковтанні та під час жування. Аналіз отриманої ЕМГ полягає у зміні амплітуди біопотенціалів, їх частоти, вивченні форми кривої, відношенні періоду активності ритму до періоду спокою. Розмір амплітуди коливань дозволяє судити про силу скорочень м'язів.

Електроміограма при жуванні у людей із нормальними зубними рядами має характерну форму. Спостерігається чітка зміна активного ритму та спокою, а залпи біопотенціалів мають веретеноподібні контури. Між скороченням м'язів робочої та балансуючої сторін є координація, що виявляється у тому, що з робочої стороні амплітуда ЕМГ висока, але в балансуючої – приблизно 2.5 разу менше.

У терапевтичній стоматології МГ проводять при пародонті та пародонтозі для реєстрації змін сили скорочень жувальної мускулатури, так як при цих захворюваннях виникають функціональні та динамічні розлади жувального апарату. ЕМГ проводять у комплексі з гнатодинамометричними пробами, які дозволяють зіставити інтенсивність збудження м'язів із їх силовим ефектом.

У хірургічній стоматології поверхневу ЕМГ застосовують при переломах щелеп, запальних процесах щелепно-лицьової області (флегмони, абсцеси, періостит, остеомієліт), при міопластичних операціях з приводу стійких паралічів мімічної мускулатури, язика. При травмах щелеп ЕМГ служить об'єктивної оцінки ступеня порушення функцій жувальної мускулатури, і навіть контролю термінів реабілітації хворих. Переломи щелеп призводять до значного зниження біоелектричної активності жувальних м'язів і появи тонічної активності у спокої у скроневих м'язах, що зберігається тривалий час.

При запальних процесах щелепно-лицьової області відзначається значне зниження біоелектричної активності за ураження. Причинами цього є рефлекторне (больове) обмеження скорочення м'язів та порушення проведення нервових імпульсів через набряк тканин.

При міопластичних операціях з приводу стійкого паралічу мімічних м'язів і мови за допомогою ЕМГ до операції визначають повноцінність іннервації м'яза, що пересаджується, а після операції - відновлення її функції.

У стоматоневрології при травматичних та інфекційних ушкодженнях нервів щелепно-лицьової області, що містять рухові волокна, локальну ЕМГ застосовують для об'єктивного виявлення ознак денервації м'язів та ранніх ознак регенерації м'язів та нервів.

В ортопедичній стоматології ЕМГ використовується для вивчення біоелектричної активності жувальних м'язів при повній відсутності зубів та в процесі адаптації до знімних протезів. Ортопедичне лікування повними знімними протезами призводить до збільшення біоелектричної активності жувальних м'язів під час жування та зменшення біоелектричної активності після їх зняття. У процесі адаптації до повних знімних протезів коротшає час всього жувального періоду за рахунок зменшення кількості жувальних рухів та часу одного жувального руху.

У стоматології дитячого віку інтерференційну ЕМГ застосовують для контролю за ходом перебудови координаційних співвідношень функцій скроневих та жувальних м'язів при лікуванні аномалій прикусу, виявляють участь м'язів у деяких природних актах (наприклад, ковтанні). Локальну ЕМГ проводять для вивчення біоелектричної активності м'язів м'якого піднебіння у дітей у нормі та при вроджених аномаліях розвитку. Після операційного усунення ущелин м'якого піднебіння ЕМГ застосовують для визначення прогнозу можливості відновлення мови та для контролю за процесом тренування м'язів за допомогою спеціального комплексу міогімнастичних вправ. питання №6

Фізіологічне обґрунтування місцевого знеболювання (інфільтраційного чи провідникового) у стоматологічній практиці. Значення законів проведення порушення нервом. Явище парабіозу.

Інфільтраційне знеболювання (анестезія) -знеболювання, при якому анестетик вводиться під слизову/шкіру, діючи на невелику ділянку.

У стоматології за допомогою такого способу можна знеболити слизову оболонку, окістя, зуби, включаючи жувальні на нижній щелепі (інтралігаментарна анестезія).

Провідникове про.- метод, що дозволяє знеболити велику ділянку при малих дозах анестетика.(оборотна блокада передачі нервового імпульсу по великому нерву)

Електроміографія (ЕМГ) - об'єктивний метод дослідження нейром'язової системи шляхом реєстрації електричних потенціалів жувальних м'язів, що дозволяє оцінити функціональний стан зубощелепної системи.

Розрізняють три основні методи ЕМГ:
1) інтерференційний (поверхневий, сумарний, глобальний), коли електроди накладають на шкіру;
2) локальний, у якому дослідження проводять із застосуванням голчастих електродів;
3) стимуляційний, при якому проводять вимірювання швидкості поширення електричного імпульсу від місця його нанесення до іншої ділянки стимульованого нерва або иннервируемого ним м'яза.

Для судження про стан жувальних м'язів достатньо проведення інтерференційної ЕМГ за допомогою поверхневих електродів.

Методика ЕМГ-дослідження.ЕМГ-дослідженням жувальних м'язів при стоматологічних захворюваннях присвячено багато робіт [Персії Л.С, Хватова В.А., Єрохіна І.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1985; Малевич О.Є., Житній Н.І., 1991; Гречка В.Є. та ін, 1994; Онопа О.М. та ін, 2003; Bessette R. та ін., 1971; FreesmeyerW., 1993].

Мал. 3.57.ЕМГ-активність жувальних (1), скроневих (2), латеральних крилоподібних (3) і надпід'язикових м'язів (4) при стисканні щелеп (А) та заданому жуванні (Б) у нормі. а - праворуч, б - ліворуч.

Електричну активність жувальних м'язів реєструють одночасно із двох сторін.Для відведення біопотенціалів використовують поверхневі чашечкові електроди. Електроди фіксують у ділянці моторних точок (ділянки найбільшої напруги м'язів, які визначають пальпаторно).

Мал. 3.58.Час рефлекторного гальмування активності правої (а) та лівої (б) жувальних м'язів у нормі.

Для запису ЕМГ використовують функціональні проби. Реєструють ЕМГ у фізіологічному спокої нижньої щелепи, при стисканні щелеп у звичній оклюзії, довільному та заданому жуванні (рис. 3.57).
Крім того, вивчають мандибулярний рефлекс (при постукуванні неврологічним молоточком по підборідді по середній лінії) при стисканні щелеп у положенні центральної оклюзії.

Мандібулярний рефлексчас рефлекторного гальмування активності жувальних м'язів має діагностичне значення (рис. 3.58).

При аналізі ЕМГ визначають такі показники: середню амплітуду біопотенціалів, кількість жувальних рухів в одному жувальному циклі, тривалість одного жувального циклу, час біоелектричної активності (БЕА) та біоелектричного спокою (БЕЗ) жувальної мускулатури у фазі одного. Отримані дані порівнюють із показниками нормальної ЕМГ-активності жувальної мускулатури.

При електроміографії зовнішніх м'язів крилоподібних використовують концентричні голчасті електроди. Кожен електрод - тонка порожня голка діаметром 0,45 мм, в яку введений дріт, ізольований від зовнішньої оболонки на всьому протязі за винятком кінчика. Перед введенням голчасті електроди витримують 30 хв у спеціальному стерилізаторі.

Мал. 3.59. Момент запису ЕМГ зовнішніх м'язів крилоподібних.Голчасті електроди введені безпосередньо в м'яз поблизу шийки суглобового відростка (власна методика).

У літературі описано два способи введення електродів- Внутрішньоротовий і позаротовий. Внутрішньоротовий метод технічно важко виконати, він не точний і не дає можливості вивчити активність м'язів під час жування. Позаротовий метод введення голчастих електродів через напівмісячну вирізку нижньої щелепи не дозволяє здійснити запис ЕМГ під час функції жування, оскільки голковий електрод проходить через сухожилля жувального м'яза.

Розроблено метод введення голчастого електрода безпосередньо в м'яз поблизу шийки суглобового відростка нижньої щелепи (В.А.Хватова, А.А.Нікітін А.А. та ін.1)
Після обробки шкіри обличчя спиртом вводять електрод в м'які тканини шийки суглобового відростка нижньої щелепи, злегка відтягують на себе, щоб його робоча частина знаходилася в м'язі. Таке становище електрода дозволяє вільно і безболісно робити всі рухи щелепи (рис. 3.59). Ускладнення як короткочасного обмеження відкривання рота спостерігали рідко.

У нормі зазначаються узгоджена функція м'язів-синергістів та антагоністів, чітка ритмічна зміна фаз БЕА та БЕП. У фазі одного жувального руху час ЕМГ-активності жувальних, скроневих та зовнішніх крилоподібних м'язів менше, а надпід'язикових м'язів дорівнює часу ЕМГ «спокою».

У період спокою відсутня спонтанна активність м'язів.Середня амплітуда ЕМГ всіх досліджуваних м'язів при стисканні щелеп менше, ніж при жуванні. При довільному жуванні відбувається періодична зміна функціонального центру, спостерігається переміжна активність м'язів праворуч і ліворуч. При цьому жувальні та зовнішні крилоподібні м'язи більш чітко реагують на зміну функціонального центру, ніж скроневі та надпід'язичні м'язи. При заданому жуванні на робочій стороні підвищується середня амплітуда ЕМГ жувального, скроневого та надпід'язичного м'язів, а на протилежному — зовнішнього крилоподібного м'яза.

Жувальні та скроневі м'язи при жуванні проявляють синхронну активність, а залпи ЕМГ-активності зовнішніх крилоподібних та надпід'язикових м'язів розташовуються між залпами активності жувальних та скроневих м'язів.

У нормі при фізіологічному спокої жувальних м'язів ЕМГ-активність відсутня, у той час як при м'язово-суглобовій дисфункції така активність сягає 170 мкВ, а при явищах бруксизму можуть спостерігатися і вищі амплітуди. Тривалість латентного періоду мандибулярного рефлексу збільшується більш ніж 2 разу.

У фазі одного жувального руху час БЕЗ зменшується, а час БЕА збільшується.
ЕМГ-активність м'язів-підіймачів при м'язово-суглобовій дисфункції зменшується, а м'язів дна ротової порожнини збільшується [Хватова В.А., 1986].

Ступінь порушень ЕМГ-активності м'язів відповідає ступеню вираженості больового синдрому. У хворих з повним регресом клінічних проявів дисфункції після лікування параметри ЕМГ-дослідження та латентний час підборіддя рефлексу наближаються до норми. У той самий час групи осіб із залишковими явищами захворювання наприкінці курсу лікування зберігаються зміни ЭМГ-картины: зниження БЕА м'язів і збільшення латентного часу проведення рефлексу [Семенов І.Ю., 1997].

J.Travell, D.Simons (1989) виявили при больовому синдромі дисфункції СНЩС тригерні точки (ТТ) у жувальних м'язах — ділянки підвищеної подразливості м'язової тканини, болючої при здавлюванні, з яких іррадіація болю відбувається у певні зони.

Електроміографія(ЕМГ) – об'єктивний метод дослідження нейро-м'язової системи шляхом реєстрації електричних потенціалів жувальних м'язів, що дозволяє оцінити функціональний стан зубощелепної системи.

Розрізняють три основні методи ЕМГ:

1) інтерференційний (поверхневий, сумарний, глобальний), коли електроди накладають на шкіру;
2) локальний, у якому дослідження проводять із застосуванням голчастих електродів;
3) стимуляційний, при якому проводять вимірювання швидкості поширення електричного імпульсу від місця його нанесення до іншої ділянки стимульованого нерва або иннервируемого ним м'яза.

Методика ЕМГ-дослідження. ЕМГ-дослідженням жувальних м'язів при стоматологічних захворюваннях присвячено багато робіт [Персії Л.С, Хватова В.А., Єрохіна І.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1985; Малевич О.Є., Житній Н.І., 1991; Гречка В.Є. та ін, 1994; Онопа О.М. та ін, 2003; Bessette R. та ін., 1971; Freesmey-erW., 1993].

Електричну активність жувальних м'язів реєструють одночасно із двох сторін. Для відведення біопотенціалів використовують поверхневі чашечкові електроди. Електроди фіксують у ділянці моторних точок (ділянки найбільшої напруги м'язів, які визначають пальпаторно).

Крім того, вивчають мандибулярний рефлекс (при постукуванні неврологічним молоточком по підборідді по середній лінії) при стисканні щелеп у положенні центральної оклюзії. Мандибулярний рефлекс – час рефлекторного гальмування активності жувальних м'язів, що має діагностичне значення (рис. 3.58).

У літературі описані два способи введення електродів - внутрішньо-ротової та позаротової. Внутрішньоротовий метод технічно важко виконати, він не точний і не дає можливості вивчити активність м'язів під час жування. Позаротовий метод введення голчастих електродів через напівмісячну вирізку нижньої щелепи не дозволяє здійснити запис ЕМГ під час функції жування, оскільки голковий електрод проходить через сухожилля жувального м'яза.

Мал. 3.57. ЕМГ-активність жувальних (1), скроневих (2), латеральних крилоподібних (3) і надпід'язикових м'язів (4) при стисканні щелеп (А) та заданому жуванні (Б) у нормі.
а - праворуч, б - ліворуч.

Розроблено метод введення голчастого електрода безпосередньо в м'яз поблизу шийки суглобового відростка нижньої щелепи (В.А.Хватова, А.А.Нікітін А.А. та ін.)

Після обробки шкіри обличчя спиртом вводять електрод в м'які тканини шийки суглобового відростка нижньої щелепи, злегка відтягують на себе, щоб його робоча частина знаходилася в м'язі. Таке становище електрода дозволяє вільно і безболісно робити всі рухи щелепи (рис. 3.59). Ускладнення як короткочасного обмеження відкривання рота спостерігали рідко.

У період спокою відсутня спонтанна активність м'язів. Середня амплітуда ЕМГ всіх досліджуваних м'язів при стисканні щелеп менше, ніж при жуванні. При довільному жуванні відбувається періодична зміна функціонального центру, спостерігається переміжна активність м'язів праворуч і ліворуч.

Мал. 3.58. Час рефлекторного гальмування активності правої (а) та лівої (б) жувальних м'язів у нормі.

При цьому жувальні та зовнішні крилоподібні м'язи більш чітко реагують на зміну функціонального центру, ніж скроневі та надпід'язичні м'язи. При заданому жуванні на робочій стороні підвищується середня амплітуда ЕМГ жувального, скроневого та надпід'язичного м'язів, а на протилежному - зовнішнього крилоподібного м'яза.

У нормі при фізіологічному спокої жувальних м'язів ЕМГ-активність відсутня, у той час як при м'язово-суглобовій дисфункції така активність доходить до 170 мкВ, а при явищах бруксизму можуть спостерігатися і вищі амплітуди. Тривалість латентного періоду мандибулярного рефлексу збільшується більш ніж 2 разу.

У фазі одного жувального руху час БЕЗ зменшується, а час БЕА збільшується.

ЕМГ-активність м'язів-підіймачів при м'язово-суглобовій дисфункції зменшується, а м'язів дна ротової порожнини збільшується [Хватова В.А., 1986].

Мал. 3.59. Момент запису ЕМГ зовнішніх м'язів крилоподібних. Голчасті електроди введені безпосередньо в м'яз поблизу шийки суглобового відростка (власна методика).

J.Travell, D.Simons (1989) виявили при больовому синдромі дисфункції СНЩС тригерні точки (ТТ) у жувальних м'язах - ділянки підвищеної подразливості м'язової тканини, болючої при здавлюванні, з яких іррадіація болю відбувається у певні зони.

Для всіх ТТ характерні загальні ознаки:

Гіперподразливість;
посилений метаболізм;
знижений кровотік;
наявність пальпованого тяжа.

Дослідження показали, що ураження м'язів спостерігається при порушенні оклюзії (35%), бруксизмі (24%), емоційній напрузі (15%), відсутності зубів (20%) та іншої патології зубочелюстної системи (6%).

Причини, через які порушення оклюзії в одних людей призводить до формування ТТ у жувальних м'язах, а в інших немає, досі неясні.

Експериментальні дослідження з викликаними оклюзійними порушеннями показали, що тільки в одного досліджуваного з п'яти зі штучно створеною оклюзійною дисгармонією до кінця другого тижня експерименту з'явився дискомфорт м'язів. Ймовірно, оклюзійні порушення можуть підтримувати ТТ у жувальних м'язах, але не формувати та активувати їх.

Формуванню ТТ у м'язах, за даними біохімічних досліджень, сприяє порушення метаболізму гормонів, мінеральних речовин, вітамінів при загальних захворюваннях (печінці, щитовидній залозі, шлунково-кишкових розладах).

Інтерпретація отриманих ЕМГ-даних можлива при комплексному дослідженні зубощелепної системи, оскільки одні й самі зміни ЕМГ-картини бувають при різних патологічних станах (втрата зубів, аномалії прикусу, зниження оклюзійної висоти).

В.А.Хватова
Клінічна гнатологія

Сподобалася стаття? Поділіться їй

Роздрукувати статтю