Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) незалежно від ступеня тяжкості є хронічним запальним процесом з ураженням переважно дистального відділу дихальних шляхів. Важлива роль у розвитку і подальшому прогресуванні запалення бронхів відводиться впливу тютюнового диму, поллютантов навколишнього середовища, інфекційних агентів. Одним з основних клінічних проявівзапалення слизової дихальних шляхів є кашель з відділенням мокротиння.

Процес утворення бронхіального секрету і його просування в проксимальному напрямку є однією із захисних функцій дихання. Шар бронхіальної слизу зволожує вдихаємо повітря, нормалізує його температуру, тримає в облозі і евакуює пил, фіксує мікроби і їх токсини. Бронхіальний секрет не тільки механічно захищає епітелій від мікроорганізмів, але і виявляє бактеріостатичну дію. Добовий обсяг бронхіального секрету в нормі становить від 10-15 до 100-150 мл, або в середньому 0,1-0,75 мл на 1 кг маси тіла. Здорова людина зазвичай не відчуває надлишку секрету, крім того, він не викликає кашльовий рефлекс, оскільки існує фізіологічний механізм виведення слизу з трахеобронхіального дерева - мукоциліарний кліренс (транспорт) (МЦК). Він забезпечується за рахунок скоординованої діяльності реснитчатих клітин, які знаходяться в структурі багаторядного призматичного миготливого епітелію. На їх вільної поверхні знаходиться близько 200 миготливий війок, які роблять 15-16 коливань в секунду і переміщують шар слизу зі швидкістю 4-10 мм в хвилину. Контакт слизу з поверхнею клітини не перевищує 0,1 с, що обмежує час контакту бактерій з клітинами слизової бронхів, можливість їх адгезії і внутрішньоклітинної інвазії. За допомогою МЦК бронхіальний секрет транспортується в глотку і потім проковтує. МЦК - найважливіший захисний механізм органів дихання, що забезпечує очищення легенів від різних інгаліруемих речовин, продуктів метаболізму та ін..

Бронхіальний секрет продукується кількома видами клітин. Келихоподібних клітини - одноклітинні залози мезокрінового типу - виділяють слизовий секрет. Максимальна їх кількість спостерігається в екстраторакальной частини трахеї, в міру зменшення діаметра бронхів їх кількість прогресивно скорочується, а в бронхіолах менше 1 мм вони відсутні зовсім. У здорової людиниспіввідношення реснитчатих і келихоподібних клітин становить 10: 1. Секреторні клітини Клара синтезують фосфоліпіди і бронхіальний сурфактант. Найбільш численні вони в дрібних бронхах і бронхіолах. Припускають, що саме вони перетворюються в келихоподібних клітини при розвитку запалення в трахеобронхиальном дереві. Альвеолярні пневмоцити II типу синтезують альвеолярний сурфактант, який, крім підтримки поверхневого натягу альвеол і поліпшення їх розтяжності, бере участь в транспорті сторонніх часток з альвеол до повітроносних шляхів, де, власне, і починається мукоциліарний транспорт. Підслизові бронхіальні залози, що відносяться до залоз трубчасто-ацинозного типу, виділяють слизово-серозний секрет. Плазматичні клітини, розташовані по всій поверхні слизової трахеобронхіального дерева, виробляють імуноглобуліни (в проксимальних відділах виробляються переважно IgA, а в дистальних - IgG). IgA запобігає фіксацію бактеріальних токсинів до слизової оболонки і проникнення їх в глибші шари бронхіальної стінки. У той же час бактерії агглютинируются і елімінуються з мокротою.

У нормі бронхіальна слиз складається на 89-95% з води, в якій знаходяться іони Na ​​+, Cl-, Ca + і ін. Ця рідка частина мокротиння необхідна для нормального мукоциліарного транспорту. Від вмісту води в гелі залежить консистенція мокротиння. «Щільна» частина секрету складається з нерозчинних макромолекулярних сполук: високо-і низькомолекулярних глікопротеїнів (муцинів) (2-3%), представлених двома підтипами: нейтральними (фукоміціни) і кислими (сіаломуцинів і сульфамуціни), співвідношення яких і обумовлює в'язкий характер секрету ; складних білків плазми - альбумінів, глобулінів, плазматичних глікопротеїнів (молекули яких пов'язані між собою дисульфідними і водневими зв'язками); імуноглобулінів класів А, G, Е (2-3%); антіпротеолітіческіх ферментів - (1-антіхімотріпсін, (1-антитрипсин (1-2%); ліпідів - переважно фосфоліпіди бронхіального і сурфактанту і невелика кількість гліцеридів, холестеролу і вільних жирних кислот (0,3-0,5%). Бронхіальний секрет характеризується певними фізико-хімічними властивостями, і в першу чергу такими реологическими характеристиками, як в'язкість і еластичність, від яких залежить його здатність до плинності.

За фізико-хімічною структурою бронхіальний секрет являє з себе багатокомпонентний колоїдний розчин, який складається з двох фаз: золь і гель. Золь - рідка, розчинна фаза, представляє собою глибокий шар товщиною 2-4 мкм, який прилягає безпосередньо до слизової оболонки, в ньому плавають і скорочуються вії, енергія яких передається на нього без затримки. До складу золю входять електроліти, сироваткові компоненти, местносекретіруемие білки, біологічно активні речовини, ферменти і їх інгібітори. Золь продукується в респіраторній зоні (альвеолах і дихальних бронхіолах), де він бере участь в очищенні повітря, так як має помірними адгезивними властивостями. У міру подальшого просування секрету до нього приєднується вміст келихоподібних клітин і серомукоідних залоз, які формують гель. Гель - нерозчинна, в'язкоеластичний фаза - являє собою верхній, зовнішній шар секрету товщиною 2 мкм, розташованого над віями. Гель складається з глікопротеїнів, які формують фибриллярную структуру, що представляє собою широку порожнисту мережу, елементи якої містять водневі зв'язку. Гель здатний переміщатися тільки після підвищення мінімальної напруги зсуву (границі текучості), тобто тоді, коли розриваються пов'язані між собою ригідні ланцюга. Співвідношення двох фаз гелю і золю визначається активністю серозних і слизових залоз. Переважна активність серозних підслизових залоз призводить до утворення великої кількості секрету з низьким вмістом глікопротеїнів - бронхорее. На противагу цьому гіперплазія слізеобразующіх клітин зі зростанням їхньої функціональної активності, що спостерігається при хронічному бронхіті, бронхіальній астмі і т. Д., Характеризується підвищенням вмісту глікопротеїнів, фракції гелю і, відповідно, збільшенням в'язкості бронхіального секрету.

Певне значення мають і адгезивні властивості секрету, обумовлені його зв'язком з щільною поверхнею бронхів. Адгезія відображає здатність до відриву частин бронхіального секрету повітряним потоком під час кашлю та залежить від стану поверхні слизової бронхів, їх здатності змочуватися слизом і характеристики самого секрету.

Таким чином, бронхіальний секрет являє собою складний комплекс, що складається з секрету бронхіальних залоз і келихоподібних клітин, поверхневого епітелію, продуктів метаболізму рухливих клітин, сурфактанту, тканинного транссудату. У чистому вигляді бронхіальний секрет може бути отриманий тільки при бронхоскопії. У клінічній практиці частіше користуються поняттям мокротиння; остання складається з секрету і слини (див.).

У відповідь на вплив, що ушкоджує інфекційного і неінфекційного агентів першою реакцією слизової трахеобронхіального дерева є розвиток запальної реакції з гіперсекрецією слизу і перебудовою слизової оболонки, особливо епітелію. До певного моменту гіперпродукція слизу носить захисний характер, але надалі змінюється не тільки кількість, але і якість бронхіального секрету, що порушує дренажну функцію бронхів і впливає на бронхіальну прохідність. Секретоутворючою елементи запаленої слизової починають продукувати в'язку слиз, так як її хімічний склад змінюється - збільшується вміст глікопротеїнів, відбувається зрушення в бік переважання нейтральних муцинів і зменшення кислих, що призводить до збільшення фракції гелю, його переважанню над золем і, відповідно, до підвищення вязкостно- еластичних властивостей бронхіального секрету. Цьому сприяє також значне збільшення кількості та площі поширення келихоподібних клітин аж до термінальних бронхіол. Істотно збільшується також адгезивность мокротиння, що відображає порушення цілісності слизової бронхів і фізико-хімічних властивостей мокротиння. Паралельно з підвищенням обсягу та в'язкості мокротиння спостерігається зниження її еластичності внаслідок підвищення активності протеолітичних ферментів бактеріального походження і нейтрофільної еластази лейкоцитів. Зміна в'язкісно-еластичних властивостей бронхіального секрету супроводжується суттєвими якісними змінами його складу: зниженням вмісту секреторного IgА, інтерферону, лактоферину, лізоциму, які є основними компонентами місцевого імунітету і володіють противірусною і протимікробну активність.

Погіршення реологічних властивостей бронхіального секрету призводить також до порушення рухливості війок миготливого епітелію, що блокує їх очисну функцію. З підвищенням в'язкості швидкість руху мокротиння сповільнюється або зовсім припиняється. Густий і в'язкий бронхіальний секрет зі зниженими бактерицидними властивостями є гарним живильним середовищем для різних мікроорганізмів (вірусів, бактерій, грибів). Підвищення в'язкості, уповільнення швидкості просування бронхіального секрету сприяє фіксації, колонізації і глибшому проникненню мікроорганізмів в товщу слизової оболонки бронхів, що призводить до збільшення запального процесу, наростання бронхіальної обструкції, формуванню оксидативного стресу. Все це сприяє розвитку центрилобулярной емфіземи, дихальної недостатності і легеневого серця. Формування емфіземи призводить до поступової втрати оборотного компонента бронхіальної обструкції і наростання її незворотного компонента. Саме на ранніх стадіях захворювання переважає оборотна обструкція, яка складається з трьох компонентів: спазму гладкої мускулатури, запального набряку слизової оболонки бронхів, гіперсекреції і діскрініі бронхіального секрету в поєднанні з порушенням МКЦ.

Таким чином, при лікуванні хворих на ХОЗЛ необхідно використовувати препарати, що покращують або полегшують відділення патологічно зміненого бронхіального секрету, що запобігають мукостаз і поліпшують МЦК. З полегшенням відділення секрету усувається і один з важливих чинників оборотного бронхіальної обструкції, а також зменшується ймовірність мікробної колонізації дихальних шляхів. Це досягається в значній мірі завдяки застосуванню муколітичних (мукорегуляторним) препаратів. Однак слід пам'ятати про те, що за механізмом дії муколітики не є засобами впливу на основну ланку ХОЗЛ - запальну реакцію. Вони використовуються в ході симптоматичної терапії, так як впливають на симптоми захворювання.

Найбільш поширені три групи муколітичних препаратів: амброксол, ацетилцистеїн, карбоцистеин і їх похідні.

Амброксол (лазолван, амбросан, амбробене, амброгексал, мукосольван, Халіксол) (див.) Являє собою активний метаболіт бромгексину (N-десметил-метаболіт). У широкій терапевтичній практиці з успіхом використовуються похідні амброксолу хлориду і гідрохлориду. Амброксол має секретолітичним і секретокінетичними дією, відновлює МКЦ, збільшує проникнення антибіотиків в легеневу тканину. Він стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості. Важлива також здатність амброксолу відновлювати МКЦ шляхом стимуляції рухової активності війок миготливого епітелію. Відмінною особливістю амброксолу і його похідних є здатність збільшувати продукцію сурфактанта за рахунок підвищення його синтезу, секреції і гальмування його розпаду. Будучи одним з компонентів системи місцевого захисту легенів, сурфактант перешкоджає проникненню в клітини епітелію патогенних мікроорганізмів. Сурфактант також посилює активність війок миготливого епітелію, що в поєднанні з поліпшенням реологічних властивостей бронхіального секрету призводить до вираженого відхаркувальній ефекту.

В останні роки з'явилися роботи, автори яких вказують на протизапальні та антиоксидантні властивості амброксолу, які можна пояснити його впливом на вивільнення кисневих радикалів і втручанням в метаболізм арахідонової кислоти у вогнищі запалення. Однак ці дані потребують подальшого уточнення.

Амброксол не володіє тератогенна дія, тому може використовуватися у вагітних жінок. Добова доза препарату при прийомі всередину коливається від 60 до 120 мг. Зазвичай дорослим і дітям старше 12 років призначають по 30 мг в таблетках або 4 мл розчину 3 рази на день в перші три дні, а потім двічі на добу. Курс лікування середніми терапевтичними дозами зазвичай становить 7-10 днів. При тяжкою хронічною ниркової недостатностінеобхідно знизити дозу або збільшити інтервали між прийомами. Побічна дія спостерігається рідко і проявляються у вигляді нудоти, болю в животі, алергічних реакцій, Сухості в роті і носоглотці. Препарат не застосовується спільно з протикашльовими засобами, так як це сприяє скупченню бронхіального секрету в дихальних шляхах.

Бромгексин (бізолвон, Бронхосан, флегамін, фулпен) є синтетичним похідним алкалоїду вазіціна, який з давніх часів застосовувався на Сході як відхаркувальний засіб. При прийомі всередину бромгексин перетворюється в активний метаболіт - амброксол, і дія його аналогічно дії амброксолу, хоча і менш виражено. Бромгексин застосовується всередину в добовій дозі 32-48 мг, розділеної на 2-3 прийоми. На відміну від амброксолу, при тяжкій печінковій недостатності падає кліренс бромгексину, тому необхідне коригування дози і режиму дозування. Препарат при багаторазовому застосуванні може кумулировать. Він не рекомендується вагітним жінкам і годуючим матерям.

Ацетилцистеїн (Мукоміст, мукобене, АЦЦ, флуоміціл) (див.) Являє собою N-похідне природного амінокислоти L-цистеїну. Похідні N-ацетилцистеїну є активними муколитическими препаратами. Ці препарати характеризуються прямою дією на молекулярну структуру слизу. У молекулі ацетилцистеїну містяться сульфгідрильні групи, які розривають дисульфідні зв'язки кислих мукополісахаридів мокротиння, при цьому відбувається деполимеризация макромолекул і мокрота стає менш в'язкою і адгезивной, легше відділяється при кашлі. До розрідженню мокротиння призводить також стимуляція мукозних клітин, секрет яких має здатність лизировать фібрин і кров'яні згустки. Препарат ефективний як при гнійної, так і при слизової мокроті. Дані про вплив ацетилцистеїну на мукоциліарний транспорт суперечливі.

Важливою властивістю ацетилцистеїну є його здатність стимулювати синтез глутатіону шляхом посилення активності глутатіон-S-трансферази, який бере участь в процесах детоксикації. Істотних перевагою ацетіцілстеіна є його антиоксидантна активність, яка реалізується різними шляхами. Препарат підвищує внутрішньо концентрацію глутатіону, що виконує захисну функцію в дихальній системі, перешкоджаючи дії окислювачів. Ацетилцистеїн чинить також пряму антиферментні дію на вільні радикали. Крім того, він знижує продукцію вільних радикалів альвеолярними макрофагами і підсилює фагоцитарну активність моноцитів, макрофагів поліморфонуклеаров. Ацетилцистеїн має певні захисні властивості, спрямованими проти реактивних кисневих метаболітів, вільних радикалів, відповідальних за розвиток запалення в повітроносних шляхах, що особливо важливо для завзятих курців і хворих похилого віку, у яких активуються окисні процеси і знижується антиоксидантна активність сироватки крові.

Ацетилцистеїн призначають всередину по 200 мг 3 рази на день (максимальна добова доза 1200 мг) протягом 1-2 тижнів, можливе збільшення тривалості його застосування до 6 місяців. Ацетилцистеїн може також використовуватися у вигляді внутрішньобронхіальних інстиляцій по 1 мл 10% -ного розчину і промивання бронхів при лікувальних бронхоскопія. Є дані про те, що тривале застосування ацетилцистеїну при ХОЗЛ призводить до зниження частоти, тяжкості і тривалості загострень. Однак високі дози і тривалий прийом ацетилцистеїну можуть зменшувати продукцію IgA і лізоциму, а також пригнічувати діяльність реснитчатих клітин, що веде до порушення МЦК. Небажаним в ряді випадків, особливо при інтратрахеально введенні препарату, є надмірне розрідження мокротиння, здатне викликати синдром «затоплення» легких і потребує в цьому випадку застосування відсмоктування. серед побічних ефектівв окремих випадках спостерігаються порушення в діяльності травного тракту (нудота, блювання, печія, пронос), зрідка зустрічається гіперчутливість у вигляді кропивниці і бронхоспазму.

Серед препаратів ацетилцистеїну найбільша активність спостерігається у флуімуціла. У цього ж лікарського засобу найменш виражені побічні ефекти, так як воно майже не дратує шлунково-кишковий тракт. Важливою перевагою флуімуціла є можливість використання його розчину через небулайзер в комплексній терапії хворих на ХОЗЛ, враховуючи не тільки муколітичні властивості препарату, а й антиоксидантну активність. Він також охороняє a1-антитрипсин від інактивує дії HOCl - потужного окислювача, що виробляється ензимом мієлопероксидази активних фагоцитів, а також знижує адгезію бактерій на епітеліальних клітинах слизової оболонки бронхів.

Карбоцістеін (бронкатор, мукодін, мукопронт, Флюдітек, флуіфорт) (див.) Має одночасно як муколітичних, так і мукорегулирующим ефектом. Як муколітик він зменшує в'язкість і тягучість бронхіального секрету, забезпечуючи його експекторацію, а як мукорегуляторов - збільшує синтез сіаломуцинів. Механізм дії карбоцистеина пов'язаний з активацією сіалова трансферази - ферменту келихоподібних клітин слизової оболонки бронхів, які формують склад бронхіального секрету. Разом з тим під дією карбоцистеина відбувається регенерація слизової оболонки, відновлення її структури, зменшення (нормалізація) кількості келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах, а отже, і зменшення кількості вироблюваної слизу. Крім цього, відновлюється секреція імунологічно активного IgА (специфічний захист) і число сульфгідрильних груп (неспецифічна захист), поліпшується МЦК, так як потенцируется діяльність реснитчатих клітин. Крім прямого впливу на муціногенную клітку, були виявлені і інші ефекти: антіхемотаксіческій, протівоокіслітельним і іонорегуляторний. Дія карбоцистеина поширюється на всі залучені в патологічний процес відділи дихальних шляхів - верхні і нижні, а також додаткові пазухи носа, середнє і внутрішнє вухо.

Препарати карбоцистеина випускаються тільки для прийому всередину (у вигляді капсул, гранул і сиропів). Середньодобові дози для дорослих: по одній капсулі або мірної ложці 3 рази на день. Як правило, тривалість лікування становить від 8-10 днів до 3 тижнів. Можливий тривалий прийом препарату протягом 6 місяців. При тривалому прийомі препарат застосовується 2 рази в день. На початку лікування через 3-5 днів обсяг мокротиння збільшується, а пізніше (до 9-го дня) знижується.

У числі побічних ефектів можна виділити нудоту, порушення стільця, болі в животі. При призначенні препаратів карбоцистеина слід дотримуватися деяких запобіжних заходів: недоцільно одночасно застосовувати препарати, що пригнічують секреторну функцію бронхів, і кошти від кашлю. Препарати карбоцистеина не слід призначати хворим на цукровий діабет, так як в одній столовій ложці сиропу міститься 6 г сахарози. Не рекомендується застосовувати карбоцистеин вагітним і годуючим матерям.

Флуіфорт є карбоцістеінлізіновую сіль. Лізин збільшує водорастворимость карбоцистеина, забезпечуючи швидке і повне всмоктування; нейтралізує кислотність карбоцистеина, скорочуючи ризик побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту. Флуіфорт продовжує діяти протягом 8 днів після припинення прийому препарату.

Використання протеолітичних ферментів як муколітиків в даний час не рекомендується в зв'язку з можливим пошкодженням легеневого матриксу і високим ризикомрозвитку серйозних побічних ефектів, таких як кровохаркання, алергічні реакції і спазм бронхів.

Можливе використання фітотерапевтичних засобів. Механізм дії лікарських трав багатогранний, що пов'язано з дією різних алкалоїдів і сапонінів, що містяться в них. Перевагою рослинних препаратів є те, що біологічно активні речовини, що виділяються з лікарських рослин, більш природно включаються в обмінні процеси організму (чим синтетичні). Відзначається їх краща переносимість, більш рідкісне розвиток побічних ефектів і ускладнень. Сучасний рівень розвитку фармацевтичної промисловості дає можливість випускати комбіновані рослинні препарати високої якості, що містять оптимально підібрані дозування діючих речовин, наприклад, сироп від кашлю Суприма-бронхо.

Останнім часом для лікування бронхолегеневих захворювань, що супроводжуються бронхообструктивним синдромом, почали використовувати новий препарат- фенспірид (ереспал). Він не володіє безпосередньо муколитическими і відхаркувальні властивості, але завдяки протизапальній дії цього засобу його опосередковано можна віднести до мукорегуляторов. Ереспал впливає на основні ланки запального процесу в дихальних шляхах і має тропізм щодо дихальної системи. Він зменшує набряк слизової бронхів і гіперсекреція, достовірно збільшує швидкість МКЦ і протидіє бронхоконстрикции, що призводить до поліпшення відділення мокротиння, зменшення задишки і кашлю.

Відповідно до Федеральної програмою (1999), що представляє рекомендації з лікування ХОЗЛ, муколітичні засоби призначаються в період ремісії при наявності явищ мукостаза у хворих на ХОЗЛ будь-якого ступеня тяжкості, а також при загостренні захворювання.

Зазвичай призначаються среднетерапевтические дози препаратів, що випускаються у вигляді таблеток, сиропів, крапель, «шипучих» таблеток, терміном на 9-14 днів, а в ряді випадків і більш тривалий час. Тривалість прийому муколітичних препаратів залежить від досягнення клінічного ефекту, який оцінюється виходячи з поліпшення самопочуття хворого і якості життя; зміни симптомів (зменшення або зникнення задишки, зменшення і полегшення кашлю, зміна характеру мокротиння); поліпшення показників функції зовнішнього дихання. Слід, однак, враховувати, що у деяких хворих на хронічний бронхіт після першого дня лікування адгезія і в'язкість мокротиння можуть значно збільшитися в результаті виділення мокротиння, що накопичилася в бронхах і містить велику кількість клітинного детриту, запальних елементів, білків і т. Д. У наступні ж дні при правильному виборі препарату реологічнівластивості мокротиння поліпшуються приблизно на 4-й день застосування відхаркувальних лікарських засобів, достовірно збільшується її кількість, знижується в'язкість і адгезія, а на 6-8-е добу лікування відбувається стабілізація клінічного ефекту.

При лікуванні хворих на ХОЗЛ хорошого результату можна досягти, призначаючи поєднання муколітичних препаратів і бронхолитиков. Наявність в'язкого мокротиння перешкоджає доступу інгаляційних препаратів до слизової бронхів. Тому забезпечення експектораціі і звільнення слизової бронхів від слизу сприяє посиленню ефективності препаратів і зменшення їх дози. З іншого боку, бронхолітичну терапія потенціює дію муколітиків і підсилює їх активність. Відомо, що β 2 -агоністи (формотерол, сальбутомол, тербуталін) і теофілін потенцируют мукоциліарний кліренс; М-холінолітики (іпратропіум бромід) і теофілін, зменшуючи запалення і набряк слизової, полегшують відходження мокроти.

При тяжкому перебігу ХОЗЛ в стадії ремісії, при загостренні захворювання середньотяжкого і тяжкого перебігу показано введення лікарських засобів через небулайзер. Для цього використовують спеціальні розчини амброксолу (лазолван) і ацетилцистеїну (флуімуціл).

Лазолван випускається у вигляді розчину для інгаляцій по 100 мл у флаконі (1 мл розчину містить 7,5 мг амброксолу гідрохлориду). Призначають 2-3 мл розчину на інгаляцію, 1-2 рази на добу. Препарат перед застосуванням змішують з фізіологічним розчином в пропорції 1: 1. Протипоказаний лазолван при підвищеній чутливості в анамнезі до амброксолу.

Флуімуціл (ацетилцистеїн) - розчин для інгаляцій в ампулах по 3 мл (в 1 мл 100 мг N-ацетилцистеїну). Призначають по 6 мл 5% -ного розчину 1 раз на добу. При необхідності доза препарату може бути збільшена. Як розчинник використовують фізіологічний розчин. Можливий розподіл на 2-3 інгаляційні дози. Флуімуціл протипоказаний при підвищеній чутливості до ацетилцистеїну. З обережністю його призначають хворим бронхіальною астмою. У разі виникнення бронхоспазму препарат слід відмінити.

Для уникнення кашльового рефлексу, викликаного глибоким вдихом під час інгаляції, хворий повинен дихати спокійно. Рекомендується підігрівати ингалируемого розчин до температури тіла. Хворим на бронхіальну астму рекомендується робити інгаляції після використання бронхолітиків. З огляду на те, що бронхолітичну терапія при лікуванні ХОЗЛ є базисної, а також той факт, що вона посилює дію муколитиков, можливе використання лазолвана разом з бронхолітиками в одній небулайзерной камері.

При загостренні ХОЗЛ зростає значення інфекційних чинників, що вимагає призначення антибактеріальних засобів. Однак при проведенні антибактеріальної терапії помітно підвищується в'язкість мокротиння внаслідок вивільнення ДНК через лізису мікробних тіл і лейкоцитів. Крім того, густа в'язка мокрота є суттєвою перешкодою для проникнення антибіотиків в слизову бронхів і бронхіальний секрет. У зв'язку з цим потрібне проведення заходів, спрямованих на поліпшення реологічних властивостей мокротиння і сприяють її кращому відходженню. Одним з таких методів є призначення муколітиків в поєднанні з антибіотиками. Їх спільне застосування вдвічі скорочує період непродуктивного виснажує хворого кашлю в два рази.

При одночасному призначенні муколитиков та антибіотиків необхідно враховувати відомості про їх сумісності. Амброксол, бромгексин і карбоцистеин при одночасному застосуванні з антибіотиками посилюють проникнення останніх в бронхіальний секрет і слизову оболонку бронхів, підвищуючи їх ефективність. Особливо це стосується амоксициліну, цефуроксиму, еритроміцину, доксицикліну, рифампіцину і сульфаніламідних препаратів. Так, карбоцистеин підсилює на 20% ефект антибіотиків на бронхиальном рівні. При призначенні ацетилцистеїну перорально антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, тетрациклін) слід приймати не раніше ніж через 2 години після його прийому. Препарати ацетилцистеїну при інгаляціях або інстиляціях не слід змішувати з антибіотиками, так як при цьому відбувається їх взаємна інактивація. Виняток становить флуімуціл, для якого створена спеціальна форма: флуімуціл + антибіотик ІТ (тіамфенікол гліцинат ацетилцистеїнат). Флуімуціл випускається для інгаляційного, парентерального, ендобронхіального і місцевого застосування. Тіамфенікол гліцинат ацетилцистеїнат (це комплексне з'єднання, що об'єднує в своєму складі антибіотик тіамфенікол і муколітик флуімуціл. Тіамфенікол володіє широким спектром антибактеріальної дії і є ефективним щодо бактерій, найбільш часто викликають інфекцію дихальних шляхів. Флуімуціл ефективно розріджує мокротиння і полегшує проникнення тіамфеніколу в зону запалення, пригнічує адгезію бактерій на епітелію слизової оболонки дихальних шляхів.

Незважаючи на позитивні ефекти, які спостерігаються при застосуванні муколітичних, мукорегуляторним коштів, дані щодо їх використання у хворих на ХОЗЛ досить суперечливі. Завдяки муколитическим властивостями цих препаратів, їх здатності зменшувати адгезію і активувати мукоциліарний кліренс, вони добре зарекомендували себе при лікуванні хворих на ХОЗЛ з дискринией і гіперсекрецією. Однак мукорегулятори (муколітики) не знаходять точки прикладання там, де бронхіальна обструкція пов'язана з бронхоспазмом або незворотними явищами. Неоднозначні дані досліджень по ХОЗЛ не дозволяють використовувати ці препарати в якості базисних засобів при лікуванні хворих з цією патологією. У програмі GOLD (2001) відзначається, що, хоча застосування муколітиків (мукокінетіков, мукорегуляторов) у деяких пацієнтів з в'язкою мокротою призводить до поліпшення стану, в цілому ефективність цих препаратів невелика. З точки зору доказової медицини, Актів, що свідчать про ефективність застосування муколітиків в терапії хворих на ХОЗЛ, явно недостатньо (рівень D). У тій же програмі вказується на те, що N-ацетилцистеїн, як антиоксидант, знижує частоту загострень ХОЗЛ, що може мати значення при лікуванні пацієнтів з частими загостреннями захворювання (рівень доказовості B). Проте, перш ніж почати широке застосування цих засобів у лікарській практиці, необхідно отримати і ретельно оцінити результати триваючих сьогодні досліджень.

Таким чином, призначення муколітичних засобів показано при проведенні комплексної терапії хворих на ХОЗЛ, у яких переважають процеси гиперсекреции і діскрініі, так як ці препарати змінюють реологічні властивості бронхіального секрету, впливають на процес слизеобразования, надають нормалізує на біохімічний склад слизу, полегшують виділення мокротиння, запобігають мукостаз і покращують мукоциліарний кліренс. Однак муколітики не є засобами базисної терапії ХОЗЛ, так як не роблять безпосереднього впливу на запальну реакцію (основне патогенетичне ланка захворювання.

З питань літератури звертайтеся до редакції

І. В. Маев, доктор медичних наук, професор
Г. А. Бусарова, кандидат медичних наук

Для цитування:Зайцева О.В. Раціональний вибір муколітичний терапії в лікуванні хвороб органів дихання у дітей // РМЗ. 2009. №19. С. 1217

Хвороби органів дихання є однією з найбільш важливих проблем в педіатрії, оскільки до теперішнього часу, незважаючи на досягнуті успіхи, за даними офіційної статистики, вони займають одне з перших місць в структурі дитячої захворюваності. Одним з основних факторів патогенезу респіраторних захворювань є порушення механізму мукоциліарного транспорту, що пов'язано найчастіше з надмірною освітою та / або підвищенням в'язкості бронхіального секрету. Застій бронхіального вмісту призводить до порушення вентиляційно-респіраторної функції легень, а неминуче інфікування - до розвитку ендобронхіального або бронхолегеневого запалення. Крім того, у хворих з гострими і хронічними хворобами органів дихання продукується в'язкий секрет, крім гноблення цилиарной активності, може викликати бронхіальну об-струкцію внаслідок скупчення слизу в дихальних шляхах. У важких випадках вентиляційні порушення супроводжуються розвитком ателектазів.

Отже, мукоциліарний транспорт яв-ля-ється найважливішим механізмом, що забезпечує санацію дихальних шляхів, одним з основних механізмів системи місцевого захисту органів дихання і забезпечує необхідний потенціал бар'єрної, імунної та очисної функцій респіраторного тракту. Очі-щення дихальних шляхів від чужорідних часток і мікроорганізмів відбувається завдяки осіданню їх на слизових оболонках і подальшого виведення разом з трахеобронхиальной слизом, яка в нормальних умовах має бактерицидну ефектом, тому що містить імуноглобуліни і неспецифічні фактори захисту (лізоцим, трансферин, опсоніни і ін.). Підвищення в'язкості слизу не тільки порушує дренажну функцію бронхів, а й знижує місцеву захист дихальних шляхів. Було показано, що при збільшенні в'язкості секрету в ньому знижується вміст секреторного Ig А та інших імуноглобулінів.
Таким чином, для запальних захворюваньреспіраторного тракту характерно зміна реологічних властивостей мокротиння, гіперпродукція в'язкого секрету і зниження мукоциліарного транспорту (кліренсу). Як наслідок, розвивається кашель, фізіологічна роль якого полягає в очищенні дихальних шляхів від чужорідних речовин, що потрапили ззовні (як інфекційного, так і неінфекційного генезу) або утворених ендогенно. Сле-до-вательно, кашель - це захисний рефлекс, Спрямований на відновлення прохідності дихальних шляхів. Однак захисну функцію кашель може виконувати тільки при певних реологічних властивостях мокротиння.
Лікування кашлю у дітей слід починати з усунення його причини, отже, ефективність терапії насамперед залежить від правильно і своєчасно встановленого діагнозу захворювання. Однак необхідність лікування власне кашлю, тобто призначення так званої противокашлевой терапії виникає тільки тоді, коли він порушує самопочуття і стан хворого (на-приклад, при непродуктивному, сухому, нав'язливому кашлі). Особливістю цього кашлю є відсутність евакуації скупчився в дихальних шляхах секрету, при цьому не відбувається звільнення рецепторів слизової респіраторного тракту від дратівної дії, наприклад, при ирритативном, інфекційному або алергічному запаленні.
Очевидно, що у дітей необхідність в придушенні кашлю з використанням справжніх протикашльовими препаратами виникає вкрай рідко, застосування їх, як правило, з патофізіологічних позицій невиправдано. До протикашльовими препаратів відносять лікарські засоби як центральної дії (наркотичні - кодеїн, діонін, морфін і ненаркотичні - глауцін, окселадін, бутамірат), так і периферичної дії (преноксдіазін).
Слід підкреслити, що у дітей, особливо раннього віку, непродуктивний кашель частіше обумовлений підвищеною в'язкістю бронхіального секрету, порушенням «ковзання» мокротиння по бронхіальному дереву, недостатньою активністю миготливого епітелію бронхів і скорочення бронхіол. Тому метою призначення протикашльову терапії в подібних випадках є перш за все розрідження мокротиння, зниження її адгезивних властивостей і посилення тим самим ефективності кашлю, тобто посилення кашлю за умови переведення його із сухого, непродуктивного у вологий, продуктивний.
Лікарські препарати, що покращують відкашлювання мокроти, можна розділити на засоби, що стимулюють відхаркування, і муколітичні (або секретолітичні). По складу вони можуть бути як природного походження, так і отриманими синтетичним шляхом. Відхаркувальні препарати збільшують бронхіальну секрецію, розріджують мокротиння і полегшують відхаркування. Муколітичні препарати (ацетилцистеїн, бромгексин, амброксол, карбоцистеин, і ін.) Ефективно розріджують мокротиння, не збільшуючи істотно її кількість.
Досить ефективно збільшує водну частину бронхіального секрету рясне пиття, найкращими є лужні мінеральні води. Ефективним у дітей може виявитися багато пити мінеральної водитипу «Боржомі», особливо в поєднанні з лужними інгаляціями. При наявності респіраторного захворювання корисно і зволоження навколишнього повітря, особливо в зимовий період в приміщенні з батареями центрального опалення.
Засоби, що стимулюють відхаркування, призначені для збільшення обсягу бронхіального секрету. До цієї групи належать препарати рослинного походження (термопсис, алтей, солодка і ін.) І препарати резорбтивної дії (натрію гідрокарбонат, йодиди і ін.). Використання відхаркувальних засобів рефлекторно-го дії найбільш ефективно при гострих запальних процесах в дихальних шляхах, коли ще немає виражених змін в келихоподібних клітинах і миготливого епітелію, при наявності сухого малопродуктивної кашлю. Досить ефективно їх поєднання з Муколитики. Однак препарати цієї групи не рекомендується поєднувати з антигістамінними та седативними засобами, а також застосовувати у дітей з бронхообструктивним синдромом.
Відомо, що кошти, що стимулюють відхаркування (переважно фітопрепарати), досить часто використовуються при лікуванні кашлю у дітей. Однак це не завжди виправдано. По-перше, дія цих препаратів нетривало, необхідні часті прийомималих доз (кожні 2-3 год). По-друге, підвищення разової дози викликає нудоту і в ряді випадків блювоту. Так, препарати іпекакуани сприяють значному збільшенню обсягу бронхіального секрету, підсилюють або викликають блювотний рефлекс. Підсилює блювотний і кашльовий рефлекси трава термопсису. Аніс, солодка і материнка мають добре виражений проносний ефект і не рекомендуються при наявності у хворої дитини діареї. Ментол викликає спазм голосової щілини, що призводить до гострої асфіксії. По-третє, лікарські засоби цієї групи можуть значно збільшити обсяг бронхіального секрету, який маленькі діти не в змозі самостійно откашлять, що призводить до так званого «синдрому заболочування», значного порушення дренажної функції легень і реінфікування.
На думку професора В.К. Таточенко, відхаркувальні фітозасобів мають сумнівну ефективність і у маленьких дітей можуть викликати блювоту, а також алергічні реакції (аж до анафілаксії). Таким чином, їх призначення, скоріше, традиція, ніж необхідність. Слід також зазначити, що рослинне походження лікарського засобу ще не означає його повної безпеки для дитини: успіх фітотерапії залежить від якості сировини і технології його переробки.
Муколітичні (або секретолітичні) препарати в переважній більшості випадків є оптимальними при лікуванні хвороб органів дихання у дітей. До муколітиків відносяться похідні цистеїну: N-ацетилцистеїн (АЦЦ, флуімуціл, Н-АЦ-ратіофарм), карбоцистеин; похідні бензиламінів: бромгексин, амброксол, а також дорназе, протеолітичні ферменти (дезоксирибонуклеаза) і ін. Необхідно відзначити, що згадка протеолітичних ферментів має, скоріше, історичне значення, в даний час вони не використовуються, тому що можуть спровокувати бронхоспазм, кровохаркання, алергічні реакції. Виняток становить рекомбінантний а-ДНК-аза (дорназе), яку в останні роки призначають хворим на муковісцидоз.
Муколітичні препарати впливають на гель-фазу бронхіального секрету і ефективно розріджують мокротиння, не збільшуючи істотно її кількість. Деякі з препаратів цієї групи мають кілька лікарських форм, що забезпечують різні способи доставки лікарської речовини(Оральний, інгаляційний, ендобронхіальний і ін.), Що надзвичайно важливо в комплексній терапії хвороб органів дихання у дітей.
Загальноприйнятим при виборі муколітичний терапії є характер ураження респіраторного тракту. Муколитики можуть бути широко використані в педіатрії при лікуванні захворювань нижніх дихальних шляхів, як гострих (трахеїти, бронхіти, пневмонії), так і хронічних (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, вроджені і спадкові бронхолегеневі захворювання, в тому числі муковісцидоз). Призначення муколитиков показано і при хворобах ЛОР-органів, що супроводжуються виділенням слизового і слизово-гнійного секрету (риніти, синусити).
У той же час механізм дії муколитиков відмінний, тому вони мають різною ефективністю.
Ацетилцистеїн (АЦЦ і ін.) Є одним з найбільш активних і часто використовуваних мукол-ти-че-ських препаратів. Механізм дії його заснований на ефекті розриву дисульфідних зв'язків кислих мукополісахаридів мокротиння. Це призводить до деполяризації мукопротеинов, сприяє зменшенню в'язкості слизу, її розрідженню і полегшення виведення з бронхіальних шляхів, істотно не збільшуючи об'єму мокротиння. Звільнення бронхіальних шляхів, відновлюючи нормальні параметри мукоциліарногокліренсу, сприяє зменшенню запалення в слизовій бронхів. Муколітичний ефект ацетилцистеїну виражений і швидкий, препарат добре розріджує в'язку густу мокроту, полегшує його відходження з кашлем. Причому ацетилцистеин активний відносно будь-якого виду мокротиння, в т.ч. і гнійної, так як на відміну від інших муколитиков має здатність розріджувати гній.
Ефективність ацетилцистеїну щодо будь-якого виду мокротиння особливо важлива при бактеріальних інфекціях, коли слід швидко зменшити в'язкість мокротиння з гнійними включеннями, щоб дати можливість евакуювати її з дихальних шляхів і запобігти поширенню інфекції. Крім того, ацетилцистеїн гальмує полімеризацію мукопротеїдів, знижує в'язкість, адгезивність, тим самим оптимізує функцію мукоциліарного транспорту і зменшує ступінь пошкодження бронхіального епітелію.
Ацетилцистеїн має здатність пригнічувати адгезію бактерій на епітелію верхніх дихальних шляхів, достовірно зменшуючи частоту інфекційних ускладненьГРВІ у дітей, тому що знижує колонізацію бактеріями і вірусами слизових оболонок, тим самим запобігаючи їх інфікування. Препарат також стимулює синтез секрету мукозних клітин, лізуючого фібрин і кров'яні згустки, що, безумовно, підвищує його ефективність при інфекційному запаленні в дихальних шляхах.
Висока ефективність ацетилцистеїну обус-лов-лена його унікальним потрійним дією: муколитическим, антиоксидантну і антитоксичну. Анти-ок-си-дантним дія пов'язана з наявністю у ацетилцистеїну нуклеофільної тіоловою SH-групи, яка легко віддає водень, нейтралізуючи окислювальні радикали. Препарат сприяє синтезу глутатіону - головної антиокисної системи організму, що підвищує захист клітин від шкідливого впливу вільно-радикального окислення, властивого інтенсивної запальної реакції. Як результат, зменшується запалення бронхів, вираженість клінічних симптомів, підвищується ефективність лікування запальних захворювань бронхолегеневої системи. З іншого боку, пряме антиоксидантну дію ацетилцистеїну надає істотний протективний ефект щодо агресивних агентів, що надходять в організм з диханням: тютюнового диму, міського смогу, токсичних димів та інших забруднювачів повітря. Антиоксидантні властивості ацетилцистеїну забезпечують додатковий захист органів дихання від шкідливого впливу вільних радикалів, ендо- та екзотоксинів, що утворюються при запальних захворюваннях респіраторного тракту.
Ацетилцистеїн має виражену неспецифічної антитоксичної активністю - препарат ефективний при отруєнні різними органічними і неорганічними сполуками. Детоксикаційної-ні властивості ацетилцистеїну використовуються при лікуванні отруєнь. Ацетилцистеїн - основний антидот при передозуванні парацетамолу. I. Ziment описав запобігання-обертання пошкоджень печінки не тільки при передозуванні парацетамолу, але і при геморагічних циститах, викликаних алкилирующими речовинами (зокрема, циклофосфамідом).
Є літературні дані про імуномодулюючих і антимутагенних властивості ацетилцистеїну, а також результати поки що нечисленних експериментів, які свідчать про його протипухлинної активності [Остроумова М.Н. і співавт.]. У зв'язку з цим висловлюються припущення, що ацетилцистеїн представляється найбільш перспективним при лікуванні не тільки гострих і хронічних бронхолегеневих захворювань, але також для попередження несприятливих впливів ксенобіотиків, промислового пилу, куріння. Відзначають, що потенційно важливими є властивості ацетилцистеїну, пов'язані з його здатністю впливати на деякі метаболічні процеси, включаючи утилізацію глюкози, перекисне окислення ліпідів і стимулювати фагоцитоз.
Ацетилцистеїн виявляється ефективним при прийомі всередину, парентерально, при ендобронхіальном і при одночасному введенні. Дія препарату починається через 30-60 хв. і триває протягом 4-6 год. Очевидно, що використання ацетилцистеїну показано в першу чергу в випадках непродуктивного кашлю, обумовленого в'язкою, густою і трудноотделяемой мокротою. Особливо препарат ефективний в терапії гострих респіраторних захворювань у жителів великих міст, курців і ін., Тобто в разі високого ризику розвитку ускладнень або хронізації запалення органів дихання. В отоларингології також широко використовують виражене муколітичний дію препарату при гнійних синуситах для поліпшення відтоку вмісту пазух носа.
Показанням до застосування ацетилцистеїну є гострі, рецидивуючі та хронічні захворювання респіраторного тракту, що супроводжуються утворенням в'язкого мокротиння. Це гострі і хронічні бронхіти з малопродуктивним кашлем, в т.ч. бронхіти курця. Застосування ацетилцистеїну необхідно пацієнтам, постійно піддається впливу несприятливих факторів: працюючим на шкідливих виробництвах, які живуть у великих містах, поряд із промисловими підприємствами, курцям. Також ацетилцистеин призначають при проведенні интратрахеального наркозу з метою профілактики ускладнень з боку дихальних шляхів.
Висока безпека ацетилцистеїну пов'язана з його складом - препарат є похідним амінокислоти. Було показано, що у хворих із захворюваннями дихальних шляхів частота побічних ефектів, що вимагають припинення терапії, не перевищує таку при прийомі плацебо.
У літературі є вказівки, що ацетилцистеїн рекомендують з обережністю використовувати у хворих на бронхіальну астму, тому що деякі автори іноді відзначали посилення бронхоспазму у дорослих астматиків. Однак у дітей посилення бронхоспазму при прийомі ацетилцистеїну не відзначено. Встановлено, що бронхоспазм при застосуванні ацетилцистеїну можливий тільки при гіперактивності бронхів і в одиничних випадках (це зазначено в інструкції). При цьому бронхоспазм може мати місце в основному при інгаляційному введенні препарату, що говорить не про властивості самого ацетилцистеїну, а про спосіб його введення. Дані численних клінічних досліджень і наш власний досвід свідчать, що ацетилцистеїн успішно застосовується при лікуванні бронхіальної астми.
Муколитики, в тому числі і ацетилцистеїн, не викликають синдрому «заболочування легких», оскільки ці препарати не збільшують обсяг бронхіального секрету, а роблять його менш в'язким, тим самим покращуючи евакуацію. Виняток становлять лише діти перших місяців життя: при інгаляційному введенні препарату достатньо рідко, але може спостерігатися збільшення обсягу мокротиння. Не рекомендується застосування будь-яких муколитиков в поєднанні з ліками, що пригнічують кашльовий рефлекс (кодеїн, окселадін, преноксдіазін і інші): це може привести до застою в легенях великої кількості мокротиння (феномен «заболочування легких»). Тому спільне застосування таких препаратів протипоказано. Особливо уважно треба використовувати препарати цього класу у дітей першого року життя, що мають недосконалий кашльовий рефлекс, і у схильних до швидкого погіршення мукоциліарного кліренсу. Слід зазначити, що «заболочування легких» при застосуванні муколитиков є вкрай рідкісним явищем. Однак цей феномен може розвинутися при порушенні у пацієнта мукоциліарного транспорту, слабкому кашлевом рефлекс, при нераціональному використанні відхаркувальних препаратів.
У багаторічній клінічній практиці, як у дорослих, так і у дітей, добре зарекомендував себе і широко використовується препарат ацетилцистеїну - АЦЦ. Поки через-ням до його застосування є гострі, рецидивуючі та хронічні захворювання респіраторного тракту, що супроводжуються утворенням в'язкого мокротиння. Це гострі і хронічні бронхіти з малопродуктивним кашлем, в т.ч. бронхіти курця. застосування АЦЦнеобхідно пацієнтам, постійно піддається впливу несприятливих факторів: працюючим на шкідливих виробництвах, які живуть у великих містах, поряд із промисловими підприємствами, курцям. У порівнянні з іншими Муколитики (в т.ч. амброксолом) секретолитическое дію АЦЦ розвивається швидше, що робить вибір препарату краще при гострих респіраторних інфекціях, особливо у міських жителів. Крім того, терапевтичний ефект підсилюють і антиоксидантні властивості АЦЦ. Оптимальним є на-значення АЦЦ і пацієнтам із слизово-гнійною або гнійною мокротою.
АЦЦ можна застосовувати у дітей з 2-річного віку без рецепта, а у немовлят до 2 років - тільки за рекомендацією лікаря (рецептурно). АЦЦ випускається в гранулах і шипучих таблеткахдля приготування напою, в т.ч. гарячого, в дозуваннях 100, 200 і 600 мг і застосовується 2-3 рази / добу. Дози залежать від віку хворого. Зазвичай рекомендують дітям від 2 до 5 років 100 мг препарату на прийом, старше 5 років - по 200 мг, обов'язково після їжі. АЦЦ 600 (Лонг) призначають 1 раз / сут., Але тільки дітям старше 12 років. Тривалість курсу залежить від характеру і перебігу захворювання і становить при гострих бронхітах і трахеобронхітах від 3 до 14 днів, при хронічних захворюваннях - 2-3 тижні. При необхідності курси лікування можуть бути повторені. Ін'єкційні форми АЦЦ можуть бути використані для внутрішньовенного, внутрішньом'язового, інгаляційного і ендобронхіального введення. Дли-ність курсу залежить від характеру і перебігу захворювання і становить при гострих бронхітах і трахеобронхітах від 3 до 14 днів, при хронічних захворюваннях - 2-3 тижні. При необхідності курси лікування можуть бути повторені.
Добре відомо, що методи доставки, органолептичні властивості і навіть зовнішній виглядлікарського засобу в педіатрії не менш важливі, ніж самі ліки. Саме від методу доставки багато в чому залежить ефективність препарату. Препарати ацетилцистеїну для прийому всередину раніше були представлені тільки в формі шипучих таблеток і гранул для приготування розчину, що не зовсім підходило для лікування дітей молодшого віку і тому обмежувало застосування цих високоефективних муколитиков. Тому поява нової безрецептурного форми ацетилцистеїну в найбільш затребуваною в педіатрії лікарській формі АЦЦ (гранули для приготування сиропу: 100 мг ацетилцистеїну в розрахунку на 5 мл сиропу) представляє безперечний інтерес.
Переваги нової форми АЦЦ очевидні: препарат не містить цукру і спирту, його відрізняють приємні органолептичні властивості, є можливість дозування АЦЦ для дітей молодше 2 років. Прак-тичная упаковка розрахована на повний курс лікування.
Спосіб застосування та дозування АЦЦ: в лікарській формі гранули для приготування сиропу. Примі-нять після їжі. Дітям у віці менше 2 років рекомендований прийом 2-3 рази / добу. по 2,5 мл (1/2 мірної ложки), дітям у віці 2-5 років - 2-3 рази / добу. по 5 мл (1 мірна ложка), Дітям у віці 6-14 років - 3-4 рази / добу. по 5 мл (1 мірна ложка).
Обговорюючи питання раціонального застосування муколітиків необхідно відзначити, що найбільш широке застосування в педіатричній практиці мають препарати на основі ацетилцистеїну та амброксолу. Порівняй-тільні клінічні дослідження ефективності та безпеки муколітичних препаратів свідчать про безперечну перевагу ацетилцистеїну та амброксолу в порівнянні з бромгексином як при гострих, так і при хронічних бронхолегеневих захворюваннях.
Амброксол відноситься до муколітичних препаратів нового покоління, є метаболітом бромгексину і дає більш виражений відхаркувальний ефект. У педіатричній практиці в комплексній терапії органів дихання краще використовувати препарати амброксолу, що мають кілька лікарських форм: таблетки, сироп, розчини для інгаляцій, для прийому всередину, для ін'єкцій і ендобронхіального введення.
Амброксол впливає на синтез бронхіального секрету, що виділяється клітинами слизової оболонки бронхів. Секрет розріджується шляхом розщеплення кислих мукополісахаридів і дезоксирибонуклеїнової кислот, одночасно поліпшується виділення секрету. важливою особливістюамброксола є його здатність збільшувати вміст сурфактанта в легенях, блокуючи розпад і підсилюючи синтез і секрецію сурфактанту в альвеолярних пневмоцитах 2 типу. Є вказівки на стимуляцію синтезу сурфактанта у плода, якщо амброксол приймає мати.
Амброксол не провокує бронхообструкції. Більш того, K.J. Weissman і співавт. . показали статистично достовірне поліпшення показників функцій зовнішнього дихання у хворих з бронхообструкцією і зменшення гіпоксемії на фоні прийому амброксолу. Поєднання амброксолу з антибіотиками безумовно має перевагу перед використанням одного антибіотика. Амброксол сприяє підвищенню концентрації антибіотика в альвеолах і слизовій оболонці бронхів, що покращувало перебіг захворювання при бактеріальних інфекціях легенів.
Застосовують амброксол при гострих і хронічних хворобахорганів дихання, включаючи бронхіальну астму, бронхоектатична хвороба, респіраторний дистрес-синдром у новонароджених. Можна використовувати препарат у дітей будь-якого віку, навіть у недоношених. Можливе застосування у вагітних жінок в 2 і 3 триместрах вагітності.
При вивченні ефективності амброксолу і ацетилцистеїну при хронічних захворюваннях легенів було показано деяку перевагу амброксолу, особливо при необхідності інгаляційного введення препарату, однак про гострому інфекційному процесі більш висока ефективність АЦЦ була очевидна (перш за все за рахунок більш швидкого муколітичного дії і наявності у препарату антиоксидантних і антитоксичних властивостей).
При яких випадках бажано призначати АЦЦ дітям і, зокрема, АЦЦ у формі сиропу? По-перше, якщо необхідно швидко домогтися ефекту розрідження і відповідно виведення мокротиння з дихальних шляхів. Саме АЦЦ завдяки своїм прямим дії на реологічні властивості мокротиння діє швидко і ефективно. Амброксол, володіючи в основному мукорегулирующим дією, впливає на реологічні властивості мокротиння в сторону зменшення її в'язкості через більш тривалий час. По-дру-яких, АЦЦ має здатність розщеплювати гнійну мокроту, що не є властивістю амброксолу, а це дуже важливо при бактеріальних інфекціях, коли необхідно досить швидко допомогти евакуації гнійного мокротиння з дихальних шляхів і запобігти поширенню інфекції. Тому при призначенні антибіотиків при бактеріальних інфекціях респіраторного тракту як препарат для лікування кашлю раціонально вибрати АЦЦ.
З метою оцінити безпеку та ефективність муколитиков, в тому числі з різними методами доставки, нами протягом 3 років проводилося порівняльне дослідження деяких відхаркувальних і муколітичних препаратів у дітей різних вікових груп, які страждають на гострі та хронічні бронхолегеневі захворювань. Робота здійснювалася під керівництвом співробітників кафедри дитячих хвороб РГМУ на трьох клінічних базахм Москви: ДКБ № 38 ФУ Медбіоекстрем, Морозовський ГДКБ, пологового будинку при ГКБ №15.
Всього в дослідження були включені 259 дітей з гострою та хронічною патологією бронхолегеневої віком з перших днів життя до 15 років. З них 92 дитини отримували ацетилцистеїн-гранулят (торгова назва АЦЦ-100, 200), 117 дітей - амброксол у вигляді таблеток, сиропу, інгаляційно і ін'єкційно, 50 пацієнтів склали групу порівняння (з них 30 хворим був призначений бромгексин, 20 - мукалтин) . Методи введення препаратів залежали від характеру респіраторної патології та віку дитини. Препарати використовували в звичайних терапевтичних дозах, тривалість терапії склала від 5 до 15 днів. Оцінювали терміни появи продуктивного кашлю, зменшення його інтенсивності і терміни одужання. Крім того, оцінювалася в'язкість мокротиння.
Критерієм виключення з дослідження було застосування інших муколітиків, відхаркувальних або протикашльовими препаратами менш ніж за 14 днів до початку дослідження.
В результаті проведених спостережень було встановлено, що найкращий клінічний ефект у дітей з гострим бронхітом був отриманий при застосуванні ацетилцистеїну. Так, на 2-у добу після призначення АЦЦ кашель кілька посилювався, але ставав більш продуктивним, на 3-й день лікування відзначалося ослаблення кашлю і його зникнення на 4-5-й день застосування препарату. При призначенні амброксолу у половини дітей інтенсивність кашлю значно зменшувалася на 4-у добу терапії, на 5-6-е добу, як правило, дитина видужував. Бромгексин в нашому дослідженні продемонстрував непоганий муколітичний ефект, проте сприяв поліпшенню реологічних властивостей мокротиння і зменшення інтенсивності кашлю в середньому на 1-2 доби пізніше амброксолу і на 2-3 доби пізніше ацетилцистеїну. При призначенні мукалтину кашель був досить вираженим 6-8 днів і одужання наступало до 8-10-го дня від початку захворювання. Небажаних ефектів і побічних реакційв нашій роботі виявлено не було.
Таким чином, в результаті проведеного дослідження було встановлено, що у дітей з гострим бронхітом найкращий клінічний ефект був досягнутий при використанні АЦЦ. При призначенні бромгексину та амброксолу також відзначався виражений-ний муколітичний ефект, але в більш пізні, ніж у ацетилцистеїну, терміни від початку лікування. Найменшою клінічної ефективністю володів мукалтин.
Однією з груп спостереження в нашому дослідженні стали хворі на бронхіальну астму (БА) у віці від 3 до 15 років. У пріступном періоді БА при призначенні АЦЦ в комплексній терапії найкращий ефект був досягнутий у дітей молодшої вікової групи. У той же час призначення АЦЦ дітям в постпріступном періоді бронхіальної астми при розвитку бронхіту, ускладненого бактеріальною інфекцією, безумовно, сприяло швидкому вирішенню захворювання у всіх спостережуваних пацієнтів. Посилення бронхообструктивного синдрому у дітей з БА ми не відзначали.
В результаті проведеного дослідження було встановлено, що у дітей перших трьох років життя, мають бронхолегеневі захворювання, найкращий клінічний ефект був досягнутий при використанні ацетилцистеїну. При призначенні бромгексину та амброксолу також відзначався виражений муколітичний ефект, але в більш пізні, ніж у ацетилцистеїну, терміни від початку лікування. Найменшою клінічної ефективністю володів мукалтин.
У дітей старшого віку при наявності бронхоспазму найкращий клінічний ефект був отриманий при призначенні амброксолу або бромгексина в поєднанні з b2-адреноміметиками. Оптимальним стало поєднання інгаляційного і перорального прийомів амброксола. Призначають-че-ня ацетилцистеїну не було настільки ефективно в терапії бронхообструктивним захворювань. У той же час у дітей старшої вікової групи, які страждають респіраторною патологією, що протікає без бронхообструктивного синдрому, ацетилцистеїн мав найкращий клінічний ефект.
При вивченні ефективності амброксолу і ацетилцистеїну при хронічних захворюваннях легенів було показано деяку перевагу амброксолу, особливо при необхідності інгаляційного і / або ендобронхіального введення препарату.
Таким чином, в комплексній терапії хвороб органів дихання у дітей найбільш часто використовуваними є муколітичні препарати, однак їх вибір повинен бути строго індивідуальним і необхідно враховувати механізм фармакологічної діїлікарського засобу, характер патологічного процесу, преморбідний фон і вік дитини. Препарати ацетилцистеїну та амброксолу широко використовуються в педіатричній практиці в усьому світі. Досвід клінічного застосування ацетилцистеїну при лікуванні дітей продемонстрував його ефективність при гострих респіраторних захворюваннях, а також при захворюваннях органів дихання, що супроводжуються накопиченням слизового або слизово-гнійного секрету в дихальних шляхах. Однак в педіатричній практиці, особливо у дітей раннього віку, при гострих респіраторних захворюваннях краще АЦЦ в лікарській формі гранули для приготування сиропу, висока ефективність якого, хороші органолептичні властивості і зручність упаковки збільшують комплайенс терапії. Можна рекомендувати ширше використовувати АЦЦ у формі сиропу в терапії бронхолегеневих захворювань у дітей.

література
1. Бєлоусов Ю.Б., Омеляновський В.В. Клінічна фармакологія хвороб органів дихання у дітей. Керівництво для лікарів. Москва, 1996, 176 с.
2. Коровіна Н.А. і співавт. Протикашльові і відхаркувальні лікарські засоби в практиці лікаря-педіатра: раціональний вибір і тактика застосування. Посібник для лікарів. М., 2002 40 с.
3. Самсигіна Г.А., Зайцева О.В. Бронхіти у дітей. Відхаркувальні і муколітична терапія. Посібник для лікарів. М., 1999, 36 с.
4. Балясінская Г.Л., Богомильский М.Р., Люманова С.Р., Волков І.К. Застосування Флуімуціла® (N-ацетилцистеїну) при захворюваннях легенів // Педіатрія. 2005. № 6.
5. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch./Drug Res. 28 (1), Heft 1, 5a (1978).
6. Bianchi et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. Agents and Actions, vol.31. 3/4 (1990) p.275-279.
7. Carredu P., Zavattini G. Ambroxol in der Padiatrie Kontrollierte klinishe stadie gegen Acetylcystein. Asthma, Bronchitis, Emphysema 4 (1984), p.23-26.
8. Disse K. The pharmacology of ambroxol - review and new resalts. Eur.J.Resp.Dis. (1987) 71, Suppl. 153, 255-262.

Catad_tema Застуда та ГРВІ - статті

Муколітичні препарати в повсякденній практиці лікаря

О.В. Зайцева, професор, завідувач кафедри педіатрії ГОУ ВПО «Московський державний медико-стоматологічний університет» Росздрава, д-р мед. наук

Відомо, що для запальних захворювань респіраторного тракту характерно зміна реологічних властивостей мокротиння, гіперпродукція в'язкого секрету і зниження мукоциліарного транспорту (кліренсу). Особливо це виражено у дітей раннього віку.

Тому основною метою терапії в подібних випадках є розрідження мокротиння, зниження її адгезивність і збільшення тим самим ефективності кашлю.

Лікарські препарати, що покращують виділення мокротиння, можна розділити на кілька груп:

• засоби, що стимулюють відхаркування;
• муколітичні (або секретолітичні) препарати;
• комбіновані препарати (містять два і більше компонентів).

ЗАСОБИ, що стимулюють відхаркування

До цієї групи належать препарати рослинного походження (термопсис, алтей, солодка та ін.) І препарати резорбтивної дії (натрію гідрокарбонат, йодиди і ін.). Вони сприяють збільшенню обсягу бронхіального секрету. Засоби, що стимулюють відхаркування (переважно фітопрепарати), досить часто використовуються при лікуванні кашлю у дітей. Однак це не завжди виправдано. По-перше, дія цих препаратів нетривало, тому необхідний прийом малих доз кожні 2-3 години. По-друге, підвищення разової дози викликає нудоту і в ряді випадків блювоту. По-третє, лікарські засоби цієї групи можуть значно збільшити обсяг бронхіального секрету, який маленькі діти не в змозі самостійно откашлять, що призводить до значного порушення дренажної функції легень і реінфікування.

Муколітичні (АБО секретолітичними) ПРЕПАРАТИ

У переважній більшості випадків ця група засобів є оптимальною при лікуванні хвороб органів дихання у дітей. Муколітичні препарати (бромгексин, амброксол, ацетилцистеїн, карбоцистеин і ін.) Впливають на гель-фазу бронхіального секрету і ефективно розріджують мокротиння, не збільшуючи істотно її кількість. Деякі з препаратів цієї групи мають кілька лікарських форм, що забезпечують різні способи доставки лікарської речовини (оральний, інгаляційний, ендобронхіальний), що надзвичайно важливо в комплексній терапії хвороб органів дихання у дітей, як гострих (трахеїти, бронхіти, пневмонії), так і хронічних ( хронічний бронхіт, бронхіальна астма, вроджені і спадкові бронхолегеневі захворювання, в тому числі муковісцидоз). Також призначення муколитиков показано і при хворобах ЛОР-органів, що супроводжуються виділенням слизового і слизово-гнійного секрету (риніти, синусити). Муколитики найбільш часто є препаратами вибору у дітей перших 3 років життя. У той же час механізм дії окремих представників цієї групи різний.

ацетилцистеїн(АЦЦ, Н-АЦ-ратіофарм, Флуімуціл) - один з найбільш активних муколітичних препаратів. Механізм його дії заснований на ефекті розриву дисульфідних зв'язків кислих мукополісахаридів мокротиння. Це призводить до деполяризації мукопротеинов, сприяє зменшенню в'язкості слизу, її розрідженню і полегшення виведення з бронхіальних шляхів, істотно не збільшуючи об'єму мокротиння. Відновлення нормальних параметрів мукоциліарногокліренсу сприяє зменшенню запалення в слизовій оболонці бронхів. Муколітичний ефект ацетилцистеїну виражений і швидкий. Надзвичайно важливо, що препарат також сприяє розрідженню гною і тим самим підвищує його евакуацію з дихальних шляхів.

Висока ефективність ацетилцистеїну обумовлена ​​його унікальним потрійним дією: муколитическим, антиоксидантну і антитоксичну. Антиоксидантну дію пов'язано з наявністю у ацетилцистеїну нуклеофільної тіоловою SH-групи, яка легко віддає водень, нейтралізуючи окислювальні радикали. Препарат сприяє синтезу глутатіону - головної антиокисної системи організму, що підвищує захист клітин від шкідливого впливу вільно-радикального окислення, властивого інтенсивної запальної реакції.

Ацетилцистеїн має виражену неспецифічної антитоксичної активністю - препарат ефективний при отруєнні різними органічними і неорганічними сполуками. Так, ацетилцистеїн є основним антидотом при передозуванні парацетамолу.

Є літературні дані про імуномодулюючих W. Droge] і антимутагенних властивості ацетилцистеїну, а також результати поки що нечисленних експериментів, які свідчать про його протипухлинної активності [М.Н. Остроумова і співавт.]. У зв'язку з цим висловлюються припущення, що ацетилцистеїн представляється найбільш перспективним при лікуванні не тільки гострих і хронічних бронхолегеневих захворювань, але також для попередження несприятливих впливів ксенобіотиків, промислового пилу, куріння. Відзначають, що потенційно важливими є властивості ацетилцистеїну, пов'язані з його здатністю впливати на деякі метаболічні процеси, включаючи утилізацію глюкози, перекисне окислення ліпідів і стимулювати фагоцитоз.

Також ацетилцистеин призначають при проведенні интратрахеального наркозу з метою профілактики ускладнень з боку дихальних шляхів.

Ацетилцистеїн виявляється ефективним при прийомі всередину, парентерально, при ендобронхіальном і одночасному введенні.

У багаторічній клінічній практиці як у дорослих, так і у дітей добре зарекомендував себе ацетилцистеин - АЦЦ. Високий рівень безпеки АЦЦ пов'язана з його складом - препарат є похідною амінокислоти. Однак ацетилцистеин рекомендують з обережністю використовувати у хворих на бронхіальну астму, тому що деякі автори іноді відзначали посилення бронхоспазму у дорослих астматиків. За затвердженою інструкції, ацетилцистеїн слід з обережністю застосовувати при виразковій хворобі(Абсолютних протипоказань немає).

АЦЦ можна застосовувати у дітей з 2-річного віку. АЦЦ випускається в гранулах і шипучих таблетках для приготування напою, в т.ч. гарячого, в дозуваннях 100, 200 і 600 мг, застосовується 2-3 рази на добу. Дози залежать від віку хворого. Зазвичай рекомендують дітям від 2 до 5 років 100 мг препарату на прийом, старше 5 років - по 200 мг, обов'язково після їжі. АЦЦ 600 (Лонг) призначають 1 раз на добу, але тільки дітям старше 12 років. Тривалість курсу залежить від характеру і перебігу захворювання і становить при гострих бронхітах і трахеобронхітах від 3 до 14 днів, при хронічних захворюваннях - 2-3 тижні. При необхідності курси лікування можуть бути повторені. Ін'єкційні форми АЦЦ можуть бути використані для внутрішньовенного, внутрішньом'язового, інгаляційного і ендобронхіального введення.

карбоцістеін(Бронкатар, Мукодін, мукопронт) володіє не тільки муколітичних ефектом, але і відновлює нормальну активність секреторних клітин. Є дані про підвищення рівня секреторного IgA на фоні прийому карбоцистеина. Препарат випускається для прийому всередину (капсули, сироп).

бромгексинявляє собою похідне алкалоїду визина і володіє муколітічес-ким, мукокінетіческое і відхаркувальну дію. Практично всі дослідники відзначають більш низький фармакологічний ефект бромгексину в порівнянні з препаратом нового покоління, що є активним метаболітом бромгексину - амброксолом. Однак відносно невелика вартість бром-гексіна, відсутність побічних ефектів і зручність розфасовки пояснюють досить широке використання препарату. Застосовують бромгексин при гострих і хронічних бронхітах різної етіології, гострої пневмонії, хронічних бронхообструктивним захворюваннях. Дітям від 3 до 5 років показано призначення по 4 мг 3 рази на день, від 6 до 12 років по 8 мг 3 рази на добу, підліткам - по 12 мг 3 рази на добу.

Амброксол(Амброгексал, Амбробене, лазольван) відноситься до муколітичних препаратів нового покоління, є метаболітом бромгексину і дає більш виражений відхаркувальний ефект. У педіатричній практиці краще використовувати препарати амброксолу, що мають кілька лікарських форм: таблетки, сироп, розчини для інгаляцій, для прийому всередину, для ін'єкцій і ендобронхіального введення.

Амброксол впливає на синтез бронхіального секрету, що виділяється клітинами слизової оболонки бронхів. Секрет розріджується шляхом розщеплення кислих мукополісахаридів і дезоксирибонуклеїнової кислот, одночасно поліпшується виділення секрету.

Важливою особливістю Амброксолу є його здатність збільшувати вміст сурфактанта в легенях, блокуючи розпад і підсилюючи синтез і секрецію сурфактанту в альвеолярних пневмоцитах 2-го типу. Є вказівки на стимуляцію синтезу сурфактанта у плода, якщо амброксол приймає мати.

Амброксол не провокує бронхообструкції. Більш того, K. Вайссман і співавт. довели статистично достовірне поліпшення показників функцій зовнішнього дихання у хворих з бронхообструкцією і зменшення гіпоксемії на фоні прийому амброксолу. Поєднання амброксолу з антибіотиками безумовно має перевагу над використанням одного антибіотика. Амброксол сприяє підвищенню концентрації антибіотика в альвеолах і слизовій оболонці бронхів, що покращує перебіг захворювання при бактеріальних інфекціях легенів.

Застосовують амброксол при гострих і хронічних хворобах органів дихання, включаючи бронхіальну астму, бронхоектатична хвороба, респіраторний дистрес-синдром у новонароджених. Можна використовувати препарат у дітей будь-якого віку, навіть у недоношених.

Таким чином, в комплексній терапії хвороб органів дихання у дітей найбільш часто використовуваними є муколітичні препарати, однак їх вибір повинен бути строго індивідуальним і враховувати механізм фармакологічної дії лікарського засобу, характер патологічного процесу, преморбідний фон і вік дитини.

Муколитики і мукорегулятори є найбільш затребуваними при лікуванні продуктивного кашлю, подібні за фармакологічними властивостями і показаннями до застосування, але в той же час мають деякі особливості

До муколітиківвідносяться препарати, які розріджують мокротиння, практично без збільшення її обсягу, і полегшують її виведення з легких.

Амброксолволодіє секретолітичним і секретокінетичними дією, відновлює мукоциліарний транспорт (МЦТ), збільшує проникнення антибіотиків в легеневу тканину. Він стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості. Амброксол відновлює МЦТ шляхом стимуляції рухової активності війок миготливого епітелію. Відмінною особливістю амброксолу і його похідних є здатність збільшувати продукцію сурфактанта за рахунок підвищення його синтезу, секреції і гальмування розпаду. Будучи одним з компонентів системи місцевого захисту легенів, сурфактант перешкоджає проникненню в клітини епітелію патогенних мікроорганізмів, а також посилює активність війок миготливого епітелію, що в поєднанні з поліпшенням реологічних властивостей бронхіального секрету спрособствует досягненню вираженого відхаркувальний ефекту.

Амброксол не рекомендоване застосовувати в І триместрі вагітності та в період годування груддю. При застосуванні амброксолу побічна дія спостерігається рідко і проявляються у вигляді розладів шлунково-кишкового тракту (печії, диспепсії, нудоти, блювоти, проносу, алергічних реакцій, сухості в роті й носоглотці). Препарат не слід застосовувати спільно з протикашльовими засобами, так як це призводить до накопичення бронхіального секрету в дихальних шляхах.

бромгексинпри прийомі всередину перетворюється в активний метаболіт - амброксол. Дія його аналогічно такому амброксола, хоча і менш виражено. Бромгексин приймають внутрішньо в добовій дозі 32-48 мг, розділеної на 2-3 прийоми. На відміну від амброксолу, при тяжкій печінковій недостатності кліренс бромгексину знижується, так як він є проліками, тому необхідна корекція дози і режиму дозування. Препарат при багаторазовому застосуванні може кумулировать. Його не слід приймати в I триместр вагітності.

ацетилцистеїнхарактеризується прямою дією на молекулярну структуру слизу. До розрідженню мокротиння призводить також стимуляція мукозних клітин, секрет яких має здатність лизировать фібрин і кров'яні згустки. Препарат ефективний як при гнійної, так і при слизової мокроті. Дані про вплив ацетилцистеїну на МЦТ суперечливі. Важлива властивість ацетилцистеїну - вплив на процеси детоксикації. Він сприяє підвищенню синтезу глутатіону - важливого фактора хімічної детоксикації. Ця особливість ацетилцистеїну дає змогу ефективно застосовувати його при отруєннях парацетамолом та іншими токсичними речовинами (альдегідами, фенолами та ін.). Істотних перевагою ацетіцілстеіна є його антиоксидантна активність, яка реалізується різними шляхами. Препарат перешкоджає дії окислювачів і надає пряму дію на вільні радикали. Ацетилцистеїн має певні захисні властивості щодо реактивних кисневих метаболітів і вільних радикалів, відповідальних за розвиток запалення в повітроносних шляхах, що особливо важливо для завзятих курців і хворих похилого віку, у яких активуються окисні процеси і знижується антиоксидантна активність сироватки крові.

Ацетилцистеїн призначають всередину по 200 мг 3 рази на добу (максимальна добова доза - 1200 мг) протягом 5-7 днів, при хронічних захворюваннях можливе збільшення тривалості його застосування до 6 міс. Ацетилцистеїн можна також використовувати у вигляді внутрішньобронхіальних інстиляцій по 1 мл 10% розчину і промивання бронхів під час проведення лікувальної бронхоскопії. Є дані про те, що тривале застосування ацетилцистеїну при хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) призводить до зниження частоти, тяжкості і зменшення тривалості загострень. Однак застосування ацетилцистеїну в високих дозах і тривалий його прийом можуть зменшувати продукцію секреторного IgА (sIgA) і лізоциму, а також пригнічувати діяльність реснитчатих клітин, що призводить до порушення МЦТ. Небажаним в ряді випадків є надмірне розрідження мокротиння, здатне викликати синдром «затоплення» легких і потребує в цьому випадку застосування відсмоктування. Рекомендовано з обережністю приймати ацетилцистеин хворим з виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, а також пацієнтам з бронхіальною астмою через можливість розвитку бронхоспазму. Хворим із захворюваннями печінки і нирок ацетилцистеїн також слід призначати з обережністю для уникнення накопичення азотовмісних речовин в організмі.

мукорегулятори - лікувальні препарати, Що збільшують синтез сіаломуцинів (мукорегулирующим ефект) і змінюють в'язкість бронхіального секрету (муколітичний ефект). Представником мукорегуляторов є карбоцистеин. Він володіє одночасно як муколітичних, так і мукорегулирующим ефектом. Карбоцістеін стимулює активність сіалілтрансферази, збільшує синтез сіаломуцинів, оптимізуючи баланс сіаломуцинів і фукомуцінов, відновлює еластичні (вязкоупругие) властивості слизу. Карбоцістеін не діє безпосередньо на структуру слизу, на відміну від прямого муколітиків ацетилцистеїну. Карбоцістеін володіє не тільки муколітичних ефектом, але і відновлює нормальну активність секреторних (келихоподібних) клітин слизової оболонки дихальних шляхів, підвищує продукцію sIgA, що особливо важливо у дітей з рецидивуючими респіраторними інфекціями. Це дозволяє віднести карбоцистеин до найбільш сучасним і перспективним мукоактівние лікарським засобом. Крім мукорегулирующим дії, карбоцистеин надає протизапальний і імуномодулюючий ефект. У доклінічних і клінічних дослідженняхдоведено, що карбоцистеин зменшує інфільтрацію нейтрофілів в просвіт дихальних шляхів, знижує рівень інтерлейкіну (ІЛ) -8, ІЛ-6, рівень цитокінів і 8-ізопростана при ХОЗЛ. Крім того, карбоцистеин пригнічує адгезію бактерій і вірусів на віях епітеліальних клітин. Зменшуючи ендосомное окислення в епітеліальних клітинах дихальних шляхів, карбоцистеин надає також антиоксидантний ефект і забезпечує захисну дію на клітини респіраторного тракту людини під час окисного стресу.

У числі побічних ефектів дуже рідко можна виділити порушення травлення, нудоту, блювоту, біль в шлунку, в поодиноких випадках можуть виникнути алергічні реакції.

Недоцільно одночасно застосовувати препарати, що пригнічують секреторну функцію бронхів, і кошти від кашлю. Препарати карбоцистеина в формі сиропу не слід призначати хворим на цукровий діабет, так як вони містять сахарозу.

Карбоцістеін протипоказаний в І триместрі вагітності.

Препарати карбоцистеина випускаються тільки для прийому всередину. Найбільш Комплаентность препаратами карбоцистеина є лікарські засоби у формі сиропу, що випускаються в двох дозуваннях: для дорослих - 5% і дітей - 2%. Таким препаратом на фармринку України є. Середньодобова доза для дорослих - по 750 мг 3 рази на добу. Як правило, тривалість лікування становить 8-10 днів.

Результати недавно проведених досліджень свідчать про потенційні властивості карбоцистеина запобігати патологічні процеси в бронхіальних епітеліальних клітинах, викликаних впливом тютюнового диму.

За даними систематичного огляду по дослідженню ефективності карбоцистеина у дітей з інфекційними захворюваннями верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів без хронічних бронхолегеневих захворювань була доведена здатність карбоцистеина зменшувати вираженість кашлю. При цьому відзначена добра переносимість препарату. Крім того, карбоцистеин виявився ефективним і безпечним при лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ, що доведено в ряді рандомізованих клінічних випробувань. Препарат знижує частоту загострень і поліпшує якість життя пацієнтів. Також була встановлена ​​здатність карбоцистеина пригнічувати окислювальний стрес і запалення при хронічних захворюваннях, як самостійно, так і в поєднанні з іншими антиоксидантними препаратами.

Далі буде

Анна Зайченко д-р мед. наук, професор, зав. кафедрою,
Оксана Міщенко, д-р фарм. наук, професор,
Кафедра клінічної фармакологіїІнституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації, Національний фармацевтичний університет

Список літератури знаходиться в редакції

Референтний препарат карбоцистеина в Україні Флюдітек ( «Иннотек Інтернасіональ», Франція) займає сьогодні

лідируючі позиції по призначеннями лікарів і рекомендацій фармацевтів. Препарат дозволений до безрецептурного відпускуі включений до протоколів провізорів (фармацевтів). З метою підвищення комплаентности Флюдітек випускається в 2 формах: сироп 2% - для дітей і 5% - для дорослих, по 125 мл у флаконі. Успішний 20-річний досвід клінічного застосування свідчить про ефективність, безпечність та добру переносимість препарату Флюдітек. Цей мукорегуляторов широко використовують у пацієнтів різних вікових груп в комплексній терапії запальних захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів. Флюдітек можна застосовувати у дітей старше 2 років при респіраторних захворюваннях, що супроводжуються порушенням бронхіальної секреції і виведення мокротиння з дихальних шляхів, особливо при гострих бронхолегеневих захворюваннях (гострий бронхіт, загострення хронічних захворювань дихальної системи)

Для дітей від 2 до 15 років застосовують 2% сироп в дозі: 2-5 років - по 5 мл 2 рази на добу; 5-15 років - по 5 мл 3 рази на добу. Дітям старше 15 років і дорослим призначають 5% сироп в дозі 15 мл 3 рази на добу, при досягненні терапевтичного ефекту дозу знижують до 10 мл 3 рази на добу. Курс лікування становить 8-10 днів

Інформація для фахівців у сфері охорони здоров'я. Повна інформація міститься в інструкції по застосуванню препарату.

Р.С. МОЗ України № UA / 8082/02 від 12.07.2013 № 593. Інструкція для медичного застосування препарату Флюдітек 2%, сироп, і Флюдітек 5%, сироп

"Фармацевт Практик" # 03 '2015

АЦЦ - це муколітичний засіб, який розріджує в'язке мокротиння, що полегшує її виведення із бронхів. Добре поєднується з іншими лікарськими засобами при кашлі, підвищує ефективність антибіотиків. До складу активної речовини входить ацетилцистеїн. АЦЦ випускається в різних лікарських формах для дорослих і дітей з молодшого віку.

При непереносимості або виникненні стійких побічних ефектів лікарський засібзамінюють аналогами. Одні з них ідентичні за структурою оригіналу і звуться дженерики. Інші містять в складі інші активні речовини, але мають такий же терапевтичний ефект. Вартість аналогів часто дешевше, що знижує витрати на лікування. Ефективність таких препаратів не поступається оригіналу, а в деяких випадках вони мають переваги в терапії.

Виробник Сандоз (Словенія) або Гексал (Німеччина) в залежності від лікарської форми.

Склад і механізм дії

Активна речовина в складі АЦЦ представлено ацетилцистеином - похідним амінокислоти цистеїну. Це головний компонент препарату, який визначає терапевтичну дію на організм. Ацетилцистеїн впливає на реологічні властивості мокротиння, що призводить до зменшення її в'язкості. Може розріджувати як слизової, так і гнійневідокремлюване бронхів.

Крім муколітичного, має антиоксидантну дію. Знешкоджує вільні радикали, що утворюються в процесі запалення, тим самим захищає слизову бронхів від пошкодження. Попереджає прикріплення патогенних бактерій і може застосовуватися для профілактики респіраторних захворювань.

До складу допоміжних речовин входить сахароза і лактоза. Це необхідно враховувати при призначенні терапії хворим на цукровий діабет і порушенням засвоєння вуглеводів в організмі.

>> Рекомендуємо: якщо ви цікавитеся дієвими методами позбавлення від хронічного нежитю, фарингіту, тонзиліту, бронхіту і постійних простуд, то обов'язково загляньте на цю сторінку сайтупісля прочитання цієї статті. Інформація заснована на особистому досвідіавтора і допомогла багатьом людям, сподіваємося, допоможе і вам. Зараз повертаємося до статті.<<

лікарські форми

АЦЦ випускається в декількох лікарських формах для зручності застосування дорослим і дітям. Всі варіанти представлені в рідкої консистенції, що покращує всмоктування в травному тракті і пом'якшує подразнюючу дію на слизову оболонку шлунку.

Препарат можна придбати в шипучих таблетках по 100 мг, які необхідно розчиняти в стакані води. Вони мають приємний смак ожини. Переважно призначаються дорослим. Дітям препарат може не сподобатися через присутність слабкого сірчаного запаху.

Наступна лікарська форма - гранули в пакетиках по 100 мг для приготування розчину, який приймають всередину. Їх висипають у склянку води і розмішують до появи однорідної рідини. Гранули також можна розводити в соку або холодному чаї. Розчин має цитрусовий запах і смак, призначають дорослим і дітям.

Прозорий в'язкий сироп - третя форма лікарського засобу. Він має вишневий присмак і солодкий запах. Рекомендують для застосування дітям, особливо в ранньому віці. Для прийому призначеної дози користуються мірним шприцом або стаканчиком, які додаються в упаковці.

Показання та протипоказання

Лікарський засіб застосовують при захворюваннях нижніх, рідше верхніх дихальних шляхів. Високу ефективність АЦЦ проявляє при кашлі внаслідок в'язкого мокротиння, яка важко відділяється з бронхів. При хронічної патології дихальної системи препарат включають в підтримуючу терапію поряд з іншими ліками.