Як проявляється постменопауза у 59 років. Менопауза, клімакс, пременопауза, постменопауза. Симптоми, діагностика, ефективне лікування та профілактика менопаузи. Етіологія та патогенез менопаузи
Найменування:Період періменопаузальний
Період періменопаузальний
Періменопаузальний період- Період життя жінки, що характеризується природним віковим згасанням функцій статевої системи. Включає пременопаузальний період, менопаузу та 2 роки постменопаузального періоду. Терміни клімакс, клімактеричний період в даний час застосовують не часто. Пременопаузальний період - період від 45 років до настання менопаузи. Післядня менструація в середньому починається у віці 50,8 року. Постменопаузальний період - період, що починається після менопаузи і триває аж до смерті жінки. Фізіологія перименопаузи і менопаузи. Зміни менструального циклу: нерегулярність після 40 років з наступним припиненням менструацій.Лікування:
Тактика ведення
Отже, сьогодні ми поговоримо про таке явище як постменопауза. Що це таке? Напевно кожен із читачів пов'язує цей період із клімаксом. Це вірно, але лише частково. Це період, який починається приблизно через рік після припинення щомісячних менструацій та триває до кінця життя жінки. Характеризується повним згасанням діяльності яєчників. Це незворотний процес старіння організму.
У чому відмінність понять "клімакс" та "постменопауза"? Що це таке?
Клімакс – це ширше поняття, що поєднує весь спектр вікових змін організму жінки та пов'язаних із цим фізіологічних процесів. Тобто, по суті, клімакс охоплює період перед, пері та постменопаузи. У перші три роки після його настання у яєчниках жінки ще зберігаються поодинокі фолікули, але через деякий час вони повністю зникають. Давайте розглянемо, як поводиться організм у цей переломний період. Це потрібно, щоб ми могли адекватно реагувати на зміни. Ми розглянемо докладно, що таке постменопауза. Фаза у жінок, коли повністю згасають репродуктивні функції організму, також досить важлива. Насамперед її значення полягає у відстеженні фізіологічних змін та профілактиці старіння.
Зміни лише на рівні фізіології
Настає постменопауза. Що це явище досить неприємне, ви можете дізнатися у своїх мам та бабусь. Доводиться зрозуміти, що життя хилиться до заходу сонця. Крім того, відбувається подальше прогресування гормональних змін у житті жінки. Знижується вироблення гормонів яєчників і дещо підвищується вироблення чоловічих гормонів, які в нормі продукуються і жіночим організмом.
Але це ще не все. Змінюється співвідношення між різними видами гормонів. Естрон починає переважати над естрадіолом. У зв'язку з цим дуже підвищується ризик зростання різних пухлин. Це легко пояснити тим, що естрадіол забезпечує правильну диференціацію тканинних елементів. Це дозволяє запобігти розвитку атипових клітин, що дають початок зростанню ракових пухлин.
Але не лише цим характеризується постменопауза. Що це сильні гормональні коливання, ви вже, напевно, зрозуміли. Додатково відбувається підвищення синтезу гормонів гіпофіза та гіпоталамуса. Під їх впливом матка зменшується у розмірах приблизно 40%. Це означає повне припинення репродуктивної функції.
Симптоми
Те, що відбувається на рівні ендокринної системи, знаходить своє відображення і в нашому повсякденному житті. Тому ми всі добре знаємо, що таке постменопауза. Це період, коли неприємні клімактеричні симптоми стають менш очевидними. Іноді ще зберігаються припливи, але з кожним роком вони бувають дедалі рідше. Може спостерігатися пітливість та порушення сну, емоційні перепади, стрибки настрою. Усе це нормально цього періоду.
Зміни жіночої статевої системи
Говорячи про те, що таке постменопауза, не можна не відзначити, що дуже часто жінка є ще досить молодою та сексуально активною. Але природа бере своє. Витончення слизової оболонки піхви та порушення її кровопостачання призводить до відчуття сухості та неприємних відчуттів під час статевого акту. Але це не все, порушення процесів синтезу колагену визначає розвиток слабкості зв'язкового апарату. У зв'язку з цим може не тільки опуститися, а й випасти матка та піхва. Рівень статевих гормонів знижується з кожним днем, у зв'язку з цим прогресує артеріальна гіпертензія та атеросклеротична ураження судин.
Супутні зміни у всьому організмі
Ми сьогодні говоримо про особливий період у житті жінки під назвою "постменопауза". Що це таке, вже трохи розібралися, тепер потрібно визначити, які зміни для організму загалом він обіцяє. Дуже часто в цей час відбувається порушення кровопостачання оболонок сечового міхура та сечовивідних шляхів. Це плавно перетікає у такі проблеми, як цистит та уретрит. Відбуваються зміни й у кістковій системі. Підвищення активності клітин, які сприяють руйнуванню кістки, призводять до розвитку остеопорозу. Рівень статевих гормонів знижується з кожним днем, у зв'язку з цим прогресує артеріальна гіпертензія та атеросклеротична ураження судин. У період менопаузи часто з'являються різні новоутворення у порожнині матки, тому в цей період потрібно відвідувати лікаря щонайменше раз на шість місяців.
Проблеми постменопаузи
Розрізняється рання, середня та постменопауза. Що це таке, розглядатимемо сьогодні. Зазвичай ранні гормональні порушення відбуваються ще під час пременопаузальний. Саме тоді жінка помічає перші зміни, припливи, припинення менструації. Однак поки що йде вироблення майже всіх гормонів, хоч цей процес дещо розбалансований. Приблизно через чотири роки після того, як у вас пройшла остання менструація, настає середньочасний період постменопаузи. Найчастіше цей період характеризується підвищенням сухості шкіри, ламкістю волосся та появою великої кількості зморшок. Починають проявляти себе всі ці симптоми. Приблизно через 6-7 років після закінчення останньої менструації з'являються пізні прояви такого періоду як постменопауза. Що це таке та якими симптомами характеризується? Найчастіше в цей період розквітають серцево-судинні захворювання. Крім того, не всі знають, що постменопауза тісно пов'язана із остеопорозом. Ризик розвитку цього захворювання набагато більше у жінок тендітної статури, у тих, хто зловживає курінням та алкоголем, а також у жінок, які ведуть малоактивний спосіб життя. У цю ж категорію потрапляють ті, хто переніс переломи віком від 50 років, а також особи із захворюваннями щитовидної залози. Це коротка інформація про те, що таке постменопауза та пременопауза.
Діагностика
Дослідження та корекція гормонального фону - це захід, який вкрай необхідний, коли настає постменопауза. Що це, який день циклу підходить для здавання крові на той чи інший гормон – це інформація, яку ви отримаєте у свого лікаря. Однак якщо ви регулярно проходитиме обстеження та необхідну гормональну корекцію, то зможете уникнути багатьох проблем зі здоров'ям. Дуже важливо приділяти час та увагу своєму здоров'ю та вчасно ходити до лікаря.
Профілактика під час постменопаузи
Особливо треба замислитися над цими заходами тим, хто потрапляє до групи ризику. Однак і решті необхідно ретельно стежити за своїм здоров'ям, тому що тепер воно багато в чому залежить від вашої уваги. Відвідувати лікаря-гінеколога необхідно не рідше ніж раз на шість місяців. Обов'язково слід проводити профілактику остеопорозу. Це легка гімнастика та прогулянки на свіжому повітрі. Обов'язково треба приймати харчові добавки з кальцієм, тому що в цей період він вимивається з кісток. Якщо не вживати жодних заходів, то до настання пізньої постменопаузи може бути втрачено до 50% від усієї кісткової маси людини.
Виділення з піхви
Найчастіше, говорячи про те, що таке постменопауза у жінок, лікарі стикаються з тим, що люди недостатньо поінформовані. Більшість знає лише про те, що з'являються вегетативні порушення у вигляді підвищеної пітливості. Але це не так і щоб відрізнити нормальні фізіологічні зміни від патології, необхідно володіти більш повною інформацією. Виділення з піхви зазвичай повністю змінюються, іншим стає їх колір та запах. Навіть за цією ознакою можна здогадатися, що означає постменопауза. Якщо з настанням менопаузи ви відчуваєте сухість і свербіж у піхву, то далі, швидше за все, зіткнетеся з атрофічним вагінітом, який виникає у відповідь на нестачу естрогенів. У цьому випадку обов'язково зверніться до лікаря, щоб фахівець унеможливив інфекційні захворювання. Якщо все гаразд, то він пропише вам спеціальні зволожуючі креми та гелі з естрогенами, а також докладно розповість, що таке постменопауза у жінок, щоб вам не було нових сюрпризів.
Набір ваги
Це відмінна риса цього періоду, яка залишається не поміченою. Справді, якщо досі ви не уявляли, що означає менопауза, то додавши 10-15 кг без зміни харчових звичок, почнете замислюватися. Як правило, це відбувається тому, що сильно сповільнюється обмін речовин, а значить, більшість калорій, що споживаються, йдуть у жирові накопичення. Саме так жінка звичайно здогадується, що таке постменопауза. Вагітність у цей час вже неможлива, організм продовжує змінюватися, а тому потрібно вжити заходів, щоб залишатися у формі. Найкраще дотримуватися принципів здорового харчування, не вживати багато жирного, смаженого та солодкого. До речі, за результатами досліджень можна сказати, що жінки, які не мають зайвої ваги, менше страждають від змін у період постменопаузи.
Замість ув'язнення
Кожна жінка має знати, що таке постменопауза. Фаза, що настає через п'ять років після останньої менструації, характеризується різними порушеннями, які у організмі. Необхідно заздалегідь бути готовим до таких змін, щоби вчасно розпочати профілактику. Своєчасне відвідування лікаря, здавання необхідних аналізів, контроль своєї ваги та увага до власного здоров'я - ось найвірніший шлях до довгого та щасливого життя.
Менопауза- Остаточне припинення менструацій внаслідок втрати яєчникової фолікулярної активності. Природна менопауза визначається як 12-місячний період аменореї без патологічних причин. Середній вік менопаузи становить у розвинених країнах 51,4 року (50-51 рік). Менопауза до 40 років отримала назву передчасної менопаузи або передчасної яєчникової недостатності.
Перименопауза- Період безпосередньо перед менопаузою і протягом 1 року після менопаузи. Середній вік початку перименопаузи дорівнює 475 року і триває протягом 4 років.
Клімактерія- Фаза в періоді старіння жінки, означає перехід від репродуктивного в нерепродуктивний стан. Цей період включає зменшення фертильності, що передує перименопаузі і зберігається після менопаузи. В даний час майже всі ооцити вже отримали атрезії, хоча деякі можуть залишитися, що було підтверджено даними гістологічного дослідження.
Є основною стадією протягом клімактерію. Протягом цього періоду відбуваються різні фізіологічні та гормональні зміни, включаючи зменшення рівня естрогенів, збільшення секреції ФСГ, що супроводжується такими симптомами, як «припливи».
Етіологія та патогенез менопаузи
Менопауза зазвичай відбувається після періоду нерегулярних менструальних циклів, що свідчить про зменшення кількості ооцитів, здатних відповідати на дію ФСГ та ЛГ. Ановуляція стає більш частою, і поступово, внаслідок втрати яєчникових фолікулів, що функціонують, настає менопауза. Зменшення рівня інгібіну, який продукується гранульозними клітинами, призводить до зростання продукції ФСГ гіпофізом, що, у свою чергу, прискорює фолікулярну фазу менструального циклу.
Під час менструації має місце високий базальний рівень естрадіолу, що нерідко асоціюється з фолікулярними кістами яєчника. Якщо гранульозні клітини поступово втрачають здатність виробляти естрадіол, ФСГ зростає внаслідок зменшення негативного зворотного зв'язку при зниженні секреції естрогенів яєчниками. Рівень ЛГ також зростає, але меншою мірою.
Після менопаузи рівень андрогенів зменшується на 50%, але більш виражене зниження рівня естрадіолу супроводжується високим андрогеном/естрогенним співвідношенням, що призводить до розвитку гірсутизму та алопеції у деяких жінок. Основним естрогеном жінки після менопаузи є естрон, який утворюється шляхом ароматизації андростендіону у жировій тканині.
Передчасна менопауза часто є наслідком недостатності яєчників (виснаження яєчників) і зазвичай є ідіопатичною. Якщо вона виникає до 35-річного віку, то може бути показано генетичне дослідження (каріотипування) для виключення мозаїцизму.
Хоча — це фізіологічний процес, є два важливі довготривалі наслідки зменшення рівня естрогенів. З кардіологічної точки зору, втрата або зменшення протективної дії естрогенів на ліпідний профіль (зростання рівня ліпопротеїдів високої щільності та зменшення ліпопротеїдів низької щільності), а також на судини ендотелій (попередження атерогенезу, збільшення вазодилатації, пригнічення адгезії тромбоцитів).
Крім того, після менопаузи збільшується резорбція кісткової маси (естрогени регулюють активність остеокластів). Прогресуюча втрата кісткової маси призводить до остеопенію, нарешті, остеопорозу, особливо у жінок білої раси з низькою масою тіла.
Симптоми менопаузи
Основним симптомом менопаузи нерегулярність менструальних циклів. Спочатку спостерігається скорочення циклів, що відбувається внаслідок зменшення як фолікулярної, так і лютеїнової фази. Надалі збільшується частота ановуляції, що призводить до стрибків, пропускання менструальних циклів, олігоменореї та, нарешті, . Куріння сприяє більш ранньому віку менопаузи внаслідок гіпоестрогенного ефекту.
Іншим передомінантним симптомом менопаузи є «припливи», які мають місце майже 70% жінок. "Гарячі припливи" - це раптове відчуття тепла, особливо у верхній частині тіла, обличчі, яке триває 1-5 хв. «Гарячі припливи» виникають внаслідок порушення діяльності гіпоталамічних центрів терморегуляції під дією флуктуацій рівня стероїдних та пептидних гормонів. Зростання рівня ЛГ асоціюється з «гарячими припливами», але не є їх причиною, справжня причина залишається невідомою. "Гарячі припливи" можуть тривати ще 5-7 років після менопаузи.
Зменшення рівня естрогенів та підвищення ФСГ та ЛГ можуть супроводжуватися коливаннями настрою, безсонням, депресією, пізніше – розвитком урогенітальної атрофії, атеросклерозу, остеопорозу. Симптомами урогенітальної атрофії можуть бути диспареунія, свербіж вульви та нетримання сечі.
Діагностика менопаузи
Діагноз менопаузи базується на даних анамнезу та об'єктивного дослідження та підтверджується визначенням рівня естрадіолу, ФСГ та ЛГ у крові. Пацієнтки у віці 48-52 року можуть скаржитися на збільшення інтервалів між менструаціями (олігоменорея), вазомоторні «припливи», збільшене потіння, порушення настрою та дизурія. Ці симптоми зазвичай зникають через 12 місяців, хоча в деяких жінок вони можуть залишатися протягом декількох років.
При об'єктивному дослідженні має місце зменшення розмірів молочних залоз, зміна їхньої консистенції, ознаки вагінальної, уретральної та цервікальної атрофії, що є наслідком зменшення естрогенізації. У разі будь-яких сумнівів визначають рівень ФСГ, ЛГ та естрадіолу у сироватці крові.
Лікування менопаузи
З метою корекції нерегулярних менструальних циклів пацієнткам у перименопаузі, які не курять та не мають гіпертензії та судинних розладів, призначають низькодозовані оральні контрацептиви (із вмістом 20 мкг етинілестрадіолу – Логест, мерсилон, новинет та ін.).
Іншим варіантом контролю за нерегулярними кровотечами є призначення прогестинів (норетиндрон, медроксипрогестерон-ацетат, утрожестан) у циклічному режимі, що додатково зменшує ризик гіперплазії ендометрію. Відсутність «кровотеч скасування» на фоні лікування прогестинами свідчить про гіпоестрогенію і вимагає призначення замісної гормональної терапії. Ще одним варіантом лікування є призначення прогестинів у постійному режимі, але це може призвести до виникнення кровотеч прориву. Для ліквідації цих ускладнень може бути застосовано комбінацію естрогенів та гестагенів.
Замісна гормональна терапія
Мета замісної гормональної терапії (ЗГТ) – відновлення ендогенного дефіциту естрогенів. На користь ЗГТ свідчить думка про те, що гіпогонадизм, який супроводжує менопаузу, подібний до інших форм ендокринної недостатності і, отже, потребує лікування. Ефективність ЗГТ була підтверджена численними багатоцентровими дослідженнями, що продовжуються досі.
Доведено, що використання ЗГТ у 70-80% випадків зменшує вазомоторні симптоми та урогенітальну атрофію, у 2-5% випадків збільшує кісткову масу, що супроводжується зменшенням ризику переломів хребців та стегна на 20-25%; зменшує ризик колоректального раку на 20%; на 25% — втрату зубів і, можливо, знижує ризик вікової дегенерації сітківки та Паркінсона.
Раніше вважали, що гормонозамісна терапія може мати також кардіопротекторний ефект (зменшувати ризик кардіоваскулярних захворювань), але останні дані не підтверджують це положення.
Вважають, що основними двома перевагами гормонозамісної терапії є:
- запобігання втраті кісткової маси та остеопорозу (зменшення випадків перелому стегна та інших ускладнень остеопорозу у жінок після менопаузи);
- зменшення вираженості патологічних симптомів, асоційованих з менопаузою (редукція вазомоторних припливів, змін настрою, профілактика урогенітальної, вагінальної атрофії, покращення стану шкіри та м'язового тонусу).
Відноснимипротипоказаннями до замісної естрогенної терапії є такі стани:
1) холестатична дисфункція печінки;
2) наявність естрогензалежних пухлин (молочної залози, яєчників, матки, шийки матки, піхви);
3) наявність в анамнезі тромбоемболічних захворювань;
4) недіагностовані вагінальні кровотечі.
Для замісної естрогенної терапії використовують препарати 170-естрадіолу та етиніл-естрадіолу. Естрогени для орального (системного) прийому включають такі препарати, як прогін, овестин; для місцевого застосування у вигляді вагінальних супозиторіїв – у вигляді гелю – Естрожель тощо.
Замісна терапія чистими естрогенами без додавання прогестинів може сприяти розвитку гіперплазії та раку ендометрію в 4-8 разів частіше, а також асоціюється зі зростанням ризику холелітіазу та глибокого венозного тромбозу.
Для зменшення ризику пацієнтам із збереженою маткою, які мають опір естрогенної стимуляції естрогензалежних тканин, рекомендують призначення комбінованих естроген-гестагенних препаратів, або поєднане застосування чистих естрогенів та гестагенів у різних комбінаціях та варіантах для замісної гормональної терапії. Варіантами комбінованих естроген-гестагенних препаратів для ЗГТ є «Клімен», «Клімонорм», «Клімадієн», «Цикло-Прогінова», «Лівіал», «Фемостон» та ін.
Режим постійного призначення прогестерону (безперервний режим) асоціюється з більш частими епізодами кровотеч прориву в результаті атрофічних змін ендометрію, але частіше призводить до аменореї. Циклічне призначення прогестерону супроводжується більш прогнозованими кровотечами «скасування», але не завжди призводить до розвитку аменореї.
Прогестини, що використовуються у складі ЗГТ, включають медроксипрогестеронацетат (МПА), норетиндрон та мікроіонізований прогестерон (утрожестан). Прогестероносвільні внутрішньоматкові контрацептиви (« ») також можуть застосовуватися. Застосування МПА може ускладнюватись депресією у деяких жінок, тоді як утрожестан викликає седацію. Але останні дослідження показують, що прогестини можуть зменшувати позитивний ефект естрогенів на ліпіди крові, а також у комбінації з естрогенами можуть збільшувати ризик раку молочної залози чистіші естрогени.
Ідеальний препарат для ЗГТ повинен мати позитивний ефект на урогенітальну систему, гіпоталамічний терморегуляторний центр, кардіоваскулярну систему, кістки, а також мати антиестрогенні властивості щодо впливу на ендометрій та молочну залозу (для запобігання розвитку естрогензалежних пухлин).
Селективнімодулятори естрогенових рецепторів- новий клас препаратів, які мають різні естроген-агоністичні та естроген-антагоністичні властивості у різних тканинах, за що отримали назву «дизайнерів естрогенів». Ралоксифен, представник цієї групи препаратів, застосовується для лікування остеопорозу та має деякий кардіопротекторний ефект. Ралоксифен не збільшує ризик гіперплазії та раку ендометрію та молочної залози, але, на жаль, не ліквідує вазомоторні припливи та урогенітальну атрофію.
ВпливЗГТ на молочну залозу. Останні дослідження показали, що відносний ризик розвитку раку молочної залози при використанні ЗГТ становить 1,26 після 6 років прийому ЗГТ. Вплив ЗГТ на систему кардіоваскулярної остаточно не визначено. Естрогени сприяють зменшенню рівня ліпопротеїдів низької щільності та загального холестерину та підвищують рівень ліпопротеїдів високої щільності та тригліцеридів.
Багато дослідженнях було показано зменшення випадків коронарної хвороби серця на 30-50% при застосуванні естрогенів. Але нещодавніми дослідженнями було встановлено відсутність позитивного ефекту естрогенів на кардіоваскулярні захворювання та навіть збільшення ризику протягом першого року застосування ЗГТ. Отже, вважають, що відносний ризик коронарних захворювань серця становить 129 після 52 року прийому ЗГТ.
Лікування остеопорозу розробляється останніми роками і включає призначення кальцію, біофосфонати, кальцитоніну, селективних модуляторів естрогенових рецепторів, а також виконання фізичних вправ. Для оцінки втрати кісткової маси здійснюють денситометрію кісткової тканини. Для зменшення ризику кардіоваскулярних захворювань пропонують нормалізацію способу життя та оптимальну дієту, які є ключовими факторами профілактики, а також контроль артеріального тиску для зменшення захворюваності та смертності.
Альтернативні терапевтичні режими
Альтернативне лікування жінок на постменопаузі, які бажають призначення заміні гормональної терапії чи за наявності протипоказань до неї, проводять із метою зменшення патологічних симптомів постменопаузальних розладів.
Корекція вазомоторних припливів досягається шляхом поведінкової терапії, фітотерапії, гомеопатичних препаратів "Меноквін", "Ременс", "Клімадинон", призначення клонідину та Сирс. Лікування вагінальної атрофії здійснюють за допомогою лубрикантів на водній основі та зволожуючих засобів. Місцеве призначення естрогенів може бути дуже ефективним при вагінальній та урогенітальній атрофії з мінімальними системними ефектами.
Час швидкоплинний, і ще вчорашня школярка, наречена і мати дітей, які вже подорослішали, зауважує, що її організм працює не так, як раніше. Не можна точно сказати, коли функції яєчників почнуть згасати.
Проходить у кілька етапів, кожен із яких має свої особливості. Заключною фазою клімаксу є постменопауза. Що таке постменопауза, коли вона приходить, скільки триває, з якими симптомами протікає та як покращити самопочуття має знати будь-яка жінка.
Постменопауза – це тривалий період після повного завершення. Неможливо назвати точний вік для настання етапу постменопаузи, адже організм кожної жінки є індивідуальним. На наступ клімактерію та швидкість згасання дітородної функції впливають спадковість, перенесені захворювання, стан імунної системи, вік та спосіб життя.
Постменопауза у жінок не приходить раптово.
У житті кожної жінки є певні етапи розвитку.
Ця фаза є останнім етапом клімактерію.
Усього розрізняють 3 стадії клімаксу:
- пременопауза;
- менопауза;
- постменопауза.
Більшість жінок приходить після 40 років. Цей період є підготовчою стадією до завершення репродуктивної функції.
Яєчники виробляють дедалі менше яйцеклітин, знижується виробництво статевих гормонів. Місячні продовжуються, але стають нерегулярними. Все частіше жіночі цикли проходять без овуляції, а це означає, що шанси завагітніти знижуються.
- якщо порівнювати з іншими періодами клімаксу, дана стадія є найкоротшою. Характеризується період останньою менструацією. Про настання менопаузи свідчить відсутність місячних більше року.
– остання стадія клімаксу, де повністю відсутні менструації. Найчастіше приходить після 55 років. Яєчники перестають функціонувати, спостерігається гострий дефіцит гормонів. Цей період буває раннім і пізнім. Рання стадія триває 2-3 роки, після цього настає пізня постменопауза, що триває 10 років і більше.
Менопауза та постменопауза – це нова фаза в житті жінки, яка неминуче настане, і жіночий організм обов'язково необхідно підготувати до неї. Для того, щоб правильно підготуватися до цього періоду, необхідно знати, які зміни відбуватимуться в організмі жінки в цей час.
Своєчасне розпізнавання менопаузи допоможе скоригувати спосіб життя, режим харчування та підібрати лікування для полегшення перебігу симптомів клімактерію.
Які зміни в жіночому організмі?
Клімакс – не хвороба.
Розібравшись із питанням, що таке постменопауза, необхідно з'ясувати, що в цей час відбувається у жіночому організмі. У період постменопаузи в організмі жінки відбуваються гормональні порушення: знижується виробництво естрогенів та прогестерону, а вироблення фолікулостимулюючого гормону зростає.
При постменопаузі не виводиться і не оновлюється, а це означає, що настання місячних неможливе. Матка та яєчники стають меншими, знижується виробництво слизу.
Під час періоду постменопаузи у жінки опускається піхва та змінюється склад мікрофлори. Зміна складу мікрофлори веде до інфекцій у статевій системі та сечовому міхурі. Як наслідок – жінка частіше страждає від циститу. Зниження м'язового тонусу може призводити до нетримання сечі при кашлі чи напрузі.
Думка експерта
Олександра Юріївна
Лікар загальної практики, доцент, викладач акушерства, стаж роботи 11 років.
Клімакс сприяє уповільненню обміну речовин та засвоєнню корисних елементів із їжі. Через дефіцит вітамінів у жінки погіршується зовнішність, а також з'являються захворювання шкіри та висипання.
Симптоми завершального періоду клімактерію
Встановити початок періоду постменопаузи можна не раніше як за 12 місяців після завершення менструації.
Крім відсутності місячних, існують і інші симптоми постменопаузи:
- ламкість кісток;
- випадання волосся;
- сухість та зменшення пружності шкіри, поява зморшок та темних плям;
- зайва вага;
- погіршення пам'яті, зору та слуху;
- можливий розвиток серцево-судинних захворювань;
- жінка стає дратівливою, розсіяною, недовірливою, її часто турбує безсоння;
- порушується травлення, виникають запори;
- з'являються пігментні плями та змінюються родимки.
Постменопауза тягне за собою безліч змін в жіночому організмі, які обумовлені такими, що постійно знижуються. Під час цього періоду збільшується ризик утворення пухлин у грудях та статевих органах.
Поява менструації може свідчити про поліпи або пухлинні утворення. Тому, якщо у вас у цей перехідний період з'явилися місячні – негайно завітайте до лікаря.
У період постменопаузи нормою є безбарвні виділення у невеликій кількості, які не мають запаху. Якщо виділення змінили колір або неприємно пахнуть, це означає, що у жінки молочниця або запальний процес у статевих органах.
Важливо! У курців, дуже худих чи занадто повних жінок симптоми погіршення стану здоров'я виражені яскравіше. Також появі захворювань сприяє малорухливий спосіб життя.
Позбутися всіх неприємних ознак постменопаузи неможливо, проте бездіяльність може спричинити розвиток багатьох захворювань. Не зайве відвідати лікаря для з'ясування поточного стану здоров'я та підбору відповідних препаратів для полегшення стану.
Діагностика останнього періоду клімаксу
Репродуктивна система у жінок влаштована складно. Не кожна жінка, знаючи індивідуальні особливості свого організму, і досягнувши відповідного віку, розуміє, що з нею відбувається.
Етап життєвого шляху, в якому відбувається згасання діяльності яєчників, є досить тривалим. Тому для того, щоб підтвердити природність процесу і виключити патологію, потрібно провести діагностику постменопаузи.
Про маткові кровотечі.
Якщо у жінки більше року відсутні менструації, їй потрібно:
- здати аналіз на фолікулостимулюючий гормон – при постменопаузі він підвищений;
- здати аналіз на естрадіол – він буде низьким;
- здати аналіз на чоловічі статеві гормони – їх рівень у крові буде збільшено;
- пройти УЗД органів малого тазу – дослідження підтвердить відсутність фолікулів.
Здавши аналізи та зробивши ультразвукове дослідження, лікар зможе підтвердити настання останнього періоду клімаксу.
За наявності ознак погіршення стану здоров'я, а також для того, щоб оцінити, яку шкоду організму вже завдано, лікар додатково може призначити:
- загальний аналіз крові;
- УЗД органів черевної порожнини;
- ендоскопічне дослідження порожнини матки;
- неінвазивне дослідження молочних залоз;
- цитологічне дослідження слизової оболонки шийки матки;
- остеоденситометрію.
Чи можна завагітніти при постменопаузі
Статистика скарг.
Складно сказати у якому віці жінка вже не зможе завагітніти. У світі описано багато випадків, коли жінки, незважаючи на ранні симптоми клімаксу, старше 55 років природно ставали матерями. Ще більше жінок цього віку вагітніли після активізації яєчників гормонами.
Навіть після припинення місячних протягом 2-3 років яєчники жінки можуть утворювати фолікули, тому залишається ймовірність вагітності. На жаль, трапляються випадки, коли 45-50-річні жінки, звернувшись до фахівця з приводу тривалої відсутності місячних, дивуються, коли лікар їм повідомляє про вагітність.
У більшості жінок до цього віку вже є дорослі діти, тому часто така вагітність закінчується абортом. Щоб не опинитись у подібній ситуації, необхідно оберігатися протягом кількох років після припинення місячних.
Оптимальне запобігання постменопаузі – це гормональна контрацепція. Вона забезпечує ще й профілактику захворювань, які можуть розвинутись через зниження рівня статевих гормонів у крові.
Лікування під час завершального етапу клімаксу
Більшість ознак постменопаузи – це результат гормональних змін у організмі жінки. Основна мета лікування під час цього періоду – стабілізація рівня гормонів. Не завжди лікар призначає лікування гормональними засобами. У деяких випадках полегшити стан жінки допомагають фітогормони. В основі цих засобів лежать екстракти рослин, які стимулюють вироблення естрогенів.
Жінка має дотримуватися рекомендації лікарів, оскільки безконтрольний прийом гормональних чи гормоноподібних препаратів може спровокувати розвиток онкологічних чи серцево-судинних захворювань. Крім гормонального лікування призначаються також вітаміни, кальцій, серцеві та заспокійливі препарати.
Полегшити стан можна також за допомогою народних рецептів, в основі яких лежить прийом відварів зі звіробою, женьшеню, солодки, лугової конюшини та шавлії. Щоб усунути неприємні ознаки клімактеричного періоду, слід більше перебувати на свіжому повітрі і правильно харчуватися.
Профілактика ускладнень під час постменопаузи
Після згасання репродуктивної функції не потрібно махати на себе рукою та думати, що життя вже минуло. Під час останньої фази клімактеричного періоду у жінок часто виникають захворювання серцево-судинної системи, з'являються пухлини та остеопороз. Це може призвести до інвалідності чи ранньої смерті.
Слід обмежити вживання свинини, вуглеводистої їжі, цукру, солі, копченої, гострої, міцної кави та алкоголю. При постменопаузі корисно вживати свіжі овочі та фрукти, кисломолочні продукти, каші, броколі, бобові, сою, фісташки та фініки.
Щоб уникнути ускладнень під час постменопаузи, рекомендується:
- Вранці та ввечері вимірювати артеріальний тиск.
- Двічі на рік відвідувати гінеколога, робити маммограму та проходити ультразвукове дослідження органів малого тазу.
- Регулярно перевіряти рівень холестерину у крові.
- Уникати суворих дієт та приймати вітаміни.
- Відмовитись від шкідливих звичок.
- Більше перебувати на свіжому повітрі.
- Виконувати легкі фізичні вправи.
Чим раніше жінка почне вести здоровий спосіб життя, тим менша ймовірність виникнення проблем зі здоров'ям.
Підведемо підсумок
Що таке постменопауза у певний час дізнається кожна жінка. Не треба боятися цієї нової фази життя і думати, що воно триватиме вічно. Це не старість, а лише новий життєвий етап. Необхідно розуміти, що всі зміни, що відбуваються в організмі, є природним розвитком жіночої репродуктивної системи.
Кожній жінці необхідно усвідомити – своє здоров'я слід берегти задовго до настання постменопаузи. Недуги можуть виникнути у будь-якому віці, просто з роками потрібно витрачати більше сил для їх подолання.
Щоб не зіткнутися із хворобами, слід покращити свій спосіб життя, відмовитися від шкідливих звичок, а також регулярно здавати аналізи та обстежитись. А як часто ви відвідуєте лікарів та здаєте аналізи?
Клімактерій– це фізіологічний період у житті жінки, протягом якого на тлі вікових змін в організмі домінують інволюційні процеси в репродуктивній системі. Слова «клімакс», «клімактерій» походить від грецьких слів kli-max – сходи та klimakter – ступінь.
- пременопаузальний період- від 45 років до настання менопаузи;
- перименопаузальний період- Пременопаузальний та 2 роки після менопаузи;
- постменопаузальний період- починається після настання менопаузи та триває до смерті жінки.
Зміни менструального циклу можуть розпочатися у жінок 40 років, вони проявляються нерегулярними менструаціями. Знижується чутливість фолікулів, що залишилися, до стимуляції гонадо-тропінами, підвищується поріг чутливості гіпоталамуса до естрогенів. За механізмом негативного зворотного зв'язку відбувається збільшення гонадотропінів. Зміст ФСГ починає підвищуватися у крові з 40 років, ЛГ – з 45 років. Після менопаузи вміст ЛГ зростає у 3 рази, а ФСГ – у 14 разів. У цей період прискорюються загибель оо-цитів та атрезія примордіальних фолікулів. У фолікулах зменшується кількість шарів клітин гранульози та клітин theca, які є основним джерелом синтезу та секреції естрогенів. Гормональна активність строми яєчника не змінюється – відбувається секреція андростендіону та невеликої кількості тестостерону.
Зменшення утворення естрадіолу впливає на секрецію гіпофізарних гонадотропінів. Не відбувається овуляторного викиду ФСГ та ЛГ, і овуляторні цикли змінюються циклами із недостатністю жовтого тіла, а потім і ановуляторними. За відсутності жовтого тіла різко знижується синтез прогестерону, недолік якого є причиною гіперплазії ендометрію та дисфункціональних маткових кровотеч (ДМК).
Мала кількість дозріваючих фолікулів веде до збільшення інтервалів між циклами або випадання циклів з олігоменореї.
Припинення менструації настає через те, що кількість естрогенів недостатньо, щоб викликати проліферативні процеси в ендометрії та менструацію.
Час настання менопаузи визначає кількість яйцеклітин у поєднанні з екологічними та соціальними факторами. Передчасна менопауза характеризується проявом стійкої аменореї у віці 36-39 років, можливими причинами якої є: генетична схильність; недостатність функцій яєчників як наслідок вторинної аутоімунної реакції при ревматоїдному артриті або запальної реакції при епідемічному паротиті.
Рання менопауза настає у віці 40-44 років. Рівень ФСГ, що відповідає 30 мкг/л, є маркером менопаузи (Сметник В.П., 2001).
За характером прояви та часу виникнення патологічні стани поділяються на 3 групи:
1-ша група. Ранні симптоми
Вазомоторні: «припливи» спека, підвищена пітливість, біль голови, гіпотонія або гіпертонія, озноб, серцебиття.
Емоційно-психічні: дратівливість, сонливість, слабкість, занепокоєння, депресія, забудькуватість, неуважність, зниження лібідо.
2-я група. Середньочасові симптоми
Урогенітальні: сухість піхви, диспареунія – біль при статевих зносинах, свербіж та печіння, уретральний синдром.
Шкіра та її придатки: сухість, ламкість нігтів, зморшки, сухість та випадання волосся.
3-я група. Пізні обмінні порушення:остеопороз, серцево-судинні захворювання.
Отже, 1-а група -Ранні симптоми - це типове прояв клімактеричного синдрому (КС), частота якого становить 40-60%. За даними В.П.Сметник (1999), у 37% жінок він проявляється у пременопаузальному періоді, у 40% - збігається з менопаузою, у 21% - через 1,0-1,5 роки після менопаузи та у 2% - через 3-5 років після менопаузи. Найбільш ранніми та специфічними симптомами є «припливи» спека. «Припливи» характеризуються несподіваним почервонінням шкіри голови, шиї та грудей, що супроводжується відчуттям сильної спеки та потовиділенням.
Припливи можуть тривати від кількох секунд до декількох хвилин і виникають частіше в нічний час або під час стресової ситуації. Початок припливу збігається, мабуть, з початком викиду ЛГ та характеризується підвищенням рівня ЛГ, АКТГ та ТТГ. Рівні ФСГ та пролактину під час припливу не змінюються. Однак якщо рівні тиреоїдних гормонів під час припливу не змінюються, то глюкокортикоїдна та мінералокортикоїдна функції кори надниркових залоз істотно підвищуються. Вазомоторні розлади у більшості жінок тривають 1-2 роки, але можуть тривати і 10 років (Савельєва Г.М. та ін., 2002).
За кількістю припливів визначають тяжкість перебігу клімактеричного синдрому (Віхляєва Є.М, 1966):
- легка форма – до 10 припливів на добу, загальний стан та працездатність не порушені;
- середньої тяжкості – 10-20 припливів, головний біль, запаморочення, біль у ділянці серця, погіршення загального стану та зниження працездатності;
- важка форма – понад 20 припливів на добу, значна чи повна втрата працездатності.
«Припливи» виникають на тлі зниження рівня естрогенів, що раніше встановився, і не виникають при гіпоестрогенемії (наприклад, при дисгенезії гонад) - через спочатку низького рівня естрогенів.
Іншими симптомами КС є гіпергідроз, зміна артеріального тиску, підвищення артеріального тиску (до 60% випадків), головний біль, порушення сну, озноб, симпатоадреналові кризи. Етіологію цих порушень точно не встановлено. Однак прийнято вважати, що дефіцит естрадіолу веде до зміни синтезу катехолестрогенів мозку, які конкурують із катехоламінами за місця зв'язування в гіпоталамусі. Важливу роль відіграє також порушення синтезу (3-ендорфінів у мозку та серотоніну, оскільки вони відповідальні за настрій (Сметник В.П., 2002)). використання його досить складно, він більш прийнятний в оцінці ефективності терапії та проведенні наукових досліджень (Пшеничникова Т.Я., 1998).
Схематично симптомокомплекс КС ділиться на 3 групи (Савченко О.М. та ін, 1967).
Група 1- нейровегетативні порушення: підвищення артеріального тиску, головний біль, напади тахікардії, озноб, мерзлякуватість, симпатоадреналові кризи, порушення сну, «припливи». Група 2- обмінно-ендокринні порушення: ожиріння, зміна функції щитовидної залози, дисгормональна гіперплазія молочних залоз, біль у м'язах, атрофія статевих органів, остеопороз, цукровий діабет. Група 3 -психоемоційні порушення: зниження працездатності, розсіяність, ослаблення пам'яті, дратівливість, плаксивість, розлад апетиту, порушення статевого потягу та ін. Кожен симптом оцінюється в балах залежно від ступеня вираженості – від 0 до 3. проявів КС, 10-20 балів - легкий ступінь, 20-30 балів - середній ступінь, 30 і більше - тяжкий ступінь виразності КС.
Обмінно-ендокринні та психоемоційні порушення оцінюються однотипно. МІ, що дорівнює 0, означає відсутність порушень, 1-7 - легкі порушення, 8-14 балів - середні, 15 і більше - тяжкий прояв КС.
Друга група порушень- Середньочасові розлади, вони виникають частіше через 3-5 років після настання менопаузи. Частота урогенітальних розладів становить 30-40% (Савельєва Ґ.М. та ін., 2002). На фоні гіпоестрогенії знижується синтез глікогену в клітинах слизової оболонки піхви і відповідно зменшується число лактобацил, рН середовища підвищується до 5,5-7,0. Нерідко приєднується інфекція, особливо активізується зростання кишкових бактерій, стрепто- та стафілококів. Розвиваються стійкий атрофічний кольпіт, свербіж вульвовагінальної області, диспа-реунія. Враховуючи вищеперелічене, лікування слід проводити з додаванням естрогенних препаратів під контролем збільшення показників КПІ до 50-60 та зниження рН до 4,5.
Атрофічні зміни в уретрі спричиняють часті рецидиви бактеріальної інфекції, що може призвести до фіброзу та розвитку «уретрального синдрому», що характеризується частим, хворобливим і мимовільним сечовипусканням. Парауретральна бактеріальна колонізація ускладнює перебіг циститів та уретритів.
Розрізняють такі форми урогенітальних розладів:
1) легка форма: атрофічний вагініт, диспареунія, цистал-гія, ніктурія; проведене лікування дає 100% ефект;
2) середній ступінь: до перелічених вище приєднується нетримання сечі при напрузі; ефект від лікування – у 70% випадків, тому що хворі звертаються через 3-5 років після появи симптомів;
3) важкий ступінь: мимовільне сечовиділення; ефект від лікування – у межах до 30% випадків.
Третя група порушень- Пізні обмінні порушення. Первинний, або інволюційний, остеопороз – системне захворювання скелета, або синдром прискореної втрати маси кісткової тканини, що характеризується подальшим підвищенням ламкості та схильністю до перелому кісток. Зміни відбуваються у кірковому шарі губчастих кісток осьового скелета: зменшується щільність та знижується маса кісткової тканини. Підвищена швидкість резорбції кістки зберігається протягом 3-7 років після менопаузи. Остеопороз обумовлений зменшенням вмісту естрону та андростендіону. Дефіцит естрону знижує активність остеобластів та підвищує чутливість кісткової тканини до паратиреоїдного гормону, який регулює обмін кальцію в кістках.
Можливі два механізми розвитку остеопорозу: 1. Швидка втрата цілісності губчастої речовини через підвищену активність остеокластів. Морфологічно це проявляється деструкцією губчастої речовини.
2. Повільне стоншення кортикального шару та зменшення маси губчастої речовини кісток внаслідок зниження активності остеобластів.
При остеопорозі, обумовленому гіпоестрогенією, найчастіше спостерігаються ураження хребців та переломи нижньої третини кісток передпліччя. На тлі гіпоестрогенії відзначається прискорення процесів резорбції кісток. Естрогени надають прямий та опосередкований вплив на скелет. Останнє здійснюється шляхом зниження активності паратгормону, що сприяє зниженню абсорбції кальцію в кишечнику та його реабсорбції нирками. На тлі гіпопаратиреоїдизму активізується перетворення 25-гідроксиві-таміну Dу його активний метаболіт - 1,25-гідроксивітамін D,який блокує всмоктування кальцію кишківником. Кальцитонін має протилежний ефект, рівень його на тлі гіпоестрогенії також знижений.
Чинники ризику первинного остеопорозу нерідко спадково обумовлені; крім того, існують фактори, пов'язані з особливостями сімейного чи особистого анамнезу:
1) фенотипічні ознаки (витончені невеликого росту жінки зі світлою шкірою, тендітної статури);
2) переломи у матері;
3) менархе після 15 років;
4) менопауза до 50 років.
5) оліго-або аменорея;
6) ановуляція та безплідність;
7) більше 3 вагітностей та пологів;
8) відсутність лактації;
9) лактація понад 6 міс.
Вторинний остеопороз – мультифакторне захворювання, у виникненні якого відіграють роль такі фактори:
1) ендокринні (гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, гіперкортицизм, діабет, гіпогонадизм);
2) дефіцит харчування та кальцію;
3) надлишковий прийом алкоголю, кави (більше 5 чашок), нікотин;
4) прийом медикаментів: кортикостероїдів, гепарину, антикон-вульсантів (понад 4 тижні);
5) генетичні фактори: неповний остеогенез, низька пікова маса кістки;
6) інші чинники.
До методів ранньої діагностикивідноситься визначення мінеральної густини кісткової тканини шляхом денситометрії. Як скринінговий метод в даний час використовується ультразвукова соног-рафія, що визначає ступінь еластичності і міцності кісткової тканини за розподілом УЗ-хвилі в кістковій тканині.
Діагноз остеопорозу можна встановити на підставі рентгенографії хребта - виявляється зниження щільності кістки з підкресленістю кортикальних контурів. Поява на рентгенограмі подібних відхилень можлива лише за втрати не менше 30% кісткової тканини. Клиноподібні деформації та компресійні переломи на рентгенограмі хребта також змушують припустити наявність остеопорозу.
Визначення маси кісткової тканини проводиться комп'ютерною томографією. Стан мінеральної щільності кісткової тканини (МПКТ) визначається за допомогою монофотонного абсорбціометра у точках променевої кістки. Використовуються як абсолютні значення МПКТ (г/см 2 ), і відносні показники у відсотках вікової норми, розрахованої за віковими групами з 5-річним інтервалом.
Визначення вмісту кальцію та фосфору в крові та екскреції в сечі, тобто. фосфорно-кальцієвого обміну, є недостатньо специфічним маркером кісткової резорбції, тому що на їхній рівень впливають багато факторів (у тому числі і дієта, рН крові, білковий склад її і т.д.).
Захворювання серцево-судинної системи у пременопаузальному періоді є провідною причиною смерті у високорозвинених країнах. Якщо в 40-річному віці частота інфарктів міокарда у чоловіків значно вища, ніж у жінок, то в постменопаузальному періоді, особливо до 60 років, частота інфаркту міокарда у чоловіків і жінок майже однакова (Савельєва Г.М. та ін., 2002 ).
Вважають, що ендогенні естрогени грають захисну роль серцево-судинної системи. Естрогени знижують рівень атерогенних фракцій ліпідів (ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності), а також сприятливо впливають на гемодинаміку, знижуючи опірність периферичних судин та посилюючи кровотік у капілярах. Крім того, естрогени впливають на локальні біохімічні процеси в стінці артерій (перенесення холестерину в інтиму артерій), синтез тромбоксану, простацикліну та інших ендотеліальних факторів. У збільшення ризику серцево-судинних захворювань могут грати роль кілька груп факторів(Кошторисник В.П., 2002):
1-я група- Метаболічні зміни. У 90-95% жінок виявляється дисліпопротеїнемія, зміни обміну глюкози та інсуліну, зміни гемостазу та фібринолізу.
2-я група- Неметаболічні зміни: дисфункція ендотеліальних клітин, викликана дефіцитом естрогенів, що полягає в підвищенні вмісту ендотеліну-1 і тромбоксану - А2, а також у зниженні синтезу оксиду азоту та рівня простацикліну; зміні функції серця та гемодинаміки.
Профілактика та лікування клімактеричних розладів.Гормонотерапія призначається з метою лікування клімактеричного синдрому і є реальною профілактикою остеопорозу та захворювань серцево-судинної системи. Крім того, гормонотерапія призначається при появі урогенітальних розладів, а також трофічних змін шкіри та слизових оболонок – «сухих» кон'юнктивітів, стоматитів, ларингітів та ін.
Спочатку широко використовувалися нестероїдні естрогени (стильбестрол) та синтетичні стероїди (етиніл-естрадіол та місць-ранол). Ускладнення даної монотерапії характеризувалися появою гіперплазії ендометрію у 7-15% жінок та підвищенням частоти раку ендометрію у 2-9 разів у порівнянні з нелікованою популяцією (Сметник В.П., 2002). У зв'язку з цим у наступні роки розроблялися оптимальні режими гормонотерапії та типи гормональних препаратів для виключення негативних ефектів.
В даний час є загальноприйнятим положення про використання лише натуральних естрогенівдля гормонотерапії з обов'язковим додаванням низьких доз гестагену (натуральних або синтетичних). Хоча натуральні естрогени не такі активні, як синтетичні, проте вони мають важливу перевагу. Вони метаболізуються в печінці, як і ендогенні естрогени, не надаючи такої вираженої дії на печінку, як синтетичні, не змінюють фактори коагуляції, вуглеводний обмін, не підвищують синтез пролактину.
З естрогенів використовується естрадіол,він є основним циркулюючим естрогеном молодих жінок. Естрону формі кон'югованих естрогенів широко використовується в гормонотерапії в постменопаузі. Основним компонентом є естрон сульфат.
Естріолв основному використовується у вільній формі або як ес-тріол сукцинат. Естріол - найменш активний естроген, має виражений кольпотропний ефект, тому широко використовується вагінально при урогенітальних розладах.
Існує два основні шляхи введення натуральних естрогенів: оральний та парентеральний. Є дві важливі відмінності між оральним та парентеральним призначенням естрогенів:
- Натуральні естрогени частково перетворюються на естрон у шлунково-кишковому тракті. Орально призначені естрогени піддаються печінці первинному метаболізму в біологічно неактивні сульфатні форми. Отже, для того, щоб фізіологічні рівні естрогенів досягли органів-мішеней, повинні бути призначені їх супрафізіологічні дози.
- Парентерально введені естрогени досягають органів-мішеней та терапевтичного ефекту при менших дозах, тобто. виключається первинний метаболізм печінки.
При парентеральному призначенні естрогену використовуються різні способи введення. Системна дія естрогенів досягається при внутрішньом'язовому, черезшкірному (пластирі), підшкірному та нашкірному (мазь) введенні.
Місцевий ефект досягається при вагінальному введенні естрогенів у вигляді мазей, свічок, кілець-песаріїв для лікування урогенітальних розладів.
Як зазначалося вище, при тривалому безперервному прийомі естрогенів відзначається збільшення частоти різних типів гіперплазії і раку ендометрію. Тому в даний час при призначенні гормонотерапії загальноприйнято обов'язкове циклічне додавання до естрогену прогестагенів протягом 10-12-14 днів. Призначення натуральних естрогенів із додаванням прогестагенів дозволило виключити гіперплазію ендометрію. У лікованих у такому режимі жінок частота раку ендометрію нижча, ніж у нелікованих. Завдяки гестагенам відбувається циклічна секреторна трансформація проліферуючого ендометрію і таким чином забезпечується повне відторгнення ендометрію.
Доцільним є призначення похідного 17-ОН прогестерону. Він має надзвичайно низьку андрогенну активність порівняно з їхньою гестагенною активністю і практично не знижує сприятливого впливу естрогенів на серцево-судинну систему. Прогестагени нового покоління (дезогестрел, гестоден, норгести-мат) також впливають обмін ліпопротеїнів. Синтетичні прогестагени при включенні в контрацептивні таблетки використовуються в дозах, необхідних для придушення овуляції. Прогестагени можуть бути призначені орально або парентерально (внутрішньом'язово, черезшкірно, вагінально - свічки, капсули). Дози оральних прогестагенів вищі, ніж парентеральні. Наприклад, доза норетистерону ацетату для черезшкірного введення становить 0,25 мг на добу. протягом 14 днів, а при оральному прийомі – 1,0-2,5 мг на добу. Встановлено, що зниження частоти гіперплазії ендометрію важливіша більша тривалість прийому прогестагенів, ніж збільшення щоденної дози. Так, додатковий прийом гестагену протягом 7 днів знижує частоту гіперплазії ендометрію до 4%, а протягом 10-12 днів практично виключає її. Низькі дози прогестагенів та циклічний прийом їх дозволили звести до мінімуму їхню негативну дію на ліпопротеїни.
При появі маткової кровотечі слід провести УЗД та діагностичне вишкрібання.
Дослідження, необхідні перед призначенням гормонотерапії:
- Вивчення анамнезу з урахуванням протипоказань.
- Гінекологічне обстеження з онкоцитології.
- УЗ-дослідження геніталій (оцінка товщини ендометрію.
- Дослідження молочних залоз - пальпація та мамографія.
- Вимірювання АТ, росту, маси тіла, факторів коагуляції, рівня холестерину крові, а також ТТГ, Т3, Т4; запис ЕКГ, остео-денситометрія у перименопаузі.
Пацієнткам, які приймають курс гормонотерапії, перше контрольне обстеження призначають через 3 місяці, а наступні – через 6 місяців. Необхідне проведення 1 раз на рік мамографії, онкоцитології, остеоденситометрії при остеопенії та остеопорозі, УЗД геніталій.
Якщо під час проведення УЗ-діагностики виявляються міома і гіперплазія ендометрію до 0,5 див, можна призначати замісну гормонотерапію (ЗГТ); якщо ширина серединних структур 05-06 см проводиться проба з прогестероном, потім контроль УЗД при зменшенні розмірів серединних структур (М-луна), якщо більше 06 см - обстеження (гістероскопія).
Однак на тлі ЗГТ ехографічна картина вузлів відновлюється в перші півроку і можливе зростання міоматозних (Зайдієва Я.З. та ін., 2001), інтерстиціальних та інтерстиціально-субмукозних вузлів. Атрофічні процеси в матці можуть призводити до посилення центрипетальних тенденцій та збільшення субмукозного компонента вузла, можливості кровотечі (Савельєва ЕМ. та ін., 2002), що потребує проведення гідросонографії та гістероскопії.
При дифузній мастопатії не протипоказана ЗГТ, перевага надається 2-фазним препаратам.
Протипоказання для гормонотерапії:
- пухлини матки, яєчників та молочних залоз;
- маткові кровотечі неясного генезу;
- гострий тромбофлебіт;
- тромбоемболічна хвороба;
- тромбоемболічні розлади, пов'язані із прийомом естрогенів;
- ниркова та печінкова недостатність;
- тяжкі форми цукрового діабету;
- менінгіома (Протипоказані гестагени).
Потрібна обережність за наявності захворювань, протягом яких може відбитися затримка рідини (астма, мігрень, епілепсія), а також при ендометріозі, вказівках в анамнезі на депресію, жовтяницю вагітних, ниркову недостатність. Естроген-терапія має бути припинена при появі жовтяниці, збільшенні розмірів матки.
Побічні ефекти ЗГТ:нагрубання молочних залоз, зниження або підвищення маси тіла (на 4-5%), нудота, пастозність, затримка рідини, головний біль, рясні виділення цервікального слизу, холестаз, зниження або підвищення лібідо. При нагромадженні молочних залоз призначається мастодинон або кламін (Сметник В.П., 2002).
Позитивні ефекти ЗГТхарактеризуються зменшенням клімактеричних симптомів у 90-95% жінок (Савельєва ЕМ. та ін., 2002; Кошторис В.П., 2002; Соболевська А.А. та ін., 2001; Новікова О.В. та ін., 2001; Зайдієва Я.З., 2001), покращенням перебігу депресії, а також стану м'язового тонусу, шкіри, волосся, зменшенням урогенітальних розладів (на 85%), ризику переломів шийки стегна (на 50%), хребців (на 60-70%) , зниженням частоти інфарктів міокарда (на 35-50%), хвороби Альцгеймера (на 30-60%) та частоти раку товстої кишки (на 25-30%) (Сметник В.П., 2002).
У лікуванні клімактеричних розладів єдиним патогенетично обґрунтованим та ефективним методом корекції є замісна гормонотерапія, проте співвідношення тих, хто потребує ЗГТ і одержує її не на користь останніх (Савельєва Г.М. та ін., 2002). З одного боку, це є наслідком недостатньої освіченості населення, з іншого - мінливих уявлень про ризик, пов'язаний із ЗГТ. Так, за тривалої ЗГТ зростає ризик виникнення раку молочної залози, у своїй естрогенам відводиться роль промоторів в канцерогенезі (Савельєва Г.М. та інших., 2002). В останні роки з'явилися дані про підвищення частоти серцево-судинних ускладнень (тромбози, тромбоемболії, інсульти, інфаркти) при застосуванні ЗГТ, при цьому найнебезпечнішим є перший рік прийому препаратів. (Башмакова Н.В. та ін., 2001; Мухін І.Б. та ін., 2001; Савельєва Г.М. та ін., 2002).
Основні принципи замісної гормонотерапії та показання для її призначення:
- Застосовуються натуральні естрогени та його аналоги (доза естрогенів низька).
- При інтактній матці естрогени разом із прогестагенами; при віддаленій матці показана монотерапія естрогенами уривчастими курсами або в безперервному режимі (Сметник В.П., 2002).
З метою профілактики тривалість ЗГТ має становити 5-7 років та більше. Для ЗГТ використовуються препарати, що містять естрогени (монотерапія), комбінація естрогенів з прогестагенами у різних режимах (циклічному або безперервному), комбінація естрогенів з андрогенами.
Комбінаційна терапія (естрогени з прогестагенами) у циклічному режимі призначається жінкам за наявності матки у пе-рименопаузі.
Двофазні препарати - у переривчастому циклічному режимі призначаються в перименопаузі жінкам за наявності матки (дивина, дивітрен, клімен, клімонорм, премелла-цикл, циклопрогінова) і в безперервному режимі (фемостон).
Трифазні препарати призначаються у безперервному режимі (трисеквенс).
Інші препарати - лівіал (тиболон), що володіє естрогенною, гестагенною та адрогенною дією. Лівіал не надає стимулюючої дії на ендометрій та молочні залози (Genazzani A.R. et al., 1991; Rymer J. et al., 1994; Valdivia I. et al., 2002). Лівіал по 2,5 мг на добу. протягом 28 днів препарат не рекомендується застосовувати до 1 року після останньої менструації.
Естрогени, що використовуються в ЗГТ. У Росії зареєстровані препарати, що містять 17-в-естрадіол, естрадіол-валерат, естріол, кон'юговані естрагени. Монотерапія естрагенами призначається у разі відсутності матки. Естрогени позитивно впливають на обмін речовин ендотелію судин, ліпідний спектр крові, активізуючи синтез азоту та простацикліну. Шляхи введення естрагенів:
- Пероральний(естрофем, овестин, прогінова, естрофемінал, премарин, хормоплекс, пресомен).
- Вагінальний(креми, свічки – овестин).
- Надшкірний(Пластирі, гелі; клімара, естрадерм, дерместрил, дивігель, естраль).
Головна перевага трансдермальної форми естрогенів – це запобігання їх метаболізму при первинному проходженні через печінку; не відбувається стимуляції ренінової системи та зменшується ризик дії гіпертензину (Karjalainen et al, 1997). Крім того, зменшення рівня фібриногену та активності фактора VII, запобігаючи підвищенню концентрації тригліцеридів, надає позитивний вплив на фактори ризику ішемічної хвороби серця (Сметник В.П. та ін., 2000). Трансдермальна форма переважна у хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту та печінки.
Профілактика та лікування урогенітальних розладів (УТР).Найефективнішим методом є ЗГТ. Будь-який вид терапії (і системний, і місцевий) має позитивну дію наступним чином:
- Викликає проліферацію піхвового епітелію.
- Під дією естрогенів збільшується кількість лактоба-цилл, глікогену та знижується рН піхвового вмісту, що відновлює екологію піхви (норма рН – 3,5-4,5).
- Покращує кровопостачання всіх верств піхвової стінки, збільшивши транссудацію, що підвищує сексуальну активність жінки.
- Під впливом естрогенів покращується кровопостачання всіх верств уретри, відновлюється її м'язовий тонус, відбувається проліферація уретрального епітелію та збільшується кількість уретрального слизу.
- Нормалізується внутрішньоуретральний тиск, що перешкоджає розвитку стресового нетримання сечі.
- Поліпшуються трофіка та скорочувальна активність детрузора.
- Естрогени покращують кровопостачання, трофіку та скорочувальну здатність м'язів тазового дна, колагенових волокон, сприяючи таким чином утриманню сечі та перешкоджаючи опущенню стінок піхви.
Естрогени стимулюють секрецію імуноглобулінів парауре-тральними залозами, що разом із збільшенням кількості уретрального слизу створює бар'єр для розвитку висхідної інфекції. При легкій формі УГР ефективна місцева терапія в режимі «понеділок-середа-п'ятниця», що включає овестин (крем) + системні препарати (естріол зв'язується на 6 год з рецепторами і не
надає системну дію, естрадіол зв'язується з рецепторами на 24 год і надає системну дію).
Гормонопрофілактика серцево-судинних захворювань.Недолік естрогенів в організмі призводить до змін складу крові, що сприяють зниженню еластичності судин, у тому числі коронарних. Порушується постачання серцевого м'яза киснем, виникає загроза розвитку інфаркту міокарда. У жінок, які приймають препарати ЗГТ під час менопаузи, значно знижуються рівні ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), сироваткового холестерину та збільшується рівень ліпопротеїнів високої щільності (ЛПЗЩ). Вважають, що ці зміни сприяють запобіганню серцево-судинним захворюванням та є профілактикою атеросклерозу. Встановлено наявність естроген-рецепторів протеїнів у м'язах стінок артерій. Тому естрогени діють на стінку артерій через механізми зв'язування з гормональними рецепторами, вазоактивними пептидами, простагландинами, а також надають пряму дію на стінку артерій у зв'язку з виробленням ендотелію релаксуючого фактора. Підвищуються ударний та хвилинний об'єми серця, покращуються показники скоротливості міокарда, стабілізується артеріальний тиск та зменшуються болі в серці.
Таким чином, ранній початок ЗГТ значною мірою знижує ризик виникнення інфаркту міокарда та інсульту, оскільки щороку ризик серцево-судинних розладів збільшується на 2%. Гормонотерапія показано протягом 5-10 років.
З метою профілактики серцево-судинних захворювань у жінок у період пери- та постменопаузи ЗГТ за показаннями необхідно поєднувати з курсами системної ензимотерапії (бромелайн, вобензим – 5 драже 3 рази на день за 30 хв до їди – 4-6 тиж., доцільно повторення курсів 1-1,5 міс); при гіперагрегації тромбоцитів – вітамін Е - 50 мг/добу, на курс 2000 мг), при гіперліпідемії – ліпостабіл, холестирамін), які нормалізують реологічні властивості крові.
Профілактика та лікування остеопорозу.Збереження кісткової маси – завдання легше, ніж відновлення її. Тому профілактика остеопорозу є дуже важливою і має чотири основні цілі:
1) формування піку кісткової маси та створення скелета з максимальною міцністю до періоду статевого дозрівання;
2) попередження зниження постменопаузальної та вікової втрати маси кістки;
3) поліпшення якості кістки та підвищення її міцності;
4) нормалізація порушених процесів кісткового ремоделювання та запобігання переломам кісток (Рожинська Л.Я., 2002).
Всі засоби патогенічної терапії та профілактики остеопорозу за переважним механізмом дії умовно можна розділити на три групи:
1) переважно пригнічують кісткову резорбцію;
2) стимулюючі кісткоутворення;
3) препарати багатопланової дії.
Перша мета - блокада резорбції кісткової тканинидосягається за рахунок естрогенів (Васильєв А.Ю. та ін., 2001; Боровін О.В., 2001; Болдирєва Н.В., 2001) у жінок старше 60 років. Доцільно використовувати (за відсутності протипоказань) монофазні (двокомпонентні) препарати типу кліогест або лівіал, а у жінок з віддаленою маткою - монофазні естрогенні препарати, у тому числі і для зовнішнього застосування (пластири, гелі) (Дьяконова А.А. та ін.) ., 2001; Кошторис В.П., 2002).
У ході пошуку ідеального естрогену селективні модулятори естрогенних рецепторів розглядалися як речовини, що є агоністами естрогенних рецепторів щодо кісткової тканини та антагоністами естрогенних рецепторів по відношенню до матки та молочних залоз (Рожинська Л.Я., 2002). Такими селективними модуляторами естрогенних рецепторів 2-го покоління є ра-локсифен, кеоксифен, дролоксифен.
Ралоксіфену дозі 60 мг достовірно підвищує мінеральну щільність кісткової тканини в хребті, в проксимальних відділах стегнової кістки та знижує частоту виникнення переломів тіл хребців на 30-40% (Delmas P.D. et al., 1997; Eftinger В. et al., 1, 19; . Н., 2001).
2-я група препаратів, що пригнічує активність остеокластів, тим самим викликає гальмування кісткової резорбції - кальці-тоніни. Ці препарати мають і виражений аналгетичний ефект, який пов'язаний із підвищенням рівня р-ендорфінів у крові під впливом кальцитоніну, впливом на метаболізм серо-тоніну та моноамінів у ЦНС (Рожинська Л.А., 2002).
Кальцитонін використовують як у безперервному режимі по 100 ОД внутрішньом'язово або підшкірно, так і у вигляді курсового лікування (2 міс. Щоденного застосування, 2 міс. Перерва) протягом 2-5 років з обов'язковим прийомом солей кальцію та вітаміну D.
Останнім часом набув поширення кальцитонін лосося - міокальцик в інтраназальній формі в дозі 200 ОД (Кареліна С.М. та ін, 2001). Лікування проводиться протягом 12 місяців. - два 3-місячні курси терапії, інтервали між курсами - 3 міс. Міокальцик призначається у дозі 200 ME інтраназально у вигляді спрею 1 раз на день щодня. Кальцитонін має виражену антире-зорбтивну дію, міокальцик стабілізує мінеральну щільність кісткової тканини в проксимальному відділі стегнової кістки, у тому числі і в шийці стегна (Кареліна С.М. та ін., 2001).
Бісфосфонатинайпотужніші інгібітори кісткової резорбції. За антирезорбуючою активністю серед бісфосфонатів лідирує етидронат (ксидифон, дидронель), який призначають у вигляді циклічної терапії (400 мг на день щодня протягом 2 тижнів, потім 10 тижнів перерва) у комбінації з препаратами кальцію та (або) вітаміном D.
В останні роки на перше місце в лікуванні остеопорозу виходять олендронат (фосамакс) та пролонговані лікарські форми аледронату та ризедронату відповідно по 70 та 35 мг на 1 табл. для прийому 1 разів на тиждень.
У профілактиці та лікуванні сенільного остеопорозу важливе місце займають препарати вітаміну D.Суть його біологічної дії:
- стимуляція всмоктування кальцію та фосфору в кишечнику;
- одночасний вплив на процеси резорбції та формування за допомогою блокади, секреції паратгормону;
- збільшення концентрації кальцію та фосфору в матриксі та стимулювання дозрівання його;
- вплив на фактори зростання, що сприяє підвищенню міцності кістки.
Підбір дози вітаміну D 3проводиться протягом перших 2 тижнів під контролем рівня сироваткового кальцію, надалі необхідний контроль вмісту кальцію 1 раз на 2-3 міс.
Встановлено важливе значення добавок вітаміну D(800 ОД/добу холекальциферолу або ергокальциферолу у поєднанні з 1200 мг кальцію) у жінок похилого віку для профілактики переломів шийки стегна (Chapuy M.C. et al., 1994). Тривала терапія (більше 2 років) активними метаболітами вітаміну D(альфа-кальцидолом та кальцитріолом) не дає значного приросту маси кістки, проте істотно знижується частота нових переломів кісток (Рожинська Л.Я., 2002).
В даний час встановлено, що солі кальцію відіграють важливу роль у профілактиці остеопорозу та їх необхідно включати у комплексне лікування остеопорозу. Національний інститут здоров'я США опублікував у 1994 р. дані про те, що оптимальне споживання кальцію для жінок у постменопаузі становить 1500 мг, а для жінок у постменопаузі, які отримували ЗГТ, – 1000 мг. У цьому слід враховувати, що середнє споживання кальцію становить 600-800 мг/сут. І задля досягнення профілактичного ефекту необхідно додавати кальцій як солей. З віком спостерігається прогресивне зниження кишкової абсорбції кальцію та вітаміну D,а також утворення вітаміну Dу шкірі.
Найбільш прийнятним є призначення комбінованих препаратів кальцію та вітаміну D,в одній таблетці яких міститься не менше 500 мг кальцію та 200 од вітаміну D.Прикладами подібних лікарських форм є каль-С-віта, кальцій-Д3 Нікомед, кальциновий.
Для лікування остеопорозу використовується остеогенон – препарат, що дає подвійний ефект: анаболічний – активація остеобластів та антикатаболічний – зниження активності остеокластів. Це похідне з кісток бугаїв містить як органічні, і неорганічні компоненти. Органічні компоненти (осеїн) представлені колагеном та неколагеновими пептидами (протеїнами з фактором росту та кістково-специфічними протеїнами), неорганічна частина замінює кальцій та фосфор у фізіологічному співвідношенні 2:1. Призначають остеогенон за 1-2 табл. 2 рази на день. При ускладненнях важливі поряд з гормонотерапією режим праці та відпочинку, дієта (прийом овочів, фруктів, молока, сиру, рослинних жирів), фізкультура, використання транквілізаторів, ІРТ.
За наявності протипоказань та (або) непереносимості ЗГТ призначають альтернативну терапію: фітогормони та гомеопатичні препарати.
Клімактоплан- гомеопатичний препарат – призначається по 1-2 табл. 3 рази на день, за 30 хв до їди, курс – від 4 до 12 тижнів.
Клімаксан- по 5 драже 1-2 рази на день.
Маммосан -по 5-7 драже 3 рази на день тривалий час, після кожного місяця – тижнева перерва. Препарати регулюють гормональний баланс, мають ангіопротективну, протизапальну дію.
Клімадінон- препарат рослинного походження, що взаємодіє з естрогенами, вибірково знижує концентрацію в крові ЛГ гіпофіза; призначають за 1 табл. 2 рази або 30 крапель 2 рази на день безперервно тривалий час.
Ременс- його природні компоненти регулюють взаємодії в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі, підвищуючи естрогенну насиченість, знижуючи показники ФСГ, нормалізуючи співвідношення ЛГ/ФСГ. Ременс призначають по 15 крапель 3 десь у день 30 хв до їжі, курс - щонайменше 1-3 міс.
Фітовід- натуральний препарат, що складається із лікарських трав Індії; впливаючи на ліпідний спектр крові (знижує показники холестерину), активізує обмінні процеси головного мозку, покращує пам'ять, а також має протистресову та імуномодулюючу дію. Рекомендується по 1 капсулі щодня протягом 1-3 міс.
Туриплексвикористовується при порушенні функції сечового міхура (нетримання сечі) у перименопаузальний період по 1 капсулі 3 рази на день. Одна капсула містить 122,5 мг сухого екстракту насіння гарбуза звичайного.
Турінейрін- седативний засіб рослинного походження, одна капсула якого містить 225-237,5 мг сухого екстракту трави звіробою продірявленого. Приймати по 1 капсулі 3 десь у день під час їжі.
Кал'кохел'- гомеопатичний засіб. Рекомендується призначати при остеопорозі періоду постменопаузи. Має метаболічну та спазмолітичну дію. Призначають по 1табл. під мову.
Остеокеяі кальцитріол.Ці препарати стимулюють активність остеобластів, що застосовуються з метою профілактики остеопорозу.
Хофітолмає антиоксидантний ефект, нормалізує обмін холестерину ліпідного профілю крові. Використовується у схемі комплексного лікування по 2 табл. 3 десь у день протягом 6 міс.
В останні роки використовується метод екстракорпоральної гемокорекції, зокрема плазмаферез. Суть методу полягає у видаленні певного обсягу плазми. Плазмовідшкодування проводиться колоїдними та кристалоїдними розчинами у співвідношенні 1,0:1,1 або 1,0:1,2 - в залежності від вихідних гемодинамічних показників.
Для лікування клімактеричного синдрому застосовують реополі-глюкін та реоглюкан. Вибір кристалоїдів для плазмовідшкодування визначається показниками електролітного складу крові.
Курс лікування плазмаферезом складається з 2-4 сеансів з інтервалами 1-2 дні. Під час проведення курсу терапії хворі дотримуються безсольової білкової дієти, приймають вітаміни. Тривалість ремісії коливається від 3 до 18 місяців. після припинення плазмаферезу.