Хірургічна обробка рани. Загальна характеристика і основні принципи хірургічної обробки ран
Абсцес. Поняття. Клініка. Тактика фельдшера ФАПу при гнійно-запальних захворюваннях.
абсцес- це обмежена форма гнійного запалення, для якої характерним є утворення порожнини, заповненої гноєм в тканинах і різних органах.
абсцеси по етіологіїможуть бути неспецифічними і анаеробними.
збудником інфекціїє стрептокок, стафілокок, гнійна паличка і ін. Причинами утворення є, як ускладнення перерахованих вище гнійні запальні захворювань, Так і різні поранення, мікротравми, чужорідні тіла. На особливу увагузаслуговують абсцеси виникають після ін'єкцій, проведених без дотримання правил асептики і антисептики, або при введенні лікарських речовинбез урахування анатомічних показань, наприклад введення метамізолу в підшкірну клітковину, а не в / м, ці абсцеси - асептичні.
У клініціабсцесу виділяють місцеві симптоми запалення, які більш виражені при локалізації абсцесу в поверхневих тканинах.
основною ознакоюабсцесу є симптом флуктуації. Коли абсцес розташовується в глиб лежачих тканинах, ці симптоми проявляються не завжди, більш виражені ознаки інтоксикації: ремітуючим Т, з розмахом в 1.5-2 С, озноб, біль; при ретельній пальпації визначається обмежене ущільнення в тканинах, хворобливість, набряк.
Для постановки точного діагнозувикористовують діагностичну пункцію.
лікування:абсцес є абсолютним показанням до операції: розкрити гнійник, очистити - промити, дренувати і подальше перев'язки проводити в залежності від стадії запального процесу. Показана раціональна антибіотикотерапія, Відень, симптоматичне лікування.
Тактика фельдшера ФАПу: Діагностувати процес. Холод на місце запалення. Симптоматична терапія, наприклад введення літичної суміші в / м (метамізол 50% -2 мл. + Димедрол-1 мл.).
Організувати кваліфіковану транспортування хворого в хірургічне відділення.
ПХО ран, цілі, етапи, терміни.
ПХО (первинна хірургічна обробка) - це оперативне втручання, яке виробляється з метою профілактики ранової інфекції і створення умов для найбільш досконалого загоєння рани в найкоротший термін.
Етапи ПХО:
Ø огляд рани;
Ø туалет рани;
Ø розсічення рани;
Ø висічення рани;
Ø гемостаз (зупинка кровотечі);
Ø закриття або дренування рани
Терміни проведення ПХО - 6-8 годин з моменту поранення, але не пізніше 12 годин.
При огляді рани виявляють ступінь пошкодження, вид рани, забрудненість її і складають план дії.
Туалет рани проводиться звичайним шляхом, як самостійне захід здійснюється при незначних поверхневих різаних ранах, особливо на обличчі і пальцях. Шкіру навколо рани необхідно очистити від забруднення і обробити йодонатом або 5% р-ром йоду. На рану накладається асептична пов'язка.
Розсічення рани показано при неможливості проведення ретельної ревізії. Проводиться під місцевих або загальним знеболенням в залежності від тяжкості травми. Рана промивається розчином перекису водню.
Висічення рани може бути повним (в межах здорових тканин) і частковим (висічення нежиттєздатних або розтрощених тканин). Протипоказанням до иссечению є рани кисті, обличчя і різані рани.
Потім проводиться ретельний гемостаз з накладенням швів. За свідченнями рана дренується.
Існують рани що не підлягають ПХО: множинні, непроникаючі мелкооскольчатие, неускладнені точкові, наскрізні кульові.
Лікування свіжих ран починається з профілактики ранової інфекції, тобто з проведення всіх заходів, що запобігають розвитку інфекції.
Будь-яка випадкова рана - первинно-інфікована, тому що мікроорганізми в ній швидко розмножуються і викликають нагноєння.
Випадкова рана повинна бути піддана хірургічної обробки. В даний час для лікування випадкових ран застосовується оперативний
метод лікування, тобто первинна хірургічна обробка ран. Будь-яке поранення повинен бути підданий ПХО рани.
За допомогою ПХО ран може бути вирішена одна з наступних 2-х завдань (сл. № 3):
1. Перетворення бактеріально забрудненої випадкової або бойової рани в практично асептичну операційну рану ( «стерилізація рани ножем»).
2. Перетворення рани з більшою зоною ушкодження навколишніх тканин в рану з малою зоною ушкодження, більш просту за формою і менш забруднену бактеріально.
Хірургічна обробка ран - це оперативне втручання, яке полягає в широкому розтині рани, зупинці кровотечі, висічення нежиттєздатних тканин, видаленні чужорідних тіл, Вільних кісткових уламків, згустків крові з метою профілактики ранової інфекції і створення сприятливих умовдля загоєння рани. Розрізняють два види хірургічної обробки ран - первинну і вторинну.
Первинна хірургічна обробка рани - перший оперативне втручання з приводу пошкодження тканин. Первинна хірургічної обробки рани повинна бути одномоментною і вичерпної. Вироблена в 1-у добу після поранення, вона називається ранньої, на 2-у добу - відстроченої, через 48 чз моменту поранення - пізньої.
Розрізняють такі види хірургічної обробки ран (сл. № 4):
· Туалет рани.
· Повне висічення рани в межах асептичних тканин, що дає можливість при успішному виконанні загоєння рани під швами первинним натягом.
· Розсічення рани з видаленням нежиттєздатних тканин, чим створюються умови для неускладненого загоєння рани вторинним натягом.
туалет рани проводиться при будь-якому пораненні, але як самостійне захід проводиться при незначних поверхневих різаних ранах, особливо на обличчі, на пальцях, де інші методи зазвичай не застосовуються. Під туалетом рани мається на увазі очищення, за допомогою марлевого кульки, змоченого спиртом або іншим антисептиком країв рани і її окружності від бруду, видалення пристали сторонніх часток змазування країв рани йодонатом і накладення асептичної пов'язки. Необхідно врахувати, що очищаючи окружність рани, слід здійснювати рух від рани зовні, а не навпаки, щоб уникнути занесення вторинної інфекції в рану. Повний висічення рани з накладенням первинного або первинно відстроченого шва на рану (тобто проводиться операція - первинна хірургічна обработкарани ). Висічення рани грунтується на вченні про первинну інфікованості випадкової рани.
1 етап- висічення і розсічення країв і дна рани в межах здорових тканин. Слід зазначити, що розсікає ми рану не завжди, а січуть майже завжди. Розсікає в тих випадках, коли потрібно провести ревізію рани. Якщо рана розташована в області великих м'язових масивів, наприклад: на стегні, то иссекаются все нежиттєздатні тканини, особливо м'язи в межах здорових тканин разом з дном рани, шириною до 2 см. Не завжди це вдається виконати досить повно і строго. Цьому заважає іноді звивистий хід рани або функціонально важливі органи і тканини, розташовані по ходу раневого каналу. Рана після видалення промивається розчинами антисептиків, проводиться ретельний гемостаз і не слід промивати антибіотиками - алергізація.
2 етап- рана пошарово вшиваються із залишенням дренажів. Іноді ПХО рани перетворюється в досить складну операцію і до цього треба бути готовим.
Кілька слів про особливості ПХО ран, що локалізуються на обличчі і кисті. На обличчі і кисті широка ПХО ран не проводиться, тому що ці області мають мало тканин, а нас цікавлять косметичні міркування після операції. На обличчі і кисті досить мінімально освіжити краю рани, зробити туалет її і накласти первинний шов. Особливості кровопостачання цих областей дозволяють це зробити. Показання до ПХО рани: в принципі все свіжі рани повинні піддаватися ПХО. Але багато що залежить і від загального стану хворого, якщо хворий дуже важкий, перебувати в стані шоку, то ПХО відстрочується. Але якщо у хворого сильна кровотеча з рани, то, незважаючи на тяжкість його стану ПХО проводиться.
Там, де по анатомічним труднощів не вдається повністю посікти краю і дно рани, слід провести операцію розсічення рани. Розсічення при сучасній його методиці зазвичай поєднують з видаленням нежиттєздатних і явно забруднених тканин. Після розтину рани з'являється можливість її ревізії та механічної очистки, забезпечується вільний відтік виділень, поліпшується крово- і лімфообіг; рана стає доступною аерації і лікувальним впливам протибактеріальними засобами, як введеними в порожнину рани, так і особливо тими, які циркулюють в крові. В принципі розсічення рани має забезпечити її благополучне загоєння вторинним натягом.
Якщо пацієнт знаходиться в стані травматичного шоку перед хірургічною обробкою рани проводять комплекс протишокових заходів. Тільки при триваючому кровотечі допустимо виконати хірургічну обробку невідкладно при одночасному проведенні протишокової терапії.
Обсяг оперативного втручання залежить від характеру поранення. Колоті і різані рани з незначними ушкодженнями тканин, але з утворенням гематом або кровотечею підлягають тільки розсічення з метою зупинки кровотеч і декомпресії тканин. рани великих розмірів, Обробку яких можна зробити без додаткового розтину тканин (наприклад, великі дотичні рани), підлягають тільки иссечению, наскрізні та сліпі рани, особливо з осколкові переломи кісток, - розсічення і висічення.
Найбільш істотними помилками, які допускають при здійсненні хірургічної обробки ран, є зайве висічення незміненій шкіри в області рани, недостатнє розсічення рани, яка позбавляє можливості зробити надійну ревізію раневого каналу і повне висічення нежиттєздатних тканин, недостатня наполегливість у пошуках джерела кровотечі, туга тампонада рани з метою гемостазу, застосування для дренування ран марлевих тампонів.
Терміни ПХО ран (сл. № 5). Найбільш оптимальні терміни для ПХО це перші 6-12 год. Після поранення. Чим раніше надходить хворий і чим він вперше почав здійснювати ПХО рани, тим сприятливіші результат. Це рання ПХО ран. Часовий фактор. В даний час дещо відійшли від поглядів Фрідріха, який обмежив термін ПХО 6 годинами від моменту поранення. ПХО, проведена через 12-14 ч. Це зазвичай вимушена
обробка в зв'язку з пізнім надходженням хворого. Завдяки застосуванню антибіотиків ми можемо подовжити ці терміни, навіть до кількох діб. Це пізня ПХО ран. У тих випадках, коли ПХО рани проводиться пізно, або посічені не всі нежиттєздатні тканини, то на таку рану годі й накладати первинні шви, або НЕ ушивать таку рану наглухо, а залишити хворого під наглядом в стаціонарі на кілька днів і якщо в подальшому дозволить стан рани, то вшити її наглухо.
Тому розрізняють (сл.№ 7):
· Первинний шов , Коли шов накладається відразу ж після поранення і ПХО ран.
· Первинно - відстрочений шов, коли шов накладається через 3-5-6 днів після поранення. Шов накладається на попередньо оброблену рану до появи грануляцій, якщо рана хороша, без клінічних ознак інфекції, при загальному хорошому стані хворого.
· Вторинні шви, які накладаються не для попередження інфекції, а щоб прискорити загоєння інфікованої рани.
Серед вторинних швів розрізняють (сл.№8):
А) Ранній вторинний шов, накладається через 8-15 днів після поранення. Цей шов накладається на гранулюючу рану з рухомими, нефіксованим краями без наявності рубців. Грануляції при цьому не січуться, краю рані не мобілізуються.
Б) Пізній вторинний шов через 20-30 днів і пізніше після поранення. Цей шов накладається на гранулюючу рану з розвитком рубцевої тканини після видалення рубцевих країв, стінок і дна рани і мобілізації країв рани.
ПХО ран не проводиться (
сл. №9 ):
а) при наскрізних ранах (напр., кульових)
б) при дрібних, поверхневих ранах
в) при ранах на кисті, пальцях, особі, черепі не проводиться висічення рани, а виробляється туалет і накладаються шви
г) при наявності гною в рані
д) в разі, якщо повне висічення не можливо, коли до складу стінок рани входять анатомічні утворення, Цілість яких необхідно щадити (великі судини, нервові стовбури і т.п.)
е) при наявності у постраждалого шок.
Вторинна хірургічна обробка рани проводиться в тих випадках, коли первинна обробка не дала ефекту. Показаннями до вторинної хірургічної обробки рани є розвиток ранової інфекції (анаеробної, гнійної, гнильної), гнійно-резорбтивна лихоманки або сепсису, викликаного затримкою тканинного виділень, гнійними затекло, навколоранева абсцесом або флегмоною (сл.№10).
Обсяг вторинної хірургічної обробки рани може бути різним. Повна хірургічна обробка гнійної рани на увазі висічення її в межах здорових тканин. Часто, однак, анатомічні та оперативні умови (небезпека пошкодження судин, нервів, сухожиль, суглобових сумок) дозволяють виконати лише часткову хірургічну обробку такої рани. При локалізації запального процесу по ходу раневого каналу останній широко (іноді з додатковим розтином рани) розкривають, видаляють скупчення гною, січуть осередки некрозу. З метою додаткової санації рани проводять її обробку пульсуючим струменем антисептика, променями лазера, ультразвуком низької частоти, а також вакуумування. В подальшому застосовують протеолітичні ферменти, вугільні сорбенти в поєднанні з парентеральним введенням антибіотиків. Після повного очищення рани, при хорошому розвиткугрануляцій, допустимо накладення вторинних швів. При розвитку анаеробної інфекції вторинна хірургічна обробка проводиться найбільш радикально, а рану НЕ вшивають. Обробку рани завершують дренуванням її однією або декількома силіконовими дренажними трубками і накладенням швів на рану.
Система дренажів дозволяє в післяопераційному періодіпромивати порожнину рани антисептиками і активно дренувати рану при підключенні вакуум-аспірації. Активне аспіраційно-промивний дренування рани дозволяє значно скоротити терміни її загоєння.
Таким чином, первинна та вторинна хірургічна обробка ран має свої показання до проведення, терміни виконання і обсяг хірургічного втручання (сл. № 11).
Лікування ран після їх первинної та вторинної хірургічної обробки проводиться з використанням антибактеріальних засобів, Імунотерапії, загальнозміцнюючу терапії, протеолітичних ферментів, антиоксидантів, ультразвуку та ін. Ефективно лікування поранених в умовах гнотобіологіческой ізоляції (див. А при анаеробної інфекції - із застосуванням гіпербаричної оксигенації
Серед ускладнень ран виділяютьранні:пошкодження органів, первинні кровотечі, шок (травматологічний або геморагічний) і пізні:сіроми, гематоми, ранні та пізні вторинні кровотечі, ранова інфекція (пиогенная, анаеробна, рожа, генералізована - сепсис), розбіжність країв рани, ускладнення рубців (гіпертрофічні рубці, келоїди) (сл. № 12)
До ранніхускладнень відносяться первинні кровотечі, поранення життєво важливих органів, травматичний або геморагічний шок.
До пізніхускладнень відносяться ранні і пізні вторинні кровотечі; сіроми - скупчення ранового ексудату в ранових порожнинах, які небезпечні можливістю нагноєння. При утворенні сіроми необхідно забезпечити евакуацію і відтік рідини з рани.
ранові гематомиутворюються в ранах, закритих швом, внаслідок неповної зупинки кровотечі під час операції або в результаті ранніх вторинних кровотеч. Причинами таких кровотеч можуть бути підйоми артеріального тискуабо порушення в системі гемостазу у пацієнта. Ранові гематоми теж є потенційними осередками інфекції, крім того, стискаючи тканини, призводять до їх ішемії. Гематоми видаляють за допомогою пункції або відкритої ревізії рани.
Некрози оточуючих тканин- розвиваються при порушенні мікроциркуляції у відповідній області за операційної травматизації тканин, неправильному накладення швів та ін. Вологі некрози шкіри необхідно видаляти через небезпеку їх гнійного розплавлення. Поверхневі сухі некрози шкіри не видаляють, так як вони грають захисну роль.
раневая інфекція- її розвитку сприяють некрози, сторонні тіла в рані, скупчення рідини або крові, порушення місцевого кровопостачання і загальні фактори, що впливають на перебіг ранового процесу, а також висока вірулентність рановий мікрофлори. Розрізняють пиогенную інфекцію, яка викликається стафілококом, синьогнійної палички, кишковою паличкою та ін. Аеробами. Анаеробну інфекцію, в залежності від виду збудника, підрозділяють на неклостридиальную і клострідіальном анаеробну інфекцію (газову гангрену і правець). Рожа - вид запалення, що викликається стрептококом та ін. Через укушені рани в організм може проникати вірус сказу. При генералізації ранової інфекції може розвинутися сепсис.
Розбіжності країв ран зустрічаютьсяпри наявності місцевих або загальних факторів, що ускладнюють загоєння, і при занадто ранньому видаленні швів. При лапаротомії розбіжність рани може бути повним (евентрація - вихід назовні внутрішніх органів), Неповним (зберігається цілісність очеревини) і прихованим (зберігається шкірний шов). Розбіжність країв рани усувається оперативним шляхом.
Ускладнення рубцювання ранможуть бути у вигляді освіти гіпертрофованих рубців, що з'являються при схильності до надмірного утворення рубцевої тканини і частіше при розташуванні рани перпендикулярно до лінії Лангера, і келоїдів, які на відміну
від гіпертрофованих рубців мають особливу структуру і розвиваються за межі кордонів рани. Такі ускладнення можуть призвести не тільки до косметичних, але і до функціональних дефектів. Хірургічна корекція келоїдів часто призводить до погіршення місцевого статусу.
Для вибору адекватної тактики лікування при описі стану рани необхідна комплексна клінічна і лабораторна оцінка багатьох чинників, при цьому враховується:
· Локалізація, розмір, глибина рани, захоплення підлягають структур, таких як фасції, м'язи, сухожилля, кістки та ін.
· Стан країв, стінок і дна рани, наявність і вид некротичних тканин.
· Кількість і якість ексудату (серозний, геморагічний, гнійний).
· Рівень мікробної контамінації (обсіменіння). Критичним рівнем є значення 105 - 106 мікробних тіл на 1 грам тканини, при якому прогнозується розвиток ранової інфекції.
· Час, що минув з моменту поранення.
*
а) Визначення, етапи
ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАНИ - це перша хірургічна операція, Яка виконується пацієнтові з раною з дотриманням асептичних умов, при знеболюванні і полягає в послідовному виконанні наступних етапів:
- Розсічення рани.
- Ревізія ранового каналу.
- Висічення країв, стінок і дна рани.
- Гемостаз.
- Відновлення цілісності пошкоджених органів і структур
- Накладення швів на рану із залишенням дренажів (за показаннями).
Розсічення рани необхідно для повної під контролем очі ревізії зони поширення раневого каналу та характеру по- врежденія.
Висічення країв, стінок і дна рани проводиться для видалення некротизованих тканин, сторонніх тіл, а також всієї поверхні рани, інфікованої при пораненні. Після виконання цього етапу рана стає різаною і стерильною. Подальші маніпуляції слід проводити тільки після зміни інструментів і обробки або зміни рукавичок. Зазвичай рекомендується сікти краю, стінки і дно рани єдиним блоком приблизно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При цьому необхідно враховувати локалізацію рани, її глибину і вид пошкоджених тканин. При забруднених, розтрощених ранах, ранах на нижніх кінцівкахвисічення повинно бути достатньо широким. При ранах на обличчі видаляються лише некротизовані тканини, а при різаною рані висічення країв і зовсім не проводиться. Не можна сікти життєздатні стінки і дно рани, якщо вони представлені тканинами внутрішніх органів (мозок, серце, кишечник та ін.).
Після видалення здійснюється ретельний гемостаз для профілактики гематоми і можливих інфекційних ускладнень.
Відновлювальний етап (шов нервів, сухожиль, судин, з'єднання кісток та ін.) Бажано виконувати відразу при ПХО, якщо це дозволяє кваліфікація хірурга. Якщо немає - можна в подальшому виконати повторну операцію з відстроченим швом сухожилля або нерва, зробити відстрочений остеосинтез. Відбудовні заходи в повному обсязі не слід виконувати при ПХО у воєнний час.
Ушивання рани є завершальним етапом ПХО. Можливі такі варіанти завершення цієї операції.
- Пошарове ушивання рани наглухо
- Ушивання рани з залишенням дренажу (дренажів)
але він дуже невеликий, або рана локалізується на стопі або гомілки, або велика зона ушкодження, або ПХО виконується через 6-12 годин від моменту пошкодження, або у хворого є супутня патологія, несприятливо впливає на рановий процес, і т. д.
- Рану НЕ зашивають
- пізня ПХО,
- рясне забруднення рани землею,
- масивне пошкодження тканин (розтрощення, забита рана),
- супутні захворювання (анемія, імунодефіцит, цукровий діабет),
- локалізація на стопі або гомілки,
- похилий вікпацієнта.
Ушивання рани наглухо при наявності несприятливих чинників є абсолютно невиправданим ризиком і явною тактичною помилкою хірурга!
б) Основні види
Чим раніше від моменту пошкодження виконана ПХО рани, тим нижче ризик інфекційних ускладнень.
Залежно від давності рани застосовуються три види ПХО: рання, відстрочена і пізня.
Рання ПХО проводиться в строк до 24 годин з моменту нанесення рани, включає всі основні етапи та зазвичай закінчується накладанням первинних швів. При великому ушкодженні підшкірної клітковини, неможливості повністю зупинити капілярна кровотеча в рані залишається дренаж на 1-2 доби. Надалі проводиться лікування як при «чистої» післяопераційної рани.
Відстрочена ПХО виконується з 24 до 48 годин після нанесення рани. У цей період розвиваються явища запалення, з'являється набряк, ексудат. Відмінністю від ранньої ПХО є здійснення операції на тлі введення антибіотиків і завершення втручання залишенням рани відкритою (НЕ ушитой) з наступним накладенням первинно відстрочених швів.
Пізня ПХО проводиться пізніше 48 годин, коли запалення близьке до максимального і починається розвиток інфекційного процесу. Навіть після ПХО ймовірність нагноєння залишається великий. У цій ситуації необхідно залишити рану відкритою (НЕ ушивать) і провести курс антибіотикотерапії. Можливо накладення ранніх вторинних швів на 7-20 добу, коли рана повністю покриється грануляціями і придбає відносну резистентність до розвитку інфекції.
в) Показання
Показанням до виконання ПХО рани служить наявність будь-якої глибокої випадкової рани протягом до 48-72 годин з моменту нанесення.
ПХО не підлягають такі види ран:
- поверхневі рани, подряпини і садна,
- невеликі рани з розбіжністю країв менше 1 см,
- множинні дрібні рани без ушкодження глубжерасполо- дені тканин (дробовое поранення, наприклад),
- колоті рани без пошкодження внутрішніх органів, судин і нервів,
- в деяких випадках наскрізні кульові поранення м'яких тканин.
Існує всього два протипоказання до виконання ПХО рани:
- Ознаки розвитку в рані гнійного процесу.
- Критичний стан пацієнта (термінальний стан, шок
- ступеня).
- ВИДИ швів
Переваги накладення швів:
- прискорення загоєння,
- зниження втрат через поверхню рани,
- зниження ймовірності повторного нагноєння рани,
- підвищення функціонального і косметичного ефекту,
- полегшення обробки рани.
а) первинні шви
Первинні шви накладають на рану до початку розвитку грануляцій, при цьому рана заживає первинним натягом.
Найбільш часто первинні шви накладають відразу після завершення операції або ПХО рани при відсутності високого ризикурозвитку гнійних ускладнень. Первинні шви недоцільно застосовувати при пізньої ПХО, ПХО у воєнний час, ПХО вогнепальної рани.
Зняття швів здійснюється після освіти щільною сполучнотканинною спайки і епітелізації в певні терміни.
Первинно-відстрочені шви також накладають на рану до розвитку грануляційної тканини (рана заживає за типом первинного натягу). Їх застосовують в тих випадках, коли є певний ризик розвитку інфекції.
Техніка: рану після операції (ПХО) НЕ зашивають, контролюють запальний процес і при його стихании на 1-5 добу накладають первинно-відстрочені шви.
Різновидом первинно-відстрочених швів є провізорні: після закінчення операції накладають шви, але нитки не зав'язують, краї рани таким чином не зводяться. Нитки зав'язують на 1-5 добу при стиханні запального процесу. Відмінність від звичайних первинно-відстрочених швів в тому, що тут немає необхідності повторного знеболювання і прошивання країв рани.
б) Вторинні шви
Вторинні шви накладають на гранулюючих рани, загоюються вторинним натягом. Сенс застосування вторинних швів - зменшення (або усунення) рановий порожнини. Зниження обсягу раневого дефекту веде до зменшення кількості грануляцій, необхідних для його заповнення. В результаті скорочуються терміни загоєння, а вміст сполучної тканини в зажівшей рані, в порівнянні з ранами, які велися відкритим способом, набагато менше. Це вигідно відбивається на зовнішньому виглядіі функціональні особливості рубця, на його розмірах, міцності і еластичності. Зближення країв рани зменшує потенційні вхідні ворота для інфекції.
Показанням до накладання вторинних швів є гранулююча рана після ліквідації запального процесу, без гнійних затекло і гнійних виділень, без ділянок некротизованихтканин. Для об'єктивізації стихання запалення можна використовувати посів ранового - при відсутності росту патологічної мікрофлори можна накладати вторинні шви.
Виділяють ранні вторинні шви (накладення їх виробляють на 6 21 добу) і пізні вторинні шви (накладення виробляють після 21 діб). Принципова відмінність між ними в тому, що до 3 тижнів після операції в краях рани утворюється рубцева тканина, що перешкоджає як зближення країв, так і процесу їх зрощення. Тому при накладенні ранніх вторинних швів (до рубцювання країв) досить просто прошити краю рани і звести їх, зав'язуючи нитки. При накладенні пізніх вторинних швів необхідно в асептичних умовах посікти рубцеві краю рани ( «освіжити краю»), а вже після цього накласти шви і зав'язати нитки.
Для прискорення загоєння гранулирующей рани крім накладання швів можна використовувати стягування країв рани смужками лейкопластиру. Метод не настільки повно і надійно ліквідує раневую порожнину, але зате його можна використовувати ще до абсолютно повного стихання запалення. Стягування країв рани лейкопластиром широко застосовується для прискорення загоєння гнійних ран.
По термінах виконання розрізняють ранню, відстрочену і пізню ПХО. Рання ПХО і відстрочена ПХО виконуються в рані, коли немає ознак запалення (немає ще набряку країв рани, сукровичного виділень), і вона розрахована на загоєння рани без ускладнень; пізня ПХО виконується в рані, коли є загальні та місцеві ознаки запалення (набряк, сукровичное виділення), і вона розрахована на попередження важких інфекційних ускладнень.
За канонами військово-польовий хірурги рання ПХО виконується в перші 24 години після поранення; відстрочена - до 48 годин, якщо проводилися заходи з профілактики інфекційних ускладнень; пізня - після 24 годин, якщо не вводилися антибіотики, і після 48 годин, якщо вводилися антибіотики для профілактики інфекційних ускладнень.
В даний час у зв'язку з впровадженням в хірургію консервантів ран ці строки продовжуються до 3-4 діб.
Операція первинної хірургічної обробки рани не виконується при шоці (але якщо вона не включає в себе зупинку зовнішньої або внутрішньої кровотечі). При великих руйнування кінцівок первинна хірургічна обробка з формуванням кукси проводиться одночасно з виведенням із шоку. Первинну хірургічну обробку можна не робити при наскрізних пораненнях кінцівок, якщо немає великого руйнування тканин (куля з низькою швидкістю польоту), пошкодження судин, нервів, кістки; при наскрізних і сліпих пораненнях грудей, якщо немає внутрішньої кровотечі,
відкритого і наростаючого пневмотораксу. Це припущення особливо раціонально при одночасному надходженні великої кількості постраждалих. У сприятливій обстановці первинну хірургічну обробку треба робити, якщо вона по травматичності не буде тяжкою самого поранення. Але якщо обробка не виконана, то проводиться інтенсивна антибактеріальна терапія, І хірург пильно спостерігає пораненого. При найменших ознаках інфікування рани (температура, наростання набряку, поява болю в рані) негайно виконується пізня первинна хірургічна обробка.
В умовах районної лікарні операцію первинної хірургічної обробки рани доцільно виконувати або в екстреної операційної (відкритий перелом, великі поранення, вогнепальні поранення, розтрощення і відриви кінцівок), або в чистій перев'язочній (рани м'яких тканин без пошкодження великих судин, Нервів і внутрішніх органів). Плануючи роботу функціональних приміщень відділення, хірург повинен передбачити крім екстреної операційної, де виконуються операції з приводу гострих захворюваньорганів живота, можливість оперування в чистій перев'язочній. Тому ця кімната повинна бути великою, щоб там могли бути розміщені операційний стіл, столи для стерильного матеріалу, набори інструментів в параформаліновій оксікаторах. У цій перев'язочній операційної можна передбачити і виведення постраждалих з шоку, виконання діагностичних і малих лікувальних маніпуляцій (торакоцентез, пункція плевральної порожнини, лапароцентез, діагностична лапаротомія, накладення скелетного витягування, люмбальна пункція, туалет ран, транспортна іммобілізація перед евакуацією потерпілого на етап спеціалізованої допомоги, репозиція переломів променевої кістки в типовому місці і переломі-вивихів гомілковостопного суглоба, накладення гіпсової пов'язки). Недоцільно все це виконувати в екстреної операційної через можливе забруднення її постраждалим з вулиці і можливого забруднення її при екстрених порожнинних операціях.
Звичайно, первинна хірургічна обробка ран грудей і живота, голови повинна проводитися в операційній.
Умови виконання операції первинної хірургічної обробки (ПХО).
Неодмінними умовами первинної хірургічної обробки повинні бути повне знеболення і ретельне відмивання самої рани від бруду перед первинної хірургічної обробки.
Друге без першого виконати належним чином просто неможливо. Місцева інфільтраційна анестезія не забезпечує також релаксації м'язів і широти оперативного доступудля ретельного виконання всіх елементів первинної хірургічної обробки.
Під місцевою анестезією 0,25% -0,5% розчином новокаїну можна виконати первинну хірургічну обробку ран, що не підлягають госпітальному лікуванню (рани, не проникають глибше власної фасції).
Аналіз матеріалу клініки показав, що при обробці ран під місцевою анестезією первинне нагноєння виникало в 5 разів частіше, ніж при обробці під наркозом.
Які ж види знеболювання слід віддати перевагу в районній лікарні?
Все залежить від досвіду працюючого там лікаря-анестезіолога. Звичайно, найкращим знеболенням є наркоз. Але через неможливого, часом навіть мінімального, обстеження екстрено надійшов хворого в умовах ЦРЛ обмежені можливості інгаляційного періоду з інтубацією і релаксацією м'язів. І це є однією з перешкод виконання повної і вичерпної первинної хірургічної обробки при відкритих переломах в умовах ЦРЛ.
Ми не рекомендуємо для первинної хірургічної обробки ран кінцівок, пошкоджень кисті, стопи, відкритих переломів і вивихів вдаватися до внутрикостному обезболиванию, так як це вимагає накладення джгута, який, з одного боку, обмежує час операції, а з іншого - посилює ішемію тканин, а отже, збільшує можливість інфекційних ускладнень.
В умовах ЦРЛ доцільно віддавати перевагу провідникової анестезії. Вона з додаванням інших безпечних для екстреного хворого прийомів анестезіологічної допомоги забезпечує повне знеболювання при операціях на ключиці, всієї верхньої кінцівки, на стопі, гомілці і колінному суглобі. Надключичній спосіб провідникового знеболювання показаний при операціях на плечовому суглобіі плечі, ліктьовому суглобі, передпліччя і кисті.
"Хірургія пошкоджень"
В.В. Ключевський