Підстава проксимальної фаланги. Перелом крайової основи нігтьової фаланги кисті. Вивихи фаланг пальців: причини, наслідки, методи лікування. Роль і функції в організмі

Нижня кінцівка

кістки нижньої кінцівкипідрозділяються на чотири основні групи: (1) стопа, (2) гомілку, (3) стегно (стегнова кістка), (4) тазостегновий суглоб. У цьому розділі представлено детальний огляд рентгеноанатоміі і укладок для трьох з них: стопи, гомілки, середніхі дистальнихвідділів стегнової кістки,включаючи гомілковостопнийі колінний суглоби.

СТОПА

Кістки стопи в основному схожі з кістками кисті і зап'ястя, вивченими в розділі 4. 26 кісток однієї стопи поділяються на чотири групи

Фаланги (пальці стопи) 14

Плеснові кістки (підйом стопи) 5

Кістки передплесна 7

Фаланги пальців стопи

Дистальний відділ стопи представлений фалангами,утворюють ські пальці. П'ять пальців кожної стопи пронумеровані З першого по п'ятий відповідно, якщо рахувати від медіального краю або від великого пальця. Зауважте, що перший, або великий, палець має лише дві фаланги, проксимальную і дистальну,так само як і великий палець кисті. З другого по п'ятий пальці кожної стопи мають, крім того, ще й медіальну фалангу.Таким чином, дві фаланги великого пальця і ​​по три в кожному пальці з другого по п'ятий складають всього 14 фалангових кісток.

Схожість з рукою в даному випадку очевидно, так як в одній руці також є 14 фаланг. Однак фаланги стопи коротше, ніж фаланги кисті, і діапазон рухів у них істотно менше.

При описі будь-якої кістки або суглоба необхідно вказувати, яким пальцю і який стопі вони належать. Наприклад, опис - дистальна фаланга першого пальця правої стопи - дає точну локалізацію кістки.

Дистальніфаланги 2-5 пальців настільки малі, що розглянути їх на рентгенограмі як окремі кістки досить важко.

кістки плесна

п'ять кісток плеснаутворюють підйом стопи. Вони пронумеровані так само, як і пальці, з першого по п'ятий, рахуючи від медіального краю до латерального.

У кожній плеснової кістки розрізняють три частини. Невелика округла дистальний відділ називається головкою.Подовжена тонка середня частина називається тілом.Злегка розширений проксимальний кінець кожної плеснової кістки називається підставою.

латеральний відділ підстави п'ятої плеснової кісткимає виступаючу нерівну бугристость,яка є місцем прикріплення сухожилля. Проксимальний відділ п'ятої плеснової кістки і її горбистість зазвичай добре видно на рентгенограмах, що дуже важливо, так як ця область стопи часто травмується.

(5-6-7) 1, 2, 3 Cuneiformia

Подібність Передплесно з аналогічною частиною верхньої кінцівки не так очевидно, тому що Передплесно представлена ​​сімома кістками, на відміну від восьми кісток зап'ястя. При цьому кістки Передплесно крупніше, ніж кістки зап'ястя, і менш рухливі, так як вони складають основу для підтримки тіла у вертикальному положенні.

Сім кістокПередплесно іноді відносять до кісток гомілковостопного суглоба, хоча тільки одна кістка, таранная, безпосередньо належить цьому суглобу. Кожна з кістокПередплесно буде далі розглянута окремо, разом з усіма кістками, з якими вона має зчленування.

П'яткова кістка (Calcaneus)

П'яткова кістка є найбільшою і міцної кісткою стопи. Задненижней відділ її утворений добре вираженим відростком - бугром п'яткової кістки.Його нерівна, шорстка поверхня є місцем прикріплення сухожиль м'язів. Нижній розширений відділ бугра переходить в два невеликих округлих відростка: більший латеральнийі менший, рідше згадується, медіальний відросток.

На латеральній поверхні п'яткової кістки знаходиться малогомілкової блок,який може мати різний розмір і форму і візуалізується латерально на знімку в осьової проекції. На медіальній поверхні, в передньому її відділі, знаходиться великий виступаючий відросток - опора таранної кістки.

Зчленування.П'яткова кістка зчленовується з двома кістками: в передньому відділі з кубовидної і в верхньому - з таранної. З'єднання з таранної кісткою утворює важливий подтаранний суглоб.У цьому зчленуванні задіяні три суглобові поверхні, що забезпечують перерозподіл ваги тіла для підтримки його у вертикальному положенні: це велика задня суглобова поверхняі дві менші - передня і середня суглобові поверхні.

Зверніть увагу, що середня суглобова поверхня є верхньою частиною виступає опори таранної кістки, яка забезпечує медіальну підтримку для цього важливого опорного суглоба.

Поглиблення між задньою і середньою суглобовими поверхнями називається борозною п'яткової кістки(Рис. 6-6). У поєднанні заналогічної борозною таранної кістки вона утворює отвір для проходження відповідних зв'язок. Цей отвір, що знаходиться в середині підтаранного суглоба, називається пазухою Передплесно(Мал. 6-7).

Таранна кістка (Talus)

Таранна кістка - це друга велика кістка передплесна, вона розташовується між нижнім відділом гомілки і кісткою. Разом з гомілковостопним і Таран-п'ятковим суглобами вона бере участь в перерозподілі ваги тіла.

Зчленування.Таранна кістка зчленовується з чотирмакістками: зверху з великої і малої гомілковими,знизу з п'ятковоїі спереду з ладьевидной.

склепіння стопи

Поздовжній звід стопи. Кістки стопи утворюють поздовжній і поперечний склепіння, що забезпечують потужну опору ресорного типу для ваги всього тіла. Пружинячий поздовжній звід утворений медіальної і латеральної складовими і розташовується здебільшого у медіального краю і центру стопи.

Поперечний звід проходить уздовж підошовної поверхні дистального відділу Передплесно і предплюсне-плеснових суглобів. Поперечний звід утворений в основному клиноподібними кістками, особливо короткої другий, в поєднанні з найбільшою клиноподібної і кубовидної кістками (рис. 6-9).

ГОМІЛКОВОСТОПНИЙ СУГЛОБ

Вид спереду

Гомілковостопний суглобутворений трьома кістками: двома довгими кістками гомілки, великої та малої гомілковихі однією кісткою передплесна - таранної. Розширений дисталь-ний відділ тонкої малогомілкової кістки, що заходить на таранную кістка, називається зовнішньої (Латеральної) щиколоткою.

Дистальний відділ більшої і потужної великогомілкової кістки має розширену суглобову поверхню для зчленування з такою ж широкою верхньою суглобовою поверхнею таранної кістки. Медіальний подовжений відросток великогомілкової кістки, витягнутий уздовж медіального краю таранної кістки, називається внутрішньої (Медіальної) щиколоткою.

Внутрішні частини великої і малої гомілкових кісток утворюють глибоку П-образну западину, або суглобову щілину,охоплює блок таранної кістки з трьох сторін. Однак розглянути всі три частини щілини в прямий (задньої) проекції неможливо, оскільки дистальні відділи великої та малої гомілкових кісток перекриті таранної кісткою. Це відбувається тому, що дистальний відділ малогомілкової кістки розташований трохи позаду, як показано на малюнках. Задня проекція з поворотом стопи досередини на 15 °, названа проекцією суглобової щілини 1і показана на рис. 6-15, дозволяє повністю розглянути відкрите суставное простір над таранної кісткою.

передній горбок- невеликий розширений відросток, розташований латерально і вперед в нижній частині великогомілкової кістки, зчленовується з верхнім латеральним відділом таранної кістки, при цьому частково перекриває спереду малогомілкову кістка (рис. 6-10 і 6-11).

Дистальна суглобова поверхня великогомілкової кісткиутворює дах вилки і називається стелею великогомілкової кістки.При деяких типах переломів, особливо у дітей та підлітків, зустрічаються ушкодження дистального епіфіза і стелі великогомілкової кістки.

Вид збоку

На рис. 6-11 зображений гомілковостопний суглоб в істинно бічній проекції, на якому видно, що дистальний відділ малогомілкової кістки розташовується приблизно на 1 см до заду по відношенню до великогомілкової кістки. Таке взаємне розташування стає важливим при визначенні істинно бічній укладання гомілки, гомілковостопного суглоба і стопи. Основною помилкою при бічній укладанні гомілковостопного суглоба є незначна ротація суглоба, в результаті якої медійна і латеральна щиколотки практично перекривають один одного. Однак це призведе до того, що гомілковостопний суглоб буде зображений в косій проекції, як це показано на малюнках. Таким чином, при істинно бічній проекції латеральна кісточкарозташовується приблизно на 1 см до задувід медіальної кісточки. Крім того, латеральна кісточка ще й довшийсусідній - медіальної приблизно на 1 см (це краще видно на фронтальній проекції, рис. 6-10).

Осьової (аксіальний) вид

Аксіальний вид внутрішнього краю дистальнихвідділів малогомілкової і великогомілкової кісток показаний на рис. 6-12. Звід нижньої поверхні великогомілкової кістки (стелю великогомілкової кістки) показаний на цьому малюнку зсередини, в торцевій проекції гомілковостопного суглоба. Також видно взаємне розташування латеральної і медіальної кісточокмалогомілкової і великогомілкової кісток відповідно. менша, малогомілкова кісткарозташована більше вкінці.Лінія, проведена через центр обох гомілок, знаходиться під кутом приблизно 15-20 ° до фронтальної площини (паралельної передньої поверхні тіла). Отже, для того щоб межлодижечная лінія стала паралельна фронтальній площині, гомілку і голеностоп-

ний суглоб повинні бути повернені на 15-20 °. Таке взаємовідношення дистальних відділів великої та малої гомілкових кісток важливо при укладанні гомілковостопного суглоба або прорізи гомілковостопного суглоба в різних проекціях, як описано в розділах цієї глави, присвячених укладок.

Гомілковостопний суглоб

Гомілковостопний суглоб відноситься до групи синовіальних сполучень блоковидного типу,в якому можливі тільки згину-тільні і розгинальні руху (тильне згинання і підошовне згинання). Цьому сприяють сильні бічні зв'язки, що переходять від медіальної і латеральної кісточок на п'яткову і таранную кістки. Значне бічний тиск може бути причиною розтягування гомілковостопного суглоба, що супроводжується розтягненням або розривом бічних зв'язок і розривом сухожиль м'язів, що призводить до розширення внутрисуставного простору на стороні пошкодження.

1 Frank ED et al: Radiography of the ankle mortise, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

Вправи по рентгенограмі

На наведених рентгенограмах стопи і гомілковостопного суглоба в трьох найбільш часто зустрічаються проекціях представлений анатомічний огляд кісток і зчленувань. Для проведення оглядового тесту пропонується назвати (або виписати) все помічені на знімках частини, закривши попередньо наведені нижче відповіді.

Ліва стопа, бічна проекція (рис. 6-13)

A. Великогомілкова кістка.
Б. Кістка п'яти.

B. Бугор п'яткової кістки.
Г. Кубоподібна кістка.

Д. Бугристость п'ятої плеснової кістки.

Е. Накладені клиновидні кістки. Ж. Човноподібна кістка.

3. Підтаранний суглоб. І. Таранна кістка.

Коса проекція правої стопи(Мал. 6-14)

A. Міжфалангові суглоб першого пальця правої стопи.
Б. Проксимальная фаланга першого пальця правої стопи.

B. плюснефаланговийсуглоб першого пальця правої стопи.
Г. Головка першої плеснової кістки.

Д. Тіло першої плеснової кістки. Е. Підстава першої плеснової кістки.

Ж. Друга, або проміжна, клиноподібна кістка(Частково перекрита першої, або медіальної, клиноподібної кісткою). 3. Човноподібна кістка. І. Таранна кістка. К. Горб п'яткової кістки. Л. Третя, або латеральна, клиноподібна кістка. М. Кубоподібна кістка.

Н. Бугристость підстави п'ятої плеснової кістки. О. П'ятий плюснефаланговийсуглоб правої стопи. П. Проксимальная фаланга п'ятого пальця правої стопи.

Проекція суглобової щілини правого гомілковостопного суглоба(Рис. 6-15)

A. Малогомілкова кістка.
Б. Латеральна кісточка.

B. Відкрита суглобова щілина гомілковостопного суглоба.
Г. Таранна кістка.

Д. Медійна кісточка.

Е. Нижня суглобова поверхня болиіеберцовой кістки (зчленовуютьсяповерхонь епіфіза).

Бічна проекція гомілковостопного суглоба(Мал. 6-16)

A. Малогомілкова кістка.
Б. Кістка п'яти.

B. Кубоподібна кістка.

Г. Бугристость підстави п'ятої плеснової кістки. Д. Човноподібна кістка.

Е. Таранна кістка. Ж. Пазуха Передплесно.

3. Передній горбок. І. Великогомілкова кістка.

Гомілки - великої та малої гомілкових кістки

До наступної групи кісток нижньої кінцівки, яка буде розглянута в цьому розділі, відносяться дві кістки гомілки: більше-гомілковоїі малоберцовая.

Великогомілкова кістка

Великогомілкова кістка є однією з найбільших кісток скелета людини і служить опорною кісткою гомілки. Її можна легко промацати через шкіру в переднемедиальной частини гомілки. У ній розрізняють три частини: центральне тілоі два кінці.

Проксимальний відділ.Розширені бічні відділи верхнього, або проксимального, кінця великогомілкової кістки утворюють два потужних відростка - медіальнийі латеральний виростків.

На верхній поверхні головки великогомілкової кістки, між двома виростків, розташовується межмищелкового піднесення,в якому розрізняють два маленьких горбка, медіальнийі латеральний межмищелкового горбки.

Верхня суглобова поверхня виростків має дві увігнуті суглобові поверхні,часто звані плато великогомілкової кістки,які утворюють зчленування з стегнової кісткою. На бічній проекції гомілки видно, що плато великогомілкової кістки має нахил від 10 ° до 20 °по відношенню до лінії, перпендикулярній довгої осі кістки (рис. 6-18) 1. Цю важливу анатомічну особливість треба брати до уваги при укладанні для отримання прямої задній проекції колінного суглоба, центральний промінь повинен йти паралельно плато і перпендикулярно касеті. При цьому суглобова щілина вийде на знімку відкритою.

У проксимальному відділі кістки на передній її поверхні, відразу за виростками, розташовується шорсткий виступ - горбистістьвеликогомілкової кістки.Ця бугристость є місцем прикріплення зв'язки надколінка, в яку входять сухожилля великий м'язи передньої поверхні стегна. Іноді у підлітків відбувається відділення великогомілкової бугристости від тіла кістки, це стан відомо як хвороба Осгуда-Шлаттера(Дивись клінічні показання, стор. 211).

Тіло великогомілкової кістки - це довга середня частина кістки, розташована між двома її кінцями. По передній поверхні тіла, між бугристостью великогомілкової кістки і медіальною кісточкою, йде загострений гребінь,або передній крайвеликогомілкової кістки, який добре прощупується під шкірою.

Діетальний відділ.Дистальний відділ великогомілкової кістки менше проксимального, він закінчується коротким відростком пірамідальної форми, медіальною кісточкою,яку легко можна пропальпувати в медіальній області гомілковостопного суглоба.

На латеральній поверхні нижнього кінця великогомілкової кістки розташовується плоска, трикутної форми малоберцовая вирізка,до якої прилягає нижній кінець малогомілкової кістки.

Малогомілкова кістка

Малогомілкова кістка меншого розміру і розташована лате-рального вкінціпо відношенню до більшої великогомілкової кістки. Верхній, або проксимальний, відділ кістки утворює розширену головку,яка зчленовується з зовнішньою поверхнею задненижней частини латерального виростка великогомілкової кістки. Верхній кінець головки загострений, він називається верхівкоюголовки малогомілкової кістки.

тіломалогомілкової кістки - це довга тонка частина між двома її кінцями. Розширений дистальний відділ малоберцо-

1 Manaster Bj: Handbooks in radiology, ed. 2, Chicago, 1997, Year Book Medical Publishers, Inc.

СТЕГНОВА КІСТКА

Стегно, або стегнова кістка, є найдовшою і найпотужнішою з усіх трубчастих кісток скелета людини. Це єдина довга кістка між тазостегновим і колінним суглобами. Проксимальні відділи стегнової кістки будуть описані в главі 7 разом з тазостегновим суглобом і кістками таза.

Середній і дистальний відділи стегнової кістки, вид спереду(Мал. 6-19)

Так само як і у всіх трубчастих кісток, тіло стегнової кістки є подовжену і більш тонку частину. На передній поверхні нижнього відділу стегнової кістки лежить надколінок, або колінної чашечки. Надколінок, найбільша сесамовідная кістка скелета, розташований наперед від дистально-го відділу стегнової кістки. Зверніть увагу, що у фронтальній проекції при повністю распрямленной нозі нижній край надколінника знаходиться приблизно на 1,25 см вище, або проксимальніше, власне колінного суглоба. Важливо пам'ятати про це при укладанні колінного суглоба.

Невелике гладке поглиблення трикутної форми на передній поверхні нижньої частини стегнової кістки називається надколенниковой поверхнею (рис. 6-19). Це поглиблення ще іноді називають межмищелкового борозною. У літературі також зустрічається визначення блокова борозна (мається на увазі блоковидной утворення, що нагадує котушку від ниток, яке складають медіальний і латеральний виростків з поглибленням між ними). Необхідно знати все три терміни як відносяться до даного поглибленню.

При випрямленою нозі надколінок розташовується трохи вище надколенниковой поверхні. Залягаючи в товщі сухожилля м'язи, надколінок при зігнутому коліні зміщується вниз, або дистально, по надколенниковой поверхні. Це добре видно на рис. 6-21, стор. 204, на якому колінний суглоб зображений в бічній проекції.

Середній і дистальний відділи стегнової кістки, вид ззаду (рис. 6-20)

на задньої поверхнідистального відділу стегнової кістки видно два округлих виростка, розділених в дистальному задньому відділі глибокої межмищелкового ямкою, або вирізкою, над якою розташована підколінної поверхню (див. стор. 204).

У дистальних відділах медіального і латерального виростків знаходяться гладкі суглобові поверхні для зчленування з великогомілкової кісткою. При вертикальному положенні стегнової кістки медіальний мищелок розташовується трохи нижче, або дистальніше, латерального (рис. 6-20). Це пояснює, чому ЦЛ повинен бути нахилений на 5-7 ° краніальної при виконанні бічній проекції колінного суглоба, що проектує виростків один на одного, а стегнова кістка розташована паралельно касеті. Пояснення цьому наведені додатково на рис. 6-19, на якому видно, що у вертикальній анатомічної позиції, коли виростків дистального відділу стегна паралельні нижньої площині колінного статуту, тіло стегнової кістки у дорослої людини відхилено від вертикалі приблизно на 10 °. Величина цього кута коливається в межах від 5 ° до 15 ° ". У людей невисокого зросту з широким тазом цей кут буде більше, а у високих пацієнтів з вузьким тазом, відповідно, менше. Таким чином, величина даного кута у жінок, як правило, більше, ніж у чоловіків.

Характерною відмінністю між медіальній і латеральним виростків є присутність горбка привідного м'яза, злегка виступає області, до якої прикріпляється сухожилля м'яза. Горбок цей розташовується в задне-

Keats ТІ et al: Radiology, 87:904, 1966.

надколінок

надколінок(Колінної чашечки) - плоска кістка трикутної форми, приблизно 5 см в діаметрі. Надколінок виглядає перевернутим догори дном, оскільки його загострена верхівка утворює нижній край,а закруглене основа- верхній.Зовнішній бік передній поверхніопукла і шорстка, а внутрішня овальної форми задня поверхня,сочленяющаяся з стегнової кісткою, - гладка. Надколінок охороняє передню частину колінного суглоба від травм, крім того, він грає роль важеля, що збільшує підйомну силу чотириголового м'яза стегна, сухожилля якої прикріплюється до горбистості великогомілкової кістки гомілки. Надколінок в своїй верхній позиції при повністю випрямленою кінцівки і розслабленою чотириголового м'язу є рухомим і легко зміщується освітою. Якщо ж нога зігнута в колінному суглобі, а чотириглавий м'яз напружена, надколінок зсувається вниз і фіксується в такому положенні. Таким чином, видно, що будь-який зсув надколінка пов'язано тільки з стегнової кісткою, а не з великогомілкової.

КОЛІННИЙ СУГЛОБ

Колінний суглоб являє собою комплексне зчленування, що включає в себе, в першу чергу, стегнової-большебер-цовийсуглоб між двома виростків стегнової кістки і відповідними їм виростками великогомілкової кістки. Ще в освіті колінного суглоба бере участь стегнової-надколен-ників зчленування,оскільки надколінок зчленовується з передньою поверхнею дистального відділу стегнової кістки.

Меніски (суглобові диски)

Медіальний і латеральний меніски - це плоскі внутрішньосуглобові хрящові диски між верхньою суглобовою поверхнею великогомілкової кістки і виростками стегнової кістки (рис. 6-27). Меніски мають серповидную форму, їх потовщений периферичний край полого знижується у напрямку до истонченной центральній частині. Меніски є своєрідними амортизаторами, що охороняють колінний суглоб від ударів і тиску. Вважається, що меніски разом з синовіальною мембраною беруть участь у виробленні синовіальної рідини, що грає роль мастила суглобових поверхонь стегнової і великогомілкової кісток, покритих пружним і гладким гіалінових хрящем.

I Л А В А Про

нижніх кінцівок

Пряма задня проекція гомілки (Рис. 6-29)

A. Медіальний мищелок великогомілкової кістки.
Б. Тіло великогомілкової кістки.

B. Медійна кісточка.
Г. Латеральна кісточка.

Д. Тіло малогомілкової кістки. Е. Шейка малогомілкової кістки. Ж. Головка малогомілкової кістки. 3. Верхівка (шилоподібний відросток) головки малогомілкової

І. Латеральний мищелок великогомілкової кістки. К. межмищелкового піднесення (гребінь великогомілкової

Бічна проекція гомілки (Рис. 6-30)

A. межмищелкового піднесення (гребінь великогомілкової
кістки).

Б. Бугристость великогомілкової кістки.

B. Тіло великогомілкової кістки.
Г. Тіло малогомілкової кістки.

Д. Медійна кісточка. Е. Латеральна кісточка.

Пряма задня проекція колінного суглоба (Рис. 6-31)

A. Медіальний і латеральний межмищелкового горбки; ви
ступи межмищелкового піднесення (гребеня большебер
цовой кістки).

Б. Латеральний надмищелок стегна.

B. Латеральний мищелок стегна.

Г. Латеральний мищелок великогомілкової кістки. Д. Верхня суглобова поверхня великогомілкової кістки.

Е. Медіальний мищелок великогомілкової кістки. Ж. Медіальний мищелок стегна.

3. Медіальний надмищелок стегна.

І. Надколінок (проглядається через стегнову кістку).

Бічна проекція колінного суглоба (Рис. 6-32)

A. Підстава надколінка.
Б. Верхівка надколінка.

B. Бугристость великогомілкової кістки.
Г. Шейка малогомілкової кістки.

Д. Головка малогомілкової кістки. Е. Верхівка головки (шилоподібний відросток) малогомілкової

кістки. Ж. Медіальний і латеральний виростків, накладені один на

3. надколенниковой поверхню (межмищелкового, або блокова, борозна).

Бічна проекція колінного суглоба (при незначному обертанні) (Рис. 6-33)

І. Горб привідного м'яза. К. Латеральний мищелок. Л. Медіальний мищелок.

Тангенціальна проекція (стегнової-надколенниковой суглоб) (Рис. 6-34)

A. Надколінок.

Б. Стегнової-надколенниковой суглоб.

B. Латеральний мищелок.

Г. надколенниковой поверхню (межмищелкового, або блокова, борозна). Д. Медіальний мищелок.

Єдиним винятком з групи синовіальних суглобів є дистальний межберцовая суглоб,що відноситься до фіброзним з'єднанням,в якому зчленування між суглобовими поверхнями великої та малої гомілкових кісток відбувається за допомогою сполучної тканини. Він відноситься до синдесмозі є безперервним нерухомим,або малорухливим, зчленуванням (амфіартрозом).Сама "дистальний відділ цього суглоба згладжена і прикрита загальної синовіальної мембраною гомілковостопного суглоба.

ПОВЕРХНІ І ПРОЕКЦІЇ СТОПИ Поверхні.Визначення поверхні стопи може іноді викликати деякі труднощі, оскільки у стопи тильнійназивається верхня частина.Тильна поверхню зазвичай відноситься до задніх частин тіла. В даному випадку мається на увазі тил стопи,який є верхньою, або протилежної підошві, поверхнею. Підошва стопи є при цьому задній,або підошовної, поверхнею.

Проекції. Задньої проекцією стопиє подошвенная проекція.рідше застосовується передня проекціяможе також називатися тильній проекцією.Рентгенологи повинні бути знайомі з кожним з цих термінів і добре знати, яку саме проекцію вони виконують.

УКЛАДАННЯ

Загальні питання

Рентгенографія нижньої кінцівки зазвичай виконується на снімочном столі, як показано на рис. 6-38. Хворих з тяжкою травмою часто досліджують прямо на носилках або каталці.

ВІДСТАНЬ

Відстань джерело / приймач рентгенівського випромінювання (РІП) при рентгенографії нижньої кінцівки зазвичай становить 100 см. Якщо знімок виконується на касету, розташовану на деці столу, слід враховувати, що відстань від деки столу до кассетодержателя зазвичай становить 8-10 см, і тому випромінювач слід додатково підняти. При рентгенографії на каталці або носилках використовуйте вимірювач, зазвичай розташований на глибинної діафрагми апарату, щоб встановити РВП = 100 см.

Радіаційний захист

При рентгенографії нижньої кінцівки гонадна захист бажана, так як гонади виявляються в безпосередній близькості від зони опромінення. Область гонад можна захистити будь-накидкою з просвинцьованого вінілу 1. І хоча вимоги радіаційного захисту гонад застосовні тільки до пацієнтів репродуктивного віку і тільки при безпосередньому розташуванні гонад в області прямого пучка, рекомендується застосовувати її у всіх випадках.

діафрагмування

Правила диафрагмирования завжди однакові - межі області диафрагмирования повинні бути видні з усіх чотирьох сторін знімка, але при цьому не повинні бути відсічені зображення досліджуваних органів. Слід використовувати касету мінімального розміру, що дозволяє отримати зображення досліджуваної області. Зауважимо, що при рентгенографії нижньої кінцівки найчастіше використовуються касети невеликих розмірів.

На одну касету при рентгенографії нижньої кінцівки можуть бути виконані кілька проекцій, тому слід уважно ставитися до діафрагмування.

При використанні цифрових приймачів рентгенівського зображення (зокрема, систем комп'ютерної рентгенографії з пластинами з запам'ятовує люмінофора) слід закривати невикористану область касети листом просвинцьованого вінілу. Люмінофор дуже чутливий до розсіяного випромінювання, що може викликати сильну вуаль на наступних рентгенограмах.

Якщо кордону диафрагмирования видно з усіх чотирьох сторін, то це полегшує завдання знаходження центру знімка - на перетині діагоналей.

Загальні принципи укладок

Для верхньої і нижньої кінцівки при укладаннях діє один і той же правило - довга вісь досліджуваної кінцівки долж-

Мал. 6-38. Зразкова укладання для медіолатеральном проекції нижньої кінцівки:

Коректне напрямок ЦЛ;

Правильне діафрагмування;

Правильне використання радіаційного захисту;

Діагональне укладання нижньої кінцівки дозволяє отримати на
рентгенограмі зображення обох суглобів

на розташовуватися уздовж довгої осі касети.Якщо потрібно виконати кілька проекцій, то при виконанні декількох знімків на одну касету орієнтація кінцівки повинна зберігатися.

Винятком є ​​гомілку дорослого. Її зазвичай укладають по діагоналі касети так, щоб увійшов колінний і гомілковостопний суглоби, як це показано на рис. 6-38.

ПРАВИЛЬНЕ центрування

Акуратне центрування і укладання досліджуваної частини тіла, а також правильний напрямок ЦЛ дуже важливі при рентгенографії верхньої та нижньої кінцівок. На знімках повинні бути видно відкритими суглобові щілини і не повинно бути геометричних спотворень форми кісток, тобто знімається частина тіла повинна бути паралельна площині касети, а ЦЛ спрямований перпендикулярно знімається кінцівки. Дотримуйтесь інструкцій на сторінках укладок.

ПАРАМЕТРИ ЕКСПОЗИЦІЇ

Параметри експозиції для рентгенографії нижньої кінцівки:

1. Низький або середнє значення кВ (50-70).

2. Короткий час експозиції.

3. Малий фокус.

На коректно експонованих рентгенограмах нижньої кінцівки повинні бути видні як контури м'яких тканин, так і чітка трабекулярная структура кістки.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ В ПЕДИАТРИЯ

По-перше, з дитиною слід розмовляти зрозумілою для неї мовою. Батьки часто допомагають при фіксації дитини, особливо якщо це не випадок травми. При цьому слід подбати про їх радіаційного захисту. Фіксатори корисні в багатьох випадках, так як вони допомагають дитині тримати кінцівку нерухомо в потрібному положенні. М'які подушки для зручності укладання і ремені для фіксації - поширений інструментарій. Подушки з піском слід застосовувати акуратно, так як вони важкі. Вимірювання товщини тіла - важливий фактор у визначенні оптимальних параметрів експозиції.

Загалом, в педіатрії застосовують знижені параметри експозиції через невеликого розміру і малої щільності досліджуваних кінцівок. використовують короткі часиекспозиції, збільшуючи струм (мА), - це зменшує динамічну нерізкість знімка.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ в геріатрії

Літніх пацієнтів слід укладати для знімка з обережністю, і рентгенографія нижньої кінцівки в цьому випадку не виняток. Слід звертати увагу на ознаки перелому стегна (нога надмірно вивернута). Рутинні укладання слід коригувати під можливості пацієнта згинати кінцівки і під персональну патологію. При укладанні кінцівки слід використовувати подушки і фіксатори, щоб забезпечити пацієнтові комфорт.

Параметри експозиції слід підбирати з урахуванням можливого остеопорозу або остеоартриту. Використовують короткі часи експозиції, збільшуючи струм (мА), це зменшує динамічну нерізкість знімка за рахунок довільних і мимовільних рухів.

артрографія

Артрографія зазвичай використовується для візуалізації великих синовіальних суглобів, таких як колінний. Вона виконується за допомогою введення в порожнину суглоба контрастних речовин в стерильних умовах. При артрографії виявляються захворювання і травми менісків, зв'язок і сухожиль (див. Розділ 21).

радіонуклідної діагностики

Радіонуклідне сканування призначений для діагностики остеомієліту, метастатических процесів в кістках, вбитих переломів, а також запальних захворювань підшкірної клітковини. Оцінка досліджуваного органу проводиться протягом 24 годин від моменту початку дослідження. Радіонуклідне дослідження більш інформативно, ніж рентгенографія, оскільки дозволяє оцінити не тільки анатомічне, а й функціональний стан органу.

Клінічні показання

Рентгенологи повинні бути знайомі з найбільш частими клінічними показаннями для рентгенографії нижньої кінцівки, а саме (додається перелік не є повним):

кісткові кісти- доброякісні пухлиноподібні утворення, що представляють собою порожнину, заповнену серозною рідиною. Найчастіше розвиваються у дітей і розташовуються переважно в області колінного суглоба.

Хондромаляція надколінка- часто називається коліном бігуна.В основі патології лежать дистрофічні зміни (розм'якшення) хряща, що призводять до його зношування; супроводжується болем і постійним роздратуванням ураженої області. Часто страждають бігуни і велосипедисти.

хондросаркома- злоякісна пухлинакістки. Переважна локалізація - таз і довгі трубчасті кістки. Найчастіше зустрічається у чоловіків старше 45 років.

саркома Юінга- первинна злоякісна пухлина кістки, як правило, спостерігається в дитячому віці, від 5 до 15 років. Пухлина зазвичай локалізується в диафизах довгих трубчастих кісток. У клінічній картині відзначаються болі, підвищення температури тіла на початку захворювання і лейкоцитоз.

екзостоз,або остеохондрома- доброякісне опухо-леподобное поразки кістки, сутність якого полягає в гіперпродукції кісткової речовини (часто уражається область колінного суглоба). Пухлина росте паралельно з ростом кістки, відсуваючи при цьому від прилеглого суглоба.

При уважному розгляді будова як і будь-якого іншого відділу нашого опорно-рухового апарату, досить складне. Складається вона з трьох основних структур: кісток, м'язів і зв'язок, що утримують кістки. У кисті є три відділи, а саме: зап'ясті, пальці і пясть.

У даній статті ми докладно розглянемо кисть: суглоби кисті. Почнемо з опису кісток в різних її відділах.

кістки зап'ястя

Так як руки повинні виконувати досить точні і вигадливі руху, будова кісток кисті руки також надзвичайно складне. У зап'ясті - 8 маленьких кісток неправильної форми, розташованих в два ряди. На малюнку нижче можна побачити будову кисті правої руки.

Проксимальний ряд утворює суглобову поверхню, опуклу до променевої кістки. У нього входять кістки, якщо рахувати від п'ятого до великого пальця: гороховідная, тригранна, напівмісячна і ладьевидная. Наступний ряд - дистальний. Він з'єднується з проксимальним суглобом неправильної форми. Дистальний ряд складається з чотирьох кісток: трапецієподібної, багатокутної, головчатой ​​і крючковидной.

кістки п'ястка

Цей відділ, що складається з 5 трубчастих також демонструє химерне будова кисті руки. Скелет цих трубчастих кісток складний. Кожна з них має тіло, підстава та головку. 1-го пальця коротше інших і відрізняється масивністю. Друга п'ястно кістка - найдовша. Решта зменшуються в довжині в міру віддалення від першої і наближення до ліктьового краю. Підстави вищезазначених кісток п'ясті сполучаються з кістками, які утворюють зап'ясті. Перша і п'ята п'ястно кістки мають підстави з суглобовими поверхнями сідлоподібної форми, інші - плоскі. Головки п'ясткових кісток, що мають суглобову поверхню (напівкулясту), сполучаються з проксимальними пальцьовими фалангами.

кістки пальців

У кожного пальця, за винятком першого, який складається тільки з двох фаланг і не має середньої, є 3 фаланги: дистальна, проксимальна і середня (проміжна). Найбільш короткі - дистальні; проксимальні - найбільш довгі. На дистальному кінці є головка фаланги, а на проксимальному - її підстава.

Сесамовідние кістки кисті

У товщі сухожиль, крім зазначених кісток, є сесамовідние, розташовані між проксимальної фалангою великого пальця і ​​його п'ясткової кісткою. Існують ще непостійні сесамовідние кістки. Вони знаходяться між проксимальними фалангами п'ятого і другого пальців і їх п'ястно кістками. Зазвичай сесамовідние кістки розташовуються на долонній поверхні. Але іноді їх можна зустріти на тильній. Гороховідная кістка також відноситься до вищезгаданого виду. Сесамовідние кістки і їх відростки збільшують плече сили м'язів, прикріплених до них.

Ми розглянули будову кисті руки і кістки кисті, переходимо тепер до зв'язковому апарату.

променевозап'ястний суглоб

Його складають променева кістка і кістки проксимального ряду зап'ястя: тригранна, напівмісячна і ладьевидная. Ліктьова кістка доповнюється суглобовим диском і не доходить до лучезапястного суглоба. Головну роль в утворенні ліктьового суглоба грає Тоді як лучезапястного - променева. Променевозап'ястний суглоб за формою - еллипсовидний. У ньому можливі відведення, приведення кисті, згинання та розгинання. Невелике пасивне обертальний рух (на 10-12 градусів) також можливо в цьому суглобі, але здійснюється завдяки еластичності суглобового хряща. Через м'які тканини легко виявити щілину лучезапястного суглоба, яка прощупується з ліктьової і променевої сторін. З ліктьової можна намацати поглиблення між тригранної кісткою і головкою ліктьової кістки. З променевої боку - щілина між човноподібної кісткою і латеральним шиловидним відростком.

Рухи лучезапястного суглоба тісно пов'язані з роботою среднезапястного суглоба, що знаходиться між дистальним і проксимальним рядами. Поверхня його складна, неправильної форми. При згинанні і розгинанні обсяг рухливості досягає 85 градусів. Приведення кисті в вищеназваному суглобі досягає 40 градусів, відведення - 20. Променевозап'ястний суглоб може здійснювати ціркумдукцію, тобто круговий рух.

Цей суглоб укріплений численними зв'язками. Вони знаходяться між окремими кістками, а також на латеральної, медіальної, тильній і долонній поверхнях зап'ястя. (Променева і ліктьова) грають найбільш важливу роль. На ліктьовий і променевої сторони між кістковими підвищеннями розташовується удерживатель згиначів - особлива зв'язка. По суті, вона не відноситься до суглобів кисті, будучи потовщенням фасції. Удержіватель згиначів перетворює борозну зап'ястя в канал, в якому проходять серединний нерв і сухожилля згиначів пальців. Продовжимо описувати анатомічна будова кисті руки.

Зап'ястно-п'ясткові суглоби

Вони плоскої форми, малорухливі. Виняток становить суглоб великого пальця. Обсяг рухів запястно-п'ясткових суглобів - не більше 5-10 градусів. У них обмежена рухливість, т. К. Добре розвинені зв'язки. Знаходяться на долонній поверхні, вони утворюють стійкий долонний зв'язковий апарат, що з'єднує між собою кістки зап'ястя і п'ясткові. Є на кисті дугоподібні зв'язки, а також поперечні і радіальні. Головчатая кістка є центральною в зв'язках, до неї прикріплено зв'язок. Долонні розвинені набагато краще, ніж тильні. Тильні зв'язки з'єднують кістки зап'ястя. Вони утворюють потовщення капсул, які покривають знаходяться між цими кістками суглоби. Міжкісткової розташовуються в другому ряду кісток зап'ястя.

У великому пальці зап'ястне-п'ястно суглоб утворений підставою першої п'ясткової і багатокутної кісткою. Суглобові поверхні мають сідловидну форму. Цей суглоб може здійснювати такі дії: Відведення, приведення, репозицію (зворотний рух), опозицію (протиставлення) і ціркумдукцію (круговий рух). Обсяг хапальний рухів, завдяки тому що великий палець протиставлений всім іншим, значно зростає. 45-60 градусів становить рухливість запястно-п'ясткового суглоба цього пальця при приведенні і відведення, а при зворотному русі і протиставленні - 35-40.

Будова кисті руки: п'ястно-фалангових суглоби

Названі суглоби кисті утворюються головками п'ясткових кісток за участю підстав проксимальних фаланг пальців. Вони кулястої форми, мають 3 перпендикулярних один одному осі обертання, навколо яких здійснюється розгинання і згинання, відведення і приведення, а також кругові рухи (ціркумдукція). Приведення і відведення можливо на 45-50 градусів, а згинання та розгинання - на 90-100. Ці суглоби мають бічні зв'язки, розташовані з боків, які зміцнюють їх. Долонні, або додаткові, знаходяться з долоннійбоку капсули. Їх волокна переплетені з волокнами глибокої поперечної зв'язки, яка перешкоджає розбіжності в різні боки головок п'ясткових кісток.

Міжфалангові суглоби кисті

Вони блоковидной форми, а осі їх обертання проходять поперечно. Розгинання і згинання можливо навколо цих осей. Проксимальні міжфалангові суглоби мають обсяг згинання та розгинання, рівний 110-120 градусів, дистальні - 80-90. Міжфалангові суглоби дуже добре укріплені завдяки колатеральним зв'язкам.

Синовіальні, а також фіброзні піхви сухожиль пальців

Удержіватель розгиначів, так само як і удерживатель згиначів, грає величезну роль у зміцненні положення сухожиль м'язів, що проходять під ними. Особливо це актуально при роботі кисті: при її розгинанні і згинанні. Природою задумано дуже грамотне будова знаходять опору в вищезазначених зв'язках з внутрішньої їх поверхні. Відділення сухожиль від кісток запобігають зв'яжи. Це дозволяє при інтенсивній роботі і сильному скороченні м'язів витримувати великий тиск.

Зменшенню тертя і ковзання сухожиль, що йдуть на кисть з передпліччя, сприяють особливі сухожильні піхви, які представляють собою кістково-фіброзні або фіброзні канали. У них є синовіальні піхви. Найбільше їх число (6-7) знаходиться під утримувачем розгиначів. Променева і ліктьова кістки мають борозни, які відповідають місцю розташування сухожиль м'язів. А також так звані фіброзні перемички, які відокремлюють канали один від одного і проходять до кісток від удержівателя розгиначів.

Долонні синовіальні піхви відносяться до сухожиль згиначів пальців і кистей. Загальна синовиальное піхву простягається до центру долоні і досягає дистальної фаланги п'ятого пальця. Тут розташовані сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальців. Великий палець має сухожилля довгого згинача, розташоване в синовіальному піхву відокремлено і переходить на палець разом з сухожиллям. Синовіальні піхви в області долоні позбавлені сухожилля м'язів, які йдуть до четвертого, другого і третього пальців. Тільки сухожилля п'ятого пальця має синовиальное піхву, що є продовженням загального.

м'язи кисті

На малюнку нижче можна побачити м'язи руки. Будова кисті руки тут показано більш детально.

М'язи в кисті є тільки на долонній стороні. Вони діляться на три групи: середня, великого і малого пальців.

Так як рухи пальців вимагають великої точності, в гроні знаходиться значне число коротких м'язів, що ускладнює будова руки. М'язи руки кожної з груп розглянемо нижче.

Середня група м'язів

Її утворюють червоподібні м'язи, що починаються від сухожиль глибокого згинача пальців і прикріплені до проксимальним фаланг, точніше їх підстав, з другого по п'ятий палець, якщо розглядати будова руки. М'язи руки ці також йдуть від тильних і долонних міжкісткових, що знаходяться в проміжках між кістками п'ястка, прикріплених до основи проксимальних фаланг. Функція даної групи полягає в тому, що ці м'язи беруть участь в згинанні проксимальних фаланг названих пальців. Завдяки долонним міжкісткової м'язів можливо приведення пальців до середнього пальця кисті. За допомогою тильних міжкісткових відбувається їх розведення в сторони.

М'язи великого пальця

Ця група формує піднесення великого пальця. М'язи ці починаються близько прилеглих кісток п'ясті і зап'ястя. Що стосується великого пальця, його короткий згинач кріпиться біля сесамоподібні кістки, яка знаходиться близько підстави проксимальної фаланги. Протиставляє великий палець м'яз йде до першої кістки п'ястка, а приводить великий палець знаходиться з боку внутрішньої сесамоподібні кістки.

М'язи малого пальця

Ця група м'язів формує з внутрішньої сторонидолоні піднесення. Сюди відносяться: відводить мізинець м'яз, що протиставляє мізинець, коротка долонна, а також короткий згинач.

Беруть свій початок вони від прилеглих кісток в зап'ясті. Ці м'язи прикріплені до основи п'ятого пальця, точніше його проксимальної фаланги, і до п'ятої п'ясткової кістки. Функція їх відображена в назві.

У статті ми спробували найбільш точно уявити будова кисті руки. Анатомія - це фундаментальна наука, що вимагає, звичайно, більш ретельного вивчення. Тому деякі питання залишилися неосвітленим. Будова кисті руки і зап'ястя - тема, яка цікавить не тільки медиків. Знання її необхідно також спортсменам, інструкторам з фітнесу, студентам та іншим категоріям людей. Будова кисті руки, як ви помітили, досить складне, і вивчати його можна досить довго, спираючись на різні джерела.

23559 0

З фаланг найбільш часто пошкоджується нігтьова, потім проксимальная і середня, частіше без зміщення уламків. При крайових переломах іммобілізація гіпсовою лонгетой триває 1-1 1/2 тижнів., При переломах нігтьової фаланги ніготь виконує роль шини.

Репозицію уламків виробляють витяжкою по осі пальця з одночасним наданням йому функціонально вигідного положення. Іммобілізацію здійснюють двома гіпсовими лонгетами (долонній і тильній) від кінчика пальця до верхньої третини передпліччя (рис. 1). При внутрішньосуглобових переломах потрібні менші терміни (до 2 тижнів.), При навколосуглобових - до 3 тижнів., При діафізарних переломах - до 4-5 тижнів. Переломи проксимальної фаланги зростаються швидше, ніж переломи середньої.

Мал. 1.Лікувальна іммобілізація при переломах фаланг пальців кисті: а - гіпсова лонгет; б - шина Белер; в - тильна моделированная шина

Реабілітація - 1-3 тижнів.

оперативне лікуванняпоказано при переломах п'ясткових кісток і фаланг з тенденцією до вторинного зміщення. Відламки зіставляють і фіксують спицями черезшкірно (рис. 2). Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетой по долонній поверхні на 4 тижні. Спиці видаляють через 3-4 тижні. При внутрішньосуглобових та навколосуглобових переломах фаланг зі зміщенням уламків застосовують дистракційний апарат.

Мал. 2.Чрескостной фіксація спицями переломів і переломовивихів фаланг пальців кисті: а - спицями (варіанти); б - дистракційним зовнішнім апаратом

Пошкодження зв'язок суглобів пальців

Причини.Пошкодження бічних зв'язок виникають в результаті різкого відхилення пальця на рівні суглоба (удар, падіння, «відламування»). Найчастіше зв'язки розриваються частково, повний розрив призводить до нестабільності суглоба. В основному пошкоджуються зв'язки проксимальних міжфалангових суглобів і I п'ястно-фалангового.

ознаки:хворобливість і набряк в області суглоба, обмеження рухів, бічна рухливість. Уточнюють діагноз точкової пальпацией пуговчатий зондом або торцем сірники. Для виключення відриву кісткового фрагмента необхідно зробити рентгенограми в двох проекціях. При розриві ульнарной бічної зв'язки п'ястно-фалангового суглоба I пальця припухлість може бути незначною. Характерні хворобливість при відведенні пальця в променеву сторону, зменшення сили захоплення. Пошкодження зв'язки може бути на протязі, або настає відрив її від місця прикріплення до проксимальної фаланги.

Лікування.Місцеве охолодження, іммобілізація пальця в напівзігнутому положенні на ватно-марлеві валики. Накладення модельованої гіпсової лонгет по долонній поверхні пальця до середньої третини передпліччя. Згинання в суглобі до кута 150 °. Призначають УВЧ-терапію як протинабряковий засіб.

Термін іммобілізації - 10-14 днів, потім - легкі теплові процедури іЛФК.

Іммобілізацію I пальця виробляють в положенні легкого згинання і ліктьового приведення, терміном на 3-4 тижні. При явищах повного розриву зв'язки або відриву її показано раннє оперативне лікування (шов, пластика) в умовах спеціалізованого лікувального закладу. Після операції - іммобілізація гіпсовою лонгетой також на 3-4 тижні. Реабілітація - 2-3 тижнів.

Працездатність відновлюється через 1-1 1/2 міс.

Пошкодження сухожиль розгиначів пальців кисті

Особливості анатомії представлені на рис. 3.

Мал. 3.Схема будови тильного апоневрозу: а - сухожилля загального розгинача; б - сухожилля міжкісткових м'язів; в - сухожилля червоподібний м'язів; г - спіральні волокна; д - ретінакулярние зв'язки; е - трикутні зв'язки; ж - центральна стрічка; з - бічні стрічки; і - порція апоневроза до основи проксимальної фаланги; до - медіальні смужки сухожиль міжкісткових і червоподібний м'язів; л - середня порція апоневроза; м - латеральні смужки сухожиль міжкісткових і червоподібний м'язів; н - латеральні порції апоневроза; про - кінцева частина сухожильно-апоневротического розтягування; п - поперечні межпястние зв'язки; р - поперечна порція ретикулярної зв'язки

Пошкодження сухожиль розгиначів пальців і кисті становлять 0,6-0,8% від усіх свіжих травм. Від 9 до 11,5% хворих госпіталізують. Відкриті ушкодження становлять 80,7%, закриті - 19,3%.

Причини відкритих пошкоджень сухожиль розгиначів:

• різані рани (54,4%);
• забиті рани (23%);
• рвані рани (19,5%);
• вогнепальні поранення і термічні поразки (5%).

Причини закритих ушкоджень сухожиль розгиначів:

• травматичні - в результаті непрямого механізму травми;
• спонтанні - виникають в результаті дегенеративно-дистрофічних змін сухожиль і незвичній навантаження на пальці.

Підшкірний розрив сухожилля довгого розгинача I пальця описаний в 1891 р Sander під назвою «параліч барабанщиків». У армійських барабанщиків при тривалому навантаженні на кисть в положенні тильного згинання розвивається хронічний тендовагініт, що викликає дегенерацію сухожилля і, як наслідок, його спонтанний розрив. Інша причина підшкірного розриву сухожилля довгого розгинача I пальця - микротравматизация після перелому променевої кістки в типовому місці.

діагностикасвіжих відкритих пошкоджень сухожиль розгиначів не представляє особливих труднощів. Локалізація ран на тильній поверхні пальців і кисті повинна насторожити лікаря, який зверне особливу увагуна дослідження рухової функції. Пошкодження сухожиль розгиначів в залежності від зони ушкодження супроводжується характерними порушеннями функції (рис. 4).

Мал. 4.

1-я зона - зона дистального міжфалангового суглоба до верхньої третини середньої фаланги - втрата функції розгинання дистальної фаланги пальця.

лікуванняоперативне - зшивання сухожилля розгинача. При пошкодженні сухожилля розгинача на рівні його прикріплення до дистальної фаланги застосовують чрескостний шов. Після операції дистальную фалангу фіксують в положенні розгинання спицею, проведеної через дистальний міжфаланговий суглоб на 5 тижнів.

2-я зона - зона підстави середньої фаланги, проксимального міжфалангового суглоба та основної фаланги - втрата функції розгинання середньої фаланги II-V пальців. При пошкодженні центрального пучка разгибателя бічні пучки його зміщуються в долонну сторону і починають розгинати дистальную фалангу, середня фаланга займає положення згинання, а дистальна - розгинання.

лікуванняоперативне - зшивання центрального пучка сухожилля розгинача, відновлення зв'язку бічних пучків з центральним. При пошкодженні всіх трьох пучків разгибательного апарату накладають первинний шов з роздільним відновленням кожного пучка.

Після операції - іммобілізація на 4 тижні. Після накладення шва на сухожилля і іммобілізації на період зрощення розвивається разгибательная контрактура суглобів, яка вимагає тривалої реаділітаціі.

3-тя зона - зона п'ястно-фалангових суглобів і п'ясті - втрата функції розгинання основної фаланги (рис. 5).

Мал. 5.

лікуванняоперативне - зшивання сухожилля розгинача, іммобілізація гіпсовою лонгетой від кінчиків пальців до середньої третини передпліччя протягом 4-5 тижнів.

4-я зона - зона від кистьового суглоба до переходу сухожиль в м'язи на передпліччі - втрата функції розгинання пальців і кисті.

лікуванняоперативне. При ревізії рани для мобілізації сухожиль розгиначів поблизу кистьового суглоба необхідно розсікти тильну зв'язку зап'ястя і фіброзні канали сухожиль, які пошкоджені. Кожне сухожилля зшивають окремо. Тильну зв'язку зап'ястя відновлюють з подовженням. Фіброзні канали не відновлюють. Проводять іммобілізацію гіпсовою лонгетой протягом 4 тижнів.

діагностика, клінічна картинаі лікування свіжих закритих ушкоджень сухожиль розгиначів пальців.Підшкірне (закрите) пошкодження сухожиль розгиначів пальців спостерігається в типових локалізаціях - довгогорозгинача I пальця на рівні третього фіброзного каналу зап'ястя; трехфалангових пальців - на рівні дистального і проксимального міжфалангових суглобів.

При свіжому підшкірному розриві сухожилля довгого розгинача I пальця на рівні кистьового суглоба втрачається функція розгинання дистальної фаланги, обмежена розгинання в п'ястково-фаланговому і п'ястно-запястном суглобах. Втрачається функція стабілізації цих суглобів: палець відвисає і втрачає функцію схвата.

лікуванняоперативне. Найбільш ефективний метод транспозиції сухожилля власного разгибателя II пальця на розгинач I.

Свіжі підшкірні розриви сухожиль розгиначів II-V пальців на рівні дистальної фаланги з відривом кісткового фрагмента і на рівні дистального міжфалангового суглоба супроводжуються втратою функції розгинання нігтьової фаланги. За рахунок тяги сухожилля глибокого згинача нігтьова фаланга знаходиться в вимушеному положенні згинання.

Лікування свіжих підшкірних розривів сухожиль розгиначів II-V пальців консервативне. Для закритого зрощення сухожилля дистальную фалангу фіксують в положенні розгинання або переразгибания за допомогою різних шин на 5 тижнів. або фіксацію виробляють спицею Кіршнера через дистальний міжфаланговий суглоб.

При свіжих підшкірних відриву сухожиль розгиначів з кістковим фрагментом зі значним диастазом показано оперативне лікування.

Свіжий підшкірний розрив центральній частині разгибательного апарату на рівні проксимального міжфалангового суглоба супроводжується обмеженням розгинання середньої фаланги, помірним набряком. при правильної діагностикив свіжих випадках палець фіксують в положенні розгинання середньої фаланги і помірного згинання дистальної. У такому положенні пальця найбільш розслаблені червоподібні і міжкісткові м'язи, а бічні пучки зміщуються до центрального пучку разгибательного апарату. Іммобілізація триває 5 тижнів. (Рис. 6).

Мал. 6.

Застаріле пошкодження сухожиль розгиначів пальців.Велика розмаїтість вторинних деформацій кисті при застарілих пошкодженнях сухожиль розгиначів обумовлено порушенням складної біомеханіки сгибательно-разгибательного апарату пальців.

Пошкодження в 1-й зоні проявляються в двох видах деформації пальця.

1. При повному пошкодженні сухожилля розгинача на рівні дистального міжфалангового суглоба втрачається функція розгинання дистальної фаланги. Під впливом напруги сухожилля глибокого згинача формується стійка згинальних контрактура дистальної фаланги. Така деформація отримала назву «палець-молоточок». Аналогічна деформація виникає при відриві сухожилля розгинача з фрагментом дистальної фаланги.

2. При пошкодженні сухожилля розгинача на рівні середньої фаланги проксимальніше дистального міжфалангового суглоба бічні пучки, втративши зв'язок з середньою фалангою, розходяться і зміщуються в долонно напрямку. При цьому втрачається активне розгинання дистальної фаланги, вона займає положення згинання. У зв'язку з порушенням точки фіксації бічних пучків з плином часу починає превалювати функція центрального пучка, розгинати середню фалангу. Остання займає положення гиперєкстензии. Ця деформація отримала назву «лебедина шийка».

Лікування застарілого пошкодження сухожиль розгиначів в 1-й зоні оперативне. Однією з умов є повне відновлення пасивних рухів в суглобі.

Найбільш поширені операція освіти дуплікатури рубця з розтином або без розтину його, і фіксація дистального міжфалангового суглоба спицею. Після видалення спиці через 5 тижнів. після операції проводять курс відновного лікування. При застарілих пошкодженнях і стійкою згинальній контрактуре можливий артродез дистального міжфалангового суглоба у функціонально вигідному положенні.

Застаріле пошкодження сухожильно-апоневротического розтягування в 2-й зоні на рівні проксимального міжфалангового суглоба супроводжується двома основними видами деформації.

1. При пошкодженні центрального пучка сухожилля розгинача втрачається функція розгинання середньої фаланги. Бічні пучки під натягом червоподібний м'язів зміщуються в проксимальному і долонно напрямках, сприяючи згинання середньої фаланги і розгинання дистальної фаланги пальця. У щілину, що утворилася в разгибательном апоневрозе, головка проксимальної фаланги переміщається подібно гудзика, що проходить в петлю.

Виникає типова флексіонние-гіперекстензіонная деформація, яка отримала кілька назв: розрив у вигляді петлі, феномен гудзикової петлі, потрійна контрактура, подвійна контрактура Вайнштейна.

2. При застарілому ушкодженні всіх трьох пучків сухожильного разгибательного апарату виникає сгибательная установка середньої фаланги. Переразгибания дистальної фаланги при цьому не виникає в зв'язку з пошкодженням бічних пучків.

Лікування застарілого пошкодження сухожильного разгибательного апарату на рівні проксимального міжфалангового суглоба оперативне. У передопераційному періоді для усунення контрактур і відновлення обсягу пасивних рухів проводять курс відновного лікування.

Операція Вайнштейна:після мобілізації бічних пучків сухожильно-апоневротического розтягування виробляють їх зближення і зшивання «бік у бік» над проксимальним міжфалангових суглобів. При цьому відбувається надмірне натяг бічних пучків, що може привести до обмеження згинання пальця (рис. 7).

Мал. 7.

При застарілих пошкодженнях сухожиль розгиначів з порушенням функції пальців показано оперативне лікування. Вибір способу оперативного лікування залежить від стану шкіри, наявності рубців, деформацій і контрактур. Одним з поширених методів є утворення дуплікатури рубця.

В післяопераційному періодііммобілізація триває 4-5 тижнів., після чого проводять курс відновного лікування - аплікації озокериту, електрофорез лідази, масаж, ЛФК на пальці і кисть.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов

Серед усіх переломів кісток, дані становлять 5%.

Найчастіше зустрічаються переломи II пальця, на другому місці - V пальця.

Майже в 20% випадків спостерігаються множинні переломи фаланг різних пальців.

Найчастіше виникають пошкодження основних фаланг, далі нігтьових і рідко - середніх фаланг.

Чотири з п'яти пальців руки складаються з трьох фаланг - проксимальна (верхня) фаланга середня і дистальна (нижня).

Великий палець утворений проксимальної і дистальною фалангою.

Дистальніфаланги найбільш короткі, проксимальні - найбільш довгі.

Кожна фаланга має тіло, а також проксимальний і дистальний кінець. Для зчленування з сусідніми кістками фаланги мають суглобові поверхні (хрящі).

причини

Переломи виникають на рівні діафіза, метафиза і епіфіза.

Вони бувають без зміщення або зі зміщенням, відкриті і закриті.

Спостереження показують, що майже половина переломів фаланг є внутрішньосуглобових.

Вони обумовлюють функціональні порушення кисті. Тому переломи фаланг слід розглядати як важку в функціональному сенсі травму, до лікування якої необхідно підходити з усією серйозністю.

Механізм переломів переважно прямий. Виникають вони частіше у дорослих людей. Удари припадають на тильну поверхню пальців.

симптоми

Пульсуючий біль, деформація фаланг, а при переломах без зміщення - дефигурация за рахунок набряку, який поширюється на весь палець і навіть тил кисті.

Зміщенняуламків частіше бувають кутові, з бічним відхиленням від осі пальця.

Типовим для перелому фаланг є неможливість повного розгинання пальця.

Якщо покласти обидві кисті долонями на стіл, то тільки поламаний палець не прилягає до площини столу. При зсувах по довжині констатують скорочення пальця, фаланги.

При переломах нігтьових фаланг

Виникають піднігтьові гематоми. Активні і пасивні рухи пальцями значно обмежені внаслідок загострення болю, яка иррадирует в кінчик пальця і ​​часто має пульсуючий характер.

Гострота болю відповідає місцю перелому фаланги.

Порушується не тільки функція пальців, але і хапальний функція кисті.

При відриві тильного краю нігтьової фаланги

При відриві тильного краю нігтьової фаланги (перелом Буша) з сухожиллям розгинача нігтьова фаланга зігнута, і потерпілий не може активно розігнути її.

Внутрісуглобні переломи зумовлюють деформацію міжфалангових суглобів з осьовими відхиленнями фаланг.

Осьове натискання на палець загострює біль в місці перелому фаланги. При переломах зі зміщенням уламків завжди позитивний симптом патологічної рухливості.

діагностика

Рентгенівське дослідження уточнює рівень і характер перелому.

Перша допомога

Будь перелом вимагає тимчасової фіксації до лікарського втручання, для того щоб не посилити травму.

При переломі фаланг кисті для фіксації можна використовувати дві-три звичайних палички.

Їх потрібно приставити навколо пальця і ​​обмотати бинтом або будь-який інший тканиною.

В крайньому випадку можна прибинтувати пошкоджений палець до здорового. Якщо є таблетка знеболюючого дії, дайте її потерпілому для зниження больових відчуттів.

Кільце на ушкодженому пальці провокує наростання набряку і омертвіння тканин, тому його потрібно зняти в перші секунди після травми.

У разі відкритого перелому, забороняється самостійно вправляти кістки. якщо є дезінфікуючі засоби, Потрібно обробити рану і акуратно накласти шину.

лікування

без зміщення

Переломи без зміщення підлягають консервативному лікуванню гіпсової іммобілізацією.

Переломи зі зміщенням з поперечної або близькою до неї площиною підлягають закритому одномоментному порівнянні уламків (після знеболення) з гіпсової іммобілізацією на термін 2-3 тижні.

Працездатність відновлюється через 1,5-2 місяці.

З косою площиною перелому

Показано лікування за допомогою скелетного витягнення або спеціальних компрессионно-дистракційних апаратів для пальців.

При внутрішньосуглобових переломах

Внутрісуглобні переломи, при яких не вдається не тільки усунути зміщення, а й відновити конгруентність суглобових поверхонь, підлягають оперативного лікування, Яке проводиться з відкритої репозиції з остеосинтезом уламків, і ранньої реабілітації.

необхідно пам'ятати, Що лікування всіх переломів фаланг слід проводити в фізіологічному положенні пальців (напівзігнуті в суглобах).

реабілітація

Реабілітація при переломах пальців є однією зі складових комплексного лікування, і їй належить важливе місце у відновленні функції пальців.

На другий день після травми пацієнт починає руху здоровими пальцями пошкодженої кисті. Вправу можна виконувати синхронно зі здоровою пензлем.

Пошкоджений палець, який звик знаходиться в нерухомому стані, не зможе відразу ж після зняття іммобілізації вільно згинатися і розгинатися. Для його розробки лікар призначає фізіотерапевтичне лікування, електрофорез, УВЧ, магнітотерапію, і лікувальну фізкультуру.

Кисть людини має складну будову і виконує різноманітні тонкі руху. Вона є робочим органом і, як наслідок, частіше за інших частин тіла піддається пошкоджень.

Вступ.

У структурі травматизму переважають виробничий (63.2%), побутової (35%) і вуличний (1.8%) види травматизму. Виробничі травми як правило бувають відкритими і складають 78% від всіх відкритих травмверхніх кінцівок. Пошкодження правої кисті та пальців складають 49%, а лівої - 51%. Відкриті ушкодження кисті в 16.3% випадків супроводжуються поєднаним пошкодженням сухожиль і нервів внаслідок їх близького анатомічного розташування. Травми і захворювання кисті і пальців призводять до порушення їх функції, тимчасової втрати працездатності, а нерідко і до інвалідності потерпілого. Наслідки травм кисті і пальців займають більше 30% в структурі інвалідності внаслідок ушкоджень опорно-рухового апарату. Втрата одного або декількох пальців призводить до професійних і психологічних труднощів. Високий відсоток втрати працездатності в результаті травм кисті і пальців пояснюється не тільки важкістю ушкоджень, а й неправильної або несвоєчасною діагностикою та вибором тактики лікування. При лікуванні даної групи хворих слід прагнути до відновлення не тільки анатомічної цілісності органу, а й його функції. Хірургічна обробка ушкоджень проводиться за індивідуальним планом і відповідно до принципів, викладених нижче.

Особливості лікування пацієнтів з ушкодженнями та захворюваннями кисті.

Знеболення.

Основною умовою для здійснення тонкого втручання на кисті є адекватне знеболювання. Місцева інфільтраційна анестезія може застосовуватися тільки при поверхневих дефектах, її використання обмежене на долонній поверхні кисті внаслідок малої рухливості шкіри.

У більшості випадків при операціях на кисті проводиться провідникова анестезія. Блокування основних нервових стовбурів кисті може бути здійснено на рівні зап'ястя, ліктьового суглоба, пахвовій і шийної області. Для операції на пальці досить анестезії по Оберстом-Лукашевича або блоку на рівні межпястних проміжків (див. Рис.1)

Рис.1 Точки введення анестетика при провідникової анестезії верхньої кінцівки.

На рівні пальців і зап'ястя необхідно уникати застосування пролонгованих анестетиків (лідокаїну, Маркаін), так як, внаслідок тривалого розсмоктування препарату, може відбуватися компресія судинно-нервових пучків і виникнення тунельних синдромів, а в деяких випадках і некроз пальця. При важких ушкодженнях кисті слід застосовувати наркоз.

Знекровлення операційного поля.

Серед просочених кров'ю тканин неможливо диференціювати судини, нерви і сухожилля кисті, а застосування тампонів для видалення крові з операційного поля заподіює шкоду змінним апарату. Тому знекровлення є обов'язковим не тільки при великих втручаннях на кисті, а й при обробці дрібних ушкоджень. Для знекровлення кисті на верхню третину передпліччя або нижню третину плеча накладається еластичний гумовий бинт або пневматична манжета, в якій нагнітається тиск до 280-300 мм.рт.ст., що є кращим, тому що знижує ризик виникнення паралічу нервів. Перед їх застосуванням бажано накладення еластичного гумового бинта на попередньо підняту руку, що сприяє витісненню значної частини крові з руки. Для операції на пальці досить накладення гумового джгута у його заснування. Якщо оперативне втручання триває більше 1 години, то необхідно при піднятому положенні кінцівки на кілька хвилин випустити повітря з манжети, а потім знову заповнити її.

Шкірні розрізи на кисті.

Епідерміс на кисті утворює складну мережу ліній, напрям яких обумовлено різноманітними рухами пальців. На долонній поверхні шкіри кисті проходить безліч борозен, зморшок і складок, число яких постійно. Деякі з них, що володіють певною функцією і є орієнтирами глубжележащих анатомічних утворень, Названі первинними шкірними утвореннями (рис 2).

Рис.2 Первинні шкірні освіти кисті.

1-дистальна ладонная борозна, 2-проксимальная ладонная борозна. 3-міжфалангові борозни, 4-долоні борозни зап'ястя, 5-міжпальцевих складки, 6-міжфалангові складки

Від підстави головних борозен вертикально відходять сполучнотканинні пучки до долоні апоневрозу і до сухожильних піхвах. Ці борозни є «суглобами» шкіри кисті. Борозна грає роль суглобової осі, а суміжні ділянки виконують руху навколо цієї осі: наближення один до одного - згинання, віддалення - розгинання. Зморшки і складки є резервуарами руху і сприяють збільшенню шкірної поверхні.

Раціональний розріз шкіри може бути піддано найменшому розтягування при рухах. Внаслідок постійного розтягування країв рани відбувається гіперплазія сполучної тканини, утворення грубих рубців, їх зморщування і, як результат, дерматогенні контрактура. Найбільшому зміни при рухах піддаються перпендикулярні борознах розрізи, в той час як розрізи, паралельні борознах, гояться з мінімальним рубцюванням. Існують ділянки шкіри кисті з точки зору розтягування є нейтральними. Такий областю є среднелатеральная лінія (рис.3) по ходу якої розтягнення в протилежних напрямках нейтралізується.

Рис.3 Среднелатеральная лінія пальця.

Таким чином, оптімальнимім розрізами на кисті є розрізи, паралельні первинним утворенням шкіри. При неможливості забезпечення такого доступу до пошкоджених структурам необхідно вибрати найбільш правильний допустимий вид розрізу (рис.4):

1. паралельний борознах розріз доповнюється прямим або дугоподібним неправильного напряму,

2.разрез проводиться по нейтральній лінії,

3.разрез, перпендикулярний борознах, доповнюється Z-образної пластикою,

4. розріз, що перетинає первинні шкірні освіти, повинен бути дуго- або Z-образним для перерозподілу сил розтягування.

Мал. 4А-Оптимальні розрізи на кисті,БZ-Пластик

Для оптимальної первинної хірургічної обробки пошкоджень кисті необхідно розширення ран шляхом додаткових і подовженими розрізів правильного напряму. (Рис.5)

Рис.5 Додаткові і подовжують розрізи на кисті.

Атравматична техніка операції.

Хірургія кисті є хірургією ковзають поверхонь. Хірург повинен пам'ятати про дві небезпеки: інфекції та травми, які врешті-решт призводять до фіброзу. Для його уникнення застосовується особлива техніка, яку Буннеля назвав атравматической. Для здійснення даної техніки необхідне дотримання найсуворішої асептики, застосування тільки гострих інструментів і тонкого шовного матеріалу, постійне зволоження тканин. Слід уникати травмування тканин пінцетами і зажимами, так як на місці здавлення утворюються мікронекрози, що призводять до рубцювання, а також залишення в рані чужорідних тілу вигляді довгих кінців лігатур, великих вузлів. Важливо виключити використання сухих тампонів для зупинки крові і препаровки тканин, а також уникати необґрунтованого дренування рани. З'єднання країв шкіри слід проводити з мінімальним натягом і не перешкоджати кровопостачанню клаптя. Величезну роль у розвитку інфекційних ускладненьграє так званий «фактор часу», тому що занадто тривалі операції призводять до «втоми» тканин, зниження їх стійкості до інфекції.

Після атравматичної втручання тканини зберігають властивий їм блиск і структуру, а в процесі загоєння виникає лише мінімальна тканинна реакція

Іммобілізація кисті і пальців.

Людська кисть знаходиться в постійному русі. Нерухомий стан є неприродним для кисті і призводить до серйозних наслідків. Непрацююча кисть приймає положення спокою: незначне розгинання в лучезапястном суглобі і згинання в суглобах пальців, відведення великого пальця. Положення спокою кисть приймає лежачи на горизонтальній поверхні і в висячому стані (рис.6)

Рис.6 Кисть в положенні спокою

В функціональної позиції (положенні дії) розгинання в лучезапястном суглобі становить 20, ліктьове відведення 10, згинання в п'ястно-фалангових суглобах - 45, в проксимальних міжфалангових суглобах - 70, в дистальних міжфалангових суглобах - 30, перша п'ястно кістка в стані протиставлення, а великий палець утворює з вказівним і середнім неповну букву «О», а передпліччя займає середнє між пронація і супінація положення. Перевага функціонального стану полягає в тому, що воно створює найбільш сприятливу вихідну позицію для дії будь-якої групи м'язів. Положення суглобів пальців залежить від положення лучезапястного суглоба. Згинання в лучезапястном суглобі викликає розгинання пальців, а розгинання - згинання (рис 7).

Рис.7 Функціональне положення кисті.

У всіх випадках при відсутності вимушених обставин необхідно иммобилизировать кисть у функціональному положенні. Іммобілізація пальця в випрямленій положенні є непоправною помилкою і призводить до ригідності в суглобах пальця за короткий строк. Цей факт пояснюється особливою будовою колатеральних зв'язок. Вони проходять в дистальному і долонно напрямку від точок обертання. Таким чином, в випрямленій положенні пальця зв'язки розслабляються, а в зігнутому натягуються (рис.8).

Рис.8 Біомеханіка колатеральних зв'язок.

Тому при фіксуванні пальця в розігнути положенні відбувається зморщування зв'язки. При пошкодженні тільки одного пальця інші слід залишати вільними.

Переломи дистальної фаланги.

Анатомія.

Сполучнотканинні перегородки, що тягнуться від кістки до шкіри, утворюють пористу структуру і беруть участь в стабілізації перелому і мінімізують зміщення відламків. (Рис.9)

Р Іс.9 анатомічна будова нігтьової фаланги:1-прикріплення колатеральних зв'язок,2 сполучнотканинні перегородки,3-латеральна межкостная зв'язка.

З іншого боку, гематома виникає в закритих сполучнотканинних просторах є причиною больового синдромурозпирала характеру, супроводжуючого пошкодження нігтьової фаланги.

Сухожилля розгинача і глибокого згинача пальця, що прикріплюються до основи дистальної фаланги, не грають ролі в зміщенні уламків.

Класифікація.

Виділяють три основні типи переломів (по Kaplan L.): поздовжні, поперечні і осколкові (типу яєчної шкаралупи) (рис. 10).

Мал. 10 Класифікація переломів нігтьової фаланги: 1-поздовжні, 2-поперечні, 3-осколкові.

Поздовжні переломи в більшості випадків не супроводжуються зміщенням уламків. Поперечні переломи основи дистальної фаланги супроводжуються кутовим зміщенням. Осколкові переломи втягують дистальні відділи фаланги і часто поєднуються з ушкодженнями м'яких тканин.

Лікування.

Переломи без зміщення і осколкові переломи лікують консервативно. З цією метою використовують долоні або тильні шини на термін 3-4 тижні. При накладенні шини необхідно залишити вільним проксимальний міжфаланговий суглоб (рис.11).

Рис.11 Шини, що застосовуються для іммобілізації нігтьової фаланги

Поперечні переломи з кутовим зміщенням можуть лікуватися як консервативним, так і оперативним методом - закрита репозиція і остеосинтез тонкої спицею Кіршнера (рис.12).

Рис.12 Остеосинтез нігтьової фаланги тонкої спицею Кіршнера: А, В - етапи операції, С-Остаточний вигляд остеосинтезу.

Переломи початкової і середньої фаланг.

Зсув уламків фаланг в першу чергу визначається м'язової тягою. При нестабільних переломах основної фаланги відбувається зміщення відламків під кутом, окритія до тилу. Проксимальний фрагмент приймає зігнуте положення внаслідок тяги міжкісткових м'язів, що прикріплюються до основи фаланги. Дистальний уламок не може виступати в місцемприкріплення для сухожиль і його переразгибание відбувається за рахунок тяги центральної порції сухожилля розгинача пальця, що прикріпляється до основи середньої фаланги (ріс13).

Рис.13 Механізм зміщення відламків при переломах основної фаланги

При переломах середньої фаланги необхідно враховувати дві основні структури, що впливають на зміщення відламків: середню порцію сухожилля розгинача, прикріплюється до основи фаланги з тилу і сухожилля поверхневого згинача, що прикріпляється на долонній поверхні фаланги (рис.14)

Ріс.14.Механізм зміщенняуламків при переломах середньої фаланги

Особливе увагою необхідно приділяти переломів з ротаційним зміщенням, яке необхідно усувати особливо ретельно. У зігнутому положенні пальці не паралельні один одному. Поздовжні осі пальців спрямовані до човноподібної кістки (рис.15)

При переломах фаланг зі зміщенням пальці перехрещуються, що ускладнює функціонування. У пацієнтів з переломами фаланг згинання пальців часто неможливо через біль, тому ротаційне зміщення можна встановити по розташуванню нігтьових пластинок в напівзігнутому положенні пальців (рис.16)

Рис.16 визначення напрямку поздовжньої осі пальців при переломах фаланг

Надзвичайно важливо, щоб загоєння перелому сталося без залишкової деформації. Піхви сухожиль згиначів проходять в долонній борозні фаланг пальців і будь-яка нерівність перешкоджає ковзанню сухожиль.

Лікування.

Переломи без зміщення або вбиті переломи можуть лікується методом так званого динамічного шинування. Пошкоджений палець фіксується до сусіднього і починаються ранні активні рухи, що запобігає розвитку тугоподвіжності в суглобах. Переломи зі зміщенням вимагають закритої репозиції і фіксації за допомогою гіпсової лонгет (рис.17)

Рис.17 застосування гіпсової лонгет при переломах фаланг пальців

Якщо після репозиції перелом не стабільний, відламки неможливо утримати з поміччю лонгет, то необхідна чрезкожная фіксація тонкими спицями Кіршнера (рис.18)

Рис.18 Остеосинтез фаланг пальців спицями Кіршнера

У разі неможливості закритої репозиції, показана відкрита репозиції з наступним остеосинтезом фаланги спицями, гвинтами, пластинами. (Рис 19)

Рис.19 Етапи остеосинтезу фаланг пальців гвинтами і пластиною

При внутрішньосуглобових переломах, а також многооскольчатих переломах найкращий результат лікування забезпечує застосування апаратів зовнішньої фіксації.

Переломи п'ясткових кісток.

Анатомія.

П'ясткові кістки розташовуються не в одній площині, а утворюють звід кисті. Звід зап'ястя переходить в звід кисті, утворюючи півколо, який доповнюється до повного кола першим пальцем. Таким чином кінчики пальців стикаються в одній точці. Якщо звід кисті, внаслідок пошкодження кісток або м'язів, ущільнюється, то утворюється травматична плоска кисть.

Класифікація.

Залежно від анатомічної локалізації пошкодження виділяють: переломи головки, шийки, діафіза і підстави п'ясткової кістки.

Лікування.

Переломи головки п'ясткової кістки вимагають відкритої репозиції і фіксації тонкими спицями Кіршнера або гвинтами, особливо в разі внутрішньосуглобового перелому.

Переломи шийки п'ясткової кістки - часто зустрічається травма. Перелом шийки п'ятої п'ясткової кістки, як найбільш зустрічається, отримав назву «перелом боксера» або «перелом бійця» .Такі переломи характеризуються зміщенням під кутом, відкритим до долоні, і є нестабільними внаслідок руйнування долонній пластинки кортикального шару (рис.20)

Рис.20 Перелом шийки п'ясткової кістки з руйнуванням долонній пластинки кортикального шару

При консервативному лікуванні шляхом іммобілізації гіпсовою лонгетой усунути зміщення як правило не вдається. Деформація кістки не робить істотного впливу на функцію кисті, залишається лише невеликий косметичний дефект. Для ефективного усунення зміщення уламків застосовується закрита репозиція і остеосинтез двома перехресними спицями Кіршнера або трансфіксація спицями до сусідньої п'ясткової кістки. Даний метод дозволяє почати ранні руху і уникнути тугорухливості в суглобах кисті. Спиці можуть бути видалені через 4 тижні після операції.

Переломи діафіза п'ясткових кісток супроводжуються значним зміщенням уламків і є нестабільними. При прямому дії сили як правило виникають поперечні переломи, при непрямому - косі. Зсув уламків веде до наступних деформацій: освіта кута, відкритого до долоні (рис.21)

Рис.21 Механізм зміщення відламків при переломі п'ясткової кістки.

Скорочення п'ясткової кістки, гиперєкстензия в п'ястно-фаланговом суглобі внаслідок дії сухожиль розгиначів, згинання в міжфалангових суглобах, викликана зміщенням міжкісткових м'язів, які через укорочення п'ясткових кісток більше не здатні виконувати функцію розгинання. Консервативне лікування в гіпсовій лонгет не завжди дозволяє усунути зміщення уламків. При поперечних переломах найбільш ефективна трансфіксація спицями до сусідньої п'ясткової кістки або інтрамедулярний отсеосінтез штифтом (рис 22)

Рис.22 Види остеосинтезу п'ясткової кістки: 1 спицями, 2 пластиною і гвинтами

При косих переломах проводиться остеосинтез мініпластинами АТ. При даних способах остеосинтезу не потрібна додаткова іммобілізація. Активні рухи пальців кисті можливі з перших днів після операції після спадання набряку і зменшення больового синдрому.

Переломи підстави п'ясткових кісток стабільні і не уявляють труднощів для лікування. Іммобілізація тильній лонгетой, яка доходить до рівня головок п'ясткових кісток, протягом трьох тижнів цілком достатня для загоєння перелому.

Переломи першої п'ясткової кістки.

Своєрідність функції першого пальця пояснює його особливе становище. Більшість переломів першої п'ясткової кістки - це переломи основи. За Green D.P. дані переломи можна розділити на 4 типи, причому тільки два з них (переломо-вивих Беннета і перелом Роландо) є внутрішньосуглобових (рис.23)

Мал. 23 Класифікація переломів заснування першої п'ясткової кістки: 1 перелом Беннета (Bennet), 2 перелом Роландо (Rolando), 3,4 - позасуглобні переломи основи першої п'ясткової кістки.

Для розуміння механізму пошкодження необхідно розглянути анатомію першого запястно - п'ясткового суглоба. Перший запястно - п'ястно суглоб є сідлоподібним суглобом, утвореним підставою першої п'ясткової кістки і кісткою-трапецією. У стабілізації суглоба беруть участь чотири основні зв'язки: передня коса, задня коса, межпястная і тильно-променева. (Рис.24)

Рис.24 Анатомія першого п'ястно-фалангового суглоба

Долонна частина заснування першої п'ясткової кістки кілька подовжена і є місцем прикріплення передньої косою зв'язки, яка є ключем до стабільності суглоба.

Для кращої візуалізації суглоба необхідна рентгенографія в так званій «істинної» передньо-задній проекції (проекції Robert), коли кисть знаходиться в положенні максимальної пронации (рис.25)

Рис.25 Проекція Роберта

Лікування.

Переломо-вивих Беннета є наслідком прямої травми, спрямованої на напівзігнутих п'ясткової кістки. При цьому відбувається її
вивих, а невеликий долонний кістковий фрагмент трикутної форми залишається на місці внаслідок сили передній косій зв'язки. П'ястно кістка зміщується в променеву сторону і до тилу через тяги довгою відводить м'язи (рис 26).

Рис.26 Механізм переломо-вивиху Беннета

Найбільш надійним методом лікування є закрита репозиція і чрезкожная фіксація спицями Кіршнера до другої п'ясткової або до трапецієподібної кістки або кістки-трапеції (рис. 27)

Ріс.27Остеосінтез спицями Кіршнера.

Для репозиції проводиться тяга за палець, відведення і протиставлення першої п'ясткової кістки, в момент якої проводиться натиснення на підставу кістки і репозиція. У цьому положенні і виробляють введення спиць. Після операції проводиться іммобілізація в гіпсовій лонгет строком на 4 тижні, після чого лонгета і спиці видаляються, і починається реабілітація. У разі неможливості закритого вправляння, вдаються до відкритої репозиції, після якої можливий остеосинтез як спіцама Кіршне, так і тонкими 2мм гвинтами АТ.

Перелом Роландо є Т-або У-образний внутрішньосуглобової перелом і може бути віднесений до осколкові переломи. Прогноз для відновлення функції при даному виді ушкодження як правило несприятливий. При наявності великих фрагментів показана відкрита репозиція і остеосинтез гвинтами або спиці. Для збереження довжини п'ясткової кістки в комбінації з внутрішньої фіксацією застосовують апарати зовнішньої фіксації або трансфіксацію до другої п'ясткової кістки. У разі компресії підстави п'ясткової кістки необхідна первинна кісткова пластика. У разі неможливості хірургічного відновлення конгруентності суглобових поверхонь, а також у літніх пацієнтів показаний функціональний метод лікування: іммобілізація на мінімальний період для стихання больових явищ, а потім ранні активні рухи.

Позасуглобових переломи третього типу найбільш рідко зустрічаються переломи першої п'ясткової кістки. Такі переломи чудово піддаються консервативному лікуванню - іммобілізації в гіпсовій лонгет в положенні гиперєкстензии в п'ястно-фаланговом суглобі протягом 4 тижнів. Косі переломи з довжиною лінією зламу можуть бути нестабільні і зажадати черезшкірного остеосинтезу спицями. Відкриття репозиція при даних переломах застосовується вкрай рідко.

Переломи човноподібної кістки

Переломи човноподібної кістки складають до 70% всіх переломів кісток зап'ястя. Вони наступають при падінні на витягнуту кисть від переразгибания. За Russe виділяються горизонтальні, поперечні і косі переломи човноподібної кістки. (Ріс28)

Розпізнати ці переломи буває досить складно. Важливе значення має локальна болючість при натисканні в область анатомічної табакерки, болі при тильному згинанні кисті, а також рентгенографія в прямій проекції з деякою супінацією і ліктьовим відведенням кисті.

Консервативне лікування.

Показано при переломах без зміщення відламків. Гіпсова іммобілізація в пов'язці з охопленням великого пальця на 3-6 місяців. Зміна гіпсових пов'язок проводиться кожні 4-5 тижнів. Для оцінки консолідації необхідно проводити етапні рентгенографические дослідження, а в деяких випадках МРТ (рис.29).

Рис.29 1 МРТ-картина перелому човноподібної кістки,2 іммобілізація при переломах човноподібної кістки

Оперативне лікування.

Відкрита репозиція і фіксація гвинтом.

З доступу по долонній поверхні відкривається ладьевидная кістка. Потім через неї проводиться Направітельний спиця по якій вводять гвинт. Найчастіше застосовується гвинт Herbert, Acutrak, AO. Після остеосинтезу гіпсова іммобілізація протягом 7 днів. (Рис.30)

Рис.30 Остеосинтез човноподібної кістки гвинтом

Незрощення човноподібної кістки.

При Незрощення човноподібної кістки застосовується кісткова пластика по Matti-Russe. За цією методикою в уламка формується паз в який вкладається губчаста кістка взята з гребеня клубової кістки або з дистального відділу променевої кістки (D.P. Green) (рис. 31). Гіпсова іммобілізація 4-6 місяців.

Ріс.31Костная пластика при незрощенні човноподібної кістки.

Так само може застосовуватися фіксація гвинтом з кістковою пластикою або без неї.

Пошкодження дрібних суглобів кисті.

Пошкодження дистального міжфалангового суглоба.

Вивихи нігтьової фаланги зустрічаються досить рідко і, як правило, відбуваються в тильну сторону. Найчастіше вивихи нігтьової фаланги супроводжуються відривними переломами місць прикріплення сухожиль глибокого згинача або розгинача пальця. У свіжих випадках проводиться відкрите вправлення. Після вправляння перевіряють бічну стабільність і тест на переразгибание нігтьової фаланги. При відсутності стабільності виробляють трансартікулярно фіксація нігтьової фаланги спицею терміном на 3 тижні, після чого спицю удаляют.В іншому випадку показана іммобілізація дистального міжфалангового суглоба в гіпсовій лонгет або спеціальній шині протягом 10-12 днів. У випадках, коли після травми минуло більше трьох тижнів, необхідно вдатися до відкритого вправлення, з подальшою трансартікулярно фіксацією спицею.

Пошкодження проксимального міжфалангового суглоба.

Проксимальний міжфаланговий суглоб займає особливе місце серед дрібних суглобів кисті. Навіть при остутствие рухів в інших суглобах пальця, при збережених рухах в проксимальному міжфалангові суглобі функція кисті залишається задовільною. При лікуванні пацієнтів необхідно враховувати, що проксимальний міжфаланговий суглоб схильний до тугорухливості не тільки при травмах, а й при тривалій іммобілізації навіть здорового суглоба.

Анатомія.

Проксимальні міжфалангові суглоби за формою є блоковидной і зміцнюються колатеральних зв'язками і долонній зв'язкою.

Лікування.

Пошкодження колатеральних зв'язок.

Пошкодження колатеральних зв'язок виникає в результаті застосування бічної сили до випрямлення пальцю, що найбільш часто спостерігається при заняттях спортом. Радіальна променева зв'язка травмується частіше, ніж ліктьова. Пошкодження колатеральних зв'язок, діагностуються через 6 тижнів після травми слід розглядати як застарілі. Для постановки діагнозу важливо перевірити бічну стабільність і виконати стрес-рентгенографію. При оцінці результатів цих тестів необхідно орієнтуватися на обсяг бічних рухів здорових пальців. Для лікування даного виду пошкодження застосовують метод еластичного шинирования: травмований палець фіксується до сусіднього терміном на 3 тижні при частковому розриві зв'язки і на 4-6 тижнів при повному, потім, ще 3 тижні рекомендовано щажение пальця (наприклад, виключення спортивних навантажень). (Рис 32)

Рис.32 Еластичне шинирование при пошкодженнях колатеральних зв'язок

Під час періоду іммобілізації активні рухи в суглобах пошкодженого пальця не тільки не протипоказані, але і абсолютно необхідні. У лікуванні даної групи пацієнтів необхідно враховувати наступні факти: повний обсяг рухів відновлюється в переважній більшості випадків, в той час, як хворобливість зберігається протягом багатьох місяців, а збільшення суглоба в об'ємі у ряду хворих і все життя.

Вивихи середньої фаланги.

Розрізняють три основних типи вивихів середньої фаланги: тильні, долонні і обертальні (ротаторні). Для діагностики важливо виробляти рентгенографію кожного пошкодженого пальця окремо в прямій і строго бічній проекціях, так як косі проекції менш інформативні (рис 33)

Рис.33 Рентгенографія при тильних вивихах середньої фаланги.

Найбільш частим видом ушкодження є тильний вивих. Його легко усунути, часто це роблять самі пацієнти. Для лікування досить еластичного шинирования протягом 3-6 тижнів.

При долонно вивиху можливе пошкодження центральної порції сухожилля розгиначів, що може привести до формування деформації «бутоньєрка» (рис.34)

Рис.34 Бутоньерочная деформація пальця

Для профілактики цього ускладнення використовується тильна шина, яка фіксує тільки проксимальний міжфаланговий суглоб протягом 6 тижнів. В період часу іммобілізації виробляють пасивні руху в дистальному міжфаланговому суглобі (рис.35)

Рис.35 Профілактика виникнення деформації типу «бутоньєрки»

Обертальний підвивих легко сплутати з долонним. На строго бічній рентгенограмі пальця можна побачити бічну проекцію тільки однією з фаланг і косу проекцію іншого (рис.36)

Рис.36 Обертальний вивих середньої фаланги.

Причиною даного ушкодження є те, що мищелок головки основної фаланги потрапляє в петлю, утворену центральної і бічної порціями сухожилля розгинача, яке є інтактним (ріс37).

Мал.37 механізм обертального вивиху

Вправлення виробляють за методом Eaton: після анестезії виробляють згинання пальця в п'ястно-фаланговом і проксимальному міжфалангові суглобі, а потім, обережну ротацію основної фаланги (ріс38)

Мал.38 Виправлено ротаторного вивиху по Ітону

У переважній більшості випадків закрите вправлення неефективне і необхідно вдаватися до відкритого. Після вправляння виробляють еластичне шинирование і ранні активні рухи.

Переломо-вивихи середньої фаланги.

Як правило відбувається перелом ладонного фрагмента суглобової поверхні. Це руйнівний для суглоба пошкодження успішно лікується при ранній діагностиці. Найбільш простим, неінвазивним і ефективним методомлікування є застосування тильній розгинальній блокує шини (рис.39), що накладається після вправлення вивиху і дозволяє здійснювати активне згинання пальця. Для повного вправляння необхідно згинання пальця в проксимальному міжфалангові суглобі. Оцінку вправляння виробляють по бічній рентгенограмі: адекватність вправляння оцінюють по конгруентність интактной тильній частині суглобової поверхні середньої фаланги і головки проксимальної фаланги. В оцінці рентгенограми допомагає, так званий, V-ознака, запропонований Terri Light (рис.40)

Рис.39 Тильна разгибательная блокує шина.

Рис.40 V-ознака для оцінки конгруентності суглобової поверхні.

Шина накладається на 4 тижні, щотижня проводиться її розгинання на 10-15 градусів.

Пошкодження п'ястно-фалангових суглобів.

Анатомія.

П'ястно-фалангових суглоби - Мищелковий суглоби, що допускають, поряд зі згинання та розгинання, пріведеліе, відведення і кругові рухи. Стабільність суглоба забезпечується колатеральних зв'язками і долонній платівкою, які разом утворюють форму коробочки (рис 41)

Рис.41 Зв'язковий апарат п'ястно-фалангових суглобів

Колатеральних зв'язки складаються з двох пучків - власного і додаткового. Колатеральних зв'язки більше натягнуті при згинанні, ніж при розгинанні. Долонні пластинки 2-5 пальців з'єднані між собою глибокої поперечної п'ясткової зв'язкою

Лікування.

Розрізняють два типи вивиху пальців: простий і складний (невправімой). Для диференціальної діагностики вивихів необхідно пам'ятати наступні ознаки складного вивиху: на рентгенограмі вісь основної фаланги і п'ясткової кістки паралельні, можливо розташування сесамоподібні кісток в суглобі і є поглиблення шкіри на долонній поверхні кисті в підставі пальця. Простий вивих легко усунути шляхом обережного натискання на основну фалангу, при цьому тракция не потрібно. Усунення складного вивиху можливо лише хірургічним способом.

Пошкодження нігтьового ложа.

Ніготь надає дистальної фаланги твердість при захопленні, захищає кінчик пальця від травми, грає важливу роль в здійсненні функції дотику і в сприйнятті естетичного вигляду людини. Пошкодження нігтьового ложа відносяться до найбільш поширених травм кисті і супроводжують відкриті переломи дистальної фаланги і поранення м'яких тканин пальців.

Анатомія.

Нігтьове ложе - шар дерми, що лежить під нігтьової платівкою.

Мал. 42 анатомічна будова нігтьового ложа

Виділяють три основні зони тканин, розташованих навколо нігтьової пластинки. Нігтьової валик (дах матриксу), покритий епітеліальної вистилки - епоніхія, перешкоджає безконтрольного зростання нігтя вгору і в сторони, направляючи його дистально. У проксимальній третини нігтьового ложа розташований так званий зародковий матрикс, що забезпечує зростання нігтя. Зростаюча частина нігтя відмежована білим напівмісячний - лункою. При пошкодженні цієї зони зростання і форма нігтьової пластинки значно порушуються. Дистальнее лунки розташовується стерильний матрикс, щільно прилягає до окістя дистальної фаланги, що забезпечує просування нігтьової пластинки при її зростанні і, таким чином, грає роль в утворенні форми і розміру нігтя. Пошкодження стерильного матриксу супроводжується деформацією нігтьової пластинки.

Ніготь росте з середньою швидкістю 3-4 мм на місяць. Після травми просування нігтя в дистальному напрямку припиняється на 3 тижні, а потім зростання нігтя триває з колишньою швидкістю. В результаті затримки проксимальніше місця травми утворюється потовщення, що зберігається протягом 2 місяців і поступово стає тоншою. Перш ніж утворюється нормальна нігтьова пластинка після травми проходить близько 4 місяців.

Лікування.

Найбільш частим пошкодженням є піднігтьового гематома, яка клінічно проявляється скупченням крові під нігтьової платівкою і нерідко супроводжується вираженим больовим синдромом пульсуючого характеру. Методом лікування є перфорація нігтьової пластинки в місці гематоми гострим інструментом або розпеченим на вогні кінцем канцелярської скріпки. Дана маніпуляція безболісна і миттєво знімає напругу і, як наслідок, больовий синдром. Після евакуації гематоми на палець накладають асептичну пов'язку.

При відриві частини або всієї нігтьової пластинки без пошкодження нігтьового ложа відокремлену пластинку обробляють і укладають на місце, фіксуючи швом. (Ріс43)

Рис.43 Рефіксація нігтьової пластинки

Нігтьова пластинка є природною шиною для дистальної фаланги, провідником для зростання нового нігтя і забезпечує загоєння нігтьового ложа з утворенням гладкій поверхні. Якщо нігтьова пластинка втрачена, то її можна замінити штучним нігтем, виготовленим з тонкої полімерної пластинки, що забезпечить надалі безболісні перев'язки.

Рани нігтьового ложа є найбільш складними ушкодженнями, що приводять у віддаленому періоді до значної деформації нігтьової пластинки. Такі рани підлягають ретельній первинної хірургічної обробкиз мінімальним видаленням м'яких тканин, точним зіставленням фрагментів нігтьового ложа і швом його тонким (7 \ 0, 8 \ 0) шовним матеріалом. Дистанційна нігтьова пластинка після обробки рефіксіруется. В післяопераційному періоді потрібно іммобілізація фаланги протягом 3-4 тижнів для попередження її травматизації.

Пошкодження сухожиль.

Вибір методу реконструкції сухожиль здійснюється з урахуванням термінів, що пройшли з моменту травми, поширеності рубцевих змін по ходу сухожиль, стану шкірного покриву в місці операції. Сухожильний шов показаний при можливості з'єднання пошкодженого сухожилля кінець в кінець, нормальному стані м'яких тканин в області операції. Виділяють первинний сухожильний шов, що виконується в межах 10-12 діб після травми при відсутності ознак інфекції в області рани і різаному її характері, і відстрочений шов, який накладають в терміни від 12 днів до 6 тижнів після травми при менш сприятливих умовах(Рваною-забиті рани). У багатьох випадках в більш пізній період накладення шва неможливо через ретракции м'язів і виникнення значного діастазу між кінцями сухожилля. Всі види сухожильних швів можна розділити на дві основні групи - видаляються і заглибні (ріс44).

Ріс.44 Види сухожильних швів (a -Bunnell, б - Верден, в - Кюне) г - накладення внутріствольного шва, д, е - накладення адаптують швів. Етапи накладення шва в критичній зоні.

Видаляються шви, запропоновані в 1944 році Bunnell S., застосовуються при фіксації сухожилля до кістки і в зонах, де ранні руху не настільки необхідні. Шовна нитка віддаляється після того, як сухожилля досить міцно зростається з тканинами в точці фіксації. Занурювальні шви залишаються в тканинах, несучи механічне навантаження. У ряді випадків використовуються додаткові шви, що забезпечують більш досконале зіставлення кінців сухожиль. У застарілих випадках, а також при первинному дефекті показана сухожильная пластика (тендопластіка). Джерелом сухожильного аутотрансплантата є сухожилля, взяття яких не викликає значних функціональних і косметичних порушень, наприклад, сухожилля довгої долонній м'язи, поверхневих згиначів пальців кисті, довгих розгиначів пальців стопи, підошовної м'язи.

Пошкодження сухожиль згиначів пальців.

Анатомія.

Згинання 2-5 пальців здійснюється за рахунок двох довгих сухожиль - поверхневого, що прикріпляється до основи середньої фаланги і глибокого, що прикріпляється до основи дистальної фаланги. Згинання 1 пальця здійснюється за рахунок сухожилля довгого згинача 1 пальця. Сухожилля згиначів розташовані в вузьких, складних за формою кістково-фіброзних каналах, що змінюють свою форму в залежності від положення пальця (ріс45)

Рис.45 Зміна форми кістково-фіброзних каналів 2-5 пальців кисті при їх згинанні

У місцях найбільшого тертя між долонній стінкою каналів і поверхнею сухожиль, останні оточені синовіальної оболонкою, яка формує піхви. Сухожилля глибоких згиначів пальців з'єднані за допомогою червоподібний м'язів з сухожильних розгинальний апаратом.

Діагностика.

При пошкодженні сухожилля глибокого згинача пальця при фіксованій середньої фаланги згинання нігтьової неможливо, при одночасному пошкодженні обох сухожиль також неможливо згинання та середньої фаланги.

Мал. 46 Діагностика ушкоджень сухожиль згиначів (1, 3 - глибокого, 2, 4 - обох)

Згинання ж основної фаланги можливо за рахунок скорочення міжкісткових і червоподібний м'язів.

Лікування.

Виділяють п'ять зон кисті, в межах яких особливості анатомії впливають на техніку і результати первинного швасухожиль.

Ріс.47 Зони кисті

В 1 зоні в кістково-фіброзному каналі проходить тільки сухожилля глибокого згинача, тому його пошкодження завжди ізольоване. Сухожилля має невелику амплітуду руху, центральний кінець часто утримується mesotenon і може бути легко вилучено без значного розширення зони пошкодження. Всі ці фактори визначають хороші результатом накладення первинного сухожильного шва. Найбільш часто застосовують чрескостний видаляється шов сухожилля. Можливе використання заглибних швів.

Протягом 2 зони відбувається перехрещення сухожиль поверхневого і глибокого згиначів пальців, сухожилля щільно прилягають один до одного, мають велику амплітуду рухів. Результати шва сухожилля часто незадовільні в наслідок рубцевих зрощень між ковзними поверхнями. Даная зона отримала назву критичної або «нічийної».

Внаслідок вузькості кістково-фіброзних каналів не завжди можливий шов обох сухожиль, в ряді випадків необхідно висічення сухожилля поверхневого згинача пальця і ​​накладення шва тільки на сухожилля глибокого згинача. У більшості випадків це дозволяє уникнути контрактур пальців і суттєво не впливає на функцію згинання.

У 3 зоні сухожилля згиначів сусідніх пальців роз'єднані судинно-нервовими пучками і червоподібними м'язами. Тому пошкодження сухожиль в цій зоні часто супроводжуються пошкодженням цих структур. Після шва сухожилля необхідний шов пальцевих нервів.

У межах 4 зони сухожилля згиначів розташовуються в зап'ястному каналі разом із серединним нервом, який розташований поверхово. Травми сухожиль в цій зоні досить рідкісні і практично завжди поєднуються з пошкодженням серединного нерва. Операція передбачає розсічення поперечної зв'язки зап'ястя, шов сухожиль глибоких згиначів пальців, сухожилля поверхневих згиначів січуть.

Протягом 5 зони закінчуються синовіальні піхви, сухожилля сусідніх пальців проходять впритул один до одного і при стисканні кисті в кулак зміщуються разом. Тому рубцеве зрощення сухожиль між собою практично не впливає на обсяг згинання пальців. Результати сухожильного шва в цій зоні як правило хороші.

Післяопераційне ведення.

Проводять іммобілізацію пальця за допомогою тильного гіпсової лонгет строком на 3 тижні. З другого тижня після спадання набряку і зменшення больового синдрому в рані виробляють пасивне згинання пальця. Після зняття гіпсової лонгет починають активні рухи.

Пошкодження сухожиль розгиначів пальців.

Анатомія.

В освіті разгибательного апарату беруть участь сухожилля загального розгинача пальця і ​​сухожилля міжкісткових і червоподібний м'язів, з'єднані безліччю бічних зв'язок, утворюючи сухожильно-апоневротического розтягнення (ріс.48,49)

Рис.48 Будова разгибательного апарату кисті: 1 -Треугольная зв'язка, 2 - місце прикріплення сухожилля розгинача, 3 - бічна зв'язок коллатеральной зв'язки, 4 - диск над середнім суглобом, 5 - спіральні волокна, 5 - середній пучок сухожилля довгого розгинача, 7 - бічний пучок сухожилля довгого розгинача, 8 - прикріплення сухожилля довгого розгинача на основний фаланги, 9 - диск над основним суглобом, 10 і 12 - сухожилля довгого розгинача, 11 - червоподібні м'язи, 13 - міжкісткові м'язи.

Мал. 49 Розгибачі пальців і кисті.

Необхідно пам'ятати, що у вказівного пальця і ​​мізинця крім загального, є і сухожилля власного разгибателя. Середні пучки сухожилля розгинача пальців прикріплюються до основи середньої фаланги, розгинаючи її, а бічні пучки з'єднуються з сухожиллями дрібних м'язів кисті, прикріплюються до основи нігтьової фаланги і виконують функцію розгинання останньої. Розгинальний апоневроз на рівні п'ястно-фалангового і проксимального межфалонгового суглобів утворює фіброзно-хрящової диск на подобу надколінка. Функція дрібних м'язів кисті залежить від стабілізації основної фаланги разгибателем пальця. При зігнутою основний фаланги вони діють як згиначі, а при розігнути спільно з разгибателем пальців стають разгибателями дистальної і середньої фаланг.

Таким чином про досконалої разгибательно-згинальній функції пальця можна говорити тільки при цілісності всіх анатомічних структур. Наявність такої складної взаємозв'язку елементів до певної міри сприяє спонтанному загоєнню часткових пошкоджень разгибательного апарату. Крім того, наявність бічних зв'язок розгинальній поверхні пальця перешкоджає скороченню сухожилля при пошкодженні.

Діагностика.

Характерне положення, яке палець приймає в залежності від рівня пошкодження дозволяє швидко поставити діагноз (ріс.50).

Ріс.50 Діагностика пошкодження сухожиль розгиначів

розгиначів на рівні дистальної фаланги пальця приймає положення згинання в дастальном міжфаланговому суглобі. Така деформація отримала назву «палець-молоток» (mallet finger). У більшості випадків свіжих ушкоджень ефективно консервативне лікування. Для цього палець повинен бути фіксований в переразогнутом в дистальному міжфаланговому суглобі положенні за допомогою спеціальної шини. Величина гиперєкстензии залежить від рівня мобільності суглобів пацієнта і не повинна викликати дискомфорт. Решта суглоби пальця і ​​кисті необхідно залишити вільними. Термін іммобілізації залишає 6-8 тижнів. Однак використання шин вимагає постійного контролю за становищем пальця, станом елементів шини, а також розуміння пацієнтом стоїть перед ним завдання, тому в ряді випадків можлива трансартікулярно фіксація нігтьової фаланги спицею на той самий строк. Хірургічне лікування показано при відриві сухожилля від місця прикріплення зі значним кістковим фрагментом. У цьому випадку проводиться черезкісткового шов сухожилля розгинача з фіксацією кісткового фрагмента.

При пошкодження сухожиль розгиначів на рівні середньої фаланги одночасно відбувається пошкодження трикутної зв'язки, а бічні пучки сухожилля розходяться в долонно напрямку. Таким чином вони не розгинають, а згинають середню фалангу. При цьому головка основної фаланги зміщується вперед через щілину в разгибательном апараті подібно гудзика, що проходить в петлю. Палець приймає зігнуте в проксимальному міжфалангові суглобі і переразогнутое в дистальному міжфаланговому суглобі положення. Така деформація отримала назву «бутоньєрка». При цьому видем травми необхідно хірургічне лікування - зшивання пошкоджених елементів з наступною іммобілізацією на 6-8 тижнів.

Лікування пошкоджень на рівні основної фаланги, п'ястно-фалангових суглобів, п'ясті і зап'ястя тільки оперативне - первинний шов сухожилля з наступною іммобілізацією кисті в положенні розгинання в лучезапястном і п'ястно-фалангових і невеликого згинання в міжфалангових суглобах терміном на 4 тижні з подальшою розробкою рухів.

Пошкодження нервів кисті.

Іннервацію кисті забезпечують три основних нерва - серединний, ліктьовий і променевої. У більшості випадків основним чутливим нервом кисті є серединний, а основним руховим нервом - ліктьовий, иннервирующий м'язи піднесення мізинця, міжкісткові, 3 і 4 червоподібні м'язи і м'яз, що приводить великий палець. Важливе клінічне значення має рухова гілка серединного нерва, що відходить від латеральної шкірної його гілки відразу після виходу з каналу зап'ястя. Ця гілка іннервує короткий згинач 1 пальця, а також коротку відводять і протиставляють м'язи Багато. м'язи кисті мають подвійну іннервацію, що зберігає в тій чи іншій мірі функцію цих м'язів при пошкодженні одного з нервових стовбурів. Поверхнева гілка променевого нерва є найменш значимою, забезпечуючи чутливість на тильній поверхні кисті. При пошкодженні обох пальцевих нервів внаслідок випадання чутливості хворий не може користуватися пальцями, настає їх атрофія.

Діагноз пошкодження нервів слід встановити до початку операції, так як після анестезії це неможливо.

Накладення шва на нерви кисті вимагає використання мікрохірургічної техніки та адекватного шовного матеріалу (нитка 6 \ 0-8 \ 0). У разі свіжих ушкоджень спочатку обробляються м'які і кісткова тканини, після чого приступають до шву нерва (рис 51)

Ріс.51 епіневральних шов нерва

Кінцівка фіксується в положенні, що забезпечує найменше натяг лінії шва протягом 3-4 тижнів.

Дефекти м'яких тканин кисті.

Нормальна функція кисті можлива тільки при цілісності її шкіри. Кожен рубець створює перешкоду для її здійснення. Шкіра в області рубця має зниженою чутливістю і легко пошкоджується. Тому одним з найважливіших завдань хірургії кисті є попередження утворення рубців. Це досягається накладенням первинного шва на шкіру. Якщо ж внаслідок шкірного дефекту накладення первинного шва неможливо, то необхідно пластичне його заміщення.

При поверхневих дефектах дно рани представлено добре кров'ю тканини - підшкірної жирової клітковиною, м'язом або фасцією. У цих випадках хороші результати дає пересадка некровоснабжаемих шкірних трансплантатів. Залежно від величини і локалізації дефекту використовують розщеплені або полнослойних клапті. Необхідними умовами для успішного приживлення клаптя є: гарне кровопостачання дна рани, відсутність інфекції і щільне зіткнення трансплантата з сприймає ложем, що забезпечується, наклавши тугу пов'язку (рис.52)

Ріс52 Етапи накладення пов'язки, що давить

Пов'язку знімають на 10 добу.

На відміну від поверхневих дефектів, при глибоких дном рани є тканини з відносно низьким рівнем кровопостачання - сухожилля, кістки, капсула суглобів. З цієї причини використання некровоснабжаемих клаптів в цих випадках неефективно.

Найбільш часто зустрічається пошкодженням є дефекти тканин нігтьової фаланги. Існує безліч методів для їх закриття кровоснабжаются клаптями. При отчлененной дистальної половини нігтьової фаланги ефективна пластика трикутними легкими клаптями, які формують на долонній або бічних поверхнях пальця (рис.53)

Мал.53 Пластика трикутним ковзаючим клаптем при дефекті шкіри нігтьової фаланги

Мал.54 Пластика долонним пальцевим ковзаючим клаптем

Трикутні ділянки шкіри з'єднані з пальцем ніжкою, що складається з жирової клітковини. Якщо дефект м'яких тканин більш великий, то застосовують долонний палацовий ковзний клапоть (мал.54)

При дефектах м'якоті нігтьової фаланги широко застосовують перехресні клапті з сусіднього довшого пальця (ріс55), а також шкірно-жирової клапоть поверхні кисті.

Мал.55 Пластика за допомогою шкірно-жирового клаптя з поверхні кисті.

Найважчий вид дефекту тканин кисті виникає, коли шкіра знімається з пальців по типу рукавички. При цьому скелет і сухожильний апарат може повністю зберегтися. Для пошкодженого пальця формують трубчастий клапоть на ніжці (гострий стебло Філатова), при скелетирования всієї кисті роблять пластику шкірно-жировими клаптями з передньої черевної стінки (ріс.56).

Ріс.56 Пластика скальпованої рани середньої фаланги «гострим» стеблом Філатова

Стенози сухожильних каналів.

Патогенез дегенеративно-запальних захворювань сухожильних каналів до кінця не вивчений. Хворіють частіше жінки 30-50 років. Фактором є статичні і динамічні перевантаження кисті.

Хвороба де Кервена (de Quervain)

Уражається 1 кістково-фіброзний канал і проходять в ньому сухожилля довгою відводить великий палець м'язи і його короткий розгинач.

Захворювання характеризується болями в області шиловидного відростка, наявністю хворобливого ущільнення на них, позитивним симптомом Фінкельштейна: гострий біль в області шиловидного відростка променевої кістки, що виникає при ліктьовому відведення кисті, з попередньо зігнутим і фіксованим 1 пальцем. (Ріс.57)

Ріс.57 Симптом Фінкельштейна

Рентгенографічне дослідження дозволяє виключити інші захворювання кистьового суглоба, а також виявити локальний остеопороз верхівки шиловидного відростка і ущільнення м'яких тканин над ним.

Лікування.

Консервативна терапія передбачає місцеве введення стероїдних препаратів і іммобілізацію.

Оперативне лікування спрямоване на декомпресію 1 каналу шляхом розсічення його даху.

Після знеболювання проводиться розріз шкіри над болючим ущільненням. Відразу під шкірою розташовується тильна гілка променевого нерва, її потрібно обережно відвести до тилу. Виробляючи пасивні руху великим пальцем оглядається 1 канал і місце стенозу. Далі по зонду акуратно проводиться розсічення тильної зв'язки і її часткове видалення. Після цього оголюються і оглядаються сухожилля, слід переконатися, що їх ковзанню ніщо не заважає. Операція закінчується ретельним гемостазу і ушиванням рани.

Стенозуючих лігаментіти кільцеподібних зв'язок.

Кільцеподібні зв'язки сухжільних піхв згиначів пальців утворені потовщенням фіброзної оболонки і розташовуються на рівні діафіза проксимальної і середньої фаланг, а також над п'ястно-фалангових суглобами.

До сих пір не ясно, що уражається первинно - кільцеподібна зв'язка або ж проходить через неї сухожилля. У будь-якому випадку не може ковзання сухожилля через кольцевидную зв'язку, що призводить до "замикання" пальця.

Діагностика не викликає труднощів. Хворі самі показують "клацали палець", на рівні обмеження пальпується болюче ущільнення.

Хірургічне лікування дає швидкий і хороший ефект.

Розріз здійснюється за правилами, описаним в розділі "доступи на кисті". Оголюється потовщена кільцеподібна зв'язка. Остання розтинають по желобоватий зонду, а потовщена її частина січуть. Згинання та розгинання пальця оцінюється свобода ковзання сухожилля. При застарілих процесах може знадобитися додаткове розкриття сухожильного піхви.

Контрактура Дюпюітрена.

Контрактура (хвороба) Дюпюитрена розвивається в наслідок рубцового переродження долонно апоневрозу з утворенням щільних підшкірних тяжів.

Страждають переважно чоловіки (5% популяції) похилого віку.

Діагностика, зазвичай, утруднень не викликає. Хвороба, як правило, розвивається протягом декількох років. Формуються тяжі безболісні, щільні при пальпації і викликають обмеження активного і пасивного розгинання пальців. Найчастіше вражаються 4 і 5 пальці, нерідко страждають обидві кисті. (Ріс.58)

Ріс.58 Контрактура Дюпюітрена 4 пальця правої кисті.

Етіологія і патогенез.

Точно не відомі. Основні теорії - травматична, спадкова. Відзначається зв'язок з розростанням ендотеліальних клітин судин долонно апоневрозу і зниженням вмісту кисню, що призводить до активації фибропластическом процесів.

Часто поєднується з хворобою Леддерхозе (рубцеве зміна подошвенного апоневроза) і фібропластіческой индурацией статевого члена (хвороба Пейроні).

Анатомія долонно апоневрозу.

1. m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. volar carpal ligament communis.4. volar carpal ligament proprius.5. Palmar aponeurosis.6. Tendon of palmar aponeurosis.7. Transverse palmar ligament.8. vaginae and ligaments of mm. flexor muscles.9. tendon of m. flexor carpi ulnaris.10. tendon of m. flexor carpi radialis.

Долонний апоневроз має форму трикутника вершина якого спрямована проксимально, в неї вплітається сухожилля довгої долонній м'язи. Підстава трикутника розпадається на що йдуть до кожного пальця пучки, які прекрещіваются з поперечними пучками. Долонний апоневроз тісно пов'язаний зі скелетом кисті, від шкіри відділений тонким шаром підшкірної жирової клітковини.

Класифікація.

Залежно від ступеня вираженості клінічних проявів виділяється 4 ступеня контрактури Дюпюітрена:

1 ступінь - характеризується наявністю ущільнення під шкірою, яка не обмежує розгинання пальців. При цьому ступені пацієнти, як правило, приймають це ущільнення за "Намин" і рідко звертаються до лікаря.

2 ступінь. При цьому ступені є обмеження розгинання пальця до 30 0

3 ступінь. Обмеження розгинання від 30 0 до 90 0.

4 ступінь. Дефіцит розгинання перевищує 90 0.

Лікування.

Консервативна терапія малоефективна і може бути рекомендована тільки при першого ступеня і як етап передопераційної підготовки.

Основний метод лікування контрактури Дюпюітрена - оперативний.

Запропоновано велику кількість опреаций при цьому захворюванні. Основне значення мають наступні:

Апоневректомія- висічення рубцево зміненої долонно апоневрозу. Виготовляється з декількох поперечних розрізів, які провадяться за правилами описаним в розділі "розрізи на кисті". Підшкірно виділяються і січуться тяжі зміненого долонно апоневрозу. При цьому можна пошкодити общепальцевие нерви, тому цей етап повинен виконуватися з особливою акуратністю. У міру видалення апоневроза палець поступово виводиться з положення згинання. Шкіра зашивається без натягу і накладається пов'язка, що давить, яка стоятиме на перешкоді утворенню гематоми. Через кілька днів після операції приступають до виведення пальців в положення розгинання за допомогою динамічних шин.

Пошкодження верхньої кінцівки

Найбільш частими ушкодженнями верхньої кінцівки є переломи променевої кістки в нижній третині ...

Найбільш частими ушкодженнями верхньої кінцівки є переломи променевої кістки в нижній третині (промінь в типовому місці) і переломи у верхній третині плеча (хірургічної шийки)