Принцип правосторонньої геміколектомії - онкологічна резекція правої половини ободової кишкиз перев'язкою судинної ніжки та відповідною лімфаденектомією.

а) Місце проведення. Стаціонар, операційна.

б) Альтернатива:
Лапароскопічний доступ.
Розширена правостороння геміколектомія (що включає обидва вигини і частина низхідної кишки).
Операція Гартмана з довгою куксою та кінцева ілеостома.

в) Показання для правосторонньої геміколектомії: рак правих відділів ободової кишки, дивертикулярна хвороба, заворот сліпої кишки.

г) Підготовка:
Повне обстеження товстої кишки у всіх планових випадках, бажане маркування (татуаж) дрібних новоутворень.
Механічна підготовка кишки (традиційно) або без підготовки (концепція, що розвивається).
Встановлення сечоводових стентів у випадках повторних операцій або виражених анатомічних змін (наприклад, запалення).
Маркування місця накладання стоми.
Антибіотикопрофілактика.

д) Етапи операції правосторонньої геміколектомії:

1. Положення пацієнта: на спині, модифіковане положення для проміжного каменесічення (на перевагу хірурга).
2. Лапаротомія: середньосерединна, права поперечна (від пупка), підреберний розріз праворуч.
3. Встановлення абдомінального ранорозширювача та ручних дзеркал для експозиції правих відділів ободової кишки.
4. Ревізія черевної порожнини: місцева резектабельність, вторинні патологічні зміни (печінка/жовчний міхур, тонка/товста кишка, жіночі статеві органи), інші зміни.

5. Визначення меж резекції:
а. Сліпа/висхідна кишка: права гілка середньої ободової артерії.
б. Печінковий вигин: розширена правостороння геміколектомія.

6. Мобілізація правої половини ободової кишки: починається від ілеоцекального з'єднання і продовжується вздовж латерального каналу до печінкового вигину. Анатомічні орієнтири: сечовод, дванадцятипала кишка(уникати травм!).
7. Розсічення сальникової сумки: онкологічні принципи резекції вимагають виконання принаймні геміоментектомії з боку пухлини; Поділ шлунково-ободової зв'язки проводиться в кілька етапів (при доброякісному захворюванні сальник можна зберегти, відокремивши його від поперечно-ободової кишки).
8. Ідентифікація клубового судинного пучка: контурується при тракції за сліпу кишку у напрямку до правого нижнього квадранту.
9. Онкологічна перев'язка (перев'язування з прошиванням) судин правої половини ободової кишки. Перед перетином тканин необхідно переконатися у безпеці сечоводу.
10. Поетапне лігування у напрямі правої гілки середньої ободової артерії.

11. Перетин кишки та формування степлером ілеотрансверзоанастомозу «бік у бік».
12. Видалення та макроскопічне дослідження препарату: верифікація патологічних змін та меж резекції.
13. Зміцнення шва скріпки окремими вузловими швами.

14. Ушивання вікна в брижі.
15. Дренування не показано (за винятком особливих випадків). Необхідність у (НГЗ) відсутня.
16. Зашивання рани.

е) Анатомічні структури, схильні до ризику пошкодженняОсі: правий сечовод, дванадцятипала кишка, верхня мезентеріальна вена, середня ободова артерія.

ж) Післяопераційний період : ведення хворих «fast-track»: прийом рідин на перший післяопераційний день (при відсутності нудоти та блювання) та швидке розширення дієти в міру переносимості.

з) Ускладнення правосторонньої геміколектомії:
Кровотеча (пов'язана з хірургічним втручанням): тракції за верхню мезентеріальну вену, неадекватне лігування судинної ніжки, середня ободова артерія.
Неспроможність анастомозу (2%): технічні помилки, натяг, неадекватне кровопостачання.
Пошкодження сечоводу (0,1-0,2%).

1

Проведено оцінку результатів лікування 15 хворих у віддаленому періоді від 7 до 12 років після виконання лівосторонньої геміколектомії з корекцією зв'язкового апарату товстої кишки. Операції виконані пацієнтам із резистентними до медикаментозної терапії запорами, зумовленими повільним товстокишковим транзитом. Діагноз ставився після виконання поліпозиційної іригографії, вивчення часу товстокишкового транзиту з рентгенконтрастними маркерами, виключалася органічна патологія ободової та прямої кишки. Після операції всі пацієнти відзначають регулярне самостійне випорожнення. У 3 оперованих хворих іноді виникають проблеми у вигляді періодичних запорів, але ці пацієнти досить легко пристосовуються та домагаються регулярного випорожнення за допомогою малих доз проносних та дієти. Післяопераційне ускладнення у вигляді ранньої спайкової тонкокишкової непрохідності відмічено у 1 хворої, інших ускладнень не було. Лівостороння геміколектоміяз корекцією зв'язкового апарату товстої кишки є органозберігаючої операцією, спрямованої на нормалізацію випорожнень у хворих з уповільненим транзитом товстої кишки. Післяопераційні результати багато в чому залежить від відбору пацієнтів. Операція ефективна при запорах повільного транзиту. Віддалені результати простежені за період від 7 до 12 років, всі пацієнти говорять про задоволення результатами нашої операції та покращення якості життя.

хронічний запор повільного транзиту

лівостороння геміколектомія

1. Ачкасов С. І., Саламов К. Н., Капуллер Л. Л. та ін. Запори при аномаліях розвитку та положення товстої кишки у дорослих. // Рос. журн. гастроентерол, гепатол, колопроктол. 2000. – № 2. – С. 58-63.

2. Івашкін В. Т., Полуектова Є. А. Клініка та діагностика функціональних запорів // Лікуючий лікар. – 2001. – 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. та ін. Segmental colonic transit time. // Dis Colon Rectum. - 1981. - 24 (8). – P. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. та ін. Схема колонічного транзитного часу: опис і validation of new method. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10 (5). – P. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Quality-of-life assessment of pacientes після ileal pouch-anal anastomosis for slow-transit constipation with rectal inertia. // Dis Colon Rectum. – 2003. – 46(11). – P. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. et al. Linear Discriminant Analysis of Symptoms in Patients with Chronic Constipation: Validation of New Scoring System (KESS). // Dis Colon Rectum. – 2000. – V. 43 (10). – P. 1419-1426.

8. Lane W. A. ​​Результати оперативної перевірки хронічної конституції. // Br. Med. J. -1908. – V. 1. – P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. та ін. Симптизована оцінка сегментальних колонічних перевезень. // Gastroenterology. - 1987. - 92(1). – P. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Порівняння ящиків симптоми з колонічним перенесенням, ланцюжком, і частковим навантаженням у функціональний тимчасовий скидання. // Dan Med Bull. – 2009. – 56(2). – P. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Prevalence і pathophysiology з функціональної конституції серед жінок в Каталіні, Сполучених Штатів. // Dis Colon Rectum. – 2011. – 54(12). – P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Postoperative course and long term досліджує після колектоми для повільної трансляції конституції - Чи є агресивним, непридатним approach? // Colorectal Dis. – 2009. – 11(3). – P. 302-307.

13. Rome Foundation. Guidelines Rome III Diagnostic Criteria для Functional Gastrointestinal Disorders. // J Gastrointestin Liver Dis. – 2006. – 15(3). – P. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36. Бостон. Mass., 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Slow-transit constipation: evaluation and treatment // ANZ Journal of Surgery. – 2007. – V. 77(5). – P. 320-328.

16. Жао R. H., Baig M. K., Thaler K. J. et al. Зменшена виразка серотонін receptors в лівій колоні пацієнтів з колонічним inertia. // Dis Colon Rectum. – 2003. – V.46(1). – P. 81-86.

Вступ

Хронічні запори, резистентні до консервативних методів лікування, є серйозну проблемугастроентерології, і залишається група пацієнтів, яким може бути показано хірургічне лікування.

Замки можуть бути пов'язані з багатьма причинами, однією з яких є повільний транзит вмісту товстої кишки. Запор повільного транзиту (ЗМТ) значно частіше спостерігається у жінок і може поєднуватися з видовженим типом будови товстої кишки, що характеризується перегинами, порушеннями фіксації її відділів. В експериментальних дослідженнях та множинних клінічних спостереженнях є дані, що вказують на зв'язок запорів з видовженим типом будови товстої кишки.

Метою нашої роботи був аналіз результатів консервативного та хірургічного лікуванняза запропонованою методикою та оцінка якості життя хворих на запор повільного транзиту.

Пацієнти та методика

За період з 1999 по 2004 рік у нашій клініці з приводу хронічних запорів проходили обстеження та лікування 342 пацієнти, з яких 195 пацієнтів найбільше підходили за класифікацією C3 Римських. критеріїв III. Вік варіював у межах від 17 до 70 років (медіана 47,3±16,8 року), 173 (88,72%) жінки та 22 (11,28%) чоловіки. Пологи були у 144 жінок, і у 56 з них після пологів відзначалося погіршення ритмічності випорожнень та поява запорів. З цієї кількості оперовано 15 (7,7%) жінок із ЗМТ віком від 17 до 44 років, середній вік становив 29,9±7,6 року. Обстеження хворих включало колоноскопію для виключення органічної патології. Пацієнтам із запорами виконувалася іригографія, і якщо виявлялися ознаки подовження товстої кишки (перегини, подвоєння, порушення фіксації, петлі тощо) у поєднанні зі стійкими хронічними запорами, проводилися функціональні дослідження для оцінки часу сегментарного товстокишкового транзиту (ВТ) A. M. Metcalf. Для визначення положення маркерів на знімку використовувалися кісткові орієнтири та газові тіні, описані P. Arhan. Як крайні нормальних значеньВТКТ нами взято дані роботи S. Chaussade. Транзит розцінювався як уповільнений, якщо загальне ВТКТ перевищувало 85 годин, транзит правими відділами - більше 25 год, лівими - більше 35 год, а ректосигмоїдному відділу - понад 40 год.

Проводилося функціональне дослідження прямої кишки для виключення проктогенної причини запору – визначали тонус сфінктерів, об'єм вигнання, інгібіторний рефлекс.

При анкетуванні пацієнтів ми застосовували систему оцінки KESS, що дозволяє достовірно визначити як ступінь декомпенсації запорів, так і ефективність консервативного і хірургічного методівлікування.

Для оцінки якості життя (КЗ) пацієнтів до та після оперативного лікуваннями використовували опитувальник SF-36. Показники кожної шкали варіювали між 0 і 100, де 100 представляли повне здоров'я, всі шкали формували два показники: душевний та фізичний добробут. Результати представляли у вигляді оцінок у балах за 8 шкалами, складеними таким чином, що більш висока оцінка вказує на більш високий рівеньКЖ.

Усім хворим із хронічними запорами призначалася консервативна терапія. Застосовувався дробовий (до 5 разів на добу) режим харчування із дотриманням питного режиму (до 1,5 літрів на добу) із включенням біокефіру, соків. До харчового раціону включалися фрукти, овочі, олії, харчові волокна, висівки. Медикаментозна терапія включала спазмолітики (дицетел, дюспаталін, но-шпа), прокінетики (мотиліум, координакс). Проносні засоби застосовували обмежено та переважно осмотичної дії (дюфалак). Призначали еубіотики (хілак, біфіформ, лінекс, біфідумбактерін).

Більшість хворих після проведеної терапії відзначали покращення як ритмічності роботи кишечника, так і загального стану, але у ряду пацієнтів стійкий ефект не був досягнутий навіть після 3-4 курсів. консервативного лікування. Після лікування цих хворих відновлювалася вся симптоматика ЗМТ. Таким хворим було рекомендовано хірургічне лікування.

Відбір пацієнтів для оперативного лікування проводили з оцінкою вихідних функціональних та анатомічних показників (табл. 1). Показаннями для оперативного лікування пацієнтів були ознаки вираженого подовження всіх відділів товстої кишки, збільшення часу транзиту товстокишкового тракту (рис. 1), стійкі запори, відсутність ефекту від консервативної терапії.

Таблиця 1 Ознаки подовженого типу будови товстої кишки за даними іригографії у 15 оперованих пацієнтів до операції

Долихосигма				Подвоєння печінкового вигину
Петлі сигмовидної кишки				Подвоєння селезінкового вигину
Трансверзоптоз				Мобільна сліпа кишка

Рис. 1а. Рис. 1б.

Рис. 1. Час товстокишкового транзиту (ВТКТ) Metcalf A. M. Через 72 години (рис. 1а) і 144 години (рис. 1б) від початку прийому маркерів. Стрілки позначені скупчення рентгенконтрастних маркерів у висхідному, поперечному, низхідному відділах (рис. 1а) і в ректосигмоїдному відділі товстої кишки (рис. 1б).

Дослідження в передопераційному періоді у 15 пацієнтів показали значне збільшення часу товстокишкового транзиту порівняно з нормальними показниками, тому середнє значення ВТКТ склало 106,9±4,5 годин у пацієнтів із ЗМТ, при нормальних показниках 67 годин за S.Chaussade (P<0,001).

Результати

Після стандартної підготовки кишечника 15-ти хворим проведено операцію за розробленою нами методикою. Виконували серединну лапаротомію, мобілізували сліпу та висхідну кишки та печінковий вигин шляхом розсічення парієтальної очеревини та ембріональних зв'язок. Мобілізацію поперечно-ободової кишки здійснювали шляхом відокремлення її від шлунково-ободової зв'язки із збереженням великого сальника. Потім мобілізували селезінковий вигин, низхідну і сигмовидну кишку, часто представлену великою петлею, що розташовується в правій здухвинній ділянці. В результаті, ободова кишка повністю мобілізувалась до прямої кишки і при розправленні на колишньому місці вже не розміщувалася. Далі мобілізовану ободову кишку укладали по периметру черевної порожнини так, що поперечна кишка займала місце низхідної та сигмоподібної. Сліпу і висхідну кишку фіксували за латеральну тінію знизу вгору 3-4 швами до здухвинного м'яза. Латеральний край розсіченої парієтальної очеревини окремими швами підшивали до кишки. Знову утворену поперечну кишку фіксували за тінію окремими швами протягом 14 - 15 см до кореня брижі. Надлишкову частину поперечної кишки, низхідну і сигмовидну кишку, резецировали. Накладали трансверзоректальний анастомоз 2-х рядними швами. Товсту кишку фіксували у лівому бічному каналі окремими швами до парієтальної очеревини (рис. 2).

Рис.2. Хвора Р., 22 роки. а) іригограма ободової кишки до оперативного лікування; б) через 6 місяців після хірургічної корекції (горизонтальне становище хворої); в) через 6 місяців після хірургічної корекції (вертикальне становище хворої)

На 4 добу післяопераційного періоду хворі починали харчуватися, ходити. Самостійне випорожнення було на 5-6 добу після операції. На 10 день післяопераційного періоду у хворих відзначалося повне відновлення моторно-евакуаторної діяльності шлунково-кишкового тракту. Летальних наслідків не було, у однієї хворої було післяопераційне ускладнення - рання спайкова тонкокишкова непрохідність, яка була усунена при релапаротомії. Середній післяопераційний ліжко-день становив 12,5±1,6 дня.

Віддалені результати лікування простежені у всіх 15 оперованих пацієнтів у термін від 7 до 12 років. Всі хворі відзначали поліпшення після операції: з'явився регулярний самостійний випорожнення, всі пацієнти відмовилися від клізм, 12 пацієнтів перестали користуватися проносними, 3 періодично використовують рослинні проносні в малих дозах. Результати консервативного та оперативного лікування, розраховані за системою KESS, відображені на рис. 3.

Рис. 3. Динаміка симптомів ЗМТ у 15 хворих на етапах лікування (KESS)

1. Тривалість запорів. 2. Використання проносних. 3.Частота випорожнень (при поточному лікуванні). 4. Невдалі спроби евакуації. 5. Почуття неповного спорожнення після випорожнення. 6. Біль у животі. 7. Здуття живота. 8. Клізми/пальцева допомога. 9. Час, необхідний для стільця (хвилини/спроби). 10. Проблеми евакуації (болі при дефекації). 11. Консистенція випорожнень (без проносних)

Як бачимо на рис. 3, після консервативного лікування відзначалося недостовірне поліпшення стану пацієнтів та зменшення симптомів ЗМТ (P>0,05). Стан пацієнтів достовірно покращився після хірургічного лікування хворих на ЗМТ (P<0,01).

Показники якості життя також покращали у хворих після оперативного лікування (рис. 4).

Рис. 4. Зміна показників якості життя у 15 хворих на ЗМТ після оперативного лікування. 1 -фізичне функціонування; 2 – рольова діяльність; 3 – тілесний біль; 4 – загальне здоров'я; 5 – життєздатність; 6 – соціальне функціонування; 7 – емоційний стан; 8 – психічне здоров'я

Вивчення показників якості життя у оперованих пацієнтів, оцінене за шкалою SF-36, виявило, що є достовірне покращення всіх досліджуваних параметрів (P<0,01).

Обговорення

У 1908 р. W. A. ​​Lane розробив методику операції з приводу хронічних запорів, яка і зараз є визнаним стандартом у багатьох країнах і полягає в тотальній або субтотальній колектомії, накладення цекоректального або ілеоректального анастомозу. Однак операція пов'язана з розвитком низки ускладнень, провідними з яких є діарея та інконтиненція, виразковий проктит, водно-електролітні порушення тощо. Подібні стани, за даними різних авторів, розвиваються у 15-30% оперованих хворих, а кількість післяопераційних ускладнень досягає 32,4%, що змушує хірургів вдаватися до повторних операцій, прикладом яких є створення тонкокишкового резервуару. Субтотальна резекція товстої кишки з цекоректальним анастомозом також у ряді випадків призводить як до діареї, так і рецидивів хронічних запорів.

Є роботи, що показують, що з ЗМТ найбільше страждає ліва половина товстої кишки і, зокрема, її нервовий апарат. Виходячи з даних літератури та власного досвіду, ми бачимо доцільність видалення лівої половини та залишення правої половини товстої кишки під час операції з приводу ЗМТ. Треба також відзначити, що ідеальної операції з приводу запорів повільного транзиту немає, а надмірна «радикальність» у спробах хірургічної корекції захворювання може призводити до розвитку ще більш важкого стану. Тут, на наш погляд, потрібна «золота середина». Завдання хірургів має зводитись до ретельного відбору пацієнтів для хірургічного лікування. Операції повинні підлягати хворі на ЗМТ, у яких є виражені ознаки подовження товстої кишки, перегини, порушення фіксації товстої кишки. Наша операція спрямована на усунення подовженого типу товстої кишки і дозволяє створити оптимальні умови для функціонування товстої кишки, що залишилася після резекції, і в більшості випадків призводить до нормалізації випорожнень.

Слід зазначити, що операція перестав бути альтернативою консервативного лікування. Хірургічний метод для цих хворих – лише етап лікування, що усуває анатомічні передумови ЗМТ. Надалі ці пацієнти повинні спостерігатися та лікуватися у гастроентерологів, дотримуючись рекомендацій, пов'язаних з режимом, характером харчування та способом життя.

Рецензенти:

• Уваров Іван Борисович, доктор медичних наук, зав. відділенням колопроктології №5 ГБУЗ Клінічний онкологічний диспансер №1, департаменту охорони здоров'я Краснодарського краю, м. Краснодар.
• Вініченко Олексій Вікторович, доктор медичних наук, хірург-онколог відділення колопроктології №5 ГБУЗ Клінічний онкологічний диспансер №1, департамент охорони здоров'я Краснодарського краю, м. Краснодар.

Бібліографічне посилання

Гуменюк С.Є., Потемін С.М., Потемін С.М. ЛІВОСТОРІННЯ ГЕМІКОЛЕКТОМІЯ З ФІКСАЦІЄЮ ТОЛСТОЇ КИШКИ У ХВОРИХ З РЕФРАКТЕРНИМИ ЗАПОРАМИ ПОВІЛЬНОГО ТРАНЗИТУ // Сучасні проблеми науки і освіти. - 2012. - № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (дата звернення: 12.12.2019). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Показання:рак 11Б-III стадій, лівосторонній ускладнений неспецифічний виразковий коліт, поліпоз з малигнізації, ускладнений дивертикуліт та ін.

При цій операції видаляють ліву третину поперечної ободової кишки, лівий вигин, низхідну ободову і сигмоподібну ободову кишку до середньої або нижньої третини (рис. 25), з накладенням трансверзосигмоїдного анастомозу (неповна лівобічна геміколектомія), частіше 26) з накладенням трансверзоректаль-ного анастомозу або з ілеоколопластика (повна лівостороння геміколектомія).

Операція:широка серединна лапаротомія. Після розтину черевної порожнини роблять ревізію. Уточнюють характер та поширення патологічного процесу. Намічають обсяг операції.

Петлі тонкої кишки відсувають праворуч і відгороджують вологим рушником.

Для мобілізації лівої половини ободової кишки сигмовидну ободову кишку відводять до середньої лінії. Ножицями розсікають зовнішній листок очеревини біля кореня брижі сигмовидної ободової кишки вздовж лівого бічного каналу, продовжуючи розріз під контролем зору донизу до прямої кишки і вгору по зовнішньому краю низхідної ободової кишки до лівого вигину (рис. 27). Щоб полегшити розсічення очеревини та її відшарування, під неї попередньо вводять протягом 0,25% розчин новокаїну в кількості 100-120 мл.

Рис. 26. Повна лівостороння геміколектомія (перев'язана нижня брижова артерія з накладенням трансверзоректального анастомозу (схема).

Рис. 25. Неповна лівостороння геміколектомія (перев'язана ліва ободочна та сигмоподібна артерії) з накладенням трансверзосигмовидного анастомозу (схема).

Заочеревинну клітковину разом із брижею зміщують тупфером у бік кишки. При цьому у кореня брижейки сигмовидної ободової кишки в заочеревинному просторі оголюється сечовод, який відводять назовні, щоб його не пошкодити при маніпуляціях. Сигмовидну ободову кишку відводять назовні, при цьому брижа її злегка натягується, що дозволяє вільно розсікти внутрішній листок очеревини біля кореня брижі сигмовидної ободової кишки, де оголюється нижня артерія брижова і її гілки.

При неповній геміколектомії нижню брижову артерію зберігають, а перетинають між затискачами і перев'язують тільки одну-дві верхні сигмовидні артерії (крім нижньої) і ліву ободову артерію у місця їх відходження від нижньої брижової артерії (рис. 2). При геміколектомії з приводу раку з метою профілактики гематогенного метастазування доцільно спочатку перед мобілізацією кишки перев'язати зазначені судини протягом. З цією ж метою, особливо при раку, що розпадається, рекомендується перев'язати кишку двома марлевими смужками на 3-4 см вище і нижче пухлини. При неповній геміколектомії зберігають нижню сигмовидну артерію і верхню прямокишкову артерію, що живить верхні відділи прямої кишки.

При повній геміколектомії (див. рис. 26) нижню брижову артерію перетинають між затискачами біля місця її відходження від аорти і перев'язують двома шовковими лігатурами (б/О). Розріз внутрішнього листка брижі сигмовидної кишки продовжують донизу до прямої кишки і догори, на брижу лівої третини поперечної ободової кишки, при цьому оголюється нижня брижова вена, яку також перетинають між затискачами і перев'язують шовком. поперечної ободової кишки. Для цього перетинають між затискачами і перев'язують шовком діафрагмально-ободову зв'язку і далі - шлунково-ободову зв'язку до середньої третини поперечної ободової кишки, зберігаючи судини великої кривизни шлунка. При виділенні лівого вигину потрібна обережність, щоб не пошкодити судини селезінки та хвоста підшлункової залози. У зв'язку з цим поперечну ободову кишку і низхідну ободову кишку злегка натягують донизу і всередину, завдяки чому полегшується доступ до діафрагмально-ободової та шлунково-ободової зв'язки. Великий сальник відсікають ножицями до рівня резекції лівої третини поперечної ободової кишки з перев'язкою судин шовком 4/0 (при р а-к е великий с а л ь н і к у д а л я ю п о л н ост ю) .

Рис. 27. Лівостороння геміколектомія. Етапи операції.

а - розсічення очеревини лівого бічного каналу, діаф-рагмально-ободової та частини шлунково-ободової зв'язки з перев'язкою судин; б - розтин брижі сигмовидної ободової кишки та частини брижі поперечної ободової кишки з перетином і перев'язкою лівої ободової та сигмовидної артерій і вен (пунктиром позначені межі резекції):

1 - ліва ободова артерія; 2 - сигмоподібна артерія

Після мобілізації сигмовидної ободової, низхідної ободової кишки і лівого вигину з лівою третиною поперечної ободової кишки перевіряють достатність кровопостачання верхнього і нижнього відрізків, що залишаються, і в межах здорових, добре кровопостачальних ділянок, накладають кишкові затиски на ліву третину поперечної ободової кишки ( на мобілізований відрізок сигмовидної ободової кишки або

ректосигмовидний відділ (жорсткі затискачі на частину, що видаляється, м'які - на кінці кишки, що залишаються). Кишку перетинають між затискачами і видаляють всю ліву половину ободової кишки разом із заочеревинною клітковиною. кінці кінці поперечної ободової і сигмовидної ободової кишки (або ректосигмовід-ного відділу) обробляють 3% спиртовим розчином йоду або 0,02% водним розчином хлоргексидину. Далі кінець поперечної ободової кишки зводять і накладають трансверзосигмоїдний (або трансвезоректальний) анастомоз кінець у кінець двома рядами вузлових шовкових швів за звичайною методикою. Після накладання анастомозу зшивають краї брижі та відновлюють цілість очеревини лівого бічного каналу. З метою розвантаження анастомозу через задній прохід проводять широку газовідвідну трубку за лінію анастомозу ободової кишки. З цією ж метою при недостатній підготовці кишечника або при завершенні операції ілеоколопластика доцільно накласти розвантажувальну цекостому. До області анастомозу підводять дренажну трубку з одним-двома бічними отворами, яку виводять через розріз у лівій ділянці нирок і фіксують до шкіри. Рану черевної стінки зашивають пошарово.

При натягу анастомозованих кінців поперечної ободової і прямої кишки, щоб уникнути можливого розходження анастомозу, рекомендується розсікти частинами між затискачами і перев'язати шлунково-ободову зв'язку до правого вигину, а при необхідності і мобілізувати його шляхом перетину між затискачами печінково-про. Однак іноді і це не дозволяє звести поперечну ободову кишку, щоб накласти прямий трансверзоректальний анастомоз (при короткій, рубцово-зміненій або жирній брижі, розсипному варіанті судин, явищах периколіту). У цих випадках, щоб уникнути накладання постійного протиприродного заднього проходу, показано заміщення великого дефекту дистальних відділів товстої кишки гонкокишковим трансплантатом (ілеоколопластика).

Пухлини дистальної частини поперечної ободової кишки, селезінкового вигину, низхідної ободової кишки та сигмовидної кишки.

У цій статті буде представлено методику виконання операції при раку зазначених локалізацій товстої кишки, яка відрізняється онкологічною радикальністю, проте технічні прийоми можуть використовуватись і при доброякісній патології.

Сегментарна хвороба Крона товстої кишки.

Дивертикуліт лівої половини товстої кишки.

Ішемічний коліт.

Спосіб мобілізації кишки

Залежно від послідовності виконання етапів операції можливі:

Латерально-медіальний (класичний, відкритий) підхід. Виділення кишки виконують від латерального краю медіальному напрямі, з наступним перетином лімфоваскулярних ніжок.

Медіально-латеральний (судинний) підхід. Спочатку виконують ізоляцію та перетин лімфоваскулярних ніжок з дотриманням ембріонального підходу сучасної онкохірургії, з подальшим виділенням сегмента кишки від медіального краю в латеральному напрямку.

При відкритих операціях вибір способу мобілізації кишки грунтується на особистому досвіді хірурга, що оперує, і локальних анатомічних умовах, так як жоден зі способів мобілізації не має доведених переваг. При виконанні лапароскопічних операцій доцільніше використовувати «медіально-латеральний» підхід, оскільки «латерально-медіальна» мобілізація ускладнює візуалізацію та маніпуляції під час наступних етапів.

Також «медіально-латеральний» підхід дозволяє виконати повне видалення брижі кишки (complete mesocolicexcision, повне видалення мезоколону). Поруч із перевагою «медиально-латерального» підходу є первинна візуалізація нижньої брижової артерії (НБА).

Однак техніка виконання мобілізації залежить від переваги хірурга, що оперує.

Слід зазначити необхідність достатнього досвіду як хірурга, що оперує, так і оператора камери у знанні лапароскопічної анатомії черевної порожнини і виконання лапароскопічних операцій підвищеної складності (advanced laparoscopy), що проводяться одночасно в її різних квадрантах.

Обов'язковою умовою виконання лапароскопічної операції є наявність досвіду хірурга, що оперує, завершення втручання у відкритому варіанті у разі конверсії.

Види операцій

У хірургії раку ободової кишки слід виділяти типові операції, при яких межі резекції кишки та її брижі (мезоколон) стандартизовані, і сегментарні резекції, при яких рівні перетину кишки визначаються оптимальним відступом від пухлини, а мезоколон видаляється в об'ємі, відповідно.

Типові операції

Локалізація патології товстої кишки: сигмовидна, низхідна ободова кишка, дистальна третина поперечно-ободової кишки.

Ліговані судини:

Нижня брижова артерія;

Нижня брижова вена.

Проксимальна межа резекції:

Східна ободова кишка в 10-15 см проксимальніше пухлини по регіонарному живильному судині.

Дистальний кордон резекції:

Дистальна третина сигмовидної кишки на 10 см нижче за пухлину.

Анастомоз: десцендоректальний анастомоз.

Обладнання та інструменти, необхідні для проведення операції

Операційний стіл з можливістю позиціювання пацієнта у положення Тренделенбурга або Фовлера з нахилом праворуч;

Переважні упори для ніг з можливістю регулювання газової пружиною в трьох площинах на кшталт Allen Stirrups, що дозволяє забезпечити оптимальне розташування нижніх кінцівок пацієнта під час мобілізації товстої кишки і візуальний контроль промежини при трансанальному закладі циркулярного степлера, що зшиває апарату;

Переважно використання упорів під плечі або спеціального матраца типу «beenbag» для запобігання зісковзування пацієнта під час поворотів і нахилів операційного столу;

Лапароскопічна стійка з HD-камерою з додатковим монітором для оператора відеокамери та помічника. Бажано використовувати 2 монітори, при цьому один монітор розташовується зліва від пацієнта (основний монітор), другий - з правого боку;

Компресійний шпитальний трикотаж;

Операційний лапароскоп із кутом оптичної осі 30°;

Два 5-мм троакар і один 12-мм троакар (при необхідності - додатковий 5-мм троакар);

3 атравматичних захоплюючих затискачів;

Монополярний гачок;

Лапароскопічний голкотримач;

Лапароскопічні ножиці;

Лапароскопічний кліпаплікатор;

Затискач дисекціонний;

Електрохірургічний комплекс;

лапароскопічний біполярний коагулятор;

Ультразвуковий дисектор;

Лапароскопічний апарат для аспірації та іригації;

Ранорозширювальний набір для ізоляції передньої черевної стінки під час вилучення препарату;

Ендоскопічний лінійно-ріжучий зшиваючий апарат для перетину кишки (60 або 75 мм, сині касети);

Циркулярний зшиваючий апарат для формування анастомозу діаметром 28-33 мм;

Лінійний зшиваючий апарат (у разі екстраперитонеального перетину кишки).

Положення пацієнта на операційному столі на спині з напівзігнутими в кульшових та колінних суглобах і розведеними вбік ногами на упорах з можливістю регулювання газовою пружиною в трьох площинах. Слід звернути увагу, щоб стегна пацієнта розташовувалися майже паралельно до підлоги і не заважали рухам рук хірургів, права рука пацієнта наводиться до тіла за допомогою упорів або фіксується пелюшкою під тілом (у разі необхідності та згоди анестезіологічної бригади можливе приведення до тіла обох рук пацієнта). Використання спеціального матраца дозволяє уникнути «слизу» пацієнта під час положення Тренделенбурга або інших нахилів операційного столу.

Розташування оперуючої бригади: хірург знаходиться праворуч від хворого (на етапі мобілізації селезінкового кута – між ніг пацієнта), помічник – зліва або між ніг пацієнта, а оператор відеокамери – праворуч ближче до головного кінця операційного столу. Монітор встановлюється зліва від пацієнта біля ножного кінця операційного столу з поворотом у бік хірурга, що оперує.

Слід зазначити обов'язкове використання компресійного госпітального трикотажу для профілактики тромбоемболічних ускладнень, в ідеалі - пневмокомпресії та матраца, що зігріває.

Оперуючий хірург знаходиться праворуч від хворого.

Розташування троакарів стандартизовано для цієї операції. Троакар № 1 (для 30 ° HD-лапароскопа) вводиться в нижній точці Калька. Спосіб встановлення троакара та формування карбоксиперитонеуму залежать від переваг оперуючого хірурга. Троакар № 2 12-мм вводиться в правій здухвинній ділянці на 2-4 см медіальній передній верхній здухвинній остю і використовується правою рукою хірурга для маніпуляцій з хірургічними інструментами та ендоскопічним лінійно-ріжучим зшиваючим апаратом, введення маніпуляторів і розташовуються на 10 см вище і трохи медіальніше троакара № 2 і в лівій бічній ділянці живота на рівні оптичного порту відповідно. Слід враховувати, що відстань між троакарами для комфортної роботи та нівелювання конфлікту інструментів повинна бути не менше 8-10 см. Троакар №5 може вводитися в правій підреберній області при необхідності мобілізації селезінкового вигину ободової кишки або для відведення подовженої сигмовидної кишки при виникненні у стандартних умовах.

Можна використовувати від 3 до 6 портів (5-12 мм). Постановка троакарів (один з варіантів): супраумбілікально по середній лінії вводиться троакар для 30 ° HD-лапароскопа (10 або 5-мм). Основні 2 робочі інструменти оператора вводяться через наступні троакари: № 2 (5-мм) - по середньоключичній лінії праворуч на рівні оптичного троакара і № 3 (12-мм) - по середньоключичні лінії в правій здухвинній області на відстані 8-10 см від троакара № 2. Четвертий троакар (5 або 10-мм) вводиться аналогічно другому, але зліва. Троакар № 5 (5-мм) встановлюється супраумбілікально або в лівій здухвинній ділянці. Таке розташування троакарів дозволяє створити адекватну тріангуляцію. У пацієнтів із підвищеним індексом маси тіла іноді потрібне введення шостого троакара (5-мм) у правому підребер'ї по середньоключичній лінії для відведення петель тонкої кишки.

Після проведення ревізії черевної порожнини операційний стіл повертають на позицію Тренделенбурга з невеликим нахилом вправо (близько 30°). Завдання хірурга на цьому етапі – перемістити великий сальник у верхній поверх черевної порожнини під печінку таким чином, щоб чітко візуалізувати поперечний відділ ободової кишки, шлунок та забезпечити візуалізацію лівої половини товстої кишки. Таким чином, можна досягти оптимальної візуалізації зони, де проводитиметься диссекція. Після цього проводиться нахил столу праворуч до 45 °. Хірург здійснює переміщення петель тонкої кишки у правий верхній квадрант черевної порожнини. При цьому слід уникати тракції за кишку, оскільки рух інструментів у межах поля зору лапароскопа малоефективний, а робота з тонкою кишкою без візуального контролю небезпечна через ризик недіагностованого пошкодження її стінки. Технічним прийомом, що забезпечує переміщення тонкої кишки, є «перекладання» петель з лівого нижнього квадранта живота в правий верхній за допомогою штока атравматичного затиску, введеного під брижу сегмента тонкої кишки, що переміщується, а не тракція за окремі петлі. У разі підвищеного індексу маси тіла можливе використання прийому з метою відведення петель тонкої кишки, коли затискачем (введеним через троакар № 6) брижа тонкої кишки відводиться вправо, а бранші затиску захоплюють парієтальну очеревину в правій здухвинній ямці, одночасно утримуючи.

Критерієм адекватності виконання цього етапу операції є чітка візуалізація зв'язки Трейтца і нижньої брижової вени, що проходить тут, а також черевного відділу аорти.

Етапи стандартизованої операції:

1. Мобілізація брижі (мезоколону) лівої половини товстої кишки у медіально-латеральному напрямку та лігування нижньої брижової артерії (НБА) та нижньої брижової вени (НБВ).

2. Мобілізація низхідної ободової та сигмовидної кишки.

3. Мобілізація селезінкового вигину ободової кишки.

4. Перетин кишки на рівні оральної та аборальної меж резекції.

5. Формування анастомозу.

1. Мобілізація брижі лівої половини товстої кишки в медіально-латеральному напрямку та лігування НБА та НБВ (8:40) .

Початкове завдання хірурга - витягти сигмоподібну кишку з порожнини малого таза і вказати асистенту місце захоплення жирового підвіска атравматичним затискачем таким чином, щоб забезпечити формування адекватної тракції ректосигмоїдого відділу і дистального відділу сигмоподібної кишки для визначення лінії. Анатомічними орієнтирами на цьому етапі операції є клубові судини, правий сечовод, промонторіум, щодо них визначається оптимальна лінія диссекції.

Початковим етапом розсікається очеревина над промонторіумом і далі вздовж аорти до нижньогоризонтальної гілки дванадцятипалої кишки (2 робочі інструменти вводяться через троакар № 2 і 3), використовуючи коагуляційний гачок, ножиці або ультразвуковий дисектор. Переважним є використання монополярної коагуляції при розсіченні очеревини, що дозволяє уникнути «склеювання» тканин і сприяє пневмодисекції ембріонального шару. На даному етапі помічник за допомогою затиску здійснює тракцію низхідної ободової кишки в латеральному напрямку. Після розтину очеревини можливе використання ультразвукових ножиць з малою амплітудою дисекціонних рухів, орієнтування напряму здійснюється за «повітряним» ембріональним шаром, який самостійно створюється карбоксиперитонеумом.

Візуалізується НБА у місці відходження від аорти та скелетизується по колу. Диссекція проходить по передній, бічним та заднім поверхням артерії до рівня відходження лівої ободової артерії. Таким чином, поверхня НБА звільняється від клітинного покриву протягом, тобто виконується її скелетизація на вказаному рівні.

При виборі рівня лігування нижньої брижової артерії слід дотримуватися балансу між ризиком ушкодження лівого гіпогастрального нерва (або верхнього гіпогастрального його сплетення) і доцільністю лімфодисекції в області гирла НБА з метою видалення апікальних лімфатичних вузлів (варіант D3-лім.

Варіанти зниження ризику ушкодження лівого гіпогастрального нерва:

Чітка візуалізація лівого гіпогастрального нерва при перев'язці нижньої брижової артерії у аорти;

Перев'язка нижньої брижової артерії на відстані 0,5-1,5 см від її основи з (або без) окремою лімфодиссекцією апікальних лімфовузлів.

Нижня брижова артерія кліпується. Варто зазначити, що ряд авторів використовують при перетині НБА сучасні електролігуючі пристрої (біполярний коагулятор Liga Sure, ультразвукові ножиці Harmonic Ace), проте, на нашу думку, безпека пацієнта є неодмінною та основною умовою виконання операції, і з цього погляду «краще кліпси може бути тільки гарна кліпса». Можливе перетин НБА лапароскопічним лінійно-ріжучим зшиваючим апаратом. При тракції затискачем дистальної ділянки пересіченої артерії диссекція проводиться в пухкому аваскулярному шарі між фасцією Тольдта та фасцією, що покриває мезоколон. У цьому шарі слід розпочинати мобілізацію низхідної кишки. Внаслідок такого технічного прийому гіпогастральне сплетення залишається інтактним, що лежить на передній поверхні аорти.

Для ідентифікації НБВ розширюють розріз очеревини до зв'язування Трейця вздовж дванадцятипалої кишки у латеральному напрямку. Лівою рукою хірург здійснює тракцію за мезоколон із НБВ, використовуючи її як «триманку». Далі визначається нижній край підшлункової залози. Просування вздовж неї дозволяє безпечно розкрити сальникову сумку та забезпечити мобілізацію селезінкового вигину ободової кишки так званим «медіальним» способом. Мобілізація продовжується вздовж нього максимально вище, в ідеалі до селезінкового вигину ободової кишки. Завершується цей етап втручання кліпуванням та перетином НБВ у нижнього краю підшлункової залози. З точки зору онкологічної радикальності перетин НБВ не має великого значення, проте дозволяє забезпечити велику довжину брижі нижньої ділянки ободової кишки.

Варто зазначити, що при локалізації пухлини в дистальній третині низхідної ободової, у верхній та середній третині сигмовидної кишки можливе селективне лігування лівої ободової артерії від місця її відходження від НБА при збереженні адекватного об'єму лімфодисекції, що буде продемонстровано у відеоматеріалі.

2. Мобілізація низхідної та сигмовидної ободової кишки (початок 3:50, продовження під час усієї операції).

Найбільш важливим моментом при мобілізації ободової кишки є ідентифікація площини між брижею ободової кишки та ретроперитонеальним простором. При правильній ідентифікації даної площини виділення мезоколону відбувається практично безкровно в аваскулярному ембріональному шарі. Під час виконання цього етапу помічник здійснює тракцію низхідної кишки у напрямку до передньої черевної стінки. У ході цього етапу важливо візуалізувати під фасцією Тольдта лівий сечовод та гонадні судини зліва, що запобігає ризику їх пошкодження. Можливе використання серветки, укладеної в самому латеральному краю мобілізації над сечоводом та гонадними судинами, як маркер для безпечної латерально-медіальної диссекції.

Заключним моментом даного етапу є розсічення очеревини лівого бічного каналу від лівої здухвинної області до нижнього полюса селезінки, при цьому помічник здійснює тракцію кишки низхідної медіально і вниз.

3. Етап мобілізації селезінкового кута (12:58) .

Може бути виконаний першим етапом або перед перетином кишки. Ряд авторів розпочинають операцію з етапу мобілізації селезінкового кута. Можливі як медіально-латеральний, і латерально-медіальний доступи.

Мобілізація селезінкового кута найбільш технічно складний і найбільш небезпечний етап операції, через безпосередню близькість шлунка, селезінки та підшлункової залози, а також можливу деваскуляризацію ділянки поперечної ободової кишки, необхідного для анастомозу. На цьому етапі слід підняти головний кінець операційного столу в положення Фовлера з колишнім нахилом праворуч. Оперуючий хірург розташовується праворуч або між ногами пацієнта.

Розсікається шлунково-ободова зв'язка в середній третині ближче до поперечної ободової кишки, що дозволяє увійти в порожнину сальникової сумки. Ми вважаємо за краще відсікати великий сальник від лівої половини поперечного відділу ободової кишки монополярним гачком. Для цього хірург забезпечує тракцію сальника догори атравматичним затискачем, введеним через порт № 5, а асистент здійснює контртракцію за стінку ободової кишки. Зв'язування перетинається у напрямку рівня нижнього полюса селезінки (ця точка дозволяє «не загубитися»). Слід звернути увагу, що надмірна тракція за великий сальник може призвести до розриву капсули селезінки у разі рубцево-спайкового процесу, що часто зустрічається в цій зоні. Необхідно проводити тракцію лівою рукою до селезінки, а не від неї, щоб уникнути пошкодження. Шлунок відводиться при цьому в проксимальному напрямку, щоб не пошкодити його задню стінку, що відкривається. Якщо медіальний спосіб мобілізації селезінкового згину ободової кишки не був здійснений раніше, необхідно візуалізувати підшлункову залозу, орієнтуючись на нижній край якої, необхідно перетнути основу брижі поперечного відділу ободової кишки, завершивши цим етап операції. В ході цього етапу стає видна підшлункова залоза, що важливо, так як рівень розсічення брижі повинен бути на кілька сантиметрів каудальні нижнього краю підшлункової залози. Це дозволяє зберегти колатеральний артеріальний кровотік, так і збільшити довжину ободової кишки для формування анастомозу.

4. Перетин кишки на рівні проксимальної та дистальної меж резекції (20:50) .

Перетинається проксимально ліва гілка середньої ободової артерії поруч із нижнім краєм підшлункової залози. Поперечна ободова кишка може бути мобілізована до середньої третини зі збереженням основного стовбура середньої ободової артерії та маргінальних артерій, останні з яких будуть основним джерелом кровопостачання. Власне селезінковий кут може бути перетнутий у медіально-латеральному напрямку, при цьому чітко визначаються межі нижнього полюса селезінки та підшлункова залоза. Але частіше перетин проксимального краю резекції виконується екстракорпорально після вилучення препарату.

Перетин дистального краю резекції на рівні ректосигмоїдного відділу проводиться 12-мм ендоскопічним лінійно-ріжучим степлером (апарат вводиться через троакар № 3). Слід зазначити, що розташування лінійно-ріжучого зшиваючого апарату має бути перпендикулярно осі кишки, що перетинається, а не під кутом, з метою уникнення ішемізованих зон і попередження ризику неспроможності анастомозу.

5. Формування анастомозу (28:06) .

Препарат витягується через розширений у поперечному напрямку супраумбілікальний доступ. Можливе виконання доступу за Пфаненнштилем та екстракція препарату над лобком. При будь-якому варіанті екстракорпорального етапу переважно використання спеціалізованих ранорозширювальних та відмежовують краї рани пристроїв, що знижує інфекційну та пухлинну контамінацію при вилученні препарату з черевної порожнини.

Найбільш часто використовується наступний варіант формування анастомозу кінець в кінець циркулярним зшиваючим апаратом. У місці проксимального перетину ободової кишки формується кисетний шов, через який в просвіт кишки вводиться головка циркулярного апарату, що зшиває. У виробників медичного обладнання є спеціальні затискачі, що дозволяють спростити та прискорити формування кисетного шва. Для оцінки адекватного кровотоку анастомозируемой кишки, що зводиться, використовується прямий спосіб за допомогою перетину підвіска і оцінки кровотечі. Потім кишка поринає в черевну порожнину і розширена троакарна рана (або минилапаротомная) ушивається. Далі формується анастомоз. Трансанально вводиться циркулярний степлер для формування анастомозу, оператор за допомогою затиску підводить кишку з головкою циркулярного апарату, що зшиває до степлеру, розташованому в культі прямої кишки, і формується механічний анастомоз за стандартною методикою. При використанні доступу за Пфанненштилем у худорлявого пацієнта можливе формування анастомозу без ушивання рани та під візуальним контролем через рану.

У деяких випадках можливе формування кисетного шва на культі прямої кишки з введеним степлером трансанально і потім формуванням анастомозу.

Після формування анастомозу проводиться «повітряна проба» («велосипедна проба», «бульбашкова проба») з метою оцінки його механічної герметичності. З цією метою за допомогою лапароскопічного іригатора в порожнину малого таза вводиться фізіологічний розчин, низведена кишка перетискається лапароскопічним затискачем на 5-10 см проксимальніше анастомозу для запобігання пневматизації відділів товстої кишки, що лежать вище. Кишка занурюється під поверхню рідини. Трансанально заводиться дренажна трубка і в просвіт кишки шприцем Жане акуратно нагнітається повітря. За відсутності бульбашок повітря із зони анастомозу проба вважається негативною і проводиться видалення рідини із порожнини малого тазу. При позитивній пробі можливе лапароскопічне ушивання зкомпроментованої зони за допомогою окремих вузлових швів. При сумнівному результаті та/або великій зоні дефекту анастомозу, можливе реанастомозування та/або формування превентивної лапароскопічної колостоми або ілеостоми.

Дата публікації: 26-11-2019

Що являє собою процедура правосторонньої геміколектомії?

Правостороння геміколектомія - це хірургічна процедура, яка передбачає видалення правої сторони товстого кишечника. Ця процедура рекомендується пацієнтам за наявності багатьох захворювань, наприклад, при кишковій непрохідності, але найчастіше призначають, коли діагностується рак товстої кишки.

Правостороння геміколектомія виконується, коли патологічний процес локалізується в термінальному відділі клубової кишки, у сліпій кишці, у висхідному відділі ободової кишки, у правій половині поперечно-ободової кишки.

Чому проводиться висікання половини кишечника?

Навіть незважаючи на те, що пухлина злоякісного характеру може бути невеликого розміру, її видалення здійснюватиметься з висіканням половини кишечника. Ця особливість хірургічного втручання пояснюється такими причинами:

1. Системою кровопостачання. Ліва та права половини товстого кишечника мають різну гілку кровопостачання. Права сторона отримує кров із верхньої брижової артерії, а ліва з нижньої. Якщо перев'язати одну з артеріальних гілок, процес кровопостачання в одну з половин повністю припиниться.
2. Надійність кишкового анастомозу. Штучне з'єднання, яке буде зроблено з метою відновлення безперервності кишки після її часткового видалення, краще тримається, якщо його виконати на рухомій ділянці кишки. Оптимальним місцем вважається поперечно-ободова кишка.
3. Видалення регіональних лімфатичних вузлів. За злоякісної форми рекомендується видаляти лімфовузли єдиним блоком.

ARVE Помилка:

Підготовчі заходи

Геміколектомія відноситься до операцій, які призначаються тільки у разі крайньої необхідності. Процедура недоцільна за наявності множинних і віддалених від основного вогнища метастаз. Проведення геміколектомії протипоказане при:

• тяжкому стані хворого;
• серцевої недостатності;
• наявність важкої форми цукрового діабету;
• інфекційних чи інших запальних процесах в організмі;
• ниркову або печінкову недостатність.

Перед тим, як провести висічення правої сторони товстого кишечника, пацієнт проходить детальну діагностику всього організму. Якщо в процесі збору всіх аналізів для проведення операції у пацієнта будуть знайдені якісь інші проблеми зі здоров'ям, то спочатку проводиться корекція стану хворого і тільки після цього продовжується подальше лікування основного захворювання. Дані дії дещо відстрочать дату проведення оперативного втручання, але це дозволить підійти до хірургічної процедури з мінімальним ризиком ускладнень і під час лікарського втручання, і в післяопераційний період.

Важливим моментом є емоційна підготовка людини до майбутнього заходу.

Перед самою операцією, коли вже буде пройдено всі діагностичні процедури, пацієнту необхідно правильно підготувати свій організм. Передопераційна підготовка кишечника до його часткового видалення має на увазі очищення та пригнічення патогенної мікрофлори. За кілька днів перед висіченням хворий переходить на строгу дієту, яка має на увазі вживання рідкої та легкої до засвоєння їжі та вживання сольових проносних розчинів. Обов'язковою умовою є очисна клізма.

У сучасній медицині дедалі частіше практикують лаваж. Ця процедура передбачає прийом спеціального збалансованого осмотичного розчину, що складається з різних препаратів. З їхньою допомогою відбувається очищення кишечника.

Щоб вбити всю мікрофлору в кишечнику, пацієнту прописують антибіотики. Їх використовують напередодні перед хірургічним втручанням. Деякі фахівці віддають перевагу внутрішньовенному введенню антибіотиків приблизно за годину до початку операції.

Техніка виконання резекції

Після того, як пацієнту буде введено загальний наркоз і він подіє, хірург робить розріз. Він може бути серединним чи правостороннім. Згідно з встановленими нормами, розтин тканин має відбуватися так, щоб лікар зміг легко отримати доступ до патогенної ділянки, але при цьому не порушити функцію черевного преса.

При виконанні правосторонньої геміколектомії проводиться перев'язка судин та виключення кишки із системи кровопостачання. Рухливість кишки надається за допомогою перетину брижі та тупого відділення від заочеревинної клітковини на місцях, не покритих очеревиною.

Процес висічення здійснюється після того, як будуть накладені 2 затискачі на поперечно-ободову кишку в тому місці, де кишка розрізається. Після того, як права частина товстого кишечника буде видалена, кінці кишки обробляють антисептичними препаратами.

Наступний етап операції полягає у створенні анастомозу. Його накладають між поперечно-ободовою і клубової кишкою «кінець у бік» або «бік у бік», залежно від індивідуальних показників пацієнта. Потім проводиться установка дренажу та ушивання операційної рани.

ARVE Помилка: id and provider shortcodes atributes є mandatory для old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url

Сучасна медицина пропонує аналоговий метод класичної операції. Це лапароскопічна геміколектомія. Принцип процедури полягає в тому, що пацієнту не потрібно робити великий розріз на животі. Усі маніпуляції виконуються за допомогою спеціального обладнання, яке вводиться до організму через кілька невеликих отворів. Ця методика дає можливість значно скоротити післяопераційний відновлювальний період.

Період повного відновлення функціональності організму відбудеться приблизно через півроку, але може знадобитися більше часу для повної адаптації кишечника.