Які 2 синдроми супроводжують поранення серця. Відкрита травма серця – гостра ситуація, яка потребує негайної операції. Історія хірургії поранень серця

Потребує надання негайної допомоги хворому. Пощастило постраждалому, якщо поруч виявляться люди, які знають, що треба робити: як надати першу допомогу, поки очікується приїзд швидкої допомоги.

Особливості травми

Поранення серця є тяжкою формою поразки. Велика загроза смерті. Імовірність врятувати життя пацієнту залежить від того, наскільки швидко поранена людина потрапить до лікарні на хірургічний стіл для надання екстреної допомоги.

  • Кровотеча з травмованого серця, коли кров збирається за органом і починає створювати сором серця () представляє наростаючу загрозу для життєдіяльності організму. Чим більший обсяг крові потрапить за межі міокарда, тим більша ймовірність через утиск органу припинення його функціонування.
  • Друга небезпека, що таїться в ситуації, коли відбувається виливання крові з серця та зменшення інтенсивності кровообігу, пов'язана з недостатнім харчуванням органів у цей період та пригніченням їх функцій. Нестача кисню найбільше позначається на стані мозку.

Необхідність негайної госпіталізації пов'язана саме для того, щоб не допустити проливання великого об'єму крові. Крім того, біль, що виник через травму, може викликати стан шоку і посилити ситуацію.

Класифікація

Природа

Поранення серця можуть бути такою природою:

  • вогнепальна,
  • поранення ножем у серці,
  • колото-різане,
  • комплексне.

Рани в серці класифікуються за кількістю:

  • поодинока травма,
  • множинні травми.

Ступінь та локалізація поразки

Розрізняють поранення серця за ступенем поразки:

  • проникаюче поранення, коли відбулося наскрізне ушкодження серцевого м'яза;
  • непроникне поранення – порожнина серця не повідомляється із середовищем, що розташоване у навколосерцевому просторі.

При пораненні серця можливе ураження його структурних елементів:

  • лівий шлуночок піддається травмам частіше за інші камери,
  • правий шлуночок на другому місці за частотою поранення серед камер серця,
  • передсердя рідко бувають травмованими.

Причини виникнення

Відкрита травма (поранення) серця може бути внаслідок:

  • удару ножем або іншим гострим предметом,
  • кульового або осколкового поранення,
  • як наслідок аварійної ситуації.

Про симптоми ножового, кульового та інших типів поранення в серці читайте нижче.

Симптоми

Що в людини сталося відкрите поранення, сигналять такі ознаки:

  • Тампонада серця – це протікання крові із внутрішніх порожнин у перикард. Це явище приводить орган у стиснений стан і несе загрозу життю травмованої людини. Те, що розвивається тампонада, можна визначити за такими симптомами:
    • з'являється синюватий відтінок шкірних покривів:
      • на вухах,
      • на кінчику носа,
      • на поверхні губ;
    • відбувається набухання вен на шиї,
    • шкіра в інших місцях, крім тих, що стали синюшними, набуває блідості;
    • змінюється ритм биття серця та частота скорочень,
    • спостерігається падіння артеріального тиску.
  • Видима рана в районі грудної клітки. Поранення локалізоване в зоні, що відповідає зразковій проекції розташування серця.
  • Кровотеча з рани може бути дуже значною.

Діагностика

Перші діагностичні висновки можна зробити за зовнішньому виглядутравмованої людини. Симптоми, що описані в попередньому розділі, показують можливість присутності відкритого поранення серця. Але для діагностики стану цих ознак недостатньо.

Для уточнення виконується:

  • Електрокардіографія – пристрій записує на паперовому носії імпульси серцевої діяльності. Дослідження показує, чи повноцінно працюють водії ритму, що визначає електричну активність серця.
  • Ехокардіографія – метод дає змогу побачити стан структур серця. За допомогою цього дослідження можна проаналізувати роботу органу у час, коли проводиться діагностика.
  • Рентгеноскопія області поранення – на екрані фахівці побачать ситуацію у сфері серця, як працюють структури та якого характеру травма.

Лікування

Щоб врятувати життя людині, яка отримала відкрите поранення серця, необхідно в короткий строкпостраждалого доставити до лікарні. Пацієнт потрапляє одразу до операційного відділення кардіології.

Діагностика та лікування проводяться одночасно, щоб прискорити рятувальні процедури. Рана в серці зшивається фахівцями, виконуються протишокові дії. Проводяться заходи щодо налагодження кровообігу та повноцінного функціонування серця.

Про те, якою є перша допомога при пораненні серця, читайте далі.

Перша допомога

Якщо людина отримала проникаюче поранення серця, то до заходів першої допомоги належать дії:

  • Якщо хворий перебуває в несвідомому стані, то роблять огляд ротової порожнини, звільняють її від можливого вмісту, щоб пацієнт не задихнувся. При необхідності проводять дії відновлення прохідності шляхів, якими здійснюється процес дихання.
  • Можливе дренування крові з області перикарда за допомогою підключичного катетера. Цей захід необхідний хворому при тампонаді перикарда.
  • На область рани можна робити герметичну пов'язку. Накладають марлеві серветки на зону поранення, і зверху пов'язка закріплюється смужками лейкопластиру, щільно розташованими один до одного.
  • Після цього забезпечується транспортування хворого із пораненням серця у відділення хірургії. Під час переїзду хворого до шпиталю, його слід підтримувати в позі, щоб було піднесено узголів'я.

Терапевтичний спосіб

Для підтримки життєдіяльності травмованої людини можливі дії:

  • якщо в серці знаходиться предмет, що травмує, то його видаляють;
  • роблять киснедотерапію,
  • проводять інтубацію трахеї, якщо є ознаки гіпоксії.

Медикаментозний метод

Хворого підтримують препаратами:

  • знеболювальної дії,
  • седативними засобами, якщо спостерігається порушення психіки.

Техніка виконання операцій при пораненні серця у клініці буде розглянута нижче.

Техніка виконання операцій

Пацієнту роблять загальну анестезію. Доступ до органу здійснюється з лівого боку в районі п'ятого міжребер'я. Виконуються дії:

  • перикард розкривається,
  • обстежуються, які є порушення цілісності серця;
  • зшивають пошкоджені ділянки,
  • виробляють дренаж плевральної порожнини та зони перикарду,
  • за необхідності роблять компенсацію втраченого обсягу крові.

Обережно! Це відео показує, що являє собою операція при відкритому пораненні серця (натисніть щоб відкрити)

[згорнути]

Профілактика відкритих травм серця

Можна сказати, що у випадках, де ймовірно передбачити можливість травмування, необхідно дотримуватись заходів захисту. Наприклад, у зоні військових дій слід носити бронежилет.

Ускладнення

Щоб уникнути наслідків травми, проводиться післяопераційний супровід пацієнта. Проводяться заходи:

  • курс антибіотиків,
  • перев'язка,
  • лікувальна фізкультура,
  • знеболювальні ін'єкції.

Необхідно спостерігати за пацієнтом, щоб унеможливити ускладнення у вигляді післяопераційної тампонади. Якщо ситуація сталася, то за умов стаціонару фахівці роблять пункцію серозних порожнин.

Прогноз

Залежно від тяжкості поранення, пацієнт після операції може вставати на восьму добу.У складних випадках йому буде дозволено підніматися за три тижні. При пораненнях серця зберігається високий відсоток летальності: 12 - 22%.

Якщо нещодавно поранення серця однозначно вважалося смертельною травмою, нині хірурги вміють зшивати тканини серця. Тому при своєчасній доставці до стаціонару та наданні правильної першої допомоги є великі шанси на одужання.

Ще більше корисної інформації щодо надання першої допомоги при пораненнях містить відео нижче:

Найчастіше рани серця і перикарда бувають колото-різаними та вогнепальними.

При пораненнях серця зовнішня рана м'яких тканин зазвичай локалізується на лівій половині грудної клітки спереду чи збоку. Однак у 15-17% випадків вона розташована на грудній або черевній стінці поза проекцією серця. Поранення серця та перикарду нерідко комбінуються з ушкодженням інших органів. Особливо часто при цьому ушкоджується верхня або нижня частка лівої легені.

Клінічна картина та діагностика.Поранення серця та перикарда характеризуються такими ознаками: кровотечею, симптомами тампонади серця, шоком. Тяжкість стану поранених у першу чергу обумовлена ​​гострою тампонадою серця - здавленням серця кров'ю, що вилилася в порожнину перикарда. Для виникнення тампонади серця достатньо 200-300 мл крові у порожнині перикарда, при 500 мл виникає загроза зупинки серця. В результаті тампонади порушується нормальне діастолічне наповнення серця та різко зменшується ударний та хвилинний обсяг правого та лівого шлуночків. При цьому центральний венозний тиск підвищується, а системний артеріальний тискрізко знижується.

Основними симптомами гострої тампонади серця є ціаноз шкіри та слизових оболонок, розширення поверхневих вен шиї, різка задишка, частий ниткоподібний пульс, наповнення якого ще більше падає в момент вдиху, зниження рівня артеріального тиску. Через гостру ішемію головного мозку нерідкі непритомність, сплутана свідомість, іноді виникає рухове збудження. При фізикальному обстеженні визначають розширення меж серця, зникнення серцевого та верхівкового поштовхів, глухі серцеві тони.

При одночасному пораненні легені з'являється гемопневмоторакс, потім вказують наявність підшкірної емфіземи, скорочення перкуторного звуку і ослаблення дихання на боці поранення.

При рентгенологічному дослідженні виявляють розширення тіні серця, яка часто набуває трикутної або кулястої форми, різке ослаблення пульсації.

Цінну інформацію дають УЗД та комп'ютерна томофафія, що дозволяють визначити скупчення рідини в порожнині перикарда.

На електрокардіофамі реєструють зниження вольтажу, ознаки ішемії міокарда.

Лікування.При пораненнях серця потрібна негайна операція. Вибір доступу залежить від локалізації зовнішньої рани. Найчастіше застосовують лівосторонню передньобокову торакотомію в IV-V міжребер'ї. При розташуванні зовнішньої рани поруч із грудиною виконують поздовжню стернотомію. Перикард розкривають і швидко оголюють серце. Тимчасово зупиняють кровотечу, закривши рановий отвір пальцем. Після цього порожнину перикарда звільняють від крові та згустків. Остаточно закривають отвір, зашиваючи рану. Операцію закінчують ретельним обстеженням серця, щоб не залишити ушкоджень в інших місцях. По ходу операції виконують необхідну інтенсивну терапію, яка включає поповнення крововтрати, корекцію порушеного гомеостазу.

У разі зупинки серця проводять масаж, внутрішньосерцево вводять адреналін. При фібриляції шлуночків виконують дефібриляцію. Усі заходи здійснюють за постійної штучної вентиляції легень.

Прогноз.Результат залежить від локалізації та розмірів рани, тяжкості симптомів тампонади, величини крововтрати, термінів виконання операції та повноти реанімаційних заходів.

Закриті ушкодження серцяпорівняно рідко бувають ізольованими. Ушкодження серця складні для прижиттєвого розпізнавання. Занадто швидко наростає клініка серцевої недостатності, замало буває часу для диференціальної діагностики. Провідною ознакою розриву стін серця є тампонада. Зазвичай постраждалий перебуває у несвідомому стані внаслідок тяжкої гіпотонії та гіпоксії. Пульс слабкий, аритмічний, іноді змінюється його наповнення при вдиху та видиху. Венозний тиск підвищується. Межі серця швидко розширюються, що в окремих випадках вдасться зафіксувати рентгенологічно. Через крайню тяжкість стану хворих використовувати багато методів діагностики не вдасться. За найменшої підозри на тампонаду серця слід зробити діагностичну пункцію перикарда. Виявлення в порожнині перикарда крові залишає сумнівів у порушенні цілісності серця і вимагає негайного хірургічного втручання.

Поранення серця та перикардустановлять 10-15% проникаючих поранень грудей. Найбільше поранень серця спостерігається, безумовно, під час військових дій. Однак і в мирний час травма цього органу не є рідкісним спостереженням. Ушкодження серця класифікують за видом зброї, якою наноситься поранення, локалізації рани та виразності. клінічної картини. Поранення можуть бути нанесені холодною та вогнепальною зброєю. Пошкодження серця може бути не проникаючим і його порожнину і проникаючим. У свою чергу проникні поранення діляться на наскрізні з ураженням передньої та задньої стінки, і сліпі, у тому числі з наявністю стороннього тілан міокарді чи порожнини серця. Переважають поранення шлуночків серця, головним чином лівого.

Клінічна картина пораненнявключає наступні характерні ознаки: наявність рани у проекції серця, симптоми гострого недокрів'я, симптоми тампонади серця.
Хворі, у яких збережено свідомість, скаржаться на слабкість, запаморочення, здавлене в грудях, задишку. Вони часто неспокійні, відчувають страх смерті. При огляді постраждалих привертає увагу блідість шкірних покривів. Пульс на променевій артерії частий, слабке наповнення, артеріальний тиск на низьких цифрах.

Більшість хворих спостерігаються ознаки здавлення (тампонади) серцящо є дуже патогномонічними для його поранення. Причинами тампонади можуть бути кровотеча з рани серця в порожнину серцевої сорочки, поранення судин перикарда та, нарешті, пошкодження коронарних судин. У свою чергу, наростаюче скупчення крові в перикарді веде до порушення серцевої діяльності аж до її зупинки. При тампонаді серця з'являється характерний синювато-червоний колір обличчя, набухають шийні вени, серцевий поштовх різко ослаблений чи визначається. Тони серця дуже глухі. При цьому можна прослухати особливий шум, що булькає, пов'язаний зі скупченням крові в порожнині перикарда.

Діагностика поранень серцяздебільшого не становить особливих труднощів. Іноді вона ускладнюється у зв'язку з поєднаними поразками інших органів і при нетиповій локалізації рани.

Якщо дозволяє стан хворого, а діагноз поранення серцянеясен, слід виконати рентгенологічне дослідження. При пораненні серця втрачає талію і набуває форми кулі або трикутника з основою вниз. Подібна рентгенологічна картина характерна при тампонаді серця. Пульсація серця, зазвичай, ослаблена чи зовсім не виявляється.

Лікування поранень серцяможе бути лише хірургічним. Операцію виконують під ендотрахеальний наркоз. Найчастіше виробляють лівосторонню передньобокову торакотомію в четвертому або п'ятому міжребер'ї (за певної ситуації доступ може бути виконаний праворуч). Перикард розкривають поздовжнім розрізом по всій довжині вперед або назад від діафрагмального нерва. Аспірують рідку кров та видаляють кров'яні згустки. При виявленні рани серця, що кровоточить, вказівним пальцем лівої руки притискають рану і зупиняють кровотечу. Правою рукою хірург накладає вузлові шви, а помічник зав'язує їх. При зашиванні великих ран серця доцільно накласти широкий кисетний або П-подібний шов.

Після зупинки кровотечі (ушивання рани)необхідно ретельно обстежити серце, щоб унеможливити поранення в іншому місці і і першу чергу на задній стінці. При накладенні швів не можна допускати прошивання непошкоджених великих гілок коронарних артерій, оскільки це неминуче призведе до розвитку інфаркту міокарда або навіть зупинки серця. Зашивання перикарда роблять рідкісними вузловими швами. Не можна забувати, що хірургічне втручання з приводу поранення серця слід виконувати одночасно з переливанням крові. При необхідності треба вводити препарати, що покращують серцеву діяльність (строфантин, гідрокортизон та ін.).

Поранення серця та поранення перикарду зустрічаються у мирний час у осіб, госпіталізованих до стаціонарів з проникаючими пораненнями грудної клітки, у 10,8 – 16,1 % випадків. Більш ніж у половині спостережень цей вид травми супроводжується важким шоком та термінальним станом. Близько 2/3 поранених у серці гинуть на догоспітальному етапі.

Історична довідка. До усвідомлення можливості хірургічного лікування поранень серця підійшли наприкінці ХІХ ст. До цього часу в медицині панувало уявлення про фатальний характер аналізованого пошкодження. Однак ряд все ж таки робили спроби до порятунку хворих. Так, у 1649 р. Riolanus вказав на можливість лікування поранення серця аспірацією крові з перикардіального мішка. У 1829 р. Larrey вперше декомпресував поранене серце за допомогою, Marks (1893) домігся одужання хворого з раною серця після її тампонування. Перші ушивання серця виконали Cappelen (1895) у Норвегії, Fariner (1896) в Італії, В. Шаховський (1903) у Росії, Є. Корчиць (1927) у Білорусі.

Патогенез. Поранення перикарда характеризуються появою комплексу гемоциркуляторних порушень. В основі їх розвитку лежить надходження крові в порожнину перикарда, що супроводжується скрутою діяльності серця. Одночасно відбувається здавлення коронарних судин та різко порушується харчування серцевого м'яза. Крім того, циркуляторні порушення при пораненнях серця погіршуються кровотечею, скупченням повітря і крові в плевральних порожнинах, зміщенням середостіння, перегином судинного пучка і т. д. Всі перелічені фактори в комплексі призводять до розвитку гіповолемічного, травматичного і кардіогенного шок.

Об'єм гемоперикарду залежить від довжини рани перикарда та локалізації рани серця. При дефектах у перикарді більше 1,5 см, пораненнях відділів серця та прилеглих судин щодо високим тиском(Аорта, легенева артерія) кров не затримується в порожнині серцевої сорочки, а виливається в навколишні простори, насамперед у плевральну порожнину з формуванням гемотораксу. У разі невеликих поранень перикарда (до 1-1,5 см) кров накопичується в порожнині перикарда, викликаючи у 30-50% спостережень розвиток синдрому тампонади серця. Його виникнення пов'язане з невеликим об'ємом порожнини перикарда, що містить у здорових осіб 20-50 мл серозної рідини і вкрай рідко 80-100 мл. Раптове накопичення в серцевій сумці більше 150 мл крові призводить до підвищення внутрішньоперикардіального тиску та здавлення серця. Це супроводжується збільшенням тиску в передсердях, падінням градієнта тиску між легеневою артерією та лівим передсердям. Серцева діяльність зупиняється. В осіб із швидким накопиченням крові в порожнині перикарда смерть від тампонади настає протягом 1 – 2 години з моменту поранення.

Патологічна анатомія. Рани серця та перикарду можуть бути колотими, колото-різаними та вогнепальними. Ножеві поранення, як правило, супроводжуються ушкодженням лівих відділів серця, що пов'язано з більш частим напрямом удару зліва направо. При інших видах травм переважають поранення правого шлуночка та передсердя через їхнє безпосереднє прилягання до передньої грудної клітини. Майже у 3% пацієнтів відзначається одночасне поранення міжпередсердної перегородки, клапанів серця. Трапляються випадки пошкодження провідної системи, коронарних артерій, у числі в 5 разів частіше лівої коронарної артерії. Найбільш потужні руйнування серця спостерігаються при вогнепальних пораненнях. Розриви порожнин, пошкодження інтракардіальних структур у 70 - 90% випадків поранення серця супроводжуються пошкодженням верхньої або нижньої частки лівої легені, діафрагми, великих судин.

Класифікація поранень серця та перикарду

Виділяють ізольовані поранення перикарда та поранення перикарда, що поєднуються з ушкодженнями серця. Останні поділяються на ізольовані та поєднані.

Ізольовані поранення серця поділяються на:

I. Непроникні:

1: а) поодинокі;

б) множинні.

2: а) із гемоперикардом;

б) із гемотораксом;

в) із гемопневмотораксом;

3: із пошкодженням коронарних судин;

4: із зовнішньою та внутрішньою кровотечею.

ІІ. Проникаючі:

1; а) поодинокі;

б) множинні;

2: а) наскрізні;

б) ненаскрізні;

3: а) із гемоперикардом;

б) із гемотораксом;

в) із гемопневмотораксом;

г) з гематомою середостіння;

4: а) із зовнішньою кровотечею;

б) із внутрішньою кровотечею;

5: а) із пошкодженням коронарних судин;

б) із пошкодженням перегородок серця;

в) із пошкодженням провідної системи;

г) із пошкодженням клапанного апарату.

Поєднані поранення серця поділяються на:

1) проникаючі;

2) непроникні;

3) у поєднанні з ушкодженнями:

а) інших органів грудей (легкі, бронхи, трахея, великі судини, стравохід, діафрагма);

б) органів черевної порожнини(паренхіматозні органи, порожнисті органи, великі судини);

в) органів іншої локалізації (кістки черепа, головного мозку, кістки та суглоби, судини).

Симптоми поранень серця та перикарду

Прояви поранення серця різноманітні. Постраждалі госпіталізуються до лікувальних закладів у тяжкому стані. Водночас відомі випадки і стертого, безсимптомного перебігу поранення. Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, задишку в області серця. Вони збуджені, швидко втрачають чинність. При тяжкому шоці скарги можуть бути відсутніми, а у разі поєднаної травми нерідко превалюють симптоми пошкодження суміжних органів. Пацієнти з вираженою тампонадою серця відзначають нестачу повітря. Пошкодження коронарних артерій та множинні поранення характеризуються значними болями у серці.

Виділяють три клінічні варіанти (форми) поранень серця: з переважанням кардіогенного, гіповолемічного шоку та їх поєднань. Прояви зазначених видів шоку мало відрізняються від таких при інших захворюваннях.

Діагностика поранень серця та перикарда. Вирішуючи питання діагностики при пораненнях серця, слід пам'ятати про фактор часу, про те, що комплекс діагностичних заходів має бути спрямований насамперед на виявлення найбільш достовірних симптомів. При явищах шоку діагностичні заходи проводяться в операційній паралельно до елементів інтенсивної терапії. Про поранення серця свідчать:

Розташування вхідного отвору ранового каналу на грудній клітці переважно у сфері серця чи прекардиальной зоні. За даними І. І. Грекова, область можливого поранення серця обмежена зверху 2 ребром, знизу лівим підребер'ям і надчеревною областю, зліва середньої пахвової та праворуч парастернальною лініями.

Ознаки венозної гіпертензії: ціаноз обличчя та шиї, набухання вен шиї (ЦВД 140 мм вод. ст. і більше). Однак у хворих з переважанням крововтрати та при тяжкій поєднаній травмі ЦВД зазвичай знижено. Наростання ЦВД у динаміці є ознакою тампонади серця.

Задишка (більше 25-30 дихань на 1 хв),
Глухість серцевих тонів або їхня відсутність. При пошкодженні міжшлуночкової перегородки визначається систолічний шум по лівому краю грудини з епіцентром у IV міжребер'ї. При пошкодженні мітрального і трикуспідального клапанів може вислуховуватися систолічний шум у нижній третині грудини, у точці Боткіна і на верхівці (слід пам'ятати про можливість пошкодження серця в осіб, які раніше страждали захворюваннями серця).
Розширення перкуторних меж серцевої тупості.
Тахікардія. У хворих у термінальному стані та у разі вираженої тампонади серця відзначаються брадикардія, парадоксальний пульс – зменшення пульсової хвилі на вдиху.
Артеріальна гіпотонія зі зниженим систолічним та діастолічним та зменшеним пульсовим тиском. У хворих з тампонадою серця артеріального тиску на початку появи гемоперикарду може бути помірно зниженим, але залишається деякий час стабільним. У разі наростання явищ гемоперикарда артеріальний тиск різко падає. При екстраперикардіальній кровотечі артеріальний тиск прогресивно знижується.

При пораненнях серця, що супроводжуються гемоперикардом, на ЕКГ спостерігається низький вольтажшлуночкових комплексів. В осіб із вираженою крововтратою відзначаються ознаки гіпоксії міокарда, переважно дифузного характеру. Ушкодження великих коронарних артерій та шлуночків супроводжується змінами на ЕКГ, ідентичними такими при гострій стадії інфаркту міокарда. У осіб із пораненнями провідної системи серця, перегородок та його клапанів відзначаються порушення ритму та провідності (блокада проведення імпульсу, дисоціація ритму тощо), ознаки перевантаження відділів серця. Однак ЕКГ при пораненнях перикарда та серця не дозволяє точно визначити локалізацію рани. Це пояснюється тим, що колото-різані рани самі по собі не викликають значних змін у міокарді.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки виявляють достовірні та ймовірні симптоми поранень серця. До достовірних симптомів ушкодження серця належать: виражене розширення його меж; зміщення дуг з правого та лівого контурів серця; ослаблення пульсації контурів серця (ознака гемоперикарду).

Ехокардіографічно при гемоперикарді виявляють розрив ехосигналів між стінками серця та перикардом. Точні розміри гемоперикарда визначаються при ультрасонографії.

На підставі комплексного обстеження хворих з пораненнями серця виділяють тріаду Бека - різке зниження артеріального тиску, швидке та значне підвищення ЦВД, відсутність пульсації серця при рентгеноскопії.

Лікування поранень серця та перикарду

Підозра на поранення серця та перикарда є абсолютним показанням до операції. Підготовка до операції включає проведення найнеобхідніших діагностичних, лабораторних та інструментальних маніпуляцій, перетворювальних порожнин при напруженому пневмотораксі, катетеризацію центральних вен.

При виборі доступу враховуються локалізація вхідного отвору ранового каналу та його зразковий напрямок. Найчастіше виробляється передньобічна торакотомія. У разі локалізації рани в нижніх відділах грудної клітини доцільно виконати лівосторонню передньобокову торакотомію у V міжребер'ї, а у верхніх відділах – у IV міжребер'ї. Розширення рани або розтин плевральних порожнин через рановий канал не рекомендується. При пораненні магістральних судин - висхідної аорти, стовбура легеневої артерії- Виробляється двостороння торакотомія з перетином грудини. Ряд хірургів при пораненнях серця виконують поздовжню серединну стернотомію.

Після розтину грудної клітки поздовжньо спереду від діафрагмального нерва розсікається перикард. У момент його розтину з порожнини перикарду виділяється велика кількість крові та згустків. З рани серця виливається кров. Для проникаючих поранень лівих відділів серця характерно надходження червоної крові. Кровотеча зі шлуночків іноді пульсує. Для тимчасової зупинки кровотечі рана серця прикривається пальцем. Дефект у стінці серця ушивається шовним матеріалом, що не розсмоктується.

Рани шлуночків найчастіше зашивають звичайними вузловими або П-подібними швами на синтетичних прокладках. Проколи роблять через усю товщу міокарда, відступивши від країв рани на 05-08 см.

При розташуванні рани поблизу коронарних судин використовують П-подібні шви з підведенням їх під судинні пучки. Рани стінки шлуночків великих розмірівушиваються з первісним накладенням широких П-подібних швів, що зближують краї рани. Рани тонкостінних передсердь ушиваються вузловими П-подібними швами на синтетичних прокладках, атравматичною голкою, кисетними швами на прокладках, безперервним швом після бокового відтискання стінки передсердя затискачем. Рани висхідної аорти довжиною менше ніж 1 см ушиваються накладенням на адвентицію аорти двох кисетних швів. Внутрішній кисетний шов проходить не ближче 8 - 12 мм від краю рани; Перикард ушивається рідкісними швами.

При зупинці серця або фібриляції, що раптово настала під час операції, роблять прямий серця, внутрішньосерцево вводять 0,1 мл адреналіну і проводять дефібриляцію.

У післяопераційному періодіпроводиться комплексна терапія і при необхідності топічна діагностика, що виникла в результаті поранення серця патології.

Хворим з вираженою тампонадою серця на догоспітальному етапі та в стаціонарі при вкрай тяжкому або атональному стані у разі неможливості проведення екстреної торакотомії показано виконання пункції перикарда з відомих точок. Пункцію перикарда доцільно здійснювати під контролем чи ЕКГ. У цьому випадку поява на ЕКГ екстрасистол або порушення ритму свідчить про контакт із міокардом, а збільшення вольтажу шлуночкових комплексів – про ефективність декомпресії серця. Після аспірації вмісту порожнини перикарда спостерігаються підвищення АТ, зниження ЦВД, зменшення тахікардії. Надалі виконується операція.

У хворих із вкрай тяжкою супутньою патологією, що надійшли через 12 - 24 години з моменту поранення, та стабільними показниками гемодинаміки пункція перикарду з видаленням крові може бути остаточним лікуванням.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Відкриті травми серця відносяться до одного з найнебезпечніших ушкоджень і в основному наносяться вогнепальною або холодною зброєю. У мирний час приблизно у 95% випадків відбуваються колото-різані рани, а у військовий – вогнепальні. Іноді відкриті ушкодження тканин серця наносяться гострими уламками ребер, краями зламаної грудини або катетером.

За даними статистики, відкриті поранення серця становлять близько 13-15% від усіх проникаючих травм грудної клітки та частіше виявляються у чоловіків. Вік постраждалих – 16-40 років. Як правило, ушкодження виникають на передній стінці грудної клітки. А вогнепальні рани зазвичай призводять до загибелі потерпілого дома події.

Завдяки розвитку кардіохірургії тепер поранення серця не вважаються завжди фатальними. Завдяки нововведенням, що з'явилися, стало можливим виконувати ушивання тканин серця і рятувати життя постраждалих. Однак, незважаючи на нові методики, летальність при відкритих пораненнях серця поки залишається високою і становить від 12 до 22%.

Важливим моментом у порятунку пораненого з подібною травмою мають такі фактори як швидке транспортування до хірургічного стаціонару (бажано кардіохірургічного профілю) та правильність надання невідкладної долікарської допомоги. У багатьох випадках ці моменти можуть стати вирішальними для життя постраждалого і нерідко саме відсутність своєчасної кваліфікованої допомоги, а не смертельна рана стає причиною настання смерті.

У цій статті ми ознайомимо вас із видами, проявами, правилами надання першої допомоги та способами лікування відкритих травм серця. Ця інформація допоможе вам правильно надати невідкладну допомогу потерпілому та збільшити його шанси на виживання.


Іноді вогнепальні травми серця зустрічаються і у мирний час

Залежно від травмуючого фактора відкриті поранення серця бувають:

  • колото-різані - наносяться холодною зброєю (ножем, клинком та ін), металевими штирями, голкою та ін;
  • вогнепальні – наносяться вогнепальною зброєю (кулями, дробом чи осколками снарядів);
  • поєднані – наносяться різними пошкоджуючими факторами (наприклад, вогнепальне поранення та опік, мінно-вибухова травма та ін.).

Відкриті травми серця частіше бувають одиночними, у поодиноких випадках – множинними. При особливо небезпечних ситуаціях, що травмують, вони можуть поєднуватися з пошкодженнями інших органів і тканин.

За ступенем ушкодження серця і навколишніх тканин рани бувають:

  • непроникні – порожнина серця не повідомляється з навколосерцевою сумкою;
  • проникаючі – поранення міокарда є наскрізним.

Найчастіше відбувається поранення лівого шлуночка серця (І місце), рідше – правого шлуночка (ІІ місце). Вкрай рідко трапляється пошкодження передсердь. Крім камер серця поранення може торкатися коронарні артерії, що проводять шляхи, клапани, папілярні м'язи та міжшлуночкову перегородку


Чому відкриті травми серця вкрай небезпечні

Основні небезпеки поранень серця полягають у наступних наслідках:

  1. Пошкодження серця призводить до . При накопиченні великого обсягу відбувається значно порушує серцеву діяльність. Серце не може повноцінно скорочуватися і може стискатись аж до повної зупинки.
  2. Поранення серця супроводжуються потужними кровотечами. Інші органи припиняють отримувати необхідний об'єм крові, та його функції пригнічуються. Особливо небезпечним наслідкомтаких травм стає кисневе голодуванняголовного мозку.
  3. Під час травми серця постраждалий відчуває настільки інтенсивний біль, що він розвивається. Така реакція організму може ще більшою мірою посилити стан постраждалого.

Симптоми

Відкриту травму серця можна запідозрити за характерним розташуванням рани грудній клітці над проекцією серця або поблизу неї. Такі пошкодження завжди супроводжуються кровотечею, і нерідко воно є зовнішнім та рясним. Крім цього, кров, що виливається, накопичується в перикардіальній і плевральній порожнині.

Тампонада серця виявляється приблизно в 76-86% постраждалих. Зазвичай вона розвивається в перші хвилини після травми, але іноді формується тільки через кілька годин (до 24 год) після поранення. Цей характерний для відкритих травм серця стан проявляється такими симптомами:

  • блідість;
  • відчуття нестачі повітря;
  • страх смерті;
  • наростаюча синюшність губ, кінчика носа та вух;
  • набухання вен на шиї;
  • пульс слабкого заповнення;
  • порушення частоти та ритмічності пульсу.

При огляді хворого лікар може виявити підвищення венозного тиску та глухість тонів серця (аж до їхньої повної відсутності). Іноді при вислуховуванні тонів серця визначається нерівномірний звук, що плескає, провокується скупченням крові і повітря в порожнині перикарда. Крім цього, загальний стан хворого посилюють ознаки потужної кровотечі: холодний липкий піт, блідість, гіпотонія, слабкий периферичний пульс.

Під час хірургічного втручання з серцевої сумки при пораненнях серця може витягуватися від 150 до 600 мл крові. Особливо несприятливими є поранення про «небезпечних зон» серця – верхні відділи і основи міжшлуночкової перегородки.

Стан потерпілого з раною серця є важким, і його тяжкість визначається обсягом загальної крововтрати, кількістю перикардіальної порожнини крові, що накопичилася, і областю локалізації пошкодження в міокарді.

Невідкладна допомога потерпілому


Перший, самий важливий моментпри наданні невідкладної допомогипотерпілому з відкритою травмою серця - дзвінок у швидку допомогу

При відкритих травмах серця необхідно відразу викликати бригаду «Швидкої допомоги». До приїзду медиків потерпілому слід надати невідкладну допомогу:

  1. Якщо предмет, що травмує (ніж, уламок, кинжал і т. п.) знаходиться в грудній клітці, то його не слід виймати. Такі дії лише посилять кровотечу та погіршать стан потерпілого.
  2. Пораненого слід укласти на рівну тверду поверхню і підняти узголів'я.
  3. Потерпілого необхідно заспокоїти та пояснити, що йому не можна рухатися та розмовляти.
  4. Якщо поранений непритомний, слід оглянути його ротову порожнинуі за необхідності звільнити дихальні шляхивід утруднюючих дихання факторів (блювотних мас, згустків крові, слизу, сторонніх предметів). Голову хворого необхідно повернути набік для запобігання аспірації блювотою і не забувати постійно стежити за диханням.
  5. Рану слід обробити антисептичним розчином і накласти на неї асептичну пов'язку, що герметизує, з марлевих серветок (або складених шматків стерильного бинта) і близько розташованих один до одного смужок лейкопластиру.
  6. До приїзду медиків можна прикласти до грудей холод, дати прийняти під язик таблетку Нітрогліцерину та виконати внутрішньом'язові ін'єкції 2 мл Анальгіну та 1 мл Димедролу (розчини препаратів змішати в одному шприці) та 2 мл Кордіаміну (або Камфори).

Транспортування постраждалого в хірургічний стаціонар має виконуватися максимально щадно, у положенні лежачи з піднятим узголів'ям.

Діагностика

Нерідко діагностика поранень серця на догоспітальному етапі буває утруднена через нетипову локалізації рани. В інших випадках типові ознаки відкритої рани та тампонади серця дозволяють поставити діагноз правильно.

Якщо стан потерпілого дозволяє, то після прибуття до стаціонару йому проводяться такі види інструментальних досліджень:

  • рентгеноскопія грудної клітки – виявляються ознаки розширення серцевої тіні, ослаблення або відсутності пульсації контурів серця, присутності рідини та повітря в навколосерцевій сумці, згладженості талії серця, наявності стороннього тіла при осколковому пораненні;
  • – визначаються порушення пульсу та ритму серця;
  • – визначаються ознаки пошкодження структур серця та гемоперикард.

Крім цього, в екстреному порядку виконується аналіз визначення групи крові.

Раніше для виявлення ран серця часто рекомендувалася діагностична пункція перикарда. Однак останнім часом багато фахівців вважають її проведення недоцільним і ризикованим, тому що кров у навколосерцевій сумці виявляється не завжди, її виявленню можуть перешкодити згустки, що вже утворилися, і виконання цієї маніпуляції затримує початок радикального лікування. Виняток становлять лише випадки підтвердженої тампонади серця, коли перикардіоцентез необхідний як лікувальний захід.

Лікування

Усі постраждалі з пораненнями серця підлягають екстреній госпіталізації до операційної. При тампонаді серця може проводитися терміновий перікардіоцентез, який виконується під місцевою анестезією.

Зазвичай через брак часу перед втручаннями усунення поранень серця етап передопераційної підготовкита реанімації потерпілого від наслідків шоку та порушень кровообігу проводиться дуже швидко і може продовжуватись навіть після початку виконання операції. Для надання такої допомоги використовуються протишокові та симптоматичні засоби, спрямовані на поповнення крововтрати та підтримку дихальної та серцевої діяльності.

Операції на серці виконуються під ендотрахеальним наркозом із застосуванням міорелаксантів. Хірург проводить передньобічну торакотомію зліва по IV-V міжребер'ю. Далі для більшого операційного доступу рана розширюється за допомогою перетину хрящів ребер або повним перетином грудини.

Після виконання перикардіотомії хірург видаляє кров та її згустки. На рану серця через всю товщу міокарда накладаються П-подібні шви та обережно зав'язуються для профілактики прорізування. Після цього лікар проводить ретельну ревізію задніх відділів серця для виключення наскрізного поранення. При виявленні ушкоджень великих судин ними накладаються бічні шви з допомогою атравматичної голки.

Крім цього, до операції та під час втручання виконується внутрішньоартеріальне вливання крові. Після усунення тампонади та ушивання рани серця воно замінюється на струменеве внутрішньовенне переливання крові. Така тактика поповнення крововтрати пояснюється тим, що до усунення цих наслідків травми введення крові у вену здатне викликати навантаження серця.

Після операції хворий забезпечується достатнім знеболенням. Йому проводять остаточні заходи щодо заповнення втраченої крові, призначається оксигенотерапія, курс антибіотикотерапії та прийом препаратів для підтримки серцевої діяльності. Крім цього, пильна увага приділяється своєчасному видаленню повітря та згустків крові з дренованої плевральної порожнини.

Вирішення питання про поступове розширення активності хворого вирішується хірургом залежно від розмірів та розташування рани, даних про гемодинаміку та ЕКГ. Вставати з ліжка зазвичай дозволяється на 8-10 або 20-25 день після виконаної операції.

Відкриті травми серця завжди є дуже небезпечними. Результат таких ран залежить не тільки від тяжкості ураження міокарда та швидкості настання тампонади серця, а й від швидкості надання невідкладної долікарської та лікарської допомоги.

Сподобалася стаття? Поділіться їй
Роздрукувати статтю
Вгору