Клініка. Діагностика. Клініка, діагностика, лікування гострого апендициту. Клініка і лікування гострого апендициту при типовому розташуванні червоподібного відростка. Гострий апендицит. Класифікація, клініка, лікування Гострий апендицит у майбутніх мам

Гострий апендицит - це запалення червоподібного відросткасліпої кишки (апендикса), який розташований в правої клубової області (нижня частина живота).

Групу ризику складають дорослі віком від 20 до 30 років, найбільш небезпечна ця хвороба для вагітних жінок, для дітей, для літніх і для людей в старечому віці.

При появі симптомів апендициту необхідна невідкладна медична допомога, А єдине лікування захворювання - екстрена операція з видалення запаленого відростка, яку називають апендектомія.

Будь-яке зволікання може призвести до появи серйозних, небезпечних для життя ускладнень, таких як перитоніт, пилефлебит, зараження крові і навіть до смерті

  • прямого попадання інфекції з крові обумовлене наявністю інфекційних хвороб кишечника або наявністю хронічних запальних захворювань (у жінок це частіше хвороби органів малого таза, Наприклад аднексит або запалення яєчників),
  • появи пухлини
  • збільшення лімфовузлів
  • глистових утворень
  • порушення харчування дрібних периферичних судин через схильності до тромбозів,
  • механічних пошкоджень, отриманих в результаті травми.

Тому профілактика захворювання включає:

  • Правильне харчування
  • своєчасне лікуваннязапальних захворювань (особливо, якщо вони перейшли в хронічну форму)
  • противоглистную терапія

Класифікація гострого апендициту

Зазвичай апендицит підрозділяють по розташуванню і за ступенем розвитку патології.

По розташуванню його ділять на типовий і атиповий (висхідний ретроцекального, підпечінковий, медіальний, спадний тазовий)

За стадії розвитку хвороби класифікація апендициту виглядає наступним чином:

На початку нападу перші 12 годин апендицит називають простим або катаральним, а потім він переходить в деструктивну стадію (він може бути флегмонозним, флегмонозно виразковим, гнійним, перфоративні - від 12 - 48 годин і, гангренозний після 48 годин).

Флегмонозна стадія - це етап коли запальний процес переходить в усі тканини апендикса. Брижа стає набряклою, і запалення переходить на очеревину.

Гангренозная форма найнебезпечніша, так як вона призводить до перитоніту (вмирають нервові закінчення, починається гангрена, відбувається перфорація відростка і гнійні виділення переходять в черевну порожнину).


На фото нижче показано як виглядає перфоративного апендицит


У більшості випадків апендицит розвивається за дві три доби (у дітей ще менше приблизно за 36 годин).

Гостра форми захворювання відрізняється від млявої хронічного запаленняапендикса, коли людину не один рік можуть турбувати періодично виникають болі в правої клубової області і інші типові симптоми, які супроводжують загострення хвороби. У другому випадку необхідно спеціальне лікування і планове видалення відростка в відділенні хірургії.

можливі ускладнення

Якщо терміново не видалити апендицит він призводить до ускладнень, які несуть в собі небезпеку для життя хворого, серед них можна перерахувати:

  • Розлитої перитоніт, коли через гангрену відбувається розрив стінок відростка і гнійні або серозні виділення (випіт) виходять в черевну порожнину і вражають частина кишечника і інші органи.
  • Локальні абсцеси черевної порожнини (міжкишковий, тазовий, дугласова простору)
  • Кишковий свищ або гнійник
  • Аппендікулярний інфільтрат - щільне утворення навколо апендикса, яке призводить до розвитку хронічного апендициту і виникненню аппендікулярних абсцесів
  • Пілефлебіт - ураження судин печінки, практично завжди приводить до смерті, часто лікувати пацієнта в такому стані вже пізно.
  • сепсис або загальне зараженнякрові

Симптоми гострого апендициту

самий рання ознакаапендициту - біль в животі. Потім з'являються інші клінічні прояви хвороби. В різному віці, У чоловіків і у жінок вони проявляються по-різному. Нижче наведена таблиця, де видно, як захворювання проявляється у різних груп людей.

симптом У дорослих У літніх У дітей У вагітних
Біль в животі Напад починається з появи характерною болюв районі пупка (епігастральній ділянці), потім вона переходить в нижню зону правої половини живота. Спостерігаються порушення сну. Залежно від терміну біль з'являється в області пупка, або в підребер'ї на останніх тижнях
температура Субфебрильна. Підвищено до 37 ˚, а на останніх стадіях вище 38˚С Може не підніматися на увазі вікових змін Вище 38˚С. На останній стадії піднімається до 40˚С до 38˚С
стілець Здуття живота, метеоризм і діарея ( рідкий стілець) Або в окремих випадках, запор
Мова
  • На початку мовавологий і білий тільки біля кореня
  • На флегмонозной стадії він все ще вологий, але вже повністю обкладений специфічним нальотом
  • На гангренозний стадії мову покритий білим нальотом, сухість у роті
нудота Постійна
блювота Одноразова або 2-х кратна Дитячий апендицит супроводжується блювотою Одноразова або багаторазова залежно від розташування відростка
сечовипускання Можуть спостерігатися дизуричні розлади (часті позиви до сечовипускання)
Пульс прискорений

Діагностика гострого апендициту

Для того щоб поставити точний діагноз, в першу чергу, необхідно, щоб хворого обстежив лікар. Тому появу вираженого больового синдрому, Треба терміново викликати швидку допомогуі поки не приїде лікар забезпечити хворому повний спокій і дотримуватися ряду протипоказань. Це означає: ні в якому разі не давати йому знеболюючих, не ставити грілку на живіт і не намагатися самим лікувати, інакше клінічна картина хвороби буде змазана і лікар може припуститися помилки при постановці діагнозу. Це ускладнить ситуацію і може призвести до смерті хворого.

Якщо лікар зі швидкої допомоги наполягає на госпіталізації в лікувальному закладі, не варто відмовлятися від цього. Спроба лікувати апендицит без того, щоб перебувати на стаціонарі у відділенні лікарні, небезпечна для життя пацієнта. Тому перебувати в клініці під наглядом медичних фахівців треба буде стільки, скільки необхідно. Головна особливість патології полягає в тому, що єдиний метод лікування - це термінова операція з видалення червоподібного відростка.

Коли хворий поступає в хірургічне відділення, його ще раз оглядає хірург, а також проводять всі необхідні лабораторні та інструментальні дослідження.

Медичний огляд

При підозрі на апендицит спочатку лікар вислуховує скарги хворого, дізнається, чи хворіє він якимись хронічними захворюваннями, Переніс якісь операції, наявність або відсутність вагітності (у жінок) і т.д. Все це сприяє постановці точного діагнозу.

Після цього хворого оглядає лікар хірург. В ході огляду він застосовує класичну діагностичну методику визначення особливостей патології, спираючись на позитивну реакцію по ряду аппендікулярних симптомів.

симптом Як проводять аналіз реакції на симптом наявність апендициту
Кохера На початку нападу гострого апендициту з'являється характерна тупа біль в епігастрії.
Кохера - Волковича біль з епігастральній ділянцііррадіює або переходить в праву клубову область (ППО) 100%
Щоткіна - Блюмберга Симптом роздратування очеревини. Лікар повільно натискає на черевну стінку справа, а потім різко піднімає руку. Якщо при відібранні руки з'являється сильний біль - симптом позитивний. 98%
Аарона При натисканні рукою на клубову область, з'являється біль в області пупка і виникає почуття розпирання.
Анаргуа - Ічінхорлоо - Гооша Позитивним вважається, якщо при пальпації ППО спостерігається почастішання пульсу на 10-15 ударів.
Бартомье - Міхельсона Хворий лежить на лівому боці, пальпація проводиться в області розташування апендициту. Якщо з'явився біль реакція позитивна. 60%
Ситковского Хворого просять з положення лежачи перевернутися на лівий бік. При повороті з'являється тягне більв місці розташування апендициту.
Басслера При натисканні на черевну стінку, між пупком і правої клубової кісткою, біль посилюється.
Відмера Порівнюють температуру в правій і лівій пахвовій западині. Якщо справа температура вище, часто виявляють апендицит
Воскресенського (симптом сорочки) Пацієнт лежить на спині, лікар однією рукою натягують сорочку, а іншою рукою робить ковзне рух по сорочці від пупка до нижньої правої половині живота і назад. При низхідному русі виникає біль в ППО. 60% - 90%
Вінтера Пацієнт дихає животом, в процесі дихання не бере участь нижня частина черевної стінки, так як вона напружена
Волкова (зворотний Кохера) Іррадіація (переміщення) болю з правої клубової області в район пупка. Якщо симптом позитивний говорять про швидкий розвиток хвороби.
Думбадзе Коли лікар вводить палець в пупок людини і злегка натискає в сторону ППО, з'являється біль.
Образцова - Мельтзера Пальпація ППО у хворого, який лежить на спині з піднятою вгору правою ногою. Якщо з'явився біль - реакція на симптом позитивний.
тріада Дьелафуа Під час пальпації ППО лікар звертає увагу на три ознаки апендициту: наявність болю, м'язової напруги і особливою чутливості (гіперестезії). 99%
Зав'ялова Лікар збирає шкіру передньої черевної стінки в складку, піднімає її і відпускає. При наявності апендициту в правій частині живота процедура заподіює людині біль.
Зайцева Черевну стінку піддають безперервному струсу протягом декількох секунд, при цьому у пацієнта викликає напругу м'язів живота і різке посилення болю.
Іванова - До Туї - Мейєра Пупок і біла лінія живота зміщуються в право через те, що м'язи черевної стінки напружені. Щоб визначити асиметрію проводять вимірювання відстаней від пупка до правої і лівої остей клубових кісток.
Ікрамова - Коупа Лікар віджимає пальцем правий стегновий артеріальна судина. При цьому біль посилюється в місці розташування апендициту.
Коупа Пацієнт знову лежить на лівому боці. Лікар відводить його випрямлену праву ногу назад. Від цього з'являється біль в клубової зоні.
Менделя - Мерфі-Роздольського Лікар б'є пальцями по передній частині черевної стінки, якщо очеревина роздратована, виникає посилення болю в зоні апендициту. 85%
Маделунга - Ленандера - Паскваліса Лікар вимірює температуру в правій пахвовій западині і ректальну температуру. Якщо різниця 1,5 градуса, є ризик наявності запалення в черевній порожнині.
Яворського - Островського Хворий лежить на спині. Лікар просить хворого, підняти праву ногу вгору. І одночасно перешкоджає пацієнтові, утримуючи ногу в області коліна. Біль посилюється в правої клубової зоні.
Кістера Хворий лежить на спині і піднімає вгору ліву ногу, а лікар в цей час натискає на ліву поперекову м'яз, при позитивній реакції з'являється біль у правій половині живота.
Пейсаха (транспортний симптом) Проводять огляд по дорозі в лікарню. Тряска в дорозі викликає у хворого гострий біль, що локалізується в животі.
Проніна - Бойко Пацієнт встає і піднімається на носочки, а потім різко опускається на п'яти. При струсі з'являється біль в нижній правій частині живота.
Химича При огляді дуже повних людей. Пацієнт лежить на животі, лікар натискає на передню черевну стінку, пацієнт відчує біль, коли він відпускає руку, біль посилюється.
Грубе При огляді жінок. Лікар проводить вагінальне дослідження, якщо при цьому посилюється біль, діагностують апендицит.
Вахенгейма - Редера Ректальне обстеження. Під час обстеження у пацієнта болить в правої клубової області.
Нелатона - Кримова - Гуревича При огляді чоловіків. Обстеження задньої стінки правого пахового каналу, через підшкірне пахові кільця, кінчиком вказівного пальця. Це викликає посилення болю в правій пахвинній ділянці. Більш яскраво видна реакція при кашлі.
Бріттена При огляді чоловіків. Лікар відтягує складку шкіри в місці максимальної хворобливості. Це викликає напругу черевної стінки, і потягування правого яєчка до верхньої частини мошонки. Після огляду, яєчко повертається на місце.

Симптоми при атиповому розташуванні апендициту:

симптом Як проводять тест на реакцію
При ретроцекальном розташуванні
Габая Лікар натискає в трикутнику Пті, хворий може відчути невеликий біль, а коли лікар відпускає руку, хворобливість посилюється
Кобрака Під час ректального обстеження пацієнт відчуває біль, коли лікар натискає в зоні правого запирательного отвори
Яуре - Розанова Про ретроперитонеальном розташуванні апендициту говорить біль, яка з'являється в трикутнику Пті при натисканні.
При тазовому розташуванні
Тріада «Пайра» Одночасно у пацієнта спостерігається гіперестезія (сильна чутливість) сфінктера, тенезми (несправжні позиви до дефекації, що супроводжуються хворобливістю) і спастичний стілець або запор, що супроводжується тим, що підвищується утворення газів і посилюється біль в кишечнику.
сечоміхуровий Прискорене хворобливе сечовипускання.
Супольта - СельєПацієнт робить глибокий вдих. При цьому у нього з'являється біль за сечовим міхуром.

Аппендікулярние симптоми при вагітності:

Лабораторні дослідження

Аналіз крові

Перше, що роблять в лікарні - беруть кров для аналізу. При наявності запального процесу, повинен бути підвищений рівень лейкоцитів у крові (лейкоцитоз). Ця ознака не дозволяє точно визначити апендицит у вагітних, так як в цей час лейкоцити самі по собі завищені. Норма лейкоцитів - 9, а якщо цей показник від 11 - 17, то діагностують запальний процес, якщо вище 20-й, то дуже високий ризик, що виявлять розлитої перитоніт. У літніх людей, навпаки, рівень лейкоцитів навіть при запаленні залишається нормальним.

При апендициті в лейкоцитарній формулі переважають нейтрофільні лейкоцити (дві третини випадків виявляється 75% нейтрофілів).

Підвищення С-реактивного білка також може вказувати на наявність запалення. Якщо цей показник не підвищується - апендицит виключають.

Для жінок також роблять аналіз рівня гормону ХГЧ (хоріонічний гонадотропін людини) який виробляється під час вагітності. Це роблять з метою виключення позаматкової вагітності.

аналіз сечі

Аналіз сечі є обов'язковим складовим діагностичних заходів. Його беруть, щоб виключити наявність проблем з нирками.

При ретроцекальном і тазовому апендициті в сечі змінюється кількість лейкоцитів і еритроцитів, це пояснюється тим, що запалення зачіпає сечоводи або сечовий міхур, зустрічається в 25% випадків.

На ранніх стадіях класичного апендициту змін в складі сечі немає. На наявність запального процесу також вказує підвищення рівня сіалових кислот (нормальний показник від 100 до 250). За цим показником також визначають стадію апендициту. На першій, катаральної стадії, цей показник - 290 одиниць, а на деструктивних (флегмонозной, флегмонозно-виразкової та гангренозний) - 335.

інструментальні дослідження

У поєднанні з медичним оглядом і лабораторними дослідженнями аналізу крові і сечі, застосовують такі види інструментального обстеження:

  • рентгенографія,
  • рентгеноскопія,
  • лапароскопія
  • Іригоскопія.

УЗД

Один з найбільш доступних методів діагностики апендициту - УЗД (ультразвукове дослідження) черевної порожнини. Те обстеження частіше роблять молодим жінкам, дітям та людям похилого віку, так як у них клінічна картина може бути неявна.

Якщо обстеження проводить досвідчений лікар в 90% випадків за даними УЗД запалення відростка можна впізнати. Перешкодою отримання корисних даних може служити ожиріння, вагітність на пізніх термінах, інтенсивне утворення газів в кишечнику.

Головною ознакою є збільшення відростка в діаметрі (норма до 4 - 6 мм, а при апендициті він збільшується до 8 - 10 мм.), А крім того стінки апендикса стають товстими (нормальна стінка - 2 мм., Запалена - 4 - 6 мм. )

На запалення апендициту можуть вказувати наступні непрямі ознаки:

  • Зміна форми апендикса
  • інфільтрація брижі
  • Наявність скупчення рідини в черевній порожнині

Як проводиться обстеження?

Для проведення УЗД при апендициті пацієнту не потрібна додаткова підготовка (клізма або спорожнення кишечника).

  1. Пацієнт лежить на спині
  2. Датчик приладу встановлюють в максимальної болючості, лікар плавно натискає на цю точку, зменшуючи відстань до апендикса до 3 см, після чого на екрані видно його структура. Обстеження жінок проводять також трансвагинально (коли потрібно додаткове обстеження).

рентгеноскопія

У 80% випадків рентгеноскопія черевної порожнини допомагає виявити такі ознаки гострого апендициту:

  • Підвищений рівень рідини в сліпій кишці (сторожащій петля)
  • Пневматоз правій частині ободової кишкиі клубової кишки
  • Зміна медіального контуру сліпої кишки
  • Наявність газу в черевній порожнині може вказувати на те, що сталася перфорація відростка.

лапароскопія

самий ефективний методвиявлення патологій всередині черевної порожнини - лапаросокопіческое обстеження. Ефективність методу - 95% - 98% Воно дозволяє побачити як прямі, так і непрямі ознаки наявності запалення.

До прямих ознак можна віднести:

  1. Ригідність або втрата здатності до скорочення стінок апендикса
  2. Напруга і потовщення відростка, а також наліт фібрину
  3. Дуже сильно збільшений відросток зеленувато-чорного кольору з множинними крововиливами вказує на гангренозну стадію захворювання.
  4. Гіперемія (переповненість кров'ю судин) вісцеральної очеревини і серозної оболонки
  5. Крововилив на серозної оболонці апендикса
  6. інфільтрація брижі

До непрямих ознак належать:

  1. Мутний серозно фібринозний випіт в черевній порожнині, концентруючись в області малого тазу і в правої клубової ямці
  2. Інфільтрація стінки прямої кишки

іригоскопія

Іригоскопія - це один з видів рентгенологічного дослідження. Застосовують даний вид обстеження тільки, коли це доцільно і є труднощі з постановкою діагнозу. Перед процедурою хворому в кишечник вводять барієва суміш, яку лікар бачить при дослідженні. Заповнення відростка говорить про про те, що апендицит відсутня.

Лікування гострого апендициту

Єдине лікування - це проведення операції з видалення апендициту, яка називається апендектомія. Робити її можна класичним методом через відкритий розріз або через три розрізу (менше 1 см.) Лапароскопічним методом. Рішення, про те, яка тактика проведення операції краще залежить від того, на якій стадії апендицит.

Підготовка до операції

Найчастіше операцію з приводу видалення апендициту проводять в екстреному порядку, тому її можуть зробити вже через дві години після надходження в хірургічне відділення лікарні, тому часу для особливої ​​підготовки немає. Сама апендектомія може тривати 40 хвилин, а може кілька годин. Це залежить від того, чи є ускладнення.

Обов'язкова підготовка пацієнта включає:

  • обстеження стану серцево-судинної системи
  • Визначення того, який наркоз підійде хворому (виконують перевірку, на відсутність алергічної реакції на знеболюючі препарати)
  • Хворому внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин, щоб усунути симптоми інтоксикації і щоб запобігти зневоднення.
  • Очищають шлунок (як правило, хворий нічого не їсть і не п'є, тому цього робити, часто не потрібно)
  • Видалення волосся в області проведення операції
  • дезінфекція шкіри

Тактика проведення класичної апендектомії

Проведення апендектомії лапароскопічним методом

Лапароскопічне видалення апендикса проводиться під загальним наркозом через три невеликих розрізу діаметром менше одного сантиметра. Через один хірург вводить лапароскоп, відео з якого можна бачити на екрані монітора. За допомогою цього інструменту лікар може ретельно оглянути апендицит і навколишні його тканини. Після операції не залишається довгого рубця.


Лапароскопія дозволяє уникати помилок в діагностиці. Зокрема цей сучасний методзменшує на 30% кількість помилкових операцій на апендицит. Як правило, спочатку процедуру роблять для уточнення діагнозу, і якщо він підтверджується, переходять до безпосереднього видалення апендикса.


Так як лапароскопія - самий малоінвазивний метод проведення апендектомії, її призначають при ожирінні 2-3 ступеня і при цукровому діабеті.

Протипоказання лапароскопії

  • Пізні терміни вагітності
  • Алергічна реакціяна компоненти наркозу
  • Інфаркт або передінфарктний стан

Важливо! При перитоніті показана тільки смуговий операція.

Етапи проведення лапароскопії

  1. Робочу область дезінфікують
  2. Роблять надріз в околопупочной області для введення трубки нагнітаючої вуглекислий газ (його вводять для того, щоб розширити внутрішній простір)
  3. Потім через цей же розріз вводять лапароскоп за допомогою порожнистої трубки.
  4. Лікар оглядає апендикс і черевну порожнину, оцінюючи ступінь запалення. На підставі цього огляду він приймає рішення щодо подальшого ходу операції. Якщо апендицит неосложнен, і його можна за допомогою лапароскопії далі роблять наступне:
  5. Лікар робить ще два розрізи: один над лобком, а другий в правому підребер'ї для введення інструментів-маніпуляторів.
  6. Проводять видалення апендикса і виводять його через порожнисту трубку або троакар. При цьому дотримуються основного принципу: не допустити, щоб вміст апендикса перейшло на інші органи.
  7. Хірург оглядає ще раз черевну порожнину, проводить її санування і встановлює дренажну трубку, якщо є така необхідність.

післяопераційний період

тривалість реабілітаційного періодузалежить від того, наскільки запущеним був апендицит, від віку і стану здоров'я пацієнта, а також від методу проведення апендектомії. Діти молодше десяти років відновлюються довше, також як і люди, які страждають ожирінням.

Після операції пацієнту потрібно від двох тижнів до місяця, щоб повністю відновитися. Шви знімають на 7 - 10 день.

Якщо був встановлений дренаж, то його знімають вже на третю добу. Як правило, така необхідність є, коли у пацієнта було діагностовано гангренозний апендицит.

Протягом 5 - 7 днів у хворого після операції може спостерігатися гіпертермія. В цей час часто проводиться антибактеріальна терапія. Щоб прискорити загоєння і уникнути ускладнень в ці дні потрібно строго дотримуватися дієти, до того моменту як кишечник буде нормально працювати. Крім того, важливо серйозно ставитися до обмежень щодо фізичних навантажень, І рекомендацій лікаря, що стосуються прийому ліків, відвідування лазні, вживання алкоголю і відмови від куріння.

Лікарняний лист в зв'язку з операцією на апендицит виписують максимум на 1 місяць. Але навіть після виходу на роботу, важливо пам'ятати про те, що протягом чотирьох місяців не можна піднімати тяжкості більше 10 кг.

Ранні післяопераційні ускладнення

  • Ще в ході операції хірург може зіткнутися з внутрішньою кровотечею з кукси брижі, це ускладнення може виникнути через недостатньо міцної перев'язки судини, що живить апендикс. Вирішує проблему повторна перев'язка судини. Кров, що потрапила в черевну порожнину, обов'язково видаляється.
  • До ранніх ускладнень можна віднести утворення інфільтрату в товщі черевної стінки. Це може призводити до того, що необхідно видалити накопичилася рідина між краями рани за допомогою пункції. Наявність температури і болю в районі рани, вказує, що є ризик виникнення і розвитку нагноєння. Щоб вирішити проблему на другий день після операції знімають два, три шви, щоб розкрити рану і утворився гній виходить назовні. У складних випадках рану повністю розкривають і виконують дренування.

пізні ускладнення

  • Кишковий свищ. Часто є наслідком перитоніту. Для усунення ускладнення необхідне проведення повторного хірургічного втручання.
  • Дуглас абсцес. Для усунення розкривають гнійник через піхву у жінок або через пряму кишку у чоловіків.
  • Пілефлебіт. Небезпечне для життя стан, який проявляється підвищенням температури до 40 - 41 С˚, підвищену пітливість, блювотою і жовтяницею. В такому випадку в першу чергу усувають джерела запалення і переходять до інтенсивного лікування з застосуванням антибіотиків.
  • Кишкова непрохідність. Проблема може з'явитися як відразу після операції, так і через деякий брешемо, коли здається, що рана загоїлася. Спайки кишок провокують різкі болів животі і блювоту. Якщо не допомагають традиційні способи лікування і стан погіршується, для усунення ускладнення необхідна повторна операція.

Диференціальна діагностика

За своїми симптомами гострий апендицит схожий з такими патологіями:

  • панкреатит
  • холецистит
  • Виразка шлунки або дванадцятипалої кишки
  • хвороба крона
  • гастрит
  • коліт
  • Кишкова непрохідність
  • Дівертіккуліт Меккеля
  • Ниркова колька
  • Харчова інфекція
  • цистит
  • Абдомінальна форма інфаркту міокарда

У жінок схожі за симптомами захворювання статевих органів, такими як:

  • Правобічна апоплексія яєчника
  • Перекручення кісти яєчника
  • Позаматкова вагітність
  • гострий аднексит

Гострий апендицит (гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки) є однією з найбільш поширених причин " гострого живота"І найчастішою патологією органів черевної порожнини, що вимагає оперативного лікування. Захворюваність апендицитом складає 0,4-0,5%, зустрічається в будь-якому віці, частіше від 10 до 30 років, чоловіки і жінки хворіють приблизно з однаковою частотою.

Анатомо-фізіологічні відомості. У більшості випадків сліпа кишка розташовується в правій клубової ямці мезоперитонеально, червоподібний відросток відходить від задньо-медіальної стінки купола кишки у місця злиття трьох стрічок поздовжніх м'язів (tenia liberae) і направляється донизу і медіально. Середня довжина його 7 - 8 см, товщина 0,5 - 0,8 см. Червоподібний відросток покритий очеревиною з усіх боків і має брижі, завдяки якій володіє рухливістю. Кровопостачання відростка відбувається по a. appendicularis, яка є гілкою a. ileocolica. Венозна кров відтікає по v. ileocolica в v. mesenterica superior і v. portae. Існує багато варіантів розташування червоподібного відростка по відношенню до сліпої кишки. Основні з них: 1) каудальное (спадний) - найбільш часте; 2) тазове (низька); 3) медіальне (внутрішнє); 4) латеральне (по ходу правого бокового каналу); 5) вентральне (переднє); 6) ретроцекальное (заднє), яке може бути: а) внутрішньоочеревинному, коли відросток, що має власний серозний покрив і брижі, знаходиться позаду купола сліпої кишки і б) зачеревним, коли відросток повністю або частково розташований в заочеревинної ретроцекального клітковині.

Етіологія і патогенез гострого апендициту. Захворювання розглядається як неспецифічне запалення, викликане різними за своєю природою факторами. Для його пояснення запропоновано кілька теорій.

1. Обтурационная (теорія застою)

2. Інфекційна (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангіоневротична (Ріккер, 1927 г.)

4. Алергічна

5. Аліментарна

Основна причина розвитку гострого апендициту - обтурація просвіту червоподібного відростка, пов'язана з гіперплазією лімфоїдної тканини та наявністю калових каменів. Рідше причиною порушення відтоку може стати чужорідне тіло, Новоутворення або гельмінти. Після обтурації просвіту червоподібного відростка виникає спазм гладком'язових волокон його стінки, що супроводжується судинним спазмом. Перший з них призводить до порушення евакуації, застою в просвіті відростка, другий - до локального порушення харчування слизової оболонки. На тлі активізації мікробної флори, що проникає в відросток ентерогенним, гематогенним і лімфогенним шляхом, обидва процеси стають причиною виникнення запалення спочатку слизової, а потім всіх шарів червоподібного відростка.

Класифікація гострого апендициту

Неускладнений апендицит.

1. Простий (катаральний)

2. Деструктивний

  • флегмонозний
  • гангренозний
  • перфоративного

ускладнений апендицит

Ускладнення гострого апендициту підрозділяються на доопераційні і післяопераційні.

I. доопераційний ускладнення гострого апендициту:

1. Аппендікулярний інфільтрат

2. Аппендікулярний абсцес

3. Перитоніт

4. Флегмона заочеревиннійклітковини

5. Пілефлебіт

II. Післяопераційні ускладнення гострого апендициту:

ранні(Що виникли протягом перших двох тижнів після операції)

1. Ускладнення з боку операційної рани:

  • кровотеча з рани, гематома
  • інфільтрат
  • нагноєння (абсцес, флегмона черевної стінки)

2. Ускладнення з боку черевної порожнини:

  • інфільтрати або абсцеси ілеоцекальногообласті
    • абсцес Дугласова простору, поддіафрагмальний, підпечінковий, міжкишкові абсцеси
  • флегмона заочеревинного простору
  • перитоніт
  • пилефлебит, абсцеси печінки
  • кишкові свищі
  • рання спайкова кишкова непрохідність
  • кровотеча у черевну порожнину

3. Ускладнення загального характеру:

  • пневмонія
  • тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії
  • серцево-судинна недостатність і ін.

пізні

1. Післяопераційні грижі

2. Спаечная кишкова непрохідність (спайкова хвороба)

3. Лігатурні свищі

Причинами виникнення ускладнень гострого апендициту є:

  1. 1. Несвоєчасне звернення хворих за медичною допомогою
  2. 2. Пізня діагностика гострого апендициту (внаслідок атипового перебігу захворювання, діагностичних помилок і т. Д.)
  3. 3. Тактичні помилки лікарів (нехтування динамічним наглядом за хворими з сумнівним діагнозом, недооцінка поширеності запального процесу в черевній порожнині, неправильне визначення показань до дренування черевної порожнини і т.д.)
  4. 4. Технічні помилки операції (травмування тканин, ненадійне лігування судин, неповне видалення червоподібного відростка, погане дренування черевної порожнини і т.д.)
  5. 5. Прогресування хронічних або виникнення гострих захворюваньінших органів.

Клініка і діагностика гострого апендициту

При класичній клінічній картині гострого апендициту основною скаргою хворого є болі в животі. Часто біль виникає спочатку в епігастральній (симптом Кохера) або околопупочной (симптом Кюммель) області, з подальшим поступовим переміщенням через 3 -12 годин в праву клубову область. У випадках атипового розташування червоподібного відростка характер виникнення і поширення болю може істотно відрізнятися від вищеописаного. При тазової локалізації болю відзначаються над лоном і в глибині тазу, при ретроцекального - в поперековій ділянці нерідко з іррадіацією по ходу сечоводу, при високому (подпеченочном) розташуванні відростка - у правому підребер'ї.

Іншим важливим симптомом, зустрічається у хворих з гострим апендицитом, є нудота і блювота, яка частіше буває одноразової, можлива затримка стільця. Загальні симптоми інтоксикації в початковій стадії захворювання виражені слабо і виявляються нездужанням, слабкістю, субфебрильною температурою. Важлива оцінка послідовності виникнення симптомів. Класична послідовність полягає в первинному виникненні болю в животі, а потім блювоти. Блювота, що передує виникненню болів ставить під сумнів діагноз гострого апендициту.

Клінічна картина при гострому апендициті залежить від стадії захворювання і розташування червоподібного відростка. на ранній стадіївідзначається невелике підвищеннятемператури і почастішання пульсу. Значна гіпертермія та тахікардія свідчать про виникнення ускладнень (перфорація червоподібного відростка, формування абсцесу). При звичайному розташуванні відростка при пальпації живота є локальна болючість в точці МакБурнея (McBurney). При тазової локалізації болю виявляються в надлобковій області, можливі дизуричні симптоми (прискорене хворобливе сечовипускання). Пальпація передньої черевної стінки малоинформативна, необхідним є дотримання пальцевого ректального або вагінального дослідження з метою визначення чутливості тазової очеревини ( "крик Дугласа") і оцінки стану інших органів малого тазу, особливо у жінок. При ретроцекальном розташуванні болю зміщені в правий фланг і праву поперекову область.

Наявність захисного напруження м'язів передньої черевної стінки і симптомів подразнення очеревини (Щоткіна - Блюмберга) свідчить про прогресування захворювання і залученні в запальний процес парієтальної очеревини.

Постановку діагнозу полегшує виявлення характерних симптомів гострого апендициту:

  • Роздольського - болючість при перкусії над вогнищем запалення
  • Ровзинга - поява болю в правої клубової області при нанесенні поштовхів у лівій клубової області у проекції низхідній кишки
  • Ситковского - при повороті хворого на лівий бік настає посилення болю в ілеоцекальногообласті за рахунок переміщення апендикса і натягу його брижі
  • Воскресенського - при швидкому ковзанні руки по натягнутій сорочці від мечоподібного відростка до правої клубової області в останній відзначається значне посилення болю в кінці руху руки
  • Бартомье - Міхельсона - пальпація правої клубової області в положенні хворого на лівому боці викликає більш виражену больову реакцію, ніж на спині
  • Образцова - при пальпації правої клубової області в положенні хворого на спині біль посилюється при підніманні правої випрямленою ноги
  • Коупа - переразгибание правої ноги хворого при положенні його на лівому боці супроводжується різким болем

Лабораторні дані.В аналізі крові зазвичай виявляють помірний лейкоцитоз (10 -16 × 10 9 / л) з переважанням нейтрофілів. Однак нормальна кількість лейкоцитів в периферичної крові не виключає гострий апендицит. У сечі можуть бути поодинокі еритроцити в полі зору.

Спеціальні методи дослідженнязазвичай проводять в тих випадках, коли існують сумніви в діагнозі. при непереконливих клінічних прояваххвороби в разі наявності організованої спеціалізованої хірургічної служби дообстеження доцільно починати з неінвазивного ультразвукового дослідження(УЗД), при проведенні якого приділяють увагу не тільки правої клубової області, а й органам інших відділів живота і заочеревинного простору. Однозначний висновок з приводу деструктивного процесу в органі дозволяє скорегувати оперативний доступі варіант знеболювання при нетиповому розташуванні відростка.

У разі непереконливих даних УЗД використовують лапароскопію. Подібний підхід сприяє зменшенню кількості марних оперативних втручань, а при наявності спеціального обладнання дає можливість переходу діагностичного етапу в лікувальний і виконання ендоскопічної апендектомії.

розвиток гострого апендициту у осіб похилого та старечого вікумає ряд особливостей. Це обумовлено зменшенням фізіологічних резервів, зниженням реактивності організму і наявністю супутніх захворювань. Клінічна картина відрізняється менш гострим початком, слабкою виразністю і розлитим характером болю в животі при відносно швидкому розвитку деструктивних форм апендициту. Нерідко відзначається здуття живота, неотхожденіе стільця і ​​газів. Напруга м'язів передньої черевної стінки, больові симптоми, властиві гострого апендициту, можуть бути виражені слабо, а іноді не визначатися. Загальна реакція на запальний процес ослаблена. Підйом температури до 38 0 і вище спостерігається у невеликої кількості хворих. У крові відзначається помірний лейкоцитоз з частим зрушенням формули вліво. Пильне спостереження і обстеження з широким застосуванням спеціальних методів (УЗД, лапароскопія) є запорукою своєчасно виконаного оперативного втручання.

Гострий апендицит у вагітних.У перші 4 -5 місяців вагітності клінічна картина гострого апендициту може не мати особливостей, однак, в подальшому збільшена матка зміщує вгору сліпу кишку і червоподібний відросток. У зв'язку з цим болю в животі можуть визначатися не стільки в правої клубової області, скільки по правому флангу живота і в правому підребер'ї, можлива іррадіація болів в праву поперекову область, що може помилково інтерпретуватися, як патологія з боку жовчовивідних шляхів і правої нирки. М'язову напругу, симптоми подразнення очеревини часто виражені слабо, особливо в останній третині вагітності. Для їх виявлення необхідно проводити огляд хворої в положенні на лівому боці. З метою своєчасної діагностики всім хворим показані контроль лабораторних показників, УЗД черевної порожнини, спільне динамічне спостереження хірурга і акушера-гінеколога, за показаннями може виконуватися лапароскопія. При постановці діагнозу в усіх випадках показана екстрена операція.

Диференціальний діагнозпри болях в правих нижніх відділах живота проводять з наступними захворюваннями:

  1. 1. Гострий гастроентерит, мезентеріальні лімфаденіт, харчові токсикоінфекції
  2. 2. Загострення виразковій хворобішлунка і 12-палої кишки, перфорація виразок цих локалізацій
  3. 3. Хвороба Крона (термінальний ілеїт)
  4. 4. Запалення дивертикула Меккеля
  5. 5. жовчно-кам'яна хвороба, гострий холецистит
  6. 6. Гострий панкреатит
  7. 7. Запальні захворювання органів малого тазу
  8. 8. Розрив кісти яєчника, позаматкова вагітність
  9. 9. Правосторонняя ниркова і сечоводо колька, запальні захворювання сечовивідних шляхів

10. Правостороння ніжнедолевая плевропневмонія

Лікування гострого апендициту

Общепризнанна активна хірургічна позиція по відношенню до гострого апендициту. Відсутність сумнівів в діагнозі вимагає виконання екстреної апендектомії у всіх випадках. Єдиним винятком складають хворі з добре відмежовані щільним аппендікулярним інфільтратом, що вимагають консервативного лікування.

В даний час в хірургічних клініках застосовують різні варіанти відкритої і лапароскопічної апендектомії, як правило під загальним знеболенням. У деяких випадках можливе застосування місцевої інфільтраційної анестезії з потенцированием.

Для виконання типової апендектомії відкритим способом традиційно застосовують косою змінний ( "кулісні") доступ Волковича - Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), який при необхідності може бути розширений за рахунок розсічення рани вниз по зовнішньому краю піхви правого прямого м'яза живота (по Богуславському) або в медіальному напрямку без перетину прямого м'яза (по Богоявленському) або з її перетином (по Колесова). Іноді використовують поздовжній доступ Ленандера (по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота) і поперечний Шпренгеля (застосовується частіше в дитячій хірургії). У разі ускладнення гострого апендициту поширеним перитонітом, при виражених технічні труднощі під час виконання апендектомії, а також помилкової діагностики показано виконання серединної лапаротомії.

Червоподібний відросток мобілізують антеградним (від верхівки до основи) або ретроградним (спочатку відросток відсікають від сліпої кишки, обробляють куксу, потім виділяють від основи до верхівки) способом. Культ червоподібного відростка обробляють лігатурним (в дитячій практиці, в ендохірургіі), інвагінаціонний або лігатурні - інвагінаціонний методом. Як правило, куксу перев'язують лігатурою з матеріалу, що розсмоктується і занурюють в купол сліпої кишки кісетним, Z - образним або вузловими швами. Часто виконують додаткову перитонизацию лінії швів підшиванням кукси брижі червоподібного відростка або жирової підвіски, фіксацією купола сліпої кишки до парієтальноїочеревині правої клубової ямки. Потім ретельно евакуюють ексудат з черевної порожнини і, в разі неускладненого апендициту, закінчують операцію ушиванням черевної стінки пошарово наглухо. Можлива установка микроирригатора до ложу відростка для підведення в післяопераційному періоді антибіотиків. Наявність гнійного ексудату і розлитого перитоніту є показанням до санації черевної порожнини з подальшим її дренуванням. При виявленні щільного нероздільного інфільтрату, коли неможливе виконання апендектомії, а також в разі ненадійності гемостазу після видалення відростка виконують тампонування і дренування черевної порожнини.

У післяопераційному періоді при неускладненому апендициті антибактеріальну терапіюне проводять або обмежуються використанням антибіотиків широкого спектра в найближчу добу. При наявності гнійних ускладнень і розлитого перитоніту застосовують комбінації антибактеріальних препаратівз використанням різних способів їх введення (внутрішньом'язово, внутрішньовенний, внутрішньоаортальної, в черевну порожнину) з попередньою оцінкою чутливості мікрофлори.

аппендікулярний інфільтрат

аппендікулярний інфільтрат - це конгломерат спаяних між собою навколо деструктивно зміненого червоподібного відростка петель тонкого і товстого кишечника, великого сальника, матки з придатками, сечового міхура, Парієтальної очеревини, надійно відмежовує проникнення інфекції в вільну черевну порожнину. Зустрічається в 0,2 - 3% випадків. З'являється на 3 - 4 добу від початку гострого апендициту. У його розвитку виділяють дві стадії - ранню (формування пухкого інфільтрату) і пізню (щільного інфільтрату).

У ранній стадії відбувається формування запальної пухлини. У хворих відзначається клініка, близька до симптоматиці гострого деструктивного апендициту. У стадії формування щільного інфільтрату явища гострого запалення стихають. Загальний стан пацієнтів покращується.

Вирішальна роль в діагностиці відводиться клініці гострого апендициту в анамнезі або при огляді в поєднанні з пальпованою болючим пухлиноподібним освітою в правої клубової області. У стадії формування інфільтрат м'який, болючий, не має чітких меж, легко руйнується при роз'єднанні зрощень під час операції. В стадії відмежування він стає щільним, не таким болісним, чітким. Інфільтрат легко визначається при типової локалізації та великих розмірах. Для уточнення діагнозу використовують ректальне і вагінальне дослідження, УЗД черевної порожнини, ірігографію (Скоп'є). Диференціальна діагностика проводиться з пухлинами сліпої і висхідної кишки, придатків матки, гідропіосальпіксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-вичікувальна. проводиться комплексне консервативне лікування, Що включає постільний режим, щадну дієту, в ранній фазі - холод на область інфільтрату, а після нормалізації температури физиолечение (УВЧ). Призначають антибактеріальну, протизапальну терапію, виконують паранефральную новокаїнову блокаду по А. В. Вишневському, блокаду по Школьникова, використовують лікувальні клізми, імуностимулятори і т.д.

У разі сприятливого перебігу аппендикулярний інфільтрат розсмоктується в терміни від 2 до 4 тижнів. Після повного стихання запального процесу в черевній порожнині не раніше, ніж через 6 місяців показано виконання планової апендектомії. Якщо консервативні заходи неефективні, інфільтрат нагнаивается з утворенням апендикулярного абсцесу.

аппендікулярний абсцес

аппендікулярний абсцес зустрічається в 0,1 - 2% випадків. Він може формуватися в ранні терміни(1 - 3 доби) з моменту розвитку гострого апендициту або ускладнює перебіг існуючого аппендикулярного інфільтрату.

Ознаками абсцедування є симптоми інтоксикації, гіпертермія, наростання лейкоцитозу із зсувом формули білої крові вліво, підвищення ШОЕ, посилення болю в проекції визначається раніше запальної пухлини, зміна консистенції і поява розм'якшення в центрі інфільтрату. Для підтвердження діагнозу виконується УЗД черевної порожнини

Класичним варіантом лікування апендикулярного абсцесу є розтин гнійника внебрюшінним доступом по Н. І. Пирогову при глибокому, в тому числі ретроцекальном і ретроперитонеальном його розташуванні. У разі щільного прилягання абсцесу до передньої черевної стінки може використовуватися доступ Волковича - Дьяконова. Внебрюшінное розтин абсцесу дозволяє уникнути попадання гною в вільну черевну порожнину. Після санування гнійника в його порожнину підводять тампон і дренаж, рану вшивають до дренажів.

В даний час в ряді клінік застосовується внебрюшінние пункційна санація і дренування апендикулярного абсцесу під контролем УЗД з наступним промиванням порожнини гнійника антисептичними і ферментними препаратами і призначенням антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори. При великих розмірах абсцесу запропоновано встановлювати два дренажу в верхню і нижню точки з метою проточного промивання. З огляду на малу травматичність пункционного втручання, можна вважати його методом вибору у хворих з важкою супутньою патологією та ослаблених інтоксикацією на тлі гнійного процесу.

пілефлебіт

Пілефлебіт - гнійний тромбофлебіт гілок ворітної вени, ускладнений множинними абсцесами печінки і Пієм. Розвивається внаслідок поширення запального процесу з вен червоподібного відростка на клубово-ободову, верхнебрижеечную, а потім портальну вени. Найчастіше виникає при ретроцекальном і ретроперитонеальном розташуванні відростка, а також у хворих з внутрибрюшинному деструктивними формами апендициту. Захворювання зазвичай починається гостро і може спостерігатися як в доопераційному, так і в післяопераційному періодах. Перебіг пілефлебіта несприятливий, часто він ускладнюється сепсисом. Летальність становить більше 85%.

Клініка пілефлебіта складається з гектической температури з ознобами, рясним потом, жовтяничним забарвленням склер і шкіри. Пацієнтів турбують болі в правому підребер'ї, нерідко иррадиирующие в спину, нижню частину грудної клітки і праву ключицю. Об'єктивно знаходять збільшення печінки і селезінки, асцит. При рентгенологічному обстеженні визначається високе стояння правого купола діафрагми, збільшення тіні печінки, реактивний випіт в правій плевральній порожнині. УЗД виявляє зони зміненої ехогенності збільшеної печінки, ознаки тромбозу ворітної вени і портальної гіпертензії. У крові - лейкоцитоз із зсувом вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ, анемія, гіперфібрінемія.

Лікування полягає у виконанні апендектомії з подальшим проведенням комплексної дезінтоксикаційної інтенсивної терапії, що включає Внутрішньоаортальної введення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, застосування екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, гемо- та плазмасорбция і т.д.). Проводиться тривалий внутріпортальное введення лікарських препаратів через канюлірованную пупкову вену. Абсцеси печінки розкривають і дренують, або пунктируют під контролем УЗД.

тазовий абсцес

Тазова локалізація абсцесів (абсцеси дугласова простору) у хворих, що перенесли апендектомія зустрічається найбільш часто (0,03 - 1,5% випадків). Вони локалізуються в найнижчому відділі черевної порожнини: у чоловіків excavatio retrovesicalis, а у жінок в excavatio retrouterina. Виникнення гнійників пов'язано з поганою санацією черевної порожнини, неадекватним дренуванням порожнини малого таза, наявністю в цій області абсцедуючої інфільтрату при тазовому розташуванні відростка.

Абсцес Дугласова простору формується через 1 - 3 тижні після операції і характеризується наявністю загальних симптомів інтоксикації, що супроводжуються болями в нижніх відділах живота, за лоном, порушенням функції тазових органів(Дизуричні розлади, тенезми, виділення слизу з прямої кишки). Per rectum знаходять болючість передньої стінки прямої кишки, її нависання, може пальпувати хворобливий інфільтрат по передній стінці кишки з осередками розм'якшення. Per vaginam відзначається хворобливість заднього зведення, інтенсивні болі при зміщенні шийки матки.

Для уточнення діагнозу застосовують УЗД і діагностичну пункцію у чоловіків через передню стінку прямої кишки, у жінок - через задній звід піхви. Після отримання гною розкривають абсцес по голці. У порожнину гнійника на 2 - 3 дні вводиться дренажна трубка.

Недіагностованою вчасно тазовий абсцес може ускладнюватися проривом у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту або в сусідні порожнисті органи (сечовий міхур, пряму і сліпу кишку і т.д.)

піддіафрагмальний абсцес

поддіафрагмальние абсцеси розвиваються в 0,4 - 0,5% випадків, бувають поодинокими і множинними. За локалізацією розрізняють право- і лівосторонні, передні і задні, внутрішньо-і заочеревинні. Причинами їх виникнення є погана санація черевної порожнини, потрапляння інфекції лімфо або гематогенним шляхом. Вони можуть ускладнювати перебіг пілефлебіта. Клініка розвивається в 1 -2 тиждень після операції і проявляється болями в верхньому поверсі черевної порожнини і в нижніх відділах грудної клітини (іноді з іррадіацією в лопатку і плече), гіпертермією, сухим кашлем, симптомами інтоксикації. Хворі можуть займати вимушене положення напівсидячи або на боці з приведеними ногами. Грудна клітинана стороні поразки відстає при диханні. Міжреберні проміжки на рівні 9 - 11 ребер над областю абсцесу вибухають (симптом В. Ф. Войно-Ясенецького), пальпація ребер різко болюча, перкуторно - притуплення внаслідок реактивного плевриту, або тимпаніт над областю газового міхура при газосодержащіх абсцесах. На оглядовій рентгенограмі - високе стояння купола діафрагми, картина плевриту, може визначатися газовий міхур з рівнем рідини над ним. При УЗД визначається відмежоване скупчення рідини під куполом діафрагми. Діагноз уточнюється після проведення діагностичної пункції поддиафрагмального освіти під контролем УЗД.

Лікування полягає в розтині, спорожнення і дренування гнійника внеплевральном, внебрюшінним доступом, рідше через черевну або плевральну порожнину. У зв'язку з удосконаленням методів ультразвукової діагностикиабсцеси можуть бути дренованих шляхом проведення в їх порожнину одно- або двопросвічуюча трубок через троакар під контролем УЗД.

міжкишкові абсцес

міжкишкові абсцеси зустрічаються в 0,04 - 0,5% випадків. Вони виникають в основному у хворих з деструктивними формами апендициту при недостатній санації черевної порожнини. У початковій стадії симптоматика мізерна. Хворих турбує біль в животі без чіткої локалізації. Підвищується температура, наростають явища інтоксикації. Надалі можлива поява болючого інфільтрату в черевній порожнині і розлади стільця. На оглядовій рентгенограмі знаходять вогнища затемнення, в ряді випадків - з горизонтальним рівнем рідини і газу. Для уточнення діагнозу використовують латероскопіі і УЗД.

Міжкишкові абсцеси, прилеглі до передньої черевної стінки і спаяні з парієтальної очеревиною розкривають внебрюшінним способом або дренують під контролем УЗД. Наявність множинних абсцесів і глибоке їхнє розташування є показанням до лапаротомії, спорожнення і дренування гнійників після попереднього відмежування тампонами від вільної черевної порожнини.

кровотеча у черевну порожнину

Причинами кровотечі у вільну черевну порожнину є поганий гемостаз ложа червоподібного відростка, зісковзування лігатури з його брижі, пошкодження судин передньої черевної стінки і недостатній гемостаз при ушивання операційної рани. Певну роль відіграє порушення згортання крові. Кровотеча може бути профузним і капілярним.

При значному внутрішньочеревна кровотеча стан хворих тяжкий. Відзначаються ознаки гострої анемії, живіт дещо роздутий, при пальпації напружений і болючий, особливо в нижніх відділах, можуть виявлятися симптоми подразнення очеревини. Перкуторно знаходять притуплення в пологих місцях черевної порожнини. Per rectum визначається нависання передньої стінки прямої кишки. Для підтвердження діагнозу виконують УЗД, в складних випадках - лапароцентез і лапароскопію.

Хворим з внутрішньочеревних кровотеч після апендектомії показана релапаротомия в терміновому порядку, під час якої проводять ревізію ілеоцекальногообласті, лігування судини, що кровоточить, санацію і дренування черевної порожнини. При капілярній кровотечі додатково виконують туге тампонування області кровотечі.

Обмежені внутрішньоочеревинні гематоми дають більш мізерну клінічну картинуі можуть проявлятися при приєднанні інфекції і абсцедировании.

Інфільтрати черевної стінки і нагноєння ран

Інфільтрати черевної стінки (6 - 15% випадків) і нагноєння ран (2 - 10%) розвиваються внаслідок інфікування, чому сприяє поганий гемостаз і травмування тканин. Ці ускладнення частіше з'являються на 4 - 6 добу після операції, іноді в більш пізні терміни.

Інфільтрати і гнійники розташовуються над або під апоневрозом. Пальпаторно в області післяопераційної рани знаходять хворобливе ущільнення з нечіткими контурами. Шкіра над ним гіперемована, температура її підвищена. При нагноєнні може визначатися симптом флуктуації.

Лікування інфільтрату консервативне. Призначають антибіотики широкого спектру, фізіолікування. Виконують короткі новокаїнові блокади рани з антибіотиками. Рани, що гнояться широко розкривають і дренують, а в подальшому лікують з урахуванням фаз ранового процесу. Рани загоюються вторинним натягом. При великих розмірах гранулюючих ран показано накладення вторинних ранніх (на 8 - 15) добу або відстрочених швів.

лігатурні свищі

лігатурні свищі спостерігаються у 0,3 - 0,5% хворих, які перенесли апендектомія. Найчастіше вони виникають на 3 - 6 тижня післяопераційного періоду внаслідок інфікування шовного матеріалу, нагноєння рани і її загоєння вторинним натягом. Виникає клініка рецидивуючого лигатурного абсцесу в області післяопераційного рубця. Після повторного розтину і дренування порожнини гнійника формується свищевой хід, в основі якого знаходиться лигатура. У разі самовільного відторгнення лігатури свищевой хід закривається самостійно. Лікування полягає у видаленні лігатури при інструментальної ревізії норицевого ходу. У ряді випадків проводиться висічення всього старого післяопераційного рубця.

Інші ускладнення після апендектомії (перитоніт, кишкова непрохідність, кишкові свищі, післяопераційні вентральні грижі та ін.) Розглядаються у відповідних розділах приватної хірургії.

Контрольні питання

  1. 1. ранні симптомигострого апендициту
  2. 2. Особливості клініки гострого апендициту при атиповому розташуванні червоподібного відростка
  3. 3. Особливості клініки гострого апендициту у літніх людей та вагітних жінок
  4. 4. Тактика хірурга при сумнівній картині гострого апендициту
  5. 5. Диференціальна діагностика гострого апендициту
  6. 6. Ускладнення гострого апендициту
  7. 7. Ранні та пізні ускладнення після апендектомії
  8. 8. Тактика хірурга при аппендикулярном инфильтрате
  9. 9. Сучасні підходи до діагностики та лікування апендикулярного абсцесу

10. Діагностика та лікування тазових абсцесів

11. Тактика хірурга при виявленні дивертикулу Меккеля

12. Пілефлебіт (діагностика і лікування)

13. Діагностика поддиафрагмального і межкишечного абсцесів. лікувальна тактика

14. Показання до релапаротомії у хворих, оперованих з приводу гострого апендициту

15. Експертиза працездатності після апендектомії

ситуаційні завдання

1. Чоловік 45 років, хворий протягом 4 діб. Турбують болі в правої клубової області, температура 37,2. При огляді: Мова вологий. Живіт не роздутий, бере участь в акті дихання, м'який, болючий в правій здухвинній ділянці. Перитонеальнісимптоми непереконливі. У правої клубової області пальпируется пухлиноподібнеосвіта 10 х 12 см, хворобливе, непорушне. Стілець регулярний. Лейкоцитоз - 12 тис.

Ваш діагноз? Етіологія і патогенез даного захворювання? З якою патологією слід провести диференціальну патологію? Додаткові методи обстеження? Тактика лікування цього захворювання? Лікування хворого на цій стадії захворювання? Можливі ускладнення захворювання? Показання до оперативного лікування, характер і обсяг операції?

2. Хворий К., 18 років оперований з приводу гострого гангренозний-перфоративного апендициту, ускладненого розлитим серозно-гнійним перитонітом. Виконана апендектомія, дренування черевної порожнини. Ранній післяопераційний період протікав з явищами помірного парезу кишечника, які ефективно купірувати застосуванням медикаментозної стимуляції. Однак до кінця 4-х діб після операції стан хворого погіршився, з'явилося наростаюче здуття живота, переймоподібні болі по всьому животі, перестали відходити гази, приєдналася нудота і блювота, загальні ознакиендогенної інтоксикації.

Об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, пульс 92 в хвилину, А / Д 130/80 мм рт. ст., язик вологий, обкладений, живіт рівномірно здутий, розлита болючість в усіх відділах, перистальтика посилена, перитонеальні симптоми не визначаються, при обстеженні per rectum - ампула прямої кишки порожня

Яке ускладнення раннього післяопераційного періоду виникло у даного хворого? Які методи додаткового обстеження допоможуть визначитися з діагнозом? Роль і обсяг рентгенологічного обстеження, інтерпретація даних. Які можливі причинирозвитку даного ускладненняв ранньому післяопераційному періоді? Етіологія і патогенез порушень, що розвиваються при даній патології. Обсяг консервативних заходів і мета їх проведення при розвитку цього ускладнення? Показання до операції, обсяг оперативного посібники? Інтра- і післяопераційні заходи, спрямовані на попередження розвитку даного ускладнення?

3. Хворий 30 років знаходиться в хірургічному відділенні з приводу гострого апендициту в стадії аппендикулярного інфільтрату. На 3 добу після госпіталізації і на 7 добу від початку захворювання болю внизу живота і особливо в правої клубової області посилилися, температура прийняла гектический характер.

Об'єктивно: Пульс 96 в хвилину. Дихання не утруднене. Живіт правильної форми, різко болючий при пальпації в правої клубової області, де визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Інфільтрат а правої клубової області дещо збільшився в розмірах. Лейкоцитоз збільшився в порівнянні з попереднім аналізом.

Сформулюйте клінічний діагноз в даному випадку? Тактика лікування хворого? Характер, обсяг і особливості хірургічного допомоги при даній патології? Особливості ведення післяопераційного періоду?

4. Чоловікові 45 років була виконана апендектомія з дренуванням черевної порожнини з приводу гангренозного апендициту. На 9 добу після операції відзначено надходження з дренажного каналу тонкокишечного вмісту.

Об'єктивно: Стан хворого середньої важкості. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Мова вологий. Живіт м'який, незначно болючий в області рани. Перитонеальних симптомів немає. Стілець самостійний 1 раз в день. В області дренажу є канал глибиною приблизно 12 см., Вистелений гранулирующей тканиною, за яким виливається кишковий вміст. Шкіра в окружності каналу мацерована.

Ваш діагноз? Етіологія і патогенез захворювання? Класифікація захворювання? Додаткові методи дослідження? Можливі ускладнення даного захворювання? Принципи консервативної терапії? Показання до оперативного лікування? Характер і обсяг можливих оперативних втручань?

5. До кінця першої доби після апендектомії у хворого різка слабкість, блідість шкіри, тахікардія, падіння артеріального тиску, Визначається вільна рідина в пологих місцях черевної порожнини. Діагноз? Тактика хірурга?

еталони відповідей

1. У хворого розвинувся аппендикулярний інфільтрат, підтверджується даними УЗД. Тактика консервативно-вичікувальна, в разі абсцедування показано оперативне лікування.

2. У хворого клініка післяопераційної ранньої спайкової кишкової НЕ-прохідності, при відсутності ефекту від консервативних заходів і негативної рентгенологічної динаміці показана екстрена операція.

3. Настав абсцедирование аппендикулярного інфільтрату. Показано оперативне лікування. Переважно внебрюшінное розтин і дренування гнійника.

4. Післяопераційний період ускладнився розвитком зовнішнього тонкокишечного свища. Необхідно рентгенологічне обстеження хворого. Маючи сформований трубчастого низького тонкокишечного свища з невеликою кількістю виділень можливі заходи по консервативному його закриття, в інших випадках показано оперативне лікування.

5. У хворого клініка кровотечі в черевну порожнину, ймовірно внаслідок зісковзування лігатури з кукси брижі червоподібного відростка. Показана екстрена релапаротомия.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Батвінков Н. І., Леонович С. І., Іоскевіч Н. Н. Клінічна хірургія. - Мінськ, 1998. - 558 с.
  2. Богданов А. В. Свищи травного тракту в практиці загального хірурга. - М., 2001. - 197 с
  3. Волков В. Е., Волков С. В. Гострий апендицит - Чебоксари, 2001. - 232 с.
  4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнійна хірургія таза - М., 2000. - 288 с.
  5. Грінберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Е. Діагностика важких випадків гострого апендициту. - М., 1998. - 127 с.
  6. Клінічна хірургія. Під ред. Р. Кондо і Л. Найхуса. Пер. з англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
  7. Колесов В. І. Клініка і лікування гострого апендициту. - Л., 1972.
  8. Крігер А. Г. Гострий апендицит. - М., 2002.- 204 с.
  9. Ротків І. Л. Діагностичні і тактичні помилки при гострому апендициті. - М., Медицина, 1988. - 203 с.
  10. Савельєв В.С., Абакумов М.М., Бакулєва Л.П. та ін. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини (під ред В.С.Савельева). - М .: Медицина. - 1986. - 608 с.

Гострий приступ апендициту зазвичай починається раптово, часто після похибки в дієті Загалом напад характеризується гострим болемв правої клубової області, перитонеальній реакцією і загальними явищами, властивими гострим запальним захворюванням.

Больові симптоми. На самому початку нападу хворий не завжди відчуває біль у правій клубової області. Дуже часто біль з'являється надчеревній або біля пупка і лише через деякий час переходить в праву клубову ямку, де і зосереджується.

Обмацування правої клубової області при гострому апендициті завжди болісно. При ретроцекальном розташуванні відростка болю в правої клубової ямці часто не буває або вони незначні, але зазвичай добре виражені в який-небудь точці вздовж гребінця клубової кістки або в поперековій області, зазвичай в трикутнику Пті (рис. 145). Ці болючі точки потрібно шукати. При рідкісних вроджених аномаліях розташування сліпої кишки і червоподібного відростка біль може розташовуватися високо в правому підребер'ї, низько в малому тазу, а зрідка і ліворуч від серединної лінії. Для повного виявлення можливих больових точок необхідно провести дослідження також через пряму кишку або через піхву.



Крім хворобливості в правої клубової ямці, при гострому апендициті дуже часто можна виявити гиперестезию шкіри.

Для гострого апендициту характерні деякі спеціальні больові симптоми. З них заслуговують на увагу симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга і Ситковского.

Симптом Щоткіна - Блюмберга. Якщо на стінку живота в області запального вогнища поступово повільно натискати пальцем, а потім відразу відняти палець, то хворий відчує при цьому гострий біль. Симптом вважається характерним для перитоніту, але він характерний і для роздратування очеревини.

Для отримання симптому Ровзинга однією рукою притискають спадну товсту кишку, інший одночасно натискають на вищерозміщений відрізок товстої кишки. Симптом вважається позитивним, якщо хворий відчуває біль в області відростка. Поява болю в області відростка Ровзинга пояснює проникненням в відросток газів з товстої кишки. Однак правдоподібніше біль, що відчувається в області відростка, пояснювати не проникненням газів в його порожнину, а прямою передачею тиску на запальний осередок через роздуті петлі тонкої кишки.

Симптом Ситковского. Якщо покласти хворого на лівий бік, то біль у правій клубової ямці посилиться, що залежить від зсуву хворого органу.

Больові точки Мак Бурнея, Ланца і ін. (Див. Нижче) мають клінічну цінність головним чином при хронічному апендициті, так як при гострому апендициті біль при натисканні визначається не стільки в окремих точках, скільки протягом правої клубової області.

Перитонеальнісимптоми. Найважливішим симптомом гострого апендициту є захисне напруження м'язів черевної стінки. Симптом полягає в тому, що надавлюють на черевну стінку пальці руки зустрічають опір скорочуються м'язів живота. Чим сильніше натискання, тим сильніше протидія м'язів. Явище це являє захисний очеревинної-м'язовий рефлекс. Напруга м'язів черевної стінки - надзвичайно характерний і тому дуже достовірна ознака гострого перитоніту, а отже, і апендициту. Симптом цей - один з найбільш ранніх і може бути єдиним. Область поширення захисного напруги відповідає області поширення запального процесу по очеревині. Одночасне скороченням м'язів передньої стінки живота рефлекторно скорочена і діафрагма, тому у хворого відзначається поверхневе черевний подих, особливо виражене в правій половині живота. При ретроцекальном апендициті напруження м'язів у правій клубової області зазвичай не буває

Другим істотним перитонеальним симптомом гострого апендициту, властивим лише частини випадків, є щільний, нерухомий, кілька болючий інфільтрат, що досягає іноді величини долоні і більше, виявляється в правої клубової ямці на 2-3 4-й день хвороби.

При ретроцекальном апендициті інфільтрат прощупується рідко. Це краще вдається в положенні хворого на лівому боці.

Подальшими перитонеальними симптомами є блювота, здуття живота і затримка газів і випорожнень. Часто спостерігається початкова блювота і нудота мають перитонеальному-рефлекторне походження. Пізня блювота стоїть в прямому зв'язку з перитонітом, так само як і здуття живота, і затримка газів і стільця.

Загальні симптоми. Температура при гострому апендициті майже завжди підвищена, проте суворого паралелізму між температурою і тяжкістю процесу немає. Найбільш важкі перфоративні форми нерідко протікають при нормальній і навіть з низькою температурою.

Пульс - більш вірний показник тяжкості процесу. Загалом він відповідає температурі. Значне збільшення частоти пульсу говорить про вірулентності інфекції і великому участю очеревини. Розбіжність кривих температури і пульсу ( «ножиці») вказує на тяжкість форми, сильну інтоксикацію і ослаблення сспротівляемості організму.

Картина крові має значну клінічну цінність. Апендициту властивий лейкоцитоз. Кількість лейкоцитів дає можливість певною мірою судити про інтенсивність запального процесу, головним же чином про силу реакції організму на інфекцію. Лейкоцитоз, що досягає 30 000 лейкоцитів в 1 мм 3, говорить про нагноєнні Однак в деяких випадках гострого апендициту лейкоцитоз крові залишається близьким до норми. При перфоратівних поширених перитоніту спостерігається лейкопенія, яка свідчить про виснаження запасних сил організму. Лейкоцитарна формула характеризується нейтрофільозом і зрушенням вліво. За ступенем відхилення вліво можна частково судити про тяжкість і майбутньому перебігу запального процесу.

Місцевий лейкоцитоз, т. Е. Лейкоцитоз крові, взятої під час гострого нападу апендициту безпосередньо над запальним вогнищем (перифокально) в правої клубової області, завжди вище лейкоцитозу периферичної крові, взятої з пальця. Це явище може служити діагностичною ознакою, Який вирізняє апендицит від незапальних захворювань в правій половині живота.

РОЕ при гострому апендициті в загальному прискорена, однак не має характерних даних (П. Н. Демидова).

Клінічні форми гострого апендициту. Гострий апендицит клінічно протікає в досить різноманітному поєднанні симптомів, тому доцільно виділити кілька типових форм. Наводимо п'ять форм, розташувавши їх за ступенем тяжкості.

  • 1. Легкий напад без визначна інфільтрату. Гострі болі в животі і хворобливість в області сліпої кишки тривають близько доби, півдоби або навіть кілька годин. Температура нормальна або незначно підвищена. Приступ закінчується протягом одних-півтори доби одужанням. Патологоаматоміческі - це appendicitis simplex, швидко отримав зворотний розвиток.
  • 2. Приступ з інфільтратом без нагноєння. Симптоми до кінця 2-го дня або на 3-й день не опустяться або навіть посилюються, температура не падає. На 3-й день або трохи пізніше в глибині клубової ямки прощупується інфільтрат. Протягом найближчих днів інфільтрат збільшується. З 5-7-го дня температура поступово падає і загальний стан поліпшується. З 7-8-го дня інфільтрат починає швидко зменшуватися і протягом 2-3 тижнів розсмоктується. Розсмоктування іноді затягується на кілька тижнів і більше. Можливі загострення з результатом в поширений або загальний перитоніт.
  • 3. Напад з нагноюватися інфільтратом. Через приблизно тиждень після початку нападу болю не тільки не вщухають, але посилюються. Температура продовжує залишатися високою і отримує властивий нагноєння ремиттирующий характер. Зростає лейкоцитоз. Інфільтрат збільшується, на його місці з'являється припухлість і зибленіе. Утворюється периапендикулярний гнійник.
  • 4. Тривалий напад без прощупується інфільтрату (так само важкий і легкий). На 3-4-й день нападу або пізніше гострі явища тривають, температура залишається підвищеною, загальний стан не покращується. Інфільтрат не прощупується - загрожує перфорація.
  • 5. Септическая форма зустрічається рідко. При слабо або помірно виражених місцевих симптомах швидко, протягом першої доби, розвивається важкий загальний септичний стан з повторною блювотою, жовтяницею, затемненням свідомості. Лейкопенія крові. У сечі з'являється білок. Хворий гине в найближчі дні.

Розпізнавання гострого апендициту. Діагноз гострого апендициту не так легкий, як це здається на перший погляд. Помилки залежать, на жаль, частиною від недостатньо повного і уважного дослідження хворого, а іноді і від недостатньої кваліфікації досліджує.

Дослідження живота слід проводити строго методично, не пропускаючи жодної області. При пальцевому обстеженні натискати не одним пальцем, а долонною поверхнею кінців трьох середніх пальців. Починати обстеження краще з лівої клубової області, поступово просуваючись по ходу товстого кишечника до сліпій кишці. Особливого значення такий порядок має при дослідженні дітей, у яких рефлекторне скорочення м'язів живота відбувається надмірно жваво. Больові точки краще виявляються, якщо запропонувати лежить хворому підняти випрямлену праву ногу.

Слід пам'ятати про можливість ретроцекального розташування відростка і обстежити чутливість уздовж гребінця клубової кістки.

Диференційованого напад апендициту припадає від більшості захворювань, що супроводжуються гострим болем у правій половині живота.

Гострий гастроентерит, при якому діагностична помилка веде до призначення настільки небезпечних при апендициті проносних, настає зазвичай після грубого порушення дієти; біль при гастроентериті не локалізована, черевні м'язи не напружені, у хворого - пронос.

При проривної виразках шлунка і дванадцятипалої кишки біль виникає раптово, як би від удару кинджалом, і супроводжується шоком. Розташовується спочатку в правому підребер'ї, так само як і початкове захисне напруження м'язів. Часто при постукуванні над печінкою чути тимпанічний звук. Рентгенологічно в найвищому пункті черевної порожнини при вертикальному положенні хворого визначається вільний газовий міхур у формі серпоподібного плями під діафрагмою. Через кілька годин, коли ізлівшееся в черевну порожнину рідкий вміст шлунка опускається до правої клубової області і викликає там біль і напруження черевних м'язів, Діференціальний діагноз стає скрутним. Дуже важливий виразковий анамнез.

Домішка жовчі до вмісту черевної порожнини, виявлена ​​після розтину порожнини живота, говорить за проривної виразку дванадцятипалої кишки.

Захворювання жовчного міхура приймають за апендицит переважно при низькому стоянні печінки. Навпаки, апендицит приймають за холецистит при високому природженому розташуванні сліпої кишки. При захворюваннях жовчних шляхів біль розташовується в правому підребер'ї, має характерну віддачу вгору, в наявності часто збільшений жовчний міхур, Френикус-симптом, іноді жовтяниця. Апендицит частіше зустрічається у молодих людей і у чоловіків, холецистит - у літніх і у жінок.

При захворюваннях сечових органів і шляхів, що супроводжуються правостороннім нирковими коліками, головним чином при ниркових і сечоводо каменях, нефроптоз, помилки часті. Від помилки охороняє аналіз сечі і термінова рентгенографія нирки і сечоводу. При захворюваннях сечових органів сеча містить еритроцити і лейкоцити. Болі розташовуються в попереку і віддають вниз. При каменях сечоводу, розташованих в нижньому його відділі, спостерігається прискорене сечовипускання. При нефроптоз прощупується опущена нирка. Ретроцекального апендицит іноді приймають за початкову стадію паранефрита.

При гострому місцевому перитоніті, що ускладнилися гострою запалення правих придатків матки, особливо гонорройного походження, больова область розташована трохи нижче, ніж при апендициті. При гінекологічному дослідженні визначається збільшена болюча права маточна труба, Виділяються гнійні білі. У виділеннях піхви та сечівникачасто містяться гонококи.



При перерваної позаматкової вагітності на перший план виступають симптоми внутрішньої кровотечі, Блідість покривів, частий і малий пульс. Напруження черевних м'язів слабо виражене. При постукуванні визначається притуплення в бічних областях живота. Є характерні для вагітності зміни в грудних залозах, В зовнішніх статевих частинах, затримка регул. Приводом до діагностичних помилок можуть послужити також рідко зустрічаються розриви яєчника з наступним кровотечею в порожнину очеревини ( apoplexia ovarica), Заворот жирових придатків товстого кишечника, гострий брижових лімфаденіт. Для останнього характерно зміщення больової точки при переході з положення на спині в бічне.

При илеоцекальной инвагинации болю також розташовуються в правій клубової області, але мають переймоподібний характер, немає захисного скорочення м'язів, лейкоцитозу, прощупується колбасовідное пухлина, в калі знаходять домішка слизу і крові, температура не підвищена.

Пневмококовий перитоніт приймають за апендицит у дітей. Захворювання це, що зустрічається переважно у дівчаток, супроводжується блювотою, проносом, раптової й високою температурою, загальним ціанозом. Не дуже різко виражене захисне напруження м'язів поширюється на весь живіт.

Короткочасні болі в області сліпої кишки можуть бути викликані тимчасовими перегинами її при coecum mobile.

Іноді при центральному розташуванні пневмонического вогнища за апендицит приймають крупозне запалення легенів, особливо у дітей. Для крупозної пневмонії характерна відразу наступає висока температура, Прискорене дихання, іржава мокрота, а головне, у хворого немає захисного напруження м'язів живота. Центрально розташований пневмонічний вогнище можна відкрити рентгенологічно.

Правобічний діафрагмальний плеврит супроводжується захисним напругою м'язів правої половини живота.

Передбачення при гострому апендициті серйозне і безпосередньо залежить від своєчасності операції.

Ретроцекального апендицит - це запалення придатка товстої кишки, нестандартно розташованого вздовж задньої поверхні стінки кишечника, в ретроцекальном кишені. Це не анатомічно роз'єднаний, а ізольований з причини виникнення різного роду патологій - спайок, зрощень - заочеревинний кишеню. Саме поняття апендицит - гостра патологія, Характеризується запаленням червоподібного відростка кишечника ( анатомічне утворення, Довжина якого коливається від 4 до 10 см, а діаметр до 6 мм). Перебіг, прояв патології схоже за симптомами зі звичайним харчовим отруєнням.

Апендикс щільно прилягає до задньої поверхні стінки кишки, має коротку брижу. Структура трубчаста, початок бере від кінця. Симптоматика відрізняється залежно від прилягання червоподібного відростка.

  1. Ретроперитонеальний апендицит. Відзначають в 2% випадків. Апендикс знаходиться в заочеревинному кишені, збоку від кишечника, близько розташовані органи не зачіпає. Діагностика ускладнюється через розташування. Больовий вогнище в правій частині живота і поперекової зоні. Живіт м'який. Відзначається хворобливе сечовипускання. медикаментозному лікуваннюне належить. Необхідно виконати апендектомія. Найбільш відповідний спосіб - ретроградний, яка була обрана через передаються статевим шляхом, Що протікає в щілиноподібні простір порожнини живота, в зв'язку з чим виникають труднощі у виведенні апендикса в просвіт рани. Відросток практично не має брижі - зв'язки, що фіксує органи. При проведенні операції апендикс біля основи передавлюють затискачем і накладають розсмоктується кетгутовой лігатуру (шовний матеріал, нитки). Апендикс відсікають, що залишилася кукса занурюється в купол сліпої кишки, слідом накладаються шви. Тільки після цих дії приступають до перев'язки брижі.
  2. Тазовий апендицит. Спостерігається в 9-18% випадків. Апендикс опущений вниз, розташовується в органах малого таза. характерні ознакипри запаленні: утворення спайок, із залученням до процесу сечового міхура і прямої кишки. Найчастіше зустрічається у жінок. При тазової локації червовідного відростка симптоматика схожа з запальними захворюванняминижнього відділу геніталій, що ускладнює процес постановки діагнозу. Болі виникають раптово, тримаються стійко, процес ніспаданія пароль, запрограмований на тенденція до наростання. Через час вогнище болю локалізується внизу живота, рідше над лобком. Болю колючого або ниючого характеру. Супроводжуються нудотою або блювотою, частим стільцем зі слизом і кров'ю і болючим сечовипусканням. При пальпації живіт м'який.
  3. Ретроцекального апендицит. Виникає у 12% пацієнтів. Симптоматика змащена, наростання повільне, дані фактори призводять до ускладнень. Місцезнаходження відростка при ретроцекальном апендициті може бути в різних місцях черевної порожнини.

Місцезнаходження відростка:

  • Інтраперітонеальное (внутрішньочеревне);
  • Поза очеревини - апендикс розташований паралельно стінці або перпендикулярно;
  • Інтрамуральне - в стінці сліпої кишки;
  • Собрюшінное - зрощення відростка із задньою стінкою очеревини.

Болі постійні, мають розлитої характер, посилюються при ходьбі, при покашлюванні відчуваються в епігастрії, в деяких випадках віддають в статеві органи, поперекову область і внутрішню частинустегна.

Іноді з'являється кульгавість на праву ногу. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Виражена нудота і блювотні позиви при первинних больових нападах. Стілець кашкоподібний або рідкий. Порушення процесу сечовипускання через запалення стінки сечоводу. При обстеженні стінки очеревини спостерігається напруга правої заднебоковой частини стінки живота і відсутність підвищеного тонусу, навіть при гострій стадії.

Деформація і загин відростка призводить до недостатнього спорожнення. Близьке розташування до заочеревинної клітковині. Порушений кровообіг через короткої довжини брижі.

симптоми

Симптоматика буде така:

  • Нудота і блювання;
  • слабкість;
  • Порушення стільця;
  • Підвищена температура тіла;
  • білястий;
  • Болі в поперековій або клубової області справа;
  • При пальпації неяскраво виражений біль обследуемой зони, відсутність напруги м'язів черевної порожнини.

Визначати патологію даного типу повинен хірург. Не варто займатися самолікуванням і приймати знеболюючі. Це посилить ситуацію, картина перебігу хвороби буде змазана і часу для постановки діагнозу потрібно більше. При появі перших ознак варто викликати лікаря.

Як і чим лікувати

Видалення хірургічним шляхом. Вибір способу залежить від тяжкості перебігу патології та положення апендикса. Вільне положення і початкова стадіяхвороби, не переросла в - буде проведена процедура лапароскопії. Вона полягає в наступному: живіт проколюють в трьох місцях, через які видаляється запалений апендикс. Після призначається курс антибіотиків. Метод лапароскопії малотравматичен.

Об'єктивні ознаки:

  1. Токсичні ножиці - почастішання пульсу з паралельним підвищенням температури тіла говорить про виникнення ускладнень - важкому запальному процесі.
  2. Підвищена температура.
  3. Біль, що концентрується в правої клубової області.

Клініка в осіб похилого віку, дітей і вагітних

У людей похилого віку клініка апендициту гострої форми стерта через ослаблення реактивності організму, внаслідок чого протікання повільне, пізня постановка діагнозу і збільшення числа ускладнень.

Перебіг хвороби у дітей значно важче, ніж у дорослих. Спостерігається блювання, діарея, підвищення температури до 40С, болі схваткообразного характеру. Саме у дітей найчастіше спостерігаються ускладнення.

У жінок в положенні, особливо що знаходяться на другому триместрі вагітності, апендицит дуже небезпечний! Матка, збільшена в розмірах, зміщує органи черевної порожнини, що призводить до зміни місця розташування вогнища поширення болю. Симптом напруження м'язів відсутній через розтягнення м'язів живота. Видалення запаленого апендикса на будь-якому терміні вагітності обов'язково. Загрозу апендицит представляє на останніх термінах вагітності, біль може спровокувати сутички.

діагностування апендициту

Порядок обстеження пацієнтів:

  1. Збір анамнезу хвороби з паралельним обстеженням пацієнта. Проводиться повний огляд пацієнта, з складанням анамнезу.
  2. Пальпація і простукування (перкусія) черевної порожнини. При пальпації живота, яка повинна проводитися з обережністю, буде відчуватися напруга черевної стінки. Поряд з пальпацією проводяться тести, що фіксують симптоми запалення апендикса.
  3. Лабораторна діагностика. Аналіз сечі для діагностики проводять з метою виключення ознак, які не підходять під симптоми захворювання. Обов'язковий аналіз - забір крові.
  4. Інструментальні дослідження. УЗД дозволяє провести обстеження суміжних органів, запалення яких також може бути клінікою. Іонізуючоїрадіацією не володіє, спосіб нешкідливий, протипоказань не має. МРТ - сканування органу з подальшим отриманням його пошарового зображення. Принцип дії: ядерно-магнітний резонанс. самий безпечний метод. Комп'ютерна томографіямає такий же принцип дії, як і МРТ, але враховуючи, що в основі лежить опромінення, дітям і вагітним даний вид дослідження протипоказаний.

  1. апендикса. Принцип дії: введення ендоскопа з камерою через шкірний надріз в тіло пацієнта. Огляд очеревини зсередини і виявлення змін. Після - прийняття рішення про метод хірургічного втручання.
  2. Термографія. Прилад - тепловізор, який ловитиме випромінювання організму, передає сигнали на монітор. Лікар обробляє і розцінює, в якому органі температура перевищує норму. За допомогою термографії встановлюється точне місце розташування апендициту і виключається розвиток патології в інших органах.

40. Гострий апендицит. Клініка. тактика дій

Гострий апендицит є неспецифічний запальний процес в червоподібному відростку.

Етіологія і патогенез.

У розвитку апендициту зазвичай бере участь полімікробна флора, властива вмісту здорового кишечника (кишкова паличка, стрептококи, стафілококи). Це завжди присутній тут мікробний фактор.

Існує ентерогенним теорія, коли виникнення апендициту пов'язують з інфікуванням червоподібного відростка з просвіту сліпої кишки.

Червоподібний відросток - це порожнинний орган, який продукує в своєму просвіті слиз і виводить з себе свій вміст. Відомо, що якщо на шляху виділення органу виникає перешкода, то інфекція дуже швидко, легко і вільно починає там розвиватися, зростає її вірулентність, в результаті чого виникає запалення органу.

Клінічна класифікація апендициту

(М. І. Кузін та співавт.).

I. Гострий апендицит

1) простий (катаральний, поверхневий) апендицит;

2) деструктивний апендицит:

а) флегмонозний,

б) емпієма відростка,

в) гангренозний,

г) проривної (перфоративного),

3) ускладнений апендицит:

Аппендікулярний інфільтрат,

Абсцедіровать аппендикулярний інфільтрат,

Периапендикулярний абсцес,

Місцевий, дифузний, розлитий перитоніт,

Перитонеальний сепсис,

Пілефлебіт.

II. Хронічний апендицит (периапендикулярний спайковий процес).

III. Карціноід відростка - доброякісна пухлина епітеліального типу на верхівці відростка; видаляється разом з відростком з успішним результатом.

Клінічна картина і діагностика гострого апендициту.

Симптоми гострого апендициту можуть бути розділені на дві групи:

1. Суб'єктивні ознаки - скарги і анамнестичні ознаки.

2. Об'єктивні ознаки - пульс, температура тіла, провокувати біль, висипання на гіперестезія, м'язова захист, симптоми подразнення очеревини, дані ректального і вагінального дослідження, клінічний аналіз крові і сечі.

1. Простий (катаральний ) апендицит - спостерігається помірний набряк і гіперемія серозної оболонки і його брижі. Слизова оболонка набрякла, гіперемована, пухка, можуть зустрічатися ділянки деструкції епітелію. Периапендикулярних може знаходиться прозорий, без запаху серозний випіт (запальнийексудат).

2. Флегмонозний апендицит - відросток різко потовщений і напружений, його серозна оболонка гіперемована і покрита фібринозним нальотом. У порожнині відростка є гній. Відзначається лейкоцитарна інфільтрація стінок відростка, на слизовій є виразки. Поруч з відростком спостерігається серозний або гнійний ексудат в черевній порожнині.

3. гангренозний апендицит - в черевній порожнині знаходять серозний або гнійний випіт з неприємним запахом. Відросток брудно-сірого кольору, є ділянки некрозу стінки відростка, рідко всього відростка. Некроз слизової оболонки частіше зустрічається в дистальних відділах. Очеревина поруч з відростком з крововиливами, покрита фібрином. Морфологічно визначається ішемія слизової, м'язового шару, серозної оболонки, дрібні абсцеси, точкові некрози, тромбування судин брижі. Саме при цій формі спостерігається перфорація стінки відростка і виникнення місцевого перитоніту.

Для виникнення гангрени відростка не обов'язкова попередня стадія флегмонозного запалення, при тромбоз судин брижі або тривалому їх спазмі монет відразу розвиватися первинна гангрена відростка.

4. Перфоративного апендицит - на 2-3 добу після нападу гострого апендициту може спостерігатися гнійне розплавлення стінки відростка або некроз ділянки стінки з проривом її, при якому вміст відростка виливається в черевну порожнину, що веде до виникнення місцевого, дифузного або розлитого перитоніту. У стінці відростка при цьому завжди знаходять наскрізний дефект.

клініка

Симптоми гострого апендициту можна розділити на дві групи:

1) суб'єктивні ознаки (скарги і анамнестичні ознаки),

2) об'єктивні ознаки.

До об'єктивних ознак належать: пульс (пульс частішає паралельно з підвищенням температури. Пульс 120 за хв. При температурі понад 38 ○ С говорить про вже наступили ускладненнях, Наявність ножиць - температура знижується, а пульс частішає - частіше вказує на вже розвинувся перитоніт.), температура тіла, провокувати біль (відчувається хворим в області пупка, в надчеревній ділянці - симптом Кохера - Волковича, а потім поступово болю переміщуються вниз і вправо і збігом часу (іноді через кілька годин) обмежуються областю сліпої кишки і відростка, тобто переважно концентруючись в правої клубової області.

У дітейпротікає важче, ніж у дорослих. Болі носять переймоподібний характер, спостерігається багаторазова блювота, пронос. Характерна висока температура тіла до 39 - 40 ○ С. Лейкоцитоз зазвичай високий. У дітей значно частіше зустрічаються нелокалізованние, поширені форми перитоніту апендикулярного походження.

У людей похилого віку, Клініка гострого апендициту приймає стертий перебіг через ослабленою реактивності організму. Все це обумовлює пізнє надходження хворого в стаціонар, а в подальшому і велике число ускладнень.

Гострий апендицит у вагітних жінокдругої половини вагітності дуже небезпечний. Збільшена матка, зміщуючи органи живота, може змінити звичайну локалізацію болів. Внаслідок сильного розтягування м'язів живота може бути відсутнім симптом захисного напруження м'язів. Але симптом Щоткіна-Блюмберга дуже чітко визначається.

Вагітну краще обстежити на лівому боці, в аналізах крові може відзначатися високий лейкоцитоз, лихоманка. Всіх вагітних з гострим апендицитом необхідно терміново оперувати на будь-якому терміні вагітності.

діагностика

Симптоми провокувати болі при гострому апендициті:

    Поверхнева пальпація.

    глибоку пальпацію

    Перевірка симптомів: Симптом Воскресенського, Симптом Менделя - Симптом Роздольського, Симптом Ровзінга, Симптом Ситковского, Симптом Бартомье-Міхел'сона, Симптом Образцова, Симптом Кримова, Симптом Бріттена. Симптом Щоткіна-Блюмберга.

    М'язова захист черевної стінки - це найважливіший з ознак, які виявляються при гострому апендициті.

    Лабораторні та інструментальні дослідження

Диференціальна діагностика гострого апендициту

При диференціальної діагностики слід враховувати найбільш специфічні ознаки того чи іншого захворювання:

    Перфоративная виразка шлунка. Враховуються такі характерні ознаки:

    Гострий холецистит.

    Гострий панкреатит.

    Хвороба Крона, дивертикул Меккеля.

    Гостра кишкова непрохідність.

    Гострий аднексит.

    Перервалася позаматкова вагітність.

    Ниркова колька.

    Мезаденит (запалення лімфатичних вузлів брижі тонкої кишки).

Оперативне лікування гострого апендициту показана в будь-якому віці.

Застосовують косою розріз Волковича-Дьяконова в точці Мак-Бурнея, або параректальної розріз Ленандера. При невпевненості в діагнозі нерідко використовують серединну лапаротомію.

Інфекційні ускладнення апендектомії.

За літературними даними різні ускладнення в післяопераційному періоді розвиваються у 20,3% хворих з гострим апендицитом, з них у 13,8% ускладнення гнійно-септичного характеру. Основні з цих інфекційних ускладнень були такі:

    інфільтрат або абсцес правої клубової області;

    абсцеси черевної порожнини іншої локалізації (міжпетльових, малого таза, поддіафрагмальний і ін.);

    флегмона заочеревинного простору;

    гнійний тромбофлебіт вен портальної системи / пилефлебит /.

Сподобалася стаття? поділіться їй
Версія для друку
наверх