Антибіотик асоційована діарея патогенез фармакотерапія. Антибіотикоасоційована діарея: симптоми, проведення діагностичних досліджень і лікування. Причини антибіотик-асоційованого коліту

Антибіотик-асоційована діарея - це поширена проблема серед населення. Суть даного патологічного процесу полягає в появі рідкого стільця протягом декількох діб на тлі прийому антибактеріальних препаратів. Такий розлад може тривати до чотирьох тижнів навіть після того, як були скасовані. Найчастіше це захворювання має легкий перебіг, і всі клінічні прояви самостійно проходять після відміни антибактеріальної терапії. Однак іноді дане стан при важкому перебігу може спричинити за собою розвиток багатьох серйозних ускладнень не тільки з боку шлунково-кишкового тракту, а й усього організму.

Антибіотик-асоційована діарея також називається нозокоміальних колітом. За різними даними, частота розповсюдженості цього патологічного процесу серед людей, що приймають антибіотики, становить від п'яти до тридцяти відсотків. Варто зауважити, що будь-якої залежності від віку чи статі не простежується. Це говорить про те, що з таким захворюванням можуть стикатися навіть діти.

Найбільш часто свою роль у виникненні цієї хвороби відіграють антибактеріальні засоби, що відносяться до пеніцилінової і тетрациклінової груп, а також до цефалоспоринів. Важливий момент полягає в тому, що спосіб введення антибіотиків в організм практично не має ніякого значення. Однак не можна не сказати про те, що в разі перорального прийому провідна роль в патогенезі відводиться саме ушкоджує впливу на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту і пригнічення нормальної мікрофлори кишечника.

В класифікацію антибіотик-асоційованої діареї включені два її основні варіанти: ідіопатичний і клостридиум-асоційований. Суть идиопатического варіанту полягає в тому, що антибактеріальні препарати пригнічують нормальну мікрофлору шлунково-кишкового тракту, за рахунок чого відзначається активне зростання умовно-патогенної і патогенної флори. В даному випадку в якості збудників можуть виступати стафілококи, стрептококи, протеї, дріжджоподібні грибки і так далі. Клострідіум-асоційований варіант представлений тим же самим механізмом, однак шлунково-кишковий тракт переважно заселяється умовно-патогенними бактеріями, що називаються Clostridium difficile. Цей варіант, як правило, супроводжується більш тяжким перебігом і частим виникненням ускладнень. Найчастіше при тривалому перебігу він призводить до формування мегаколона і виявленню слизових оболонок. У найважчих випадках може навіть наступити летальний результат.

Існує дуже велика кількість факторів, які підвищують вірогідність розвитку такої хвороби. В першу чергу - це надмірно тривалий прийом антибактеріальних препаратів, а також перевищення рекомендованої дози. Зниження рівня імунного захисту, важкі супутні захворювання, хронічні запальні патології з боку шлунково-кишкового тракту, перенесені хірургічні втручання на органах черевної порожнини - все це підвищує ризик виникнення даного патологічного процесу.

Окремо варто сказати про те, що антибіотик-асоційована діарея далеко не завжди має інфекційну природу. У ряді випадків антибактеріальні препарати і продукти їх обміну роблять безпосередній вплив на органи травної системи, приводячи до виникнення різних функціональних порушень. При цьому можуть виникати гіперкінетичні або гіперосмолярні розлади. Також іноді слизова оболонка кишечника пошкоджується пеніцилінових і тетрацикліновими метаболітами, що веде до токсичних порушень.

Що стосується клостридиум-асоційованої, то вона поділяється на чотири форми, що виділяються на підставі тяжкості виникли порушень. Найважче протікає фульмінантна форма, при якій буквально за кілька годин розвиваються виражене ураження шлунково-кишкового тракту і септичні розлади.

Ю.О. Шульпекова
ММА імені І.М. Сеченова

Сучасна медицина немислима без застосування різних антибактеріальних засобів. Однак до призначення антибіотиків необхідно підходити обдумано, пам'ятаючи про можливість розвитку численних побічних реакцій, Однією з яких є антибіотикоасоційована діарея.

Вже 50-ті роки ХХ століття, з початком широкого застосування антибіотиків, було встановлено причинно-наслідковий зв'язок між застосуванням антибактеріальних засобів і розвитком діареї. І сьогодні поразку кишечника розглядається як один з найбільш частих небажаних ефектів антибіотикотерапії, який найбільш часто розвивається у ослаблених хворих.

Поняття антибиотикоассоциированной діареї включає випадки появи рідкого стільця в період після початку антибактеріальної терапії і аж до 4-тижневого терміну після відміни антибіотика (в тих випадках, коли виключені інші причини її розвитку). У зарубіжній літературі в якості синонімів також використовуються терміни «нозокоміальний коліт», «антибіотикоасоційований коліт».

10-25% - при призначенні амоксициліну / клавуланату;
15-20% - при призначенні цефіксиму;
5-10% - при призначенні ампіциліну або кліндаміцину;
2-5% - при призначенні цефалоспоринів (крім цефіксиму) або макролідів (еритроміцину, кларитроміцину), тетрацикліну;
1-2% - при призначенні фторхінолонів;
менше 1% - при призначенні триметоприма - сульфаметоксазола.

В якості причин розвитку антибиотикоассоциированной діареї в розвинених країнах лідирують похідні пеніциліну і цефалоспоринів, що обумовлено їх широким застосуванням. Діарея частіше виникає при пероральному призначенні антибіотиків, але її розвиток можливий і при парентеральному і навіть трансвагинальном застосуванні.

патогенез

Антибактеріальні препарати здатні пригнічувати ріст не тільки патогенних мікроорганізмів, але і сімбіонтной мікрофлори, що населяє шлунково-кишковий тракт.

Симбіотної мікрофлора, яка населяє просвіт шлунково-кишкового тракту, виробляє речовини з антибактеріальною активністю (зокрема, бактеріоцини і коротколанцюгові жирні кислоти - молочну, оцтову, масляну), які запобігають впровадження патогенних мікроорганізмів і надмірний ріст, розвиток умовно-патогенної флори. Найбільш вираженими антагоністичними властивостями володіють біфідобактерії і лактобацили, ентерококи, кишкова паличка. При порушенні природного захисту кишечника виникають умови для розмноження умовно-патогенної флори.

Говорячи про антибиотикоассоциированной діареї, з практичної точки зору важливо усвідомлювати різницю між її идиопатическим варіантом і діареєю, зумовленої мікроорганізмом Clostridium difficile.

Ідіопатична антибіотикоасоційована діарея. Патогенетичні механізми розвитку ідіопатичної антибиотикоассоциированной діареї залишаються недостатньо вивченими. Припускають, що в її розвитку беруть участь різні фактори.

При призначення антибіотиків, що містять в своєму складі клавуланова кислота, діарея може розвиватися за рахунок стимуляції рухової активності кишечника (тобто в таких випадках діарея носить характер гиперкинетической).

При призначенні цефоперазону і цефіксиму можливий розвиток діареї, що носить характер гиперосмолярной, за рахунок неповного всмоктування цих антибіотиків з просвіту кишечника.

Все ж найбільш ймовірним універсальним патогенетичним механізмом розвитку ідіопатичної антибиотикоассоциированной діареї представляється негативний вплив антибактеріальних засобів на мікрофлору, населяють просвіт шлунково-кишкового тракту. Порушення складу кишкової мікрофлори супроводжується ланцюгом патогенетичних подій, що призводять до порушення функції кишечника. Назва «ідіопатична» підкреслює, що при цьому стані в більшості випадків не вдається виявити конкретного збудника, що викликає розвиток діареї. В якості можливих етіологічних чинників розглядаються Clostridium perfrigens, бактерії роду Salmonella, які вдається виділити в 2-3% випадків, стафіллококком, протей, ентерокок, а також дріжджові грибки. Однак патогенна роль грибків при антибиотикоассоциированной діареї залишається предметом дискусій.

Іншим важливим наслідком порушення складу кишкової мікрофлори є зміна ентерогепатичній циркуляції жовчних кислот. У нормі первинні (кон'юговані) жовчні кислоти надходять в просвіт тонкої кишки, де піддаються надмірній декон'югації під дією зміни мікрофлори. підвищена кількість Декон'югірованние жовчних кислот надходить в просвіт товстої кишки і стимулює секрецію хлоридів і води (розвивається секреторна діарея).

клінічна картина

Ризик розвитку ідіопатичної антибиотикоассоциированной діареї залежить від дози препарату, що застосовується. Симптоматика не має специфічних особливостей. Як правило, відзначається різко виражене послаблення стільця.

Захворювання, як правило, протікає без підвищення температури тіла і лейкоцитозу в крові і не супроводжується появою патологічних домішок у калі (крові і лейкоцитів). При ендоcкопіческом дослідженні запальні зміни слизової оболонки товстої кишки не виявляються. Як правило, ідіопатична антибіотикоасоційована діарея не призводить до розвитку ускладнень.

лікування

Головним принципом лікування ідіопатичної антибиотикоассоциированной діареї служить скасування антибактеріального препарату або зниження його дози (при необхідності продовження лікування). При необхідності призначають антидиарейні кошти (лоперамід, диосмектит, алюміній-містять антациди), а також засоби для корекції дегідратації.

Доцільно призначення препаратів-пробіотиків, що сприяють відновленню нормальної мікрофлори кишечника (див нижче).

Діарея, обумовлена \u200b\u200bмікроорганізмом Clostridium difficile

Виділення цієї форми антибиотикоассоциированной діареї обгрунтовано її особливим клінічним значенням.

Найбільш важке гостре запальне захворювання кишечника, викликане мікроорганізмом Clostridium difficile і, як правило, пов'язане із застосуванням антибіотиків, носить назву «псевдомембранознийколіт». Причиною розвитку псевдомембранозного коліту майже в 100% випадків є інфекція Clostridium difficile.

Clostridium difficile - облігатно-анаеробна грамположительная спороутворююча бактерія, котра має природну стійкість до більшості антибіотиків. Clostridium difficile здатна тривалий час зберігатися в навколишньому середовищі. Його спори стійкі до теплової обробки. Даний мікроорганізм вперше описаний в 1935 р американськими мікробіологами Hall і O'Tool при дослідженні кишкової мікрофлори новонароджених і спочатку не розглядалося як патогенний мікроорганізм. Видова назва «difficile» ( «важкий») підкреслює труднощі виділення даного мікроорганізму культуральним методом.

У 1977 р Larson і співавт. виділили з калу хворих на тяжку форму антибиотикоассоциированной діареї - псевдомембранозний коліт - токсин, що володіє цитопатичної дії в тканинної культурі. Трохи пізніше встановлено збудник, що виробляє даний токсин: ним виявився Clostridium difficile.

Частота безсимптомного носійства Clostridium difficile у новонароджених становить 50%, серед дорослого населення - 3-15%, при цьому його популяція в складі нормальної мікрофлори кишечника здорової дорослої людини не перевищує 0,01-0,001%. Вона істотно зростає (до 15-40%) при прийомі антибіотиків, що пригнічують ріст штамів кишкової флори, які в нормі пригнічують життєдіяльність Clostridium difficile (у першу чергу клиндамицина, ампіциліну, цефалоспоринів).

Clostridium difficile в просвіті кишечника продукує 4 токсину. Інвазії мікроорганізму в слизову оболонку кишечника не спостерігається.

Ентеротоксини А і В грають основну роль у розвитку змін з боку кишечника. Токсин А володіє просекреторним і прозапальних дією; він здатний активувати клітини - учасники запалення, викликати вивільнення медіаторів запалення і субстанції Р, дегрануляцію тучних клітин, стимулювати хемотаксис поліморфноядерних лейкоцитів. Токсин В проявляє властивості цитотоксину і надає шкідливу дію на колоноціти і мезенхімальні клітини. Це супроводжується дезагрегація актину і порушенням міжклітинних контактів.

Прозапальні і дезагрігірующее дію токсинів А і В призводить до значного підвищення проникності слизової оболонки кишечника.

Цікаво, що тяжкість перебігу інфекції безпосередньо не пов'язана з токсигенних різних штамів збудника. У носіїв C. difficile може виявлятися значний вміст токсинів в калі без розвитку клінічної симптоматики. Деякі антибіотики, особливо лінкоміцин, кліндаміцин, ампіцилін, у безсимптомних носіїв C. difficile стимулюють продукцію токсинів А і В без приросту загальної популяції мікроорганізму.

Для розвитку діареї, зумовленої інфекцією C. difficile, необхідна наявність так званих привертають, або тригерних, чинників. Таким фактором в переважній більшості випадків служить антибіотики (перш за все линкомицин і кліндаміцин). Роль антибіотиків у патогенезі діареї зводиться до придушення нормальної мікрофлори кишечника, зокрема різкого зниження кількості нетоксигенних клостридий, і створення умов для розмноження умовно-патогенної мікроорганізму Clostridium difficile. Повідомлялося, що навіть одноразовий прийом антибіотика може послужити поштовхом до розвитку цього захворювання.

Однак діарея, обумовлена \u200b\u200bінфекцією C. difficile, може розвиватися і за відсутності антибіотикотерапії, при інших умовах, при яких спостерігається порушення нормального мікробного біоценозу кишечника:

в літньому віці;
при уремії;
при вроджених і набутих імунодефіцитах (в тому числі на тлі гематологічних захворювань, застосування цитостатичних препаратів і імунодепресантів);
при кишкової непрохідності;
на тлі хронічних запальних захворювань кишечника (неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона);
на тлі ішемічного коліту;
на тлі серцевої недостатності, при порушеннях кровопостачання кишечника (в тому числі при шокових станах);
на тлі стафілококової інфекції.

Особливо велика загроза розвитку псевдомембранозного коліту після операцій на органах черевної порожнини. Повідомлялося про розвиток псевдомембранозного коліту на фоні активного застосування проносних засобів.

Місце факторів в патогенезі інфекції C. difficile, мабуть, можна визначити наступним чином: «вплив факторів → пригнічення нормальної мікрофлори → зростання популяції С. difficile → продукція токсинів А і В → пошкодження слизової оболонки товстої кишки».

Основна маса випадків діареї, зумовленої C. difficile, є випадки внутрішньолікарняної діареї. Додатковими факторами внутрішньо лікарняного поширення інфекції C. difficile служать зараження фекально-оральним (перенесення медичним персоналом або при контакті між хворими). Можливо також зараження при ендоскопічному дослідженні.

Прояви інфекції C. difficile варіюють від безсимптомного носійства до важких форм ентероколіту, які позначають терміном «псевдомембранознийколіт». Поширеність інфекції C. difficile, за даними різних авторів, становить серед госпітальних хворих від 2,7 до 10% (В залежності від характеру фонових захворювань).

У 35% хворих псевдомембранозний коліт локалізація запальних змін обмежені товстою кишкою, в інших випадках в патологічний процес втягується і тонка кишка. Переважне ураження товстої кишки, мабуть, можна пояснити тим, що це переважне місце проживання анаеробних клостридій.

Клінічні прояви можуть розвиватися як на тлі прийому антибіотика (частіше з 4-го по 9-й день, мінімальний термін - через кілька годин), так і через значний термін (до 6-10 тижнів.) Після припинення його прийому. На відміну від ідіопатичної антибиотикоассоциированной діареї, ризик розвитку псевдомембранозного коліту не залежить від дози антибіотика.

Початок псевдомембранозного коліту характеризується розвитком рясної водянистої діареї (з частотою стільця до 15-30 разів на добу), нерідко з домішкою крові, слизу, гною. Як правило, спостерігається лихоманка (досягає до 38,5-40 ° С), помірні або інтенсивні болі в животі схваткообразного або постійного характеру. У крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз (10-20 × 10 9 / л), в окремих випадках спостерігається лейкемоїдна реакція. При вираженій ексудації і значної втрати білка з калом розвиваються гіпоальбумінемія і набряки.

Описані випадки розвитку реактивного поліартриту з залученням великих суглобів.

Ускладнення псевдомембранозного коліту включають: дегідратацію і електролітні порушення, розвиток гіповолемічного шоку, токсичний мегаколон, гипоальбуминемию і набряки аж до анасарка. До рідкісних ускладнень відносяться перфорація товстої кишки, кишкова кровотеча, розвиток перитоніту, сепсису. Для діагностики сепсису обов'язковою умовою є виявлення стійкої бактеріємії при наявності клінічних ознак системної запальної реакції: температура тіла вище 38 ° С або нижче 36 ° С; частота серцевих скорочень понад 90 уд. в хвилину; частота дихальних рухів понад 20 в хвилину або PaCO 2 менше 32 мм рт.ст .; кількість лейкоцитів у крові понад 12х10 9 / л або менше 4х10 9 / л або число незрілих форм перевищує 10%. Вкрай рідко спостерігається блискавичний перебіг псевдомембранозного коліту, що нагадує холеру, в цих випадках протягом декількох годин розвивається різке зневоднення.

При відсутності лікування летальність при псевдомембранозний коліт досягає 15-30%.

У пацієнтів, яким для лікування основного захворювання необхідно продовжувати антибактеріальну терапію, в 5-50% випадків спостерігаються рецидиви діареї, а при повторному застосуванні «винного» антибіотика частота повторних атак зростає до 80%.

Діагностика псевдомембранозного коліту базується на 4 основних ознаках:

виникнення діареї після прийому антибіотиків;
виявлення характерних макроскопічних змін товстої кишки;
своєрідна мікроскопічна картина;
доказ етіологічної ролі C. difficile.

Серед методів візуалізації застосовуються колоноскопія і комп'ютерна томографія. Колоноскопія дозволяє виявити досить специфічні макроскопічні зміни товстої кишки (в першу чергу прямий і сигмоподібної): наявність псевдомембран, що складаються з некротизированного епітелію, просоченого фібрином. Псевдомембрани на слизовій оболонці кишки виявляються при середньо-і важких формах псевдомембранозного коліту і мають вигляд жовтувато-зеленуватих бляшок, м'яких, але плотносвязанних з підлеглими тканинами, діаметром від декількох міліметрів до декількох см, на злегка піднесеному підставі. На місці відриваються мембран можуть виявлятися виразки. Слизова оболонка між мембранами виглядає не зміненої. Освіта подібних псевдомембран служить досить специфічною ознакою псевдомембранозного коліту і може служити диференційно-діагностичним відзнакою від неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона, ішемічного коліту.

При мікроскопічному дослідженні визначається, що псевдомембран містить некротизований епітелій, рясний клітинний інфільтрат і слиз. У мембрані відбувається розмноження мікроорганізмів. В підлягає интактной слизовій оболонці і підслизовій основі видно повнокровні судини.

При більш легких формах захворювання зміни слизової можуть обмежуватися лише розвитком катаральних змін у вигляді повнокров'я і набряку слизової оболонки, її зернистості.

при комп'ютерної томографії можна виявити потовщення стінки товстої кишки і наявність запального випоту в черевній порожнині.

Використання методів, що дозволяють довести етіологічну роль C. difficile, представляється найбільш суворим і точним підходом в діагностиці антибиотикоассоциированной діареї, викликаної цим мікроорганізмом.

Бактеріологічне дослідження анаеробної порції мікроорганізмів фекалій малодоступним, дорого і не відповідає клінічним запитам, тому що займає кілька днів. Крім того, специфічність культурального методу низька внаслідок широкої поширеності безсимптомного носійства даного мікроорганізму серед госпітальних хворих і пацієнтів, що приймають антибіотики.

Тому методом вибору визнано виявлення токсинів, що продукуються C. difficile, в калі хворих. Запропоновано високочутливий і специфічний метод виявлення токсину В з використанням тканинної культури. При цьому можна кількісно оцінити цитотоксичну дію фільтрату фекалій хворого на тканинну культуру. Однак застосування цього методу економічно невигідно, він використовується лише в небагатьох лабораторіях.

Реакція латекс-аглютинації для виявлення токсину А C. difficile дозволяє менш ніж за 1 год встановити наявність токсину А в фекаліях. Чутливість методу - близько 80%, специфічність - більше 86%.

З початку 90-х років XX століття в більшості лабораторій використовується імуноферментний аналіз для виявлення токсину А чи токсинів А і В, що підвищує інформативність діагностики. Перевагами методу є простота і швидкість виконання. Чутливість складає 63-89%, специфічність - 95-100%.

Лікування антибиотикоассоциированной діареї, зумовленої інфекцією Clostridium difficile

Оскільки антибиотикоассоциированной діарею, обумовлену мікроорганізмом C. difficile, можна кваліфікувати як інфекційну діарею, при встановленні цього діагнозу доцільно ізолювати пацієнта з метою профілактики зараження оточуючих осіб.

Обов'язковою умовою є скасування антибактеріального засобу, який викликав появу діареї. У багатьох випадках вже цей захід призводить до згасання симптомів хвороби.

При відсутності ефекту і при наявності тяжкого перебігу клострідіального коліту необхідна активна тактика лікування.

Призначаються антибактеріальні препарати (ванкоміцин або метронідазол), що пригнічують ріст популяції C. difficile.

Ванкоміцин погано всмоктується з просвіту кишечника, і тут його антибактеріальну дію здійснюється з максимальною ефективністю. Препарат призначають по 0,125-0,5 г 4 рази на добу. Лікування продовжують протягом 7-14 діб. Ефективність ванкомицина становить 95-100%: в більшості випадків інфекції C. difficile при призначення ванкоміцину лихоманка зникає через 24-48 год, до кінця 4-5-х діб припиняється діарея. При неефективності ванкомицина слід задуматися про інший можливу причину діареї, зокрема, дебюті неспецифічного виразкового коліту.

В якості альтернативи ванкомицину може виступати метронідазол, що володіє порівнянною з ванкоміцином ефективністю. Переваги метронідазолу - істотно менша вартість, відсутність ризику селекції ванкоміцінустойчівих ентерококів. Метронідазол призначають всередину по 0,25 г 4 рази на добу або по 0,5 мг 2-3 рази на добу протягом 7-14 днів.

Ще один антибіотик, ефективний при псевдомембранозний коліт - бацитрацин, що відноситься до класу поліпептидних антибіотиків. Його призначають по 25000 МО всередину 4 рази на добу. Бацитрацин практично не всмоктується з шлунково-кишкового тракту, в зв'язку з чим в товстій кишці створюється висока концентрація препарату. Висока вартість цього препарату, частота розвитку побічних ефектів обмежують його застосування.

При неможливості перорального призначення цих антибактеріальних засобів (при вкрай важкому стані хворого, динамічної кишкової непрохідності), метронідазол застосовується внутрішньовенно по 500 мг кожні 6 год; ванкоміцин вводиться до 2 г на добу через тонкокишковий або ректальний зонд.

При наявності ознак дегідратації призначають інфузійну терапію для корекції водно-електролітного балансу.

З метою сорбції та видалення клострідіальном токсинів і мікробних тіл з просвіту кишечника рекомендується призначення ентеросорбентів та препаратів, що знижують адгезію мікроорганізмів на колоноцитами (диосмектит).

Призначення антидиарейні коштів іспазмолітиків протипоказано через небезпеку розвитку грізного ускладнення - токсичної мегаколон.

У 0,4% хворих з найбільш тяжкими формами псевдомембранозного коліту, незважаючи на проведену етіотропну і патогенетичну терапію, стан прогресивно погіршується і виникає необхідність проведення колектоміі.

Лікування рецидивів інфекції Clostridium difficile проводять за схемою ванкоміцин або метронідазол per os протягом 10-14 днів, потім: холестирамін по 4 г 3 рази на добу в поєднанні з лактобактерином по 1 г 4 рази на день протягом 3-4 тижнів. і ванкоміцин по 125 мг через день протягом 3 тижнів.

Для профілактики рецидивів показано призначення лікувальних дріжджів Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 рази на добу протягом 4 тижнів.

Порівняльна характеристика клінічних особливостей ідіопатичною антибиотикоассоциированной діареї і антибиотикоассоциированной діареї, зумовленої інфекцією C. difficile, і підходів до лікування представлені в таблиці 1.

Таблиця 1.
Порівняльна характеристика ідіопатичною антибиотикоассоциированной діареї та діареї, пов'язаної з інфекцією C. difficile

характеристика	Діарея, пов'язана з інфекцією C. difficile	Ідіопатична антибіотикоасоційована діарея
Найбільш часті «винні» антибіотики	Кліндаміцин, цефалоспорини, ампіцилін	Амоксицилін / клавуланат, цефіксим, цефоперазон
Імовірність розвитку в залежності від дози антибіотика	слабка	сильна
Відміна препарату	Діарея часто персистує	Зазвичай веде до розв'язання діареї
Лейкоцити в калі	Виявляються у 50-80%	Чи не виявляються
колоноскопія	Ознаки коліту у 50%	патології немає
Комп'ютерна томографія	Ознаки коліту у 50% хворих	патології немає
ускладнення	Токсична мегаколон, гіпоальбумінемія, дегідратація	Вкрай рідко
Епідеміологія	Внутрішньолікарняні епідемічні спалахи, хронічне носійство	спорадичні випадки
лікування	Ванкоміцин або метронідазол, лікувальні дріжджі	Відміна препарату, антидиарейні кошти, пробіотики

Можливість застосування пробіотиків у профілактиці та лікуванні антибиотикоассоциированной діареї

В даний час велика увага приділяється вивченню ефективності різних препаратів класу пробіотиків, до складу яких входять представники основної мікрофлори кишечника.

Лікувальний ефект пробіотиків пояснюється тим, що мікроорганізми, що входять до їх складу, заміщають функції власної нормальної кишкової мікрофлори в кишечнику:

створюють несприятливі уcловія для розмноження і життєдіяльності патогенних мікроорганізмів за рахунок продукції молочної кислоти, бактеріоцинів;
беруть участь в синтезі вітамінів В1, В2, В3, В6, В12, Н (біотину), РР, фолієвої киcлот, вітамінів К і Е, аскорбінової киcлот;
створюють сприятливі уcловія для всмоктування заліза, кальцію, вітаміну D (за рахунок вироблення молочної кислоти і зниження рН);
лактобацили і ентерокок в тонкій кишці здійснюють ферментативне розщеплення білків, жирів і Складно вуглеводів (в тому чиcле при лактазной недостатності);
виділяють ферменти, що полегшують перетравлювання білків у грудних дітей (фосфопротеин-фосфатаза біфідобактерій бере участь у метаболізмі казеїну молока);
бифидум-бактерії в товстій кишці розщеплюється всосавшиеся компоненти їжі (вуглеводи і білки);
беруть участь у метаболізмі білірубіну і жовчних киcлот (освіті стеркобилина, копростеріна, дезоксихолевої і литохолевой киcлот; сприяють реабсорбції жовчних киcлот).

Складність організації оцінки ефекту і порівняння дій різних пробіотиків полягає в тому, що в даний час відсутні фармакокінетичні моделі для дослідження у людини складних біологічних речовин, що складаються з компонентів з різною молекулярною масою і не надходять у системний кровотік.

Все ж щодо деяких лікувальних мікроорганізмів отримані переконливі дані щодо профілактики і лікування антибиотикоассоциированной діареї.

Saccharomyces boulardii в дозі 1 г / сут. запобігає розвитку антибиотикоассоциированной діареї у пацієнтів, які перебувають на штучному харчуванні через катетер; також вони запобігають рецидиви інфекції Clostridium difficile.
Призначення Lactobacillus GG призводить до значного зменшення вираженості діареї.
Saccharomyces boulardii у поєднанні з Enterococcus faecium або Enterococcus faecium SF68 показали себе як ефективні агенти в профілактиці антибиотикоассоциированной діареї.
Enterococcus faecium (10 9 КУО / сут.) Зменшує частоту розвитку антибиотикоассоциированной діареї з 27% до 9%.
Bifidobacterium longum (10 9 КУО / сут.) Попереджає еритроміцин-асоційовані порушення функцій шлунково-кишкового тракту.
при порівняльної оцінки ефективності Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: все пробіотики виявилися ефективніше плацебо в профілактиці антибиотикоассоциированной діареї.

Як пробіотика для профілактики розвитку антибиотикоассоциированной діареї та відновлення функції кишечника після скасування антибактеріального засобу можна рекомендувати препарат Лінекс. До складу препарату входить комбінація живих ліофілізованих молочнокислих бактерій - представників природної мікрофлори з різних відділів кишечника: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Для включення до складу препарату відібрані штами, які характеризуються стійкістю до більшості антибіотиків і хіміотерапевтичних засобів і здатні до подальшого розмноження протягом декількох поколінь, навіть в умовах антибактеріальної терапії. У спеціальних ісcледованіях було показано, що перенесення резистентності від даних мікробів до інших кишкових мешканцям не відбувається. Складу Лінекс можна охарактеризувати як «фізіологічний», оскільки до складу комбінації входять види мікробів, що відносяться до класів основних мешканців кишечника і грають найбільш важливу роль в продукції коротко жирних кислот, забезпеченні трофіки епітелію, антагонізму по відношенню до умовно патогенної і патогенної мікрофлори. За рахунок включення до складу Лінекс молочнокислого стрептокока (Enterococcus faecium), що володіє високою ферментативною активністю, дія препарату поширюється також на верхні відділи кишечника.

Лінекс випускається у формі капсул, які містять не менше 1,2х10 7 КУО живих ліофілізованих бактерій. Всі три штами бактерій Линекса стійкі до дії агресивного середовища шлунка, що дозволяє їм безперешкодно досягти всіх відділів кишечника, не втрачаючи свою біологічну активність. При застосуванні у дітей раннього віку вміст капсули можна розвести в невеликій кількості молока або іншої рідини.

Протипоказанням до призначення Линекса служить гіперчутливість до компонентів препарату. Про передозування Линекса повідомлень немає. Побічні ефекти не зареєстровані. Проведені ісcледованія показали відсутність тератогенного ефекту ліофілізованих бактерій. Немає повідомлень про побічні ефекти використання Линекса в періоди вагітності та лактації.

небажані лікарські взаємодії Лінекс не зазначені. Препарат можна застосовувати одночасно з антибіотиками та хіміотерапевтичними засобами.

Список літератури Ви можете знайти на сайті rmj.ru

- захворювання, яке характеризується появою неоформленого стільця під час або після прийому антибактеріальних препаратів. Хвороба супроводжується диспепсичний симптоматикою (послабленням стільця, газоутворенням). У важких випадках з'являються інтенсивні болі в животі, слабкість, лихоманка. Діагностика грунтується на встановленні зв'язку прийому АБ з розвитком діареї. Додатково проводять аналіз калу, ендоскопічне дослідження кишечника. Лікування передбачає скасування АБ, призначення пробіотиків і дезінтоксикаційних препаратів. При виявленні збудника хвороби проводять етіотропну антибактеріальну терапію.

Антибіотик-асоційована діарея (ААД, нозокоміальний коліт) - три і більше епізоду рідкого стільця, що повторюються на протязі не менше двох днів і пов'язані з прийомом антибактеріальних препаратів (АБ). Розлад може проявлятися протягом 4-х тижнів після відміни АБ. У розвинених країнах поразку кишечника є найбільш частою реакцією на антибіотикотерапію: у осіб, що приймають антибіотики, ААД зустрічається в 5-30% випадків. Патологія протікає як у легкій самокупірующееся формі, так і у вигляді важкого затяжного коліту. В гастроентерології не менше 70% випадків захворювання припадає на ідіопатичну ААД, 30% - на Clostridium difficile-асоційовану діарею. Хвороба в рівній мірі вражає чоловіків і жінок.

Причини антибіотик-асоційованої діареї

Захворювання частіше розвивається після призначення антибіотиків пеніцилінового ряду, тетрацикліну, цефалоспоринів. Спосіб введення ліків практично не впливає на ймовірність появи діареї. При пероральному прийомі медикаменти впливають на слизовий шар шлунково-кишкового тракту. При парентеральному шляху введення метаболіти АБ виділяються з жовчю і слиною, впливаючи на облигатную мікрофлору. З урахуванням причин виникнення хвороби розрізняють 2 форми ААД:

ідіопатична (ІААД). Розвивається в результаті негативного впливу АБ на еубіоз шлунково-кишкового тракту. Вплив патогенних мікроорганізмів на шлунково-кишкового тракту є однією з можливих причин розвитку даного захворювання. Серед різноманіття збудників часто зустрічаються стафілококи, протеї, ентерококи, клостридії, гриби. Ризик виникнення ААД збільшується при тривалому (більше 10 днів), частому і неправильному прийомі АБ (перевищення дози).
Clostridium difficile-асоційована діарея(C. difficile-АД). Етіологічно пов'язана з порушенням мікрофлори і надлишковим заселенням ШКТ умовно-патогенними бактеріями Clostridium difficile. Дисбактеріоз виникає в результаті прийому АБ із групи цефалоспоринів, амоксициліну, лінкоміцину. Відомі випадки розвитку внутрігоспітальной антибіотик-асоційованої інфекції шляхом передачі збудника через засоби особистої гігієни (рушники, мило, посуд), медичний інструментарій при неякісної обробці.

Крім прямого впливу антибактеріальних засобів на стінку кишечника, існують фактори ризику, що збільшують ймовірність розвитку хвороби. До них відносять дитячий і похилий вік, Наявність важкої соматичної патології (серцева, ниркова недостатність), Безконтрольний прийом антацидних препаратів, вроджені та набуті імунодефіцитні стани, хірургічні втручання на черевній порожнині, зондове харчування. Хронічне захворювання Шлунково-кишкового тракту (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт) також сприяють виникненню антибіотик-асоційованого коліту.

патогенез

Протимікробні препарати зменшують зростання і розмноження не тільки патогенних, а й сімбіонтних мікроорганізмів. Відбувається зменшення облігатної мікрофлори кишечника, розвивається дисбактеріоз. Даний факт лежить в основі патогенезу обох видів антибіотик-асоційованої діареї. При ідіопатичною формі також грає роль посилення моторики кишечника, токсичне ураження слизової оболонки або порушення обмінних процесів в кишечнику.

Антибіотик-асоційований клострідіальном коліт виникає внаслідок зміни складу ендогенної нормофлори шлунково-кишкового тракту при прийомі цефалоспоринів III і IV покоління, фторхінолонів, пеніцилінів. Дисбактеріоз сприяє розмноженню C. Difficile, які у великій кількості виділяють 2 види токсинів (А і В). Перебуваючи в просвіті шлунково-кишкового тракту, ентеротоксини руйнують епітеліоцити і викликають запальні зміни стінки кишечника. Коліт переважно вражає товстий кишечник з формуванням дифузної гіперемії і набряку слизової оболонки. Стінка ШКТ потовщується, утворюються нальоти фібрину, що мають вигляд жовтуватих бляшок (псевдомембрани).

Класифікація

Виділяють дві форми ідіопатичною антибіотик-асоційованої діареї: інфекційну і неінфекційну. серед збудників інфекційної форми ААД часто зустрічаються клостридії перфрингенс, золотистий стафілокок, сальмонели, клебсієли, гриби роду Кандида. Неінфекційна ІААД представлена \u200b\u200bнаступними видами:

Гиперкинетическая. Клавуланат і його метаболіти збільшують рухову активність шлунково-кишкового тракту, прийом макролідів викликає скорочення 12-палої кишки і антрального відділу шлунка. Дані фактори сприяють появі неоформленого стільця.
гиперосмолярная. Розвивається за рахунок часткового всмоктування АБ (цефалоспоринів) або при порушенні вуглеводного обміну. У просвіті кишечника накопичуються метаболіти вуглеводів, які викликають підвищену секрецію електролітів і води.
секреторна. Формується за рахунок порушення еубіоза кишечника і декон'югації жовчних кислот. Кислоти стимулюють виділення води і солей хлору в просвіт кишки, наслідком цих процесів є частий неоформлений стілець.
токсична. Формується через негативного впливу метаболітів пеніцилінів і тетрациклінів на слизову кишечника. Розвивається дисбактеріоз і діарея.

Прояви C. difficile-АД можуть варіювати від безсимптомного носійства до блискавично розвиваються і важких форм. Залежно від клінічної картини, даних ендоскопії виділяють наступні види антибіотик-асоційованої клостридиальной інфекції:

Діарея без коліту. Виявляється неоформлених стільцем без інтоксикаційного і абдомінального синдромів. Слизова оболонка кишечника не змінена.
Коліт без псевдомембран. характеризується розгорнутою клінічною картиною з помірною сольовим інтоксикацією. При ендоскопічному дослідженні спостерігаються катаральні запальні зміни в слизовій оболонці.
псевдомембранозний коліт (ПМК). Характеризується вираженою інтоксикацією, дегідратацією, частим водянистим стільцем і болями в животі. При колоноскопії визначається фібринозний наліт і ерозивно-геморагічні зміни слизової.
фульмінантний коліт. Найбільш важка форма антибіотик-асоційованого розладу шлунково-кишкового тракту. Розвивається блискавично (від декількох годин до доби). Викликає серйозні гастроентерологічні і септичні порушення.

Симптоми антибіотик-асоційованої діареї

При ІААД симптоматика виникає під час (у 70% пацієнтів) або після припинення лікування антибіотиками. Основним, іноді єдиним, проявом хвороби служить неоформлений стілець до 3-7 разів на добу без домішок крові та гною. Рідко відзначаються болі і почуття розпирання в животі, метеоризм внаслідок посиленої роботи шлунково-кишкового тракту. Захворювання протікає без підвищення температури тіла і симптомів інтоксикації.

На відміну від ідіопатичної форми, клінічний спектр проявів Clostridium difficile-АТ варіює від безсимптомного коліту до важких фатальних форм хвороби. Бактеріоносійство виражається відсутністю симптоматики і виділенням в навколишнє середовище клостридий з калом. легкий перебіг захворювання характеризується тільки рідким стільцем без лихоманки і вираженого абдомінального синдрому. Найчастіше спостерігається C. difficile-асоційований коліт середнього ступеня тяжкості, який проявляється підвищенням температури тіла, періодичними болями в околопупочной області, багаторазової діареєю (10-15 разів / добу).

Важкий перебіг хвороби (ПМК) характеризується частим (до 30 раз / добу) рясним водянистим стільцем, які мають смердючий запах. Кал може містити домішки слизу і крові. Хвороба супроводжується інтенсивними абдомінальними болями, які зникають після акту дефекації. У пацієнтів відзначається погіршення загального стану, виражена слабкість і підвищення температури до 38-39 ° С. У 2-3% випадків реєструється фульмінантна форма захворювання, яка проявляється стрімким наростанням симптомів, вираженою інтоксикацією і появою ранніх важких ускладнень антибіотик-асоційованої діареї.

ускладнення

Ідіопатична ААД добре піддається лікуванню і не викликає ускладнень у пацієнтів. Діарея, викликана С.difficile, призводить до стійкого зниження артеріального тиску, розвитку електролітних порушень і обезводнення організму. Втрати білка і води сприяють виникненню набряків нижніх кінцівок і м'яких тканин. Подальший розвиток хвороби провокує появу мегаколона, виявів слизової оболонки шлунково-кишкового тракту аж до перфорації товстої кишки, перитоніту і сепсису. Відсутність своєчасної діагностики та патогенетичного лікування в 15-30% випадків призводить до летального результату.

діагностика

При появі рясного рідкого стільця і \u200b\u200bдискомфорту в животі необхідно відвідати гастроентеролога. Спеціаліст з допомогою вивчення анамнезу життя і захворювання, фізикального огляду, даних лабораторних та інструментальних обстежень складе відповідний висновок. Для діагностики ідіопатичною антибіотик-асоційованої діареї досить виявити зв'язок між прийомом АБ і початком діареї, виключити супутню патологію шлунково-кишкового тракту. В цьому випадку лабораторні показники залишаються нормальними, зміни слизової оболонки кишечника відсутні.

При підозрі на Clostridium difficile-асоційовану діарею для підтвердження діагнозу використовуються наступні методи:

Лабораторні аналізи крові. В загалом аналізі крові відзначається лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, анемія; в біохімічному - гіпопротеїнемія.
дослідження калу. У копрограмме виявляються лейкоцити і еритроцити. Основним діагностичним критерієм захворювання є виявлення збудника в калі. Діагностикою вибору є Цитопатогенні тест (ЦТ) і реакція нейтралізації токсину (РНТ), які визначають токсин В. Метод імуноферментного аналізу (ІФА) чутливий до А і В-ендотоксинів. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) використовується для ідентифікації генів, що кодують токсини. Культуральний метод дозволяє виявити клостридії в посіві калу.
Ендоскопія товстої кишки. Колоноскопію виконують для візуалізації патологічних змін кишечника (псевдомембран, фібринових плівок, ерозій). Ендоскопічна діагностика при важкому коліті може становити небезпеку в зв'язку з ризиком прориву кишки.

Діагностика антибіотик-асоційованого розладу стільця зазвичай не викликає труднощів. Ідіопатичну форму хвороби диференціюють з харчові токсикоінфекції легкого ступеня. Клініка C. difficile-асоційованої діареї, а саме псевдомембранозного коліту, може нагадувати протягом холери, хвороби Крона, виразкового коліту і важкого харчового отруєння. Додатково проводять оглядову рентгенографію черевної порожнини, КТ товстого кишечника.

Лікування антибіотик-асоційованої діареї

Лікування ідіопатичної ААД передбачає скасування або зниження дози антибактеріального засобу, призначення протидіарейних препаратів (лоперамід), еубіотиків і прибутків (лактобактерії, біфідобактерії). При багаторазових епізодах рідкого стільця доцільно проводити нормалізацію водно-сольового балансу.

Виявлення клостридий діффіціле є показанням для відміни АБ і призначення етіотропної, симптоматичної та дезінтоксикаційної терапії. Препаратом вибору для лікування захворювання є метронідазол. У важких випадках і при непереносимості метронідазолу призначають ванкоміцин. Корекція дегідратації та інтоксикації здійснюється парентеральним введенням водно-сольових розчинів (ацесоль, розчин Рінгера, регідрон і ін.). В комплексну терапію клострідіального коліту входить використання ентеросорбентів, прибутків. Останні призначаються після проведення етіотропної терапії для відновлення нормофлори кишечника курсом на 3-4 місяці. При ускладненнях ПМК (перфорація кишки, мегаколон, рецидивирующее прогресуючий перебіг коліту) показано хірургічне лікування. Виконують резекцію частини або всієї товстої кишки (геміколектомію, колектомію).

Прогноз і профілактика

Прогноз ідіопатичною ААД сприятливий. Захворювання може купироваться самостійно після відміни антибіотиків і не вимагати специфічного лікування. При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні псевдомембранозного коліту вдається домогтися повного одужання. Важкі форми діареї, ігнорування симптомів хвороби можуть спричинити ускладнення як з боку шлунково-кишкового тракту, так і всього організму. Раціональна антибіотикотерапія передбачає прийом медикаментів за суворими показаннями тільки при призначенні лікарем і під його ретельним контролем. Профілактика антибіотик-асоційованої діареї включає застосування пробіотиків для підтримання нормальної мікрофлори шлунково-кишкового тракту, раціональне харчування і ведення активного способу життя.

А ще у нас є

Розлад травлення здатні спровокувати не тільки інфекції або неправильне харчування. У деяких людей часто розвивається антибіотик асоційована діарея - кишкова нездужання, що виникає на тлі прийому антибактеріальних препаратів. Лікування такого захворювання залежить від типу проносу, особливостей його перебігу і загального стану пацієнта.

Причини антибіотик асоційованої діареї

Основна причина розвитку антибіотик асоційованої діареї (ААД) - вживання антибактеріальних препаратів. Спосіб прийому може не мати особливого значення, кишкова нездужання розвивається і при пероральному вживанні ліки і при инвазивном введенні лікарських засобів.

Гастроентеролога також виділяються наступні чинники ризику, що збільшують ймовірність розвитку хвороби:

Одночасне вживання відразу декількох типів антибіотиків.
Шкідливі звички: куріння, прийняття антибактеріальних лікарських засобів одночасно з алкоголем.
Хронічні хвороби органів травлення: хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт.
Тривала антибактеріальна терапія.
Тривале порушення обмінних процесів, викликане гормональним збоєм, авітамінозом.

Перераховані вище фактори вже є причиною порушення балансу мікрофлори кишечника. Імовірність виникнення ААД при поєднанні негативних чинників значно зростає.

патогенез

При застосуванні антибактеріальних засобів широкого спектра в кишечнику людини значно змінюється якісний і кількісний склад сапрофитной флори. Це призводить до порушення метаболізму організму, що, в свою чергу, провокує зростання і домінування патогенної флори: Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. Difficile, а також придушення нормальної мікрофлори кишечника. Поступово у хворих, які приймають антибіотики, розвивається дисбактеріоз.

Імовірність розвитку діарейного синдрому зростає, якщо:

Вік пацієнта більше 70 або менше 5 років.
У хворого відзначається підвищена чутливість до компонентів антибактеріального препарату.
Пацієнт тривалий час приймає антацидні засоби.
У людини є такі захворювання: цукровий діабет, Ракові пухлини, ниркова недостатність хронічного характеру, запальні захворювання оболонки кишечника.
Пацієнту проводилося зондовое годування, ендоскопічні дослідження.
Хворий довгий час знаходиться на стаціонарному лікуванні.

Найбільш негативний вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту надають Цефалоспорини, Кліндаміцин, Пеніциліни широкого спектра. Всього 10% пацієнтів скаржаться на виникнення діарейного синдрому при вживанні Ампіциліну, 2-5% - при лікуванні тетрациклін, макроліди, нітрофурантоїном.

Класифікація

Залежно від природи виникнення гастроентеролога ААД розділяється на наступні види:

неінфекційна. Таке нездужання у хворих розвивається досить часто. Причиною харчового розладу стає вплив антибіотика на моторику кишечника, токсичну дію на слизову, можливу наявність в лікарському засобі компонента з послаблюючийефект.
інфекційна. Характеризується зміною складу ендогенної флори шлунково-кишкового тракту. При цьому захворюванні через 2-3 дня після прийому антибіотика розвивається колонізація слизової кишечника умовно-патогенними бактеріями Clostridium difficili.

Хоча інфекційна антибіотикоасоційована діарея зустрічається всього в 20% випадків, це нездужання переноситься хворим набагато складніше, ніж захворювання, яке має неінфекційну природу. Зараження хвороботворними бактеріями відбувається в умовах стаціонару. В організм людини мікроорганізми потрапляють з рук медичного персоналу, медичних інструментів, поверхонь столу, статі.

Бактерія Clostridium виробляє два токсину, які провокують пошкодження і запалення слизової оболонки кишечнику, що в подальшому призводить до важкого розладу травлення.

Симптоми антибіотик асоційованої діареї

Відповідно до класифікації за ступенем тяжкості антибіотикоасоційована діарея розділяється на наступні клінічні форми:

Легка. Рідкий стілець спостерігається 3-5 разів за добу. Кал рідкий, без домішок крові і слизу. При скасування антибіотика стан пацієнта стабілізується.
среднетяжелая. При такій формі захворювання у пацієнта може розвинутися сегментарний геморагічний коліт, який проявляється неоформлених стільцем. За день у хворого буває до 15 дефекацій. У калі з'являється кров, слиз. Людина може скаржитися на слабкість, лихоманку, болі в животі, які посилюються при пальпації. Скасування антибактеріального засобу частково допомагає позбутися від неприємних симптомів, Але не у всіх ситуаціях.
важка. При цій формі нездужання пронос буває від 20 до 30 разів за добу. У калі є кров і слиз. Температура тіла досягає 39ºC. Відзначаються явні ознаки інтоксикації: гостра хворобливість в животі, головний біль, Запаморочення, сухість у роті. Так як токсини стимулюють виділення води в просвіт кишечника, у людини стрімко розвивається зневоднення. При скасування антибіотика стан хворого поліпшується незначно.

Найчастіше важкий перебіг захворювання спостерігається при інфекційній природі ААД. Також гастроентерологи виділяють блискавичну форму захворювання, для якої характерний прогресувати стрімке зростання симптомів: сильний діарея, гострий біль у животі, значне підвищення температури тіла. Така форма антибіотик асоційованої діареї може розвинутися у маленьких дітей, ослаблених ракових хворих, лежачих пацієнтів похилого віку.

ускладнення

Само по собі розвиток діарейного синдрому призводить до виникнення ускладнення у вигляді зневоднення. Надалі у пацієнта страждає серцево-судинна система, головний мозок. Але небезпечна антибіотикоасоційована діарея не тільки нестачею рідини і солей в тканинах. Так як кишечник заселяє патогенна флора, що представляє собою токсин-продукує анаеробну паличку, поступово розвивається велика інтоксикація організму.

Надалі у хворих ААД виникають такі ускладнення:

Вогнищева гіперемія і виразка слизової товстої кишки.
Ацидоз.
Розвиток кишкової непрохідності через атонії товстої кишки.
Перитоніт товстої кишки.
Перфорація товстої кишки.
Септичний шок.

При формуванні мегаколона в товстій кишці хвороботворні бактерії з просвіту шлунково-кишкового тракту потрапляють в системний кровотік. пацієнт відчуває сильний біль, Яка розливається по всій черевної порожнини. Наростають симптоми сепсису: висока температура, Сплутаність свідомості, припинення сечовипускання, підвищення кров'яного тиску.

Лікування антибіотик асоційованої діареї

Гастроентерологи завжди починають лікування антибіотик асоційованої діареї з діагностичних заходів і в подальшому замінюють або повністю відміняють антибактеріальний засіб.

діагностика

Найчастіше на тлі бактеріальної інфекції у хворого розвивається псевдомембранозний коліт. Щоб підтвердити діагноз, пацієнту призначають УЗД черевної порожнини або КТ з контрастом, яке дозволяє побачити виражене потовщення товстої кишки. Також виконують рентгенологічне дослідження і колоноскопію. Більш інформативна при антибіотик асоційованої діареї НЕ ректосігмоідоскопія, а фіброколоноскопії, яка дозволяє виявити на слизовій кишки псевдомембрани.

Крім дослідження кишечника проводяться спеціальні аналізи:

Аналіз калу для визначення вмісту токсинів.
Імуноферментний аналіз.
Бактеріальний посів калу.
Аналіз крові (дозволяє виявити лейкоцитоз, збільшення креатиніну).

Без КТ, рентгенографії або УЗД аналізи не інформативні. Обов'язково слід уточнювати діагноз поглибленим обстеженням.

Медикаментозне лікування

Встановивши, що причиною кишкового нездужання є прийом антибіотиків, гастроентеролог може підібрати інший антибактеріальний препарат, більш безпечний або повністю скасувати вживання ліків. Надалі протидіарейними терапія будується на прийомі пробіотиків і дезінтоксикаційних препаратів.

При діареї легкої і среднетяжелой форми протікання пацієнтам потрібно приймати:

регідратаціонних препарати. Практикується як пероральний прийом Регідрону, Нормогідрона, так і крапельне вливання розчину Рінгера, ацесоль, Дісола. Для поповнення нестачі поживних речовин пацієнтові також проводять крапельневливання розчину Глюкози.
ентеросорбенти. Будь-яке кишковий розлад провокує інтоксикацію організму. Але при інфекційній антибіотик асоційованої діареї в кров хворого надходить величезна кількість токсичних речовин. Тому без застосування адсорбентів не обійтися. Зазвичай в умовах стаціонару пацієнтам рекомендують приймати Активоване вугілля. Але досить успішно зі зняттям інтоксикації справляються і інші ентеросорбенти: Полісорб, Смекта, Ентеросгель.
Прибуток. Основний упор при ААД будь-якого ступеня робиться на пробіотикотерапії. Пацієнтам призначається прийом Лінекс, Біфіформ, біфідумбактерин. Обсяг ентеробіотіка розраховується залежно від ваги хворого і особливостей протікання кишкового нездужання. Пити пробіотики потрібно довгий час, не менше місяця.

Якщо виявлено розлад травлення важкого ступеня, додатково потрібно прийом спеціальних препаратів: Метронідазолу або ванкоміцин. Ліки приймаються 4 рази за добу, метранідазол дорослому пацієнту призначається в разовій дозі в 250 мг, Ванкомицин - по 125 мг. При захворюванні легкої або середньо-важкої форми необхідно віддавати перевагу метронідазолу. Ванкоміцин призначається при розвитку важкої формі ААД і в тих випадках, коли у хворого виявлена \u200b\u200bалергія на Метронидазол.

У ситуаціях, коли неможлива скасування антибіотикотерапії, фахівці дотримуються принципів протидіарейної терапії, максимально наближеною до тієї, яка проводиться при важко протікає антибіотик асоційованої діареї. Бажано також відмовитися від прийому антацидних препаратів, які можуть призвести до погіршення стану хворого.

Важливо! При ААД будь-якого ступеня тяжкості можна призначати пацієнтам препарати, що пригнічують перистальтику (Лоперамід, Имодиум). Їх застосування може призвести до формування мегаколона, сепсису, токсичного шоку.

профілактика

Основна роль в профілактиці антибіотик асоційованої діареї відводиться пробіотиків. Пацієнтам, які входять до групи ризику (дітям і людям похилого віку), одночасно з антибактеріальними препаратами необхідно обов'язково приймати еубіотики. ці лікарські засоби сприяють заселенню кишечника корисними бактеріями, що перешкоджають розмноженню хвороботворних мікроорганізмів.

Для профілактики інфекційної ААД слід дотримуватися запобіжних дезінфекції. медичним працівникам і пацієнтам слід регулярно мити руки з милом. У лікарняних палатах обов'язково проводиться ретельна дезінфекція всіх поверхонь.

Пацієнтами повинні дотримуватися правила прийому антибактеріальних препаратів. Ні в якому разі без показань не можна самостійно починати лікування антибіотиками будь-яких захворювань. Використання антибактеріальних препаратів можливо тільки під контролем лікаря.

Поняття відновлення після антибіотиків з'явилося тоді, коли почалася епоха широкого застосування антибіотиків. Антибіотики не тільки врятували життя мільйонів людей, а й стали надавати небажані побічні ефекти, Такі як, діарея (пронос) і коліт (запалення кишечника), пов'язані зі змінами мікрофлори кишечника.

Мал. 1. Загальна площа кишечника (його внутрішньої поверхні) у дорослих становить приблизно 200 м 2.

Діарея і коліт після антибіотиків

При лікуванні антибіотиками кількість мікробів, чутливих до них, знижується і пригнічується ріст нормальної. Підвищується кількість стійких до антибіотиків штамів. Посилено розмножуються умовно-патогенні бактерії і починають набувати ушкоджують макроорганизм властивості.

Клостридії, стафілококи, протей, ентерококи, клебсиелла та дріжджоподібні гриби - найбільш відомі представники патогенної флори кишечника. У більшості випадків діареї, що виникли після антибіотиків, провідне місце займають клостридії ( Clostridium difficile). Частота ураження ними становить:

від 15 до 30% випадків при антибіотик-асоційованої діареї (ААД);
від 50 до 75% випадків при антибіотик-асоційованого коліті;
до 90% випадків при псевдомембранозний коліт.

Мал. 2. На фото клостридії діффіціле під мікроскопом.

Мал. 3. На фото колонії клостридий діффіціле.

Причина діареї (проносу) і коліту - порушення кишкового мікробіоценозу (дисбактеріоз кишечника). Ріст патогенних бактерій призводить до пошкодження стінки кишечника і посилення секреції електролітів і води.

Кишкова мікрофлора бере участь в утилізації клітковини. В результаті такого процесу утворюються коротколанцюгові жирні кислоти - джерело енергії для слизової оболонки кишечника.

При недостатній кількості клітковини в раціоні людини порушується трофіка (харчування) тканин кишечника, що призводить до підвищеної проникності кишкового бар'єру для токсинів і патогенної мікробної флори.

Ферменти, які виробляє кишкова мікрофлора, беруть участь в процесі розщеплення жовчних кислот. Після викиду в шлунково-кишковий тракт вторинні жовчні кислоти знову всмоктуються, а невелика їх кількість (5 - 15%) виділяється з калом, беручи участь у формуванні та просуванні калових мас, перешкоджають їх зневоднення.

Якщо бактерій в кишечнику надмірно багато, то жовчні кислоти починають розщеплюватися передчасно, що призводить до виникнення секреторної діареї (проносу) і стеатореї (виділення збільшеної кількості жиру).

Всі перераховані вище фактори формують:

антибіотик-асоційовану діарею - самого частого ускладнення при лікуванні антибактеріальними у дорослих. Частота виникнення такого ускладнення коливається від 5 до 25% у осіб, що приймають антибіотики;
дещо рідше відзначається розвиток коліту;
рідкісне, але грізне захворювання, яке розвивається після антибіотиків - псевдомембранознийколіт.

Мал. 4. На фото нормальна кишкова стінка (гістологічний препарат).

Антибіотики, які викликають діарею

пеніциліни

Пеніциліни більш ранніх поколінь (ампіцилін, бензилпеніцилін) більш часто впливають на кишкову мікрофлору. застосування сучасних пеніцилінів не призводить до розвитку клостридій - основних винуватців псевдомембранозного коліту.

цефалоспорини

Більшість цефалоспоринів сприяють зростанню ентеробактерій і клостридій. Цефаклор і цефрадін не впливають на кишковий біоценоз.

еритроміцин

М-клітинами епітелію тонкого кишечника виробляється гормон мотілін, який впливає на моторику кишечника, сприяючи просуванню їжі по травному тракту. Еритроміцин стимулює вироблення мотіліна, тим самим прискорюючи спорожнення шлунка і кишечника, що проявляється проносом (діареєю).

клавуланова кислота

Клавуланова кислота, яка входить до складу багатьох антибіотиків (амоксиклав, амоксицилін / клавуланат), також стимулює моторику кишечника.

Тетрациклін і неоміцин негативно впливають на кишковий епітелій, надаючи пряму токсичну дію.

фторхінолони

Антибіотики цієї групи пригнічують ріст нормальної мікрофлори кишечника, але не сприяють зростанню клостридій.

лінкоміцин

Якщо у хворого відзначається рідкий стілець 2 дні поспіль через два дні від початку прийому антибіотиків і аж до 2-х місяців після припинення їх прийому - має місце антибіотик-асоційована діарея (ААД). Подібний стан позначає, що у хворого відбулися патологічні зрушення складу кишкової мікрофлори (дисбактеріоз кишечника). Його частота становить від 5 до 25% серед хворих, які лікувалися антибіотиками.

Якщо діарея протікає з симптомами інтоксикації і високим лейкоцитозом, то причиною слід вважати клостридії.

Мал. 5. Основна маса кишкової мікрофлори зосереджена в пристеночной зоні кишечника.

У групі ризику по розвитку антибіотик-асоційованої діареї знаходяться:

діти у віці від 2-х міс. до 2-х років і дорослі старше 65-ти років,
хворі із захворюваннями шлунка та кишечника,
хворі, які лікувалися антибіотиками більше 3-х днів,
застосування при лікуванні великої кількості антибіотиків,
різкий імунодефіцит.

Безконтрольне застосування антибіотиків сприяє розвитку дисбактеріозу і підвищує аллергизацию організму. На ризик розвитку діареї після антибіотиків спосіб введення антибіотиків і їх дозування не впливає. Описані випадки, коли діарея розвивалася навіть після одноразового прийому.

Симптоми антибіотик-асоційованої діареї та коліту

Клінічна картина дисбактеріозу після антибіотиків має широкий діапазон проявів - від мінімальних до жизнеугрожающих. У 70% хворих симптоми захворювання проявляються в період лікування. У 30% хворих - після закінчення лікування.

Спочатку рідкий стілець (пронос) без будь-яких домішок. Часто проходить самостійно через 3 - 4 дні. Іноді хворого турбують переймоподібні болі в животі. Загальний стан хворого цілком задовільний. Ендоскопічна картина при ААД без патології. При розвитку коліту відзначається запалення кишкової стінки (набряк і гіперемія).
При негативному розвитку захворювання гострота процесу наростає, з'являються такі симптоми як лихоманка, частішає стілець, в крові підвищується рівень лейкоцитів, лейкоцити з'являються в калі, поступово розвивається псевдомембранозний коліт, причиною якого є клостридії.

Безсимптомний перебіг дисбактеріозу → антибіотик-асоціювання (діарея або пронос) → коліт → псевдомембранознийколіт.
Псевдомембранозний коліт - крайня форма прояву клостридий-інфекції.

Псевдомембранозний коліт після антибіотиків

Псевдомембранозний коліт частіше розвивається на тлі лікування антибіотиками, рідше - через 7 - 10 днів після їх відміни. В його основі лежить активація патогенної флори і в першу чергу клостридий ( Clostridium difficile). Описані випадки розвитку коліту в результаті розмноження стафілококів, клебсієл, сальмонел і грибів роду кандида. Серед всіх псевдомембранознийколіт, коліти, причиною яких з'явився прийом антибіотиків, складають від 60 до 85% у дорослих.

Клостридії виробляють токсини, які призводять до запалення слизової оболонки кишечника. Порушуються контакти між клітинами (ентероцитами), що призводить до підвищення проникності стінки кишечника з подальшим розвитком таких симптомів як діарея, лихоманка, судоми. Запальний процес локалізується частіше в товстому кишечнику, рідше - в тонкому кишечнику.

Мал. 6. На фото класичний «вулкан» поразки при псевдомембранозний коліт (гістологічна картина). Процес ексудації вийшов за межі слизової виразки, починається процес утворення фіброзних плівок. Симптоми захворювання в цей період стрімко наростають.

Ознаки та симптоми псевдомембранозного коліту

Захворювання характеризується рідким мізерним рідким стільцем з частотою від 10 до 30 разів на добу, болями в животі і лихоманкою. Зберігається пронос від 8 до 10 тижнів. Запекла діарея призводить до втрати електролітів і води. Зменшується об'єм циркулюючої крові, знижується артеріальний тиск. Розвивається різке зневоднення. Зниження рівня альбуміну в крові призводить до розвитку периферичних набряків.

Лейкоцитоз в крові досягає 15 х 10 9 / л. У деяких випадках відзначаються більш високі показники. Зниження кількості лейкоцитів реєструється у хворих, яким проводилася хіміотерапія з приводу онкологічних захворювань. Товста кишка пошкоджується, розширюється (токсичну розширення), відбувається її перфорація. При ненаданні своєчасної та адекватної допомоги, захворювання часто закінчується смертю хворого.

ендоскопічна картина

При діареї, викликаної прийомом антибіотиків, ендоскопія не виявляється ніяких змін. При розвитку коліту спочатку з'являється катаральне запалення. Далі на тлі гіперемії і набряку стінки кишки з'являються ерозії.

При ендоскопії при псевдомембранозний коліт на слизовій оболонці кишечника відзначаються фібринозні плівки (псевомембрани), які утворюються на ділянках некрозу слизової оболонки. Фібринозні плівки мають бліду жовтувате забарвлення, Часто лентовидной форми. Їх розмір становить від 0,5 до 2 см в діаметрі. Епітелій кишечника місцями відсутня. З розвитком захворювання оголені ділянки і ділянки, вкриті плівками, розширюються і займають велику площу кишки.

Мал. 7. На фото псевдомембранознийколіт. Видно фіброзні плівки жовтуватого кольору (псевдомембрани).

Комп'ютерна томографія

При комп'ютерній томографії виявляється потовщена стінка товстого кишечника.

ускладнення

Інфекційно-токсичний шок, перфорація товстого кишечника і перитоніт - грізні ускладнення псевдомембранозного коліту у дорослих. При їх розвитку звичайна терапія виявляється безсилою. Видалення частини кишечника - єдиний метод лікування.

Блискавична форма захворювання в половині випадків закінчується смертельним результатом.

діагностика захворювання

Діагностика захворювання заснована визначенні в калі ентеротоксінов А і В клостридий діффіціле.

Тест латекс-аглютинації є якісним методом діагностики псевдомембранозного коліту. Він дозволяє протягом однієї години виявити наявність ентеротоксин А в калових масах. Його чутливість і специфічність велика і становить понад 80%.

Мал. 8. На фото вид кишечника при псевдомембранозний коліт. Видно псевомембрани лентовидной форми, що покривають велику площу кишечника (макропрепарат).

Лікування псевдомембранозного коліту

Препаратами вибору при лікуванні псевдомембранозного коліту у дорослих є протимікробні препарати ванкоміцин і метронідазол.

висновки

Дисбактеріоз кишечника є фоновим станом, який виникає з цілого ряду причин. Майже кожна людина протягом життя стикається з дисбактеріозом. У більшості випадків цей стан протікає без видимих \u200b\u200bсимптомів і не залишає сліду без лікування, не порушуючи загальне самопочуття. При негативному розвитку ситуації з'являються симптоми, головними з яких є діарея (пронос). Однією з причин розвитку дисбактеріозу є прийом антибіотиків.

Антибіотики призначаються тільки лікарем, саме він підбере правильну разову добову та курсову дози препарату. Уважно читайте інструкцію перед прийомом лікарського препарату.

Як часто ви приймали антибіотики без призначення лікаря? Чи траплялося порушення стільця (пронос) після прийому антибіотиків?

Статті розділу "Дисбактеріоз"Найпопулярніше

Сподобалася стаття? поділіться їй

Версія для друку