Гостра ниркова недостатність код по Мкб 10. Гостра ниркова недостатність. Індикатори ефективності лікування
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Архів - Клінічні протоколиМОЗ РК – 2010 (Наказ №239)
Гостра ниркова недостатність неуточнена (N17.9)
Загальна інформація
Короткий опис
Гостра ниркова недостатність(ГНН) - неспецифічний синдром, що розвивається внаслідок гострої транзиторної або незворотної втрати гомеостатичних функцій нирок, обумовленої гіпоксією ниркової тканини з подальшим переважним ушкодженням канальців та набряком інтерстиціальної тканини. Синдром проявляється наростаючою азотемією, електролітним дисбалансом, декомпенсованим метаболічним ацидозом та порушенням здатності до виділення води Тяжкість клінічної картиниГНН визначається співвідношенням між ступенями залучення в патологічний процес канальців, проміжної тканини та клубочків.
Протокол"Гостра ниркова недостатність"
МКБ-10:
N17 Гостра ниркова недостатність
N17.0 Гостра ниркова недостатність з тубулярним некрозом
N17.1 Гостра ниркова недостатність із гострим кортикальним некрозом
N17.2 Гостра ниркова недостатність з медулярним некрозом
N17.8 Інша гостра ниркова недостатність
N17.9 Гостра ниркова недостатність неуточнена
Класифікація
1. Преренальні причини.
2. Реальні причини.
3. Постренальні чинники.
Протягом ГНН виділяють 4 стадії: преданурическую, олигоанурическую, поліуричну та відновлювальну.
Діагностика
Діагностичні критерії
Скарги та анамнез:гостра кишкова інфекція, гіповолемія, рідкий стілецьблювання, зниження діурезу.
Фізичне обстеження:блідість шкірних покривівта слизових оболонок, олігоанурія, набряковий синдром, артеріальна гіпертензія.
Лабораторні дослідження:гіперазотемія, гіперкаліємія, зниження показників червоної крові.
Інструментальні дослідження:УЗД органів черевної порожнинита нирок – збільшення розмірів нирок, гепатомегалія, асцит. Рентгенографія органів грудної клітки- Плеврит, ознаки кардіопатії.
Показання для консультації фахівців:
Гастроентеролог – диспепсичні розлади;
Кардіолог – порушення ЕКГ, артеріальна гіпертензія;
Окуліст – для оцінки змін судин сітківки;
Невропатолог – уремічна енцефалопатія;
Лор-лікар – зупинка носової кровотечі, санація інфекції носоглотки та порожнини рота;
Інфекціоніст – вірусні гепатити, зоонози.
Перелік основних додаткових діагностичних заходів:
3. Біохімія крові (розгорнута).
4. Коагулограма.
6. Бак. посів сечі 3-х разів.
7. HBsAg, RW, ВІЛ.
8. ІФА на маркери вірусних гепатитів.
9. Дослідження крові попри всі види зоонозів.
10. Копрограма.
11. Бак. посів калу 3-х кратно.
12. Комп'ютерна томографіянирок.
13. Аналіз сечі за Зимницьким.
14. УЗД органів черевної порожнини та нирок.
16. Рентгенографія органів грудної клітки.
17. Група крові, резус належності.
До екстреної госпіталізації:ОАК, ОАМ, біохімія крові, УЗД нирок.
Диференціальний діагноз
Диференціальна діагностика функціональної та органічної ГНН, диференційна діагностикаГНН з гострою декомпенсацією латентно протікає ХНН.
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Тактика лікування
Цілі лікування:ліквідація симптомів гострої ниркової недостатності, відновлення діурезу, ацидозу, електролітних порушень, корекція ниркової анемії та артеріальної гіпертензії.
Немедикаментозне лікування:режим щадний, стіл 16, 7, гемодіаліз, гемосорбція, плазмаферез.
6. Вугілля активоване, таблетки 250 мг №50.
7. Кальцію глюконат 10% - 5,0 №10.
15. Епоетин, порошок 1000 МО 100-150 МО/кг/тиждень (рекормон).
16. Етамзилат, розчин для ін'єкцій 12,5%-2,0 №10 (дицинон).
21. Полігідроксіетилкрохмаль, розчин для внутрішньовенного введення 60 мг/мл - 250,0 №3 (рефортан, стабізол).
27. Папаверин, розчин для ін'єкцій 2%-1,0 №10.
28. Дротаверин, розчин для ін'єкцій 40 мг/2 мл в ампулах №10 (но-шпа).
29. Платифіліну гідротартрат, розчин для ін'єкцій 0,2%-1,0 в ампулах №10.
30. Корглікон розчин для ін'єкцій 0,06%-1,0 №10.
38. Амінофілін, розчин для ін'єкцій 2,4%-5,0 №10 (еуфілін).
46. Кислота аскорбінова, розчин для ін'єкцій 10%-2,0 №10 (вітамін С).
47. Піридоксин, розчин для ін'єкцій 1%-1,0 №10 (піридоксину гідрохлорид).
49. Токоферолу ацетат, масляний р-рв ампулах 10%-1,0 №10 (вітамін Е, етовіт).
Профілактичні заходи:усунення причин ГНН.
Подальше ведення:спостереження 3-6-12 місяців у дитячого нефролога, звільнення від профілактичних щеплень протягом 3 років.
Перелік основних та додаткових медикаментів:
1. Діазепам, розчин 10 мг на добу. (Валіум, седуксен, реланіум, брюзепам, сибазон).
2. Кисень для інгаляцій (медичний газ).
3. Кетопрофен розчин 100 мг на добу. (Кетонал, кетопрофен).
4. Парацетамол, таблетки 500 мг на добу.
5. Преднізолон, розчин 30 мг/мл/добу.
6. Вугілля активоване, таблетки 250 мг, №50.
7. Кальцію глюконат 10% - 5,0 №10.
8. Амоксицилін+клавуланова кислота, таблетки 375 мг №30 (амоксиклав, аугментин).
9. Цефазолін, порошок для приготування. ін'єк. розчину 1000 мг/сут. (Кефзол, цефзол).
10. Цефуроксим, порошок для приготування. ін'єк. розчину 750 мг (зінацеф).
11. Цефтріаксон, порошок для приготування. ін'єк. розчину 1000 мг/сут. (Роцефін).
12. Ко-тримоксазол, таб. 480 мг/добу. (Бактрім, бісептол).
13. Піпемідінова кислота, таб. 400 мг №30 (палін, уротрактин, піпемідин, пімідель).
14. Флуконазол, капсули 50 мг на добу. (Дифлюкан, мікосист).
15. Епоетин, порошок 1000 МО, 100-150 МО/кг/тиждень (рекормон).
16. Етамзилат, розчин для ін'єкцій 12,5%-2,0 №10 (дицинон).
17. Діпіридамол, таб. 25 мг №90 (курантил, персантин).
18. Надропарин кальцій, розчин для ін'єкцій 0,3 №10 (фраксипарин).
19. Полівідон, розчин у флаконах 6%-200,0 №3 (гемодез).
21. Полігідроксіетилкрохмаль, розчин для внутрішньовенного введення 60 мг/мл-250,0 №3 (рефортан, стабізол).
22. Альбумін, розчин 5%, 10%, 20% №3.
23. Атенолол, таб. 50 мг на добу. (Атенова, атенол, атенолан).
24. Ніфедипін, таб. 10 мг/добу. (Адалат, кордафен, кордипін, ніфекард).
25. Амлодіпін, таб. 5 мг на добу. (Норваск, стамло).
26. Еналаприл, таб. 10 мг/добу. (Енап, Енам, Едніт, Ренітек, Берліприл).
27. Папаверин, розчин для ін'єкцій 2% - 1,0 №10.
28. Дротаверин, розчин для ін'єкцій 40 мг/2 мл в ампулах, №10 (но-шпа).
29. Платифіліну гідротартрат, розчин для ін'єкцій 0,2% - 1,0 в ампулах, №10.
30. Корглікон розчин для ін'єкцій 0,06%-1,0 №10.
31. Дігоксін, таб. 62,5 мкг/добу. (Ланікор).
32. Допамін, розчин для ін'єкцій в ампулах 0,5%-5,0/добу. (Дофаміна).
33. Фуросемід, таб. 40 мг/добу. (Лазікс).
34. Фамотідін, таб. 20 мг/добу. (Фамосан, гастросидин, квамател).
35. Оральні регідратаційні солі, порошок у пакетиках/добу. (Регідрон).
36. Ліофілізовані бактерії, ліофілізований порошок у флаконах по 3 та 5 доз, капсули (лінекс, біфідумбактерин, лактобактерин, біфікол, біоспорин).
37. Стерильний концентрат продуктів обміну кишкової мікрофлори, краплі для вживання (хілак форте).
38. Амінофілін, розчин для ін'єкцій 2,4% - 5,0 №10 (еуфілін).
39. Комплекс амінокислот для парентерального харчування, розчин для інфузій 250,0 №3 (інфезол).
40. Апротинін, розчин для ін'єкцій та інфузій 100 ЕІК в ампулах по 5 мл №20 (гордокс, контрикал).
41. Натрію хлорид, розчин для ін'єкцій 0,9%-500,0/добу.
42. Вода для ін'єкцій, розчин для ін'єкцій 1 мл, 2 мл, 5 мл/добу.
44. Калію хлорид, розчин для ін'єкцій 4%-10,0/добу.
45. Натрію гідрокарбонат, порошок/добу.
46. Кислота аскорбінова, розчин для ін'єкцій 10% - 2,0 №10 (вітамін С).
47. Піридоксин, розчин для ін'єкцій 1% - 1,0 №10 (піридоксину гідрохлорид).
48. Тіамін, розчин для ін'єкцій 5% - 1,0 №10 (тіаміну хлорид).
49. Токоферолу ацетат, масляний розчин в ампулах 10% - 1,0 №10 (вітамін Е, етовіт).
50. Фолієва кислота, таб. 1 мг №90.
51. Ціанкобаламін, розчин для ін'єкцій 200 мкг, №10.
Індикатори ефективності лікування:
Відсутність ознак ГНН;
відновлення самостійного діурезу;
Нормалізація концентрації азотистих шлаків крові;
Відсутність ацидозу;
Нормалізація артеріального тиску;
Цільовий рівень гемоглобіну та гематокриту.
Госпіталізація
Показання для госпіталізації:гіперазотемія, гіперкаліємія, метаболічний ацидоз. Госпіталізація екстрена.
Інформація
Джерела та література
- Протоколи діагностики та лікування захворювань МОЗ РК (Наказ №239 від 07.04.2010)
- 1. Наумова В.І., Папаян О.В. Ниркова недостатність у дітей. – Л.: Медицина, 1991. – 288 с.: іл. - (Б-ка практич. лікаря). 2. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клінічна нефрологія дитячого віку. - Посібник для лікарів. - СОТИС, Санк-Петербург. – 1997.
Інформація
Список розробників:
Прикріплені файли
Увага!
- Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
- Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
- Вибір лікарських засобівта їх дозування, має бути обумовлено з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
- Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2014
Нефрологія
Загальна інформація
Короткий опис
Експертною порадою
РДП на ПХВ «Республіканський центр
розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я
і соціального розвитку
Гостра ниркова недостатність (ГНН)- синдром, який розвивається внаслідок швидкого (години-дні) зниження швидкості клубочкової фільтрації, що призводить до накопичення азотистих (включаючи сечовину, креатинін) та неазотистих продуктів метаболізму (з порушенням рівня електролітів, кислотно-лужної рівноваги, об'єму рідини), що екскретуються нирками.
У 2004 р. АDQI (Ініціатива щодо поліпшення якості гострого діалізу) запропоновано концепцію «гострого ниркового ушкодження» (ОПП), яка замінила термін «гостра ниркова недостатність» та класифікація, що отримала назву RIFLE за першими літерами кожної з послідовно виділених стадій ОПП: ризик (Ri ушкодження (Injury), недостатність (Failure), втрата (Loss), термінальна хронічна ниркова недостатність (End stage renal disease) – таблиця 2 .
Цей термін та нові класифікації впроваджені з метою більш ранньої верифікації гострого ниркового ушкодження, ранньої ініціації замісної ниркової терапії (ЗПТ) при неефективності консервативних методів та запобігання розвитку тяжких форм. ниркової недостатностіз несприятливими наслідками.
I. ВВОДНА ЧАСТИНА:
Назва протоколу:Гостра ниркова недостатність (гостре ниркове ушкодження)
Код протоколу:
Код (коди) МКБ-10:
Гостра ниркова недостатність (N17)
N17.0 Гостра ниркова недостатність з тубулярним некрозом
Тубулярний некроз БДУ. гострий
N17.1 Гостра ниркова недостатність із гострим кортикальним некрозом
Кортикальний некроз БДУ. гострий. нирковий
N17.2 Гостра ниркова недостатність з медулярним некрозом
Медулярний (папілярний) некроз: БДУ. гострий. нирковий
N17.8 Інша гостра ниркова недостатність
N17.9 Гостра ниркова недостатність неуточнена
Скорочення, що використовуються в протоколі:
ANCA Антинейтрофільні антитіла
АNА Антинуклеарні антитіла
АТ Артеріальний тиск
АDQI Ініціатива щодо покращення якості гострого діалізу
AKIN Acute Kidney Injury Network – група з вивчення гострого ниркового ушкодження
LVAD Left Ventricular Assist Device
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes – Ініціатива щодо покращення глобальних результатів захворювань нирок
MDRD Modification Diet of Renal Disease
RVAD Right Ventricular Assist Device
БДУ Без додаткових уточнень
БРА-ІІ Блокатори рецептора ангіотензину-II
ГРС Гепаторенальний синдром
ГУС Гемолітико-уремічний синдром
ЖКК Шлунково-кишкова кровотеча
ЗПТ Замісна ниркова терапія
ІГД Інтермітуючий (періодичний) гемодіаліз
ШВЛ Штучна вентиляція легень
І-АПФ Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту
КІ-ОПП Контраст - індуковане ОПП
КЩС Кислотно-лужний стан
НПЗП Нестероїдні протизапальні препарати
гостра ниркова недостатність
гостре ниркове ушкодження
ОТН Гострий тубулярний некроз
ОТИН Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит
ОЦК Об'єм циркулюючий крові
ВІТ Відділення інтенсивної терапії
ПЗПТ Продовжена замісна ниркова терапія
ПГФ Продовжена вено-венозна гемофільтрація
ПВВГД Продовжений вено-венозний гемодіаліз
ПВВГДФ Продовжена вено-венозна гемодіафільтрація
СКФ Швидкість клубочкової фільтрації
RIFLE Ризик, пошкодження, недостатність, втрата, ТХНН
ТХПН Термінальна хронічна ниркова недостатність
ХНН Хронічна ниркова недостатність
ХБП Хронічна хворобанирок
ЦВД Центральний венозний тиск
ЕКМО Екстракорпоральна мембранна оксигенація
Дата розробки протоколу: 2014.
Користувачі протоколу:нефролог, лікар відділення гемодіалізу, лікар анестезіолог-реаніматолог, лікар загальної практики, терапевт, токсиколог, уролог.
Класифікація
Класифікація
Причини та класифікації ОПП
За основним механізмом розвиткуОПП поділяється на 3 групи:
Преренальна;
Ренальне;
Постренальне.
Малюнок 1.Класифікація основних причин ОПП
Преренальні причини
Малюнок 2 . Причини преренального гострого ниркового ушкодження
Морфологічна класифікаціязаснована на характері морфологічних змін та локалізації процесу:
Гострий тубулярний некроз;
Гострий кортикальний некроз;
Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит.
Залежно від величини діурезувиділяють 2 форми:
Олігуричну (діурез менше 500 мл/добу);
Неолігуричну (діурез понад 500 мл/добу).
Додатково розрізняють:
некатаболічна форма (щодобовий приріст сечовини крові менше 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л);
Гіперкатаболічна форма (щодобовий приріст сечовини крові понад 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л).
Оскільки у більшості хворих з підозрою на ОПН/ОПП відсутня інформація про вихідний стан функції нирок, базальний рівень креатиніну, співвіднесений до віку та статі пацієнта, розраховується за заданого рівня СКФ (75 мл/хв) за формулою MDRD з використанням запропонованої експертами ADQI (таб 1).
Розрахунковий базальний креатинін (ADQI зі скороченням) - Таблиця 1
|
Вік, років |
Чоловіки, мкмоль/л | Жінки, мкмоль/л |
| 20-24 | 115 | 88 |
| 25-29 | 106 | 88 |
| 30-39 | 106 | 80 |
| 40-54 | 97 | 80 |
| 55-65 | 97 | 71 |
| Старші 65 | 88 | 71 |
Класифікація ОПП за класами RIFLE (2004) - Таблиця 2
|
Класи |
Критерії щодо клубочкової фільтрації | Критерії щодо діурезу |
| Ризик | Scr* у 1,5 рази або ↓ КФ** на 25% | <0,5 мл/кг/час ≥6 часов |
| Пошкодження | Scr у 2 рази або ↓ КФ на 50% | <0,5 мл/кг/час ≥12 часов |
| Недостатність | Scr у 3 рази або ↓ КФ на 75% або Scr≥354 мкмоль/л з наростанням не менше 44,2 мкмоль/л | <0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов |
| Втрата ниркової функції | Стійка ОПП; повна втрата ниркової функції >4 тижні | |
| Термінальна ниркова недостатність | ТХПН>3міс | |
Scr*-креатинін сироватки крові, КФ**- клубочкова фільтрація
Таблиця 4. Стадії ОПП (KDIGO, 2012)
Діагностика
ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Перелік основних діагностичних заходів
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, які проводяться на амбулаторному етапі:
Після виписки зі стаціонару:
Загальний аналіз крові;
Загальний аналіз сечі;
Біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, калій, натрій, кальцій);
Визначення білка у сечі (кількісна проба);
УЗД нирок.
Додаткові діагностичні обстеження, які проводяться на амбулаторному етапі:
Біохімічний аналіз крові (білкові фракції, М-градієнт, кальцій загальний та іонізований, фосфор, ліпідний спектр);
Ревматоїдний фактор;
УЗДГ судин нирок;
УЗД органів черевної порожнини.
Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію:
Зважаючи на необ'ємність екстреної екстреної госпіталізації, достатньо даних про обсяг сечі, що виділяється (олігурія, анурія) та/або підвищення креатиніну, згідно діагностично критеріям пункту 12.3.
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
Біохімічний аналіз крові (креатинін сироватки крові, сечовина сироватки крові, калій, натрій, загальний білок сироватки крові та білкові фракції, АЛТ, АСТ, загальний та прямий білірубін, СРБ);
КЩС крові;
Коагулограма (ПВ-МНО, АЧТБ, фібриноген);
Загальний аналіз сечі (за наявності діурезу!);
УЗД нирок;
Примітки:
Усі ургентні надходження пацієнтів, плановані рентгенконтрастні дослідження, а також операційні втручання, повинні оцінюватися на предмет ризику розвитку ОПП;
Усі ургентні надходження повинні супроводжуватися аналізом сечовини, креатиніну та рівня електролітів;
При очікуваному розвитку ОПП пацієнт має бути оглянутий нефрологом протягом перших 12 годин, визначено показання до ЗПТ, прогноз, а пацієнт має бути направлений у багатопрофільний стаціонар з наявністю відділу екстракорпоральної гемокорекції.
Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
Аналіз сечі за Зимницьким;
Проба Реберга (добова);
добова альбумінурія/протеїнурія або відношення альбумін/креатинін, протеїн/креатинін;
Електрофорез білків сечі + М-градієнт сечі;
Екскреція калію, натрію, кальцію із сечею;
Добова екскреція сечової кислоти;
Аналіз сечі на Білок Бенс-Джонса;
Бактеріологічне дослідження сечі із визначенням чутливості збудника до антибіотиків;
Біохімічний аналіз крові (кальцій загальний та іонізований, фосфор, лактатдегідрогеназа, креатинфосфокіназа, ліпідний спектр);
Ревматоїдний фактор;
Імунологічні аналізи: ANA, ENA, a-DNA, ANCA, антифосфоліпідні антитіла, антитіла до кардіоліпінового антигену, фракції комплементу С3, С4, СН50;
Паратгормон;
Вільний гемоглобін у крові та в сечі;
Шизоцити;
Прокальцітонін крові;
УЗД сечового міхура;
Доплерографія судин нирок;
Рентгенографія органів грудної клітки;
огляд очного дна;
ТРУЗІ простати;
УЗД плевральних порожнин;
УЗД органів малого тазу;
КТ грудного сегмента, черевного сегмента, органів малого тазу (при підозрі на системне захворювання з поліорганним ураженням, при підозрі на паранеопластичну нефропатію для виключення новоутворень, метастатичних уражень; при сепсисі – з метою пошуку первинного джерела інфекції);
Осмолярність сечі; осмоляльність сечі;
Пункційна біопсія нирки (використовується при ОПП у складних діагностичних випадках, показана при ренальній ОПП неясної етіології, ОПП з тривалим більше 4 тижнів періодом анурії, ОПП, асоційованої з нефротичним синдромом, гострим нефритичним синдромом, дифузним ураженням легенів за типом некротизи);
Біопсія шкіри, м'язів, слизової прямої кишки, ясен – для діагностики амілоїдозу, а також з метою верифікації системного захворювання;
Електроеенцефалографія – за наявності неврологічної симптоматики;
ІФА на маркери вірусних гепатитів, С;
ПЛР на HBV-ДНК та HCV-РНК – для виключення вірус-асоційованої нефропатії;
Коагулограма 2 (РФМК, етаноловий тест, антитромбін III, функції тромбоцитів);
КТ/МРТ головного мозку;
МРТ грудного сегмента, черевного сегмента, органів малого тазу (при підозрі на системне захворювання з поліорганним ураженням, при підозрі на паранеопластичну нефропатію для виключення новоутворень, метастатичних поразок; при сепсисі - з метою пошуку первинного джерела інфекції);
Посів крові тричі на стерильність з обох рук;
Посів крові на гемокультуру;
Посіви з ран, катетерів, трахеостоми, зіва;
Фіброезофагогастродуоденоскопія - виключити наявність ерозивно-виразкового ураження через високий ризик шлунково-кишкової кровотечі при використанні антикоагулянтів під час ЗПТ; виключити новоутворення за підозри на паранеопластичний процес;
Колоноскопія - виключити наявність ерозивно-виразкового ураження через високий ризик кишкової кровотечі при використанні антикоагулянтів під час ЗПТ; виключити новоутворення за підозри на паранеопластичний процес.
Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:
Збір скарг та анамнезу, даних щодо контакту з токсичною речовиною;
Дані про гідробаланс, діурез;
Фізикальний огляд;
Вимірювання АТ, корекція АТ, згідно з клінічним протоколом «Артеріальна гіпертензія».
Надання невідкладної допомоги при набряку легень згідно з клінічним протоколом.
Діагностичні критерії***:
Скарги загальні:
Зменшення об'єму сечі, що виділяється, або відсутність сечі;
Периферичні набряки;
Задишка;
Сухість в роті;
Слабкість;
Нудота блювота;
Відсутність апетиту.
Скарги специфічні- Залежно від етіології ОПП.
Анамнез:
З'ясувати стани, що призводять до гіповолемії (кровотеча, діарея, серцева недостатність, операції, травми, гемотрансфузії). При нещодавно перенесеному гастроентериті, кривавій діареї треба пам'ятати про ГКС, особливо у дітей;
Звертати увагу на наявність системних захворювань, хвороб судин (можливий стеноз ниркових артерій), епізоди пропасниці, можливість постінфекційного гломерулонефриту;
Наявність артеріальної гіпертонії, цукрового діабету чи злоякісних новоутворень (ймовірність гіперкальціємії);
Почастішання позиви, ослаблення струменя сечі у чоловіків - ознаки постренальної обструкції, викликаної захворюванням передміхурової залози. Ниркова колька при нефролітіаз може супроводжуватися зменшенням діурезу;
Встановити, які лікарські засоби приймав пацієнт, чи не випадки непереносимості цих препаратів. На особливу увагу заслуговує прийом: іАПФ, БРА-II, НПЗП, аміноглікозидів, введення рентгенконтрастних речовин. З'ясувати контакт із токсичними, отруйними речовинами;
Симптоми пошкодження м'язів (біль, набрякання м'язів, підвищення креатинкінази, міоглобінурія в минулому), наявність метаболічних захворювань можуть вказувати на рабдоміоліз;
Відомості про захворювання нирок та артеріальну гіпертонію та випадки підвищення креатиніну та сечовини в минулому.
Основні пункти, необхідні для діагностики при невідкладних станах з ОПП:
Наявність порушення функції нирок: ОПП чи ХХН?
Порушення ниркового кровотоку – артеріального чи венозного.
Чи є порушення відтоку сечі внаслідок обструкції?
Захворювання нирок в анамнезі, точний діагноз?
Фізичне обстеження
Основні напрямки при фізичному огляді:
Оцінка ступеня гідратації організму має першорядне значення для визначення тактики ведення хворого (спрага, сухість шкіри, слизових або наявність набряків; втрата або збільшення у вазі; рівень ЦВД; задишка).
Колір шкіри, висипання. Термометрія.
Оцінка стану центральної нервової системи
Оцінка стану легень (набряк, хрипи, кровотеча та ін.).
Оцінка серцево-судинної системи (гемодинаміка, артеріальний тиск, пульс. пульсація на великих судинах). Очне дно.
Наявність гепатоспленомегалії, зменшення розмірів печінки.
Пальпація може виявити збільшені нирки при полікістозах, збільшений сечовий міхур при пухлинах, обструкції уретри.
Оцінка діурезу (олігурія, анурія, поліурія, ніктурія).
Початковий період:у дебюті захворювання клінічні прояви ОПП неспецифічні. Превалюють симптоми основного захворювання.
Період розвитку олігурії:
Олігурія, анурія;
Периферичні та порожнинні набряки;
Швидко наростаюча гіпонатріємія з нудотою, судомами з головним болем та дезорієнтацією є провісником набряку мозку;
Клінічні проявиазотемії - анорексія, уремічний перикардит, запах аміаку з рота;
Гіперкаліємія;
Гостра надниркова недостатність;
Метаболічний ацидоз, тяжкий алкалоз,
Некардіогенний набряк легень,
Респіраторний дисстрес-синдром дорослих,
Помірна анемія,
Профузна шлунково-кишкова кровотеча (у 10-30% хворих, викликана ішемією слизової оболонки, ерозивним гастритом, ентероколітом на фоні дисфункції тромбоцитів та ДВЗ-синдрому),
Активація умовно-патогенної флори (бактеріальної або грибкової, на фоні уремічного імунодефіциту розвивається більш ніж у 50% хворих на ренальну ОПП. Типово ураження легень, сечових шляхів, характерні стоматит, паротит, інфікування операційних ран);
Генералізовані інфекції із септицемією, інфекційним ендокардитом, перитонітом, кандидасепсисом.
Період відновлення діурезу:
Нормалізація азотовидільної функції нирок;
Поліурія (5-8 літрів на добу);
явища дегідратації;
Гіпонатріємія;
Гіпокаліємія (ризик аритмії);
Гіпокальціємія (ризик тетанії та бронхоспазму).
Лабораторні дослідження:
ОАК: підвищення ШОЕ, анемія.
ОАМ: протеїнурія від помірної 0,5г/добу до тяжкої - більше 3,0г/добу, макро/мікрогематурія, циліндрурія, зниження відносної щільності сечі
Біохімічний аналіз крові: гіперкреатинінемія, зниження СКФ, електролітні порушення (гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпокальціємія).
КЩС крові:ацидоз; зниження рівня бікарбонатів.
Диференційно-діагностичні лабораторні ознаки.
|
Дослідження |
Характеристика | Причини ОПП |
| Сечі |
Еритроцитарні циліндри, дисморфні еритроцити Протеїнурія ≥ 1г/л |
Гломерулярні хвороби Васкуліти ТМА |
| . Лейкоцити, лейкоцитарні циліндри | ОТИН | |
|
Протеїнурія ≤ 1г/л Низькомолекулярні білки Еозинофілурія |
ОТИН Атероемболічна хвороба |
|
| . Видима гематурія |
Постренальні причини Гострий ГН Травма |
|
|
Гемоглобінурія Міоглобінурія |
Захворювання з пігментуріями | |
| . Гранулярні або епітеліальні циліндри |
ОТН Гострий ГН, васкуліт |
|
| Кров | . Анемія |
Кровотеча, гемоліз ХБП |
| . Шизоцити, тромбоцитопенія | ГУД | |
| . Лейкоцитоз | Сепсис | |
| Біохімічні дослідження крові |
Сечовини Креатиніна Зміни До + , Na + , Ca 2+ , PO 4 3- , Cl - , HCO 3 - |
ОПП, ХБП |
| . Гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія | Нефротичний синдром, цироз печінки | |
| . Гіперпротеїнемія | Мієломна хвороба та ін. парапротеїнемії | |
| . сечова кислота | Синдром лізису пухлини | |
| . ЛДГ | ГУД | |
| . Креатінкінази | Травми та метаболічні хвороби | |
| Біохімічні | . Na+, креатинін для розрахунку екскретованої фракції Na (FENa) | Преренальна та ренальна ОПП |
| . Білки Бенс-Джонса | Множинна мієлома | |
| Специфічні імунологічні дослідження | . АНА, антитіла до двоспіральної ДНК | ВКВ |
| . р- та с-АНЦА | Васкуліт дрібних судин | |
| . анти-ГБМ-антитіла | Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера) | |
| . титр АСЛ-О | Постстрептококовий ГН | |
| . Кріоглобулінемія, іноді + ревматоїдний фактор | Кріоглобулінемія (есенціальна або при різних захворюваннях) | |
| . Антифосфоліпідні антитіла (антикардіоліпінові антитіла, вовчаковий антикоагулянт) | АФС-синдром | |
| . ↓ З 3, ↓З 4, СН50 | ВКВ, інфекційний ендокардит, шунт-нефрит | |
| . ↓ З 3 , СН50 | Постстрептококовий ГН | |
| . ↓З 4 , СН50 | Есенційна змішана кріоглобулінемія | |
| . ↓ З 3 , СН50 | МПГН II типу | |
| . Прокальцітоніновий тест | Сепсис | |
| Дослідження сечі | . NGAL сечі | Рання діагностика ОПП |
Інструментальні дослідження:
. ЕКГ:порушення ритму та серцевої провідності.
. Рентгенографія органів грудної клітки:скупчення рідини у плевральних порожнинах, набряк легень.
. Ангіографія:для виключення судинних причин ОПП (стенозу ниркової артерії, що розшаровує аневризми черевної аорти, тромбозу нижньої порожнистої вени).
. УЗД нирок, черевної порожнини:збільшення обсягу нирок, наявність конкрементів у ниркових баліях або сечовивідних шляхах, діагностика різних пухлин.
. Радіоізотопне сканування нирок:оцінка ниркової перфузії; діагностика обструктивної патології.
. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.
. Біопсія ниркиза показаннями: використовується при ОПП у складних діагностичних випадках, показана при ренальній ОПП неясної етіології, ОПП з тривалим більше 4 тижнів періодом анурії, ОПП, асоційованої з нефротичним синдромом, гострим нефритичним синдромом, дифузним ураженням легень на кшталт некротизуючого васкуліту.
Показання для консультації фахівців:
Консультація ревматолога - з появою нових симптомів чи ознак системного захворювання;
Консультація гематолога – для виключення хвороб крові;
Консультація токсиколога – у разі отруєння;
Консультація реаніматолога – післяопераційні ускладнення, ОПП, внаслідок шоку, невідкладні стани;
Консультація отоларинголога – для виявлення осередку інфекції з подальшою санацією;
Консультація хірурга – при підозрі на хірургічну патологію;
Консультація уролога – при діагностиці та лікуванні постренальної ОПП;
Консультація травматолога – при травмах;
Консультація стоматолога - виявлення вогнищ хронічної інфекції з наступною санацією;
Консультація акушер-гінеколога – у вагітних; при підозрі на гінекологічну патологію; з метою виявлення вогнищ інфекції та їх подальшою санацією;
Консультація окуліста – для оцінки змін очного дна;
Консультація кардіолога – у разі тяжкої артеріальної гіпертензії, порушень з боку ЕКГ;
Консультація невролога – за наявності неврологічної симптоматики;
Консультація інфекціоніста - за наявності вірусних гепатитів, зоонозних та ін.
Консультація психотерапевта - обов'язкова консультація пацієнтів у свідомості, оскільки «прив'язаність» пацієнта до апарату штучної нирки та страх «залежності» від нього може негативно вплинути на психічний стан хворого, призвести до свідомої відмови від лікування.
Консультація клінічного фармаколога - для корекції дозування та комбінації лікарських препаратів з урахуванням кліренсу креатиніну при призначенні лікарських засобів з вузьким терапевтичним індексом.
Диференціальний діагноз
При порушеннях, що відповідають 2-3 стадіям ОПП, необхідно виключити ХХН, а потім конкретизувати форму. Морфологію та етіологію ОПП.
Диференціальний діагноз ОПП та ХХН .
|
Ознаки |
ОПП | ХБП |
| Діурез | Оліго-, анурія →поліурія | Поліурія→Анурія |
| Сеча | Звичайна, кров'яниста | Безбарвна |
| Артеріальна гіпертензія | У 30% випадків, без ГЛШ та ретинопатії | у 95% випадків з ГЛШ та ретинопатією |
| Периферичні набряки | часто | Не характерні |
| Розмір нирок (УЗД) | нормальний | Зменшено |
| Приріст креатиніну | Більше 0,5 мг/дл/добу | 0,3-0,5 мг/дл/добу |
| Нирковий анамнез | Відсутнє | Часто багаторічний |
Диференціальний діагноз ОПП, ОПП на ХБП та ХБП.
|
Ознаки |
ОПП | ОПП на ХБП | ХБП |
| Анамнез ниркового захворювання | Ні чи короткий | Тривалий | Тривалий |
| Креатинін у крові до ОПП | Нормальний | Підвищений | Підвищений |
| Креатинін у крові на тлі ОПП | Підвищений | Значно підвищено | Підвищений |
| Поліурія | рідко | ні | Майже завжди |
| Поліурія в анамнезі до ОПП | ні | Тривала | Тривала |
| АГ | рідко | Часто | Часто |
| ЦД | рідко | Нерідко | Нерідко |
| Ніктурія в анамнезі | ні | Є | Є |
| Викликаючий фактор (шок, травма..) | Часто | Часто | Рідко |
| Гострий приріст креатиніну >44 мкмоль/л | завжди | завжди | Ніколи |
| Розміри нирок УЗД | Нормальні або збільшені | Нормальні чи зменшені | Зменшено |
Для підтвердження діагнозу ОПП насамперед унеможливлюють її постренальну форму. Для виявлення обструкції (верхніх сечових шляхів, інфравезикальної) на першому етапі обстеження застосовують УЗД та динамічну нефросцинтиграфію. У стаціонарі для верифікації обструкції використовують хромоцистоскопію, цифрову внутрішньовенну урографію, КТ та МРТ, антеградну пієлографію. Для діагностики оклюзії ниркової артерії показані УЗДГ, ниркова рентгенконтрастна ангіографія.
Диференціальна діагностика преренального та ренального ОПП .
|
Показники |
ОПП | |
| преренальна | Ренальне | |
| Відносна щільність сечі | > 1020 | < 1010 |
| Осмолярність сечі (мосм/кг) | > 500 | < 350 |
| Відношення осмолярності сечі до осмолярності плазми | > 1,5 | < 1,1 |
| Концентрація натрію сечі (ммоль/л) | < 20 | > 40 |
| Екскретована фракція Na (FE Na) 1 | < 1 | > 2 |
| Плазматичне сечовина/креатинінове відношення | > 10 | < 15 |
| Відношення рівня сечовини сечі до сечовини плазми | > 8 | < 3 |
| Відношення креатиніну сечі до креатиніну плазми | > 40 | < 20 |
| Індекс ниркової недостатності 2 | < 1 | > 1 |
1* (Na+ сечі/ Na+ плазми) / (креатинін сечі/креатинін плазми) х 100
2* (Na+ сечі/креатинін сечі)/(креатинін плазми) х 100
Також необхідно виключити причини помилкової олігурії, анурії
|
Високі екстраренальні втрати |
Зменшення надходження рідини в організм | Вихід сечі через неприродні шляхи |
|
Спекотний клімат Лихоманка Діарея Гастростома ШВЛ |
Психогенна олігодипсія Дефіцит води Пухлини стравоходу Румінація Ахалазія стравоходу Стріктури стравоходу Нудота ятрогенне |
Клоака (сечопухирно-прямокишкова співустя) Травми сечових шляхів Перебіг сечі при нефростомі |
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Цілі лікування:
Висновок з гострого стану(усунення шоку, стабілізація гемодинаміки, відновлення серцевого ритмуі т.д.);
Відновлення діурезу;
Ліквідація азотемії, дизелектролітемії;
Корекція кислотно-основного стану;
Купірування набряків, судом;
Нормалізація артеріального тиску;
Запобігання формуванню ХБП, трансформації ОПП у ХБП.
Тактика лікування:
Лікування поділяють на консервативне (етіологічне, патогенетичне, симптоматичне), хірургічне (урологічне, судинне) та активне – замісна ниркова терапія – діалізні методи (ЗПТ).
Принципи лікування ОПП
|
Форма ОПП |
Лікування | Методи лікування |
| Преренальна | Консервативне | Інфузійна та протишокова терапія |
| Гостра уратна нефропатія | Консервативне | Інфузійна лужна терапія, алопуринол, |
| БПГН, алергічний ОТИН | Консервативне | Імуносупресивна терапія, плазмаферез |
| Постренальна | Хірургічне (урологічне) | Усунення гострої обструкції сечових шляхів |
| ДБЖ | Хірургічне | Ангіопластика ниркових артерій |
| ОКН, міоренальний синдром, ПОН | Активне (діалізне) | Гострий ГД, гемодіафільтрація (ГДФ), гострий ПД |
Застосування діалізних методик різних стадіяхОПП(орієнтовна схема)
|
Прояви та стадії ренальної ОПП |
Методи лікування та профілактики |
| Доклінічна стадія з ідентифікацією екзонефротоксину | Інтермітуюча ГФ, ПГФ, ПА, ДС |
|
Рання гіперкаліємія (рабдоміоліз, гемоліз) Ранній декомпенсований ацидоз (метанол) Гіперволемічна гіпергідратація (діабет) Гіперкальціємія (отруєння вітаміном D, множинна мієлома) |
Інтермітуюча ГФ ПГФ Інтремітуюча ультрафільтрація Інтермітуючий ГД, гострий ПД |
| ОПП | Інтермітуючий ГД, гострий ПД, ПГФ |
| ОПН |
Плазмосорбція, гемофільтрація, гемодіафільтрація, Альбуміновий діаліз |
Немедикаментозне лікування
Режимпостіль перша доба, потім палатний, загальний.
Дієта: обмеження кухонної солі (головним чином, натрію) та рідини (обсяг одержуваної рідини розраховують з урахуванням діурезу за попередній день + 300 мл) при достатньому калоражі та вмісті вітамінів. За наявності набряків, особливо в період їх наростання, вміст кухонної солі в їжі обмежується до 0,2-0,3 г на добу, вміст білка в добовому раціоні обмежується до 0,5-0,6 г/кг маси тіла. рахунок білків тварини, походження.
Медикаментозне лікування
Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні
(мають 100% ймовірність застосування:
У догоспітальному етапі без уточнення причин, що призвели до ОПП, неможливо призначити той чи інший препарат.
(менше 100% ймовірності застосування)
Фуросемід 40 мг 1 таблетка вранці, під контролем діурезу 2-3 рази на тиждень;
Адсорбікс 1 капсулах х 3 рази на день – під контролем рівня креатиніну.
Медикаментозне лікування, що чиниться на стаціонарному рівні
Перелік основних лікарських засобів(мають 100% ймовірність застосування):
Антагоніст калію - кальцію глюконат або хлорид 10% 20 мл внутрішньовенно протягом 2-3 хвилин №1 (при відсутності змін на ЕКГ, повторне введення у тій же дозі, при відсутності ефекту - гемодіаліз);
20% глюкоза 500 мл + 50 МО інсуліну розчинної людської короткої дії внутрішньовенно кап 15-30 ОД кожні 3 години 1-3 діб, до нормалізації рівня калію в крові;
Натрію гідрокарбонат 4-5% в кап. Розрахунок дози за формулою: Х = ВЕ * вага (кг)/2;
Натрію гідрокарбонат 8,4% кап. Розрахунок дози за формулою: Х = ВЕ * 0,3 * вага (кг);
Натрію хлорид 0,9% в кап 500 мл або 10% 20 мл в 1-2 рази на добу -до заповнення дефіциту ОЦК;
Фуросемід 200-400 мг через перфузор, під контролем погодинного діурезу;
Допамін 3 мкг/кг/хв в кап протягом 6-24 годин, під контролем артеріального тиску, ЧСС -2-3 діб;
Адсорбікс 1 капсула х 3 рази на день – під контролем рівня креатиніну.
Перелік додаткових лікарських засобів(менше 100% ймовірності застосування):
Норадреналін, мезотон, рефортан, інфезол, альбумін, колоїдні та кристалоїдні розчини, свіжозаморожена плазма, антибіотики, гемотрансфузійні препарати та інші;
Метилпреднізолон, таблетки 4 мг, 16 мг, порошок для приготування розчину для ін'єкцій у комплекті з розчинником 250 мг, 500 мг;
Циклофосфамід, порошок для виготовлення розчину для внутрішньовенного введення 200 мг;
Торасемід, таблетки 5, 10, 20мг;
Ритуксимаб, флакон внутрішньовенних інфузій 100 мг, 500 мг;
Імуноглобулін людини нормальний, 10% розчин для інфузії 100 мл.
Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги:
Купірування набряку легень, гіпертонічного кризу, судомного синдрому.
Інші види лікування
Діалізна терапія
При необхідності проведення ЗПТ при ОПП пацієнт діалізується від 2 до 6 тижнів до відновлення функції нирок.
При лікуванні пацієнтів з ОПП, які потребують замісної ниркової терапії, слід відповісти на наступні питання:
Коли краще розпочати лікування ЗПТ?
Який вид ЗПТ слід використати?
Який доступ кращий?
Якого рівня кліренсу розчинних речовин слід дотримуватись?
Початок ЗПТ
Абсолютними свідченнями до проведення сеансів ЗПТпри ОПП є:
Зростаючий рівень азотемії та порушення діурезу відповідно до рекомендацій RIFLE, AKIN, KDIGO.
Клінічні прояви уремічної інтоксикації: asterixis, перикардіальний випіт чи енцефалопатія.
Некоригований метаболічний ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
Гіперкаліємія >6,5 ммоль/л та/або виражені зміни на ЕКГ (брадіаритмія, дисоціація ритму, уповільнення електричної провідності тяжкого ступеня).
Гіпергідратація (анасарка), резистентна до медикаментозної терапії (діуретиків).
До відносних показань для проведення сеансів ЗПТвідносяться різке та прогресуюче збільшення рівня азоту сечовини та креатиніну крові без очевидних ознак реконвалесценції, коли є реальна загроза розвитку клінічних проявів уремічної інтоксикації.
Показаннями до проведення «ниркової підтримки» методами ЗПТє: забезпечення повноцінного харчування, видалення рідини при застійній серцевій недостатності та підтримання адекватного гідробалансу у пацієнта з поліорганною недостатністю.
За тривалістю терапіїіснують такі види ЗПТ:
Інтермітуючі (переривчасті) методики ЗПТ тривалістю не більше 8 годин з перервою більше, ніж тривалість чергового сеансу (в середньому 4 години) (див. МЕМ гемодіаліз стаціонарний)
Продовжені методи ЗПТ (ПЗПТ), призначені для заміщення функції нирок протягом тривалого часу (24 години і більше). ПЗПТ умовно поділяються на:
Напівпороджені 8-12 годин.
Продовжені 12-24 години (див. МЕМ продовжена гемо(діа)фільтрація)
Постійні більше доби (див. МЕМ постійна гемо(діа)фільтрація)
Критерії вибору ПЗПТ:
1) Ренальні:
ОПП/ПОН у хворих з тяжкою кардіореспіраторною недостатністю (ГІМ, високі дози інотропної підтримки, рецидивуючий інтерстиціальний набряк легень, гостре легеневе пошкодження)
ОПП/ПОН на тлі високого гіперкатаболізму (сепсис, панкреатит, мезентеріальний тромбоз та ін.)
2) Позаниркові показання до ПЗПТ
Об'ємне навантаження, забезпечення інфузійної терапії
Септичний шок
ОРДС чи ризик ОРДС
Тяжкий панкреатит
Масивний рабдоміоліз, опікова хвороба
Гіперосмолярні коми, прееклампсія вагітних
Методи ЗПТ:
Гемодіаліз інтермітуючий та продовжений
Повільний низькопотоковий гемодіаліз (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лікуванні ОПП - можливість контролю гідробалансу пацієнта без коливань гемодинаміки за короткий проміжок часу (6-8 год - 16-24 год).
Продовжена вено-венозна гемофільтрація (ПГФ),
Продовжена вено-венозна гемодіафільтрація (ПВВГДФ).
За рекомендаціями KDIGO (2012) при ПЗПТ пропонують використовувати на відміну від ІГД регіонарну антикоагуляцію цитратом замість гепарину (якщо немає протипоказань). Цей тип антикоагуляції дуже корисний у пацієнтів із гепарин індукованою тромбоцитопенією та/або з високим ризиком кровотечі (ДВС синдром, коагулопатії), коли системна антикоагуляція абсолютно протипоказана.
Продовжена вено-венозна гемофільтрація (ПГФ) являє собою екстракорпоральний контур з насосом крові, високопоточним або високопористим діалізатором і рідиною, що заміщає.
Продовжена вено-венозна гемодіафільтрація (ПВВГДФ) - екстракорпоральний контур з насосом крові, високопоточним або високопористим діалізатором, а також із рідиною, що замінює і діалізує.
За останніми даними рекомендується використовувати бікарбонат (не лактат) як буфер у діалізаті та заміщувальній рідині для ЗПТ у пацієнтів з ОПП, особливо у пацієнтів з ОПП та циркуляторним шоком, також з печінковою недостатністю та/або лактат ацидозом.
Таблиця 8
Стабільна
Нестабільна
ІГД
ПЗПТ
При ОПП використовують як альтернативу перитонеальний діаліз (ПД). Техніка процедури досить проста і її здійснення не потрібно висококваліфікований персонал. Він може використовуватися також у ситуаціях, коли немає можливості проводити ІГД чи ПЗПТ. ПД показаний пацієнтам з мінімальним посиленням катаболізму за умови, якщо у пацієнта немає загрози для життя показань до діалізу. Це – ідеальний варіант для пацієнтів із нестабільною гемодинамікою. Для короткочасного діалізу в черевну порожнину через передню черевну стінку вводять ригідний діалізний катетер на рівні 5-10 см нижче за пупок. Проводять обмінну інфузію черевну порожнину 1,5-2,0 л стандартного перитонеального діалізного розчину. Можливі ускладнення включають перфорацію кишечника під час введення катетера та перитоніт.
Гострий ПД дає низку переваг у педіатричній практиці, які дорослим пацієнтам з ОПП дає ПЗПТ. (Див. Протокол «Перитонеальний діаліз»).
При токсичному ОПП, сепсисі, печінковій недостатності з гіпербілірубінемією рекомендується проведення плазмообміну, гемосорбції, плазмасорбції із застосуванням специфічного сорбенту.
Хірургічне втручання:
Встановлення судинного доступу;
Проведення екстракорпоральних методів лікування;
Усунення обструкції сечовивідних шляхів.
Терапія постренального гострого ниркового ушкодження
Лікування постренального ОПП зазвичай вимагає обов'язкової участі уролога. Основне завдання терапії - якнайшвидше усунути порушення відтоку сечі, щоб уникнути незворотного пошкодження нирки. Наприклад, при обструкції внаслідок гіпертрофії передміхурової залози ефективне введення катетера Фолея. Можливо, знадобиться терапія альфа-адреноблокаторами або хірургічне видалення передміхурової залози. Якщо обструкція сечової системи становить рівні уретри чи шийки сечового міхура, зазвичай досить установки трансуретрального катетера. При вищому рівні обструкції сечовивідних шляхів потрібне накладання надшкірної нефростоми. Ці заходи зазвичай призводять до повного відновлення діурезу, зниження внутрішньоканальцевого тиску та відновлення клубочкової фільтрації.
Якщо у хворого немає ХХН, слід мати на увазі, що такий пацієнт має підвищений ризик розвитку ХХН, і його слід вести відповідно до Практичних рекомендацій KDOQI».
Пацієнти з ризиком розвитку ОПП (ОПП) повинні спостерігатися з ретельним контролем креатиніну та об'єму сечі. Хворих рекомендується розділити на групи відповідно до рівня ризику розвитку ОПП. Ведення їх залежить від факторів, що схиляють. Насамперед пацієнти повинні обстежуватися для виявлення оборотних причин ОПП, що дозволить негайно усунути ці фактори (наприклад, постренальні).
На поліклінічному етапі після виписки зі стаціонару: дотримання режиму (усунення переохолоджень, стресів, фізичних навантажень), дієти; завершення лікування (санація вогнищ інфекції, антигіпертензивна терапія) диспансерне спостереження протягом 5 років (у перший рік – вимір АТ щокварталу, аналіз крові, сечі, визначення вмісту креатиніну сироватки крові та розрахунок СКФ за креатиніном – формула Кокрофта-Голта). При збереженні екстраренальних ознак більш ніж 1 місяць (артеріальна гіпертензія, набряки), вираженого сечового синдрому або обтяженні їх необхідне проведення біопсії нирки, оскільки можливі несприятливі морфологічні варіанти ГН, які потребують імуносупресивної терапії.
Клініка республіканського рівня (діагностована ОПП під час вступу або СПОН у діагностичний «складних» пацієнтів, або як ускладнення РКД, післяопераційне тощо)
Застосування продовженої гемофільтрації, гемодіафільтрації, гемодіалізу. Плазмообмін, плазмосорбція – за показаннями.
Стабілізація стану, скасування вазопресорів, стабілізація рівня сечовини, креатиніну, кислото-основного та водно-електролітного балансів.
При анурії, набряках, помірній азотемії, що зберігається, переведення в стаціонар обласного або міського рівня, з присутністю в клініці апарату штучної нирки (не тільки простих діалізних апаратів, але і апаратів для продовженої замісної терапії з функцією гемофільтрації, гемодіафільтрації).
Спостереження та режими ЗПТ у хворих з ОПП має проводитися окремо від пацієнтів з ТХПН (ХБП 5 стадія), які перебувають на програмному діалізі.
Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні
Госпіталізація
Показання для госпіталізації
Особливі групи ризику пацієнтівз розвитку ОПП:
Інформація
Джерела та література
- Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1) Гостре ниркове ушкодження. Навчальний посібник. А.Б.Канатбаєва, К.А.Кабулбаєв, Є.А.Карибаєв. Алмати 2012. 2) Bellomo, Rinaldo, et al. "Розмірна реалія-визначення, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group." Critical care 8.4 (2004): R204. 3) KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO клінічна практика guideline for acute kidney injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) Lewington, Andrew, і Suren Kanagasundaram. "Renal association клінічної практики guidelines на acute kidney injury." Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 5) Cerda, Jorge, і Claudio Ronco. "THE CLINICAL APPLICATION OF CRRT-CURRENT STATUS: Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations." Seminars in dialysis. Vol. 22. No. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 6) Chionh, Chang Yin, et al. "Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’dose for acute kidney injury?." Nephrology Dialysis Transplantation (2010): gfq178.
Інформація
ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ
Список розробників протоколу:
1) Туганбекова Салтанат Кенесівна – доктор медичних наук, професор АТ «Національний науковий медичний центр», заступник генерального директора з науки, головний позаштатний нефролог Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан;
2) Кабулбаєв Кайрат Абдуллаєвич – доктор медичних наук, професор РДП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова», керівник модуля нефрології;
3) Гайпов Абдужаппар Еркінович – кандидат медичних наук АТ «Національний науковий медичний центр» керівник відділу екстракорпоральної гемокорекції, лікар-нефролог;
4) Ногайбаєва Асем Толегенівна – АТ «Національний науковий кардіохірургічний центр» лікар нефролог відділення лабораторії екстракорпоральної гемокорекції;
5) Жусупова Гульнар Даригерівна – кандидат медичних наук АТ «Медичний університет Астана», лікар-клінічний фармаколог, асистент кафедри загальної та клінічної фармакології.
Вказівка на відсутність конфлікту інтересів:Відсутнє.
Рецензенти:
Султанова Багдат Газізовна – доктор медичних наук, професор АТ «Казахський медичний університет безперервної освіти», завідувач кафедри нефрології та гемодіалізу.
Вказівка умов перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки та/або з появою нових методів діагностики/лікування з вищим рівнем доказовості.
Прикріплені файли
Увага!
- Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
- Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
- Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
- Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.
Гостра ниркова недостатність (ГНН) - швидке, але оборотне, пригнічення ниркової функції, іноді до стадії повної відмови одного або обох органів. Патологію заслужено характеризують як критичний стан, який потребує негайного втручання медиків. В іншому випадку ризик несприятливого результату у вигляді втрати працездатності органів сильно зростає.
Гостра ниркова недостатність
Нирки – основні «фільтри» людського тіла, нефрони якого постійно пропускають через свої мембрани кров, виводячи зайву рідину і токсини з уриною, відправляючи назад у кровотік необхідні речовини.
Нирки – органи, без яких життєдіяльність людини неможлива. Тому в тій ситуації, коли під впливом факторів, що провокують, вони перестають виконувати своє функціональне завдання, лікарі надають людині екстрену медичну допомогу, ставлячи їй діагноз – гостра ниркова недостатність. Код соматичної патології за МКХ-10 - N17.
На сьогоднішній день статистична інформація дає зрозуміти, що кількість людей, які стикаються з цією патологією, зростає щороку.
Етіологія
Причини djpybryjdtybz гострої ниркової недостатності такі:
- Патології серцево-судинної системи, які порушують процес кровопостачання всіх органів, у тому числі нирок:
- аритмія;
- атеросклероз;
- серцева недостатність.
- Зневоднення на тлі нижчеперелічених недуг, що є причиною зміни показників крові, а точніше – підвищення її протромбінового індексу, і, як наслідок, утруднену роботу клубочків:
- диспепсичного синдрому;
- великих опіків;
- крововтрати.
- Анафілактичний шок, що супроводжується різким зниженням показників кров'яного тиску, що негативно позначається на роботі нирок.
- Гострі запальні явища у нирках, що призводять до пошкодження тканин органів:
- пієлонефрит.
- Фізична перешкода для відтоку сечі при сечокам'яній хворобі, що спочатку призводить до гідронефрозу, а потім через тиск на тканини нирок до пошкодження їх тканин.
- Прийом нефротоксичних препаратів, яких належить контрастний склад щодо рентгену, стає причиною виникнення отруєння організму, з яким нирки що неспроможні впоратися.
Класифікація ГНН
Процес гострої відмови нирок поділяється на три види:
- Преренальна гостра ниркова недостатність – причина недуги безпосередньо не взаємопов'язана з нирками. Найбільш популярним прикладом преренального типу ГНН можна назвати порушення у роботі серця, тому патологію часто називають гемодинамічної. Рідше вона виникає на тлі зневоднення.
- Ренальна гостра ниркова недостатність – першопричину патології можна знайти саме у самих нирках, у зв'язку з чим друга назва категорії – паренхіматозна. Ренальна функціональна недостатність здебільшого випливає з гострого гломерулонефриту.
- Постренальна гостра ниркова недостатність (обструктивна) — форма, яка виникає при закупорці шляхів виведення урини конкрементами та подальшим порушенням відтоку сечі.
Класифікація гострої ниркової недостатності
Патогенез
ГНН розвивається протягом чотирьох періодів, які завжди випливають у зазначеному порядку:
- початкова стадія;
- олігурична стадія;
- поліурична стадія;
- одужання.
Тривалість першої стадії може тривати від кількох годин за кілька днів, залежно від цього, що є першопричиною недуги.
Олігурія – термін, з якого коротко позначають зменшення обсягу урини. У нормі людина повинна виділяти приблизно ту кількість рідини, яку вжив, за винятком частини, «витраченої» організмом на потовиділення та дихання. При олігурії ж обсяг урини стає менше півлітра, поза прямим зв'язком від кількості випитої рідини, що тягне за собою зростання в тканинах організму рідини та продуктів розпаду.
Повне зникнення діурезу – буває тільки у вкрай важких випадках. І статистично трапляється рідко.
Тривалість першої стадії залежить від того, наскільки швидко було розпочато адекватне лікування.
Поліурія, навпаки, означає збільшення діурезу, іншими словами, кількість сечі може досягати п'яти літрів, хоч і 2 літри сечі на день – вже привід для діагностування поліуричного синдрому. Ця стадія триває близько 10 днів, і її основною небезпекою є втрата організмом необхідних йому речовин разом із сечею, а також зневоднення.
Після завершення поліуричної стадії людина, за сприятливого розвитку ситуації, одужує. Однак важливо знати, що цей період може затягтися на один рік, під час якого виявлятимуться відхилення у розшифровці аналізів.
Стадії ГНН 
клінічна картина
Початкова стадія ГНН не має специфічних симптомів, за якими безпомилково можна було розпізнати недугу, основними скаргами в цей період є:
- втрата сил;
- головний біль.
Симптоматичну картину доповнюють ознаки патології, що спричинила ГНН:
- При олігуричному синдромі на тлі гострої ниркової недостатності симптоми стають специфічними, що легко розпізнаються і укладаються в загальну картину патології:
- зменшення діурезу;
- темна піниста сеча;
- диспепсія;
- загальмованість;
- хрипи в грудях через рідину в легенях;
- схильність до інфекцій через знижений імунітет.
- Поліурична (діуретична) стадія характеризується збільшенням кількості сечі, що виділяється, тому всі скарги пацієнта випливають з цього факту, і того, що з уриною організм втрачає велику кількість калію і натрію:
- фіксуються порушення у роботі серця;
- гіпотонія.
- Період одужання, що займає від 6 місяців до одного року, характеризується стомлюваністю, змінами в результатах лабораторного дослідження сечі (питома вага, еритроцити, білок), крові (загальний білок, гемоглобін, ШОЕ, сечовина).
Діагностика
Діагностика ГНН здійснюється за допомогою:
- опитування та огляду пацієнта, становить його анамнезу;
- клінічного аналізу крові, що показує знижений гемоглобін;
- біохімічний аналіз крові, за допомогою якого виявляється підвищений креатинін, калій, сечовина;
- моніторингу діурезу, тобто контроль за тим, скільки рідини (включаючи супи, фрукти) за 24 години вживає людина, і скільки виділяє;
- ультразвукового методу, при ГНН частіше, що показує фізіологічні розміри нирок, зменшення показників розміру є поганою ознакою, що говорить про пошкодження тканин, яке може бути незворотним;
- нефробіопсим – забору шматочка органу за допомогою довгої голки для мікроскопічного дослідження; проводиться нечасто через високий ступінь травматичності.
Лікування
Терапія ГНН відбувається у реанімаційному відділенні лікарні, рідше – у нефрологічному відділенні стаціонару.
Усі лікувальні маніпуляції, які проводять лікар і медперсонал, можна розділити на дві стадії:
- Виявлення першопричини патологічного стану проводиться за допомогою діагностичних методів, вивчення симптомів, специфічних скарг пацієнта.
- Усунення причини гострої ниркової недостатності – найважливіша стадія лікування, адже без лікування першопричини недуги будь-які заходи терапії будуть неефективними:
- при виявленні негативного впливу нефротоксинів на нирки використовується екстракорпоральна гемокорекція;
- при виявленні аутоімунного фактора призначаються глюкокортикостероїди («Преднізолон», «Метипред», «Пренізол») та плазмаферез.
- при сечокам'яній хворобі проводиться медикаментозний літоліз або хірургічне втручання видалення конкрементів;
- при інфекції призначаються антибіотики.
На кожній стадії лікар коригує призначення, виходячи із симптоматичної картини на даний момент.
Під час олігурії необхідне призначення діуретиків, строга дієта з мінімальною кількістю білка та калію, при необхідності – гемодіаліз.
Гемодіаліз – процедура очищення крові від продуктів розпаду та видалення зайвої рідини з організму, що має неоднозначне відношення нефрологів. Деякі лікарі стверджують, що профілактичний гемодіаліз при гострій нирковій недостатності необхідний для того, щоб скоротити ризик виникнення ускладнень. Інші фахівці попереджають про тенденцію повної втрати нирками функції з початку застосування штучної очищення крові.
У період поліурії важливо заповнювати у пацієнта брак крові, відновлювати електролітний баланс в організмі, продовжувати дієту №4, берегтися від будь-якої інфекції, особливо при прийомі гормональних ліків.
Загальні принципи лікування ГНН 
Прогнози та ускладнення
ГНН на тлі належного лікування має сприятливий прогноз: після перенесеної недуги лише 2% хворих потребують довічного гемодіалізу.
Ускладнення від гострої відмови нирок пов'язані з , тобто із процесом отруєння організму власними продуктами розпаду. В результаті, останні не виводяться нирками при олігурії або при маленькій швидкості фільтрації крові гломерулами.
Патологія призводить до:
- порушення серцево-судинної діяльності;
- анемії;
- підвищеному ризику інфекцій;
- неврологічним порушенням;
- диспепсичних розладів;
- уремічній комі.
Важливо, що з гострої нефрологічної недостатності, на відміну хронічної, ускладнення виникають рідко.
Профілактика
Профілактика ГНН полягає в наступному:
- Уникати прийому нефротоксичних медикаментів.
- Своєчасно лікувати хронічні недуги сечовидільної та судинної системи.
- Стежити за показниками артеріального тиску при виявленні ознак хронічної гіпертензії негайно звернутися до фахівця.
На відео про причини, симптоми та лікування гострої ниркової недостатності:
Перебіг гострої ниркової недостатності можна розділити на початкову, олігоануричну, діуретичну та фазу повного одужання.
Початкова фаза може тривати від кількох годин до кількох діб. У цей період тяжкість стану хворого визначається причиною розвитку патологічного механізму гострої ниркової недостатності. Саме в цей час розвиваються всі раніше описані патологічні зміни, а весь наступний перебіг хвороби є їх наслідком. Загальним клінічним симптомом цієї фази є циркуляторний колапс, який найчастіше буває настільки нетривалим, що залишається непоміченим.
Олігоанурічна фаза розвивається в перші 3 доби після епізоду крововтрати або впливу токсичного агента. Вважається, що чим пізніше розвинулася гостра ниркова недостатність, тим гірший її прогноз. Тривалість олігоанурії коливається від 5 до 10 діб. Якщо ця фаза продовжується більше 4 тижнів. можна робити висновок про наявність двостороннього кортикального некрозу, хоча відомі випадки відновлення ниркової функції після 11 міс. Олігурія. У цей період добовий діурез не перевищує 500 мл. Сеча темного кольору містить велику кількість білка. Осмолярність її не перевищує осмолярність плазми, а вміст натрію знижено до 50 ммоль/л. Різко зростає вміст азоту сечовини та креатиніну сироватки крові. Починають виявлятися порушення електролітного балансу: гіпернатріємія, гіперкаліємія, фосфатемія. Виникає метаболічний ацидоз.
Хворий у цей період відзначає анорексію, нудоту та блювання, що супроводжується проносом, який через деякий час змінюється запором. Пацієнти сонливі, загальмовані, нерідко впадають у комусь. Гіпергідратація викликає набряк легені, що проявляється задишкою, вологими хрипами, нерідко виникає дихання Куссмауля.
Гіперкаліємія зумовлює виражені порушення серцевого ритму. Нерідко і натомість уремії виникає перикардит. Іншим проявом підвищення вмісту сечовини сироватки крові є уремічний гастроентероколіт, наслідком якого є шлунково-кишкові кровотечі, що виникають у 10% хворих на гостру ниркову недостатність.
У цей період відзначається виражене пригнічення фагоцитарної активності, в результаті чого хворі стають схильними до інфекції. Виникають пневмонії, паротити, стоматити, панкреатити, інфікуються сечові шляхи та післяопераційні рани. Можливий розвиток сепсису.
Діуретична фаза продовжується 9-11 днів. Поступово починає збільшуватися кількість сечі, що виділяється, і через 4-5 діб досягає 2-4 л за добу і більше. У багатьох хворих відзначається втрата великої кількості калію із сечею – гіперкаліємія змінюється гіпокаліємією, що може призвести до гіпотонії та, навіть, парезу скелетних м'язів, порушень серцевого ритму. Сеча має низьку щільність, у ній знижено вміст креатиніну та сечовини, проте через 1 тиж. Діуретичної фази при сприятливому перебігу захворювання зникає гіперазотемія та відновлюється електролітний баланс.
У фазу повного одужання відбувається подальше відновлення функції нирок. Тривалість цього періоду досягає 6-12 місяців, після яких функція нирок відновлюється повністю.