Як порахувати аналіз перитонеальної рідини. Успіхи сучасного природознавства. Коли слід звернутися до лікаря

Актуальність. Будь-яка операційна травма на очеревині є стресорним фактором, і одним з частих ускладнень є спайкоутворення. Певним впливом на цей процес мають цитологічні зміни перитонеальної рідини, вивчення яких дозволить запропонувати нові підходи до його керованості не лише за планового проведення операцій, а й в екстремальних умовах.

Мета дослідження. Дослідити цитологічні зміни перитонеальної рідини у динаміці операційного стресу.

Матеріал та методи. У дослідженні було застосовано 60 щурів у віці 3 міс., що досягли маси 250-300 г, яким наносилася стандартна операційна травма. На експериментальних тваринах проводилося дослідження клітинного складу перитонеальної рідини в процесі адгезіогенезу. Для цього протягом 5 днів до нанесення операційної травми та через день протягом 30 днів у післяопераційному періоді проводився забір перитонеальної рідини з подальшим її цитологічним дослідженням. При заборі перитонеальної рідини тварина попередньо фіксувалося в розробленому та запатентованому пристрої (Патент РФ №72405, зареєстрований 20.04.2008). Забір перитонеальної рідини включав наступні етапи: лапароліфтинг передньої черевної стінки з використанням елементів запропонованого пристрою, забір перитонеальної рідини за допомогою розробленого пристрою для пункції черевної порожнини (Патент РФ №89954, зареєстрований 02.12.09). Матеріал для цитологічного дослідження центрифугувався, видаляли надосадову рідину, з отриманої суспензії робили мазки. Мазки фарбувалися методом Романовського-Гімзе, піддавали цитологічному аналізу з використанням світлової мікроскопії.

На 90 щурах досліджувався рівень спайкового процесу. У трьох (по 30 тварин) раніше описаних групах здійснювався розрахунок рівня спайкового процесу в динаміці операційної травми на 10, 20 і на 30 добу (останній термін характеризував час остаточного формування перитонеальних зрощень). З цією метою після релапаротомии проводилася ревізія черевної порожнини, визначався морфологічний тип кожної виявленої спайки.

Розрахунок рівня спайкового процесу здійснювався в абсолютних числах з використанням раніше розробленої та запатентованої математичної формули. Отримані результати опрацьовували з використанням стандартних статистичних методів.

Отримані результати. При цитологічному дослідженні перитонеальної рідини в приготовлених мазках всіх експериментальних груп виявлялися такі клітинні елементи: еритроцити, лімфоцити, лейкоцити, еозинофіли, сегментоядерні лейкоцити, моноцити, мезотелії, рідше зустрічалися макрофаги та фібробластоподоби. Цитологічна картина перитонеальної рідини мала чіткий взаємозв'язок з обсягом операційної травми та функціональними порушеннями очеревини.

Клітинний склад перитонеальної рідини у групі зі стандартною операційною травмою характеризувався наступними змінами: кількість еритроцитів відновлювалась до 10-ї доби після виконання операційної травми. Лейкоцити знижувалися протягом 3-5 діб після операції із встановленням середньо нормального рівня вмісту лейкоцитів до 9 діб; клітини моноцитарно-макрофагального ряду збільшувалися лише на 8-10 добу; відносно невелике підвищення кількості лімфоцитів відзначалося у перші 5-7 діб після операції.

На 10-ту добу після нанесення стандартної операційної травми розрахований УСП склав 0,31±0,01 см3, зі збільшенням терміну УСП мав тенденцію до збільшення, досягнувши до 20 діб – 0,34±0,02 см3 та до 30 діб. - 0,36±0,01 см3.

Висновки. Клітинний склад перитонеальної рідини знаходиться у прямій залежності від обсягу операційної травми, при цьому стабільність якості клітинного складу перитонеальної рідини супроводжується зміною її кількості в динаміці регенераторної очеревини відповіді. Відновлення вихідного характеру цитологічної складової перитонеальної рідини до 15-23 діб не забезпечує стабілізацію адгезіогенезу, що триває до 30 діб.

Бібліографічне посилання

Мендалієва А.С. ЦИТОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИТОНЕАЛЬНОЇ РІДИНИ У ДИНАМІЦІ ОПЕРАЦІЙНОГО СТРЕСУ // Успіхи сучасного природознавства. - 2011. - № 8. - С. 121-122;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=27712 (дата звернення: 01.02.2020). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства» 1

За допомогою двовимірного електрофорезу та часпрогонової мас-спектрометрії вивчено протеомний профіль перитонеальної рідини при зовнішньому генітальному ендометріозі. Виявлено білки відмінності, що з'являються при зовнішньому генітальному ендометріозі: аполіпопротеїн А-IV, глобулін, що зв'язує статеві гормони, компоненти системи комплементу С3 та С4b. До білків, відсутніх при зовнішньому генітальному ендометріозі, відносяться фактор диференціювання пігментного епітелію, транстиретин, гаптоглобін, α-1-антитрипсин та інгібітор апоптозу 6. Обговорюється можливе значення ідентифікованих білків у розвитку основних порушень. Виявлені білки відмінності можуть бути використані як маркери цього захворювання.

зовнішній генітальний ендометріоз

перитонеальна рідина

протеомний аналіз

білки відмінності

1. Адамян, Л.В. Ендометріози: посібник для лікарів / Л.В. Адамян, В.І. Кулаков, О.М. Андрєєва / / М.: Медицина, 2006. - 416 с.

2. Говорун, В.М. Протеомні технології в сучасній біомедичній науці/В.М. Говорун, А.І. Арчаков// Біохімія. - 2002. - № 10. - С.1341-1359.

3. Дедуль, М.І. Система протеолізу в сироватці крові та перитонеальної рідини при хірургічному лікуванні хворих на ендометріоз / М.І. Дедуль, Л.Є. Радецька, Л.М. Цегла // Новини хірургії. - 2006. - № 3. - С.74-80.

4. Іщенко, А.І. Ендометріоз: діагностика та лікування / А.І. Іщенко, Є.А. Кудріна // М.: Геотар-МЕД, 2002. - 104 с.

5. Лінде, В.А. Протеомні технології у вивченні ендометріозу/В.А. Лінде, Л.Р. Томай, В.О. Гунько та ін. // Мед. вестн. Півдня Росії. - 2013. - № 4. - С.12-16.

6. Мінкевич, Н.І. PEDF-неінгібіторний серпін з нейропротекторною та антиангіогенною активностями / Н.І. Мінкевич, В.М. Ліпкін, І. А. Костянян // ActaNaturae. - 2010. - № 3. - С.74-84.

7. Bedaiwy, M.A. Peritoneal fluid environment in endometriosis. Clinicopathological implications / M.A. Bedaiwy, T. Falcone // Minerva Ginecol. -2003. - V.55, N 4. - P.333-345.

8. Bernard, K.R. Методи у функціональних proteomics: два-dimensionalpolyacrylamide gel electrophoresis with immobilized pH gradients, in-gel digestion and identification proteins by mass spectrometry / K.R. Bernard, K.R. Jonscher, K.A. Resing, N.G.Ahn // Methods Mol. Biol. - 2004. -V. 250. - P. 263-282.

9. Hammond, G.L. Різні ролі для sex hormone-binding globulin in reproduction / G.L. Hammond / / Biol. Reprod. - 2011. - V. 85, N 3. - P.431-441.

10. Kabut, J. Levels of complement components iC3b, C3c, C4, і SC5b-9 в перитонеальному fluid і serum of infertile women with endometriosis / J. Kabut, Z. Kondera-Anasz, J. Sikora et al. // Fertil. Steril. -2007. - V.88, N 5. - P.1298-1303.

11. Richardson SJ. Cell and molecular biology of transthyretin and thyroid hormones / S.J. Richardson // Int. Rev. Cytol. - 2007. - V. 258. - P.137-193.

12. Sarrias M.R. Як для людського Sp alpha як pattern recognition receptor / M.R. Sarrias, S. Roselló, F. Sánchez-Barbero та ін. // J. Biol. Chem. - 2005. - V. 280, N 42. - P. 35391-35398.

13. Spaulding H.L. Apo A-IV: update on regulation and physiologic functions / H.L. Spaulding, E. Delvin, M. Lambert та ін. / / Biochim. Biophys. Acta. - 2003. - V.1631, N 2. - P.177-187.

14. Wassell J. Haptoglobin: function and polymorphism / J.Wassell // Clin. Lab. -2000. - V. 46, N 11-12. - P.547-552.

Актуальність вивчення зовнішнього генітального ендометріозу (НГЕ) пов'язана з високою частотою поширення цієї патології серед жінок дітородного віку та її істотним впливом на їх репродуктивне здоров'я та рівень життя. Нині показано важливу роль перитонеальної рідини (ПЖ) у патогенезі ендометріозу, т.к. саме в ній відбувається розвиток та зростання ендометріоїдних вогнищ. Дослідження білкового складу ПЗ за допомогою протеомних технологій, спрямованих на вивчення сукупності білків, що експресуються геномом, створює якісно нові можливості для поглиблення уявлень про молекулярні механізми розвитку ендометріозу, його прогнозування та ранньої діагностики.

Мета роботи. Вивчити протеомний спектр ПЗ жінок з НГЕ та без НГЕ.

Матеріал та методи дослідження

У дослідження було включено 20 пацієнток репродуктивного віку (середній вік 29,3±0,3 року), з них 10 пацієнток з НГЕ з III-IV стадіями захворювання згідно з класифікацією r-AFS (основна група) та 10 - без ендометріозу (контрольна група) ). Матеріалом дослідження служила ПЗ, отримана з позаду-маткового простору при виконанні лапароскопії. Протеомний аналіз ПШ проводили за допомогою двовимірного електрофорезу в поліакриламідному гелі (прилади Protein IEFCell та ProteanIIxiMulti-Cell, Bio-Rad, США) з подальшим фарбуванням білків іонами срібла. Ідентифікацію білків після їх трипсинолізу проводили методом проміжної часу MALDI-мас-спектрометрії на мас-спектрометрі AutoflexII (Bruker, Німеччина) з використанням програми MascotMSSearch (MatrixScience, США) і баз даних NCBI і Swiss-Prot.Результати ідентифікації білків не менше 95% і показник сіквенс-покриття не менше 60%.

Достовірність відмінностей у протеомному спектрі ПЗ жінок контрольної та основної груп визначали за допомогою c2-критерію (програма Statistica версія 6.0. фірми StatSoft. Jnc.). Результати оцінювали як статистично значущі при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

В результаті проведеного протеомного аналізу ПЗ виявлено низку білків відмінності, присутність або відсутність яких має місце тільки при НГЕ (див. табл., рис.). Так, у ПЗ жінок основної групи встановлено появу наступних білків: аполіпопротеїну А-IV, глобуліну, що зв'язує статеві гормони (ГСПГ), компонентів системи комплементу С3 та С4b, не виявлених у пацієнток контрольної групи.

Таблиця 1

Ідентифіковані білки ПЖ жінок контрольної та основної груп

	Назва білка
	α-1-антитрипсин
	Чинник диференціювання пігментного епітелію
	Компонент системи комплементу C3
	Аполіпопротеїн A-IV
	Гаптоглобін
	Глобулін, що зв'язує статеві гормони
	Інгібітор апоптозу 6
	Компонент системи комплементу C4-b
	Транстиретин

Примітка: pI – ізоелектрична точка, Mm-молекулярна маса, «+» – присутність білка, «-» – відсутність білка, p – достовірність відмінностей між групами.

А Б

Мал. 1. Протеомні карти перитонеальної рідини жінок контрольної (А) та основної (Б) груп

Примітка. Нумерація білків відповідає такій таблиці

Збільшення продукції (і, як наслідок, поява в ПЖ) аполіпопротеїну A-IV, що володіє антиоксидантними та антиінфламаторними властивостями, очевидно, має компенсаторне значення в умовах окисного стресу та запалення, що супроводжують розвиток цієї патології.

Підвищений вміст при ендометріозі ГСПГ, що регулює біодоступність стероїдних гормонів для ендометріальних клітин, створює умови для локальної гіперестрогенії. У цих умовах стає можливим посилення проліферативного потенціалу клітин ендометріоїдних гетеротопій.

Посилення секреції перитонеальними макрофагами компонентів системи комплементу С3 і С4b, що беруть участь у запальній реакції, знешкодженні апоптозних клітин та імунних комплексів, робить певний внесок у механізми розвитку ендометріозу та ендометріоз-асоційованого безпліддя.

Поряд із цими відхиленнями при НГЕ в протеомному спектрі ПЗ відсутні 5 білків: фактор диференціювання пігментного епітелію, транстиретин, інгібітор апоптозу 6, гаптоглобін та α-1-антитрипсин.

Фактор диференціювання пігментного епітелію є одним з найбільш потужних антиангіогенних та антипроліферативних факторів, тому пригнічення його експресії може бути однією з причин, що призводять до зниження ендометріального апоптозу та посилення ангіогенезу, сприяючи імплантації та росту гетеротопій.

Відсутність у ПЗ жінок основної групи транстиретину, що здійснює транспорт Т3 і Т4, мабуть, створює локальний надлишок гормонів щитовидної залози, токсична дія яких призводить до ураження репродуктивних органів. Тиреоїдні гормони, модулюючи ефекти естрогенів на клітинному рівні, можуть сприяти розвитку порушень гісто- та органогенезу гормоночутливих структур та погіршенню перебігу ендометріозу.

Серед білків, не виявлених при НГЕ, важливу роль у регуляції імунної відповіді виконує інгібітор апоптозу, що секретується макрофагами 6 . Можливо, саме порушення експресії цього білка призводить до формування дисбалансу імунокомпетентних клітин ПЖ (за рахунок придушення апоптозу Т-лімфоцитів та NK-клітин).

Відсутність в ПЖ неферментативного антиоксиданту гаптоглобіну, можна вважати, робить внесок у посилення окислювального стресу, що розвивається при ендометріозі.

При зазначеній патології в ПЗ також не виявлено α-1-антитрипсин – інгібітор серинових протеаз, які безпосередньо залучені до процесів інвазії ендометріальних клітин, що, мабуть, зумовлює дисбаланс у системі протеазу-інгібітор, сприяючи імплантації ендометріальних клітин.

Проведені дослідження свідчать, що розвиток ендометріозу відбувається на тлі зміни продукції ряду важливих білків, що беруть участь у регуляції дії гормонів, ангіогенезу, апоптозу, редокс-процесів, запалення та імунної відповіді.

Висновки

1. Модифікація протеомного спектра ПЗ є важливим патогенетичним фактором розвитку НГЕ.

2. Білки, які відсутні або з'являються в ПЖ при ендометріозі, можуть бути інформативними маркерами даного захворювання.

Рецензенти:

Авруцька В.В., д.м.н., провідний науковий співробітник акушерсько-гінекологічного відділу, завідувач поліклінічним відділенням ФДБУ «РНДІАП» МОЗ Росії. Федеральна державна бюджетна установа «Ростовський науково-дослідний інститут акушерства та педіатрії» МОЗ Росії, м. Ростов-на-Дону;

Каушанська Л.В., д.м.н., головний науковий співробітник акушерсько-гінекологічного відділу ФДБУ «РНДІАП» МОЗ Росії. Федеральне державне бюджетне установа «Ростовський науково-дослідний інститут акушерства та педіатрії» МОЗ Росії, м. Ростов-на-Дону.

Бібліографічне посилання

Томай Л.Р., Лінде В.А., Єрмолова Н.В., Гунько В.О., Погорєлова Т.М. РОЛЬ ПРОТЕМНОГО ДИСБАЛАНСУ ПЕРИТОНЕАЛЬНОЇ РІДИНИ У ПАТОГЕНЕЗІ ЗОВНІШНЬОГО ГЕНІТАЛЬНОГО ЕНДОМЕТРІОЗУ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17171 (дата звернення: 01.02.2020). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Нормальна серозна рідина черевної порожнини прозора та світло-жовта, об'єм менше 50 мл. Якщо рідина в черевній порожнині накопичується у значній кількості, її називають асцитичною. Асцит - черевна водянка, водянка живота, значне скупчення вільної рідини (частіше транссудата) у черевній порожнині. Асцит може виникнути раптово (наприклад, при тромбозі ворітної вени) або поступово розвиватися, протягом декількох місяців, супроводжуючись метеоризмом, який спочатку може домінувати в клінічній картині. Іноді у порожнині очеревини накопичується від 8 до 30 л асцитичної рідини. При фізикальному обстеженні хворого асцит може бути розпізнаний за наявності у порожнині очеревини щонайменше 1 л рідини.

ОТРИМАННЯ І ОБРОБКА МАТЕРІАЛУ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
Серозну рідину черевної порожнини одержують пункцією прямокишково-маткового поглиблення (дугласового простору, кишені) (кульдоцентез), за допомогою черезшкірної пункції (парацентез) або при лапароскопії.

Одночасно слід відібрати 5 мл венозної крові для визначення градієнта «сироватка-асцитична рідина» для альбуміну та інших біохімічних показників.

Цитологічне дослідження асцитичної рідини бажано провести одразу після доставки проби до лабораторії. При неможливості екстреного аналізу пробу необхідно зберігати в холодильнику не більше 12 годин з використанням гепарину або цитрату натрію як антикоагулянту.

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЗМІНИ ПОКАЗНИКІВ СЕРОЗНОЇ РІДИНИ У ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНІ
Основними завданнями лабораторного аналізу асцитичної рідини є:
встановлення доброякісного чи злоякісного характеру випоту;
диференціювання неінфікованості/інфікованості рідини.

Асцит при портальній гіпертензії, гепатоцелюлярному раку та метастазах у печінку без поширення їх по очеревині є транссудатом.

Асцит при захворюваннях печінки, у випадках панкреатиту, перитонеального туберкульозу та при злоякісних пухлинах із метастазами по очеревині є, як правило, результатом ексудату.

Розроблено відповідні лабораторні критерії для диференціальної діагностики портального та злоякісного (метастази по очеревині) типів асциту. Основними лабораторними показниками поділу асциту на ексудат та транссудат за відсутності злоякісних клітин є вміст альбуміну, рівень холестерину та фібронектину. Для транссудату характерний високий градієнт альбуміну між сироваткою та асцитичною рідиною (>11 г/л), для ексудату, навпаки, в асцитичній рідині міститься велика кількість альбуміну та градієнт для альбуміну між асцитичною рідиною та сироваткою незначний (
У разі хілезної асцитичної рідини показано визначення в ній тригліцеридів та постановка електрофорезу ліпопротеїдів. Рівень раково-ембріонального антигену більше 2,5 мкг/л асцитичної рідини має високу клінічну специфічність та прогностичне значення, близьке до 100% для пухлини з метастазами по очеревині.

При дослідженні альбуміну проби сироватки та асцитичної рідини повинні бути взяті одночасно. Концентрація альбуміну в асцитичній рідині повинна бути визначена імунонефелометричним або імунотурбідиметричним методом. Фотометричне визначення альбуміну з зеленим бромкрезоловим дає завищені результати при концентрації альбуміну більше 7 г/л, тому даний метод непридатний для визначення альбумінового градієнта. Рівень загального білка понад 30 г/л для діагностики транссудату має діагностичну специфічність 86% та діагностичну специфічність 83%.

Підрахунок та диференціювання клітин для визначення нейтрофільних гранулоцитів проводять в ЕДТА-асцитичній рідині. Якщо в пробі присутня кров, необхідно визначити:
ставлення еритроцитів до лейкоцитів, щоб оцінити можливість кровотеч із шлунково-кишкового тракту чи домішки «шляхової» крові;
вміст лейкоцитів (їхня висока відносна кількість вказує на запальний процес);
вміст нейтрофілів (асцит з переважанням і абсолютним вмістом нейтрофілів більше 250/мкл класифікується як інфекційний).

Якщо цитологічне дослідження неможливо провести протягом 12 годин, пробу можна зберігати в холодильнику до 2 діб, проте фіксувати матеріал додаванням 50% спирту у співвідношенні 1:1.
Визначення патогенної мікрофлори в асцитичній рідині проводять так само, як у крові - культивуванням в аеробних та анаеробних умовах.

ЗАГАЛЬНІ ВЛАСТИВОСТІ (МАКРОСКОПІЧНИЙ ВИГЛЯД РІДИНИ)
Асцитична (перитонеальна) рідина за своїм характером буває найчастіше серозною, рідше геморагічною, хілезною, слизовою оболонкою. Світла, прозора або з жовтуватим відтінком асцитична рідина частіше буває транссудатом. Мутна серозна рідина характерна для перитоніту, що виникає як ускладнення апендициту, панкреатиту, кишкової непрохідності, первинної бактеріальної інфекції. Зелений колір, забарвлення жовчю з'являються при перфорації жовчного міхура, цибулини дванадцятипалої кишки, тонкої кишки, також при холецистит, гострому панкреатиті. Зелений колір асцитична рідина набуває при концентрації білірубіну в ній понад 100 мкмоль/л. Якщо концентрація білірубіну в асцитичній рідині вище, ніж у сироватці, це свідчення перфорації жовчної протоки або міхура. Молочний вид серозної рідини (хілезний випіт) з'являється при великій кількості хіломікронів в асцитичній рідині. Це буває найчастіше при пошкодженні або обструкції грудної лімфатичної протоки, спричиненої туберкульозом, цирозом печінки, може зустрічатися при лейкозі (лімфомі). Можлива псевдохілезна інфузія при введенні хворим на великі обсяги кровозамінників.

Геморагічна серозна рідина черевної порожнини може з'явитися при абдомінальній травмі з розривом внутрішніх органів, зокрема при розриві маткової труби при позаматковій вагітності, а також дисемінації злоякісної пухлини по серозній оболонці. Яскравий колір рідина має при домішку «шляхової» крові під час проведення парацентезу. Бурий колір асцитична рідина набуває внаслідок кровотечі в черевну порожнину при туберкульозному перитоніті, метастазах у очеревину та після травматичних ушкоджень органів черевної порожнини. В інтегральній оцінці стану хворих з перитонітом застосовують Мангеймський перитонеальний індекс, при розрахунку якого одним із найбільш значущих показників є характер ексудату

БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ
На концентрацію загального білка в асцитичній рідині в основному впливають такі фактори:
концентрація загального білка у сироватці крові, з яким рівень білка в асцитичній рідині має пряму залежність;
рівень портальної гіпертензії, з якою є зворотна залежність. Крім того, на концентрацію загального білка в асцитичній рідині впливає
прийом сечогінних препаратів.

Показаннями до визначення загального білка в асцитичній рідині є:
профілактичне призначення антибіотиків для запобігання бактеріальному перитоніту;
диференціальна діагностика первинного та вторинного (занесеного) бактеріального перитоніту;
асцит при серцевій недостатності

Загальний білок
При пороговому значенні вмісту загального білка в асцитичній рідині 25 г/л класичні уявлення про розподіл транссудату та ексудату на підставі випотівання білка підтверджуються лише на 56%, тобто практично не мають лабораторного підтвердження. Це з тим, що вміст загального білка низький при інфекційної етіології асциту, хоча ексудативна природа асциту безперечна. З іншого боку, вміст загального білка в асцитичній рідині високий у хворих із серцевою недостатністю, у яких асцитична рідина розглядається як транссудат.

Концентрація загального білка понад 30 г/л вказує на ексудат із клінічною чутливістю 93% та специфічністю 85%. Значення співвідношення білок більше °-5 вказує на ексудат із клінічною чутливістю 93%, специфічністю 85%. При асциті, викликаному злоякісними пухлинами, за винятком гепатоцелюлярного раку, концентрація загального білка становить 49-65 г/л, тоді як при цирозі печінки та гепатоцелюлярному раку - в діапазоні 17-21 г/л. Хворі з цирозом печінки та рівнем білка в асцитичній рідині менше 15 г/л мають поганий прогноз. Низький рівень білка в асцитичній рідині характерний для інфекційної природи асциту, в той же час при вторинній бактеріальній інфекції та туберкульозному перитоніті в асцитичній рідині постійно визначається рівень білка більше 30 г/л.

Альбумін
Альбуміновий градієнт між сироваткою та асцитичною рідиною визначається рівнем портальної гіпертензії. Пацієнти з альбуміновим градієнтом більше 11 г/л мають портальну гіпертензію, а при градієнті менше 11 г/л немає. При цирозі печінки з портальною гіпертензією альбуміновий градієнт понад 11 г/л має клінічну специфічність 97%. Асцити при змішаних типах – внаслідок цирозу печінки та метастазів по очеревині або цирозу печінки та туберкульозного перитоніту – також супроводжуються альбуміновим градієнтом понад 11 г/л.

Для відмінності транссудата ексудату альбуміновий градієнт має більше значення, ніж загальний білок. Слід мати на увазі, що при використанні сечогінних препаратів або парацентезі показники альбуміну та загального білка в асцитичній рідині змінюються.

У хворих з поширеним перитонітом ступінь зниження концентрації сироваткового альбуміну є високоінформативним прогностичним показником, що дозволяє оцінити тяжкість захворювання та ризик несприятливого результату. Зниження рівня альбуміну в крові відбувається як за рахунок підвищення катаболізму білків, властивого гострій фазі будь-якого запального процесу, так і за рахунок ексудації в черевну порожнину. Перитонеальний ексудат містить значну кількість білка. Вважається, що в черевну порожнину може переміститися до 50% усієї позаклітинної рідини організму. З розвитком набряку спочатку процес всмоктування рідини очеревиною навіть прискорюється, проте потім через порушення мікроциркуляції він різко уповільнюється – відбувається накопичення ексудату. Якась кількість білка, у тому числі й альбуміну, що вийшов із кровоносного русла, втрачається для організму; випіт із високим вмістом білка веде до гіпоальбумінемії. Крім того, завжди виникає значний набряк перед- та заочеревинної клітковини та інших тканин через дію біологічно активних речовин: ферментів, кінінів, гістаміну, завдяки чому альбумін депонується у тканинах. Поряд із зменшенням синтезу (альбумін - негативний реактант гострої фази запалення) і збільшенням розпаду (переважання процесів катаболізму в організмі) вихід альбуміну в черевну порожнину і його депонування у набрякових тканинах є основною причиною прогностично несприятливого явища - зниження концентрації альбуміну.

Проникнення альбуміну з крові у випіт характеризується величиною загальної концентрації альбуміну у випоті. У більшості випадків загальної концентрації альбуміну у випоті знаходиться у тісному кореляційному зв'язку з величиною загальної концентрації альбуміну у випоті (концентрацією альбуміну у сироватці крові). У тих випадках, коли загальна концентрація альбуміну у випоті >34 г/л і загальна концентрація альбуміну у випоті значно нижча від загальної концентрації альбуміну у випоті, пацієнти мають легкий перебіг післяопераційного періоду; результат захворювання сприятливий; відокремлюване по дренажах незначне.

У випадках значної відмінності стану альбуміну у випоті та сироватці величина загальної концентрації альбуміну у випоті не пов'язана з концентрацією альбуміну в крові; очевидно, має місце протеолітичний вплив на альбумін в ексудаті, що веде до його зміни та руйнування. В інших випадках абсолютна величина загальної концентрації альбуміну у випоті залежить від величини загальної концентрації альбуміну у випоті, а не від активності запального процесу в черевній порожнині. Для характеристики виразності запального процесу черевної порожнини підходить співвідношення загальної концентрації альбуміну у випоті, що характеризує ступінь проникності стінки судин для альбуміну. Параметр загальної концентрації альбуміну у випоті відображає тяжкість стану хворого, а параметр загальної концентрації альбуміну у випоті – вираженість запального процесу у черевній порожнині.

Ендотоксин
У хворих з каловим перитонітом (перфорацією товстої кишки) концентрація ендотоксину у перитонеальній рідині може досягати 1000 мкг/л. При дифузному бактеріальному перитоніті концентрація ендотоксину зазвичай відносно низька. Якщо в післяопераційний період у черевну порожнину продовжує надходити мікрофлора товстої кишки (підвищується ендотоксин у перитонеальній рідині), це дуже велика загроза розлитого перитоніту та загибелі пацієнта.

Глюкоза
При небактеріальному перитоніті величина співвідношення глюкозаасцнтичнарідина/ глюкозаплазма становить більше 1, при бактеріальному перитоніті ця величина менше 1. Концентрація глюкози в асцитичній рідині менше 2,8 ммоль/л характерна для бактеріального перитоніту. Найчастіше туберкульозного перитоніту концентрація глюкози в асцитичній рідині менше 1,7 ммоль/л. Вона також знижена при злоякісних пухлинах із метастазами, які є причинами асциту.

БАКТЕРІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
При інфікованості перитонеальної рідини монокультурою культуральні дослідження мають клінічну чутливість понад 85-90%, водночас такий показник, як вміст нейтрофілів/мкл понад 250 - лише 50%. Бактеріологічні дослідження показують, що у 70% випадків має місце грамнегативна мікрофлора, зазвичай Е. coli, у 20% випадків – грампозитивна.

Етіологічна значущість анаеробних мікроорганізмів доведена при всіх ускладнених інтраабдомінальних інфекціях, де вони є частиною полімікробних асоціацій. Clostridium perfringens та Clostridium septicum беруть участь у розвитку вторинного перитоніту, інтраабдомінального абсцесу та сепсису при перфорації товстої та термінальних відділів клубової кишки. При ускладненій пухлині товстої кишки у 70-85% хворих відмічено бактеріємію, зумовлену Clostridium septicum. При апендициті з випітної рідини виділяється Bilophila wadsworthia. У змішаних інфекціях часто беруть участь Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Зустрічаючись у 90-95% випадків, Actinomyces spp., Prevotella spp., Lactobacillus spp., Fusobacterium spp. найбільш складні в діагностиці та терапії актиномікотичних абсцесів печінки. Провідне значення при інтраабдомінальних інфекціях мають бактероїди, насамперед Bacteroides fragilis та Bacteroides thetaiotaomicron. Частота виділення Bacteroides fragilis при вторинному перитоніті досягає 228-445%. Є дані про етіологічну значущість анаеробів при первинному перитоніті. У всіх пацієнтів з інфекціями жовчовивідних шляхів з ознаками жовчної гіпертензії або ендопротезами, що забезпечують прохідність загальної жовчної протоки, виділяються Clostridium perfringens та Bacteroides fragilis. При панкреатиті бактероїди та клостридії серед збудників виділяються у 5-14% випадків. При нозокоміальній інтраабдомінальній інфекції значущою є асоціація полірезистентних ентеробактерій, синьогнійної палички, ентерококів та анаеробів. Раневі інфекції у хворих після абдомінальних втручань у 3,9% викликані Bacteroides spp., у 1,1% – Clostridium perfringens. Розвиток перитоніту та летальність при інтраабдомінальній інфекції обумовлені грамнегативними аеробами, а формування інтраабдомінальних абсцесів у тих, хто вижив, – анаеробною мікрофлорою.

Прогресуючий мікробно-запальний процес у черевній порожнині (на фоні операційної травми, зниження резистентності організму тощо) протікає дуже бурхливо і протягом 4-5 діб може дійти до стадії, яка потребує хірургічного втручання. Динамічність процесу, висока ймовірність реінфікування, розвитку резистентності мікрофлори вимагають як емпіричного призначення антибактеріальної терапії одночасно з проведенням орієнтовного мікробіологічного експрес-аналізу (мікроскопія, газова хроматографія) та оцінкою чутливості мікроорганізмів у клінічному матеріалі з допомогою дисків осередку запалення. Рутинний бактеріологічний метод культивування дозволяє отримати результат через 24-72 години після початку дослідження, виявити характер патогенної мікрофлори, підтвердити правильність вибору антибактеріальної терапії або підказати необхідність її корекції. Постійний мікробіологічний моніторинг необхідний, тому що мікробіологічна ситуація в осередку інфікування може суттєво змінюватись у ході патологічного процесу та вимагати зміни терапії.

ДОСЛІДЖЕННЯ КЛІТИН КРОВІ
Еритроцити в ЕДТА-асцитичній рідині
У перитонеальній лаважній рідині міститься менше 25 000 еритроцитів/мкл. В асцитичній рідині еритроцити накопичуються після травм або є проявом туберкульозного або злоякісного ураження очеревини. Подібне співвідношення кількості еритроцитів та лейкоцитів в асцитичній рідині та крові вказує на ятрогенну поразку («шляхова» кров) або на кровотечу в черевну порожнину.

Лейкоцити
Визначення лейкоцитів у перитонеальної рідини можна проводити кількісно підрахунком у камері Горяєва чи напівкількісно - з допомогою діагностичних смужок з допомогою тест-зони визначення лейкоцитів. Чутливість тест-зони на лейкоцити становить 3000 клітин/мкл. Діагностична чутливість виявлення лейкоцитів методом «сухої хімії» у перитонеальній рідині становить 88%, специфічність – 94%.

Кількість лейкоцитів в асцитичній рідині, pH і концентрація лактату при інфікуванні асцитичної рідини суттєво відрізняються від значення цих показників при стерильному асциті, проте всі ці значення змінюються приблизно однотипно і не вдається розрізнити асцит при пухлинному та інфекційному перитоніті.

Відносний вміст нейтрофілів більше 25% популяції лейкоцитів асцитичної рідини розглядається як патологічний і характерний для бактеріального перитоніту. У хворих з цирозом печінки кількість лейкоцитів в асцитичній рідині обернено пропорційно обсягу рідини. Кількість лейкоцитів в асцитичній рідині підвищується при зменшенні об'єму асциту внаслідок лікування сечогінними препаратами, при цьому відносний вміст нейтрофілів у лейкоцитарній формулі не змінюється.

Якщо кількість лейкоцитів більше 500/мкл, особливо якщо гранулоцитів більше 250/мкл, то висока ймовірність первинного бактеріального перитоніту. У разі діагностична специфічність підтвердження цього діагнозу становить 93%, чутливість - 84%. При раку підшлункової залози та гепатоцелюлярному раку має місце помірний лейкоцитоз – 300-1000/мкл. При алкогольному цирозі кількість лейкоцитів в асцитичній рідині підвищується до 1100-21000/мкл.

Лімфоцитоз в асцитичній рідині – ознака тривалої застійної ексудації, хронічного запалення, туберкульозу або пухлинного процесу. У хворих з цирозом печінки та аситичною хілезною рідиною відносний вміст лімфоцитів у ній становить від 12 до 96%, в середньому 70%.

Пухлинні маркери
Вуглеводний антиген 19-9
В асцитичній рідині при пороговому значенні (дискримінантному рівні) 30 ОД/мл діагностична чутливість злоякісної пухлини становить 52%, діагностична специфічність – 100%.

Раково-ембріональний антиген
Дослідження раково-ембріонального антигену в асцитичній рідині дозволяє диференціювати доброякісні та злоякісні захворювання з діагностичною специфічністю та чутливістю 83%. При пороговому значенні раково-ембріонального антигену 2,5 мкг/мл діагностична чутливість становить 45%, діагностична специфічність – 100%. Якщо визначення раково-ембріонального антигену в асцитичній рідині поєднується з дослідженням на наявність пухлинних клітин, діагностична чутливість у разі злоякісної пухлини підвищується до 80%. Слід зазначити, що дослідження раково-ембріонального антигену в асцитичній рідині малозначуще для діагностики дифузної злоякісної мезотеліоми: раково-ембріональний антиген визначається лише у 1-9% випадків цієї патології. У той самий час раково-эмбриональный антиген визначається 80% спостережень асциту, що з пухлинним ураженням при раку шлунка, молочної залози, легкого.

ЦИТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Найвища аналітична чутливість досягається при цитологічному дослідженні препаратів, забарвлених за Паппенгеймом та Лейшманом, і при необхідності при додатковому цитохімічному дослідженні. Діагностична чутливість виявлення пухлинних клітин під світловим мікроскопом становить 40-70%. Якщо є можливість отримати клітини з 200 мл і більше асцитичної рідини, діагностична чутливість підвищується до 70-90% при практично 100% діагностичної специфічності. Іноді лабораторне виявлення пухлинних клітин в асцитичній рідині передує клінічній маніфестації пухлини на 3 роки та більше.

У жінок пухлинні клітини в асцитичній рідині в порядку зменшення часто виявляють при пухлинах генітального тракту, особливо яєчників, потім раку молочної залози і шлунково-кишкового тракту. У чоловіків найчастіше визначається дисемінація по очеревині при пухлинах шлунково-кишкового тракту, лейкозах. Приблизно у 80% випадків пухлина відноситься до аденокарциноми. З патологічних процесів, які характерні для ураження очеревини і практично не зустрічаються в плеврі та перикарді, слід зазначити псевдоміксом очеревини.

Поразка очеревини спостерігається при слизопродукуючої пухлини, найчастіше прикордонної муцинозної пухлини яєчника або мукоцеле апендикса, а також при високодиференційованій муцинозній аденокарциномі яєчника або апендикса. Вважається, що ураження може розвинутися при розриві кістозної пухлини та генералізованої дисемінації пухлинних клітин черевної порожнини. При цьому в черевній порожнині накопичується велика кількість слизу, який важко аспірувати через його високу щільність. Мазки з аспірату при псевдоміксомі очеревини містять велику кількість позитивного слизу, резистентного до гіалуронідази. Пухлинних клітин, як правило, небагато або їх не виявляють у кількох препаратах, тому для встановлення діагнозу нерідко доводиться переглянути кілька мазків або виконати повторну пункцію.

Для встановлення доброякісного чи злоякісного характеру ураження слід бути дуже уважними. При доброякісному ураженні клітини невеликих розмірів, з дрібними темними ядрами, помірною цитоплазмою, в цитоплазмі містяться вакуолі. У слизу нерідко містяться тяжі із фіброцитів. Не можна робити висновок про злоякісний процес тільки на підставі виявлення великої кількості слизу, оскільки він може бути результатом розриву мукоцеле апендикса або доброякісної муцинозної цистаденоми яєчника. Особливу обережність слід виявляти у тих випадках, коли слиз із доброякісної пухлини поєднується з групами з мезотеліальних клітин з реактивними змінами. Для встановлення характеру поразки слід уважно вивчити слизопродукуючі клітини щодо наявності чи відсутності ознак злоякісності.

Гематогенне інфікування можливо при септичних (уросепсис, одонтогенний сепсис) станах або при пåðåíîñ е мікроорганізмівèç будь-якого âíåáðþøèííîãî î÷àãà інфекції при бактеремії У зв'язку з цим, якщо у хворих на ПД-перитонітом є виражені системні симптоми, то повинен бути виконаний посів крові, хоча результати посівів рідко бувають позитивними.

Трансвагінальне інфікування переривається перев'язуванням маткових труб. Джерелом інфекції можуть бути внутрішньоматкові пристрої для контрацепції. Непрямою ознакою цього шляху інфікування може бути наявність геморагічного діалізу під час menses, лабораторно це підтверджується ідентифікацією одного й того ж виду мікроорганізмів у діалізі та мазку з піхви. При доборі антибактеріальної терапії жінкам із ПД-перитонітом слід враховувати несумісність рифампіцину з оральними контрацептивами.

Запалення місця зовнішнього виходу катетера та тунельна інфекція повинні розглядатися як потенційно небезпечні стани для розвитку перитоніту.

^ КЛІНІЧНА КАРТИНА ПД-ПЕРИТОНІТУ.

Інкубаційний період ПД-перитоніту зазвичай становить 24-48 годин, іноді він може бути меншим (6-12 годин). Основні симптоми перитоніту у хворих на ПД та частота їх прояву представлені у табл. 12.

Таблиця 12

СИМПТОМИ ПД-ПЕРИТОНІТУ (D.J.Leehey e.a., 1994)

	^ ×АСТОТА ПРОЯВИ В %
Помутніння діалізної рідини	99
Біль в животі	95
Болючість живота при пальпації	80
Симптоми подразнення очеревини	10-50
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà	33-53
Відчуття жару	30
Озноб	20
Нудота та блювання	30
Лейкоцитоз	25
Запор чи діарея	7-15

Більшість пацієнтів при перитоніті болю у животі виникають поруч із помутнінням діалізату. Однак, у деяких випадках, спочатку може з'являтися біль за відсутності змін діалізату, і лише після наступного обміну або наступного дня він стає каламутним.

Крім перелічених симптомів, у деяких хворих іноді спостерігаються глибока гіпотензія та шок. Зазвичай це буває при перитоніті, спричиненому золотистим стафілококом або фекальною флорою (часто при інтраабдомінальній причині перитоніту).

Діагностика перитоніту ґрунтується на присутності хоча б двох із наступних ознак:

1. Симптоми запалення очеревини;

2. Мутна перитонеальна рідина зі збільшеним числом клітин (більше 100 мкл) з переважним (більше 50%) вмістом нейтрофілів;

3. Демонстрація бактерій із перитонеальної рідини в мазку чи культурі.

Виділяють такі варіанти клінічного перебігу ПД-перитоніту:

^ Простий перитоніт - Швидке зниження вираженості симптомів після початку терапії, а протягом 2-3 днів їх повне зникнення. За цей час знижується цитоз і бактеріальні посіви стають стерильними. Будь-яка пролонгація симптомів є показником ускладненого перебігу чи неадекватного підбору антибіотикотерапії.

^ Рефрактерний перитоніт - перитоніт, який не піддається лікуванню (відсутність клінічного поліпшення) протягом 3-4 днів. Мазок та посів мають бути повторені, антимікробна терапія відповідно змінена. Якщо 3-5-денна змінена інтенсифікована терапія не призвела до поліпшення, катетер видаляється, а антимікробна терапія (внутрішньовенна або пероральна) триває ще 5-7 днів. На кілька тижнів хворий переводиться на гемодіаліз, а потім імплантується новий катетер.

^ Рецидивуючий перитоніт – повторна поява симптомів та позитивних посівів (той самий мікроорганізм) після того, як вони стали негативними або збільшення поліморфоядерних клітин у діалізаті після їх зниження. Рецидив відображає або неадекватне лікування, або розтин порожнини абсцесу, насамперед недоступного для лікування (формування абсцесу зустрічається рідко, зазвичай при поєднанні анаеробів та грам – негативної флори). При абсцесі завжди потрібно виключати фекальну флору та золотистий стафілокок через його фібриноактивну дію.

^ Повторний перитоніт - Повторна поява симптомів перитоніту протягом 4 тижнів після завершення терапії. Він вказує або неадекватну терапію, або присутній вогнище інфекції (запалення місця зовнішнього виходу катетера, тунельна інфекція), звідки відбувається обсіменіння. Найчастіше пов'язаний з S. epidermidis або грамнегативним мікроорганізмом, зустрічаються і культуронегативні форми. Тактика подібна до рефрактерного перитоніту, тривалість лікування збільшується до 2-4 тижнів. Додатково застосовується фібринолітична терапія.

^ Повторна інфекція - новий епізод перитоніту, що виникає більш ніж через 4 тижні після одужання з тим самим мікроорганізмом. При тому ж збуднику слід шукати внутрішнє вогнище.

^ ЛАБОРАТОРНА ТА МІКРОБІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ПЕРИТОНІТУ.

При появі болю в животі та/або помутнінні діалізату у хворих на ПД повинна бути проведена наступна діагностика:

^ Перитонеальна рідина для фарбування за Грамом.

Це недостатньо чутливий тест визначення раціональної терапії, він показує присутність мікроорганізмів лише у 20-30% випадків, проте ідентифікація мікроорганізмів допомагає вибрати тактику антибактеріальної терапії до отримання результатів посіву. Особливо ця методика корисна при ранній діагностиці грибкових перитонітів.

^ Дослідження перитонеальної рідини на цитоз.

При перитоніті кількість лейкоцитів у діалізаті збільшується понад 100 кл./мкл/мм3 (у пацієнта без інфекції цитоз перитонеальної рідини менше 8 мкл/мкл). Однак близько 10% пацієнтів з ПД-перитонітом не мають вираженого перитонеального лейкоцитозу. У ряді випадків це може вказувати на тунельну інфекцію. Більшість перитонітів супроводжується переважанням у діалізі нейтрофілів (понад 50%), хоча при рідкісних грибкових та мікобактеріальних інфекціях може спостерігатися лімфоцитоз.

^ Дослідження перитонеальної рідини на посів.

При правильно виконаній техніці посіву культуральне дослідження має бути позитивним у 90% випадків. Для цього необхідно виконати низку умов:

Зразки повинні братися якомога раніше – краще з першого каламутного мішка. Затримка на кілька годин від взяття до сівби не знижує якості дослідження;

Великі обсяги мають бути концентровані підвищення результату;

У хворих, які вже отримують антибіотики, може бути необхідним відмивання зразків стерильним сольовим розчином або іонообмінною смолою, що видаляє антибіотика;

Оптимальне приміщення 5-10 мл. діалізату в 2 пробірки з кров'яним середовищем.

Ідентифікаційні тести та антибіотикограма повинні проводитися якомога раніше для вибору оптимальної антибактеріальної терапії.

Клінічний аналіз крові.

У 25% випадків у пацієнтів із ПД-перитонітом може спостерігатися периферичний лейкоцитоз (від 10 до 15х109/л).

^ ПОРУШУВАЧІ ПЕРИТОНІТУ.

Грамм позитивні мікроорганізми:

Коагулаза негативний стафілокок. ЧНайчастіше це епідермальний стафілокок, що викликає м'яку, доброякісну форму перитоніту. Походження – шкірне, шляхи проникнення – інтракатетерний чи перикатетерний при запаленні місця зовнішнього виходу катетера. Добре відповідає на відповідну антибіотикотерапію, зазвичай симптоми зникають через 2-3 дні лікування. Ця форма найбільше підходить для домашнього лікування пероральними антибіотиками.

^ Золотистий стафілокок. Викликає серйозніший перитоніт, іноді з гіпотензією та з септичним шоком. При вираженій симптоматиці інфекція зазвичай добре відповідає на антибактеріальну терапію. Лікування проводять антибіотиками пеніцилінового ряду у комбінації з рифампіцином. Клінічне покращення йде повільніше, іноді знаходять залишкові абсцеси. Часті повторні запалення місця зовнішнього виходу катетера та тунельна інфекція можуть призвести до видалення катетера.

^ Альфа – гемолітичні стрептококи. Найчастіше виділяється зелений стрептокок, що дає м'яку форму перитоніту, хоча хворі часто скаржаться на сильні болі в животі. Інфекція зазвичай добре відповідає антибіотики пеніцилінового ряду. Крім зелені можуть брати участь і інші види альфа - гемолітичних стрептококів (Str. Sanguinis, Str. Bovis, Str. anguinosis, Str. MG, Str. mitis). Ймовірно, ця інфекція поширюється гематогенним шляхом та інтракатетерно з оральної флори.

Ентерококи. Є фекальною флорою і поширюються трансмурально. Перитоніт у своїй збуднику немає відмінних рис від грам - негативної інфекції. Зазвичай чутливий до ванкоміцину, хоч визначалися і резистентні штами.

^ Дифтероїди, пропіонобактерії . Шкірні мікроорганізми, шлях зараження інтракатетерний. Більшість добре відповідають на багато антибіотиків.

Грам негативні мікроорганізми.

Ентеробактерії. Найімовірніше, характеризують пряме фекальне забруднення порожнини очеревини, хоча невелика кількість може висіватися зі шкіри. Якщо з діалізату висівається більш ніж один грам-негативний мікроорганізм, треба думати про перфорацію кишки. Лікування зазвичай успішне за допомогою аміноглікозидів та цефалоспоринів.

^ Синьогнійна паличка . Лікування перитоніту даної етіології утруднене, перитоніту зазвичай передує або супроводжує інфекція місця зовнішнього виходу катетера, можливе утворення багатьох внутрішньочеревних абсцесів, сепсису. Поряд із золотистим стафілококом, дана інфекція є найчастішою причиною видалення катетера у хворих на ПД. Лікування починають аміноглікозидами та антисинегнійними антибіотиками.

Ацинетобактер. Захворювання немає характерних рис, зараження імовірно з довкілля, зазвичай з води. Добре відповідає на відповідну антибіотикотерапію.

^ Інші мікроорганізми . Описані епізоди перитоніту, що викликається різними мікроорганізмами (Hemophilus, Neisseria, Flavobakteria, Campylobacter та ін.). Це дозволяє вважати, що багато мікроорганізмів можуть бути потенційною причиною ПД-перитоніту або інокулюватися в порожнині очеревини хворих на ПД у досить великій кількості.

Анаероби.

Клостридії, бактероїди. Висів цих бактерій – показник фекальної контамінації. Незважаючи на рідкість, викликають тяжкий перитоніт з високою схильністю до абсцесоутворення, що зазвичай вимагає лапаротомії.

Мікобактерії.

Мікобактерія туберкульозуспостерігається в більшості випадків у хворих, які страждають на туберкульоз при неадекватній терапії. Шлях поширення – гематогенний. Туберкульозний характер перитоніту має бути запідозрений у хворих на підвищену групу ризику при збільшенні цитозу з превалюванням моноцитарних клітин та повторних негативних результатах посіву. Може бути показано біопсія очеревини. Тест на туберкулін ненадійний через слабку шкірну відповідь у хворих з термінальною стадією ХНН. Лікування полягає у тривалій антитуберкульозній хіміотерапії та видаленні перитонеального катетера.

Перитоніти, що викликаються Micobacterium chelonei, відзначають при переривчастому ПД Ймовірно, зараження йде через воду. Відзначені перитоніти, які викликаються Micobacterium fortuitum.

Гриби.

^ Дріжджові грибинайчастіше викликають грибковий ПД-перитоніт. Найбільш ймовірні шляхи зараження – інтракатетерний та перикатетерний, слід враховувати і вагінальний шлях. Дріжджова інфекція складна для лікування антигрибковими антибіотиками, резистентна до фагоцитарних механізмів захисту. Часто застосовуваний 5-флуороцитозин сам собою недостатній внаслідок швидкого розвитку резистентності. Амфотеррицин В інтраперитонеально не вводиться через його дратівливу та больову дію. Лікування амфотерицином, міконазолом, кетоконазолом все або без 5-флуороцитозину неефективне, тому рішення про видалення перитонеального катетера має прийматися рано. Після видалення катетера симптоми перитоніту швидко йдуть. Якщо не можна видалити катетер і спроба антибіотикотерапії, корисний переведення хворого на переривчастий ПД.

^ Ниткоподібні гриби рідко інфікують катетер і викликають перитоніт, але оскільки більшість їх резистентна до антигрибкових антибіотиків, може виявитися необхідним раннє видалення катетера.

Резистентність грибкового перитоніту нагадує інфекцію мікроорганізмами, що колонізують силіконовий катетер і утворюють антибіотикорезистентну біоплівку. Саме це часто визначає тактику видалення катетера для ліквідації інфекції.

^ Криптогенна інфекція.

Диференціальна діагностика при помутнінні розчину та негативному посіві повинна проводитися між такими станами: неадекватна техніка посіву, антибактеріальна терапія до посіву, хімічний перитоніт, пухлина черевної порожнини, хілезний асцит, еозинофільний перитоніт, панкреатиру, склероз.

«Стерильний» чи асептичний перитоніт.Зазвичай цей стан пов'язаний із дефектами мікробіологічного дослідження або дослідження зразка після застосування антибіотиків. Частота стерильного перитоніту варіює від 2 до 20%.

^ Еозинофільний перитоніт . Зазвичай спостерігається ранній період після імплантації катетера. Іноді, але не завжди, пов'язаний з еозинофілією. Зазвичай не супроводжується виділенням бактерій у сівбі. Як правило, у хворих немає болю чи лихоманки, лише помутніння діалізату. Такий стан дозволяється самостійно протягом 2 днів без лікування або інших ускладнень. Вважається, що еозинофільний перитоніт пов'язаний з хімічними подразниками, що змиваються з перитонеального катетера, магістралей або при застосуванні лікарських препаратів, до яких хворий гіперчутливий.

^ Нейтрофільний перитоніт . Нейтрофілія діалізату без висіву бактерій буває при захворюваннях, що супроводжуються діареєю, а також при попаданні в черевну порожнину ендотоксину.

^ Хімічний перитоніт . Асептичний хімічний перитоніт був описаний на початку практики ПД. Описано випадки помутніння діалізату на тлі інтраперитонеального введення ванкоміцину.

^ Кров'янистий діалізат . Спостерігається у деяких пацієнток під час менструації чи овуляції. Як правило, не має наслідків і дозволяється після кількох обмінів.

панкреатит.Зазвичай підтверджується клінічною картиною, як мінімум триразовим підвищенням амілази крові та діалізату, даними рентгенівських досліджень.

Хільозний асцитмає характерний цитоз.

^ ЛІКУВАННЯ ПЕРИТОНІТУ.

Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ.

Зàâèñèò îò ìèêðîáíîé ýòèîëîãèè ïåðèòîíèòà. Питання артеріальних речових ïðè ààêòåðèàëüíîì ãðàì-ïîëîæèòåëüíîì, ãðàì-îòðèöàòåëüííí ³ відсутності íû в схемах 1-3.

Ідентифікація Грам-позитивної флори (схема 1).

Як правило, вдається ідентифікувати Грам-позитивні збудники протягом 24-48 годин у 70-90% випадків. При виявленні ентерококу цефалоспорин замінюється на ампіцилін у дозі 125 мг/л з кожним обміном, терапія аміноглікозидом може бути продовжена з урахуванням чутливості збудника. Оскільки ентерококи часто заселяють шлунково-кишковий тракт, за їх ідентифікації доцільно виключити інтраабдомінальну патологію. Необхідно також простежити дослідження перитонеальної культури, оскільки разом з ентерококами в діалізаті можуть виявлятися інші мікроорганізми, що менш швидко діляться.

При ідентифікації золотистого стафілококу подальша тактика лікування ґрунтується на його чутливості до метициліну. Якщо збудник чутливий до метициліну (а отже, і до цефалоспоринів), введення аміноглікозидів має бути припинено. Крім того, оскільки з початку емпіричної терапії до ідентифікації проходить 24-48 годин, є можливість оцінити ефективність емпіричної терапії. Якщо терапія ефективна, то введення емпірично обраного антистафілококового препарату має бути продовжено, якщо ж клінічне поліпшення недостатньо, необхідно додавання 600 мг рифампіну на добу внутрішньо в 1 або 2 прийоми до інтраперитонеальної терапії цефалоспорином, введення аміноглікозиду має бути припинене. Як альтернатива цефалоспорину може бути застосований нафцилін у дозі 125 мг/л інтраперитонеально з кожним обміном.

Якщо виявляється метицилін-резистентний штам золотистого стафілококу, введення аміноглікозиду має бути припинено, а цефалоспорин може бути замінений на кліндаміцин або ванкоміцин. Ванкоміцин може вводитись у дозі 2 г (30 мг/кг) інтраперитонеально 1 раз на 7 днів. При збереженні залишкового діурезу понад 500 мл/добу інтервал дозування повинен становити 5 діб. В якості альтернативи ванкоміцину може застосовуватися тейкопланін у дозі 15 мг/кг кожні 5-7 днів. При застосуванні ванкоміцину в педіатричній практиці перевага повинна віддаватися його постійному, а не введенню, що інтермітує.

При ідентифікації Грам-позитивного збудника, відмінного від ентерококу та золотистого стафілококу, терапія цефалоспорином має бути продовжена, а введення аміноглікозиду має бути припинено. При ідентифікації епідермального стафілококу щодо резистентного до цефалоспоринів можливе продовження терапії цефалоспоринами у великих дозах (не менше 100 мг/л) або застосування кліндаміцину або ванкоміцину (у випадках метицилін-резистентного епідермального стафілококу). Перевага також має надаватися ванкоміцину у разі відсутності клінічного покращення протягом 48 годин або у разі рецидивуючого (повторного) перитоніту. У разі неускладненої інфекції можна застосовувати цефалоспорини першого покоління внутрішньо (цефрадин 250 мг 4 р/добу або цефалексин 500 мг 4 р/добу) другого тижня терапії.

Схема 1. Тактика антибактеріальної терапії при виявленні Грам-позитивної флори

Відсутність ідентифікованого збудника за наслідками посіву (Схема 2).

Приблизно у 20% випадків збудника не вдається ідентифікувати з різних технічних чи медичних причин. Згідно з накопиченим досвідом, у цьому випадку за відсутності Грам-негативних збудників при забарвленні за Грамом та позитивним ефектом терапії протягом 4-5 діб, доцільно продовження терапії тільки цефалоспорином та припинення введення аміноглікозиду. Загальна тривалість антибактеріальної терапії має бути не менше 14 діб. З іншого боку, за відсутності клінічного поліпшення, потрібне повторне дослідження з упором на мікобактерії.

Схема 2. Тактика антибактеріальної терапії за відсутності ідентифікації збудника

Виявлення Грам-негативних збудників у посіві (Схема 3).

При ідентифікації одного збудника, чутливого до цефалоспоринів, наприклад, кишкової палички, клебсієли або протею, немає необхідності у продовженні терапії аміноглікозидами. Оскільки метою є застосування антибіотика найбільш вузького спектра дії, спрямованого на знищення ідентифікованого збудника, застосування препаратів широкого спектра дії має бути обмежене і в багатьох випадках можливе застосування цефалоспорину першого покоління, природно після отримання результатів визначення чутливості. При ідентифікації кількох збудників потрібне виключення хірургічної патології. Крім того, при виявленні анаеробів, або комбінації Грам-негативних аеробів і анаеробів, необхідно виключити можливу в цьому випадку перфорацію кишечника. У цьому випадку повинна застосовуватися комбінована терапія, що включає метронідазол, цефалоспорин та аміноглікозид у рекомендованих дозах.

Схема 3. Тактика антибактеріальної терапії при виявленні Грам-негативної флори

При ідентифікації збудника роду Pseudomonas (наприклад, синьогнійної палички), необхідно продовження терапії аміноглікозидами, переважно їх введення 1 раз на день. Цефалоспорини першого покоління повинні бути замінені на препарати, які мають антипсевдомонадну активність за результатами визначення чутливості in vitro (Таблиця 13). Повинно застосовуватися одночасно щонайменше двох препаратів, активних щодо збудника. Терапія повинна тривати протягом 3-4 тижнів. У тому випадку, якщо при цьому виявляється інфекція місця виходу катетера та/або тунельна інфекція, доцільно видалення катетера.

Таблиця 13

Препарати, що мають активність проти Pseudomonas / Xanthomonas

Препарат	Дозування
1. Цефтазідім	125 мг/л інтраперитонеально
2. Піперацилін	4 г кожні 12 годин внутрішньовенно
3. Ципрофлоксацин	500 мг 2 р/добу всередину
4. Азтреонам	Доза навантаження: 1000 мг/л, Підтримуюча доза 250 мг/л інтраперитонеально
5. Іміпенем	Доза навантаження: 500 мг/л, Підтримуюча доза 200 мг/л інтраперитонеально
6. Сульфаметоксазол/тріметоприм	1600/320 мг внутрішньо кожні 1-2 доби
7. Аміноглікозиди	Збільшити дозу до 6-8 мг/л інтраперитонеально з кожним обміном

Дози антибактеріальних лікарських препаратів представлені в таблиці 14. Тривалість терапії, результат та прогноз визначаються етіологією збудника та його чутливістю до антибактеріальних препаратів.

Таблиця 14. Дозування деяких препаратів на лікування перитоніту (по Keane WF et al., 1996)

Препарат	^ Інтермітуючий вступ (1 раз на добу, якщо не вказано інакше)	Постійне введення (мг/л якщо не зазначено інакше)
Аміноглікозиди
Амікацин	2 мг/кг	НД 25, ПД 12
Гентаміцин	0.6 мг/кг	НД 8, ПД 4
Нетілміцин	0.6 мг/кг	НД 8, ПД 4
Тобраміцин	0.6 мг/кг	НД 8, ПД 4
Цефалоспорини
Цефазолін	15 мг/кг	НД 500, ПД 125
Цефалотин	15 мг/кг	НД 500, ПД 125
Цефрадін	15 мг/кг	НД 500, ПД 125
Цефалексин	500 мг внутрішньо 4 р/добу	^ НЕ ВИКОРИСТОВУЄТЬСЯ
Цефамандол	1000 мг	НД 500, ПД 250
Цефменоксим	1000 мг	НД 100, ПД 50
Цефокситин	^ НІ ДАНИХ	НД 200, ПД 100
Цефуроксим	400 мг внутрішньо/ВР 1 р/добу	НД 200, ПД 100200
Цефіксімо	400 мг внутрішньо 1 р/добу	^ НЕ ВИКОРИСТОВУЄТЬСЯ
Цефоперазон	НЕМАЄ ДАНИХ	НД 500, ПД 250
Цефотаксим	2000 мг	НД 500, ПД 250
Цефсулодин	500 мг	НД 50, ПД 25
Цефтазидим	1000 мг	НД 250, ПД 125
Цефтизоксим	1000 мг	НД 250, ПД 125
Цефтріаксон	1000 мг	НД 250, ПД 125
Пеніциліни
Азлоцилін	^ НІ ДАНИХ	НД 500, ПД 250
Мезлоцилін	3000 мг ВР 2 р/добу	НД 3 г ВВ, ПД 250
Піперацилін	4000 мг ВР 2 р/добу	НД 4 г ВВ, ПД 250
Тікарцилін	2000 мг ВР 2 р/добу	НД 12 г ВР, ПД 125
Ампіцилін	^ НІ ДАНИХ	ПД 125; або 250500 мг внутрішньо 2 р/добу, 250500 мг внутрішньо 4 р/добу
Диклоксацилін	НЕМАЄ ДАНИХ	ПД 125
Оксацилін	^ НІ ДАНИХ	ПД 125
Нафцилін	НЕМАЄ ДАНИХ	250500 мг внутрішньо кожні12 год
Амоксацилін	^ НІ ДАНИХ
Хінолони
Ципрофлоксацин	500 мг внутрішньо 2 р/добу	Не рекомендується
Флероксацін	800 мг внутрішньо, потім 400 мг внутрішньо 1 р/добу	Не рекомендується
Офлоксацин	400 мг внутрішньо, потім 200 мг внутрішньо 1 р/добу	Не рекомендується
Інші
Ванкоміцин	1530 мг/кг кожні 57 днів	НД 1000, ПД 25
Тейкопланін	400 мг ІП 2 р/добу	НД 400, ПД 40
Азтреонам	1000 мг	НД 1000, ПД 250
Кліндаміцин	^ НІ ДАНИХ	НД 300, ПД 150
Еритроміцин	500 мг внутрішньо 4 р/добу	НД НЕМАЄ ДАНИХ, ПД 150
Метронідазол	500 мг внутрішньо/ВР 3 р/добу	^ НІ ДАНИХ
Міноциклін	100 мг внутрішньо 2 р/добу	НЕ ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ
Рифампін	450600 мг внутрішньо 1 р/добу або 150 мг ІП 3 4 р/добу	^ НЕ ВИКОРИСТОВУЄТЬСЯ
Протигрибкові
Амфотерицин	НЕ ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ	1.5
Флуцітозин	1 г 1 р/добу внутрішньо або 100 мг/л ІП у кожний обмін протягом 3 днів, потім 50 мг/л/обмін або 200800 мг внутрішньо 1 р/добу	50 1 р/добу
Флуконазол	^ НІ ДАНИХ	НЕМАЄ ДАНИХ
Кетоконазол		НЕ ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ
Міконазол		НД 200, ПД 100200
Комбіновані
Ампіцилін/ сульбактам	2 г кожні12 год	НД 1000, ПД 100
Іміпенем/ціластатин	1 г 2 р/добу	НД 500, ПД 200
Триметоприм/суль-фаметоксазол	320/1600 кожні 12 дні всередину	НД 320/1600, ПД 80/400

Шлях введення – інтраперитонеальний, якщо не зазначено інакше. Не використовуйте один шприц для розведення різних антибіотиків

НД – навантажувальна доза (loading dose); ПД - підтримуюча доза (maintenance dose);

ВР - внутрішньовенно; ІП – інтраперитонеально;

При лікуванні пацієнтів із залишковою функцією нирок можуть знадобитися великі дози препаратів, особливо при інтермітувальному режимі введення.

^ Підхід до лікування пацієнтів при відсутності клінічного поліпшення

Протягом 48 годин від початку терапії у більшості пацієнтів спостерігається суттєве клінічне покращення. У поодиноких випадках симптоми зберігаються протягом 48-96 годин. Якщо не спостерігається клінічного покращення протягом 96 годин, необхідно повторне дослідження перитонеальної рідини (цитоз, забарвлення за Грамом, посів).

Серед провідних причин відсутності ефекту від терапії – наявність абдомінальної або гінекологічної патології, що потребують хірургічного лікування, або наявність незвичайних збудників, таких як мікобактерії та гриби. Ідентифікація таких збудників часто потребує особливої техніки виконання посівів і має виконуватися у висококваліфікованій мікробіологічній лабораторії. У пацієнтів з перитонітом, викликаним золотистим стафілококом, необхідно мати на увазі можливість тунельної інфекції, для верифікації якої можуть застосовуватися УЗД, КТ або, рідше, сканування з галієм.

При виявленні анаеробної флори та відсутності клінічного поліпшення протягом 96 годин показано видалення катетера та ревізія черевної порожнини з наступним продовженням антибактеріальної терапії протягом 5-7 днів внутрішньовенно після видалення перитонеального катетера. Аналогічним чином за відсутності ефекту від терапії протягом 48-72 годин після виявлення синегнойной палички, необхідно видалення катетера з продовженням антибактеріальної терапії внутрішньовенно. Катетер повинен бути видалений також у разі відсутності ідентифікації збудника та збереження симптомів протягом 96 годин.

^ Тривалість антибактеріальної терапии

У пацієнтів з клінічним покращенням при Грам-позитивній флорі зазвичай достатньо 14-денного курсу антибактеріальної терапії. У пацієнтів з перитонітом, викликаним золотистим стафілококом, тривалість терапії, що рекомендується, становить 21 день. При Грам-негативній флорі, за винятком Pseudomonas/Xanthomonas, рекомендується 14-денна терапія, хоча є дані на користь необхідності продовження такої терапії в окремих випадках до 21 дня. Терапія перитоніту, викликаного Pseudomonas/Xanthomonas, повинна тривати не менше 21 дня.

Якщо не спостерігається клінічного поліпшення, то у пацієнтів з Грам-позитивним перитонітом необхідна оцінка стану через 96 годин після зміни антибактеріальної терапії. У разі збереження симптомів перитоніту потрібне видалення катетера.

Зазвичай лікування продовжується протягом 7 днів після останнього позитивного результату посіву. Оскільки виведення антибіотика сповільнене після припинення лікування, тривалість ефективної терапії збільшується та сумарно становить 14-21 день. Деякі мікроорганізми потребують тривалішого лікування. За відсутності клінічного поліпшення та зниження цитозу протягом 4-5 днів, необхідно повторити посів, змінити антибіотики або порушувати питання про видалення катетера.

^ Перитонеальний лаваж. .

Проводять три швидкі обміни для зняття болю та видалення продуктів запалення. Доцільно використовувати не звичайний діалізний розчин, а Рінгер-лактат, що має більш фізіологічний рН (6.5), до нього можуть бути додані підтримуючі дози антибіотиків і гепарин.

Гепаринотерапія.

Гепарин додається з розрахунку 1000 од/л діалізного розчину при всіх обмінах до зникнення симптомів перитоніту з метою запобігання утворенню фібринових згустків у перитонеальній рідині.

^ Зміна розкладу.

При перитоніті, як правило, підвищується проникність очеревини. Це призводить до більш швидкої абсорбції глюкози, внаслідок чого знижується чиста ультрафільтрація. У хворих може розвинутися гіпергідратація та гіперглікемія. У зв'язку з цим вдаються до більш частих обмінів та/або збільшення концентрації глюкози в розчинах. Хворі з цукровим діабетом потребують збільшення дози інсуліну та контролю рівня цукрів.

^ Фібринолітична терапія.

Використовується для лікування рецидивуючого або рефрактерного перитоніту, крім застосування при обструкції перитонеального катетера внаслідок перитоніту. Фібринолітики руйнують фібрин, у якому секвеструються стафілококи. Є дані про підвищення активності опсоніну при фібринолітичній терапії.

^ Тимчасове припинення перитонеального діалізу.

Використовується при повторних епізодах перитоніту стафілококового генезу. Ефективно лише за відсутності катетерної інфекції.

^ Видалення перитонеального катетера.

В абсолютній більшості випадків призводить до вирішення перитоніту, якщо він не пов'язаний з інтраабдомінальними причинами. При ПД-перитоніті можна виділити такі показання для видалення перитонеального катетера:

рефрактерний до антибіотикотерапії перітоніт;
перитоніт, пов'язаний із катетерною інфекцією;
рецидивуючий перитоніт;
фекальний перитоніт;
грибковий перитоніт;
порушення прохідності катетера, пов'язане із перитонітом;
рефрактерна тунельна інфекція.

Інфекція місця виходу катетера.

Спостерігається в середньому як один епізод на 24-48 пацієнтів-місяців. Найчастіше етіологія пов'язана зі Staph. aureus, його назальним чи шкірним носієм. Staph. Епідермідіс зустрічається не більше, ніж у 20% випадків. Іноді трапляються випадки грам-негативних мікроорганізмів, які є найбільш небезпечними, важче піддаються терапії і частіше призводять до необхідності видалення катетера.

Схема лікування інфекції місця виходу катетера представлена у таблиці. Лікування залежить від наявності тільки еритеми або еритеми з гнійним відокремленим. У першому випадку застосовується місцева терапія гіпертонічними сольовими розчинами, перекисом водню, мазями антибіотиків. У разі наявності гнійного виділення проводиться ідентифікація мікроорганізмів та етіотропна антибіотикотерапія.

^ Тунельна інфекція.

Розвивається, найчастіше, і натомість тривало існуючої інфекції зовнішнього місця виходу катетера, і навіть при неспроможності зовнішньої манжети і зниженою резистентності організму (уремічна інтоксикація, анемія). При цьому спостерігається гіперемія, набряклість і болючість під час підшкірного тунелю, може відзначатися підвищення температури тіла.

Тунельна інфекція небезпечна щодо перикатетерного шляху інфікування черевної порожнини з розвитком перитоніту. Повторні перитоніти з обсіменінням з існуючого вогнища інфекції, особливо при персистенції золотистого стафілокока, можуть призвести до необхідності видалення катетера.

У зв'язку з високим ризиком ускладнень у цій ситуації застосовується як системна, так і місцева етіотропна антибактеріальна терапія після ідентифікації мікроорганізму. Місцево застосовуються курси обколювання розчинами антибіотиків під час підшкірного тунелю.

Профілактика інфекції місця виходу катетера та тунельної інфекції найчастіше полягає у санації назального мікробного носійства, яка проводиться рифампіцином (600 мг внутрішньо протягом 5 днів), 2% маззю мупіроцину (3 рази на тиждень) та триметопримом-сульфаметоксазолом (1 разів). на тиждень) та дотримання правил особистої гігієни.

^ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЧУ ДЕЯКИХ СИНДРОМІВ УРЕМІЇ У ХВОРИХ З ХПН НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМУ ДІАЛІЗІ

Особливості перебігу синдрому анемії у хворих

За літературними даними лікування ПД сприяє успішнішій корекції анемії (терапія ЕРО потребують не більше 52% хворих), порівняно з хворими, які отримують ГД (терапія ЕРО потребують до 88% хворих). За нашими даними терапії ЕРО потребують 27% хворих на ПД і близько 50% хворих на ГД. Крім меншої потреби у цьому виді корекції анемії при лікуванні ПД потрібні вдвічі менші стартові та підтримуючі дози ЕРО. Враховуючи високу вартість цього виду корекції анемії (за даними В. Варані – 4500 -5000 USD на рік на одного хворого), менша потреба в терапії еритропоетином та менші дози препарату у хворих на ПД мають важливе значення. Можливі причини успішнішої корекції анемії при ПАПД: підтримання мінімальної залишкової функції нирок, а також відсутність хронічних крововтрат, які можуть зустрічатися при терапії ГД. Відіграє роль відсутність при ПАПД контакту крові з чужорідною поверхнею мембран діалізаторів та їх стерилізантами, а також можливої травми формених елементів в голках і магістралях.

Особливості перебігу синдрому артеріальної гіпертензії (АГ).

Фізіологічні особливості ПД (плавність і безперервність діалізу) сприяють більш успішній корекції АГ, що поряд з відсутністю артеріо-венозна фістула з властивим їй скиданням крові, зумовлює повільніший розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, його дисфункції та, відповідно, серцевої недостатності.

Порівняльний аналіз перебігу синдрому АГ показав, що у хворих на ПД нормотонія без додаткового прийому гіпотензивних спостерігалася у 73% пацієнтів (при терапії ГД – тільки у 30%). Аналіз гемодинамічних параметрів свідчить про меншу вираженість гіперкінетичного синдрому з підвищенням ударного об'єму (УО) до 120%, хвилинного об'єму кровообігу (МОК) – до 130%, а серцевого індексу (СІ) – до 114% від належної величини, з нижчим тонусом периферичних судин (питомий периферичний опір (УПС) становило 82% належної величини). При лікуванні ГД ці показники досягали наступних величин: УО до 166%, МОК до 180%, СІ до 157%) за відсутності адекватного зниження СПС (93.5% від норми),. У пацієнтів з помірною і вираженою АГ, що зберігається, гіперкінетичний синдром прогресував, тонус судин при цьому залишався колишнім або підвищувався. У хворих на ПАПД Можливими факторами, що підтримують високий ступінь гіперкінетичного синдрому при терапії ГД, є артеріо-венозна фістула та анемія. Додатковими факторами можуть бути повніша корекція анемії при ПД з порівняно невеликою потребою в терапії еритропоетином і відсутність контакту крові з мембраною діалізатора.

Особливості зміни психіки.

У хворих, що перебувають на домашньому вигляді активної терапії – ПД, природно менше виражені стресорні впливи, характерні для хворих на ГД та пов'язані з необхідністю частого відвідування діалізного центру, постійною турботою про фістуль, процедур ГД 2-3 рази на тиждень та, відповідно, змінами способу життя та праці, можливим почуттям страху при підключенні до апарату, під час процедури, реакцією на смерть інших хворих тощо. У них рідше частіше спостерігається формування тривожного, іпохондричного та меланхолійного типів ставлення до хвороби, фобій, депресивних реакцій та параноїдальних психозів. Діаліз позитивно впливає на ряд сфер психологічного конфлікту, знижуючи конфліктність в особистому житті, зменшуючи почуття провини, покращує ставлення до себе. Незважаючи на необхідність проведення щоденних перитонеальних обмінів хворий почувається вільнішою людиною, а при достатній корекції уремічної інтоксикації та ефективного лікування синдромів хронічної ниркової недостатності – більш адаптованим та впевненим у собі.

^ ГОСТРИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНИЙ ДІАЛІЗ

Гострий ПД є одним із методів діалізної терапії гострої ниркової недостатності (ГНН). Окрім ГНН гострий ПД з успіхом застосовують для лікування ряду станів:

набряковий синдром, резистентний до лікарської терапії – при серцевій недостатності, нефротичному синдромі;
гіперкаліємія будь-якого генезу;
гіперкальціємія у хворих з скомпроментованою функцією нирок;
метаболічний ацидоз;
гострий панкреатит;
гіпотермія (у разі використовують розчини, підігріті до 40-45 про З);
отруєння лікарськими препаратами.

До переваг гострого ПД перед уривчастими методами діалізної терапії (гострий гемодіаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрація) відносяться:

простота та можливість проведення (в ручному режимі) в умовах будь-якого стаціонару без спеціальної апаратури;
простота перитонеального доступу, який може здійснюватись методом лапароцентезу під місцевою анестезією;
відсутність необхідності судинного доступу та введення антикоагулянтів;
відсутність небезпеки дизеквілібріум-синдрому;
стабільність внутрішньосудинного об'єму та складу крові та тканинних рідин внаслідок безперервності процедури;
хороший контроль водно-електролітного балансу;
надходження глюкози з порожнини очеревини забезпечує додаткову енергетичну підтримку у хворих на гіперкатаболічні стани;
можливість необмеженого введення рідини внаслідок безперервності процедури та регульованої ультрафільтрації;
корекція електролітного складу незалежно від об'єму рідини, що виводиться.

У порівнянні з іншими тривалими методами діалізної терапії (тривала артеріо- або вено-венозна гемофільтрація, гемодіаліз, гемодіафільтрація) гострий ПД відрізняється простотою, доступністю, відсутністю необхідності підтримувати штучну гемофілію.

До недоліків гострого ПД можна віднести порівняно невисокі кліренси токсинів (за сечовиною та інуліном 18.9 мл/хв і 6 мл/хв відповідно при обміні 24 л діалізату на добу), що у випадках ГНН компенсується сталістю та тривалістю процедури, а також небезпека інфекційних ускладнень малорухливість хворого, цілодобова робота кваліфікованого персоналу.

Показання та протипоказання щодо гострого ПД при ОПН представлені у таблиці 15.

Таблиця 15

^ ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ ГОСТРОГО ПД

ПОКАЗАННЯ

ПРОТИПОКАЗАННЯ

Хворі на тяжку травму, внутрішньочерепні кровотечі, коагулопатії.

Ранній післяопераційний період із небезпекою кровотеч.

Проблеми із судинним доступом.

Необхідність виведення високомолекулярних токсинів.

Необхідність постійної інфузійно-трансфузійної терапії.

Хворі із серцево-судинними порушеннями.

Хворі діти та люди похилого віку

Стан після хірургічних операцій на животі та грудях, дренажі в порожнині очеревини.

Дихальна недостатність.

Виражена гіперкаліємія.

Вагітність.

Спайкова хвороба

Грижі черевної стінки

Виражений рефлюкс езофагіт

Плевро-перитонеальні комунікації

МЕТОДИКА.

Імплантація перитонеального катетера проводиться методом лапароцентезу з використанням одноманжеточного катетера Тенкхофа та спеціального троакара Тенкхофа. За відсутності даного обладнання можлива імплантація напівжорсткого безманжеточного катетера за допомогою стандартного троакара. Найбільш безпечними місцями пункцій вважаються середня лінія живота (на 3 см нижче пупка), або параректальні лінії на рівні середини відстані між пупком і передньо-верхньою остюком здухвинної кістки. Проводиться місцева анестезія 1-2 см. Шкірний розріз, розсічення фасції. Попросити пацієнта напружити м'язи живота, ввести маленьку голку або пластикову трубку, довго не
В окремих випадках катетер може бути імплантований хірургічним або лапароскопічним шляхом.

Гострий ПД можна проводити ручним чи апаратним способом. Ручний гострий ПД проводять із використанням стандартних 2 л контейнерів з Y-подібними магістралями. Застосування апаратів (циклерів) дозволяє полегшити та максимально автоматизувати процедуру. Залежно від конкретної клінічної ситуації виробляють від 4 до 24 обмінів на добу, відповідно, час знаходження діалізату в порожнині очеревини варіює від 1 до 6 год. Зазвичай починають лікування в інтенсивному режимі (обміни кожні 1-2 години) протягом 2-3 діб, тривалість варіює залежно від тяжкості гострої ниркової недостатності, тривалості стадії олігоанурії, необхідного обсягу виведення рідини. Поняття цикл включає в себе час інфузії, зливу та експозиції. Так якщо час інфузії -10 хвилин, час зливу - 20 хвилин, час експозиції - 30 хвилин, то цикл дорівнює 60 хвилин. При нормальній проникності очеревини достатньо 30 хвилинної експозиції, щоб рівень Ur у діалізаті становив 50% від рівня плазми.

Обсяг інфузії залежить від "розмірів живота". Зазвичай 2 літрові об'єми переносяться добре; однак «маленькі» пацієнти, хворі на захворювання легень і дихальної недостатністю або паховими грижами, вимагають введення менших об'ємів. У великих пацієнтів іноді вливають до 2.5 - 3 літрів для досягнення оптимальних кліренсів і ультрафільтрації. Можна розпочинати з невеликих об'ємів протягом перших 10 -20 обмінів. Наприклад: 10 обмінів по 1 л, потім 10 обмінів по 1.5 л потім по 2.0 л.

Об'єм ультрафільтрації регулюється комбінаціями розчинів з концентрацією від 1.5% до 4.25% (1.5% декстрози відповідає 1.36% глюкози, 2.5% - 2.27%, 3.5% - 3.17%, 4.25% - 3.86% відповідно). Стандартний розчин із концентрацією декстрози 1,5% (75 ммоль/л) призводить до видалення 50-150 мл рідини на годину (сумарно 1.2-3.6 літра на добу). При необхідності видалення більшої кількості рідини збільшується % концентрація розварів – використовуються розчини з 2.5%, 3,5%, 4,25% вмістом декстрози. Наприклад при 4.25% розчині (2 літрові обміни) швидкість льтрафільтрації становить 300-500 мл/год (7200.0 - 12000.0 мл/добу). Доцільно починати гострий ПД із 2.5% розчинів, а потім проводити корекцію. При необхідності швидкого видалення рідини (наприклад при набряку легень) перші 2-3 обміни виконуються з 4.25% розчинами без експозиції (максимальна швидкість ультрафільтрації досягається протягом 15-30 хвилин), тобто. тільки інфузія та злив. При кожному обміні можна вилучити 300 мл. рідини (тобто близько 1 л за годину). За наявності перитоніту слід враховувати швидшу реабсорбцію глюкози та потенційне зниження УФ (час циклу має бути не менше 30-40 хвилин). Після досягнення стабільного стану може застосовуватися так званий постійний рівноважний ПД (CEPD – continuous equilibrated peritoneal dialysis), коли перитонеальні обміни проводять кожні 6 год. Для лікування специфічних порушень діалізний розчин можуть вводитися добавки. Найбільш часто вводять гепарин (200-500 од/л), інсулін (4-5 од/л у 1.5% розчин глюкози, 5-7 од/л у 2.5% розчин глюкози, 7-10 од/л у 4.5% розчин глюкози ), калій (3-4 ммоль/л у хворих із гіпокаліємією). Розчин для гострого діалізу можна приготувати самостійно: для приготування 1 літра перитонеального розчину необхідно на 1 літр Н 2 Про додати KCl-148 мг,

NaCl - 8120 мг, CaCl 2 х 2Н 2 Про - 255 мг, MgCl 2 x 6Н 2 Про - 152 мг; для отримання 1.36% розчину 13,6 мг глюкози, 2.3% – 23,0 мг, 3.17% – 31,7 мг, 3.86% – 38,6 мг відповідно. Для гострих хворих, які страждають на ЦД, а також при порушенні толерантності до глюкози в 2-літровий контейнер з 1,5% розчином вводять: 4-5 од інсуліну, з 2,5% - 5-7 од, з 4,25% - 7-10 од. відповідно.

^ УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО ПД.

Абдомінальний біль та дискомфорт – як правило пов'язані з розтягуванням черевної стінки або з ускладненнями імплантації катетера.
Внутрішньочеревна кровотеча - незначне забарвлення діалізату кров'ю після імплантації катетера зустрічається часто, виражене пов'язане з ускладненнями імплантації.
Зовнішня протікання діалізу – з'являється досить часто, вимагає зниження обсягу діалізату, що вводиться, на перші 24 години або навіть тимчасового припинення ПД.
Порушення витікання діалізату можуть бути пов'язані з парезом кишечника, перекручуванням катетера, переміщенням катетера в порожнини очеревини.
Перфорація кишки – ускладнення лапароцентезного методу імплантації катетера, що вимагає видалення катетера, лапаротомії.
Інфекційні ускладнення: перитоніт, абсцес місця пункції черевної стінки.
Легеневі ускладнення: базальний ателектаз та пневмонія (внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску), гідроторакс за наявності повідомлення між черевною та плевральною порожнинами.
Серцево-судинні ускладнення: гіповолемія при надмірній ультрафільтрації, серцева аритмія внаслідок дизелектролітемії або підвищеного внутрішньочеревного тиску.
Метаболічні ускладнення: гіперглікемія, гіпоглікемія (при припиненні ПД), гіпернатріємія (при значних поетрях рідини з ультрафільтратом), гіпокаліємія, втрати білка з діалізатом (іноді до 5 г/добу).

Перитонеальний діаліз – метод штучного очищення крові від токсинів, заснований на фільтраційних властивостях очеревини хворого.

Брюшина - це тонка оболонка, що повністю або частково покриває внутрішні органи черевної порожнини. У фізичному плані очеревина є мембраною з вибірковою проникністю для різних речовин. Брюшина має три види пір: малі, що пропускають воду, середні для проходження водорозчинних сполук і речовин з малою молекулярною масою, і великі - для речовин з великою молекулярною масою. Внаслідок великої проникаючої здатності очеревина здатна пропускати різні види токсинів. Це відрізняє метод перитонеального діалізу від гемодіалізу, при якому через мембрану проходять лише речовини з малою та частково середньою молекулярною масою.

При перитонеальному діалізі діалізуючий розчин (діалізат) знаходиться в черевній порожнині і постійно здійснюється фільтрація токсинів з судин у стінці очеревини. Протягом кількох годин діалізат забруднюється токсинами, процес фільтрації припиняється, що потребує заміни розчину.

Швидкість та обсяг фільтрації є постійною величиною, процес очищення йде повільно та тривало, що дозволяє використовувати перитонеальний діаліз у пацієнтів з низьким або нестабільним артеріальним тиском та у дітей. Крім фільтрації при перитонеальному діалізі, відбувається проникнення в розчин зайвої рідини. Цей процес називається ультрафільтрацією. Діалізат містить осмотичну активну речовину, наприклад, концентрований розчин глюкози, який за концентраційним градієнтом притягує рідину. В результаті зайва рідина з кровотоку через очеревинні судини потрапляє в діалізуючий розчин. Крім глюкози, як осмотичний агент в деяких діалізуючих розчинах присутні амінокислоти, декстроза, гліцерол, крохмаль. Крім цього, діалізат містить комплекс хімічних речовин, підібраний залежно від потреб пацієнта.

Показання для перитонеального діалізу.

Перитонеальний діаліз переважно гемодіалізу в наступних випадках:

Для пацієнтів, у яких неможливе створення адекватного судинного доступу (особи з низьким артеріальним тиском, вираженою діабетичною ангіопатією, маленькі діти).

Для пацієнтів із тяжкими захворюваннями серцево-судинної системи, у яких проведення сеансів гемодіалізу може призвести до розвитку ускладнень.

Для пацієнтів з порушенням зсідання крові, у яких протипоказано застосування засобів, що перешкоджають тромбоутворенню.

Для пацієнтів із непереносимістю синтетичних мембран фільтрів для гемодіалізу.

Для пацієнтів, які не хочуть залежати від апарату для гемодіалізу.

Протипоказання перитонеального діалізу

Перитонеальний діаліз протипоказаний при:

Наявність спайок у черевній порожнині, а також збільшення внутрішніх органів, що обмежує поверхню очеревини.

При встановлених низьких фільтраційних характеристиках очеревини.

Наявність дренажів у черевній порожнині в поряд розташованих органах (колостома, цистостома).

Гнійні захворювання шкіри в ділянці черевної стінки.

Психічні захворювання, коли пацієнт не здатний до правильного проведення сеансу перитонеального діалізу.

Ожиріння, коли ефективність очищення крові під час перитонеального діалізу ставиться під сумнів.

Процедура перитонеального діалізу

Комплект для проведення перитонеального діалізу включає контейнери (порожній і з розчином) і провідні магістралі.

Також під час проведення процедури застосовуються циклери. Циклер являє собою пристрій, який забезпечує програмовані цикли затоки та зливу розчину, а також здатне підігрівати розчин до потрібної температури та зважувати злитий діалізат для оцінки об'єму віддаленої рідини.

Для доступу до черевної порожнини застосовуються перитонеальні катетери.

Катетери повинні забезпечувати хороший дренаж черевної порожнини, щільно фіксуватися і мати захист від інфекції. Адекватне зрошення черевної порожнини здійснюється завдяки високій швидкості затоки-зливу розчину. Катетер щільно фіксується у підшкірно-жировій клітковині за рахунок проростання дакронової манжети сполучною тканиною. Це також створює бар'єр для інфекції. Катетери виконані із силікону або поліуретану. Постановка катетера виконується хірургічним шляхом у порожнину малого тазу. Зовнішня частина катетера виводиться під шкіру на передній або бічній поверхні черевної порожнини.

Після встановлення катетера для адекватної його фіксації має пройти 2-3 тижні, після чого приступають до проведення сеансів діалізу.

Для проведення перитонеального діалізу необхідно приєднати заповнений діалізуючим розчином контейнер до катетера.

Цей процес відбувається при дотриманні гігієнічних та антисептичних правил, що включають обробку рук, робочих поверхонь, шкіри навколо катетера, а також місць з'єднання магістралей та катетера (адаптера), надягання маски на обличчя. Передня поверхня живота звільняється від одягу, на пояс прив'язується чистий бавовняний рушник. Зі стерильного пакету дістають зливний порожній пакет і контейнер зі свіжим розчином, що діалізує. При цьому контейнер зі свіжим розчином вішається на штатив на висоті 1,5 м-коду, а зливний пакет кладеться на підлогу. Магістралі після обробки антисептичним розчином з'єднуються між собою.

Спочатку здійснюється злив розчину в порожній мішок. Потім ця частина магістралі перетискається, відкривається затискач на гілки магістралі, що приносить. Новий діалізуючий розчин заливається в черевну порожнину. Після цього затискачі на магістралях перетискаються, порожній контейнер та мішок зі злитим розчином видаляються. Зовнішній порт катетера закривається захисним ковпачком, фіксується до шкіри та ховається під одяг. Щомісяця у пацієнтів беруть кров та рідину з черевної порожнини на дослідження. На підставі результатів роблять висновок про ступінь очищення крові, а також наявність або відсутність анемії, порушень фосфорно-кальцієвого обміну, і, виходячи з цих показників, відбувається корекція лікування. У середньому сеанси обміну проводяться 3 рази на день, об'єм діалізуючого розчину 2-2,5 л.

При поганій переносимості, недотриманні режиму, недостатньому очищенні крові, а також при виникненні важких або повторюваних ускладнень, рекомендовано переведення пацієнта на гемодіаліз.

Ускладнення перитонеального діалізу

Найнебезпечнішим ускладненням перитонеального діалізу є перитоніт (запалення очеревини). Найчастішою причиною розвитку запалення є недотримання хворих правил антисептики при сеансах обміну. Перитоніт діагностується за наявності двох із трьох ознак:

Зовнішні прояви запалення очеревини: біль у животі, підвищення температури тіла, озноб, загальна слабкість, нудота, блювання, порушення випорожнень.

Мутна перитонеальна рідина.

Виявлення бактерій у перитонеальній рідині.

Лікування: антибіотики широкого спектра дії до результатів аналізів, потім антибактеріальний препарат з урахуванням чутливості до нього виявлених мікроорганізмів. Крім специфічної терапії, рекомендовано тимчасове припинення сеансів перитонеального діалізу, промивання черевної порожнини стандартним діалізуючим розчином або розчином Рінгера-лактату. У розчини при промиванні додають гепарин, що перешкоджає спайковому процесу в черевній порожнині. У важких випадках може знадобитися вилучення перитонеального катетера.

До неінфекційних ускладнень належать такі:

Порушення роботи черевного катетера із утрудненням затоки/зливу розчину. Це ускладнення може бути пов'язане зі зміною розташування катетера, закриття катетера петлею кишечника, наприклад, при запорах, вигином катетера, або із закриттям просвіту катетера згустками крові або фібрину, що часто зустрічається при перитоніті. При закритті просвіту катетера згустками можна промити його стерильним ізотонічним розчином. У разі невдачі показано заміну катетера. Ускладнення, пов'язані зі зміною положення катетера, потребують хірургічного втручання.

При затоці та знаходженні діалізуючого розчину в черевній порожнині збільшується внутрішньочеревний тиск, що сприяє формуванню гриж. Найчастіше зустрічаються грижі білої лінії, рідше пупкові та пахвинні грижі. Залежно від розмірів і керованості грижового випинання вирішується питання подальшого лікування: операція чи вичікувальна тактика.

Закінчення перитонеального розчину назовні або підшкірну жирову клітковину зустрічається, як правило, відразу після постановки внутрішньочеревного катетера, або при поганій фіксації катетера у літніх і ослаблених хворих. Дане ускладнення діагностується при промоканні пов'язки в області стояння катетера, або при формуванні набряку підшкірно-жирової клітковини стінки живота та статевих органів. Лікування полягає у припиненні перитонеального діалізу на 1-2 тижні для оптимальної фіксації катетера, з проведенням пацієнта сеансів гемодіалізу. За несприятливих умов показано заміну катетера.

Правобічний плеврит зустрічається у ослаблених хворих, а також у деяких пацієнтів на початку лікування. Дане ускладнення пов'язане з проникненням діалізуючого розчину через діафрагму в плевральну порожнину. Лікування - зменшення об'єму розчину, що заливається. Для профілактики цього стану рекомендовано проводити сеанси обміну у вертикальному стані. При наростанні дихальної недостатності показано переведення хворого на програмний гемодіаліз.

Біль у животі, не пов'язаний із запаленням очеревини, часто виникає на початку лікування і через пару місяців проходить. Біль, як правило, пов'язаний з подразненням очеревини хімічно активним розчином, що діалізує, або внаслідок перерозтягнення черевної порожнини великою кількістю розчину. У першому випадку лікування полягає у підборі оптимального за хімічним складом діалізату, у другому - затока менших обсягів розчинів зі збільшенням кратності обмінів.

Багатьма фахівцями перитонеальний діаліз сприймається як перший етап замісної терапії для хворих на термінальній стадії ниркової недостатності. У деяких пацієнтів через ряд причин перитонеальний діаліз є єдиним можливим методом лікування.

Порівняно з гемодіалізом, перитонеальний діаліз дозволяє пацієнтам вести активний спосіб життя, займатися трудовою діяльністю. Але, на жаль, тривалість лікування перитонеальним діалізом безпосередньо залежить від фільтруючих властивостей очеревини, які з часом поступово, а при частих перитонітах досить швидко, знижуються. У цьому випадку виникає потреба в альтернативних методах: гемодіаліз або трансплантація нирки.

Лікар терапевт, нефролог Сироткіна О.В.

Сподобалася стаття? Поділіться їй

Роздрукувати статтю