Що являє собою процедура правосторонньої геміколектомії? Геміколектомія лівостороння та правостороння, показання та техніка операції Тримоментні операції з попереднім зовнішнім відведенням кишкового вмісту

Геміколектомія - це хірургічна процедура, яка використовується для лікування різних захворювань товстої кишки. Використовується в абдомінальній хірургії, онкології та проктології. Історія резекції товстої кишки починається в 1832 році, коли доктор Рейборд повідомив про першу успішну операцію з міжкишковим анастомозом. Перша лапароскопічна геміколектомія була проведена в США в 1990 доктором Джейкобсом.
Залежно від частини товстої кишки, що видаляється, розрізняють лівосторонню і правосторонню геміколектомію. Обидві операції виконуються відкритим методом або лапароскопічно. При відкритій геміколектомії видалення половини кишечника здійснюється через великий розріз у черевній стінці. При використанні лапароскопічної техніки резекція товстої кишки виконується через невеликі отвори під контролем камери з використанням ендоскопічного обладнання. Перевагою відкритого методу є відсутність необхідності в дорогому лапароскопічному обладнанні, найкращі умови для візуального огляду, можливість отримання тактильної інформації про стан органів черевної порожнини, нижчі ціни Переваги лапароскопічної геміколектомії включають скорочення часу відновлення, менш інтенсивний больовий синдром, відсутність великих рубців, зниження ризику інфекційних ускладненьта післяопераційної грижі, а також раннє відновлення функції кишечника.

Після лівосторонньої геміколектомії.

Після операції пацієнт доставляється у відділення або відділення анестезіології та реаніматології, де він перебуває під наглядом за його станом. Продовження інфузійної терапії, введення антибіотиків та аналгетиків, які ведуть профілактику тромбозу глибоких вен. Через день пацієнт може використати прозорі рідини. Коли організм піднімає його та кишка починає функціонувати, дієта поступово розширюється. Інакше продовжити інфузійну терапію, призначити парентеральне харчування. Активація пацієнта починається наступного дня після операції.
Іноді у післяопераційному періоді у пацієнтів розвивається кишковий парез. Для усунення парезу необхідна достатня інфузійна терапія, адекватне знеболювання, корекція електролітного дисбалансута рання активація. У пацієнтів з блювотою та здуттям живота полегшення може з'явитися після введення назогастральної трубки, хоча одна тільки ця вправа не усуває парез кишечника. Введення наркотиків посилює перистальтику кишечника, тому краще використовувати епідуральну аналгезію для наркозу. Іноді, коли парез потребує медичної стимуляції кишечника, та його реалізація має починатися лише з неефективності інших методів, а чи не з першого дня післяопераційного періоду. Для стимуляції використовують прозерин (застосування препарату обмежене. побічними ефектами), метоклопрамід та альвімопан. Через кілька днів дренаж видаляється з черевної порожнини.
Після лапароскопічної геміколектомії шви знімаються на 6-7 днів, а після відкритої процедури - на 9-10 днів. Потім пацієнт вирушає додому. Після поїздки рекомендуються короткі щоденні прогулянки із поступовим збільшенням тривалості. Дозволяється спускатися та підніматися сходами, у початковий період відновлення пацієнту потрібна допомога іншої людини. Відразу після розвантаження можна підняти вагу до 5 кг, через місяць вага вантажу можна поступово збільшувати.
Душ можна приймати через два дні після лапароскопічної операції (якщо пацієнт може це зробити). Порізи повинні бути ретельно очищені, без мила та ретельно висушені. При відкритій геміколектомії гігієнічні процедури слід відкласти до зняття швів. Працездатність зазвичай відновлюється через 6-8 тижнів. Якщо резекція товстої кишки була виконана для злоякісної пухлини, після отримання результатів гістологічного дослідження пацієнт може потребувати хіміотерапії.

Показання:рак 11Б-III стадій, лівосторонній ускладнений неспецифічний виразковий коліт, поліпоз з малигнізації, ускладнений дивертикуліт та ін.

При цій операції видаляють ліву третину поперечної ободової кишки, лівий вигин, низхідну ободову і сигмовидну ободову кишку до середньої або нижньої третини (рис. 25), з накладенням трансверзосигмоїдного анастомозу (неповна лівостороння геміколектомія), частіше видаляють всю сигмоподібну ободову кишку до прямої кишки до прямої кишки. анастомозу або з ілеоколопластикою (повна лівостороння геміколектомія).

Операція:широка серединна лапаротомія. Після розтину черевної порожнини роблять ревізію. Уточнюють характер та поширення патологічного процесу. Намічають обсяг операції.

Петлі тонкої кишкивідсувають праворуч і відгороджують вологим рушником.

Для мобілізації лівої половини ободової кишки сигмовидну ободову кишку відводять до середньої лінії. Ножицями розсікають зовнішній листок очеревини біля кореня брижі сигмовидної ободової кишки вздовж лівого бічного каналу, продовжуючи розріз під контролем зору донизу до прямої кишки і вгору по зовнішньому краю низхідної ободової кишки до лівого вигину (рис. 27). Щоб полегшити розсічення очеревини та її відшарування, під неї попередньо вводять протягом 0,25% розчин новокаїну в кількості 100-120 мл.

Рис. 26. Повна лівостороння геміколектомія (перев'язана нижня брижова артерія з накладанням трансверзоректального анастомозу (схема).

Рис. 25. Неповна лівостороння геміколектомія (перев'язана ліва ободочна та сигмоподібна артерії) з накладенням трансверзосигмовидного анастомозу (схема).

Заочеревинну клітковину разом із брижею зміщують тупфером у бік кишки. При цьому біля кореня брижі сигмовидної ободової кишки в заочеревинному просторі оголюється сечовод, який відводять назовні, щоб його не пошкодити при маніпуляціях. Сигмовидну ободову кишку відводять назовні, при цьому брижа її злегка натягується, що дозволяє вільно розсікти внутрішній листок очеревини біля кореня брижі сигмовидної ободової кишки, де оголюється нижня артерія брижова і її гілки.

При неповній геміколектомії нижню брижову артерію зберігають, а перетинають між затискачами і перев'язують тільки одну-дві верхні сигмовидні артерії (крім нижньої) і ліву ободову артерію у місця їх відходження від нижньої брижової артерії (рис. 2). При геміколектомії з приводу раку з метою профілактики гематогенного метастазування доцільно спочатку перед мобілізацією кишки перев'язати зазначені судини протягом. З цією ж метою, особливо при раку, що розпадається, рекомендується перев'язати кишку двома марлевими смужками на 3-4 см вище і нижче пухлини. При неповній геміколектомії зберігають нижню сигмовидну артерію і верхню прямокишкову артерію, що живить верхні відділи прямої кишки.

При повній геміколектомії (див. рис. 26) нижню брижову артерію перетинають між затискачами біля її відходження від аорти і перев'язують двома шовковими лігатурами (б/О). Розріз внутрішнього листка брижі сигмовидної кишкипродовжують донизу до прямої кишки і догори, на брижу лівої третини поперечної ободової кишки, при цьому оголюється нижня брижова вена, яку також перетинають між затискачами і перев'язують шовком.Наступним етапом операції є мобілізація лівого вигину ободової кишки і Для цього перетинають між затискачами і перев'язують шовком діафрагмально-ободову зв'язку і далі - шлунково-ободову зв'язку до середньої третини поперечної ободової кишки, зберігаючи судини великої кривизни шлунка. При виділенні лівого вигину потрібна обережність, щоб не пошкодити судини селезінки та хвоста підшлункової залози. У зв'язку з цим поперечну ободову кишку і низхідну ободову кишку злегка натягують донизу і всередину, завдяки чому полегшується доступ до діафрагмально-ободової та шлунково-ободової зв'язки. Великий сальник відсікають ножицями до рівня резекції лівої третини поперечної ободової кишки з перев'язкою судин шовком 4/0 (при р а-к е великий с а л ь н і к у д а л я ю п о л н ост ю) .

Рис. 27. Лівостороння геміколектомія. Етапи операції.

а - розсічення очеревини лівого бічного каналу, діаф-рагмально-ободової та частини шлунково-ободової зв'язки з перев'язкою судин; б - розтин брижі сигмовидної ободової кишки та частини брижі поперечної ободової кишки з перетином і перев'язкою лівої ободової та сигмовидної артерій і вен (пунктиром позначені межі резекції):

1 - ліва ободова артерія; 2 - сигмоподібна артерія

Після мобілізації сигмовидної ободової, низхідної ободової кишки і лівого вигину з лівою третиною поперечної ободової кишки перевіряють достатність кровопостачання верхнього і нижнього відрізків, що залишаються, і в межах здорових, добре кровопостачальних ділянок, накладають кишкові затиски на ліву третину поперечної ободової кишки ( на мобілізований відрізок сигмовидної ободової кишки або

ректосигмовидний відділ (жорсткі затискачі на частину, що видаляється, м'які - на кінці кишки, що залишаються). Кишку перетинають між затискачами і видаляють всю ліву половину ободової кишки разом із заочеревинною клітковиною. кінці кінці поперечної ободової і сигмовидної ободової кишки (або ректосигмовід-ного відділу) обробляють 3% спиртовим розчином йоду або 0,02% водним розчином хлоргексидину. Далі кінець поперечної ободової кишки зводять і накладають трансверзосигмоїдний (або трансвезоректальний) анастомоз кінець у кінець двома рядами вузлових шовкових швів за звичайною методикою. Після накладання анастомозу зшивають краї брижі та відновлюють цілість очеревини лівого бічного каналу. З метою розвантаження анастомозу через задній прохід проводять широку газовідвідну трубку за лінію анастомозу ободової кишки. З цією ж метою при недостатній підготовці кишечника або при завершенні операції ілеоколопластика доцільно накласти розвантажувальну цекостому. До області анастомозу підводять дренажну трубку з одним-двома бічними отворами, яку виводять через розріз у лівій поперековій ділянці і фіксують до шкіри. Рану черевної стінки зашивають пошарово.

При натягу анастомозованих кінців поперечної ободової і прямої кишки, щоб уникнути можливого розходження анастомозу, рекомендується розсікти частинами між затискачами і перев'язати шлунково-ободову зв'язку до правого вигину, а при необхідності і мобілізувати його шляхом перетину між затискачами печінково-про. Однак іноді і це не дозволяє звести поперечну ободову кишку, щоб накласти прямий трансверзоректальний анастомоз (при короткій, рубцово-зміненій або жирній брижі, розсипному варіанті судин, явищах периколіту). У цих випадках, щоб уникнути накладання постійного протиприродного заднього проходупоказано заміщення великого дефекту дистальних відділів товстої кишки гонкокишковим трансплантатом (ілеоколопластика)

Геміколектомія - операція з видалення правої або лівої ураженої ділянки кишечника. Подібне хірургічне втручання виконується при онкологічних захворюванняхоргану, виразковому коліті, непрохідності кишечника, поліпозі, хворобі Крона.

Під час операції виконується резекція половини довжини кишківника. Залежно від того, яка половина товстої кишки уражена, розрізняють правосторонню та лівосторонню геміколектомію. Техніка виконання операції залежить від особливостей захворювання, кровопостачання органу, стану вузлів, наявності злоякісних вогнищ. Основним протипоказанням до хірургічного втручання є неоперабельна пухлина.

Правостороння геміколектомія виконується, якщо уражена ділянка розташована:

  • у відділах клубової кишки;
  • у поперечно-подовжній кишці;
  • в ободової кишці.

Відмінною рисою операції є видалення половини кишки. Навіть при невеликому розмірі новоутворення у хірургічній практиці прийнято видаляти половину кишківника. Подібний підхід обумовлений деякими особливостями. Обов'язково враховуються особливості кровопостачання кишечника – праві та ліві відділи органу постачають кров'ю різні гілки артерій. Доступ крові до правої половини кишки забезпечує верхня брижова артерія. Якщо здійснити перев'язку гілки, то вся права половина кишківника перестане функціонувати.

У поперечно-ободової кишкиформують кишковий анастомоз. При онкології виконують видалення максимальних ділянок лімф, з'єднаних із пухлиною. Лімфовузли розташовуються в заочеревинній частині та в брижі.

Геміколектомія лівої половини кишки

Лівостороння геміколектомія проводиться при локалізації патології в лівих відділах:

  1. сигмовидної кишки;
  2. ободової кишки;
  3. поперечно-ободової кишки.

Кровопостачання лівої половини кишечника забезпечує нижня брижова артерія. При онкології видаляється весь уражений сегмент, а також прилеглі до віддалених ділянок заочеревинні частини. Операція часто призначається людям похилого віку при ураженні слизової оболонки товстої кишки і при діагнозі «коліт».

Показання

Геміколектомія вважається радикальною операцією. Призначається за життєво важливими показаннями:

  • заворот кишківника;
  • освіту вузлів у кишечнику;
  • незворотні порушення кровообігу у стінці кишечника;
  • поліпоз;
  • язвений коліт;
  • хвороба Крона.

Протипоказання

При багатьох віддалених метастазах операція не проводиться. Також операція не здійснюється за:

  • загальному тяжкому стані хворого;
  • серцевої недостатності;
  • тяжкій стадії цукрового діабету;
  • ниркової недостатності;
  • печінкової недостатності;
  • гострої інфекції.

Найчастіше патологічний процес супроводжується анемією, водно-сольовим дисбалансом, виснаженням. Але вони є протипоказаннями до операції. Понад те, у процесі оперативного втручання дані стану коригуються. У разі післяопераційні ускладнення зводяться до мінімуму.

Підготовка до операції

Перед початком хірургічного втручання призначаються відповідні дослідження. Здаються аналізи крові, сечі, маркери на наявність інфекційних хвороб. Хворому потрібно виконати флюорографію, ультразвукове дослідженняочеревинних органів, комп'ютерну томографію.

Попередньо пацієнта оглядають терапевт та вузькі фахівці. При необхідності хворому проводять переливання крові або плазми, вливання сольових та кислотних розчинів. У підготовчому періоді лікар може призначити прийом метаболітів, які покращують обмін речовин.

При серцевій недостатності призначають глікозиди та препарати, що коректують діяльність серця. Потрібно нормалізувати артеріальний тискгіпотензивними засобами.

Слід приділити особлива увагахарчування хворої людини, яка має бути геміколектомія. Їжа має містити білки та вітаміни. Потрібно виключити продукти харчування, багаті на клітковину – сирі фрукти та овочі, горіхи, боби.

Напередодні оперативного втручання виконується преопераційна підготовка кишківника. Проводять очисні клізми, для придушення мікрофлори органу можуть призначатися антибіотики групи, що не всмоктується.

Хід операції геміколектомія

Хірургічне втручання проводиться під загальним наркозом – використовуються міорелаксанти. Хід операції:

  1. Розріз виконується серединний або бічний. Він забезпечує необхідний доступом до органу і порушує його функції.
  2. Виконується огляд та оцінка стану очеревини – лікар визначає операбельність та присутність патологій.
  3. При правосторонньому втручанні мобілізується ділянка клубової кишки, а також відділи сліпої, висхідної ободової кишок і права частина поперечно-ободової. Кровопостачання відділів вимикається перев'язкою судин. При лівій операції резекції піддаються ліві частини поперечно-ободової, нижньої ободової та сигмовидної кишок.
  4. Виконується резекція – на поперечно-ободову ділянку накладають затискачі. Ця частина виводиться і видаляється разом з брижею, сальником, клітковиною та лімфами. Кінці кишківника обробляють антисептичним препаратом.
  5. Створюється анастомоз, стінки кишківника зшиваються.
  6. Встановлюється дренаж у зоні анастомозу. В особливих випадках може бути накладений штучний нориць на сигмоподібну кишку.

При кишкової непрохідностіз ускладненнями виконуються розвантажувальна колостома, гемоколектомія та вшив колостоми.

Лапароскопічна геміколектомія

Хірургічне втручання за допомогою ендоскопа є аналогічним. радикальної операції. У разі не проводяться великі розрізи черевної стінки. У процесі лапароскопії тканини кишечника менше травмуються, а відновлювальний період протікає набагато швидше. Особливо показаний метод сильно ослаблених пацієнтів.

Ендоскопічне обладнання вводиться через 4-5 проколів. Головні етапи хірургічного втручання не від радикального методу. Зшиваючий апарат також вводиться через прокол. Наприкінці операції утворюється анастомоз. Відрізок кишки видаляється через розріз завдовжки 3 сантиметри.

При великій пухлині неможливо виконати анастомоз усередині очеревини. Тоді операція проводиться у відкритий спосіб. Лапароскопія та радикальний метод можуть комбінуватися.

Післяопераційний період

Після операції геміколектомії можуть виникнути ускладнення:

  • перитоніт;
  • кровотеча;
  • парез кишки;
  • тромбоемболія;
  • виразки.

Щоб запобігти розвитку небезпечних ускладнень, потрібно дотримуватися всіх лікарських рекомендацій. Часто онкологічні хворі оперуються ослабленому стані. Відновлення після операції відбувається у таких пацієнтів дуже тяжко. В особливих випадках призначається хіміотерапія, яка посилює відновлювальний період.

Відразу після операції спостерігаються анемія, астенічні розлади, втрата ваги, запори чи діарея. Стан хворого коригується відповідними лікарськими медикаментами. Пацієнт повинен бути під постійним лікарським контролем.

Дієта після операції повинна бути щадною, з раціону виключаються важкоперетравлювані продукти і клітковина. Можна вживати добре розварені каші, кисіль, молочні продукти, протерті пюре та супи.

Через 6 місяців після операції настає стійка адаптація. Хвора людина додає у масі тіла, поступово відновлюються фізичні сили. Якщо віддалені метастази відсутні 5 років, пацієнт вважається вилікуваним.

Принцип правосторонньої геміколектомії - онкологічна резекція правої половини ободової кишки з перев'язкою судинної ніжки та відповідною лімфаденектомією.

а) Місце проведення. Стаціонар, операційна.

б) Альтернатива:
Лапароскопічний доступ.
Розширена правостороння геміколектомія (що включає обидва вигини і частина низхідної кишки).
Операція Гартмана з довгою куксою та кінцева ілеостома.

в) Показання для правосторонньої геміколектомії: рак правих відділів ободової кишки, дивертикулярна хвороба, заворот сліпої кишки.

г) Підготовка:
Повне обстеження товстої кишки у всіх планових випадках, бажане маркування (татуаж) дрібних новоутворень.
Механічна підготовка кишки (традиційно) або без підготовки (концепція, що розвивається).
Встановлення сечоводових стентів у випадках повторних операцій або виражених анатомічних змін (наприклад, запалення).
Маркування місця накладання стоми.
Антибіотикопрофілактика.

д) Етапи операції правосторонньої геміколектомії:

1. Положення пацієнта: на спині, модифіковане положення для проміжного каменесічення (на перевагу хірурга).
2. Лапаротомія: середньосерединна, права поперечна (від пупка), підреберний розріз праворуч.
3. Встановлення абдомінального ранорозширювача та ручних дзеркал для експозиції правих відділів ободової кишки.
4. Ревізія черевної порожнини: місцева резектабельність, вторинні патологічні зміни (печінка/жовчний міхур, тонка/товста кишка, жіночі статеві органи), інші зміни.

5. Визначення меж резекції:
а. Сліпа/висхідна кишка: права гілка середньої ободової артерії.
б. Печінковий вигин: розширена правостороння геміколектомія.

6. Мобілізація правої половини ободової кишки: починається від ілеоцекального з'єднання і продовжується вздовж латерального каналу до печінкового вигину. Анатомічні орієнтири: сечовод, дванадцятипала кишка(уникати травм!).
7. Розсічення сальникової сумки: онкологічні принципи резекції вимагають виконання принаймні геміоментектомії з боку пухлини; Поділ шлунково-ободової зв'язки проводиться в кілька етапів (при доброякісному захворюванні сальник можна зберегти, відокремивши його від поперечно-ободової кишки).
8. Ідентифікація клубового судинного пучка: контурується при тракції за сліпу кишку у напрямку до правого нижнього квадранту.
9. Онкологічна перев'язка (перев'язування з прошиванням) судин правої половини ободової кишки. Перед перетином тканин необхідно переконатися у безпеці сечоводу.
10. Поетапне лігування у напрямі правої гілки середньої ободової артерії.

11. Перетин кишки та формування степлером ілеотрансверзоанастомозу «бік у бік».
12. Видалення та макроскопічне дослідження препарату: верифікація патологічних змін та меж резекції.
13. Зміцнення шва скріпки окремими вузловими швами.

14. Ушивання вікна в брижі.
15. Дренування не показано (за винятком особливих випадків). Необхідність у (НГЗ) відсутня.
16. Зашивання рани.


е) Анатомічні структури, схильні до ризику пошкодженняОсі: правий сечовод, дванадцятипала кишка, верхня мезентеріальна вена, середня ободова артерія.

ж) Післяопераційний період: ведення хворих «fast-track»: прийом рідин на перший післяопераційний день (при відсутності нудоти та блювання) та швидке розширення дієти в міру переносимості.

з) Ускладнення правосторонньої геміколектомії:
Кровотеча (пов'язана з хірургічним втручанням): тракції за верхню мезентеріальну вену, неадекватне лігування судинної ніжки, середня ободова артерія.
Неспроможність анастомозу (2%): технічні помилки, натяг, неадекватне кровопостачання.
Пошкодження сечоводу (0,1-0,2%).

1

Проведено оцінку результатів лікування 15 хворих у віддаленому періоді від 7 до 12 років після виконання лівосторонньої геміколектомії з корекцією зв'язкового апарату товстої кишки. Операції виконані пацієнтам із резистентними до медикаментозної терапії запорами, зумовленими повільним товстокишковим транзитом. Діагноз ставився після виконання поліпозиційної іригографії, вивчення часу товстокишкового транзиту з рентгенконтрастними маркерами, виключалася органічна патологія ободової та прямої кишки. Після операції всі пацієнти відзначають регулярне самостійне випорожнення. У 3 оперованих хворих іноді виникають проблеми у вигляді періодичних запорів, але ці пацієнти досить легко пристосовуються та домагаються регулярного випорожнення за допомогою малих доз проносних та дієти. Післяопераційне ускладнення у вигляді ранньої спайкової тонкокишкової непрохідності відмічено у 1 хворої, інших ускладнень не було. Лівостороння геміколектомія з корекцією зв'язкового апарату товстої кишки є органозберігаючої операцією, спрямованої на нормалізацію випорожнень у хворих з уповільненим транзитом товстої кишки. Післяопераційні результати багато в чому залежить від відбору пацієнтів. Операція ефективна при запорах повільного транзиту. Віддалені результати простежені за період від 7 до 12 років, всі пацієнти говорять про задоволення результатами нашої операції та покращення якості життя.

хронічний запор повільного транзиту

лівостороння геміколектомія

1. Ачкасов С. І., Саламов К. Н., Капуллер Л. Л. та ін. Запори при аномаліях розвитку та положення товстої кишки у дорослих. // Рос. журн. гастроентерол, гепатол, колопроктол. 2000. – № 2. – С. 58-63.

2. Івашкін В. Т., Полуектова Є. А. Клініка та діагностика функціональних запорів // Лікуючий лікар. – 2001. – 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. та ін. Segmental colonic transit time. // Dis Colon Rectum. - 1981. - 24 (8). – P. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. та ін. Схема колонічного транзитного часу: опис і validation of new method. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10 (5). – P. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Quality-of-life assessment of pacientes після ileal pouch-anal anastomosis for slow-transit constipation with rectal inertia. // Dis Colon Rectum. – 2003. – 46(11). – P. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. et al. Linear Discriminant Analysis of Symptoms in Patients with Chronic Constipation: Validation of New Scoring System (KESS). // Dis Colon Rectum. – 2000. – V. 43 (10). – P. 1419-1426.

8. Lane W. A. ​​Результати оперативної перевірки хронічної конституції. // Br. Med. J. -1908. – V. 1. – P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. та ін. Симплефікована оцінка сегментальних колонічних перевезень. // Gastroenterology. - 1987. - 92(1). – P. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Порівняння твердих симптомів з колонічними транзитами, ланцюжком, і частковим навантаженням у функціональний життєвий поштовх. // Dan Med Bull. – 2009. – 56(2). – P. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Prevalence і pathophysiology з функціональної конституції серед щоденних жінок в Каталоні, Іспанія. // Dis Colon Rectum. – 2011. – 54(12). – P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Postoperative course and long term досліджує після колектоми для повільної трансляції конституції - Чи є агресивним, непридатним approach? // Colorectal Dis. – 2009. – 11(3). – P. 302-307.

13. Rome Foundation. Guidelines Rome III Diagnostic Criteria для Functional Gastrointestinal Disorders. // J Gastrointestin Liver Dis. – 2006. – 15(3). – P. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36. Бостон. Mass., 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Slow-transit constipation: evaluation and treatment // ANZ Journal of Surgery. – 2007. – V. 77(5). – P. 320-328.

16. Жао R. H., Baig M. K., Thaler K. J. et al. Зменшена виразка серотонін receptors в лівій колоні пацієнтів з колонічним inertia. // Dis Colon Rectum. – 2003. – V.46(1). – P. 81-86.

Вступ

Хронічні запори, резистентні до консервативних методів лікування, є серйозну проблемугастроентерології, і залишається група пацієнтів, яким може бути показано хірургічне лікування.

Замки можуть бути пов'язані з багатьма причинами, однією з яких є повільний транзит вмісту товстої кишки. Запор повільного транзиту (ЗМТ) значно частіше спостерігається у жінок і може поєднуватися з видовженим типом будови товстої кишки, що характеризується перегинами, порушеннями фіксації її відділів. В експериментальних дослідженнях та множинних клінічних спостереженнях є дані, що вказують на зв'язок запорів з видовженим типом будови товстої кишки.

Метою нашої роботи був аналіз результатів консервативного та хірургічного лікуванняза запропонованою методикою та оцінка якості життя хворих на запор повільного транзиту.

Пацієнти та методика

За період з 1999 по 2004 рік у нашій клініці з приводу хронічних запорів проходили обстеження та лікування 342 пацієнти, з яких 195 пацієнтів найбільше підходили за класифікацією C3 Римських. критеріїв III. Вік варіював у межах від 17 до 70 років (медіана 47,3±16,8 року), 173 (88,72%) жінки та 22 (11,28%) чоловіки. Пологи були у 144 жінок, і у 56 з них після пологів відзначалося погіршення ритмічності випорожнень та поява запорів. З цієї кількості оперовано 15 (7,7%) жінок із ЗМТ віком від 17 до 44 років, середній вік становив 29,9±7,6 року. Обстеження хворих включало колоноскопію для виключення органічної патології. Пацієнтам із запорами виконувалася іригографія, і якщо виявлялися ознаки подовження товстої кишки (перегини, подвоєння, порушення фіксації, петлі тощо) у поєднанні зі стійкими хронічними запорами, проводилися функціональні дослідження для оцінки часу сегментарного товстокишкового транзиту (ВТ) A. M. Metcalf. Для визначення положення маркерів на знімку використовувалися кісткові орієнтири та газові тіні, описані P. Arhan. Як крайні нормальних значеньВТКТ нами взято дані роботи S. Chaussade. Транзит розцінювався як уповільнений, якщо загальне ВТКТ перевищувало 85 годин, транзит правими відділами - більше 25 год, лівими - більше 35 год, а ректосигмоїдному відділу - понад 40 год.

Проводилося функціональне дослідження прямої кишки для виключення проктогенної причини запору – визначали тонус сфінктерів, об'єм вигнання, інгібіторний рефлекс.

При анкетуванні пацієнтів ми застосовували систему оцінки KESS, що дозволяє достовірно визначити як ступінь декомпенсації запорів, так і ефективність консервативного і хірургічного методівлікування.

Для оцінки якості життя (КЗ) пацієнтів до та після оперативного лікуваннями використовували опитувальник SF-36. Показники кожної шкали варіювали між 0 і 100, де 100 представляли повне здоров'я, всі шкали формували два показники: душевний та фізичний добробут. Результати представляли у вигляді оцінок у балах за 8 шкалами, складеними таким чином, що більш висока оцінка вказує на більш високий рівеньКЖ.

Усім хворим із хронічними запорами призначалася консервативна терапія. Застосовувався дробовий (до 5 разів на добу) режим харчування із дотриманням питного режиму (до 1,5 літрів на добу) із включенням біокефіру, соків. До харчового раціону включалися фрукти, овочі, олії, харчові волокна, висівки. Медикаментозна терапія включала спазмолітики (дицетел, дюспаталін, но-шпа), прокінетики (мотиліум, координакс). Проносні засоби застосовували обмежено та переважно осмотичної дії (дюфалак). Призначали еубіотики (хілак, біфіформ, лінекс, біфідумбактерін).

Більшість хворих після проведеної терапії відзначали покращення як ритмічності роботи кишечника, так і загального стану, але у ряду пацієнтів стійкий ефект не був досягнутий навіть після 3-4 курсів. консервативного лікування. Після лікування цих хворих відновлювалася вся симптоматика ЗМТ. Таким хворим було рекомендовано хірургічне лікування.

Відбір пацієнтів для оперативного лікування проводили з оцінкою вихідних функціональних та анатомічних показників (табл. 1). Показаннями для оперативного лікування пацієнтів були ознаки вираженого подовження всіх відділів товстої кишки, збільшення часу транзиту товстокишкового тракту (рис. 1), стійкі запори, відсутність ефекту від консервативної терапії.

Таблиця 1 Ознаки подовженого типу будови товстої кишки за даними іригографії у 15 оперованих пацієнтів до операції

Долихосигма

Подвоєння печінкового вигину

Петлі сигмовидної кишки

Подвоєння селезінкового вигину

Трансверзоптоз

Мобільна сліпа кишка

Рис. 1а. Рис. 1б.

Рис. 1. Час товстокишкового транзиту (ВТКТ) Metcalf A. M. Через 72 години (рис. 1а) і 144 години (рис. 1б) від початку прийому маркерів. Стрілки позначені скупчення рентгенконтрастних маркерів у висхідному, поперечному, низхідному відділах (рис. 1а) і в ректосигмоїдному відділі товстої кишки (рис. 1б).

Дослідження в передопераційному періоді у 15 пацієнтів показали значне збільшення часу товстокишкового транзиту порівняно з нормальними показниками, тому середнє значення ВТКТ склало 106,9±4,5 годин у пацієнтів із ЗМТ, при нормальних показниках 67 годин за S.Chaussade (P<0,001).

Результати

Після стандартної підготовки кишечника 15-ти хворим проведено операцію за розробленою нами методикою. Виконували серединну лапаротомію, мобілізували сліпу та висхідну кишки та печінковий вигин шляхом розсічення парієтальної очеревини та ембріональних зв'язок. Мобілізацію поперечно-ободової кишки здійснювали шляхом відокремлення її від шлунково-ободової зв'язки із збереженням великого сальника. Потім мобілізували селезінковий вигин, низхідну і сигмовидну кишку, часто представлену великою петлею, що розташовується в правій здухвинній ділянці. В результаті, ободова кишка повністю мобілізувалась до прямої кишки і при розправленні на колишньому місці вже не розміщувалася. Далі мобілізовану ободову кишку укладали по периметру черевної порожнини так, що поперечна кишка займала місце низхідної та сигмоподібної. Сліпу і висхідну кишку фіксували за латеральну тінію знизу вгору 3-4 швами до здухвинного м'яза. Латеральний край розсіченої парієтальної очеревини окремими швами підшивали до кишки. Знову утворену поперечну кишку фіксували за тінію окремими швами протягом 14 - 15 см до кореня брижі. Надлишкову частину поперечної кишки, низхідну і сигмовидну кишку, резецировали. Накладали трансверзоректальний анастомоз 2-х рядними швами. Товсту кишку фіксували у лівому бічному каналі окремими швами до парієтальної очеревини (рис. 2).

Рис.2. Хвора Р., 22 роки. а) іригограма ободової кишки до оперативного лікування; б) через 6 місяців після хірургічної корекції (горизонтальне становище хворої); в) через 6 місяців після хірургічної корекції (вертикальне становище хворої)

На 4 добу післяопераційного періоду хворі починали харчуватися, ходити. Самостійне випорожнення було на 5-6 добу після операції. На 10 день післяопераційного періоду у хворих відзначалося повне відновлення моторно-евакуаторної діяльності шлунково-кишкового тракту. Летальних наслідків не було, у однієї хворої було післяопераційне ускладнення - рання спайкова тонкокишкова непрохідність, яка була усунена при релапаротомії. Середній післяопераційний ліжко-день становив 12,5±1,6 дня.

Віддалені результати лікування простежені у всіх 15 оперованих пацієнтів у термін від 7 до 12 років. Всі хворі відзначали поліпшення після операції: з'явився регулярний самостійний випорожнення, всі пацієнти відмовилися від клізм, 12 пацієнтів перестали користуватися проносними, 3 періодично використовують рослинні проносні в малих дозах. Результати консервативного та оперативного лікування, розраховані за системою KESS, відображені на рис. 3.

Рис. 3. Динаміка симптомів ЗМТ у 15 хворих на етапах лікування (KESS)

1. Тривалість запорів. 2. Використання проносних. 3.Частота випорожнень (при поточному лікуванні). 4. Невдалі спроби евакуації. 5. Почуття неповного спорожнення після випорожнення. 6. Біль у животі. 7. Здуття живота. 8. Клізми/пальцева допомога. 9. Час, необхідний для стільця (хвилини/спроби). 10. Проблеми евакуації (болі при дефекації). 11. Консистенція випорожнень (без проносних)

Як бачимо на рис. 3, після консервативного лікування відзначалося недостовірне поліпшення стану пацієнтів та зменшення симптомів ЗМТ (P>0,05). Стан пацієнтів достовірно покращився після хірургічного лікування хворих на ЗМТ (P<0,01).

Показники якості життя також покращали у хворих після оперативного лікування (рис. 4).

Рис. 4. Зміна показників якості життя у 15 хворих на ЗМТ після оперативного лікування. 1 -фізичне функціонування; 2 – рольова діяльність; 3 – тілесний біль; 4 – загальне здоров'я; 5 – життєздатність; 6 – соціальне функціонування; 7 – емоційний стан; 8 – психічне здоров'я

Вивчення показників якості життя у оперованих пацієнтів, оцінене за шкалою SF-36, виявило, що є достовірне покращення всіх досліджуваних параметрів (P<0,01).

Обговорення

У 1908 р. W. A. ​​Lane розробив методику операції з приводу хронічних запорів, яка і зараз є визнаним стандартом у багатьох країнах і полягає в тотальній або субтотальній колектомії, накладення цекоректального або ілеоректального анастомозу. Однак операція пов'язана з розвитком низки ускладнень, провідними з яких є діарея та інконтиненція, виразковий проктит, водно-електролітні порушення тощо. Подібні стани, за даними різних авторів, розвиваються у 15-30% оперованих хворих, а кількість післяопераційних ускладнень досягає 32,4%, що змушує хірургів вдаватися до повторних операцій, прикладом яких є створення тонкокишкового резервуару. Субтотальна резекція товстої кишки з цекоректальним анастомозом також у ряді випадків призводить як до діареї, так і рецидивів хронічних запорів.

Є роботи, що показують, що з ЗМТ найбільше страждає ліва половина товстої кишки і, зокрема, її нервовий апарат. Виходячи з даних літератури та власного досвіду, ми бачимо доцільність видалення лівої половини та залишення правої половини товстої кишки під час операції з приводу ЗМТ. Треба також відзначити, що ідеальної операції з приводу запорів повільного транзиту немає, а надмірна «радикальність» у спробах хірургічної корекції захворювання може призводити до розвитку ще більш важкого стану. Тут, на наш погляд, потрібна «золота середина». Завдання хірургів має зводитись до ретельного відбору пацієнтів для хірургічного лікування. Операції повинні підлягати хворі на ЗМТ, у яких є виражені ознаки подовження товстої кишки, перегини, порушення фіксації товстої кишки. Наша операція спрямована на усунення подовженого типу товстої кишки і дозволяє створити оптимальні умови для функціонування товстої кишки, що залишилася після резекції, і в більшості випадків призводить до нормалізації випорожнень.

Слід зазначити, що операція перестав бути альтернативою консервативного лікування. Хірургічний метод для цих хворих – лише етап лікування, що усуває анатомічні передумови ЗМТ. Надалі ці пацієнти повинні спостерігатися та лікуватися у гастроентерологів, дотримуючись рекомендацій, пов'язаних з режимом, характером харчування та способом життя.

Рецензенти:

  • Уваров Іван Борисович, доктор медичних наук, зав. відділенням колопроктології №5 ГБУЗ Клінічний онкологічний диспансер №1, департаменту охорони здоров'я Краснодарського краю, м. Краснодар.
  • Вініченко Олексій Вікторович, доктор медичних наук, хірург-онколог відділення колопроктології №5 ГБУЗ Клінічний онкологічний диспансер №1, департамент охорони здоров'я Краснодарського краю, м. Краснодар.

Бібліографічне посилання

Гуменюк С.Є., Потемін С.М., Потемін С.М. ЛІВОСТОРІННЯ ГЕМІКОЛЕКТОМІЯ З ФІКСАЦІЄЮ ТОЛСТОЇ КИШКИ У ХВОРИХ З РЕФРАКТЕРНИМИ ЗАПОРАМИ ПОВІЛЬНОГО ТРАНЗИТУ // Сучасні проблеми науки і освіти. - 2012. - № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (дата звернення: 12.12.2019). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»
Сподобалася стаття? Поділіться їй
Роздрукувати статтю
Вгору