Спостереження за ВМС МКБ 10. Внутрішньоматкові засоби. Застосування при вагітності та годуванні груддю
В даний час до встановлення внутрішньоматкового засобу контрацепції рекомендуються контрацептивні засоби 2 та 3 генерації.
КОРОТКА ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ВНУТРІМАТОЧНОЇ КОНТРАЦЕПЦІЇ Достовірних відомостей про час першого застосування внутрішньоматкової контрацепції соверменна наука не має. Вважають, що ще Гіппократ міг використовувати у своїй практиці деякі пристосування, що вводяться в порожнину матки жінки, які захищали її від вагітності. Перший внутрішньоматковий пристрій, що став попередником сучасної контрацепції, був придуманий у Німеччині в 1902 р., але оскільки в той час була широко поширена і погано лікувалася гонорея, медики негативно поставилися до подібних ВМС. Вважають, що ґрунтовно зайнялися внутрішньоматковою контрацепцією з 1909 р., коли доктор Ріхтер із Валденбурга опублікував статтю Новий методАвтор пропонував використовувати контрацептив з двох шовкових і сполучала їх бронзовою ниток, скручених в кільце, яке вводилося в порожнину матки через металевий катетер (Richter R., 1909). Однак винахід Ріхтера не отримав поширення. . Наступним гінекологом, який зробив великий внесок у створення та вдосконалення ВМС, вважають Графенберга, відомого як автора першого дослідження з визначення часу овуляції (Thiery M., 1997). З 1920 р. він почав працювати над створенням нового внутрішньоматкового засобу. Спочатку Графенберг експериментував з різними конструкціямиз ниток шовкопряда (1924), надалі, в результаті творчих пошуків з'явилося знамените кільце Графенберга з шовкових ниток, обплетених дротом із німецького срібла (сплав міді, нікелю та цинку). Публікації 1928-1930 рр. зробили винахід відомим за межами Німеччини. У 1929 р. Лондонська комісія з контролю над безпекою лікарських засобіввизнала срібне кільце Графенберга прийнятним для контрацепції у жінок із психосексуальними порушеннями. Після введення такого контрацептиву знімався стрес через побоювання вагітності, проте спостерігався високий відсоток експульсій, який був серйозним недоліком кільця Графенберга і був усунений у 1934 р. японцем Ота, який удосконалив внутрішньоматкове кільце. Кільця Графенберга та Ота були забуті під час Другої світової війни. Однак у перше десятиліття після неї чисельність населення у багатьох країнах швидко зростала, і це дало стимул до продовження наукових розробок у галузі контрацепції, внаслідок яких вдалося суттєво доопрацювати конструкцію ВМС та знизити ймовірність появи побічних ефектів.
1961 року Ліппс створив ВМС змієподібної конфігурації у вигляді подвійної літери S, що отримала надалі назву за автором (петля Ліппса). Цей пристрій виготовлявся з кополімеру етилену з вінілацетатом, мав еластичність і гнучкість, легко вводився в шприц-провідник, а потім у порожнину матки без розширення цервікального каналу. Це був перший пристрій з нейлоновою ниткою, прикріпленою до нижньої частини засобу, щоб полегшити видалення ВМС, а також спростити контроль за його наявністю в порожнині матки. Закруглений та потовщений верхній наконечник петлі зменшував ризик перфорації. У наступні роки було винайдено ще кілька ВМС, що відрізняються розмірами, формою, матеріалом та іншими параметрами. Усі цим немедикаментозні, пластмасові ВМС відносили до першого покоління. У 1969 р. з'явилося друге покоління ВМС – спіралі із вмістом міді. У 1976 р. на фармринок надійшли ВМС третього покоління - гормон-вивільняючі внутрішньоматкові системи, які на сьогоднішній день вважаються одним із найкращих внутрішньоматкових контрацептивів. |
- Друга генерація внутрішньоматкових засобів контрацепції – внутрішньоматкові спіралі, що містять мідь (Cu), срібло (Ag) та золото (Au).
Друге покоління ВМС з'явилося в 1969 р., коли групою вчених під керівництвом Зіппера (Zipper J.) було виявлено протизаплідну дію міді в ході експериментів на кроликах, яка була додана Татумом (Tatum Н.) до стрижня спіралі пластмасового ВМС. У ході подальших досліджень вчені дійшли висновку, що використання срібного осердя в мідному стрижні спіралі уповільнює процеси корозії міді, збільшуючи при цьому сперматоксичний ефект та час дії ВМС. Це відкриття втілилося практично у нових моделях ВМС з додатковим включенням срібла.
В даний час є велика кількість різноманітних моделей ВМС, які відрізняються одна від одної По формі:Т-подібні
Т-подібні ВМС виготовляються із поліетилену з додаванням сульфату барію. Ніжку контрацептива, в деяких моделях і плічка контрацептива, обмотують мідним дротом. Діаметр провідника 4,4 мм. Вступ: методика "вилучення". Ф-подібні
Ф-подібні ВМС мають менший горизонтальний розмір, ніж інші ВМС, мають підвищену гнучкість і не надають подразнюючої дії на маткові кути. Шилоподібні виступи на плічках контрацептиву зменшують відсоток експульсій, фіксують контрацептив у максимально високому положенні і не розтягують матку. До них відносять мультилоуд (Multiload Cu 250, Multiload Cu 375). Діаметр безпоршневого провідника 12 мм (плічки залишаються зовні провідника). Введення: методика "ретракції". кільцеподібні
Кільцеподібне ВМС - це внутрішньоматковий протизаплідний засіб у вигляді пластикового замкненого кільця з внутрішнім стрижнем, навколо якого розміщена мідь. Є модифікації зі срібним сердечником як протектор міді, що збільшує термін експлуатації до 7-8 років. На нижньому полюсі кільця є петля для кріплення контрольних ниток. Провідник діаметром 4 мм. Введення: методика "ретракції", за наявності поршня - "вилучення".
Кільцеподібна форма контрацептива практично виключає його експульсію, що дозволяє рекомендувати широке застосування безпосередньо після аборту, післяпологовому періоді, при ІЦН, а також у жінок з експульсією ВМС інших моделей у минулому. у вигляді цифри 7
Внутрішньоматковий контрацептив у вигляді цифри 7 – Cu 7 Gravigard – випускався двох розмірів: стандартний (26х36 мм) та міні (22х28 мм) По розміру:стандартний короткий міні-тип
Multiload Cu-250 випускається трьох типів: стандартний – для матки довжиною по зонду 6-9 см; короткий – для матки довжиною 5-7 см; міні-тип – для матки довжиною менше 5 см. Вертикальний розмір зазначених засобів відповідно 35, 29 та 24 мм.
Multiload Cu-375 випускається двох типів: стандартний – для матки довжиною по зонду 6-9 см та міні-тип – для матки довжиною 5-8 см. Довжина першого ВМС – 35 мм, другого – 29 мм.
Кільцеподібне ВМС Юнона Біо-Т представлено двох розмірів: діаметр кільця №1 - 18 мм (для жінок, що не народжували), №2 - 24 мм (для народжували). За кількістю міді:(цифри в назві внутрішньоматкового засобу контрацепції позначають величину площі мідної поверхні в мм 2) з відносно низьким вмістом міді з великою кількістю міді (більше 300 мм 2) По включенню в контрацептив срібла, золотазі срібним сердечником
Незважаючи на створення понад 100 моделей ВМС, нині, з метою підвищення ефективності та тривалості використання, зменшення ускладнень та побічних реакцій продовжується пошук оптимальних форм, розмірів, площ поверхні міді та інших включень до ВМС.
- Внутрішньоматкові засоби контрацепції з включенням аналога жіночого статевого гормону - відносяться до третього покоління внутрішньоматкових засобів контрацепції.
Ці засоби з'явилися в результаті спроб об'єднати переваги гормональної та внутрішньоматкової контрацепції, на підставі чого і були створені гормон-вивільняючі внутрішньоматкові системи контрацепції. У результаті 1976 р. ринку надійшов Прогестасерт (фірма Alza Corporation, США). Однак ця система не стала популярною через короткочасність дії гормону. Надалі його змінила внутрішньоматкова система, що вивільняє левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), зареєстрована в Росії під назвою Мірена (інша назва Левонова). В даний час ця система визнана одним із найкращих засобів внутрішньоматкової контрацепції. Діаметр провідника системи 4,75мм, розміри системи 32х32мм. Вступ: методика "вилучення".
Показання |
Протипоказання |
|
Ідеальний користувач ВМС - жінка, що народжувала з моногамними статевими відносинами і низьким ризиком зараження БППП незалежно від свого віку. Nota bene! Послідовна моногамія збільшує небезпеку зараження БПСШ, а присутність ВМС підвищує ризик розвитку запальних захворювань органів малого тазу та наступних спайок у маткових трубах. |
абсолютні (перші 4) та відносні, досить широке коло
|
|
Переваги ВМС
- Висока ефективність. Частота настання вагітності дуже низька – 0,3 на 100 жінок-років.
- Відносно дешевий контрацептив
- Ефективна дія протягом 5-8 років.
- Жінки віком від 40 років можуть не видаляти ВМС ще протягом одного року після настання менопаузи без несприятливих наслідків.
- Легкість запровадження - зазвичай під час менструації.
- Може використовуватися як екстрена контрацепція на 5-й день після можливої овуляції - 19-й день менструального циклу.
- Низька частота позаматкової вагітності на фоні ВМС
Негативні властивості ВМС
- Болі – введення ВМС може бути болючим; у таких випадках проводиться місцева парацервікальна анестезія.
- Менструації – помірне збільшення щомісячної крововтрати, але змін у вмісті заліза в крові не відзначається. Рідко - міжменструальні та посткоїтальні кровотечі.
- Втрата ниток ВМС - у більшості випадків вони можуть бути вилучені з цервікального каналу за допомогою спеціальних вигнутих щипців. Тільки 4% жінок необхідно знеболення, щоб витягти ВМС. Бажано УЗД визначення локалізації ВМС.
- Запальні захворювання органів малого тазу – клінічні дослідження показали, що ризик цих захворювань після введення ВМС лише 0,2%.
- Необхідно пам'ятати:
- ВМС має вводитися у стерильних умовах;
- у пацієнток не повинно бути ознак інфекції, оскільки мікроорганізми при введенні ВМС можуть висхідним шляхом інфікувати статеві органи. Хламідійна інфекція виявляється у 6-8% пацієнток, які звертаються до клініки планування сім'ї, але оскільки вона може протікати без клінічних симптомів, необхідно скринінгове обстеження для виявлення хламідій перед введенням ВМС;
- група підвищеного ризику інфекційних захворювань- це молоді, сексуально активні жінки, а також ті, хто має багато партнерів;
- антибіотики з профілактичною метою повинні застосовуватись при підозрі на хламідійну інфекцію або при показаннях до екстреної контрацепції. Протягом найближчих 6 тижнів необхідне обстеження виявлення будь-яких інших запальних захворювань органів малого таза. Найчастіше ускладнення, пов'язані із запальними захворюваннями, виникають протягом 20 днів після введення ВМС.
- Якщо виявлено актиномікоз та
- пацієнтка не має симптомів захворювання, показано видалення ВМС та повторне введення через 3 місяці, якщо результати дослідження мазків нормальні; антибіотики не показані;
- у пацієнтки є симптоми (болючість тазових органів), ВМС видаляють та беруть посіви з цервікального каналу, проводиться антибіотикотерапія. Через 6 місяців після введення ВМС рекомендується приймати цервікальні мазки, а потім щорічно для виявлення актиномікозоподібних організмів.
- Вагітність. Якщо вагітність настала на тлі ВМС, показано обережне видалення внутрішньоматкового засобу ранні термінивагітності. Це зменшує частоту мимовільних викиднів та ускладнень з 54 до 20%. Повинна бути виключена позаматкова вагітність.
- Перфорація. Це відбувається рідко (1:1000 вступів) і зазвичай безболісно. Нитки ВМС зникають і визначення локалізації ВМС показано УЗД. Для отримання ВМС необхідно зробити лапароскопію або лапаротомію.
Підготовка до введення ВМС та умови для введення ВМС
- Бімануальне дослідження та УЗД органів малого тазу для визначення топографії, величини матки та відстані між кутами. Різниця між довжиною порожнини матки і довжиною внутрішньоматкового контрацептиву, що розміщується, не повинна перевищувати 1,5 см (1,25-1,75).
- Дослідження ступеня чистоти вмісту піхви та відокремлюваного з цервікального каналу
- Умовою для введення є I-II ступінь чистоти, відсутність запального процесу сечостатевих органахта кишечнику
- Відсутність вагітності
Терміни введення
- Оптимальний час введення ВМС - останні дні менструації або перші дні після закінчення. Це робиться для того, щоб унеможливити використання ВМС на тлі існуючої не діагностованої вагітності.
- Після неускладненого штучного медичного аборту – вводять одразу (через 10 хвилин) або не раніше ніж через 6 тижнів.
- Після нормальних мимовільних пологів - відразу (через 10 хвилин) або через 4-6 тижнів (лише Коппер-Т 380А), а також через 5-6 місяців, якщо жінка використовує з метою контрацепції метод лактаційної аменореї.
- Після кесаревого розтину- Не раніше ніж через 12 тижнів.
- У разі екстреної контрацепції - попереджає настання трьох із чотирьох вагітностей; може бути введено в межах 5 днів після овуляції незалежно від кількості статевих зносин. ВМС може залишатися у порожнині матки для продовження контрацепції або бути видалено під час наступної менструації.
Методи знеболювання
Найчастіше проводять без анестезії. Може використовуватися парацервікальна блокада при введенні ВМС "Мірена", а також при встановленні ВМС у жінок, що не народжували.
Методика запровадження ВМС
Техніка встановлення різних типів ВМС відрізняється (різні вступні трубки, поршень провідника, тип упаковки), тому слід кожного разу знайомитися та дотримуватися інструкції з техніки введення контрацептиву. Залежно від моделі ВМС використовують різні техніки заправки контрацептива у провідник та різні техніки його введення: 1) техніка "вилучення" - використовується при встановленні Т-подібних та кільцеподібних ВМС; 2) техніка "ретракції" - використовується при введенні Ф-подібних ВМС.
У цілому нині методика запровадження у наступному. Жінка перед маніпуляцією випорожнює сечовий міхурта розташовується на кріслі. Проводиться бімануальне дослідження для визначення розмірів та положення матки. Потім проводиться обробка зовнішніх статевих органів, шийка матки оголюється у дзеркалах та обробляється антисептичним розчином. Після чого в асептичних умовах шийка матки береться на кульові щипці (фіксується за передню губу кульовими щипцями) і зводиться для випрямлення каналу. Виробляється визначення довжини матки по зонду та виключається внутрішньоматкова патологія, при необхідності – місцеве знеболювання та розширення цервікального каналу через 5 хвилин після введення анестетика.
На провіднику встановлюється вказівне кільце відповідно до довжини матки по зонду. Провідник із внутрішньоматковим засобом вводиться в цервікальний канал і просувається в порожнину матки. При просуванні виробляються дбайливі тракції провідника.
Після введення провідника останній за техніки "вилучення" незначно виводиться з порожнини матки. При цьому поршень залишається нерухомим і підтримує контрацептив. У цей час горизонтальні гілки Т-подібного контрацептиву розкриваються в порожнині матки, що забезпечує правильне положення ВМС та усуває ризик перфорації.
Потім тракцією нагору провідник повертається в початкове положення при нерухомому поршні. Таким чином забезпечується остаточне розташування контрацептиву біля дна матки. Після цього поршень і провідник витягуються з порожнини матки, контрольні нитки обрізаються з відривом 2-3 див від зовнішнього зіва шийки матки. Кульові щипці знімають із шийки матки, стінки піхви та шийку обробляють дезінфікуючим розчином та витягують дзеркало з піхви.
При використанні техніки "ретракції" провідник з ВМС вводиться в порожнину матки тракцією до дотику вказівного кільця з шийкою матки. Після чого провідник видаляється, контрольні нитки обрізаються на 2-3 см від шийки матки.
Nota bene! При виконанні маніпуляції неприпустимий дотик зонта і провідника ВМС до стінок піхви і дзеркал. Техніка введення Т-подібної внутрішньоматкової системи Мірена [показати]
Інструкція з введення "Мірени"
Встановлюється лише лікарем!
"Мірена" поставляється у стерильній упаковці. "Мірена" стерилізується оксидом етилену. Не розпаковуйте, щоб уникнути порушення стерильності. Лише для одноразового застосування. Не використовуйте "Мірену", якщо внутрішня упаковка пошкоджена або відкрита. Використовуйте до вказаної дати. За допомогою провідника "Мірена" вводиться (схема 1) у порожнину матки протягом 7 днів від початку менструації або відразу після медичного переривання вагітності при ретельному дотриманні доданих інструкцій. "Мірена" може бути замінена новою ВМС у будь-який день менструального циклу.
Підготовка до введення
Проведіть обстеження для встановлення розміру та позиції матки та для виключення гострого цервіциту, вагітності чи інших гінекологічних протипоказань.
Візуалізуйте шийку матки за допомогою дзеркал і повністю обробіть шийку матки та піхву відповідним антисептичним розчином.
За необхідності скористайтесь помічником асистента.
Захопіть верхню губушийки матки щипцями. Обережною тракцією щипцями випряміть цервікальний канал. Щипці повинні знаходитися в цьому положенні протягом усього часу введення "Мірени" для забезпечення обережної тракції шийки матки назустріч інструменту, що вводиться.
Обережно просуваючи матковий зонд через порожнину до дна матки, визначте напрямок цервікального каналу та глибину порожнини матки (відстань від зовнішнього зіва до дна матки), виключіть перегородки в порожнині матки, синехії та підслизову фіброму. Якщо цервікальний канал занадто вузький, рекомендується розширення каналу і можливе застосування аналгетиків/парацервікальної блокади.
Вступ
Техніка введення ВМС Мірена (схематична демонстрація)
ВАЖЛИВА ІНФОРМАЦІЯ!
Якщо у вас є сумніви, що система встановлена правильно, перевірте положення "Мірени", наприклад, за допомогою УЗД або, якщо необхідно, видаліть систему та введіть нову, стерильну. Видаліть систему, якщо вона не повністю знаходиться в порожнині матки. Віддалена система не повинна використовуватися повторно.
Техніка введення Т-подібної внутрішньоматкової спіралі [показати]
Техніка введення Т-подібної внутрішньоматкової спіралі аналогічна техніці введення Т-подібної внутрішньоматкової системи. Проводиться за методикою "вилучення": підготовлений внутрішньоматковий контрацептив вводиться в порожнину матки до вказівного кільця. Провідник та поршень вводяться одночасно. Після чого провідник подається назад до кільця на поршні. Поршень у своїй нерухомий. Далі провідник, при нерухомому поршні, повертають у початкове положення, що забезпечує остаточне розташування контрацептиву правильному положеннібіля дна матки. Після цього поршень і провідник витягуються, контрольні нитки обрізаються з відривом 2-3 див.
Техніка введення мідьмісткої ВМС T380A
(відео із сайту ВООЗ)
Техніка введення кільцеподібного та Ф-подібного ВМС [показати]
Ускладнення
- Больовий синдром. У тих, хто не народжував і емоційних жінок при введенні ВМС може розвинутися вазо-вагальна реакція, причинами якої є вузькість шийного каналу, порівняно малі розміри матки, емоційні реакції. У деяких пацієнток відразу після встановлення ВМС можуть з'явитися болі внизу живота та нудота. Для профілактики вазо-вагальної реакції та хворобливості при встановленні (особливо внутрішньоматкової системи Мірена) рекомендується парацервікальна анестезія: по 1-2 мл 1% розчину лідокаїну вводять парацервікально на 4 та 8 годинах. Знеболення настає через 2-5 хвилин. При проведенні анестезії необхідно стежити за можливою появоюсимптомів алергії та інтоксикації (нудота, головний біль, запаморочення, шум у вухах, поколювання в області губ).
При виникненні вазо-вагальної реакції, сильного болювідразу після введення контрацептиву необхідно застосувати знеболювальні та спазмалітики. Надалі жінка може приймати нестероїдні протизапальні засоби протягом 1-2 днів.
Сильний біль одразу після встановлення може виникати при використанні контрацептиву. більшого розміруабо через неправильне розкриття його в порожнині матки. У цих ситуаціях необхідне проведення УЗД, подальше рішення щодо його результатів. Можливе видалення ВМС та повторне введення ВМС меншого розміру з чітким дотриманням техніки введення.
- Експульсія - частіше у невагітних та юних; іноді введення ВМС на недостатню глибину. Ретельний вибір розміру ВМС; використання кульових щипців при маніпуляції, введення ВМС при досягненні провідником дна матки
- Сукровичні або серозні виділення у перші дні після введення – часто; лікування не потрібне
- Міжменструальні помірні кровотечі, менорагія – менш часто; комбіновані гормональні контрацептиви за циклічною схемою протягом 3 циклів або норколут по 1 таб з 13-го по 23-й дмц. також препарати заліза, кальцію глюконат, аскорутин, вітамін Е, індометацин. При використанні Мірени міжменструальні кров'янисті виділеннята менорагії практично виключені.
- Дуже рясна менорагія, що не піддається лікуванню – рідко; видалення спіралі
- Запалення геніталій - 0,4-4,4%, при медьсодержащих ВМС запалення рідше, у юних частіше; Антибіотикотерапія або видалення ВМС – вирішується індивідуально
- Перфорація матки - під час введення ВМС виникає менш ніж у трьох випадках на 1000, ризик обернено пропорційний клінічному досвіду і прямо пропорційний терміну після пологів (ввійти не раніше ніж через 6 місяців після пологів).
Перфорація матки зустрічається через тривалі терміни після введення ВМС. Коли прорив відбувається у напрямку, відмінному від площини введення (у тому числі коли вертикальна основа ВМС перфорує шийку матки), можна припустити, що причиною були сильні скорочення матки, спрямовані на вигнання ВМС. Якщо перфорація виникла в площині ВМС, частіше це наслідок часткової перфорації під час введення.
Нерідко ознаками часткової чи повної перфорації матки бувають "втрата" нитки ВМС та складності при його видаленні. В інших випадках жінки відчувають біль у животі або в ділянці малого тазу, виникають кровотечі. Якщо спроби виявити ВМС за допомогою УЗД не вдасться, визначити положення ВМС необхідно рентгенологічно. Показано черевосічення або лапароскопічне видалення ВМС. Обсяг операції індивідуальний.
- Виникнення вагітності на тлі ВМС – не треба рекомендувати її переривання на підставі того, що можливі аномалії розвитку плода. Ризик дуже низький. Якщо вагітність доношується, збільшення частоти ускладнень, зазвичай, немає. ВМС "народжується" разом з послідом або вилучається під час кесаревого розтину. Видалення ВМС у разі вагітності не рекомендується, т.к. може спровокувати мимовільний викидень.
Інформація для пацієнтки, яка встановила ВМС
ПАМ'ЯТКА ЖІНКАМ, ЩО ЗАСТОСУЄТЬСЯ ВНУТРІШНЬОМАТНИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦІЇ Ви обрали для запобігання вагітності сучасний, ефективний, надійний, безпечний, тривалий, зручний, широко поширений у світі метод. Внутрішньоматкова контрацепція - це введення в порожнину матки невеликих розмірів засобу різної форми. Період адаптації організму до ВМС триває близько 3 місяців.
|
Методика видалення ВМС
ВМС можна видалити у будь-якому періоді менструального циклу. Оптимально видалення ВМС проводити під час менструації, у день максимальної кровотечі. Для видалення необхідно захопити нитку корцангом і дбайливо потягнути здійснюючи тракції. Тракцію нитки з піхви здійснюють доти, доки ВМС не вийде повністю.
У 2% випадків видалення внутрішньоматкового засобу (ВМС) можливі складнощі. Якщо ВМС легко не виходить, для розпрямлення цервікального каналу можна використовувати кульові щипці. Якщо видалення все ще утруднене, можна спробувати розширити шийку або (якщо видалення ВМС проводиться поза менструацією) запропонувати жінці повернутися під час менструації, коли шийка, як правило, м'якше.
При відриві ниток під час видалення ВМС подальше вилучення контрацептива проводиться з використанням спеціального гачка, який акуратно вводять через шийку в порожнину матки і повертають на 180-360 градусів. У багатьох випадках гачок охопить вертикальну основу ВМС, опуститься донизу і впирається в кулясте потовщення на кінці. Після цього ВМС легко видалити через канал шийки матки.
Якщо при огляді не вдається виявити нитки ВМС і жінка при цьому заперечує експульсію, необхідно провести УЗД та/або R-дослідження для визначення наявності ВМС та його розташування. При виявленні перфорації стінки матки та інтраперитонеального розташування ВМС його потрібно видалити якомога раніше. Це особливо важливо у разі медьсодержащего ВМС, тому що іони міді здатні викликати локальну запальну реакцію. Більшість інтраабдомінальних ВМС можна видалити лапароскопічно. Однак жінку необхідно сповістити про можливу необхідність проведення лапаротомії для видалення ВМС або у разі інтраабдомінальних ускладнень, у тому числі спайках сальника, перфораціях кишечника.
Методика відновлення нормального стану ВМС
Амбулаторна гістероскопія до впровадження нових форм гістероскопів (особливо фіброскопів), що відноситься до діагностичної, з розвитком технічних можливостей почала набувати більшого поширення, і в даний час отримала назву "офісна гістероскопія". Впровадження в клінічну практику офісної гістероскопії суттєво розширило можливості діагностики та лікування внутрішньоматкової патології на амбулаторному етапі без розширення цервікального каналу та без анестезіологічної допомоги, що збільшило комфортність процедури для жінок та зменшило необхідність госпіталізації пацієнток.
Офісна гістероскопія стала тим самим незамінним способом, що дозволяє об'єднати діагностичну та лікувальну гістероскопію та перевести їх у розряд терапевтичної гістероскопії, що відповідає концепції "See and treat" - "Дивися і лікуй". Подібний підхід дозволив зменшити кількість випадків передчасного вилучення ВМС та покращити якість внутрішньоматкової контрацепції за рахунок відновлення нормального положення ВМС у порожнині матки. З технікою відновлення нормального положення ВМС у порожнині матки, а також видалення поліпа за наявності ВМС у порожнині матки можна ознайомитись за відеоматеріалами чеських авторів:
- MUDr. David Kuzel, csc.
- MUDr. Petr Kovar, Gynprenatal с.
- N93 Інші аномальні кровотечі з матки та піхви
- N95.1 Менопаузний та клімактеричний стан у жінок
- Z30.0 Загальні поради та консультації з контрацепції
Склад та форма випуску
у вакуумній паперово-пластиковій упаковці 1 шт.; у коробці 1 упаковка.
Опис лікарської форми
Внутрішньоматкова терапевтична система (ВМС) поміщена у трубку провідника. Система складається з білої або майже білої гормонально-еластомерної серцевини, поміщеної на Т-подібному корпусі та покритої непрозорою мембраною, що регулює вивільнення левоноргестрелу. Т-подібний корпус забезпечений петлею на одному кінці та двома плечима – на іншому. До петлі прикріплено нитки для видалення системи. Система та провідник вільні від видимих домішок.
Фармакологічна дія
Фармакологічна дія-контрацептивна, гестагенна.Фармакокінетика
Абсорбція. Після введення в матку Мірена починає негайно вивільняти левоноргестрел.
Висока місцева експозиція препарату в порожнині матки, необхідна для місцевого впливу Мірени на ендометрій, забезпечує високий градієнт концентрації в напрямку від ендометрію до міометрію (концентрація левоноргестрелу в ендометрії перевищує його концентрацію в міометрії більш ніж у 100 разів) та низькі концентрації у левонзі концентрація левоноргестрела в ендометрії перевищує його концентрацію у сироватці крові більш ніж у 1000 разів).
Швидкість вивільнення левоноргестрелу в порожнину матки in vivo спочатку становить приблизно 20 мкг/добу, а через 5 років знижується до 10 мкг/добу.
Розподіл. Левоноргестрел неспецифічно зв'язується з сироватковим альбуміном і специфічно - з глобуліном, що зв'язує статеві гормони (ГСПГ). Близько 1-2% циркулюючого левоноргестрелу є у вигляді вільного стероїду, тоді як 42-62% специфічно пов'язане з ГСПГ. Під час застосування Мірени концентрація ГСПГ знижується. Відповідно, фракція, пов'язана з ГСПГ, у період застосування Мірени зменшується, а вільна фракція збільшується. Середній здається V d левоноргестрела становить 106 л.
Після введення Мірени левоноргестрел виявляється у сироватці крові за годину. C max досягається через 2 тижні після введення Мірени. Згідно зі знижувальною швидкістю вивільнення медіанна концентрація левоноргестрелу в сироватці крові у жінок репродуктивного віку з масою тіла вище 55 кг зменшується з 206 пг/мл (25-75 перцентил: 151-264 пг/мл), що визначаються через 6 міс, до 194 пг/мл (146-266 пг/мл) через 12 міс і до 131 пг/мл (113-161 пг/мл) через 60 міс.
Було показано, що маса тіла та концентрація ГСПГ у сироватці крові впливають на системну концентрацію лівоногестрелу, тобто. при низькій масі тіла та/або високому вмісті ГСПГ концентрація левоноргестрелу вище. У жінок репродуктивного віку з низькою масою тіла (37-55 кг) медіанна концентрація левоноргестрелу у сироватці крові приблизно в 1,5 раза вища.
У жінок в постменопаузі, які використовують Мірену в поєднанні з непероральною естрогенотерапією, медіанна концентрація левоноргестрелу в сироватці крові зменшується з 257 пг/мл (25-75 перцентил: 186-326 пг/мл), що визначаються через 12 міс. -180 пг/мл) – через 60 міс. При використанні Мірени одночасно з пероральною естрогенотерапією, концентрація левоноргестрелу в сироватці крові, що визначається через 12 міс, збільшується приблизно до 478 пг/мл (25-75 перцентил: 341-655 пг/мл), що обумовлено індукцією синтезу ГСПГ пероральним .
Біотрансформація. Левоноргестрел у значною міроюметаболізується. Основними метаболітами в плазмі є некон'юговані і кон'юговані форми 3α, 5β-тетрагідролевеногестрелу. Виходячи з результатів досліджень in vitro та in vivo, основним ізоферментом, що бере участь у метаболізмі левоноргестрелу, є CYP3A4. У метаболізмі левоноргестрелу можуть брати участь ізоферменти CYP2E1, CYP2C19 та CYP2C9, проте меншою мірою.
Елімінація. Загальний кліренс левоноргестрелу з плазми становить приблизно 1 мл/хв/кг. У незміненому вигляді левоноргестрел виводиться лише у кількостях. Метаболіти виводяться через кишечник та нирками з коефіцієнтом екскреції, рівним приблизно 1,77. T 1/2 у термінальній фазі, представленій головним чином метаболітами, становить близько доби.
Фармакодинаміка
Мірена - внутрішньоматкова система (ВМС), що вивільняє левоноргестрел, надає головним чином місцеву гестагенну дію. Гестаген (левоноргестрел) вивільняється безпосередньо в порожнину матки, що дозволяє застосовувати його у вкрай низькій добовій дозі. Високі концентрації левоноргестрелу в ендометрії сприяють зниженню чутливості його естрогенових та прогестеронових рецепторів, роблячи ендометрій несприйнятливим до естрадіолу та надаючи сильну антипроліферативну дію. При використанні Мірени спостерігаються морфологічні зміни ендометрію та слабка місцева реакція на присутність у матці стороннього тіла. Потовщення слизової оболонки цервікального каналу перешкоджає проникненню сперми в матку, Мірена попереджає запліднення внаслідок пригнічення рухливості та функції сперматозоїдів у матці та маткових трубах. У деяких жінок відбувається пригнічення овуляції.
Попереднє застосування Мірени не впливає на дітородну функцію. Приблизно у 80% жінок, які бажають мати дитину, вагітність настає протягом 12 місяців після видалення ВМС.
У перші місяці застосування Мірени внаслідок пригнічення процесу проліферації ендометрію може спостерігатися початкове посилення кров'янистих виділень, що мажуть. Слідом за цим виражене пригнічення ендометрію веде до зменшення тривалості та обсягу менструальних кровотеч у жінок, які використовують Мірену. Убогі кровотечі часто трансформуються в оліго- або аменорею. При цьому функція яєчників та концентрація естрадіолу в крові залишаються нормальними. Мірена може бути використана для лікування ідіопатичної менорагії, тобто. менорагії при відсутності генітальних захворювань (наприклад таких як рак ендометрію, метастатичні ураження матки, підслизовий або великий інтерстиціальний вузол міоми матки, що призводить до деформації порожнини матки, аденоміоз, гіперпластичні процеси ендометрію, ендометрит) та екстрагенітальних захворювань та станів, супроводжуваних Віллебранда, тяжка тромбоцитопенія), симптомами яких є менорагія. До кінця третього місяця з моменту встановлення Мірени у жінок, які страждають на менорагію, обсяг менструальних кровотеч зменшувався на 88%. При меноррагії, викликаної підслизовою фіброміомою, ефект від лікування менш виражений. Зменшення менструальних крововтрат знижує ризик залізодефіцитної анемії. Мірена знижує також вираженість дисменореї.
Ефективність Мірени у запобіганні гіперплазії ендометрію під час постійної терапії естрогенами була однаково високою як при пероральному, так і черезшкірному застосуванні естрогену.
Показання
контрацепція;
ідіопатична менорагія;
профілактика гіперплазії ендометрію під час замісної терапії естрогенами
Протипоказання
- підвищена чутливість до компонентів препарату;
вагітність чи підозра на неї;
наявні або рецидивні запальні захворювання органів малого тазу;
інфекції нижніх відділів сечостатевого тракту;
післяпологовий ендометрит;
септичний аборт протягом 3 останніх місяців;
цервіцит;
захворювання, що супроводжуються підвищеною сприйнятливістю до інфекцій;
дисплазія шийки матки;
злоякісні новоутворення матки чи шийки матки;
прогестагензалежні пухлини, в т.ч. рак молочної залози;
патологічна маткова кровотеча неясної етіології;
вроджені чи набуті аномалії матки, зокрема. фіброміоми, які ведуть до деформації порожнини матки;
гострі захворювання чи пухлини печінки.
З ОБЕРЕЖНІСТЮ
Після консультації з фахівцем:
мігрень, осередкова мігреньз асиметричною втратою зору або іншими симптомами, що вказують на минущу ішемію головного мозку;
надзвичайно сильний головний біль;
виражена артеріальна гіпертензія;
тяжкі порушення кровообігу, у т.ч. інсульт та інфаркт міокарда.
Слід обговорити доцільність видалення системи за наявності або першого виникнення будь-якого з перелічених нижче станів.
Застосування при вагітності та годуванні груддю
Вагітність. Мірену не можна використовувати при вагітності чи підозрі на неї. Якщо вагітність виникає під час застосування Мірени, рекомендується видалити ВМС, т.к. будь-який внутрішньоматковий контрацептив, залишений in situ, підвищує ризик мимовільного аборту та передчасних пологів. Видалення Мірени або зондування матки можуть призвести до мимовільного аборту. Якщо обережно видалити внутрішньоматковий контрацептив неможливо, слід обговорити доцільність штучного переривання вагітності. Якщо жінка хоче зберегти вагітність та ВМС видалити неможливо, слід проінформувати пацієнтку про ризики та можливі наслідкипередчасних пологів для дитини. У подібних випадках протягом вагітності слід ретельно спостерігати. Необхідно виключити позаматкову вагітність. Жінці слід пояснити, що вона повинна повідомляти про всі симптоми, що дозволяють припустити ускладнення вагітності, зокрема про колікоподібний біль у животі, що супроводжується лихоманкою.
Через внутрішньоматкове застосування та місцеву дію гормону необхідно взяти до уваги можливість виникнення вірилізуючої дії на плід. У зв'язку з високою протизаплідною ефективністю Мірени клінічний досвід, що стосується результатів вагітності при її застосуванні, обмежений. Однак жінці слід повідомити, що на сьогодні свідоцтва про вроджені дефекти, спричинені застосуванням Мірени у випадках продовження вагітності до пологів без видалення ВМС, відсутні.
Лактація. Близько 0,1% дози левоноргестрелу може надійти в організм новонародженого у процесі грудного вигодовування. Тим не менш, малоймовірно, щоб вона представляла ризик для дитини при дозах, що вивільняються Міреною, що знаходиться в порожнині матки.
Вважається, що застосування Мірени через 6 тижнів після пологів не чинить шкідливого впливуна зростання та розвиток дитини. Монотерапія гестагенами не впливає на кількість та якість грудного молока. Повідомлялося про поодинокі випадки маткової кровотечіу жінок, які використовують Мірену, під час лактації.
Побічні дії
Побічні ефекти частіше розвиваються у перші місяці після введення Мірени в матку; при тривалому використанні вони поступово зникають.
До дуже частих побічних ефектів (що спостерігалися більш ніж у 10% жінок, які використовують Мірену) відносяться маткові/вагінальні кровотечі, кров'янисті виділення, що мажуть, оліго- і аменорея, доброякісні кісти яєчників. Середня кількість днів, коли відзначаються мажучі виділення, у жінок дітородного віку поступово зменшується з дев'яти до чотирьох днів на місяць протягом перших шести місяців після встановлення ВМС. Кількість жінок із затяжними (понад вісім днів) кровотечами зменшується з 20 до 3% у перші 3 місяці застосування Мірени. У клінічних дослідженняхбуло встановлено, що перший рік застосування Мірени у 17% жінок відзначалася аменорея тривалістю, щонайменше, 3 міс. Коли Мірену використовують у комбінації із замісною естрогенною терапією, у перші місяці лікування у більшості жінок у пери- та постменопаузному періоді спостерігаються мажучі виділення та нерегулярні кровотечі. Надалі їх частота зменшується, і приблизно у 40% жінок, які отримують цю терапію, в останні 3 місяці першого року лікування кровотечі взагалі зникають. Зміни характеру кровотеч частіше зустрічаються в перименопаузний період, ніж постменопаузний. Частота виявлення доброякісних кіст яєчника залежить від діагностичного методу, що застосовується. За даними клінічних випробувань, збільшені фолікули були діагностовані у 12% жінок, які використовували Мірену. Найчастіше збільшення фолікулів протікало безсимптомно і зникало протягом 3 міс. У таблиці представлені побічні ефекти, класифіковані за органами та системами згідно MedDRA. Частота відповідає даним клінічним дослідженням.
| Орган та система | Ступінь частоти розвитку побічних ефектів | ||
| Часто - ≥1/100,<1/10 | Рідко – ≥1/1000,<1/100 | Дуже рідко – ≥1/10000,<1/1000 | |
| Психічні порушення | Знижений настрій, нервозність, зниження лібідо | Зміни настрою | |
| Порушення з боку нервової системи | Головний біль | Мігрень | |
| Шлунково-кишкові порушення | Болі у животі, нудота | Здуття живота | |
| Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин | Вугри | Алопеція, висипання, гірсутизм, свербіж, екзема | Висип, кропив'янка |
| Порушення з боку кістково-м'язової системи | Біль у спині | ||
| Порушення з боку репродуктивної системи та молочних залоз | Болі в ділянці малого тазу, дисменорея, вагінальні виділення, вульвовагініт, напруженість молочних залоз, хворобливість молочних залоз | Запальні захворювання органів малого тазу, ендометрит, цервіцит/результат дослідження мазків за Папаніколау відповідає класу II | Перфорація матки |
| Метаболічні розлади | Збільшення маси тіла | ||
| З боку організму загалом | Набряки | ||
| Загальні порушення та патологічні стани в галузі встановлення Мірени | Експульсія ВМС |
також «Застосування з обережністю» та «Особливі вказівки».
Для опису певних реакцій, їх синонімів та пов'язаних з ними станів у більшості випадків використана термінологія, що відповідає MedDRA.
Якщо у жінки із встановленою Міреною настає вагітність, відносний ризик ектопічної вагітності підвищується. Крім того, повідомляється про випадки раку молочної залози (частота невідома).
Взаємодія
Метаболізм гестагенів може посилюватися при одночасному застосуванні речовин, що є індукторами ферментів, особливо ізоферментів цитохрому Р450, що беруть участь у метаболізмі лікарських препаратів, таких як протисудомні засоби (наприклад, фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін), засоби для лікування інфекцій (наприклад, ). Вплив цих препаратів на ефективність Мірени не відомий, але вважають, що він не суттєвий, оскільки Мірена має головним чином місцеву дію.
Передозування
Чи не зазначено.
Спосіб застосування та дози
Внутрішньоматочно. Мірена вводиться в порожнину матки і залишається ефективною протягом п'яти років. Швидкість вивільнення левоноргестрелу in vivo на початку становить приблизно 20 мкг/добу та знижується через п'ять років приблизно до 10 мкг/добу. Середня швидкість вивільнення левоноргестрела - приблизно 14 мкг/добу протягом 5 років. Мірену можна застосовувати у жінок, які отримують гормональну замісну терапію, у поєднанні з пероральними або трансдермальними препаратами естрогену, які не містять гестагену.
При правильному встановленні Мірени, проведеної відповідно до інструкції з медичного застосування, індекс Перля (показник, що відображає кількість вагітностей у 100 жінок, які застосовують контрацептив протягом року) становить приблизно 0,2% протягом 1 року. Кумулятивний показник, що відбиває кількість вагітностей у 100 жінок, які застосовують контрацептив протягом 5 років, становить 0,7%.
Інструкції з використання ВМС та поводження з нею
Мірена поставляється в стерильній упаковці, яку розкривають безпосередньо перед установкою внутрішньоматкової системи. Необхідно дотримуватись правил асептики при поводженні з розкритою системою. Якщо стерильність упаковки видається порушеною, ВМС слід знищити як медичні відходи. Також слід поводитися з віддаленою з матки ВМС, оскільки вона містить залишки гормону.
Встановлення, видалення та заміна внутрішньоматкової системи
Встановлювати Мірену повинен тільки лікар, який має досвід роботи з цією ВМС або добре навчений виконання цієї процедури.
Перед встановленням Мірени жінку слід проінформувати про ефективність, ризики та побічні ефекти цієї ВМС. Необхідно провести загальне та гінекологічне обстеження, що включає дослідження органів малого тазу та молочних залоз, а також дослідження мазка із шийки матки. Слід виключити вагітність та захворювання, що передаються статевим шляхом, а генітальні інфекції мають бути повністю вилікувані. Визначають положення матки та розміри її порожнини. Особливо важливе правильне розташування Мірени в дні матки, що забезпечує рівномірний вплив гестагену на ендометрій, попереджає експульсію ВМС та створює умови для її максимальної ефективності. Тому слід ретельно виконувати вимоги інструкції щодо встановлення Мірени. Оскільки техніка установки в матці різних ВМС різна, особливу увагу слід привернути до себе відпрацювання правильної техніки установки конкретної системи.
Жінку потрібно повторно обстежити через 4-12 тижнів після встановлення, а потім 1 раз на рік або частіше, за наявності клінічних показань.
У жінок дітородного віку Мірен слід встановлювати в порожнину матки протягом семи днів від початку менструації. Мірена може бути замінена новою ВМС у будь-який день менструального циклу. ВМС також може бути встановлена негайно після аборту у І триместрі вагітності.
Післяпологову установку ВМС слід проводити, коли відбудеться інволюція матки, але не раніше ніж через 6 тижнів після пологів. При тривалій субінволюції необхідно виключити післяпологовий ендометрит та відкласти вирішення питання про введення Мірени до завершення інволюції. У разі ускладнень при встановленні ВМС та/або дуже сильного болю або кровотечі протягом або після процедури слід негайно провести фізикальне та ультразвукове дослідження (УЗД) для виключення перфорації.
Для захисту ендометрію під час замісної естрогенної терапії у жінок з аменореєю Мірена може бути встановлена у будь-який час; у жінок із збереженими менструаціями установку виробляють останніми днями менструальної кровотечі або кровотечі відміни.
Не слід застосовувати Мірену для посткоїтальної контрацепції.
До встановлення Мірени слід виключити патологічні процеси в ендометрії, оскільки в перші місяці її застосування часто відзначаються нерегулярні кровотечі/мажуть кров'янисті виділення. Також слід виключити патологічні процеси в ендометрії у разі виникнення кровотеч після початку замісної естрогенової терапії у жінки, яка продовжує використовувати Мірену, раніше встановлену для контрацепції. Відповідні діагностичні заходи необхідно вжити, коли нерегулярні кровотечі розвиваються під час тривалого лікування.
Мірену видаляють обережним витягуванням за нитки, захоплені щипцями. Якщо нитки не видно, а система знаходиться в порожнині матки, вона може бути видалена за допомогою гачка для тракції для вилучення ВМС. При цьому може знадобитися розширення каналу шийки матки.
Систему слід видалити через 5 років після встановлення. Якщо жінка хоче продовжувати застосування того ж методу, нову систему можна встановити відразу після видалення попередньої.
У разі потреби подальшої контрацепції у жінок дітородного віку видалення ВМС слід виконати під час менструації за умови, що менструальний цикл збережено. Якщо система видалена в середині циклу, а у жінки протягом попереднього тижня було статеві зносини, вона наражається на ризик завагітніти, за винятком тих випадків, коли нова система була встановлена негайно після видалення старої.
Встановлення та видалення ВМС можуть супроводжуватися певними больовими відчуттями та кровотечею. Процедура може спричинити непритомність внаслідок вазовагальної реакції або судомний напад у хворих на епілепсію.
Інструкція з введення
Мірена встановлюється лише лікарем.
Мірена поставляється у стерильній упаковці. Стерилізується оксидом етилену. Не слід розпаковувати, щоб уникнути порушення стерильності. Призначена лише для одноразового застосування. Не використовувати Мірену, якщо внутрішня упаковка пошкоджена або відкрита. Необхідно використовувати до вказаної дати. За допомогою провідника Мірена (рис. 1) вводиться в порожнину матки протягом 7 днів від початку менструації або відразу після медичного переривання вагітності при ретельному дотриманні доданих інструкцій. Мірена може бути замінена новою ВМС у будь-який день менструального циклу.
Малюнок 1. Зовнішній вигляд та структура Мірени.
Підготовка до введення
1. Провести гінекологічне обстеження для встановлення розміру та позиції матки та виключення гострого цервіциту, вагітності або інших гінекологічних протипоказань.
2. Візуалізувати шийку матки за допомогою дзеркал і повністю обробити шийку матки та піхву відповідним антисептичним розчином.
3. За потреби скористатися допомогою асистента.
4. Захопити верхню губу шийки матки щипцями. Обережною тракцією щипцями випрямити цервікальний канал. Щипці повинні знаходитися в цьому положенні протягом усього часу введення Мірени для забезпечення обережної тракції шийки матки назустріч інструменту, що вводиться.
5. Обережно просуваючи матковий зонд через порожнину до дна матки, визначити напрямок цервікального каналу та глибину порожнини матки (відстань від зовнішнього зіва до дна матки), виключити перегородки в порожнині матки, синехії та підслизову фіброму. Якщо цервікальний канал занадто вузький, рекомендується розширення каналу і можливе застосування знеболювальних препаратів/парацервікальної блокади.
Вступ
1. Розкрити стерильну упаковку (рис. 2а). Після цього всі маніпуляції слід проводити лише у стерильних рукавичках.
Малюнок 2а. Розтин стерильної упаковки.
2. Взяти рукоятку і обертати трубку-провідник так, щоб поділ сантиметрової шкали, розміченої на трубці, розташовувалося по висхідній.
3. Вивільнити нитки.
4. Упевнитися, що бігунок знаходиться в найбільш віддаленій від здійснюючої процедуру позиції (ближче до цервікального кінця).
5. Перевірити, щоб плічка системи знаходилася в горизонтальному положенні (у вигляді літери «Т») . Якщо це не так, слід вирівняти їх на стерильній поверхні (рис. 2б).
Малюнок 2б. Вирівнювання плічок системи.
6. Зберігаючи бігунок на найвіддаленішій позиції, за допомогою ниток (рис.3а) втягнути систему в трубку-провідник.
Малюнок 3а. Втягування системи у трубку-провідник.
7. Звернути увагу, щоб потовщені кінчики плічок закрили відкритий кінець трубки-провідника (рис. 3б). Якщо цього не сталося, переконатися, що плічка розташовані горизонтально, потягуванням бігунка назад до мітки (рис. 7б).
Малюнок 3б. Правильне положення потовщених кінчиків плічок.
8. Вирівняти вільні плічка на стерильній поверхні, як показано на малюнку 2б.
9. Повернути бігунок у найбільш далеку позицію та притримувати його твердо вказівним або великим пальцем.
10. Надійно зафіксувати нитки у прорізі ближнього кінця рукоятки трубки-провідника (рис. 4).
Малюнок 4. Фіксування ниток у прорізі трубки-провідника.
11. Встановити вказівне кільце відповідно до виміряного зонда відстанню від зовнішнього зіва до дна матки, як показано на рис. 5.
Малюнок 5. Встановлення вказівного кільця.
12. Мірена підготовлена для введення. Тримати бігунок слід твердо вказівним або великим пальцем у найбільш віддаленій позиції. Просувати провідник необхідно обережно через цервікальний канал в матку доти, поки вказівне кільце не виявиться на відстані 1,5-2 см від шийки матки, щоб залишити достатній простір для розкриття плічок (рис. 6). Не слід просувати провідник із зусиллям. За необхідності слід розширити цервікальний канал.
Малюнок 6. Правильне розташування вказівного кільця.
13. Тримаючи провідник нерухомо, звільнити горизонтальні плічка Мірени (рис. 7а), підтягнувши на себе бігунок до мітки (рис. 7б). Почекати 5-10 с, щоб горизонтальні плічка розкрилися.
Малюнок 7а, 7б. Методика вивільнення горизонтальних плічок.
14. Просувати провідник обережно доти, доки вказівне кільце не стикнеться з шийкою матки. Мірена зараз повинна перебувати у фундаментальному становищі (рис. 8).
Рисунок 8. Фундальне становище Мірени.
15. Звільнити систему повністю з трубки: для цього, утримуючи провідник нерухомо, потягнути бігунок на себе до упору. Нитки повинні звільнитися автоматично (рис. 9). Перед тим, як витягти трубку-провідник, необхідно переконатися, що нитки звільнилися.
Малюнок 9. Вивільнення ниток.
16. Витягти провідник з матки. Обрізати нитки так, щоб їхня довжина становила 2 см від зовнішнього зіва матки (рис. 10).
Малюнок 10. Вилучення провідника з матки.
Якщо є сумніви, що система встановлена правильно, слід перевірити положення Мірени за допомогою УЗД або, якщо це необхідно, видалити систему та ввести нову, стерильну. Якщо система не повністю знаходиться в порожнині матки, слід видалити її. Дистанційна система не повинна використовуватися повторно.
Вилучення Мірени. Мірену видаляють обережним витягуванням за нитки, захоплені щипцями.
Спеціальні вказівки
У разі необхідності подальшої контрацепції, у жінок дітородного віку систему слід видаляти протягом менструації за умови наявності щомісячного менструального циклу. В іншому випадку принаймні протягом 7 днів до видалення. слід користуватися іншими методами контрацепції (наприклад, презервативом).
Якщо у жінки аменорея, вона має почати використовувати бар'єрну контрацепцію за 7 днів до видалення системи та продовжувати її доти, доки менструації не відновляться.
Нову Мірену можна також вводити негайно після видалення старої, у цьому випадку немає потреби у додаткових засобах контрацепції.
Після видалення Мірени слід перевірити систему щодо цілісності. При труднощі з видаленням ВМС відзначалися поодинокі випадки зісковзування гормонально-еластомерної серцевини на горизонтальні плечі Т-подібного корпусу, внаслідок чого вони ховалися всередині серцевини. Як тільки цілісність ВМС підтверджено, додаткового втручання ця ситуація не вимагає. Обмежувачі на горизонтальних плечах зазвичай попереджають повне відокремлення серцевини від Т-подібного корпусу.
особливі вказівки
Результати деяких досліджень останнього часу показують, що у жінок, які приймають контрацептиви, що містять лише гестаген, можливе невелике підвищення венозного тромбозу; проте ці результати є статистично значущими. Тим не менш, при появі симптомів тромбозу вен слід негайно вжити відповідних діагностичних та лікувальних заходів.
До цього часу не встановлено, чи є зв'язок між варикозним розширенням вен або поверхневим тромбофлебітом із явищем венозної тромбоемболії. Мірену слід з обережністю використовувати у жінок із вродженими або набутими клапанними вадами серця, маючи на увазі ризик септичного ендокардиту. При встановленні чи видаленні ВМС цим хворим слід призначати антибіотики з метою профілактики.
Левоноргестрел у низьких дозах може впливати на толерантність до глюкози, у зв'язку з чим її вміст у крові слід регулярно перевіряти у жінок, хворих на цукровий діабет та використовують Мірену. Однак, як правило, немає потреби у зміні терапевтичних призначень у жінок з цукровим діабетом, які застосовують Мірену. Деякі прояви поліпозу чи раку ендометрію можуть маскуватися нерегулярними кровотечами. У таких випадках потрібне додаткове обстеження для уточнення діагнозу.
Мірена не відноситься до методів першого вибору ні для молодих жінок, які ніколи не були вагітними, ні для жінок у постменопаузний період із вираженою атрофією матки.
При монотерапії естрогеном частота розвитку гіперплазії ендометрію може досягати 20%. У клінічному дослідженні застосування Мірени (201 жінка у перименопаузі та 259 жінок у постменопаузі) під час 5-річного періоду спостереження у групі жінок, які перебували у постменопаузі, випадків розвитку гіперплазії ендометрію не спостерігалось.
Оліго-і аменорея. Оліго- та аменорея у жінок дітородного віку розвивається поступово, приблизно в 20% випадків застосування Мірени. Якщо менструації відсутні протягом 6 тижнів від початку останньої менструації, слід виключити вагітність. Повторні тести на вагітність при аменореї не обов'язкові, якщо відсутні інші ознаки вагітності.
Коли Мірену застосовують у комбінації з постійною замісною естрогенною терапією, у більшості жінок поступово розвивається аменорея протягом першого року.
Інфекції органів малого тазу. Трубка-провідник допомагає захистити Мірену від забруднень мікроорганізмами під час встановлення, а пристрій для введення Мірени спеціально сконструйовано так, щоб мінімізувати ризик інфекції. При застосуванні ВМС, що містять мідь, максимальний ризик інфекції органів малого тазу припадає на перший місяць після установки системи; надалі ризик знижується. У ряді досліджень було показано, що частота інфекцій органів малого тазу у жінок при застосуванні Мірени нижче, ніж при застосуванні ВМС, що містять мідь. Встановлено, що безліч статевих партнерів є чинником ризику інфекцій органів малого таза. Інфекції органів малого тазу можуть мати серйозні наслідки: вони здатні порушувати дітородну функцію та підвищувати ризик ектопічної вагітності.
При рецидивному ендометриті або інфекції органів малого тазу, а також при тяжких або гострих інфекціях, резистентних до лікування протягом декількох днів, Мірену слід видалити.
Навіть у випадках, коли лише окремі симптоми вказують на можливість інфекції, показано бактеріологічне дослідження та моніторинг.
Експульсія. Можливі ознаки часткової або повної експульсії будь-якої ВМС – кровотеча та біль. Однак система може бути вигнана із порожнини матки непомітно для жінки, що призводить до припинення контрацептивної дії.
Часткова експульсія може зменшити ефективність Мірени. Оскільки Мірена зменшує менструальну крововтрату, її збільшення може вказувати на експульсію ВМС.
При неправильному положенні Мірену слід видалити. У цей час може бути встановлена нова система.
Потрібно пояснити жінці, як перевіряти нитки Мірени.
Перфорація та пенетрація. Перфорація або пенетрація тіла або шийки матки внутрішньоматковим контрацептивом виникає рідко, переважно під час установки і може знизити ефективність Мірени. У таких випадках систему слід видалити. Можливе підвищення ризику перфорації при встановленні ВМС після пологів, у період лактації та у жінок з фіксованим загином матки.
Ектопічна вагітність. Жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі, які перенесли операції на маткових трубах або інфекцію органів малого тазу, схильні до більш високого ризику ектопічної вагітності. Можливість ектопічної вагітності слід враховувати у разі болю внизу живота, особливо якщо вони поєднуються із припиненням менструацій або у жінки з аменореєю починається кровотеча. Частота ектопічної вагітності при застосуванні Мірени становить приблизно 0,1% на рік. Абсолютний ризик ектопічної вагітності у жінок, які використовують Мірену, низький. Однак якщо у жінки із встановленою Міреною настає вагітність, відносна ймовірність ектопічної вагітності вища.
Втрата ниток. Якщо при гінекологічному дослідженні нитки для видалення ВМС не вдається виявити в ділянці шийки матки, необхідно виключити вагітність. Нитки можуть бути втягнуті в порожнину матки або канал шийки матки і знову видно після чергової менструації. Якщо вагітність виключена, розташування ниток зазвичай вдається визначити за допомогою обережного зондування відповідним інструментом. Якщо виявити нитки не вдається, можливо відбулася експульсія ВМС із порожнини матки. Для визначення правильності розташування системи можна використовувати УЗД. У разі його недоступності чи безуспішності визначення локалізації Мірени використовують рентгенологічне дослідження.
Відстрочена атрезія фолікулів. Оскільки контрацептивний ефект Мірени обумовлений головним чином місцевою дією, у жінок дітородного віку зазвичай спостерігаються овуляторні цикли з розривом фолікулів. Іноді атрезія фолікулів затримується і їх розвиток може тривати. Такі збільшені фолікули клінічно неможливо відрізнити від кіст яєчника. Збільшені фолікули було виявлено у 12% жінок, які використовували Мірену. У більшості випадків ці фолікули не викликають жодних симптомів, хоча іноді вони супроводжуються болем унизу живота або при статевих стосунках. Найчастіше збільшені фолікули зникають самостійно протягом двох-трьох місяців спостереження. Якщо цього не сталося, рекомендується продовжувати спостереження за допомогою УЗД та проведення лікувальних та діагностичних заходів. У поодиноких випадках доводиться вдаватися до хірургічного втручання.
Вплив на здатність до водіння автомобіля та роботи з механізмами. Чи не спостерігалося.
Умови відпустки з аптек
За рецептом.
Умови зберігання
Список Б.: У сухому, захищеному від прямого сонячного проміння місці, при температурі 15-30 °C.ВНУТРІШНІХ ЗАСОБІ мед.
Переваги
Висока ефективність - частота наступу вагітності при використанні внутрішньоматкових засобів (ВМС) становить 2-3 випадки на 100 жінок на рік
Відсутність супутньої системної дії на обмін речовин
Для тривалого застосування достатньо одноразової процедури (запровадження ВМС)
Відсутність тератогенної дії
Оборотність контрацептивного впливу
Усунення психологічного дискомфорту, пов'язаного з необхідністю піклуватися про запобігання небажаній вагітності перед кожним статевим зносинами. Недоліки
Велика кількість протипоказань
Високий ризик розвитку запальних процесів матки та її придатків
Збільшення крововтрати при менструаціях
Високий ризик перфорації матки. Механізм дії
Інертні (немедикаментозні) ВМС – дія пов'язана з місцевою асептичною запальною реакцією, спричиненою присутністю в матці стороннього тіла.
Скорочення міометрію, посилення перистальтики маткових труб - запліднена яйцеклітина швидше проходить по
фалопієвих труб і потрапляє в порожнину матки раніше, ніж виникають умови для її імплантації.
Запалення ендометрію (не завжди), що також перешкоджає імплантації. Додавання міді посилює запальну реакцію.
Після видалення як покритих, так і не покритих міддю ВМС запальна реакція швидко зникає, після чого відновлюється здатність до запліднення.
Сперматотоксична та овотоксична дія іонів міді.
Медикаментозні ВМС з прогестероном виявляють свою контрацептивну дію локально в ендометрії та шийці матки – ендометрій не зазнає змін, необхідних для імплантації, зміни шийного слизу ускладнюють проникнення сперми.
Типи
Мідь-засоби, що містять, слід замінювати кожні 6 років внаслідок поступового розчинення міді.
ТСі-380А: термін застосування – 5 років
TCu-220, TCu-220B - 3 роки
TCu-200Ag - 3 роки
TCu-380Ag - 4 роки
Multiload Сі 375 - 5 років
Гестагеновмісні ВМС Т-подібної форми слід замінювати щороку; запас прогестерону виснажується через 12 місяців (Progestasert-T, Levonorgestrel-20). Методика запровадження ВМС
Можливо будь-якого дня менструального циклу
Перед введенням необхідно ретельно зібрати анамнез, провести піхвове дослідження, оцінити ступінь чистоти піхви, що відділяється, каналу шийки матки і уретри.
При введенні ВМС неприпустимий надмірний тиск із застосуванням сили
Введення ВМС має здійснювати лише фахівець за наявності відповідного обладнання.
Техніка вилучення ВМС. Шийку матки та піхву обробляють розчином антисептика, нитки ВМС захоплюють корнцангом або пінцетом. Обережно та повільно витягають. У разі опору необхідно провести зондування порожнини матки, розширення цервікального каналу, після чого слід знову потягнути за нитки ВМС. При неефективності вищезазначених заходів необхідне видалення ВМС за допомогою діагностичного вишкрібання порожнини матки в стаціонарних умовах.
Показання. ВМС вважають оптимальним методом контрацепції для жінок, які народжували, мають одного статевого партнера. Протипоказання
Абсолютні
Вагітність
Гострі та підгострі запальні процеси зовнішніх та внутрішніх статевих органів
Відсутність в анамнезі пологів
Підлітковий вік
Відносні: аномалії розвитку статевої системи, інфантильна матка (довжина порожнини матки менше 6 см), деформація шийки матки, ерозія шийки матки, підозра на гіперпластичний процес ендометрію, порушення менструального циклу, рецидивні запальні процеси матки та її придатків, захворювання крові (в т.ч. ч. анемія), екстрагенітальні захворювання (підгострий ендокардит, цукровий діабет, хронічні запальні екстрагенітальні захворювання з частими загостреннями), алергія на мідь, позаматкова вагітність в анамнезі, наявність більше одного статевого партнера, часті статеві контакти (більше 5 р/тиж) каналу шийки матки
Рекомендації пацієнткам
Статеве життя слід відновлювати лише після першого огляду, який проводиться через 3-5 днів після введення ВМС
Подальші огляди необхідно проводити кожні 3-6 місяців
Після закінчення менструації слід перевіряти положення ниток ВМС (процедуру
проводить жінка)
Ситуації, які вимагають звернення до лікаря:
Відсутність ниток ВМС під час перевірки після закінчення менструації
Підвищення температури тіла, поява болів у низу живота, патологічних виділень із статевих шляхів, зміна характеру чи затримка менструації. Ускладнення
Порушення менструального циклу – основна причина видалення ВМС
Гіперполіменорея (3,7-9,6%) – для корекції рекомендують прийом інгібіторів синтезу простагландинів протягом перших 3 менструацій
Ациклічні маткові кровотечі (5-15%) - при виключенні інших патологічних процесів призначають кровоспинні засоби або комбіновані пероральні контрацептивні засоби протягом 1-3 циклів
Якщо кровотеча продовжується, ВМС необхідно видалити.
Перфорація дна матки
Первинне прорив при введенні виникає приблизно в 1 випадку на 1000 введень
Проведення дна матки необхідно виключити, якщо при огляді лікар не виявляє контрольних ниток у шийці матки, а жінка не помітила випадання ВМС
Може статися обертання ВМС та втягування нитки в порожнину матки.
Якщо ВМС виявляють поза маткою, його необхідно видалити, щоб уникнути можливих ускладнень (наприклад, спайок та непрохідності кишечника).
Інфікування.
Частота інфікування органів тазу найвища протягом перших 2 тижнів. Чинники, що підвищують ризик інфікування:
Запальні захворювання органів тазу в анамнезі
Відсутність в акушерському анамнезі пологів
Вік менше 25 років
Велика кількість статевих партнерів.
Частота сальпінгіту у тих, хто користується ВМС, в 3 рази вище порівняно з тими, хто застосовує діафрагми або пероральні контрацептиви. Особливо високий ризик у жінок, що не народжували, молодше 25 років.
Лікування
Видалення ВМСАнтибіотикотерапія Односторонній тубооваріальний абсцес, який іноді виникає у жінок з ВМС, можна видалити без загальної санації органів малого тазу. Такий абсцес розвивається лише після застосування ВМС.
Експульсія (мимовільне випадання ВМС з порожнини матки) – 2-16%. При повторній експульсії ВМС слід вдатися до іншого методу контрацепції.
Вагітність (1-1,8%).
Болі (3,6%) – причинами можуть бути експульсія ВМС, запальні процеси, мимовільний аборт, підвищена секреція простагландинів, ектопічна вагітність. Ускладнення, що виникають під час розвитку вагітності
Мимовільний аборт - близько 50% випадків за наявності ВМС. При вагітності рекомендують видалення ВМС щоб уникнути інфікування. При видаленні ВМС на ранньому терміні вагітності частота мимовільних абортів становить приблизно 20-30%.
Позаматкова вагітність – ймовірність становить від 3 до 7% порівняно з 1-2% у жінок без ВМС
Недоношеність - передчасні пологи у 12-15% всіх вагітностей, які закінчилися народженням живої дитини. Передчасність пологів, можливо, пов'язана з ВМС, викликаним подразненням міометрія в III триместрі вагітності.
ГОРМОНАЛЬНА КОНТРАЦЕПЦІЯ Гормони з метою контрацепції почали застосовувати з кінця 50-х років. В даний час гормональним методом контрацепції користуються понад 120 млн. жінок.
Гормональна контрацепція та новоутворення. Немає статистично достовірних даних про зв'язок між застосуванням пероральних контрацептивів та розвитком новоутворень молочної залози, шийки матки, ендометрію чи яєчників.
Молочна залоза
Прогестини протидіють стимулюючому впливу естрогенів на тканину молочної залози.
Доброякісні захворювання молочної залози рідше виникають у жінок, які застосовують пероральні контрацептиви.
Захворюваність на рак молочної залози не змінюється протягом останніх 15-20 років, незважаючи на широке використання пероральних контрацептивів.
Пероральні контрацептиви не впливають на частоту виникнення карциноми шийки матки, проте вони не перешкоджають проникненню потенційно канцерогенних факторів, наприклад вірусів папіломи людини та простого герпесу.
Ендометрій
Прогестини конкурують з естрогенами за місця зв'язування у клітинах ендометрію.
Прогестини зменшують стимулюючу дію естрогенів та перешкоджають переходу нормальної проліферації ендометрію до гіперплазії.
Переважна дія прогестинів на ендометрій зумовила їх застосування як терапевтичний засіб при лікуванні деяких випадків аденоматозної гіперплазії.
Яєчники
Функціональні кісти виникають рідше при прийомі пероральних контрацептивів
Зниження захворюваності на рак яєчників припускають, але не вважають доведеним.
Класифікація
Комбіновані естроген-гестагенні препарати (одно- та багатофазні)Міні-пили (прогестагени)
Ін'єкційні (пролонговані) гормональні контрацептиви
Підшкірні імплантати. Комбіновані естроген-протестагенні препарати
До складу входять естрогенний комполент (найчастіше етині-лестрадіол, рідше - местранол) та прогестагенний компонент. Препарати різних поколінь містять різні за хімічною структурою прогестагени (оптимальні препарати третього покоління). Найбільш оптимальним для контрацептивного ефекту вважають вміст естрогену 30-35 мкг, прогестагенового - 50-150 мкг. Препарати з більш високим вмістом слід застосовувати під час лікування різних гінекологічних захворювань.
Механізм контрацептивної дії
Пригнічення овуляції - естрогени та прогестагени пригнічують синтез гонадотропінів та запобігають овуляції.
Шийковий слиз стає густим і в'язким, що перешкоджає просуванню сперматозоїдів по шийному каналі.
Ендометрій під дією прогестагенів не зазнає змін, необхідних для імплантації заплідненої яйцеклітини.
Класифікація та режим прийому
Монофазні
Доза гормонів у кожній таблетці залежно від дня менструального циклу постійна. Кількість таблеток в упаковці – 21
Препарати: Демулен, Діане-35, Мінізістон, Рігевідон, Сілест, Фемоден, Марвелон
Режим прийому: приймати необхідно з першого дня менструального циклу (день початку менструації) протягом 21 дня, потім перерву на 7 днів.
Якщо прийом препарату починають із 5 дня циклу, то протягом 7 днів необхідно застосування додаткових методів контрацепції (наприклад, бар'єрних).
Багатофазні
Концентрація естрогену стала, а вміст прогестерону збільшується в 2 або в 3 рази (відповідно дво- та трифазні препарати)
Препарати: двофазний - Антеовін (приймають з 5 дня менструального циклу протягом 21 дня з 7-денним інтервалом), трифазні - Трирегол, Тризістон, Триквіларів, Триновум, Тринордіол 21, Синфазе - з 1 дня менструального циклу протягом 2 денним інтервалом (необхідно попередити пацієнтку, що перша менструація при прийомі препарату настане на 23-24 день)
Деякі фірми випускають упаковки з 28 таблеток - 21 таблетка містять гормональні речовини, 7 - плацебо (іноді містять препарати заліза).
Примітка
Найбільш оптимальні для контрацепції трифазні препарати та монофазні, що містять прогестагени третього покоління (Марвелон, Мерсилон, Сілест).Контрацептивна ефективність – 0-1 вагітність на 100 жінок на рік.
Показання
Необхідність надійної контрацепції
Необхідність контрацепції молодим жінкам, що не народжували (підліткам не рекомендують багатофазні препарати, оптимальними для цієї вікової групи вважають монофазні препарати, що містять прогестагени третього покоління)
Забезпечення відповідного інтервалу між пологами
Контрацепція за наявності у сімейному анамнезі раку яєчників
Терапевтичні показання (порушення менструальної функції, альгоменорея, передменструальний синдром, функціональні кісти яєчників, клімактеричний синдром, постгеморагічна анемія, дозвіл запальних процесів матки та її придатків, реабілітація після ектопічної вагітності, рожеві вугри, жирна себорея).
Примітка
При використанні гормональних контрацептивів необхідно виключити активне куріння (понад 10-12 цигарок на добу).
Протипоказання
Абсолютні: вагітність, тромбоемболічні захворювання, ураження судин головного мозку, злоякісні пухлини статевих органів чи молочних залоз, тяжкі порушення функцій печінки, цироз. Перелічену соматическую патологію вважають абсолютним протипоказанням навіть за наявності їх у анамнезі.
Відносні: важкий токсикоз другої половини вагітності, ідіопатична жовтяниця в анамнезі, герпес вагітних, важка депресія, психози, бронхіальна астма, артеріальна гіпертензія важкого ступеня (вище 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клі ревматична хвороба серця, тяжкі захворювання нирок, варикозне розширення вен і тромбофлебіт, калькулозний холецистит, міхуровий занос (до зникнення хоріонічного гонадотропіну в крові), кровотечі зі статевих шляхів неясної етіології, ожиріння III-IV
ступенів, активне куріння (понад 10-12 цигарок на добу), особливо у віці старше 35 років.
Побічні ефекти
Етроген-і гестагензалежні. Вид побічних ефектів залежить від вмісту в конкретному препараті естрогенів та гестагенів, а також від індивідуальної чутливості до них
Естрогензалежні: нудота, збільшення чутливості шкіри молочних залоз та/або їх збільшення; затримка рідини, що обумовлює циклічне збільшення маси тіла; посилення вагінальної секреції; ектопія циліндричного епітелію шийки матки; головні болі; запаморочення; дратівливість; судоми в литкових м'язах; хлоазму; артеріальна гіпертензія; тромбофлебіт
Гестагензалежні (андрогензалежні): підвищення апетиту та збільшення маси тіла, депресія, підвищена стомлюваність, зниження статевого потягу, рожеві вугри, підвищення активності сальних залоз шкіри, нейродерміт, свербіж, висипання, головний біль, зменшення тривалості менструацій та зниження кількості крові, що виділяється, припливи, сухість у піхву, кандидозний кольпіт, холестатична жовтяниця.
Ранні та пізні
Ранні: нудота, запаморочення, збільшення та болючість молочних залоз, міжменструальні кров'янисті виділення, біль у животі. Виникають, як правило, у перші 3 місяці застосування препаратів і проходять без лікування
Пізні: стомлюваність, дратівливість, депресія, збільшення маси тіла, зниження статевого потягу, порушення зору, затримка менструально-подібної реакції. Виникають через 3-6 місяців від початку прийому препарату.
Ускладнення
Тромбоемболія. Естрогени викликають збільшення концентрації ряду факторів згортання плазми крові, особливо фактора VII, імовірно, за рахунок дії на печінку. Вміст антитромбіну III знижується протягом перших 10 днів після початку застосування пероральних контрацептивів. Імовірність тромбозу як поверхневих, так і глибоких вен при вживанні пероральних контрацептивів підвищена.
Захворювання ССС. У жінок, які приймають пероральні контрацептиви, відзначають вищі показники смертності від серцево-судинних або цереброваскулярних захворювань (4 р). Найчастіша причина – ІМ. Частота розвитку залежить від тривалості використання пероральних контрацептивів.
Захворюваність та смертність від серцево-судинних захворювань, обумовлені прийомом пероральних контрацептивів, значно нижчі при використанні препаратів, що містять менше 50 мкг естрогенів.
Жінки, що палять старше 35 років, схильні до найбільшого ризику.
Артеріальна гіпертензія - необхідний періодичний вимір АТ, особливо при зміні препарату або в тих випадках, коли жінка вперше почала застосовувати пероральні контрацептиви.
При використанні пероральних контрацептивів спостерігається підвищення вмісту ангіотензиногену, активності реніну плазми та рівня ангіотензину. Спостерігають збільшення секреції альдостерону та затримку натрію нирками.
Розвиток артеріальної гіпертензії, мабуть, пов'язаний із тривалістю застосування пероральних контрацептивів; її реєструють приблизно у 5% жінок через 5 років після початку застосування пероральних протизаплідних засобів -с- Майже у всіх жінок з артеріальною гіпертензією, обумовленою застосуванням пероральних контрацептивів, АТ повертається до норми після припинення їх прийому.
Аменорея, обумовлена припиненням прийому таблеток, виникає в 0,2-3,1% випадків і не залежить від тривалості застосування пероральних контрацептивів.
У 35-56% жінок з аменореєю, що виникла після припинення пероральних контрацептивів, і раніше були порушення менструального циклу
При аменореї у разі необхідно виключити аденому гіпофіза. При аменореї, пов'язаній з припинення прийому контрацептивів, необхідно перевірити вміст пролактину в сироватці крові.
Пухлини печінки – гепатоцелюлярна аденома. Ризик появи збільшується при пероральних контрацептивів протягом 5 років і більше. Пухлина виникає із частотою 3 випадки на 100 000 жінок на рік.
Недоліки
Необхідність щоденного прийому препарату
Високий ризик зараження захворюваннями, що передаються статевим шляхом
Можливість розвитку побічних ефектів та ускладнень. При вмісті естрогенів менше 30 мкг та використанні прогестагенів третього покоління ризик побічних ефектів та ускладнень мінімальний.
Ведення пацієнток
Суворий контроль за наявністю протипоказань.
Гінекологічне обстеження 1 р/рік (кольпоскопія, цитологічне дослідження).
Трансвагінальне УЗД або 1 р/год, або при порушеннях менструальної функції (міжменструальні кровотечі через 3 місяці після початку прийому препарату, помилкова аменорея).
Огляд молочних залоз 1-2 р/рік.
Вимірювання АТ. При підвищенні діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. та вище показано припинення прийому пероральних контрацептивів.
Регулярне клініко-лабораторне обстеження пацієнток з обтяженою спадковістю, невиразними порушеннями функцій печінки та нирок.
Ведення пацієнток з побічними ефектами.
Збільшення маси тіла – препарати з низькою андрогенною активністю, дієта, фізичні вправи; циклічне збільшення тіла - препарати з низьким вмістом гормонів або їх скасування.
Порушення зору (частіше виникають при носінні контактних лінз) - скасування пероральних контрацептивів, тимчасова відмова від використання контактних лінз, консультації офтальмолога та невропатолога.
Депресія – відміна пероральних контрацептивів, призначення вітаміну В6 (20 мг на добу), антидепресантів (за потреби), консультація психіатра.
Убогі кров'янисті виділення зі статевих шляхів. - При появі у перші 3 цикли від початку прийому препаратів необхідності в лікуванні немає.
- Після 3 перших циклів: якщо виділення з'являються в першій фазі або в середині циклу, необхідно підібрати препарат, що містить велику дозу естрогенів; якщо виділення з'являються у другій фазі, то, крім препарату, що містить велику дозу естрогенів, у наступному циклі необхідний прийом препарату, що містить велику дозу гестагенів.
- Неефективність зазначених заходів може бути обумовлена помилками у прийомі препаратів або якоюсь органічною патологією.
Затримка менструальноподібної реакції (необхідно насамперед припускати наявність вагітності, особливо при недотриманні правил прийому препарату).
Оптимальна тривалість гормональної контрацепції становить від 12 місяців до кількох років за даними різних авторів.
Рекомендації пацієнткам
Строго дотримуватись режиму прийому препарату та 7-денний інтервал. Препарат необхідно приймати в той самий час дня (вранці або ввечері), запиваючи молоком для попередження нудоти або водою.
Якщо таблетка була прийнята вчасно, необхідно прийняти її якнайшвидше (протягом 12 год). Протягом 14 днів після пропуску прийому контрацепцію вважають ненадійною, що потребує застосування додаткових методів контрацепції.
Якщо менструальноподібна реакція не настала вчасно, слід продовжити прийом препарату та звернутися до лікаря.
Поєднання пероральних контрацептивів та антибіотиків широкого спектру дії, антигістамінних препаратів, протисудомних, аналгезирующих засобів, нітрофуранів, барбітуратів призводить до зниження контрацептивного ефекту. Рекомендують застосовувати інші методи контрацепції до чергової менструальноподібної реакції.
Після припинення прийому препарату вагітність може розвинутись вже в першому циклі (rebound-ефект).
Необхідно припинити прийом пероральних контрацептивів за 6 тижнів до планового хірургічного втручання.
4 За бажання мати дитину слід припинити прийом пероральних протизаплідних засобів і протягом 3 місяців застосовувати інший метод контрацепції (найкраще бар'єрний).
Заміну одного перорального контрацептиву іншою, з меншим вмістом гормонів, здійснюють прийомом нового препарату наступного дня після прийому останньої таблетки попереднього; при заміні монофазного препарату на багатофазний можливе виникнення більш рясної та болючої менструації.
Якщо після прийому чергової таблетки препарату з будь-яких причин виникло блювання протягом 3 годин, то необхідний прийом ще однієї таблетки; при діареї протягом кількох днів рекомендовано застосування додаткових методів контрацепції до чергової менструальноподібної реакції.
Прийом препарату слід припинити при:
раптовому нападі сильного головного болю
нападі мігрені
болях за грудиною
порушення зору
утрудненні дихання
жовтяниці
підвищенні АТ понад 160/100 мм рт.ст.
Убогі міжменструальні виділення в перші місяці прийому препарату - необхідно прийняти додаткову
таблетку із запасної упаковки (при багатофазних препаратах необхідно прийняти таблетку, призначену для того ж дня), потім звичайний режим прийому препарату. Посткоїтальна контрацепція
Посткоїтальні препарати (наприклад, Постинор) ВООЗ до вживання не рекомендує, оскільки при великій частоті побічних ефектів (у 40% випадків виникають порушення менструального циклу) вони не мають високого контрацептивного ефекту.
Для контрацепції у разі неприкритого статевого акту (згвалтування, розрив презервативу) застосовують т.зв. аварійну контрацепцію (висока контрацептивна ефективність) У перші 72 години після неприкритого статевого акту приймають 2-3 таблетки монофазного перорального контрацептиву (сумарна доза естрогенів - не менше 100 мкг), через 12 годин прийом повторюють у такій же дозі. Зазвичай через 2 доби з'являються кров'янисті виділення. Методику аварійної контрацепції не рекомендують застосовувати понад 1 р/рік. Як альтернативний варіант можливий прийом етинілестрадіолу по 5 мг протягом 5 днів.
Даназол у таблетках по 400 мг 3 рази з інтервалом 12 год.
Введення ВМС протягом п'яти днів після статевого акту.
Після статевого акту, близького до овуляції, можливий прийом ранкової посткоиталъной таблетки (якщо не застосовували інші методи контрацепції)
Препарат необхідно прийняти пізніше 72 год після статевого акта; переважно протягом 24 год
Глюкокортикоїди, прийняті у великій дозі відразу після овуляції, змінюють стан ендометрію, запобігаючи імплантації яйцеклітини.
Через можливу тератогенну дію гормонів у разі невдалої посткоїтальної контрацепції та виникнення вагітності рекомендовано медичний аборт.
Міні-пили містять мікродози прогестагенів.
Препарати: Континуїн, Мікронор, Оврет, Екслютон, Фемулен.
Препарат застосовують у безперервному режимі, починаючи з 1 дня менструального циклу.
Контрацептивна ефективність – 0,3-9,6 вагітностей на 100 жінок на рік.
Поради пацієнткам.
Протягом перших 7 днів потрібне застосування додаткових методів контрацепції.
При затримці прийому препарату на 3 години необхідно застосування додаткових методів контрацепції протягом 7 днів.
При перепустці 1 таблетки її необхідно прийняти в найкоротші терміни, при перепустці 2 таблеток показаний метод аварійної контрацепції.
Міжменструальні кровотечі в перші місяці - слід продовжити прийом препарату, при міжменструальних кровотечах, що продовжуються, необхідно звернутися до лікаря.
При тривалій діареї слід вдатися до додаткових методів контрацепції.
За бажання мати дитину допустимо припинити прийом препарату безпосередньо перед зачаттям.
Показання
Період лактації (не впливають на лактаційну функцію)
Старший репродуктивний вік
Наявність протипоказань до застосування естрогенів
Ожиріння.
Обмеження методу
Відносно невисока ефективність порівняно з комбінованими пероральними контрацептивами
Збільшення ризику розвитку кіст яєчника
Збільшення ризику позаматкової вагітності
Порушення менструального циклу.
Ін'єкційні (пролонговані) препарати. Прогестагени пролонгованої дії без естрогенної та андрогенної активності. Контрацептивний ефект – 0,5-1,5 вагітностей на 100 жінок на рік.
Найчастіше застосовуваний препарат - медроксипрогестерон (Депо-перевірка-150): прогестин, який пригнічує овуляцію за рахунок дії на систему гіпоталамус-гіпофіз. Препарат також діє на стан ендометрію та секрецію шийного слизу (підвищення в'язкості та волокнистості).
Звичайна доза - 150 мг/м кожні 3 міс на 5 день менструального циклу (ефективність досягає 100%). Відновлення фертильності відбувається через 4-24 місяці (частіше через 9 місяців).
Показання: неможливість щоденного прийому пероральних контрацептивів, пізній репродуктивний вік, період лактації, протипоказання до призначення естрогенів, контрацепції в ранній період після аборту.
Рекомендації пацієнткам
Протягом 2 тижнів після першої ін'єкції слід застосовувати додаткові методи контрацепції.
Ін'єкції необхідно проводити кожні 3 місяці в лікувальному закладі, місце ін'єкції не можна масажувати
За бажання мати дитину слід припинити ін'єкції за кілька місяців до запланованої вагітності
Звернутися до лікаря необхідно з появою скарг на головний біль, депресію, збільшення маси тіла, прискорене сечовипускання, рясні маткові кровотечі.
Переваги: простота застосування, високий контрацептивний ефект, відсутність виражених змін обміну речовин (відсутні естрогени), надання терапевтичного ефекту при альгоменореї, передменструальному та клімактеричному синдромах, порушення менструації тощо.
Ускладнення: різні порушення менструального циклу ( , ). За її розвитку необхідно припинення прийому препарату.
Аналоги гонадоліберину
Суперагоніст бусерелін-аналог гонадоліберину; застосовують інтраназально, викликає пригнічення овуляції внаслідок зменшеної секреції го-надотропних гормонів, обумовленої гіпочутливістю рецепторів ліберину після тривалої їх стимуляції
Щодня від 400 до 600 мкг бусереліну інтраназально протягом 3-6 місяців
Кровотечі при тривалому застосуванні су-перегоніста - досить регулярні менструальноподібні, можливі олігоменорея та аменорея; проте дисфункціональні маткові кровотечі не виникають
Побічні ефекти не з'являються, крім порушення характеру кровотеч, зумовленого ановуляцією. Підшкірні імплантати. Левоноргестрел (норплант, нор-плант-2) - тривалий, оборотний і ефективний контрацептивний засіб.
Механізм контрацептивної дії: поступове виділення левоноргестрела, що обумовлює придушення овуляції (не у всіх зміна характеру слизу шийки (стає більш в'язкою), придушення проліферативних змін ендометрію.
Контрацептивна ефективність – 0,5-1,5 вагітності на 100 жінок на рік.
Спосіб застосування
Шість гнучких імплантатів із силіконової гуми, що містять левоноргестрел, імплантують під шкіру плеча жінки.
Невелика кількість левоноргестрелу вивільняється з відносно постійною швидкістю протягом 5 років при застосуванні норплати та 3 років -норпланта-2
Час введення
У перші 7 днів менструального циклу
Після медичного аборту
Через 6-8 тижнів після пологів
Видалення імплантату проводять під місцевою анестезією після закінчення терміну його дії, у разі розвитку стійких побічних реакцій або у будь-який час за бажанням жінки.
Рекомендації пацієнткам
Достатній контрацептивний ефект розвивається через 24 години після введення препарату.
Рану шкіри після імплантації не слід мочити до її загоєння.
Препарат необхідно своєчасно видалити (через 3 або через 5 років).
Ситуації, які диктують необхідність звернення до лікаря:
виникнення запальної реакції у місці введення імплантату
відсутність менструації або рясна маткова кровотеча
болі в низу живота
експульсія капсул
головний біль, що нагадує мігрень
порушення зору.
Показання: пізній репродуктивний вік, наявність протипоказань до застосування препаратів, що містять естроген, міома матки розмірами до 8 тижнів вагітності, необхідність призначення прогестагенів з лікувальною метою (фіброзно-кістозна мастопатія, гіперполіменорея, альгоменорея, овуляторні болі).
Побічна дія – поява частих та нерегулярних кровотеч, міжменструальних мажучих виділень або аменореї. Якщо побічні ефекти не зникають за кілька місяців, імплантати необхідно видалити.
Добровільна хірургічна стерилізація - найбільш поширений метод планування сім'ї. У 1990 році хірургічну стерилізацію перенесли 145 млн жінок та 45 млн чоловіків. Метод найбільш ефективний та економічний, але забезпечує незворотну контрацепцію. Відновлення фертильності можливе, проте найчастіше важко.
Жіноча стерилізація – створення механічної перерви маткових труб. Найбільш оптимальним є лапароскопічний доступ.
Методи
Методи перев'язування та поділу - лігування маткових труб з наступним перетином
Механічний метод – накладення на маткову трубу силіконових кілець або затискачів. Перевага: реконструктивні операції з метою відновлення фертильності технічно простіші
Коагуляційний метод
Інші методи – введення в маткові труби спеціальних пробок, хімічних речовин, що викликають утворення стриктур.
Контрацептивна ефективність – 0,05-0,4 вагітностей на 100 жінок на рік.
Показання
Наявність медичних протипоказань до вагітності
Бажання жінки за наявності наступних умов (за законами Російської Федерації)
Вік старше 32 років за наявності однієї дитини в сім'ї
Наявність 2 та більше дітей у сім'ї.
Протипоказання
Абсолютні - гострі запальні захворювання органів малого тазу
Відносні: захворювання ССС (в т.ч. і наявність аритмій, артеріальної гіпертензії), захворювання дихальної системи, цукровий діабет, пухлини органів малого тазу, виражена кахексія, спайкова хвороба, пупкова грижа. Чоловіча стерилізація (вазектомія) - перетин сім'явивідних проток. Операція порівняно з жіночою стерилізацією відносно проста та недорога
Ускладнення: гематома, розвиток запальних процесів (найчастіше – застійного епідидиміту), гранульома
Контрацептивний ефект – 0,1-0,5 вагітностей на 100 жінок на рік.
Скорочення. ВМС – внутрішньоматковий засіб
МКЛ
Z30 Спостереження за застосуванням протизаплідних засобівZ30.0 Загальні поради та консультації з контрацепції
Z30.1 Введення (внутрішньоматкового) протизаплідного засобу
Z30.2 Стерилізація
Z30.3 Викликання менструацій
Z30.4 Спостереження за застосуванням протизаплідних лікарських засобів
Z30.5 Спостереження за застосуванням (внутрішньоматкового) протизаплідного засобу
Z30.8 Інший вид спостереження за застосуванням контрацепції
Z30.9 Спостереження за застосуванням контрацепції неуточнене
Внутрішньоматкові засоби- (ВМС), протизаплідні засоби, що вводяться в порожнину матки. Один з найбільш ефективних та прийнятних методів запобігання вагітності для жінок, які живуть регулярним статевим життям. Ще в давнину кочові племена. Сексологічна енциклопедія
Внутрішньоматкові протизаплідні засоби- див. Спіраль внутрішньоматкова … Енциклопедичний словник з психології та педагогіки
ПРОТИЗАПОЧАТКОВІ ЗАСОБИ- ПРОТИЗАПОЧАТКОВІ ЗАСОБИ, запобіжні засоби від вагітності (попереджувальні вагітність, зачаття contr acceptiva), були відомі ще в давні часи і в деяких народностей були досить поширені поряд з дітовбивством і ... Велика медична енциклопедія
Протизаплідні засоби- (Синонім контрацептиви), засоби та методи, що застосовуються з метою запобігання вагітності. Розрізняють механічні контрацептиви (чоловічий презерватив, ковпачки жіночі), хімічні контрацептиви (пасти, що вводяться в піхву, … Сексологічна енциклопедія
Протизаплідні засоби- різні механічні, біологічні, хімічні та хірургічні засоби та методи, що застосовуються для попередження вагітності (Див. Вагітність); один із найпоширеніших видів контрацепції (Див. Контрацепція). Механічні П.… … Велика Радянська Енциклопедія- це такий метод, коли контрацептивні заходи проводяться після незахищеного статевого акту. Це дозволяє запобігти вагітності. Завжди пам'ятайте, що цей метод не є цілком надійним. Невідкладну контрацепцію можна застосовувати і в ... Сексологічна енциклопедія
Внутрішньоматкова контрацепція- Внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) є одним із найбільш ефективних та прийнятних оборотних методів попередження небажаної вагітності. ВМК у вигляді спіралей різної форми набули широкого поширення наприкінці 50 х на початку 60… Вікіпедія
Метод Юзпе- екстрена (пісткоітальна, невідкладна, пожежна) контрацепція метод запобігання небажаній вагітності, при якому контрацептивні заходи проводяться після незахищеного статевого акту. Невідкладну контрацепцію можна застосовувати і в ... Вікіпедія