(3 оцінок, середнє: 5,00 з 5)

Целіакія. Початок.

... Молода мама стривожена. Її малюк так добре розвивався в перші місяці життя, а тепер, здається, захворів - став неспокійним, примхливим, у нього здувся живіт. Особливо ж лякає стілець дитини. Він якийсь незвичайний - зайве світлий, рихлий, піниться. Невже це від простої манної каші? Або неякісної виявилася молочна суміш на толокно?

У таких випадках краще не губитися в здогадах і не сподіватися, що «саме пройде». Одне те, що кишковий розлад супроводжується «не таким» стільцем, достатній привід бити на сполох: швидше за все у вашої дитини целіакія або як її ще називають глютенова ентеропатія (Глютенентеропатія), хвороба Гі-Гертера-Гейбнера, кишковий інфантилізм.

Що криється за цими складними і малозрозумілими назвами? Наскільки небезпечний недуга для дитини? Чи тільки малюки хворіють або целіакії схильні люди різного віку?

Целіакія: знайомимося з «досьє»

Про це захворювання світ дізнався в 1888 році, коли лікар Лондонського Бартоломеевского госпіталю Семюель Гі описав його класичні симптоми у дітей ... З тих пір минуло чимало років. За цей час фахівці зібрали на глютеновою ентеропатією солідне «досьє», хоча на багато питань відповіді ще не знайдені.

Отже, що таке целіакія? це хронічне захворювання, обумовлене спадковими факторами. Виражається в порушенні травлення через пошкодження деякими продуктами харчування ворсинок тонкої кишки . До таких продуктів відносяться злаки, А саме пшениця, жито, овес і ячмінь. У них містяться білки певної групи: глютен (клейковина) і близькі до нього гордеїн, авенін і інші. Власне вони і пошкоджують слизову оболонку тонкої кишки, що порушує всмоктування (абсорбцію) на пошкоджених ділянках. Виняток з меню продуктів харчування, що містять білкові фракції злакових, призводить до відновлення травної функції. Але варто тільки глютену і його «родичів» знову потрапити в кишечник, як все починається спочатку ...

Чому так відбувається - до кінця не ясно. існує гіпотеза про «ферментному дефекті», Тобто недостатності або повній відсутності гліадінамінопептідази і деяких інших речовин, які беруть участь у розщепленні білків злаків. Вважається, що важливу роль відіграє імунологічна складова, тобто реакція на глютен захисних сил організму на гуморальній і клітинному рівні, що відбувається безпосередньо в слизовій оболонці тонкого кишечника.

Однак прямий зв'язок цих порушень з борошняними продуктами була встановлена \u200b\u200bлише в 1951 році голландським педіатром Виллемом Дике. Через рік для лікування хворих вперше була застосована безглютеновая дієта. У Росії ж целіакія всерйоз зацікавила фахівців в 90-х роках минулого століття. З тих пір в нашій країні не закінчуються суперечки про те, чим насправді вона є - синдромом або вторинним захворюванням. У деяких регіонах РФ її зовсім ігнорують і такий діагноз в медустановах не ставлять. Але ж її клінічна картина в наявності.

Глютен атакує - здоров'я страждає

Зазвичай целіакія заявляє про себе протягом перших двох років життя дитини. Нерідко це трапляється в 4-8-місячному віці, коли мами вирішують підгодовувати своїх малюків манною кашею, молочними сумішами, давати їм печиво. Непереносимість глютену може проявитися і пізніше, якщо введення в раціон містять його продуктів з якихось причин відстрочити.

універсальних симптомів глютеновой ентеропатії не існує, тобто їх вираженість різна. Класичною можна назвати ту клінічну картину, яка спостерігається у дітей до дворічного віку. Вона наступна:

• збільшена окружність живота;
• зниження апетиту;
• хронічна діарея;
• блювота;
• поведінкові порушення (дитина дратівливий або, навпаки, апатичний);
• затримка росту і / або відставання у фізичному розвитку;
• витончення або повна відсутність підшкірно-жирового шару.

Окремо слід сказати про стільці при целіакії. За всіма параметрами він є атиповим: рясний, рідкий, виражено блідий або «різнобарвний», пастоподібної консистенції, піниться. Батьки описують його більш барвисто, кажучи, що він як баклажанная ікра, іноді нагадує піднімається тісто або мильну піну. Про ступінь рясності можна судити по тому факту, що горщик миттєво заповнюється вщерть. Нерідко в стільці виявляються неперетравлені залишки їжі, Що надає йому схожості з блювотними масами. У деяких юних пацієнтів він має «непередбачувану» консистенцію, буваючи кашкоподібним, рідким або навіть оформленим. Але у всіх випадках відзначається його надмірна щедрість.

У ряді випадків симптоматика виражена менше або зовсім відсутній. Таке можливо, якщо хворобу виявляють у дітей старше дворічного віку. Ці форми целіакії називаються атиповими. Відмінність від «класичної» глютенентеропатіі в тому, що переважають симптоми, не пов'язані з кишечником. Наприклад, незрозуміла затримка росту або виникла без видимої причини анемія. У хворих може дивуватися зубна емаль.

Важливість точного діагнозу

На жаль, целіакію часто виявляють c запізненням. І це не дивлячись на простоту діагностики. Адже про захворювання говорить дуже багато: сукупні дані анамнезу, характерного вигляду пацієнта і поліпшення / погіршення його стану в залежності від того дотримується він безглютенової дієти або відхиляється від неї.

Якщо непереносимість глютену діагностують не відразу і відповідно пізно починають лікувати, то це призводить до розвитку ускладнень. Вони теж пов'язані з порушенням засвоєння поживних речовин. Це анемія, вітамінна і білкова недостатність, проблеми з всмоктуванням жирів, таких мікроелементів як кальцій і залізо і ін.

Так що попередній діагноз можна поставити з великим ступенем ймовірності. Щоб уточнити його, хворим призначають:

• біохімічний аналіз крові;
• рентгенологічне дослідження (виявляє остеопороз, дискінезію кишечнику і наявність горизонтальних рівнів в петлях кишок);
• копрологическое дослідження (показує наявність в калі жирних кислот і мив у великій кількості).

Трапляється, що целіакію приймають за кишкову форму муковісцидозу, дісахарідазной недостатність, аномалії шлунково-кишкового тракту. Щоб з'ясувати, чим же хворий страждає насправді, йому проводять диференціальну діагностику, що дозволяє виключити не підходять за симптоматикою недуги.

Вилікуватися можна, але можна ужитися

Від целіакії вилікуватися не можна. Вона стає способом життя. Але зате можна уникнути її неприємних симптомів і ускладнень, якщо постійно дотримуватися спеціальної безглютенової дієти. Дієтотерапія - це єдиний спосіб нормально ужитися з цією хворобою.

Необхідно повністю виключити з раціону продукти, які містять глютен. Крім названих вище пшениці, жита, вівса і ячменю, це можуть містити борошно сосиски, сардельки та ковбасні вироби. Під забороною майонез, соуси, консерви, імпортні сири, кетчуп, деякі йогурти. Табу накладається на деякі сорти шоколаду, карамель, цукерки з начинкою, кукурудзяні пластівці (містять солод) і розчинна кава. Будь-який продукт, що має в складі глютен в пропорції більше 1 мг на 100 г, вживати ні в якому разі не можна.

Дозволені вироби з рисового і кукурудзяної муки, з картопляного крохмалю. Можна їсти рисову, кукурудзяну, пшоняну і гречану каші. Чи не обмежуються овочі, фрукти, ягоди, соєві боби і все тваринні продукти. Молоко на початку лікування виключають або обмежують. Решта продукти вживають по переносимості.

Сувора дієта дає результат вже через 2-6 місяців. «Крихкий світ» з целіакію може порушити тільки одне - вільне чи мимовільне відступ від регламентованого раціону. У цьому випадку хворий відкидається на кілька місяців назад і його чекає відновлення симптомів глютенентеропатіі.

Проводиться і медикаментозна терапія. Хворі приймають комплекси вітамінів і деякі травні ферменти. У важких випадках їм призначають преднізолон. При вираженому порушенні режиму харчування проводиться замісна терапія: внутрішньовенно вводяться амінокислоти, жирові суміші і глюкоза. Якщо хворий на целіакію лікується від інших захворювань, то він не повинен приймати таблетки і пігулки, оболонки яких містять глютен.

Ще одна неприємність при целіакії - дисбактеріоз кишечника. При його виражених проявах пацієнтам коригують склад мікрофлори.

Не подобається 3+

ексудативна ентеропатія

Етіологія. Ексудативна ентеропатія - це захворювання, яке характеризується підвищеною втратою плазматичних білків через шлунково-кишковий тракт, що призводить до білкового дефіциту і іншим метаболічним розладам. Розрізняють первинну (спадкову) і вторинну (придбану) ексудативну ентеропатією. Первинний синдром ексудативної ентеропатії пов'язаний з вродженим дефектом лімфатичних судин кишкової стінки з розвитком лімфангіектазіі, що виявляються при морфологічному дослідженні. Вторинний синдром спостерігають при целіакії, муковісцидозі, хвороби Крона, неспецифічний виразковий коліт, цирозі печінки і ряді інших захворювань.

клініка розвивається гостро після року і складається з ряду симптомів: набряки, затримка фізичного розвитку, діарея, зниження маси тіла. Не виключається транзиторне і хронічний перебіг. Гипопротеинемия розвивається в стислі терміни, Так як синтез альбуміну печінкою не заповнює втрати з кров'яного русла в просвіт кишечника. Гипопротеинемия - головний фактор розвитку набрякового синдрому. Підвищена втрата плазмових білків через шлунково-кишковий тракт може призводити до стану гипогаммаглобулинемии з різким зниженням рівня імуноглобулінів всіх класів, різко знижує загальну опірність дітей до інфекцій і обумовлює затяжний перебіг інфекційних захворювань. У дітей раннього віку з'являються судоми, викликані гипокальциемией. Напади тетанічних судом поглиблюються явищами гіпомагнезіємії. Постійний клінічний симптом - стеаторея, обумовлена \u200b\u200bпорушеннями всмоктування і транспорту жирів. М'язова гіпотонія, порушення серцевої діяльності, зміни ЕКГ пов'язані з економікою, що розвивається гипокалиемией. Комплекс важких метаболічних порушень, в першу чергу дисбаланс в білковому обміні, призводить до зниження весоростових показників, відставання кісткового віку дитини.

діагноз встановлюється на підставі характерної клінічної картини і виявлення плазмових білків в калі. Одним з методів орієнтовною діагностики є тест з трихлороцтової кислотою і фільтратом калу (при наявності в копрофільтратах підвищеної кількості плазмових білків реакція вважається позитивною). більш точним методом, Що дозволяє визначити кількісні і якісні втрати білків, є імуно-електрофоретична ідентифікація білків сироватки крові і калу. Рентгенологічні зміни при ексудативно ентеропатія пов'язані з набряком стінки кишечника.

Диференціальний діагноз проводять з нефротичним синдромом, нерідко захворювання трактується як дизентерія. Наявність білка в калі, особливо у великій кількості, говорить на користь ексудативно ентеропатія.

лікування бажано почати якомога раніше. Парентерально вводять білкові препарати (альбуміну, плазми, гамма-глобуліну, поліглобулін, суміші амінокислот), обмежують жири, використовують ненасичені жирні кислоти (рослинні олії: кокосова, оливкова, соняшникова); рекомендуються вітаміни, ферменти, анаболічні гормони та ін. Використовують препарати лікувального харчування - Portagen, Pregestimil, Traumacal, ряд адаптованих дитячих сумішей. Специфічна терапія не розроблена. У тих випадках, коли ексудативна ентеропатія є вторинною, проводиться лікування основного захворювання.

Хронічні ентеропатії - ураження тонкої кишки різного походження, що супроводжуються ентеральної недостатністю короткочасного або тривалого характеру внаслідок відсутності, нестачі або порушення функції певних кишкових ферментів. Серед ентеропатією розрізняють глютенову, дісахарідазной, ексудативну гіпопротеінеміческіе (хвороба Гордона) і кишкову липодистрофию (хвороба Уиппла).

Ентеропатії (ензимопатії) характеризуються дефіцитом декількох ензимів (поліензімопатіі), що частіше спостерігається при вторинних, Тобто придбаних ентеропатіях, що спостерігаються при захворюваннях органів травлення (перш за все, тонкого і товстого кишечника, підшлункової залози і ін.), ендокринної патології, імунних порушеннях, медикаментозному і променевому впливі. первинні ензімопатії пов'язані з генетичним дефектом синтезу одного з кишкових ферментів.

Клінічно ентеропатії проявляються переважно синдромом недостатності травлення (мальдігестія) і порушеного всмоктування (мальабсорбція), а також шлунково-кишковими, метаболічними розладами, симптомами порушення інших органів і систем.

глютенова ентеропатія

Глютенова ентеропатія - захворювання тонкої кишки, що виявляється синдромом недостатнього всмоктування, виникнення якого обумовлено непереносимістю одного з компонентів білка злаків - глютену (гліадин) внаслідок вродженого дефіциту розщеплює його ферменту. Синоніми: целіакія-спру (від голланд. Sprue - піна, так як стілець хворого іноді нагадує піну), целіакія, ідіопатична стеаторея, нетропічна спру. Целіакія описана понад 100 років тому S. Gee.

Поширеність целіакії коливається від 1: 300 на заході Ірландії, тобто у 0.3% загальної популяції, і 1: 1000-1: 2000 у інших європейських країнах до 1: 3000, тобто 0.03% (в середньому 1: 1000). В Естонії, наприклад, частота захворювання становить 1: 2700 (в 1990-1992 рр.), В Парижі серед європейського населення - 1: 2000, в Швеції - 1-3,7: 1000, у Ірландії - 1: 555, в Італії - 4,6: 1000, у Австрії - 1: 476. Вкрай рідко целіакію виявляють в Африці, Японії та Китаї.

При глютеновой ентеропатії глютен (і продукти його неповного розщеплення) в кінцевому підсумку надає шкідливу дію на слизову оболонку тонкого кишечника. Морфологічно спостерігається ураження або зменшення кількості абсорбтивной клітин, сплощення або зникнення ворсинок, значне збільшення числа проліферуючих недиференційованих клітин крипт, помітне подовження крипт. Уражаються переважно проксимальні відділи тонкого кишечника.

На жаль, сьогодні, як і багато років тому, обговорюючи патогенез целіакії, з повною упевненістю можна говорити лише про те, що гліадин викликає атрофію слизової оболонки тонкої кишки, наслідком чого є синдром мальабсорбції, що приводить в свою чергу до розвитку гіпотрофії, рахітоподібних синдрому і багатьох інших метаболічних розладів. Однак, яким саме чином гліадин призводить до атрофії слизової оболонки тонкої кишки, повністю неясно.

У гострому періоді целіакія виявляються атрофічні зміни слизової оболонки у вигляді сглаженности і повного зникнення версії, збільшення глибини крипт. За нашими даними, зменшується число келихоподібних клітин і вони локалізуються переважно в області крипт, в той час як в нормі ці клітини рівномірно розподіляються по всій поверхні епітеліального пласта. Епітеліальний пласт уплощен, ентероцита набувають кубічну форму, обсяг клітин зменшується. В ентероцитах зростає число лізосом і з'являються великі травні вакуолі. Значно знижується висота мікроворсинок аж до повного їх зникнення. У той же час гликокаликс на апікальній плазмолемме добре розвинений.

У літературі є повідомлення про те, що на тлі атрофії слизової оболонки при целіакії інтенсивність проліферації епітелію зростає в 3 рази. При цьому загальна кількість клітин в криптах може збільшуватися майже в 5 разів. Підвищується швидкість міграції ентероцитів, що розглядається як адаптація у відповідь на прискорене руйнування клітин при целіакії. Висока швидкість відновлення клітинної популяції підтверджується також значним збільшенням концентрації АТФ і ГТФ в поєднанні з помірним підвищенням рівня кінцевих продуктів розпаду пуринів в слизовій оболонці тонкої кишки в період маніфестації захворювання. Швидкість ендогенного синтезу холестерину в ентероцитах при целіакії в фазі ремісії підвищена, але пригнічується введенням гліадин, що також може бути пов'язано з гіперрегенераторним процесами в слизовій оболонці. Таким чином, комплекс змін в слизовій оболонці тонкої кишки може позначатися як гіперрегенераторная атрофія.

При введенні гліадин в харчування дітей з целіакії в стадії ремісії протягом 3-4 днів з моменту призначення в кишечнику чітко знижується активність пристінкових ферментів, особливо лактази аланінпроліновой пептідази. У 52% дорослих пацієнтів з целіакію відзначається плоска крива при проведенні лактозотолерантного тесту до лікування, у 12% порушення зберігаються і після лікування. При диференційованому водневому тесті тільки 67,5% хворих могли переносити 10-12,5 г лактози, тобто стільки, скільки міститься в200-250 мл коров'ячого молока. Це говорить про інтолерантності до лактози при целіакії.

Проникність слизової кишечника поданням лактулозорамнозного тесту і тесту з поліетиленгліколем підвищується на тлі призначення глута дітям з целіакію в фазі ремісії.

Всі наявні дані говорять про досить швидкому пошкодженні слизової оболонки тонкої кишки, хоча практичним лікарям добре відомо наявність значного, іноді обчислюється місяцями (в середньому 1-2 міс), латентного періоду між першим введенням в харчування гліадин і появою клінічних ознак захворювання.

Було показано, що при призначенні III фракції гліадину поглиблення крипт тонкої кишки виявляється вже через 24 год . За даними інших дослідників, вже через 2,5 години після навантаження глутеном у пацієнтів з целіакію в фазі ремісії відзначаються зменшення висоти версії, збільшення числа інтраепітеліальних лімфоцитів, зменшення площі поверхні і співвідношення верейна / крипти, а при електронній мікроскопії виявляються порушення з боку мікроворсинок, збільшення ЕПР, збільшення лізосом в апікальній частині ентероцитів. За даними дослідження з визначенням рівня альфа-2-мікроглобуліну в перфузате, цей час становить 60-90 хв.

Особливе значення має визначення того пептидного фрагмента гліадин або тієї пептидного зв'язку, які відповідальні за поразку шлунково-кишкового тракту.

При інтралуоденальном введенні синтетичного аналога А-гліадин, відповідного послідовності амінокислотних залишків 206-217, пацієнтам з целіакію в фазі ремісії з'явилися характерні морфологічні зміни слизової оболонки і спостерігалося зниження дисахаридазной активності, що було відсутнє при введенні гліадин здоровим людям.

Передбачається, що відповідальними за формування целіакії можуть бути N-термінальні і С-термінальні фрагменти А-гліадин. Були синтезовані пептидні фрагменти, відповідні амінокислотним послідовностям 3-21, 31-49, і 202-220 молекули А-гліадин. Фрагмент 31-49 викликає морфологічні зміни в тонкій кишці при еюнальной перфузії.

При дослідженні на "токсичність" по відношенню до культури тканини ентероцитів пацієнтів з целіакію було встановлено, що 4 пептиду з 7 вивчених похідних гліадин значно пригнічували ріст ентероцитів. Спільними для всіх були амінокислотні послідовності -pro-ser-gln-gln- і -gln-gln-gln-pro-. У нетоксичних пептидах злаків ці послідовності відсутні. Цікаво, що перша послідовність гомологична 8-12 позиціях послідовності білка Е1 b аденовірусу 12, хоча і відрізняється на 1 амінокислоту (-рго-ser-gln-cys-). Рисовий Проламіни також містить помірну кількість глутаміну і проліну з послідовностями -gln-gln-leu-leu-pro-phe- і -gln-gln-gln-gln-gln-phe-, але рис не викликає целіакію.

Наявні дані дозволяють припускати, що деякі особливості слизової оболонки тонкої кишки пацієнтів з целіакію привертають до впливу гліадин. Такими можуть бути: 1) нездатність ферментів щіткової облямівки, зокрема дипептидаз, розщепити зазначені вище зв'язку або поліпептиди з подальшим прямою дією гліадину на епітелій (діпептідазная теорія), 2) сенсибілізація слизової оболонки до гліадину, коли епітелій стає мішенню імунологічного процесу (імунологічна теорія ), 3) вроджені особливості рецепторного апарату епітеліоцитів, що сприяють пошкодження епітелію (рецепторна теорія), 4) особливості рецепторного апарату епітеліоцитів, підготовлені деякими вірусами (вірусна теорія). Можлива, нарешті, комбінація перерахованих особливостей. Всі наведені варіанти будуть послідовно розглянуті нижче.

Деякі автори пов'язують захворювання зі зниженою активністю дипептидаз в щіткової каймі ентероцитів, що не забезпечують повною мірою відщеплення пролина від молекули гліадин. Нерозщеплений гліадин, в свою чергу, надає "токсичний" вплив на слизову оболонку тонкої ведмедики. У той же час в інших роботах показано, що активність ряду пролінових пептідаз тонкої кишки при целіакії істотно не відрізняється від такої у здорових людей. Суперечливі дані досліджень не дозволяють зробити остаточний висновок. На жаль, в останні роки ці дослідження не були продовжені, але виключити діпептідазную теорію як самостійну до кінця не можна.

Число клітин, що продукують імуноглобуліни (Ig) класів А, М і G в слизовій оболонці тонкої кишки, при целіакії в активній стадії значно збільшено порівняно з таким у здорових людей; у пацієнтів, які дотримуються агліадіновой дієту (АГД), відзначаються проміжні значення. Ці зміни відбуваються паралельно з продукцією in vitro IgA IgM, IgC, slgA в культурі слизової оболонки з біоптатів тих же пацієнтів. При целіакії в тонкій кишці підвищено число клітин, що продукують антигліадинові антитіла (АГА). Переважають клітини, що секретують IgA, а клітини, що секретують IgC і IgM, нечисленні. Швидше за все, АГА є вторинними маркерами процесу, але не надають шкідливої \u200b\u200bдії на епітелій тонкої кишки. Продукція АГА можлива і у здорових людей; вона значно наростає у пацієнтів з целіакію, особливо при недотриманні АГД. Більш того, у пацієнтів з целіакію виявлена \u200b\u200bпідвищена продукція антитіл до казеїну, лактоглобулин і овальбуміну (в 36-78% випадків). Не можна виключити, що причиною тому є підвищена проникність слизової оболонки на тлі атрофічного процесу і з цим же пов'язана активізація продукції антитіл до інших компонентів харчування.

При навантаженні глутеном збільшується число інтраепітеліальних лімфоцитів. Будучи високим в активній стадії целіакії, воно знижується на тлі дотримання АГА і знову зростає при навантаженні. При целіакії в фазі ремісії призначення глута призводить до збільшення числа Т-лімфоцитів вже через 2 ч.

У здорових людей близько 95% інтраепітеліальних лімфоцитів експресують рецептори-гетеродімери, що складаються з альфа- і бета-ланцюгів. Їх несуть клітини CD4 + або CD8 +. 5% Т-клітин несуть аналогічні рецептори, що складаються з гамма-і дельта-ланцюгів. Передбачається, що останні клітини є цитотоксичними, що виробляють інтерлейкін-2, здатні самостійно розпізнавати антиген. Активовані Т-клітини виробляють лімфокіни, які можуть пошкоджувати епітелій, підвищувати проникність слизової оболонки, одночасно стимулюючи проліферацію епітелію крипт, що було показано в культурі тканин. Мова йде, В першу чергу, про гамма-інтерферон, а інтерлейкін-1, інтерлейкін-2 і некротизуючий фактор пухлини цими властивостями не володіють. Ідентифікація ІЕЛ при целіакії показала, що в активній стадії захворювання або після введення гліадин пацієнтам, що дотримують АГД, в слизовій оболонці значно підвищується число Т-клітин, що експресують гамма-або дельта-рецептори. Більшість з них (90%) не несуть рецептори CD8. Було показано, що на тлі навантаження глутеном число Т-клітин, які мають рецептори до інтерлейкіну-2 (клітини CD25 +), збільшується з 2,8 до 10% через 24 год і до 10,8% через 48г. Ці клітини були представлені в основному клітинами CD4 + і CD8 +. Крім того, збільшувалася кількість макрофагів РАn-HLA-class II + клітини CD68 +. Був показаний достовірно вищий рівень рецепторів до інтерлейкіну-2 на лімфоцитах крові з достовірною кореляцією з лімфоцитами CD4 +, але не CD8 +.

Обговорюючи імунологічну теорію патогенезу целіакії, важливо визначити, первинні чи виявлені імунні зрушення або вони є наслідком пошкодження слизової оболонки. З одного боку, не можна виключити первинну особливість імунної відповіді. Атопічна реакція виключається, так як при целіакії не виявляються відповідні IgE. Швидкість розвитку ефекту дозволяє припустити наявність імунологічної реакції III типу (по типу феномена Артюса), тим більше що показані збільшення вмісту IgM-клітин в слизовій оболонці, наявність циркулюючих імунних комплексів в крові, реакція фіксації комплементу, а також можливість глута стимулювати комплементарную активність по альтернативному шляху. У світлі особливостей складу ІЕЛ, які детально обговорювалися вище, імунологічна реакція IV типу також до кінця не може бути виключена. З іншого боку, показано, що практично всі імунологічні знахідки не є строго специфічними для целіакії, але можуть спостерігатися при інших захворюваннях, що характеризуються ураженням тонкої кишки, і бути проявом запального процесу. Адже навіть у здорових людей в кишкової стінки виявляються клітини, що продукують АГА, а гліадин викликає збільшення числа ІЕЛ і зниження всмоктування ксилози. В результаті пошкодження слизової оболонки тонкої кишки може підвищуватися її проникність, що приводить до вступу через епітеліальний шар великих білкових молекул і розвитку місцевої імунної реакції зі збільшенням числа ІЕЛ, стимуляції В-клітин і продукції антитіл, в тому числі антігліадінових. Швидше за все, виявлені зрушення відображають лише механізм пошкодження слизової оболонки тонкої кишки, кінцева ланка патогенезу захворювання, але не його першооснову.

У зв'язку з цим цілком імовірною видається комбінація діпептідазной і імунологічної теорій: в результаті діпептідазной недостатності недорасщепленних гліадин викликає пошкодження слизової оболонки і стимулює імунну відповідь.

Було встановлено, що у пацієнтів з целіакію в крові підвищені титри антитіл до аденовірусу типу 12, які знижуються на тлі АГД в міру поліпшення стану пацієнтів. На цій підставі була висунута гіпотеза про роль вірусів в патогенезі целіакії, що також малопереконливо. Найімовірніше, якщо віруси і грають якусь роль в патогенезі целіакії, то вторинну. На це вказує та обставина, що рівень антитіл до аденовірусу в крові знижується на тлі АГД без якого-небудь специфічного лікування і інфікування вірусами вдруге по відношенню до поразки слизової оболонки тонкої кишки, хоча тонкі механізми цього інфікування не встановлені.

Не можна виключити, що "токсичність" гліадин (цільного або його фрагментів) пов'язана з наявністю на поверхні епітеліоцитів деяких аномальних рецепторів, з якими зв'язується гліадин, викликаючи пошкодження клітин. Рецепторні механізми, без сумніву, беруть участь і в формуванні деяких симптомів целіакії. Зокрема, з цих позицій можна пояснити негайне посилення материки кишки при введенні пацієнту пшеничного борошна, змішаного з барієвої кашкою, в ході рентгенологічного дослідження свого часу застосовувався для діагностики целіакії. Було показано також, що in vitro ацетилглюкозамин і його олігомери, введені в систему, попереджують пошкодження клітин культури тканини, отриманої від пацієнта з целіакії. Це дозволило зробити припущення про порушеному складі глікопротеїдів на поверхні епітелію хворого.

Нові гіпотези з'явилися на стику рецепторной і імунологічної теорій.

Як відомо, важливе значення в розвитку целіакії мають генетичні фактори. Тип передачі, ймовірно, аутосомно домінантний з неповною пенетрантностью. Серед найближчих родичів хворого, поданим гістологічного дослідження, частота захворювання варіює від 2 до 12%. У однояйцевих близнюків конкордантность по целіакії становить приблизно 70%, у HLA-ідентичних осіб - до 30%. В середньому 14% батьків пацієнтів з целіакію самі страждають на целіакію в прихованій формі. Механізми, що призводять до утворення АГА і до поразки слизової оболонки тонкої кишки, успадковуються відносно незалежно. Здатність до вироблення АГА може визначатися як особливостями імунної системи, так і високою проникністю слизової оболонки для великих білкових молекул в поєднанні з недостатньою активністю протеаз пристінкового шару в тонкій кишці. З іншого боку, неселективним підвищена проникність має місце у пацієнтів з целіакію в активній фазі, що, швидше за все, пов'язано зі значним ушкодженням слизової оболонки.

Встановлено зв'язок між целіакію і деякими антигенами HLA-системи II класу. Клас II головного комплексу гістосумісності - поліморфні мембранні глікопротеїди, які забезпечують функціональну взаємодію клітин в процесі імунної відповіді. Вони кодуються в короткому плечі 6-ї хромосоми, будучи продуктами регіону, HI-A-D, і складаються з гетеродімери пов'язаних нековалентно ланцюгів. Ідентифіковано 15 різних підкласів цього класу і 9 відповідно згрупованих в DP , DQ, DR-групи по положенню і схожості генів. Оскільки вказані глікопротеїди розташовані на поверхні макрофагів, Т- і В-клітин і виконують рецепторні функції, можна припустити, що саме вони відповідальні за розпізнавання "токсичних" фракцій гліадину, запускаючи комплекс иммунопатологических процесів. У пацієнтів з целіакію найбільш часто зустрічаються гаплотипи DR3, DR7, DQW2. Гаплотип DQW2 в Північній Європі виявлений більш ніж у 90 ° / о пацієнтів з целіакію (72% серед населення в цілому). Антигени DR3 і DR7 виявлені відповідно у 80 та 50 ° / о хворих на целіакію, а поєднання - у 34 ° / о (серед населення в цілому - відповідно 26, 20 і Т / о). Ризик розвитку целіакії становить 11: 5: 60. В цілому в Європі тільки 10% хворих на целіакію не мають ні DR3, ні DR7 генів. У родичів хворих на целіакію DR3 зустрічається в 55-60% випадків. Гетеродімер DR.3 складається з мономерів DQ а1 0501 і DQ b 1 0202, розташованих на одній хромосомі (cis-положення), тоді як до складу DR5 входить DQ а1 0501, що а до складу DR7 - DQ b I 0202. Таким чином , гетерозиготи DR5 / DR7 містять ту ж комбінацію мономерів, розташованих, однак, в різних хромосомах (trans-положення). Ця особливість об'єднує два гаплотипу, найбільш поширені серед пацієнтів з целіакію.

Рецепторно-імунологічна теорія могла б відповісти на багато питань, що стосуються патогенезу целіакії, особливо в світлі останніх даних, отриманих при вивченні особливостей генотипу хворих. Так як гаплотипи DR3 і DR5 / DR7 пов'язані з присутністю на поверхні В-лімфоцитів, активованих Т-клітин, ентероцитів і макрофагів рецепторів до гліадину або його фрагментами, які беруть участь в поданні гліадин Т-хелперів, наявність аномальних рецепторів визначає неадекватна відповідь імунної системи на гліадин з пошкодженням слизової оболонки тонкої кишки. Така точка зору, частково підтверджена експериментальними роботами, може стати сполучною ланкою між усіма іншими теоріями розвитку целіакії. При цьому не виключається значення діпептідазной недостатності, яка може полегшувати доступ нерасщепленного гліадин до вказаних рецепторів. Однак, оскільки не всі пацієнти з целіакію мають одним із зазначених гаплотипів, може постати питання або про наявність невідомих поки аналогічних гаплотипов, або про гетерогенності целіакії, або про недостовірність запропонованої гіпотези.

Клінічні симптоми у дітей. Целіакія маніфестує після введення в харчування гліадінсодержащіх продуктів. Дуже часто таким продуктом є манна каша, яку зазвичай вводять в харчування у віці 4-6 міс, тому в класичному випадку маніфестація целіакії відбувається на 6-8-му місяці життя. У ряді випадків гліадінсодержащіх продукти, в тому числі деякі суміші для штучного вигодовування, можуть вводитися раніше зазначених термінів, що передбачає відповідно ранню маніфестацію захворювання. З цього випливає необхідність ретельного збору анамнезу дитини з синдромом мальабсорбції та знання складу сучасних продуктів харчування. З іншого боку, у багатьох дітей маніфестація целіакії відбувається в пізні терміни, Часом через 5-6 місяців і більше після першого введення в харчування гліадінсодержащіх продуктів, іноді після перенесеного інфекційного захворювання (Кишкової інфекції, ГРВІ), але нерідко без видимої причини. Раніше таку целіакію називали вторинної, вважаючи, що вона носить не вроджений, а придбаний характер. В даний час дотримуються точки зору, що всі випадки целіакії мають вроджену основу, а терміни маніфестації пов'язані зі ступенем вираженості основного дефекту і, отже, з компенсаторні можливості кишечника. Інфекційний процес в даному випадку є не причиною, а провокуючим фактором. Таким чином, терміни маніфестації целіакії варіюють в широких межах, але, за нашими спостереженнями, максимальна частота припадає на вік від 6 місяців до 2 років.

типовими ознаками целіакії у дітей є частий кашкоподібний рясний стілець з сіруватим відтінком, зниження маси тіла, збільшення живота, у наступному - відставання в психомоторному розвитку. Перші три симптоми можуть з'являтися одночасно або в будь-якій послідовності, що ускладнює своєчасну діагностику захворювання. Ступінь вираженості симптомів також коливається, причому вельми значно. У зв'язку з цим целіакію слід виключати в ході диференціальної діагностики у всіх випадках синдрому мальабсорбції неясного походження.

Клінічні прояви у дорослих дуже варіабельні. При тяжкому перебігу захворювання, коли в патологічний процес втягується вся тонка кишка, розвивається виражений, що не піддається лікуванню, часто несумісний з життям синдром тотального порушення всмоктування. Хворі з обмеженим ураженням, що включає тільки дванадцятипалу кишку і проксимальний відділ тонкої, можуть не мати шлунково-кишкових симптомів. У них можливі лише анемія, обумовлена \u200b\u200bдефіцитом заліза і / або фолієвої кислоти, Вітаміну В12, а також ознаками демінералізації кісток.

Завзяті проноси з поліфекалією, стілець водянистий або полуоформленний, світло-коричневий або сірий, або жирний, нерідко пінистий, з характерним смердючим, прогірклим запахом. У деяких хворих запор. Виражений метеоризм, болі навколо пупка, зниження апетиту, схуднення, печіння і болючість язика.

Шкіра суха, нігті тьмяні, кришаться, волосся ламке, легко випадають. Пальці "барабанний палички", нігті - "годинникові скельця". Гіпопротеінеміческіе набряки.

Пальпація живота болюча в околопупочной області.

Зв'язок загострення захворювання з включенням в раціон продуктів харчування з пшениці, жита, вівса, ячменю, що містять глютен.

Зникнення симптомів хвороби при дотриманні аглютеновой дієти.

Для природного перебігу нелеченной глютеновой ентеропатії характерне чергування періодів загострення і ремісії. Захворювання може виникнути в дитячому віці, коли починають давати продукти, яку воно містить глютен. Якщо лікування не розпочато, симптоми спостерігаються протягом усього періоду дитинства, але в період юності часто зменшуються або повністю зникають. У 30-40 років ознаки хвороби зазвичай відновлюються.

У низки пацієнтів прояви захворювання практично відсутні, і постановка діагнозу утруднена до досягнення середнього і навіть похилого віку. Можливо безсимптомний перебіг захворювання у дорослих.

лабораторні дані

1. ОАК: анемія. 2.БАК: гіпопротеїнемія, гіпокальціємія, зниження вмісту заліза. 3.Копроцітограмма: стеаторея, шматочки неперетравленої їжі. 4.Сніженіе змісту амінопептидази в кишковому соку.

програма обстеження

1. Виявлення зв'язку загострення захворювання з глютеновой дієтою і ефекту аглютеновой дієти. 2.ОА крові сечі, калу. 3.БАК: загальний білок, білкові фракції, залізо. 4.Копроцітограмма. 5.Гліадінотолерантний тест - після прийому гліадин (350 мг / кг маси) підвищується вміст в крові глютамина на 40% і більше.

Целіакія нерідко супроводжується вторинними метаболічним порушеннями. Страждають всі види обміну, в першу чергу білковий. З одного боку мальабсорбция сама по собі може призвести до значної білкової недостатності, з іншого боку, пошкодження слизової оболонки тонкої кишки нерідко призводить до розвитку вторинної ексудативної ентеропатії. В результаті вираженої гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії розвиваються безбілкові набряки, аж до анасарки. Порушення всмоктування кальцію і вітаміну D призводить до розвитку остеопорозу і формуванню рахітоподібних деформацій кісткової системи. Порушення всмоктування ліпідів і вуглеводів позначаються на енергетичному метаболізмі. Формується полигиповитаминоз. Лактазная недостатність часто супроводжує целіакію, відзначаються здуття і бурчання в животі після вживання молока, стілець стає пінистим і набуває кислий запах. Неминучим наслідком будь-якого неблагополуччя в кишечнику є кишковий дисбактеріоз, в зв'язку з чим в стільці можуть виявлятися зелень і слиз. Нарешті, на тлі целіакії може формуватися харчова алергія, В тому числі непереносимість білків коров'ячого молока. При відсутності лікування спостерігається відставання в психомоторному розвитку, діти, особливого 1-2-го року життя, втрачають набуті навички, стають апатичними.

Відсутність чітких знань про патогенез целіакії не дозволяє розробити і строгу діагностичну програму. Діагноз ставиться на підставі клінічних проявів, даних анамнезу, ендоскопічного і гістологічного досліджень слизової оболонки тонкої кишки і виявлення АГА в крові. Ендоскопічно в порожній кишці у багатьох пацієнтів з целіакію виявляється поперечнасмугастість складок, проте вказаний симптом не є абсолютним і в рідкісних випадках може зустрічатися при деяких інших захворюваннях тонкої кишки.

Гістологічно визначаються атрофія слизової оболонки тонкої кишки, сплощення епітелію, поглиблення крипт і підвищення мітотичної активності.

Рівень АГА класу IgA підвищується в ранні терміни захворювання; на тлі лікування вони швидко зникають протягом 1-2 міс. АГА класу IgC з'являються пізніше IgA і їх рівень може залишатися підвищеним протягом 6-12 міс навіть на тлі адекватної терапії. Для достовірної серологічної діагностики необхідно визначення АГА обох класів.

Додатковим методом обстеження може бути ліпідограмма калу, яка уточнить характер і ступінь вираженості стеатореї, дозволить диференціювати ураження підшлункової залози, що характеризується підвищеною екскрецією з калом тригліцеридів, від ураження кишечника з підвищеною екскрецією неестеріфіцірованних жирних кислот. Ксілозний тест дозволяє в цілому оцінити ступінь порушення всмоктування моносахаридів на прикладі ксилози. Визначення вуглеводів в калі дозволяє встановити ступінь вираженості лактазной недостатності. Однак слід підкреслити, що ці методи носять допоміжний характер, їх результати можуть свідчити на користь наявності целіакії, але вони не можуть остаточно підтвердити діагноз.

У зв'язку зі складнощами діагностики ще в 1969 р Європейським товариством гастроентерологів і фахівців з харчування (ESPGAN) були запропоновані наступні критерії целіакії: 1) стійка непереносимість гліадину, 2) в активну фазу захворювання розвивається атрофія слизової оболонки тонкої кишки, 3) на тлі АГД слизова оболонка відновлюється, 4) повторне введення гліадин в харчування призводить до розвитку атрофії слизової оболонки тонкої кишки. Цей порядок діагностики целіакії може бути застосований в сумнівних випадках. Слід звернути увагу на необхідність дотримання всіх частин протоколу. Зокрема, не можна орієнтуватися тільки на позитивний ефект від АГД, так як він може спостерігатися не тільки при целіакії, але і при багатьох інших захворюваннях кишечника.

Особливі складнощі для діагностики викликають стерті і атипові випадки целіакії. Виразність патологічних зрушень, а отже, і симптомів захворювання може коливатися в широких межах, і в практиці зустрічаються випадки, коли діти виявляються в критичному положенні вже через 2 міс після маніфестації целіакії. З іншого боку, відомі випадки, коли діти з маніфестацією захворювання на 1-2-му році життя доживали без лікування до 9-10 років. В останньому випадку розвиваються важкі вторинні метаболічні порушення, які можуть навіть виходити на перший план і маскувати симптоми основного захворювання. Найчастіше це стосується порушень фосфорно-кальцієвого обміну з розвитком важкого рахітоподібних синдрому, деформацією кісток і низькорослі. Відомі випадки важкої гипокальциемии з розвитком судомного синдрому, в зв'язку з чим виникали підозри на епілепсію.

У атипових випадках целіакія проявляється будь-яким окремим симптомом. Навіть такий класична ознака, як діарея, може бути відсутнім або бути слабовираженним. Ми спостерігали випадок целіакії, яка проявлялася дифузним остеопорозом, і єдиним симптомом були болі в ногах. Низькорослість також може бути єдиною ознакою цього захворювання. У цих випадках діагноз підтверджується гістологічно і серологічно.

Основою лікування целіакії є суворе дотримання антіглютеновой дієти (АГД). З харчування слід виключити все злаки, крім рису, гречки, кукурудзи, а також продукти, які можуть їх утримувати, у тому числі ковбаси, сосиски, деякі консерви. Зазвичай дієта доповнюється винятком лактози і алергенів.

Дітям 1-го року життя можуть бути призначені соєві суміші або суміші на основі гідролізату казеїну. Хороший ефект дає введення в харчування жирів на основі среднецепочечних тригліцеридів, які розщеплюються і всмоктуються в кишечнику значно легше, ніж звичайні довголанцюгові. АГД доповнюється посіндромную терапією. Суворе дотримання дієти при своєчасному початку лікування дозволяє забезпечити нормальний розвиток дитини. В даний час вважається доведеним, що при целіакії потрібно довічне дотримання дієти, так як відхід від неї не тільки загрожує можливим загостренням процесу, але значно підвищує ризик розвитку злоякісних новоутворень, в тому числі лімфи кишечника.

Корекція метаболічних порушень у хворих з глютеновой ентеропатію в залежності від ступеня тяжкості синдрому порушеного всмоктування

Лікар може здійснювати серологічний контроль за дотриманням дієти по динаміці АГД, особливо IgA, а також гістологічний при контрольних біопсіях - по відновленню слизової оболонки тонкої кишки. У хворих, строго дотримували аглютеновую дієту, середній вміст антитіл до -фракції гліадин в IgA не перевищує норму і IgG помірно збільшений у половини хворих.

У разі суворого дотримання дієти і проведення адекватної додаткової терапії діти з целіакію не відстають від своїх однолітків ні по фізичному, ні по розумовому розвитку.

Дісахарідазодефіцітние ентеропатії

Зниження активності або відсутність однієї або декількох дисахаридаз вродженого або набутого характеру призводить до порушення перетравлення дисахаридов і розвитку дісахарідазодефіцітних станів.

Етіологія і патогенез. У слизовій оболонці кишечника методом хроматографії виділено 6 дисахаридаз:

Всмоктуватися можуть тільки моносахариди.

Найбільш часто зустрічається дефіцит лактази (Неперносімость молока) - у 15-20% дорослих жителів Північної і Середньої Європи і 75-100% корінних народностей Африки, Америки, Східної та Південно-Східної Азії, інвертази (Непереносимість сахарози), трегалаза (Непереносимість грибів), целлобіази (Непереносимість продуктів, що містять велику кількість клітковини). Нерозщеплені дисахариди не всмоктуються і служать субстратом для активного розмноження бактерій у тонкій і товстій кишці. Під впливом бактерій дисахариди розкладаються з утворенням трехуглеродістих з'єднань, СО 2, водню.

Клініка. Дісахарідазодефіцітние ентеропатії ділять на первинні (спадкові) та вторинні, що виникають внаслідок захворювань шлунково-кишкового тракту або прийому деяких лікарських препаратів (Неоміцин, прогестерон і ін.).

Первинні дісахарідазодефіцітние ентеропатії

Дефіцит лактази успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Генетично детермінований дефіцит лактази виникає зазвичай у віці від 3 до 13 років (рідше - до 20 років). Непереносимість лактози носить сімейний характер. Вроджена недостатність дисахаридаз протягом певного часу може бути компенсованій. Разом з тим довгостроково існуючий дефіцит ферментів, що розщеплюють дисахариди, призводить до морфологічних змін слизової оболонки товстої кишки "зриву" компенсації.

Найбільш частими симптомами спадкової дісахарідазодефіцітной ентеропатії є відчуття переповнення, здуття живота, гучне бурчання, переливання, осмотична діарея, що виявляється важким водянистим проносом, що виникають через 30 хв - кілька годин після вживання нестерпного дисахарида. При перкусії живота - різко виражений тимпаніт. Спостерігається поліфекалія, калові маси мають кисле середовище.

Придбані (вторинні) дісахарідазодефіцітние ентеропатії розвиваються особливо часто у хворих на хронічний ентерит (в 80%), неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона. Клініка - як і при первинній, характеризується проявом симптомів бродильной диспепсії.

При діагностиці дісахарідазодефіцітних ентеропатія зазвичай використовують тест, що полягає в прийомі всередину 50 г відповідного дисахарида з визначенням цукру крові, який при захворюванні суттєво не підвищується (не більше ніж на 1.1 ммоль / л після прийому лактози). Визначають також рН фекалій, молочну кислоту в калі, дисахариди в калі і в сечі.

Лікування. Основний метод лікування - дієта з виключенням нестерпних дисахаридов. При лактазной недостатності виключають молоко і молочні продукти крім кальцинованого сиру. При відсутності ефекту - ферментні препарати, в'яжучі та вітрогінні кошти.

Ексудативна гіпопротеінеміческіе ентеропатія (хвороба Гордона)

Ексудативна гіпопротеінеміческіе ентеропатія (гіперкатаболіческіх гипопротеинемия, протеіндіарея, кишкова лімфангіоектазія, хвороба, або синдром Гордона) характеризується підвищеною втратою плазмових білків з калом.

Етіологія і патогенез. Описано близько 100 випадків первинної ексудативної гіпопротеінеміческіе ентеропатії. Вторинна форма захворювання зустрічається нерідко - при хворобі Менетрие (гігантський гіпертрофічний гастрит), хронічному ентериті, глютеновой ентеропатії, хвороби Крона, хвороби Уиппла, лімфомі кишечника, абдомінальній формі ЛГМ, неспецифічний виразковий коліт, стан після резекції шлунка і кишечника, саркоїдозі, амілоїдозі кишечника, цирозі печінки, нефротичному синдромі, гипогаммаглобулинемии, вираженої недостатності кровообігу, алергії до молока, променевої хвороби, ВКВ.

Доведено, що в фізіологічних умовах щодня через травний тракт організм втрачає приблизно 1/3 від загальної кількості вироблюваного в ньому білка, причому частково це і незмінений білок плазми крові. Причина розвитку ексудативної гіпопротеінеміческіе ентеропатії неясна. Відбувається посилений білковий катаболізм та втрата білків плазми (альбуміну, глобуліну) через ектазірованние лімфатичні судини кишечника.

Клініка. Первинна ексудативна гіпопротеінеміческіе ентеропатія найчастіше виникає в осіб молодого віку. Спочатку захворювання протікає латентно за рахунок компенсаторного посилення білково-синтетичної функції печінки.

Ознаки синдрому: різке зниження вмісту білка в сироватці крові (до 30-40 г / л, перш за все за рахунок зниження альбуміну, гипопротеинемические набряки). Синдром ексудативної ентеропатії частіше поєднується з синдромом мальабсорбції.

При ексудативно ентеропатія, лімфопроліферативних захворюваннях, первинної та вторинної лімфангіоектазія, лімфангіоматозе, а також у деяких пацієнтів з хворобою Уиппла слизова оболонка має сальний вигляд, на її поверхні видно нальоти білястого кольору, що нагадують пластівці снігу, складки різко потовщені. В результаті набряку просвіт кишки різко звужується, в просвіт ледь проходить ендоскоп (11 мм). Ці зміни об'сняются лимфостазом.

Клінічні симптоми різних хронічних хвороб тонкої кишки мають багато спільного, що нерідко призводить до помилкової трактуванні їх етіології. Хронічна рецидивна діарея в поєднанні з синдромом порушеного всмоктування і метаболічними розладами різного ступеня тяжкості - найтиповіші клінічні прояви при хворобах тонкої кишки різної етіології. Основними патофизиологическими факторами хронічної діареї є кишкова гіперсекреція, збільшення осмотичного тиску в порожнині кишки, кишкова гіперекссудація (ексудативна ентеропатія), прискорення транзиту кишкового вмісту.

Кишкова гіперсекреція провокується бактеріальними токсинами, Декон'югірованние жовчними кислотами, медіаторами запалення, які викликають пошкодження захисного пристінного слизового бар'єру тонкої кишки, мембран ентероцитів з утворенням медіаторів запалення і нейропептидів. Токсини і ці стимули сприймаються специфічними рецепторами на мембранах ентероцитів і активують синтез циклічного АМФ всередині клітини з АТФ. Це сприяє виборчому підвищенню проникності мембран ентероцитів для води, іонів хлору і натрію в просвіт кишки, тобто секреції, при одночасному гальмуванні абсорбції іонів натрію.

Збільшення осмотичного тиску в порожнині кишечника (осмотична діарея) спостерігається при вроджених ферментопатиях (лактазная недостатність, целіакія), при прийомі препаратів осмотичного дії (магнезія, сорбіт, лактулоза), оперованоюшлунку, синдромі короткої кишки, екзокринної недостатності підшлункової залози.

Лактазная недостатність найбільш часта форма інтерстиціальної ферментопатии. Присутність в просвіті кишки нерасщепленного неабсорбіруемих молочного цукру викликає по градієнту осмотичного тиску потік інтерстиціальної рідини з стінок кишки в її просвіт, збільшуючи обсяг кишкового вмісту і прискорений його пасаж осмотичну діарею. У товстій кишці відбувається бактеріальна деградація нерасщепленной глюкози до води та органічних кислот (молочна, оцтова та ін.), Які також стимулюють механорецептори слизової оболонки, прискорюючи перистальтику. При цьому наголошується закислення кишкового вмісту (рН 4,54,0). Неперетравлені нутрієнти в просвіті кишки сприяють розмноженню умовно мікрофлори, розвивається дисбіоз, що викликає декон'югацію жовчних кислот, збільшення проникності захисного слизового бар'єру і пошкодження епітелію слизової оболонки кишечника внаслідок впливу бактеріальних токсинів. Проникаючи через пошкоджені ліпопротеїди міжклітинних мембран ентероцитів, макромолекули нерозщеплених білків і цукрів викликають алергічні реакції і харчову непереносимість, які зустрічаються у 530 пацієнтів цього профілю (А.М. Ногаллер, 1994; В.К. Мазо, 1997). зв'язок атопічного дерматиту з алергічною реакцією заслуговує на серйозну увагу до визначення етіології порушених функцій кишечника з урахуванням харчового анамнезу.

Кишкова гіперекссудація ексудативна ентеропатія може бути первинною (ідіопатичною) та вторинної, що є наслідком зміни кишкової проникності при інших ентеропатія (хвороба Менетріє, спруцеліакія, хвороба Крона, туберкульоз, хвороба Уиппла, радіаційний ентерит, лімфома кишечника, карцинома, абдомінальна форма лімфогранулематозу та ін.) . Патогенетичною основою є підвищена проникність слизової оболонки кишечника з збільшеним надходженням в його просвіт білків плазми (альбуміну, gглобуліна) через ектазірованние лімфатичні судини кишечника і посиленим їх катаболизмом.

Моторна функціональна діарея характерна для синдрому роздратованого кишечника (СРК), тиреотоксикозу, колагенозів. Найбільш часта форма функціональної діареї СРК протікає з порушеннями функцій тонкої і товстої кишки (моторики, секреції, чутливості), що обумовлено зміною балансу і взаємодії нейротрансмітерів і гормонів (серотонін, мотілін, енкефаліни, нейротензин, холецистокинин, соматомедин і ін.), Характерних для мозку і нервових сплетінь кишечника вісь: мозгкішечнікмозг (А.М. Уголев, 1972, 1995; Гроссман, 1982; J. Fioramonti, 1997).

Нерідко в складний патогенез ентеритів залучається кілька патофізіологічних механізмів секреторний, ексудативний, моторний, що характерно для термінального ілеїт (хвороба Крона), етанолових і ятрогенних (лікарських) ентеритів після прийому антибактеріальних препаратів, Нестероїдних протизапальних і проносних засобів, радіаційного ураження. Наслідки антибактеріальної терапії проявляються дисбіозом різного ступеня тяжкості, секреторною діареєю. Прийом антибіотиків широкого спектру дії (канаміцин, лінкоміцин, неоміцин, рифампіцин) обумовлює ерадикацію нормальної кишкової мікрофлори і сприяє надлишкового росту клостридій, що виробляють ентеротоксини А і В, які викликають набряк слизової оболонки кишки і виразка псевдомембранозний ентероколіт з важкими проявами: діарея, іноді кровотеча, інтоксикація, висока лихоманка, лейкоцитоз. Застосування кліндаміцину є основним фактором ризику розвитку даної патології у ослаблених хворих. Ось чому цей препарат повинен застосовуватися тільки для лікування серйозних інфекцій.

НПЗП (індометацин, бруфен, ацетилсаліцилова кислота) пригнічують активність циклооксигенази (ЦОГ1) і пригнічують синтез простагландинів, що впливає на склад пристеночной слизу кишечника, знижує її протективного властивості, сприяючи втрати білка, утворення виразок, перфорацій, кровотеч.

Слід враховувати, що тривалий прийом проносних препаратів з групи антрагликозидов (сенна, кора жостеру, ревінь, алое) і діфенольние проносних (бисакодил, оксифенізатин) пошкоджують міжклітинні з'єднання та клітинні мембрани, збільшують проникність слизової оболонки, десквамацію епітелію. При тривалому вживанні проносних засобів спостерігається лікарська діарея з дегідратацією, гіпокаліємією, втратою натрію, синдромом мальабсорбції. Серед побічних впливів описані незворотні зміни слизової оболонки кишечника, рак різних його відділів.

Туберкульоз кишечника в останні роки не є рідкісним діагнозом при хронічної діареї. Найбільш часта локалізація термінальний відділ тонкої кишки. Диференціальний діагноз проводять між хворобою Крона, пухлиною кишки і туберкульозом за даними гістологічного дослідження біоптату з ураженого відділу. Виявлення епітеліоїдних гранульом з клітинами ПіроговаЛангханса підтверджує діагноз туберкульозу кишки.

Радіаційні ентерити проявляються не тільки дисбиозом. Радіаційне опромінення індукує хромосомні пошкодження ДНК ентероцитів, збільшує апоптоз, набряк слизової оболонки, підвищення її проникності, ексудацію білків плазми в просвіт кишечника.

При ішемічному ентериті (атеросклероз верхньої брижової артерії, системні васкуліти) порушення мезентериального кровотоку викликає гіпоксію кишкової стінки, пригнічення синтезу і активності ферментів, синтезованих ентероцитами (дісахарідази, лужна фосфатаза та ін.), Що обумовлює синдром мальабсорбції.

Більш рідкісні форми ентеропатією викликає варіабельний імунодефіцит, хвороба Уиппла, лімфопроліферативні захворювання, карциноїдних синдром, гепатома, ВІЛінфекція.

при різноманітті етіологічних чинників хронічних ентеропатія відзначається загальна закономірність розвитку діарейного синдрому втрата рідини і електролітів, порушення структури і функції слизового бар'єру тонкої кишки, зниження його цитопротективний властивостей. Однак при складності патофізіологічних механізмів хронічної діареї визначення її етіології є обов'язковою умовою для призначення раціональної терапії. Слід підкреслити, що термін «хронічний ентерит» без вказівки етіології захворювання і підтверджених морфологічних ознак запального процесу в слизовій оболонці кишки не є повноцінним діагнозом, тобто нозологічними поняттям (А.Л. Аруін, 1994), і не вживається в номенклатурі ВООЗ (МКБ 10), в зарубіжній літературі і в клініках вже більше 20 років.

Однак поширений в широкій лікарській практиці неповний бактеріологічний аналіз «дізгруппу» без визначення иерсиний, Campylobacter, клебсієл та інших більш рідкісних мікроорганізмів изза своєї усіченого не відрізняється високою інформативністю і тому не дозволяє у значної категорії хворих достовірно виключити бактеріальну етіологію ентериту. Разом з тим в цій ситуації тільки антибактеріальна терапія може дати антисептичну дію. Крім того, в лікувальному аспекті серйозні проблеми виникають у зв'язку з тим, що за останні роки встановлено зміна патогенності і чутливості до антибіотиків «диких» збудників штаммовмутантов на відміну від раніше відомих, тобто «Колекційних» штамів. Часте виникнення стійких, в тому числі полірезистентних, форм кишкових інфекцій призвело до зміни клінічних симптомів цих захворювань, що також ускладнює діагностику. Ці мутанти виявляють резистентність до стандартної антибактеріальної терапії, наприклад, до пеніцилінів, тетрацикліну, цефалоспоринів, сульфаміди, обумовлену виробленням ними bлактамаз екзоферменти, що руйнує bлактамное кільце та цефалоспоринів. Ось чому використання нових антисептиків інтетрікс, ніфуроксазиду з мінімальної бактерицидної концентрацією і широким спектром антибактеріальної дії по відношенню до збудників шлунково-кишкових захворювань, включаючи штаммимутанти, є вельми актуальним як при гострій, так і при хронічній бактеріальної діареї. Цінною властивістю інтетрікс при гарній переносимості є збереження балансу сапрофітної флори господаря і відновлення еубіоза.

Лікарські ентерити купируют винятком провокують препаратів. При псевдомембранозном ентероколіті рекомендується відміна клиндамицина (лінкоміцину, неоміцину, рифампіцину) і призначення ванкоміцину перорально в дозі 125500 мг 4 рази на добу протягом 1014 днів і метронідазолу 250 мг 3 рази на добу 1014 днів з наступним прийомом пробіотиків.

При лікуванні ішемічного ентериту основна роль відводиться Ангіопротектори і антиагрегантами. Ефективності лікування хвороби Уиппла досягають тривалим застосуванням антибактеріальних препаратів: котрімоксізол 480 мг 2 рази на день (12 місяців), тетрациклін по 2 г на добу протягом 612 місяців. Лікування може тривати до двох років. При карциноїдних синдромі регрес важких клінічних проявів (завзята діарея, підйоми температури) спостерігається після тривалої терапії сандостатином.

Лікувальна тактика передбачає поєднання етіотропної терапії з патогенетической. Так, при хронічній діареї призначають додатково в'яжучі кошти, сорбенти: Смекту, препарати вісмуту. Смекта збільшує товщину муцинового шару кишечника, адсорбує віруси, бактеріальні токсини, кишкові гази і жовчні кислоти, захищаючи слизову оболонку, відновлює нормальну мікрофлору кишечника, знижує секрецію електролітів, води, нормалізує моторику, усуває метеоризм. Захисні властивості Смекти проти різних агресорів дозволяють вважати її препаратом вибору при хронічній діареї.

За свідченнями проводиться корекція метаболічних порушень парентеральневведення електролітних сумішей, білкових препаратів, жиророзчинних вітамінів А, Д, К, препаратів кальцію. Дефіцит кишкових ферментів (дипептидаз, дисахаридаз) внаслідок запалення і деструкції слизової оболонки кишки доцільно заповнювати призначенням панкреатичних ферментів. Для відновлення мікроекологіческой системи кишечника, його стабільності призначають пробіотики. Їх сануючих дія обумовлена \u200b\u200bпродукцією антибактеріальних метаболітів, що пригнічують зростання потенційно патогенних мікробів і високою здатністю до адгезії прикріплення до мукозно шару, до кишковому епітелію. Це підвищує колонізаційної антиінфекційних резистентність кишкового бар'єру, стимулюючого лімфоїдний апарат, достатній рівень секреторного Ig А.

Для діагностики енеропатій використовуються лабораторні та інструментальні методи обстеження. з лабораторних досліджень проводяться загальні та біохімічні дослідження крові. У клінічному аналізі часто виявляється анемія зі зниженням рівня гемоглобіну та еритроцитів. Анемія може бути як залізодефіцитної (микроцитарной), так і В12-дефіцитної (макроцитарной). Ці зміни пов'язані з порушенням всмоктування заліза і вітаміну В12 в тонкому кишечнику. Якщо в загальному аналізі крові виявляється підвищення рівня лейкоцитів і прискорення ШОЕ, то це часто говорить про запальний генезі захворювання.
Інформативним також є біохімічний аналіз крові. При наявності запальних змін відзначається підвищення С-реактивного білка і фекального кальпротектіна. Внаслідок порушення всмоктування в кишечнику визначається зниження концентрації кальцію, магнію, хлору, калію, білка і холестерину в крові. Більшою мірою ці зміни спостерігаються при гіпогаммаглобулінеміческой формі спру. При важких формах ентеропатії виявляється зниження рівня альбумінів в біохімічному аналізі крові. Для підтвердження специфічних форм захворювання використовуються гістохімічні методи дослідження слизової оболонки тонкої кишки.
З інструментальних досліджень використовують рентгенографію тонкого кишечника з пасажем барію, яка відіграє важливу діагностичну роль при наявності важких уражень слизової, наприклад, при хворобі Крона. За допомогою даного дослідження можна виявити великі виразки, наявність звужень і свищів кишечника. Сучасною методикою обстеження при ентеропатіях вважається МСКТ органів черевної порожнини, За допомогою якої оцінюють рівень ураження стінки кишечника і ступінь його вираженості. Важливу інформацію дає ендоскопія, під час якої візуалізуються патологічні зміни в слизовій, звуження просвіту кишечника, згладжена складок, а також наявність ерозійних і виразкових поразок. Всі ці ознаки не є специфічними для будь-якої конкретної форми хвороби. високоінформативним сучасним методом діагностики виступає відеокапсульная ендоскопія, що дозволяє детально оцінити стан слизової оболонки кишечника на всьому протязі.
Істотну роль грають специфічні діагностичні дослідження, Які дозволяють диференціювати між собою різні форми ентеропатії. Зокрема, для постановки діагнозу «целіакія» використовуються навантажувальні проби з гліадином. При непереносимості глютену дана проба призводить до швидкого підвищення рівня глутаміну в крові. Важливе значення в диференціальної діагностики має біопсія слизової оболонки тонкої кишки. Наприклад, при целіакії відзначаються атрофічні зміни слизового шару. Крім того, діагностувати глютеновою ентеропатією допоможе визначення антитіл до трансглютаміназа. Для виявлення аутоімунної форми захворювання, крім класичних ознак, визначаються антитіла до ентероцитів. Крім того, диференціювати імунну ентеропатією з целіакію допоможе відсутність відповіді на аглютеновую дієту.