Які бувають тони серця. Тони серця. Що це таке

Правила аускультації:
1. Проводиться після розпитування, огляду, пальпації, перкусії серця.
2. Серце вислуховують (якщо дозволяє стан хворого) стоячи, сидячи, лежачи на лівому боці, на правому боці, на лівому боці наполовину (майже на живіт), стоячи після фізичного навантаження.
3. Щоб не заважали дихальні шуми, пацієнта просять зробити глибокий вдих – видих і затримати дихання на короткий час.
4. Аускультація проводиться лише за допомогою стетофонендоскопу.
Проекція клапанів на поверхню грудної клітки:
· Мітральний клапан - розташований біля місця прикріплення 3 ребра.
· Аортальний клапан - за грудиною, на середині відстані між місцем прикріплення хрящів 3-х ребер.
· Клапан легеневого стовбура - друге міжребер'я біля лівого краю грудини.
· Тристулковий клапан (правий атріовентрикулярний, трикуспідальний) – на середині відстань між місцем фіксації 3 ребра зліва та 5 ребра праворуч.
Послідовність аускультації:
1. Мітральний клапан – 5 міжребер'я на 1-1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії – верхівка серця (верхівковий поштовх).
2. Аортальний клапан - 2 міжребер'я біля правого краю грудини.
3. Клапан легеневого стовбура – ​​друге міжребер'я біля лівого краю грудини.
4. Тристулковий клапан - біля основи мечоподібного відростка, кілька вправо (точка прикріплення 5 ребра до грудини праворуч).
5. Крапка Боткіна-Ерба – 3-4 міжребер'я біля лівого краю грудини (місце фіксації 4 ребра до грудини) – тут вислуховуємо аортальний клапан.
Якщо даних точках аускультації патологічних змін немає, то аускультація цього обмежується. Якщо є зміни, обстеження розширюється.
Фази роботи серця
1. Скорочення серця починається з систоли передсердь – у цей час залишки крові виганяються з передсердь у шлуночки (передсердний компонент 1 тону).
2. Систола шлуночків. Складається:
a. - фаза асинхронного скорочення – збудженням охоплені окремі м'язові волокна, внутрішньошлуночковий тиск не підвищується.
b. - фаза ізометричного скорочення – збудженням охоплено всю м'язову масу міокарда. підвищується тиск у шлуночках, коли він перевищує тиск у передсердях – закриваються атріовентрикулярні клапани. (Клапанний компонент 1 тону). Тиск продовжує підвищуватися, у цей період напівмісячні клапани ще закриті (м'язовий компонент 1 тону).
c. - фаза вигнання – тиск у шлуночках стає вищим, ніж в аорті та легеневому стовбурі, відкриваються напівмісячні клапани, кров спрямовується в судини (судинний компонент 1 тону).
3. Діастола – м'язи шлуночків розслабляються, тиск у них знижується, і кров з аорти та легеневого стовбура спрямовується у шлуночки, зустрічає на своєму шляху півмісячні клапани та закриває їх (клапанний компонент 2 тони).
- фаза швидкого наповнення – тиск у шлуночках нижчий, ніж у передсердях, відкриваються атріовентрикулярні клапани, і кров спрямовується з передсердь у шлуночки, за рахунок різниці градієнти тиску.
- фаза повільного наповнення – у міру вирівнювання тиску в передсердях та шлуночках, то струм крові сповільнюється.
- систола передсердь – все повторюється.

Тони серця
Вислуховуються 2 звуки – тони, розділені беззвучними паузами.
При аускультації серця на верхівці ми чуємо 1 тон – короткий сильніший тон. Потім систолічна пауза – коротка. Далі – 2 том – слабший ще коротший звук. І 2 пауза, яка в середньому в 2 рази довша за першу.
Перший тон порівняно з другим тоном:
· Довше;
· Нижче за своєю тональністю;
· Краще вислуховується на верхівці серця, слабше на підставі;
· Збігається з верхівковим поштовхом та пульсом на сонній артерії;
· Виникає після довгої паузи;
Компоненти першого тону:
o Клапанний компонент – коливання стулок атріовентрикулярних клапанів у фазі ізометричного скорочення;
o М'язовий компонент – виникає в період ізометричного скорочення та обумовлений напругою коливання м'язових стінок шлуночка в період замкнутих клапанів;
o Судинний компонент – пов'язаний з коливанням початкових відрізків аорти та легеневого стовбура, при розтягуванні їх кров'ю у фазі вигнання крові із шлуночків;
o Передсердний компонент – обумовлений коливанням стінок передсердь під час їх скорочень наприкінці діастоли, з цього компонента починається перший тон;
Другий тон, його компоненти:
§ Клапанний компонент - захлопування стулок напівмісячних клапанів аорти та легеневої артеріїспочатку діастоли;
§ Судинний компонент – коливання початкових відрізків аорти та легеневої артерії на початку діастоли при захлопуванні їх напівмісячних клапанів;
Властивості другого тону:
1. Більш високий, тихий і короткий ніж перший тон;
2. Краще вислуховується на підставі серця;
3. Утворюється після короткої паузи;
4. Не збігається з верхівковим поштовхом та пульсацією сонних артерій;
Третій тон - обумовлений коливанням стінок шлуночків у період швидкого їх наповнення кров'ю, виникає через 0,12-0,15 секунд після другого тону, в нормі може визначатися у дітей і у молодих людей з астенічною конституцією.
Четвертий тон - з'являється наприкінці діастоли шлуночків і пов'язаний з їх швидким наповненням у період систоли передсердь при уповільненні атріовентрикулярної провідності. Він завжди патологічний.
Зміна тонів серця
Тони можуть змінюватися щодо:
· Сили
· Тембра
· Частоти
· Ритма
Зміна сили
Посилюватись або слабшати може або один, або обидва тони.
Посилення обох тонів серця частіше є наслідком несерцевих змін:
1. Тонка еластична грудна клітина;
2. Зморщування переднього краю легень (наприклад, при обтураційному ателектазі);
3. Інфільтрація (ущільнення) суміжних із серцем ділянок легень;
4. Високе стояння діафрагми із наближенням серця до грудної стінки;
5. Резонанс тонів серця при наповненні шлунка газом або за метеоризму, при порожнині в легенях;
Серцеві фактори:
1. Посилена серцева діяльність при фізичного навантаження;
2. При лихоманці;
3. Тяжкої анемії;
4. Нервово-психічному збудженні;
5. При тиреотоксикозі;
6. Напад тахікардії;
Послаблення обох тонів серця
Називаються приглушеними, при вираженому ослабленні – глухими.
Трапляються при ураженні міокарда (наприклад, при інфаркті), при гострій судинній недостатності (непритомність, колапс, шок).
Зовнішні чинники:
1. Товста грудна стінка;
2. Гідроторакс;
3. Гідроперикардит;
4. Емфізема легень;
З діагностичної точки зору, більшого значення має послаблення одного з тонів.
Посилення 1 тону у верхівки серця
Виникає через зменшення наповнення кров'ю лівого шлуночка при:
- звуження лівого атріовентрикулярного отвору (мітральний стеноз);
- Екстрасистолія;
- мерехтіння передсердь (гарматний тон Стражеска);
Ослаблення 1 тону у верхівки
1. При патології мітрального та тристулкового клапана, недостатність атріовентрикулярних клапанів, можливе ослаблення до його повної відсутності.
2. При недостатності аортального клапаназа рахунок відсутності періоду замкнутих клапанів.
3. При гострому міокардиті.
Посилення 2 тони на аорті
У нормі 2 тон на аорті та легеневому стовбурі чути однаково. Посилення в одній із точок – акцент 2 тони.
Акцент 2 тони на аорті:
- при підвищенні кров'яного тиску
- при атеросклеротичному
Ослаблення 2 тони на аорті:
- при недостатності клапанів аорти
- при зниженні пекла
Акцент 2 тони на легеневій артерії:
- при підвищенні тиску у малому колі кровообігу;
- при первинному склерозі легеневої артерії;
- незарощення артеріальної протоки;
- вади серця;
Ослаблення 2 тони над легеневою артерією:
- лише за недостатності правого желудочка;
Тембр тонів
Залежить від домішки до основного тону обертонів. Розрізняють м'якіші та глухіші тони (при міокардиті), і більш різкі та дзвінкі (мітральний стеноз).
Частота тонів
У нормі 60-90 за хвилину. Вважають тони лише за систолічними тонами. При порушенні ритму підраховують як ЧСС, і число пульсових хвиль. Якщо число пульсових хвиль менше ЧСС, це – дефіцит пульсу.
Ритм тонів
Правильне чергування тонів і пауз усередині кожного серцевого циклу, і правильно чергування самих серцевих циклів.
Збільшення кількості тонів, що вислуховуються
1. Розщеплення та роздвоєння тонів серця.
За деяких умов як фізіологічних, і патологічних, тон сприймається як єдиний звук, бо як 2 окремих звуку. Якщо пауза між ними ледве вловима, говорять про розщеплення тону. Якщо пауза виразна – про роздвоєння.
Розщеплення або роздвоєння 1 тону - зустрічається у здорових людей, на висоті вдиху або видиху, особливо після фізичного навантаження. У патологічних умовах - більш стійке роздвоєння першого тону відбувається через неодночасне скорочення обох шлуночків при слабкості одного зі шлуночків, або при блокаді однієї з ніжок пучка Гісса.
Розщеплення або роздвоєння 2 тони – вислуховується на підставі серця, і пояснюється неодноразовим закриттям клапанів аорти та легеневої артерії. Причина: зміна наповнення шлуночків, зміна тиску в аорті та легеневому стовбурі.
Патологічне роздвоєння 2 тони викликають:
- відставання захлопування аортального клапана (стеноз гирла аорти);
- відставання захлопування клапана легеневого стовбура при підвищенні тиску в малому колі кровообігу (мітральний стеноз, ХОЗЛ);
- відставання скорочення одного із шлуночків при блокаді ніжок пучка Гіса;
Тричленні ритми
"Ритм Перепела" (мітральний тричленний ритм) - утворюється при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору, з'являється додатковий тон, клацання відкриття мітрального клапана. З'являється під час діастоли через 0,7-0,13 с після другого тону, через коливання зрощених стулок мітрального клапана. Його порівнюють зі звуком молота, що падає на ковадло. Вислуховується на верхівці серця.
1 тон – високий, 2 – не змінено, 3.
«Ритм галопу» - нагадує ритм коня, що скаче галопом. Третій, додатковий, тон вислуховується при цьому або на початку діастоли після 2 тони (протодіастолічний ритм галопу) або наприкінці діастоли перед 1 тоном (пресистолічний ритм галопу), у середині діастоли – мезодіастолічний ритм.
Протодіастолічний галоп – спостерігається при тяжкому ураженні м'язів серця (інфаркти, важкі міокардити). Поява 3 тони викликається при цьому швидким розправленням в'ялого м'яза шлуночка у фазу швидкого наповнення. Він виникає через 0,12-0,2 с після 2 тони і є посиленим фізіологічним 3 тоном.
Пресистолічний ритм галопу – обумовлений сильнішим скороченням передсердь та зниженням тонусу шлуночків. Найкраще виявляється при уповільненні атріовентрикулярної провідності. Є посиленим фізіологічним 4 тон.
Мезодіастолічний ритм галопу – сумований – посилюються і 3 і 4 тони, зливаються в середині діастоли, прогностично несприятлива ознака.
Систолічний галоп – додатковий тон є луною 1 тону – притаманно пролапсу мітрального клапана.
Ембріокардія
· При різкому почастішанні серцевого ритму(150 ударів за хвилину) діастолічна пауза наближається до систолічної;
· Мелодія серця нагадує звук працюючої машини;

З раннього дитинства всім знайомі дії лікаря під час огляду пацієнта, коли з допомогою фонендоскопа прослуховується серцевий ритм. Особливо уважно лікар слухає тони серця, особливо побоюючись ускладнень після інфекційних захворювань, а також при скаргах на біль у цій галузі.

Що це таке

Тони серця – це звукові хвиліпевної частоти, що виникають при скороченні м'язів та клапанів серця. Чіткий прослуховується навіть тоді, коли прикладають вухо до грудей. При підозрах порушення ритму застосовують при цьому фонендоскоп і прослуховують у точках, які розташовані поруч із клапанами серця.

При нормальній роботі серця тривалість циклу може спокою близько 9/10 секунди, і з двох етапів – фази скорочення (систоли) і фази відпочинку (діастоли).

Під час етапу розслаблення тиск у камері змінюється на менший бік, ніж у судинах. Рідина під невеликим тиском вкидається спочатку в передсердя, а потім у шлуночки. У момент заповнення останніх на 75%, скорочуються передсердя і примусово штовхають залишок, що залишився, рідини в шлуночки. У цей час говорять про систола передсердь. Одночасно підвищується тиск у шлуночках, клапани захлопуються та області передсердь та шлуночків ізолюються.

Кров тисне на м'язи шлуночків, розтягуючи їх, через що відбувається сильне скорочення. Цей момент називають систолою шлуночків. Через частки секунд тиск настільки підвищується, що клапани відкриваються, і кров перетікає в судинне русло, звільняючи повністю шлуночки, в яких настає період розслаблення. У цей час тиск в аорті настільки високий, що клапани закриваються і випускають кров.

Тривалість діастоли довша за систолу, тому часу для відпочинку м'язи серця цілком вистачає.

Слуховий апарат людини дуже чутливий, вловлює найтонші звуки. Ця властивість допомагає лікарям визначати по висоті звуку, наскільки серйозні порушення в роботі серця. Звуки виникають через роботу міокарда, рухів клапанів, течії крові. Тони серця в нормі звучать послідовно та ритмічно.

Виділяють чотири основні тони серця:

  1. виникає при скороченні м'язів.Створюється вібрацією напруженого міокарда, шумом від клапанів. Прослуховується в районі верхівки серця, близько 4-го лівого міжребер'я, відбувається синхронно з пульсацією сонної артерії.
  2. виникає практично відразу після першого. Створюється через ляскання стулок клапанів. Він глухіший, ніж перший і прослуховується з двох сторін у другому підребер'ї. Пауза після другого тону триваліша і збігається з діастолою.
  3. необов'язковий тон, у нормі допускається його відсутність. Створюється вібрацією стінок шлуночків у той момент, коли йде додатковий приплив крові. Для визначення цього тону потрібний достатній досвід у прослуховуванні та абсолютна тиша. Добре почути можна його у дітей та у дорослих з тонкою грудною стінкою. У повних людейважче почути його.
  4. ще один необов'язковий тон серця, відсутність якого вважається порушенням.Виникає при заповненні шлуночків кров'ю на момент систоли передсердь. Чудово чується у людей худорлявої статури та дітей.

Патологія

Порушення звуків, які виникають при роботі серцевого м'яза, можуть бути спричинені різними причинами, згрупованими у дві основні:

  • Фізіологічніколи зміни пов'язані з певними особливостями здоров'я пацієнта. Наприклад, жирові відкладення у сфері прослуховування погіршують звучання, тому тони серця приглушені.
  • Патологічніколи зміни стосуються різних елементів серцевої системи. Наприклад, підвищена щільність стулок атриовентрикулярного отвору додає клацання до першого тону і звук виходить голосніше, ніж зазвичай.

Патології, що виникають у роботі серцево-судинної системи, первинно діагностуються при аускультації лікарем під час огляду пацієнта За характером звуків судять про те чи інше порушення. Після того, лікар обов'язково фіксує опис тонів серця в карті пацієнта.


Приглушеними вважають тони серця, які втратили чіткість ритму. При ослабленні глухих тонів у районі всіх точок аускультації призводить до припущення наступних патологічних станів:

  • серйозні ураження міокарда - великий, запалення серцевого м'яза, розростання сполучної рубцевої тканини;
  • порушення не пов'язані із серцевими патологіями, наприклад, емфізема легень, пневмоторакс;
  • ексудативний.

При слабкості лише одного тону у будь-якому місці прослуховування називають точніше патологічні процеси, що призводять до цього:

  • глухий перший тон, прослуханий на верхівці серця свідчить про запалення серцевого м'яза, його склероз, часткове руйнування;
  • глухий другий тон у районі другого міжребер'я праворучговорить про недостатність аортального клапана або звуження гирла аорти;
  • глухий другий тон у районі другого міжребер'я злівапоказує недостатність клапана легеневого стовбура.

Бувають такі зміни у тональності серця, що фахівці дають їм унікальні назви. Наприклад, «ритм перепела» – перший тон, що плескає, змінюється другим звичайним, а потім додається луна першого тону. Тяжкі захворювання міокарда виражаються в тричленному або чотиричленному «ритмі галопу», тобто кров переповнює шлуночки, розтягуючи стінки, а вібраційні коливання створюють додаткові звуки.

Одночасні зміни всіх тонів у різних точках часто прослуховуються в дітей віком через особливості будови їх грудної клітини та близького розташування до неї серця. Те саме можна спостерігати у деяких дорослих астенічного типу.

Прослуховуються характерні порушення:

  • високий перший тон у верхній частині серцяз'являється при вузькості лівого атріовентрикулярного отвору, а також при ;
  • високий другий тон у другому міжребер'ї злівапоказує про зростання тиску в малому колі кровообігу, тому виникає сильне ляскання стулок клапана;
  • високий другий тон у другому міжребер'ї праворучпоказує в аорті.

Перебої у серцевому ритмі свідчать про патологічні стани системи загалом. Не всі електричні сигнали проходять однаково крізь товщину міокарда, тому проміжки серцевих скорочень різної тривалості. При неузгодженій роботі передсердь та шлуночків прослуховується «гарматний тон» – одночасне скорочення чотирьох камер серця.

У деяких випадках аускультація серця показує розподіл тону, тобто заміна тривалого звуку парою коротких. Це з порушенням узгодженості у роботі м'язів і клапанів серця.


Поділ 1-го тону серця відбувається з наступних причин:

  • закриття тристулкового клапана та мітрального відбувається у тимчасовим розривом;
  • скорочення передсердь і шлуночків відбувається в різний часі призводить до порушення електричної провідності серцевого м'яза.
  • Поділ 2-го тону серця відбувається через різницю в часі захлопування стулок клапанів.

Такий стан свідчить про такі патології:

  • надмірне зростання тиску в легеневому колі кровообігу;
  • розростання тканин лівого желудочка при стенозі мітрального клапана.

За ішемії тональність змінюється в залежності від стадії захворювання. Початок хвороби слабко виявляється у порушеннях звуку. У періоди між нападами відхилень від норми немає. Напад супроводжується частим ритмом, що показує, що хвороба прогресує, а тони серця у дітей та дорослих змінюються.

Медичні працівники звертають увагу на те, що зміни в серцевих тонах не завжди є показником саме серцево-судинних порушень. Буває, що причинами стає ціла низка захворювань інших систем органів. Приглушення тонів, наявність додаткових тонів свідчить про такі хвороби, як ендокринні захворювання, дифтерія. Підвищення температури тіла часто виявляється у порушенні тону серця.

Грамотний лікар завжди намагається зібрати повний анамнез під час діагностики хвороби. Крім прослуховування тонів серця, він опитує пацієнта, уважно переглядає його карту, призначає додаткові обстеження згідно з передбачуваним діагнозом.

Тони серця- звуковий прояв механічної діяльності серця, що визначається при аускультації як короткі (ударні) звуки, що чергуються, які знаходяться у певному зв'язку з фазами систоли і діастоли серця. Т. с. утворюються у зв'язку з рухами клапанів серця, хорд, серцевого м'яза і судинної стінки, що породжують звукові коливання. Гучність тонів, що вислуховується, визначається амплітудою і частотою цих коливань (див. Аускультація ). Графічна реєстрація Т. с. за допомогою фонокардіографії показала, що за своєю фізичною сутністю Т. с. є шумами, а сприйняття їх як тонів зумовлене короткочасністю та швидким згасанням аперіодичних коливань.

Більшість дослідників розрізняє 4 нормальних (фізіологічних) Т. с., з яких I та II тони вислуховуються завжди, a III та IV визначаються не завжди, частіше графічно, ніж при аускультації ( Рис. ).

I тон вислуховується як досить інтенсивний звук над усією поверхнею серця. Максимально він виражений в області верхівки серця та в проекції мітрального клапана. Основні коливання I тону пов'язані із закриттям атріовентрикулярних клапанів; беруть участь у його освіті та рухах інших структур серця. На ФКГ у складі І тону виділяють початкові низькоамплітудні низькочастотні коливання, пов'язані зі скороченням м'язів шлуночків; головний, або центральний, сегмент I тону, що складається з коливань великої амплітуди та вищої частоти (що виникають внаслідок закриття мітрального та тристулкового клапанів); кінцеву частину - низькоамплітудні коливання, пов'язані з відкриттям та коливанням стінок напівмісячних клапанів аорти та легеневого стовбура. Загальна тривалість I тону коливається не більше від 0,7 до 0,25 з. На верхівці серця амплітуда I тону в 11/2 -2 рази більше амплітуди II тону. Ослаблення I тону може бути пов'язане зі зниженням скорочувальної функції м'яза серця при інфаркті міокарда, але особливо різко воно виражене при недостатності мітрального клапана (тон може практично не вислуховуватися, заміщаючись систолічним шумом). Хлопаючий характер I тону (підвищення і амплітуди, і частоти коливань) найчастіше визначається при мітральному е, коли він обумовлений ущільненням стулок мітрального клапана та укороченням їх вільного краю за збереження рухливості. Дуже гучний («гарматний») I тон виникає за повної атриовентрикулярной блокаді (див. Блокада серця ) в момент збігу за часом систоли незалежно від передсердь, що скорочуються, і шлуночків серця.

II тон також вислуховується над усією областю серця, максимально - на підставі серця: у другому міжребер'ї праворуч і ліворуч від грудини, де його інтенсивність більша, ніж I тони. Походження II тону пов'язано в основному із закриттям клапанів аорти та легеневого стовбура. До його складу входять також низькоамплітудні низькочастотні коливання, що виникають в результаті відкриття мітрального та тристулкового клапанів.

На ФКГ у складі II тону виділяють перший (аортальний) та другий (легеневий) компоненти. Амплітуда першого компонента в 1 1/2 -2 рази більша за амплітуду другого. Інтервал між ними може досягати 0,06 зщо сприймається при аускультації як розщеплення II тону. Воно може бути дано з фізіологічним асинхронізмом лівої та правої половин серця, що найчастіше зустрічається у дітей. Важливою характеристикою фізіологічного розщеплення ІІ тону є його мінливість за фазами дихання (нефіксоване розщеплення). Основою патологічного або фіксованого, розщеплення II тону зі зміною співвідношення аортального та легеневого компонентів можуть бути збільшення тривалості фази вигнання крові зі шлуночків та уповільнення внутрішньошлуночкової провідності. Гучність II тону при його аускультації над аортою та легеневим стовбуром приблизно однакова; якщо вона переважає якусь із цих судин, говорять про акцент II тону над цією судиною. Ослаблення II тону пов'язане найчастіше з руйнуванням стулок аортального клапана при його недостатності або з різким обмеженням їх рухливості при вираженому аортальному е. Посилення, а також акцент II тону над аортою виникає при артеріальній гіпертензії у великому колі кровообігу (див. Гіпертензія артеріальна ), над легеневим стовбуром - при гіпертензії малого кола кровообігу.

Ill тон – низькочастотний – сприймається при аускультації як слабкий, глухий звук. На ФКГ визначається на низькочастотному каналі, частіше у дітей та спортсменів. У більшості випадків він реєструється на верхівці серця, і його походження пов'язують з коливаннями м'язової стінки шлуночків внаслідок їхнього розтягування в момент швидкого діастолічного наповнення. Фонокардіографічно у ряді випадків розрізняють ліво- та правошлуночковий III тон. Інтервал між II та лівошлуночковим тоном становить 0,12-15 з. Від III тону відрізняють так званий тон відкриття мітрального клапана - патогномонічну ознаку мітрального а. Наявність другого тону створює аускультативну картину ритму перепела. Патологічний III тон з'являється при серцевої недостатності і обумовлює прото-або мезодіастолічний ритм галопу (див. Галопа ритм ). Ill тон краще вислуховується стетоскопічною головкою стетофонендоскопа або методом безпосередньої аускультації серця вухом, щільно прикладеним до грудної стінки.

IV тон – передсердний – пов'язаний із скороченням передсердь. При синхронному записі з ЕКГ реєструється у закінчення зубця Р. Це слабкий тон, що рідко вислуховується, що реєструється на низькочастотному каналі фонокардіографа в основному у дітей і спортсменів. Патологічно посилений IV тон обумовлює при аускультації пресистолічний ритм галопу.

Лекція №6

Аускультація серця. Тони серця в нормі та патології.

Правила аускультації:

  1. Проводиться після розпитування, огляду, пальпації, перкусії серця.
  2. Серце вислуховують (якщо дозволяє стан хворого) стоячи, сидячи, лежачи на лівому боці, на правому боці, на лівому боці наполовину (майже на живіт), стоячи після фізичного навантаження.
  3. Щоб не заважали дихальні шуми, пацієнта просять зробити глибокий вдих – видих і затримати дихання на короткий час.
  4. Аускультація проводиться лише за допомогою стетофонендоскопу.

Проекція клапанів на поверхню грудної клітки:

  • Мітральний клапан – розташований біля місця прикріплення 3 ребра.
  • Аортальний клапан - за грудиною, на середині відстані між місцем прикріплення хрящів 3-х ребер.
  • Тристулковий клапан (правий атріовентрикулярний, трикуспідальний) – на середині відстань між місцем фіксації 3 ребра зліва та 5 ребра праворуч.

Послідовність аускультації:

  1. Мітральний клапан – 5 міжребер'я на 1-1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії – верхівка серця (верхівковий поштовх).
  2. Аортальний клапан - 2 міжребер'я біля правого краю грудини.
  3. Клапан легеневого стовбура – ​​друге міжребер'я біля лівого краю грудини.
  4. Тристулковий клапан - біля основи мечоподібного відростка, кілька вправо (точка прикріплення 5 ребра до грудини праворуч).
  5. Крапка Боткіна-Ерба – 3-4 міжребер'я біля лівого краю грудини (місце фіксації 4 ребра до грудини) – тут вислуховуємо аортальний клапан.

Якщо даних точках аускультації патологічних змін немає, то аускультація цього обмежується. Якщо є зміни, обстеження розширюється.

Фази роботи серця

  1. Скорочення серця починається з систоли передсердь - у цей час залишки крові виганяються з передсердь до шлуночків (передсердний компонент 1 тону).
  2. Систола шлуночків. Складається:
    1. - фаза асинхронного скорочення – збудженням охоплені окремі м'язові волокна, внутрішньошлуночковий тиск не підвищується.
    2. - фаза ізометричного скорочення – збудженням охоплено всю м'язову масу міокарда. підвищується тиск у шлуночках, коли він перевищує тиск у передсердях – закриваються атріовентрикулярні клапани. (Клапанний компонент 1 тону). Тиск продовжує підвищуватися, у цей період напівмісячні клапани ще закриті (м'язовий компонент 1 тону).
    3. - фаза вигнання – тиск у шлуночках стає вищим, ніж в аорті та легеневому стовбурі, відкриваються напівмісячні клапани, кров спрямовується в судини (судинний компонент 1 тону).
  3. Діастола – м'язи шлуночків розслабляються, тиск у них знижується, і кров з аорти та легеневого стовбура спрямовується у шлуночки, зустрічає на своєму шляху півмісячні клапани та закриває їх (клапанний компонент 2 тони).

Фаза швидкого наповнення – тиск у шлуночках нижчий, ніж у передсердях, відкриваються атріовентрикулярні клапани, і кров спрямовується з передсердь у шлуночки, за рахунок різниці градієнти тиску.

Фаза повільного наповнення – у міру вирівнювання тиску в передсердях та шлуночках, то струм крові сповільнюється.

Систола передсердь – все повторюється.

Тони серця

Вислуховуються 2 звуки – тони, розділені беззвучними паузами.

При аускультації серця на верхівці ми чуємо 1 тон – короткий сильніший тон. Потім систолічна пауза – коротка. Далі – 2 том – слабший ще коротший звук. І 2 пауза, яка в середньому в 2 рази довша за першу.

Перший тонв порівнянні з другим тоном:

  • Довше;
  • Нижче за своєю тональністю;
  • Краще вислуховується на верхівці серця, слабше на підставі;
  • Збігається з верхівковим поштовхом та пульсом на сонній артерії;
  • Виникає після довгої паузи;

Компоненти першого тону:

  • Клапанний компонент – коливання стулок атріовентрикулярних клапанів у фазі ізометричного скорочення;
  • М'язовий компонент – виникає в період ізометричного скорочення та обумовлений напругою коливання м'язових стінок шлуночка в період замкнутих клапанів;
  • Судинний компонент – пов'язаний з коливанням початкових відрізків аорти та легеневого стовбура, при розтягуванні їх кров'ю у фазі вигнання крові із шлуночків;
  • Передсердний компонент – обумовлений коливанням стінок передсердь під час їх скорочень наприкінці діастоли, із цього компонента починається перший тон;

Другий тон, його компоненти:

  • Клапанний компонент - захлопування стулок напівмісячних клапанів аорти та легеневої артерії спочатку діастоли;
  • Судинний компонент – коливання початкових відрізків аорти та легеневої артерії на початку діастоли при захлопуванні їх напівмісячних клапанів;

Властивості другого тону:

  1. Вищий, тихіший і короткіший, ніж перший тон;
  2. Краще вислуховується на підставі серця;
  3. Утворюється після короткої паузи;
  4. Не збігається з верхівковим поштовхом та пульсацією сонних артерій;

Третій тон- обумовлений коливанням стінок шлуночків у період швидкого їх наповнення кров'ю, виникає через 0,12-0,15 секунд після другого тону, в нормі може визначатися у дітей і у молодих людей з астенічною конституцією.

Четвертий тон- з'являється в кінці діастоли шлуночків і пов'язаний з їх швидким наповненням у період систоли передсердь при уповільненні атріовентрикулярної провідності. Він завжди патологічний.

Зміна тонів серця

Тони можуть змінюватися щодо:

  • Тембра
  • Частоти
  • Ритма

Зміна сили

Посилюватись або слабшати може або один, або обидва тони.

Посилення обох тонів серця частіше є наслідком несерцевих змін:

  1. Тонка еластична грудна клітка;
  2. Зморщування переднього краю легень (наприклад, при обтураційний ателектаз);
  3. Інфільтрація (ущільнення) суміжних із серцем ділянок легень;
  4. Високе стояння діафрагми із наближенням серця до грудної стінки;
  5. Резонанс тонів серця при наповненні шлунка газом або при метеоризмі, при порожнині легенів;

Серцеві фактори:

  1. Посилена серцева діяльність при фізичному навантаженні;
  2. При лихоманці;
  3. Тяжкої анемії;
  4. Нервово-психічному збудженні;
  5. При тиреотоксикозі;
  6. напад тахікардії;

Послаблення обох тонів серця

Називаються приглушеними, при вираженому ослабленні – глухими.

Трапляються при ураженні міокарда (наприклад, при інфаркті), при гострій судинній недостатності (непритомність, колапс, шок).

Зовнішні чинники:

  1. Товста грудна стінка;
  2. Гідроторакс;
  3. Гідроперикардит;
  4. Емфізема легень;

З діагностичної точки зору, більшого значення має послаблення одного з тонів.

Посилення 1 тону у верхівки серця

Виникає через зменшення наповнення кров'ю лівого шлуночка при:

звуження лівого атріовентрикулярного отвору (мітральний стеноз);

екстрасистолія;

Мерехтіння передсердь (гарматний тон Стражеска);

Ослаблення 1 тону у верхівки

  1. При патології мітрального та тристулкового клапана, недостатність атріовентрикулярних клапанів, можливе ослаблення до його повної відсутності.
  2. При недостатності аортального клапана за рахунок відсутності періоду замкнутих клапанів.
  3. При гострому міокардиті.

Посилення 2 тони на аорті

У нормі 2 тон на аорті та легеневому стовбурі чути однаково. Посилення в одній із точок – акцент 2 тони.

Акцент 2 тони на аорті:

При збільшенні кров'яного тиску

При атеросклеротичному

Ослаблення 2 тони на аорті:

При недостатності клапанів аорти

При зниженні пекла

Акцент 2 тони на легеневій артерії:

При підвищенні тиску у малому колі кровообігу;

При первинному склерозі легеневої артерії;

Незарощення артеріальної протоки;

Пороки серця;

Ослаблення 2 тони над легеневою артерією:

Тільки за недостатності правого шлуночка;

Тембр тонів

Залежить від домішки до основного тону обертонів. Розрізняють м'якіші та глухіші тони (при міокардиті), і більш різкі та дзвінкі (мітральний стеноз).

Частота тонів

У нормі 60-90 за хвилину. Вважають тони лише за систолічними тонами. При порушенні ритму підраховують як ЧСС, і число пульсових хвиль. Якщо число пульсових хвиль менше ЧСС, це – дефіцит пульсу.

Ритм тонів

Правильне чергування тонів і пауз усередині кожного серцевого циклу, і правильно чергування самих серцевих циклів.

Збільшення кількості тонів, що вислуховуються

  1. Розщеплення та роздвоєння тонів серця.

За деяких умов як фізіологічних, і патологічних, тон сприймається як єдиний звук, бо як 2 окремих звуку. Якщо пауза між ними ледве вловима, говорять про розщеплення тону. Якщо пауза виразна – про роздвоєння.

Розщеплення або роздвоєння 1 тону - зустрічається у здорових людей, на висоті вдиху або видиху, особливо після фізичного навантаження. У патологічних умовах - більш стійке роздвоєння першого тону відбувається через неодночасне скорочення обох шлуночків при слабкості одного зі шлуночків, або при блокаді однієї з ніжок пучка Гісса.

Розщеплення або роздвоєння 2 тони – вислуховується на підставі серця, і пояснюється неодноразовим закриттям клапанів аорти та легеневої артерії. Причина: зміна наповнення шлуночків, зміна тиску в аорті та легеневому стовбурі.

Патологічне роздвоєння 2 тони викликають:

Відставання захлопування аортального клапана (стеноз гирла аорти);

Відставання захлопування клапана легеневого стовбура при підвищенні тиску в малому колі кровообігу (мітральний стеноз, ХОЗЛ);

Відставання скорочення одного із шлуночків при блокаді ніжок пучка Гіса;

Тричленні ритми

«Ритм Перепела»(Мітральний тричленний ритм) – утворюється при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору, з'являється додатковий тон, клацання відкриття мітрального клапана. З'являється під час діастоли через 0,7-0,13 с після другого тону, через коливання зрощених стулок мітрального клапана. Його порівнюють зі звуком молота, що падає на ковадло. Вислуховується на верхівці серця.

1 тон – високий, 2 – не змінено, 3.

«Ритм галопу»- нагадує ритм коня, що скаче галопом. Третій, додатковий, тон вислуховується при цьому або на початку діастоли після 2 тони (протодіастолічний ритм галопу) або наприкінці діастоли перед 1 тоном (пресистолічний ритм галопу), у середині діастоли – мезодіастолічний ритм.

Протодіастолічний галоп – спостерігається при тяжкому ураженні м'язів серця (інфаркти, важкі міокардити). Поява 3 тони викликається при цьому швидким розправленням в'ялого м'яза шлуночка у фазу швидкого наповнення. Він виникає через 0,12-0,2 с після 2 тони і є посиленим фізіологічним 3 тоном.

Пресистолічний ритм галопу – обумовлений сильнішим скороченням передсердь та зниженням тонусу шлуночків. Найкраще виявляється при уповільненні атріовентрикулярної провідності. Є посиленим фізіологічним 4 тон.

Мезодіастолічний ритм галопу – сумований – посилюються і 3 і 4 тони, зливаються в середині діастоли, прогностично несприятлива ознака.

Систолічний галоп – додатковий тон є луною 1 тону – притаманно пролапсу мітрального клапана.

Ембріокардія

  • При різкому почастішанні серцевого ритму (150 ударів за хвилину) діастолічна пауза наближається до систолічної;
  • Мелодія серця нагадує звук працюючої машини;

15040 0

У клінічній практиці визначають такі зміни тонів серця:

  • зміна гучності основних тонів (I та II);
  • патологічне розщеплення (роздвоєння) основних тонів;
  • поява додаткових тонів: патологічних III та IV тонів, тону відкриття мітрального клапана, додаткового систолічного тону (клацання), перикард-тону та інших.

Найчастіше причини ослаблення та посилення гучності основних тонів серця представлені в табл. 1.

Таблиця 1.

. Розщеплення I тону серця. Основна причина розщеплення I тону серця - несинхронне закриття та коливання мітрального та тристулкового клапанів. Виділяють патологічне та фізіологічне розщеплення.

  • Фізіологічне розщеплення.У здорової людини мітральний та тристулковий клапани також можуть закриватися несинхронно, що супроводжується фізіологічним розщепленням І тону.
  • Патологічне розщеплення.Така ситуація може виникнути, наприклад, при блокаді правої ніжкипучка Гіса, що веде до пізнішого, ніж у нормі, початку скорочення ПШ і, відповідно, до пізнішого закриття трестворчатого клапана.

Фізіологічне розщеплення відрізняється від патологічного значною мінливістю: під час глибокого вдиху, коли збільшується приплив крові до правих відділів серця, тристулковий клапан закривається трохи пізніше, внаслідок чого розщеплення I тону стає добре помітним; під час видиху воно зменшується чи навіть зовсім зникає. Патологічне розщеплення I тону більш тривале (понад 0,06 с), і, як правило, його можна вислухати на вдиху та на видиху.

Роздвоєння та розщеплення II тону , як правило, пов'язано зі збільшенням тривалості вигнання крові ПШ та/або зменшенням часу вигнання крові ЛШ, що призводить, відповідно, до пізнішого виникнення пульмонального компонента та/або більш ранньої появи аортального компонента II тону. Виділяють патологічне та фізіологічне роздвоєння та розщеплення II тону.

  • Фізіологічне розщеплення та роздвоєння II тону.У здорових молодих людей може виникати непостійне фізіологічне розщеплення ІІ тону. Воно з'являється на початку вдиху, коли збільшується приплив крові до правих відділів серця та наповнення судин малого кола кровообігу, що супроводжується невеликим збільшенням тривалості вигнання крові з ПЗ та пізнішою появою пульмонального компонента II тону. Наповнення ЛШ на вдиху зменшується, тому що частина крові затримується в судинах малого кола кровообігу. Це призводить до більш раннього виникнення аортального компонента II тону.
  • Патологічне розщеплення та роздвоєння II тону. Воно здебільшого зумовлено збільшенням тривалості вигнання крові з ПШ при вираженій його гіпертрофії та зниженні скоротливості. Патологічне роздвоєння та розщеплення II тону, на відміну від фізіологічного розщеплення, постійно і зберігається під час вдиху та видиху.

Патологічний III тон серця виникає в кінці фази швидкого наповнення шлуночків через 0,16-0,20 с після ІІ тону. Він обумовлений, в основному, об'ємним навантаженням шлуночків та/або підвищенням жорсткості серцевого м'яза. Він найчастіше виникає при систолічній формі серцевої недостатності. Поява патологічного III тону на тлі тахікардії призводить до формування протодіастолічного ритму галопу, який можна вислухати, наприклад, у хворих із застійною серцевою недостатністю, гострим ІМ, міокардитом та іншими важкими захворюваннямисерцевого м'яза. У цих випадках прогностичне значення цього аускультативного феномену, що свідчить про різке падіння скоротливості міокарда шлуночків та швидкість його діастолічного розслаблення, надзвичайно велике («крик серця про допомогу»).

В інших випадках поява патологічного III тону може вказувати лише на підвищену ригідність міокарда шлуночків (наприклад, у пацієнтів із вираженою гіпертрофією або склеротичними змінами серцевого м'яза).

Патологічний IV тон серця виникає під час систоли передсердь та аускультативно нагадує виражене роздвоєння I тону. У цих випадках також визначають тричленний ритм серця (пресистолічний ритм галопу). Його поява у дорослої людини вказує, як правило, на суттєве підвищення кінцевого діастолічного тиску у шлуночках серця, що нерідко визначають у хворих з вираженою гіпертрофією міокарда та порушенням діастолічного наповнення шлуночків, наприклад, при діастолічній формі ХСН. Поява АВ-блокади І ступеня, як правило, сприяє кращому виявленню патологічного IV тону.

Систолічний галоп - Тричленний ритм, що виникає при появі в період систоли шлуночків (між I та II тонами) додаткового короткого тону, або систолічного клацання. У більшості випадків додаткове систолічне клацання може бути обумовлене однією з двох причин:

Ударом порції крові про ущільнену стінку висхідної аорти на самому початку періоду вигнання крові з ЛШ, наприклад у хворих з атеросклерозом аорти або АГ (у цих випадках реєструють так зване раннє систолічне клацання, що аускультативно нагадує розщеплення I тону;

Пролапс стулки мітрального клапана в середині або в кінці фази вигнання (мезосистолічний або пізнє систолічне клацання).

Тон (клацання) відкриття мітрального клапаназ'являється виключно при стенозі лівого АВ-отвору в момент відкриття стулок мітрального клапана.

У нормі стулки АВ-клапанів відкриваються беззвучно. При зрощенні стулок у хворих на мітральний стеноз у момент їх відкриття первісна порція крові з ЛП під дією високого градієнта тиску в передсерді і ЛШ з великою силою вдаряє в стулки клапана, що зрощені, що призводить до появи короткого клацання. Його краще вислуховувати на верхівці серця або ліворуч від грудини в IV-V міжребер'ях; він відокремлений від II тону коротким інтервалом (фазою ізоволюмічного розслаблення шлуночків).

Тон (клацання) відкриття мітрального клапана разом з плескаючим I тоном і акцентованим на легеневій артерії II тоном утворюють своєрідну мелодію мітрального стенозу, що отримала назву «ритм перепела» і яка нагадує деякі перепела («спати-по-ра»).


А.В. Струтинський
Скарги, анамнез, фізикальне обстеження

Сподобалася стаття? Поділіться їй
Роздрукувати статтю
Вгору