Гострий лімфобластний лейкоз (гострий лімфолейкоз). Гострий мієлоїдний лейкоз (гострий мієлобластний лейкоз) Симптоми і аномалії

Короткий опис

Гострий лейкоз - злоякісне захворюваннякровотворної системи; морфологічний субстрат - бластні клітини.

Частота. 13,2 випадків нанаселенія серед чоловіків і 7,7 випадків нанаселенія серед жінок.

FAB класифікація (франко американо британська) заснована на морфології лейкемічних клітин (будова ядра, співвідношення розмірів ядра і цитоплазми) Гострий мієлобластний (нелімфобластний) лейкоз (ГМЛ) М0 - без дозрівання клітин, мієлогенна диференціювання доводиться тільки імунологічно М1 - без дозрівання клітин М2 - ГМЛ з диференціюванням клітин, М3 - промієлоцитарний М4 - мієломоноцитарний М5 - монобластний лейкоз М6 - ерітролейкоз М7 - мегакаріобластний лейкоз Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ): L1 - без диференціювання клітин (морфологічно гомогенні клітини) L2 - з диференціюванням клітин (морфологічно гетерогенна популяція клітин) L3 - беркеттоподобние лейкози недіфференціруемого лейкоз - до цієї категорії відносять лейкози, клітини яких неможливо ідентифікувати як мієлобластні або лімфобластні (ні хімічними, ні імунологічними методами) Міелопоетіческіе дисплазія Рефрактерная анемія без бластоза (в кістковому мозку бласти і проміелоціти<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL класифікація (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), переглянута (Європейсько Американська) класифікація лімфоїдних гемобластозов Пре B клітинні пухлини Пре B лімфобластний лейкоз / лімфома Пре T клітинні пухлини Пре T лімфобластний лейкоз / лімфома Пухлини периферичних B клітин хронічний лімфолейкоз / лімфома з малих лімфоцитів лімфоплазмоцітарной лімфома лімфома з плащових клітин Фолікулярна лімфома лімфома з клітин крайової зони волохата клітинний лейкоз Плазмоцитома / мієлома плазмоцитарна Дифузна лімфома з великих лімфоцитів лімфома Беркетта Пухлини периферичних T клітин і NK клітин T клітинний хронічний лімфолейкоз лейкоз з великих зернистих лімфоцитів Грибоподібний мікоз та синдром Сезарі T клітинна лімфома Ангіоіммунобластіческая T клітинна лімфома ангіоцентріческой лімфома (лімфома з NK і T клітин) Кишкова T клітинна лімфома Лейкоз / лімфома T клітинна дорослих Анапластична крупноклеточная лімфома

Варіанти ГМЛ (класифікація ВООЗ, 1999) ГМЛ з t (8; 21) (q22; q22) ГМЛ з t (15; 17) (q22; q11 12) Гострий лейкоз міеломонобластний ГМЛ з патологічною костномозговой еозинофілією (inv (16) (p13q22 ) або t (16; 16) (p13; q11) ГМЛ з 11q23 (MLL) дефектами Гострий еритроїдної лейкоз Гострий мегакаріоцітарний лейкоз Гострий базофільний лейкоз Гострий панміелоз з мієлофіброз Гострі біфенотіпіческіе лейкози ГМЛ з мультилинейной дисплазією Вторинний ГМЛ.

Імуногістохімічне дослідження (визначення клітинного фенотипу) необхідно для уточнення імунологічного варіанта лейкозу, що впливає на схему лікування і клінічний прогноз

Гострий лімфобластний лейкоз (247640, , мутація соматичних клітин) - 85% всіх випадків, становить до 90% всіх лейкозів дитячого віку У дорослих розвивається досить рідко. Цитохімічні реакції: позитивна на термінальну дезоксинуклеотидов трансферазу; негативні на міелопероксідозу, глікоген. Використання маркерів клітинної мембрани дозволило виділити підвиди В - клітинні - 75% всіх випадків З відсутністю розеткообразования Т - клітинних Інші варіанти (рідко). Диференціальна діагностика підвидів важлива для прогнозу, тому що Т - клітинні варіанти погано піддаються лікуванню.

Гострий мієлобластний лейкоз частіше виникають у дорослих, підтип залежить від рівня диференціювання клітин. У більшості випадків клон мієлобластів виходить зі стовбурових кровотворних клітин, здатних до множинної диференціювання в колонієутворюючих одиниць гранулоцитів, еритроцитів, макрофагів або мегакаріоцитів, тому у більшості хворих злоякісні клони не мають ознак лімфоїдних або еритроїдних паростків ГМЛ спостерігають найбільш часто; має чотири варіанти (М0 - М3) М0 і М1 - гострий лейкоз без диференціювання клітин М2 - гострий з диференціюванням клітин М3 - промієлоцитарний лейкоз, характеризується наявністю аномальних промиелоцитов з гігантськими гранулами; часто поєднується з ДВС, обумовленим тромбопластичних ефектом гранул, що ставить під сумнів доцільність застосування гепарину при терапії. Прогноз при М3 менш сприятливий, ніж при М0-М1 міеломонобластний і монобластний лейкози (відповідно М4 і М5) характеризуються переважанням неерітроідних клітин типу монобластов. М4 і М5 становлять 5-10% усіх випадків ГМЛ. Частий ознака - освіту внекостномозгових вогнищ кровотворення в печінці, селезінці, яснах і шкірі, гіперлейкоцитоз, що перевищує 50-100109 / л. Чутливість до терапії і виживання нижче, ніж при інших варіантах гострих мієлобластних лейкозів Ерітролейкоз (М6). Варіант гострого мієлобластний лейкозу, що супроводжується посиленою проліферацією еритроїдних попередників; характерна наявність аномальних бластних ядерні еритроцитів. Ефективність лікування ерітролейкоза подібна до результатами терапії інших підтипів або трохи нижче мегакаріобластний лейкоз (М7) - рідкісний варіант, що поєднується з фіброзом кісткового мозку (гострий міелосклероза). Погано піддається терапії. Прогноз несприятливий.

Патогенез обумовлений проліферацією пухлинних клітин в кістковому мозку і їх метастазуванням в різні органи. Пригнічення нормального кровотворення пов'язане з двома основними факторами: пошкодження і витіснення нормального паростка кровотворення низкодиференційованими ЛЕЙКЕМІЧНИХ клітинами вироблення бластних клітинами інгібіторів, що пригнічують ріст нормальних кровотворних клітин.

Стадії гострого лейкозу Первинно - активна фаза Ремісія (при лікуванні) - повна клініко - гематологічна Зміст бластів в кістковому мозку менше 5% при нормальній клітинної У клінічній картині відсутній проліферативний синдром Рецидив (ранній і пізній) Ізольований кістковомозковою - зміст бластів в кістковому мозку більше 25 % внекостномозгового Нейролейкоз (неврологічна симптоматика, цитоз більш 10 клітин, бласти в лікворі) тестикулярного (збільшення розмірів одного або двох яєчок, наявність бластів підтверджено цитологічним і гістологічним дослідженнями) Змішаний Терминальная фаза (при відсутності лікування і резистентність до проведеної терапії)

Симптоми (ознаки)

Клінічна картина гострого лейкозу визначається ступенем інфільтрації кісткового мозку бластних клітинами і гноблення паростків кровотворення Пригнічення кістковомозкового кровотворення анемічний синдром (міелофтізная анемія) Геморагічний синдром (внаслідок тромбоцитопенії відзначають шкірні геморагії - петехії, екхімози; кровотечі із слизових оболонок - носові кровотечі, внутрішні кровотечі) Інфекції ( порушення функції лейкоцитів) лімфопроліферативних синдром Гепатоспленомегалія Збільшення лімфатичних вузлів Гіперпластичний синдром Болі в кістках Поразки шкіри (лейкеміди), мозкових оболонок (нейролейкоз) і внутрішніх органів інтоксикаційний синдром Зниження маси тіла Лихоманка Гіпергідроз Виражена слабкість.

діагностика

Діагноз гострого лейкозу підтверджують наявністю бластів в кістковому мозку. Для ідентифікації підтипу лейкозу застосовують гістохімічні, імунологічні і цитогенетичні методи дослідження.

Лабораторні дослідження У периферичної крові рівень лейкоцитів може варіювати від вираженої лейкопенії (нижче 2,0109 / л) до гіперлейкоцитоз; анемія, тромбоцитопенія; наявність бластних клітин аж до тотального бластоза Гиперурикемия внаслідок прискореного життєвого циклу клітин Гіпофібриногенемія і підвищення вмісту продуктів руйнування фібрину внаслідок супутнього ДВС. Вплив ЛЗ. ЦК не слід призначати до постановки остаточного діагнозу. Висока чутливість до преднізолону бластних клітин призводить до їх руйнування і трансформації, що утрудняє діагностику.

Лікування комплексне; мета - досягнення повної ремісії. В даний час в гематологічних центрах використовують різні протоколи хіміотерапії, засновані на принципах поліхіміотерапії і інтенсифікації лікування.

Хіміотерапія складається з декількох етапів Індукція ремісії При ГЛЛ - одна зі схем: комбінації винкристина в / в щотижня, преднізолону всередину щодня, даунорубіцином і аспарагинази протягом 1-2 міс безперервно При ГМЛ - поєднання цитарабіну в / в крапельно або п / к, даунорубіцином в / в, іноді в поєднанні з тіогуанін. Більш інтенсивна постіндукціонная хіміотерапія, нищівна залишилися лейкозні клітини, збільшує тривалість ремісії Консолідація ремісії: продовження системної хіміотерапії та профілактика нейролейкоза при ГЛЛ (Ендолюмбально введення метотрексату при ОЛЛ в поєднанні з променевою терапією на головний мозок із захопленням спинного мозку) Підтримуюча терапія: періодичні курси реіндукціі ремісії .

При ГМЛ М3 проводять лікування препаратами ретиноєвої кислоти (третиноин).

Трансплантація кісткового мозку - метод вибору при гострих мієлобластних лейкозах і при рецидивах усіх гострих лейкозів. Головна умова для проведення трансплантації - повна клініко - гематологічна ремісія (вміст бластів у кістковому мозку менше 5%, відсутність абсолютного лимфоцитоза). Перед операцією можна провести хіміотерапію в надвисоких дозах, ізольовано або в поєднанні з променевою терапією (з метою повного знищення лейкозних клітин) Оптимальний донор - однояйцевих близнюків або сібс; частіше використовують донорів з 35% - збігом по Аг HLA. При відсутності сумісних донорів використовують аутотрансплантацию кісткового мозку, взятого в період ремісії Головне ускладнення - реакція трансплантат проти господаря. Розвивається внаслідок пересадки Т - лімфоцитів донора, які розпізнають Аг реципієнта як чужорідні і викликають імунну реакцію проти них. Гостра реакція розвивається протягом 20-100 днів після трансплантації, відстрочена - через 6-12 міс Основні органи - мішені - шкіра (дерматит), шлунково-кишкового тракту (діарея) і печінку (токсичний гепатит) Лікування тривале, зазвичай обмежена призначенням комбінацій преднізолону, циклоспорину та малих доз азатіоприну На протягом посттрансплантаційного періоду впливають також підготовчі схеми лікування, розвиток інтерстиціальної пневмонії, відторгнення трансплантата (рідко).

Замісна терапія Трансфузія еритроцитарної маси для підтримання рівня Hb не нижче 100 г / л. Умови трансфузий: неспоріднених донор, використання лейкоцитарних фільтрів Трансфузія свіжої тромбоцитарної маси (знижує ризик кровотеч). Показання: зміст тромбоцитів менш 20109 / л; геморагічний синдром при вмісті тромбоцитів менш 50109 / л.

Профілактика інфекцій - головна умова виживання пацієнтів з нейтропенією, що виникла внаслідок хіміотерапії Повна ізоляція пацієнта Строгий санітарно - дезінфекційний режим - часті вологі прибирання (до 4-5 р / сут), провітрювання і кварцування палат; використання одноразового інструментарію, стерильного одягу медичного персоналу Профілактичне застосування антибіотиків, протигрибкових та противірусних препаратів (при вмісті сегментоядерних нейтрофілів менше 0,5109 / л показана профілактика пневмоцистної пневмонії) При підвищенні температури тіла проводять клінічне і бактеріологічне дослідження і негайно починають лікування комбінаціями бактерицидних антибіотиків широкого спектра дії: цефалоспоринів, аміноглікозидів і напівсинтетичних пеніцилінів При вторинних підйомах температури тіла, що виникли після лікування антибіотиками широкого спектра дії, емпірично застосовують протигрибкові засоби (амфотерицин В) Для профілактики і лікування нейтропенії можна призначити колониестимулирующие фактори (наприклад, молграмостим).

Прогноз у дітей з гострим лімфолейкозом хороший: у 95% і більше наступає повна ремісія. У 70-80% хворих проявів хвороби немає протягом 5 років, їх вважають вилікувалися. При виникненні рецидиву в більшості випадків можна досягти другої повної ремісії. Хворі з другою ремісією - кандидати на трансплантацію кісткового мозку з імовірністю довгострокового виживання 35-65% Прогноз у хворих на гострий мієлобластний лейкоз несприятливий. 75% хворих, які отримують адекватне лікування з використанням сучасних хіміотерапевтичних схем, досягають повної ремісії, 25% хворих гинуть (тривалість ремісії - 12-18 міс). Є повідомлення про лікування в 20% випадків при продовженні інтенсивної терапії після ремісії. Прогноз при М3 - варіанті ГМЛ поліпшується при лікуванні препаратами ретиноєвої кислоти. Хворим молодше 30 років після досягнення першої повної ремісії можна проводити трансплантацію кісткового мозку. У 50% молодих хворих, які зазнали алогенних трансплантацій, розвивається тривала ремісія. Обнадійливі результати отримані і при пересадках аутологичного кісткового мозку.

Діти 80% всіх гострих лейкозів - ОЛ Несприятливі прогностичні фактори при ОЛЛ Вік дитини віком до 1 року і старше 10 років Чоловіча стать Т - клітинний варіант ГЛЛ Зміст лейкоцитів в момент діагностики більш 20109 / л Відсутність клініко - гематологічної ремісії на тлі індукції Прогноз і перебіг. 80% виходу в клініко - гематологическую ремісію. 5 - річна виживаність - 40-50%.

Літні. Знижено толерантність до алогенних кістковому мозку. Максимальний вік для трансплантації - 50 років. Аутологичну трансплантацію можна проводити пацієнтам старше 50 років при відсутності органних уражень і загальному соматичному благополуччя.

Скорочення МДС - мієлодиспластичний синдром ОЛ - гострий лімфобластний лейкоз ОМЛ - гострий мієлобластний лейкоз.

МКБ-10 C91.0 Гострий лімфобластний лейкоз C92 Мієлоїдний лейкоз [мієлолейкоз] C93.0 Гострий моноцитарний лейкоз

Мієлоїдний лейкоз [мієлолейкоз] (C92)

Включені: лейкоз:

гранулоцитарний
мієлогенна

Гострий мієлобластний лейкоз з мінімальною диференціацією

Гострий мієлобластний лейкоз (з дозріванням)

AML (без FAB класифікації) БДУ

Рефрактерная анемія з надлишком бластів в трансформації

Виняток: загострення хронічного мієлоїдного лейкозу (C92.1)

Хронічний мієлоїдний лейкоз:

Філадельфійська хромосома (Ph1) позитивна
t (9:22) (q34; q11)
з бластним кризом

виключені:

Атиповий хронічний мієлоїдний лейкоз, BCR / ABL-негативний (C92.2)
Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (C93.1)
некласифікованих мієлопроліферативному захворювання (D47.1)

Примітка: пухлина з незрілих мієлоїдних клітин.

AML M3 з t (15; 17) і варіанти

AML M4 Eo з inv (16) or t (16; 16)

Гострий мієлоїдний лейкоз з з варіацією MLL-гена

Виключено: хронічний еозинофільний лейкоз [гіпереозінофільний синдром] (D47.5)

Примітка: гострий мієлобластний лейкоз з дисплазією в останньому гемопоезі і / або мієлодиспластичним захворюванням в своїй історії.

У Росії Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) прийнята як єдиний нормативний документ для обліку захворюваності, причин звернень населення до медичних установ усіх відомств, причин смерті.

МКБ-10 впроваджена в практику охорони здоров'я на всій території РФ в 1999 році наказом МОЗ України від 27.05.97г. №170

Вихід у світ нового перегляду (МКБ-11) планується ВООЗ в 2017 2018 році.

Із змінами і доповненнями ВООЗ рр.

Обробка і переклад змін © mkb-10.com

/ Внутрішні хвороби / 8-глава ЛЕЙКОЗИ-р

Гострий лейкоз - МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНІ пухлина, субстратом якої є бласти, позбавлені здатності диференціюватися в зрілі клітини крові.

МКБ10: С91.0 - Гострий лімфобластний лейкоз.

С92.0 - Гострий мієлоїдний лейкоз.

С93.0 - Гострий моноцитарний лейкоз.

Латентна вірусна інфекція, що привертає спадковість, вплив іонізуючої радіації здатні викликати соматичні мутації в кровотворної тканини. Серед мутантних поліпотентних клітин, близьких до стовбурової клітини, може сформуватися клон нечутливий до Імунорегуляторний впливів. З мутантного клону формується інтенсивно проліферуюча і метастатична за межі кісткового мозку пухлина, що складається з бластів одного виду. Відмінною особливістю пухлинних бластів є нездатність до подальшої диференціації в зрілі клітини крові.

Найважливішим ланкою патогенезу гострого лейкозу є конкурентна метаболічну придушення аномальними бластами функціональної активності нормальної кровотворної тканини і витіснення її з кісткового мозку. В результаті виникають апластична анемія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія з характерними геморагічним синдромом, тяжкими інфекційними ускладненнями внаслідок глибоких порушень у всіх ланках імунітету, глибокими дистрофічними зрушеннями в тканинах внутрішніх органів.

Відповідно до класифікації FAB (кооперативна група гематологів Франції, Америки та Британії, 1990 г.) виділяють:

Гострі лімфобластний (лімфоїдні) лейкози.

Гострі нелімфобластні (мієлоїдний) лейкози.

Гострі лімфобластний лейкоз підрозділяються на 3 типи:

L1 - гострий мікролімфобластний тип. Антигенні маркери бластів відповідають нульовим ( «ні Т, ні В») або тімусзавісімих (Т) лініях лімфопоезу. Зустрічається головним чином у дітей.

L2 - гострий лімфобластний. Його з субстрат - типові лімфобластів, антигенні маркери яких такі ж, як і при L1 типі гострого лейкозу. Найчастіше зустрічається у дорослих.

L3 - гострий макролімфоцітарний і пролімфоцитарний лейкоз. Бласти мають антигенні маркери В-лімфоцитів, морфологічно схожі з клітинами лімфоми Беркітта. Цей тип зустрічається рідко. Відрізняється дуже поганим прогнозом.

Гострі нелімфобластні (мієлоїдний) лейкози діляться на 6 типів:

М0 - гострий лейкоз недиференційований.

М1 - гострий мієлобластний лейкоз без визрівання клітин.

М2 - гострий мієлобластний лейкоз з ознаками визрівання клітин.

М3 - гострий лейкоз проміелоцітарний.

М4 - гострий лейкоз міеломонобластний.

М5 - гострий монобластний лейкоз.

М6 - гострий еритромієлоз.

У клінічному перебігу гострих лейкозів виділяють наступні стадії:

Початковий період (первинно-активна стадія).

У більшості випадків починається гостро, часто у вигляді «грипу». Раптово підвищується температура тіла, з'являються озноб, болі в горлі, артралгії, різко виражена загальна слабкість. Рідше захворювання може вперше проявитися тромбоцитопенической пурпурой, рецидивуючими носовими, матковими, шлунковими кровотечами. Іноді ОЛ починається з поступового погіршення стану хворого, поява не виражених артралгій, болів в кістках, кровоточивість. У поодиноких випадках можливе безсимптомне початок захворювання.

У багатьох хворих у початковий період ОЛ виявляється збільшення периферичних лімфовузлів, помірна спленомегалія.

Стадія розгорнутих клініко-гематологічних проявів (перша атака).

Характеризується різким погіршенням загального стану хворих. Типові скарги на виражену загальну слабкість, високу лихоманку, болі в кістках, в лівому підребер'ї в області селезінки, кровоточивість. На цій стадії формуються клінічні синдроми, типові для ОЛ:

Гіперпластичний (інфільтративний) синдром.

Збільшення лімфатичних вузлів і селезінки одне з найбільш типових проявів дисемінації лейкозної пухлини. Лейкозна інфільтрація нерідко викликає подкапсульном крововиливи, інфаркти, розриви селезінки.

Печінка і нирки також бувають збільшеними внаслідок лейкозної інфільтрації. Лейкозні фільтрати в легенях, плеврі, медіастинальної лімфовузлах виявляються симптомами пневмонії, ексудативного плевриту.

Лейкемічних інфільтрація ясен з їх набуханням, гіперемією, виразками звичайне явище для гострого моноцитарного лейкозу.

Локалізовані пухлинні маси (лейкеміди) в шкірі, очних яблуках, в інших місцях виникають при нелімфобластних (мієлоїдних) формах лейкозу на пізніх стадіях захворювання. При деяких мієлобластних лейкозах лейкеміди можуть мати зеленуватий колір ( «хлорома») через присутність в бластних клітинах пухлини мієлопероксидази.

Лейкозна інфільтрація і метаболічну пригнічення нормальних паростків кістковомозкового кровотворення призводять до виникнення апластичної анемії. Зазвичай анемія нормохромна. При гострому еритромієлоз вона може мати гіперхромний мегалобластоідний характер з помірним гемолитическим компонентом. При вираженій спленомегалії може виникати гемолітична анемія.

Обумовлений тромбоцитопенією, ДВС-синдромом. Виявляється підшкірними крововиливами (тромбоцитопенічна пурпура), кровоточивістю ясен, носовими, матковими кровотечами. Можливі шлунково-кишкові, легеневі кровотечі, макрогематурія. Поряд з геморагіями нерідко виникають тромбофлебіти, тромбоемболії, інші гіперкоагуляційні порушення, обумовлені ДВС-синдромом. Це один з характерних проявів гострого промієлоцитарного і лейкоз міеломонобластний.

Формування імунодефіцитного стану обумовлено витісненням лейкозними бластами нормальних клонів імунокомпетентних клітин з кісткового мозку. Клінічно проявляється лихоманкою, нерідко гектического типу. З'являються вогнища хронічної інфекції різної локалізації. Характерно виникнення виразково-некротичної ангіни, перітонзіллярний абсцесів, некротичного гінгівіту, стоматиту, піодермії, параректальних абсцесів, пневмонії, пієлонефриту. Генералізація інфекції з розвитком сепсису, множинних абсцесів у печінці, нирках, гемолітичної жовтяниці, ДВС-синдрому часто є причиною смерті хворого.

Характеризується метастатичним поширенням вогнищ бластной проліферації в мозкові оболонки, речовина головного мозку, структури спинного мозку, нервові стовбури. Виявляється Менінгіальні симптомами - головним болем, нудотою, блювотою, порушеннями зору, ригідністю потиличних м'язів. Формування великих пухлиноподібних лейкозних інфільтратів в головному мозку супроводжується вогнищевоюсимптоматикою, паралічами черепно-мозкових нервів.

Ремісія, досягнута в результаті проведеного лікування.

Під впливом проведеного лікування відбувається згасання (неповна ремісія) або навіть повне зникнення (повна ремісія) всіх клінічних проявів захворювання.

Рецидив (друга і наступні атаки).

В результаті триваючих мутацій виникає клон пухлинних бластів, здатний «ухилитися» від впливу цитостатичних препаратів, які використовуються для підтримуючого лікування. Виникає загострення захворювання з поверненням всіх синдромів, типових для стадії розгорнутих клініко-гематологічних проявів ОЛ.

Під впливом протирецидивної терапії може знову бути досягнута ремісія. Оптимальна тактика лікування може призвести до одужання. При нечутливості до проведеного лікування ОЛ переходить у термінальну стадію.

Хворого вважають видужалою, якщо повна клінічна та гематологічна ремісія зберігається понад 5 років.

Характеризується недостатністю або повною відсутністю терапевтичного контролю над розростанням і метастазуванням лейкозного клону пухлини. В результаті дифузної інфільтрації кісткового мозку, внутрішніх органів лейкозними бластами тотально придушується система нормального кровотворення, зникає інфекційний імунітет, виникають глибокі порушення в системі гемостазу. Смерть настає від дисемінованих інфекційних уражень, некупіруемого кровотечі, важкої інтоксикації.

Клінічні особливості морфологічних типів гострого лейкозу.

Гострий недиференційований лейкоз (М0).Зустрічається рідко. Дуже швидко прогресує з посилюванням важкої апластичної анемії, вираженого геморагічного синдрому. Ремісії досягаються рідко. Середня тривалість життя менше 1 року.

Гострий мієлобластний лейкоз (М1-М2).Найбільш поширений варіант гострого нелімфобластного лейкозу. Частіше хворіють дорослі. Відрізняється важким, наполегливо прогресуючим перебігом з вираженими анемічним, геморагічним, імунодепресивною синдромами. Характерні виразково-некротичні ураження шкіри, слизових оболонок. Домогтися ремісії виявляється можливим у 60-80% хворих. Середня тривалість життя близько 1 року.

Гострий лейкоз проміелоцітарний (М3).Один з найбільш злоякісних варіантів. Характеризується вираженим геморагічним синдромом, який найчастіше і призводить хворого до смерті. Бурхливі геморагічні прояви пов'язують з ДВС-синдромом, причиною якого є підвищення тромбопластинову активності лейкозних промиелоцитов. На їх поверхні і в цитоплазмі міститься враз більше тромбопластина ніж у нормальних клітин. Своєчасне лікування дозволяє досягти ремісії майже у кожного другого хворого. Середня тривалість життя сягає 2 років.

Гострий лейкоз міеломонобластний (М4).Клінічна симптоматика цієї форми захворювання близька до гострий мієлобластний лейкоз. Відмінності полягають в більшій схильності до некрозу. Найчастіше виникає ДВС-синдром. У кожного десятого хворого має місце нейролейкоз. Хвороба швидко прогресує. Часто виникають важкі інфекційні ускладнення. Середня тривалість життя і частота стійких ремісій в два рази менше ніж при гострому мієлобластний лейкоз.

Гострий монобластний лейкоз (М5).Рідкісна форма. За клінічними проявами мало відрізняється від міеломонобластний лейкозу. Відрізняється більшою схильністю до швидкого і наполегливій прогресуванню. Тому середня тривалість життя хворих з цією формою лейкозу ще менше - близько 9 місяців.

Гострий еритромієлоз (М6).Рідкісна форми. Відмінною особливістю цієї форми є наполеглива, глибока анемія. Анемія гіперхромні з явищами різко вираженого гемолізу. У лейкозних еритробластах виявляються мегалобластоідние відхилення. Більшість випадків гострого еритромієлоз резистентності до проведеної терапії. Тривалість життя хворих рідко перевищує 7 місяців.

Гострий лімфобластний лейкоз (L1, L2, L3).Ця форма характеризується помірно прогресуючим перебігом. Супроводжується збільшенням периферичних лімфовузлів, селезінки, печінки. Геморагічний синдром, виразково-некротичні ускладнення бувають рідко. Тривалість життя при гострому лімфобластний лейкоз від 1,5 до 3 років.

Загальний аналіз крові: зменшення числа еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Анемія частіше нормоцитарна, нормохромна, але у хворих з гострим Еритромієлоз можуть спостерігатися макроцитоз, поява в крові ядерних форм з ознаками мегалобластозу. Мегалобластоподобние відхилення не зникають при лікуванні ціанкобаламіном. Виявляються бластні клітини. Для лейкоцитарної формули характерний феномен «лейкемічного провалу» - наявність бластів і зрілих форм лейкоцитів при відсутності ( «провал») клітин проміжних ступенів диференціації. Це свідчить про наявність одночасно двох ліній розмножуються клітин. Одна лінія нормальна, завершується зрілими клітинними формами. Інша лінія - пухлинний клон бластних клітин, нездатних до подальшої диференціації. Залежно від вмісту лейкоцитів і кількості бластних клітин в периферійній крові виділяють три форми лейкозу: лейкемічний - при високому, до 100х10 9 / л лейкоцитозі і великій кількості бластів; сублейкемічні, коли число бластів незначно перевищує нормальний вміст лейкоцитів в крові; алейкемічна - при відсутності бластів в периферійній крові. В останньому випадку зазвичай відзначається панцитопенія - лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія.

Стернальную пунктат: В кістковому мозку нелікованих хворих бласти складають більше 50% всіх ядерні клітин. Пригнічені еритроцитарний, гранулоцитарний, мегакаріоцітарний паростки. Виявляються ознаки мегалобластної ерітрогенеза.

Дослідження спинномозкової рідини: високий цитоз, виявляються бластні клітини, підвищений вміст білка.

Гистохимическое дослідження бластів: при гострих мієлоїдних лейкозах бластні клітини дають позитивні реакції на миелопероксидазу, ліпіди, хлорацетатеестеразу, можлива позитивна ШИК-реакція при деяких формах (гострий еритромієлоз); при гострих лімфобластний лейкозах завжди виявляється глікоген (позитивна ШИК-реакція), але відсутні реакції на пероксидазу, ліпіди, хлорацетатестеразу, катіонні білки (катепсини).

Іммунотіпірованіе лейкозних клітин: виявляє приналежність лимфобластов до популяцій Т- або В-лімфоцитів, або до невизначеного (ні Т, ні В) типу. Дозволяє виявити наявність або відсутність кластерів диференціювання бластних клітин (CD-маркери), що має велике значення для точної діагностики диференціації гострих лімфобластний лейкозів від мієлобластних.

Цитогенетическое дослідження: дозволяє виявити хромосомні аномалії (анеуплодія, псевдодіплоідія) бластних клітин, які найчастіше виявляються при гострому мієлоїдному лейкозі - майже в 50% випадків.

Обгрунтування діагнозу ОЛ.

Клінічні прояви у вигляді анемічного, геморагічного, імунодефіцитного синдромів, менінгеальних явищ дозволяють запідозрити захворювання і є приводом для проведення стернальной пункції. Діагноз ОЛ грунтується на виявленні при стернальной пункції і / або трепанобиопсии крила клубової кістки бластной інфільтрації кісткового мозку.

Диференціальний діагноз проводиться в першу чергу з лейкемоїдними реакціями, агранулоцитозом, апластичні анемії.

При лейкемоідних реакціях, що виникають у хворих з важкими інфекційними захворюваннями, злоякісними новоутвореннями, може виникнути виражений лейкоцитоз зі зрушень формули вліво до появи одиничних бластів. Однак, на відміну від ОЛ при цих станах немає «лейкемічного проволо» - відсутність клітинних форм проміжної диференціації між бластів і зрілим лейкоцитів. Для лейкемоідних реакцій не типові анемія і тромбоцитопенія. В кістковому мозку і в периферичної крові відсутній значне підвищення вмісту бластних клітин.

При виході з агранулоцитозу, викликаного токсичними або імунними факторами, в периферичної крові з'являються бластні клітини. Може виникнути ситуація, коли в мазку будуть видні одиничні зрілі лейкоцити і бласти без проміжних клітинних форм. Однак при динамічному дослідженні мазків крові буде спостерігатися поява наступних за бластами проміжних форм, чого ніколи не спостерігається у хворих ОЛ. При агранулоцитозе на відміну від ОЛ немає надмірного вмісту бластних клітин в кістковому мозку.

На відміну від ОЛ для апластичні анемій не характерно збільшення лімфатичних вузлів, селезінки. На противагу ОЛ при апластична анемія має місце збідніння кісткового мозку, великий вміст в ньому жирової тканини. В кістковому мозку різко знижена кількість бластів, чого не буває при ОЛ.

Загальний аналіз крові.

Стернального пункція і / або трепанобиопсия крила клубової кістки.

Іммунотіпірованіе популяційної (В або Т) приналежності лейкозних лимфобластов.

Гистохимическое типування бластів для визначення морфологічного варіанту нелімфобластного лейкозу.

Застосовуються методи хіміотерапії, і трансплантація кісткового мозку.

Хіміотерапія гострих лейкозів проводиться за такими етапами:

Гострий мієлоїдний лейкоз (гострий мієлобластний лейкоз)

При гострому мієлобластний лейкоз злоякісна трансформація і неконтрольована проліферація аномально диференційованих, довгоживучих клітин-попередників мієлоїдного ряду викликає поява бластних клітин в циркулюючої крові, заміщення нормального кісткового мозку злоякісними клітинами.

Код за МКХ-10

Симптоми і діагностика гострого мієлобластний лейкозу

Симптоми включають стомлюваність, блідість, лихоманку, інфекції, кровоточивість, легко утворюються підшкірні крововиливи; симптоми лейкозної інфільтрації є тільки у 5% хворих (часто у вигляді шкірних проявів). Для встановлення діагнозу необхідне дослідження мазка периферичної крові і кісткового мозку. Лікування включає індукційну хіміотерапію для досягнення ремісії та пост-реміссіонной терапію (з трансплантацією стовбурових клітин або без неї) з метою профілактики рецидиву.

Захворюваність гострий мієлобластний лейкоз підвищується з віком, це найбільш поширений лейкоз у дорослих з медіаною віку розвитку захворювання, рівного 50 років. Гострий мієлобластний лейкоз може розвиватися як вторинне онкологічне захворювання після проведення хіміотерапії або променевої терапії при різних видах раку.

Гострий мієлобластний лейкоз включає ряд підтипів, які відрізняються один від одного по морфології, імунофенотипу і цитохімії. На підставі переважаючого типу клітин описано 5 класів гострого мієлобластний лейкозу: мієлоїдний, міелоідномоноцітарний, моноцитарний, еритроїдної і мегакаріоцітарний.

Гострий лейкоз проміелоцітарний є особливо важливим підтипом і становить% всіх випадків гострого мієлобластний лейкозу. Він зустрічається у наймолодший групи хворих (медіана віку 31 рік) і переважно в конкретної етнічної групи (латиноамериканці). Цей варіант часто дебютує порушенням згортання крові.

До кого звернутись?

Лікування гострого мієлобластний лейкозу

Метою початкової терапії гострого мієлобластний лейкозу є досягнення ремісії, і, на відміну від гострого лімфобластного лейкозу, при гострому мієлолейкозі відповідь досягається при використанні меншої кількості препаратів. Базисний режим індукції ремісії включає тривалу внутрішньовенну інфузію цитарабіну або цитарабін у високих дозах протягом 5-7 днів; протягом цього часу протягом 3 днів внутрішньовенно вводять даунорубіцин або ідарубіцин. Деякі режими включають 6-тіогуанін, етопозид, вінкристин і преднізолон, але ефективність даних лікарських схем неясна. Лікування зазвичай призводить до вираженої мієлосупресії, інфекційних ускладнень і кровоточивості; до відновлення кісткового мозку зазвичай проходить тривалий час. Протягом цього періоду життєво важлива ретельна профілактична та підтримуюча терапія.

При гострому промієлоцитарному лейкозі (ОПЛ) і деяких інших варіантах гострого мієлобластний лейкозу на момент постановки діагнозу може бути присутнім дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВС), які згубно в результаті вивільнення лейкозних клітинами прокоагулянтов. При гострому промієлоцитарному лейкозі з транслокацией t (15; 17) застосування АТ-РА (трансретіноевая кислота) сприяє диференціювання бластних клітин і корекції дисемінованоговнутрішньосудинного згортання протягом 2-5 днів; в поєднанні з даунорубіцином або ідарубіцином цей режим може індукувати ремісію у% хворих з довготривалою виживанням%. Триоксид миш'яку також ефективний при гострому промієлоцитарному лейкозі.

Після досягнення ремісії проводиться фаза інтенсифікації цими або іншими препаратами; режими із застосуванням цитарабіну у високих дозах можуть збільшувати тривалість ремісії, особливо у хворих до 60 років. Профілактика ураження центральної нервової системи зазвичай не проводиться, так як при достатній системної терапії ураження центральної нервової системи є рідкісним ускладненням. У хворих, які отримали інтенсивне лікування, не було продемонстровано переваг підтримуючої терапії, але в інших ситуаціях вона може бути корисна. Екстрамедулярне поразку в якості ізольованого рецидиву зустрічається рідко.

Прогноз при гострому мієлобластний лейкоз

Частота індукції ремісії становить від 50 до 85%. Довготривала виживання без захворювання досягається у% всіх хворих і у% молодих хворих, лікування яких включало трансплантацію стовбурових клітин.

Прогностичні фактори допомагають визначити протокол лікування і його інтенсивність; хворі з явно несприятливими прогностичними факторами зазвичай отримують більш інтенсивне лікування, тому що потенційна перевага такого лікування імовірно виправдовує більш високу токсичність протоколу. Найбільш важливим прогностичним фактором є каріотип лейкозних клітин; несприятливими каріотипами є t (15; 17), t (8; 21), inv16 (p13; q22). Іншими несприятливими прогностичними факторами є більш старший вік, мієлодиспластичний фаза в анамнезі, вторинний лейкоз, високий лейкоцитоз, відсутність паличок Ауера. Використання тільки класифікацій FAB або ВООЗ не дозволяє передбачити відповідь на лікування.

Медичний експерт-редактор

Портнов Олексій Олександрович

Освіта:Київський Національний Медичний Університет ім. А.А. Богомольця, спеціальність - «Лікувальна справа»

ЛЕЙКОЗ

М2 - гострий з диференціюванням клітин М3 - проміелобласт-ний лейкоз, характеризується наявністю аномальних промиелоцитов з гігантськими гранулами; часто поєднується з ДВС, обумовленим тромбопластичних ефектом гранул, що ставить під сумнів доцільність застосування гепарину при терапії. Прогноз при М :, більш сприятливий, ніж при М0-М, міеломонобластний і монобластний лейкози (відповідно М4 і М5) характеризуються переважанням неерітроідних клітин типу монобластов. М< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

С92 Мієлоїдний лейкоз С93 мієлоцитарного лейкоз

С94 Інший лейкоз уточненого клітинного типу

С95 Лейкоз неуточнених клітинного типу

Класифікації лейкозів у МКБ-10

R C91 Лімфоїдний лейкоз [лімфолейкоз]

S C91.0 Гострий лімфобластний лейкоз

S C91.1 Хронічний лімфоцитарний лейкоз

S C91.2 Підгострий лімфоцитарний лейкоз

S C91.3 Пролімфоцітарний лейкоз

S C91.4 Волосатоклітинний лейкоз

S C91.5 T-клітинний лейкоз дорослих

S C91.7 Інший уточнений лімфоїдний лейкоз

S C91.9 Лімфоїдний лейкоз, неуточнений

R C92 Мієлоїдний лейкоз [мієлолейкоз]

S C92.0 Гострий мієлоїдний лейкоз

S C92.1 Хронічний мієлоїдний лейкоз

S C92.2 Підгострий мієлоїдний лейкоз

S C92.3 Мієлоїдна саркома

S C92.4 Гострий лейкоз проміелоцітарний

S C92.5 Гострий мієломоноцитарний лейкоз

S C92.7 Інший мієлоїдний лейкоз

S C92.9 Мієлоїдний лейкоз, неуточнений

R C93 Моноцитарний лейкоз

S C93.0 Гострий моноцитарний лейкоз

S C93.1 Хронічний моноцитарний лейкоз

S C93.2 Підгострий моноцитарний лейкоз

S C93.7 Інший моноцитарний лейкоз

S C93.9 Моноцитарний лейкоз, неуточнений

R C94 Інший лейкоз уточненого клітинного типу

S C94.0 Гостра еритремія і ерітролейкоз

S C94.1 Хронічна еритремія

S C94.2 Гострий мегакаріобластний лейкоз

S C94.3 тучноклеточний лейкоз

S C94.4 Гострий панміелоз

S C94.5 Гострий мієлофіброз

S C94.7 Інший уточнений лейкоз

R C95 Лейкоз неуточненими клітинного типу

S C95.0 Гострий лейкоз неуточненими клітинного типу

S C95.1 Хронічний лейкоз неуточненими клітинного типу

S C95.2 Підгострий лейкоз неуточненими клітинного типу

S C95.7 Інший лейкоз неуточненими клітинного типу

S C95.9 Лейкоз неуточнений

Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) - захворювання пухлинної природи, що носить клонових характер і виникає з ранніх попередників мієлопоез, морфологічним субстратом якого є переважно дозрівають і зрілі гранулоцити.

До теперішнього часу детально не вивчена. Велике значення у виникненні цього захворювання має:

· Вплив хімічних чинників, що збільшують число хромосомних аберацій.

Найчастіше у людей вліт. Однаково часто у чоловіків і жінок. Займає 5-е місце серед всіх гемобластозів. У рік реєструють 1-1,5 випадку нанаселенія.

У хворих на ХМЛ була виявлена специфічна хромосомна аномалія в гемопоетичних стовбурових клітинах - філадельфійська хромосома (22q-, Ph '). Вона пов'язана з реципрокною транслокацией t (9; 22) (q34; qll), що приводить до утворення злитого гена BCR-ABLтипу b3а2 і / або b2а2, що, як виявилося, є вирішальним генетичним подією в ініціації ХМЛ і грає ключову патогенетичну роль у подальшому розвитку клінічних проявів захворювання.

Продуктом діяльності злитого гена BCR-ABLє цитоплазматический злитий онкопротеіни p210 BCR - ABL, більш рідко утворюються інші гібридні онкопротеіни (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL). Цей онкопротеіни має надлишкову тірозінкіназной активністю і відповідальний майже за всі основні клінічні прояви ХМЛ.

ВСR-АBL-протеїн надає безконтрольне автономне вплив на основні клітинні функції в співдружності активуються при ХМЛ протоонкогенов МYС, CRKL, GRB2, KIT, VAVі MYB t,що призводить до безконтрольної проліферації мієлоїдних клітин за допомогою основного сигнального шляху - активації мітогенактівних протеинкиназ МАРК. Також відбувається порушення адгезії неопластических мієлоцитів до клітин строми і порушення в них процесів апоптозу.

· Пухлинна прогресія клонового характеру. На початкових етапах - моноклонового пухлина, в термінальному періоді - поліклоновая, можливе виникнення саркоматозние зростання клітин.

· Збільшення пухлинних клітин понад 1 мкл може привести до органним порушення кровотоку, перш за все до порушення мозкового кровотоку.

· При високому лейкоцитозі і розпад клітин можливе збільшення сечової кислоти і утворення каменів в нирках.

· Розвиток ДВС синдрому.

· Гіперпластичний синдром з мієлоїдної інфільтрацією різних органів і тканин (окістя, суглобів, нейролейкемія).

В даний час виділяють розгорнуту, перехідну і термінальну стадію.

1 стадія, розгорнута. На початкових етапах розгорнутої стадії самопочуття хворих не порушується. Клінічної симптоматики немає. При лабораторному обстеженні під час профілактичного обстеження або звернення з приводу будь-якого захворювання випадково виявляють лейкоцитоз. Зазвичай в межах в 1 мкл. Характерний зсув в лейкоцитарній формулі до мієлоцитів і промиелоцитов, підвищення співвідношення лейкоцити / еритроцити в кістковому мозку. Виявляється «філадельфійська хромосома» в гранулоцитах і клітинах кісткового мозку. Тривалість цієї стадії близько 4 років.

2 стадія, перехідна. Збільшений вміст незрілих форм (проміелоціти складають до 20-30%), базофилия. Бластні клітини в кістковому мозку до 10%.

Найбільш рання клінічна симптоматика: слабкість, стомлюваність, пітливість, іноді раннім симптомом може бути тупий біль або тяжкість в лівому підребер'ї в зв'язку зі збільшенням селезінки.

У клінічній картині захворювання можна виділити наступні синдроми:

1) інтоксикації (пітливість, слабкість, підвищення температури без очевидних проявів інфекції, зниження ваги);

2) геморагічний синдром, обумовлений дисемінований згортанням крові;

3) інфекційний синдром (ангіни, бронхіти, пневмонії, ін. Інфекційні захворювання, сепсис);

4) синдром мочекислого діатезу, пов'язаного з великим розпадом пухлинних клітин,

5) гіперпластичний синдром (збільшення селезінки, печінки, рідко на початку захворювання і більш характерно в термінальному періоді - збільшення лімфатичних вузлів, лейкеміди шкіри, інфільтрація окістя, нервової тканини).

1. Нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво до мієлоцитів і промиелоцитов.

2. Червона кров на початку захворювання не змінюється.

3. Тромбоцити на початку не змінені або помірно знижені.

Гранулоцити практично повністю витісняють жирову тканину. Співвідношення паростків лейко / еритро - 10: 1 - 20: 1 (в нормі 3-4: 1).

Печінка і селезінка

Характерна мієлоїдна інфільтрація.

Патологічний процес поступово прогресує, знижується чутливість до медикаментозного лікування. Наростає анемія і тромбоцитопенія, інтоксикація.

1 - без Ph хромосоми (філадельфійська хромосома). Вона характеризується несприятливим перебігом і малою тривалістю життя хворих. Рано виникає гепато-, спленомегалія. Тривалість життя у дітей 5-6 міс., У дорослих - 1,5-2 року.

2 - з Ph + хромосомою, частіше у літніх, перебіг захворювання повільне. Однак якщо Ph хромосома поєднується зі зниженням тромбоцитів - прогноз несприятливий.

Філадельфійська хромосома - хромосома 22 пари, що має вкорочене довге плече - результат транслокації з 9 хромосоми на 22, а частини з 22 на 9. У результаті утворюється гібридний «химерний» ген, що позначається bcr / abl. Він кодує синтез патологічного білка p210, який є тирозинкіназ з підвищеною активністю, що відповідає за перенесення АТФ до тирозину на різних внутрішньоклітинних білках. В процесі фосфорилювання відбувається активація ряду білків і порушується нормальна життєдіяльність клітини, що призводить до злоякісної трансформації клітин.

В останні десятиліття виділяють прогресуючу (accelerated) фазу ХМЛ, в яку перебіг захворювання стає більш злоякісним. У зв'язку з цим необхідна кардинальна зміна лікарської тактики.

Найважливішою ознакою фази акселерації є збільшення кількості бластних клітин і промиелоцитов в периферичної крові і / або КМ. На нашу думку, про прогресуючу (акселерації) фазі говорить виявлення 15% і більше таких клітин (мається на увазі сумарна кількість бластних клітин і промиелоцитов) в периферичної крові і / або КМ. Крім того, відзначається резистентное до терапії збільшення числа лейкоцитів, наростаючий тромбоцитоз або тромбоцитопенія, анемія, що не пов'язані з терапією.

На якомусь непередбачуваному етапі моноклонового пухлина перетворюється в поліклоновую. Це характеризує наступний етап розвитку захворювання - термінальний період. Для термінального періоду характерні:

1. Швидке зростання селезінки.

2. Підвищення температури.

3. Болі в кістках.

4. Бластні кризи (поява в крові бластних клітин більше 5%).

5. Вогнища саркоматозние зростання.

6. Виникнення лейкеміди в шкірі.

8. Рефрактерність до міелосаном.

9. Метапластична анемія (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Встановлюється на підставі комплексного обстеження: типової клінічної картини, аналізу крові, змін кісткового мозку, іноді - визначення Ph + хромосомою. Іноді необхідно диференціювати від остеомієлофіброз (при трепанобиопсии - виявляється фіброз кісткового мозку).

Критеріями діагнозу є:

1. Лейкоцитоз понад 1 мкл.

2. Поява в крові юних форм: мієлобластів, промиелоцитов, мієлоцитів, метамиелоцитов.

3. Мієлоїдна проліферація кісткового мозку.

4. Наявність Ph + хромосомою.

5. Збільшення селезінки і / або печінки.

Нерідко виникає необхідність проведення диференціального діагнозу між ІМФ і ХМЛ. Основні диференціальні ознаки наведені в табл.

Основні клініко-лабораторні ознаки ідіопатичного миелофиброза і хронічногомієлолейкозу

1 стадія. При невеликому лейкоцитозі, особливо у літніх: загальнозміцнююча терапія, вітаміни, адаптогени.

При лейкоцитозі 40-50 * '10 9 / л застосовують гідроксімочевіни в доземг / кг або бісульфан в дозі 4 мг / добу всередину. Дози підбираються таким чином, щоб рівень лейкоцитів був близько 20 * '10 9 / л.

2 стадія.Препарати вибору:

· Гидроксимочевина в дозі ДОМГО на добу (зазвичай підтримує дозамг на добу).

· Α-Інтерферон. Доза 5-9 млн ОД 3 рази на тиждень в / м. Дозволяє досягти гематологічної ремісії у% хворих.

При значно збільшеній селезінці можлива променева терапія.

3 стадія. Використовують препарати, що застосовуються в схемах лікування гострих лейкозів.

Міелосан.Пока зберігає позиції при лікуванні хворих на ХМЛ. Призначення його виправдано у пацієнтів, яким не може бути проведено лікування інтерферонами-α або гідроксімочевіни внаслідок виражених побічних ефектів або з інших причин.

Призначають при лейкоцитозі болеетис. в 1 мкл.мг на добу.

При лейкоцітозетис. в 1 мкл - доза збільшується до 6 мг на добу.

При більшому лейкоцитозі - до 8 мг на добу.

Зазвичай при зниженні числа лейкоцитів (4-6 тиждень), призначається підтримуюча доза препаратамг 1 раз в тиждень. Рівень лейкоцитів підтримується в пределахтис. в 1 мкл. Слід враховувати, що дозування препарату може бути і інший в зв'язку з відмінною індивідуальною чутливістю.

При недостатній ефективності міелосана призначають:

Міелобромол в доземг на добу. Через 2-3 тижні підтримуюча терапія в тій же дозі 1 раз в 5-10 днів.

Допан - при значній спленомегалії, якщо інші препарати неефективні. 6-10 мг на добу 1 раз в 4-10 днів.

Лікування припиняють при зниженні лейкоцитів до 5-7 тис. В 1 мкл. Підтримуюча терапія 6-10 мг 1 раз в 2-4 тижні.

Гексафосфамід (гидроксимочевина) є препаратом вибору. При лейкоцитозі понад 1 мкл - 20 мг на добу; при в 1 мклмг 2 рази в тиждень; при рівні лейкоцитів в 1 мкл препарат відміняють. Підтримуюча терапіямг в 5-15 днів.

Цитозин-арабінад і ітрон А в лікуванні хворих на ХМЛ

Цитозин-арабінад вибірково пригнічує проліферацію трансформованих Ph + клітин-попередників.

Α-Інтерферон (ітрон А). Володіє вираженою антипроліферативної активністю. Препарат дуже ефективний при лікуванні хворих на ХМЛ. Показано, що при монотерапії дозволяє продовжити життя хворих намесяца, затримує наступ бластного кризу. Найбільше збільшення життя спостерігається у хворих з повним цитогенетичним відповіддю, 10-річна виживаність становить%.

Глівек. Новим напрямком лікування хворих на ХМЛ є використання препаратів, що відповідають активному ділянці білка р210 bcr / abl (іматиніб мезілат, глівек). Молекула STI 571 (похідне 2-феніламінопірідіна) вбудовується в молекулу мутантною abl-тирозинкінази, блокуючи фосфорилювання тирозину. Застосування цих препаратів блокує процеси фосфорилювання внутрішньоклітинних білків, що викликає загибель клітин, переважно мають патологічний bcr / abl білок. Доведено високу ефективність цих засобів на всіх стадіях ХМЛ. Препарат призначають в дозі 400 мг / м 2 протягом 28 днів. При владний криз доза може становити 600 мг / м 2.

Лікування в термінальному періоді

Малі дози цитозин-арабінозиду з інтерфероном-α також можуть використовуватися в прогресуючій фазі (зміна підходів необхідно починати при появі перших ознак прогресування ХМЛ).

При неефективності цього підходу може бути застосована поліхіміотерапія. Найбільш часто використовуються традиційні комбінації антрациклінів антибіотиків і цитозин-арабінозиду, такі як «5 + 2». Ця програма включає рубомицин 60 мг / м 2 або інший препарат з групи антрациклінів у відповідній дозі перші два дні і цитозин-арабінозід 100 мг / м 2 двічі на день протягом п'яти днів. При недостатній ефективності цієї схеми лікування може бути застосована комбінація «7 + 3».

При настанні бластного кризу ХМЛ (число бластів і / або промиелоцитов в КМ і / або периферичної крові перевищує 30%) терапевтична тактика виробляється після визначення імуно-цитохимического варіанти бластного кризу. Актуальним залишається положення про те, що лікування бластного кризу ХМЛ проводиться за програмами, що застосовуються при лікуванні гострих лейкозів.

Лейкоцітоферез. Проводиться при великих цифрах лейкоцитів і тромбоцитів, особливо при наявних розладах церебрального кровотоку (головний біль, порушення слуху і т.д.).

Лікування екстрамедулярних пухлинних утворень (гіперплазія мигдаликів, нейролейкемія, болі в кістках) може проводитися за допомогою променевої терапії.

Спленектомія проводиться при розриві селезінки, важкому абдомінальному дискомфорті, повторних периспленіту; явищах гиперспленизма.

Трансплантація кісткового мозга.Трансплантація алогенних гемопоетичних клітин довгий час залишалася єдиним методом, здатним вилікувати хворого ХМЛ. Суть даної операції полягає в тому, що пацієнтові підбирається сумісний за системою HLA (антигени лейкоцитів людини) донор. У донора забирається КМ або виділяються периферичні стовбурові клітини. Пацієнту в умовах асептичного боксу проводиться кондиціонування (підготовка), що включає в себе сублетальні дози цитостатичних препаратів іноді в поєднанні з опроміненням. Мета кондиціонування - ерадикація (знищення) патологічного клону лейкозних клітин. Після чого проводиться трансплантація, яка за зовнішніми ознаками внутрішньовеннаінфузія донорської (в разі алогенних трансплантації) крові.

На жаль, застосування даного методу може бути ефективно далеко не у всіх хворих.

Нові напрямки в лікуванні хворих на ХМЛ

В даний час обговорюється використання ряду нових препаратів: цитостатических засобів, інгібіторів сигнальної трансдукції (крім Глівеку), інгібіторів фарнезілтрасферази або геранілгеранілтрансферази, включаючи нові інгібітори BCR-ABL-тирозинкінази, тирозинкінази JAK2 і scr-кінази, що збільшують bсг-аbl деградацію, протеазомних інгібіторів, імунні методи лікування.

Середня тривалість життя при хіміотерапії становить 3-4 роки. Після першого «бластного кризу» тривалість життя зазвичай близько 12 міс. Причини смерті: інфекційні та геморагічні ускладнення в термінальному періоді.

Групи ризику враховують при визначенні терапевтичної тактики: високий ризик вказує на необхідність якнайшвидшого виконання трансплантації алогенного КМ або периферичних стовбурових клітин, на необхідність більш активної терапії.

Найбільш певні ознаки несприятливого прогнозу:

Вік 60 років і старше.
Бластоз в периферичної крові 3% і більше або в КМ 5% і більше.
Базофіли в периферичної крові 7% і більше або в КМ 3% і більше.
Тромбоцитоз 700 * '10 9 / л і більше.
Спленомегалія - селезінка виступає на 10 см і більше з-під краю реберної дуги.

Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) - являє собою пухлину з CD5 + - позитивних В-клітин.

Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) - в класифікації ВООЗ «хронічний лімфолейкоз / лімфома з малих лімфоцитів» - є захворюванням лімфоїдної тканини, що характеризується клональной пролиферацией і неухильним накопиченням довго живуть неопластических лімфоцитів в периферичної крові, кістковому мозку (КМ), лімфатичних вузлах, селезінці, печінці , а в подальшому - і в інших органах і тканинах.

Захворюваність 0,08 - 2,2 нанаселенія. Це найбільш поширений вид лейкозу в країнах Європи і Північної Америки. На його частку припадає 30% всіх лейкозів.

Середній возрастлет. Етіологія - уточнена.

В даний час найбільш точно відображають природу ХЛЛ біологічні концепції, які роблять успішні спроби пояснити порушення біологічних процесів в В-клітинах на основі знань про механізми апоптозу, клітинному циклі В-лімфоцитів, генетичні відмінності пухлинних В-клітин і хромосомних аномаліях, гіперекспрессіі CD38, ZAP -70 та інших сигнальних молекул, а також даних про порушення процесів функціональної активності в-клітин і їх мікрооточення в лімфатичних вузлах і КМ.

Пухлинний ріст різних клонів лімфоцітов.В пухлинний процес в різних випадках залучаються різні клони лімфоцитів. Строго кажучи, "хронічний лімфолейкоз" повинен складатися з безлічі захворювань, хоча і володіють рядом спільних рис.

Основними елементами патогенезу є гіперплазія Т - або В - клонів лімфоцитів, з вираженим лейкоцитозом і лімфоцитарною інфільтрацією кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селезінки, печінки.

Депресія кроветворенія.Обусловлена рядом причин: імунним механізмом, в результаті утворюються антитіл до кровотворних клітин кісткового мозку або зрілим елементів крові (аутоімунний характер гемолізу доводиться позитивною прямою пробою Кумбса); цитолітичним ефектом лейкозних клітин, якщо вони мають кілерні властивостями; дією Т-супресорів клітин (непухлинних за своєю природою), що призводить до пригнічення проліферації клітин, попередників еритропоезу; гиперспленизмом; витісненням нормального кровотворення пухлинними клітинами .

Інфільтрація нервових стовбурів і ЦНС лейкозних клітинами.

Розвиток ДВС синдрому.

Здавлення різних органів лімфатичними вузлами (особливо середостіння).

Клінічна картина (типовий варіант)

Багато років може зберігатися збільшення лейкоцитів дотис. в 1 мкл, 60-80% яких становлять лімфоцити. Захворювання дуже часто виявляється при профілактичних оглядах.

Лейкоцитоз підвищується при ангінах, інфекційних захворюваннях і, після одужання, знижується.

Лімфатичні вузли поступово збільшуються, особливо на шиї, пахвових областях, потім процес поширюється на середостіння, черевну порожнину, пахову область.

Крім цього виникають загальні для лейкозів неспецифічні явища: підвищена стомлюваність; слабкість; пітливість.

На ранніх стадіях хвороби анемії і тромбоцитопенії немає. Іноді навіть при 100 тис. Лейкоцитів в крові анемії немає.

Пунктат кісткового мозку (КМ) - збільшення лімфоцитів в миелограмме більше 30%.

Трепанобиопсия КМ - характерне розростання лімфоїдних клітин, частіше дифузне.

Аналіз крові - збільшення кількості лімфоцитів. Крім цього - напівзруйновані ядра лімфоцитів - тіні Гумпрехта (це артефакт, вони утворюються при виконанні мазка крові через підвищену разрушаємості лімфоцитів). У міру розвитку хвороби в крові починають зустрічатися поодинокі пролімфоціти і лімфобластів.

Часто відзначається збільшення числа ретикулоцитів. Червона кров в 60% випадків протягом 1-го року не страждає. До 3-7 років захворювання число хворих з анемією збільшується до 70%.

Розвиток тромбоцитопенії в основному відповідає прогресуванню лейкозного процесу.

1. Початкова стадія.

а). Незначне збільшення декількох лімфовузлів, однієї або декількох груп.

б). Лейкоцитоз в пределахтис. в 1 мкм.

в). Лейкоцитоз протягом кількох місяців не збільшується.

г). Хворий соматично компенсований.

2. Розгорнута стадія.

а). Наростаючий лейкоцитоз.

б). Прогресуюче збільшення лімфовузлів.

в). Поява рецидивуючих інфекцій.

г). Аутоімунні цитопенії.

3. Термінальна стадія.

Основний критерій термінальній стадії - злоякісна трансформація ХЛЛ. Морфологічна картина - пригнічення нормальних паростків кровотворення і локальне заміщення кісткового мозку бластних клітинами. Перехід ХЛЛ в термінальну стадію частіше супроводжується саркомний зростанням лімфатичних вузлів або, рідше, бластним кризом.

Стадія 0, в якій є тільки лимфоцитоз більш / л, в крові і більше 40% в кістковому мозку, медіана виживаності хворих в цій стадії хвороби така ж, як в популяції.

Стадія I - характеризується лімфоцитозом і збільшенням лімфатичних вузлів з медіаною виживаності 9 років.

Стадія II - з лімфоцитозом, сплено- і / або гепатомегалией незалежно від збільшення лімфатичних вузлів і медіаною виживаності 6 років.

Стадія III - з лімфоцитозом і зниженням рівня гемоглобіну нижче 11 г / дл.

Стадія IV - з лімфоцитозом і зниженням кількості тромбоцитів нижче 100 * '10 9 / л незалежно від збільшення лімфатичних вузлів і органів і медіаною виживаності рівній тільки 1,5 року.

1. Гіпогаммаглобулінемія. Зниження вмісту імуноглобулінів. Підвищення чутливості до інфекції (пневмонії, ангіни, пієлонефрити та ін. Інфекції). Важке, іноді смертельне ускладнення - Herpes zoster.

2. Синдром Шенлейна - Геноха.

4. Інфільтрація VIII пари черепних нервів з ослабленням слуху.

5. Розвиток нейролейкеміі. Клінічна картина не відрізняється від такої при гострому лейкозі.

6. Плеврит (пара - або метапневмоніческіх при банальної інфекції; туберкульозний плеврит).

7. Виснаження, гіпоальбумінемія.

8. Хронічна ниркова недостатність внаслідок інфільтрації. Клініка - раптова анурія.

Саркоматозние зростання новоутворень (лімфовузлах, селезінці та ін.).

Відмітною ознакою ХЛЛ є збільшення кількості лейкоцитів периферичної крові зі значною кількістю малих зрілих лімфоцитів - більше 5 * '10 9 / л (до 95%), виявлення «тіней» Гумпрехта (зруйнованих при приготуванні мазка лімфоцитів) і наявність характерного імунофенотипу лімфоїдних клітин - CD 19 , CD20, CD23 і CD5. У 7-20% пацієнтів В-ХЛЛ відсутня CD5 (наявність якого пов'язують з аутоімунними реакціями).

1. Абсолютний лімфоцитоз в крові (більше 10 * '10 9 / л).

2. В пунктаті кісткового мозку кількість лімфоцитів більше 30%.

3. Збільшення лімфовузлів і селезінки - необов'язковий ознака, але при наявності - в них виявляється проліферація лімфоцитів.

4. Тіні Гумпрехта в мазках крові (допоміжний ознака).

5. Імунологічне підтвердження По-клітинного клону лейкемічних клітин, іноді з секрецією моноклональних імуноглобулінів.

2. Прогресуюча (класична).

6. Хронічний лімфолейкоз, ускладнений цитолизом.

8. ХЛЛ, що протікає з парапротеїнемією.

9. Волосатоклітинний лейкоз.

10. Т-клітинна форма.

Особливості перебігу різних форм ХЛЛ

1. Доброякісна форма:

Дуже повільний плин;

Лімфовузли збільшені незначно;

Повільне наростання лімфоцитів.

2. Прогресуюча форма (класична):

Початок таке ж, як і при класичній формі;

Збільшення числа лімфоцитів від місяця до місяця;

Збільшення лімфатичних вузлів.

3. Пухлинна форма:

Значне збільшення лімфовузлів;

Збільшення селезінки (значне або помірне);

Інтоксикація довго мало виражена.

4. Спленомегаліческій форма:

Помірне збільшення лімфовузлів;

Значне збільшення селезінки.

(Відрізнити від лімфоцітоми селезінки - по трепанату кісткового мозку, біопсії лімфовузлів - там дифузне розростання лімфатичних елементів).

5. Кістковомозкова форма ХЛЛ:

Швидко прогресуюча панцитопенія;

Заміщення кісткового мозку (тотальне або часткове) зрілими лімфоцитами);

Лімфовузли і селезінка не збільшені.

6. ХЛЛ, ускладнений цитолизом:

Характерний гемоліз і анемія (підвищення білірубіну, ретикулоцитоз);

Пряма проба Кумбса при імунної формі;

Тромбоцитопенія (при високому або нормальному вмісті мегакаріоцитів в кістковому мозку, виявляється краще в трепанате).

7. Пролімфоцітарний форма:

Переважають пролімфоціти (в мазках крові в пухлинних клітинах велика, чітка нуклеоламі);

Помірне збільшення периферичних лімфовузлів;

Моноклональна гиперпродукция імуноглобулінів (зазвичай IgM).

8. ХЛЛ, що протікає з парапротеїнемією:

Звичайна клінічна картина ХЛЛ;

Моноклональна М - або G - гаммапатія (в першому випадку - хвороба Вальденстрема);

Підвищення в'язкості крові.

9. Волосатоклеточная форма:

Морфологія клітин: гомогенне ядро, нагадує бласти і широка фестончатими цитоплазма, обривчасті, що має паростки, що нагадують ворсинки, волоски. Характерна яскрава дифузна реакція на кислу фосфатазу;

Нормальні розміри лімфовузлів;

Перебіг різне (іноді роками немає прогресії).

Інфільтрація глибоких шарів форми шкірної клітковини;

Картина крові: лейкоцитоз, нейтропенія, анемія.

Загальні принципи лікування ХЛЛ

На ранніх стадіях захворювання, при невеликому лейкоцитозі в межах 20-30 * '10 9 / л, цитостатична терапія не проводітся.Показанія до початку цитостатичної терапії ХЛЛ:

1) наявність загальних симптомів: втома, пітливість, зниження маси тіла;

2) анемія або тромбоцитопенія, зумовлена інфільтрацією кісткового мозку лейкемічні клітинами;

3) аутоімунна анемія або тромбоцитопенія;

4) масивна лімфаденопатія або спленомегалія, що створює компресійні проблеми;

5) велика кількість лімфоцитів в крові (більше 150 * '10 9 / л);

6) подвоєння абсолютного числа лімфоцитів в крові менш ніж за 12 міс .;

7) збільшена схильність бактеріальним інфекціям;

8) масивна лімфоцитарна інфільтрація кісткового мозку (більш 80% лімфоцитів в миелограмме);

9) наявність комплексних хромосомнихаберацій;

10) просунута стадія хвороби: III-IV по Rai.

Хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран) 0,1 - 0,2 мг / кг на добу при збільшенні лімфовузлів і селезінки.

Циклофосфан - 2 мг / кг в день. При ХЛЛ, резистентном до Лейкераном, а також при наростанні лейкоцитозу, значному збільшенні лімфовузлів або селезінки.

Стероїдні гормони - швидке збільшення лімфовузлів, зняття інтоксикації, поліпшення самопочуття, нормалізації температури. Однак, терапія препаратами цього ряду вельми небезпечна через можливих ускладнень.

Флюдарабін (флюдар), пентостатином, кладрібін.Относятся до групи пуринових нуклеозидів. Препарати вбудовуються в ДНК і РНК замість аденозину. Гальмує ряд ферментів, необхідних для синтезу ДНК і РНК.

Лікування флюдарабін перевершує окремі препарати і схеми поліхіміотерапії. Тому говорять навіть про нову, флюдорабіновой ері в терапії ХЛЛ. Призначають внутрішньовенно одномоментно або крапельно протягом 30 хвилин по 25 мг / м 2 5 днів поспіль кожні 28 днів. Алопеція у розвивається 2% хворих. Препарат нефротоксічен, при кліренсі 30 мл / хв не призначається. Найбільш частий побічний ефект - мієлосупресія (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Променева терапія проводиться при:

Вираженому збільшенні лімфовузлів, умовах цитопенії;

Або при високому рівні лейкоцитів і тромбоцитопенії;

Значних розмірах селезінки;

Лейкемоідной інфільтрації в області нижніх стовбурів.

Разова доза 1.5 - 2 гр. Суммарнаягр. При деструкції хребця до 25 гр.

Спленектомія. Показаннями може бути виражена спленомегалія і цитопения; - гігантська селезінка, швидке зростання її, інфаркти, наполеглива біль.

Лейкоферез виконують при збільшенні лейкоцитів і низьку ефективність медикаментозного лікування (часто ефективний і при тромбоцитопенії і агранулоцитозе).

Плазмаферез проводиться при підвищеній в'язкості, обумовленої секрецією JgM і JgG; полиневритах (часто обумовлених імунними комплексами).

Пересадка кісткового мозку

Показана при неефективності терапії флюдарабін.

Більшість хворих ХЛЛ живуть 3-5 років після постановки діагнозу. При повільному плині захворювання, що почалося у літніх тривалість життя близько 10 років.

Ознаки несприятливого прогнозу:

множинні хромосомні аберації,
швидке прогресування захворювання,
виражені аутоімунні реакції,
молодий вік.

Гострий лімфобластний лейкоз (гострий лімфолейкоз), який є найбільш частим онкологічним захворюванням у дітей, також вражає і дорослих будь-якого віку. Злоякісна трансформація і неконтрольована проліферація аномально диференційованих, довго живуть гемопоетичних клітин-попередників призводить до появи циркулюючих владних клітин, заміщення нормального кісткового мозку злоякісними клітинами і потенційної лейкемической інфільтрацією центральної нервової системи і абдомінальних органів. Симптоми включають стомлюваність, блідість, інфекції, схильність до кровотеч і підшкірним крововиливів. Вивчення мазка периферичної крові і кісткового мозку зазвичай досить для встановлення діагнозу. Лікування включає комбіновану хіміотерапію для досягнення ремісії, інтратекального хіміотерапію для профілактики ураження центральної нервової системи та / або опромінення голови при внутрішньомозкової лейкемической інфільтрації, консолидационную хіміотерапію з трансплантацією стовбурових клітин або без неї і підтримуючу терапію протягом 1 -3 років для профілактики рецидиву захворювання.

Код за МКХ-10

C91.0 Гострий лімфобластний лейкоз

Рецидиви гострого лімфобластного лейкозу

Лейкозні клітини можуть повторно з'явитися в кістковому мозку, центральної нервової системи або яєчках. Костномозговой рецидив найбільш небезпечний. Хоча друга лінія хіміотерапії може індукувати повторну ремісію у 80-90% дітей (30-40% дорослих), наступні ремісії зазвичай короткі. Тільки невелика частина хворих з пізнім кісткомозкові рецидивом досягає тривалої повторної ремісії без захворювання або лікування. При наявності HLA-сумісного сиблинга трансплантація стовбурових клітин є найкращим шансом на тривалу ремісію або лікування.

При виявленні рецидиву в центральній нервовій системі лікування включає інтратекально введення метотрексату (з цитарабіном і глюкокортикоїдами або без них) двічі на тиждень до зникнення всіх симптомів хвороби. Внаслідок високої ймовірності системного поширення бластних клітин більшість режимів включають системну реіндукціонную хіміотерапію. Роль тривалого використання інтратекальної терапії або опромінення центральної нервової системи неясна.

Тестикулярний рецидив може проявлятися безболісним щільним збільшенням яєчка або може бути виявлений при біопсії. При клінічно явному односторонньому ураженні яєчка необхідно провести біопсію другого яєчка. Лікування полягає в променевої терапії уражених яєчок і застосуванні системної реіндукціонной терапії, як і при ізольованому рецидиві в центральній нервовій системі.

Лікування гострого лімфобластного лейкозу

Протокол лікування гострого лімфобластного лейкозу включає 4 фази: індукція ремісії, профілактика ураження центральної нервової системи, консолідація або інтенсифікація (після ремісії) і підтримання ремісії.

Ряд режимів надають особливого значення раннього застосування інтенсивної багатокомпонентної терапії. Режими індукції ремісії передбачають щоденний прийом преднізолону, щотижневе введення вінкристину з додаванням антрацикліну або аспарагі-називаються. Інші препарати і комбінації, які застосовуються на ранніх етапах лікування, включають цитарабін і етопозид, а також циклофосфамід. Деякі режими містять середні або високі дози метотрексату внутрішньовенно з лейковоріном, застосовуваним з метою зниження токсичності. Комбінації і дози препаратів можуть модифікуватися в залежності від наявності факторів ризику. Алогенна трансплантація стовбурових клітин рекомендується в якості консолідації при Ph-позитивному гострий лімфобластний лейкоз або при другому або наступному рецидиві або ремісії.

Мозкові оболонки є важливою локалізацією ураження при гострому лімфобластний лейкоз; при цьому профілактика і лікування можуть включати інтратекально введення високих доз метотрексату, цита-рабина і глюкокортикоїдів. Може знадобитися опромінення черепних нервів або всього головного мозку, ці методи часто використовуються у хворих з високим ризиком ураження центральної нервової системи (наприклад, висока кількість лейкоцитів, високий рівень лактатде-гідрогенази в сироватці, В-клітинний фенотип), але в останні роки їх поширеність знизилася.

Більшість режимів включають підтримуючу терапію метотрексатом і меркаптопурином. Тривалість терапії зазвичай становить 2,5-3 роки, але може бути коротше при режимах, більш інтенсивних в ранніх фазах і при В-клітинних (L3) гострих лімфобластний лейкозах. У хворих з тривалістю ремісії 2,5 року ризик виникнення рецидиву після припинення терапії становить менше 20%. Зазвичай рецидив реєструється протягом року. Таким чином, якщо вдається припинити лікування, більшість хворих виліковуються.

MKБ 10 або міжнародна класифікація всіх захворювань 10 скликання має в собі практично всі короткі позначення відомих патологій, в тому числі й онкологічних. Лейкоз коротко по МКБ 10 має дві точні кодування:

С91- Лімфоїдна форма.
С92- Мієлоїдна форма або мієлолейкоз.

Але також потрібно враховувати і характер захворювання. Для позначення використовують підгрупу, яка пишеться після крапки.

лімфолейкоз

Кодування	лімфоїдний лейкоз
C 91.0	Гострий лімфобластний лейкоз при Т або В клітин попередників.
C 91.1	Лімфоплазматіческая форма, Синдром Ріхтера.
C 91.2	Підгострий лімфоцитарний (в даній час код не використовується)
C 91.3	Пролімфоцітарний В-клітинний
C 91.4	Волосатоклітинний і лейкемічний ретикулоендотеліоз
C 91.5	Т-клітинна лімфома або лейкемія дорослих з параметром HTLV-1-асоційована. Варіанти: Тліючий, гострий, лімфоматоідний, тліючий.
C 91.6	Пролімфоцітарний T-клітинний
C 91.7	Хронічний з великих зернистих лімфоцитів.
C 91.8	Зрілий B-клітинний (Беркітта)
C 91.9	Неутонченная форма.

мієлолейкоз

Включає в себе гранулоцитарний і мієлогенна.

коди	мієлоїдний лейкоз
C 92.0	Гострий мієлобластний лейкоз (ГМЛ) з низьким показником диференціювання, а також форма з дозріванням. (AML1 / ETO, AML M0, AML M1, AML M2, AML з t (8; 21), AML (без FAB класифікації) БДУ)
З 92.1	Хронічна форма (ХМЛ), BCR / ABL-позитивний. Філадельфійська хромосома (Ph1) позитивна. t (9: 22) (q34; q11). З бластним кризом. Винятки: некласифікованих мієлопроліферативному захворювання; атиповий, BCR / ABL-негативний; Хронічний мієломоноцитарний лейкоз.
C 92.2	Атиповий хронічний, BCR / ABL-негативний.
З 92.3	Мієлоїдна саркома в якій новоутворення складається з незрелиз атипових мелеоілних клітинок. Також в неї входить гранулоцитарних саркома і хлорома.
C 92.4	Гострий лейкоз проміелоцітарний з параметрами: AML M3 і AML M3 з t (15; 17).
З 92.5	Гострий мієломоноцитарний з параметрами AML M4 і AML M4 Eo з inv (16) or t (16; 16)
C 92.6	З 11q23-аномалією і з варіацією MLL хромосоми.
З 92.7	Інші форми. Виняток - гіпереозінофільний синдром або хронічний еозинофільний.
C 92.8	З многолинейной дисплазією.
З 92.9	Неутонченние форми.

причини

Нагадаємо, що точної причини через що відбувається розвиток раку крові не відомо. Саме тому лікарям, так складно боротися з цією недугою і запобігати його. Але є ряд факторів, які можуть збільшувати шанс виникнення онкології червоної рідини.

підвищена радіація
Екологія.
Погане харчування.
Ожиріння.
Надмірне вживання лікарських засобів.
Зайва вага.
Куріння, алкоголь.
Шкідлива робота, пов'язана з пестицидами і хімічними реагентами, які можуть впливати на кровотворну функцію.

Симптоми і аномалії

Анемія виникає в результаті пригнічення еритроцитів через що кисень до здорових клітин доходить не в повному обсязі.
Сильні і часті головні болі. Починається з 3 стадії, коли виникає інтоксикація через злоякісної пухлини. Також може бути результатом запущеної анемії.
Постійна застуда і інфекційні та вірусні захворювання з тривалим періодом. Буває, коли здорові лейкоцити замінюються на атипові. Вони не виконують свою функцію і організм стає менш захищеним.
Біль в суглобах і ломка.
Слабкість, стомлюваність, сонливість.
Систематична субфебрильна температура без причини.
Зміна запаху, смаків.
Втрата ваги і апетиту.
Довгі кровотечі при зниженні кількість тромбоцитів в крові.
Хворобливість запалення лімфатичних вузлів по всьому тілу.

діагностика

Точний діагноз можна поставити, тільки після проведення ретельного обстеження і здачі певного переліку аналізів. Найчастіше людей ловлять на аномальних показниках при біохімічному і загальному аналізі крові.

Для більш точного діагнозу роблять пункцію кісткового мозку з тазової кістки. Пізніше клітини відправляють на біопсію. Також лікар-онколог проводить повний оглянь тіла: МРТ, УЗД, КТ, рентген, для виявлення метастазів.

Лікування, терапія і прогноз

Основним типом лікування використовується хіміотерапія, коли в кров вводять хімічні отрути, які спрямовані на знищення аномальних клітин крові. Небезпека і малоефективність даного типу лікування в тому, що також знищуються і здорові клітини крові, яких і так мало.

При виявленні первинного вогнища, лікар може призначити хімію для повного знищення кісткового мозку в даній зоні. Після проведення процедури також можуть проводити і опромінення для знищення залишків ракових клітин. У процесі відбувається пересадка стовбурових клітин від донора.

Код за МКХ-10

C92.0 Гострий мієлоїдний лейкоз

Симптоми і діагностика гострого мієлобластний лейкозу

Гострий лейкоз проміелоцітарний є особливо важливим підтипом і становить 10-15% всіх випадків гострого мієлобластний лейкозу. Він зустрічається у наймолодший групи хворих (медіана віку 31 рік) і переважно в конкретної етнічної групи (латиноамериканці). Цей варіант часто дебютує порушенням згортання крові.

Лікування гострого мієлобластний лейкозу

При гострому промієлоцитарному лейкозі (ОПЛ) і деяких інших варіантах гострого мієлобластний лейкозу на момент постановки діагнозу може бути присутнім дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВС), які згубно в результаті вивільнення лейкозних клітинами прокоагулянтов. При гострому промієлоцитарному лейкозі з транслокацией t (15; 17) застосування АТ-РА (трансретіноевая кислота) сприяє диференціювання бластних клітин і корекції дисемінованоговнутрішньосудинного згортання протягом 2-5 днів; в поєднанні з даунорубіцином або ідарубіцином цей режим може індукувати ремісію у 80-90% хворих з довготривалою виживання 65-70%. Триоксид миш'яку також ефективний при гострому промієлоцитарному лейкозі.

Хронічний лімфолейкоз - це захворювання онкологічної природи, при якому спостерігається накопичення атипових В-лімфоцитів в печінці, кістковому мозку, лімфовузлах, селезінці і периферичної крові. На початку свого розвитку проявляється як лимфоцитоз, поступово отримуючи додаткові симптоми. Внаслідок зниження імунітету пацієнти нерідко страждають від різного роду інфекцій. Також виникає підвищена кровоточивість і петехіальні крововиливи.

Більшість фахівців сходяться на думці, що основною причиною розвитку лимфолейкоза виступає спадкова схильність

Прогресування хронічного лімфолейкозу супроводжується наступними змінами лімфатичних вузлів:

На шиї і в районі пахв лімфовузли збільшуються в розмірах.
Уражаються вузли середостіння і черевної порожнини.
Лімфовузли пахової області уражаються в останню чергу. При пальпації відзначається їх рухливість і висока щільність.

При розвитку хронічного лімфолейкозу розміри вузлів можуть досягати 5-7 сантиметрів, представляючи собою помітний косметичний дефект.

З огляду на сильного збільшення печінки, селезінки і лімфовузлів розташовані поблизу органи піддаються здавлення, що призводить до розвитку функціональних порушень в їх роботі.

Основні симптоми хронічного лімфолейкозу:

хронічна втома;
сильна стомлюваність;
загальне зниження працездатності;
порушення сну;
запаморочення.

При протіканні в прихованій формі захворювання може бути виявлено випадково, при дослідженні крові. Як правило, про розвиток недуги свідчить збільшення лімфоцитів (до 85-90%). При цьому еритроцити і тромбоцити мають нормальний рівень. У рідкісних випадках у пацієнтів може розвиватися тромбоцитопенія.

При запущених формах недуги можливі такі клінічні прояви:

підвищене потовиділення в нічний час;
зниження маси тіла;
незначний підйом температури.

Як правило, у пацієнтів спостерігається зниження напруженості імунітету, приводить до частого розвитку уретритів, циститів, захворювань вірусної і бактерійної природи. Навіть невелика рана може загноїтися, а в жировій клітковині нерідко виникають гнійники.

Важливо! Саме інфекційні захворювання можуть привести до розвитку летального результату при лімфолейкозі.

Досить часто на тлі недуги розвивається пневмонія, яка викликає порушення вентиляції легень через спадання легеневої тканини. Ще одним ускладненням хронічного лімфолейкозу є ексудативний плеврит, який може привести до здавлення або розриву лімфатичного протоку, розташованого в грудній клітці.

Нерідко у пацієнтів з лімфолейкоз розвивається генералізований оперізувальний лишай.

Більш рідкісними ускладненнями є:

зниження слуху;
інфільтрація лімфоцитами нервових корінців, оболонок мозку і мозкової речовини;
виникнення шумів у вухах.

Можливо переродження лимфолейкоза в синдром Ріхтера, званий дифузійної лімфомою. В останньому випадку спостерігається швидке зростання лімфовузлів з поширенням патологічного процесу на органи, які не відносяться до лімфатичної системи. До розвитку даної стадії лимфолейкоза доживає всього 5-6% пацієнтів. Смерть настає в результаті розвитку внутрішніх кровотеч, анемії, виснаження хворого і ускладнень, викликаних інфекціями. Можливо також розвиток гострої ниркової недостатності внаслідок інфільтрації лімфоцитами тканини нирок.

діагностика

При хронічному лімфолейкозі слід зробити аналіз крові для виявлення кількості лімфоцитів в крові, збільшення яких призводить до розвитку захворювання

У переважній більшості випадків хвороба виявляється абсолютно випадково. Як правило, це відбувається при проходженні обстеження з приводу інших захворювань. У деяких випадках лімфолейкоз виявляється при проведенні планового огляду.

Встановити точний діагноз вдається в результаті комплексної діагностики, яка включає в себе наступні етапи:

вислуховування скарг пацієнта і збір анамнезу;
огляд;
розшифровка картини крові при хронічному лімфолейкозі і результатів процедури іммунофенотіпірованія.

Основний критерій для постановки діагнозу «хронічний лімфолейкоз» - це збільшення кількості лімфоцитів в крові. Також фахівці досліджують імунофенотип лімфоцитів.

В ході лабораторної діагностики вдається виявити наявність наступних відхилень від норми:

лімфоцити мають збільшені розміри;
присутні тіні Гумпрехта;
присутні малі В-лімфоцити;
виявляються атипові лімфоцити.

Стадія захворювання визначається в результаті досліджень лімфовузлів. Для складання плану лікування необхідно проведення цитогенетичної діагностики. Якщо у фахівця виникають підозри на розвиток лімфоми, то пацієнта направляють на біопсію. Можливе проведення стернальной (з грудини) пункції кісткового мозку.

Класифікація

З огляду на морфологічні ознаки і симптоматику захворювання, а також його швидкість розвитку і реакцію на терапію, виділяють кілька форм даної хвороби:

Хронічний лімфолейкоз, що характеризується доброякісним перебігом. При цьому захворюванні хворий протягом тривалого часу перебуває в задовільному стані. Кількість лейкоцитів в крові повільно зростає. Після постановки діагнозу лімфовузли можуть залишатися в нормі протягом десятиліть, причому пацієнти ведуть звичний спосіб життя, зберігаючи працездатність.
Пухлинна форма. Характеризується вираженим збільшенням лімфовузлів на фоні різко вираженого лейкоцитозу.
Класична форма. Також називається прогресуючою. На відміну від повільно розвивається доброякісної форми, симптоми даної патології наростають протягом кількох місяців. Паралельно з погіршенням стану пацієнта відбувається збільшення лімфовузлів.
Кістковомозкова форма. Характеризується прогресуючою цитопенії. Лімфатичні вузли, селезінка та печінка при хронічному лімфолейкозі даного типу не збільшені.
Т-клітинна форма. Дуже рідкісне захворювання, яке розвивається лише в 5% випадків. Супроводжується інфільтрацією дерми і характеризується швидким прогресуванням.
Волосатоклітинний лейкоз. Лімфовузли не збільшені, але виявляється спленомегалія і цитопения. Дослідження клітинної структури під мікроскопом показує наявність в цитоплазмі лімфоцитів характерних обривів, а також паростками як ворсинок по краях.
Лімфолейкоз зі збільшенням селезінки. Найбільш яскравим симптомом патології виступає збільшення в розмірах даного органу.
Пролімфоцітарний форма. У лімфоцитах, взятих з кісткового мозку і крові, лімфовузлів і селезінки, виявляється зміст нуклеол (ядерець), яких в нормі зрілі клітини не містять.
Лімфолейкоз з парапротеїнемією. Симптоматика є схожою з вищеописаними недугами. В якості додаткового ознаки виступає моноклональна G- або М-гаммапатія.

Залежно від ступеня прояву розрізняють три стадії даного захворювання:

Початкова. Не має клінічних симптомів і виявляється в ході випадкової діагностики.
Розгорнутих клінічних проявів.
Термінальна. Хвороба знаходиться на запущеній стадії і нерідко призводить до летального результату.

особливості лікування

Доза і схема терапії визначаються індивідуально в залежності від стану пацієнта

Лікування хронічного лімфолейкоз проводиться в залежності від стадії захворювання і стану здоров'я пацієнта. Наприклад, якщо хвороба знаходиться на початковій стадії і не має будь-яких проявів, то лікарі обирають тактику вичікування. Вона передбачає проходження обстежень кожні три місяці. Лікування не проводиться до тих пір, поки перебіг хвороби не почне посилюватися. У патології може бути відсутнім розвиток протягом десятиліть.

Приводом для призначення терапії є збільшення кількості лейкоцитів мінімум в два рази протягом короткого періоду (до 6 місяців). В такому випадку пацієнту найчастіше призначається хіміотерапія, що припускає поєднання наступних препаратів:

флударабін;
ритуксимаб;
Циклофосфамід.

У тому випадку, якщо хронічний лімфолейкоз продовжує прогресувати, пацієнту призначається велика кількість гормональних засобів і починається підготовка до операції з пересадки кісткового мозку.

Проведення хіміотерапії і хірургічного втручання в літньому віці є небезпечним. Тому таким пацієнтам призначають монохіміотерапією (Хлорамбуцил) або поєднують цей препарат з ритуксимабом.

прогноз

На даний момент немає жодного випадку повного одужання від хронічного лімфолейкоз, однак можливе досягнення тривалої ремісії.

Прогноз виживання залежить від ряду факторів, серед яких вік пацієнта, стать, стан здоров'я, своєчасність діагностування захворювання і т. Д. Як правило, ступінь виживання може варіюватися в досить широких межах - від кількох місяців до кількох десятиліть.

Хвороба характеризується певною непередбачуваністю. У ряді випадків пацієнти з сприятливим прогнозом вмирали від ускладнень даного захворювання.

Сподобалася стаття? поділіться їй

Версія для друку