Пухлинна гіперкальціємія. Гіперкальціємія при злоякісних новоутвореннях. Гіперкальціємія: причини захворювання

Досить часто стан розвивається в результаті прогресування онкологічних процесів молочної залози і бронхів, мієломи, ендокринопатій (гіпертірез,), ниркової недостатності, прийому деяких медикаментозних засобів, Генетичні вади, перевищення дози вітаміну Д.

Патологія протікає або безсимптомно, або характеризується стертою симптоматикою. Важливо не тільки вчасно виявити гиперкальциемію, а й визначити її причину. Диференціальну діагностику причин цього стану проводять в ході клінічних досліджень. При цьому важливо розуміти механізми, які беруть участь в процесах регуляції рівня кальцію в крові, а також характер їх порушення при патологічних змінах в організмі.

Незважаючи на широкий спектр причин гіперкальціємії, її прояви досить типові. Пізня діагностика і запізніле лікування можуть призвести до розвитку складно купіруемой ускладнень, Аж до ниркової недостатності. Тому важливо регулярно проводити обстеження, що включає визначення рівня кальцію в крові для своєчасної діагностики патологічного стану і прийняття терапевтичних заходів.

причини

До етіологічних чинників гіперкальціємії відносяться:

онкологічні процеси;
гуморальні порушення;
остеолиз при метастазах в кістковій тканині і мієломи;
медикаментозне вплив (тіазиди, літієві препарати);
перевищення доз вітаміну Д;
іммобілізація;
генетичні причини (сімейна гіперкальціємія, що супроводжується гіпокальціуріей);
інфекції;
ендокринопатія по типу феохромоцитоми.

Широкий спектр причин, які можуть викликати гіперкальціємію, визначає деякі складності в постановці правильного діагнозу і в призначенні адекватного лікування. Тому при виявленні гіперкальціємії призначається ряд додаткових досліджень для виявлення етіологічного фактора. Це дозволяє з високою точністю визначити первинне захворювання і поставити правильний діагноз.

Терапевтичні заходи в цьому випадку також будуть найбільш ефективні і дозволять в стислі терміни нівелювати коливання рівня кальцію в крові.

симптоми

Стан гіперкальціємії при онкологічних процесах зумовлено метастатичним руйнуванням кісткової тканини, а також надмірним синтезом простагландину Е2, який запускає резорбцію кістки. Крім цього, за допомогою фактора, синтезованого лейкоцитами, і ПТГ активуються остеокласти.

Гостра провокує гиперкальциемію в результаті резорбтивних процесів в м'язових тканинах, а також посилення синтезу і секреції метаболітів вітаміну Д в клітинах ниркової тканини.

Тіазиди здатні посилювати зворотнє всмоктування кальцію вистиланням ниркових канальців. Гіперкальціємія при виникає в результаті підвищення концентрації метаболіту вітаміну Д і через посилення всмоктування іонів кальцію в травній системі. Тривале знерухомлення провокує вихід кальцію з кісткової тканини.

В результаті підвищення концентрації кальцію в крові може провокуватися спазм артеріол, зниження ниркового кровопостачання і процесу фільтрації. Крім цього, пригнічується процес зворотного всмоктування калію, Магнію і натрію, збільшується всмоктування бікарбонату. Також посилена екскреція водневих іонів і іонів кальцію.

Симптоматика гіперкальціємії, в основному, проявляється через порушення функціонування нирок.

До клінічних проявів гіперкальціємії відносяться:

стомлюваність;
поліурія;
диспепсичні порушення;
збільшення артеріального тиску на ранніх стадіях;
гипотонические прояви або колапс у міру прогресування процесу;
загальмованість.

Хронічний стан гіперкальціємії не має різко вираженою симптоматики. Симптом полиурии пов'язаний зі зниженням концентрує функції ниркової тканини через патологію активного транспорту іонів натрію. Також при цьому знижується реабсорбція води і градієнт іонів натрію, погіршується проникність канальців. Через зменшення кількості позаклітинної рідини посилюється всмоктування бікарбонатних іонів, що провокує наростання метаболічного алкалозу. Крім того, підвищується виділення іонів калію, що провокує прогресування симптоматики гіпокаліємії.

тривала гіперкальціємія викликає розвиток фіброзу інтерстиціального. У цьому випадку зміни в клубочках будуть мінімальними. Так як внутрипочечное вміст іонів кальцію підвищується у напрямку від коркового речовини до сосочка, то випадання кристалічного кальцію здебільшого виявляється в мозковій речовині. Цей стан провокує нефрокальциноз і нефролітіаз.

Також до клінічних проявів ниркової симптоматики відносять сечовий синдром, Який включає ерітроцітуріі і помірну протеїнурію, преренальную азотемию, а також ниркову недостатність, що розвивається в результаті обструктивного запалення.

Спектр клінічних проявів гіперкальціємії визначає складність диференціальної діагностики причин цього стану. Тому доцільно при разовому яких було виявлено підвищення концентрації кальцію призначати спектр додаткових досліджень, які дозволять з високою точністю поставити правильний діагноз і призначити ефективну терапію, спрямовану на усунення причини патологічного стану.

діагностика

гіперкальціємія часто виявляється випадково при біохімічному аналізі крові. При її виявленні додатково призначається дослідження паратгормону для виявлення дисфункції паращитовидних залоз. Часто при підвищенні кальцію в крові визначається і збільшення активності лужної фосфатази. Крім цього, відзначається гіпокальціурія.

У деяких випадках гіперкальціємія провокується наявністю мутації в гені рецептора, що сприймає кальцій. У цьому випадку вживають заходів молекулярно-генетичної діагностики для уточнення етіологічного фактора. Часто цей стан не потребує терапії, і постановка правильного діагнозу може вберегти пацієнта від нераціональної паратіреодектоміі.

Також раціонально призначення ультрасонографии шиї, пункції кісткового мозку, рентгенографії для виключення онкологічних і інших причин. Можливо визначення серологічних маркерів онкології і сцинциография.

Раціональним вважається призначення дослідження рівня метаболітів вітаміну D. Його коливання відзначаються при, і інших патологічних станах.

Сукупність діагностичних заходів дозволяє визначити причину патології і призначити коректне лікування для усунення провокуючих чинників.

лікування

Перш за все, терапія гіперкальціємії спрямована на позбавлення від етіологічного фактора. Це може бути резекція вогнища онкології, зниження дози вітаміну D, зниження споживання кальцію, збільшення виведення, а також прийом препаратів, які перешкоджають вимиванню кальцію з кісткової тканини і підсилюють його надходження в кістку.

Важливим моментом є відновлення належного обсягу позаклітинної рідини за допомогою введення потрібної кількості фізіологічного розчину инфузионно. також призначаються діуретики для посилення екскреції кальцію. Внутрішньовенне надходження фосфат-іонів сприяє зниженню рівня кальцію, але їх слід застосовувати з обережністю, щоб уникнути порушення функціонування ниркової тканини.

Вимивання кальцію з кісткової тканини запобігають кортикостероїди і. Ці кошти викликають стійкий ефект зниження вмісту кальцію в крові. Екстрене зниження рівня кальцію в крові досягається застосуванням перитонеального або гемодіалізу. Також можливе призначення інгібіторів синтезу простагландинів.

Потрібний курс терапії може призначити тільки висококваліфікований фахівець. Правильність призначення препаратів визначається своєчасною діагностикою та виявленням провокують патологію факторів.

профілактика

В якості профілактичного заходу варто регулярно проводити обстеження з метою своєчасної діагностики коливання рівня кальцію в крові. Крім цього, варто коригувати дієту і споживання рідини.

Також необхідно дотримуватися дозування призначуваних коштів, щоб надлишок деяких препаратів не міг вплинути на рівень кальцію. необхідно стежити за споживанням вітаміну D.

Важливо своєчасно піддавати терапії стану, які можуть спровокувати розвиток симптоматики гіперкальціємії.

прогноз

При дотриманні всіх терапевтичних заходів прогноз сприятливий. Своєчасне зниження рівня кальцію усуне прояви клінічної симптоматики. Важливо вчасно діагностувати підвищення концентрації іонів кальцію в крові, щоб призначене лікування було ефективним.

Стійка гіперкальціємія може призвести до серйозних ускладнень аж до ниркової недостатності, Для купірування якої може знадобитися проведення діалізу.

Щоб уникнути несприятливих наслідків слід проводити регулярні профілактичні огляди і лабораторні дослідження.

Знайшли помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl + Enter

. Занепокоєння з приводу некерованих побічних ефектів (Таких як запор, нудота або помутніння свідомості. Занепокоєння про можливість звикання до знеболюючих препаратів. Недотримання встановленого режиму прийому знеболюючих препаратів. Фінансові бар'єри. Проблеми, пов'язані з системою охорони здоров'я: Низький пріоритет лікування болів при раку. Найбільш відповідне лікування може бути занадто дорогим для пацієнтів і їх сімей. Жорстке регулювання контрольованих речовин. Проблеми доступності лікування або доступу до нього. Опіати, недоступні в аптеці для пацієнтів. Недоступні ліки. Гнучкість є ключем до управління болями при раку. Оскільки пацієнти розрізняються по діагностиці, стадії захворювання, реакції на біль і особистими уподобаннями, то і керуватися необхідно саме цими особливостями. Детальніше в наступних статтях: "\u003e Болі при раку 6

, Щоб вилікувати або хоча б стабілізувати розвиток раку. Як і інші терапії, вибір у використанні променевої терапії для лікування конкретного раку залежить від цілого ряду чинників. Вони включають, але не обмежуються, тип раку, фізичний стан пацієнта, стадії раку, і розташування пухлини. Радіаційна терапія (або радіотерапія є важливою технологією для скорочення пухлин. Високі енергетичні хвилі направляються на ракову пухлину. Хвилі заподіюють ушкодження клітин, порушуючи клітинні процеси, перешкоджаючи поділу клітин, і в кінцевому підсумку призводять до смерті злоякісних клітин. Загибель навіть частини злоякісних клітин призводить до зменшення пухлини. Одним істотним недоліком променевої терапії є те, що випромінювання не є специфічним (тобто не спрямоване виключно на ракові клітини для ракових клітин і може нашкодити також здоровим клітинам. Реакції нормальної і ракової тканини до терапії реакція пухлинних і нормальних тканин до радіації залежить від їх характеру росту перед початком терапії і під час лікування. Радіація вбиває клітини через взаємодію з ДНК і іншими молекулами-мішенями. Смерть відбувається не миттєво, а відбувається тоді, коли клітини намагаються ділитися, але в результаті впливу радіації виникає збій в процесі ділення, який називають абортивною митозом. З цієї причини, радіаційне пошкодження проявляється швидше в тканинах, що містять клітини, які швидко діляться, а швидко діляться саме ракові клітини. Нормальні тканини компенсують клітини, втрачені під час променевої терапії, прискорюючи поділ інших клітин. На відміну від цього, пухлинні клітини починають ділитися повільніше після променевої терапії, і пухлина може зменшуватися в розмірі. Ступінь усадки пухлини залежить від балансу між виробництвом клітин і загибеллю клітин. Карцинома, як приклад типу раку, який часто має високі темпи ділення. Ці типи раку, як правило, добре реагують на променеву терапію. Залежно від дози використовуваної радіації і індивідуальної пухлини, пухлина може почати рости знову після припинення терапії, але часто повільніше, ніж раніше. Щоб запобігти повторному зростання пухлини опромінення часто проводять в поєднанні з хірургічним втручанням і / або хіміотерапією. Цілі променевої терапії Лікувальна: для лікувальних цілей, опромінення, як правило, збільшується. Реакція на опромінення в діапазоні від легкої до важкої. Звільнення від симптомів: ця процедура спрямована на полегшення симптомів раку і приводить до збільшення виживання, створення більш комфортних умов життя. Цей вид лікування не обов'язково проводиться з наміром лікування пацієнта. Часто цей вид лікування призначається, щоб запобігти або усунути біль, викликану раком, який має метастази в кістки. Опромінення замість операції: опромінення замість операції є ефективним інструментом проти обмеженого числа ракових захворювань. Лікування найбільш ефективно, якщо рак виявлений рано, поки ще маленький і неметастатичного. Променева терапія може бути використана замість операції, якщо місце розташування раку робить операцію важкою або неможливою для виконання без серйозного ризику для пацієнта. Хірургія є найкращим методом лікування для поразок, які розташовані в районі, де променева терапія може принести більше шкоди, ніж операція. Час, який потрібен для двох процедур також дуже різний. Операція може бути швидко виконана після постановки діагнозу; променева терапія може зайняти тижні, щоб бути повністю ефективною. Є плюси і мінуси для обох процедур. Променева терапія може бути використана для збереження органів і / або уникнення операції і її ризиків. Опромінення руйнує швидко діляться клітини в пухлині, в той час як хірургічні процедури можуть пропустити деякі з злоякісних клітин. Проте, великі маси пухлини часто містять бідні киснем клітини в центрі, які не діляться так швидко, як клітини поруч з поверхнею пухлини. Оскільки ці клітини не швидко діляться, вони не так чутливі до променевої терапії. З цієї причини, великі пухлини не можуть бути знищені за допомогою тільки випромінювання. Радіація і хірургія, часто поєднуються під час лікування. Корисні статті для кращого розуміння променевої терапії: "\u003e Променева терапія 5

Шкірні реакції при цільової терапії Проблеми зі шкірою Задишка Нейтропения Порушення нервової системи Нудота і блювання Мукозит Симптоми менопаузи Інфекції Гиперкальциемия Чоловічий статевий гормон Головні болі Долонно-підошовний синдром Випадання волосся (алопеція Лимфедема Асцит Плеврит Набряк Депресія Когнітивні проблеми Кровотеча Втрата апетиту Занепокоєння і тривога Анемія Сплутаність свідомості. Делирий Утруднене ковтання. Дисфагия Сухість в роті. Ксеростомія Нейропатия Про конкретних побічні ефекти читайте в наступних статтях: "\u003e Побічні ефекти36

викликають загибель клітин в різних напрямках. Деякі з препаратів є натуральними з'єднання, які були виявлені в різних рослинах, інші ж хімічні речовини створюються в лабораторних умовах. Кілька різних типів хіміотерапевтичних препаратів коротко описані нижче. Антиметаболіти: Препарати, здатні впливати на процеси формування ключових біомолекул всередині клітини, включаючи нуклеотиди, будівельні блоки ДНК. Ці хіміотерапевтичні агенти, в кінцевому рахунку, втручаються в процес реплікації (виробництво дочірньої молекули ДНК і, отже, клітинний розподіл. Як приклад антіметаболітов можна навести такі препарати: Флударабін, 5-Фторурацил, 6-Тіогуанін, Фторафур, Цитарабін. Генотоксичну препарати: ліки, здатні пошкодити ДНК. Викликаючи таке пошкодження, ці агенти втручаються в процес реплікації ДНК і поділ клітин. як приклад препаратів: Бусульфан, Кармустин, Епірубіцин, Ідарубіцин. інгібітори веретена (або інгібітори мітозу: ці хіміотерапевтичні агенти спрямовані на запобігання правильного клітинного ділення , взаємодіючи з компонентами цитоскелету, які дозволяють одній клітці розділитися на дві частини. Як приклад - препарат паклітаксел, який отримують з кори Тихоокеанського Тиса і напівсинтетичних шляхом з Англійського Тиса (Тис ягідний, Taxus baccata. Обидва препарати призначаються у вигляді серії внутрішньовенних ін'єкцій. Інші хіміотерапія тические агенти: Ці агенти інгібують (сповільнюють клітинний розподіл за допомогою механізмів, що не охоплені в трьох перерахованих вище категоріях. Нормальні клітини є більш резистентними (стійкими до препаратів, оскільки вони часто припиняють поділ в умовах, які не є сприятливими. Проте не всі нормальні що діляться клітини уникають впливу хіміотерапевтичних препаратів, що є підтвердженням токсичності цих препаратів. Типи клітин, які, як правило, швидко діляться, наприклад, в кістковому мозку і в підкладці кишечника, як правило, страждають найбільше. Загибель нормальних клітин є одним з поширених побічних ефектів хіміотерапії. Більш докладно про нюанси хіміотерапії в наступних статтях: "\u003e Хіміотерапія 6

і недрібноклітинний рак легені. Ці типи діагностуються на основі того, як клітини виглядають під мікроскопом. Виходячи з встановленого типу, вибираються варіанти лікування. Для розуміння прогнозів захворювання і виживання уявляю статистику з відкритих джерел США на 2014 рік по обом типам раку легенів разом: Нові випадки захворювання (прогноз: 224 210 Кількість прогнозованих смертей: 159260 Розглянемо докладно обидва типи, специфіку і варіанти лікування. "\u003e Рак легенів 4
в США в 2014 році: Нові випадки: 232670. Смертей: 40000. Рак молочної залози є найбільш поширеним НЕ шкірним раком серед жінок в США (відкриті джерела, за оцінками, в США в 2014 році передбачається 62 570 випадків предінвазівних захворювань (in situ, 232670 нових випадків інвазивного захворювання, і 40 000 смертей. Таким чином, менш ніж одна з шести жінок з діагнозом рак молочної залози помирає від хвороби. Для порівняння, за оцінками, близько 72 330 американських жінок помруть від раку легенів в 2014 році. Рак молочної залози у чоловіків (так, так, є таке становить 1% всіх випадків раку молочної залози і смертності від цієї хвороби. Широке поширення скринінгу підвищило захворюваність на рак молочної залози і змінило характеристики виявленого раку. Чому підвищило? Та тому, що використання сучасних методів дозволило виявляти захворюваність на рак низького ризику, передракових уражень і раку проток in situ (DCIS. Популяційні дослідження, проведені в США і Великобританії, показують збільшення DCIS і захворюваність інвазивним раком молочної залози з 1970 року, це пов'язано з широким розповсюдженням гормональної терапії в постменопаузі і мамографії . в останнє десятиліття, жінки утримуються від використання в постменопаузі гормонів і частота раку молочної залози знизилася, але не до рівня, якого можна досягти при широкому використанні мамографії. фактори ризику і захисту Збільшення віку є найбільш важливим фактором ризику для раку молочної залози. Інші фактори ризику для раку молочної залози включають в себе наступне: Сімейна історія хвороби o Основна спадкова сприйнятливість Статеві мутації генів BRCA1 і BRCA2, і інших генів сприйнятливості раку молочної залози Споживання алкоголю Щільність тканини грудей (мамографічна Естроген (ендогенний: o Менструал ьная історія (початок менструації / пізня менопауза o Відсутність пологів в анамнезі o похилий вік при народженні першої дитини Історія гормональної терапії: o Комбінація естрогену і прогестина (HRT Оральная контрацепція Ожиріння Відсутність фізичних вправ Особиста історія раку молочної залози Особиста історія проліферативних форм доброякісних захворювань молочної залози Радіаційне опромінення грудей З усіх жінок з раком молочної залози, від 5% до 10 % може мати зародкові лінії мутації генів BRCA1 і BRCA2. в ході досліджень з'ясувалося, що специфічні мутації BRCA1 і BRCA2 більш поширені серед жінок єврейського походження. Чоловіки, які є носіями мутації BRCA2 також мають підвищений ризик розвитку раку молочної залози. мутації як в гені BRCA1 , так і в BRCA2, також створюють підвищений ризик розвитку раку яєчників або інших первинних ракових захворювань. Після того, як мутації BRCA1 або BRCA2 були ідентифіковані, бажано, щоб інші члени сім'ї потрапили на генетичне консультування і тестування. Захисні фактори і заходи щодо зниження ризику р озвиток раку молочної залози включають в себе наступне: Використання естрогену (особливо після гістеректомії Створення звички до виконання фізичних вправ рання вагітність Грудне годування Селективні модулятори рецептора естрогену (СМРЕ Інгібітори ароматази або інактіватори Зниження ризиків мастектомії Зниження ризику оваріектомії або видалення яєчників Скринінг Клінічні випробування встановили, що скринінг безсимптомних жінок за допомогою мамографії, з або без клінічного обстеження молочної залози, знижує смертність від раку молочної залози. Діагностика У разі , якщо підозрюється рак молочної залози, пацієнтка зазвичай повинна пройти наступні етапи: Підтвердження діагнозу. Оцінка стадії захворювання. Вибір терапії. наступні тести і процедури використовуються для діагностики раку молочної залози: Мамографія. Ультразвук. Магнітно-резонансна томографія грудей (МРТ, при наявності клінічних показань. Біопсія. контралатерального рак молочної залози Патологічно, рак молочної залози може бути багатоцентрових і двостороннім поразкою. Двостороння захворювання дещо частіше зустрічається у пацієнток з проникненням осередкової карциноми. За 10 років після встановлення діагнозу, ризик п ервічного раку молочної залози в контралатеральної молочній залозі в межах від 3% до 10%, хоча ендокринна терапія може зменшити цей ризик. Розвиток раку другий молочної залози пов'язано з підвищеним ризиком віддаленого рецидиву. У разі, коли мутація генів BRCA1 / BRCA2 була діагностована у віці до 40 років, ризик раку другий молочної залози в наступні 25 років досягає майже 50%. Пацієнткам, у яких діагностовано рак молочної залози необхідно пройти двосторонню мамографію на момент постановки діагнозу, щоб виключити синхронне захворювання. Роль МРТ в скринінгу контралатерального раку грудей і моніторинг жінок, які отримували терапію грудного збереження, продовжує розвиватися. оскільки підвищений рівень виявлення при мамографії можливої \u200b\u200bхвороби була продемонстрована, вибіркове застосування МРТ для додаткового скринінгу відбувається частіше, незважаючи на відсутність рандомізованих контрольованих даних. Оскільки тільки 25% МРТ-позитивних висновків представляють злоякісності, рекомендується патологічне підтвердження до початку лікування. Чи призведе це збільшення швидкості виявлення хвороби до поліпшення результатів лікування невідомо. Прогностичні фактори Рак молочної залози зазвичай лікується за допомогою різних комбінацій хірургії, променевої терапії, хіміотерапії та гормональної терапії. Висновки і підбір терапії може бути під впливом наступних клінічних і патологічних особливостей (на основі звичайної гістології та імуногістохімії: Клімактеричний статус пацієнтки. Стадія захворювання. Ступінь первинної пухлини. Статус пухлини в залежності від стану рецепторів естрогену (ER і рецепторів прогестерону (PR. Гістологічні типи . рак молочної залози класифікується на різні гістологічні типи, деякі з яких мають прогностичне значення. Наприклад, сприятливі гістологічні типи включають колоїдний, мозковий і трубчастий рак. Використання молекулярного профілювання при раку молочної залози включає в себе наступне: ER і тестування статусу PR. тестування рецепторного статусу HER2 / Neu. На підставі цих результатів, рак молочної залози класифікується як: Гормон-рецепторний позитивний. позитивний HER2. Потрійний негативний (ER, PR і HER2 / Neu негативний. Хоча деякі рідкісні спадкові мутації, такі як BRCA1 і BRCA2, перед розташовують до розвитку раку молочної у носії мутації, проте прогностичні дані про носіях мутації BRCA1 / BRCA2 є суперечливими; ці жінки просто піддаються більшому ризику розвитку раку другий молочної залози. Але не факт, що це може статися. Замісна гормональна терапія Після ретельного розгляду, пацієнтки з важкими симптомами можуть бути оброблені замісної гормональної терапії. Подальший контроль Частота спостереження і доцільність скринінгу після завершення первинного лікування стадії I, II стадії, або стадії III раку молочної залози залишаються спірними. Дані з рандомізованих досліджень показують, що періодичне спостереження зі скануванням кісток, УЗД печінки, рентгенографії грудної клітини і аналізами крові для функцій печінки зовсім не покращує виживаність і якість життя в порівнянні зі звичайними медоглядами. Навіть коли ці тести дозволяють зробити раннє виявлення рецидиву захворювання, на виживаність хворих це не впливає. На основі цих даних, прийнятним продовженням може бути обмежені огляди і щорічна мамографія для безсимптомних пацієнтів, які пройшли лікування на стадіях від I до III раку молочної залози. Більш детальна інформація в статтях: "\u003e Рак молочної залози5
, Сечоводи, і ближня уретра облицьовані спеціалізованої слизовою оболонкою, званої перехідним епітелієм (також званий уротелій. Більшість ракових захворювань, які формуються в сечовому міхурі, нирковому тазу, сечоводах, і ближньої уретрі перехідні клітинні карциноми (також звані уротеліальние карциноми, похідні від перехідного епітелію. Перехідно-клітинний раку сечового міхура може бути низького ступеня злоякісності або повноцінний: Рак сечового міхура низькою злоякісності часто рецидивує в сечовому міхурі після лікування, але рідко вторгається в м'язові стінки сечового міхура або поширюється на інші частини тіла. Пацієнти рідко помирають від раку сечового міхура низькою злоякісності. Повноцінний рак сечового міхура зазвичай повторюється в міхурі, а також має сильну тенденцію вторгатися в м'язові стінки сечового міхура і поширяться на інші частини тіла. Рак сечового міхура з високою злоякісністю розглядається як більш агресивний, ніж рак сечового міхура з низькою злоякісністю і набагато більш імовірно, призведе до смерті. Майже всі смерті від раку сечового міхура є наслідком раку з високою злоякісністю. Рак сечового міхура також розділений на м'язово-інвазивне і нем'язові-інвазивне захворювання, грунтуючись на вторгнення в слизову м'язів (також згадується як детрузора, яка розташовується глибоко в м'язовій стінці сечового міхура. М'язово-інвазивне захворювання набагато більш імовірно, пошириться і на інші частини тіла і, як правило, лікується або видаленням сечового міхура або лікуванням сечового міхура за допомогою променевої та хіміотерапії. як було зазначено вище, рак з високим ступенем злоякісності має набагато більше шансів бути м'язово-інвазивних раком, ніж рак з низьким ступенем злоякісності. Таким чином, м'язово-інвазивний рак, як правило, розглядається як більш агресивний, ніж нем'язові-інвазивний рак. нем'язові-инвазивную хвороба часто можна лікувати шляхом видалення пухлини за допомогою трансуретральної підходу, а іноді і хіміотерапії або інших процедур, при яких лікарський засіб вводять в порожнину сечового міхура за допомогою катетера, щоб допомогти боротися з раком. Рак може виникнути в сечовому міхурі в умовах хронічного запалення, такого як інфекція сечового міхура, викликана паразитом haematobium Schistosoma, або в результаті плоскоклітинної метаплазії; Частота плоскоклітинного раку сечового міхура вище в умовах хронічного запалення, ніж в іншому випадку. На додаток до перехідної карциноме і плоскоклітинного раку, в сечовому міхурі можуть утворюватися аденокарцинома, дрібноклітинний рак і саркома. У Сполучених Штатах, перехідні клітинні карциноми складають переважну більшість (понад 90% раку сечового міхура. Проте, значна кількість перехідних карцином мають ділянки плоскоклітинної або інший диференціації. Канцерогенез і фактори ризику Існують переконливі докази впливу канцерогенів на виникнення і розвиток раку сечового міхура. найбільш поширеним фактором ризику розвитку раку сечового міхура в є куріння сигарет. За оцінками, до половини всіх випадків раку сечового міхура викликані курінням і, що куріння збільшує ризик розвитку раку сечового міхура у в два-чотири рази вище вихідного ризику. Курці з менш функціональним поліморфізмом N-ацетилтрансферази-2 (відомі як повільний ацетиляторів мають більш високий ризик розвитку раку сечового міхура у порівнянні з іншими курцями, мабуть, у зв'язку зі зниженням здатності до детоксикації канцерогенів. Деякі професійні шкідливості, також були пов'язані з раком сечового міхура, і більш високі темпи розвитку раку сечового міхура були зареєстровані через текстильних барвників і каучуку в шинної промисловості; серед художників; робочих кожеперерабативающіх виробництв; у шевців; і алюміній, залізо-і сталеварів. Конкретні хімічні речовини, пов'язані з канцерогенезом сечового міхура включають бета-нафтиламин, 4-амінобіфеніл і бензидин. Хоча ці хімічні речовини в даний час в цілому заборонені в західних країнах, багато інших хімічних речовин, які до сих пір використовуються також підозрюються в ініціації раку сечового міхура. Вплив хіміотерапевтичного агента циклофосфамід також був пов'язаний з підвищеним ризиком розвитку раку сечового міхура. Хронічні інфекції сечовивідних шляхів та інфекції, що виникають під впливом паразита S. haematobium також пов'язані з підвищеним ризиком розвитку раку сечового міхура, і часто плоскоклітинного раку. Хронічне запалення, як вважають, грає ключову роль в процесі канцерогенезу в цих умовах. Клінічні ознаки Рак сечового міхура зазвичай проявляється простий або мікроскопічної гематурією. Рідше пацієнти можуть скаржитися на прискорене сечовипускання, ніктурія, і дизурія, симптоми, які найчастіше зустрічаються у пацієнтів з карциномою. Пацієнти з уротеліальним раком верхніх сечових шляхів можуть відчувати болю внаслідок обструкції пухлиною. Важливо відзначити, що уротеліальная карцинома часто мультифокальна, що викликає необхідність перевірки всього уротелия в разі виявлення пухлини. У пацієнтів з раком сечового міхура, візуалізація верхніх сечових шляхів має важливе значення для постановки діагнозу і спостереження. Це може бути досягнуто за допомогою уретроскопии, ретроградної пієлограма в цистоскопии, внутрішньовенної пієлограма, або комп'ютерної томографії (КТ урограмми. Крім того, пацієнти з перехідно-клітинний рак верхніх сечових шляхів мають високий ризик розвитку раку сечового міхура; ці пацієнти потребують періодичної цистоскопии і спостереженні за протилежними верхніми сечовими шляхами. Діагностика Коли підозрюється рак сечового міхура, найкориснішим діагностичним тестом є цистоскопія. радіологічне дослідження, таке як комп'ютерна томографія або УЗД не мають достатньої чутливості, щоб бути корисним для виявлення раку сечового міхура. Цистоскопія може бути виконана в урологічній клініці. Якщо в процесі цистоскопії виявлено рак, пацієнт, як правило, планується на бимануальное дослідження під наркозом і повторну цистоскопию в операційній кімнаті, так щоб могли бути виконані трансуретральна резекція пухлини і / або біопсія. Виживання У пацієнтів, які помирають від раку сечового міхура, майже завжди є метастази з сечового міхура в інші органи. Рак сечового міхура з низьким рівнем злоякісності рідко виростає в м'язову стінку сечового міхура і рідко метастазує, тому пацієнти з малим рівнем злоякісності (стадія I раку сечового міхура дуже рідко помирають від раку. Проте, вони можуть відчувати багаторазові рецидиви, які повинні бути піддані резекції. Майже всі смерті від раку сечового міхура відбуваються серед пацієнтів з хворобою з високим рівнем злоякісності, який має набагато більший потенціал для вторгнення глибоко в м'язові стінки сечового міхура і поширення в інші органи. Приблизно 70% до 80% пацієнтів з вперше виявленим раком сечового міхура мають поверхневі пухлини сечового міхура (тобто стадії Та, TIS, або T1. Прогноз цих хворих багато в чому залежить від ступеня пухлини. Пацієнти з пухлинами високого ступеня злоякісності мають значний ризик померти від раку, навіть якщо це не м'язі-інвазивний рак . Ті пацієнти з пухлинами високого ступеня злоякісності, у кого диаг ностірован поверхневий, нем'язові-інвазивний рак сечового міхура в більшості випадків мають високі шанси на одужання, і навіть при наявності м'язово-інвазивного захворювання іноді пацієнта можна вилікувати. Дослідження показали, що у деяких пацієнтів з віддаленими метастазами онкологи домоглися довгострокового повної відповіді після лікування за схемою комбінованої хіміотерапії, хоча у більшість таких пацієнтів метастази обмежуються їх лімфатичними вузлами. Вторинний рак сечового міхура Рак сечового міхура, як правило, повторюється, навіть якщо він є неінвазивний на момент постановки діагнозу. Тому стандартна практика полягає в проведенні спостереження за сечовивідних шляхами після постановки діагнозу раку сечового міхура. Однак ще не було проведено досліджень, щоб оцінити, чи впливає спостереження на темпи прогресування, виживаність, або якість життя; хоча є клінічні випробування за визначенням оптимального графіка спостереження. Уротеліальная карцинома, як вважають, відображає так званий польовий дефект при якому рак виникає завдяки генетичних мутацій, які широко представлені в сечовому міхурі пацієнта або у всій уротеліі. Таким чином, люди, які мали резецированной пухлина сечового міхура часто згодом мають поточні пухлини в сечовому міхурі, часто в інших місцях на відміну від первинної пухлини. Точно так же, але рідше, у них можуть з'являтися пухлини в верхніх сечових шляхах (тобто, в нирках або сечоводах. Альтернативне пояснення цих моделей рецидиву є те, що ракові клітини, які руйнуються при висічення пухлини, можуть реімплантіроваться в іншому місці в уротеліі. Підтримка цієї другої теорії, що пухлини, швидше за все, повторюються нижче, ніж у зворотному напрямку від початкового раку. рак верхніх сечових шляхів, швидше за все, повториться в сечовому міхурі, ніж рак сечового міхура буде відтворено в верхніх сечових шляхах. решта в наступних статтях: "\u003e Рак сечового міхура4
, А також підвищений ризик метастатичного ураження. Ступінь диференціювання (визначення стадії розвитку пухлини має важливий вплив на природну історію цієї хвороби і на вибір лікування. Збільшення випадків раку ендометрія було виявлено в зв'язку з тривалим, що не зустрічають опору впливом естрогену (підвищений рівень. На відміну від цього, комбінована терапія (естроген + прогестерон запобігає збільшенню ризику розвитку раку ендометрія, пов'язаного з відсутністю опору впливу конкретно естрогену. Одержання діагнозу не найвдаліший момент. Однак ви повинні знати - рак ендометрія відноситься до виліковним захворювань. Слідкуйте за симптомами і все буде добре! У деяких хворих, може зіграти роль "активатора" раку ендометрія попередня історія складної гіперплазії з атипией. Збільшення числа випадків раку ендометрія також було виявлено в зв'язку з лікуванням раку молочної залози тамоксифеном. На думку дослідників це пов'язано з естрогенним ефектом тамоксифену на ендометрій. Через це збільшення, пацієнтки, яким призначена терапія з застосуванням тамоксифену повинні в обов'язковому порядку регулярно проходити обстеження тазової області і повинні уважно ставитися до будь-яких патологічних маткових кровотеч. Гістопатологія Характер поширення злоякісних клітин раку ендометрія частково залежить від ступеня клітинної диференціювання. Добре диференційовані пухлини, як правило, обмежують їх поширення на поверхні слизової оболонки матки; рідше відбувається міометріальное розширення. У хворих з погано диференційованою пухлиною, вторгнення в міометрій зустрічається значно частіше. Вторгнення в міометрій часто є передвісником поразки лімфатичних вузлів і віддалених метастазів, і часто залежить від ступеня диференціації. Метастазування відбувається звичайним чином. Поширення в тазові і парааортальні вузли є поширеним явищем. При виникненні віддалених метастазів, це найбільш часто відбувається в: Легкі. Пахові і надключичні вузли. Печінка. Кістки. Мозок. Піхву. Прогностичні фактори Ще одним фактором, який пов'язаний з позаматкової і вузловим поширенням пухлини є участь капілярно-лімфатичного простору в гістологічному обстеженні. Три прогностичні угруповання клінічної стадії I стали можливими завдяки ретельній оперативної постановці. Пацієнти з пухлиною в стадії 1, що включають тільки ендометрій і не мають ознак внутрибрюшинного захворювання (тобто поширення на придатки мають низький ризик ( "\u003e Рак ендометрія 4

У хворих на рак гиперкальциемия розвивається відносно часто. Вона чаші пов'язана з метастазами в кістки, рідше зустрічається при відсутності будь-якого ураження кісток пухлиною. За даними ряду авторів, з 433 хворих на рак з гіперкальпіеміей у 86% пацієнтів ідентифікували кісткові метастази. Більш ніж у половині випадків розвиток відбувається при метастазах РМЗ, рідше - раку легенів і нирки. Приблизно у 15% хворих діагностовано гемобластози. У таких пацієнтів гіперкальціємія зазвичай зустрічається при дифузному пухлинному ураженні кісток, хоча іноді ознак ураження костей не виявляють зовсім.

Приблизно в 10% випадків гіперкальціємія розвивається при відсутності рентгенологічних чи сцинтиграфічних ознак ураження кісток. У таких випадках патогенез гіперкальціємії пов'язаний з виробленням пухлиною гуморальних медіаторів, що активують остеокласти, основним з яких є протеїн, споріднений паратиреоїдного гормону. Ідентифіковано безліч інших цитокінів з можливою кістково-резорбтивной активністю. Простагландини - потужні стимулятори резорбції кісткової тканини, також можуть грати роль у виникненні гіперкальціємії при раку. Можливо також поєднання пухлини з первинним гіперпаратиреоз або іншими причинами гіперкальціємії (наприклад, з інтоксикацією вітаміном D або саркоидозом).

Клінічні прояви і діагностика

Гіперкальціємія у хворих на рак часто супроводжується вираженими порушеннями самопочуття. Через зниження концентраційної здатності нирок рано виникають поліурія і ніктурія. Пацієнти часто скаржаться на анорексію, нудоту, запор, м'язову слабкість і втому. У міру прогресування гіперкальціємії виникають виражена дегідратація, азотемія, ступор і кома. Крім гіперкальціємії, при біохімічному аналізі крові відзначають гіпокаліємію, підвищення рівня азоту сечовини крові і креатиніну. У пацієнтів з гіперкальціємією часто розвивається гіпохлоремічний метаболічний алкалоз (в той час як при первинному гиперпаратиреозе частіше відзначають метаболічний ацидоз). Концентрація фосфору в сироватці буває різною. Зміст ПТГ також може бути нормальним, підвищеним або зниженим. Оптимальним методом виявлення ураження кісток є сканування, яке дозволяє виявити вогнища ураження в кістках, невидимі при рентгенографії.

лікування

Цілі лікування гіперкальціємії - зниження концентрації кальцію сироватки крові та лікування основного захворювання. При помірній гіперкальціємії (скорригированная по концентрації альбуміну концентрація сироваткового кальцію 12-13 мг / дл) або безсимптомному перебігу може бути досить повноцінної гідратації і лікування безпосередньо пухлини ( хірургічне лікування,хіміотерапія або променева терапія). На противагу цьому, при вираженій, яка загрожує життю гіперкальціємії потрібно невідкладне лікування, що включає стимуляцію виведення кальцію нирками у пацієнтів з нормальною функцією нирок і введення препаратів, що зменшують резорбцію кісткової тканини.
Для лікування гіперкальціємії використовуються препарати з різною тривалістю дії і ефективністю, тому повноцінне лікування вираженої гіперкальціємії вимагає комплексного підходу.

. Регидратация 0,9% розчином натрію хлориду.
. Застосування бісфосфонатів (памідронова або золедроновая кислота).
. Форсований сольовий діурез (0,9% розчин натрію хлориду і фуросемід).

Регидратация і відновлення ОЦК - найважливіший етап лікування гіперкальціємії. Регідратацію проводять за допомогою 0,9% розчину натрію хлориду (часто протягом першої доби необхідно ввести 4-6 л). Регидратация без додаткових заходів може лише незначно знизити концентрацію кальцію в сироватці крові (до 10%). Однак регидратация стимулює роботу нирок, полегшуючи виведення кальцію з сечею.

Сольовий діурез. Після відновлення ОЦК можна стимулювати діурез. Натрій конкурентно інгібує резорбцію кальцію в канальцях, тому внутрішньовенне введення 0,9% розчину натрію хлориду значно збільшує кліренс кальцію. Так як корекція гіперкальціємії вимагає введення великих обсягів 0,9% розчину натрію хлориду, в ході лікування необхідно постійно контролювати центральний венозний тиск. Внутрішньовенне крапельне введення 0,9% розчину натрію хлориду 250-500 мл / год з внутрішньовенним введенням 20-80 мг фуросеміду кожні 2-4 год призводить до значного посилення виведення іонів кальцію з сечею і невеликого зниження концентрації кальцію в сироватці крові у більшості пацієнтів. Цей метод вимагає строгого контролю стану серця і легенів для попередження «перевантаження» рідиною. Крім того, для підтримки електролітного балансу необхідний постійний контроль біохімічних показників крові і відшкодування втрат іонів натрію, калію, магнію і води. У деяких випадках зниження рівня кальцію в сироватці крові можна домогтися внутрішньовенним крапельним введенням 0,9% розчину натрію хлориду 125-150 мл / год в поєднанні з внутрішньовенним введенням фуросеміду в дозі 40-80 мг 1-2 рази на добу.

Бісфосфонати - потужні інгібітори нормальної і патологічної резорбції кістки остеокластами. Вони пов'язують фосфат кальцію і пригнічують ріст і розчинення фосфатних кристалів. Крім того, препарати цієї групи можуть безпосередньо пригнічувати резорбтивную активність остеокластів.

Памідроновая і золедроновая кислоти - інгібітори резорбції кісткової тканини і високоефективні препарати для лікування гіперкальціємії при онкологічних захворюваннях. Протягом декількох років препаратом вибору для лікування гіперкальціємії у хворих на рак була памідронова кислота. Золедроновая кислота більш зручна в застосуванні (коротший курс лікування) і настільки ж ефективна.
При помірній гіперкальціємії (концентрація кальцію в сироватці крові 12-13,5 мг / дл) 60-90 мг памідроновою кислоти рекомендують вводити внутрішньовенно одноразово протягом 4 год на добу. Максимальна рекомендована доза золедронової кислоти - 4 мг. Препарат вводять одноразово внутрішньовенно крапельно, тривалість інфузії не менше 15 хв. При неефективності введення можна повторити через 3-4 дні.

Побічні ефекти. Памідроновая і золедроновая кислоти зазвичай добре переносяться, важкі побічні ефекти не описані. У рідкісних випадках після введення препарату відзначають незначний (на 1 ° С) підвищення температури. Припускають, що короткочасна лихоманка пов'язана з вивільненням цитокінів з остеокластів. Приблизно у 20% пацієнтів виникають біль, почервоніння, припухлість і ущільнення в місці введення препарату. У15% пацієнтів відзначають гипокальциемию, гіпофосфатемію або гіпомагніємію. У пацієнтів з порушеною нирковою екскрецією обидва препарати необхідно використовувати обережно. При проведенні стоматологічних процедур і захворюваннях порожнини рота несприятливим побічним ефектом бісфосфонатів може бути некроз нижньої щелепи.

глюкокортикоїди. Механізм зниження концентрації кальцію при введенні глюкокортикоїдів множинний і складний. Внутрішньовенне введення великих доз гідрокортизону (або його аналогів) - 250-500 мг кожні 8 год може бути ефективно при лікуванні гіперкальціємії, пов'язаної з лімфопроліферативні захворювання (такими, як HXJ1 і множинна мієлома) та РМЗ з метастазами в кістки. Однак для зниження концентрації кальцію в сироватці крові за допомогою глюкокортикоїдів може знадобитися кілька днів. Підтримуючу терапію починають з преднізолону 10-30 мг / добу всередину.

Харчові добавки фосфатів. Фосфати приймають в якості доповнення до основного методу лікування гіперкальціємії при раку. Прийом фосфатів всередину ускладнює всмоктування іонів кальцію в кишечнику і стимулює відкладення нерозчинних солей кальцію в кістках і тканинах. Прийом 1,5-3 г елементарного фосфору може незначно знизити рівень кальцію, а також зменшити виведення кальцію з сечею. Дозу фосфатів, що приймаються всередину, зазвичай лімітує діарея. Прийом харчових добавок з фосфатами протипоказаний хворим з нирковою недостатністю або гіперфосфатемією через небезпеку кальцифікації м'яких тканин. Для профілактики метастатической кальцифікації необхідно контролювати концентрацію кальцію і фосфору, а також розчинність кальцію в присутності іонів фосфору.

інші препарати

Мітраміцін при гіперкальціємії зараз не використовують і не рекомендують. Кальцитонин використовують рідко через необхідність багаторазового прийому і швидкого розвитку медикаментозної резистентності. Однак він діє швидко і його можна призначати при гіперкальціємії у пацієнтів з серцевою недостатністю. Кальцитонін призначають в дозі 4 МО / кг підшкірно або внутрішньом'язово кожні 12 год. Дозу можна збільшити до 8 МО / кг, якщо протягом 24-48 год ефекту не спостерігається.

Гіперкальціємія - цим терміном в медицині позначається стан людини, при якому рівень вільного кальцію в крові підвищений. Причин такого патологічного стану досить багато, є навіть характерні симптоми для гіперкальціємії.

Класифікація

У медицині прийнято розрізняти три ступеня гіперкальціємії:

легка - свідчення рівня вільного кальцію в крові не будуть перевищувати 2 ммоль / л, а загального кальцію - 3 ммоль / л;
середня тяжкість - загальний кальцій перебуває в межах 3 - 3,5 ммоль / л, вільного - 2 - 2, 5 ммоль / л;
важка - рівень вільного кальцію 2, 5 ммоль / л і вище, загального - 3, 5 ммоль / л і вище.

Чому виникає синдром гіперкальціємії

Найчастіше, а саме в 9 з 10 випадків діагностування даної патології, причинами розвитку синдрому гіперкальціємії є або онкологічний процес в організмі, або патології паращитовидних залоз. Згадані патології призводять до «розсмоктуванню» кісткової тканини (кісткова резорбція), що супроводжується виходом іонів кальцію в кров. Синдром гіперкальціємії може бути присутнім при таких захворюваннях онкологічного характеру:

пухлини нирок;
новоутворення в легенях;
хвороби крові (мієломна хвороба,);
рак передміхурової залози;
рак товстої кишки.

Лікарі виділяють і ще кілька чинників, які можуть вважатися причиною розвитку даного стану:

гіпервітаміноз D;
хвороба Педжета;
сімейна гіпокальціуріческая гіперкальціємія;
тривале знерухомлення;
тиреотоксикоз;
метафізарний хондродисплазія Янсена;
підвищене всмоктування кальцію в тонкому кишечнику з одночасним зниженням його виділення сечею;
дефіцит лактази вродженого характеру;
тривалий прийом препаратів літію;
гостра або хронічна недостатність надниркових залоз;
тривалий прийом теофіліну і тіазиднихдіуретиків.

причини гіперкальціємії

Рівень кальцію в крові є постійною величиною в нашому організмі. високі показники чинять негативний вплив на канальці нирок, що призводить до зниження здатності цих органів концентрувати сечу. Результатом стає виділення великої кількості сечі, а наслідком всього цього комплексу проблем - зростання рівня кальцію в крові.

Помірна гиперкальциемия провокує збільшення скоротливості серцевого м'яза, а підвищену кількість рівня кальцію в крові - знижує скоротність. Надлишок кальцію призводить до розвитку аритмії, впевненому підвищенню артеріального тиску. Найбільш серйозний наслідок підвищення кальцію в крові - це раптова серцева смерть, або зупинка серця. Такий стан, на щастя, зустрічається вкрай рідко.

Високий рівень кальцію в крові негативно впливає і на роботу центральної нервової системи. На початку патологічного процесу людина буде відчувати лише підвищену втому, слабкість, невмотивовану дратівливість, легку загальмованість і ненав'язливу. Але в міру прогресування синдрому гіперкальціємії перераховані симптоми стають більш вираженими, що може привести до дезорієнтації хворого в часі / просторі і комі.

Зверніть увагу: потрібно вміти відрізняти розглянуту патологію від псевдогіперкальціеміі. Таке «хибне» стан характеризується підвищенням рівня альбуміну в крові, що і зумовлює зростання рівня загального кальцію. Нерідко подібне порушення зустрічається при прогресуванні мієломної хвороби, або на тлі. Відрізнити ці два стани легко: при реальній гіперкальціємії рівень вільного кальцію в крові буде значно підвищено, а от у другому випадку - залишається в межах норми.

Симптоми синдрому гіперкальціємії

Якщо розглядається захворювання протікає в легкого ступеня, То будь-які виражені клінічні прояви будуть відсутні. Якщо ж підвищення рівня кальцію в крові протікає в середнього або важкого ступеня, то хворий буде відзначати такі симптоми:

загальна слабкість;
легка;
загальмованість;
галюцинації;
порушення орієнтації в просторі і оточенні;
порушення свідомості (аж до коми).

При високому рівні кальцію в крові будуть визначатися і чіткі симптоми з боку серцево-судинної системи:

впевнене;
раптова зупинка серця.

При патологічному ураженні органів сечовидільної системи буде відзначатися збільшення об'єму сечі, а при запущеній патології - навпаки, зменшення обсягу.

симптоми ураження травної системи при синдромі гіперкальціємії:

розлади стільця (присутні, в основному,);
зниження апетиту, аж до повної відмови від їжі;
болю в епігастрії, оперізуючого характеру, що виникають відразу після прийому їжі.

У разі тривалого перебігу гіперкальціємії у хворого може відбутися кальциноз структур нирок, кальцій буде відкладатися в клітинах судин, шкіри, легенів, серця і шлунка.

Зверніть увагу: найчастіше хворі потрапляють до лікаря зі скаргами на болі в суглобах і кістках. Саме в цьому випадку фахівці проводять обстеження і виявляють гіперкальціємію.

Найбільш небезпечна ситуація розвивається при гіперкаліцеіміческом кризі. Він характеризується нудотою і постійної / неконтрольованої блювотою, потужним больовим приступом в області живота, судомами, раптовим підвищенням температури тіла. Свідомість хворого в такому випадку буде закручений, що закінчується ступором і комою. На жаль, в більшості випадків врятувати хворого при стрімкому розвитку гіперкальціеміческого криза неможливо.

діагностичні заходи

Діагностика полягає не тільки в тому, щоб конкретно виявити розглядається захворювання - важливо з'ясувати причину, яка привела до такого порушення. Запідозрити синдром гіперкальціємії лікар може, грунтуючись на скарги пацієнта і зіставляючи їх з присутністю онкологічного захворювання в анамнезі. Але і ці дані не дозволяють поставити діагноз, пацієнт обов'язково повинен пройти повноцінне обстеження. Як правило, фахівці рекомендують здати аналізи крові для визначення рівня загального кальцію (дослідження проводиться двічі) і визначення рівня вільного кальцію.

Для того щоб результати обстеження були максимально достовірними, пацієнт повинен дотримуватися деяких правил:

За добу до призначеного дослідження не вживати алкогольні напої.
За 30 годин до призначеного обстеження уникати важких фізичних навантажень.
З харчування за три дні до здачі аналізів виключаються продукти з високим вмістом кальцію, так як це може «змазати» результати.
За 8 годин пацієнт повинен повністю відмовитися від прийому їжі.

Якщо аналізи крові на рівень загального і вільного кальцію виявили, що показники завищені, то лікар повинен буде з'ясувати і справжню причину такої патології. Саме для цього хворому буде призначено додаткове обстеження:

аналіз сечі для визначення кількості кальцію, що виділяється з нею;
аналіз крові на присутність показників кісткового метаболізму;
аналіз сечі для виявлення або підтвердження відсутності в ній білка Бенс-Джонса;
аналіз крові на рівень ПТГ і ПТГ-подібних пептидів;
з акцентом на ниркові проби.

Якщо синдром гіперкальціємії пов'язаний з онкологічною патологією, то у хворого буде виявлено знижений рівень фосфату в крові, підвищений рівень ПТГ-подібних пептидів, а ось в сечі буде виявлено нормальне або трохи вище норми вміст кальцію в сечі.

Якщо розглянутий синдром пов'язаний з миеломной хворобою, то в сечі буде виявлено білок Бенс-Джонса, а в крові - високий рівень ШОЕ і нормальний рівень фосфатів.

При проведенні діагностичних заходів можуть застосовуватися і інструментальні методи:

нирок;
рентгенографія кісток;
денситометрія (дозволяє діагностувати остеопороз).

лікування гіперкальціємії

Гіперкальціємія, що протікає в важкого ступеня, вимагає надання негайної кваліфікованої медичної допомоги.

Невідкладна допомога

Якщо лікар «бачить» важку ступінь розглянутого стану, то хворого поміщають в стаціонар і проводять ряд заходів інтенсивної терапії:

Зверніть увагу: результатом введення фуросеміду може стати зниження рівня калію і магнію в крові, тому лікар повинен постійно контролювати вміст цих мікроелементів.

при або ниркової недостатності проводити інфузійну терапію категорично протипоказано, тому хворим призначають перитонеальний діаліз або гемодіаліз;
внутрішньовенне введення бісфосфонатів - препаратів, які знижують рівень кальцію в крові;
введення кальцитоніну внутрім'язовим, внутрішньовенним або підшкірним шляхом.

Лікування легкої та середньої гіперкальціємії

Коли важкий стан пацієнта буде купировано, терапевтичні заходи не припиняються - вони тривають, але в іншому обсязі. Пацієнту призначаються:

памідронова кислота внутрішньовенно крапельно 1 раз на півтора місяця протягом 2-5 років;
кальцитонін - щодня, шляхом підшкірних або внутрішньом'язових ін'єкцій;
глюкокортикостероїди - наприклад, преднізолон;
мітоміцін - протипухлинний препарат, Який призначається тільки в тому випадку, якщо гиперкальциемия присутній на тлі онкологічного захворювання;
галію нітрат - вводиться внутрішньовенно, сприяє зниженню швидкості виходу кальцію з кісток.

Якщо у пацієнта була діагностована бессимптомная або легка гіперкальціємія, то інфузійну терапію не проводять, а призначають бісфосфонати всередину.

Синдром гіперкальціємії - це стан, який представляє певну небезпеку для здоров'я і навіть життя людини. Якісь конкретні прогнози лікарі таким хворим не дають - все залежить від того, яке основне захворювання має місце бути. У деяких випадках для нормалізації рівня кальцію в крові достатньо скасувати лікарські препарати, у багатьох випадках розглядається стан вимагає довічного прийом медикаментів для корекції рівня кальцію в крові.

гіперкальціємія є найбільш частим з небезпечних для життя метаболічних порушень при злоякісних новоутвореннях. Найчастіше гиперкальциемией ускладнюються мієломна хвороба і метастатичний рак молочної залози (до 40% хворих), однак вона може розвинутися і у пацієнтів з лімфогранулематозом, лімфоми, лейкози і т. Д .. Незважаючи на те що до гіперкальціємії можуть приводити багато захворювань, найчастіше її розвиток зумовлений гіперфункцією паращитовидних залоз або різними злоякісними пухлинами.

На частку інших причин доводиться менш 10% випадків гіперкальціємії. нормальний рівень ПТГ виключає гиперпаратиреоидизм з великим ступенем ймовірності.

Гіперкальціємія, обумовлена злоякісною пухлиною, Найбільш часто має гострий початок і виражену клінічну симптоматику, що вимагає госпіталізації і екстреної допомоги. Навпаки, безсимптомна хронічна гіперкальціємія частіше обумовлена \u200b\u200bгіперфункцією паращитовидних залоз.

При злоякісних новоутвореннях за розвиток відповідають два основні механізми. При одному з них (гуморального) пухлинні клітини виділяють в системний кровотік біологічно активні речовини, що викликають підвищений остеоліз як в зонах метастатичного ураження кісток, так і за його межами. Розвиток гуморально обумовленої гіперкальціємії може спостерігатися і при відсутності метастатичного ураження кісток. Найбільш часто за розвиток такого типу гіперкальціємії у онкологічних хворих відповідає паратіреоідподобная субстанція (протеїн) і активна форма вітаміну D3.

При остеолітичних типі гіперкальціємії руйнування кісткової тканини відбувається тільки в області метастатичного ураження. В даному випадку резорбція кістки зумовлена \u200b\u200bпаракринной (місцевої) стимуляцією остеокластів різними цитокінами, які виділяються пухлинними клітинами. Можливо і поєднання обох механізмів.

Паратіреоідподобная субстанція (Білок, частково гомологічний нормальному паратиреоїдного гормону, але відмінний від нього при імунологічному визначенні) відповідає за розвиток гіперкальціємії при багатьох солідних пухлинах, проте в онкогематологічної практиці має клінічне значення тільки у пацієнтів з Т-клітинної лімфомою / лейкемію. При лімфогранулематозі, неходжкінських лімфомах, мієломної хвороби розвиток гуморально обумовленої гіперкальціємії частіше пов'язане з надмірною освітою активної форми вітаміну D3 (1,25 ОН2-вітамін D3) під впливом специфічних ферментів, що містяться в пухлинних клітинах.

Виявлення цитокінів, що відповідають за остеолітичний тип гіперкальціємії, Важко в зв'язку з неможливістю їх визначення в системному кровотоці. Вважається, що в розвитку остеолітичної гіперкальціємії при різних злоякісних новоутвореннях задіяні ІЛ-1, ІЛ-6, фактор некрозу пухлини, PgE і т. Д. Однак найбільш ймовірно, що в більшості випадків розвиток гіперкальціємії у пацієнтів із злоякісними пухлинами зумовлено комплексом біологічно активних субстанцій . Крім того, необхідно пам'ятати, що наявність у хворого злоякісної пухлини не виключає наявності інших причин гіперкальціємії (хронічна ниркова недостатність, Передозування вітамінів груп D і А, гіпертиреоз і т. Д.).

Клінічні прояви гіперкальціємії різноманітні і зачіпають багато органів і системи, а також здатні «маскуватися» під інші захворювання. Розвиток гіперкальціємії може супроводжуватися такими симптомами: спрага, втрата ваги, поліурія, дегідратація, м'язова слабкість, летаргія, судоми, психоз, нудота, блювота, запори, кишкова непрохідність, Ниркова недостатність, брадикардія і шлуночкові аритмії. Тяжкість проявів варіює в широких межах в залежності від вираженості гіперкальціємії, швидкості збільшення рівня кальцію і загального стану пацієнта. У пацієнтів з гостро розвивається гиперкальциемией найбільш частими початковими симптомами є нудота, блювота, спрага і поліурія.

При відсутності кваліфікованої допомоги розвивається ступор або кома, що може бути прийнято (з огляду на спрагу, поліурію в анамнезі і т. д.) за прояви цукрового діабету. У даній ситуації постановка правильного діагнозу і початок специфічної терапії є життєво важливими, так як розвивається внаслідок блювоти і поліурії дегідратація може значно погіршити перебіг гіперкальціємії, замикаючи «порочне» коло.

Рівень загального кальцію сироватки (Рутинно визначається в більшості лабораторій) зазвичай адекватно відображає вираженість гіперкальціємії.
Однак тільки 40% кальцію сироватки присутній в фізіологічно активної іонізованої формі, в той час як 50% зв'язано з білками крові (в основному з альбуміном) і до 10% утворює комплекси з аніонами (бикарбонатом, фосфатом, цитратом і ін.). Біологічні (і патологічні) ефекти підвищення рівня кальцію залежать саме від величини іонізованої фракції. Частка іонізованого кальцію збільшується при гіпоальбумінемії і, відповідно, знижується при гіперпротеїнемії (наприклад, при мієломної хвороби). Коли зміни зачіпають тільки рівень альбуміну, для більш точної характеристики вираженості гіперкальціємії може бути використана наступна формула:

корегований кальцій (ммоль / л) \u003d загальний кальцій (моль / л) + 0,8 х.

Якщо у пацієнта є виражена гіперпротеїнемія, Необхідно пряме визначення іонізованого кальцію в лабораторії.

зрозуміло, найкращим лікуванням гіперкальціємії, Обумовленої пухлинним ростом, є лікування основного захворювання, проте дане ускладнення найбільш часто спостерігається у пацієнтів з поширеними пухлинами, резистентними до протипухлинної терапії. У зв'язку з цим, а також враховуючи, що гиперкальциемия становить безпосередню загрозу для життя хворого, основним методом екстреної терапії є симптоматичні заходи, спрямовані на зниження рівня кальцію в крові (за рахунок підвищення екскреції кальцію з сечею і зменшення резорбції кісткової тканини).

спроби зменшити надходження кальцію в організм (Дієта зі зниженим вмістом кальцію) при гіперкальціємії, спричиненій пухлиною, неефективні.
Повинен бути припинений прийом препаратів, Що знижують екскрецію кальцію (тіазидні діуретики), що зменшують нирковий кровообіг (нестероїдні протизапальні засоби, Н2-блокатори), і, зрозуміло, препаратів, безпосередньо викликають гіперкальціємію (препарати кальцію, вітамін D, ретиноїди).

Ключовим моментом в екстреної терапії хворих з гіперкальцемія є гідратація, яка, крім збільшення екскреції кальцію, дозволяє уникнути наслідків зневоднення, обумовленого блювотою і полиурией. У той же час навіть масивна гідратація (4 л на добу і більше) не дозволяє купірувати гиперкальциемію у більшості пацієнтів із злоякісними новоутвореннями. При проведенні такого лікування тимчасова нормалізація рівня кальцію спостерігається лише у третини хворих. Раніше широко використовувалася методика створення «форсованого діурезу» за допомогою фуросеміду, за даними досліджень, на жаль, не підвищує ефективності гідратаціонной терапії.

Більш того, фуросемід потенційно здатний збільшити явища гіповолемії і реабсорбцію кальцію в нирках. Гідратація, однак, залишається необхідним початковим компонентом терапії хворих з гіперкальціємією, так як необхідна для корекції гіповолемії (представляє найбільшу небезпеку для життя) і дозволяє зберегти адекватну функцію нирок, перешкоджаючи кристалізації солей кальцію в канальцях.

Першою лінією терапії, спрямованої на зниження резорбції кісткової тканини, Зараз визнані бісфосфонати (синтетичні аналоги пірофосфату, стійкі до впливу пірофосфатази). Дані препарати, зв'язуючись з молекулами кісткового матриксу (кристалічні гідроксіапатиту), пригнічують метаболічну активність остеокластів, що призводить до зменшення резорбції кісткової тканини і відповідно зниження екстракції з неї кальцію. Перевагами бісфос-Фонат, визначальними їх широке використання, є висока ефективність (гіперкальціємія купірується у 80-100% хворих) при малій токсичності (у 20% хворих може розвиватися підвищення температури тіла, грипоподібний синдром або помірно виражені місцеві реакції в області введення). Ефект бісфосфонатів розвивається досить швидко (протягом декількох днів) і довго зберігається.

На даний момент для використання доступні такі препарати, які показали свою клінічну ефективність: Ареду (памідронат), Бондронат (ібандронат), Зомета (золендронат). Кальцитонін (миакальцик) також має здатність знижувати рівень кальцію за рахунок збільшення його ниркової екскреції і зниження резорбції кісткової тканини. Даний препарат є найбільш швидкодіючим (початок дії через 2-4 год). Основним недоліком кальцитонина є короткочасність дії. Пік терапевтичної дії доводиться на 24-48 год лікування з подальшим швидким зниженням ефекту. Кортикостероїди також здатні гальмувати резорбцію кісткової тканини остеокластами, однак через меншої активності та більшої кількості побічних ефектів їх використовують тільки у пацієнтів з пухлинами, чутливими до даного виду терапії. Плікаміцін (мітраміцін) і нітрат галію, використовувані в зарубіжній практиці при резистентності до терапії бісфосфанатамі, в Росії недоступні.

При виборі тактики ведення хворого з гиперкальциемией необхідно оцінити тяжкість стану хворого і рівень кальцію в крові. Рівень загального кальцію більше 3 ммоль / л і / або наявність симптомів гіперкальціємії (особливо дегідратації, порушень ЦНС) є абсолютним показанням для госпіталізації. У разі гіперкальціємії пацієнтові негайно повинна бути почата гідратація. Швидкість регідратації залежить від вираженості дефіциту води і наявності у пацієнта супутніх серцево-судинних і ниркових захворювань. При вираженій дегідратації і відсутності супутньої патології оптимальним можна вважати введення фізіологічного розчину зі швидкістю 300- 400 мл / год протягом 3-4 ч. Більш повільна гідратація необхідна при наявності кардіальної патології, особливо застійної серцевої недостатності.

Строгий контроль за диурезом (З поправкою на вихідну дегідратацію), рівнем електролітів (калію, магнію, натрію, хлору) і креатиніну є необхідним при проведенні такої терапії. Використання фуросеміду допустимо тільки в разі затримки рідини після адекватної регідратації. Відразу ж після того, як буде налагоджений адекватний діурез (зазвичай через 2-3 години після початку гідратації погодинний діурез стає рівним обсягу рідини, що вводиться), необхідно почати введення бісфосфонатів в рекомендованій дозі (ареду 90 мг, Бондронат 2-6 мг або Зомета 4 мг ). У зв'язку з ризиком розвитку нефротоксичності необхідно строго дотримуватися рекомендовану швидкість введення (тривалість інфузії: ареду і Бондронат - не менше 2 ч, Зомета не менше 15 хв). Для пацієнтів, які перебувають в критичному стані і / або при рівні кальцію понад 3,8 ммоль / л, рекомендується використовувати комбінацію БІСФОСФОНАТІВ з кальцитонином (8 ME кожні 6 ч, внутрішньом'язово 2 3 дні), що дозволяє домогтися більш швидкого ефекту.

Сподобалася стаття? поділіться їй

Версія для друку