вид послуги: Лікувальні, категорія послуг: Операції та маніпуляції загальнохірургічні

Клініки Санкт-Петербурга, де надається дана послуга для дорослих (54)

Клініки Санкт-Петербурга, де надається дана послуга для дітей (1)

Фахівці, які надають цю послугу (19)

Лівостороння геміколектомія - це видалення лівої половини поперечної ободової, низхідної ободової і або всієї сигмовидної кишки, або його частини.

Лівостороння геміколектомія найчастіше виконується з приводу раку лівої половини товстої кишки. Також показаннями можна вважати дивертикульоз лівої половини ободової кишки, лівий мегаколон, лівий товстокишковий стаз і запальні захворюванняу лівій половині ободової кишки.

Підготовка до операції

Підготовка до всіх операцій на товстому кишечнику схожа. Пацієнт лягає у стаціонар дня за 2 – 3 до операції. До плану доопераційного обстеження входить:

Клінічний аналіз крові та сечі

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, сечовина, глюкоза, АсТ, АлТ, креатинін)

Аналізи на гепатити B, C, ВІЛ

Аналізи на сифіліс

Визначення групи крові

Електрокардіограма

Флюорографічне дослідження

Колоноскопія

Іригоскопія

У разі наявності у пацієнта будь-яких хронічних захворюваньобов'язково надання довідок, висновків та витягів з лікарень

Далі, протягом 2 – 3 днів хворий отримує безшлакову висококалорійну дієту. Так як передбачається розтин просвіту кишки і для зменшення ймовірності та інфікування черевної порожнини та післяопераційних швів, дня за 3 призначаються пероральні антибіотики (АльфаНормікс, поліміксин і т.д.). Напередодні операції голиться операційне поле, хворий нічого не їсть у цей день, випиває проносне або йому ставляться очисні клізми. Безпосередньо перед операцією хворому ставлять зонд у шлунок, сечовий катетер і це передопераційна підготовка закінчується і починається сама операція.

Хід операції

Ця операція проводиться під загальною анестезією. Положення хворого на спині з розсунутими ногами, які розміщені на спеціальні підставки.

По середній лінії живота виконується розріз, як показано на малюнку зліва. Після розтину черевної порожнини проводиться ретельний огляд органів розташованих у ній. Після цього розсікають очеревину і приступають до звільнення ділянки кишки, що видаляється, від зв'язок, судин і спайок (малюнки знизу).

Після підготовки кишки до видалення, спочатку на ободову, потім на сигмоподібну кишку накладаються апарати, що зшивають, і кишка видаляється.

Після цього накладається анастамоз на кшталт бік у бік, коли поперечна ободова кишка і залишок сигмоїдної кишки зшиваються своїми бічними частинами. Спочатку зшиваються дві кукси між собою. Після цього проводиться розтин їхнього просвіту та формування власне співустя.

Потім, переконавшись у прохідності анастамозу та покривши його або сальником, або жировими підвісками і ретельно перевіривши відсутність кровотечі, черевну порожнинупошарово зашивають наглухо.

Ускладнення

До основних ускладнень належать:

Кровотечі

Неспроможність анастомозу

Паретична кишкова непрохідність

Післяопераційні інфекційні ускладнення(перитоніт, нагноєння післяопераційної рани тощо)

Відновлювальний період

Відновлювальний період, у принципі, мало відрізняється від цього періоду за інших загальнохірургічних операціях. Першу добу прооперований знаходиться у відділенні інтенсивної терапії (реанімації). Якщо стан дозволяє і функції основних органів відновилися, хворого переводять у загальну палату. З лікарні витяг проводиться приблизно на 10-13 добу. Повністю відновлення відбувається через 1,5-2 місяці. У випадку, якщо операцію було зроблено з приводу онкологічного захворювання, Найімовірніше потрібно проведення хіміотерапії. Іноді операції закінчуються накладенням колостоми. І тут у відновлювальний період входить навчання у спеціальних стома-центрах.

Показання та загальні принципи- як при правосторонній геміколектомії, але при лівій локалізації процесу. Доступ лівосторонній пара-(транс-) ректальний або краще нижньосерединин, обходячи пупок зліва і на 5-6 см вище. Під час ревізії органів черевної порожнини встановлюють операбельність пухлини та намічають обсяг резекції.

Мобілізацію кишки починають з латеральної кишені у напрямку від наміченого рівня сигми до селезінкового вигину, який мобілізують, перетинаючи ліву діафрагмально-ободову зв'язку з перев'язкою судин, що проходять в ній. Далі лігують і розтинають ліву третину (або половину, залежно від наміченого рівня резекції) шлунково-ободової зв'язки та великого сальника, тупо відокремлюють кишку з парієтальної очеревиною та заочеревинної клітковини від задньої черевної стінки вгору та медіально. Праву половину ободової і тонку кишку відгороджують марлевими серветками, кишку, що резецюється, з частиною великого сальника виводять в рану. Відкинувши сальник догори, оголюють брижу і мобілізують медіальну сторону кишки, перев'язуючи і перетинаючи судини, що живлять, по можливості центральніше; ободову кишку перетинають між двома затискачами, попередньо відмежувавши марлевими серветками; препарат із пухлиною видаляють.

Кінцеві кінці сигмовидної і поперечної ободової кишки зближують, просвіти осушують тупферами, слизову обробляють антисептиками і накладають трансверзосигмоїдальний анастомоз кінець в кінець дворядним швом, як описано вище.

При невпевненості у герметичності анастомозу гумовий дренаж може бути підведений через додаткову контрапертуру; у сумнівних випадках, особливо у ослаблених хворих, доцільно накласти тимчасову розвантажувальну цеко-(трансверзо-) стому.

Якщо лівостороння геміколектомія виконується розширено, з резекцією ректосигмоїдного (верхньоампулярного) відділумобілізацію дистальної ділянки починають з ліроподібного розрізу, що захоплює тазову очеревину. Нижню брижову артерію перев'язують двома лігатурами, перетинають біля стінки черевної аорти. Закінчивши мобілізацію, між затискачами перетинають пряму кишку та видаляють препарат із пухлиною. При цьому навіть після мобілізації печінкового вигину не завжди вдається зблизити кінці кишок, що анастомозуються, без натягу. У таких випадках доцільно ушити верхні дві третини дефекту заднього листка парієтальної очеревини і провести максимально мобілізовану праву половину поперечної ободової кишки через вікно, зроблене в ділянці безсудинної брижі клубової кишки. Найчастіше це дає можливість зблизити без натягу пересічені кінці ободової та прямої кишок і накласти трансверзоректальний анастомоз. Цей же спосіб зручно застосовувати при короткій брижі ободової кишки. Такий анастомоз доцільно розташовувати ретроперитонеально, прикривши його пошитим поверх анастомозу парієтальної очеревиною (нижня третина дефекту). Дренаж заочеревинного простору через контрапертуру. Вшивають щілини в брижі клубової кишки. Черевну порожнину осушують і пошарово ушивають рану черевної стінки; мікроіригатори. Враховуючи технічну складність операції, доцільно накладення тимчасової декомпресійної цекостоми (вона необхідна при операції у тяжких хворих).

Іноді навіть цей технічний прийом виявляється недостатнім для створення заможного прямого трансверзоректального анастомозу. розсипний типбудови судин брижі ободової кишки, вузький таз у чоловіків та ін). У таких випадках доводиться вибирати: чи закінчити операцію за Гартманом - перитонізація дистальної кукси з зануренням у черевну (тазову) порожнину та виведення проксимального кінця у вигляді одноствольного анусу (переважно при злоякісних пухлинах) або йти на більш ризиковані операції (одно- і багатомоментні пластики), що виправдано лише за геміколектоміну, здійсненого з приводу доброякісного процесу.

У тяжкохворих, а також за наявності ускладнень доцільно виконувати операцію за двомоментним способом (Греков II), зробивши в подальшому позачеревне, як при двомоментній правосторонній геміколектомін (або внутрішньочеревне), накладання трансверзосигмоїдального анастомозу або пухлиною ділянки.

16357 0

При раку ободової кишки обсяг резекції залежно від локалізації пухлини коливається від дистальної резекції сигмовидної кишки до колектомії, тобто. видалення всієї ободової кишки. Найчастіше виконують дистальну резекціюсигмовидної кишки, сегментарну резекцію сигмовидної кишки, лівосторонню геміколектомію, резекцію поперечної ободової кишки, правосторонню геміколектомію (рис. 1), субтотальну резекцію ободової кишки Ці операції відрізняються один від одного обсягом резекції ободової кишки, анатомією судин, що перетинаються, і, відповідно, видаляється зоною лімфогенного метастазування.

Рис. 1. Схема резекції товстого кишечника при раку різної локалізації: а – резекція сигмовидної кишки; б - лівостороння геміколектомія; в - правостороння геміколектомія; г – резекція поперечної ободової кишки.

Дистальна резекція сигмовидної кишкиполягає у резекції дистальних двох третин сигмовидної кишки та верхньої третини прямої кишки з перев'язкою сигмовидних та верхньопрямокишкових судин. Відновлення товстої кишки здійснюють шляхом формування сигморектального анастомозу.

Сегментарна резекція сигмовидної кишки- резекція середньої частини сигмовидної кишки з перев'язкою сигмовидних судин та формуванням анастомозу.

Лівостороння геміколектоміяпередбачає видалення лівої половини ободової кишки (сигмовидної, низхідної та дистальної половини поперечної ободової кишки) з перев'язкою та перетином нижніх брижових судин та формуванням трансверзоректального анастомозу.

Резекція поперечної ободової кишкипередбачає перев'язку і перетин середньої ободової артерії в її підстави та формування анастомозу.

Правостороння геміколектомія полягає у видаленні сліпої кишки з дистальною частиною клубової кишки (10-15 см), висхідної ободової та проксимальної третини поперечної ободової кишки з перев'язкою і перетинанням клубової ободових судин, правої ободової артерії і правої гілки середньої ободової. Відновлення кишкової безперервності здійснюють шляхом формування ілеотрансверзоанастомозу.

Субтотальна резекція ободової кишки- видалення всієї ободової кишки, за винятком самої дистальної частини сигмовидної кишки, з формуванням ілеосигмоїдного анастомозу. При цьому перетинають усі основні судини, що живлять ободову кишку.

При поразці лімфатичних вузлівслід виконувати розширені обсяги резекції. Так, при раку сигмовидної кишки будь-якої локалізації в цих випадках показана лівостороння геміколектомія з перев'язкою нижньобрижкових артерії та вен та формуванням трансверзоректального анастомозу. При раку низхідного відділу або лівого вигину показана дистальна субтотальна резекція ободової кишки з перев'язкою стовбура не тільки нижньобрижкових судин, а й середньої ободової артерії з подальшим формуванням асцендоректального анастомозу.

При такій же ситуації, але при правосторонній локалізації пухлини показана проксимальна субтотальна резекція ободової кишки з перев'язкою клубової ободової, правої ободової та середньої ободової артерії та формування ілеосигмоїдного анастомозу. При локалізації пухлини в середній третині поперечної ободової кишки та наявності лімфогенних метастазів обсяг резекції повинен коливатися від субтотальної резекції до колектомії з ілеоректальним анастомозом. Якщо пухлина розташована в правому або лівому вигині ободової кишки, виконують відповідно типову право-або лівосторонню геміколектомію. При ураженні лімфатичних вузлів показано відповідно проксимальну або дистальну субтотальну резекцію ободової кишки.

При проростанні пухлини ободової кишки до сусідніх органів ( сечовий міхур, тонку кишку, шлунок і т.д.) слід застосовувати комбіновані операції. Сучасна техніка операції, особливості анестезії та інтенсивної терапії дозволяють виконувати одночасно резекції будь-якого органу черевної порожнини та заочеревинного простору. Використання інтраопераційного УЗД сприяє кращому диференціювання справжнього проростання пухлини від перифокального запалення розташованих поруч органів.

В останні роки поряд з резекцією кишки все ширше застосовують видалення віддалених метастазів, зокрема різні за обсягом та технікою резекції печінки (так звана повна циторедукція). Паліативні резекції (неповну циторедукцію) також слід застосовувати за відсутності протипоказань, намагаючись уникати симптоматичного хірургічного втручання (формування колостом або обхідних анастомозів).

Резекції ободової кишки слід закінчувати формуванням анастомозу з відновленням природного кишкового пасажу. Це можливо при дотриманні наступних умов: хороша підготовка кишки, хороше кровопостачання відділів, що анастомозуються, відсутність натягу кишки в зоні передбачуваного анастомозу.

При формуванні анастомозу найбільшого поширення набув дворядний вузловий шов атравматичною голкою. Можливе також використання інших варіантів: механічний скріпочний шов, механічний шов з матеріалу, що розсмоктується, або металом з пам'яттю форми, однорядний ручний шов та ін. Якщо немає впевненості в надійності товсто кишкового анастомозуслід формувати проксимальну колостому.

При ускладненнях пухлини під час термінових операцій на непідготовленій кишці перевагу слід надавати багатоетапному лікуванню. На першому етапі доцільно не тільки усунути ускладнення, що виникли, але і видалити саму пухлину, на другому - відновити природний кишковий пасаж. До таких способів хірургічного лікуваннявідносять операцію фон Микулич-Радецького з формуванням двоствольної колостоми та операцію Гартмана – формування одноствольної колостоми та ушивання дистального відрізка товстої кишки наглухо. Відновлення природного кишкового пасажу виробляють через 2-6 місяців за нормалізацією стану хворих.

Савельєв В.С.

Хірургічні хвороби

Дата публікації: 26-11-2019

Що являє собою процедура правосторонньої геміколектомії?

Правостороння геміколектомія - це хірургічна процедура, яка передбачає видалення правої сторонитовстого кишківника. Ця процедура рекомендується пацієнтам за наявності багатьох захворювань, наприклад, при кишкової непрохідностіале найчастіше її призначають, коли діагностується рак товстої кишки.

Правостороння геміколектомія виконується, коли патологічний процес локалізується в термінальному відділі клубової кишки, у сліпій кишці, у висхідному відділі ободової кишки, у правій половині поперечно-ободової кишки.

Чому проводиться висікання половини кишечника?

Навіть незважаючи на те, що пухлина злоякісного характеру може бути невеликого розміру, її видалення здійснюватиметься з висіканням половини кишечника. Ця особливість хірургічного втручання пояснюється такими причинами:

1. Системою кровопостачання. Ліва та права половини товстого кишечника мають різну гілку кровопостачання. Права сторона отримує кров із верхньої брижової артерії, а ліва з нижньої. Якщо перев'язати одну з артеріальних гілок, процес кровопостачання в одну з половин повністю припиниться.
2. Надійність кишкового анастомозу. Штучне з'єднання, яке буде зроблено з метою відновлення безперервності кишки після її часткового видалення, краще тримається, якщо його виконати на рухомій ділянці кишки. Оптимальним місцем вважається поперечно-ободова кишка.
3. Видалення регіональних лімфатичних вузлів. За злоякісної форми рекомендується видаляти лімфовузли єдиним блоком.

ARVE Помилка:

Підготовчі заходи

Геміколектомія відноситься до операцій, які призначаються тільки у разі крайньої необхідності. Процедура недоцільна за наявності множинних і віддалених від основного вогнища метастаз. Проведення геміколектомії протипоказане при:

• тяжкому стані хворого;
• серцевої недостатності;
• наявність важкої форми цукрового діабету;
• інфекційних чи інших запальних процесах в організмі;
• ниркову або печінкову недостатність.

Перед тим, як провести висічення правої сторони товстого кишечника, пацієнт проходить детальну діагностику всього організму. Якщо в процесі збору всіх аналізів для проведення операції у пацієнта будуть знайдені якісь інші проблеми зі здоров'ям, то спочатку проводиться корекція стану хворого і тільки після цього продовжується подальше лікування основного захворювання. Дані дії дещо відстрочать дату проведення оперативного втручання, але це дозволить підійти до хірургічної процедури з мінімальним ризиком ускладнень і під час лікарського втручання, і в післяопераційний період.

Чимало важливим моментомє емоційна підготовка людини до майбутнього заходу.

Перед самою операцією, коли вже будуть пройдені всі діагностичні процедурипацієнту необхідно правильно підготувати свій організм Передопераційна підготовкакишечника до його часткового видалення має на увазі очищення та пригнічення патогенної мікрофлори. За кілька днів перед висіченням хворий переходить на строгу дієту, яка має на увазі вживання рідкої та легкої до засвоєння їжі та вживання сольових проносних розчинів. Обов'язковою умовою є очисна клізма.

У сучасної медицинидедалі частіше практикують лаваж. Ця процедура передбачає прийом спеціального збалансованого осмотичного розчину, який складається з різних препаратів. З їхньою допомогою відбувається очищення кишечника.

Щоб вбити всю мікрофлору в кишечнику, пацієнту прописують антибіотики. Їх вживають напередодні перед хірургічним втручанням. Деякі фахівці віддають перевагу внутрішньовенному введенню антибіотиків приблизно за годину до початку операції.

Техніка виконання резекції

Після того, як пацієнту буде введено загальний наркоз і він подіє, хірург робить розріз. Він може бути серединним чи правостороннім. Згідно з встановленими нормами, розтин тканин має відбуватися так, щоб лікар зміг легко отримати доступ до патогенної ділянки, але при цьому не порушити функцію черевного преса.

При виконанні правосторонньої геміколектомії проводиться перев'язка судин та виключення кишки із системи кровопостачання. Рухливість кишки надається за допомогою перетину брижі та тупого відділення від заочеревинної клітковини на місцях, не покритих очеревиною.

Процес висічення здійснюється після того, як будуть накладені 2 затискачі на поперечно-ободочну кишкутам, де кишка розрізається. Після того, як права частина товстого кишечника буде видалена, кінці кишки обробляють антисептичними препаратами.

Наступний етап операції полягає у створенні анастомозу. Його накладають між поперечно-ободовою і клубової кишкою «кінець у бік» або «бік у бік», залежно від індивідуальних показників пацієнта. Потім проводиться установка дренажу та ушивання операційної рани.

ARVE Помилка: id and provider shortcodes atributes є mandatory для old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url

Сучасна медицина пропонує аналоговий метод класичної операції. Це лапароскопічна геміколектомія. Принцип процедури полягає в тому, що пацієнту не потрібно робити великий розріз на животі. Усі маніпуляції виконуються за допомогою спеціального обладнання, яке вводиться до організму через кілька невеликих отворів. Ця методика дає можливість значно скоротити післяопераційний відновлювальний період.

Період повного відновлення функціональності організму відбудеться приблизно через півроку, але може знадобитися більше часу для повної адаптації кишечника.

Пухлини дистальної частини поперечної ободової кишки, селезінкового вигину, низхідної ободової кишки та сигмовидної кишки.

У цій статті буде представлено методику виконання операції при раку зазначених локалізацій товстої кишки, яка відрізняється онкологічною радикальністю, проте технічні прийоми можуть використовуватись і при доброякісній патології.

Сегментарна хвороба Крона товстої кишки.

Дивертикуліт лівої половини товстої кишки.

Ішемічний коліт.

Спосіб мобілізації кишки

Залежно від послідовності виконання етапів операції можливі:

Латерально-медіальний (класичний, відкритий) підхід. Виділення кишки виконують від латерального краю медіальному напрямі, з наступним перетином лімфоваскулярних ніжок.

Медіально-латеральний (судинний) підхід. Спочатку виконують ізоляцію та перетин лімфоваскулярних ніжок з дотриманням ембріонального підходу сучасної онкохірургії, з подальшим виділенням сегмента кишки від медіального краю в латеральному напрямку.

При відкритих операціях вибір способу мобілізації кишки ґрунтується на особистому досвідіоперуючого хірурга та локальних анатомічних умов, оскільки жоден із способів мобілізації не має доведених переваг. При виконанні лапароскопічних операцій доцільніше використовувати «медіально-латеральний» підхід, оскільки «латерально-медіальна» мобілізація ускладнює візуалізацію та маніпуляції під час наступних етапів.

Також "медіально-латеральний" підхід дозволяє виконати повне видаленнябрижі кишки (complete mesocolicexcision, повне видалення мезоколону). Поруч із перевагою «медиально-латерального» підходу є первинна візуалізація нижньої брижової артерії (НБА).

Однак техніка виконання мобілізації залежить від переваги хірурга, що оперує.

Слід зазначити необхідність достатнього досвіду як хірурга, що оперує, так і оператора камери у знанні лапароскопічної анатомії черевної порожнини і виконання лапароскопічних операцій підвищеної складності (advanced laparoscopy), що проводяться одночасно в її різних квадрантах.

Обов'язковою умовою виконання лапароскопічної операції є наявність досвіду хірурга, що оперує, завершення втручання у відкритому варіанті у разі конверсії.

Види операцій

У хірургії раку ободової кишки слід виділяти типові операції, при яких межі резекції кишки та її брижі (мезоколон) стандартизовані, і сегментарні резекції, при яких рівні перетину кишки визначаються оптимальним відступом від пухлини, а мезоколон видаляється в об'ємі, відповідно.

Типові операції

Локалізація патології товстої кишки: сигмовидна, низхідна ободова кишка, дистальна третина поперечно-ободової кишки.

Ліговані судини:

Нижня брижова артерія;

Нижня брижова вена.

Проксимальна межа резекції:

Східна ободова кишка в 10-15 см проксимальніше пухлини по регіонарному живильному судині.

Дистальний кордон резекції:

Дистальна третина сигмовидної кишки на 10 см нижче за пухлину.

Анастомоз: десцендоректальний анастомоз.

Обладнання та інструменти, необхідні для проведення операції

Операційний стіл з можливістю позиціювання пацієнта у положення Тренделенбурга або Фовлера з нахилом праворуч;

Переважні упори для ніг з можливістю регулювання газовою пружиною в трьох площинах на кшталт Allen Stirrups, що дозволяє забезпечити оптимальне розташування нижніх кінцівокпацієнта під час мобілізації товстої кишки та візуальний контроль промежини при трансанальному закладі циркулярного зшиваючого степлерного апарату;

Переважно використання упорів під плечі або спеціального матраца типу «beenbag» для запобігання зісковзування пацієнта під час поворотів і нахилів операційного столу;

Лапароскопічна стійка з HD-камерою з додатковим монітором для оператора відеокамери та помічника. Бажано використовувати 2 монітори, при цьому один монітор розташовується зліва від пацієнта (основний монітор), другий - з правого боку;

Компресійний шпитальний трикотаж;

Операційний лапароскоп із кутом оптичної осі 30°;

Два 5-мм троакар і один 12-мм троакар (при необхідності - додатковий 5-мм троакар);

3 атравматичних захоплюючих затискачів;

Монополярний гачок;

Лапароскопічний голкотримач;

Лапароскопічні ножиці;

Лапароскопічний кліпаплікатор;

Затискач дисекціонний;

Електрохірургічний комплекс;

лапароскопічний біполярний коагулятор;

Ультразвуковий дисектор;

Лапароскопічний апарат для аспірації та іригації;

Ранорозширювальний набір для ізоляції передньої черевної стінки під час вилучення препарату;

Ендоскопічний лінійно-ріжучий зшиваючий апарат для перетину кишки (60 або 75 мм, сині касети);

Циркулярний зшиваючий апарат для формування анастомозу діаметром 28-33 мм;

Лінійний зшиваючий апарат (у разі екстраперитонеального перетину кишки).

Положення пацієнта на операційному столі на спині з напівзігнутими в тазостегнових та колінних суглобахі розведеними убік ногами на упорах з можливістю регулювання газовою пружиною в трьох площинах. Слід звернути увагу, щоб стегна пацієнта розташовувалися майже паралельно до підлоги і не заважали рухам рук хірургів, права рука пацієнта наводиться до тіла за допомогою упорів або фіксується пелюшкою під тілом (у разі необхідності та згоди анестезіологічної бригади можливе приведення до тіла обох рук пацієнта). Використання спеціального матраца дозволяє уникнути «слизу» пацієнта під час положення Тренделенбурга або інших нахилів операційного столу.

Розташування оперуючої бригади: хірург знаходиться праворуч від хворого (на етапі мобілізації селезінкового кута – між ніг пацієнта), помічник – зліва або між ніг пацієнта, а оператор відеокамери – праворуч ближче до головного кінця операційного столу. Монітор встановлюється зліва від пацієнта біля ножного кінця операційного столу з поворотом у бік хірурга, що оперує.

Слід зазначити обов'язкове використання компресійного госпітального трикотажу для профілактики тромбоемболічних ускладнень, в ідеалі - пневмокомпресії та матраца, що зігріває.

Оперуючий хірург знаходиться праворуч від хворого.

Розташування троакарів стандартизовано для цієї операції. Троакар № 1 (для 30 ° HD-лапароскопа) вводиться в нижній точці Калька. Спосіб встановлення троакара та формування карбоксиперитонеуму залежать від переваг оперуючого хірурга. Троакар № 2 12-мм вводиться в правій здухвинній ділянці на 2-4 см медіальній передній верхній здухвинній остюці і використовується правою рукою хірурга для маніпуляцій з хірургічними інструментамиі ендоскопічним лінійно-ріжучим зшиваючим апаратом, 5-мм троакари № 3 і № 4 використовуються для введення маніпуляторів і розташовуються на 10 см вище і кілька медіальні троакара № 2 і в лівій бічній області живота на рівні оптичного порту відповідно. Слід враховувати, що відстань між троакарами для комфортної роботи та нівелювання конфлікту інструментів повинна бути не менше 8-10 см. Троакар №5 може вводитися в правій підреберній області при необхідності мобілізації селезінкового вигину ободової кишки або для відведення подовженої сигмовидної кишки при виникненні у стандартних умовах.

Можна використовувати від 3 до 6 портів (5-12 мм). Постановка троакарів (один з варіантів): супраумбілікально по середній лінії вводиться троакар для 30 ° HD-лапароскопа (10 або 5-мм). Основні 2 робочі інструменти оператора вводяться через наступні троакари: № 2 (5-мм) - по середньоключичній лінії праворуч на рівні оптичного троакара і № 3 (12-мм) - по середньоключичні лінії в правій здухвинній області на відстані 8-10 см від троакара № 2. Четвертий троакар (5 або 10-мм) вводиться аналогічно другому, але зліва. Троакар № 5 (5-мм) встановлюється супраумбілікально або в лівій здухвинній ділянці. Таке розташування троакарів дозволяє створити адекватну тріангуляцію. У пацієнтів з підвищеним індексом маси тіла іноді потрібне введення шостого троакара (5-мм) у правому підребер'ї за середньоключичною лінією для відведення петель тонкої кишки.

Після проведення ревізії черевної порожнини операційний стіл повертають на позицію Тренделенбурга з невеликим нахилом вправо (близько 30°). Завдання хірурга на цьому етапі – перемістити великий сальник у верхній поверх черевної порожнини під печінку таким чином, щоб чітко візуалізувати поперечний відділ ободової кишки, шлунок та забезпечити візуалізацію лівої половини товстої кишки. Таким чином, можна досягти оптимальної візуалізації зони, де проводитиметься диссекція. Після цього проводиться нахил столу праворуч до 45 °. Хірург здійснює переміщення петель тонкої кишки у правий верхній квадрант черевної порожнини. При цьому слід уникати тракції за кишку, оскільки рух інструментів у межах поля зору лапароскопа малоефективний, а робота з тонкою кишкою без візуального контролю небезпечна через ризик недіагностованого пошкодження її стінки. Технічним прийомом, що забезпечує переміщення тонкої кишки, є «перекладання» петель з лівого нижнього квадранта живота в правий верхній за допомогою штока атравматичного затиску, введеного під брижу сегмента тонкої кишки, що переміщується, а не тракція за окремі петлі. У разі підвищеного індексу маси тіла можливе використання прийому з метою відведення петель тонкої кишки, коли затискачем (введеним через троакар № 6) брижа тонкої кишки відводиться вправо, а бранші затиску захоплюють парієтальну очеревину в правій здухвинній ямці, одночасно утримуючи.

Критерієм адекватності виконання цього етапу операції є чітка візуалізація зв'язки Трейтца і нижньої брижової вени, що проходить тут, а також черевного відділу аорти.

Етапи стандартизованої операції:

1. Мобілізація брижі (мезоколону) лівої половини товстої кишки у медіально-латеральному напрямку та лігування нижньої брижової артерії (НБА) та нижньої брижової вени (НБВ).

2. Мобілізація низхідної ободової та сигмовидної кишки.

3. Мобілізація селезінкового вигину ободової кишки.

4. Перетин кишки на рівні оральної та аборальної меж резекції.

5. Формування анастомозу.

1. Мобілізація брижі лівої половини товстої кишки в медіально-латеральному напрямку та лігування НБА та НБВ (8:40) .

Початкове завдання хірурга - витягти сигмоподібну кишку з порожнини малого таза і вказати асистенту місце захоплення жирового підвіска атравматичним затискачем таким чином, щоб забезпечити формування адекватної тракції ректосигмоїдого відділу і дистального відділу сигмоподібної кишки для визначення лінії. Анатомічними орієнтирами на цьому етапі операції є клубові судини, правий сечовод, промонторіум, щодо них визначається оптимальна лінія диссекції.

Початковим етапомрозсікається очеревина над промонторіумом і далі вздовж аорти до нижньогоризонтальної гілки дванадцятипалої кишки(2 робочі інструменти вводяться через троакар №2 і 3), використовуючи коагуляційний гачок, ножиці або ультразвуковий дисектор. Переважним є використання монополярної коагуляції при розсіченні очеревини, що дозволяє уникнути «склеювання» тканин і сприяє пневмодисекції ембріонального шару. На даному етапі помічник за допомогою затиску здійснює тракцію низхідної ободової кишки в латеральному напрямку. Після розтину очеревини можливе використання ультразвукових ножиць з малою амплітудою дисекціонних рухів, орієнтування напряму здійснюється за «повітряним» ембріональним шаром, який самостійно створюється карбоксиперитонеумом.

Візуалізується НБА у місці відходження від аорти та скелетизується по колу. Диссекція проходить по передній, бічній та задній поверхнямартерії рівня відходження лівої ободової артерії. Таким чином, поверхня НБА звільняється від клітинного покриву протягом, тобто виконується її скелетизація на вказаному рівні.

При виборі рівня лігування нижньої брижової артерії слід дотримуватися балансу між ризиком ушкодження лівого гіпогастрального нерва (або верхнього гіпогастрального його сплетення) і доцільністю лімфодисекції в області гирла НБА з метою видалення апікальних лімфатичних вузлів (варіант D3-лім.

Варіанти зниження ризику ушкодження лівого гіпогастрального нерва:

Чітка візуалізація лівого гіпогастрального нерва при перев'язці нижньої брижової артерії у аорти;

Перев'язка нижньої брижової артерії на відстані 0,5-1,5 см від її основи з (або без) окремою лімфодиссекцією апікальних лімфовузлів.

Нижня брижова артерія кліпується. Варто зазначити, що ряд авторів використовують при перетині НБА сучасні електролігуючі пристрої (біполярний коагулятор Liga Sure, ультразвукові ножиці Harmonic Ace), проте, на нашу думку, безпека пацієнта є неодмінною та основною умовою виконання операції, і з цього погляду «краще кліпси може бути тільки гарна кліпса». Можливе перетин НБА лапароскопічним лінійно-ріжучим зшиваючим апаратом. При тракції затискачем дистальної ділянки пересіченої артерії диссекція проводиться в пухкому аваскулярному шарі між фасцією Тольдта та фасцією, що покриває мезоколон. У цьому шарі слід розпочинати мобілізацію низхідної кишки. Внаслідок такого технічного прийому гіпогастральне сплетення залишається інтактним, що лежить на передній поверхні аорти.

Для ідентифікації НБВ розширюють розріз очеревини до зв'язування Трейця вздовж дванадцятипалої кишки у латеральному напрямку. Лівою рукою хірург здійснює тракцію за мезоколон із НБВ, використовуючи її як «триманку». Далі визначається нижній край підшлункової залози. Просування вздовж неї дозволяє безпечно розкрити сальникову сумку та забезпечити мобілізацію селезінкового вигину ободової кишки так званим «медіальним» способом. Мобілізація продовжується вздовж нього максимально вище, в ідеалі до селезінкового вигину ободової кишки. Завершується цей етап втручання кліпуванням та перетином НБВ у нижнього краю підшлункової залози. З точки зору онкологічної радикальності перетин НБВ не має великого значення, проте дозволяє забезпечити велику довжину брижі нижньої ділянки ободової кишки.

Варто зазначити, що при локалізації пухлини в дистальній третині низхідної ободової, у верхній та середній третині сигмовидної кишки можливе селективне лігування лівої ободової артерії від місця її відходження від НБА при збереженні адекватного об'єму лімфодисекції, що буде продемонстровано у відеоматеріалі.

2. Мобілізація низхідної та сигмовидної ободової кишки (початок 3:50, продовження під час усієї операції).

Найбільш важливим моментом при мобілізації ободової кишки є ідентифікація площини між брижею ободової кишки та ретроперитонеальним простором. При правильній ідентифікації даної площини виділення мезоколону відбувається практично безкровно в аваскулярному ембріональному шарі. Під час виконання цього етапу помічник здійснює тракцію низхідної кишки у напрямку до передньої черевної стінки. У ході цього етапу важливо візуалізувати під фасцією Тольдта лівий сечовод та гонадні судини зліва, що запобігає ризику їх пошкодження. Можливе використання серветки, укладеної в самому латеральному краю мобілізації над сечоводом та гонадними судинами, як маркер для безпечної латерально-медіальної диссекції.

Заключним моментом даного етапу є розсічення очеревини лівого бічного каналу від лівої здухвинної області до нижнього полюса селезінки, при цьому помічник здійснює тракцію кишки низхідної медіально і вниз.

3. Етап мобілізації селезінкового кута (12:58) .

Може бути виконаний першим етапом або перед перетином кишки. Ряд авторів розпочинають операцію з етапу мобілізації селезінкового кута. Можливі як медіально-латеральний, і латерально-медіальний доступи.

Мобілізація селезінкового кута найбільш технічно складний і найбільш небезпечний етап операції, через безпосередню близькість шлунка, селезінки та підшлункової залози, а також можливу деваскуляризацію ділянки поперечної ободової кишки, необхідного для анастомозу. На цьому етапі слід підняти головний кінець операційного столу в положення Фовлера з колишнім нахилом праворуч. Оперуючий хірург розташовується праворуч або між ногами пацієнта.

Розсікається шлунково-ободова зв'язка в середній третині ближче до поперечної ободової кишки, що дозволяє увійти в порожнину сальникової сумки. Ми вважаємо за краще відсікати великий сальник від лівої половини поперечного відділу ободової кишки монополярним гачком. Для цього хірург забезпечує тракцію сальника догори атравматичним затискачем, введеним через порт № 5, а асистент здійснює контртракцію за стінку ободової кишки. Зв'язування перетинається у напрямку рівня нижнього полюса селезінки (ця точка дозволяє «не загубитися»). Слід звернути увагу, що надмірна тракція за великий сальник може призвести до розриву капсули селезінки у разі рубцево-спайкового процесу, що часто зустрічається в цій зоні. Необхідно проводити тракцію лівою рукою до селезінки, а не від неї, щоб уникнути пошкодження. Шлунок відводиться при цьому в проксимальному напрямку, щоб не пошкодити його задню стінку, що відкривається. Якщо медіальний спосіб мобілізації селезінкового згину ободової кишки не був здійснений раніше, необхідно візуалізувати підшлункову залозу, орієнтуючись на нижній край якої, необхідно перетнути основу брижі поперечного відділу ободової кишки, завершивши цим етап операції. В ході цього етапу стає видна підшлункова залоза, що важливо, так як рівень розсічення брижі повинен бути на кілька сантиметрів каудальні нижнього краю підшлункової залози. Це дозволяє зберегти колатеральний артеріальний кровотік, так і збільшити довжину ободової кишки для формування анастомозу.

4. Перетин кишки на рівні проксимальної та дистальної меж резекції (20:50) .

Перетинається проксимально ліва гілкасередньої ободової артерії поруч із нижнім краєм підшлункової залози. Поперечна ободова кишка може бути мобілізована до середньої третини зі збереженням основного стовбура середньої ободової артерії та маргінальних артерій, останні з яких будуть основним джерелом кровопостачання. Власне селезінковий кут може бути перетнутий у медіально-латеральному напрямку, при цьому чітко визначаються межі нижнього полюса селезінки та підшлункова залоза. Але частіше перетин проксимального краю резекції виконується екстракорпорально після вилучення препарату.

Перетин дистального краю резекції на рівні ректосигмоїдного відділу проводиться 12-мм ендоскопічним лінійно-ріжучим степлером (апарат вводиться через троакар № 3). Слід зазначити, що розташування лінійно-ріжучого зшиваючого апарату має бути перпендикулярно осі кишки, що перетинається, а не під кутом, з метою уникнення ішемізованих зон і попередження ризику неспроможності анастомозу.

5. Формування анастомозу (28:06) .

Препарат витягується через розширений у поперечному напрямку супраумбілікальний доступ. Можливе виконання доступу за Пфаненнштилем та екстракція препарату над лобком. При будь-якому варіанті екстракорпорального етапу переважно використання спеціалізованих ранорозширювальних та відмежовують краї рани пристроїв, що знижує інфекційну та пухлинну контамінацію при вилученні препарату з черевної порожнини.

Найбільш часто використовується наступний варіант формування анастомозу кінець в кінець циркулярним зшиваючим апаратом. У місці проксимального перетину ободової кишки формується кисетний шов, через який в просвіт кишки вводиться головка циркулярного апарату, що зшиває. У виробників медичного обладнання є спеціальні затискачі, що дозволяють спростити та прискорити формування кисетного шва. Для оцінки адекватного кровотоку анастомозируемой кишки, що зводиться, використовується прямий спосіб за допомогою перетину підвіска і оцінки кровотечі. Потім кишка поринає в черевну порожнину і розширена троакарна рана (або минилапаротомная) ушивається. Далі формується анастомоз. Трансанально вводиться циркулярний степлер для формування анастомозу, оператор за допомогою затиску підводить кишку з головкою циркулярного апарату, що зшиває до степлеру, розташованому в культі прямої кишки, і формується механічний анастомоз за стандартною методикою. При використанні доступу за Пфанненштилем у худорлявого пацієнта можливе формування анастомозу без ушивання рани та під візуальним контролем через рану.

У деяких випадках можливе формування кисетного шва на культі прямої кишки з введеним степлером трансанально і потім формуванням анастомозу.

Після формування анастомозу проводиться «повітряна проба» («велосипедна проба», «бульбашкова проба») з метою оцінки його механічної герметичності. З цією метою за допомогою лапароскопічного іригатора в порожнину малого таза вводиться фізіологічний розчин, низведена кишка перетискається лапароскопічним затискачем на 5-10 см проксимальніше анастомозу для запобігання пневматизації відділів товстої кишки, що лежать вище. Кишка занурюється під поверхню рідини. Трансанально заводиться дренажна трубка і в просвіт кишки шприцем Жане акуратно нагнітається повітря. За відсутності бульбашок повітря із зони анастомозу проба вважається негативною і проводиться видалення рідини із порожнини малого тазу. При позитивній пробі можливе лапароскопічне ушивання зкомпроментованої зони за допомогою окремих вузлових швів. При сумнівному результаті та/або великій зоні дефекту анастомозу, можливе реанастомозування та/або формування превентивної лапароскопічної колостоми або ілеостоми.