Хронічний рецидивний афтозний стоматит історія хвороби. Етіологія хронічного рецидивуючого афтозного стоматиту, лікування у дітей та дорослих. Етіологія і причини ХРАС

• До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Стоматит хронічний рецидивуючий афтозний

Що таке Стоматит хронічний рецидивуючий афтозний

Хронічний рецидивний афтозний стоматит- запальне захворювання слизової оболонки порожнини рота, що характеризується рецидивуючими висипаннями афт і тривалим перебігом з періодичними загостреннями. Захворювання описано в 1888 р Miculicz і Kummel, а потім в 1894 р Я. І. Трусевич.

Хронічний рецидивний афтозний стоматит - одне з найчастіших захворювань слизової оболонки порожнини рота. За даними А. І. Рибакова і Г. В. Банченко (1978), він становить 5% від всіх захворювань слизової оболонки порожнини рота. Sircus (1957) на підставі обстеження хворих, які зверталися з приводу різних захворювань в госпіталь м Шефельда, стверджує, що 20% населення страждає афтамі в той чи інший період життя, за даними Arndt (1978), цей відсоток дорівнює 19. Вік більшості хворих 20-40 років. До статевого дозрівання хворіють однаково часто особи обох статей, але серед дорослих переважають жінки (Pindborg, 1972).

Що провокує Стоматит хронічний рецидивуючий афтозний

Причина хронічного рецидивуючого афтозного стоматитуостаточно не з'ясовані. Sallay і співавт. (1973) та ін. Вважають причиною захворювання аденовірус, Barile і співавт. (1963) - L-форми стафілококів, Scott (1935), Dietz (1950), Mathis (1956), Н. І. Антонова (1970) є прихильниками вірусної природи хвороби. Починаючи з 1937 року, після того як Alvarez встановив у деяких хворих рецидивуючим афтозним стоматитом підвищену чутливість до деяких харчових продуктів, широко обговорюється питання про алергічному генезі рецидивуючого афтозного стоматиту.

Патогенез (що відбувається?) Під час Стоматиту хронічного рецидивуючого афтозного

Так, Graykowski в 1966 р за допомогою шкірних тестів встановив у ряду хворих рецидивуючим афтозним стоматитом підвищену чутливість до різних бактерій. Надалі В. І. Лукашова (1971 за допомогою внутрішньошкірних проб виявила у них моно- і поливалентную алергію до протею, стафілококу, стрептокока і кишкової палички, в зв'язку з чим ці автори значну роль в патогенезі захворювання відводять бактеріальної алергії. Однак слід зазначити, що висновок про інфекційно-алергічної природи рецидивуючого афтозного стоматиту тільки на підставі результатів алергічних шкірних проб не може вважатися достовірним.

За даними Г. Г. Нурієва (1981) і ін., Шкірні проби з бактеріальними алергенами бувають позитивними у 20-40% здорових осіб, що складають контрольні групи.
Ряд авторів вказують на роль аутоімунних процесів в патогенезі рецидивуючого афтозного стоматиту. Так, Levinski і Lehner (1978), VanHale і співавт. (1981) і ін., Які проводили иммунофлюоресцентное мікроскопічне дослідження слизової оболонки при рецидивуючому афтозний стоматит, встановили майже у половини хворих світіння вздовж зони базальної мембрани, а у 1/3 - в області судинної стінки. Світіння було обумовлено третьої фракцією комплементу і відкладеннями фібрину, а іноді IgG і IgM. Ці дані дозволяють вважати, що певну роль у тканинних ушкодженнях при рецидивуючому афтозний стоматит грають виявлені циркулюючі імунні комплекси (Williams, Lehner, 1977; Donatsky, Dabelsteen, 1977; Ulman, Gorlin, 1978, і ін.).

За даними А. Л. Машкиллейсон і ін., У 2/3 хворих рецидиви афтозного стоматиту виникають на тлі дефіциту Т-лімфоцитів периферичної крові, причому виявилося, що левамізол не у всіх хворих стимулював розеткообразующіх функцію Т-лімфоцитів in vitro. У патогенезі афтозного стоматиту певне значення може мати так звана перехресна імунна реакція, так як на слизовій оболонці порожнини рота і в кишечнику є бактеріальна флора, і антитіла, що виробляються на її присутність, можуть помилково атакувати епітеліальні клітини слизової оболонки через схожість їх антигенної структури з такою деяких бактерій. Цим цілком можна пояснити освіту афт як результат прояву феномена Артюса, а також значення шлунково-кишкової патології, що супроводжується порушенням балансу між організмом і бактеріальної флорою, в походженні рецидивуючого афтозного стоматиту. Про роль шлунково-кишкової патології і захворювань печінки в патогенезі афтозного стоматиту вельми демонстративно свідчать дані В. А. Єпішева (1968), який знайшов його у багатьох хворих, на різні хвороби шлунково-кишкового тракту, А також експериментальні дані В. С. Куликової і співавт. (1977) про роль печінкової патології.

Прихильники однієї з перших теорій пов'язували виникнення афтозного стоматиту із змінами трофоневротического характеру. Так, ще Jacobi в 1894 р описав це захворювання під назвою "Stomatitis neurotica chronica". В подальшому багато дослідників віддавали перевагу трофоневротичні генезу рецидивуючого афтозного стоматиту (Sibley, 1899; Ship, 1962; Katto, 1963; Schimpl, 1964, і ін.). Цікаві дослідження В. С. Куликової і співавт. (1977), які підтвердили певну роль рефлекторних реакцій в патогенезі рецидивуючого афтозного стоматиту, пов'язаного з патологією печінки.

Певне значення у виникненні рецидивуючого афтозного стоматиту мають спадкові фактори (Driscoll, 1959; Forbes, Robson 1960 і ін.). Getz і Bader (1967) повідомили про наявність у хворих рецидивуючим афтозним стоматитом генетичної схильностідо цього захворювання. В літературі зустрічається досить багато описів випадків сімейних захворювань. Так, В. А. Епишев (1968) спостерігав їх у 15,2% випадків, по Ship (1972), кількість сімейних випадків рецидивуючого афтозного стоматиту досягає 80%, за даними Г. В.Банченко - лише 12%.

Симптоми Стоматиту хронічного рецидивуючого афтозного

Афта (від грец. Aphtha - виразка)є вогнищевим глибоким фібринозним запаленням слизової оболонки порожнини рота, що протікає по типу феномена Артюса, в результаті чого відбувається більш-менш виражене руйнування епітелію, а іноді і підлягає сполучнотканинної частини слизової оболонки. існують дві клінічні формихронічного афтозного ураження слизової оболонки порожнини рота - хронічний рецидивний афтозний стоматит і рецидивні глибокі рубцующиеся афти, або periadenitis necrotica recurrens Sutton, ulcus neuroticum mucosae, блукаюча виразка та ін., причому ці форми можуть поєднуватися у одного хворого (Машкиллейсон А. Л., 1965 ).

Хронічний рецидивний афтозний стоматит може бути одним із симптомів генералізованого афтоз, при якому афтоподобние висипання з'являються в анально-генітальної області і навіть в кишечнику (великий афтоз Турена), ознакою хвороби Бехчета, коли, крім рецидивуючих афтозних висипань на слизовій оболонці порожнини рота, виникають афтоподобние виразкові висипання в анальногенітальной області, а іноді піодермія на шкірі і ураження очей.

Слід врахувати, що афти на слизовій оболонці рота можуть виникати як симптоми інших загальних захворювань. Так, вони нерідко супроводжують хвороби Крона (Simpson et al., 1974; Taylor, Smith, 1975, і ін.), Виразкового коліту (Greenspan, 1978), синдрому Рейтера (Scott, 1965), захворювань крові (Wray et al., 1975, і ін.), є провідним клінічним симптомом циклічної нейтропенії - періодичної хвороби (Becke et al., 1959; Gorlin, Chaudhry, 1960; Cohen, 1965; Arndt, 1978, і ін.), виникаючи на висоті захворювання.

Клінічна картина звичайних афт на слизовій оболонці порожнини рота досить характерна. Процес починається з появи невеликого, діаметром до 1 см, гиперемированного, різко обмеженого, круглої або овальної форми хворобливого плями, яке через кілька годин злегка піднімається над оточуючої слизової оболонкою. Ще через кілька годин елемент ерозіруются і покривається фібрінозньм сірувато-білим щільно сидячим нальотом. Такий фіброзно-некротичний вогнище часто оточений тонким гиперемованими обідком. Афта дуже болюча при доторканні, м'яка на дотик. При більш вираженому некрозі в підставі афти виникає чітка інфільтрація, через що афта злегка виступає над оточуючими тканинами, некротичні маси на її поверхні утворюють досить потужний сірувато-білий круглої або овальної форми пласт, який зазвичай має ворсинчастий, як би поколов поверхню. Така афта оточена різко відмежовані яскраво гіперемійованим, злегка набряклим бордюром. Вона різко болюча і нерідко супроводжується лімфаденітом, рідко - підвищенням температури тіла. Через 2-4 дня некротичні маси відриваються, а ще через 2-3 дня афта зазвичай дозволяється, кілька днів на її місці тримається застійна гіперемія.

Іноді афта починається не з гиперемированного, а з анемічного плями. Часто за кілька днів до виникнення афти хворі відчувають печіння або біль на місці майбутніх змін. Одночасно виникають одна або дві афти, рідко більше. Особливістю захворювання є рецидивуючий характер висипань. Періодичність появи афт при хронічному рецидивуючому афтозний стоматит варіює від декількох днів до місяців.

Висипання частіше локалізуються на слизовій оболонці щік, губ, бічних поверхнях язика, але вони можуть виникати на будь-якій ділянці слизової оболонки порожнини рота. При локалізації на маргінальної частини ясен афти мають полулунную форму і їх, як вказує Mathis (1963), важко відрізнити від твердого шанкра.

При гістологічному дослідженні звичайної афти виявляють глибоке фібринозно-некротичні запалення слизової оболонки. Процес починається зі змін в сполучнотканинному шарі; слідом за розширенням судин, невеликий периваскулярній інфільтрацією відбувається набряк шиповатого шару епітелію, потім спонгиоз і формування мікропорожнин. Альтеративні зміни закінчуються некрозом епітелію і ерозірованіем слизової оболонки. Дефект епітелію заповнюється фібрином, який міцно спаивается з підлеглими тканинами.

За зовнішнім виглядом афти мають схожість з травматичної і герпетічекой ерозією, сифилитическими папулами, на поверхні яких через деякий час після їх появ утворюється некротичний сірувато-білий наліт. Герпетична ерозія відрізняється від афти поліциклічними обрисами, не настільки вираженою хворобливістю, більш розлитої запальної реакцією навколо; ерозії при герпесі передують згруповано бульбашки. Сифілітичні папули характеризуються малою хворобливістю, наявністю інфільтрату в основі, застійним характером запального обідка по периферії і наявністю блідої трепонеми у виділеннях ерозії.

Рецидивуючі глибокі рубцующиеся афти зазвичай починаються з появи обмеженого болючого ущільнення слизової оболонки, на якому утворюється спочатку поверхнева, покрита фібринозним нальотом, а потім кратерообразная виразка з невеликою гіперемією навколо. Виразка може збільшуватися. Процес може початися і як звичайна поверхнева афта, але через 6-7 днів в підставі такої афти з'являється інфільтрат, а сама афта перетворюється в глибоку виразку. Після загоєння залишаються м'які, поверхневі, гладкі рубці, за кольором нагадують лейкоплакію. При розташуванні таких афт в кутах рота, в області піднебінної фіранки рубці можуть призводити до деформації, наприклад до мікростомія. Тривалість існування рубцующихся афт варіює від 1 тижня до 2 міс. Висипання частіше розташовуються на бічних поверхнях язика, слизовій оболонці губ і щік, супроводжуються сильними болями. Гістологічно при глибоких рецидивуючих афтах визначається ділянку некрозу з повним руйнуванням епітелію і базальної мембрани, а також запаленням в власне слизовій оболонці і підслизовому шарі. Часто на ділянках поразки є слинні залози з потужною перігландулярной інфільтрацією, що дало привід Sutton називати це захворювання "periadenitis mucosa necrotica recurrens". Однак А. Л. Машкиллейсон (1985) спостерігав глибокі рубці афти і без явищ периаденита.

перебіг захворюванняхронічне. У ряду хворих афти з'являються приступообразно протягом кількох тижнів, змінюючи один одного або з'являючись одночасно у великій кількості. У інших хворих з'являються поодинокі афти в різний час. Перебіг хвороби у одного і того ж хворого може змінюватися. Природно, що перебіг хронічного афтозного рецидивуючого стоматиту залежить від загального стану хворого і причини, що викликала захворювання. Вплив сезонних чинників на появу початкових і повторних висипань вельми незначне. Г. В. Банченко відзначав сезонні загострення стоматиту лише у 18 з 146 хворих, причому ця залежність відзначалася тільки спочатку і протягом перших років захворювання.

Діагностика Стоматиту хронічного рецидивуючого афтозного

При діагностиці глибоких рубцующихся афт слід враховувати їх схожість з виразково-некротичним стоматитом Венсана, коли в мазках-відбитках виявляють збудників хвороби, зі слизисто-сінехіальним бульозним дерматитом Лорта-Жакоба, при якому первинним елементом є міхур, відсутня інфільтрація, елемент являє собою ерозію, а не виразку, часто є ураження очей. В цьому випадку може відзначатися схожість з хворобою Бехчета, при якій спостерігається афтозний процес в роті і ураження очей. Однак на відміну від пемфігуса очей, при якому утворюються бульбашки і синехії на кон'юнктиві при хворобі Бехчета визначається ірит.

Лікування Стоматиту хронічного рецидивуючого афтозного

Лікування рецидивуючого афтозного стоматитузавжди представляє важку задачу через те, що етіологія і патогенез цього захворювання остаточно не з'ясовані. Важливими заходами, що забезпечують успіх лікування, є клініко-імунологічне обстеження хворого з метою виявлення, а потім лікування супутньої патології, перш за все захворювань шлунково-кишкового тракту і печінки, фокальної інфекції, інфекційної алергії, ліквідація Т-клітинного дефіциту, застосування засобів, модулирующих імунне стан хворих, їх неспецифічну реактивність і ін. Особлива увага повинна бути приділена виявленню дентальної патології і її лікування, таким чином запорукою успішного лікування хворих рецидивуючим афтозним стоматитом є їх поглиблене обстеження і проведення на цій основі комплексної конкретно спрямованої патогенетичної терапії.

При виявленні у хворих підвищеної чутливості до бактеріального алергену проводять специфічну десенсибілізацію цим алергеном, який вводять під шкіру, починаючи з дуже малих (наприклад, 0,01 мл) доз. При чутливості організму відразу до двох і більше алергенів призначають малі дози суміші декількох алергенів однакових розведень. Лікування бактеріальними алергенами протипоказано при злоякісних новоутвореннях, У другій половині вагітності, при декомпенсованих захворюваннях нирок, печінки, легенів, серця, а також туберкульозу легень, активному ревматичному процесі, психічних розладах.

Як засіб неспецифічної десенсибілізації використовують гистаглобин, що представляє собою комплекс гістаміну з гамма-глобуліном. Гистаглобин сприяє підвищенню гістамінопектіческой активності сироватки крові. Препарат слід вводити по 2 мл підшкірно 1 раз в 3 дня, на курс 10 ін'єкцій. Повторні курси (2-3) рекомендується проводити через місяць. Відсутність побічних реакцій в процесі лікування дозволяє широко рекомендувати застосування цього методу в амбулаторній практиці. Протипоказання до застосування гистаглобин: гарячковий стан, менструації, вагітності.

Хорошим неспецифічним десенсибілізаторів і детоксицирующим препаратом є тіосульфат натрію. Препарат призначають внутрішньовенно (по 10 мл 30% розчину щодня) або всередину у вигляді 10% водного розчину по 1,5-3 г на прийом.

Дня підвищення стану неспецифічної реактивності в комплексі з іншими препаратами рекомендується застосування продигиозана, пирогенала, лізоциму і ін. При парентеральному введенні продигиозана (ліпополісахаридний комплекс) хворим з хронічними формами стоматиту встановлено підвищення титру антитіл до вірусу простого герпесуі концентрації інтерферону в крові, збільшення числа лейкоцитів периферичної крові, підвищення їх фагоцитарної активності. Після одноразового введення продигиозана ці показники зберігаються підвищеними протягом 4-7 днів.
Дорослим препарат вводять внутрішньом'язово, починаючи з 15 мкг 1 раз в 5 днів. В подальшому дозу збільшують в залежності від реакції організму. Якщо після ін'єкції температура тіла не перевищує 37,5 ° С, то дозу збільшують до 25 мкг, потім - до 40 мкг і т. Д. До 100 мкг. Протипоказаннями до застосування продигиозана є недостатність серцевої діяльності, порушення коронарного кровообігу, ураження центральної нервової системи.

Пирогенал вводять внутрішньом'язово 1 раз в 2-3 дня. Початкова доза становить 25 МПД, в подальшому кожен раз дозу збільшують на 25 МПД, на курс - 15 ін'єкцій. Лізоцим - фермент білкової природи, один з чинників природного імунітету. Препарат має антимікробну і антивірусну дію. Він стимулює фагоцитоз і забезпечує високі бактерицидні властивості нативної сироватки, нетоксичний, швидко всмоктується і протягом 10-12 год зберігається в крові в підвищеній концентрації. Лізоцим володіє також антигеморрагическим і антигістамінними властивостями, стимулює репаративні процеси. Його вводять внутрішньом'язово по 100 мг 2 рази на день, на курс - 20 ін'єкцій.

При рецидивуючому афтозний стоматит показано застосування вітамінів, головним чином аскорбінової кислоти, дефіцит якої відзначається у хворих рецидивуючим афтозним стоматитом. Вітамін С призначають до 1 г в день, піридоксин - по 0,05 г, рибофлавін - по 0,005-0,01 г і нікотинову кислоту - по 0,03-0,05 г 3 рази в день після їди. Ряд авторів відзначають позитивну дію при афтозний стоматит, особливо при наявності шлункової і печінкової патології, вітаміну В з фолієвою кислотою (Wray et al., 1975).

У деяких випадках хороший ефект дає седативна терапія. З огляду на стан хворого, стоматолог може призначити такі препарати, як валеріановий корінь, малі транквілізатори, сульфат магнію (по 5 мл 75% розчину внутрішньом'язово), новокаїн (всередину по 1 столовій ложці 0,25% розчину 3 рази на день через 30 хв після їди або внутрішньом'язово до 5 мл 0,5% розчину в поєднанні з вітаміном В1,).
При глибоких рубцующихся афтах, що супроводжуються сильними болями доцільно приймати преднізолон по 15-20 мг в день протягом 2 тижнів. Таке етапне лікування безпечно і дає хороші найближчі результати (А. Л.Машкіллейсон). Преднізолон по 10-20 мг через день (альтернирующая схема) показаний хворим рецидивуючим афтозним стоматитом при відсутності терапевтичного ефекту від застосування інших методів лікування і при тяжкому перебігу захворювання.

В останні роки для лікування рецидивуючого афтозного стоматиту почали застосовувати левамізол (декарис). Препарат приймають 2 дні в тиждень (підряд або з інтервалом в 3-4 дня по 150 мг одномоментно або по 50 мг 3 рази на день). Лікування проводять протягом декількох місяців під контролем периферичної крові і загального стану. За даними А. Л.Машкіллейсона і співавт., Тривалість прийому декариса визначається станом Т-лімфоцитів периферичної крові. Декарис скасовують після стійкого відновлення кількості циркулюючих Т-лімфоцитів і після припинення стимулюючої дії левамізолу in vitro на освіту Е-РОК. Як показали спостереження А. Л. Машкиллейсон і співавт., Прийом декариса хворими рецидивуючим афтозним стоматитом при наявності показань, які визначаються за допомогою реакції Е-РОК з левамізолом in vitro (стимуляція освіти Е-РОК), що тривав зазвичай не менше 2 міс, викликав припинення рецидивів афтозних висипань. Через 2-3 міс після закінчення лікування слід за допомогою реакції розеткоутворення визначити стан Т-лімфоцитів периферичної крові і при виявленні імунодефіциту знову провести лікування декарисом. Своєчасне профілактичне застосування декариса сприяло запобіганню рецидивів хвороби і нормалізації клітинного імунітету у хворих рецидивуючим афтозним стоматитом.

Важливе місце в лікуванні рецидивуючого афтозного стоматиту має дієта: хворим забороняється вживання гострої, пряної, грубої їжі, спиртних напоїв, куріння. Walker і Dolby (1976) повідомили про ефективність дієти з виключенням глютену.
Місцева терапія полягає насамперед у санації порожнини рота, при цьому особливу увагузвертають на усунення травмуючих чинників і вогнищ хронічної інфекції. Оскільки афти викликають сильні больові відчуття, важливим компонентом лікування є їх знеболення. Слабкий аналгезуючий ефект дає розчин новокаїну, більш значне знеболювання настає під дією 5% або 10% суспензії анестезину в гліцерині або рідких маслах (персиковому, абрикосовому, соняшниковій). Хороший аналгезуючий ефект дають 1-2% розчини лідокаїну і діфенілгідрамін соляної кислоти. Препарати, що застосовуються для місцевої обробки афт, повинні володіти протизапальними і антибактеріальними властивостями, стимулювати процеси регенерації ураженої слизової оболонки і не чинити дратівної дії.

З огляду на наявність алергічного компонента в патогенезі захворювання рекомендують комплексне лікування, укладає застосування інгібіторів протеолізу. Для місцевої обробки застосовують аплікації (по 15-20 хв через 4 ч) наступних сумішей: 1) 5000 ОД трасилола, 300- 500 ОД гепарину 2,5 мг гідрокортизону, 1 мл 1% розчину новокаїну; 2) 2000 од контрікала розчиненого в 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 500 ОД гепарину, 2,5 мг гідрокортизону і 1 мл 1% розчину новокаїну. Попередньо проводять антисептичну обробку і видаляють некротичні тканини.

У гострому періоді захворювання рекомендують застосування протеолітичних ферментів в 0,5% розчині новокаїну, соку коланхое, 1% розчину мефенаміну натрію, 1% розчину етонію. ефективно використання лікарських препаратіву вигляді аерозолів.

Для стимуляції епітелізації афтозних елементів доцільно призначати розчини цитраля, галаскорбіну, вітамінів С і Р. Крім того, рекомендують ряд готових лікарських препаратів: аерозоль тріметазол, мазь з прополісом, мазь, що містить сік коланхое, каротолін, 0,3% розчин усніната натрію в ялицево маслі. Перед застосуванням тріметазола порожнину рота слід обполіскувати фізіологічним розчином хлориду натрію або теплою водою. Змазування і зрошення роблять 3-4 рази в день після їди. Гарне терапевтичну дію надають кортикостероїдні мазі, які часто абортують розвиток афт.

27.01.2020

В Улан-Уде в інфекційну лікарню поступив чоловік з підозрою на коронавірус. Взяті на дослідження матеріали крові направлені до Новосибірська, так як в Улан-Уде такі тести не роблять. Результати досліджень будуть готові ввечері 27 січня.

14.01.2020

На робочій нараді в уряді Санкт-Петербурга прийнято активніше розвивати програму з профілактики ВІЛ-інфекції. Одним з пунктів є: тестування на ВІЛ інфекції до 24% населення в 2020 році.

14.11.2019

Фахівці сходяться на думці, що необхідно привернути увагу громадськості до проблем серцево-судинних захворювань. Деякі з них є рідкісними, прогресуючими і важко діагностуються. До таких належить, наприклад, транстіретіновая амілоїдна кардіоміопатія

Офтальмологія є однією з найбільш динамічно розвиваються галузей медицини. Щорічно з'являються технології і процедури, що дозволяють отримувати результат, який ще 5-10 років тому здавався недосяжним. Наприклад, на початку XXI століття лікування вікової далекозорості було неможливо. Максимум, на що міг розраховувати літній пацієнт, - це на ...

Майже 5% всіх злоякісних пухлинскладають саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом і схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим себе не проявляючи ...

Віруси не тільки витають в повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, при цьому зберігаючи свою активність. Тому в поїздках або громадських місцяхбажано не тільки виключити спілкування з оточуючими людьми, але і уникати ...

Повернути хороший зір і назавжди розпрощатися з окулярами і контактними лінзами - мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко і безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактна методика фемто-ЛАСИК.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
версія: Клінічні протоколиМОЗ РК - 2016

Рецидивуючі афти порожнини рота (K12.0)

Стоматологія

Загальна інформація

Короткий опис

схвалено
Об'єднаної комісією за якістю медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Республіки Казахстан
від «16» серпня 2016 року
Протокол № 9

ХРАС- запальне захворювання слизової оболонки порожнини рота, що характеризується рецидивуючим висипанням афт, тривалим перебігом і періодичними загостреннями.

Співвідношення кодів МКБ-10 і МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
код	Назва	код	Назва
K12.0	Хронічний рецидивний афтозний стоматит

Дата розробки протоколу: 2016 рік.

користувачі протоколу: Стоматологи, лікарі загальної практики, алергологи, гастроентерологи.

Шкала рівня доказовості:

А	Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РСІ або велике РСІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.
В	Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або Високоякісне (++) когортное або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РСІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію .
З	Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+). Результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РСІ з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ чи +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію.
D	Опис серії випадків або неконтрольоване дослідження або думка експертів.

Класифікація

Класифікація:
I. Травматичні ушкодження(Механічні, хімічні, фізичні), лейкоплакія.

II. Інфекційні захворювання:
1) Вірусні (герпетичний стоматит, оперізуючий лишай, ящур, вірусні бородавки, СНІД);
2) Бактеріальні інфекції (виразково-некротичний стоматит Венсана, пиогенная гранульома, лепра);
3) Грибкові ураження (кандидоз);
4) Специфічні інфекції (туберкульоз, сифіліс).

III. алергічні захворювання(Анафілактичний шок, набряк Квінке, алергічний стоматит, глосит, хейліт, багатоформна еритема, хронічний рецидивний афтозний стоматит).

IV. Зміни слизової оболонки при деяких системних захворюваннях(Гіпо-і авітаміноз, патологія шлунково-кишкового тракту, системи крові).

V. Зміни в порожнині рота при дерматозах(Червоний плоский лишай, червоний вовчак, пухирчатка, герпетиформний дерматит Дюринга).

VI. Аномалії і захворювання язика(Складчастий, ромбоподібний, чорний волосатий, десквамативний глосит).

VII. захворювання губ(Ексфоліативний гландулярний, екзематозний хейлітов, макрохейліт, хронічні тріщини губ).

VIII. Передракові захворювання червоної облямівки губ і слизової оболонки порожнини рота(Облігатні і факультативні).

Діагностика (амбулаторія)

ДІАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

діагностичні критерії
Скарги і анамнез:
Скарги при легкій формі ХРАС на болі при прийомі їжі і розмові, зниження апетиту, на поодинокі афти на слизовій рота, передує відчуття печіння, болючість, парестезія слизової оболонки в місці виникнення афт.
Скарги при важкій формі ХРАС на біль слизової оболонки порожнини рота, що посилюється під час їжі і розмови, на які тривалий час не гоїться виразку в роті

В анамнезі:наявність побутової та / або харчової алергії, хронічних захворюваньЛОР-органів і / або шлунково-кишкового тракту на тлі психоневрологічного статусу. Виявлення професійних шкідливих умов, шкідливих звичок, характеру харчування, факторів, асоційованих з рецидивуючими афтамі: хвороба Бехчета, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, ВІЛ-інфекція, анемії, обумовлені дефіцитом заліза, фолієвої кислоти і вітаміну В12, нейтропенія, целіакія. Можливо хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, ЛОР-органів, непереносимість деяких лікарських, харчових речовин і ін.

Фізикальне обстеження:
При легкій формі поодинокі висипання локалізуються на слизовій оболонці щік, губ, перехідних складок передодня рота, бічних поверхнях язика та інших місцях в яких зроговіння відсутній або слабо виражене. Процес починається з появи невеликого, діаметром до 1 см, гиперемированного, круглого або овального плями, яке піднімається над оточуючої слизової, елемент ерозіруются і покривається фіброзним сірувато-білим нальотом, оточеним гіперемійованим обідком. Афта болюча при пальпації, м'яка, в основі афти виникає інфільтрація, є регіонарний лімфаденіт, через 3-5 днів афта дозволяється. Періодичність появи афт при рецидивуючому афтозний стоматит варіює від декількох днів до місяців.
При важкій формі (Афти Сеттона) афти гояться довго з утворенням рубців, загострюється 5-6 раз або щомісяця. Перебіг захворювання хронічне. У ряду хворих афти з'являються приступообразно протягом кількох тижнів, змінюючи один одного або виникаючи одночасно у великій кількості, що переходять в глибокі виразки з ущільненими краями. У хворих погіршується загальний стан: відзначається підвищена дратівливість, поганий сон, втрата апетиту, виникає регіонарний лімфаденіт. Спочатку утворюється підповерхнева виразка, в основі якої через 6-7 днів формується інфільтрат, в 2-3 рази перевищує розміри дефекту, сама афта трансформується в глибоку виразку, ділянку некрозу збільшується і поглиблюється. Виразки епітелізіруются повільно - до 1,5-2 міс. Після їх загоєння залишаються грубі сполучнотканинні рубці, що призводять до деформації слизової оболонки рота. При розташуванні афт в кутах рота виникають деформації, згодом призводять до мікростомії. Тривалість існування рубцующихся афт від 2 тижнів. до 2 міс. Висипання частіше розташовуються на бічних поверхнях язика, слизовій оболонці губ і щік, супроводжуються сильним болем.
Зі збільшенням давності захворювання погіршується тяжкість його перебігу. Загострення захворювання починається з появи обмеженого болючого ущільнення слизової оболонки рота, на якому утворюється спочатку поверхнева, покрита фіброзним нальотом, потім глибока кратерообразная виразка з гіперемією навколо, постійно збільшується.
Лабораторні дослідження (в лабораторних аналізах специфічні відхилення відсутні, якщо немає системних захворювань):
- загальний аналіз крові;
- біохімічний аналіз крові.
- за показаннями:імунологічне обстеження, алергологічне обстеження, цитологічне дослідження мазка з метою виявлення гігантських багатоядерних клітин.
Інструментальні дослідження: немає;

Діагностичний алгоритм:(Схема)

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз і обгрунтування додаткових досліджень:

діагноз	Обгрунтування для диференціальної діагностики	обстеження	Критерії виключення діагнозу
травматична виразка	Одиночна болюча виразка з гладкою червоною поверхнею, вкрита біло-жовтим нальотом і оточена червоним обідком, м'яка при пальпації, при хронічній травмі на поверхні виразки можуть з'явитися вегетації, краю ущільнюються і вона нагадує рак, розміри можуть бути різними. Найбільш часта локалізація край мови, слизова щік, губ, щечно-альвеолярної складки, неба і дна порожнини рота. При огляді в залежності від характеру подразника і особливості реактивності організму виявляється у вигляді катарального запалення, ерозії і виразки.	Клінічні прояви захворювання обумовлені видом, тривалістю впливу травмуючого фактора, станом слизової оболонки рота її резистентністю, загальним станом хворого. цитологічне обстеження	Наявність травмуючого фактора, Ознаки банального запалення
герпетичний стоматит	Множинні дрібні везикули, після розкриття яких утворюються поверхневі виразки, схильні до злиття. Можливі поєднані ураження шкіри та інших слизових оболонок	Цитологічне дослідження мазка зі слизової порожнини рота	Виявлення гігантських багатоядерних клітин
хвороба Бехчета	Афтозні виразки (малі, великі, герпетиформний або атипові). Спостерігаються ураження шкіри, очей, статевих органів	Захворювання відноситься до системних васкулітів	Шкірна проба на неспецифічну гіперчутливість позитивна на 50-60%
Язвено-некротичний стоматит Венсана	Інфекційне захворювання, що викликається веретенообразной паличкою і спірохети Венсана. Відзначається слабкість, головний біль, Підвищується температура тіла, ломота в суглобах. Турбує кровоточивість ясен, відчуття печіння і сухості слизової оболонки. Посилюються болі в порожнині рота Підвищується слиновиділення, з'являється сильний гнильний запах з рота. Виразка слизової оболонки починається з ясен. Поступово виразка поширюється на сусідні ділянки слизової оболонки. Згодом ясна покривається некротичними масами біло-сірого, сіро-бурого або сірого кольору.	Цитологічне дослідження мазків зі слизової порожнини рота	виявлення фузоспірохет
Прояви сифілісу в порожнині рота	Сифілітичні папули більш пухкі, при соскабливании нальоту оголюється ерозія. Сифілітична виразка на слизовій оболонці рота, червоній облямівці губи характеризується тривалим перебігом, відсутністю болю, щільними краями і підставою. Краї рівні, дно гладке, навколишнє слизова оболонка не змінена. Лімфатичні вузли збільшені, щільні.	Реакція Вассермана, зішкріб з поверхні виразки	Позитивна реакція Вассермана Наявність у виділеннях блідих трепонем
туберкульозна виразка	Виразка, біль при прийомі їжі, розмові. збільшення лімфатичних вузлів. Різко болюча виразка має м'які нерівні краї, зернисте дно. Нерідко на поверхні і навколо виразки є жовті точки - зерна Трела.	В анамнезі туберкульоз легень, Обстеження на туберкульоз - мікроскопія і посів слини, рентгенографія грудної клітини, Туберкулінова проба	Позитивна реакція на туберкульоз

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію по медтурізма

лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)

ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ * *: лікування спрямоване на усунення болю і пов'язаного з нею дискомфорту, скорочення термінів загоєння афт і попередження рецидивів

Тактика лікування:тактика лікування ХРАС залежить від ступеня тяжкості патологічного процесу, від наявності фонової патології і включає усунення причинних і факторів. Медикаментозне лікуванняносить паліативний характер.

Немедикаментозне лікування:направлено на усунення етіологічних і факторів - санація порожнини рота, уникати травмування СОПР, навчання раціональної гігієни порожнини рота, усунення стресогенних факторів, відновлення балансу жіночих статевих гормонів (у жінок), виявлення взаємозв'язку з харчовими продуктами, дотримання безглютенової дієти, навіть при відсутності целіакії ;

Медикаментозне лікування: (В залежності від ступеня тяжкості захворювання):

Місцеве лікування:
- знеболювання: 1 2% лідокаїн для знеболювання, 5-10%.
- Патогенетична терапія:тетрациклін 250 мг в 30 мл. води 4-6 разів на день для полоскання ротової порожнини, 0,1% триамцинолон для аплікацій 3-6 рази на день 4-6 днів, 0,05% Клобетазолу для аплікацій 3-6 разів на день 4-6 днів, при наявності вірусної етіології 5% ацикловір для аплікацій 4-6 разів на день 5-10 днів
- антигістамінні препарати: Лоратадин 10мг 1 раз на добу 10-15 днів, дезлоратадин 5 мг 1 раз на добу, тривалість прийому залежить від симптоматики;
- Симптоматична терапія:хлоргексидину біглюконат, розчин, 0,05% для обробки порожнини рота 3 рази на день до початку епітелізації, токоферолу, 30%, у вигляді аплікацій на елементи ураження до повної епітелізації.

Перелік основних лікарських засобів
1. 2% лідокаїн;
2. тетрациклін 250 мг в 30 мл. води;
3. 0,1% триамцинолон;
4. 0,05% Клобетазолу;
5. 5% ацикловір;
6. 10 мг лоратадин;
7. 5 мг дезлоратадин;
8. 30% токоферолу;
9. 0,05% розчин хлоргексидину біглюконат.

Перелік додаткових лікарських засобів:
- противірусні препарати - ацикловір 0,2 по 1 таблетці 5 разів на день протягом 5-10 днів; інтерферон в ампулах 2 мл (порошок) розчинити в 2 мл теплої води у вигляді аплікацій протягом 5-10 днів;
- антисептична обробка СОПР (фурацилін 0,02% розчин, перекис водню 1% розчин)
- протеолітичні ферменти для обробки елементів ураження при наявності некротической плівки / нальоту (розчин хіміотріпсін і ін.);
- противірусні мазі у вигляді аплікацій на елементи ураження (5% ацікловіровая, та ін.);
- зрошення порожнини рота (розчини інтерферону, і ін.);
- епітелізіруется терапія (метилурацил 5-10%,)

Показання для консультації фахівців:наявність соматичних захворювань, обтяжений алергологічний анамнез.

Профілактичні заходи:
Виявлення та лікування захворювань шлунково-кишкового тракту, нервової, ендокринної систем. Усунення вогнищ хронічної інфекції, травмуючих чинників. Своєчасне виявлення і лікування вірусної інфекції. Ретельна санація порожнини рота, систематичний гігієнічний догляд.

Моніторинг стану пацієнта -немає;

Індикатори ефективності лікування:скорочення термінів лікування, збільшення періоду ремісії.

інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії за якістю медичних послуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Наказ МОЗ РК №473 від 10.10.2006г. «Про затвердження Інструкції з розробки та вдосконалення клінічних настанов і протоколів діагностики та лікування захворювань». 2. Захворювання слизової оболонки порожнини рота і губ / Под ред. проф.Е.В.Боровского, проф.А.Л.Машкіллейсона. - М.: МЕДпресс, 2001. -320с. 3. Зазулевская Л.Я. Хвороби слизової оболонки порожнини рота. Підручник для студентів та практичних лікарів. - Алмати, 2010. - 297 с. 4. Анісімова І.В., Недосека В.Б., Ломіашвілі Л.М. Захворювання слизової оболонки рота і губ. - 2005. - 92 с. 5. Лангле Р.П., Міллер К.С. Атлас захворювань порожнини рота: Атлас / Переклад з англійської під ред. Л.А.Дмітріевой. -М .: ГЕОТАР-Медіа, 2008. -224с. 6. George Laskaris, Treatment of Oral Diseases. A Concise Textbook, Thieme. Stuttgart-New York, p.300 7. Darshan DD, Kumar CN, Kumar AD, Manikantan NS, Balakrishnan D, Uthkal MP. Clinical study to know the efficacy of Amlexanox 5% with other topical Antiseptic, Analgesic and Anesthetic agents in treating minor RAS. J Int Oral Health. 2014 Feb; 6 (1): 5-11. Epub 2014 Feb 26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24653596 8. Descroix V, Coudert AE, Vigé A, Durand JP, Toupenay S, Molla M, Pompignoli M, Missika P, Allaert FA . Efficacy of topical 1% lidocaine in the symptomatic treatment of pain associated with oral mucosal trauma or minor oral aphthous ulcer: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, single-dose study. J Orofac Pain. 2011 Fall; 25 (4): 327-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22247928 9. Saxen MA, Ambrosius WT, Rehemtula al-KF, Russell AL, Eckert GJ. Sustained relief of oral aphthous ulcer pain from topical diclofenac in hyaluronan: a randomized, double-blind clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Тисячу дев'ятсот дев'яносто сім Oct; 84 (4): 356-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9347497 10. Colella G, Grimaldi PL, Tartaro GP. Aphthosis of the oral cavity: therapeutic prospectives Minerva Stomatol. 1996 Jun; 45 (6): 295-303. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8965778

інформація

Скорочення, які використовуються в протоколі:
ХРАС - хронічний рецидивний афтозний стоматит
СОПР - слизова оболонка порожнини рота
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
ЛОР - оториноларингологія
Шлунково-кишкового тракту - шлунково-кишковий тракт

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1) Есембаева Саулі Серіковна - доктор медичних наук, професор, РГП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова », директор Інституту Стоматології, головний позаштатний стоматолог МЗСР РК, Президент ГО« Єдина Казахстанська Асоціація Стоматологів »;
2) Баяхметова Алія Алдашевна - доктор медичних наук, доцент, РГП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова », завідувач кафедри терапевтичної стоматології;
3) Тулеутаева Світлана Толеуовна - кандидат медичних наук, завідувач кафедри стоматології дитячого вікуі хірургічної стоматології РГП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет»;
4) Манекеева Замира Тауасаровна - лікар-стоматолог Інституту Стоматології РГП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова »;
5) Мажіт Талгат Мансурович-доктора медичних наук, професор АТ «Медичний університет Астана», професор кафедри клінічної фармакологіїі інтернатури, клінічний фармаколог.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:немає.

Список рецензентів:Жаналіна Бахит Секербековна - доктор медичних наук, професор РГП на ПХВ Західно-Казахстанський державний медичний університет ім. М.Оспанова, завідувач кафедри хірургічної стоматології та стоматології дитячого віку

Умови перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування і з дати його вступу в дію або при наявності нових методів з рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement і в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся в медичні закладипри наявності яких-небудь захворювань або турбують вас симптомів.
• Вибір лікарських засобів і їх дозування, повинен бути обговорений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки і його дозування з урахуванням захворювання і стану організму хворого.
• Сайт MedElement і мобільні додатки "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на даному сайті, не повинна використовуватися для самовільної зміни призначень лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виник в результаті використання даного сайту.

Тема сьогоднішньої статті: хронічний рецидивуючий афтозний стоматит - що це таке і як з ним боротися. Захворювання супроводжується частими загостреннями, під час яких виявляються характерні ознаки: хворобливі афти, неприємний смак у роті, збільшення лімфовузлів і інші. Циклічні рецидиви відбуваються по ряду причин і вимагають негайного лікування. В іншому випадку хвороба продовжить прогресувати.

Хронічний рецидивний афтозний стоматит характеризується періодичними появами запальних вогнищ в будь-якій частині слизової рота. Загострення чергуються з ремісіями - періодами ослаблення або зникнення симптоматики хвороби.

Скорочена назва захворювання - ХРАС. Від патології можуть страждати люди будь-якого віку і статі, переважно восени і навесні. На прояв чергового загострення можуть вплинути кілька факторів.

На жаль, повністю позбутися від ХРАС неможливо. Однак точне дотримання рекомендацій та призначень лікаря здатне збільшити терміни ремісії і скоротити прояви загострень.

Спалах активності збудника

Хронічний стоматит афтозної різновиди виникає з гострої форми, про яку ми розповіли в статтях і.

Рецидив захворювання може проявитися через чергового спалаху активності збудника: хвороботворних бактерій або мікробів. Зазвичай це відбувається в період ослаблення імунітету. На зниження захисту організму впливають:

• недолік або надлишок вітамінів, мінеральних речовин;
• стреси, тривала депресія;
• погана екологія, радіація;
• погане харчування;
• інфекційні або вірусні захворювання;
• патології внутрішніх органів;
• порушення в роботі систем організму.

На чергове загострення хронічного афтозного стоматиту може вплинути раптове збільшення кількості патогенних бактерій в роті. Наприклад, через стійкого зубного нальоту чи каменю, розвитку інших захворювань в ротовій порожнині або дихальних шляхах: Карієсу, гінгівіту, ангіни, отиту, гаймориту.

Алергія і спадковість

Продукти життєдіяльності бактерій і мікробів також можуть викликати алергію, а з нею і ознаки захворювання. Не виключені прояви перехресної алергічної реакції. В такому випадку захист організму приймає клітини слизової поверхні рота за клітини збудника стоматиту, знищуючи і ті, і інші.

Причиною розвитку хронічного стоматиту афтозної різновиди може стати генетична схильність. Якщо захворювання проявилося у батьків або близьких родичів, воно може передатися у спадок.

Симптоматика легкої форми

За ступенем тяжкості хронічний стоматит афтозної різновиди може мати три форми: легку, середню або важку. Симптоми захворювання залежать від її форми.

Так, при легкій формі в будь-якому місці слизової рота з'являються 1-2 афти. Афта - це округла ерозія, покрита сіро-жовтим нальотом або бульбашкова виразка, оточена яскраво-червоним запалених обідком. Розмір афти може варіюватися від 1 до 10 міліметрів.

Освіта дефектів приносить легкі болі при зіткненні. При своєчасному лікуванні афти гояться через 7-10 днів. Легка форма може супроводжуватися запорами і метеоризмом - надлишковим скупченням газів в кишечнику. Легка форма ХРАС виникає раз в 1-2 року.

Клінічна картина середньої форми

Середня форма захворювання супроводжується формуванням від 2 до 5 афт. Вони гояться близько 2-3 тижнів. Легкі болю змінюються різкими, гострими хворобливими відчуттями. Область слизової навколо дефектів помітно набрякає, рівень слиновиділення збільшується, смак у роті стає неприємним.

Лімфатичні вузли під щелепою помітно збільшуються. При тому, що промацує відчувається їх рухливість і болючість. До запору і метеоризму додається поколює біль в животі, в районі пупка. Може пропадати апетит. Середня форма ХРАС виникає до 2 разів на рік.

Симптоматика запущеної форми

Важка форма захворювання характеризується множинними афтозним утвореннями, які покривають будь-які ділянки слизової поверхні рота. Пошкоджені області сильно червоніють, іноді кровоточать. Загоєння дефектів може тривати близько 3-4 тижнів.

різкі гострі болісупроводжують кожний прийом їжі або розмова. Можливе збільшення температури тіла до 37,2-38 градусів, що приносить головний і суглобовий біль, загальну слабкість, озноб. Систематичні запори супроводжуються метеоризмом, хворобливими відчуттями в животі, і чергуються з проносом.

Рецидиви важкої форми ХРАС проявляються 3-4 рази на рік. В особливо запущених випадках спостерігаються щомісячні повтори або не переривати перебіг захворювання. Часті загострення призводять до порушень в роботі центральної нервової системи. Це загрожує апатією, безсонням, запамороченнями, фобіями різного характеру.

підвиди хвороби

Хронічний рецидивний афтозний стоматит має п'ять підвидів: фіброзний, некротичний, гландулярний, рубці, деформуючий.

При некротичному підвиді в запальному вогнищі відбувається відмирання тканин слизової. Афти покриваються сіруватим нальотом. Регенерація дефектів триває близько 3 тижнів.

Поразка слинних залоз і деформація слизової

Гландулярний підвид характеризується формуванням афт на протоках малих слинних залоз. Це призводить до зниження їх функціональності і, як наслідок, до пересихання слизової рота і погіршення перебігу стоматиту.

При рубцюється підвиді запальні вогнища заглиблюються в слизові тканини поверхні рота. Загоєння афт триває близько місяця, після чого на слизовій оболонці залишаються рубці.

Деформуючий підвид є прогресією рубців. При тривалому відновленні постраждалих областей відбувається деформація слизової, що призводить до зміни її рельєфу. Регенерація дефектів може досягати 2-3 місяців.

постановка діагнозу

Щоб визначити справжню причинупрояви хронічного стоматиту афтозної різновиди, необхідно звернутися до стоматолога або терапевта. Лікування дітей проводить педіатр.

Доктор опитає хворого (або його батьків), досліджує постраждалі ділянки слизової оболонки рота. Якщо у пацієнта вже траплялася рецидиви захворювання, лікар повинен ознайомитися з його історією хвороби, і записати туди нові дані: якими симптомами супроводжується черговий повтор, які ще є патології на даний момент.

Диференціальна діагностика патології

Обов'язково проведення диференціальної діагностики, який би дозволив виділити інші захворювання, схожі за симптоматикою з хронічним стоматитом афтозної форми. До них відносять:

• хронічний рецидивуючий стоматит герпетичної форми;
• хронічний стоматит травматичної різновиди;
• багатоформна еритема - гостра хвороба шкіри і слизових оболонок з різноманітними висипаннями і схильністю до рецидивів;
• вторинний сифіліс - венеричне захворювання, повторне прояв;
• стоматит медикаментозного походження;
• виразково-некротичний гінгівіт-стоматит Венсана;
• афтоз Беднара - травматичне ерозивно пошкодження слизової рота;
• синдром Бехчета - хронічне рецидивуюче захворювання, що супроводжується утворенням виразок на слизовій оболонці рота і статевих органах, пухирів на шкірі, запаленням суглобів, очей, кровоносних судин, шлунково-кишкового тракту.

Дослідження і диференціальна діагностика дозволять доктору встановити точний діагноз і призначити ефективне лікування, що підходить до конкретного клінічного випадку.

непроста ситуація

Лікувати хронічний стоматит афтозної форми - завдання не з легких. Пізно почалася або неправильно підібрана терапія здатна зменшити проміжок часу між рецидивами. Це загрожує погіршенням самопочуття і розвитком інших патологій, аж до сепсису і подальшого летального результату.

В першу чергу необхідно позбутися від супутніх ХРАС захворювань: зубних, ротових, шкірних, соматичних, інфекційних, вірусних. Обов'язкова консультація алерголога і здача покладених аналізів для виявлення алергії.Можливо повне обстеження і лікування у інших фахівців: пародонтолога, ендокринолога, імунолога, гастроентеролога.

Терапія місцевого призначення

Місцеве лікування спрямоване на ліквідацію збудника і неприємною симптоматики, відновлення постраждалої поверхні слизової рота. Використовувати будь-які ліки можна тільки з дозволу лікаря.

Спочатку проводиться знеболення запалених тканин. Для цього вранці і перед сном проводять десятихвилинні аплікації анестетиками. Підійдуть 2% розчини новокаїну або лідокаїну, 4% розчин або 5% мазь піромекаіна.

Будь-анестетик можна доповнити протеолітичних ферментів: трипсином, рібонуклеазою, химотрипсином, лізоцимом. Фермент видалить відмерлі клітини, зупинить руйнування тканин слизової оболонки рота і прискорить їх загоєння. Його використання особливо ефективно при глибоких афтах.

антисептична обробка

Для знищення мікроорганізмів призначається антисептична обробка ротової порожнини. 3-4 рази на добу проводяться двадцятихвилинні аплікації 0,02% розчином фурациліну або етакридина лактату, 0,06% розчином хлоргексидину, 0,01% розчином «Димексиду».

Додатково 3-4 рази на добу можна робити ванночки або полоскати рот розчином «Тантум Верде». На кожний прийом досить 15 мілілітрів препарату. Ліки не тільки бореться з активністю мікроорганізмів, але і знеболює.

У важких випадках може знадобитися антибіотик. З особливостями антибіотикотерапії можна ознайомитися в статті.

Перед аплікаціями або полосканнями необхідно очистити афти від нальоту і шкідливого вмісту. Це можна зробити ватним диском, змоченим в содовому розчині. Підійде і мазь «Метрогіл Дента». Вона не тільки очистить дефекти, а й знищить мікроорганізми.

Засоби для прискорення регенерації

Попередити подальше розростання афт допоможуть кортикостероїдні мазі: «Преднізолон», «Белогент», «Гідрокортизон». Використовувати до 3-4 разів на добу.

Простимулювати відновлення тканин пошкодженої слизової рота при розвитку ХРАС допоможуть мазі «Солкосерил» або «Актовегін», розчини з вітамінами E, A на масляній основі, масло обліпихи або шипшини, лікарські засоби з прополісом. Використовувати до 5-6 разів на добу.

Прискорити регенерацію довго не загоюються афт можна за допомогою хондроїтинсірчаної кислоти, високомолекулярного мукополісахаридів. Це можна робити тільки за призначенням лікаря.

Ефективні колагенові плівки або кератопластінкі, що містять перераховані вище регенерирующие кошти і анестетики. 1-2 рази на день з плівок робляться аплікації до повного їх розсмоктування. На цей час афти ізольовані від подразників, що прискорює одужання.

Збільшення тривалості ремісій

Щоб прискорити загоєння афт і збільшити тривалість «спокійних» проміжків між загостреннями ХРАС, призначається «Т-актовегін», «кемантан» або «Діуцифон». Приймати ці препарати всередину або у вигляді ін'єкцій, вирішує лікар.

У запущених випадках проводять курси уколів «Даларгін»: 2 рази на добу по 1 міліграму. Може допомогти плазмаферез - забір крові з наступним її очищенням і поверненням в кровоносну систему пацієнта.

Терапія загального призначення

Щоб попередити додаткове подразнення слизової рота, пацієнт повинен сісти на спеціальну дієту. У статті ми розповіли, як правильно харчуватися при розвитку захворювання. Поради підійдуть і для хронічного стоматиту афтозної форми.

Щоб знизити чутливість організму до будь-яких алергенів, проводиться десенсибілізуючу лікування із застосуванням антигістамінних препаратів: «Тавегіл», «Супрастин», «Діазолін», «Хіфенадин». У день достатньо 2 таблеток кошти. У запущених випадках знадобиться курс внутрішньом'язових уколів гистаглобулина або гистаглобин. У тиждень достатньо двох ін'єкцій по 2 мілілітри препарату.

Корекція імунітету і нервової системи

У лікування ХРАС входить застосування препаратів, що містять калій, кальцій, залізо та інші мінеральні речовини. Також призначаються вітамінні препарати: аскорбінова, нікотинова або фолієва кислоти, піридоксин, вітаміни групи B, рибофлавін. Добову дозу визначає лікар.

У важких випадках можуть призначити імунокоректори: внутрішньом'язові уколи «Тимоген» або «Левамізолу». Дозування призначає лікар.

Нормалізувати роботу нервової системи допоможуть седативні препарати: екстракти валеріани, пустирника, внутрішньом'язові уколи сульфату магнію або новокаїну. Дозування підбирає лікар.

Якщо вам є, що додати, залиште, будь ласка, коментар.

Хронічний рецидивний афтозний стоматит (ХРАС) являє собою запалення слизової тканини в ротовій порожнині. Його часті загострення супроводжуються утворенням виразок, ерозій і афт.

Хронічну форму діагностують у тих дорослих і дітей у віці від 4 років і старше, які вже перенесли один раз гострий афтозний стоматит. Загострення проявляються з різних причин, іноді непередбачувано. Лікування може виявитися тривалим і важким.

причини

Причина до кінця не виявлено.

Фахівці розглядають кілька найбільш ймовірних версій:

• вірусна або бактеріальна інфекція;
• алергічний відповідь організму;
• генетичні передумови;
• нестача вітамінів в організмі;
• імунодефіцитні стани;
• стрес;
• погана екологія;
• порушення роботи органів травлення і нервові розлади.

Якщо вірус або патогенні бактерії потрапляють в організм ослабленого людини, вони можуть викликати спочатку гострий афтоз. Потім, за відсутності правильного і своєчасного лікування, будь-яка з перерахованих причин може спровокувати рецидив стоматиту, який придбав вже хронічний характер.

збудник

Збудником афтоз найчастіше стає стрептокок, але не виключено, що стафілокок, протея, кишкова паличка, вірус герпесу і навіть деякі грибки мають до цього захворювання безпосереднє відношення.

Фото: Стрептококи - можливі збудники хронічного рецидивуючого афтозного стоматиту

Методом шкірних тестів було виявлено, що всі ці мікроорганізми, а точніше, продукти їх життєдіяльності і токсини, що потрапили в клітини слизової тканини рота, здатні викликати алергічну реакцію у великої кількості людей. Тому більшість фахівців схильні вважати природу хронічного афтоз інфекційно-алергічної.

провокуючі фактори

При попаданні в організм стрептококів, у одних відбувається афтозное ураження слизової в роті, а в інших - ні. Це може бути пов'язано з відсутністю алергічної реакції. Розвитку хронічного рецидивуючого афтозного стоматиту можуть супроводжувати і інші фактори.

Недолік Т-лімфоцитів в організмі може викликати перехресну алергічну реакцію. Її механізм полягає в наступному: у відповідь на присутність бактерій, виробляються антитіла, але атакують вони не тільки збудника, але і подібні до них за антигенною структурою епітеліальні клітини слизової тканини в ротовій порожнині.

Ослаблення резистентності і погіршення загального стану організму, викликане різними супутніми захворюваннями, нервовими переживаннями і стресом, неправильним способом життя і харчуванням, хіміотерапією при онкозахворюваннях і дефіцитом імунітету в момент, коли організм атакований патогенною мікрофлорою, сприяє утворенню афт і виразок.

Посилити і прискорити цей процес може наявність генетичної схильності, отриманої у спадок від старших родичів.

Нерідко провокатором хвороби може стати розвинувся гастрит, хронічний коліт, глистяні інвазії, важкі форми ангіни або грипу, пилок рослин або харчові продукти.

класифікації

ХРАС класифікують за різними ознаками: ступеня тяжкості, клінічними проявамита ін. Найпоширеніша і зручна класифікація була запропонована Всесвітньою організацією охорони здоров'я.

Вона виділяє 4 основні форми хронічного афтоз:

• фибринозную;
• некротическую;
• герпетиформний;
• один із проявів хвороби Бехчета.

Фіброзна форма хронічного афтозного стоматиту, або афти Микулича зустрічається частіше у дівчаток і жінок.

Вперше може проявитися у віці від 10 до 30 років. Потім атаки можуть повторюватися по кілька разів на рік або місяць.

Про початок розвитку хвороби можуть сповістити збільшені лімфатичні вузли, субфебрильна лихоманка, набряк і зниження чутливості слизової в ротовій порожнині і мови.

Потім з'являються множинні дрібні вузлики, запалюються слинні залози і у хворого виникають скарги на хворобливість афт.

Виразки можуть бути рідкісними поодинокими або множинними, від 3-5 до 100. У діаметрі вони досягають 2-3 мм, але зустрічаються і великі близько 1 см. Через 1-2 тижні вони гояться, іноді залишаючи після себе невеликі рубці.

Афти Сеттона або некротичний періаденіт проявляється глибокими рецидивуючими, що залишають після себе рубці, що деформують і повзучими афтамі. Найчастіше зустрічається у жінок. На початку утворюється глибока виразка, іноді ця форма розвивається після фибринозной.

Характерна особливість - постійний прояв. Періоду, коли на слизовій немає жодної афти, практично не буває.

Передвісники такі ж, як і у афт Микулича: температура 37-37,5, лімфаденопатія, набряк язика і слизової, їх легке оніміння. Перебіг хвороби дуже тривалий, хвилеподібний. Через те, що після загоєння виразок утворюються деформують рубці, слизова оболонка стає неоднорідною.

При цій формі стоматиту у роті постійно є від 2 до 10 афт. Одні вже знаходяться в стадії загоєння, а інші тільки ростуть. Їх розміри дуже значні: від 1 см і більше. Хвороба може тривати 1-2 місяці.

Герпетиформний афтознийстоматит також проявляється в більшій мірі у жінок. Ділянки ураження слизової присутні в ротовій порожнині кілька років.

Фото: Герпетиформний афтознийстоматит

Зрідка наступають нетривалі ремісії. Спочатку численні і дуже болючі виразки невеликі - 1-2 мм, потім вони збільшуються, уражені ділянки зливаються і площа ерозії ставати значною.

В основі захворювання Бехчета лежать васкуліти - аутоімунні ураження судин.

Основними симптомами цієї хвороби є:

• ураження очей;
• ураження геніталій;
• рецидивний афтоз.

Крім цього, може спостерігатися ураження серцево-судинної системи, нирок, центральної нервової системи, шкіри та великих суглобів.

Більшою мірою хвороби Бехчета схильні чоловіки. До того як з'являються перші виразки в ротовій порожнині, пацієнт протягом багатьох років часто хворіє ангінами, його турбує постійна субфебрильна лихоманка і періодичні безпричинні головні болі, болі в м'язах, слабкість, втрата ваги. Загоєння афт триває від 1 до 3 тижнів.

Спеціальних ліків від цього захворювання не існує. Розроблене лікування включає в себе антибіотикотерапію, застосування знеболюючих і кортикостероїдів.

Повне лікування неможливо. Згодом при правильному і терплячому лікуванні кількість рецидивів зменшується, і афтоз нагадує про себе рідкісними спалахами.

Відео: афтознийстоматит

Диференціальна діагностика

Щоб поставити цей діагноз, потрібно виключити безліч інших, схожих за основним симптому, захворювань.

Це можуть бути стоматит Венсана, просто травматична ерозія, герпетичний стоматит, вторинний сифіліс, дерматит Лорта-Жакоба, ракові або інші специфічні виразки.

Для діагностики необхідно дослідити мазок в лабораторних умовах. Як правило, в разі ХРАС збудників в даному аналізі не виявляють. Саме тому про справжній збудника хронічного афтоз досі немає єдиної думки.

Крім цього, уважно перевіряється наявність симптомів, які проявляються при інших захворюваннях і не притаманні афтозного стоматиту.

Необхідно з'ясувати, чи немає якого-небудь фактора, що травмує, яка форма ерозії і хворобливість, чи присутній загальна інтоксикація організму і ін. Диференціальна діагностикадуже важлива для призначення відповідного лікування.

лікування

Лікування хронічного афтоз, як і у випадку з іншими захворюваннями, етіологія і патогенез яких до кінця не з'ясовані, представляє непросте завдання. Багато в чому успіх цього підприємства буде залежати від комплексного імунологічного обстеження. Потрібно виявити і усунути супутні патології і провокуючі фактори.

Якщо аналізи не дають повної інформації про причини захворювання, то проводиться загальна імуномодулююча терапія, проводиться лікування наявних в організмі хронічних захворювань (зубів і ясен, нервової системи і внутрішніх систем і органів) і рекомендується дотримання дієти.

Заборонено приймати в їжу прянощі і гострі страви, вживати алкогольні напої, обмежується куріння.

Проводять загальну і місцеву терапію, яку потрібно підбирати індивідуально для кожного пацієнта.

місцеве

Місцеве лікування спрямоване на:

• усунення неприємних і хворобливих симптомів;
• підвищення місцевого імунітету;
• боротьбу з інфекційної флорою;
• загоєння пошкодженої слизової тканини.

Спочатку проводиться санація ротової порожнини, усуваються наявні травмуючі фактори, вогнища хронічної інфекції. При необхідності проводиться знеболення. Аналгетичну дію має розчин новокаїну, лідокаїну і їх аналогів. Використовують також більш сильні засоби - 5% суміш анестезину з гліцерином.

Поєднання місцевих лікарських препаратів і методів фізіотерапії (опромінення лазером і аероіонний масаж) для знеболювання дають хороші результати.

Для лікування застосовують антибактеріальні, протизапальні і ранозагоювальні засоби. Спочатку виробляють полоскання ротової порожнини сольовим розчином.

Потім полощуть або обробляють рани розчином антибіотика. Деякі лікарські препарати випускають у вигляді аерозолю або спрею, що полегшує їх застосування і підсилює ефект лікування.

З поверхні виразок і афт видаляють фіброзний наліт. При дуже глибоких ранках використовують протеолітичні ферменти: Лізоамідаза, хімопсін, трипсин та ін. Потім проводять обробку розчинами антисептиків: 0,02% розчин хлоргексидину, 1% - Етін, 0,02% - фурациліну.

Мазі на основі кортикостероїдів попереджають подальший розвитокафт.

Стимулює регенерацію і швидку епітелізацію слизової тканини при ХРАС солклсеріл у вигляді мазі або гелю, актовегін, лінетол, масляні розчини вітамінів Е, А, масло обліпихи, препарати прополісу.

Загальна

• аскорбінової кислоти;
• піридоксину;
• рибофлавіну;
• фолієвої кислоти;
• нікотинової кислоти;
• весь спектр вітамінів групи В.

Для седативного ефекту призначають валеріану, сульфат магнію внутрішньом'язово, новокаїн в уколах або орально. Якщо терапевтичний ефект дуже слабкий, взагалі відсутній або захворювання протікає важко, то призначають преднізолон в таблетках. При необхідності лікар призначає антибіотики.

Для імунокорекції застосовують тимоген внутрішньом'язово (10-денним курсом) або левамізол (2 рази на тиждень по 150 мг протягом 1 місяця). Нормалізувати обмін речовин на клітинному і мітохондріальному рівні можна в 2 етапи.

Спочатку в лімфоцитах покращують енергетичні процеси препаратами кокарбоксилази, рибоксином, пантотенатом кальцію, ліпоєвої кислотою.

Потім безпосередній вплив на клітинний обмін надають вітамінні препарати, орротат калію, пангамат кальцію і ін. Для досягнення стійкої ремісії потрібне проведення 5 таких курсів по 20 днів кожен з інтервалом в півроку.

Комплексне лікування із застосуванням різних методів і наукових досягнень сприяє швидкому усуненню симптомів і ознак хронічного рецидивуючого афтоз, збільшує реміссіонной періоди захворювання.

прогноз

У разі легкої форми хронічного афтоз, виявленого на ранніх стадіях, прогноз сприятливий. Але повністю позбутися від афтозного стоматиту, який перейшов в хронічну форму неможливо. У кращому випадку періоди ремісії подовжуються і загострення трапляються дуже рідко.

профілактика

Попередити розвиток ХРАС можливо при дотриманні певних правил:

• своєчасно усунення вогнищ хронічної інфекції в організмі;
• систематичний догляд за порожниною рота і регулярне відвідування стоматолога;
• збалансоване харчування;
• загартовування і заняття спортом;
• дотримання правильного режиму.

Відео: правильна гігієна порожнини рота

фото:

На фото видно, що його симптоми яскраво виражені. Тим не менш, є ймовірність сплутати їх з ознаками інших захворювань, що викликають появу виразок на слизовій в ротовій порожнині.

Тому крім візуального огляду потрібно пройти ретельне обстеження на наявність симптомів, властивих іншим не менш небезпечним хворобам, щоб підтвердити або виключити їх, поставити точний діагноз і почати ефективне лікування.

Дуже часто захворювання переходять у хронічну форму через небажання хворих звернутися до лікаря і самолікування. Щоб не допустити розвитку хронічного рецидивуючого афтозного стоматиту, потрібно ставитися до свого здоров'я серйозно, дотримуватися необхідні профілактичні заходи та, при найменшій підозрі про початок хворобливого процесу, наносити візит свого лікаря.

Хронічний рецидивний афтозний стоматит (ХРАС) - це хронічне запальне захворювання слизової оболонки порожнини рота, що характеризується появою афт, що протікає з періодичними ремісіями і часси- ми загостреннями. Становить 5% всіх захворювань слизової оболонки рота.
Хворіють люди обох статей у віці від 3 до 60 років і старше. У всіх хворих виявлено порушення імунологічного статусу місцевого і загального характеру, що корелюють з тяжкістю клінічного перебігузахворювання.
Етіологія і патогенез
Провідне місце в патогенезі захворювання слизової оболонки порожнини рота відводиться інфекційно-алергічного чинника. Спостерігається зміна реактивності організму, його сенсибілізація, що виражається в підвищеній чутливості до протею, стафілококу, стрептокока, кишкової палички.
Ряд авторів віддають перевагу в патогенезі захворювання аутоімунним процесам, коли велике значення має перехресна імунна реакція. Виражається за наступним принципом: на слизовій оболонці порожнини рота і кишечника є різні мікроорганізми і виробляються на їх присутність антитіла можуть помилково атакувати епітеліальні клітини слизової оболонки через схожість їх антигенної структури з такою деяких бактерій.

Уже в 1956 р І.Г.Лукомскій і І.О.Новік змогли припустити алергічну природу виникнення рецидивуючих афт, так як повторні рецидиви збігалися з розладами ендокринної системи, менструацією і загостреннями захворювань шлунково-кишкового тракту, що явно служить непрямим підтвердженням алергічного патогенезу ХРАС. Як алергену можуть бути харчові продукти, зубні пасти, пил, глисти і продукти їх життєдіяльності.
І.М.Рабіновіч з співавт. вважають, що в основі етіології і патогенезу лежить аутоімунна теорія, що дозволяє виникнення патологічних елементів пов'язати з порушенням клітинного і гуморального імунітету як місцевого, так і загального.
he менш важливу роль в розвитку захворювання грають провокуючі фактори, зокрема - похибки в дієті, функціональні розлади центральної і вегетативної нервової системи, прийом різних лікарських засобів, хронічні соматичні захворювання, гіпо- і авітамінози, а також осередки фокальної інфекції.
За даними А.Л.Машкіллейсона, Е.В.Боровского і ін "у 66% хворих рецидиви захворювання виникають на тлі дефіциту Т-лімфоцитів периферичної крові.
При ХРАС значно змінюються показники клітинного та гуморального імунітету, неспецифічної резистентності організму, що призводить до ослаблення функціональної активності протимікробних антитіл і тягне за собою зрушення якісного складу мікрофлори порожнини рота: з'являються кишкові палички, гриби, асоціації їх зі стафілококами і стрептококами, які в свою чергу сприяють пригнічення факторів імунного захисту, розвитку гіперчутливості уповільненого типу до бактеріальних і тканинних антигенів [Яковлєва В.І., Давидович Т.П., Трофимова Е.К., Просверяк Г.П., 1992].
Антитіла в силу своєї компетентності атакують епітеліальні клітини, які за своєю антигенною структурою схожі з деякими бактеріями, в результаті чого на слизовій оболонці порожнини рота з'являються афти (в перекладі з грецького - виразки). Процес починається з появи різко обмеженого, гиперемированного плями, овальної або округлої форми, яке через кілька годин злегка піднімається над оточуючої слизової оболонкою. Через 8-16 год пляма ерозіруются і покривається фібринозним нальотом. Афта болюча, має некротичний наліт сіро білого кольору. Іноді поява афти пов'язане з появою анемічного ділянки на слизовій, овальної або округлої форми. Процес починається зі зміни в стінці судини, спостерігається їх розширення, збільшення проникності, що призводить до набряку і периваскулярній інфільтрації шипуватий шару епітелію. Потім спонгиоз і освіту мікропорожнин. Однак фаза альтерації превалює над фазою ексудації, епітеліальні клітини некротизируются і з'являється ерозія і виразка, хоча здавалося б, що первинним елементом має стати міхур або пляшечку, але при спостереженні пацієнтів констатувати цей факт не вдається.
В патогенезі та перебігу захворювання розрізняють 3 періоди:

1. продромальний;
2. період висипань, який протікає у вигляді легкої, середньої та важкого ступеня тяжкості;
3. згасання хвороби.

КЛІНІКА
Первинний елемент - пляма рожевого або білого кольору, округлої форми, не піднімається над рівнем шаруватої оболонки. Пляма переходить в афту протягом 1-5 годин. Афта - це поверхневий дефект епітелію, м'яка на дотик, хвороблива. Афта розташовується на тлі гиперемированного плями, округлої або овальної форми, покрита фібринозним сірувато-білим нальотом, який припоскабліваніі не знімається, а при насильницькому видаленні некротичного нальоту ерозивно поверхню починає кровоточити. Улюблена локалізація афт - це перехідна складка, бічні поверхні язика, слизова оболонка губ і щік. Одночасно афтозні висипання можна виявити на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, статевих органах і кон'юнктиві. У міру наростання тяжкості і тривалості захворювання кількість афт стає більше, зростає період їх загоєння з 7 - 10 днів до 2-4 тижнів. При більш вираженому некрозі на поверхні афти збільшується кількість фібринозного нальоту, а в підставі афти виникає інфільтрація, афта ніби стоїть над навколишніми тканинами, оточена гіперемійованим обідком, злегка набряклим. Особливістю захворювання є часті рецидиви, періодичність варіює від декількох днів до місяців. Загальний стан пацієнтів не страждає, однак часті рецидиви призводять до порушень з боку центральної нервової системи - апатія, порушення сну, головний біль, канцерофобія. Загальний аналізкр "ові без змін, проте з часом можна виявити еозинофілію. біохімічний аналізкрові дає картину сенсибілізації організму, зокрема, зменшення альбумінів, підвищення (3- і у-глобулінів і гістаміну крові. Змінюється функціональна активність Т-системи імунітету, відсоток бласттрансформірованних лімфоцитів крові істотно нижче норми (40 ± 4,8), знижується вміст лізоциму в слині і рівень секреторного IgA і IgA в ротовій рідині.
За ступенем тяжкості виділяють три форми:
Легка форма - афти поодинокі (1-2), малоболезненние, покриті фібринозним нальотом. З анамнезу виявляються симптоми патології органів травлення, а саме, схильність до закрепів, метеоризм. Копрологіческіеполіпи дослідження калових масвиявляють порушення в процесі травлення - незначна кількість неперетравлених м'язових волокон, що свідчить про порушення діяльності шлунка і підшлункової залози в травленні білка, особливо молока, м'яса та ін.
Середньо-важка форма - слизова оболонка злегка набрякла, бліда, в передньому відділі порожнини рота розташовуються афти, в кількості до 3 штук, різко болючі при дотику, вкриті фібринозним нальотом. регіонарні лім

фатические вузли збільшені, рухливі, не спаяні з шкірою, пальпація їх болюча. Еволюція афти відбувається протягом 5-10 днів, що обумовлено резистентністю організму. З анамнезу виявляються симптоми патології функції шлунково-кишкового тракту - запори, біль в області пупка, метеоризм, відсутність апетиту. Копрологическое дослідженнякалових мас дозволяє встановити порушення перетравлення білків, вуглеводів і жирів. У копрограмме виявляються неперетравлені м'язові волокна, крохмаль, жири.
Важка форма - характеризується множинними висипаннями афт на слизовій оболонці порожнини рота, які локалізуються на різних ділянкахслизової. Рецидиви часті, часом щомісяця або безперервний перебіг захворювання. У перші дні захворювання може підніматися температура до 37,2-38 ° С, з'являється головний біль, слабкість, адинамія, апатія. Спостерігається різка болючість слизової порожнини рота при прийомі їжі, розмові і в спокої. При гастрофіб- роскопія, а також ректороманоскопии можна виявити гіперемію слизової оболонки, зміна рельєфу складок, наявність ерозій і афт в стадії епітелізації і кровоточать. З анамнезу виявляються хронічні гіпо- та гіперацидні гастрити, хронічний лімфаденіт лімфатичних вузлів брижі, дискінезія жовчовивідних шляхів, дисбактеріоз. Хворі страждають систематичними запорами, які чергуються з діареєю, метеоризмом. Результати копрологі- чеського дослідження дозволяють встановити порушення перетравлення білків, вуглеводів і жирів. Копрологическое дослідження дає орієнтовне уявлення про характер перетравлення і має бути зіставлено з кількістю з'їденої їжі, як в цілому, так і по відношенню до окремих інгредієнтів, мова може йти як про недостатнє перетравленні, так і про погане перетравленні їжі.
І.М.Рабіновіч з співавт. пропонують клінічну класифікацію хронічного рецидивуючого афтозного стоматиту:
1) фібринозна - характеризується появою 3-5 афт і епітелізацією їх протягом 7-10 днів;

1. некротическая - протікає з первинної деструкцією епітелію і появою некротичного нальоту;
2. гландулярного - первинно уражається епітелій протоки малої слинної залози, В зв'язку з чим знижується її функціональна активність;
3. деформуюча - характеризується утворенням спотворюють рубців на місці афтозних елементів, що змінюють рельєф і конфігурацію слизової.

Р.А.Байкова, М.І.Ляліна, Н.В.Терехова пропонують систематизувати прояви при ХРАС, грунтуючись на клініко-морфологічному принципі і закономірності розвитку патологічного процесу, і виділяють 6 форм ХРАС.
Типова форма. Характеризується появою на слизовій афт Микулича. Зустрічається найчастіше. Загальний стан пацієнта не страждає. Кількість афт в порожнині рота 1-3, малоболезненние, розташовуються по перехідній складці і бічній поверхні язика. Заживають афти Микулича протягом 10 днів.
Виразкова або рубці форма. Характеризується появою афт СЕТТІ на слизовій оболонці порожнини рота. Афти великі, глибокі, з нерівними краями, хворобливі при пальпації. Загоєння афти СЕТТІ супроводжується утворенням рубця, повна епітелізація завершується до 20-25 дня. При афтоз СЕТТІ страждає загальний стан, з'являється головний біль, нездужання, адинамія, апатія, температура піднімається до 38 ° С.
Деформуюча форма. Характеризується проявами всіх ознак рубця форми ХРАС, однак спостерігаються більш глибокі деструктивні зміни сполучнотканинної основи слизової оболонки, до процесу залучаються власна слизова і підслизовий шар. На місцях загоєння виразок утворюються глибокі, щільні рубці, що деформують слизову оболонку м'якого піднебіння, піднебінних дужок, бічній поверхні і кінчика язика, кутів рота, аж до мікро- Стома. Страждає загальний стан - головний "біль, апатія, адинамія, температура 38-39 ° С. Афти рубцюються повільно, протягом 1,5-2 місяців.
Ліхеноїдна форма. Нагадує червоний плоский лишай. На слизовій оболонці - обмежені ділянки гіперемії, які оздоблюють ледь помітним білуватим валиком гиперплазированного епітелію, в цій стадії ХРАС нагадує очаговую десквамацию слизової оболонки. Надалі слизова ерозіруются, з'являється 1 або кілька афт.
Фібринозна форма. Характеризується появою вогнищевої гіперемії, після закінчення декількох годин в цій ділянці відзначається випіт фібрину без утворення єдиної плівки. Даний патологічний процес може прийняти зворотний розвиток, або переходить в наступну фазу - деструкцію епітелію, поява афт, зверху кожної ерозії і виразки відзначається випіт фібрину.
Гландулярного фірма. Зміни спостерігаються в паренхімі дрібних слинних залоз або стінках вивідних проток. При змінах паренхіми залоз виявляється вибухне слизової оболонки порожнини рота з подальшим виразкою цієї ділянки. Запалення стінки вивідної протоки малої слинної залози призводить до збільшення слинної залози, вивідний отвір різко контурує і зяє. Подальша трансформація патологічного процесу зазнає афтозним і виразкову стадії розвитку. Локалізація процесу визначається ділянками слизової оболонки з наявністю в подепітеліальной зоні дрібних слинних залоз.
Диференціальна діагностика
Хронічний рецидивний афтозний стоматит слід диференціювати:
- з хронічним рецидивуючим герпетическим стоматитом, для якого характерні множинні афтозні висипання на слизовій оболонці порожнини рота, губ і шкірі навколо губ. Слизова набрякла, гіперемована, ясна при дотику кровоточить, сосочки гіперемійовані, бочкообразной конфігурації. При ХРАС ніколи не уражається крас

ная облямівка губ і шкіра обличчя, афти не зливаються, немає гінгівіту, а також відсутня реакція з боку лімфатичних вузлів. Елемент ураження - пляма і афта, тоді як при хронічному рецидивуючому герпетическом стоматиті - пляма, міхур, пухирець, ерозія, виразка, кірка, тріщина;

• з багатоформна еритема. Для даного захворювання характерний поліморфізм висипань, при тотальній еритеми на слизовій оболонці порожнини рота можна виявити бульбашки, бульбашки, папули, ерозії, виразки, на губах - корки, тріщини. На тілі кокардоформние елементи. При ХРАС ніколи не буває поліморфізму висипань, не дивується червона облямівка губ і шкіра обличчя, афти не зливаються, немає гінгівіту;
• з хронічними травматичними ерозіями і виразками. Природа захворювання - шкідлива звичкаприкушуйте слизову губ, щік, мови, що виявляється при зборі анамнезу і огляді порожнини рота. Ерозія при травмі частіше неправильних обрисів, гіперемія виражена незначно або відсутній, хворобливість незначна;
• з вторинним сифілісом. Для даного захворювання характерна поява 1-2 папул, безболісних на дотик, розташованих на інфільтрованной, ущільненому хрящеподобной підставі. Вирішальним фактором при діагностиці в сумнівних випадках є серологічне і бактеріологічне дослідження на наявність або відсутність блідою тре понеми;
• з медикаментозним стоматитом. Для даного захворювання характерними ознакамиє катаральне запалення всієї слизової оболонки порожнини рота, множинні ерозії і виразки, бульбашки і бульбашки. З анамнезу з'ясовується прийом лікарських препаратів, частіше антибіотиків, сульфаніламідів, які мають виражений антигенним властивістю. Крім змін в порожнині рота можливі болі в м'язах, в суглобах, диспепсичні розлади, кропив'янка;
• з виразково-некротичним гінгівіт-стоматит Венсана. Це інфекційне захворювання, яке викликається веретенообразной паличкою і спірохети Венсана. У звичайних умовах

веретеноподібні бацили і спірохети є сапрофіти порожнини рота, їх виявляють переважно в криптах піднебінних мигдалин, в фиссурах зубів, ясенних кишенях. При певних умовах (стрес, переохолодження, хронічні соматичні захворювання) ці бацили і спірохети можуть привести до виникнення даного захворювання. Клінічно при стоматиті Венсана утворюються кратероподібної виразки, вкриті рясним некротичним нальотом брудно-сірого кольору. Наліт легко видаляється і оголюється злегка кровоточить дно. Краї виразки нерівні, слизова навколо набрякла, гіперемована. При переході запального процесу на слизову оболонку альвеолярного відростка, ясенний край набрякає, по краю утворюються рясні некротичні маси, при знятті яких оголюється ерозивно-виразкова поверхню, легко кровоточить. При ХРАС афти не зливаються, немає запалення ясенного краю, не дивується ретромолярній область, не страждає загальний стан;

• з афтоз Беднара. Для цього захворювання характерні невеликі ерозії, легко переходять у виразки, які локалізуються тільки на кордоні твердого та м'якого піднебіння. Типова симетричність розташування ерозій. Захворюванням страждають тільки діти в перші тижні життя, коли травмується слизова оболонка порожнини рота в області твердого піднебіння при протиранні даної ділянки. Це захворювання ніколи не рецидивує;
• з синдромом Бехчета. Для даної патології характерний потрійний симптомокомплекс, який визначається тріадою поразки - слизової оболонки порожнини рота, статевих органів і кон'юнктиви ока. Перебіг захворювання хронічне, від рецидиву до рецидиву симптоми захворювання наростають. Афти на слизових не відрізняються від звичайних афтозних елементів, але можуть мати характер глибоких рубців афт. Поразка очей виражається спочатку в світлобоязні, потім з'являються ірит, циклит, геморагії в склоподібному тіліі в області очного дна. Touraine [19411 спостерігав хворих з ХРАС, коли висипання визначалися не тільки в порожнині рота, а й на слизовій оболонці зовнішніх статевих органів і заднього проходу, На слизовій кишечника і запропонував називати це захворювання, включаючи синдром Бехчета, великим афтоз Турена.

ЛІКУВАННЯ
Лікування захворювання комплексне. Для кожного хворого в рівній мірі необхідне проведення наступних заходів.

1. Санація хронічних вогнищ інфекції. Усунення факторів і терапія виявленої органної патології.
2. Санація порожнини рота. Раціональна і професійна гігієна порожнини рота.
3. Знеболення слизової оболонки порожнини рота - аплікації 2% розчину новокаїну, 2% розчину тримекаина, 2% розчину лідокаїну, 4% розчину піромекаіна, 2-5% піромекаіновой мазі, 2% гель лідокаїну, 5% суспензія анестезину в гліцерині.

Аплікації теплими анестетиками з протеолітичними ферментами. Може бути використаний трипсин, хемотрипсин, лізоцим, дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза, лізоамі- даза. Лізоамідаза, крім некролитическим і бактеріолі- зірующего ефекту, має імуностимулюючу дію. Аплікація на 10-15 хв 1 раз в день.

1. Обробка слизової оболонки порожнини рота фізіологічними антисептиками (0,02% розчин фурациліну; 0,02% розчин етакридина лактату; 0,06% розчин хлоргексидину, 0,1% розчин димексиду та ін.).

Ротові ванночки або полоскання з Тантум-Верде в дозуванні 15 мл 3-4 рази на день протягом 5-6 днів. Препарат має виражену знеболюючим ефектом.
Мундізал гель у вигляді аплікацій на слизову оболонку порожнини рота по 20 хв 3-4 рази на день, курс лікування індивідуальний, в середньому 5-10 днів. Препарат має аналь- Гезира, протизапальну і епітелізірующім діями.

1. Блокади під елементи ураження за типом инфильтра-

ної анестезії для прискорення процесу епітелізації афт. Для блокад використовується 1% розчин новокаїну, 1% розчин тримекаина, 1% розчин лідокаїну 2 мл. Анестетик з гідро- кортизон - 0,5 мл. Гідрокортизон має протизапальну, десенсибілізуючу і антиалергічну дей ствие, пригнічує активність гіалуронідази, сприяє зменшенню проникності капілярів. Хонсурид 0,1 г з будь-яким анестетиком під афту. Чинне початок - хондро- ітінсерная кислота, високомолекулярний мукополісахарид - прискорює репаративні процеси при довго не загоюються виразках. Кількість блокад вибирається індивідуально (1 - 10), проводяться щодня або через день. Кількість анестетика для блокади - 2-4 мл.

1. Аплікації колагенових плівок з різними лікарськими речовинами, зокрема, з кортикостероїдними препаратами, димедролом, анестетиками і т.д. Плівка фіксується до ерозії і надає свої протизапальний і протиалергічний ефекти протягом 40-45 хв, далі плівка розчиняється. пролонговану дію лікарської речовинидає максимальний терапевтичний ефект, на 45 хв афта стає ізольованою від порожнини рота, від дратівної дії ззовні.

Загальне лікування.

1. Дотримання дієти і дієтотерапія. Пацієнтам рекомендується антиалергійна, багата вітамінами дієта. Забороняється вживання гострої, пряної, грубої їжі, а також спиртних напоїв.
2. Десенсибілізуюча терапія. Всередину тавегіл, діазо- лин, піпольфен, димедрол, супрастин, фенкарол по 1 таблетці 2 рази на день протягом місяця. Тіосульфат натрію 30% розчин по 10 мл внутрішньовенно повільно, через день, на курс лікування 10 ін'єкцій. Препарат має потужний протизапальний, десенсибілізуючий і протівотоксіческім ефект.
3. Гистаглобулин або гистаглобин по 2 мл 2 рази на тиждень внутрішньом'язово, на курс лікування 6-10 ін'єкцій. при введе-

ванні препарату в організм виробляються Протигістамінні ні антитіла і підвищується здатність сироватки крові інактивувати вільний гістамін.

1. Левамізол (декарис) по 0,15 г 1 раз на день, на курс лікування 3 таблетки, через 3-5 днів курс лікування повторюється. Всього 3 курсу лікування, тобто 9 таблеток. Препарат має тімомі- метичних ефектом, тобто сприяє відновленню Т-лімфоцитів і фагоцитів. Препарат регулює механізм клітинного імунітету, здатний підсилити слабку реакцію клітинного імунітету.

Т-активін - препарат поліпептидного природи, отриманий з тимуса великої рогатої худоби. Застосовується по 40 мкг на добу, підшкірно або внутрішньом'язово 0,01% р-р по 1 мл один раз в день, на курс 10 ін'єкцій. Застосування Т-активіну прискорює терміни епітелізації і скорочує їх, перериває перманентне протягом, збільшує тривалість ремісій. Можна призначати замість Т-активіну кемантан по 0,2-3 рази в день, протягом 14 днів, диуцифон по 0,1 - 2 рази на день.

1. Вітамін U по 0,05 г 3 рази на день, курс лікування 30-40 днів. Стимулює загоєння пошкодженої слизової оболонки порожнини рота.
2. При важкому ступені захворювання призначаються кортикостероїдні препарати, преднізолон 15-20 мгв добу. Доза препарату знижується по 5 мг на тиждень з моменту епітелізації ерозій і виразок з країв.
3. Седативні і транквілізатори призначаються за показаннями.
4. Плазмоферез, курс лікування 1-3 сеансу, з ексфузіей за один сеанс до 1 літра плазми. Плазмоферез скорочує терміни епітелізації, дозволяє досягти тривалої ремісії, сприяє поліпшенню загального стану хворого.
5. Деларгін по 1 мг 2 рази на день, внутрішньом'язово протягом 10 днів. Препарат має виражену аналгетичну ефектом, оптимізує епітелізацію ерозій та виразок. Особливо ефективний у поєднанні з місцевим лікуванням[Максимовська Л.М, 1995].

План лікувально-оздоровчих заходів включає такі дії:

• систематичні, періодичні планові диспансерні огляди у лікаря стоматолога-терапевта: при середньому ступені тяжкості ХРАС 2 рази в рік, при тяжкій - 3 рази на рік;
• поглиблене обстеження пацієнта при наявності скарг та симптомів захворювання;
• планову санацію порожнини рота, не рідше 2 разів на рік; комплексне протирецидивне лікування: медикаментозне, фізіотерапевтичне, санаторно-курортне, дієтотерапію.

Прогноз захворювання сприятливий.